Progesteronun Preterm Doğumları ve Düşüğü Önlemede Yeri Var mıdır? Prof. Dr. Feride Söylemez A.Ü.T.F Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Transkript

1 Progesteronun Preterm Doğumları ve Düşüğü Önlemede Yeri Var mıdır? Prof. Dr. Feride Söylemez A.Ü.T.F Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2 Erken doğum: İlk bir yılda görülen infant ölümlerinin %35 inin nedeni Gelişmiş ülkelerde <37 hafta doğumların 2/3 si spontan erken doğumla

3 Erken Doğum Eylemi Prevalansı: Tüm doğumların ortalama %11 i (%5- %18) hft: % hft: %10 < 28 hft: %5

4 Progesteronun Gebelikteki Rolü Progesteron gebeliğin özellikle ilk 7-9.haftasında kritik bir hormondur. Gebeliğin ilerleyen dönemindeki etkisi tam belli değildir. Stimülatör prostaglandin üretimini sınırlandırması, Myometriyumda kontraksiyon sağlayan protein ekspresyonunu ve iyon kanallarını inhibe etmesi, Oksitosin, prostaglandin reseptörleri ve gap junctionları inhibe etmesi mümkündür

5 Erken Doğum Eylemi ve Progesteron Spontan erken doğum öyküsü olan 659 kadın ile 37 hft arasında 90 mg/gün progesteron jel veya plasebo < 35 hf doğum: %25 < 37 hf doğum: %40 Progesteron uygulaması erken doğum riskini ciddi oranda azaltmamaktadır O Brien JM, ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 2007

6 Erken doğum öyküsü olan tekil ve kısa serviksli gebelerde IM progesteron kullanımı IM Progesteron 35 hafta öncesi doğumu progesteron kullanmayan gebelere göre serklaj olsa da (p = 0.64), olmasa da (p= 0.51) azaltmamıştır. 24 haftanın altında serklajı olan gebelerde de fayda gösterilememiştir Berghella et al AJOG

7 Erken doğum öyküsü olan tekil ve kısa serviksli gebelerde IM progesteron kullanımı Randomize kontrollü IM Progesteron 37., 34., ve 32. haftalar öncesi doğumu progesteron kullanmayan gebelere göre azaltmamıştır. AJOG 2014

8 Nulliparlar gebelerde kısa serviks (<30mm) nedeniyle IM progesteron kullanımı IM Progesteron 37., 35., 32. ve 28. hafta altı doğumlarda anlamlı azalma sağlamamıştır. (Toplam preterm doğum ; 25.1% vs 24.2% RR: % CI: ) Grobman et al Am J Obstet Gynecol

9 Durdurulmuş erken doğum eylemi Başarılı tokoliz sonrası progesteron kullanımı erken doğum riskini azaltmamakta. Borna et al Noblot et al Rozenberg et al. 2012

10 Erken membran rüptürü sonrası hafta arası erken membran rüptürü olan hastalarda haftalık IM progesteron kullanımı doğuma kadar geçen süreyi arttırmadığı görülmüş. Beriey et al. 2011

11 Çoğul gebelikler Çoğul gebeliklerde < 37 hft doğum; ikizlerin %50 si üçüzlerin %75 si Önemli olan çoğul gebeliği önlemektedir. Servikal uzunluk değeri erken doğum için kesin değildir.

12 İkiz gebeliklerde intramüsküler progesteron uygulaması IM Progesteron 35 hafta öncesi doğumu plaseboya kıyasla anlamlı olarak azaltmamıştır. (41.5% vs 37.3 ; RR 1.1, % CI) Rouse et al. N Engl J Med 2007:357; 462-9

13 İkiz gebeliklerde progesteron jel uygulaması 34 haftadan önce doğumu ikiz gebeliklerde azaltmamaktadır (OR: 1.36, %95 CI ) Lancet 2009

14 İkiz gebeliklerde vajinal kapsül progesteron uygulaması 34 haftadan önce doğumu ikiz gebeliklerde azaltmamaktadır (51/334 tedavi, 63/341 plasebo OR: 0.8 CI: ) Ultrasound Obstet Gynecol 2011

