DOĞUM ANALJEZİSİNİN FETUSA ETKİSİ. Yrd. Doç. Dr. Banu Ayhan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Transkript

1 DOĞUM ANALJEZİSİNİN FETUSA ETKİSİ Yrd. Doç. Dr. Banu Ayhan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

2 Ağrılı normal doğum (Ev, 1926) Epidural analjezi ile ağrısız doğum (Hastane, 2013)

3 Tedavi Edilmemiş Doğum Ağrısının Fetus Üzerindeki Potansiyel Yan Etkileri Annede Ağrı ve Stres Hiperventilasyon (Solunumsal Alkaloz) Kortizol ve Katekolamin salınımı OksiHb disasiyasyon eğrisinin sola şifti Fetusa O2 transferi Metabolik asidoz Plasental membran Uterus damarlarında vazokonstrüksiyon Plasental akım Plasental değişim FETAL METABOLİK ASİDOZ Lipoliz Serbest yağ asitleri Fetuste serbest yağ asitleri Hiperglisemi Fetal hiperglisemi ve hipoksi

4 FETAL METABOLİK ASİDOZ FETAL STRES Maternal KATEKOLAMİN DEŞARJI Analjezi EKSTRAUTERİN HAYATA ADAPTASYON Irestedt L. London: WB Saunders; P Westgren M ve ark. J Perinat Med 1986;14(4):

5 Doğum Analjezisi İçin Kullanılan İlaçlar ve Yöntemler Plasental Geçiş SİSTEMİK ANALJEZİ Direk Etki Maternal Fizyoloji ve Biokimyada Değişiklik REJYONEL ANALJEZİ İndirek Etki FETUS

6 Sunum Şeması! Uteroplasental ve umbilikal dolaşım! Uterus kan akımını belirleyen faktörler! Plasental ilaç geçişlerini etkileyen faktörler! Normal doğum için kullanılan analjezi yöntemlerinin bebek üzerindeki etkileri! Sezaryen için uygulanan anestezi yöntemlerinin bebek üzerindeki etkileri

7 Uteroplasental ve Umbilikal Dolaşım Fetustan plasentaya kan akımı; Term dönemde:75 ml/kg/dk Anneden plasentaya kan akımı; Term dönemde:150 ml/kg/dk Maternal kardiyak debinin %10-12

8 Azalmış uterin arteriyal basınç -Aorta-kaval kompresyon (supin pozisyon) -Kanama/Hipovolemi -İlaca bağlı hipotansiyon -Sempatik blok sırasında hipotansiyon Uteroplasental Dolaşımın Belirleyicileri Artmış uterin venöz basınç -Vena-kaval kompresyon -Uterin kontraksiyonlar -İlaca bağlı uterin hipertonüsü (oksitosin, lokal anestezikler ) Uterus Kan Akımı = Uterin Arteriyal Basınç-Uterin Venöz Basınç Uterin Vasküler Direnç Artmış uterin vasküler direnç -Endojen vazokonstriktörler (Katekolaminler-stres) -Eksojen vazokonstriktörler (α-adrenerjikler) -Maternal hipertansiyon

9 Maddelerin Plasental Membrandan Geçiş Mekanizmaları! Diffüzyon a) Pasif diffüzyon ( O 2, CO 2, yağ asitleri, Na +, Cl - gibi küçük iyonlar vb.) b) Kolaylaştırılmış diffüzyon ( Örn: Glukoz ve bazı karbonhidratlar vb. )! Aktif transport ( Aminoasitler, suda eriyen vitaminler, Ca +2 ve Fe +2 gibi bazı büyük iyonlar vb.)! Pinositoz (İmmünglobulinler gibi büyük moleküllü maddeler vb.)

10 Plasental Membran Geçirgenliğini Fick Yasası Sağlayan Faktörler 1) Moleküler ağırlık ( DA) Q/t = K x A x ( Cm Cf ) 2) Lipit çözünürlüğü (Lipofilik maddeler, NM ajan) 3) İyonizasyon derecesi (pka) (Non-iyonize madde) 4) Q/t:Diffüzyon Proteine bağlanma oranı oranı (Serbest maddeler) K:Diffüzyon katsayısı A:Geçişin gerçekleştiği membran yüzey alanı Cm-Cf:Maternal ve fetal dolaşım arasındaki konst.farkı D:Membran kalınlığı 5) Maternal ilaç konsantrasyonu 6) Maternal-fetal kan PH oranı değişiklikleri 7) Plasental membran kalınlığı D

11 Plasental İlaç Geçişlerinde Maternal Belirleyiciler (I) 1) Total uterin kan akım miktarı 2) Uterin arteriyal kandaki serbest ilaç konsantrasyonu; - Total doz ( Yüksek doz- yüksek konsantrasyon) - Veriliş yolu ( iv uygulamalar-yüksek konsantrasyon; lumbar epidural, pudental, paraservikal LA uygulamaları ile benzer konsantrasyon ) -Adjuvan maddenin varlığı ( Efedrin- Lidokain ve mepivakain %30-50 ; bupivakain pik seviyelerine min. etki)

12 Plasental İlaç Geçişlerinde Maternal Belirleyiciler (II) - Maternal metabolizma ve ekskresyon (Preeklamsi, H2 resept antag.- Hepatik kan akımı, maternal kanda anestezik ilaç konsantr.) - Maternal plazma proteinlerine bağlanma oranı ( Preeklampsi, gebelik bupivakainin plazma prtlerine bağlanması ) - Maternal PH ve ilaç pka (LA ve opioidler- zayıf baz, maternal plazma PH > fetal plazma PH)

13 Plasental İlaç Geçişlerinde Fetal Belirleyiciler 1) Umbilikal kan akımı 2) İlaçların umbilikal venöz kan konsantrasyonu 3) Fetal PH 4) Fetal proteine bağlanma 5) İlaçların fetal doku tarafından alınma oranı (PH, pka) 6) Plasenta dışındaki yollarla fetal ilaç eliminasyonu 7) Fetal hepatik metabolizma 8) Fetal renal metabolizma

14 Normal Doğumda Kullanılan Analjezik Yöntemlerin Fetus ve Yenidoğan Üzerine Etkisi

15 Farmakolojik Olmayan Yöntemler Azalmış analjezik ihtiyacı! Doğumun sürekli desteklenmesi Azalmış sezeryan ya da instrümantasyonla doğum oranı (Psikolojik destek) ANCAK!!!!! Değişik ısılarda su yatakları Düşük APGAR skorları! Dokunma ve masaj! İntradermal su blokları (sırt ağrıları için) Simkin PP, O'hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic reviews of five methods.! Annenin hareketli Am J ve Obstet uygun Gynecol. pozisyonlarda 2002;186:S olması

16 Doğum Analjezisinde Sistemik Olarak Kullanılan İlaçlar 1) Opioidler 2) Sedatif-Trankilazanlar 3) Disosiyatif /Amnestik ilaçlar 4) Antagonistler

17 Sistemik Opioidler Fetal kalp hızında kısa dönemli değişiklikler Etki Neonatal mekanizmaları; solunum depresyonu 1) Neonatal Direk etki-plasental kas tonusu ve geçiş aktivite azalması 2) Termoregülasyonun İndirek etki-maternal bozulması dakika ventilasyon Beslenmenin gecikmesi Uterin tonus değişiklikleri Bricker L, Lavender T. Am J Obstet Gynecol May;186(5 Suppl Nature):S Reynolds F. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24(3):

18 ! Petidin (Meperidin): mg (im) dk. analjezik etki mg (iv) dk. analjezik etki saat etki Maternal iv uygulama-90 sn. içinde fetal dolaşım Yenidoğanda yarılanma ömrü: saat Ekskresyon zamanı: 3-6 gün

19 ! Petidin (Meperidin): Norpetidin birikimi- 72 saat etki (doğum sonrası) Doğumdan 3-5 saat önce, 1.5 mg/kg (im); Maksimal fetal etkileşim-(met. asidoz, solunum dep) 0.7 mg/kg naloksan ile etkilerin geri dönüşü (Norpetidin- solunum dep. Naloksan ile geri dönmez!!) Kuhnert BR ve ark. Am J Obstet Gynecol ;1151(3): Hamza J ve ark. Pediatr Res Oct;32(4):412-6 Sosa CG ve ark. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol ;129(2):135-9

20 ! Fentanil: 100 µg= 10 mg morfin µg (im)-7-8 dk etki başlangıcı, 1-2 saat etki süresi µg (iv) dk etki başlangıcı, dk. etki süresi HKA ile kullanım; Miyakoshi K. ve ark. J Obstet Gynaecol Res Nov 20.

21 ! Fentanil: 105 hasta, µ/saat (iv) kullanım Meperidin: mg (im), 2-3 saat Bulantı, sedasyon, bebekte ventilasyon ve naloksan ihtiyacı daha az Rayburn WF. ve ark. Obstet Gynecol Oct;74(4):604-6.

22 ! Alfentanil: 23 hasta, HKA-fentanil, HKA-alfentanil Anne sedasyon skorları, yan etkiler, APGAR skorları arasında fark yok. Analjezik etki : HKA-fentanil > HKA-alfentanil Morley-Forster PK. ve ark. Can J Anaesth Feb;47(2):113-9.

23 ! Remifentanil: İnfüzyon şeklinde kullanılması önerilir Plasental geçişi hızlı Fetal esterazlar ile metabolize olur Düşük APGAR skorları, sol. dep-rapor edilmemiş!! Saunders TA. ve ark. Anesth Analg ;94(4): Volikas I. ve ark. Br J Anaesth 2005; 95:

24 ! Sufentanil: Uygulama sonrası, dk. plato düzeyi Doğumun 2. evresinde (< 45 dk) kullanım! Morfin: Krishna BR. ve ark. Can J Anaesth. 1997;44(9): mg (im), 1-2 saat sonra pik etki, mg (iv), 20 dk. sonra pik etki, saat etkili Diğer analjeziklere klinik avantajı yok!!!!! Olofsson C ve ark. Int J Obstet Anesth Jul;5(3):

25 ! Douma MR. ve ark.; 159 hasta, HKA-fentanil, meperidin, remifentanil Fetal etkileşim, 3 grupta benzer 1. saat analjezik etki en fazla : HKA-remifentanil 3 saat sonra eşit analjezik etki Douma MR. ve ark. Br J Anaesth. 2010;104(2):

26 Sedatif ve Trankilizanlar Barbitüratlar Fenotiyazinler Ciddi Solunum Depresyonu TERCİH Hidroksizin EDİLMİYOR!!!!!! Benzodiazepinler: Diazepam: Preeklamsi = 2.5 mg (10 mg total doz) Lorazepam: Diazepama üstünlüğü yok Midozolam: Daha potent, 5 mg (iv), APGOR skoru

27 Disosiyatif veya Amnestik İlaçlar! Ketamin: Maksimum; 0.25 mg/kg (iv) başlangıç dozu 2-5 dk. da, mg ( maks: 1mg/kg) Bebekte depresyon gözlenmez Preeklampsi ve hipertansiyon varlığında KONTRENDİKE!!!!!!!

28 ! Nalbufin: Agonist-Antagonist Ajanlar Ciddi perinatal kardiyovasküler ve sol. depresyonu! Tramadol: Nicolle E. ve ark. Eur J Cin Pharmacol 1996; 49: mg petidin ve tramadol Petidinin analjezik etkisi, tramadol ile yan etki APGAR skorları arasında fark yok Keskin HL ve ark. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:11-6

29 Nitröz Oksit (N 2 0) İngiltere de yaygın kullanım Uterin kontraksiyonlar, fetal kalp hızına etki yok Fetal AC lerinden hızlıca atılır APGAR skorları, emme refleksi etkilenmez Uzamış uygulamalarda, metiyonin sentetaz enzim inhibisyonu- fetal risk Rosen MA. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: S

30 Paraservikal Blok 1. evre ağrısında etkili Transvajinal uygulanır 1-2 saat, etkili analjezi Yan etkiler; LA tipi ve konsantrasyonu, uygulama hataları (uterin arter, fetal baş vb) Fetal bradikardi (%15), 2-10 dk başlangıç, dk. sürer Rosen MA. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: S Manninen T. ve ark. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:441-5.

31 Nöroaksiyel Analjezi Olumlu Maternal Etkiler Stres hormonları Hiperventilasyon Uterin vazodilatasyon (sempatik blok) Hb desatürasyon epizotları İlaçların plasental geçişi yok Olumsuz Maternal Etkiler Hipotansiyon Ateş Oksitosin ihtiyacı Uzamış 2. dönem Enstürimentasyonla doğum oranı

32 Epidural ve sistemik opioid analjezi (Meta-analiz); Leighton BL, Halpern SH. Semin Perinatol. 2002;26(2): Epidural fentanil; Fetal Kardiyak Etkiler Sezeryan oranı artmaz!!!! Russell R, Reynolds F. Anaesthesia Mar;51(3): Fetal Kalp Hızı Anormalliklerine Neden OLMAZ!! İntratekal fentanil; Fetal Bradikardi!!!! Mardirosoff C. ve ark. BJOG Mar;109(3):

33 Fetal Oksijenasyon % normal değişiklik 32 hasta, Epidural analjezi, % 0.1 (1 mg/ml) ropivakain + (2.5 µg/ml) fentanil 30 dk önce/sonra ölçüm Fetal O 2 satürasyonunda değişiklik yok!!!!! Caracostea G. ve ark. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:161-5.

