Birinci Basamak Hekimlerinin Astım Konusundaki Bilgi ve Yaklaşımları #

Birinci Basamak Hekimlerinin Astım Konusundaki Bilgi ve Yaklaşımları # Figen DEVECİ*, Yasemin AÇIK**, Teyfik TURGUT*, S. Erhan DEVECİ**, M. Hamdi MUZ* * Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, ELAZIĞ # Toraks Derneği 4. Yıllık Kongresi (30 Mayıs-2 Haziran 2001, İzmir) nde sunulmak üzere bildiri olarak kabul edilmiştir. ÖZET İlimizde 1. basamakta sağlık hizmeti veren hekimlerin, astımın tanı ve tedavisine yaklaşımlarını değerlendirmek amacıyla bu çalışma planlanmıştır. Ankete ortalama çalışma süreleri 64.88 ± 39.42 ay olan 66 hekim alındı. Günlük ortalama poliklinik sayısı 60.67 ± 27.20 olan hekimlerin %66.6 sı, ülkemizde astım görülme sıklığını %11.64 ± 13.57 olarak tahmin etmişti. %34.8 i astımlı hastayla karşılaşma sıklığını ayda 1 olarak belirtmiş, sadece %4.5 i hastalara eğitim ve bilgi için 20 dakikadan fazla zaman ayırabildiklerini, %71.2 si hastalarının hiç kontrole gelmediğini ifade etmişlerdir. Akut astım tedavisinde %48.5 ile en çok inhaler beta-2 agonist, kronik astım tedavisinde ise %22.7 ile en çok inhaler beta-2 agonist + oral teofilin + inhaler kortikosteroid kombinasyonunun tercih edildiği görülmüştür. Çalışmamızın sonunda hekimlerimizin hastalara yeterince zaman ayıramadıkları, düzenli olarak hastalarını takip edemedikleri, tedavide yüksek oranda belirsizliklerin olduğu belirlenmiş, akut ve kronik astım tedavisinde, astım tedavi rehberinde belirtilen protokollere yeterli uygunluğun sağlanamadığı görülmüştür. Sonuç olarak, gerek tıp eğitimi sırasında gerekse mezuniyet sonrası, hekimlere astım ile ilgili daha yaygın eğitim programlarının uygulanması ve bu konuda geliştirilen kılavuzların mutlaka ulaştırılması gerektiğini düşünmekteyiz. ANAHTAR KELİMELER: Astım, hekimler, eğitim SUMMARY KNOWLEDGES AND APPROACHES OF FIRST STEP PHYSICIANS ON ASTHMA This study has been planned for evaluating the approaches of the first step physicians on the diagnosis and the therapy of asthma in our city. The 66 physicians whose employment periods were 64.88 ± 39.42 months were taken in the questionnaire. The mean number of patients who had been physicial examined per a day was 60.67 ± 27.20. The 66% of all physicians who were taken in the questionnaire, had estimated the frequency of asthma about 11.64 ± 13.57%. 34.8% of them had determined that facing with the asthmatic patient was per a month. Only 45% of them had said that they had seperated time more than 20 minutes for education of patients. 71.2% of them determined that their patients never had come for the controls. It has been seen that in acute asthma therapy ß-2 agonist is the most preferred drug with a 48.5% percentage, in chronic asthma therapy ß-2 agonist + oral theophylline + inhaled corticosteroid are the most preferred drugs with a 22.7% percentage. 247

