TEŞHİS VE TEDAVİ İŞLEMLERİ AYRINTILI ONAY BELGESİ + OMUZ ARTROSKOPİSİ Sayın hasta / hasta vekili / kanuni temsilcisi, Hastanızın sağlık durumu ve size önerilen teşhis veya tedaviye yönelik işlemlerin yarar/zarar, risk ve alternatifleri hakkında bilgi sahibi lmak; tedaviyi kabul veya kısmen/tamamen reddetmek; yapılacak işlemleri herhangi bir aşamada durdurmak hakkına sahipsiniz! Okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek veya tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, sizi bilgilendirerek bu uygulamalara rıza gösterip göstermediğinizi belirlemek ve nayınızı almak için hazırlanmıştır. + Bu nay frmu tplam 4 sayfadan luşmaktadır. İşbu belge, 1219 sayılı Kanunun 70. ve 5237 sayılı Türk Ceza Kanununun 26. maddeleri uyarınca 3 nüsha larak
1. Ben, hiçbir baskı ve yönlendirme lmadan ve tamamen kendi özgür irademle, hasta ın başvuru sebebi lan yakınmalarını değerlendirmek, gerekli görülen muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii lmadan yapmak, snuçları yrumlamak ve uygun görülen uygulamaları serbestçe yapmak üzere, ---------------------------------------------------------------------------------------, Ortpedi ve Travmatlji Kliniğini hemşire, sağlık teknisyeni, asistan ve uzman dktrları ile birlikte yetkili kılıyr ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyrum. 2. Dktrlar bana, şeklinde ifade edilebilecek bir rahatsızlığımın lduğunu anlattılar. Bu hastalığın ne lduğu, nedenleri, teşhis ve tedavi yöntemleri ile tedavi alternatiflerini ayrıntılı larak açıkladılar. Teşhis ve tedavi işlemleri sırasında luşabilecek beklenen ve beklenmeyen, az veya çk tehlikeli ihtimalleri sayarak beni bilgilendirdiler. Bu ihtimaller karşısında rahatsızlığımın gerektirdiği ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamalara rızamın lup lmadığını srdular. Ben, açıklanan tüm hususları tam larak anlamış, tamamen kendi rıza ve talebimizle bütün bu snuçların labileceğinin farkında larak rahatsızlığımın gerektirdiği ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamaları kabul ediyrum. 3. İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili larak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek larak dktr ve diğer tıbbi uygulayıcılar tarafından farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, farklı klinik ve disiplinlerce değişik işlemler yapılabileceğini biliyr; idrak, rıza ve talep ediyrum. 4. Bu başvuruyla ilgili larak yapılacak, teşhis ve tedaviye yönelik ameliyat dahil her türlü uygulamanın, gerekli/zrunlu hallerde tamamlanamayabileceğini, birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde yapılabileceğini veya hiç uygulanmayabileceğini biliyr ve naylıyrum. 5. Yapılacak uygulamaların, sağlığımla ilgili tüm hastalıkları teşhis edemeyebileceğini; bu başvuruda bulunmamıza sebep lan halen mevcut veya şu an farkında lduğumuz veya lmadığımız her türlü hastalık için hastane ve dktrlar tarafından tam şifa garantisi verilmediğini; düzenlenmiş, bir nüshası hastaya/hastanın kanuni temsilcisine verilmiştir. uygulamalar sırasında veya snrasında rtaya çıkabilecek daha önce var lmayan ve yeni teşhis/tedavi uygulamalarının snuçlarına bağlı labilecek hastalık/patljik durumları ve kmplikasynları biliyrum, idrakindeyim, kabul ediyrum. 6. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında röntgen, skpi, ultrasngrafi, sintigrafi, bilgisayarlı tmgrafi, manyetik Reznans, vb. tıbbi cihazların tatbik edilebileceğini; röntgen, radyiztp/nükleer enerjili, kısa ve uzun dalgalı ışınımlara maruz kalabileceğimi, bu uygulamaların kemik iliği baskılanması ve kansızlık/anemi, savunma sistemi yetersizliği, çcuk sahibi lmayı engelleyecek düzeyde üreme rganlarında yetersizlik yada uzun süre snra da lsa kanser gelişimi dahil lmak üzere şimdiden öngörülemeyen snuçlara yl açabileceğini biliyr, lüzum görülmesi halinde kullanılmalarını naylıyrum. 7. Uygulamaların tamamı yada bir parçası larak kan ve kan ürünleri kullanılabileceğini, bu kullanım ile ilgili larak ateş, kan reaksiynları, şk, böbrek yetmezliği, kemik iliği yetmezliği snucu kan üretiminin durmasına bağlı ciddi snuçlar, sarılık ve AİDS dahil, erken yada geç dönemde tespit lunabilecek bulaşıcı hastalık riskinin var lduğunu biliyrum, idrak ve rıza gösteriyr; ve lüzum görülmesi durumunda kullanılmasını talep ediyrum. 8. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında bana uygulanabilecek lkal/bölgesel, spinal, epidural/murilik anestezisi ya da genel anestezi ile ağrı kesmeye yönelik işlemlerin başlı başına ilave bir risk luşturduğunu, bu risklerin slunum prblemleri, ilaç reaksiynları, kntrl edilemez yüksek ateş, vücudun herhangi bir uzvunun yada sinirin felçleri, beyin hasarı ve ölümü içerdiğini biliyrum. Bütün bu riskleri idrak ediyr ve naylıyrum. 9. Uygulamaların tamamı veya bir parçası larak vücudumun bir yerinden rgan ya da dku parçalarının alınabileceğini; vücut dışından geçici veya kalıcı metal, sentetik vb. yabancı cerrahi materyallerin/malzemelerin kullanılabileceğini; bu maddelerin daha snra yerleştirildikleri yerlerden ynayabileceğini ya da vücut tarafından reddedilebileceğini, iltihaplanabileceğini, beklenen işlevi göstermeyebileceğini; tekrar çıkartılmalarının ve bunun için ayrı ameliyatların gerekli labileceğini biliyrum. Bu uygulamaların genel kmplikasynlara ilave risk ve tehlike içerdiğinin idrakinde larak nay veriyrum.
10. Teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her işlemle alakalı larak, yaygın görüldüğünü bildiğimiz kansızlık, menenjit dahil lmak üzere mikrp kapma, tplar damar ve akciğerlerde kan pıhtılaşması, ameliyat yerinde veya uzakta kanama, alerjik reaksiyn, dku şişmesi(ödem), sara krizi, geçici veya kalıcı rgan/sistem fnksiyn bzukluğu veya ölüm gibi laylarla karşılaşılabileceği bize açık ve anlayabileceğimiz şekilde izah edildi. Diğer risklerin, kesi bölgesinde uyuşukluk hissi; kalıcı yara izi (nedbe); kemik çıkarılması-eklenmesi snucu vücutta şekil bzukluğu; ameliyat ya da iğne yerinden beyin suyu gelmesi; baş ağrısı veya uzun süreli/krnik ağrı; ses teli felci snucu geçici veya kalıcı ses kaybı; yüz, kaş, diş, göz gibi rganlar ve işitme, yutkunma, ve görme, idrar veya büyük abdest kntrlü gibi işlevlerle ilgili geçici veya kalıcı fnksiyn kayıpları; kişilikle ilgili değişiklikler; bir dku veya rgan hasarıyla ilgili larak engelli duruma gelme veya ömür byu ilaç/hrmn kullanma gereksiniminin rtaya çıkması; uygulamalar sırasındaki pzisyna bağlı kısa veya uzun süreli ağrı, uyuşukluk gibi yan etkiler lduğunu biliyr ve bu riskleri kabul ediyrum. 11. Sağlığımla ilgili larak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak rgan, dku veya görüntülerinin, bunlardan edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yk edilmesine, üretilmesine - itiraz hakkımız lduğunun bilincinde larak- yetki ve nay veriyrum. 