ARAŞTIRMA (Research) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 30, Sayı: 1, Sayfa: 17-24, 2006 İnterproksimal Kemikiçi Defektlerin Rekonstrüksiyonunda Biyoaktif Cam İçerikli Alloplastların Etkinliğinin İncelenmesi Investigation of the Efficacy of Bioactive-glass Alloplasts in the Reconstruction of Interproximal Intrabony Defects *Yrd.Doç.Dr. Umur SAKALLIOĞLU, *Arş.Gör.Dt. Ümit YAVUZ *Ondokuz Mayıs Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı ÖZET Giriş: Kemikiçi periodontal defektlerin rejeneratif tedavisinde, özellikle interproksimal bölgede yeterli miktarda yeni doku kazanılamaması ve/veya bu bölgedeki doku bütünlüğünün yeterli düzeyde korunamaması, başarı düzeyini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Amaç: Çalışmamızda, bioaktif-cam içerikli alloplastik kemik greftlerinin (BC) interproksimal komponentli kemikiçi defektlerin rekonstrüktif tedavisindeki etkinliği klinik ve radyografik parametrelerle, prospektif olarak değerlendirildi. Birey ve Yöntem: Kronik periodontitisli 11 hastadaki 16 defekte etiyotropik periodontal tedaviyi takiben flap cerrahisi+ BC uygulandı. Cerrahi tedavi öncesi ve 1 yıl sonrası klinik olarak cep derinliği (CD), dişeti çekilmesi (DÇ), klinik ataşman (KA) miktarı; radyografik olarak lineer defekt derinliği (DD), lineer defekt genişliği (DG) ve alveoler kret yüksekliği (AK) miktarında izlenen değişimler ile defekt dolum düzeyi değerlendirme parametreleri olarak kullanıldı. Bulgular: Bir yıl sonraki değerlendirmede CD de %75 oranında 3 mm lik azalma, %81.25 oranında 3 mm KA kazancı (P<0.001) ve 0.66±0.25 mm DÇ (P>0.05); DD de 2.00±0.93 mm lik, DG de 0.76±0.50 mm lik azalma (P<0.001), 0.19±0.11 mm lik AK rezorpsiyonu ve defektlerin %50 inde >%70 lik kemik dolumu saptandı. Sonuç: Çalışmamızın imkanları dahilinde elde edilen veriler, BC uygulanmasının interproksimal kemikiçi defektlerin rekonstrüksiyonunda, klinik anlamda yeni periodontal doku kazanımı ve doku kaybının önlenmesi açısından başarılı sonuçlar verebileceğini göstermektedir. ANAHTAR KELİMELER Kemikiçi defekt, Interproksimal defekt, Alloplastik kemik grefti, Bioaktif-cam, Periodontal yara iyileşmesi ABSTRACT Introduction: Insuffient tissue gain and/or inadequate tissue maintenance, particularly at the interproximal sites may adversely affect the success of regenerative therapies in intrabony periodontal defects. Aim: In our study, the efficacy of bioactive-glass alloplastic bone grafts (BG) in the reconstructive treatment of interproximal intrabony defects with interproximal component was evaluated by means of clinical and radiographical parameters, in a prospective survey. Individual and Method: Sixteen defects in 11 chronic periodontitis patients were treated by flap operation+ BG following etiotropic periodontal therapy. Alterations in pocket depth (PD), gingival recession (GR), clinical attachment (CA) level; in linear defect depth (DD), linear defect width (DW), alveolar crest height (AC) with defect fill, before and 1 year after the surgical treatment were utilized as the evaluation parameters. Results: Seventy-five percent PD reduction of 3 mm, 81.25% CA gain of 3 mm (P<0.001) and 0.66±0.25 mm GR (P>0.05); 2.00±0.93 mm DD, 0.76±0.50 mm DW reduction (P<0.001), 0.19±0.11 mm AC resorption and >70% bone fill in the 50% defects were observed at the 1-year evaluation. Conclusion: Data obtained under the limitations of our study reveal that application of BG may clinically offer favorable results in the reconstruction of interproximal intrabony defects by means of new periodontal tissue gain and tissue maintenance. KEYWORDS Intrabony defect, Interproximal defect, Alloplastic bone graft, Bioactive-glass, Periodontal wound healing.