34 Fetal Oksijenasyon 150 hasta Epidural (+) ve epidural (-) normal doğum % 0.08 bupivakain +2 µg/ml fentanil HKA; 5 ml bolus, 15 dk kilit süresi, total: 35 ml/4sa Sezeryan oranları, kord kan analizleri, APGAR skorları benzer Fetal O 2 satürasyonu iki grupta benzer!!!! Caliskan E ve ark. Int J Obstet Anesth 2010; 19: 77-81

35 Fetal Kan Akımı Epidural analjezi; - Uterin damarlar - Umbilikal damarlar üzerine minimal etkili Patton DE ve ark. Obstet Gynecol. 1991;77(1):17-9 Mires GJ ve ark. Eur J Obstet Gynecol. Reprod Biol 1990;36: Devamlı epidural analjezi, %0.075 bupivakain Uterin arter direnci - uterin kan akımı Chen LK ve ark. Br J Anaesth 2006; 96:

36 10 çalışma, 2369 hasta yılları APGAR Skorları Epidural ve parenteral opioid grupları Değişik tip epidural yöntemleri Sezeryan riski- her iki grupta benzer JAMA Dec 23-30;280(24): dk APGAR skorları Epidural grubunda daha yüksek ve naloksan ihtiyacı daha az!!!!

37 APGAR Skorları Term nullipar hastalar, HKiA-fentanil (n:118) ve HKEA- % 0.08 bupivakain+fentanil 1.6 µg/ml (n:124). HKEA- Obstetrik girişimler artmaz HKEA > HKİA (Analjezi, maternal ve bebekte daha az sedasyon) APGAR skorları HKEA grubunda daha yüksek!!!! Halpern SH ve ark. Anesth Analg. 2004;99(5):1532-8

38 Yenidoğanda Davranışsal Etkiler NACS (Neurological and Adaptive Capacity Score): Nörolojik ve adaptif kapasite skoru Epidural ve sistemik opioid analjezi grupları arasında fark yok!!!! JAMA 1998 Dec 23-30;280(24): Yüksek doz epidural fentanil 24. saat NACS değerlerinde orta derecede depresyon yapar!!!! Porter JS ve ark. Anesthesiol 1998; 89: Beilin Y ve ark. Anesthesiology 2005; 103:

39 Asit-Baz Dengesi

40 Asit-Baz Dengesi 110 bebek; Epidural analjezi (+)/(-) ph değerleri: fark yok PCO 2 epidural grupta (maternal hipervent.yok?) Azalmış baz defisiti Schocket M. Ve ark. Anesthesiology 2005; 102. SOAP abstracta-40

41 Beslenmeye Olan Etkiler Nöroaksiyel analjezinin beslenmeye yan etkisi yok MinervaAnestesiol 1999; 65: ObstetGynecol Neonatal Nurs 2003; 32: J HumLact 2005; 21: Int J Obstet Anesth 2009; 18: S7 Yüksek doz epidural fentanil beslenmeyi etkiler (150µg, 6 hafta) Br JObstet Gynaecol 2005; 112: Anesthesiology 2005; 103:

42 Değişik İlaç Kombinasyonları ve Uygulama Yöntemlerinin Hiçbir varyasyonun Fetüse Etkileri yenidoğan üzerine belirgin farklı etkileri YOK!!!! Nöroaksiyel analjezi; -Epidural bolus Int JObstetAnesth 2007; 16: Epidural başlama zamanının; APGAR Br JAnaesth 2006; 96: skorları ve asit-baz dengesine etkisi YOK!!!! -Kombine spinal-epidural uygulamalar -Devamlı bolus doz -HKEA (Hasta kontrollü epidural analjezi) Obstet Gynecol 2009; 113: Am JObstetGynecol 2006; 194:

43 Anesthesiology Jun;90(6): Gebe koyunlar Fetal kalp hızı Ortalama kan basıncı Kan gazı Fetal doku miktarları FARK YOK!!!

44 400 normal doğum % bupivakain + fentanil, % bupivakain Apgar skorları, umbilikal arter ph değerleri: FARK YOK!!!! 24. saat NACS değerleri < fentanil grubu Reynolds F ve ark. Int J Obstet Anesth. 2003;12(3):

45 103 nullipar hasta, Bolus epidural fentanil; 50, 75, 100 µg Devamlı infüz; % bupivakain+3µg/ml fentanil İnfüzyon hızı: 10 ml/saat Maternal yan etkiler ve APGAR skorları; üç grupta da benzer!!!! Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52:

46 Epidural sufentanil ve fentanil arasında belirgin fark yok İntratekal sufentanil; - Fetal kalp hızı değişiklikleri - Uterin hiperaktivite Anaesthesia 1993; 48: Anesth Analg 2004; 98: BJOG 2002; 109:

