Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dispeptik Diabetik Ve Nondiabetik Hastalarda Helicobacter Pylori Sıklığı Helicobacter Pylori Prevalence in Dyspeptic Diabetic and Nondiabetic Patients A, Kerim YILMAZ *, Serhat İÇAĞASIOĞLU**, Cansel TÜRKAY *** ÖZET Bu çalışmada dispeptik şikayetleri olan diabetik ve nondiabetik hastalarda Helicobacter pylori sıklığını araştırdık. Çalışmaya gastrik şikayetleri olan 30 Diabetes Mellituslu (D.M) hasta ile 30 nondiabetik kontrol grubu alındı. Bireylere özefagogastroduedonoskopi uygulandı ve 4 a- det antral biopsi alındı. İki biopsi örneği hematoksilen eosin boyasıyla boyanarak H pylori pozitifliği açısından incelendi, diğer iki biopsi örneğinden ise gram boyaması ve Christensen besiyerine ekimleri yapılarak mikrobiyolojik olarak H pylori pozitifliği açısından incelendi. Ayrıca hasta ve kontrol grubundan alınan serum örneklerinden H pylori için ELISA yöntemiyle IgA ve IgG antikor tespiti yapıldı. Gruplar H pylori pozitifliği yönünden histoloji, seroloji ve mikrobiyoloji sonuçlan ile karşılaştırıldı. Diabetes mellituslu hastalarda H pylori pozitifliği histolojik olarak %73 3, mikrobiyolojik olarak %66.7 ve serolojik olarak %80 oranlarında pozitif iken, kontrol grubunda histolojik olarak %75.0, mikrobiyolojik olarak %62.5 ve serolojik olarak %80 oranlarında pozitiflik bulundu. Her üç yöntemdede yapılan incelemede aradaki fark istatistiksel olarak önemli değildi. Anahtar Sözcükler: Diabetes Mellitus, Helicobacter SUMMARY in this study we investigated H. pylori prevalence in diabetic and nondiabetic patients with dyspeptic complaints. Thirty patients with diabetes mellitus and 30 patients vvithout diabetes mellitus control group were induded in the study. Osephagogstroduedonoscopy were performed and four antral biopsy specimens were obtained from subject. Two biopsy specimens were stained with hematoxylin-eosin stain and investigated for H. pylori positivity The other biopsy specimens were investigated microbiologically for H. pylori positivity by the gram stain and cultur by Christensen medium. Additionally IgA and IgG antibodies were investigated by ELISA for H pylori in the serum samples obtained from the patients and the control group. Groups were compared for H pylori t positivity by histopathology. serology and microbiology results while H pylori positivity in the patients with diabetes mellitus was 73.3 % histologically, 66.7 % microbiologically and 80 % serologically ; in the control gropup H pylori positivity was 75 % histologically, 62.5 % microbiologically 80 % serologically. The difference betvveen the 3 methods was not statistically significant. Key Words: Diabetes Mellitus, Helicobacter Pylori pylori C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (2): 83-87, 2000 GİRİŞ VE AMAÇ Helicobacter pylori (H.pylori) tüm dünyada en yaygın görülen gastrointestinal bakteriyel hastalıktır. Kronik aktif gastritin etyolojik ajanı, gastrik ülser ve duedenal ülserde çoğu olguda esas sorumlu etken, mide kanseri ve düşük dereceli ("mucoza associated lymphoid tissue") MALT- B hücreli lenfomada ise ko-faktör rol Uz. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas ** Yrd. Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas *** Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı,Sivas 83
