1991'LİLER YARDIMLAŞMA VE DAYANIŞMA DERNEĞİ BURS BAŞVURU FORMU

Transkript

1 1991'LİLER YARDIMLAŞMA VE DAYANIŞMA DERNEĞİ BURS BAŞVURU FORMU KİŞİSEL BİLGİLER FOTOĞRAF SON 6 AY İÇİNDE ÇEKİLMİŞ ADI SOYADI : T.C. KİMLİK NUMARASI : DOĞUM TARİHİ / YERİ : KAN GRUBU : CEP TELEFONU NUMARASI : ADRES : E-POSTA SOSYAL MEDYA HESAPLARI : BURSUN YATIRILMASI İSTENİLEN BANKA ADI VE IBAN NUMARASI : BANKA IBAN TR * HERHANGİ BİR FİZİKSEL ENGELİNİZ VAR MI? ENGELİNİZİN TÜRÜ VE DERECESİ (BELGE EKLEYİNİZ): * SABIKANIZ VEYA DEVAM EDEN BİR SORUŞTURMA/KOVUŞTURMANIZ VAR MI? HER HALUKARDA SABIKA KAYDI VE DİĞER BELGELERİ EKLEYİNİZ SUÇUN CİNSİ, SUÇ TARİHİ, HÜKÜM GİYİLMİŞSE ALINAN CEZA : HAKKINIZDA BİLGİ ALABİLECEĞİMİZ KİŞİLER: ADI SOYADI YAKINLIĞI TELEFON

2 EĞİTİM VE BAŞARI BİLGİLERİ ÖĞRENİM GÖRDÜĞÜ OKUL ADI : BÖLÜMÜ / SINIFI : ÖĞRENİM GÖRDÜĞÜ BÖLÜMÜN YÜZDELİK DİLİMİ : ÜNİVERSİTE GİRİŞ SINAVI PUANI : ÜNİVERSİTE GİRİŞ SINAVI PUANI YÜZDELİK DİLİMİ : ÜNİVERSİTE GİRİŞ SINAVI PUANI TÜRKİYE SIRALAMASI : BİLİM, SANAT VE SPOR DALLARINDA YAPILAN ULUSAL/ULUSLARARASI YARIŞMALARA KATILIM DURUMU VE VARSA DERECESİ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) OKUDUĞU OKULLAR, DEVAM ETTİĞİ YURT, DERSHANE, KURS VE DİĞER ÖĞRETİM KURUMLARININ ADLARI VE DEVAM ETTİĞİ TARİHLER 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) BARINMA DURUMU HALEN KALINAN YERİN NİTELİĞİ (AİLE YANI, KİRA, YURT VS.) VE ADRESİ : EKONOMİK DURUM HERHANGİ BAŞKA KİŞİ YADA KURUMDAN BURS ALIYOR MUSUNUZ? BURS ALINIYORSA ALINAN KİŞİ YADA KURUMLAR, SÜRESİ VE 1) 2) 3) 4) 5)

3 HERHANGİ BİR İŞTE TAM YADA YARI ZAMANLI ÇALIŞIYOR MUSUNUZ? /TAM ZAMANLI /KISMİ ZAMANLI ÇALIŞTIĞINIZ İŞYERİNİN ADI/UNVANI : ADRESİ : ALDIĞINIZ ÜCRET : AİLE BİLGİLERİ ADI SOYADI SAĞ VEFAT BABA VEFAT TARİHİ :../ /.. T.C. KİMLİK NUMARASI : DOĞUM TARİHİ /YERİ : ADRESİ: CEP TELEFONU NUMARASI : ÖGRENİM DURUMU : MESLEĞİ : AYLIK GELİRİ : SOSYAL GÜVENCESİ : SSK EMEKLİ BAĞKUR SANDIĞI YEŞİLKART YOK SOSYAL MEDYA HESAPLARI e-posta: ADI SOYADI ANNE SAĞ VEFAT VEFAT TARİHİ :../ /.. T.C. KİMLİK NUMARASI : DOĞUM TARİHİ /YERİ : ADRESİ:

4 CEP TELEFONU NUMARASI : ÖGRENİM DURUMU : MESLEĞİ : AYLIK GELİRİ : SOSYAL GÜVENCESİ : SSK EMEKLİ BAĞKUR SANDIĞI YEŞİLKART YOK SOSYAL MEDYA HESAPLARI e-posta: ANNE BABA; BİRLİKTE BOŞANMIŞ AYRI DİĞER AÇIKLAMA: AÇIKLAMA : EVDE ENGELLİ BİREY VAR MI? KİM? : DOĞ. T.: ENGEL DURUMU HAKKINDA BİLGİ :

