T. Oft. Gaz. 30, 470-474, 2000 Kombine Fakoe~iilsifikasyon ve Trabekiilektomi: "Tek Giri li" ve "Iki Giri "li Giri imin Kar Ila tinlmasi Erdogan Cicik (*** ), Nevbahar Tamr;elik (*),Abdullah Ozkzn (**** ), Huseyin Yetik (****), Kazzm Devranoglu (** ), $ehirbay Ozkan(*) OZET Ama~: Kombine trabektilektomi ve goz i<;i lens (GiL) implantasyonu ile birlikte fakoemi.ilsifikasyon cerrahisinin 'tek giri li' ve 'iki giri li' yakla tm sonu<;lanmn kar Ila tlnlmasi. Gere~ ve Y ontem: Glokom ile birlikte katarakt1 bulunan hastalar, rastgele 'tek giri li' ve 'iki giri li' cerrahi teknik ile opere edilecek hastalar olmak tizere iki gruba aynld1. 'Tek giri li' cerrrahi limbus tabanh konjonktiva flebi ve saat 12'den sklera ttineli haztrlanarak uyguland1. 'iki giri 'li cerrahide ise list nazal kadrandan limbus tabanh konjonktiva flebi ve 3x4 mm'lik sklera flebi haztrlandtktan sonra fakoemtilsifikasyon i<;in temporal korneadan clear-insizyon yap1ld1. Her iki yakla Imda da trabektilektomi bolgesinde sklera tizerine Mitomycin-C (0.4 mg, 2 dak.) uyguland1. Ttim hastalara kombine cerrahi strasmda GiL taktldt. Bulgulann degerlendirilmesi i<;in istatistiksel analiz yontemi olarak Student' t testi kullamldi. Sonu~lar: 30 hastamn 35 gozti <;ah maya dahil edilmi tir. Her iki grupta da ameliyat oncesi goz i<;i basm<; (GiB) seviyeleri ve kullamlan antiglokomat6z ila<; saylsi benzerdi. GiB her iki grupta da dti mti ancak iki grup arasmda istatistiksel olarak anlamh farkhhk gozlenmemi tir (p=o, 130). Son takipte 'tek giri li' grup istatistiksel olarak anlamh derecede (p=0,020) daha fazla medikasyon ihtiyact gosterdi. Tarb ma: Kombine trabektilektomi ve fakoemi.ilsifikasyon 'tek giri li' ve 'iki giri li' olarak uygulandtgmda gorme keskinligi ve elde edilen ameliyat sonras1 GiB degerleri a<;islndan anlamb fark gostermemi, ancak 'tek giri li' cerrahi uygulanan grupta GiB kontroltintin idamesi i<;in anlamh derecede daha fazla medikasyon gerekmi tir. Anahtar Kelimeler: Kombine fakoemtilsifikasyon ve trabektilektomi, tek giri li yakla tm, iki giri li yakla Im. SUMMARY Combined phacoemulsification and Trabeculectomy: A comparison of one-site and two-site approach. Purpose: To compare the results of combined trabeculectomy and phacoemulsification surgery with intraocular lens implantation using one-site and two-site approach. (*) 1.0. Cerrahpa a Tip Faki.iltesi Goz Hastahklan Anabilim Dah, Prof. Dr. (**) 1.0. Cerrahpa a Tip Faki.iltesi Goz Hastahklan Anabilim Dah, Doy. Dr. (***) 1.0. Cerrahpa a Tip Faki.iltesi Goz Hastahklan Anabilim Dah, Uzman Dr. (****) 1.0. Cerrahpa a T1p FakUltesi Goz Hastahklan Anabilim Dah, Asistan Dr. Mecmuaya Geli Tarihi: 23.12.1999 Kabul Tarihi: 17.01.2000