Dispeptik Diabetik Ve Nondiabetik Hastalarda Helicobacter Pylori Sıklığı oynadığı kabul edilmektedir (1-3, 4). Diabetik hastalarda gastrointestinal sistem (GİS) şikayetleri fazladır, Bu durum midenin anormal boşalması ile ilgili olabilir. Bazı araştırmacılar diabetik hastalarda nondiabetiklere göre peptik ülser insidansının daha az olduğunu ileri sürmüşlerdir. Bunu diabetik hastalardaki hiposekresyon, aklorhidri ve diabetik gastronöropatiye bağlamışlardır (5, 6). Diabetik hastalardaki değişmiş immünolojik cevap ve GİS semptomlarının sık olması bunlarda H.pylorinin sık olabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle dispeptik şikayetleri olan DM'lu ve nondiabetik hastalarda H.pylori sıklığını araştırmayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışma Ekim 1998 - Mart 1999 tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi İç Hastalıkları Kliniğinde yapıldı. Çalışmaya retrosternal yanma, epigastrik ağrı, şişkinlik, bulantı, kusma gibi dispeptik şikayetleri bulunan 30 tip 2 DM'lu hasta ve nondiabetik 30 kontrol grubu alınmıştır. Diabetik grubu yaş ortalamaları 53.1±8.9 olan 18 erkek 12 kadın, nondiabetik grubu yaş ortalamaları 52.2±1.7 olan 16 erkek ve 14 kadın oluşturdu. Diabetes mellituslu hastaların diabet süresi t J -35 yıl (ortalama 10.0±7.5 yıl) olup kan şekerleri 3 hastanen diyetle, 9 hastanın diyet + oral antidiabetik ile ve 18 hastanın da diyet + insülin ile regüle idi. Son 6 aylık süre içinde antibiyotik, nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç, ülser tedavisi alan ve mide operasyonu geçiren hasta ve kontrol grubu olgular çalışmaya alınmadı. «j Örnek alma yöntemi Endoskopi ve antral biopsi : Endoskopi laboratuvarında Olympus GIF Type XQ 30 cihazı ile diabetes mellituslu hastalara ve teptrol grubuna ösefagogastroduedonoskopi yapıldu Hasta-ve kontrol grubundan 4 adet antral biopsi alındı. (Kontrol grubundan 24 hastadan biopsi alınabildi.) İki adet biopsi kültür SVİ :> üreaz testi için mikrobiyoloji laboratuarına, diğer 2 adet biopsi de histopatolojik inceleme için patoloji laboratuvarına gönderildi. Serum örnekleri : Çalışmaya alınan toplam 60 hastadan H. pylori serolojisi için IgA-IgG antikor kon- santrasyonu belirlemek için serum örneği alındı, i hafta içinde çalışılacak serumlar 2-8 C'de daha sol çalışılacak olanlar -20 C'de mikrobiyoloji laboratuarın saklandı. Histolojik inceleme : İki adet biyopsi maten patoloji laboratuvarında %10'luk formolde tespit edil: Parafin bloklarına gömülerek Sum'lik kesitleri alını Alınan kesitler hemotoksilen eosin (H-E) boyası ileli yanarak ışık mikroskobu ile H.pylori yönünden deb lendirildi. Mukozal yüzeyde ve gland lümenlfl euzinoflik spiraller şeklinde H.pylori elemanlarının rülmesi H.pylori pozitifliği yönünde değerlendirildi Mikrobiyolojik inceleme: Gram boyama : Mikrobiyolojiye serum fizyolo) içeren tüplerle