Ağrısız Doğumda Sezaryen Endikasyonu Gelişirse! Tülay ÖZKAN SEYHAN İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.D.
Epidural doğum analjezisi epidural cerrahi anestezi İlk kez 1973 - Milne ve Lawson 112/120 gebe (%93.3 başarı) 2% lidokain + 1:200.000 adrenalin Br J Anaesth 1973; 45: 1206 722 gebe; 533/554 (%96.2 başarı) En önemli komplikasyonlar hipotansiyon (%15.9) ve kusma (%17.1) Anaesthesia 1979; 34: 992
Yöntem seçimi için belirleyici faktörler Aciliyet derecesi? Epidural fonksiyone mi? Ne zaman, ne kadar, hangi ilaçlar kullanıldı?
Seçenekler: Epidural ek doz, spinal, GA GA: Rejyonal: Hangi LA, adjuvan Epidural spinal Yüksek spinal? Opioide bağlı solunum depresyonu? Epidural ve genel anesteziklerin etkilerinin potansiyalizasyonu,?,?,?..
Epidural ek doz ile hızlı başlayan anesteziyi sağlayabilir miyiz?
Epidural doğum analjezisi %0.1 bupivakain+ 2µg/ml fenta Sezaryen için epidural (40 gebe) Test doz (% 2 lido 3 ml + adrenalin 1:200.000) % 2 lidokain 12 ml + adrenalin 1:200.000 + fentanil 75 µg + %8.4 NaHCO 3 1.2 ml veya SF T6 da pinprick kaybı NaHCO 3 5.2±1.5 dk; SF 9.7±1.6 dk Anaesthesia, 2001, 56: 790
Epidural doğum analjezisi %0.1 bupivakain+ 2µg/ml fenta PCA: bolus 5 ml+kks 15 dk+ bazal 3 ml/st Sezaryen için epidural (40 gebe) 20 ml (%2 lido 20 ml+ %8.4 HCO 3 2 ml+100 µg adrenalin) %5 levobupivakain 20 ml T5 de dokunma hissi - T4 te soğuğa duyarlılık kaybı Lidokain : 7 7; Levobupivakain 14-11 dk Maternal sedasyon: Lido > levobup Anaesthesia, 2008, 63: 243
Anaesthesia, 2008, 63: 243
Epidural doğum analjezisi %0.1 bupivakain+ 2µg/ml fenta Aralıklı bolus Sezaryen için epidural (100 gebe) 22.1 ml (%2 lido 20 ml+ fentanil 100 µg+ adrenalin 100 µg) %5 levobupivakain 20 ml T7 de dokunma hissi kaybı Lidokain : 10 dk; Levobupivakain 15 dk İlaç hazırlama süresi: Lido > levobup Int J Obstet Anesth 2009; 18: 335
Int J Obstet Anesth 2009; 18: 335
CSE doğum analjezisi İntratekal ropivakain 2 mg + 15µg fenta 10 ml/st: %0.1 ropivakain + 2 µg/ml fenta Sezaryen için epidural (90 gebe) %2 lidokain + adrenalin 1:200.000 + fentanil 50 µg %0.75 ropivakain %0.5 levobupivakain T4 de soğuk duyarlılığı kaybı (cerrahiye hazır) 9.5 / 10 / 10 dk 2 segment geri dönüş: 120 / 143 /155 dk Anaesth Intensive Care 2008; 36: 659
Başarı??
3 yıl; 899 gebe %86.6 başarı Carbonated %2 lidokain +100 µg fentanil %3 2-kloroprokain ±100 µg fentanil %0.5 ropivakain ±100 µg fentanil %0.5 bupivakain ±100 µg fentanil Etkisiz epidural risk faktörü Epidural kateteri 1 cm çekmek başarıyı arttırabilir
11 çalışma, 779 gebe Hızlı başlayan, az destek gerektiren epidural solüsyon? %0.5 bupi veya levo (Bup/Levo) Lido + adrenalin ± fenta %0.75 ropi L+A ±F: 4.5 dk (en hızlı) B veya L en fazla ek destek gerektirenler F eklenmesi etkiyi hızlandırıyor, intraop. destek riskini azaltmıyor Epidural blok kalitesi önemli ise %0.75 ropivakain seçilmeli Br J Anaesth 2011; 107: 668
13 çalışma, n = 8628 Ek bolus sayısı (OR = 3.2) Aciliyet derecesi (OR = 40.4) Non-obstetrik anestezist (OR = 4.6)
Genel anesteziye geçiş %5 İkinci anestezik yöntem (spinal, genel, epidural kateterin tekrar takılması) gereksinimi %7.7 Ek anestezik (iv, inhalasyon,?) %10.7
Tek doz spinal? Yüksek spinal? Opioide bağlı solunum depresyonu?
Doz???? Cerrahi için yetersiz epidural sonrası Spinal tam doz uygulanmalıdır Vaka veya retrospektif analiz!! Kötü uygulama!! Eksik doza bağlı GA e geçiş riskine dikkat! Int J Obstet Anesth 2005;14: 53 Spinal doz düşürülmelidir Volüm etkisi Int J Obstet Anesth 2005;14: 57
Epidural volüm Spinal alan, seviye Anesth Analg 1997; 85: 1097
Ek dozun miktarı? Sezaryen için normal doz??? Anesthesiol Clin North America 2003; 21:39
200 µg morfin + 10 µg fentanil hiperbarik bupivakainin ED95 değeri 11.0±0.95 mg Anesthesiology 2004;100:676 15 mg bupivakain = 15 µg fentanil + 12 mg bupivakain Int J Obstet Anesth 2012; 21:17 6.6 mg hiper/isobarik bupivakain + 3.3 µg sufentanil ile CSE 97 gebenin %13 ünde epidural ek doz gerekli Anesth Analg 1998; 86: 989 9 mg hiper/isobarik bupivakain + 20 µg fentanil ile CSE 69 gebenin %1.4 ünde epidural ek doz Anesth Analg 1999; 89: 1257
Int J Obstet Anesth 2004; 13: 239
115 gebe, retrospektif analiz Spinal öncesi son 30 dk epidural bolus Düşük doz spinal LA: %0.75 hiperbarik bupivakain 9.38 mg [7.5-11.3 mg] +fentanil 15 µg [10-25] 2 dk oturur pozisyon Yüksek spinal anestezi için yakın takip Blok seviyesi T3 [T1-T6] Yüksek spinal yok 24 vakada efedrin Int J Obstet Anesth 2004; 13: 239
Solunum depresyonu Sistemik opioid sonrası nöroaksiyal opioid veya tekrarlayan nöroaksiyal opioid sonrası risk İntratekal 10 µ sufentanil: %0.02 İntratekal morfin 200 µ: %0.9 Anesth Analg 2008;107: 956
Genel anestezi Risk faktörleri: Travayda Mallampati skoru Oral alım Periferik rezistans ; hipotansiyon belirgin olabilir
Travayın başında ve sonunda Mallampati Akustik reflektometri ile hava yolu volümleri
Sonuç İyi durum değerlendirmesi Vakaya göre risk-yarar oranına uygun yöntem seçimi