Dr. Sinan ÖZALP 1 "> Dr. 1smail DÖLEN 1 ">

LAPAROSKOPİK GÖZLEM İLE TETKİK VE TEDAVİLERİ YÖNLENDİRİLEN. İNFERTIL OLGULARDAKİ GEBELİK HIZLARI Dr. Hikmet HASSA< > Dr. Attila \'ILDIRIM 1 *> Dr. Sinan ÖZALP 1 "> Dr. 1smail DÖLEN 1 "> Dr. Orhan KARACADAC 1 >. (**) Dr. Selçuk SOYLEMEZ ÖZET Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında 1 Haziran 1980-3 l Mayıs 1986 tarihleri arasında 338 infertil olguya laparoskopi uygulandı. Bunlardan 286 olgu değerlendirilmeye alındı. Yeterli takibe gelen ve dosyasında yeterli bulgu bulunan 31 olgu retrospektif değerlendirildi. Ortalama yaş 26.4 bulundu. Olguların 0Jo83.8'i primer infertil gruptaydı. %62.5 uyum bulundu. Gebelik gelişen in fert il olgularda in fertilite etiolojisinde 9 (%29) ovarian faktör, 5 (% 16. l) tubal faktör ve 11 (%35. 7) normal bulgu tesbit edildi. Gebelik gelişme hızı infertilite nedeni He uterin faktör olduğunda %21.4; ovarian fak~ör olduğunda OJo 11. 1; tubal faktör olduğunda %5.9 tesbit edildi. Gebelik gelişen grup tedavi yönünden incelendiğinde %25.8 ovulasyon indüksiyonu, % 12.9 cerrahi, OJo 12.9 hidrotübasyon ve %35.6 herhangi bir tedavi verilmemiş olduğu bulundu. Takip ettiğimiz infertil olgularımız düzenli takip ve tedaviye gelmedikleri için ortalama bir gebelik gelişme hızı veremiyoruz. Laparoskopinin inf ertil olgularda tetkik ve tedaviyi yönlendirmede önemli yöntemlerden biri olduğunu kliniğimiz benimsemiştir. SUMMARY in 338 infertile cases laparoscopy was applied between June 1, 1980-May 31, 1986 in the Anadolu University Medical Faculty Obstetrics and Gynecology Departmant. 288 cases were considered and 31 pregnancy cases were retrospektively studied. Mean age was 26.4, 83.80Jo of cases were in the primary in fertile group HSG and laparoscopic findings were 62.SOJo similar in pregnancies of infertile cases overian factore was responsible in 9 (290Jo) them weher tubal factor was in 11 (35.7%) cases normal genital findings were observed pregnancy rate is 21.4% if uterine factor is in effect, 11.1% for ovarian factor and 5.9% for tubal factor. As fare as the treatment in these cases goes in 25.8% induction of ovulation. in 12.9% operative in- ("') Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları (*"') Aynı Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri 585

ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi tervention, in 12.90/o hydrotubation was carried out where in 35.60/o no treatment was given. We are unable to mantion a mean pregnancy rate because ofa poor follow up. GİRİŞ Fertilite insanlığın doğuşundan beri en önemli sorunlardan biridir. M.Ö. 25.000 yılında yapılan sanat eserlerinden anlaşıldığı kadarıyla o zaman insanı bile fertiliteye çözüm aramak için çalışmalar yapmıştır. Günümüzde A.B.D.'de yapılan araştırmalarda 6-1 O çiftten birinin infertilite sorunuyla karşı karşıya olduğu gözlenmiştir. Bölgesel-coğrafik dağılımların spesifik bazı infertilite faktörlerinin daha sık bulunmasına zemin teşkil etmeleri dışında, infertilitenin internasyonel bir sorun olduğuna inanılmaktadır0 2 3 >. Günümüzde aile planlaması içinde infertilite