8 Mart 2017 ÇARŞAMBA Resmî Gazete Sayı : 30001 YÖNETMELİK Sosyal Güvenl k Kurumu Başkanlığından: SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ FATURALARININ İNCELENMESİNE VE BEDELLERİNİN ÖDENMESİNE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmel ğ n amacı; sağlık h zmet sunucularının sundukları sağlık h zmet bedel ne karşılık olarak Kuruma gönderd kler veya k ş adına düzenled kler fatura bedeller n n ödeneb lmes amacıyla; fatura ek belgeler n tesl m, örneklenmes, ncelenmes, ödenecek tutarın tesp t ve sağlık h zmet sunucularının değerlend r lmes ne l şk n usul ve esasları düzenlemekt r. Kapsam MADDE 2 (1) Bu Yönetmel k; Kurum mevzuatı ve tıbb nceleme ş ve şlemler le bunları yürüten k ş ler, kom syonlar ve sağlık h zmet sunucularını kapsar. Dayanak MADDE 3 (1) Bu Yönetmel k, 31/5/2006 tar hl ve 5510 sayılı Sosyal S gortalar ve Genel Sağlık S gortası Kanununun 63 üncü, 73 üncü, 97 nc, 103 üncü ve 107 nc maddeler le 16/5/2006 tar hl ve 5502 sayılı Sosyal Güvenl k Kurumu Kanununun Ek 1 nc maddes ne ve 10/12/2003 tar hl ve 5018 sayılı Kamu Malî Yönet m ve Kontrol Kanununun 35 nc maddes ne dayanılarak hazırlanmıştır. Tanımlar MADDE 4 (1) Bu Yönetmel kte geçen; a) Eczane: 18/12/1953 tar hl ve 6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun kapsamında serbest faal yet gösteren ve b r nc basamak sağlık kuruluşu olan serbest eczaneler, b) Fatura: İş, mal veya h zmet alımlarında; ş n, malın veya h zmet n özell ğ ne veya alımın yapıldığı yere göre düzenlenmes gereken belgelerden; 1) Faturayı, 2) Fatura yer ne geçen belgelerden; serbest meslek makbuzunu, g der pusulasını, müstahs l makbuzunu, g r ş ve yolcu taşıma b letler le Uluslararası Hava Taşıyıcıları B rl ğ üyes ş rketlerce düzenlenen elektron k yolcu b letler n ve akaryakıt pompalarına bağlı ödeme kayded c c hazlara a t satış f ş n, 3) Kanunen fatura veya fatura yer ne geçen belgeler düzenlemek zorunda olmayanlardan alınan Harcama Pusulasını, 4) 31/12/2005 tar hl ve 26040 üçüncü mükerrer sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Muhasebe Yetk l s Mutemetler n n Görevlend r lmeler, Yetk ler, Denet m ve Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmel kte bel rlenen asgar b lg ler taşıyan alındıyı, 5) Yurt dışında yapılan ş ve h zmet alımları le mal alım bedeller n n ödenmes nde se, yerel teamüle uygun olarak düzenlenen ve b r m am r veya lg l mevzuatında bel rt len yetk l lerce onaylı tercümeler ekl fatura veya benzer belgeler, c) Fatura ek belge: İlg l mevzuatlarda tanımlanan ödemeye esas olan kanıtlayıcı belgeler, ç) Fatura dönem : Her ayın b r nc ve son gününü kapsayan dönem, d) Fatura nceleme b r m : Kurum merkez ve taşra teşk latı sağlık h zmet sunucuları ödeme serv s n, e) Götürü bedel: Sağlık H zmet Sunucusu tarafından sözleşmen n geçerl olduğu dönemde ver lecek sağlık h zmetler ne karşılık Kurumca ödenecek sab t bütçe rakamını, f) Kanun: 5510 sayılı Kanunu, g) Kes nt tutarı: Örnekleme yöntem le yapılan ncelemelerdek kes nt oranının, örnekleme oranı d kkate alınarak faturanın tamamına yansıtılması le bulunan tutarı, ğ) Kurum: Sosyal Güvenl k Kurumunu, h) MEDULA: Sağlık h zmet kullanım ver s toplamak ve bu ver lere dayanarak faturalama şlem n gerçekleşt rmek amacıyla Kurum tarafından uygulanan ve şlet len elektron k b lg s stem n, ı) Opt syenl k müesseses : 22/6/2004 tar hl ve 5193 sayılı Opt syenl k Hakkında Kanun uyarınca opt syenl k ruhsatnames le açılmış müesseseler, ) Örnekleme yöntem : Ödemeye esas teşk l eden kanıtlayıcı belgelerden bel rlenen oranda belgen n ncelemeye alınmasını ve tesp t ed len kes nt oranının tüm belgelere teşm l ed lmes n, j) Sağlık h zmet : Genel sağlık s gortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu k ş lere Kanunun 63 üncü maddes gereğ f nansmanı sağlanacak tıbbî ürün ve h zmetler le 73 üncü madde kapsamında bel rt len st sna sağlık h zmetler n, k) Sağlık h zmet sunucusu: Sağlık h zmet n sunan ve/veya üreten; gerçek k ş ler le kamu ve özel hukuk tüzel k ş ler n ve bunların tüzel k ş l ğ olmayan şubeler n, l) Sağlık kurum/kuruluşu: Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılan gerçek k ş, kamu ve özel hukuk tüzel k ş ler ne a t tüm sağlık kurum ve kuruluşunu, m) Satış merkez /merkez: Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılan; tıbb c haz ve malzemeler n dağıtımının, satışının veya k ş ye özel üret l p uygulamasının yapıldığı yerler, http://www.resm gazete.gov.tr/esk ler/2017/03/20170308-2.htm 1/8
