Geleneksel Post-Core Sistemlerine Bir Alternatif: Polietilen Fiber Post

DERLEME (Review) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 31, Sayı: 2, Sayfa: 43-48, 2007 Geleneksel Post-Core Sistemlerine Bir Alternatif: Polietilen Fiber Post An Alternative to Conventional Post-Core Systems: Polyethylene Fiber Post *Doç.Dr. Gülay UZUN, **Prof.Dr. Filiz KEYF *Hacettepe Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu **Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Endodontik tedavili dişlerin değişik post-core sistemleri ile restorasyonu yapılabilir. Metal postlar üstün fiziksel özellikleri nedeniyle sık kullanılır. Ancak metalik renkleri ve tamamen opak olmalarından dolayı, kök yüzeyi ve bunun sonucunda dişetinde renk deşiğikliğine yol açarlar. Bu durum anterior dişlerde estetik dezavantaj oluşturabilir. Teknolojik gelişmelere bağlı olarak yeni alternatifler sunulmaktadır. Metalik olmayan postlar, seramik jaket kronlarla kombine kullanılarak estetik yönden tercih edilebilir. Mekanik ve biyolojik olarak uyumlu özelliklere sahip hazır seramik postlar kök içerisine direkt olarak yapıştırılabilir. Son yıllarda geliştirilen bir materyal olan plazma ile pürüzlendirilmiş polietilen fiberin (Ribbond), geleneksel post-core materyallere göre klinik kullanım açısından oldukça avantajlı olduğu rapor edilmektedir. Bu derlemede, Ribbond un post-core olarak kullanılması ve diğer post-core sistemlerine göre avantajları sunulmaktadır. Restoration of endodontically treated teeth with different post-core systems is possible. Metal posts are most commonly used, due to their superior physical properties. Unfortunately, their metallic color and complete opacity lead to a discoloration of the root and consequently of the gingiva. This may be an enormous esthetical disadvantage for the anterior teeth. New alternatives are presented to the market due to technological improvements. Nonmetallic post in combination with an all-ceramic crown would be esthetically preferable. A prefabricated all-ceramic post with good mechanical and biocompatible properties would make it possible to bond to directly into the root. A recently developed material, plasma treated polyethylene fiber (Ribbond) is reported to have advantages for clinical use when compared to traditional post-core materials. In this review, clinical use of Ribbond as a post-core was introduced and compared to the other post-core systems. ANAHTAR KELİMELER Post-core sistemleri, Metal post, Seramik post, Güçlendirilmiş polietilen fiber, Ribbond KEYWORDS Post-core systems, Metallic post, Ceramic post, Reinforced polyethylene fiber, Ribbond

44 Dişlere gelen ani travma veya kanal tedavisi sonrasında ortaya çıkan, mine, dentin ve sementi içeren kron-kök kırıkları hem hasta hem de hekim açısından sıkıntılı klinik tablo oluşturmaktadır. Kanal tedavisi sonrasında dişlerde kırılganlık artmaktadır. Bunun nedeni madde kaybı olabileceği gibi, dişin dokusundaki nem içeriğinin azalmasıdır 1-5. Kanal tedavili bir dişin uzun süre ağızda kalabilecek şekilde restorasyonu kanal tedavisini tamamlayan en önemli işlemdir. McLean 6 endodontik tedavili dişlerin tamamında kron yapımının endike olduğunu ve kronların, core lar üzerine gelen kuvvetleri eşit dağıttığını belirtmiştir. Bu dişlerin kron-kök kırıklarında kırık hattının diş seviyesi ile ilişkisi ve çeşitli faktörlere göre pekçok tedavi yöntemi uygulanabilir. 