flora K I S A R A P O R / S H O R T C O M M U N I C AT I O N Giardia intestinalis in Taze Dışkı Örneklerinde Mikroskopi ve EIA Yöntemleri Kullanılarak Araştırılması Investigation of Giardia intestinalis in Fresh Stool Specimens By Using Microscopy and EIA Kerem Yaman 1, Ayşegül Taylan Özkan 2, Gülay Akarsu 1, Cahit Babür 3, Mesut Mungan 3 1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İbni Sina Hastanesi, Tıbbi Parazitoloji Bilim Dalı, Ankara, Türkiye 2 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Çorum, Türkiye 3 Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ulusal Parazitoloji Referans Laboratuvarı, Ankara, Türkiye ÖZET En sık görülen intestinal protozoon parazitlerden biri olan Giardia intestinalis fekal-oral yolla bulaşmakta ve dünyada yaygın olarak bulunmaktadır. Prevalansı, kişisel hijyen ve sanitasyon eksikliğiyle doğrudan ilişkilidir. Prevalansının dünya genelinde %2-30, ülkemizin çeşitli bölgelerinde %1.9-37.7 arasında değiştiği bildirilmiştir. Tanısında en ekonomik ve pratik seçenek olan fekal örneklerin mikroskopi ile incelenmesi için tecrübeli elemana ihtiyaç duyulmaktadır. Ayrıca tek örneğin incelenmesi durumunda da duyarlılığının düşük olduğu vurgulanmaktadır. Mikroskopiye alternatif olarak dışkıda antijenlerin tanınmasına yönelik EIA (Enzim Immun Assay), DFA (Direkt Floresan Antikor) testi gibi bazı immünolojik yöntemler geliştirilmiştir. Çalışmamızda, taze dışkı örneklerinde G. intestinalis varlığının hem mikroskopi hem de EIA yöntemleri kullanılarak araştırılması amaçlanmıştır. Bu çalışmada, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ulusal Parazitoloji Referans Laboratuvarına gönderilen 180 hastanın taze dışkı örneği, mikroskobik muayenesi yapıldıktan sonra ticari EIA kiti ile çalışılmıştır. İki yöntemden elde edilen sonuçlar karşılaştırılmıştır. Mikroskobik inceleme, nativ-lugol yöntemiyle formol-etil asetat çöktürme yönteminden sonra uygulanmıştır. Yapılan mikroskobik incelemede, 180 fekal örneğin yedisinde G. intestinalis saptanırken, 17 dışkı örneğinde Blastocystis hominis, dört tanesinde Entamoeba histolytica/dispar, bir tanesinde de Entamoeba coli kisti olmak üzere toplam 22 dışkı örneğinde diğer protozoonlara rastlanmıştır. EIA yöntemiyle, mikroskobik incelemede G. intestinalis saptanan yedi örneğe ek olarak iki tane örnekte daha G. intestinalis antijeni saptanmıştır. Giardiyaz tanısında EIA, deneyimli personel gerektirmemesi, çok sayıda örneğin birlikte çalışılabilmesi, yüksek duyarlılık ve özgüllük göstermesi gibi nedenlerle tercih edilebilir. Ancak diğer bağırsak parazitlerinin atlanmaması için mikroskopiyle birlikte kullanılması gerektiği düşünülmüştür. Anahtar Kelimeler: Giardia; İmmünoenzim teknikleri; Mikroskopi 54 Geliş Tarihi/Received: 08/04/2014 - Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 03/06/2014