n) Reçete Grubu: 1) A grubu reçete: Günüb rl k tedav reçeteler de dâh l olmak üzere yatan hasta reçeteler n ve sağlık raporu le tem n ed len laç/ laçları çeren reçeteler, 2) B grubu reçete: Kurum mevzuatına göre ayrı fatura ed lmes ne l şk n düzenleme olmayan veya çer ğ nde herhang b r raporlu laç bulundurmayan ayaktan hasta reçeteler n, 3) C grubu reçete: Kurum mevzuatına göre ayrı fatura ed lmes ne l şk n düzenleme olan reçeteler le sıralı dağıtım s stem ne tab reçeteler, fade eder. İKİNCİ BÖLÜM Fatura Ek Belgeler n Tesl m Fatura ek belgeler n tesl m MADDE 5 (1) Fatura dönem ç nde, sağlık h zmet sunucusu tarafından sunulan sağlık h zmetler ne l şk n düzenlenen fatura ek belgeler, tak p eden ayın 1 nc gününden 15 nc gününe (15 nc gün dâh l), 15 nc günün hafta sonu veya resmî tat le rastlaması hal nde se tak p eden lk ş gününe kadark süre ç nde Kurumun lg l b r m ne tesl m ed lmes hal nde tesl m ed ld ğ ayın 15 nc günü, bu süre ç nde tesl m ed lmeyen faturalar se, Kurumun lg l b r m ne tesl m ed ld ğ ayı tak p eden ayın 15 nc günü tesl m ed lm ş olarak kabul ed l r. Kurum gerekl gördüğü durumlarda bu süreler uzatab l r. Tesl m süreler ç nde kalmak şartıyla, fatura ek belgeler n kabulünü yapan fatura nceleme b r mler tarafından ş planına göre sağlık h zmet sunucularına fatura tesl m ç n randevu tar h ver leb l r. (2) Sağlık h zmet sunucusu tarafından, fatura ek belgeler Kurumun resm nternet s tes nde duyurulan lg l b r me tesl m ed l r. Kargo veya adel taahhütlü posta le gönder len belgeler ç n kargoya veya postaya ver ld ğ tar h, normal posta le gönder len belgeler ç n Kurum kayıtlarına g r ş tar h esas alınarak şlem görür. Ancak Kurum tarafından fatura tesl m tar h mücb r sebeplerle erteleneb l r. Bu durumda faturaların tesl m ç n ver len ek süre çer s nde tesl m ed len faturalar zamanında tesl m ed lm ş sayılır. (3) Eczaneler tarafından her ayın 1 le 15' arasında karşılanan kan ürünü ve hemof l reçeteler tak p eden 3 ş günü ç nde, her ayın 16 sı la ay sonu arasında karşılanan reçeteler se tak p eden 3 ş günü ç nde olmak üzere ayda k kere faturalandırılarak Kurumun lg l taşra teşk latına tesl m ed l r. (4) Götürü bedel sözleşmes yapılan sağlık h zmet sunucusu vereceğ sağlık h zmetler ne a t b lg ler Kurumun lg l mevzuatı çerçeves nde MEDULA s stem ne kaydederek, y ne anılan mevzuatta yer alan süre ve kurallar çerçeves nde dönem sonlandırması yapar. ÜÇÜNCÜ BÖLÜM Sağlık Kurum/Kuruluşu Fatura Ek Belgeler n Örneklenmes ve İncelenmes MADDE 6 (1) Genel sağlık s gortası kapsamında yer alan k ş lere, f nansmanı karşılanan sağlık h zmetler ne l şk n olarak sağlık kurum/kuruluşu tarafından ver len h zmetlere a t başvuru numaraları; 5502 sayılı Kanunun Ek 1 nc maddes ne göre %5 la %10 oranında genel sonuçlar verecek şek lde bas t rastgele yöntem le örneklenerek ncelen r. (2) Örnekleme ptal ancak Kurum b lg şlem s stem nden kaynaklanan tekn k sorun neden yle yapılab l r. (3) Örnekleme yöntem n kabul etmeyen sağlık kurum/kuruluşuna a t fatura ek belgeler n tamamı ncelen r. (4) Kurum ht yaç duyduğu hallerde fatura ek belgeler n tamamını ncelemeye yetk l d r. MADDE 7 (1) Sağlık kurum/kuruluşu tarafından sunulan sağlık h zmetler ne a t fatura ek belgeler, Kurumca görevlend r len personel ve kom syonlar tarafından lg l mevzuat ve tıbb uygunluk yönünden ncelen r. MADDE 8 (1) Sağlık kurum/kuruluşu, ncelenen fatura dönem ne a t oluşan kes nt tutarı ve gerekçeler ne l şk n kabul ya da t raz yönündek kararını, Kurum b lg şlem s stem nde ncelend bares n n bel rd ğ veya tebl ğ ed ld ğ tar h tak p eden 5 ş günü ç nde Kurum b lg şlem s stem üzer nden b ld r r. Üçüncü basamak sağlık h zmet sunucularında bu süre 10 ş günüdür. (2) İt raz d lekçes nde gerekçes bel rt lmem ş olan t razlar değerlend rmeye alınmaz. (3) Sağlık kurum/kuruluşu, ncelenen manuel faturalara a t oluşan kes nt tutarı ve gerekçeler ne l şk n kabul ya da t raz yolundak kararını, Kurumca ncelemen n b tt ğ ne da r yazının sağlık kurum/kuruluşuna tebl ğ ed ld ğ tar h tak p eden 5 ş günü ç nde Kuruma elden veya faks yoluyla t raz gerekçeler le b rl kte b ld r r. ın faks le b ld r lmes hal nde, b ld r m n aslının elden, adel taahhütlü posta ya da kargoya 3 ş günü çer s nde ver lerek Kuruma gönder lmes gerek r. Bel rt len süre ç nde t raz etmeyen sağlık kurum/kuruluşu tarafından kes nt tutarı kabul ed lm ş sayılır. (4) İncelenen fatura dönem le lg l olarak Kuruma yapılan t razlar n ha d r. Sağlık kurum/kuruluşu tarafından, aynı fatura dönem yle lg l olarak Kuruma yen den