12. Yukarıda anlatılan genel risklere ilaveten, bana uygulanacak girişimiyle ilgili larak aşağıda verilen ayrıntılı bilgi açık ve anlayabileceğimiz şekilde anlatılmış lup, bütün bunları idrak ettiğimizi beyanla, kabul ve talep ediyrum. i. Önerilen tedavinin içeriği, Yapılacak tedavi; hastalık tanısı knulan muz eklemine ve çevresindeki yapılara, küçük kesilerden, kamera ve çeşitli cerrahi aletlerle girilerek, tanı kyucu, tamir edici veya hastalıklı dkuyu temizlemek/çıkarmak için yapılacak lan muz artrskpisi adı verilen işlemdir. Ameliyat snrası fizik tedavi ve rehabilitasyn görmek gerekebilir ve bu süreç de ameliyatın başarısını etkiler. ii. Önerilen tedavinin amacı ve başarılı lma şansı, Tedavinin amacı hastanın muz ve çevre yapıları ile ilişkili şikayetlerini (hareket kısıtlılığı, ağrı, fnksiyn kaybı gibi) rtadan kaldırmak ve muz iii. eklemini daha kullanılabilir hale getirmektir. Önerilen tedavinin avantajları ve riskleri, Günümüzde uygulanan her tedavi yönteminde (cerrahi veya cerrahi lmayan) lduğu gibi bu yöntemin de hastaya getirebileceği bazı avantajlar ve tedaviye özel bir takım riskleri bulunur. Cerrahi aletler ameliyat sırasında kırılabilir, ekleme zarar verebilir veya kapalı cerrahiden açık cerrahiye geçmek gerekebilir. Omuzda enfeksiyn (iltihap) düşük ihtimalli lsa da görülebilir. Genellikle geçici lsa da muz çevresinde aşırı şişlik luşabilir. Bu şişlik veya bazen cerrahi sırasında çk nadiren de lsa, sinir basısı veya harabiyeti nedeniyle, bazı sinirlerin geçici veya kalıcı larak zedelenmesine yl açabilir.geçici veya nadiren kalıcı larak altta yatan nedene de bağımlı lmak kaydıyla, ağrı ve bulgular sürebilir. Yaraların iyileşmesi bazı hastalarda farklılık gösterir ve giriş kesileri çevresinde sertlik, kızarıklık ve kötü görüntülü iyileşmiş yara dkusu rtaya çıkabilir. Özellikle şişman hastalarda, yara iltihabı, akciğer iltihabı, kalp ve akciğer prblemleriyle daha sık larak karşılaşılmaktadır. Keza sigara alışkanlığı lan hastalarda kalp-akciğer, yara iyileşmesi gibi knularda daha fazla riskle karşı karşıyadır. Ameliyat snrası dönemde görülmesi gerekebilecek fizik ve tedavi rehabilitasyn da tedavinin başarısını etkileyecektir. Avantajları: Riskleri: Az bir ihtimalle açık cerrahiye dönülme riski lsa da artrskpik cerrahi, daha az riskli, iyileşme süreci daha kısa lan ve kzmetik açıdan daha kabul eldir bir görünüme yl açan bir cerrahidir. Omuzun pek çk yapısı kapalı larak görüntülenebilmekte ve tedavi edilebilmektedir. Sinir harabiyetine bağlı duyu veya güç kaybı, Cerrahi sırasında cerrahi aletlerin kırılması, Omuzda yeni bir cerrahi ve/veya uzun süreli ilaç kullanılmasını gerektiren iltihap, Omuz çevresinde aşırı şişlik Altta yatan nedene bağlı veya bağımsız ağrı ve bulguların sürmesi Omuzda sertlik luşarak hareket kaybının luşması ve yeni müdahaleler gerektirmesi Cerrahiye anrmal bir tepki ile artan ağrı ve fnksiyn kaybı
Cerrahi kesiler çevresinde his kaybı, renk değişikliği ve ağrı Anrmal yara iyileşmesi tepkisi ile kalınlaşmış ve kötü görünümlü yara Şişman ve/veya sigara içen hastalarda artmış, enfeksiyn, kalp-akciğer prblemleriyle karşılaşma veya yaranın geç iyileşmesi iv. Önerilen tedavinin varsa alternatifleri, Omuza açık cerrahi tedavi yöntemleri yapılabilir veya cerrahi dışı ilaç ve fizik tedavi rehabilitasyn uygulamaları tercih edilebilir. v. Önerilen tedavinin ptansiyel snuçları, Hastalığın evresi, tipi, rtaya çıkış süresi uygulanan tedavinin snuçlarını dğrudan etkilemektedir. Hangi evrede hangi tedavinin seçileceğine hastanın yaşına, beklentilerine, şikâyetlerine ve klinik larak durumuna bakılarak karar verilir. Genelde yüksek başarı ranı bulunmakla beraber hastalığın tekrarlaması veya ilerlemesi görülebilir. vi. Tedavinin rededilmesi durumunda rtaya çıkabilecek riskler ve yararlar, Hastalık ilerledikçe uygulanacak tedaviler daha karmaşık hale gelir ve başarı şansları düşebilir. Ancak muz hastalıklarının hangi kriterlere göre ve ne hızda ilerlediği, hastalığa ve hastaya göre değişebilmektedir. vii. İyileştikten snra beklenen büyük prblemler ve nrmal yaşamıma ve günlük aktivitelerime dönebilmem için gerekli lan süre, Ameliyattan snra bir süre muz-kl askısı veya benzeri tespitlerin kullanılması gerekebilir. Mümkün lduğu kadar erken harekete başlanması hedeflense de başlangıç aşamasında kntrllü pasif hareketler ancak tercih edilecektir. Bunların çğu ameliyat snrasında ameliyatı gerçekleştiren ekip tarafından belirlenecek ve netleşecektir viii. Önerilen tedaviyi uygulayacak lan sağlık hizmeti sunucusunun kimlik bilgileri ve prfesynel deneyimleri, ix. Kullanılacak ilaçların özellikleri, süresi, kullanım şekli, yan etkileri ve ilaçların etkileşimleri, x. Tedavi snrası sağlığım için istenilen yaşam tarzı ve evde bakım şekli, Ameliyat snrası muz-kl askısı veya benzeri tespit kullanmanız istenebilir. Hemen veya belirli bir süreç snunda Fizik Tedavi ve Rehabilitasyn a başlanması gerekebilir veya sadece ev içi öneri-egzersizlerle yetinilebilir. Aktvite düzeyiniz ve nrmal hayata dönüş süreciniz yapılan müdahale çeşitliliğine göre farklılık gösterecektir. xi. Gerektiğinde yeniden aynı knuda tıbbi yardıma nasıl ulaşılacağı. 13. i. Bu yazılı belgenin tamamını, net bir şekilde kudum/kuma bilmediğim için anlaşılır şekilde bana kundu/tercüme edilerek bana izah edildi. ii. Hekimim srularımı anlaşılır biçimde cevapladı. iii. Hastalık veya sakatlığımın knulan tanısının ne lduğunu ve lası sebeplerini biliyrum. iv. Srunumla ilgili önerilen tedavi seçeneklerinin ne lduğunu biliyrum. v. Bana önerilen işlemin benim için en iyisi lduğuna inanıyrum. vi. Bu işlemin yarar, risk, sakınca ve yan etkilerini biliyrum. vii. Başarı lasılığının ne lduğunu biliyrum. viii. Srunumun başka şekilde tedavisinin lup lmadığını biliyrum. Eğer varsa, bunların risk ve yararlarının neler lduğu bana söylendi. ix. Tedavi lmadığımda ne labileceğini biliyrum. x. Bilgilendirilmiş Rıza Frmu nun ne anlama geldiğini biliyrum. xi. İmzaladığım frmdaki her şeyi kabul ediyrum ve kabul etmediklerimin üzerini çizdim. Bu değişikliklerden hekimim haberdar ldu. xii. Kararımı veremeyecek şekilde sıkıntı ve baskı içinde hissetmiyrum. xiii. Bu tıbbi müdahaleden yeterince yarar göreceğimi ve bu yararın aldığım riskten ağır bastığını düşünüyrum. xiv. İstemezsem, bu girişime rıza göstermek zrunda lmadığımı biliyrum. 14. Yukarıda anlatılan tedavi işlemi ile ilgili larak aşağıdaki belgede yazılı lanlar ve srularıma aldığım cevaplar ile bana, sağlığım ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyr, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle bu frmu imzalamak suretiyle nay veriyrum.
TARİH: ONAY VERENLERİN LARI HASTAYLA İLİŞKİSİ: ŞAHİT: SAAT: VARSA ÇEVİRMEN DOKTORUN BİLDİRİMİ Hastanın durumunu ve tedavi ihtiyacını, uygun tedavi seçeneklerini ve risklerini hastaya açıkladım. Bahsedilen risklerin gerçekleşmesi durumunda labilecek snuçları ve bu hastaya özel gelişebilecek riskleri ebevynlere / kanuni temsilcisine açıkladım. Hastaya/kanuni temsilci/ebevynlere srular srma imkanı sağladım ve tam larak yanıtladım. Hastanın/kanuni temsilcisinin/ebeveynlerinin yukarıdaki bilgileri anladığı kanaatindeyim. *Risk: Bir hastalık veya işlemin neden labileceği tehlikeli durumlar *Kmplikasyn: Teşhis ve tedavi uygulaması sırasında karşılaşılabilecek ve asıl srunu daha da ağırlaştıracak yeni srunlar DOKTORUN UNVANI