18 GİRİŞ Periodontitis sonucu dişi çevreleyen alveol kemiğinde görülen yıkım, destrüktif periodontal hastalıkların en önemli belirtilerinden biridir ve hastalığın apikale yayılımının bir göstergesidir. Kemikiçi defektler, bu anlamda, klinikte özellikle posterior bölgelerde sıklıkla açısal veya vertikal kemik lezyonları şeklinde izlenirler 1,2. Bu tip defeklerin oluşumuna öncülük eden faktörler arasında plak birikimini arttırıcı lokal anatomik yapı, gıda birikimi (food impaction) ve oklüzal travma bildirilmişse de; günümüzde, özellikle komşu 2 dişin birbirine olan yakınlığının derecesinin de iltihabi proçesin interdental septumda resorptif etkisini belirleyerek, kemikiçi defektin oluşumunda rol oynadığı kabul edilmektedir 2. Kemikiçi defektler klasik olarak reziduel kemik duvarı sayıları ve bunların kombinasyonları şeklinde, ayrıca defekt genişliğine göre tanımlanmakta ve sınıflandırılmaktır 2,3. Bunun yanı sıra dişi çepeçevre saran sirkumferesiyel veya interproksimal bölgede krater biçiminde defektler olarak da görülebilirler 2,3. Bu tipteki kemik lezyonlarının rekonstrüktif tedavisinde özellikle defekt anatomisi, topografisi ve boyutları başarı düzeyinin belirlenmesinde veya başarı şansının arttırılmasında önemli faktörlerden birini oluşturmaktadır. Çoğunlukla kemikiçi defektler interproksimal bölgeyle sınırlıdır veya defektin büyük bir kısmını interproksimal komponent oluşturur ve bu nedenle radyografik muayenede açısal vertikal defektler olarak kolaylıkla teşhis edilebilirler 2-5. Literatürde bu şekilde izlenen kemikiçi lezyonlar interproksimal, proksimal, vertikal ve/veya açısal periodontal defektler olarak da isimlendirilmiştir 6-10. Interproksimal kemikiçi defektlerinin rejeneratif periodontal tedavisinde özellikle proksimal bölgede yeterli miktarda yeni doku kazanılamaması ve/veya bu bölgedeki doku bütünlüğünün yeterli düzeyde korunamaması, başarı düzeyini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Tedavi sonrası oluşan yeni dokunun nispeten frajil olması, iyileşme sürecinde bölgenin flaple yeterli düzeyde örtülmesi ve bölgede doku bütünlüğünün yeterli düzeyde sağlanması gerekliliğini ortaya koymaktadır 11. Ayrıca, rejeneratif tedavi sonrası cep derinliğinde azalma, ataşman kazancı ve kemik dolumu sağlanmakla birlikte, defekte komşu dişte hem kemik seviyesinde azalma hem de dişeti çekilmesi görüldüğü bildirilmiştir 12,13. Bu nedenle, interproksimal komponentli kemikiçi defektlerin rekonstrüksiyonunda kemik greft materyallerinden faydalanılmasının, iyileşme sürecinde hem flabe ve defekte yeterli desteğin sağlanması hem de bölgede kemik rejenerasyonunun hızlandırılmasında etkili olabileceği düşünüldüğünde, yeterli miktarda yeni doku kazanımı ve doku bütünlüğünün sağlanması açısından klinik anlamda olumlu sonuçlar verebileceği söylenebilir. Kemikiçi defektlerin rejeneratif tedavisinde değişik tipte kemik greftleri kullanılmış ve greft tipinden bağımsız olarak hemen her materyal kullanımının klinik kazanç (cep derinliğinde azalma, minimum dişeti çekilmesi, daha fazla klinik ataşman kazancı ve kemik defekt dolum miktarı) açısından başarılı sonuçlar verebileceği bildirilmiştir 14. Alloplastik greft materyalleri; otojen kemik greftlerinin yeterli miktarda temininde yaşanabilecek zorluklar ve cerrahisinin pratik olmaması, allojenik greftlerde ise hastalık bulaşma endişesinin olabilmesi gibi nedenlerle büyük oranda uygulama alanı bulmuştur 15. Son yıllarda kullanıma sunulan biyoaktif cam içerikli (BC) greftlerin, diğer alloplastlarla kıyaslandığında daha fazla yeni ataşman ve kemik dolumu sağlayabileceği gösterilmiştir 16,17. Ayrıca, DFDBA ve BC ile greftlenmiş bölgelerde yeni yumuşak ve sert doku oluşum miktarı açısından benzer sonuçlar