herhang b r t razda bulunulamaz. (5) Örnekleme yöntem n kabul etmeyen sağlık kurum/kuruluşu tarafından yapılan t razlar le sağlık kurum/kuruluşu tarafından Kurum b lg şlem s stem kullanılmadan Kuruma manuel fatura ed len sağlık h zmetler ne a t faturalara yapılan t razlar 5 nc madden n k nc fıkrası kapsamında Kurum resm nternet s tes nde duyurulan lg l b r m tarafından değerlend r lerek karara bağlanır. Sağlık kurum/kuruluşu t raz değerlend rme kom syonu MADDE 9 (1) Kom syon, sağlık sosyal güvenl k merkez müdürünün görevlend receğ uzman tab p, tab p, d ş tab b veya eczacılar arasından k personel le sağlık kurum/kuruluşunun hak ve alacaklarından vazgeçme konusunda yetk lend r lm ş sağlık kurum/kuruluşunda çalışma z n belges le görev yapan b r hek m n katılımı le üç üyeden oluşur. Sağlık kurum/kuruluşu bünyes nde çalışma z n belges le görev yapan hek m n olmaması hal nde http://www.resm gazete.gov.tr/esk ler/2017/03/20170308-2.htm 2/8
sağlık kurum/kuruluşu kanun tems lc s Kom syona üye olarak katılır. Sağlık kurum/kuruluşu adına toplantıya katılacak k ş n n yetk /görevlend rme belges toplantıdan önce Kuruma braz ed l r. Kom syonun kurulması ve karar alması ç n üyeler n tamamının bulunması esastır. (2) Kom syon, nceleme b r mler tarafından yapılan nceleme sonucu oluşan kes nt tutarlarına sağlık kurum/kuruluşu tarafından yapılan t razları değerlend rmek üzere t razın Kurum kayıtlarına g rd ğ tar h tak p eden 5 ş günü çer s nde toplanır. (3) Kom syon tarafından kararlar en fazla 30 ş günü çer s nde ve oy b rl ğ le alınır. Kom syon tarafından alınan kararlar n ha olup Kom syona veya Kuruma yapılacak t razlar değerlend rmeye alınmaz. (4) Kom syon tarafından karara bağlanamayan t razlar se, gerekçeler le b rl kte Sağlık Kurum/Kuruluşu İt raz Değerlend rme Üst Kom syonuna nt kal ett r l r. (5) Kom syon, t raza konu başvuru/tak p numaralarına a t fatura ek belgelerle lg l b lg ve belgey sağlık kurum/kuruluşundan talep etme yetk s ne sah pt r. (6) Kom syon, lg l mevzuata aykırı olarak fatura ed ld ğ n tesp t ett ğ örneklenm ş d ğer tak pler de nceleyeb l r, ncelenmes n steyeb l r. (7) Kom syon toplantılarına sağlık kurum/kuruluşu yetk l s n n mücb r sebepler har ç olmak üzere katılmaması hal nde, d ğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır, yapılan kes nt lere a t t razlar katılımcılar tarafından değerlend r lerek karara bağlanır. Alınan karar n ha olup karar le lg l Kuruma t razda bulunulamaz. (8) Sağlık sosyal güvenl k merkezler nde gerekt ğ nde b rden fazla Sağlık Kurum/Kuruluşu İt raz Değerlend rme Kom syonu kurulab l r. Aynı sağlık kurum/kuruluşuna a t aynı fatura dönem ç n b rden fazla Sağlık Kurum/Kuruluşu İt raz Değerlend rme Kom syonu kurulamaz. Sağlık kurumu/kuruluşu t raz değerlend rme üst kom syonu MADDE 10 (1) Kom syon, Kurumun merkez ve taşra teşk latı kadrolarında bulunan, 14/7/1965 tar hl ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanununda bel rt len sağlık h zmetler sınıfı personel nden görevlend r len en az beş üyeden oluşur. Kurum, üçüncü basamak resm sağlık kurumlarında görevl uzman tab plerden de üye bel rleyeb l r. Kom syonun kurulması ve karar alması ç n üyeler n tamamının bulunması esastır. (2) Kom syon, Kurum b lg şlem s stem üzer nden gelen t razları değerlend rmek üzere let tar h n zleyen 10 ş günü ç nde toplanır. Kom syon, t raza a t Kurum b lg şlem s stem üzer nden gönder len fatura ek belgeler lg l mevzuat ve tıbb uygunluk yönünden ncelen r. (3) Kom syon tarafından kararlar en çok 10 ş günü ç nde ve salt çoğunluk le alınır. (4) Genel Sağlık S gortası Genel Müdürü, Kom syon üyeler n bel rleme ve değ şt rme yetk s ne sah p olup gerekt ğ nde b rden fazla Kom syon kurab l r. (5) Kom syon tarafından alınan kararlar n ha olup Kom syona veya Kuruma yapılacak t razlar değerlend rmeye alınmaz. (6) Alınan kararlar MEDULA s stem üzer nden lg l lere b ld r l r. DÖRDÜNCÜ BÖLÜM Eczane Fatura Ek Belgeler n n Örneklenmes ve İncelenmes MADDE 11 (1) Eczaneler tarafından karşılanan reçetelerden; a) A grubu reçeteler %10, b) B grubu reçeteler %5, c) C grubu reçeteler; 1) Sıralı dağıtım kapsamı dışında kalan ve ayrı faturalandırılan reçeteler n tamamı, 2) Sıralı dağıtım kapsamında olmasına rağmen ayrı faturalandırılan reçeteler n tamamı, 3) Sıralı dağıtım kapsamında olan d ğer reçeteler %10 oranında, genel sonuçlar verecek şek lde bas t rastgele yöntem le örneklenerek ncelen r. (2) Fatura gruplarındak reçete sayısının 10 dan az olması durumunda tamamı ncelen