sorununa çözüm bulmak amacıyla modern çalışmalar yapılmaktadır. Bir kadının fertil olabilmesi için normal ovarian fonksiyon, implantasyon için endokrin fonksiyonlar sonucu hazırlarımış uterus, sperm transportu için uygun bir cervikal ortam, coite müsait normal anatomik gelişim ve normal tubal fonksiyon gerekmektedir 0 4 5 6 7 8 >. Üreme çağındaki bir kadına infertilite etiolojisine yönelik çalışmalarda günümüzde büyük aşamalar kaydedilmiştir. İnf ertilite araştırmasına alınan kadınlardan 0Jo50'sinden azının sonuçta fertil hale geleceği hesaplanmış olmasına rağmen, etiolojik tanıya dikkat edilerek bu istatistikler yukseltilebilir0 8 >. Fertiliteyi etkileyen en önemli nedenlerden biri kadının yaşıdır. 16-20 yaş arasında infertilite oranı 0Jo4.5 iken, 40 yaşından sonra infertilite oranı OJo 70'lere çıkmaktadır0 4 5 61 Diğer önemli nedenlerden biri evlilikten sonra geçen süredir. Evliliğin ilk bir yılı içinde O/o 80-90 gebelik gelişmektedir. Bu nedenle bir kadında infertilite tetkiklerine başlarken evlilikle birlikte düzenli coitlerin- başlangıcından en az bir, bazı yayınlara göre de iki yıllık bir süre geçmesi aranmaktadır. Araştırmacılar infertilite yönünden bir kadını değerlendirmede basitten komplike yöntemlere gitmeyi önermektedirler. İyi bir jinekolojik hikayeyi takiben yapılan genital muayene anatomik gelişim bozuklukları hakkında bilgi verir. Daha sonra servikal mukus, vaginal sitolojinin dizi değerlendirilmesi, bifazik ısı çizelgesinin kaydı, endometrial histolojinin değerlendirilmesi ve kan-idrarda çeşitli hormqnların (progesteron, östrogen, androjen, vb.) ölçülmesi ile infertilitede önemli yer işgal eden merkezi veya ovulatuar etken elimine edilebilir. Son yıllarda ultrasonografinin bu amaçla kullanımı artmıştır<ı. 4 5 6 1 8 >. Tubaların fonksiyonunu değerlendirmek amacıyla Rubin testi l 920'lerde tanımlanmış olup, yıllar öncesine kadar kullanımında büyük taraftar bulmuştu. Günümüzde çeşitli sakıncaları nedeniyle kullanılmamaktadır< 1 4 7 >. H.S.G. yani uterus ve tubaların radyolojik olarak görülmesi tubaların açıklığı yanısıra uterus boşluğu hakkında ayrıntılı bilgi verir. Deneyimli birey pelvis içi hastalık ve perinotenal yapışıklıkların oluşumuna ilişkin ipuçları da elde edilebilir. Yapılan yayınlarda HSG çekiminden sonra konsepsiyon oranı 3-4 ay içinde spontan %20-30 oranında artmakta olduğu bildirilmiştircı. 4. 7.u.ıo.ıo. 586

HASSA ÖZALP KARACADAO DÖLEN YILDIRIM SÖYLEMEZ Genital anomali, tubalann fonksiyonları, peritoneal adezyonlar ve endometriozis hakkında en önemli bilgi laparoskopi ile elde edilir. İlk olarak 1806 yılında Philip Bozzini'nin Frankfurt'ta kullanıma soktuğu laparoskopi günümüzde infertilite dahil olmak üzere geniş bir endikasyon grubuna sahiptirl 4 ' 12 >. Ovulasyondan hemen sonraki 2-4. günlerde veya adetin 24-26. günlerinde yapılarak ovulasyon hakkında bilgi sahibi olma yanında aynı seansta metilen mavisi vererek tubal geçirgenlikte gözlenir. Tüm pelvik organlarda konjenital anomali, adezyonlar, endometriozis ve diğer patolojiler deneyimli bir kişi tarafından kolayca tanımlanabilir. lnf ertilite tanısında laparoskopi kontrendikasyonları ve komplikasyonları genel kontrendikasyonlar ve komplikasyonlarla aynıdırl 1 4 7 8 12 >. Yukarıda da bahsedildiği gibi iyi bir etiolojik tetkik, teşhis ve tedaviye alınan infertil olguların OJoSO'den az kısmı fertil hale getirilmektedir ve bu oran giderek yükselmektedir. YÖNTEM VE GEREÇLER 338 olguya infertilite teşhisine yönelik laparoskopi uygulandı. Bunlardan 38 olguya overlerin tam değerlendirilememis 14 olguda da başarısız girişim nedeniyle de ğerlendirme dışı bırakıldı. Böylece 286 infertil olgu sonrası gebelik değerlendirmesi yapıldı. Primer ve sekonder infertilite nedeniyle kliniğimize başvuran hastaların geni; olarak öyküleri alındı. Fizik ve pelvik muayeneleri yapıldı. İlk planda eşlerinin sper miogramı yapıldı. Kadın infertilite yönünden takibe alınacak hastalarda 9. gün H.S.G., 11. gün servical faktör değerlendirilmesi, 14. gün post coital test, 24-26. günlerde endometrial biopsi gibi temel infertilite tetkikleri tamamlandı. Uygun hasta gru bunda laparoskopi anında endometrial biopside planlandığı için siklusun 24 26. günlerine operasyon randevusu verilerek iki işlem aynı seansta tamamlandı. Diğer grup hastada laparoskop siklusun menstruasyon hariç herhangi bir gününde uygulandı. Amenore veya infertilite dışında bir nedenle laparoskopi uygulanan hastalar araştırmamıza dahil edilmedi. Kliniğimizde laparoskopi genel anestezi altında ameliyathane şartlarında uygulanmaktadır. Hastalar 1 gün öncesinden preoperatif tetkikleri tamamlanarak hospi talize edilirler. Operasyondan önceki akşam kann göbek etrafı temizliği ve operasyon sabahı saat 06.00'da boşaltıcı lavman uygulanır. Hasta genel anestezi altında entübe edilerek standart litotomi pozisyonunda önce bimanuel pelvik muayene yapılır. Uygun saha temizliği, mesanenin sonda ile boşaltılması ve endometrial bi~psi yapılacak hastalarda servixe rubin kanulü aplikasyonundan sonra olgu göbek açık kalacak şekilde steril şartlarda örtülür. Usulüne uygun olarak steril pneumo peritoneum yapılır. Daha sonra trokar çekilip hemen laparoskop kanüle yerleştirilir, ışık kaynağı laparoskopa bağlanır. Tüm pelvis içi organl2'1' bir sıra dahilinde dikkatle gözlenir. Gerektiğinde ikinci bir laparoskopi deliğinden sokulan verres iğnesi veya kischner teli yardımıyla pelviste her noktanın gözlenmesi sağlanır. Rubin kanulü vasıtasıyla verilen metilen mavisinin tüplerden geçişi ve tıkanıklık varsa seviyesi saptanır. Daha sonra appendix, karın boşluğundaki diğer organlar bir sıra dahilinde incelenir. La- 587

ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi paroskop çekilip karın içindeki gaz da boşaltıltıktan sonra kanülde çekilip cilt sütüre edilir. Rubin kanülü çıkarıldıktan sonra endometrial biopside yapılacak hastalarda - - gerekli servikal dilatasyon sonrasında küretaj yapılır. Gelen materyal histopatolojik inceleme için muhafaza edilir. Laparoskopi esnasında tesbit edilen genital anomali, endometriozis, tubal obstruksiyon bozukluğu, peritoneal adezyon ve benzeri anomaliler daha önceden kliniğimizce bu işlem için basılı formlara işlenir. Araştırmamızı