DOĞAL DİŞ Mİ İMPLANT MI? PERİODONTİTİSLİ HASTALARDA SEÇİM KRİTERLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı DOĞAL DİŞ Mİ İMPLANT MI? PERİODONTİTİSLİ HASTALARDA SEÇİM KRİTERLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Gülçin CAGAY Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. A. Tunç İLGENLİ İZMİR-2010

2

3

4 ÖNSÖZ Doğal Diş mi İmplant mı? Periodontitisli Hastalarda Seçim Kriterleri konulu bitirme tezimde bilgisini ve desteğini benden esirgemeyen, danışman hocam Prof. Dr. A.Tunç İlgenli ye sonsuz teşekkürlerimi sunarım İZMİR Stj. Dt. Gülçin Cagay

5 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Sağlıklı dişeti PERİODONTAL TEDAVİ VE PERİODONTİTİS Periodontitis Periodontal Tedaviler Etkene yönelik tedavi Supragingival plak kontrolü Motivasyon Plak Kontrolünün Sağlanması Supragingival plak ve diştaşlarının kaldırılması (Sc) 6 4. Plak Retansiyon Faktörlerinin Kaldırılması Subgingival Diş yüzeyi temizliği ve Kök yüzeyi düzleştirmesi Subgingival plak ve diştaşlarının kaldırılması (Sc) Hastalıklı Sementin Kaldırılması: Rezektif Periodontal Tedavi Cep Elimasyonuna Yönelik Flep Cerrahisi

6 Furkasyoplasti Odontoplasti Osteoblasti Rejeneratif periodontal cerrahi Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu Bariyer Membranlar Greft materyalleri Kombine Tedaviler 18 4.İMPLANT TEDAVİSİ Periodontal ve Peri-implanter dokuların karşılaştırılması İmplantlara göre Dişlerin Yaşam Süresi Gingival indeks ve Plak indeksi Sondalanan Cep Derinliği ve Klinik Ataşman Seviyesi Kemik Kaybı Mikrobiyolojik İnceleme.40 5.İMPLANT BAŞARISI VE AĞIZDA KALMA ORANI SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...50

7 Kaynaklar 1. Aloufi F. Bissada N. Ficara A. Faddoul F. Clinical assesment of peri-implant tissues in patients with varying severity of choronic periodontitis. Clin Impl Dentristry 2009; 11: Alparslan D.,Zihni M.,Yavuz S.,Peri-implant Hastalıklar 2008,11:1 3. Ataoğlu T.,Gürsel M., Yamalık N.,Periodontoloji Atilla G., Cerrahisiz Periodontal Tedavi Ege Üniversitesi Diş Hek. Fak. Ders Notları 5. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, Madzarevic M, Kenney EB. Platelet rich plasma and bovine porous bone mineral combined with guided tissue regeneration in the treatment of intrabony defects. J Periodontal Res 2002; 37: Caranza F. A., Newman M. G., Takei H. H. Caranza s Clinical Periodontolojy 1996, Carl E. Mish. Contemporary İmplant Dentistry CV Mosby 1993 : Christensen MM, Joss A, Lang NP. Reproducibility of automated periodontal probing around teeth and osseointegrated oral implants.clin Oral Implants Res 1997, 8: Dan L.,Harald R., Lars L.To save or extract, that is the question. Naturel teeth or dental implants in periodontitis-susceptible patients : clinical decsion-making and treatment strategies exemplified with patient case presentations, Perodontology 2000,47,2008: Garrett S, Bogle G. Periodontal regeneration with bone grafts. Curr Opin Periodontol 1994;

8 11. Hardt CRE. Gröndahl K. Lekholm U. Wennström J. Outcome implant therapy in relation to experienced loss of periodontal bone supportclinical. Oral împlant Res 2002; 13: Hugoson A, Laurell L.J Clin Periodontol 2000:27: Ishikawa I., Arakawa S., Nagasawa N., Nishihara TK., Nitta H.,Koseki T., Watanabe H. Induction of the immune response to periodontopathic bacteria and its role in the pathogenesis of periodontitis. Periodontol : 14; Klaus H., Rateitschak E.M., Wolf H. F., Hassel T.M. Color Atlas Of Periodontolojy Klinge B. Implants in relation to natural teeth. J Clin Periodontol 1991, 18: Lindhe J ve ark. Experimental breakdown of periimplant and periodontal tissues. A study in the beagle dog. Clin Oral Implants Res 1992, 3: Linde J Nyman S.J Clin Periodontol 1984:11: Lindhe J. Textbook of clinical periodontology. 2 nd ed. Copenhagen: Munksgaard Mengel R. Flores-de-Jacoby 1. İmplants in patients treated for generalize aggresive and choronic periodontitis: A 3- year prospective longitudinal study J of Periodontol 2005; 76: Mengel R. Flores-de-Jacoby I. Osteointegrated.implants in subjects treated for generalize aggresive periodontitis: A 10- year results of prospective, long-term cohort study. J of Periodontol 2007; 78: Mengel R. Schröder T. Flores-de-Jacoby L. Osteointegrated implants in patients treated for generalize chronic periodontititis and generalize aggresive periodontitis: 3- and 5- year results of prospective long-term study. J of Periodontol 2001; 72:

9 22. Mohammad S.Al-Zahrani. İmplant threapy in agressive periodontitis patients:a systemic review and clinical implications.quintences 2008:28: Nevins M., Becker W., Kornman K., ed. Princeton,American Academy of Periodontology, World Workshop in Clinical Periodontics Consensus Report; Discussion Section NJ: I/23-I/ Palmer R. Teeth and implants. Br Dent J 1999, 187: Perry L. Klokkevold. Thomes J.How do smoking, diabets, and periodontitis affect outcomes of implant treatment The international j of Oral&Maxillofacial implants 2007: 22: Reiner Mengel, Michael Stelzel, Christof Hasse ve Lavın Flores de Jacoby. 27. Sato N. Periodontal Surgery; A Clinical Atlas 2000, Schluger S., Yaudelis RA., Page RR., Johnson HR.Periodontal Diseases. Lea & Febiger, 1990; Schou S. Holmstrup P. Worthington HV. Esposito M. Outcome of implant terapy in patients with previous tooth loss due to periodontitis. Clin Oral Impl Res 2006:17: Scha tzle M, Lang NP, Ånerud Å, Boysen H, Bu rgin W, Lo e H: The influence ofmargins of restorations on the periodontal tissues over 26 years. J Clin Periodontol2000; 27: C Munksgaard, Wennström JL. Eketubbe A. Gröndahl K. Karlsson S. Lindhe J. Oral rehabilitation with implant supported fixed parsiel dentures in periodontitits susceptible subjects. A 5- year prospective study. J of Oral Rehabilitation 2008;35:9-22

10

11 1. GİRİŞ VE AMAÇ: Periodontal hastalıklar tarafından hasara uğrayan dişler sadece hastalar için değil, diş hekimleri içinde özellikle tedavi seçimi konusunda problemlere neden olmaktadır. Günümüz tedavi yöntemleri, her hasta için en iyi tedavi seçeneğini sunmaktadır. İlerlemiş periodontal harabiyete sahip hastalarda tedavi kapsamlı, nedene bağlı yapılmalıdır. Tedavi aynı zamanda fonksiyon ve estetiği yeniden kazandırmalı ve hastaya kapsamlı bir protetik tedavi olanağı sunmalıdır. (9) Uygun tedavi yöntemiyle doğal dişlerin sağlıklı kalabileceği, önemli ölçüde periodontal desteği azalmış dişler, sabit protezlerle restore edildiğinde başarı oranı %90 olduğu bir çok araştırma ile belgelenmiştir. Ayrıca bu tedavi ile periodontal hastalığın ortadan kalktığı ve rekürensinin engellendiği görülmüştür. Son zamanlarda periodontal desteği azalmış dişlerin yerine yapılan implanta yönelik tedavinin, güvenli bir tedavi yaklaşımı olduğu yönünde bir çok bilimsel kaynak vardır. Günümüzde genel olarak doğru endikasyon, destelekleyici periodontal tedavi ve kontrol altındaki ağız hijyeni ile implant destekli sabit protezler (kron ya da köprü) iyi prognoza sahiptir. Tedavi genellikle hızlı ve sonuçları öngörülebilir olduğundan hasta ve hekim için mükemmel bir seçimdir. Bu nedenle dental implantlar yaygın olarak uygulanmaktadır (9). Dental implantlar, parsiyel ve total dişsizlik durumlarında hareketli ve sabit protezlere alternatif tedavidir. Hekime ve hastaya sağladığı pek çok avantaj bulunmakla beraber pahalı ve uzun süren bir tedavidir. Kemik kalitesi, kemik 0