47 Epidural ropivakain + klonidin ; - Düşük APGAR skorları - Azalmış NACS değerleri 30 µg intratekal klonidin; Sao PauloMedJ 2008; 6(126): Ciddi fetal kalp hızı anormallikleri - Umbilikal arter ph azalması Can JAnesth 2004; 51:

48 Tek başına epidural lokal anestezik ya da intratekal opioid kullanımının; normal doğumda maternal ya da fetal etkiler açısından benzerlik ya da farklılıklarını gösteren çalışmaların kesin bir sonucu yok Bucklin BA, Chestnut DH, Hawkins JL. Reg Anesth Pain Med. 2002;27(1):23-30.

49 Sezeryan ile Doğumda Kullanılan Anestezik Yöntemlerin Fetus ve Yenidoğan Üzerine Etkisi

50 Genel Anestezi! Yenidoğanın etkilenmesi; 1. Anestezi indüksiyonu-kordon klemplenmesi (10 dk dan az olmalı) 2. Uterus insizyonu-bebeğin çıkarılması (3 dk dan az olmalı) Semin Perinatol. 1998;22(5):350-62

51 ! İndüksiyon Ajanları Tiyopental Ketamin ( Maternal hemodinamik instabilite) Propofol Midazolam (Yavaş indüks)! Kas Gevşeticiler J Clin Anesth 2000; 12: J Clin Anesth 1993; 5: Süksilin kolin ( PKE ile yıkılır, bebeğe ulaşmaz) Non-depolarizanlar (% 7-% 22 plasental geçiş) Semin Perinatol. 1998;22(5):350-62

52 ! İnhalasyon ajanları Desfluran ve sevofluran; izoflurana göre yenidoğanda daha fazla dep. yaparlar % 0.5 İzoluran ve % 1 sevofluran benzer fetalmaternal etkiler %3 Desfluran, (%0.6 enfluran göre); sezeryan için daha güvenli Anesth Analg 1995; 81: 90 5 Semin Perinatol. 1998;22(5): Anaesthesiol Scand 1995; 39: 723 6

53 Rejyonel Anestezi! Normal maternal ve fetal durumlarında; Genel Anestezi (GA) ve Rejyonel anestezi (RA) arasında yenidoğanın iyilik hali açısından FARK YOK!!!! Anne ve bebek risk taşıdığında; Genel Anestezi-Düşük APGAR skorları Anesthesiol Clin North America 2000; 18: Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 59(Suppl.): S61 7 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;100: 50 4

54 ! Kolay uygulanabilirlik! Hızlı etki başlangıcı Spinal Anestezi En önemli yan etki; HİPOTANSİYON Uteroperfüzyon azalması! Sistemik toksisite riskinin az olması! Postoperatif ağrı palyasyonu (özellikle morfin) Sezaryende Fetal Asidoz tercih edilir!!!!! Anesthesiol Clin Obstet North Gynecol. America ; Jul;90(1): :

55 Spinal anestezi yenidoğanda, genel ve epidural anesteziden daha fazla asidoza neden olur

56 Düşük doz lokal anestezik-opioid kombinasyonu ve vazopressör olarak fenilefrin kullanılması; spinal anestezi sonrası yenidoğanın iyilik halini arttırır

57 Sonuç olarak;! Sistemik opioidler, analjezik etki < nöroaksiyel teknikler! N2O > sistemik opioidler (analjezi ve bebekte depresyon)! Epidural analjezide gelişen ateş neonatal asidoz?! Petidin neonatal depresyon (doğumdan 3-5 saat önce - 1 saat içinde, bulgular hafif)! Epidural analjezi >APGAR skorları, asit-baz dengesi, beslenme

58 ! LA-opioid kombinasyonu ve uzamış epidural analjezi, C/S olasılığını arttırır-doğuma kadar sistemik/epidural opioid verme.! Nöroaksiyel analjezi için klonidin/epinefrin kullanma! Epidural kullanım için; bupivakain vb. ilaçlar bebek için Best Practice & Research Clinical Obst lidokainden Aortakaval daha güvenli bası and Gynaecology 2010; ! Bebek için Maternal anestezik dolaşım tekniğin durumu önemi (hipotansiyon?) daha azdır; Maternal O2-CO2 oranı ( CO2 gaz değişimi?) Maternal stres, anestezi sırasında farkındalık Yavaş cerrahi (uterin insizyon-doğum) İşlem öncesinde fetüsün durumu

59 TEŞEKKÜR EDERİM