laparoskopi sonrası gebelik gelişen hastaların dosyalarındaki bu form ve diğer bilgileri retrospektif değerlendirerek yaptık. BULGULAR İnfertilite nedeniyle laparoskopi uygulanan olgulardan 286 olgu yeterli bulgu sonucu takip edilerek gebelik gelişen 31 olgu araştırmaya alındı. Olguların yaş grubuna göre dağılımı Tablo l'de gösterilmiştir. En genç hasta 18, en yaşlı hasta 38 yaşında olup, ortalama yaş 26,4 bulundu. TABLO I GEBELiK GELİŞEN INFERTİL OLGULARIN YAŞ GRUBUNA GÖRE DAGILIMI YAŞ GRUBU ıs-... 19 20-24 25~29 30~34 35 ve üzeri TOPLAM SAYI 1 8 17 3 2 31 OLGU O/o 3.2 25.4 55.4 9.6 6.4 100.0 TABLO il GEBELİK GELİŞEN İNFERTİL OLGULARIN INFERTiLITE TİPLERiNE GÖRE DAGILIMI OLGU İNFERTİLİTE TiPi SAYI OJo Prim er 26 83.8 Sekonder s 16.2 TOPLAM 31 100.0 588

HASSA. OZALP KARACADA0 D0LEN YILDIRIM SÖYLEMEZ Olguların infertilite tiplerine göre dağılımı Tablo Il'de sösterilmiştir. 26 (%83.8) hasta primer 1 S (16.2) hasta sekonder infertil gruptaydı. Olguların laparoskopi ve HSG bulgularının karşılaştırılması Tablo Ill'de verilmiştir. Her iki yöntem arasında uyum 0/062.5 olarak bulundu. 4 olguda HSG'de normal sonuç bulunmuşken, laparoskopide patoloji saptandı. S olguda ise HSO'de patoloji saptanmışken laparoskopide normal olarak delerlendirildi. TABLO 111 GEBELİK GELİŞEN İNFERTİL OLGULARIN LAPAROSKOPİ VE HSG BULGULARININ DEGERLENDIRİLMESİ HSG BULGUSU LAPAROSKOPI NORMAL ANORMAL BULGUSU SAYI OJo SAYI OJo Normal 12 15.0 50 Anormal 4 25.0 s so TOPLAM 16 100.0 10 100 Olguların laparoskopi sonuçlarına göre dajılımı Tablo IV'dg gösterilmiştir. Tüm lnfertil grupta 85 (0/029. 7) olguda tubal faktör bulunmuş, bunların S tanesinde gebelik gelişmiş ve gebelik hızı OJoS.9 bulunmuştur. Laparoskopik olarak normal bulgu olarak değerlendirilen 79 (0Jo27.8) olgudan 11 olguda gebelik gelişmiı olup, gebelik hızı 0Jo13.9 bulunmuştur. TABLO iv İNFERTİL OLGULARIN VE GEBELiK GELİŞEN İNFERTIL OLGULARIN İNFERTILiTE NEDENLERİNE GÖRE DAGILIMI infertil GRUP yçebeltl GELişEN GRUP GEBELİK HIZI INFERTİL FAKTÖRÜ SAYI.,. SAYI l/o Tubal IS 29.7 s 16.l S.9 Ov arian 81 28.3 9 29.0 11.1 Tubal +Ovadan 16 s.s 1 3.2 6.2 Ut erin 14 4.9 3 9.6 21.4 Endometriozis 7 2.4 1 3.2 14.2 Uterin + ovadan 2 0.7 Uterin + tubal 1 0.35 Servi kal 1 0.35 1 o Normal bul-au 79 27.8. 11 35.7 13.9 TOPLAM 286 100.0 31 100.0 "' 589

ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi Olguların laparoskopi sonrasında tedavi yönlendirmeleri Tablo V'de verilmiştir. Ovulasyon indüksiyonu uygulanmış olgulardan 8 olguda gebelik gözlenmiştir. Bu da tüm gebelik gelişen olguların O/o25.8'ini teşkil etmektedir. İnfertilite sonrası gebelik gelişen 2 olguda corpus luteum yetmezliği yönünden,.diğer başlığı altındaki grupta ise 1 hastaya endometriozis 1 hastaya diabetus mellitus tedavisi verilmiştir. TABLO V GEBELİK GELİŞEN İNFERTİL OLGULARIN LAP AROSKOPİ SONRASI TEDAVİ ŞEKİLLER.