SAĞLIK YARDIMI BEYAN VE TAAHHÜTNAMESİ Aşağıda işaretlediğim kurumdan veya ailemden sağlık yardımı almaktayım/herhangi bir sağlık yardımı almıyorum. 1- Genel Sağlık Sigortası Kapsamındayım 2- Annem veya Babam üzerinden sağlık yardımı almaktayım 3- Sosyal Sigortalar Kurumu na tabi olarak çalıştığımdan kendi sağlık yardımım var 4- Bağ-Kur a tabi olarak çalıştığımdan kendi sağlık yardımım var 5- Emekli Sandığı na tabi olarak çalıştığımdan kendi sağlık yardımım var 6- Herhangi bir sosyal güvencem olmadığından sağlık yardımı almıyorum Beyanımın doğruluğunu, durumumda değişiklik olması durumunda değişikliği hemen bildireceğimi kabul eder, beyanımın hatalı veya eksik olmasından kaynaklanacak prim, idari para cezası, gecikme zammı ve gecikme faizinin tarafımca ödeneceğini taahhüt ederim. Adı Soyadı: T.C.Kimlik No: Bölümü: Öğrenci No: İmza:
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ İstanbul Üniversitesi Mühendislik Fakültesi STAJ DEFTERİ
Fotoğraf İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ Staj Yapan Öğrencinin Adı Öğrenci No. Eğitim-Öğretim yılı Soyadı Bölümü Telefon No. e-posta İkametgâh adresi Staj Yapılan İşyeri Yeri ve Staj Tarihi Adı Adresi Üretim/Hizmet Alanı Telefon No. Faks No. e-posta Web adresi www. Staja başlama tarihi.../. /. Bitiş tarihi.../. /. Süresi (gün) Staj türü (varsa)
STAJ DEFTERİNİN KULLANILMASINDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR I. Yapılan iş ile ilgili açıklamalar: Her sayfanın başlık kısmı doldurulacaktır. İş konusu hakkında özet bilgi verilecektir. Yapılan iş teknik bir rapor şeklinde yazılacaktır; stajyer ile iş yeri yetkilisi tarafından staj defterinin her sayfası imzalanacaktır. II. Staj defterinin kabul edilmesi ile ilgili açıklamalar: Defterin ilk ve son sayfasındaki staj tablosu ile iş yeri tabloları staj yapılan iş yerinin resmi mührü ile mühürlenmiş veya kaşelenmiş, ilgili yerler yetkili tarafından doldurularak imzalanmış olacaktır. Belgeler belirtilen adrese kayıtlı olarak (kargo, taahhütlü posta, vb.) postalanır ya da kapalı zarfta, zarf üzeri imzalı, kaşeli ve/veya mühürlü olarak stajyer öğrenciye verilir. Adres: İ.Ü. Mühendislik Fakültesi Dekanlığı Avcılar Kampüsü-İstanbul Telefon: (212) 473 70 70 Faks: (212) 473 71 82
İş Yerinde Çalışılan Birim: Çalışma Tarihi: Yapılan iş: Yapılan işin süresi Stajyerin imzası İş yeri yetkilisinin imzası
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ...BÖLÜMÜ 201... YILI...AYINA AİT STAJ PUANTAJ CETVELİ SIRA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 T.C.KİMLİK NO ÖĞRENCİ NUMARASI ADI-SOYADI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Staj Yeri Düzenlenme Tarihi: : Firma Kaşesi Düzenleyenin Ünvanı Adı-Soyadı İmza
EK-3 T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ Fotoğraf STAJ SİCİL FİŞİ Adı - Soyadı Öğrenci No. Tarih Gün sayısı Çalıştığı kısımlar Staja başlama Stajı bitirme Çalıştığı Çalışmadığı Değerlendirme ölçütleri Günlük çalışma saatlerine uyum Çalışma ve gayret İşi vaktinde ve tam yapma / Performans Amirlerine karşı hal ve hareketi İş arkadaşlarına karşı hal ve hareketi İletişim becerisi İş Sağlığı ve Güvenliğine uyum Ortalama başarı notu* Başarı durumu (0 puan en kötü 100 puan en iyi) Bölümü Eğitim-Öğretim yılı Değerlendirme Başarılı Başarısız Staj türü Büro : İşletme/ Fabrika / Arazi vd. (60 puan ve üzeri) (60 puan altı) * Değerlendirme ölçütlerinin aritmetik ortalaması alınır. 