Giardia intestinalis in Taze Dışkı Örneklerinde Mikroskopi ve EIA Yöntemleri Kullanılarak Araştırılması Yaman K, Taylan Özkan A, Akarsu G, Babür C, Mungan M. SUMMARY Investigation of Giardia intestinalis in Fresh Stool Specimens By Using Microscopy and EIA Kerem Yaman 1, Ayşegül Taylan Özkan 2, Gülay Akarsu 1, Cahit Babür 3, Mesut Mungan 3 1 Department of Medical Parasitology, Faculty of Medicine, University of Ankara, Ankara, Turkey 2 Department of Medical Microbiology, Faculty of Medicine, University of Hitit, Corum, Turkey 3 National Parasitology Reference Laboratory, Turkey Public Health Center, Ankara, Turkey Giardia intestinalis is one of the most common intestinal protozoan parasite, having a worldwide distribution. Its transmission is by fecal-oral route and is directly related to lack of sanitation and personal hygiene. Giardiasis prevalence is reported to range between 2% and 30% in the world and between 1.9% and 37.7% in different regions of Turkey. The most practical and economic method for the diagnosis of giardiasis is the microscopic examination of the fecal samples. On the other hand, this method needs experienced personnel and its sensitivity in single specimen is reported to be low. As an alternative to microscopy, antigen detection methods such as EIA (Enzyme Immunoassay) and DFA (Direct Fluorescent Antibody) tests have been developed. Our aim in this study was to investigate the presence of G. intestinalis in fresh fecal specimens by using both microscopic method and EIA. The fresh fecal samples of one hundred and eighty patients who applied to Turkish National Institute of Public Health, National Parasitology Reference Laboratory were included in this study. Initially, the samples were examined by microscopy both with native/lugol method and after formol-etyl acetate sedimentation method. The fresh samples separated for EIA were studied according to the manual of the commercial kit and the results were compared. According to the microscopic examination results of 180 fecal specimens examined, while seven samples were positive for G. intestinalis, 22 samples were found to be positive for other protozoa consisting Blastocytis hominis (n= 17), Entamoeba histolytica/ dispar (n= 4) and Entamoeba coli (n= 1). EIA examination revealed that nine of the samples, including the ones detected by microscopy, contained antigens of G. intestinalis. EIA in giardiasis diagnosis is a reasonable choice since it does not require experienced personnel, many samples could be tested simultaneously and it has a high sensitivity and specificity. However, in order not to miss the diagnosis of other possible intestinal parasites, it should be done together with microscopic examination. Key Words: Giardia; Immunoenzyme techniques; Microscopy GİRİŞ Giardia intestinalis dünyada yaygın olarak görülen, fekal-oral yolla bulaşan bir protozoon parazittir. Karakteristik morfolojiye sahip trofozoid ve dış ortam koşullarıyla standart klorlama işlemlerine dayanıklı olan kist formuna sahiptir. Özellikle altyapı problemi yaşayan, yeterli sanitasyon ve kişisel hijyenin olmadığı ülkelerde önemli bir enterik patojen olup, prevalansı %2-30 arasında değişmektedir [1]. İnfeksiyon, ülkemizde farklı bölgelerde yapılan araştırmalarda %1.9-37.7 oranları arasında değişen bir görülme sıklığına sahiptir [1,2]. Giardiyaz çoğunlukla asemptomatik seyretmekte fakat özellikle çocuklarda yağda eriyen vitaminlerin ve minerallerin emilimini bozarak malabsorpsiyona ve gelişme geriliğine yol açabilmektedir [3]. Tanı konurken ilk seçenek dışkı örneklerinin mikroskobik incelenmesidir. Uygulama maliyeti düşük olmakla beraber trofozoidlerin tipik morfolojilerini ve hareketlerini çabuk kaybetmeleri, kistlerin aralıklı atılımları ve tecrübesiz personel nedeniyle mikroskopinin tanı değeri azalabilmektedir. Giardiyazdan şüphelenildiğinde, 10 gün içinde üç örnek alınıp incelenmesi gerekmektedir. Enterotest ve duodenal biyopsi gibi invaziv yöntemler pek tercih edilmemektedir. Dışkı örneklerinde parazite ait antijenik yapıların tespit edilmesine yönelik enzim immünassay (EIA), direkt floresan antikor (DFA) ve dipstick testlerinin kullanımı giderek artmaktadır [4]. Bu testlerin çoğunda parazitin hem kist hem de trofozoid formunda bulunan Giardia ya özgül 65 kda luk glikoprotein (GSA 65) aranmaktadır. Bazı ticari tanı kitlerinde çeşitli monoklonal antikorların kullanılmasıyla, Entamoeba ve Cryptosporidium gibi parazitler de Giardia ile birlikte taranabilmektedir. Bu testlerin çoğunda parazitin hem kist hem de trofozoid formunda bulunan Giardia ya özgül GSA 65 için arama yapılmaktadır [5]. Giardia kist formunun duvarı iki ayrı tabakadan oluşmaktadır. Dışta filamentöz tabaka ve içte membranöz tabaka yer almaktadır. Trofozoid formdan kiste dönüşüm başladığında duvar yapısını oluşturan ağırlıklı olarak N-asetilgalaktozamin sentezi artış göstermektedir. Aynı dönemde parazitte farklı genlerin up-regülasyonu da olmaktadır. Bu genler arasında kist duvar proteinlerinin ekspresyonunu sağlayan genler CWP-1 ve CWP-2 de bulunmaktadır. Lösin- 55
den zengin bu yapılar kistleşmenin belirteci olarak kullanılmakta ve kist formlarının tanısını koymak amacıyla da tanı kitlerinde tercih edilmektedir [6,7]. Bu yöntemler içinde giardiyaz tanısında diğer parazitlerle çapraz tepkime göstermeyen DFA yöntemi refererans yöntem olarak kabul edilmektedir. Genel olarak bu yöntemlerin mikroskopiye karşı avantajı az miktardaki parazit ile de pozitif sonuç verebilmesidir [8-10]. Bu çalışmada taze dışkı örneklerinin EIA yöntemi ve direkt mikroskopi ile G. intestinalis yönünden araştırılması amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOD Çalışmamızda, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ulusal Parazitoloji Referans Laboratuvarına gelen 180 hastanın taze dışkı örneği incelenmiştir. Bu hastaların 103 ü erkek, 77 si kadın ve yaş ortalaması da 30.9 yıl olarak kaydedilmiştir. Örnekler, Ağustos-Ekim 2012 tarihinde gastrointestinal şikayetler ve ishal nedeniyle Ankara da bulunan çeşitli hastanelerden ileri inceleme amacıyla gönderilen hastalardan alınmıştır. Dışkı örneklerine nativ-lugol yöntemi ve formol-etil asetat çöktürme yönteminden sonra mikroskobik muayene yapılmıştır. Hasta örnekleri, CWP-1 antijenine karşı oluşmuş poliklonal antikorlarla kaplı plakların kullanıldığı G. intestinalis EIA kiti (Serazym G. intestinalis EIA, Seramun, Germany) ile de çalışılmıştır. EIA, üretici firmanın kullanım kılavuzundaki kurallara uygun olarak yapılmış ve plaklar Thermo marka plak okuyucuda okunarak sonuçlar değerlendirilmiştir. Elde edilen sonuçlar mikroskopi sonrası elde edilen sonuçlarla karşılaştırılmıştır. BULGULAR EIA yöntemiyle çalışılan 180 örnekten 9 (%5) unda G. intestinalis antijeni pozitif olarak bulunmuştur. Bu örneklerden 2 (%22.2) sini mikroskopi ile negatif bulunan örnekler oluşturmuştur (Tablo 1). Mikroskobik