İNE GÖRE DAGILIMI UYGULANAN TEDA VI. ŞEKLİ Ovulasyon indüksiyonu Cerrahi Hidrotübasyon Hidrotübasyon +Hormona} Hormonal Diğer Tedavi verilmeyen TOPLAM SAYI 8 4 4 1 1 2 11 31 OLGU DJo 2S.8 12.9 12.9 3.2 3.2 6.4 35.6 100.0 TARTIŞMA Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında 1 Haziran 1980-31 Mayıs 1986 tarihleri arasında 31 olguda inf ertilite sonrası takipte gebelik gelişmiştir. Tablo I'de görüldüğü. gibi olguların ortalama yaşı 26.4 bulunmuştur. Olguların %81.6'sı20-29 yaş grubunda saptanmıştır ki, bu da infertilitenin görülme yaşları ile uyumludur<!). Tablo Il'de görüldüğü gibi olguların 0Jo80.4'ü primer, Ofo19.6'sı sekonder infertil gruptan oluşmaktadır. Sekonder infertilitenin azlığı genelde sekonder infertil kişilerin çocuk sahibi olmaları nedeniyle infertil tetkik ve tedavilerine rağbet etmemeleri ile açıklanabilir. Bizim araştırmamızda bulunan 5 sekonder infertilite sonrası gebelikten sadece 1 tanesinin çoçuğu mevcuttu. Diğer 4 olgunun tekrarlayan immatür doğum ve düşükleri mevcuttur0 " 8>. Tablo IIl'de görüldüğü gibi laparoskopi ve HSO sonuçlarının karşılaştırılmasında 0Jo62.S uyum bulunmuştur. Kliniğimizde yapılan başka bir çalışmada bu oran 0Jo59.4 olarak bulunmuştur. Literatür incelendiğinde bu oran O/o40-70 arasında değişen rakamlar göstermiştir. Gabos yaptığı çalışmada bu oranı 0Jo59, Minawi et al. yaptıkları çalışmada ise bu oranı 0Jo58 olarak bulmuşlardır. İnfertilite tanısında HSO önemli yere sahiptir. HSO sonrasında 6 ay içinde gebelik gelişmeyen olgularda lapa- 590

HASSA 0ZALP KARACADAO DÖLEN YILDIRIM SÖYLEMEZ roskopi önerilir. HSG sonrası O/o 15 spontan gebelik oranı yayın)anmıştır' 1 4 8 9 10 1 n. Tablo IV'de görüldüğü gibi araştırmamıza alınan infertil olgularda bulunan bulgulara göre en çok tubal faktör 85 (0/029.7) olgu ile rol oynaniaktadır. Bunlardan 5 olguda (O/oS.9) gebelik gelişti. Literatürde bu oran Ofo29.6 olarak bulundu. Tubal nedenli infertilitede gebelik 0Jo20-40 arasında değişmektedir. Kliniğimizde ilk yıllarda tedavide hidrotübasyon uygulanırken son yıllarda çeşitli komplikasyonlar ve yararında şüphe nedeniyle fazla rağbet görmemektedir. Literatürde hidrotübasyonun tedavideki endikasyonlarının giderek kalktığı vurgulanır. Kliniğimizde tubal tedavi uygulama imkanlarımızın artması ile literatürle olan farkımızın kapanacağına inanıyoruz. Ovarian faktör, infertil grupta 81 (%28.3) olguda bulunmuş ve bunlardan 9 olguda (Ofoll.1) gebelik gelişmiştir. Literatürde bu oran Ofo3S-60 arasında değişmektedir. Bir çalışmada OJoS2.2 bulunmuştur. 'Laparoskopi ve endometrial biopsi ile inf ertilite nedenini ov arian faktör kabul ettiğimiz hastalardan bir kısmı takiplerine gelmemiştir, bir kısmı da uyguladığımız tedavi protokolüne uymamıştır. Bu nedenle ovulasyon indüksiyonu ile gebelik elde etme başarımız OJo 11. 1 gibi düşük gözükıµektedir. Uterin anomaliye ballı infertilite 14 (%14.9) olguda bulunmuş olup, bunlardan 3 olguda (%21.4) gebelik gelişmiştir. Literatürde bu oran O/o 10-80 arasında verilmiştir. Bir çalışmadll 0Jo42. 