GASTROİNTESTİNAL SİSTEM CERRAHİ ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ Yrd.Doç.Dr.Fatih Taşkesen Dicle Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Gastrointestinal sistem olarak bilinen sindirim sistemi; Çiğneme Yutma; yiyeceklerin daha küçük parçalara ayrılması, nemlendirilmesi ve ağızdan yemek borusuna gönderilmesi Sindirim; büyük besin moleküllerinin sindirim kanalında mekanik ve kimyasal olarak daha küçük partiküllere ayrılması Emilim; küçük besin moleküllerinin ince bağırsaklardan kana ve lenf dolaşımına geçmesi Boşaltım: sindirilmemiş ve emilmemiş maddelerin vücuttan uzaklaştırılması
Sindirim Organları Çiğneme, Sindirim, emilim ve boşaltım olaylarının gerçekleştiği ağızdan anüse kadar olan bölüm. Sindirim kanalı Yardımcı-ilişkili yapılar Her bir bölümü özel bir fonksiyona göre adapte olmuştur.
Sindirim kanalını oluşturan yapılar Ağız, Farinks (yutak), Özefagus(yemek borusu), Mide, İnce bağırsaklar, Kalın bağırsaklar, Rektum, Anal kanal, Anüs.
Sindirim kanalı ile ilişkili yapılar Sindirim sisteminde sindirim kanalına dahil olmayan ancak sindirim sistemi ile ilişkili yapılar da vardır. Bunlar; Dişler, Dudaklar, Çeneler, Tükrük bezleri, Pankreas, Karaciğer, Safra kesesidir.
Sindirim kanalının yapısı ve genel özellikleri Sindirim kanalının bütün bölümleri aynı temel doku tabakalarına sahiptir. Tüp tarzındaki yapıların duvarı içten dışa doğru; mukoza submukoza - muskularis externa - seroza şeklindedir. (Özefagusta seroza yoktur) Karıştırmak ve ileriye doğru itmek iki önemli fonksiyonudur
Ağız ve ağız boşluğu Ağız besinlerin vücuda girdiği bölümdür. Ağız yanaklar, dudaklar, dil, damak ve dişler tarafından çevrelenmiştir. Yanaklar ağzın yan duvarını oluşturur. Dudaklar ve çeneler gıdaları çiğnenebilir pozisyonda tutarak sindirime yardım eder. Dil nemlendirilmiş ve çiğnenmiş gıdaların bir bolus (topak halinde) olarak yutulmasına yardım etmek üzere farinkse iletilmesine yardım eder. Damak ağız boşluğunun tavanını oluşturur. Ön bölümü sert arka bölümü yumuşaktır. Arka bölümdeki çıkıntı küçük dili (uvula) yı oluşturur. Dişler maksilla ve mandibula kemiklerindeki yerleşmiştir. Süt dişi 20, daimi dişler 32 adettir. oyuklara Ayrıca dil tat tomurcukları ihtiva eder.
Tükrük bezleri Ağızda 3 çift geniş tükrük bezi bulunur. 1. Parotid; kulağın önünde ve altında 2. Submandibular; mandibulanın alt ucunun altında 3. Sublingual; ağız tabanında dilin altında Bu bezler kimyasal sindirimi ağızda başlatırlar, Tükrük salgısını yada salyayı oluştururlar, bütün bezler içeriklerini ağız boşluğuna boşaltırlar.
Farinks ve özefagus (Yutak ve yemek borusu) Farinks: Ağızdan özefagusa kadar olan bölümdür. Farinks gıda ve hava için ortak geçiş noktasıdır. Özefagus (Esophagus):farinksten mideye besin taşıyan 25 cm uzunluğunda tüp kanaldır. Peristaltik Hareket: Ağızda başlatılan çiğneme hareketi farinkste peristalsis olarak isimlendirilen kasılma dalgası oluşturur. Farinkste oluşan peristaltik hareket gıdayı özefagusa, oradan da mideye doğru iter. Peristaltik dalga tüm sindirim kanalı boyunca yayılır.
Özefagus Yemek borusunun 2 ucundaki sfinkterler (büzük) normalde kapalıdır ve kapak görevi de görür. Üst sfinkter yutma işlevi sırasında açılır ve lokmanın özofagus içine geçişini sağlar ve kapalı iken pasaja hava geçişini engeller. Alt özofagus sfinkteri (KÖS) sadece yemek borusu içinden yiyecek ve içecek geçişi halinde açılır, midenin hemen girişindedir. KÖS mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçmasını önlemede en önemi mekanizmayı oluşturur. Özefagus mukus olarak isimlendirilen sindirim salgısını da üretir. Ancak üretilen mukus midedeki mukus gibi aside karşı koruyucu değildir. Bu yüzden mide sıvısının zararlı-hasar yapıcı etkisine daha duyarlıdır.