alınabileceği gösterilmiştir 18. Bu greft materyalinin hem hemostatik hem de antibakteriyel özellikleri bulunduğu, kemikleşme üzerinde hızlandırıcı etkisi olabileceği 19 ve bu nedenle kullanımının avantajlı olabileceği şeklinde görüşler vardır 18,20. BC ile yapılan değişik klinik çalışmalarda başarılı sonuçlar elde edilebileceği belirtilmiştir 21. Bizim çalışmamızda, 45S5 BC içerikli, 200-400 μm partikül boyutuna sahip bir alloplast olan Unigraft in (Unicare Biomedicals Inc., CA, USA) interproksimal kemikiçi defektlerdeki klinik etkinliği bir vaka serisinde 1 yıllık bir period için değerlendirilmiştir. BİREY ve YÖNTEM
19 Hasta ve defekt seçimi: Kliniğimize tedavi amacıyla başvurmuş, yaş ortalaması 43.72±5.06 olan, sistemik sağlıklı, günlük sigara içme alışkanlığı olmayan, 7 kadın 4 erkek toplam 11 kronik periodontitis hastasındaki 16 defekt çalışmaya dahil edildi. Çalışma grubunun oluşturulmasında, gerek etiyotropik (FAZ I) tedavi gerekse daha sonraki idame safhalarında kooperasyonu iyi olan bireylerin seçilmesine özellikle dikkat edildi. Defekt seçiminde ise başlangıç ölçümlerinde interproksimal bölgede: (i) 5 mm CD, (ii) 6 mm KA kaybı, (iii) radyografik olarak 3 mm defekt derinliği ve 1 mm defekt genişliği olması, (iv) eşlik eden furkasyon problemi bulunmaması kriter olarak alındı. Hastalara çalışma dizaynı, kendilerine uygulanacak olan cerrahi tedavi, alternatif olarak uygulanabilecek konvansiyonel flap cerrahisi ve kemik greftiyle ilgili detaylı bilgi verildi. Hastalar greft uygulamasını kabul ettikten sonra cerrahi işlemlere geçildi ve araştırma protokolü, Dünya Tıp Birliği nin Helsinki Bildirgesi ne uygun olarak yürütüldü. Klinik ölçümler: Faz I peridontal tedaviyi takiben hastalarda, ortalama <1 Silness-Löe Plak indeksi (PI) ve Löe-Silness Gingival Indeksi (GI) değerlerine ulaşılıncaya kadar idame tedavisi uygulandı. PI ve GI ölçümlerinde her dişte 6 bölgede (mezio-,mid-, disto-bukkal/lingual) ölçüm yapıldı ve bu ölçümlerin ortalama değerleri kullanıldı. Daha sonra defektlerin CD, DÇ ve KA sevyelerinin başlangıç değerleri 1 yıl sonra yapılacak ölçümlerden elde edilecek değerlerle karşılaştırılmak üzere kaydedildi. Her hastaya soğuk akrilikten oklüzal stentler yapılarak ölçüm bölgelerinin standardizasyonu sağlandı. Mine-sement (MS) sınırı veya restorasyon kenarları sabit referans noktası olarak alındı. Her dişte defekt bölgesine denk gelen (interproksimal bölge) yerdeki bukkal ve lingual ölçümlerin ortalama değeri hesaplamalarda kullanıldı. Tüm ölçümler bir araştırıcı tarafından, sabit kuvvet uygulayan otomatik periodontal sond (Florida Probe -version 3.0, Florida Probe Co., Gainesville, Florida, USA) ile gerçekleştirildi. Değerler bilgisayara, en yakın tam milimetrik değerde otomatik olarak kaydedildi (Resim 1). Radyografik ölçümler: Her defekt bölgesi için silikon esaslı ölçü maddesinden şahsi ısırtma blokları hazırlanarak, Uzun- Kon paralelleme tekniği ve standart banyo koşullarında defektlerin standart periapikal radyograflar elde edildi. Röntgenler daha sonra tarayıcı (Mustek -SE 12000P, Mustek GmbH, Neuss, Germany) yardımıyla 600 dpi lik çözünürlükte, bir bilgisayarlı röntgen analiz programına (Emago -advanced version 3.5, Oral Diagnostic Systems Co, ACTA, Amsterdam, Netherlands) aktarılarak dijitalize edildi. Cihazın magnifikasyon değeri uzunluğu bilinen bir ortodontik telin yukarıda belirtilen şekilde seri radyografileri alınarak kontrol edildi. Ölçümler 516x700 piksellik bir alanda x3 büyütmeyle 0.1 mm lik duyarlılıkta yapıldı. Herbir radyografda yapılan ölçüm, Stored region of interest yöntemi 22 olarak tanımlanan metoda benzer şekilde tekrarlanan ölçümler yapılarak, elde edilen ortalama değer hesaplamalarda kullanıldı. Röntgenler üzerinde