ulaştırılan biopsi materyalleri parçalara rak Gram yöntemi ile buyandılar. Mikroskoblde Gr (l kokobasillerin görülmesi H.pylori yönünden pozitif kati edildi. Üreaz testi: Parçalanan biopsi materyallerin» Christensen besiyeri bulunan tüplere ekim yapıldıkta sonra 35-37 C 'de 20 dk-24 saat enkübasyona bırakıld Sarı renkli besiyerinin pembe renge dönüşmesi H.pyta için pozitif olarak değerlendirildi edildi. Kültür : Parçalanan biyopsi materalyelinden l 1 koyun kanı, vankomisin, nalidiksik asit, amphoterisin-! ilave edilmiş beyin, kalp infizyon ağar ve çukolatara agarlı plaklara ekim yapıldıktan sonra 35-37 C'de 24-M saat mikroareofilik şartlarda enkübasyona bırakıldı Enkübasyon sonrası S tipi, su damlası, pigmentsiz g& rümündeki koloniler H.pylori pozitifliği yönünden değer lendirildi. Serolojik inceleme : ELISA (EIA) testi Giuliara Diagnostic s.r.l. kiti ve Minilyser cihazı (İtalya) ile çalışıldı. İki grubun karşılaştırılmasında % 2 testi kullanıldı, j BULGULAR Dispeptik DM'lu ve nondiabetik kontrol grubu H.pylori serolojisi açısından karşılaştırıldı. Diabetes mellituslu hastaların 24'ünde (%80), kontrol grubunun 24'ünde (%80) pozitif idi. Gruplar arasında istatistiksel olarak bir fark yoktu (p>0.05), (Tablo 1). 84
Yılmaz ve Ark. j Tablo 1. Dispeptik DM'lu ve Nondiabetiklerin H. Plori pozitifliğiyönünden Serolojik, Mikrobiyolojik ve Histolojik Olarak Karşılaştırılması DM'lu Grup Nondiabetik Grup Test n % n % Sonuçları Seroloji X 2 =0.0 H. pylori (+) 24 80 24 80 p>0.05 H, pylori (-) 6 20 6 20 Mikrobiyoloji X 2 =0.10 H. pylori (+) 20 66.7 15 62.5 p>0.05 H. Pylori (-) 10 33.3 9 37.5 Histoloji x 2 =0.02 H. pylori (+) 22 73.3 18 75.0 p>0.05 H. pylori (-) 8 26.7 6 25.0 Gruplar mikrobiyolojik açıdan H. pylori pozitifliği karşılaştırıldığında kullandığımız mikrobiyolojik testlerin hepsinde diabetik hasta grubunda %66.7 kontrol grubunda ise %62.5 H pylori tespit ettik. İki grup arasında istatistiksel bir fark yoktu (p>0.05), (Tablo 1). Diabetes mellituslu ve nondiabetik kontrol grubu histolojik açıdan H. pylori pozitifliği karşılaştırıldı. Diabetli grupta %73.3, kontrol grubunda %75.0 H. pylori pozitifliği saptandı. İki grup arasında istatistiksel bir fark yoktu (p>0.05), (Tablo 1). TARTIŞMA Diabetes mellitus GİS'in tüm bölümlerini etkileyebilir ve sindirim sistemi disfonksiyonu bu hastalığın morbiditesine önemli katkıda bulunmaktadır. Bu anormal gastrointestinal motilitenin patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Muhtemelen multifaktöriyeldir. Otonom nöropatinin ana rolü oynadığı düşünülmektedir (7-9). Gastrointestinal sistemi etkileyen diabet komplikasyonları yaygın değildir. Ancak çok gürültülüdür. Semptomların diabete bağlı olup olmadığını saptamak klinik pratikte zordur. Çünkü GİS semptomları normal popülasyonda yaygındır. Genel yetişkin popülasyonunun %38' inde herhangi bir dönemde dispepsi semptomları rastlanmaktadır. (9). Nonülser dispepsi, belirgin yapısal anormalliğin saptanmadığı, üst abdomende ağrı veya rahatsızlık hissi olarak tanımlanır. Nonülser dispepsi olan hastalarda %47-87 arasında H.pylori