Kombine Fakoemtilsifikasyon ve Trabeklilektomi: "Tek Giri li" ve "Iki Giri "li Giri imin Kar Jla tlfllmasj 471 Methods: Patients with glaucoma and cataract were randomly assigned to undergo either one-site or two-site combined procedure. One-site surgery was performed with a limbus-based conjunctival flap and scleral tunnel at the 12 o'clock position. Two-site surgery was performed with a limbus-based concunctival and 3x4 mm scleral flap for the trabeculectomy in the superior nasal quadrant and a temporal clear corneal incision for phacoemulsification. Mytomycin-C (0.4 mg/ml, 2 minutes) was applied to the scleral surface at the trabeculectomy site for both approaches. At the time of combined surgery intraocular lenses were implanted in all eyes. Results: 35 eyes of 30 patients were included in this study. Preoperative intraocular pressure and number of glaucoma medications were similar in two groups. Intraocular pressure decreased in both groups after surgery but was not significantly different (p=0.130) between two groups. At last follow-up the one-site group required significantly more medications than did twosite group. Conclusion: Combined trabeculectomy and phacoemulsification surgery in which one-site and two -site techniques were used yielded similar improvement in corrected visual acuity and intraocular pressure reduction. The one-site group required more medication to maintain intraocular pressure control. Key words: Combined phacoemulsification and trabeculectomy, one-site approach, two-site approach. GiRiS Gevtigimiz son dekadta kombine katarakt ekstraksiyonu ve glokom filtran cerrahisi uygu!amas1 glokomla birlikte gorse! bozukluk olu turacak derecede katarakt1 bulunan hastalar ivin etkili bir prosedtir halini a!mi tir (1,2,3). Aynca kombine cerrahide kullamlan antimetabolitler (5-FU, MMC) kombine filtran cerrahinin ba ansmi onemli Olvtide arttirmi tlr (4,5,6). Bu vah mada ro!atif olarak yeni bir teknik olan clear-korneal insizyonlu fakoemtilsifikasyon ile trabektilektominin kombine uygulanmas1 incelenmi tir. Korneal insizyon, trabektilektomi uygulanan sahadan ayn bir yere yapilarak filtrasyon bolgesinin dokulannm daha az maniptilasyona ugramas1 saglanabilir. Bu olasihgi ara tlrmak ivin kombine prosedtir uygulanacak hastalara 'tek giri li' ve 'iki giri li' cerrahi i lem gervekle tirildi. GERE<;veYONTEM <;ah mam1z i.d. Cerrahpa a T1p Faktiltesi Goz Hastahklan A.B.D. Glokom Biriminde Mart 1997-Mart 1999 tarihleri arasmda takip edilmekte olan glokom ve katarakth hastalan ivermekte idi. <;ah maya alman katarakt olgulannda en iyi dtizeltilmi vizyon Snellen e eliyle (azalma sadece lense atfedilir olmak tizere) 2/10'dan dti tiktti. Ek olarak glokom operasyonu endikasyonu konulan hastalarda Humphrey gorme alam (750 model) incelemelerinde glokomatoz gorme alam defekti mevcuttu ve GiB maksimum medikal tedaviye ragmen kontrol altma almam1yordu. Dveitik, neovasktiler ve fakomorfik glokomlu hastalar, fakoemtilsifikasyon ile emniyetle ekstrakte edilemeyecek kataraktlar ve daha once intraoktiler cerrahi uygulanml olgular vah ma kapsamma almmadj. Olgulanmiz 'tek giri li' (grup 1) ve 'iki giri li' (grup 2) olmak tizere iki gruba aynld1. 