r. Örneklem n 10 adetten az olması durumunda reçete sayısı 10 a tamamlanır. (3) Kurum b lg şlem s stem nden kaynaklanan nedenler veya faturanın eczaneye ade ed lmes n gerekt ren nedenler har c nde örnekleme ptal yapılmaz. (4) Kurum ht yaç duyduğu hallerde fatura ek belgeler n tamamını ncelemeye yetk l d r. MADDE 12 (1) Örnekleme yöntem n kabul eden eczaneler n reçete ve ekler nden sadece örnekleme sonucu tesp t ed len reçete ve ekler, örnekleme yöntem n kabul etmeyen eczaneler n se tüm reçete ve ekler Kurumca yayımlanan mevzuat ve sözleşme/protokol hükümler ne uygunluğu yönünden Kurumca görevlend r len personel tarafından fatura tesl m tar hler d kkate alınarak ncelen r. MADDE 13 (1) Eczane, ncelenen fatura dönem ne a t oluşan kes nt tutarı ve gerekçeler ne l şk n kabul ya da t raz yönündek kararını, Kurum b lg şlem s stem nde ncelend bares n n bel rd ğ veya tebl ğ ed ld ğ tar h tak p eden 5 ş günü ç nde Kurum b lg şlem s stem üzer nden b ld r r. İt raza konu her b r reçeteye l şk n gerekçeler n yer aldığı t raz d lekçes Kurumun resm nternet s tes nde duyurulan lg l b r m ne ver l r. ın faks le b ld r lmes hal nde, b ld r m n aslının elden, adel taahhütlü posta ya da kargoya 3 ş günü çer s nde ver lerek Kuruma gönder lmes gerek r. Bel rt len süre ç nde t raz etmeyen eczaneler n kes nt tutarı eczane tarafından kabul ed lm ş sayılır. (2) İt raz d lekçes nde gerekçes bel rt lmem ş olan t razlar değerlend rmeye alınmaz. http://www.resm gazete.gov.tr/esk ler/2017/03/20170308-2.htm 3/8
(3) İt raz süreler n n tesp t nde t raza l şk n evrakın elden ver lmes ya da t razın normal posta le yapılması hal nde Kurum kayıtlarına g rd ğ tar h, adel taahhütlü posta ya da kargo yoluyla gönder lmes hal nde se posta ya da kargoya ver l ş tar h elektron k ortamda yapılması durumunda da s steme kayıt tar h esas alınır. (4) Kurumca örnekleme yöntem le yapılan nceleme sonucunda tesp t ed len kes nt oranının; a) A ve C grubu reçeteler ç n %3 ün, B grubu reçeteler ç n %5 n altında olması hal nde yalnızca kes nt yapılan reçeteler n Eczane İt raz Değerlend rme Kom syonunca ncelenmes ç n, b) A ve C grubu reçeteler ç n %3 ün, B grubu reçeteler ç n %5 n üzer nde olması hal nde, kes nt yapılan reçeteler n Eczane İt raz Değerlend rme Kom syonunca ncelenmes ya da Eczane İt raz Değerlend rme Kom syonuna let lmeks z n reçete nceleyen b r mler tarafından reçeteler n tamamının ncelenmes ç n t razda bulunulab l r. c) Tamamı ncelenen reçetelerde kes nt oranının artması durumunda örneklem dışındak reçeteler ç n ayrıca t razda bulunulab l r. (5) Reçeteler n Eczane İt raz Değerlend rme Kom syonunca değerlend r lmes n n ardından lg l faturanın tamamının ncelenmes talep ed lemez. (6) Örnekleme yöntem n kabul etmeyen eczaneler n kes nt lerle lg l t razları se sağlık sosyal güvenl k merkez tarafından değerlend r lerek karara bağlanır. Eczane t raz değerlend rme kom syonu MADDE 14 (1) Kom syon, sağlık sosyal güvenl k merkez müdürü veya görevlend receğ personel başkanlığında, sağlık sosyal güvenl k merkez nde görev yapan b r sağlık h zmetler sınıfı personel le reçetes ncelenen eczacı ve bölge eczacı odasından b r eczacı olmak üzere toplam dört üyeden oluşur. Reçetes ncelenen eczacının Kom syona katılamaması hal nde hak ve alacaklarından vazgeçme konusunda yetk lend r lm ş başka b r eczacı Kom syona katılab l r. Kom syonun kurulması ve karar alması ç n üyeler n tamamının bulunması esastır. (2) Kom syon, nceleme b r mler tarafından yapılan nceleme sonucu oluşan kes nt tutarlarına eczane tarafından yapılan t razları değerlend rmek üzere t razın Kurum kayıtlarına g rd ğ tar h tak p eden 5 ş günü ç nde toplanır. (3) Kom syon tarafından kararlar en fazla 30 ş günü çer s nde ve oy b rl ğ le alınır. Eş tl k olması hal nde konu Eczane İt raz Değerlend rme Üst Kom syonuna nt kal ett r l r. (4) Kom syonda, eczane tarafından t raz ed len reçete ve ek belgeler n ncelemes yapılır. Kom syon, t raza konu reçetelere a t her türlü b lg ve belgey eczaneden talep etme yetk s ne sah pt r. (5) Kom syon toplantılarına reçetes ncelenen eczacı veya yer ne yetk lend r len k ş n n mücb r sebepler har ç olmak üzere katılmaması hal nde, d ğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır ve yapılan kes nt lere a t t razlar katılımcılar tarafından değerlend r lerek karara bağlanır. Alınan kararlar n ha olup karar le lg l Kuruma t razda bulunulamaz. (6) Kom syonda alınan kararlar tutanak altına alınarak Kom syon kararının sonucu hakkında t raz eden eczaneye yazılı olarak b lg ver l r. (7) Et k kurallar çerçeves nde Kom syona katılan üyelere yetk ve sorumluklarına l şk n taahhüt mzalatılır. Eczane t raz değerlend rme üst kom syonu MADDE 15 (1) Kom syon, Genel Sağlık S gortası Genel Müdürünün görevlend rd ğ k uzman tab p, tab p, d ş tab b veya eczacı le Türk Eczacılar B rl ğ n tems len Merkez Heyet üyeler nden b r k ş olmak üzere toplam üç üyeden oluşur. (2) Genel Sağlık S gortası Genel Müdürü gerekt ğ nde b rden fazla Kom syon kurab l r. (3) Kom syonda; Eczane İt raz Değerlend rme Kom syonunda oy b rl ğ le karar alınamamış olan reçete ve ek belgeler n ncelemes yapılır. (4) Kom syon, t raza konu reçetelere a t her türlü b lg ve belgey nceleme ve talep etme yetk s ne sah pt r. (5) Kom syon 15 günde b r toplanır. Kom syona gel ş sırasına göre en geç 90 gün çer s nde ncelenerek oy çokluğu le karara bağlanır. (6) Et k kurallar çerçeves nde, Kom syona katılan üyelere yetk ve sorumluklarına l şk n taahhüt mzalatılır. BEŞİNCİ BÖLÜM Görmeye Yardımcı Tıbb Malzeme Fatura Ek Belgeler n Örneklenmes ve İncelenmes MADDE 16 (1) İlg l mevzuatta tanımlanmış olan raporla tem n ed len; gözlük, cam ve çerçeve bedeller ne a t fatura ek belgeler n tamamı ncelen r, d ğer fatura ek belgeler se 5502 sayılı Kanunun Ek 1 nc maddes ne göre %5 la %10 oranında genel sonuçlar verecek şek lde bas t rastgele yöntem le örneklenerek ncelen r. (2) Örneklenen fatura ek belgeler n sayısının 10 dan az olması durumunda tamamı ncelen r. (3) Kurum ht yaç duyduğu hallerde fatura ek belgeler n tamamını ncelemeye yetk l d r. MADDE 17 (1) Örnekleme yöntem n kabul eden opt syenl k müesseseler n n sadece örnekleme sonucu tesp t ed len fatura ek belgeler ; örnekleme yöntem n kabul etmeyen opt syenl k müesseseler n n se, tüm fatura ek belgeler Kurumca yayımlanan mevzuat le sözleşme hükümler ne uygunluğu yönünden fatura nceleme b r mler tarafından ncelen r. (2) Yurt dışı s gortalılara a t reçetelerde prov zyon sorgulaması yapılab len ülke s gortalıları har ç, sosyal güvenl k l müdürlükler nce düzenlenm ş ve onaylanmış Sosyal Güvenl k Sözleşmes ne Göre Sağlık Yardım Belges n n aslı veya fotokop s le müracaat eden k ş lere a t faturalar ülke bazında ayrı ayrı olmak üzere manuel olarak düzenlen r ve tamamı ncelen r. http://www.resm gazete.gov.tr/esk ler/2017/03/20170308-2.htm 4/8
MADDE 18 (1) Opt syenl k müesseses, ncelenen fatura dönem ne a t oluşan kes nt tutarı ve gerekçeler ne l şk n kabul ya da t raz yönündek kararını, Kurum b lg şlem s stem nde ncelend bares n n bel rd ğ veya tebl ğ ed ld ğ tar h tak p eden 5 ş günü ç nde Kurum b lg şlem s stem üzer nden b ld r r. İt raza konu her b r reçeteye l şk n gerekçeler n yer aldığı t raz d lekçes Kurumun resm nternet s tes nde duyurulan lg l b r m ne ver l r. ın faks le b ld r lmes hal nde, b ld r m n aslının elden, adel taahhütlü posta ya da kargoya 3 ş günü çer s nde ver lerek Kuruma gönder lmes gerek r. Bel rt len süre ç nde t raz etmeyen opt syenl k müesseses tarafından, kes nt tutarı kabul ed lm ş sayılır. (2) İt raz süreler n n tesp t nde, t raz belges n n elden ver lmes veya t razların normal posta le yapılması hal nde belgen n Kurum kayıtlarına g rd ğ tar h, adel taahhütlü posta aracılığıyla yapılması hal nde se postaya ver l ş tar h esas alınır. (3) İt raz d lekçes nde gerekçes bel rt lmem ş olan t razlar değerlend rmeye alınmaz. (4) Örnekleme yöntem n kabul etmeyen opt syenl k müesseses tarafından yapılan t raz, Kurumun resm nternet s tes nde duyurulan lg l b r m tarafından değerlend r lerek karara bağlanır. (5) Kurumca örnekleme yöntem le yapılan nceleme sonucunda tesp t ed len kes nt oranının %5 n üzer nde olması hal nde; a) Kes nt yapılan reçeteler n Görmeye Yardımcı Tıbb Malzeme İt raz Değerlend rme Kom syonunca ncelenmes ya da Görmeye Yardımcı Tıbb Malzeme İt raz Değerlend rme Kom syonuna let lmeks z n reçete nceleyen b r mler tarafından reçeteler n tamamının ncelenmes ç n t razda bulunulab l r. b) Tamamı ncelenen reçetelerde kes nt oranının artması durumunda örneklem dışındak reçeteler ç n t razda bulunulab l r. (6) Reçeteler n Görmeye Yardımcı Tıbb Malzeme İt raz Değerlend rme Kom syonunca değerlend r lmes n n ardından lg l faturanın tamamının ncelenmes talep ed lemez. (7) Örnekleme yöntem n kabul etmeyen opt syenl k müesseses n n kes nt lerle lg l t razları se sağlık sosyal güvenl k merkez tarafından değerlend r lerek karara bağlanır. Görmeye yardımcı tıbb malzeme t raz değerlend rme kom syonu MADDE 19 (1) Kom syon, sosyal güvenl k l müdürü, sağlık sosyal güvenl k merkez müdürü veya görevlend receğ personel başkanlığında, sosyal güvenl k l müdürlüğünde veya sağlık sosyal güvenl k merkez müdürlüğünde görev yapan b r personel le fatura ek belgeler ncelenen opt syenl k müesseses n n hak ve alacaklarından vazgeçme konusunda yetk lend r lm ş olan b r tems lc s olmak üzere üç üyeden oluşur. (2) Kom syon, nceleme b r mler tarafından yapılan nceleme sonucu oluşan kes nt tutarlarına opt syenl k müesseses tarafından yapılan t razları değerlend rmek üzere t razın Kurum kayıtlarına g rd ğ tar h tak p eden 5 ş günü ç nde toplanır. (3) Kom syon kararları 10 ş günü çer s nde oyçokluğu le alınır. (4) Kom syonda, opt syenl k müesseses tarafından t raz ed len reçete ve ek belgeler n ncelemes yapılır. (5) Kom syon, t raza konu reçetelere a t her türlü b lg ve belgey opt syenl k müesseses nden talep etme yetk s ne sah pt r. (6) Kom syon toplantılarına reçetes ncelenen opt syenl k müesseses n n yetk lend r lm ş tems lc s n n mücb r sebepler har ç olmak üzere katılmaması hal nde, d ğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır ve yapılan kes nt lere a t t razlar katılımcılar tarafından değerlend r lerek karara bağlanır. Alınan kararlar n ha olup karar le lg l Kuruma t razda bulunulamaz. (7) Kom syonda alınan kararlar tutanak altına alınarak kom syon kararının sonucu hakkında t raz eden opt syenl k müesseses ne yazılı olarak b lg ver l r. (8) Kom syon tarafından alınan kararlar n ha olup Kom syona veya Kuruma yapılacak t razlar değerlend rmeye alınmaz. ALTINCI BÖLÜM Sözleşmel Satış Merkez /Merkez Tarafından Ayakta Tedav de Kullanılan Tıbb Malzemelere A t Fatura Ek Belgeler n Örneklenmes ve İncelenmes MADDE 20 (1) İlg l mevzuatta tanımlanmış olan tıbb malzeme fatura ek belgeler 5502 sayılı Kanunun Ek 1 nc maddes ne göre %5 la %10 oranında genel sonuçlar verecek şek lde bas t rastgele yöntem le örneklenerek ncelen r. Reçete sayısının 10 dan az olması durumunda tamamı ncelen r. (2) Kurum ht yaç duyduğu hallerde fatura ek belgeler n tamamını ncelemeye yetk l d r. MADDE 21 (1) Kurumla sözleşmel satış merkez /merkez tarafından düzenlenen fatura ek belgeler n ncelenmes nde; a) Kurumca yayımlanan mevzuat ve sözleşme hükümler nde yapılan düzenlemelere göre reçeteler n n tamamının ncelenmes hüküm altına alınmış olan satış merkez /merkez har c nde, b) %5 la %10 oranında örnekleme yöntem n kabul eden satış merkez /merkez reçete ve ekler nden sadece örnekleme sonucu tesp t ed len reçete ve ekler, c) Örnekleme yöntem n kabul etmeyen satış merkez n n/merkez n tüm reçete ve ekler, Kurumca görevlend r len personel tarafından lg l mevzuat, sözleşme hükümler ve tıbb uygunluk yönünden ncelen r. (2) Yurt dışı s gortalılara a t reçetelerde, sosyal güvenl k l müdürlükler nce düzenlenm ş ve onaylanmış Sosyal Güvenl k Sözleşmes ne Göre Sağlık Yardım Belges aslı veya fotokop s le müracaat eden k ş lere a t faturalar ülke bazında ayrı ayrı olmak üzere manuel olarak düzenlen r ve tamamı ncelen r. http://www.resm gazete.gov.tr/esk ler/2017/03/20170308-2.htm 5/8
MADDE 22 (1) Tıbb malzeme satış merkez /merkez, ncelenen fatura dönem ne a t oluşan kes nt tutarı ve gerekçeler ne l şk n kabul ya da t raz yönündek kararını, Kurum b lg şlem s stem nde ncelend bares n n bel rd ğ veya tebl ğ ed ld ğ tar h tak p eden 5 ş günü ç nde Kurum b lg şlem s stem üzer nden b ld r r. İt raza konu her b r reçeteye l şk n gerekçeler n yer aldığı t raz d lekçes Kurumun resm nternet s tes nde duyurulan lg l b r m ne ver l r. ın faks le b ld r lmes hal nde, b ld r m n aslının elden, adel taahhütlü posta ya da kargoya 3 ş günü çer s nde ver lerek Kuruma gönder lmes gerek r. Bel rt len süre ç nde t raz etmeyen tıbb malzeme satış merkezler tarafından kes nt tutarı kabul ed lm ş sayılır. (2) İt raz d lekçes nde gerekçes bel rt lmem ş olan t razlar değerlend rmeye alınmaz. (3) İt raz süreler n n tesp t nde t raza l şk n evrakın elden ver lmes ya da t razın normal posta le yapılması hal nde Kurum kayıtlarına g rd ğ tar h, adel taahhütlü posta ya da kargo yoluyla gönder lmes hal nde se posta ya da kargoya ver l ş tar h elektron k ortamda yapılması durumunda da s steme kayıt tar h esas alınır. (4) Kurumca yayımlanan mevzuat ve sözleşme hükümler nde yapılan düzenlemelere göre reçeteler n n tamamının ncelenmes hüküm altına alınmış satış merkez /merkez ve örnekleme yöntem n kabul etmeyen satış merkez /merkez tarafından yapılan t raz Tıbb Malzeme İt raz Değerlend rme Kom syonu tarafından değerlend r lerek karara bağlanır. (5) Kurumca örnekleme yöntem le yapılan nceleme sonucunda tesp t ed len kes nt oranının %10 un üzer nde olması hal nde; a) Kes nt yapılan reçeteler n Tıbb Malzeme İt raz Değerlend rme Kom syonunca ncelenmes ya da Tıbb Malzeme İt raz Değerlend rme Kom syonuna let lmeks z n reçete nceleyen b r mler tarafından, reçeteler n tamamının ncelenmes ç n t razda bulunulab l r. b) Tamamı ncelenen reçetelerde kes nt oranının artması durumunda örneklem dışındak reçeteler ç n t razda bulunulab l r. (6) İncelenen fatura dönem le lg l olarak Kom syona yapılan t razlarla lg l alınan kararlar n ha d r. Satış merkez /merkez tarafından, aynı fatura dönem yle lg l olarak Kuruma yen den herhang b r t razda bulunulamaz. Ayakta tedav de kullanılan tıbb malzeme t raz değerlend rme kom syonu MADDE 23 (1) Kom syon, Sağlık Sosyal Güvenl k Merkez Müdürü veya görevlend receğ personel başkanlığında, Sağlık Sosyal Güvenl k Merkez nde görev yapan b r sağlık h zmetler sınıfı personel le fatura ek belgeler ncelenen satış merkez n n/merkez n hak ve alacaklarından vazgeçme konusunda yetk lend r lm ş olan b r tems lc s olmak üzere üç üyeden oluşur. (2) Kom syon, nceleme b r mler tarafından yapılan nceleme sonucu oluşan kes nt tutarlarına satış merkez /merkez tarafından yapılan t razları değerlend rmek üzere t razın Kurum kayıtlarına g rd ğ tar h tak p eden 5 ş günü ç nde toplanır. (3) Kom syon kararları 10 ş günü çer s nde oy çokluğu le alınır. (4) Kom syon toplantılarına reçetes ncelenen satış merkez n n/merkez n yetk lend r lm ş tems lc s n n mücb r sebepler har ç olmak üzere katılmaması hal nde, d ğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır ve yapılan kes nt lere a t t razlar katılımcılar tarafından değerlend r lerek karara bağlanır. (5) Alınan kararlar n ha olup karar le lg l Kuruma t razda bulunulamaz. (6) Kom syon, t raza konu fatura ek belgelere a t her türlü b lg ve belgey satış merkez nden/merkezden talep etme yetk s ne sah pt r. (7) Kom syon tarafından alınan kararlar le lg l MEDULA-Tıbb Malzeme Prov zyon S stem üzer nde yapılması gereken değ ş kl kler, Kom syon ya da lg l merkez müdürü tarafından görevlend r len personel tarafından yapılır. (8) Kom syonda alınan kararlar tutanak altına alınarak Kom syon kararının sonucu t raz eden satış merkez ne/merkeze yazılı olarak b ld r r. YEDİNCİ BÖLÜM Ödeme İşlemler Ödeme şlemler MADDE 24 (1) Ödemeler her ayın 15 nc gününde yapılır. 15 nc günün hafta sonu veya resm tat l olması hal nde, ödeme tak p eden lk ş gününde yapılır. (2) Sağlık h zmet sunucusuna, fatura ek belgeler n tesl m tar h nden t baren 60 gün çer s nde ncelemes tamamlanmış olan fatura ek belgeler n, kes nt tutarları har ç olmak üzere ger kalan tutarı 60 ıncı güne kadar öden r. Sağlık h zmet sunucusu serbest eczanelerce tem n ed len kan ürünler ve hemof l fatura ek belgeler n n tesl m tar h nden t baren 15 gün çer s nde ncelemes tamamlanmış olan fatura ek belgeler n n, kes nt tutarları har ç olmak üzere ger kalan tutarı 15 nc güne kadar öden r. (3) Tesl m tar h nden t baren 60 gün çer s nde ncelenmes tamamlanamayan sağlık h zmetler ne a t fatura dönem nde tahakkuk eden tutarın tamamı 60 ıncı gün avans olarak öden r ve nceleme şlemler ne devam ed l r. Sağlık h zmet sunucusu serbest eczanelerce tem n ed len kan ürünler ve hemof l fatura ek belgeler n n tesl m tar h nden t baren 15 gün çer s nde ncelenmes tamamlanamayan sağlık h zmetler ne a t fatura dönem nde tahakkuk eden tutarın tamamı 15 nc gün avans olarak öden r ve nceleme şlemler ne devam ed l r. Fatura ve ek belgeler, fatura tesl m tar h nden t baren üç ay ç nde ncelenerek avans hesabı kapatılır. İnceleme süres n n tak p eden mal yıla s rayet etmes durumunda, avans artıkları hakkında 5018 sayılı Kanunun 35 nc maddes ndek akred t flere l şk n hükümler uygulanır. (4) Süres ç nde t razların yapılmaması durumunda kes nt tutarı sağlık h zmet sunucusu tarafından kabul ed lm ş sayılır ve nceleme sonucu bel rlenen tutarda ödeme yapılır. http://www.resm gazete.gov.tr/esk ler/2017/03/20170308-2.htm 6/8
(5) İnceleme sonucu fazla ödeme yapıldığının tesp t hâl nde; söz konusu fazla ödeme sağlık h zmet sunucusunun varsa Kurumdak alacağından kanun fa z le b rl kte mahsup ed l r. Alacağının bu m ktarı karşılamaması veya alacağının bulunmaması durumunda se genel hükümlere göre tahs l ed l r. (6) Sağlık h zmet sunucusuna ödenecek olan fatura tutarından Kurum alacakları mahsup ed lerek ger ye kalan tutar lg l ödeme dönem nde sağlık h zmet sunucusuna b ld r l r ve süres nde öden r. (7) Götürü bedel sözleşmes mzalayan Sağlık H zmet Sunucularının ödemeler taraflarca sözleşmede bel rlenen sürelerde yapılır. (8) Kurumca sözleşmes /protokolü feshed len veya yen sözleşme/protokol yapılmayan sağlık h zmet sunucusuna; Kurum kayıtlarında bulunan tüm fatura dönemler ne a t nceleme, denet m ve t raz şlemler sonuçlanıncaya kadar herhang b r ödeme yapılmaz. (9) Kurumca sözleşmes /protokolü n tel kl dolandırıcılık neden yle feshed len sağlık h zmet sunucusuyla herhang b r nedenle sözleşme yen lenm ş olsa dah Kurum kayıtlarında bulunan tüm fatura dönemler ne a t nceleme, denet m ve t raz şlemler sonuçlanıncaya kadar herhang b r ödeme yapılmaz. SEKİZİNCİ BÖLÜM Sağlık H zmet Sunucuları Değerlend rme İşlemler Sağlık h zmet sunucuları değerlend rme MADDE 25 (1) Kuruma let len ş kâyet ve hbar sonucu yapılan denet mler le Kurum tarafından yapılan planlı denet m, nceleme ve soruşturmalar doğrultusunda; a) Tesp t ed len veya öngörülen Kurum zararının; sağlık h zmet sunucusunun ödemes n n durdurulmasının talep ed ld ğ tar hten öncek altı aylık muaccel veya müeccel alacaklarına a t fatura ortalamasının % 5 nden fazla olması, b) İnceleme veya soruşturma esnasında Kurum zararına sebep olan f ller n nceleneb len dönemler n dışındak dönemlerde de gerçekleşt ğ ne da r emareler n bulunması, c) Sağlık h zmet sunucusunun sağlık h zmet vermemes, nceleme veya soruşturma sürerken sağlık h zmet vermekten vazgeçmes, ç) Kayıt ve belgeler n brazdan kaçınması, d) Sağlık h zmet sunucusunun muvazaalı olarak şlet ld ğ ne da r del l veya emareler n bulunması, e) Sağlık h zmet sunucusunun d ğer şletmeler nde de Kurum zararına yol açan f l ve eylemler n varlığı, g b haller n gerçekleşmes durumlarında sağlık h zmet sunucusu hakkında karar alınmak üzere Sağlık H zmet Sunucuları Değerlend rme Kom syonuna let l r. Sağlık h zmet sunucuları değerlend rme kom syonu MADDE 26 (1) Kom syon, Genel Sağlık S gortası Genel Müdürü veya Genel Müdürünün görevlend receğ b r Genel Müdür Yardımcısı başkanlığında Genel Sağlık S gortası Genel Müdürlüğü bünyes nde görev alan k Da re Başkanı, Stratej Gel şt rme Başkanlığında görevl b r da re başkanı, Rehberl k ve Teft ş Başkanlığında görevl b r refakat müfett ş, Hukuk Müşav rl ğ nde görevl b r hukuk müşav r le kom syona let len dosyanın ön ncelemes n yapan b r mden yetk l b r personel olmak üzere yed üyeden oluşur. (2) Sağlık H zmet Sunucuları Değerlend rme Kom syonu ve Sağlık H zmet Sunucuları Değerlend rme Üst Kom syonu sekretarya şlemler sağlık h zmet sunucuları sözleşmeler n yürüten Da re Başkanlığınca yürütülür. (3) Kom syon, ön ncelemes yapılan sağlık h zmet sunucusunu değerlend rmek üzere dosyanın Genel Sağlık S gortası Genel Müdürlüğü kayıtlarına g rd ğ tar h tak p eden 5 ş günü ç nde toplanır. (4) Kom syonun kurulması ve karar alması ç n üyeler n tamamının bulunması esastır, kararlar oy çokluğu le alınır. Alınan karar lg l sağlık h zmet sunucusuna ve Kurumun lg l b r mler ne uygulanmak üzere ved l kle tebl ğ ed l r. (5) Alınan kararlara yapılacak t razların, sağlık h zmet sunucusuna tebl ğ ed ld ğ tar h tak p eden beş ş günü ç nde Kuruma elden yapılması gerek r. İt raz kararın uygulanmasını durdurmaz. Kom syon kararına yapılan t razlar Sağlık H zmet Sunucuları Değerlend rme Üst Kom syonunca değerlend r l r. (6) Kom syon ödemes durdurulacak tutarın üst sınırını, her b r ay ç n aylık fatura tutarının % 80 n geçmeyecek şek lde bel rler. Sağlık h zmet sunucuları değerlend rme üst kom syonu MADDE 27 (1) Kom syon, Kurum Başkanı veya Kurum Başkanının görevlend receğ Başkan Yardımcısı başkanlığında Genel Sağlık S gortası Genel Müdürü, Rehberl k ve Teft ş Başkanı, B r nc Hukuk Müşav r ve Stratej Gel şt rme Başkanı olmak üzere beş üyeden oluşur. (2) Kom syon, Sağlık H zmet Sunucuları Değerlend rme Kom syonunun aldığı karara t razı değerlend rmek üzere t razın Kurum kayıtlarına g rd ğ tar h tak p eden beş ş günü ç nde toplanır. (3) Kom syonun kurulması ve karar alması ç n üyeler n tamamının bulunması esastır, kararlar oy çokluğu le alınır. (4) Alınan kararlar n ha olup lg l sağlık h zmet sunucusuna ve Kurumun lg l b r mler ne uygulanmak üzere ved l kle tebl ğ ed l r. DOKUZUNCU BÖLÜM Son Hükümler Yürürlük MADDE 28 (1) Bu Yönetmel k yayımı tar h nde yürürlüğe g rer. Yürütme MADDE 29 (1) Bu Yönetmel k hükümler n Sosyal Güvenl k Kurumu Başkanı yürütür. http://www.resm gazete.gov.tr/esk ler/2017/03/20170308-2.htm 7/8