60 puan ve üzeri başarılı kabul edilir. Çalışmayı kontrol eden işyeri amirinin Bölüm Staj Komisyonunun Değerlendirmesi Adı-Soyadı: Yukarıda kimliği yazılı öğrencinin stajı iş günü olarak Kabul Edilmiştir / Kabul Edilmemiştir. Başkan İmza: Kaşe veya mühür Üye Üye Belgeler belirtilen adrese kayıtlı olarak (kargo, taahhütlü posta, vb.) postalanır ya da kapalı zarfta, zarf üzeri imzalı, kaşeli ve/veya mühürlü olarak stajyer öğrenciye verilir. Sicil fişi kapalı zarf içinde ve üzeri mühürlü olarak staj defteri ile birlikte Bölüm Staj Komisyonuna teslim edilecektir. Adres: İ.Ü. Mühendislik Fakültesi Dekanlığı Avcılar Kampüsü-İstanbul Telefon: (212) 473 70 70 Faks: (212) 473 71 82
FOTOĞRAF T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ ZORUNLU STAJ FORMU İlgili Makama Fakültemiz öğrencilerinin öğrenim süresi sonuna kadar kuruluş ve işletmelerde staj yapma zorunluluğu vardır. Fakültemizde öğrenim gören zorunlu staja tabi tutulan öğrencilerin 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanun uyarınca sigortalılığının başlangıcı, sona ermesi ve bildirim yükümlülüğü Kurumumuz tarafından yapılacaktır. Aşağıda bilgileri yer alan öğrencimizin stajını kuruluşunuzda yapmasına müsaadeniz ve göstereceğiniz ilgi için İ.Ü. Mühendislik Fakültesi adına teşekkür eder, çalışmalarınızda başarılar dileriz. ÖNEMLİ NOT: Staj esnasında istirahat raporu ve iş kazası raporu alınması durumunda, raporun alındığı tarih itibarıyla en geç 2 gün içinde staj yapılan kurum ve öğrenci tarafından dilekçe veya faks yolu ile Öğrenci İşleri Bürosuna bildirmeniz gerekmektedir. Faks: 0 212 473 71 82 ÖĞRENCİNİN BİLGİLERİ Adı - Soyadı Öğrenci No Eğitim-Öğretim Yılı T.C. Kimlik No Baba Adı Ana Adı Bölümü Telefon No Doğum Yeri Doğum Tarihi e-posta İkametgâh Adresi STAJ YAPILAN İŞ YERİNİN Adı Adresi Üretim/Hizmet Alanı Telefon No Faks No. e-posta adresi Web Adresi Staja Başlama Tarihi Bitiş Tarihi Süresi (gün) Stajın Türü (varsa) İŞVEREN VEYA YETKİLİNİN Adı Soyadı Görev ve Ünvanı e-posta adresi Tarih İmza / Kaşe / Mühür Belge üzerindeki bilgilerin doğru olduğunu, herhangi bir sebeple stajdan vazgeçmem veya stajımın başlangıç ve bitiş tarihlerinin değişmesi halinde en az 5 (beş) iş günü öncesinden haber vereceğimi; aksi halde doğacak bütün idari ve hukuki sorumluluklarımı kabul ettiğimi, bu taahhütlerime uymamam sebebiyle Üniversite aleyhine tahakkuk edecek her türlü yaptırımın tarafıma rücu edileceğini kabul ettiğimi bildirir, staj yapacağımı taahhüt ettiğim adı geçen işyeri ile ilgili staj evrakının hazırlanmasını arz ederim. Öğrencinin Adı Soyadı ve İmzası Staj Komisyonu Başkanı Adı- Soyadı /Ünvanı İmzası Mustafa Nusret SARISAKAL Fakülte Sekreteri İmza / Mühür Sosyal Güvenlik Kurumuna Staja başlama giriş işlemi yapılmıştır. Fakültede SGK girişini yapan memurun Adı Soyadı İmzası Önemli Not: Bölüm Staj Komisyonuna teslim edilmesi gereken belgeler ile birlikte Zorunlu Staj Formu (3 adet asıl) staja başlamadan 45 gün önce Bölüm Sekreterlilerine teslim edilmek zorundadır.