Prof. Dr. M. Sait Yücebilgin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

Transkript

1 Prof. Dr. M. Sait Yücebilgin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

2 Semen analizi Ovülasyon değerlendirilmesi HSG vardır. Endike ise; Over rezervi tayini Laparoskopi söz konusudur.

3 Klomen ile stimülasyon Gonadotropinler ile stimülasyon IUI ICSI şeklinde bir tedavi şemasını takip eden bir grup ortaya çıkmıştır.

4 HSG normal, semen yeterli ise yani nedeni açıklanamayan infertilite söz konusu ise; 2 siklus gonadotropinler ile stim vede IUI Olmaz ise ICSI uygulanması görüşünü savunanlar ortaya çıkmıştır. (Balasch 2000, Fatum 2002)

5 2kez gonadotrophin ile stimülasyon + IUI yapılmış 2 kez ICSI uygulanmış ancak gebelik elde edilememiş olgular ortaya çıkmıştır

6

7

8 Derin olan kuyu değil, kısa olan iptir. Konfüçyus

9 Standard semen analizi; Sayı >20milyon/ml Hareket >%50 Morfoloji------>%50 normal Swim up analizi; >5 milyon %100 hareket Krugere göre >%1 (bu grup doğal gebelik açısından veya IUI açısından şanslı gruptur)

10 Hareket düşük ise-varikosel açısından ultrasound tetkiği Yuvarlak hücre oranı yüksek ise semen kültürü Sayı önemli derecede düşük ise erkek de FSH sevyesi (gerekirse bunlar için üroloji konsültasyonu)

11 Adetin il 3 günü içinde yapılan hormonal değerlendirme; FSH mıu/ml LH mıu/ml E <45-50pgr/ml PRL ng/ml civarında olmalı TSH mıu/ml, FT ng/ml 21 gün yapılan progesteron tayini >3ng/ml ovülasyonu gösterir.ideal progesteron sevyesi 10-15ng/ml civarındadır.

12

13 Yaş (OM ve OK) Bazal biyokimyasal markerlar; FSH (erken fol.dönem) (OK) ******* E-2 tayini (OK) ******* İnhibin-B (OK) Anti müllerian hormon(om)******* Dinamik testler; Klomifen sitrat stim. Testi Eksojen FSH stim. Testi Gonadotropin agonist stim. Testi Görüntüleme testleri; Antral follikül sayımı (OM) ******* Ovarian hacım tespiti (OM) Ovarian kan akımı ölçümü

14 11 çalışma : AFC 32 çalışma : bazal FSH Zoyo için AFC prediktif performansı bazal FSH a göre anlamlı daha iyi AFC, IVF öncesi değerlendirmede ilk seçilecek test olarak düşünülebilir

15

16

17 3. gün inhibin B <45 pg/ml = zoyo Oosit sayısı azalmış, E2 düşük İptal oranları yüksek Gebelik oranları düşük

18 Ultrason görüntüsü ---Antral follikül sayımı Grade 1 ; <4antral Grade2 ; 4-6antral Grade 3 ; 7-10 antral Grade 4 ;>10 antral

19 Ama unutmayalım ki ovarian cevabı en iyi gösteren yöntem, yapılmış ovarian stimülasyona alınan cevaptır.

20 BMI tayini---< 28 indirilmelidir Androjen sevyesi,kortizol tayini-cushing syn,enzim yetmezliği veya PCO nu ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Hiperandrojenik ortamın düzeltilmesi- Bir önceki ay OC verilmesi PCO S olgularda metformin verilmesi (PCOS da %40 insülin res.) Uzun protokol ve GnRH anologu kullanılması Dexamethazon verilmesi-0.5mg veya 0.375mg/gün PCOS luların %40 ında insülin resistansı vardır.akş/insulin<4.5 olan olgular. Metformin kullanılmalıdır.3 ayda ancak etkili olur.2*850 mg veya tolere edemeyenlerde 1*850mg kullanılır.

21 3gün E-2 >100pg/ml-kist olabilir. >75pg/ml-düşük cevablı hastalar.daha yüksek doz verilebilir.

22 Servikal yetmezlik şüphesi ortaya çıkabilir Uterin kavitede dolma defekti var ise Adete 1-2 gün kala ultrasound HSS Histereskopi Tubalar dolmuyorsa,kısmi doluyorsa veya retansiyonlar var ise,geç filmlerde göllenme var ise laparoskopi planlanabilir.

23 İnfertilite work up ının sonunda Bir veya birkaç kez gonadotropin ile stim vede IUI yapalım sonra gebelik olmaz ise uygulayalım diyenler vardır.

24 HSG de patolojik bulgu varsa Hastanın takip ve tedavi için güçü yoksa Yaşı ileri ise kısa sürede tetkiklerin tamamlanması gerekiyorsa Hastanın psikolojik durumu gereği Daha önce abdominal-pelvik operasyon geçirmiş ise Ultrasound tetkiğinde overler uterusa yakın ise Pelvik muayenede iltisak intiba alınıyorsa İyi giden gonadotropin stim vede IUI a rağmen gebelik oluşmadı ise ICSI uygulamasından bıkmış caresiz kalmış ise Parovarian kist gibi ek patolojik bulgusu var ise Klinik bulgular itibarıyla endometrioz veya pelvik adhezyon şüphesi var ise Pelvik enfeksiyon hikayesi olanlarda

25 3 yıldan önce her ay gebelik oranı yaklaşık % dür. Hollanda da bu grup da yıllık gebelik oranı yaklaşık %10-15 bulumuştur. 3 yıl içinde ise gebelik oranı yaklaşık %30 dur. 3 yıldan sonra ise gebelik oranlarında önemli düşme söz konusudur. (Guzick ve ark)

26 IUI planlanan olgularda, tedaviden önce laparoskopi yapıldığında, planlanan tedavinin %25 nispetinde değiştirilmek zorunda kalındığı görülmektedir. (Tanahatoe et al 2003,495 cift üzerine yapılan araştırmada)

27 IUI tedavisi yerine patolojinin düzeltilmesi ve bir süre gebelik için beklenmesi Patolojinin düzeltilmesi vede daha yüksek gebelik şansı ile IUI Direkt ICSI yolu seçilebilir. Hatta kadın çok iyi erkeğine iyi bak dedirden görüntüde elde edilebilir.

28 İnfertiliteyi etkileyen tanınmamış peritoneal faktör şüphesi varsa uygulanmalıdır. Endometrioz Pelvik adhezyonlar Reversible tubal hastalık

29 Hafif iltisakların giderilmesinden sonra gebelik oranı--- %80 Orta şiddette iltisakların giderilmesinden sonra gebelik oranı--- %17 Şiddetli iltisakların giderilmesinden sonra gebelik oranı--- %5

30 Hafif iltisaklarda --- %6 Orta şiddette iltisaklarda --- %13 Şiddetli iltisaklarda --- %0 ICSI de dış gebelik oranı %5 dir

31

32 Adhezyonların dense olup olmaması Hastanın yaşı Daha önce geçirilmiş cerrahi Beraberinde bozuk semen sonuçları Servikal veya immünolojik nedenlerin olması Hastanın finansal vede sosyal durumu karada etkili olmaktadır.

33 ICSI kararı belgelerle ve tetkikler ile kesin verilmiş olan olgularda laparoskopinin yerinden söz etmek söz konusu değildir.bu duruma ICSI öncesi hidrosalpinks olgularında ligasyon istisnai bir durum gösterir.icsi öncesi hidrosalpinks olan olgularda tuba ligasyonu implantasyon başarısını 2 misli artırır.