Deveci F, Açık Y, Turgut T, Deveci SE, Muz MH. In our study it has been determined that the physicians don t follow up their patients regularly, they don t have sufficient knowledge about the therapy, they don t fit the quide of asthma therapy. In conclusion we think that even during the medical education or post graduate education the physicians must be educated by more common education programmes and they must be get the guides about this subject. KEY WORDS: Asthma, physicians, training GİRİŞ Astım başta mast hücreleri, eozinofiller ve T-lenfositler olmak üzere değişik hücrelerin rol oynadığı hava yollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır (1). Hastalığın Avrupa ülkelerindeki prevalansı %5-10 arasında değişmekte, ülkemizde çocukluk dönemi için son 1 yıldaki prevalans %5-8 arasında iken, erişkinlerde genelde %5 in altındadır (2). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık Enstitülerine bağlı, Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü nün (NHLBI) ortaklaşa yürüttükleri Astım için Global İnsiyatif (GINA) projesi çerçevesinde, astım tedavisi ve önlenmesi için global bir strateji geliştirilmiştir (1). Göğüs hastalıkları uzmanları başta olmak üzere 1. basamakta görev yapan hekimler de astımlı hastalarla karşılaşmakta ve gerek mezuniyet sonrası eğitim programlarının yetersizliği veya yokluğu gerekse yoğun çalışma koşulları nedeniyle yeni gelişmeleri yeterince takip edememektedirler. Astımın tanı ve tedavisiyle ilgili güncel standartlar Uluslararası Konsensus Raporu ile yayınlanmış ve tüm dünyada kabul görmüştür (3). Ancak astımda yerleşmiş uygulamaların terkedilmesi kolay olmamakta, pratikte astım tanı ve tedavisinde saptanan kriterlerin yeterince uygulanmadığı görülmektedir. Astım doğru teşhis edilememekte ve yetersiz tedavi edilmektedir. İlimizde hizmet veren 1. basamakta görev yapan hekimlerin, hastalığın tanı ve tedavisindeki yaklaşımlarını değerlendirmek amacıyla bu çalışma planlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Şubat 2001 tarihinde ilimizde 1. basamak sağlık hizmeti veren hekimlere; Toraks Derneği Bronş Astımı Çalışma Grubu nun hazırladığı Bronş Astımı Tanı ve Tedavi Rehberi esas alınarak hazırlanan, 2 si açık uçlu olmak üzere 10 sorudan oluşan anket formu uygulandı. İl merkezinde çalışan hekimlerden 66 sı formu cevapladı. Doldurulan anket formları değerlendirilerek elde edilen verilerin istatistiksel analizleri SPSS programı aracılığıyla yapıldı. SONUÇLAR Anket uygulanan 66 hekimin yaş ortalamaları 30.25 ± 3.69, ortalama çalışma süreleri 64.88 ± 39.42 ay (1-156 ay) olup, 2 (%3.0) si Verem Savaş Dispanseri (VSD) nde, 64 (%97.0) ü sağlık ocağında çalışmaktaydı. Hekimlerin günlük ortalama poliklinik sayısı 60.67 ± 27.20 (7-130) olarak bulundu. Ankete katılan hekimlerin %66.6 sı ülkemizde astım görülme sıklığını %11.64 ± 13.57 olarak belirtmiş, %33.4 ü ise bu soruyu cevapsız bırakmıştı. Astımlı hastayla karşılaşma sıklığınız nedir? sorusuna hekimlerin %25.8 i haftada 1, %34.8 i ayda 1, %28.8 i çok nadir cevabını verirken, %10.6 sı cevapsız bırakmıştı. Hekimlerin astımlı hastalara tanı koyduktan sonra eğitim ve öneriler için ayırdıkları zaman Tablo 1 de görülmektedir. Hekimlerin %10.6 (7/66) sı hastalarının düzenli olarak kontrole geldiğini, %71.2 (47/66) si hiç kontrole gelmediğini ifade etmiş, %18.2 (12/66) si ise bu soruya cevap vermemiştir. Tablo 1. Astımlı hastalara tanı koyduktan sonra hastalarınıza ne kadar süre ayırıyorsunuz? sorusuna verdikleri cevaba göre hekimlerin dağılımı. Zaman (dakika) Sayı % < 5 7 10.6 6-10 29 43.9 11-20 16 24.2 > 20 3 4.5 Cevapsız 11 16.8 248

