LAPAROSKOPİK SAKROKOLPOPEKSİ Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, materyali vajen (hazne mesaneye bir kateter ve bitiminde oper. Operasyonda sentetik tirilir. - ANESTE İ Anestezi ve i e i i iskle akkın a il i e inmek i in aneste i akkın a bilgilendirme say ala ına akını E e e an i i en i eni va sa konu akkın a aneste istini ile konu a ili sini il ilen i me say ası si e ve ilmemi se l t en i tane isteyiniz. - İR AMELİ ATIN GENEL RİSKLERİ a- Ak i e le in k k l ele i kapana ili, u a ak i e en eksiyonu iskini a tı a ili. Antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerekebilir. - a akla aki pı tıla mala e in ven t om o u a ı ve i meye ne en ola ili Na i en u pı tıla ı i kısmı ye in en kopup ak i e e i e ve l m l ola ili - Kal in y k n n a tması ne eniyle kalp k i i eli e ili. - İ lem ne eniyle l m ola ili. - U AMELİ ATIN RİSKLERİ u ameliyatın ta ı ı ı a ı iskler/komplikasyonla va ı Ameliyattaki iskle : 1. Ope asyon sı asın a v u unu a ve ilen po isyona a li ola ak ope asyon an son a ka a ıla ı ola ili. 2. Ope asyon son ası nem e enel a ı ya a insel ili kiyle ili kili a ı ola ili (%2-3) 3. Ameliyatta ye le ti ilen mes materyali vajenden (hazne ıka ili 4. Ka ın i in e i li kanama ola ili u u um a sıvı te avisi veya ek e a i i i ım e eke ili (%2). 5. Ka ın i in e e a at i ikmesi i i en eksiyon komplikasyonla ı ola ili u durum a ek e a i ile o altılması veya anti iyotik te avisi e eke ili (%2). 6. a ı sak i e i inin ka a ına ne en olan a sak ya alanması ola ili u u um a
ek e a i i i ım e eke ili (%1-2). 7. Ameliyat son ası a i ak a eketle i yava laya ili ve u a ili. a ı sakla a i kinlik ve kusmala a ne en ola ilen u u um a ek te avi i tiya ı o a aktı. 8. Ameliyat son ası a i akla a asın a 1 yapı iklıkla eli e ili Kısa nem e veya u un nem e eli e ile ek u komplikasyonda cerrahi tedavi gerekebilir. 9. Mesane i a kesesi ve ete i a kesesi ve ekle a asın aki kanal ya alanması le ili 10. Ameliyat son asın a i a ka ı ma ikayeti le ili 40 11. a ı astala a ya a iyile mesi ano mal ola ili, u u um a ya a a ı kalınla a ili, kı a ık veya a ili ola ili. 12. ellikle i man astala a, kısmen veya tamamen ya a ye i a ılması eli e ili. 13. Ameliyat sı asın a alı ma sa asının olu t lmasi i in kullanılan O2 emilmesi ve ilt altın a, ak ı e le e ve a i akla a i ikmesi iski va ı. Uygun te avile le eltile ili i u um u Hastalı ını akkın a ilmeni e ekenle : Hastalı ını, a im, i a to ası ve kalın a sa ın son kısmı ya a a im alın ıktan son a vajenin a ne st kısmının a ne en isa ı sa kması ı u so un, o anla ı ye in e tutan a la a eli en ev eme sonu u o taya ıkmakta ı Gi i imin yapılmaması u umun a nele ola ili? : Ra im ya a i e o anla sa kmaya evam e e Hayat kaliteni ve insel ya antını olumsu etkilene ekti ellikle i a kesesinin sa k i i u mla a i a akı ı en ellene ili U un s en ka ı lık ve a im e ya ala le ili Nasıl i te avi/ i i ım uy ulana ak Alte nati te avile akkın a il i i e melidir): apılması planalanan ameliyat ekli yuka ı a eli tilmi ti Lapa oskopik e a i o ot ya ımıyla a uy ulana ili Alte nati ola ak u ameliyat a ık e a i ile e e ekle ti ile ili u ope asyon a ek eli inin 1-2 m e in en ka ın altına o u u anan yakla ık 1 m lik i kesi yapılı Ameliyat son ası a ı ve astane e kalı s esi a ık y ntem e a a a la ı Sa kan o ana ve sa kma e e esine e e i mekle i likte vajen en a ne ya a ka ın an e ekle ti ile ili ek sentetik mes mate yalle inin kullanıl ı ı ya a kullanılma ı ı i e y ntemle e mev uttu Genel ola ak ak okolpopeksinin a a ısı u y ntemle en a a a la ı i e alte nati le a ne i e sine plastik a a ala ye le ti ilmesi, a nenin ikile ek kapatılmasını i erir.