12 miktarı, sigara kullanımı, implant uzunluğu, gibi birçok faktör implant başarı oranını etkilemektedir. Periodontal tedavi uygulamasının zaman alıcı olması ve implantların yüksek başarı oranına sahip olması nedeni ile araştırmacılar arasında farklı görüşler vardır. Sonuç olarak periodontitis hastalarında daha fazla diş çekimi ve implant tedavisi uygulanacaktır. (9) Bu yaklaşıma implantların, periodontal desteği azalmış dişlerden daha iyi performansa sahip olduğu, implant başarısının bireylerin periodontitise duyarlılığından bağımsız olduğu düşüncesi ile varılmıştır. Periodontitisli hastalarda kurtarılabilecek durumda olan ve sabit protez endikasyonun kullanılabilecek dişlerin çekimi ve yerini implantların alması bazen şüpheli prognoza sahiptir. Ayrıca implant tedavisinin bazı durumlarda belirsiz prognoza sahip bir tedavi yöntemidir. Doğal dişleri koruyan bir takım tedavi yöntemleri de vardır. Uzun dönemli tedavi seçimlerinde doğal diş mi implant mı karşılaştırılmasının yapılması gerektiği fark edilmiştir. (9) Bu çalışmanın amacı; periodontitisli hastalarda tedavi seçeneklerini ve doğal diş mi implant mı tedavi seçim kriterlerini belirlemektir. 1

13 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Sağlıklı Dişeti: Dişeti dokusu, dişeti papili veya interdental papil, serbest dişeti ve yapışık dişeti olmak üzere üç ana kısımdan ibarettir. Dişeti papili, dişler arası bölgede kontakt noktası altında kalan kısmı doldurur. İki papilla bir interdental colden oluşur, interdental papil serbest dişetiyle devam eder. Serbest dişeti, dişleri yaka gibi saran dişetinin dişler üzerinde sonlandığı bölge olarak tarif edilir ve bu yapıyı yapışık dişeti tamamlar. Yapışık dişeti oldukça sert ve alttaki kemiğin periostuna sıkıca bağlıdır ve daha gevşek olan hareketli alveoler mukozadan mukogingival oluk adı verilen belirgin bir hat ile ayrılır. Sağlıklı dişeti pembe rengi sıkı yoğunluğu ile karakterizedir. Üzerinde portakal kabuğu görünümünü andıran, pürtüklü bir yapı (stippling) mevcuttur. Dişetini oluşturan yapılar sağlıklı olduğu müddetçe asla kanamaz. Eğer dişeti dokusu iltihaplanırsa, gingivitis adı verilen ataşman kaybı olmaksızın gingival enflamasyonla karakterize, diş eti hastalığı meydana gelir. 3. PERİODONTAL TEDAVİ VE PERİODONTİTİS Periodontal hastalıklarda temel etiyolojik faktör mikrobiyal dental plaktır ve dental plak dişetine komşu olan dişin üzerinde biyofilm tabakası halinde bulunur (28). 2

14 3.1. Periodontitis Periodontitis; gingival ve periodontal liflerin yıkımı, krestal kemik rezorpsiyonu, bağlantı epitelinin apikale proliferasyonu, ataşman kaybıyla beraber cep formasyonunun görüldüğü periodontal dokuların iltihabi bir hastalığıdır. ( 28) Periodontitis, konak enflamatuar ve immünolojik reaksiyonların, bir veya birçok patojene karşı oluşmasıyla başlayan, bağ dokusu ataşmanı ve kemik kaybı ile karakterize diş destek dokuları hastalığıdır. Ataşman ve kemik kaybının şiddeti, kişiden kişiye, aynı kişinin farklı bölgelerinde ve aynı bölgedeki farklı zamanlarda değişiklik gösterebilmektedir. Genel olarak kabul edilen, periodontitisin oluşması için hastalık oluşturan mikroorganizmaların varlığının gerekmesidir. Periodontitis hastası olarak nitelendirilen bireyde sondalamada kanamayla beraber, derin ceplere sahip dişlerin varlığı söz konusudur. Erişkinlerde diş kayıplarının %70'inden periodontal hastalıklar sorumludur. Bu hastalıklar erken dönemde teşhis edildiklerinde kolay ve başarılı bir şekilde tedavi edilebilirler (18). Periodontitis genel olarak agresif ve kronik olmak üzere iki alt grubta incelenmektedir. En yaygın görülen kronik Periodontitis,diş destek dokularında iltihap, ilerleyen ataşman ve kemik kaybına bağlı enfeksiyöz bir hastalıktır. Doku yıkımı miktarı lokal etkenlerle orantılıdır. İlerleme hızı yavaş yada orta derecelidir Sistemik hastalıklarla modifiye edilebilir yada onlarla birlikte görülebilir. Kronik periodontitis, tüm periodontitis türlerinin % 95 ini oluşturan bir periodontal hastalık olup, ana etkeni mikrobiyal dental plaktır ve yetişkinlerin yaklaşık % inde görülmektedir (23). 3

15 Agresif periodontal hastalıklar; heterojen hastalıklar grubuna giren, erken başlangıç ve değişik periodontal yıkımlarla farklı karakteristik özellikler gösteren bir hastalıktır. Hastalığın ilerlemesinde patojenik bakteriler, primer etyolojik ajanlar olarak bilinsede, kişilerin genetik ve çevresel risk faktörlerine bağlı olarak etkilenmeleri de çok önemli bir unsurdur. Agresif periodontitis vakalarında aileden gelen bir veya birden fazla genin hastalıktan sorumlu olabileceği düşünülmektedir (13). Periodontal terapiyle, periodontal enfeksiyon kontrol altına alınarak sadece dişlerin dayanımı artırılabilir. Konak savunmasıyla iligili faktörlere etkide bulunulamaz (22) Periodontal Tedaviler Periodontal hastalıklar diş kayıplarının temel nedenlerinden biridir (23). Periodontal tedavinin diş kaybı oranını azaltmadaki etkinliği bilinmektedir. Periodontal problemli bir ağızda uygulanabilir tedaviler: Etkene yönelik tedavi : Supragingival plak kontrolü 1) Motivasyon 2) Plak kontrolünün sağlanması 3) Supragingival plak ve diştaşlarının kaldırılması (Sc) 4) Plak retansiyon faktörlerinin kaldırılması 4

16 Subgingival Diş yüzeyi temizliği ve Kök yüzeyi düzleştirmesi 1) Subgingival plak ve diştaşlarının kaldırılması (Sc) 2) Hastalıklı sementin kaldırılması (Rp) Supragingival plak kontrolü 1)Motivasyon: Belli bir amaca uygun olarak kişinin davranışlarının uyarılması, kanalize edilmesi ve sürdürülmesi olarak tanımlanabilen motivasyon, kişinin ağız bakımıyla ilgili davranışlarını etkileyen kritik bir faktördür. Periodontolojide motivasyon amacıyla, hekim tarafından yapılan grup eğitimi, görsel ve işitsel programlar, hastaların kendi kendilerini kontrolleri gibi değişik yöntemler kullanılmaktadır. 2) Plak Kontrolünün Sağlanması : Plak kontrolü diş ve komşu gingival yüzeyler üzerinde plak birikimi önleyerek periodontal tedavini uzun süreli başarısına izin verir.1998de European Workshop On Mechanical Plaque Controle un yapmış olduğu bir açıklamaya göre kırk yıllık bilimsel araştırmalar, yaşam boyu diş ve periodontal dokuların sağlığının korunabilmesi için plağın etkin bir şekilde uzaklaştırılmasının temel unsur olduğunu gösterdi (6). 5