Birinci Basamak Hekimlerinin Astım Konusundaki Bilgi ve Yaklaşımları Akut atak tedavisinde tercih ettiğiniz ilk ilaç hangisidir? sorusuna hekimlerimizin verdiği cevaplar Tablo 2 de görülmektedir. Akut astım tedavisinde %48.5 ile en çok tercih edilen ilacın inhaler beta-2 agonist, ikinci sıklıkla tercih edilen ilacın ise %30.3 ile IV teofilin olduğu görüldü. Kronik astım tedavisinde hekimlerin tercih ettikleri ilaçlar Tablo 3 de görülmektedir. Kronik astım tedavisinde hekimlerin en çok (%22.7) inhaler beta-2 agonist + oral teofilin + inhaler kortikosteroid kombinasyonunu tercih ettikleri görüldü. Tablo 2. Akut atak tedavisinde tercih ettiğiniz ilk ilaç hangisidir? sorusuna verdikleri cevaba göre hekimlerin dağılımı. İlaçlar Sayı % İnhaler beta-2 agonist 32 48.5 IV teofilin 20 30.3 Oral-IV kortikosteroid 4 6.1 İnhaler kortikosteroid 2 3.0 Oral teofilin 1 1.5 Oral beta agonist - - Lökotrien antagonisti - - Cevapsız 7 10.6 Hekimlerin %30.3 (20/66) üne Bronş Astımı Tanı ve Tedavi Rehberinin ulaştığı, %69.7 sine ise ulaşmadığı saptandı. İnhalasyon ile verilen astım ilaçlarını efektif olarak kullanabilen hasta oranı sizce yüzde kaçtır? sorusuna hekimlerin %71.2 si cevap vermiş ve bu oran ortalama %42.51 ± 23.27 olarak bulunmuş, %28.8 i ise bu soruyu cevapsız bırakmıştır. İnhaler ilaç kullanımındaki sorunlar nelerdir? sorusuna verilen cevaplar Tablo 4 de görülmektedir. Günümüzde ülkemiz şartlarında astım konusunda çözüm için ilk yapılması gereken sizce nedir? sorusuna verilen cevaplar Tablo 5 de görülmektedir. TARTIŞMA 1980 li yılların başında astımın kronik inflamatuvar bir hastalık olduğunun tanımlanması ile tanı ve tedavi yaklaşımları değişmiş, bu yeni bilgilerin kullanılabilmesi amacıyla ulusal veya uluslararası kılavuzlar hazırlanmıştır (4). 1996 yılında ülkemiz koşullarına göre düzenlenen rehber, 2000 yılında astım ile ilgili diğer kuruluş ve derneklerin incelemesinden sonra Ulusal Astım Tanı ve Tedavi Rehberi olarak yayınlanmıştır (2-4). Astım nedeniyle hastanelere yatış aşağı yukarı tüm dünya ülkelerinde artış göstermektedir. Hospitalizasyon oranı son 20 yıl içerisinde 4-10 kat artmıştır (5). Ülkemizde de hospitalizasyon oranı dünya rakamlarının altında olmasına rağmen artma eğilimi, dünya eğilimini izlemektedir. Tablo 3. Kronik astım tedavisinde hekimlerin tercih ettikleri ilaçlara göre dağılımı. İlaçlar Sayı % Sadece oral teofilin 3 4.6 IV teofilin + lökotrien antagonisti 4 6.1 İnh beta-2 agonist + oral teofilin + inh KS 15 22.7 İnh KS + inh beta-2 agonist 13 19.7 Oral teofilin + inh beta-2 agonist + inh KS + oral beta agonist 9 13.6 İnh beta-2 agonist + oral teofilin 11 16.7 Oral teofilin + oral/iv KS 6 9.0 Cevapsız 5 7.6 IV: İntravenöz, KS: Kortikosteroid, İnh: İnhaler 249

Deveci F, Açık Y, Turgut T, Deveci SE, Muz MH. Tablo 4. İnhaler ilaç kullanımındaki sorunlar nelerdir? sorusuna verilen cevaplara göre hekimlerin dağılımı. Nedenler Sayı % 1 17 25.8 2 14 21.2 3 1 1.5 4 1 1.5 1 + 2 10 15.2 1 + 3 7 10.5 5 5 7.6 Cevapsız 11 16.7 1: Hastalara bu konuda yeterli eğitim verilemiyor, 2: Hastaların çoğunun sosyokültürel düzeyi bu ilaçları kullanmaya uygun değil, 3: Bu ilaçların kullanımı tüm hastalar için büyük zorluklar taşıyor, 4: Oral tedavi tercih edilmelidir, 5: Hepsi. Tablo 5. Günümüzde ülkemiz şartlarında astım konusunda çözüm için ilk yapılması gereken sizce nedir? sorusuna verilen cevaplara göre hekimlerin dağılımı. Nedenler Sayı % 1 5 7.6 2 9 13.6 3 - - 4 14 21.2 5 - - 6 10 15.2 2 + 4 + 6 12 18.2 1 + 5 + 6 5 7.6 2 + 3 + 4 5 7.6 Cevapsız 6 9.0 1: Astım tedavisi ve takipleri sadece uzmanları tarafından yapılmalıdır, 2: Hasta eğitimi arttırılmalıdır, 3: Doktor eğitimine ağırlık verilmelidir, 4: Astım merkezleri kurulmalıdır, 5: Prevalans çalışmaları yapılmalıdır, 6: Koruyucu hekimlik aktif hale getirilmelidir. Ülkemizde göğüs hastalıkları, iç hastalıkları, çocuk hastalıkları hekimlerinin yanısıra pratisyen hekimler de astımlı hastalarla oldukça sık karşılaşmaktadır (4). Avrupa daki astımlı kişilerden oluşan ve 7 ülkenin ulusal olasılık örneklerini içeren en geniş ve en kapsamlı çalışmada [Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE)], Avrupa daki astım hastalarının çoğunun (%67) 1. basamak sağlık hizmeti veren hekimlere gittiği, ancak %6 gibi çok küçük bir oranda göğüs hastalıkları uzmanlarına başvurulduğu saptanmıştır (6). Prevalans artışı ile birlikte mortalitesi de son 10 yılda yükselen astım konusunda hekimlerin bilgilendirilmesi önem kazanmıştır (7). Yapılan çalışmalarda hekimlerin astımlı hastalara yaklaşımlarının çok sağlıklı olmadığı görülmüş, reçete edilen astım ilaçları dikkate alındığında inhale antiinflamatuvar tedavinin yeterince kullanılmadığı ve acil servise başvuran akut ataktaki hastalarda atak şiddetinin iyi değerlendirilmediği görülmüştür (8,9). Çalışmamızda ankete katılan hekimler astım görülme sıklığını ortalama %11.64 ± 13.57 olarak tahmin etmişlerdir. Bu tahmin ülkemiz astım prevalansına göre oldukça yüksektir. Ülkemizdeki erişkinlerde son 1 yıl içerisindeki astım prevalansının genelde %5 in altında olduğu bildirilmektedir (2). Bu sonuç hekimlerimizin tahmin hatası şeklinde yorumlanabileceği gibi, bölgemizde astım prevalansının ülke ortalamasından daha yüksek olabileceğini de düşündürmektedir. Ancak astımlı hastayla karşılaşma sıklığı bölgemizdeki 1. basamak hekimler tarafından, %34.8 oranında ayda 1 ve %28.8 oranında çok nadir olarak belirtilmiştir. Buna göre astım ile karşılaşılma sıklığının oldukça düşük bulunduğu bölgemizde, hekimlerimizin sadece %4.5 inin hastalara eğitim ve öneriler için 20 dakikadan fazla, %24.2 sinin ise 11-20 dakika zaman ayırabildiği saptanmıştır. %56 oranında ayda 5 ten az astımlı hastayla karşılaşıldığı bildirilen bir çalışmada, hastaya eğitim için ayrılan zaman konusunda hekimlerin büyük bir kısmı (%57) 10-20 dakika olarak cevap vermişlerdir (10). Yapılan çalışmalarda, hastaya ayırılan zaman ile hastaların düzenli olarak kontrole gelmeleri arasında pozitif korelasyon olduğu bildirilmiştir (11). 1991 yılındaki uzman paneli raporunda olduğu gibi astım tedavisinde önemli bir nokta da hastalar ile uyumlu bir ortaklık için eğitimin gerekliliğidir ve bu eğitim astım tedavisini sağlayan profesyoneller tarafından verilmelidir (12). Çalışmamızda hekimlerimizin %71.2 si hastalarının hiç kontrole gelmediğini ifade etmiştir. Günlük ortalama poliklinik sayısının 60.67 ± 27.20 olduğu bölgemizde iş yoğunluğunun hastalara ayrılan za- 250