inceleme sonuçlarına göre 17 (%9.4) örnekte Blastocystis hominis, 4 (%2.2) örnekte Entamoeba histolytica/dispar ve 1 (%0.6) örnekte Entamoeba coli kisti görülmüştür. Farklı parazitlerin pozitif olduğu örneklerin hiçbirinde G. intestinalis bakımından pozitifliğe rastlanmamıştır. TARTIŞMA Giardiazis çoğunlukla belirti vermeden seyretse de değişik derecelerde ishal ve malabsorpsiyona Tablo 1. Giardia intestinalis için mikroskopi ve EIA sonuçları G. intestinalis EIA pozitif G. intestinalis EIA negatif Mikroskopi 7 - pozitif Mikroskopi 2 171 negatif Toplam hasta 9 171 EIA: Enzim immünassay. yol açabilmektedir. Türkiye de G. intestinalis araştırmaları çoğunlukla epidemiyolojik çalışmalardır. Örneğin; Bursa da Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde çeşitli bölümlerden incelenmek üzere laboratuvara gönderilen hastalar arasında G. intestinalis oranı %3.2 olarak bulunmuştur [11]. Muğla da, Ekinci ve arkadaşları sadece nativ-lugol yöntemiyle 663 örnek incelemiş ve farklı parazitlerin yanı sıra 18 (%2.7) örnekte G. intestinalis saptamışlardır [12]. İstanbul da Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Laboratuvarına 1999-2009 yılları arasında gelen 27.664 dışkı örneğinin nativ-lugol ve formol-etil asetat yöntemiyle 411 (%1.4) inde G. intestinalis bulunmuştur [13]. Sivas ta Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Parazitoloji Laboratuvarına başvuran hastaların dışkı örneklerinde bu protozoona %3.7 oranında rastlanmıştır [14]. Bizim çalışmamızda saptadığımız %5 oranı bu çalışmalara benzer olup biraz daha yüksektir. Bu sonucun, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ulusal Parazitoloji Referans Laboratuvarına gelen hastaların değişik merkezlerden yönlendirilen hastalar olmasıyla ilgisi olabileceği düşünülmüştür. Ülkemizde çoğu parazitoloji laboratuvarında, G. intestinalis in tanısı için ilk tercih edilen yöntem mikroskobik incelemedir. Mikroskopinin yanında protozoon antijenlerinin dışkıda saptanması amacıyla DFA, ELISA ve immünokromatografik yöntemlere de başvurulmaktadır. Şimdiye kadar değişik antijenlerin kullanıldığı laboratuvarlarda yapılan kitlerle ve ticari kitlerle farklı duyarlılık ve özgüllükler elde edilmiştir [15]. Giardia türleri, insanların yakın temasta olduğu hayvanlarda da infeksiyona yol açmaktadır. Köpeklerde dört farklı tanı tekniğinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, çinko sülfat ile yüzdürme, immünfloresan 56
Giardia intestinalis in Taze Dışkı Örneklerinde Mikroskopi ve EIA Yöntemleri Kullanılarak Araştırılması Yaman K, Taylan Özkan A, Akarsu G, Babür C, Mungan M. işaretleme, ELISA ve dipstick yöntemleri uygulanarak, giardiyazlı 20 köpekten elde edilen dışkılar incelenmiştir. En yüksek duyarlılık (%90) immünfloresan işaretlemeyle saptanmıştır. Dipstick testi ve ELISA testi immünfloresan yöntemini takip etmiştir [16]. İspanya nın kırsal bir bölgesinde yapılan bir çalışmada, çocuk ve sığır dışkısı örneklerinde Giardia ve Cryptosporidium araştırılmıştır. Her iki parazit için koproantijen ELISA ve immünkromatografi yapılmıştır. Ayrıca Cryptosporidium için immünfloresan ve Giardia için mikroskopi uygulanmıştır. Çocuklarda elde edilen sonuçlarda Cryptosporidium ve Giardia için sırasıyla %0.9 ve %3.1 