tespit edilmiştir (10). H.pylorinin prevelansı ve insan popülasyonunun %2-3'ünü oluşturan diabetik hastalardaki patojenik rolü hakkında uyumlu veriler yoktur. Diabetes mellituslu hastalarda H.pyloriye bağlı gastroenterolojik patolojinin immünite azlığına ve vagus sinirinin hasarlanmasına bağlayan görüşler vardır (10). Diabetes mellitusta immün sistemde önemli değişiklikler olmaktadır. Hipergliseminin ve hiperketoneminin immün yanıtı bozduğu, geciktirdiği bilinmektedir (11, 12). Korugan ve ark.'nın (13) DM'da immün sistem değişiklikleri ile ilgili yaptıkları çalışmada hücresel ve humoral immün sistemin bozulmuş olduğunu saptamışlardır. Diabetiklerde immünolojik yanıtın değişmiş olması ve üst GİS semptomlarının sık olması nedeniyle H.pylori enfeksiyon sıklığının yüksek olduğunu bildiren çalışmalar vardır (10, 14). Biz DM'un immün sistemde meydana getirdiği değişiklikler, Otonom Nöropatinin GİS disfonksiyonu ve bunun yarattığı semptom fazlalığını göz önüne alarak DM'da H.pylori sıklığını araştırmayı amaçladık Diabetes mellitusun gastrointestinal sistemde meydana getirdiği dismotilitenin H pylori enfeksiyonu için bir risk oluşturabileceğini düşündük. Nitekim motilite azalmasının mukozal savunmanın azalmasına ve aşırı bakteriye! çoğalmaya yatkınlık oluşturabildiği ve bu ortamda H pylori enfeksiyon,ihtimalinin daha yüksek olduğunu savunan görüşler vardır (15). Malagalede ve Stanghellini dispepsili hastalarda %75 oranında antral hipomotilite tespit etmişler ve bu yüksek oranının çalışmada yeralan diabetik hastalara bağlı olabileceğini bildirmişlerdir (16). Yapılan motilite çalışmalarında hipomotilitenin H pylori enfeksiyonu ile ilişkisi konusunda kesin bir fikir birliğine varılamamıştır. Çalışmaların bir kısmında hipomotilitenin H pylori enfeksiyon sıklığını arttırdığı (14, 17), bir kısmında ise bir ilişki olmadığı bildirilmiştir. (10, 18). Literatürde H pylori enfeksiyonunda mide boşalım zamanını normal bulan çalışmalar vardır. (19-22). 8 5
Dispeptik Diabetik Ve Nondiabetik Hastalarda Helicobacter Pylori Sıklığı Ülkemizde yapılan motilite çalışmalarına baktığımızda T. Sarıçam ve arkadaşları (23). H pylori enfeksiyonunu mide boşalım zamanı ile bir ilişkisi olmadığını bildirmişlerdir. Bir başka çalışmada ise hipomotilitenin %73 oranında H pylori enfeksiyonuna yol açtığı tespit edilmiştir (24). Diabetes mellitusun H pylori sıklığına etkisi halen tartışmalıdır. Diabetin H pylori sıklığını artırdığını savunan görüşler olduğu gibi (14, 17, 25, 26), azalttığını bildiren görüşlerde vardır (10). Luis ve ark. (25) 80 DM'lu hasta grubu ile nondiabetik 100 kontrol grubunu H.pylori sıklığını serolojik olarak karşılaştırmışlar ve sonuçta DM'lu hastalarda H.pylori sıklığını daha yüksek bulmuşlardır. Aynı şekilde diğer bir çalışmada Oldenburg ve ark. (14) 143 DM'lu hasta ile 159 nondiabetik kontrol grubunu H.pylori seroprevelansı açısından karşılaştırmışlar, diabetik hastalarda H.pylori sıklığını kontrol grubundan yüksek bulmuşlardır (%75, %35). Arslan ve ark. (26) 'nın histolojik inceleme ve üreaz testi ile DM'ta H.pylori sıklığını