1728 yılında, ilk olarak Fauchard kök kanallarına post uygulamasını tanımlamıştır. 1830-1870 yıllarında post materyali olarak ahşap kullanılmıştır. Daha sonra metal kullanılmaya başlanmıştır. 1841 de Lefoulon kökün mum ile ölçüsünü alarak post uygulamasını yapmıştır. 1849 yılında Sir John Tomes ilk defa post uzunluğu ve çapı ile ilgili bilgiler vermiştir. 19.yüzyılın sonlarında tek parçalı porselen fasetli kronlar tanımlanmış, daha sonraki teknolojik gelişmeler sonucu hazır döküm post-core lar tek parçalı post kronların yerini almıştır. Prefabrik post ve kompozit core maddeleri 1960 yılından sonra geliştirilmiştir 7. Post-core sistemleri iki ana sınıfa ayrılır; -Döküm post-core sistemleri -Prefabrik post-core sistemleri Döküm postların avantajı; az preparasyon ile kök kanalına uyumlu restorasyonların elde edilmesidir. Döküm postlarda genellikle Tip III ve Tip IV dental altın alaşımı kullanılmakla birlikte Co-Cr, Ni-Cr, Ti gibi, soy olmayan metal alaşımları da kullanılmaktadır 8-10. Döküm post-core sistemleri aşırı derecede koniklik gösteren, geniş ve düzensiz kanallı dişlerde kullanılabilir. Ayrıca aşırı derecede harabiyete uğramış ve kökleri paralel olmayan arka grup dişlerde de tercih edilebilir. Ayrıca lösit ile güçlendirilmiş cam seramik maddeleri de döküm post-core olarak kullanılmaktadır 11. Prefabrik post yapımında soy metal alaşımları, paslanmaz çelik, titanyum ve titanyum alaşımları kullanılmaktadır 12. Huysmans ve ark 13, endodontik tedavili dişlerde döküm altın post-core kullanımının azaldığını, restoratif maddelerle birlikte kullanılan prefabrik post-core ların daha yaygın kullanıldığını rapor etmişlerdir. Christensen 14 ise yaptığı bir çalışmada dişhekimlerinin %17 sinin döküm post-core, %83 ünün ise prefabrik post-core ları tercih ettiğini açıklamış, prefabrik post-core sisteminin döküm post-core sistemine göre yapımının belirgin olarak daha hızlı, kolay ve ucuz olduğunu rapor etmiştir. Stockton 15 paralel kenarlı, testere dişli ve yarıklı postların çoğu klinik durumlar için memnun edici olabileceğini açıklamıştır. Diğer sistemlere göre retansiyonu daha iyi olan paralel kenarlı, yivli ve gövdesi yarıklı post sisteminin yerleştirme esnasında pasif postlardan daha fazla stres oluşturabileceğini belirtmiştir. Keyf ve Şahin 16 yaptıkları çalışmada gövdesi yarıklı post sisteminin (Flexi-Post) gerilme, sıkışma ve kesme kuvvetlerine karşı, düz post sisteminden daha retantif olduğunu göstermişlerdir. Metal postların üstün fiziksel özellikleri ve biyolojik uyumları olmasına rağmen metalik renkleri, ışık geçirgenliğinin olmaması ve korozyon sonucu dişetinde oluşturdukları renklenme gibi dezavantajları vardır. Bu durum özellikle anterior dişlerde estetik sorun oluşturabilir. Bu problemlerin çözümü için zirkonyum ile güçlendirilmiş tam seramik postlar alternatif olarak tanıtılmıştır 17,18. Core yapımı amacıyla da bileşiminde uygun oranda zirkonyum içeren seramik core maddesi veya kompozit rezinlerin de kullanılabileceği rapor edilmiştir 19,20. Hazır seramik postlar, %3 mol. Y 2 O 3 ile stabilize edilmiş tetragonal zirkonyum oksit polik-

45 ristallerinden oluşmaktadır. Zirkonyum, seramik postların kesme kuvvetlerine karşı dayanıklılıklarını artırmak amacıyla kullanılmaktadır. Mekanik ve biyolojik olarak uyumlu özellikleri olan zirkonyum seramik postlar yüksek dayanıklılığa sahiptir, renk ve yarı şeffaflık özelliği bakımından doğal dentine benzerdir 18,21, dişlerin rengine uygun parlaklık sağlar ve dişeti kenarında oluşan gölgelenmeyi önler 22. Bu postlar kök içerisine direkt olarak yapıştırılır. Kompozit veya porselen core yapı oluşturulabilir. Böyle bir yöntemle anterior bölgedeki estetik sıkıntı hızlı ve basit bir şekilde çözümlenebilir. Metal postların dişeti bölgesinde oluşturdukları estetik sorunların ortadan kaldırılması amacıyla titanyum, polietilen, cam ve karbon fiberlerle güçlendirilmiş prefabrik rezin postlar da kullanılmaktadır 23,24. Adeziv dişhekimliğindeki olumlu gelişmeler ile birlikte yeni jenerasyon dentin bonding ajanlar, rezin simanlar ve restoratif materyallerin ortaya çıkarılması endodontik tedavili dişlerin restorasyonunda plazma ile güçlendirilmiş polietilen fiber postun kullanımını da sağlamaktadır. Fiber postların fiziksel özellikleri dentine benzer, elastik modülü dentine (18.6Gpa) çok yakındır ve böylece dentine eşdeğer oranda esneyerek üzerindeki restorasyonun kırılma direncini arttırır. Okluzal stresleri dağıtır, metal postlar gibi direkt iletmez. Fiber postlar aktif yivler yerine pasif retansiyon olukları içerir ve kanala pasif olarak yerleştirildiğinden ve kanal duvarı ile post arasında yapıştırıcı rezin siman aracılığıyla bir hibridizasyon olduğundan kök üzerinde stres oluşmamaktadır. Fiber postlar, özel bir kompozit materyal içine gömülmüş fiber demetleri içerirler. Bu demetler içinde fiberler multi-aksiyel olarak yerleşmiş örgü formunda ve epoksi rezinle güçlendirilmiş olarak bulunur. Farklı akslarda örgü formda düzenlenmiş fiberler, paralel olarak düzenlenmiş fiberlere oranla daha iyi eğilme ve burkulma direnci gösterirler 25-29. Karbon fiber postların radyoopak olması, koyu renkleri ve ışık geçirgenliğinin bulunmaması gibi dezavantajları vardır 30. Cam ve polietilen fiber postların tatmin edici estetik sonuç verdiği belirtilmektedir 25. Günümüzde Ribbond isimli (plazma ile güçlendirilmiş polietilen fiber) yeni bir post sunulmuştur. Örgü şerit olarak da adlandırılan bu materyal kompozit rezin veya akril ile birlikte kullanılmaktadır. Güçlü, biyolojik olarak zararlı olmayan, ışığı geçirebilme özelliğinde estetik ve kolayca uygulanabilen bir materyal olan Ribbond, kilitli ve kafes şeklinde bir yapıdadır (Şekil 1, Resim 1). Kesilirken ve uygulanırken şekil ve boyut olarak değişiklik göstermeyen bu örgü şeritin kalınlığı 0.4 mm dir ve 1 mm, 2 mm, 3 mm, 4 mm ve 9 mm eninde değişik boyutlarda bulunmaktadır (Resim 2). Polietilen fiberler, elde edilirken plazma ile pürüzlendirilmeden ve aktive edilmeden dental rezinlerle kimyasal olarak bağlanamazlar. Bu nedenle önce plazma uygulanarak polimerik hibrit oluşturulur ve böylece hibrit yapı, dental rezinlere interfasiyal bağlanmayı yüksek düzeye getirerek gelen kuvvetleri taşıyabilecek gücü artırır 29. ŞEKİL 1 Ribbond un örgü yapısının şematik şekli RESİM 1 Ribbond un kilitli ve kafes şeklindeki dokusunun görünümü

46 RESİM 2 Farklı genişliklerde Ribbond örgü şeritler Materyalin kullanım alanları, endodontik post-core yapımı, periodontal splint yapımı, direkt adeziv köprü yapımı, ortodontik tutucu olarak, kompozit rezin restorasyon ve overdenture protezleri güçlendirmek ve kırılmış köprü ve protezleri tamir etmek olarak bildirilmektedir 29. Ribbond un (Ribbond Ine, USA) üretici firma önerilerine uygun olarak kullanımı şu şekilde özetlenebilir: Kanal boyunun 1/3 lük apikal kısmına kadar kanal patı boşaltılmalıdır. Kanal genişliğine uygun Ribbond seçilir. Post boşluğunun boyu periodontal sond yardımı ile ölçülür. Ölçülen boyutun (post uzunluğu) ve yapılacak core un toplam uzunluğunun iki katı olacak şekilde kullanılacak Ribbond uzunluğu tespit edilir ve set içinde yer alan özel makas yardımıyla (Resim 3) iki eşit parça kesilir. Bu işlemler sırasında Ribbond un çıplak el veya pudralı eldiven ile kontaminasyonundan kaçınmak amacı ile set içinde yer alan pamuklu eldiven kullanılır. Islak rezin daha fazla bağlanma yüzeyi ve daha yüksek dayanım sağladığı için kesilen Ribbond dual polimerize olabilen bir bağlayıcı ajan ile ıslatılır ve polimerizasyondan kaçınmak için kullanıma kadar ışık geçirmeyen bir ortamda saklanır. Kök kanalının iç yüzeyi aynı sette yer alan primer ile 30 sn süresince hazırlanır. Hava spreyi ile kurutulduktan sonra sisteme ait dual cure bağlayıcı rezin materyal kanal içine uygulanır. Fazla materyal hafif hava spreyi uygulanarak uzaklaştırılır. Bu işlemler sırasında reflektör ve ışıklı cihaz kullanılmamalıdır. Yüksek dolduruculu bir dual cure akıcı rezin kompozit karıştırıldıktan sonra kanal içine bir kanal aleti ile yerleştirilir. Daha önce bağlayıcı ajan ile ıslatılan Ribbond un üzerindeki fazla materyal, kanal içinde aşırı birikime neden olmaması için peçeteye emdirilir. Set içinde yer alan özel sond ile tam ortasından kanal içine doğru, tabandaki sertlik hissedilene kadar basınçla uygulanır. İkinci parça aynı işlemler uygulandıktan sonra ilk parçaya dik olacak şekilde yerleştirilir (Resim 4). Kron şekli kabaca verildikten sonra ilk andaki polimerizasyonu uyarmak amacı ile görünür mavi ışık kullanılır. Kronun son şeklini vermek üzere anterior-posterior kompozit rezin materyalden yararlanılabilir 31. Endodontik tedavi sonrası cam iyonomer ve kompozit türü materyaller kullanılarak yapılan RESİM 3 Ribbond seti RESİM 4 Ribbond un özel sond ile kanala yerleştirilmesi

47 restorasyonların dişin iç direncini arttırdığı ve kırılmalara karşı dayanıklılık sağladıkları gösterilmiştir 32,33. Kırık dişlerin tedavisinde, geleneksel kompozit veya protetik restorasyonların yerine Ribbond post-core uygulaması, dişin içten kuvvetlendirilmesi ve kırılmalara dayanımlarının arttırılması açısından avantajlı bulunmaktadır 34. Güçlendirilmiş polietilen fiber yumuşak kıvamdayken şekillendirilmesi nedeni ile kök kanalı ve pulpa odasına adapte edilmesi sırasında sağlam diş yapısının fazla çıkarılmasını gerektirmez. Düzensizliklere ve andırkatlara adapte olarak, dişe bağlandığı için sertleştikten sonra daha retantif olduğu ve rotasyon yapmadığı bildirilmiştir 35. Diş renginde olduğundan döküm veya prefabrik postlar gibi oksidasyon sonucu kök kanal duvarı boyunca ve yumuşak dokuda renk değişimi yaratmamakta ve daha sonra yapılacak restorasyonu estetik açıdan olumsuz olarak etkilememektedir 35. Güçlendirilmiş polietilen fiber post-core ile ilgili çok fazla klinik çalışma olmamakla birlikte, Hornbrook ve Hastings 36, Ribbond ile restore edilmiş 24 olguda 12 ay sonrasında herhangi bir başarısızlığa rastlamadıklarını bildirmişlerdir. Endodontik tedavili dişlerin restorasyonunda dentinin elastik modülüne yakın ve daha az rijit materyallerin kullanımı tercih edilmektedir. Bu özelliğe sahip olan fiber postlarla birlikte rezin siman ve kompozit rezinlerin kullanımıyla homojen bir bütünlüğün sağlandığı düşünülmektedir 37,38. Pest ve ark 37, daha az rijit core materyallerinin rijit olanlara nazaran kuvveti daha iyi dağıttığını göstermişlerdir. Eskitaşçıoğlu, Belli ve Kalkan 38 çalışmalarında, döküm post-core larda stresin, dişin 1/3 orta bölgesinde ve döküm post-core ların içinde biriktiğini, fiber kompozit post-core larda ise stresin destek kemik yapısına ve dişin servikal 1/3 bölgesine dağıldığını bildirmişlerdir. Sonuç olarak, endodontik tedavili dişlerde post-core seçiminde dişin lokalizasyonu ve yapısı önemli bir kriterdir. Çiğneme kuvvetlerinin yoğun ve şiddetli olduğu riskli bölgelerde, sıkışma-kesme kuvvetlerine karşı daha dayanık- lı olduğu için altın döküm post-core sisteminin kullanılmasının uygun olduğu, estetiğin önemli olduğu ön bölgelerde ise, özellikle de yüksek dudak çizgisine sahip olan hastalarda zirkonyum ile güçlendirilmiş seramik post-core sistemlerinin 39 ya da polietilen fiber postların 31 kullanılabileceği belirtilmektedir. Literatürde post-core sistemleri ile ilgili çok sayıda çalışma vardır ve bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar klinik kullanıma rehberlik yapmaktadır. Ancak yine de post-core sistemlerinde kullanılan teknik ve materyale bağlı olarak sorunlar ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle yeni teknikler ve maddeler geliştirmek amacıyla çalışmalar devam etmektedir. Restoratif dişhekimliğinin başarısı, materyalin doğru seçimi, özelliklerin anlaşılması ve doğru yöntemin kullanılmasına bağlıdır ve seçilen maddenin başarısı veya başarısızlığı tedavi prognozunu etkilemektedir. KAYNAKLAR 1. Baraban DJ. The restoration of pulpless teeth. Dent Clin North Am, 1967;11:633. 2. Rosen H. Operative procedures multilated endodontically treated teeth. J Prosthet Dent, 1961;11:973. 3. Hudis SI, Golstein GR. Restoration of endodontically teeth: a review of literatüre. J Prosthet Dent, 1986;55:33-38. 4. Stern N, Hirshfeld Z. Principles of preparing endodontically treated teeth for dovvel and core restorations. J Prosthet Dent, 1973;20:162-165. 5. Keyf F. Aşırı madde kaybına uğramış dişlerin protetik onarımı: Post-core sistemlerinin retantif özellikleri. Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fak. Dergisi, 1992;9:209-221. 6. McLean A. Predictably restoring endodontically treated teeth. J Canadian Dent Assoc, 1998;64:782-787. 7. Smith CT, Schuman NS. Prefabricated post and core systems: An overview. Compendium of Continuing Education in Dentistry, 1998;19:1013-1018. 8. Alaçam T, Nalbant L, Alaçam A. İleri restorasyon teknikleri. Polat Yayınları, 1998; Ankara. 9. Martinez-Insua A, Da Silva L, Rilo B, Santana U. Comparison of the fracture resistances of pulpless teeth restored with a cast post and core or carbon fiber post with a composite core. J Prosthet Dent, 1998;80:527-532.

48 10. Morgano SM, Milot M. Clinical success of cast metal posts and cores. J Prosthet Dent, 1993;70:11-16. 11. Freedman G. Castable ceramic post-cores and crowns. Dental Economics. 1993;83:90-91. 12. Duncan JP, Pameijer CH. Retention of parallel-sided titanium posts cemented with six luting agents: An in vitro study. J Prosthet Dent, 1998;80:423-428. 13. Huysmans MC, Peter MC, Van der Varst PG, Plasschaert AJ. Failure behaviour of fatique-tested post and cores. International Endodontic Journal. 1993; 26:294-300. 14. Christensen GJ. Posts: Necessary and unnecessary?, J Am. Dent Asso. 1996b;127: 1397-1398. 15. Stockton LW. Factors affecting retention of post systems: A literature review. J Prosthet Dent. 1999;81:380-385. 16. Keyf F, Şahin E. Retentive properties of three post-core systems. Australian Dent J, 1994;39:20-24. 17. Korkmaz T, Dayangaç L. Zirkonyum seramik post uygulaması. Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 1998;1:64-67. 18. Meyenberg KH, Lüthy H, Schaarer P. Zirconia posts: A new all-ceramic concept for nonvital abutment teeth. J Esthetic Dentistry, 1995;7:73-80. 19. Zalkind M, Hochman N. Esthetic considerations in restoring endodontically treated teeth with posts and cores. J Prosthet Dent, 1998a;79:702-705. 20. Zalkind M, Hochman N. Direct core buildup using a preformed crown and prefabricated zirconium oxide post. J Prosthet Dent. 1998b;80:730-732. 21. Ivoclar AG. Scientific Rocumentation, cosmopost/ips Empress cosmo fagot. Schaan, Liechtenstein, 1998. 22. Cosmopost (Editor s choice). The Dental Advisor. 1998;15:12. 23. Zhang XH, Wang XZ. The evaluation of the carbon fiber post system on restoration of teeth defect in children. Chinese Medical J. 2006;119:809-813. 24. Asmussen E, Peutzfeldt A, Heitmann T. Stiffness, elastic limit, and strength of newer types of endodontic posts. J Dent.1999;27:275-278. 25. Uzun G, Hersek N, Tinçer T. Effect of five woven fiber reinforcements on the impact and transverse strength of a denture base resin. J Prosthet Dent, 1999;81:616-620. 26. Keyf F, Uzun G, Mutlu M. The effects of HEMAmonomer and air atmosphere treatment of glass fibre on the transverse strength of a provisional fixed partial denture resin. J Oral Rehabil. 2003;30:1142-1148. 27. Uzun G, Keyf F. The effect of fiber reinforcement type and water storage on strength properties of a provisional fixed partial denture resin. J Biomater App, 2003;17:277-286. 28. Keyf F, Uzun G. The effect of glass fiber reinforcement at different concentrations on the transverse strength, deflection and modulus of elasticity of a provisional fixed partial denture resin. J Biomater App, 2001;16:149-156. 29. Miller TE. A new material for periodontal splinting and orthodontic retantion. Compend Cond Educ Dent. 1993;14:800-812. 30. Purton DG, Payne JA. Comparison of carbon fiber and stainless steel root canal posts. Quintessence Int. 1996;27:93-97. 31. Arı H, Belli S. Endodontik olarak tedavi edilen dişlerde güçlendirilmiş polietilen fiber post-core uygulaması: Olgu Sunumu. Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 1999;2:29-32. 32. Macpherson LC, Smith BGN. Reinforcement of weakened cusps by adhesive restorative materials: an in vitro study. Br Dent J, 1995;178:341-344. 33. Trope M, Tronstad L. Resistance to fracture of endodontically treated premolars restored with glass ionomer cement or acid etch composite resin. J Endodon. 1991;17:257-259. 34. Burke FJT. Reattactment of fractured central incisor tooth fragment. Br Dent J, 1991;170:223-225. 35. Karna JC. A fiber composite laminate endodontic post and core. Am J Dent. 1996;9:230-232. 36. Hombrook DS, Hastings JH. Use of bondable resin forcement fiber for post and core build-up in an endodontically treated tooth: Maximizing strength and aesthtetics. Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry, 1995;7:33-42. 37. Pest B, Cavalli G, Bertani P, Gagliani M. Adhesive postendodontic restorations with posts: Push-out test and SEM observations. Dent Mater. 2002;18:596-602. 38. Eskitaşçıoğlu G, Belli S, Kalkan M. Evaluation of two post core system using two different methods fracture strength test and a finite elemental stres analysis. J Endodon. 2002;28:629-633. 39. Akan H, Kesim B. Üç farklı post-core sisteminin sıkışma kesme testlerine dayanımlarının in vitro olarak incelenmesi. Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 2000;3:31-37. İLETİŞİM ADRESİ Doç. Dr. Gülay UZUN Hacettepe Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Sıhhiye 06100, Ankara Tel: 0312 305 15 87 Fax: 0312 311 37 41 E-mail: vuzun@hacettepe.edu.tr