8 olarak verilmiştir. Ancak literatürde doğuştan uterin anomalilerin primer infertilite nedeni olmadığını savunan yazarlar da vardır. Bu yüzden uterin anomalinin şiddetine göre gebelik gelişme oranı dejişir. Bizim gebelik gelişen olgularımızdan l tanesinde cornuyu tıkayan myom, 2 tanesinde uterin anomali mevcut olup, bunların cerrahi tedavisi yapıldı. Normal bulgu bulunan 79 (0Jo27.8) infertil olgunun 11 tanesinde (O/o 13.9) gebelik gelişti. Bu literatürde 0Jo40-70 arasında değişmektedir. Bir araştırmada 0Jo75.2 olarak verilmiştir. Bu hastaların yeteri kadar takibe gelmemeleri ile gebelik elde etme başarımız düşük gözükmektedir' 4 8 9 13 14 >. Tablo V'de infertilite sonrası gebelik gelişen 31 olgudan 8 (0Jo2S.8) olguda ovülasyon indüksiyonu, 4 olguda (%12.9) cerrahi girişim, 4 olguda (%12.9) hidrotübasyon uygulanmıştır. 11 (Ofo35.6) olguda herhangi bir tedavi verilmemiştir. Vakalarunızın tetkik sonrası tedavi aşamasında takiplerine yeterli sayıda gelmemeleri nedeni ile bu sonuçların literatürle karşılaştırılmasını uygun bulmadık< 4 8 9 13 >. Sonuç olarak, infertilite teşhis ve tedavisinin delerlendirllmesinde laparoskop önemli bir yere sahiptir. Teşhis için ne kadar gayret gösterilirse gösterilsin hastaların takiplere uyumu başarıyı büyük oranda etkilemektedir. Bu nedenle inf ertilite tetkik ve tedavisinde karşılıklı güven ve uyum.önem kazanmaktadır. KAYNAKLAR 1 - Göksu, M. Ostün. M.: Novak Kadın Hastalıkları, Hilal Mat.Koll.Şti. İstanbul 19BS, s.bsl. 2 - Orimes, E.M.: For infertiie couples a tolisıic approacb. Contemp OB/BYN. 23:179, 1984. 3 - Dor, J Homburg, R., Rabau. E.: An evaluation of etiologic f actors in 665 infenile couples. Fertil Steril, 28:7, 8, 1977. 591

ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi 4 - David, N.D., James, R.S.: (Danforth Obstetrics and Gynecology) J.B. Lippincott Company, Fifth ed. Philadelphia 1986, s.927. S - Marshall, J.R.: lnfertility (Ed: Benson, R.C.: Current Obstet. and Oynecoloaic Diagnosis and Treatment, Sth ed.) Lanse Medicar Publications, California 1984, s.926. 6 - Arısan, K.: (Kadın Hastalıkları) Çel'tüt Mat. İstanbul 1983, s.308. 7 - Clifford, R.W.. Katayama, K.P.: Laparoscopy and Tubal Sterilization. (Ed: Mattingly R.F., Thompson, J.D., The Linde's Operative Oynecology, Sixth ed.) J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1985, s.411. 8 - Coulan, C.B.: The Diagnosis and Management of in Fertility. (Ed: Sciarra, J.J. Oynecoloıy and Obstetrics, vol.s infertility) Harper and Row Publishers, Philadelphia 1984, s.14. 9 - Biberoğlu, K., Güçsavaş, N.: İnfertilite tedavisinde depşik yöntem denemeleri. 12. Uluslararası Obs. ve Jin. Kongresi, 24-26 Ekim 1985, Ankara. 10 - Corson, S.L.: Use of the laparoscope in the infertile Patient. Fertility and sterility. 33:4, 1979, s.359. 11 - Hassa, H., Karacadağ, O.: lnfertil olgularda tubal faktörün histerosalpingografik bulgularının laparoskopik bulgular ile karşılaştırılması, Anadolu Tıp Dergisi, 3:405~420, 1981. 12 - Ayhan, A., Kişnişçi, H.A., YUce, K.: Jinekologic laparoscopy ve 1213 vakanın klinik incelenmesi. Cerrahpaıa Oniv.Tıp Fak. Dergisi, İstanbul, s.9. 13 - Dor, J., Hamburg, R., Rabav, E.: An Evaluation of Etiolosic Factors and Therapy in 665 infertile couples. Fertility and Sterility. 28:7, 1977, s.718. 14 ~ Spontaneous Pregnancy During the lnfertility Evaluation. Fertility and Sterility, 30: 1, 1978, s.36. 592