MS veya restorasyon kenarları, alveolar kret tepesi (AK); defektin, kök yüzeyi hizasında periodontal aralığın intakt yapısının izlenebildiği en koronal bölgesi (DT) sabit referans noktaları olarak alındı ve; MS-DT ile MS-AK arasındaki dikey mesafe linear defekt derinliği (DD), AK de defektin lateral duvarı ile kök yüzeyindeki izdüşümü arasındaki dikey mesafe linear defekt genişliği (DG) olarak tanımlanarak değerlendirmede bu parametrelerdeki değişimler kullanıldı (Resim Operasyon öncesi RESİM 1 Operasyon sonrası Sağ alt I. molar dişe ait bir interproksimal defektin tedavi öncesi ve sonrası klinik ölçümlerinin Florida Probe çıktısı
20 2). Defekt dolum oranı aşağıdaki formülle hesaplandı: (Tedavi öncesi DD x DG)/2 (Tedavi sonrası DD x DG)/2 x 100 (Tedavi öncesi DD x DG)/2 Tedavi öncesi radyografları hasta-defekt seçimi sırasında alındı ve hem tedavi öncesi hem de 1 yıl sonraki filmler üzerindeki ölçümleri 2 araştırıcı, sabit referans noktalarının yeri konusunda fikir birliğine vararak birlikte gerçekleştirdi. Rekonstrüktif periodontal tedavi: Hastaların Faz-I ve idame tedavileri sonrası alınan başlangıç ölçümlerinden 1 hafta sonra cerrahi tedaviye başlandı. Cerrahi işlemler sırasında uygulanan lokal anestezi, 1/100.000 adrenalin içeren %2 lik Lidocain-HCL ile yapıldı. Papiller yapı en üst noktasında korunacak şekilde, bukkal ve lingualde horizontal sulkuler insizyonlar ve bukkal tarafta serbestleştirici vertikal insizyonlarla mukoperiosteal flapler kaldırılarak defekt bölgesine ulaşıldı. Granülasyon dokularının temizlenmesi, diştaşı temizliği ve kök yüzeyi planlaması işlemlerini takiben açığa çıkan defektler serum fizyolojik ve 0.2% lik klorheksidin diglukonat solüsyonlarıyla iyice irrige edildi ve duvar sayılarına göre sınıflandırıldı. Yüksek hızlı tur aleti kullanılarak, serum fizyolojik irrigasyonu altında, 0.5 mm çaplı rond frezeyle defekt içinde dekortikasyon yapıldı. Daha sonra BC hastanın defekt bölgesinden alınan kanıyla karıştırılıp defekte, aşırı basınç uygulamadan kondanse edilerek, parça parça yerleştirildi ve flap appozisyonunu engellemeyecek şekilde defekt hafif taşkın bir şekilde dolduruldu. Flapler koronale kaydırılarak, matris suturlarla (000, bioabzorbe, poligaktin içerikli) ameliyat bölgesi kapatıldı ve üzerine çinko-oksit öjenol içerikli bir periodontal örtü uygulandı. Cerrahi sonrası bakım ve destekleyici periodontal tedavi: Hastalara cerrahi tedavi sonrası ameliyat bölgesinde, 6 hafta süreyle haftada 1 kere olmak üzere profesyonel plak kontrolü uygulandı ve bu süre içinde bölgede diş fırçalaması bıraktırılarak sadece günlük 0.2% lik klorheksidin diglukonat irrigasyonu ile kişisel plak kontrolü yapılması istendi. Bir hafta sonra periodontal örtü, 2 hafta sonra da abzorbe olmamış suturler alındı. Ameliyat bölgesinde diş fırçalama işlemlerine 6 hafta sonra başlandı ve bundan sonra 3. ayın sonuna kadar 2 er haftalık sürelerle hastalar kontrol edildi. Üçüncü aydan itibaren ise 1 yıl süreyle 3 er aylık dönemlerde destekleyici periodontal tedavi programı uygulandı. Destekleyici periodontal tedavi sadece araştırıcılar tarafından yapıldı ve defekt bölgesinde klinik ölçümlere ve/veya subgingival enstrumantasyonlara 6 aydan önce başlanmadı. İstatistiksel analiz: Veriler bir istatistik yazılım programı (SPSS - 12.0 for Windows, SPSS Inc., Chicago, USA) kullanılarak Eşleştirilmiş-t testiyle analiz edildi ve %95 güvenirlilik aralığında, P<0.001 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Tedavi öncesi ve erken dönem klinik bulgular: Operasyon öncesi RESİM 2 Operasyon sonrası Resim 1 deki defektte meydana gelen değişimin radyografik görüntüsü Değerlendirme yapılan 16 defektin, 13 tanesi mandibuler ve 3 tanesi maksiller bölgede olmak üzere; 8 molar, 6 premolar, 2 kanin dişe ait olduğu saptandı. Bu defektlerin 8 tanesi mezial, 8 tanesi de distal bölgede lokalize idi ve 3 tanesinin 2-duvarlı, 4 tanesinin 3-duvarlı, 4 tanesinin 2+3-duvar-