araştırmışlardır. Histolojik olarak %88, üreaz yöntemiyle %64 H.pylori pozitifliğitespit etmişlerdir. Perdichazi ve ark. (17) 46 DM'lu hasta ve 13 nondiabetik kontrol grubunda H.pylori sıklığını histolojik ve mikrobiyolojik olarak karşılaştırmışlar, sonuçta her iki test ile DM'lu hastalarda daha yüksek bir H.pylori enfeksiyon sıklığı tespit etmişlerdir. Malecki ve ark. (10) 39 DM'lu ve 100 nondiabetik kontrol grubunu histolojik ve mikrobiyolojik olarak karşılaştırmışlar ve her iki yöntemle H.pylori enfeksiyon sıklığının diabetiklerde daha yüksek olmadığını bulmuşlardır (Nondiabetik : %68, Diabetik :%30). Biz diabetik hasta grubu ile nondiabetik kontrol grubunu serolojik açıdan H pylori pozitifliğini karşılaştırdık. Sonuçta diabetik grupta %80, kontrol grubunda %80 H pylori pozitif tespit ettik. İki grup arasında anlamlı bir fark yoktu. H. pylorinin mikrobiyolojik tanı yönteminin duyarlılık ve özgüllüğü : kültür için %95, %100 ; üreaz testi,için %95, %100 dür. Elisa yöntemi ile H. Pylori antikor testine dayalı testin duyarlılığı %95, özgüllüğü % 100 dür. Histopatolojik incelemenin duyarlılığı %98, özgüllüğü %98 dir (27). Biz aynı grupları histolojik ve mikrobiyolojik açıdi H.pylori pozitifliğini karşılaştırdık. Histolojik olarak DM» grupta %73.3, kontrol grubunda %75.0 H. pylori poı ^ tifliği saptadık. Mikrobiyolojik açıdan DM'lu grup; %66.7, kontrol grubunda %62.5 H.pylori pozitifi tespit ettik. Her iki karşılaştırmada istatistiksel bir f» bulamadık. Sonuç olarak DM'un H.pylori sıklığını etkilemediği söyleyebiliriz. Ancak bu konuda kesin bir şey söyleyı bilmek için daha kapsamlı ve uzun süreli çalışmalan yapılması gerektiğini düşünüyoruz. KAYNAKLAR 1. Sandıkçı M, Doran F, Koksal F, Ulunan R. Helicobactt pylori prevalence in a Rouhre Upper Gastrointestiral Endoscopy Population. Drit J.Clin Practice 47: 87, 1993, 2. Dixion MF. Campylobacter pylori and chronic gastritte il Campylobacter pylori and gastroduodenal disease, B) Rathbone, RV Heatley (Eds). Oxford. Blackvvell Scienİı Publication, s: 106-116, 1989. 3. Tytgat GNJ, Axon ATR, Dixon MF, Graham DY, Lee A, Marshall BJ. Helicobacter pylori: Causal agent in peptitf ulcer diseases? VVorking party report of the wori congress of gastroenterology, s: 36-45, 1990. 4. Porro GB, Parente F. Nature of non ulcer dyspepsia and l related conditions. Bailliere's Clin Gastroenterol 9 : 549-1 560, 1995. 5. Scarpello JHD, Sladen GE. Progress report. Diabetes and j the gut. Gut 19: 1153-1163, 1978. 6. Feldman M, Corbett DB, Ramsey EJ, VValsh JH. Abnormal l gastric function in longstanding insulin dependent diabetic patients. Gastroentorology 77: 12-17, 1979. 7. Yenigün M. Diabetes mellitusun geç komplikasyonlan, Yenigün M (Ed): Her Yönüyle Diabetes Mellitus. Haseki Hastanesi Vakfı Yayını, İstanbul, s: 546-585, 1995. 8. Clarke BF. Gastrointestinal problems in diabetes mellitus, VVİllams G(Ed). Textbook of Dibetes Mellitus. Blackwell Scientific Publications, s: 745-752, 1991. 9. Colin DG. Diabetic complications of the gastrointestinal tract. VVilley J(Ed): Diabetic Complications. John VVİlley & Sons Ltd, Philadelphia, s: 101-121, 1996. 10. Malecki M, Bien Al, Galicka -Latala D, Sieradzhi J. The prevalence of Helicobacter pylori infection and types of 86