Birinci Basamak Hekimlerinin Astım Konusundaki Bilgi ve Yaklaşımları manı oldukça kısıtladığı bir gerçekse de, hekimlerimizin hastalarına eğitim ve bilgi için biraz daha fazla zaman ayırması gerektiği sonucuna varılmıştır. Akut astım tedavisinde Türktaş ve arkadaşlarının çalışmasında, pratisyen hekimlerin %53 ü, iç hastalıkları uzmanlarının ise %50 si, Çelikel ve arkadaşlarının çalışmasında ise hekimlerin %41 i IV teofilini tercih ettiklerini bildirmişlerdir (13,14). Özkurt ve arkadaşlarının çalışmasında, IV teofilin kullanımında %60 gibi yüksek bir oran saptanmasına rağmen yine aynı oranda (%61.1) oral-iv kortikosteroid kullanımın da olduğu saptanmıştır (11). Çımrın ve arkadaşları, oral ya da IV yolla teofilin kullanımını iç hastalıkları uzmanlarında %24, pratisyenlerde %54, göğüs hastalıkları uzmanlarında ise %9 olarak bildirmişlerdir (15). Çalışmamızda akut astım atağında hekimlerimizin IV teofilin tercih oranı %30.3, oral teofilin tercih oranı %1.5 iken, akut atakta ilk tercih edilen ilacın %48.5 oranında inhaler beta-2 agonist olduğu saptanmıştır. Hekimlerimizin çoğunluğu bu konuda doğru bir yaklaşım göstermekle beraber bu oranın %50 yi aşmadığı görülmüştür. Türktaş ve arkadaşlarının çalışmasında, göğüs hastalıkları uzmanlarının %61 i, çocuk hastalıkları uzmanlarının %45 i akut astım atak tedavisinde inhaler veya nebülize beta-2 agonistleri tercih etmişlerdir (13). Kocabaş ve arkadaşlarının 1993 yılında yaptıkları çalışmada, atakta ilk seçenek ilaç olarak inhaler kısa etkili beta-2 agonist kullanımı %18.7, 1996 yılındaki çalışmada ise %27.3 olarak ayrıca uzun etkili beta-2 agonist kullanımı da %19.4 olarak bulunmuştur (16). Özlü ve arkadaşlarının çalışmasında, atak sırasında inhaler beta-2 agonist kullanımı pratisyen hekimler arasında %10 gibi çok düşük oranda, Özkurt ve arkadaşlarının çalışmasında ise %52.2 olarak bildirilmiştir (10,11). Astım, ağırlığı hastadan hastaya ve zaman zaman da aynı hastada değişiklikler gösterebilen kronik bir hastalıktır. Bu nedenle tedavide temel kural hastalığın ağırlığına göre ilaç doz ve çeşidinin ayarlanmasıdır (2). Kronik astım tedavisinde Kocabaş ve arkadaşlarının 1993 ve 1996 yıllarında yaptıkları çalışmalarda, idame tedavide ilk seçenek olarak, inhaler kortikosteroidler %11.7 ve %18.7 oranlarında, Çelikel ve arkadaşlarının çalışmasında ise %18 oranında tercih edildiği bildirilmiştir (14,16). Bir diğer çalışmada inhaler kortikosteroidlerin kronik astım tedavisinde göğüs hastalıkları uzmanları tarafından %75, iç hastalıkları uzmanları tarafından %43 ve pratisyen hekimler tarafından %26 oranında tercih edildiği saptanmıştır (13). Özkurt ve arkadaşlarının çalışmasında, hekimlerin %60 ının inhaler kortikosteroidleri, %81.1 