Özefagus ta emilim (yiyeceklerin absorbsiyonu) olmaz. Yutulan lokma,özefagusta meydana gelen itici hareketler sonucu (solucan vari, yada deniz dalgaları gibi) mideye doğru itilir. Özefagus un bu hareketleri istemsiz kas hareketleridir ve normal olarak hissedilmez.
Mide Mide; içine giren yiyeceklerin kimyasal ve fiziksel olarak parçalandığı 25-30 cm uzunluğunda J şeklinde bir organdır. Yaklaşık 1-1,5 litrelik kapasiteye sahiptir. maksimum 4 litre sıvı tutma kapasitesi vardır. Mide 4 bölümde incelenir; 1.Kardia Özefagusa yakın olan bölüm 2.Fundus Kardiyak bölgenin üzerinde, balona benzer bir yapıdır ve geçici olarak yiyecekleri depolar. Bazen hava ile dolabilir. 3.Gövde-korpus En geniş bölgedir 4.Antrum ve Pilorik bölge İnce bağırsaklara yakın olan son bölümüdür. Daralarak pilor kanalına dönüşür.
Midenin 4 major, çölyakustan çıkar. birkaç da minör arteri olup, hepsi turunkus Küçük kurvatur: Sol gastrik arter Çölyak Turunkus Sağ gastrik arter A.Gastroduedonalis Büyük kurvatur: Sağ gastroepiploik arter A.Gastroduedonalis Sol gastroepiploik arter Splenik arter A. Gastrica Breves: Ayrıca mide fundus ve proksimal korpusunu besleyen ve direkt splenik arterden çıkar. Venler arterlere parelel seyreder ve portal sisteme dökülür. Parasempatik innervasyon pleksusdan olur. vagus, sempatik invervasyon çölyak
Mide de salgı yapan salgılayan bir organdır. Mide duvarında bulunan hücre ve bezler birçok önemli salgılar üretir. Bunlar ; Sindirim enzimleri, Hormonlar, Hidroklorik asit, İntrensek faktör Kendi çıkardığı asitten kendini korumak için yapışkan, alkalin-bazik bir mukus da üretir.
Mide mukozasından sindirim sıvıları salgılanır. İçinde yiyecek varsa her 20 saniyede bir mikst dalgalar meydana gelerek mide içindeki sıvı-katı karışımı (kimüs) karıştırır. Sonuçta krem kıvamında yarı sıvı bir materyal meydana gelir.meydana gelen karışım incebarsaklar tarafından emilim oluşturacak seviyeye geldiyse,azar azar miktarlarda, pilor kanalını geçerek duodenuma geçer. Sıvıların mideyi terk etmesi katılardan daha hızlıdır.sıvının mideyi boşaltması yaklaşık 20 dakikayı alır.katı-sıvı karışımı materyalin mideyi terk etmesi ise yaklaşık 1.5 saati bulur. Proksimal mide sıvıların boşalmasını, antrum ise katı partiküllerin boşalmasını kontrol eder. Mide boşalması nöral ve hormanal kontral altındadır.
İnce bağırsaklar Duodenum: İnce bağırsakların C şeklindeki başlangıç bölümüdür Yaklaşık 25 cm uzunluğundadır, pankreas ve safra kesesinden gelen enzimlerin kimus ile karışımı sağlanarak sindirimin kalan bölümü tamamlanır. Jejenum: Yaklaşık 1 metre uzunluğundadır Pek çok kıvrım (plika) ve villus içerir Sindirim ve emilim görevleri vardır Ileum: Yaklaşık 2 metredir Emilimin büyük bir bölümü gerçeleştirilir Peyer s patchleri (lymphoid tissue) ihtiva eder.
İnce barsakların tümü SMA tarafından beslenirken, duedonum çölyak arterden de dallar alır. Venler ise arterleri takip eder ve aynı isimli venöz yapılara dökülürler. Jejunumun damarsal yapıları daha uzun, damar arkları ise birkaç adettir. İleumda ise damarsal yapılar daha kısa, ancak damar arkları çok sayıdadır. Parasempatik innervasyon vaguslar, sempatik innervasyon ise splanknik sinirler aracılığıyladır.
Villi-mikrovilli İnce bağırsaklarda emilim yüzeyini artıran villi denen çıkıntılar mevcuttur. Bunlar Villilerde ayrıca mikrovilli adı verilen ilave çıkıntılarda vardır.