prevalans değeri saptanmış ve ELISA ve immünkromatografik yöntemlerin duyarlılık ve özgüllükleri benzer bulunmuştur [17]. Bu protozoon infeksiyonunun tanısında kullanılan yöntemlerden biri olan EIA ticari kitlerinin duyarlılık ve özgüllüklerini saptamaya yönelik çalışmalardan birinde dokuz farklı EIA kiti ile 100 adet pozitif örnek çalışılmış ve tüm kitler %92-99 duyarlılık ve %100 özgüllük göstermiştir [18]. Benzer bir çalışmada Aldeen ve arkadaşları da dokuz farklı kiti değerlendirmişler;duyarlılık oranlarını %88.6-100 arasında, özgüllük oranlarını %99.3-100 arasında bulmuşlardır [19]. Maraha ve Buiting in çalışmasında dört kit karşılaştırılmış, özgüllükleri %100 bulunurken, duyarlılıklarının %63-91 arasında değiştiği saptanmıştır [20]. ELISA ve mikroskopi yöntemlerinin karşılaştırıldığı bazı çalışmalarda ELISA duyarlılığı daha fazla bulunmuştur. ELISA ile saptanıp, mikroskopi ile saptanamayan örneklerin tekrarlanan mikroskobik incelemelerinde Giardia kistlerine rastlanmıştır [21,22]. Ancak Giardia nın duyarlı bir şekilde tanısının konması için gerek EIA, gerekse mikroskopi ile çoklu dışkı örneklerinin incelenmesinin gerekliliği vurgulanmaktadır [23]. Ayrıca, üç ayrı protozoonu saptayabilen ticari EIA testinin tarama testi olarak kullanılabileceği, diğer bağırsak parazitlerinin aranması için de mikroskobik muayenenin yapılabileceği bildirilmiştir [24]. Ülkemizde giardiyaz tanısında direkt mikroskopinin ve EIA yönteminin karşılaştırılmasıyla ilgili çalışmalar daha az sayıdadır ve değişik sonuçlar alınmıştır. Elazığ da Gödekmerdan ve arkadaşları, 260 örnekten mikroskopiyle 52 (%20) sinde, EIA ile 66 (%25.4) sında pozitifliğe rastlamışlardır [25]. Özekinci ve arkadaşlarının çalışmasında 188 dışkı örneğinin 141 inde direkt mikroskopi ile G. intestinalis pozitif bulmuş, bu örneklerden 136 sı EIA ile de pozitif saptanmıştır. Mikroskopi ile negatif olarak saptanan 47 örnekte EIA ile 9 pozitif, 38 negatif sonuç alınmıştır. EIA duyarlılığı %96.5, özgüllüğü ise %80.9 olarak hesaplanmıştır [26]. Doğruman Al ve arkadaşları, 44 giardiyaz şüpheli örneğin 37 (%84) sini Trikrom boyama ardından mikroskobik incelemeyle, 39 (%88.6) unu monoklonal EIA ile, 35 (%79.5) ini de referans test olarak kabul edilen DFA ile pozitif olarak bulmuşlardır. Referansa göre Trikrom duyarlılığı %85.7, özgüllüğü %77.8; EIA duyarlılığı %88.6, özgüllüğü %88.9 bulunmuştur [27]. Akyar ve arkadaşları, Giardia antijeni pozitif olarak saptanan 343 hastanın dışkılarının mikroskobik incelenmesinde 34 (%10) ünde Giardia kistleri görmüşlerdir. Giardia antijeni negatif olarak saptanan 2757 hastanın dışkılarının mikroskobik incelenmesinde ise hiçbirinde giardia kisti görülmemiştir [28]. Çalışmamızda, EIA ile dokuz, mikroskopi ile yedi hastaya tanı konulmuş ve diğer protozoonların saptandığı örneklerde de EIA veya mikroskopi ile Giardia ya rastlanmamıştır. Giardiyaz tanısında EIA yöntemi, kolay uygulanması ve yüksek duyarlılık oranlarıyla mikroskobik incelemelerin önemli bir tamamlayıcısı olarak kullanılmaktadır. Parazitin morfolojik yapısındaki bozulmalardan etkilenmemesi, fazla sayıda örneğin aynı anda incelenme şansının olması ve değerlendiren kişinin yeterliliğine ve yorum gücüne bağımlı olmaması EIA nın avantajlarındandır [5,29]. Tek dışkı örneğinin incelenmesinde direkt mikroskobik muayeneye göre daha duyarlı bir yöntem olarak görünebilir ancak mikroskobik muayene sırasında dışkıda bulunabilecek diğer parazitleri saptayamaması ve göreceli yüksek maliyeti nedeniyle klinik olarak giardiyazdan şüphelenilen ancak mikroskopiyle tanısı konulamayan hastalarda kullanımının daha yararlı olduğu düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Ak M, Türk M, Güneş K. Giardiosis. Özcel MA (ed). Tıbbi Parazit Hastalıkları. İzmir: Türkiye Parazitoloji Derneği Yayınları No:22, 2007:323-44. 2. Uyar Y, Taylan Özkan A. Amebiyazis, giardiazis ve kriptosporidiyazis tanısında antijen arama yöntemlerinin yeri. T Parazitol Derg 2009;33:140-50. 57
3. Şimşek Z, Zeyrek FY, Kurcer MA. Effect of giardia infection on growth and psychomotor development of children aged 0-5 years. J Trop Pediatr 2004;50:90-3. 4. Garcia LS. İntestinal protozoa: Flagellates and ciliates. In: Garcia LS (ed). Diagnostic Medical Parasitology. 5 th ed. Washington: ASM Press, 2007:33-47. 5. Vidal AMB, Catapani WR. Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) immunoassaying versus microscopy:advantages and drawbacks for diagnosing giardiasis. Sao Paulo Med J 2005;123:282-5. 6. Erlandsen SL, Macechko PT, Van Keulen H, Jarroll EL. Formation of the Giardia cyst wall:studies on extracellular assembly using immunogold labeling and high resolution field emission SEM. J Eukaryot Microbiol 1996;43:416-29. 7. Lauwaet T, Davids BJ, Reiner DS, Gillin FD. Encystation of Giardia lamblia:a model for other parasites. Curr Opin Microbiol 2007;10:554-9. 8. Grigoriew GA, Walmsley S, Law L, Chee SL, Yang J, Keystone J, et al. Evalutaion ofthe Merifluor immunofuorescent assay for the detection Cryptosporodium and Giardia in sodium acetate formalin fixed stools. Diagn Microbiol Infect Dis 1994;19:89-91. 9. Tee GH, Moody AH, Cooke AH, Chiodini PL. Comparison of techniques for detecting antigens of Giardia lamblia and Cryptosporidium parvum in faeces. J Clin Pathol 1993;46:555-8. 10. Zimmerman SK, Needham CA. Comparison of conventional stool concentration and preserved smear methods with Merifluor Cryptosporidium/Giardia Direct Immunofuorescence Assay and ProSpect Giardia EZ Microplate Assay for detection of Giardia lamblia. J Clin Microbiol 1995;33:1942-3. 11. Alver O, Özakın C, Töre O. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde 2009-2010 yıllarında saptanan bağırsak parazitlerinin dağılımı. Türkiye Parazitol Derg 2012;36:17-22. 12. Ekinci B, Karacaoğlan E, Bulucu E, Sül N. Muğla ili Merkez ilköğretim okulu öğrencilerinde bağırsak parazitleri araştırılması. T Parazitol Derg 2011;35:92-5. 13. Köksal F, Başaltı İ, Samastı M. A Retrospective evaluation of the prevalence of intestinal parasites in İstanbul. T Parazitol Derg 2010;34:166-71. 14. Değerli S, Özçelik S, Çeliksöz A. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Laboratuvarına başvuran hastalarda bağırsak parazitlerinin dağılımı. Türkiye Parazitol Derg 2005;29:116-9. 15. Duque-Beltran S, Nicholls-Orejuela RS, Arevalo- Jamaica A, Guerrero-Lozano R, Montenegro S, James MA. Detection of Giardia duodenalis antigen in human fecal eluates by Enzyme-linked immunosorbent assay using polyclonal antibodies. Mem Inst Oswaldo Cruz 2002;97:1165-8. 16. Rishniw M, Liotta J, Bellosa M, Bowman D, Simpson KW. Comparison of 4 Giardia diagnostic tests in diagnosis of naturally acquired canine subclinical giardiasis. J Vet Intern Med 2010;24:293-7. 17. Cardona GA, Carabin H, Goni P, Arriola L, Robinson G, Fernandez- Crespo JC, et al. Identification and molecular characterization of Cryptosporidium and Giardia in children and cattle populations from the province of Alava, North of Spain. Sci Total Environ 2011;412:101-8. 18. Garcia LS, Shimizu RY. Evaluation of nine Immunoassay kits (Enzyme Immunoassay and Direct Fluorescence) for detection of Giardia lamblia and Cryptosporodium parvum in human fecal specimens. J Clin Microbiol 1997;35:1526-9. 19. Aldeen WE, Carroll K, Robinson A, Morrison M, Hale D. Comparison of nine commercially available Enzyme-Linked Immunosorbent Assay for detection of Giardia lamblia in fecal specimens. J Clin Microbiol 1998;36:1338-40. 20. Maraha B, Buiting AGM. Evaluation of four immunoassays for the detection of Giardia lamblia antigen in stool specimens. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:485-7. 21. Addiss DG, Mathews HM, Stewart JM, Wahlquist SP, Williams RM, Finton RJ, et al. Evaluation of commercially available enzyme-linked immunosorbent assay immunoassay to detect Giardia lamblia antigen in stool. J Clin Microbiol 1991;29:1137-42. 22. Schieven BC, Hussain Z. Evaluation of an enzyme-immunoassay test kit for diagnosing infections with Giardia lamblia. Serodiagn Immunother Infect Dis 1990;4:109-13. 23. Hanson KL, Cartwright CP. Use of an enzyme immunoassay does not eliminate the need to analyze multiple stool specimens for sensitive detection of Giardia lamblia. J Clin Microbiol 2001;39:474-7. 24. Sharp SE, Suarez CA, Duran Y, Poppiti RJ. Evaluation of the Triage Micro Parasite Panel for detection of Giardia lamblia, Entamoeba histolytica/entamoeba dispar, and Cryptosporidium parvum in patient stool specimens. J Clin Microbiol 2001;39:332-4. 25. Gödekmerdan A, Özkeklikçi A, Bulut V, Kalkan A, Kaplan M. Giardia intestinalis tanısında mikroskobi ve Enzyme-Linked Immunosorbent assay yöntemlerinin karşılaştırılması. T Parazitol Derg 1998;22:233-8. 26. Özekinci T, Uzun A, Suay A, Elçi S, Akpolat N, Atmaca S. Giardiazisin tanısında Enzym Immuno Assay (EIA) ve direkt inceleme yöntemlerinin karşılaştırılması. T Parazitol Derg 2005;29:89-92. 27. Doğruman Al F, Kuştimur S, Özekinci T, Balaban N, İlhan MN. The use of enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) and direct fluorescent antibody (DFA) methods for diagnosis of giardia intestinalis. T Parazitol Derg 2006;30:275-8. 28. Akyar I, Gültekin M. Dışkı örneklerinde ELISA yöntemi ile saptanan Entamoeba histolytica ve Giardia lamblia antijenlerinin beş yıllık sürveyansı. Turkiye Parazitol Derg 2012;36:12-6. 29. Gaafar MR. Evaluation of enzyme immunoassay techniques for diagnosis of the most common intestinal protozoa in fecal samples. Int J Infect Dis 2011;doi:10.1016/j. ijid.2011.04.004. Yazışma Adresi/Address for Correspondence Doç. Dr. Ayşegül Taylan Özkan Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Çorum-Türkiye E-posta:aysegultaylanozkan@yahoo.com 58