17 3) Supragingival plak ve diştaşlarının kaldırılması (Sc) : Diş yüzeyinden mikrobiyal plak ve diştaşlarının kaldırılması işlemidir. Diş yüzeyi temizliği, depozitlerin lokalizasyonuna göre supragingival ve subgingival olarak yapılır. Supragingival diş yüzeyi temizliğinde, dişin klinik kuronunun üzerinden eklentilerin kaldırılması amaçlanır. Diştaşlarının yüzeylerindeki plak birikimini önlemek, diştaşlarının yüzeylerinde barındırdığı bakteri ürünlerinin toksik etkilerini ortadan kaldırmak ve hastanın diş arası temizliğini rahat yapabilmesini sağlamak için cerrahisiz periodontal tedavi sırasında dişlerin yüzeylerindeki diştaşları kaldırılmalıdır (4). 4)Plak Retansiyon Faktörlerinin Kaldırılması: Düzensiz amalgam dolgu kenarları, protetik restorasyonların gingival marjine uzanan kenarları, uzun kalmış köprü gövde altları, pigmentasyona neden olan restorasyon kenarları düzeltilmelidir. Bunlar periodontal dokularda destruksiyona neden olan önemli etkenlerdir (14). Düzensiz subgingival marjinlarin hepsi potansiyel plak retansiyon alanıdır,çürük ve periodontal hastalıklara zemin hazırlar. 6

18 Subgingival Diş yüzeyi temizliği ve Kök yüzeyi düzleştirmesi 1) Subgingival plak ve diştaşlarının kaldırılması (Sc) : Subgingival diş yüzeyi temizliğinde ise, kök yüzeyindeki eklentilerin kaldırılması gerçekleştirilir. Sement yüzeyinde diş taşlarının ve bakteri endotoksinlerinin kaldırılması işlemi çok daha zordur. 2)Hastalıklı Sementin Kaldırılması: Biyolojik uygunluğu olan sert ve düzgün bir yüzey elde etmek için, kök yüzeyinden hastalıklı (yumuşak) sementin titiz bir şekilde kaldırılmasıdır. Biyolojik uygunluğu sağlayabilmek için, sementin yüzey düzensizliklerine derin olarak nüfuz eden plak ve diş taşının tamamen kaldırılması gerekir. Kök yüzeyindeki yapışık diş taşının ve plağın tamamen kaldırılması işlemi olan subgingival diş yüzeyi temizliği, periodontal tedavi amacıyla tek başına yeterli uygulama olamamaktadır. Çünkü plak ve diştaşının yanısıra cep ortamına açık sement yüzeyinin yapısında da dişeti için toksik olan endotoksin ve enzim gibi toksik maddeler barınır. Ayrıca, hastalıklı sement yüzeyinde rezorbsiyon sahaları vardır ve bu sahalar mikroorganizmalar ve onların ürünlerinin barınmasına olanak tanır. Bu nedenle toksik maddeler içeren hastalıklı sementin de kaldırılması, yani kök yüzeyi düzleştirmesi işleminin yapılması gerekir. Diğer taraftan, pürüzlü kök yüzeyi plak retansiyonuna neden olacağı için kök yüzeyinin düzgün olması istenir (4). 7

19 Rezektif Periodontal Cerrahi: Cep Elimasyonuna Yönelik Flep Cerrahisi Furkasyoplasti Cep Eliminasyonuna Yönelik Flap Cerrahisi: Periodontal flep, kemik ve kök yüzeyinin daha iyi görülebilmesi ve bölgeye daha rahat ulaşabilmek için, dişeti ve/veya mukozanın cerrahi olarak alttaki dokulardan ayrılan parçasına denir. Widman tanımlamıştır. Cep eliminasyonu için flep işlemini ilk olarak, 1920 yılında, Leonard Widman, kök yüzeyinin optimal bir şekilde temizlenebilmesinin yanı sıra cep epitelini ve enflame bağ dokusunu kaldırmak için mukoperiosteal flep dizaynı yapmıştır. Operasyonda ilgili alanın mezial ve distalindeki dişlerin vestibülünde orta noktada dişeti kenarından başlayan, alveoler mukozaya birkaç milimetre uzanan serbestleştirici vertikal insizyonlar yapılmaktadır. Bu iki insizyon, cep epiteli ve enflamasyonlu bağ dokusunu enflamasyonsuz dokudan ayıran dişeti kenarına yapılan insizyonia birleştirilir. Gerektiğinde benzer vertikal İnsizyonlar dişin lingual yüzeyine de yapılır. Alveoler kemik kretini 2-3mm açığa çıkaracak şekilde bir mukoperiosteal flep kaldırılır. Dişin etrafındaki enflamatuar doku küretlerle uzaklaştırılır. Açığa çıkan kök yüzeyine kök yüzeyi düzieştiraıesi yapılır. Alveoler kemiğin ideal anatomik formu için kemiğe şekil verilebilir. Daha sonra bukkal ve lingual flepler kapatılır ve interproksimal sütürler atılır. Operasyon bölgesi periodontal pat ile kapatılır (3). 8

20 Modifıye Widman flep: Widman'm 1920 yılındaki orijinal flep tanımı daha sonra Newman ve Kirkland tarafından modifıye edilmiştir. Günümüzde en yaygın kullanılan yöntem ise Ramfjord ve Nissle'nin tanımladığı modifikasyondur. Modifıye Widman flep açık flep tekniğidir ve teknikte cep eliminasyonu için kemiğe yönelik işlemler yoktur ve flep apikale kaydırılmaz. Amaç; alveoler kretin koronalinde kalan kök yüzeyinin görülebilmesi için cep duvarına komşu yumuşak dokuyu kaldırmak, daha koronal seviyede yeni ataşman oluşturarak cep derinliğini azaltmak, yeterli yapışık dişeti miktarını korumaktır. Flep dizaynı, primer iyileşme için mümkün olduğunca interdental papillayı koruyacak şekilde yapılır (3). Modifıye Widman flep, marjinal kemik kalınlığının olmadığı veya çok az olduğu, periodontal cep tabanının mukogingival birleşimin koronalinde olduğu olgularda endikedir. Ayrıca gülme hattı yüksek olan, operasyon sonrası estetik problemin gelişebileceği hastalarda ve orta derinlikteki periodontal ceplerin eliminasyonunda endikedir. Modifıye Widman flep, belirgin dişeti büyümelerinde, yapışık dişeti miktarının çok az veya hiç olmadığı durumlarda, kemik kalınlığı fazla olduğunda veya ekzostoslarm kaldırılacağı olgularda konturendikedir. Modifıye Widman flep, derin ceplerin tabanında doğrudan görüş sağladığından, subgingival detartraj ve kök yüzeyi düzleştirmesini kolaylaştırdığından, kapalı küretaj ve gingivektomi İşlemlerine oranla daha avantajlıdır. Ayrıca operasyon sırasında doku travması minimaldir ve genelde gingivektomi ve apikale pozisyone flepten estetik sonuç açısından daha üstündür (3). 9

21 Distal wedge işlemi: Molar dişlerin distal yüzeyindeki periodontal ceplerin tedavisi, bu bölgedeki doku yoğunluğundan dolayı komplikedir. Maksiller moiarlardaki bu tip periodontal ceplerin eliminasyonu için gingivektomi uygulanabilir. İnsizyon tüber bölgesinin distal yüzeyinden başlar ve cep tabanına doğru ilerler. Ancak, yapışık dişeti miktarı çok az veya hiç yoksa veya distalde açısal kemik defekti mevcutsa, distal wedge işlemi yapılabilir. Teknik; kemik defektine ulaşmayı kolaylaştırır, mevcut yapışık dişetinin korunmasını sağlar (3, 27). Furkasyoplasti: Furkasyon lezyonlarının tedavisin amacı temizlenebilir diş yüzeyleri oluşturarak periodontal hastalığın ilerlemesini engellemek ve dişin fonksiyonunun devam etmesin sağlamaktır. Furkasyon plastide furkasyon girişi seviyesinde odontopilasti, osteopilasti veya her iki teknik birden uygulanabilir. Endikasyonları 1. Sınıf I furkasyon lezyonlan lezyonları 2. Hafif şiddetteki sınıf II furkasyon Operasyon Tekniği Genellikle dişlerin bukkal ve lingual furkasyon bölgelerinde uygulanır. Aproksimal furkasyon bölgelerinde ise bu tedavinin uygulanması sınırlıdır. 10

22 Furkasyon bölgesine ve çevresindeki kemik yapıya ulaşabilmek için tam kalınlıklı flep kaldırılır. Furkasyon bölgesindeki granülasyon dokularını uzaklaştırmak için dikkatli bir şekilde diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi işlemleri uygulanır. Furkasyon plastide furkasyon girişi seviyesinde odontoplasti, osteoplasti veya her iki teknik birden uygulanabilir. Operasyon sonunda flepler alveoler kretin tepesinde pozisyonlandınlıp dikiş atılır. İyileşme sonrası furkasyon bölgesinin papilla benzeri yumuşak doku ile kapanmış olduğu görülür (27). Operasyon sonrası, dar olan furkasyon girişi genişletilmiş ve hastanın daha iyi plak kontrolü yapması sağlanmış olur. 1.Odontoplasti: Furkasyon bölgesinde diş yapısının tekrar şekiliendirilmesidin Periodontal hastalığın meydana getirdiği horizontal defektieri azaltmak, tamamen ortadan kaldırmak ya da dar olan furkasyon girişini genişletmek için odontoplasti uygulanabilir. Vital dişlere odontoplasti uygulaması sırasında diş yapısından fazla miktarda madde kaldırılması hassasiyetin artmasına ve pulpal lezyonlann gelişmesine neden olabilmektedir. 2.Osteoplasti: Osteoplasti furkasyon bölgesindeki kemik defektierinin şekillendirilerek, alveol kemikte destek kemik kaybına neden olmadan fizyolojik bir form yaratmaktır. Kemik defektinin bukko-lingual boyutunu azaltmak için alveoler kemik yapısı şekillendirilmektedir. Osteoplasti uygulaması sonucu daha düzgün bir dişeti formu 11

23 sağlanmaktadır. Ayrıca osteoplasti ileri zamanlardaki ataşman kaybı riskini azaltmak içinde uygulanabilmektedir (6, 27) Rejeneratif Periodontal Cerrahi Klasik periodontal cerrahi terapi, kök yüzeylerinin debridmanı, cep elimînasyonu ve granülasyon dokularının uzaklaştırılmasından ibarettir. Tedaviyi takiben iyileşme kayıp periodontal dokuların rejenerasyonundan çok tamiri şeklindedir ve belirli bir derinlikte yeni gingival sulkus, kök yüzeyine uzun birleşim epitelinin yapışımı ve paralel dizilmiş kollajen fıbriller ile sonuçlanır. Kök yüzeyinde oluşan epitelyal ataşmanın daha zayıf bir bariyer olduğu, mikrobiyal plak ve ürünlerinin uzun birleşim epiteline penetre olabildiği gösterilmiştir. Kök yüzeyinde oluşan bağ dokusu ataşmam, bakteriyeli penetrasyona, periodontal doku yıkımı ve cep oluşumuna direnç sağlar. Diğer yandan, periodontal dokuların rejenerasyonu ise ağız ortamına açılmış kök yüzeylerinde yeni sement oluşumu ve bu doku İçine giren yeni kollajen fibrillerin, hatta yeni kemik dokusu ve periodontal ligamentin gelişmesi ile gerçekleşir. Periodontal terapinin asıl amacı da yıkıcı perodontal hastalık sonucu kaybedilen dokuların fonksiyonel konumlan ile rejenere olmasıdır (6, 27). Günümüzde periodontal tedavi sonrası yeni ataşman oluşturmak üzere 2 yaklaşım üzerinde durulmaktadır; 1. ağız ortamına açılmış kök yüzeyinin, hücre ataşmam ve farklılaşmasına uygun, daha iyi bir substrat oluşturması için modifıye edilmesi, 2. sementoblastlara farklılaşma potansiyeline sahip öncü hücrelerin sadece hastalıktan etkilenmeden kalan periodontal ligamentte mevcut olduğu teorisine 12

24 dayanarak, hastalıktan etkilenmiş kök yüzeyinde bu hücrelerin yerleşmesine olanak sağlamaktır. Periodontal ligamentten koronale bu hücre proliferasyonunun gerçekleşebilmesi için diğer dokuların, özellikle epitelyal ve dişeti bağ dokusunun proliferasyonunun engellenmesi gerekmektedir. Bu yaklaşım yönlendirilmiş doku rejenerasyonu (YDR) kavramının temelini oluşturmaktadır Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu Bu teknikte eklentilerin ve nekroze sementin uzaklaştırıldığı kök yüzeyine dişetinden kaynaklanan epitel ve granülasyon dokularının temasını önleyen, periodontal ligament hücrelerinin koronale göçüne olanak sağlayan bir boşluk yaratmak üzere kök yüzeyi ve flep arasına bir membramn yerleştirmesi söz konusudur. 1)Bariyer membranlar ve özellikleri: YDR'nda fiziksel bariyer olarak sellüloz asetat filtre (0.2um) (Miliipore ), politetrafîuoroetilen (PTFE, lum) (Gore-Tex ) gibi rezorbe olmayan ve poliglaktin membran, polilaktik asit membran, kollajen membran ve Iyodura gibi rezorbe olabilen çeşitli membranlar kullanılmıştır. PTFE membran subgingival olarak yerleştirildiğinde, membramn dişin kole kısmına denk gelen açık mikro yapı (open microstructure) yaranın stabilizasyonuna yardım eder ve erken iyileşme sırasında epitelin hızlı migrasyonuna engel olur veya geciktirir. Membranlar dokuların beslenmesi için gerekli çeşitli doku sıvıları ve besinlerin geçişine izin verirken, hücre geçişine izin vermeyen selektif geçirgen 13

25 yapıdadırlar. İdeal bir membran inert olmalı, antijenik ve piyojenik olmamalı, minimal doku reaksiyonu göstermeli, uygulanması kolay olmalıdır. Çapı um arasında değişen porlara sahip olmalıdır. Rezorbe olmayan membranlarla başarı elde edilmesine rağmen, uygulama sonrası çıkarılmaları için İkinci bir cerrahi işlem gerektirmeleri dezavantajdır. Ayrıca Millipore filtre membran kullanılarak yapılan bir çalışmada da bu materyalin toksik olduğu saptanmıştır. Klinik açıdan doku içinde rezorbe olabilen membramn kullanımı daha avantajlı görünmektedir. Ancak membramn rezorbsiyon sırasında fagositik aktivite ile lokal enflamatuar cevap oluşturması ve yeni bağ dokusu ataşmamnın gelişimi ile membran rezorbsiyonunun zamanlamasının ayarlanması gibi problemler göz önünde tutulmalıdır (27). 2) Greft materyalleri: Periodontal tedavide amaç, hastalık sonucu bozulmuş olan fibröz ataşmanm ve kemiğin yeniden oluşumunu sağlamaktır. Bu amaca yönelik çeşitli tedavi yöntemleri vardır ve bunlardan biri kemik defektlerine greft uygulamaktır. Greft uygulayarak kayıp alveoler kemiğin restorasyonu, fonksiyonel ataşmanm rejenerasyonu ve klinik ataşman kazancı amaçlanır. İyileşme sonrası klinik olarak cep derinliği azalabilir veya elimine edilebilir, ancak bu durum fibröz ataşmanm rejenerasyonundan çok, uzun birleşim epiteliyle iyileşmenin sonucu olabilir (3). Defekt İçine uygulanan greft materyalleri uygulama sonrası iyileşme sürecinde değişik şekillerde etki gösterebilirler; 14