5 AİLENİN KONUT DURUMU : EV SAHİBİ KREDİSİ DEVAM EDİYORSA BANKA BELGELERİNİ EKLEYİNİZ LOJMAN KİRACI KİRA İSE KONTRAT BELGESİNİ EKLEYİNİZ KAPICI DAİRESİ YAKINININ VE KİRA ÖDEMİYOR YAKINLIK DERECESİ : DİĞER AÇIKLAMA : EVDE YAŞAYAN DİĞER KİŞİLERE AİT BİLGİLER ADI SOYADI YAKINLIĞI DOĞUM T. EĞİTİM DURUMU MESLEĞİ GELİRİ EVDE YAŞAYAN DİĞER KİŞİLERE AİT SOSYAL MEDYA HESAPLARI :

6 AİLENİN DİĞER GELİR KAYNAKLARI EVDE BAKIM ÜCRETİ ENGELLİ MAAŞI YAŞLILIK MAAŞI İŞSİZLİK MAAŞI DUL YETİM AYLIĞI GAZİ AYLIĞI KİRA GELİRİ HER AY ÖDENİR. 3 AYDA BİR ÖDENİR. DİĞER AÇIKLAMA VE AİLEDE SABIKASI OLAN VEYA SORUŞTURMA/KOVUŞTURMASI DEVAM EDEN KİMSE VAR MI? YAKINLIK DERECESİ, SUÇUN CİNSİ, SUÇ TARİHİ, HÜKÜM GİYİLMİŞSE ALINAN CEZA HER HALUKARDA AİLEDEKİ REŞİT BİREYLERİN SABIKA KAYDI VE MAHKEME BELGELERİNİ EKLEYİNİZ

7 HEDEFLERİNİZ: BİR YIL İÇİNDEKİ HEDEFLERİM: BEŞ YIL İÇİNDEKİ HEDEFLERİM: ON YIL İÇİNDEKİ HEDEFLERİM: ÖZGEÇMİŞİM Yukarıdaki bilgiler tarafımca doldurulmuş, ekte belirtilen dayanak belgeler başvuru formuma eklenmiştir. Formdaki bilgilerin ve sunduğum belgelerin gerçeğe aykırı olduğunun tespit edilmesi durumunda, hukuki ve cezai sonuçlarını şimdiden kabul ederim..././2018 Ad Soyad EKLER: İmza

8 İSTENEN BELGELER 1- Nüfus Cüzdanı Fotokopisi 2-2 Adet vesikalık fotoğraf (Birisi forma yapıştırılmış olacak) 3- İkametgah Belgesi (E-Devlet üzerinden alınabilmektedir) 4- Aile vukuatlı nüfus kayıt örneği (E-Devlet üzerinden alınabilmektedir. Seçim yapılırken "aile" ve "vukutatlı" olan nüfus kaydı bilgisi girilecektir. ) 5- Kendisine ve reşit aile bireylerine ait sabıka kaydı (E-Devlet üzerinden alınabilmektedir) 6- Eğitim ve başarı durumu ile ilgili belgeler (Sınav Sonuç Belgesi, Diploma, Öğrenim Belgesi, Başarı belgeleri) 7- Kendisinin ve aile bireylerinin engel durumunu gösteren belgeler 8- Barınma durumunu gösteren belgeler (Tapu, Kira Kontratı, Ev kredili alındı ise banka kredi belgeleri vs.) 9- Kendisinin ve reşit aile bireylerinin sosyal güvenlik ve çalışma durumunu gösteren belgeler. (E-Devlet üzerinden alınabilmektedir. Çalışmayanlar dahil) 10- Kendisinin ve aile bireylerinin maaş bordroları 11- Başka bir yerden burs alınıyorsa süre ve miktarını gösteren belge NOT: Formun çıktısını alıp OKUNAKLI OLARAK EL YAZISI ile doldurup imzaladıktan sonra, yukarıda belirtilmiş olan belgeleri de eklemek suretiyle Dernek merkezine en geç 31 Ağustos 2018 tarihine kadar elden teslim ediniz veya aşağıdaki adrese postalayınız. Başvuru tarihi postanın Dernek Merkezine teslim edildiği tarihtir. Postadaki gecikmelerden sorumluluk kabul edilmez. ADRES: 1991 LİLER YARDIMLAŞMA VE DAYANIŞMA DERNEĞİ 846 Sok. No:51 D:108 Katipzade İşhanı Konak-İZMİR DİKKAT: EKSİK BELGELER TAMAMLANINCAYA KADAR BAŞVURU DEĞERLENDİRMEYE ALINMAZ. GERÇEĞE AYKIRI BEYANDA BULUNULMASI DURUMUNDA BAŞVURU İPTAL EDİLİR.