'Tek giri li' olgulara kapak blogu ve peribulber veya retrobulber anestezi uygulandj. Dst rektusa 6.0 ipek dizgin stittirti konuldu ve limbus tabanh konjonktiva flebi hazirlandj. Episkleral damarlara hafif koterizasyon uyguland1ktan sonra bir parya sponja 0.4 mg/ml Mitomycin-C (MMC) emdirildi ve sponj komeoskleral Iimbusa kom U sklera tizerine konu Iarak konjonktiva flebi ve tenon kapstilti ile orttildti. Konjonktiva kenarlanmn sponj ile temas etmemesine ozen gosterildi ve iki dakika sonra sponj almarak yeri 20 ml dengeli tuz soltisyonu (BSS) ile y1kandj. Korneoskleral limbustan 3 mm geriden 1/3 skleral kalmhkta 4 mm skleral oluk olu turuldu ve skleral ttinel clear kornea ivinden gevecek bivimde hazirlandj. Skleral ttinel ivinden 3.2 fako bjvagi ile kesi yap!larak on kamaraya viskoelastik madde verildi. Ardmdan kapstiloreksis, hidrodiseksiyon ve hidrodelineasyon yapildj. Ntikleus fakoemtilsifikasyonla uzakla tmldiktan sonra kalan korteks otomatik irrigasyon-aspirasyon ile temizlendi. Kapstiler kese viskoelastik ile dolduruldu ve korneal kesi foldable lensin girebilecegi kadar geni leterek intraoktiler lens kapstil ivine yerle tirildi. Kalan viskoelastik madde almdjktan sonra skleral ttinelin her iki taraf1 Vannas makas1 ile kesilerek skleral flep haline getirildi ve Kelly-Descemet punch'! ile sklerostomi olu turulmasmi takiben bazal iridektomi yapildl On kamara BSS ile olu turularak skleral flep iki adet 10.0 naylon stittir ile separe, kon-
472 Erdogan Cicik, Nevbahar Tamgelik, Abdullah Ozkm, Hiiseyin Yetik, Kazrm Devranoglu, ~ehirbay Ozkan jonktiva ise 7.0 Vicryl siitiir ile kontinii kapatlld1. Subkonjonktival antibiotik ve steroid uyguland1. 'iki giri li' (grup 2) uygulamada lokal anestezi ve list rektus dizgin siitiirii konulmasmr takiben list nazal kadranda korneoskleral limbusun 8-10 mm gerisinde limbus tabanh konjonktival flep olu turuldu ve MMC aym ekilde uyguland1. Ardmdan katarakt prosediiriine ges;ildi. Dst temporal clear korneaya 0.3 mm derinlikte bir oluk olu turuldu ve fako brs;agr ile oluk on kamaraya dogru ilerletilerek on kamaraya girildi. Katarakt almmasr yukanda anlatildrgr gibi gers;ekle tirildi. Daha sonra 3-4 mm'lik skleral flep hazrrlanarak punch ile sklerostomi uygulandr ve bazal iridektomi yaprld1. Tiim hastalar bir hafta boyunca antibiotik-kortizon 5x1 damla ile tedavi edildi ve doz giderek azaltrld1. Hasta takibi ilk iki giin hergiin, ilk ay haftada bir, sonraki tis; ay ayda bir, daha sonra da gerektigi zaman (yakla Ik tis; ayda bir) yaplld1. Bulgulann degerlendirilmesi is;in gerekli istatistiksel analiz Student' t testi ile yaprld1. BULGULAR <;ah mamrzda 30 hastamn 35 goziiniin 20 goziine 'tek giri li', 15 goziine 'iki giri li' cerrahi uyguland1. Hastalann ortalama ya lan 70.52±8.23 yll (58-79 yrl arasr) olup 14'ii erkek, 16'r kadm idi (Tablo 1). En srk konulan tam as;rk as;rh glokomdu (30 goz). Aynca tis; goz eksfoliatif glokom, iki goz pigmenter glokom olarak degerlendirildi (~ekil 1). Ya, cinsiyet ve tam bakrmmdan iki grup arasmda istatistiksel anlamh bir fark saptanmadr (p=0.415). Tiim hastalarda ortalama takip siiresi 17.5±5.0 ay (srmrlan 8-24 ay) idi. iki grup arasrda takip zamam as;rsmdan fark mevcut degil idi (p=0.305). Ameliyat oncesi gorme keskinligi ortalama 0.10±0.05 (smrrlan 0.05-0.2) idi ve her iki grup arasmda anlamh fark yoktu (p=0.413). Son muayenede gorme keskinligi ortalamasr 'tek giri li' grupta 0.66±0.29, 'iki giri li' grupta 0.69±0.25 olup her iki grup arasmda istatistiksel olarak anlamlr bir fark rastlanmadr (p=0.427). Ameliyat oncesi GiB degerleri ortalama tiim hastalar is;in 21.5±5.8 mmhg idi ve her iki grupta benzerdi (p=0.678); 'tek giri li' grupta 21.0±6.5 mmhg, 'iki giri li' grupta 20.9±6.7 mmhg idi. Ameliyat sonrasr ilk giin- $ekill. Olgulanmlzda saptanan glokom tipi ve daglllml 2 Glokom tipi dag I m 30 ~ PAAG C:ill Ill Eksf. Glk. rlj Pigm. Glk. de GiB ameliyat oncesi degerlere gore anlamh derecede dii iiktii (13.5±11.8 mmhg) ve bu degerler as;rsmdan iki grup arasmda anlamh farkhhk gozlenmedi (p=0.424). Son takipte GiB ortalamasr yoniinden 'tek giri li' (15.9±3.9 mmhg) ve 'iki giri li' grup (14.5±3.5 mmhg) arasmda anlamh fark yoktu (p=0.201). Ameliyat oncesine gore GiB degerinin yiizde degi imi benzer olup, 'tek giri li' grupta %25±2.2; 'iki giri li' grupta %30±2.1 idi. Ameliyat oncesi antiglokomatoz ilas; sayrsr 'tek giri li' grupta 2.4±1.0, 'iki giri li' grupta 2.5±1.2 idi (p=0.693). Cerrahi sonrasr iis;iincii ayda antiglokomatoz ilas; sayrsr anlamh derecede azalma gostererek 'tek giri li' gupta 0.5±0.9 (p=0.0001), 'iki giri li' grupta 0.1±0.4 (p=0.0001) geriledi ve iki grup arasmda anlamh fark yoktu (p=0.071). Son takipte antiglokomatoz ilas; sayrsr ameliyat oncesi degerlere gore anlamh derecede dii iiktii ve 'tek giri li' grup (1.0±0.8), 'iki giri li' gruba (0.1±0.7) gore anlamh derecede daha fazla antiglokomatoz ilaca ihtiyas; gosterdi (p=0.027). TARTISMA Glokom cerrahisi ilk ameliyat olarak tek ba ma uygulandrgmda kataraktm progresyonu nedeni ile vizyon azahr ve daha sonra yaprlan katarakt ameliyatlannda filtran bleblerin yakla Ik %30'u i lev kaybma ugrar. Katarakt ameliyatr ilk olarak uygulandrgmda ise ameliyat sonrasr GiB kontrolii s;ok zordur. Eger list kadranda konjonktiva kullamlmi ise skatrize konjonktivada glokom ameliyati gers;ekle tirmek zor olmakta ve bu i lemden sonra yapllacak bir glokom ameliyatmda ba ansrz olma riski artmaktadrr (1,3,7-13). Tablo 1. OlgulanmlZln gene! ozellikleri. Hasta sayisi Ort. ya Ort. Takip siiresi Cins dagihmi Cerrahi tipi 30 hasta 70.52±8.23 yrl 17.5±5.0 ay 14 erkek Tek giri li 20 goz (35 goz) (58-79 arasr) (8-24 ay arasr) 16 kadm iki giri li 15 goz
Kombine Fakoemiilsifikasyon ve TrabekUiektomi: "Tek Giri li" ve "iki Giri "li Giri imin Kaqila tlnlmasi 473 Glokom ve gorme sorunu olu turacak kadar katarakti olan hastalarda kombine cerrahi genellikle fakoemiilsifikasyon prosedi.iri.i yaygmla tlktan sonra giderek artmaktad1r. Her iki prosedi.irlin birlikte uygulanmas1 hem ameliyat sonras1 olabilecek basmv arti lanm engeller, hem de uygulanan antiglokomatciz ilav sayistmn di.i mesi ve gorme di.izelmesinin daha hizh olmasm1 saglamaktadir (1,7,1:2-17). Fakoemtilsifikasyon yakm zamanda tek giri li trabeki.ilektomi ile birlikte kombine olarak kullamlmaya ba lanmi tlf. c;e itli vah malarda bu yontem ile elde edilen sonuvlar ameliyat oncesi degerlerle kar Ila tmldigmda, gerek GiB kontroli.i ve gerekse vizyon avismdan daha iyi sonuvlar bildirilmi tir (1,2,4,7,9,17-20). Bir vah mada 3 mm ve 6 mm fakotrabeki.ilektomi insizyonu kar IIa tlnlmi, ameliyat sonras1 komplikasyonlar baklmmdan ve gormenin erken rehabilitasyonu yonlinden 3 mm'iik kesi daha avantajh bulunmu tur. Aym vah mada GiB kontroli.i yoni.inden iki grup arasmda anlamh fark bulunmaz iken 3 mm'iik kesi yapilan hastalarda daha az medikasyon ihtiyac1 oldugu vurgu Ianmi tir (21). Korneamn list temporal kadrandan fakoemtilsifikasyon giri i ile iist nazal kadrandan ayn trabekiilektomi giri iminin kullamldtgt kombine teknikte trabektilektomi sahasmdaki sklera ve konjonktiva daha az manipi.ile edilmektedir. Fakoemi.ilsifikasyon probundandan kaynaklanan enerji ve uyardtgt inflamasyon da boylelikle trabeki.ilektomi sahasmdan uzakta kalmaktadtr ve bunun sonucunda bleb skatrizasyonu olasthgt azalmaktad1r. Aynca aym giri Ii limbus tabanh konjonktival!ambonun si.iti.ire edilen ktsmmm skleral flebin list ktsunda kalmas1, boylece skatrizasyon bolgesinin fonksiyone bleb klsmmdan uzakta bulunmas1 nedeniyle birvok cerrah tarafmdan tercih edilmektedir. Bizim de tercihimiz bu dogrultudad1r. Antifibrotik ajanlar kullamldigmda, yine bu sebeplerden dolay1 si.iti.ir sahasmdan uzaga uygulayabilme imk:am dogmaktad1r (21). Bizim vah mamizdan elde edilen bulgulara gore iki giri Ii cerrahi daha iyi sonuv vermektedir. Her ne kadar vah ma grubumuz ki.i9i.ik seriyi ivermekte ve ameliyat sonras1 takip periyodu ktsa olmakla birlikte gorme keskinligi, goz ivi basmc1 degerleri, kullamlan antiglokomatoz ilav say1smm azalmas1 yoni.inden ameliyat oncesine gore anlamh derecede farkh bulundu. Tek giri li cerrahi uygulanan hastalarda uzun vadede GiB kontroli.i ivin daha fazla ilav kullanmak gerektiginden iki giri li cerrahi doku manipi.ilasyonunu azalttlgmdan filtrasyon yoni.inden uzun vadede daha iyi sonuvlar verdiginden bu kombine prosedi.iri.in tercih edilmesi gerektigi kamsmda YIZ. KAYNAKLAR 1. Wedrich A, Menapace R, Radax U, Papanos P, Amon M: Combined small incision cataract surgery and trabeculectomy: Techniques and results. Int Ophthalmol 1992; 16:409-414. 2. Allan BD, Barnett GD: Combined small incision phacoemulsification and trabeculectomy. J Cataract Refract Surg 1993; 19:97-102. 3. Stewart WC, Crikley CMC, Carlson AN: Results of trabeculectomy combined with phacoemulsification versus trabeculectomy combined with extracapsular cataract extraction with advanced glaucoma. Ophthalmic Surg 1994;25:621-627. 4. O'Grady JM, Juzych MS, Shin DH, Lemon LC, Swentris RP: Trabeculectomy, phacoemulsification and posterior chamber lens implantation with and without 5-fluorouracil. Am J Ophthalmol1993;116:594-599. 5. Belyea DA, Don JA, Lieberman NF, Stanper RL: Midterm follow-up results of combined phacoemulsification, lens implantation and mitomycin-c trabeculectomy procedure. Ophthalmic Sur 1994;26: 1002-1005. 