26 Osteojenik etki elde edilen greftteki hücrelerin canlı kalıp, osteogeneze doğrudan katılımıdır. Osteoindüktif etki greftin içerdiği matriks proteinleri ile yerleştirildiği kemik doku veya kemik olmayan alanda osteogenezi stimüle etmesidir. Genelde kemik kökenli demineralize kemik greftlerinde gözlenir. Osteokondiktif etki greft materyalinin osteogenezise rehberlik ettiği, yönlendirdiği, matriks oluşturduğu etki tipidir. Daha çok alloplastik kemik greftlerinde görülür. Konak dokusu vasküler ve hücresel olarak greft materyaline invaze olur. İnvazyon greftteki kanalların sayısı ve büyüklüğüne bağlıdır. Histolojik incelemelerde periodontal rejenerasyona katkısının sınırlı olduğu görülmüştür (3). Greft tipleri: Otogreft: Bireyin bir bölgesinden alınıp başka bir bölgesine yerleştirilen, canlı osteoblast ve osteoprojenitör hücreleri içeren grefttir. Otogreft, bireyden diğer bireye hastalık bulaştırma riski olmaması ve ayrıca uygulama, ve iyileşme açısından diğerlerine göre avantajlıdır. Dezavantajı, kimi zaman ikinci bir cerrahi işlem gerektirmesi ve gereksinimi karşılayacak kadar kemik grefti bulunamamasıdır. Kortikal kemik kırıntıları, osseöz koagulum, bone blend, spongioz kemik ve kemik iliği (taze ve dondurulmuş) otogreft olarak kullanılmaktadır. Otogreftler için verici saha, tüber bölgesi, çekim soketi veya dişsiz alveoler kret gibi ağız içi bir bölge olabildiği gibi anterior veya posterior iliak kret gibi ağız dışı bölgeler de olabilir. Osseöz koagulum kemik parçacıkları ve kanın karışımından oluşur. Kemiğin elde edilmesinin kolay olması ve büyük bir operasyona gerek kalmaması avantajdır, ancak büyük defektler için yeteri miktarda toplanamaması ve taşınmasındaki zorluk, problem yaratır. Bone blend hastadan elde edilen kemik 15

27 parçacıklarının birkaç damla steril serum fizyolojik ile karıştırılıp plastik kıvamına getirilmesiyle elde edilir. Bone swaging; dişsiz bölgeye komşu defektte kemiğin köklerle kontağa gelecek şekilde kesilip köke doğru itildiği bir tekniktir. Ancak tekniğin başarısı, kemiğin elastikiyeti ile ilişkilidir ve uygulama zor ve sınırlıdır (3). İzogreft: Genetik olarak aynı özellikleri taşıyan (ikizler) bir bireyden diğerine taşman greft türüdür. tipidir. Homogreft: Aynı türün genetik olarak benzer bireyleri arasında taşınan greft Allogrefî: Genetik olarak farklı aynı canlı türünden elde edilen greft tipidir. Dondurulmuş kemik ve kemik iliği, sterilize edilmiş kemik ve kemik iliği, dondurulmuş-kuıutulmuş kemik, demineralize dondurulmuş-kurutulmuş kemik, demineralize dentin, iiyofılize duramater, sklera, kıkırdak allogreft olarak kullanılmaktadır. Genelde kadavralardan hazırlanan bu tip greftler için sterilizasyon şarttır. Dayanıklı olması için bir takım işlemlerden geçirilmesi gerekmektedir. Doku bankalarından elde edilirler. Kortikal kemik allogreftinin demineralize edilmesi, kemik morfogenetik protein olarak adlandırılan indüktif molekülleri açığa çıkararak, konak hücrelerinin osteoblastlara farklılaşmasını sağlar, greftin osteojenik potansiyelini artırır. Demineralize kemiğin osteoindüktif özelliği gösterilmiştir, ancak etkisinin sınırlı olduğu düşünülmektedir. Donduruimuş-kurutulmuş kemik allogrefti ise osteokondüktiftir, kemik gelişimini aktive etmez, matriks görevi görür. Zamanla greft rezorbe olur ve yeni kemikle yer değiştirir. Periodontal kemik defektlerde demineralize donduruimuş-kurutulmuş kemik allogrefti, donduruimuşkurutulmuş kemik allogreftine oranla daha fazla kemik dolumu ve yeni ataşman kazancı sağlamaktadır. Allogreftlerin arzu edildiği kadar elde edilebilmesi avantajdır. 16

28 Otojen kemik grefti kadar olmasa da, başarılı sonuçlar elde edilir. Dezavantajı ise greft uygulanan kişiye enfeksiyon (HIV, Hbs) taşmabilmesidir (3). Xenogreft: Farklı türde canlı dokularından elde edilen grefttir. Günümüzde sığır kemiği ve doğal mercan olmak üzere iki tip xenogreft mevcuttur. Her ikisi de insan kemiğine benzer yapıda, biyolojik olarak uyumlu ve osteokondüktiftirler. Biocoral doğal mercandan elde edilen pöröz, kalsiyum karbonat'tır. Biyouyumlu ve spongioz kemiğe benzer por büyüklüğüne (ÎOO-200um) sahiptir ve rezorbe olur. Yapılan çalışmalarda klinik ataşman seviyesinde önemli kazanç, sondlama derinliğinde azalma ve defekt dolumu elde edilmiştir (3). Alloplast: İnert bir materyal; plastik veya diğer sentetik materyallerden oluşturulan biyoseramik alloplastlar başlıca kalsiyum fosfattan oluşurlar. En yaygın kullanılan formları hidroksiapatit (HA) ve trikalsiyum fosfat (TCF)'tır. TCF, kalsiyum fosfatın pöröz formudur, (3-TCF olarak da adlandırılır. Kalsiyumun fosfata oranı 1.5'tur. Kısmen rezorbe olan ve greftin kemikle yer değiştirmesine İzin veren biyolojik doldurucu olarak rol oynar. Kemik oluşumu için önce bir çatı oluşturur daha sonra da yeni kemikle yer değiştirir (3). HA, kemiğin mineral içeriğidir. Kalsiyumun fosfata oranı 1.67'dir ve bu oran kemiktekine benzer. Sentetik HA'lerin pöröz veya dens rezorbe olmayan ve rezorbe olabilen (nonseramik, pöröz) formları bulunmaktadır. Dens HA greftleri osteofilik, osteokondüktiftir ve inert biyouyumlu doldurucu olarak etkisini gösterir. TCF ve HA'in her ikisinin de doku uyumu mükemmeldir. Enflamasyon veya yabancı cisim reaksiyonu oluşturmazlar. Osteokondüktiftirler, osteoindüktif özellikleri yoktur. Osteogenez, sementogenez ve en çok arzulanan yeni ataşmanı oluşturamazlar. Ancak HA greftler, defektin tamirine yardımcı olmak, 17

29 periodontal cep tarafından dişe İlave destek ve stabilite sağlamak ve epitelin apikale göçünü önlemek açısından fayda sağlamaktadırlar. Canlı kemiğe yakın bir yere yerleştirildiğinde kemik oluşumuna rehberlik ederler, ancak deri gibi kemik oluşturmayan bir dokuyla çevrelenen bir bölgeye yerleştirildiğinde kemik oluşumunu indüklemezler (3, 27) Kombine Teknikler: Kemik grefti uygulamaları sonucunda defekt bölgesinde genel olarak yaklaşık %60-65 kemik dolumu beklenmektedir (10). Her ne kadar defekt bölgesinde iyileşme görülse de rezidüel cep kalabilmektedir. Bu da araştırıcıları defekt bölgelerinde maksimum iyileşmeyi sağlamaya yönelik kombine rejeneratif tedavileri araştırmaya yönlendirmiştir. Bu amaçla kemik grefti uygulamalarında yönlendirilmiş doku rejenerasyonunun yanı sıra sentetik hücre bağlayıcı peptit (P-15), mine matris proteini (EMD) ve trombositten zengin plazma (TZP) gibi kombine tedaviler uygulanmaktadır (5). Furkasyon defektlerinde uygulanan yönlendirilmiş doku rejenerasyonu tekniğinin güvenli bir yöntem olduğu fakat kemiğin yeni formunun tespit edilemediği görülmüştür. Kemik greftiyle kombine uygulanan yönlendirilmiş doku rejenerasyonu tekniğinin vertical ve horizontal kemik içi defektlerinin tedavisinde daha etkili bir tedavi olduğu birçok araştırma ile bildirilmiştir. Schallhorn ve McClain yönlendirilmiş doku rejenerasyonuyla kullanılan kemik greftlerini 44 furkasyon defektinde uygulamış ve 33de tamamen iyileşme görmüştür. Anderegget al kemik grefti ile uygulanan kombine tekniğin furkasyon defektlerinde vertikal kemik yükseklüğini 3.5 mm arttırdığını, horizontal kemik genişliğinde ise 2.4 mmlik bir kemik yapımı sağladığı göstermiştir. Sadece membran kullanıldığında vertikal kemik yüksekliği 1.7mm horizontal kemikde ise 1 mmlik bir artış görülmüştür. 18

30 McClain ve Schallhornun furkasyon defektlerinin kemik grefti ile kombine yönlendirilmiş doku rejennerasyonu ile tedavisinin uzun dönemde sonuçlarının incelendiği araştırmalarında, furkasyon defekt alanlarında, kök yüzeyleri sitrik asitle dağlanmış 5 yıl sonraki ataşman kayıpları incenmiştir. 5 yıl sonunda YDR ile kemik grefti uygulanan vakalarda ataşman kazancının ortalama 4.4 mmden 4mm e düştüğü, YDR yöntemiyle değil sadece kemik greftinin uygulandığı vakalarda ise ataşman kazancının ortalama 3.7mm den 1.8mm e kadar düştüğü görülmüştür. 27 adet furkasyon defektli alanın 25 inde tedavi başarılı olmuştur. 5 yıllık bu çalışma sonucunda kemik grefti ile kombine YDR tedavisinin furkasyon defekt alanlarındaki sonuçlarının daha kalıcı olduğu ispatlanmıştır. Kemik gerfti ile birlikte uygulanan YDR tedavisi ile ilgili çeşitli görüşler vardır. Başarının kemik greftleriyle membranın stabilitesini kolaylaştırması ve gerekli boşlukları yaratmasıyla ilgili olduğu muhtemeldir. Bu yüzden kemik greftiyle uygulanan YDR tekniği boşluğa ihtiyaç duyulan defektlerde örneğin az sayıda kemik duvarına sahip, geniş ve çok derin kemik içi defektlerde veya bir duvarlı kemik içi defektlerde tavsiye edilir tedavi yöntemidir. Ayrıca büyük furkasyon defektleri içinde uygundur (3). Bunlar; 1) 7-8 mm derinliğindeki kemik içi defektlerde YDR tekniği uygundur. Daha derin defektlerde spontan kemik yapımı olması nedeniyle kemik grefti ile kombine YDR tekniğinin etkinliğini azaltır. 19

31 2) Membran altında boşluğun oluşması gereken, derin kemik içi defektlerde uygundur (27). 4.İMPLANT TEDAVİSİ : Doğal diş mi implant mı kıyaslamasını yapabilmek için doğal diş ve implantların temel farklarını, yaşam sürelerini göz önünde bulundurmak gerekmektedir Periodontal ve Peri-implant Dokuların Karşılaştırılması : İmplantlarda periodontal ligamentin ve sement ile bağlantı yapan ataşmanın olmayışı, implant ve doğal diş arasında okluzal yükleri karşılama, yumuşak doku yapısı bakımından fark yaratır. Doğal dişler ve implantlar, etrafında meydana gelen destek kemik rezorbsiyonu, üzerlerine gelen okluzal kuvvetleri karşılama ve sondalama cep derinlikleri açısından bir takım farklılıklar gözlenmektedir. Periodontitiste destek dokularda çoğunlukla düzensiz bir kemik kaybı meydana gelmekte iken, Peri-implantitiste, implant boyunca destek kemik yüzeyinde homojen bir kemik yıkımı meydana gelmekte ve implantların etrafındaki lezyonların dişlerden daha yavaş ilerlediği bildirilmektedir. Lindhe ve ark. bu yavaş ilerlemenin nedenini peri-implant lezyonun direk olarak kemikte başlarken periodontitisin suprakrestal liflerde başlaması ile ilişkili olmasına bağlamıştır (16, 15). Zira periodontal dokular kalın fibrotik doku desteği sayesinde, iltihabi lezyonu kemikten uzak tutmakta ve bu da dişleri destekleyen alveol kemiğinin iltihabi rezorbsiyonunu geciktirebilmektedir. 20

32 DOĞAL DİŞ implant Gingival sulcus derinliği Sığ Restorasyon marjini ve abutment uzunluğuna bağlı Bağlantı Epiteli Mine üzerinde Titanyum üzerinde Gingival Fibril Krestal kemik üzerinde Semente bağlı, demet halinde dik fibriller Organize olmuş kollogen fibril ataşman yok, paralel fibriller Bağ Dokusu Sharpey lifleri gibi alveolar kemik ve semente bağlanmış iyi organize kollogen fibril demetleri. %60 Kollogen %15 Fibroblast içeriği. İmplant yüzeyi ile kemiğin aralıksız birleşmesi /oksit tabakası, kemik proteoglikan ve kollogenleri. %85 Kollogen %1-3Fibroblast içeriği. Fiziksel özellikler Ligamentin viskoelastik özelliğinden kaynaklanan fiziksel mobilite Kemik ile rijit bağlantı osseointegrasyon (ankiloza benzer) Adaptasyon özelliği Okluzal kuvvetlerle mobiliteye izin veren geniş ligament Mobiliteye izin veren adapte edici bir kapasite yok/ortodontik hareket imkansız Proprioception Periodontal ligament sayesinde yüksek duyarlılıktaki reseptörler Reseptör yok Kret Tepesi Mine sement bağlantısı nın apikalinden 1-2mm İmplant yüzey özelliği ve dizaynına bağlı Vaskülerite Daha fazla Daha az Sondalama Derinliği Sağlıklıda 3mm yada daha az 2,5-4 mm Sondalamada Kanama Daha belirgin Daha az belirgin 21

33 S BE BD (a) (b) (c) a,b,c dentogingival bağlantının biyolojik aralığını gösteriyor.a, dişde b, tipik bir branemark implantda c, non-submerged implant sistemi.s:yaklaşık 0.5,1 mm derinliğindeki sulkus,be:apikokoronel uzunluğu 1.5 mmm olan bağlantı epiteli,bd:doğal dişde fibrillerinn kök yüzeyinde semente bağlandığı ;implantda ise implant yüzeyine paralel yer aldığı bağ dokusu A:brannemark sisteminde yumuşak dokuların altında yer alan implant abutment bağlantısı C:IT sistemi saran düz transmukoza Epitelyal ataşmanın, mine-sement sınırı üzerinde tutunması ve dişş yüzeyi üzerinde meydana gelen iyi organize olmuş ve sıkı tutunan t kollajen lif demeti bu koruyucu özelliği sağlamaktadır. İmplant-yumuşak doku yüzleşmesinde birleşim epiteli titanyum yüzey üzerindee tutunmaktadır ve epitelin hemenn altındaki kollajen yapı da iyi organize olmamıştır impükleri karşılama Buradan B hareketle enflamasyon ve yıkımın peri-implanter dokularda daha erken başladığı fakat kemiğe daha çabuk ulaşması nedeniyle daha yavaş ilerlediği sonucuna varılabilir. Doğal dişler, etrafında bulunan periodontal ligamentinn viskoelastik özellikleri sayesinde üzerine gelen okluzal kuvvetlere karşı daha dirençlidirler. Oysa sağlıklı bir implantın, kemik ile oluşturduğu bağlantı,, okluzal kuvvetlerin anında kemiğe iletilmesine neden olmakta ve implantın, peri-implant hastalık oluşumuna karşı direncinii güçleştirmektedir. Ayrıca implant çevresinde periodontal ligamentin olmaması özellikle diş-implant 22

34 destekli restorasyonlarda, gelen kuvvetlerin büyük kısmını implantın taşıması nedeniyle implant çevresinde kemik kayıplarının oluşumunu artırabilmekte ve mevcut peri-implant lezyonların da ilerlemesini hızlandırabilmektedir (24). Sağlıklı doğal bir diş ile sağlıklı bir implant kıyaslandığında, implantların sondalama cep derinliğinin doğal dişlerden yaklaşık 0,5 mm fazla olduğu bildirilmiştir (8). Ayrıca implantların bukkal ve lingualindeki cep derinlikleri, proksimallerinden 0,5 1 mm daha azdır. İmplantın abutment uzunluğu ve restorasyon marjini bu derinlikleri etkileyebildiğinden farklı implant sistemleri ve anterior-posterior bölgeler için normal sondlama cep derinliği değerlerinin de farklı olabileceği rapor edilmiştir (24) İmplantlara Karşı Dişlerin Yaşam Süresi : Şiddetli periodontitis vakalarının dünya nüfusunun %10-15 ini oluşturduğu görülür. Bununla beraber hastaların büyük bölümünde dişlerin çoğunluğu yaşam süresince var olmaktadır. Örneğin; 70 yaşındaki İsveçlilerin %97sinin ağzında diş olduğu tespit edilmiştir ve ortalama olarak 20 dişe sahiptirler. Diş kaybının en büyük nedenleri ya periodontal hastalıklar ya da çürüklerdir. (Önemli sayıdaki kayıplar travma ve aplazi sonucudur) Diş kaybındaki diğer bir önemli neden ise, diş hekiminin bilgi eksikliği sebebi ile diş çekimine karar vermesidir (9). Kaybolan dişin implant ile yerine konmasında, yapay bir cisim ağız boşluğuna yerleştirilir. Bu tedavi orta dönemde mükemmel bir başarıdır fakat uzun dönemde tüm dünya nüfusu göze alındığında çok küçük başarı olduğu bilinmektedir. İmplant destekli sabit protez dişlerin ömrü ve komplikasyon oranları ile ilgili son sistematik inceleme,10 yıl sonra %8.6 oranında peri-implantitis şeklinde 23

35 biyolojik komplikasyonlar bulmuştur. Bu dönem içinde implant destekli sabit protez dişlerin yaşama oranı %87 olmuştur. Diş destekli sabit kısmi protezlerle ile ilgili araştırma periodontitis sonucu %0,5 lik hata payı ile 10 yıllık yaşam süresi oranını %89 olarak göstermiştir. (Retansiyon kaybı konvansiyonel köprü başarısızlığında en büyük nedendir) Uzun dönemde implant destekli yapılar karşısında diş destekli protetik tedavinin bakımının ve izleminin para ve zaman açısından karşılaştırılması yapılmalıdır (29). Son araştırmalar implantların doğal dişler gibi bir yaşam eğrisini takip edebileceğini göstermektedir. Böylece zaman içersinde implant için kemik desteği kaybı ile yaklaşık olarak doğal diş için olan periodontal destek kaybı aynı görülmektedir. Bu durum, kısmen dişsiz hastaların tedavi planlamasında dikkate alınabilir. Diğer bir deyişle hastanın periodontitis tarafından etkilenen doğal dişi ile implant benzer prognoza sahip olabilir. Bir implantın destek kemiği kaybetme riski bir hastanın doğal dişinin periodontal olarak kayıba yatkın olduğu seviye kadardır (9). En yaygın kullanılan implant uzunluğu 10 mm iken ortalama olarak doğal bir dişin kök uzunluğu 20 mm dir. İsveç halkında yapılan bir çalışmada dişlerde her yıl 0.1 mm civarında interdental kemik yüksekliği azalmasının olduğu ispatlanmıştır (12). Dental implantlar etrafında yıllık kemik kaybı ile ilgili olarak (1. yıldaki 1 mm lik kemik kaybından sonra) kaybın 0.1 ve 0.2 mm arasında olduğu rapor edilmiştir. Periodontitis veya peri-implantitis vakasında kemik kaybı çok daha hızlı ilerleyebilir ve kontrol edilemez. Bununla birlikte, şiddetli periodontitis vakalarının başarılı bir şekilde tedavi edilip ve ileride olabilecek patolojik kemik harabiyetinin 24

36 önlenebildiği bulunmuştur (17). Peri-implantitisin ise uzun dönem prognozu hakkında kesin bilgi yoktur. Eğer başarılı bir periodontal tedavi ile, ileri derecede periodontal harabiyete sahip, fazla miktarda kemik rezorpsiyonlu dişlerde başarılı bir tedavi uygulanabiliyorsa, implant tedavisine gerek yoktur (9). Düşük kemik yoğunluğu veya yetersiz kemik hacmi olan bölgelerde implant tedavisi sonucu peri-implantitis nedeni ile implant kaybı riski artmaktadır. Yetersiz kemik desteği problemini çözmek için kullanılan sinüs lifting ve diğer kemik augmentasyon yöntemleri zaman alıcı ve pahalıdır. Ayrıca bazı çalışmalarda bu yöntemlerin uzun dönemli tedavi sonuçları belirsizdir. Araştırmacılar esas olarak marjinal implant çevresi kemik miktarından çok implantın kullanım süresi ile ilgilenmişlerdir. Bu nedenle bu gibi hastalarda uzun dönem yıllık periimplanter kemik kaybını tespit etmek zordur (9). Kısmi ve tam dişsiz hastalara uygulanan implantlar subgingival mikrobiyal flora, açısından farklılıklar göstermektedir. İmplantlardaki subgingival flora, kısmi dişsiz hastalarda doğal dişlerden etkilenmektedir. Sağlıklı implanlara nazaran peri-implanter lezyonlarda, periodontal patojenler daha yüksek oranda bulunmaktadır. Bu durumda periodontitise duyarlı hastalarda, peri-implantitis riski artmakta ve impant başarı oranı düşmektedir (19, 20). Önemli derecede azalmış periodontal desteğe sahip bir diş ile kemik desteğinin çok fazla azaldığı bir implant arasında bazı farklar vardır. Dişler hipermobil olabilir. Fakat alveol kemiğine düzenli olarak dağılan dişler, sabit köprü protezlere destek olarak başarılı bir şekilde fonksiyonda bulunacaklardır. Uzun dönemde dişlerde %25-30luk bir periodontal desteğin yeterli olacağı düşünülmektedir (9). 25

37 İmplantlarda ise önemli derecede azalmış fakat sağlıklı kemik desteğinin olduğu implant destekli sabit protetik restorasyonun prognozu bilinmemektedir. Bu nedenle doğal dişlerin çekimi ve implant tedavisi düşünülmeden önce doğal dişlerin sabit protezlere dayanak olma olasılığı düşünülmelidir (9). İmplant tedavisi yapılmadan önce mevcut doğal dişlerin tedavi planı içinde yer alıp alamayacağına karar verilmelidir. Bu nedenle doğal dişteki kemik kaybının miktarı ve periodontal hastalığın derecesi önemlidir. İleri periodontal hastalıklar daha fazla diş çekimi ile sonuçlanmaktadır. Doğal dişin çekimine karar verirken uzun dönemli prognozunun nasıl olacağı değerlendirilmelidir. Doğal dişler implantlarla bağlantılı ya da bağımsız olabilir. Eğer dişsiz bölge restorasyona izin vermiyorsa, tedavi planını gözden çıkartmamak için dişe gerekli restorasyon yapıldıktan sonra proteze dahil edilebilir (7). Tedavi planlaması; implant doğal diş destekli ya da implant destekli olabilir. Tedavi planı potansiyel doğal destek dişlerin değerlendirilmesine bağlıdır. Hastaya implant uygulamadan önce doğal dişlerin tedavi edilmesi gerekebileceği dikkate alınmalı ve tedavi planı bu açıdan incelenmelidir. Destek dişlerin değerlendirilmesinde mobilite, periodontal faktörler, kron-kök oranı, kök şekli, endodontik durum, dişin pozisyonu, dental çürükler önem taşır (7). Doğal diş gerekli periodontal tedavilere yanıt vermiyorsa diş çekimi ve implant tedavisi düşünülebilir. Periodontitisli hastalarda implant tedavisi hakkında birçok araştırma yapılmıştır. Araştırmaların bir bölümünde periodontal sağlıklı ve periodontitisli olarak gruplara ayrılarak inceleme yapılmıştır, diğer bir bölümünde periodontitisli 26

38 hastalar agresif ve kronik olarak ikiye ayrılarak incelenmiş çalışmalar kontrol grubu ile desteklenmiştir. Bazı araştırmalarda ayrıca vaka değerlendirilmesi yapılmıştır. Bu araştırmalarda, diş ve implantların klinik, mikrobiyolojik, radyografik incelemeleri yapılmıştır, ve sonuçlar karşılaştırmalı olarak değerlendirmiştir. Klinik Parametreler: Dişlerin ve implantların mesial, distal, buccal, palatal/lingual yüzlerinden gingival indeks, plak indeksi, sondalanan cep derinliği, klinik ataşman kaybıyla ilgili klinik parametreleri içermektedir. Mine sement sınırı ile dişeti cebinin tabanı arasındaki mesafe klinik ataşman kaybı olarak hesaplanır. Bu mesafe, implantlar da implantın en koronel kısmı ile cep tabanı arasındaki mesafe olarak hesaplanır. Periimplanter dokulardaki travma olasılığını ortadan kaldırmak için ataşman seviyesi ve sondalanan cep derinliği ölçümleri, bir yıl sonra yapılmıştır. Klinik parametrelerin başlangıç değerleri için dişler üzerinde değerlendirmeler yapılmıştır. Mikrobiyal Değerlendirme: Hastalardan ve 5 sağlıklı kontrol grubu elemanından implant yerleştirmeden 3 ay önce venöz kan örnekleri alinmiş, bu örnekler serum yüksek derecede duyarlı ELİSA test kitleri tarafından interleukin 1B (İL-1B) ve interleukin 6 (İL-6) için incelenmiştir.ayrıca dişler ve implantlardaki mikrobiyolojik inceleme ise dark field analizleriyle yapılmış olup ek olarak üst yapının yerleştirilmesinden bir yıl sonra DNA analizleri gerçekleştirilmiştir. İmplantlar ve dişlerin klinik olarak karşılaştırılması sırasında bakteri florasında önemli farklar görülmemiştir; hiçbir lokasyonda Actinobacillus actinomycetemcomitans ya da Porphyromonas gingivalis kaydedilmemiştir. Sadece tek bir hastanın implant ve dişlerinde Prevotella intermedia ya rastlanmıştır (20). Diğer çalışmada, diş ve implantların karanlık alan 27

39 mikroskobuyla incelenmiş subgingival plak örneklerinde, koklar, hareketli hareketsiz çubuklar, spiroketler, filament ve fusiform bakteriler görüldü.bu bakterilere ek olarak bazı çalışmalarda,1 yıl sonra, en derin cebe sahip diş ve en yüksek gingival indekse sahip iki implantdan alınan plak örneklerinde DNA analizi sırasında Actinobasillus actinomycetemcomitans (A.a.) Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia(p.i.) saptanmıştır. Radyografik Değerlendirme: Panoramik filmlerle kalan dişlerin kemik desteği implantlar yerleştirilmeden önce değerlendirilmiştir. Ayrıca doğal dişlerdeki yıllara bağlı alveoler kemik yüksekliği değişimi belirlemek için kullanılmıştır (12). Paralel teknikle alınan intraoral filmlerle kemik seviyesi değişimlerini değerlendirilmiştir. Doğal dişlerde mezyal ve distalinde,mine sement sınırından apekse yapılan ölçümlerle, belirlenen kemik kayıp miktarı implantlarda ise implantın koronelinden apekse yapılan ölçümlerle hesaplanır Gingival İndeks ve Plak İndeksi Peri-implanter dokuların sağlığı ile periodontal dokuların sağlığı etkileşim içindedir. Peri-implantitis ve peri-mukozitis riskini dişlerin etrafındaki enflamasyonun belirtisi olan, plak ve sondalamada kanama varlığı arttırmaktadır. Erken tespite olanak sağlayan destekleyici tedavinin ve implant yerleştirmeden önce enfeksiyon kontrolü yapılmasının önemini bu durum açıklamaktadır (31). Mengel&Flores-de-Jacoby yaş ortalaması 32 olan, 8 bayan 7 erkek generalize agresif periodontitisli hastaya implant uygulamıştır. Generelize klinik 28

40 ataşman kaybı ilk bir yılda 3'ten fazla dişte (l. molarlar ve kesiciler haricindeki) >3 mm olarak kaydedilmiştir. Bu hastalara periodontal cerrahi uygulanmış ve 3 aylık takip sürecine alınmıştır. Çok iyi oral hijyene rağmen 2-8 yıllık takip süresi boyunca ataşman kaybı bazı olgularda gözlenmiştir. Sağlıklı periodontal koşullar sağlandıktan sonra (PPD<3mm ve sondalamada kanama(bop) yok) 47 rnaksilla ve 30 mandibula olmak üzere 77 implant yapılmıştır. 7 bayan ve 5 erkekten oluşan 31 yaşındaki 12 periodontal sağlıklı hasta ise kontrol grubu olarak alınmıştır. Bu hastalarda PPD<3 mm ve sondalamada kanama yoktur. Hastalar dişlerim travma, gibi nedenlerle kaybetmiştir. Bu hastalara 30 implant; 15 rnaksilla ve 15 mandibula olmak üzere yerleştirilmiş ve 3 yıl boyunca takip edilmiştir. Generalize agresif periodontitisli hastalarda çalışma periodu boyunca plak indeksi ise dişlerde 0.6'nın, implantlarda ise 0.5'in altında; gingival indeks, diş ve implantlarda 0.2'nin altındadır. Kontrol grubunda ise dişlerde ve implantlarda gingival indeks ve plak indeksi sırasıyla 0.6 ve 0.2'nin altındadır. Diş ve implantlar karlaştırıldığmda dişlerde, implantlara oranla daha az plak saptanmıştır (19). Kronik periodontitisli, yaş ortalaması 34 olan 12 hastaya periodontal terapi sonrası implant uygulanmış ve 3 yıl süreyle takip edilmiştir. 29