Yılmaz ve Ark. gastritis in diabetic patients. The Korakovv study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 104: 365-369, 1996. 11. Tarn AÇ, Sakkaf LA, Gale AE. Autoimmunity in prediabetes. Clinical Immunology and Allergy 1: 165, 1987. 12. Botazzo GF, Bonell RP, Gale E. Etiology of diabetes. The role of autoimmun mechanism. The Diabetes Annual 1: 16, 1985. 13. Korugan Ü, Hekim N, Kahraman İ, Yılmaz T, İlter Ö. Diabetes Mellitusta İmmün Sistem Parametrelerindeki Değişiklikler. Endokrinolojide Yönelişler cilt 11-1:15-17. 14. Oldebburg B. High seroprevalence of Helicobacter pylori in diabetes mellitus patients. Dig Diş Sci 41: 458-461, 1996. 15. Marshal BJ, Geclie DB, Roges PA, Glancy RJ. Pyloric campylobacter infection and gastroduedenal dissease. MedJ Agust 142 ::439-444, 1985. 16. Malagelade JR, Stanghellini V. Manometric evalution of fonctional upper gut symptoms. Gastroenterology 88 : 1223-31, 1985. 17. Perdichizzi G, Battari M, Pallo S, Ferra MT, Carbone M, Barresi G. Gastric infection by Helicobacter pylori and antral gastritis in hyper-glycemic obese and in diabetic subjects. New-Microbial 19: 149-154, 1996. 18. Kaoch, Pan DY, Wang SJ, Chen GH. The relationship between Helicobacter pylori infection and gastric emptying in patiens. Gur-J-Nucl-Med 22: 122-125, 1995. 19. Parenle F, İmbresi V, Maconi G et al. Influence of bacterial Cağ A status Otonom Nöropati gastritis, gastric function indices and pattern of symptoms insülin Helicobacter pylori - positive dyspeptic patients. Am J Gastroenterol 93 : 1073-9, 1998. 20. Prakash, Marshal BJ, Plankey MW. Gastric emppything of solids in patients with Campylobacter pylori gastritis. Am J Gastroenterol 82 : 935, 1987. 21. Minocha A; Mokshagundom S, Gallo SH et al. Alterations in upper gastrointestinal motility in Helicobacter pylori - positive nonulcer dyspepsia Am J Gastroenterol 89 : 1794-800, 1994. 22. Barnett JL, Behler EM, Appelman HD et al. Campylobacter pylori istatistiksel not associted with gastroparesis. Dig Diş Sci 34 : 1677, 1989. 23. Sarıçam T, Vardareli E, Akgün Y ve ark. Helicobacter pylori infeksiyonu ve gastrik boşalma zamanı arasındaki ilişki. Türk J Gastroenterol 6 : 237-41, 1995. 24. Başak M, Demirtürk L, Yazgan Y ve ark. Nonülser dispepsili hastalarda Helicobacter pylorinin mide motilitesine etkisi. T Klin Gastroenterohepatol 9: 7-11, 1998. 25. Luis DA, Calla H, Roy G, Argila CM, Valdezate S, Canton R, Boixeda D. Helicobacter pylori infection and insülin dependent diabetes mellitus. Diabetes-Res-Clin-Pract 29: 143-146, 1998. 26. Aslan M, Çayır N, Tuncer C, Ayvaz G, Türel S. Diabetes mellituslu hastalarda Helicobacter pylori sıklığı. Ulusal Endokrinoloji Dergisi 5: 305-309, 1995. 27. Anthony F, Mart A : Helicobacter pylori infection. Postgraduate Medicine 100/9 : 49-57, 1996
Yazışma Adresi UzmDr A. Kerim Yılmaz Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları A.B.D 58140/SİVAS