O taya ıka ile ek yan etkile : u ameliyatın ta ı ı ı a ı iskle / komplikasyonlar mevcut olup unla yuka ı a eli tilmi tir u e a i son ası sa kmanin i e ilmesi i Ameliyatın a a ı ansı %80-90 civarindadir. Gi i im en n e astanın dikkat etmesi gereken hususlar: Ameliyat ola a ını e e en iti a en i i ey yememeli ve i memelisini Aspi in, o aspin ve t evle i i i kan sulan ı ı ı ila la ı 1 a ta n e en kesmelisini Ge e si e ekimini e ne ilen ekil e a sak temi li i yapmalısını. Gi i im en son a astanın ikkat etmesi e eken ususla : Ameliyatın 1 n n e aksi s ylenme ik e mutlaka y melisini 1 a ta son a iki le ini i al ı malısını. Ilk 6 hafta boyunca ev isleri ve agir kaldirma, agir egzersiz, yuzme, sauna ve cinsel iliskiden kacinmalisiniz. Si e ne ilen ila ve iyete uymalı ve enli poliklinik kont olle ine ne ilen amanla a elmelisini Hekimin hasta akkın a ilmek iste ikle i: Kullan ı ı ila la : Kanama amanı: Ge i i I ameliyatlar: Alerji: i e astalıkla : Hekimin il ilen i me konu masına ait notla ı:......... Hekimin ka esi ve im ası
Hasta, veli veya vasinin onam a ıklaması: okto um ana sa lık u umum ile il ili e ekli a ıklamala ı yaptı Planlanan te avi/ i i imin ne ol u u, e eklili i, i i imin sey i ve i e te avi se enekle i, unla ın iskle i, te avi olma ı ım takti e o taya ıka ile ek sonu la, te avinin a a ı olasılı ı ve yan etkile i akkın a ay ıntılı il i e in im Te avi/ i i im en n e ve son a ikkat etmem e eken ususla ı anla ım Tanı/te avi/ i i im sı asın a enimle il ili t m ok manla ın ve alınan nekle in e itim ama lı kullanıla ile e i a ıklan ı okto um t m so ula ımı anlaya ile e im i i im e yanıtla ı Te avi/ i i im uy ulaya ak ki ile akkın a il i e in im Aklım a ım a ve ken imi ka a ve e ek yete lilikte yo um İsteme i im takti e te avi/ i i ime onam ve mek o un a olma ı ımı ve/veya iste i im a ama a i lemi u u a ile e imi iliyo um Not: Lütfen el yazınızla 5 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum yazınız ve imzalayınız. Hastanın/ Veli/Vasi veya akınının yakınlık e e esi a ı, soya ı ve im ası:
Şa i in a ı, soya ı ve im ası: Yer/Tarih/Saat : NOT: Hastanın onam ve emeye ek u um a olması alin e, onam alınan ki inin kimlik il ile i ve im ası alını Hastanın Velisinin E eveynin ikisinin e im alaması e ekli i E e velile en yalnı i inin im ası va sa, im alayan o u un akımını ken i a ına stlen i ini veya i e velinin i ninin ulun u unu kanıtlamalı ı a ılı ola ak kal ı ılma tale im olma ık a m ke e yapılan aynı i lemle i in ne in iyali e i me, kan t ans yonu, el en sıvı alma, kemote api, a yote api, yatı s esin e i se i aynı ekil e tı i veya e a i te avinin uy ulana a ı i e alle e v u onam e e li ola aktı Hasta ile i ekt ileti imin ku ulama ı ı u um a ileti imi sa layan ki inin ne in te man : A ı, soya ı: A esi: en Ay ınlatılmı Hasta Onam Fo mu i in eki il ile i astanın ken isine, e eveynine veya yakınla ına yapa ile e im en iyi ekil e akta ım İm a: Ta i :