ABD Vizesi Başvuru Türkçe Bilgi Formu DS-160 Lutfen Asagidaki Form u kendiniz ve aileniz icin ayri ayri doldurunuz! Konsolosluk Bilgileri: a) Hangi ulke ve hangi sehrin konsoloslugunda basvuru yapmak istiyorsunuz? I.Kisisel Bilgier a) Soyadi: Adi: Varsa Orta Adi: b) Baska isim kullandiniz mi? (kizlik soyadi, isim degisikligi etc.) c) Cinsiyet: Erkek Kadin d) Medeni Hali: Bekar Evli Bosanmis Dul e) Dogum Tarihi (ay/gun/yil): f) Dogum Yeri (sehir/ulke): g) Uyruk (Nationality): Diger Uyruklar (varsa): h) Kimlik No: i) Sosyal Guvenlik No: j) ABD Vergi No: k) Ev Adresi: l) Sehir: Eyalet/Il: Posta Kodu: Ulke: m) Ev Telefonu: Is Telefonu: Is Faksi:
n) Cep Telefonu: Email Adresi: o) Pasaport No: Pasaport Kitap No: p) Pasaportun Verildigi Yer (Sehir/Ulke): q) Verilis Tarihi: Bitis Tarihi: r) Hic Pasaportunuz Calindi veya Kayboldu mu? Evet Hayir II. Seyahat Bilgileri a) Asil basvuru sahibi siz misiniz? Evet Hayir Hayir ise, asil basvuranin/vize basvurusundan yayarlandiginiz sahsin adi soyadi: b) ABD ye Seyahatiniz Amaci: c) Planlanan Gelis Tarihi: d) ABD de Planlanan Kalis Suresi: e) ABD de Kalacaginiz Adres (Gayriyasal kisilerin kaldigi veya calisacaginiz yerin adresini kullanamayiz): Sokak Kapi No Sehir Eyalet Posta Kodu f) Seyahat Masraflarinizi Karsilayacak Kisinin / Sirketin adi ve soyadi: Telefonu: E-mail Adresi: Sizinle Iliskisi: g) Masraflarinizi karsilayacak sahsin adresi ev adresinizle ayni mi? Evet Hayir (ayni degilse full adresi, telefon numarasi ve e-maili nedir?) h) Sizinle Seyahat Edecek Kisilerin Sayisi: Isimleri ve Sizinle Iliskileri:
i) Hic ABD de bulundunuz mu? Evet Hayir Evet ise son 5 yildaki ABD ye seyahatlerinizi listeleyiniz: Gelis Tarihi: Kalis Suresi: 1-2- 3- j) Hic ABD ehliyetine sahip oldunuz mu? Evet Hayir Varsa Ehliyet No: k) Hic ABD vizesi aldiniz mi? Evet Hayir En son ABD vizenizin verilis tarihi: Vize No: i) Ayni vize icin mi basvuruyorsunuz? Evet Hayir l) K. deki sahip oldugunuz vize ile ayni ulkede mi basvuruyorsunuz ve bu sizing esas ulkeniz mi? Evet Hayir m) Hic parmak izlerinizi verdiniz mi? Evet Hayir n) Hic vizeniz calindi veya kaybedildi mi? Evet Hayir o) Hic vizeniz iptal edildi mi? Evet Hayir p) Hic ABD ye vizeniz reddedildi mi? Evet Hayir q) Hic ABD ye giriste reddedildiniz mi? Evet Hayir r) Hic ABD ye giris noktasinda giris basvurunuzu geri cektiniz mi? Evet Hayir
III) ABD Irtibat Bilgileri a) ABD deki Irtibat Edilecek Kisinin Ismi: b) ABD deki Kurulusun Ismi: c) Sizinle Iliskisi: d) Adresi: Sehir: Eyalet: Posta Kodu: Telefonu: Email: IV) Aile Bilgileri a) Babanizin Soyadi: Babanizin Adi: b) Babanizin Dogum Tarihi (aa/gg/yyyy): c) Babaniz ABD de mi? Evet Hayir d) Annenizin Kizlik Soyadi: Annenizin Adi: e) Annenizin Dogum Tarihi (aa/gg/yyyy): f) Anneniz ABD de mi? Evet Hayir g) Ebeveynleriniz haric, ABD de yasayan baska birinci derece akrabaniz var mi? Evet Hayir Evet ise, yakin akrabalarinizla iliskileriniz: h) ABD de baska akrabalariniz var mi? Evet Hayir Evet ise, o akrabalarinizla iliskileriniz: i) Esinizin Tam Adi: j) Esinizin Dogum Tarihi (aa/gg/yyyy): Esinizin Uyrugu: k) Esinizin Dogum Yeri (sehir/ulke):