6. Lemon LL, Dong HS, Chaesik KM, Bendel BR, Hukhess BA, Juzcyh MS: Limbus-based and fornix-based conjunctival flap in combined glaucoma and cataract surgery with adjunctive mitomycin-c. Ophthalmology 1998;128:340-345. 7. Lyle W A, Jin JC: Comparison of a 3 and 6 mm incision in combined phacoemulsification and trabeculectomy. Am J Ophthalmol 1991; Ill: 189-196. 8. Gilles WE, Brooks AM: The results of combined cataract extraction and trabeculectomy using seperated incisions. Aust N Z J Ophthalmol1992;20:239-242. 9. Munden PM, Alward WLM: Combined phacoemulsification, posterior chamber intraocular lens implantation and trabeculectomy and mitomycin C. Am J Opthtalmol 1995; 119:20-29. 10. Wedrich A, Menapace R, Radas U, Papanos P: Long-term results of combined trabeculectomy and small incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1995; 21:49-54. 11. Karel F, Turac;:h E, Bardak Y: Fakotrabekiilektomi ve intraokiiler lens implantasyonu erken sonuc;:lann11z. TOD XXX. Ulusal Kongre Btilteni Cilt I, Ankara, 1996, s:85. 12. Ocakoglu 6, Tamc;:elik N, Yolar M, Dsttindag C, Devranoglu K: Glokom ve katarakth olgularda trabektilektomi ile birlikte yap1lan gi:izic;:i lens uygulamas1 sonuc;:lan. T Oft Gaz 1994;24:369-372. 13. izgi B, Gi:iztim N, Gtictikoglu A, Tlirker G: Glokom ve katarakth hastalarda kombine cerrahi ve goz ic;:i lens implantasyonu. TOD XXV. Ulusal Kongre Biilteni Cilt II, istanbul, 1991, s:204. 14. Tatar T, Bilge AH, Mutlu FM: Kombine fakoemlilsifikasyon ve trabeklilektomide erken sonuc;:lanm1z. TOD XXX. Ulusal Kongre Btilteni Cilt I, Ankara, 1996, s:105. 15. Arslan BS, Duman S, Kasun R: Kombine fakoemtilsifikasyon- GiL ve trabektilektomi. TOD XXX. Ulusal Kongre Btilteni Cilt I, Ankara, 1996, s:67.
474 Erdogan Cicik, Nevbahar Tam~elik, Abdullah Ozktn, Htiseyin Yetik, Kazrm Devranoglu, ~ehirbay Ozka 16. Gous PN, Roux P: Preliminary report of sutureless phacotrabeculectomy through a modified self-sealing scleral tunnel incision. J Cataract Refract Surg 1995;21 :49-54. 17. Ruderman JM, Fundingsland B, Meyer MA: Combined phacoeruulsification and trabeculectomy with mitomycin C. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 1-6. 18. Park HJ, Weitzman M, Caprioli J: Temporal comea1 phacoemulsification combined with superior trabeculectomy: A retrospective case-control study. Arch Ophthalmol 1997; 115:318-323. 19. Wishar PK, Austin MW: Combined cataract extraction and trabeculectomy: Phacoemulsificaton compared with extracapsular technique. Ophthalmic Surg 1993;24:814-821. 20. Aksoy E, Oge I, Oge F, Erbil H, Smav S: Trabektilektomi ile beraber arka kamara intraokuler lens uygulamasr ve takip sonm;lan. TOD XXIV. Ulusal Kong Btilteni. Eds: Gtinalp i, Hasanreisoglu B, Duman S ve ark. Ankara, YIIdmm Ofset, Cilt I, 1990, s:317-319. 21. Wyse T, Meyer M, Rudenberg JM, Krupin T, eta!: Combined trabeculectomy and phacoemulsification: A one-site vs a two-site approach. Am J Ophthalmol 1998; 125:334-339.