İnce bağırsaklarda emilim yüzeyini artıran villi denen çıkıntılar mevcuttur. İncebarsaklarda büyük miktarlarda besin ve sıvı emilmektedir. Günlük olarak yaklaşık; birkaç kilogram karbonhidrat (şeker,unlu yiyecekler vs.), 1 kg kadar yağ, 500 gram protein ve 20 litre su her gün incebarsaklardan emilmektedir. Hemen hemen vücudun tüm besin ihtiyacı incebarsaklardan emilim sayesinde karşılanır. Besinlere özgü ince barsak kısımları mevcuttur. Örneğin; demir (kan yapımı için esas madde) duodenumda, Vitamin B12 ileumdan emilir.yine de emilimin esas olduğu yer jejunum (orta bölüm) dur. Kan damarları ince barsaklardan emilen besin maddelerini ilk önce barsaktan karaciğere taşır.
Diğer bazı özellikleri; İnce Barsak Kriptleri : buradan enzim, hormon, mukus salgılanır. Peyer Plakları : Lenf düğümleri ( barsaktan kan akımına bakterilerin girişini önlerler) Brunner Bezleri : Mideden gelen mide asidinden ince barsağı korumak için (ince barsağın ilk kısmında bulunur) alkalin-bazik bir mukus salgılar.
Kalın bağırsaklar Kolon-kalın barsak- sindirim sisteminin son organıdır. Sindirilmiş maddelerin kalıntıları ve sindirilemeyen maddelerden oluşan katı atıkların (dışkı-gaita-feçes) kurutulmasından sorumludur. Yaklaşık 1.5 metre boyundadır. Kimus ince bağırsakları terkettiği zaman sindirim tamamlanmış olur ve kimus kalın bağırsaklara geçer. Kalın bağırsaklar sıvı halindeki kimustan su ve tuzların kaldırılması-emilmesi işlevini görür
Kalınbağırsakların bölümleri İnce barsakla birleştiği noktadan (ileoçekal bölge) anüse kadar 6 alt bölgeye ayrılmıştır. 1.Çekum 2.Ascending (çıkan) kolon 3.Transvers kolon 4.Descending (inen) kolon 5.Sigmoid kolon 6.Rektum 1.Anal kanal 2.Anüs
Kalınbarsağın; transvers kolon proksimaline kadar olan kısmı SMA( ileokolik, sağ kolik ve middle kolik arter), kalan kısmı ise İAM (sol kolik, sigmoideal arter) tarafından beslenir. Rektumun 2/3 proksimal kısmı İAM ın dalı olan superior ve middle rektal arter, 1/3 distal kısmı ise internal iliyak arterin dalı olan internal pudental arterin dalı olan inferior rektal arter tarafından beslenir. Venler ise arterleri takip eder ve aynı isimli venöz yapılara dökülürler. Rektumda damarsal yapılar nedeniyle porto-kaval anastomoz mevcuttur.
Atık maddelerin kolon hareketleri çok önemlidir. boyunca ileri itilmesi için İleri itici hareketleri incebarsaktakinden daha yavaştır. Saatlerden ziyade günler alır. Kolon hareketleri hareket ve yiyeceklerle artar, uykuyla azalır. Kolonun Transit zamanı yaklaşık olarak saatte 1 cm dir. Bu hareketler refleks mekanizmalar ile çalışır Duedonokolik refleks ileum içeriğini kalın bağırsaklara iter, Gastrokolik refleks mideye besin girdiğinde kolonda kitle hareketini başlatır ve feçesi rektuma iter, Rektuma feçesin gelişi defaksyon refleksini başlatır, Defekasyon refleksi ile feçes anüsten dışarı atılır.
Kalın bağırsakların görevleri Emilim; Suyun kalan bölümleri, tuzlar ve vitaminlerin bazısı kalın bağırsaklardan emilir. Bakteriyel aktivite: Kalın bağırsaklarda Vit K ve B12 nin sentezinde rol alan faydalı bakteriler vardır. Bu canlı veya ölü bakteriler kuru feçes ağırlığının % 20-25 ini oluştururlar Bu bakteriler intestinal gazları da oluşturur.
Kalın bağırsakların görevleri Feçes oluşumu; Sindirim sisteminin son ürünü feçestir. Günde yaklaşık 150 gr feçes vücuttan atılır (bunun 100 gr su, 50 gr ı katı maddedir) Su ve bakteriler yanında feçes yağ, nitrojen, safra pigmentleri, sindirilemeyen gıdalar (sellülöz gibi) ihtiva eder.