V) Is/ Egitim/ Staj Bilgileri a) Su anki Isiniz: b) Simdiki Isverenin Adi: c) Isverenin Adresi: Sehir: Eyalet/Il: Posta Kodu: Ulke: d) Yerel Para Biriminde Aylik Geliriniz: e) Gorevleriniz: f) Daha onceki Isiniz: g) Isverenin Adi: h) Isverenin Adresi: Sehir: Eyalet/Il: Posta Kodu: Ulke: i) Gorevleriniz: j) Daha onceki Isiniz: k) Isverenin Adi: l) Isverenin Adresi: Sehir: Eyalet/Il: Posta Kodu: Ulke: m) Gorevleriniz: n) Ilkokuldan baska diger okullara gittiniz mi? Evet Hayir
Evet ise gittginiz okullari (ortaokul, lise, universite, master) listeleyiniz: Isim : Adres Bolum: Katildiginiz Tarihler: 1- - 2- - 3- - 4- - o) Herhangi klana veya asirete ait misiniz? Evet Hayir p) Son bes yilda baska memleketlere seyahat ettiniz mi? Evet Hayir Evet ise hangi memleketlere seyahat ettiniz? q) Daha once profesyonel, toplumsal veya hayirsever kurulusta, uyelikte, katkida veya gorevde bulundunuz mu? Evet Hayir r) Atesli silahlar, patlayici maddeler, nukleer, biyolojik veya kimyasal bilimlerde uzmanlik veya egitiminiz var mi? Evet Hayir s) Askerliginizi tamamladiniz mi? Evet Hayir Evet ise: Ulke: Brans: Rutbe: Ozellik: Tarihler: I) Daha once paramiliter, gerilla veya ayaklanan bir gruba uye oldunuz mu? Evet Hayir
VI) E-Vize Bilgileri a) Hangi E vize icin basvuruyorsunuz? b) E vize sirket kayit Numarasi: c) Basvuran Cinsi: d) Mevcut Pozisyonunuz ve Gorevleriniz: e) Isverenin ismi: f) Kac yildir bu isverenlesiniz? g) Isvereninizin Adresi: Sehir: Eyalet: Posta Kodu: h) En yuksek egitim seviyeniz: Diploma: Bolum: Yil: i) Diger ilgili egitiminiz var mi? Evet Hayir j) ABD deki pozisyonunuzda emriniz altinda calisacak kimse olacak mi? Evet Hayir k) Maas: $ Odenekler/Yan Yardimlar: $ l) Toplam: $ m) ABD de varolan iscinin yerini mi aliyorsunuz? Evet Hayir n) Bu bir personel artisi mi? Evet Hayir o) Bu ABD deki mevcut olan isinizin uzatmasi mi? Evet Hayir p) Isyerinizde sizinle sorumlu olan kisi? : Pozisyonu: q) Bu basvuru hakkinda irtibata gecebilecek kisinin ismi ve adresi:
VII) Gecici Is Bilgileri a) Isveren: b) Isverenin Acik Adresi: c) Aylik Maas: $ d) Basvuru/dilekce numaraniz var mi? Evet Hayir Evet ise: VIII) Yeriniz a) Mevcut Yeriniz (Sehir/Ulke): VIIII) Guvenlik ve Gecmis Bilgileri: b) Kamu sagligi icin onem teskil edecek, ornegin tuberkuloz gibi bulasici bir hastaliginiz var mi? Evet Hayir c) Sizin veya cevrenizdekilerin guvenligine veya huzuruna tehlike olusturabilecek bir zihinsel veya fiziksel rahatsizliginiz var mi? Evet Hayir d) Uyusturucu madde kullanicisi veya bagimlisi misiniz veya hic oldunuz mu? Evet Hayir e) Af, bagislama veya benzeri yasal islem kapsamina girse dahi, herhangi bir suctan veya curumden oturu tutuklandiniz mi? Gozaltina alindiniz mi veya hukum giydiniz mi? Evet Hayir f) Kontrollu maddelerle ilgili herhangi bir kanunu ihlal ettiniz mi veya ihlal edecek bir komplo icinde yer aldiniz mi? Evet Hayir g) ABD ye fahiselik veya kanundisi ticarilestirilmis ahlak suclarina istirak etmek icin mi geliyorsunuz veya son 10 yil icinde fahiselik veya fahise tedarik etme faaliyetlerinde bulundunuz mu? Evet Hayir