21 lı, 5 tanesinin de komşu dişi de kısmen etkileyen 2+3-duvarlı defektler olduğu belirlendi. Başlangıç ölçümleri değerlendirildiğinde 16 defektin 14 ünde (%87.50) cep derinliğinin 5 mm den büyük olduğu görüldü. Kullanılan BC nın, defekt içine implantasyonu zorlaştıracak bir yapısal özelliği olmadığı, partikül boyutunun uygulama ve kondanzasyon kolaylığı sağladığı; implantasyon sırasında hemostatik etkisi olduğu görüldü. Erken dönem yara iyileşmesinde klinik olarak allerjik reaksiyonlara, supurasyon ve/ veya abse oluşumuna rastlanmadı. Parametrelerde 1 yıl sonra görülen değişimler: Tedavi öncesi <1 olan ortalama PI ve GI değerlerinin, 1 yıl sonraki ölçümlerde değişmediği izlendi. CD de 3.56±1.06 mm lik bir azalma ve %75 (12/16) defektte 3mm değişim miktarı görüldü (P<0.001) (Tablo I). DÇ de ortalama 0.66±0.25 mm artış gözlenirken (P>0.05) (Tablo I); 4 defektte değişim olmadığı, 1 defektte 2 mm, 1 defektte 1 mm azalma saptandı. KA kazancı 3.06±0.54 mm (P<0.001) (Tablo I), 3mm KA kazancı ise %81.25 (13/16) olarak belirlendi. Resim I de 2+3-duvarlı bir defektin klinik parametrelerinde izlenen değişimin düzeyi verilmiştir. DD de 2.00±0.93 mm, DG de ise 0.76±0.50 mm lik azalma görüldü (P<0.001) (Tablo II). 0.19±0.11 mm AK resorpsiyonu ile birlikte ortalama %70.01±48.70 lik bir defekt dolum oranı; %50 (8/16) defektte >%70 kemik dolumu saptandı (Tablo II). Resim 2 de, Resim 1 deki defektin boyutlarında meydana gelen değişimin radyografik görüntüsü verilmiştir. TARTIŞMA Kemikiçi defektlerin rekontrüksiyonunda değişik tipte kemik greftleri, 14,23 bariyer membranlar, 24 büyüme faktörleri ve mine matriks proteinleri gibi biyomodifiye edici materyaller 25 yaygın olarak kullanılmış ve değişik düzeylerde klinik kazanç elde edilmiştir. Ancak, bu tip defektlerin interproksimal komponentinin morfolojisi ve boyutlarının başarı düzeyini olan etkileri ve, bu bölgedeki doku bü- TABLO I Klinik parametrelerde 1 yıl sonra görülen değişimler Cep derinliği (mm±ss) Dişeti çekilmesi (mm±ss) Klinik ataşman miktarı (mm±ss) Tedavi öncesi (N=16) 6.09±0.75 1.03±0.92 7.34±1.04 1 yıl sonrası (N=16) 2.68±0.57 1.21±0.48 4.28±1.04 Değişim miktarı 3.56±1.06 (%75 3mm) 0.66±0.25 3.06±0.54 (%81.25 3mm) P* 0.000 0.347 0.000 *: Eşleştirilmiş-t testi, SS: standart sapma, N: defekt sayısı TABLO II Radyografik parametrelerde 1 yıl sonra görülen değişimler Tedavi öncesi (N=16) 1 yıl sonrası (N=16) Değişim miktarı (N=16) Defekt derinliği (mm±ss) 4.03±0.79 2.03±0.38 2.00±0.93 0.000 Defekt genişliği (mm±ss) 2.59±0.66 1.82±0.71 0.76±0.50 0.000 Defekt dolum oranı (%) 70.01±48.70 ( %50>70) Alveoler kret resorbsiyonu (mm±ss) *: Eşleştirilmiş-t testi, SS: standart sapma, N: defekt sayısı 0.19±0.11 P*
22 tünlüğünün sağlanması ile ilgili araştırmalar sınırlı kalmıştır. Bu amaçla değişik biyomateryallerin etkileri tek başına, kombine olarak ve/veya birbiriyle kıyaslamalı olarak incelenmiştir 6-10,26. Cortellini ve ark. 27 ve Murphy KG, 28 papil yapının korunmasına yönelik cerrahi teknikler sunarak kullanılmasını önermişlerdir. Biz de bu çalışmamızda, BC içerikli allogreftlerin etkilerini interproksimal kemikiçi defektlerde hem klinik, hem de radyografik olarak inceleyerek elde edilen klinik kazancı değerlendirmeyi hedefledik. Araştırmamızda, bir vaka serisinde BC nin kemikiçi defektlerin rekontrüksiyonundaki etkisi özellikle interproksimal komponent hedeflenerek hem klinik hem de radyografik olarak detaylı bir şekilde incelenmiş ve veriler daha önce yapılmış çalışmaların sonuçlarıyla kıyaslanmıştır. Bu nedenle çalışmada kontrol grubu karşılaştırması yapılmamıştır. Ayrıca, klinik ve radyografik değerlendirmeler 1 yıllık bir iyileşme döneminden sonra yapılmıştır. Stahl ve ark., doku rejenerasyonunun ve özellikle kemik oluşumunun insanlarda 6 ay sonra görülmekle birlikte 1 seneye kadar sürebileceğini göstermişlerdir 29,30. Bu nedenle, 1 yıldan önce yapılacak değerlendirmeler veya kıyaslamalar özellikle klinik anlamda yanlış yorumlar yapılmasına neden olabileceği düşünülebilir. Radyografik incelemelerde defektin vertikal komponenti yanında horizontal komponenti de değerlendirilmiş, defekt dolumunda bu boyut da hesaplamalara dahil edilmiştir. Özellikle kemikiçi defeklerde tedavi sonrası meydana gelen kemik dolumunun bu şekilde 2 boyutlu hesaplanması, bulguların daha doğru yorumlanmasına yardımcı olabilir. Literatürde özellikle rejeneratif tedavilerin bu şekilde değerlendirildiği çalışmalar sınırlıdır. PD, KA değişimleriyle ilgili verilerimiz, kemikiçi defeklerde BC nin etkinliğinin 1 yıllık dönemde değerlendirildiği diğer klinik çalışmalarla 31-34 karşılaştırıldığında, PD azalması (3.56±1.06 mm) açısından benzer sonuçlar elde edilmesine rağmen, KA kazancının (3.06±0.54 mm) bir miktar daha fazla olduğu görülmektedir. Bunun nedeni ise DÇ miktarının (0.66±0.25 mm), istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, bu çalışmalara göre daha az olmasından kaynaklamıştır. Ancak bu çalışmalardan sadece birinde 32 değerlendirmede yalnızca interproksimal bölge ölçümlerinden faydalanılmış ve ölçümler sırasında oklüzal stent kullanılmıştır. Bununla birlikte bir başka araştırmada, 35 yine aynı yöntem kullanılarak yapılan değerlendirmede, daha az miktarda PD azalması ve KA kazancı görüldüğü bildirilmiştir. Genel olarak tüm bu çalışmalarda elde edilen klinik kazancın tek başına flap cerrahisinden daha fazla olduğu görülmektedir. Interproksimal defektlere yönelik başka rejeneratif materyallerle yapılan çalışmalarda 1 yıl sonra e-ptfe membran ile; Mora ve Quhayoun6 ve Eickholz ve Hausmann7 bizim bulgularımızla benzer düzeyde KA kazancı elde etmişlerdir (3.85±0.9 mm; 3.1±1.7 mm). Yine, abzorbe olabilen membranlarla Eickholz ve Hausmann,7 1 yıllık bir periodda daha fazla (4.0±1.7 mm); Kim ve ark.,10 2 farklı membranla 1,5 yıllık bir periodda benzer KA kazancı bulmuşlardır (3.87±1.40 mm; 3.53±2.02 mm). Heden ve ark.,8 mine matriks derivesiyle interproksimal defektlere uygulanan rejeneratif tedaviden 1 yıl sonraki KA kazancını daha fazla bulmuşlardır (4.60±2.13 mm). Papil yapı bütünlüğünün korunmasına yönelik uygulanan cerrahi tekniklerle yapılan YDR sonrası 1 yıllık dönemde Cortellini ve ark.27 bioabzorbe membranlarla benzer (3.5±2.1 mm); Murphy KG28 e-ptfe ile daha fazla (4.67±1.44 mm) KA kazancı saptamışlardır. Bulguların bu şekilde değişken olmasının en büyük nedeninin tüm bu çalışmalarda tamamen veya kısmen farklı materyal ve metodlar kullanılması olduğu kanaatindeyiz. Çalışmamızda kemik boyutlarındaki değişim radyografik incelemeyle yapılmış ve 1 yıl sonra DD de 2.00±0.93 mm, DG de 0.76±0.50 mm azalma; 0.19±0.11 mm AK resorpsiyonu ve %70.01±48.70 lik defekt dolum oranı görülmüştür. Bu bulgular BC ile ilgili yapılan daha önceki çalışmalardan 31-35 elde edilen sonuçlarla benzerlik teşkil etmektedir. Ancak bu araştırmalarda yalnızca defektin dikey komponenti değerlendirilmiş, defekt dolumu DD deki değişime göre hesaplanmıştır. Klein ve ark. 36 bizim çalışmamızdakine benzer bir metodla, 24 aylık bir değerlendirmede YDR sonrasında DD de 1.30±2.53 mm ve DG de 1.17±1.50 mm lik azalma saptamışlardır. Yine aynı şekilde Heden ve ark., 8 mine
23 matriks derivesi uygulamasından sonraki 1 yıllık ölçümde DD de 2.90±2.10 mm ve DG de 1.30±1.23 mm lik azalma tespit etmişlerdir. Bulgulardaki bu farklılığın, bizim vaka serimizin başlangıç DD ve DG ortalama değerleri incelendiğinde, defektlerin bu çalışmalardakinden daha sığ ve dar olmasından kaynaklandığı söylenebilir. Ancak, kemik dolum miktarının yüzde olarak bu araştırmalarla aynı düzeyde olduğu gözlenmiştir. Sonuç olarak bulgularımız, BC içerikli greft materyallerinin interproksimal kemikiçi defektlerin rekonstrüktif tedavisinde kullanımıyla klinik anlamda başarılı sonuçlar alınabileceğini göstermektedir. KAYNAKLAR 1. Papapanou PN, Wennstrom JL. The angular bony defect as indicator of further alveolar bone loss. J Clin Periodontol 1991;18(5): 317-322. 2. Papapanou PN, Tonetti MS. Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions. Periodontology 2000 2000;22:8-21. 3. Lang NP. Focus on intrabony defects-conservative therapy. Periodontology 2000 2000;22:51-58. 4. Ortman LF, Dunford R, McHenry K, Hausman E. Subtraction radiography and computer assisted densitometric analysis of standardized radiographs. J Periodontal Res 1985;20(6):644-651. 5. Zybutz M, Rapoport D, Laurell L, Persson GR. Comparison of clinical and radiographical measurements of interproximal vertical defects before and 1 year after surgical treatment. J Clin Periodontol 2000;27(3):179-186. 6. Mora F, Etienne D, Quhayoun JP. Treatment of interproximal angular defects by guided tissue regeneration: 1 year follow-up. J Oral Rehabil 1996;23(9):599-606. 7. Eickholz P, Hausmann E. Evidence for healing of interproximal defects after conventional and regenerative therapy:digital and clinical measurements. J Periodontal Res 1998;33(3):156-165. 8. Heden G, Wennström J, Lindhe J. Periodontal tissue alterations following Emdogain treatment of periodontal sites with angular bone defects. J Clin Periodontol 1999;26(12):855-860. 9. Dörfer CE, Kim TS, Steinbrenner H, Holle R, Eickholz P. Regenerative periodontal surgery in interproximal intrabony defects with biodegradable barriers. J Clin Periodontol 2000;27(3):162-168. 10. Kim TS, Knittel M, Dörfer C, Steinbrenner H, Holle R, Eickholz P. Comparison of two types of synthetic biodegradable barriers for GTR in interproximal infrabony defects: clinical and radiographical 24-month results. Int J Periodon Rest Dent 2003;23(5):481-489. 11. Tonetti MS, Pini Prato G, Cortellini P. Periodontal regeneration of human intrabony defects. IV.Determinants of healing response. J Periodontol 1993;64(10):934-940. 12. Selvig KA, Kertsen BG, Wikesjo UME. Surgical treatment of infrabony periodontal defects using expanded PTFE barrier membranes: influence of defect configuration on healing response. J Clin Periodontol 1993;64(8):730-733. 13. Machtei EE, Cho MI, Dunford R, Norderyd J, Zambon JJ, Genco RJ. Clinical, microbiological and histological factors will influence the success of rejenerative periodontal therapy. J Periodontol 1994;65(2):154-161. 14. Reynolds MA, Aichelmann-Reidy ME, Brach-May GL, Gunsolley JC. The efficacy of bone replacement grafts in the treatment of periodontal osseous defects. A systematic review. Ann Periodontol 2003;8(1): 227-265. 15. Nasr HF, Aichelman-Reddy ME, Yukna RA. Bone and bone substitutes. Periodontology 2000 1999;19:74-86. 16. Fetner AE, Hartigan MS, Low SB. Periodontal repair using Perioglas in non-human primates: Clinical and histological observations. Comp Cont Edu Dent 1994;15(7):932-938. 17. Karatzas S, Zavras A, Greenspan D, Amar S. Histological observations of periodontal wound healing after treatment with in non-human primates. Int J Periodontics Rest Dent 1999;19(5):489-499. 18. Lovelace TB, Mellonig JT, Mefert RM, Jones AA, Numikoski PV, Cochran DL. Clinical evaluation of bioactive glass in the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Periodontol 1998;69(9):1027-1035. 19. Koray M, Ak G, Yaltırık M, Ünlüçerçi Y, Somtürk E, Işsever H, Tanyeri H. Biyoaktif cam greftinin serum kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz ve osteokalsin düzeylerine etkisi. Akademik Dental Dişhekimliği Dergisi 2003; 5(4):31-37. 20. Allan I, Newman H, Wilson M. Antibacterial activity of particulate Bioglass against supra- and subgingival bacteria. Biomaterials 2001;22(12):1683-687. 21. Nasr HF, Aichelman-Reddy ME, Yukan RA. Bone and bone substitutes. Periodontology 2000 1999;19:74-86. 22. Benn DK. A computer-assisted method for making linear radiographic measurements using stored regions of interest. J Clin Periodontol 1992 ;19(7):441-8. 23. Çintan S, Duraduryan A, Kurtuluş I, Tuncer Ö. Periodontoloji de rejenerasyon. I-Greft materyalleri. Dişhekimliğinde Klinik Dergisi 1999; 12(3):97-102. 24. Cortellini P, Tonetti MS. Focus on intrabony defects:guided tissue regeneration. Periodontology 2000 2000;22:104-132. 25. Giannobile WV, Somerman MJ. Growth and amelogeninlike factors in periodontal woundhealing.a systematic review. Ann Periodontol 2003;8(1):193-204. 26. Gouldin AG, Fayad S, Mellonig JT. Evaluation of guided tissue regeneration in interproximal defects. (II). Membrane and bone versus membrane alone. J Clin Periodontol 1996 ;23(5):485-91. 27. Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. The modified
24 papilla preservation technique. A new surgical approach for interproximal regenerative procedures. J Periodontol 1995 ;66(4):261-6. 28. Murphy KG. Interproximal tissue maintenance in GTR procedures: description of a surgical technique and 1-year reentry results. Int J Periodontics Rest Dent 1996;16(5):463-77. 29. Stahl SS, Froum SJ, Kushner J. Healing responses of human intraosseous lesions following the use of debridement, grafting and citric acid root treatment. J Periodontol 1983a;54:325-328. 30. Stahl SS, Froum SJ, Kushner L. Healing response of human introsseous lesions following the use of debridment, grafting and citric acid root treatment. I. Clinical and histological observations six months postsurgery. J Periodontol 1983a;54:67-77. 31. Zamet JS, Darbar UR, Griffiths GS, Bulman JS, Bragger U, Burgin W, Newman HN. Particulate bioglass as a grafting material in the treatment of periodontal intrabony defects. J Clin Periodontol 1997;24(6):410-8. 32. Froum SJ, Weiberg MA, Tarnow D. Comparison of bioactive glass synthetic bone graft particles and open debridement in the treatment of human periodontal defects. J Periodontol 1998; 69(6): 698-709. 33. Sculean A, Barbe G, Chiantella GC, Arweiler NB, Berakdar M, Brex M. Clinical evaluation of enamel protein matrix derivative combined with bioactive glass for the treatment of intrabony periodontal defects in humans. J Periodontol 2002;73(4):401-408. 34. Mengel R, Soffner M, Flores-de-Jacoby L. Bioabsorbable membrane and bioactive glass in the treatment of intrabony defects in patients with generalized aggressive periodontitis: Results of a 12-month clinical and radiological study. J Periodontol 2003;74(6):899-908. 35. Ong MMA, Eber RM, Korsnes MI, MacNeil RL, Glickman GN, Wang HL. Evaluation of bioactive glass alloplast in treating periodontal intrabony defects. J Periodontol 2003;69(12):1346-1354. 36. Klein F, Kim TS, Hassfeld S, Staehle HJ, Reitmeir P, Holle R, Eickholz P. Radiographic defect depth and width for prognosis and description of periodontal healing of infrabony defect. J Periodontol 2001;72(12):1639-1646. İLETİŞİM ADRESİ Yrd.Doç.Dr. Umur Sakallıoğlu Ondokuz Mayıs Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı Kurupelit, 55139-SAMSUN Telefon: 0 362 457 6030 Faks: 0 362 457 6032 E-Posta: umursa@omu.edu.tr