inin ise inhaler beta-2 agonistleri tercih ettikleri, Özlü ve arkadaşlarının çalışmasında ise %65 inin inhaler beta-2 agonistleri, %51 inin ise inhaler kortikosteroidleri tercih ettikleri bildirilmiştir (10,11). Çalışmamızda kronik astım tedavisinde hekimlerin %22.7 si inhaler beta-2 agonist + oral teofilin + inhaler kortikosteroidi beraberce tercih ettiklerini, %19.7 si ise inhaler beta-2 agonist + inhaler kortikosteroidleri tercih ettiklerini belirtmişlerdir. Çelikel ve arkadaşları kronik astım tedavisinde inhaler beta-2 agonist kullanımının pratisyenler arasında %38, göğüs hastalıkları uzmanları arasında %85 düzeyinde olduğunu bildirmişlerdir (14). Tanı, tedavi ve izlemde birçok sorunların mevcut olduğu astımda tedavinin en önemli kısmını oluşturan hasta eğitimi çoğu kez kalabalık poliklinik şartlarında yeterince verilememektedir. Özel kullanım yöntemleri gerektiren ilaçları hastaların bir bölümü kullanamamaktadır. Pratikte bu sorunlara karşın hastalığın tedavisine yaklaşım konusunda son yıllarda çeşitli ülkelerden ulusal ve uluslararası düzeyde konsensus raporları yayınlanmıştır. Ancak bu raporlar hekimlere yeterince ulaştırılamamaktadır. Çalışmamızda ortalama çalışma süreleri 64.88 ± 39.42 ay olan hekimlerimizin sadece %30.3 üne Bronş Astımı Tanı ve Tedavi Rehberi nin ulaştığı saptanmıştır. Özkurt ve arkadaşlarının çalışmasında, bu oran daha da düşük düzeyde (%18.9) bulunmuştur (11). Çalışmamızda, hekimlerimizin %71.2 si inhalasyon yoluyla verilen ilaçların kullanılabilme oranına cevap vermiş ve bu oran %42.51 ± 23.27 olarak bulunmuştur. Özlü ve arkadaşlarının çalışmasında, hekimlerin %40 ı, bu oranın %20 nin altında olduğunu ifade etmiş, bununda nedeni hastaların düzeyinin yeterli olmaması (%51) olarak bildirilmiştir (10). Çalışmamızda ise hekimlerin %25.8 i hastalara bu konuda verilen eğitimin yetersiz olmasını, %21.2 si hastaların sosyokültürel düzeyinin düşük olmasını sebep olarak göstermişlerdir. Hekimlerimizin astım konusunda çözüm önerilerinde ilk yapılması gereken %21.2 ile astım merkezleri kurulmalıdır, olarak yanıtlanmıştır. Doktor eğitimi gereklidir, yanıtı tek başına hiç verilmemiş, ancak 251

Deveci F, Açık Y, Turgut T, Deveci SE, Muz MH. hasta eğitimi arttırılmalıdır ve astım merkezleri kurulmalıdır, cevaplarıyla birlikte tercih edilmiştir. Özkurt ve arkadaşlarının çalışmasında, astım konusundaki çözüm önerilerinde %35.6 ile hasta eğitimi 1. sırada, %30 oranı ile doktor eğitimi 2. sırada yer almıştır (11). Kocabaş ve arkadaşları, 1993-1996 yıllarında yaptıkları çalışmalarda 3 yıllık süreçte bilgi düzeylerinde gelişmeler olduğunu bildirmişlerdir (16). Yine Hakerler ve arkadaşlarının, bir astım semineri öncesi ve sonrasında hekimlere uyguladıkları anket sonuçları eğitim programlarının yararlılığını ortaya koymuştur (17). Ülkemizin çeşitli bölgelerinde konuyla ilgili yapılan çalışmalarda hekimlerin astım tanı, tedavi ve izlem konusunda önemli eksikliklerinin olduğu bildirilmiştir (18,19). Bölgemizde de 1. basamak sağlık hizmeti veren hekimlerin hastalara yeterince zaman ayırmadıkları veya ayıramadıkları, düzenli olarak hastalarını takip