Sindirim organı olarak Karaciğer Karaciğer vücuttaki salgı yapan en büyük organdır. Yaklaşık ağırlığı 1.5 kg dır. Vücudun ağırlığının yaklaşık % 2.5 unu oluşturur. Abdominal boşluğun üst bölümündedir.
Sindirim organı olarak Karaciğer Karaciğerin çok büyük bölümü periton ile (Glisson kapsülü) örtülüdür. Karaciğerin ligamanları: Falsiform ligaman: sol lobu medial ve lateral segmentlere ayırır. Koroner ligaman: karaciğeri diyafragmaya asar Gastrohepatik ve hepatoduedonal ligamanlar; sol triangular ligamanların devamıdır. Hepatoduedonal ligaman içerisinde hepatik arter, portal ven ve koledok bulunur. (Önemi: Pringle manevrası!)
Karaciğer; arkada VCİ, önde safra kesesi fossası ile sağ ve sol loblara ayrılır. Sağ, orta ve sol hepatik venler karaciğerin venöz kanın VCİ a döker ve karaciğeri 4 sektöre ayırır( sağ anterior - posterior, sol medial lateral) Segmenter sistemde karaciğerin venöz drenajı ve kaudat lob dikkate alınır. Sağda dört (5,6,7,8), solda 3 (2,3,4) ve birde segment 1 (Kaudat lob) mevcuttur. Kaudat lob; kan akımını portal triaddan direkt kendi alır ve venöz kanı ise hepatik kanlardan bağımsız direkt VCİ a boşaltır.
Karaciğerin kanlanması Hepatik arter (%25) ve portal ven (%75) ile olur. Portal ven: Superior mezenterik ven ve splenik venin birleşmesi ile oluşur. Bazen inferior mezenterik vende portal venin bir birleşkesi olabilir.
Karaciğerin görevleri Metabolik düzenleme;portal venden alınan amino asit, karbonhidrat ve lipit düzeylerinin algılanıp ayarlanması. Fazla amino asitlerin üreye çevrilmesi, Plazma proteinlerinin sentezi, Vitamin ve minerallerin depolanması, İlaçların, zehirlerini kimyasal maddelerin metabolize edilmesi(detoksifikasyon), Depo görevi; karbonhidrat, vitamin, yağ, amino asit, Safra sentezi ve salgılanması
Safra kesesi Karaciğerin yüzeyindeki çukurlukta yerleşmiş armut şeklinde bir kesedir. Sağ hepatik arterin bir dalı olan sistik arter tarafından beslenir. Venöz dolaşımı; direkt karaciğere drene olur. Sistik Kanal aracılığıyla depoladığı safrayı ana safra yollarına iletir.
Safra kesesi karaciğerden gelen safrayı sindirim için gerekinceye kadar depolayıp, konsantre hale getirir. Safra kesesinin kasılması kesedeki safrayı boşaltır. Safra yağ sindirimi için gereklidir.
Sindirim organı olarak Pankreas Retroperitoneal yerleşimli olup, mide arkasında, duedonum ve dalak arasında transvers pozisyonda bulunur. Yaklaşık 100 gram ağırlığında 15 cm boyunda dır. Gastroduedonal arterin dalı olan superior pankreatikoduedonal (ant-post) ve SMA dalı olan inferior pankreatikoduedonal (ant-post) ile splenik arterin dalı olan dorsal pankreatik arter tarafından beslenir. Venler; arterlerle aynı adı taşıyarak; SMV, splenik ven ve bazen İMV aracılığıyla portal vene taşırlar. Pankreas ekzokrin salgısını Wirsung kanalı ile koledok aracılığıyla (bazen direkt) duedonum 2.kıtaya boşaltır. Bezen Santorini adlı aksesuar pankreas kanalıda bulunabilir.
Pankreas ekzokrin ve endokrin salgı hücrelerine sahiptir. Her gün yaklaşık 1.5 litre pankreas salgısı duodenuma dökülür. Pankreas sıvısı yaklaşık tüm yiyecek tiplerini sindirmeye yarayan enzimlerden oluşan zengin bir karışımdır. Bu enzimlerin bir kısmı aktif, bir kısmı inaktif formdadır. Pankreas sıvısı yüksek alkalen-kuvvetli bazikdir. Mideden gelen kuvvetli asidik materyalin nötralize olmasını sağlar. Pankreas ta ayrıca çeşitli hormonlar üretilir. Bunlar adacıklar şeklinde pankreas içinde yerleşmişlerdir. (Langerhans Adacıkları).