15 Kısa serviksli ikiz gebeliklerde progesteron kullanımı Vajinal progesteron kısa servikse (<2.5cm) sahip ikiz gebelerde erken doğum riskini arttırmaktadır! (HR: 1.8, %95 CI vs HR: 1.4, %95 CI ) Brubaker et al. BJOG 2015: 122;

16 İkiz gebeliklerde progesteron İkiz gebeliklerde toplam olumsuz fetal sonuçları artırdığı görülmüştür. Toplam morbidite RR= 1.21 (%95 CI ) Perinatal mortalite RR= 1.55 (%95 CI ) RDS RR= 1.22 (%95 CI ) Sotiriadis A ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 2012

17 İkiz gebeliklerde progesteron kullanımı Kullanım yolundan ve servikal uzunluktan bağımsız olarak, gebelik süresini uzatmada, doğum ağırlığını arttırmada, yenidoğan bakım süresini kısaltmada faydası gösterilememiştir.

18 Sekonder TGK -ardışık düşüklerin yanısıra önceki bir viabilite kazanmış gebelik varlığı (daha iyi prognoz) Tekrarlayan gebelik kaybı (TGK) - Klinik olarak tanınan, haftanın altında, 3 veya daha fazla ardarda spontan düşük. Ektopik gebelik, mol veya biyokimyasal gebelik tanıma dahil değil. Primer TGK -ardışık düşüklerin yanısıra önceki bir viabilite kazanmış gebelik yokluğu

19 İnsidans -Gebe kadınların %15 i bir, %2 si ardarda iki, %0.4-1 i ardarda üç sporadik gebelik kaybı yaşar -İleri maternal yaş ve tekrarlayan düşük sayısındaki artış, gebelik kaybı insidansında artışla ilişkilidir.

20 Luteal faz defekti LFD tanısı temel olarak endometrial biopsi ile konur. Bu tanısal testin de fertilite sonuçları açısından prediktif olmadığı iyi kalitede çalışmalarda gösterilmiştir. 1 1 Peters AJ, Lloyd RP, Coulam CB. Prevalence of out-of-phase endometrial biopsy specimens. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1738.

21 Endokrin faktörler Luteal faz defekti-progesteron üretimindeki yetersizlik gebelik kaybına yol açsa da, fertil kadınların%25 inde de luteal faz defekti görüldüğünden ve serum progesteron seviyesi gebelik prognozu üzerinde prediktif değeri gösterilememiş olmasından dolayı tekrarlayan gebelik kaybına neden olması tartışmalıdır. 1 Erken düşüğü önlemede progesteron tedavisinin faydalı olduğuna dair iyi kalitede bir çalışma yoktur. 1 Ogasawara M, Kajiura S, Katano K, et al. Are serum progesterone levels predictive of recurrent miscarriage in future pregnancies? Fertil Steril 1997; 68:806.

22 Ogasawara M, Kajiura S, Katano K, et al. Are serum progesterone levels predictive of recurrent miscarriage in future pregnancies? Fertil Steril 1997; 68:806. Progesteron Ogasawara ve arkadaşlarının çalışmasında serum progesteron seviyesinin tek veya çoklu olarak bakılmasının gebelik sonuçları açısından prediktif olmadığı gösterilmiştir.

23

24

25

26 3 gebelik kaybı olan hastalarda verilebilir. 2 gebelik kaybı olan hastalarda etkili değil Sporadik kaybı olan hastalarda etkili değil Perinatal sonuçlar benzer (preterm doğum, neonatal ölüm.) Fetal genital anomali sıklığı benzer.

27

28 Abortus için Progesteronun rutin kullanımını önermek için yeterli veri bulunmamakta Haas DM ve Ramsey PS, Cochrane 2013

29 IVF protokollerinde progesteron kullanımı (Luteal faz desteği) Progesteron kullanımının süresi için bir görüş birliği yoktur. Erken kesilmesi (5.hafta) ile devam edilmesi arasında (12.hafta+) anlamlı fark gözlenmemiştir. Liu et al Reproductive Biology and Endocrinology van der Linden et al. Cochrane 2011

30 Özetle Çoğul gebeliklere, Kısa servikslere IM uygulama, Erken membran rüptürü vakalarına, Serklaj sonrası tedavi için, Durdurulmuş eylem sonrası, Spontan abortuslara, Verilmesi önerilmemektedir

31 Teşekkür ederim