etmedikleri veya edemedikleri, tedavide yüksek oranda belirsizliklerin olduğu belirlenmiş, akut ve kronik astım tedavisinde, astım tedavi rehberinde belirtilen protokollere yeterli uygunluğun sağlanamadığı görülmüştür. Sonuç olarak, gerek tıp eğitiminde gerekse mezuniyet sonrası hekimlere astım ile ilgili daha yaygın eğitim programlarının uygulanması ve bu konuda geliştirilen kılavuzların hekimlere mutlaka ulaştırılması gerektiğini düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Global Initiative for asthma: Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. NIH Publication No. 1995:95-3659. 2. Bayındır Ü, Erkan F, Kalyoncu F ve ark. Ulusal astım tanı ve tedavi rehberi. Toraks Dergisi 2000;Ek 1:1-31. 3. International consensus report on diagnosis and treatment of asthma. US Depart of Health and Human Services; National Heart, Lung, and Blood Institute; NIH, Publication No 1992:92-3091. 4. Erkan F. Toraks Derneği Bronş Astımı Grubu. Bronş Astımı Tanı ve Tedavi Rehberi, 1996. 5. Mitchell EA. International trends in hospital admission rates for asthma. Arch Dis Child 1985;60:376-8. 6. Rabe KF, Jermeire PA, Soriano JB et al. Clinical management of asthma in 1999; the asthmainsight and reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000;16:802-7. 7. Türktaş H. Astım. 1. Baskı. Ankara: Bozkır Matbaacılık, 1998:1-12. 8. Weiss KB, Gergen PJ, Hodgson TA. An economic evaluation of asthma in the United States. N Eng J Med 1992; 326:862-6. 9. Levy ML. Primary care. In: O bryne P, Thomson NC, eds. Manuel of asthma management. London: WB Saunders Company, 1995:767-90. 10. Özlü T, Çan G, Torun P. Doğu Karadeniz Bölgesi ndeki hekimlerimizin astım tanı ve tedavisi konusundaki yaklaşımları. Tüberküloz ve Toraks 1997;45:28-31. 11. Özkurt S, Fişekçi F, Altın R, Akdağ B. Hekimlerin astım konusunda bilgi ve yaklaşımları. Solunum 2000;2:12-6. 12. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health pub no 91-3642. Bedhesta, MD, 1991. 13. Türktaş H, Köktürk O, Amber Z. Choices and preferences in asthma management among Turkish doctors. Eur Respir J 1995;8(Suppl 19):315. 14. Çelikel T, Erk M, Dağlı E. Asthma management in Turkey. Eur Respir J 1994;7(Suppl 18):346. 15. Çımrın A, Genç S, Musal B, Köse T. Attitudes about asthma of physicians working in İzmir. Eur Respir J 1995;8 (Suppl 19):424. 16. Kocabaş A, Burgut R, Seydaoğlu G, Bozdemir M. Changes in knowledges and attitudes of general practitioners on asthma between 1993-1996. Eur Respir J 1997;10 (Suppl 25):347. 17. Hakerler İ, Altınışık G, Çımrın A. Astım seminerinden önce ve sonra doktorların anket yanıtları. Toraks Derneği 1. Yıllık Kongresi. Bildiri Özet Kitabı: Nevşehir, 6-10 Mayıs 1996; 74. 18. Kocabaş A, Burkut R, Bozdemir N. Differences between general practitioners and specialist regarding asthma management. Eur Respir J 1996;9:311. 19. Çımrın AH, Genç S, Musal B et al. İzmir ilindeki hekimlerin bronşiyal astım tanı ve tedavisindeki yönelimleri. Solunum 1995;19:151-7. Yazışma Adresi Figen DEVECİ Fırat Üniversitesi Fırat Tıp Merkezi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı ELAZIĞ 252