h) Daha once karapara aklama faaliyetlerinde bulundunuz mu veya bulunmak niyetinde misiniz? Evet Hayir i) ABD deyken casusluk, sabotaj, ihracat, kontrolu ihalleri veya baska kanundisi faaliyetleride bulunmak niyetinde misiniz? Evet Hayir j) ABD deyken terror faaliyetlerinde bulunma niyetinde misiniz veya hic terror faaliyetlerinde bulundunuz mu? Evet Hayir k) Teroristlere veya terror orgutlerine mali destek veya baska turlu yardimda bulundunuz mu veya bulunmak niyetinde misiniz? Evet Hayir l) Bir terror orgutun uyesi veya temsilcisi misiniz? Evet Hayir m) Soykirim faaliyetine emir, tahrik, tesebbus, destek veya baska turlu katilimda bulundunuz mu? Evet Hayir n) Iskenceye emir, tahrik tesebbus, destek veya baska turlu katilimda bulundunuz mu? Evet Hayir o) Hukuk disi veya siyasi adam oldurme veya baska siddet icerikli suclara emir, tahrik, tesebbus, destek veya baska turlu katilimda bulundunuz mu? Evet Hayir p) Devlet memurlugu hizmetiniz sirasinda herhangi bir donemde dini ozgurlulerin agir ihlalinden sorumlu oldunuz mu veya boyle bir faaliyette bizzat bulundunuz mu? Evet Hayir q) Amerika dan mahkeme karariyla cikarilmaniza karar verildi mi ya da mahkemeye cagirildiniz mi? Evet Hayir r) Sahtekarlik, yalan beyan veya yasal olmayan baska bir sekilde kendiniz veya baskalari icin vize alma, ABD ye girme veya herhangi bir goc yarari saglama girisiminde bulundunuz mu? Evet Hayir
s) Amerika dan cikarlmaniz ya da geri alinmamaniz icin acilan bir mahkemeye cagirildiniz ve gitmediginiz oldu mu? Evet Hayir t) Size verilen sureden daha fazla kacak ABD de kaldiginiz ya da vize statunuzu ihlal ettiginiz oldu mu? Evet Hayir u) Bir ABD mahkemesince yasal velayet hakki verilmis bir kisiden Amerikan vatandasi olan bir cocugu alip ABD disinda alikoydugunuz oldu mu? Evet Hayir v) Herhangi bir kanun veya kurala aykiri olarak ABD de oy kullandiniz mi? Evet Hayir w) Vergi odememek icin Amerikan vatandasligindan ciktiniz mi? Evet Hayir x) 30 Kasim 1996 dan sonra ABD de ilk ya da orta okula parasiz gidip okula egitim masraflarini geri odememeniz oldu mu? Evet Hayir y) ÖĞRENCİ VİZESİ BAŞVURUSU YAPIYORSANIZ ; TÜRKİYE DE SİZE REFERANS VERECEK VE AKRABANIZ OLMAYAN 2 KİŞİNİN ADI SOYADI VE KONTAK BİLGİLERİNİ YAZINIZ (ADRES, TEL.) : 1-2- ÖNEMLİ EK NOTLAR: 18 YAŞINDAN KÜÇÜKLER İÇİN ANNE VE BABA DAN MUVAFAKATNAME GEREKLİDİR. 14 YAŞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARIN KONSOLOSLUĞA GELMESİNE GEREK YOKTUR. 5 X 5 EBADINDA ARKA FONU BEYAZ FOTOĞRAF CD YE KAYDEDİLEREK İSTENMEKTEDİR. ABD DE EĞİTİM GÖRECEK ÖĞRENCİLERİN I-20 FORMU İLE BİRLİKTE 200 USD SEVIS ÜCRETİ YATIRMASI GEREKLİDİR. ABD KONSOLOSLUĞUNA ŞAHSIM ADINA ARACILIK GÖREVİNİ YAPACAK OLAN ACENTEM VOLTUR SEYAHAT VE TURİZM LTD. STİ. NE VERMİŞ OLDUĞUM YUKARIDAKİ BİLGİLERİN DOĞRULUĞUNU KABUL EDERİM. İSİM/TARİH/ İMZA: