Artroskopik Subakromiyal Dekompresyonun Fonksiyonel Sonuçlar ve Enjeksiyon Testiyle İlişkisi

Yeni T p Dergisi 2011;29(1):32-36 Orijinal makale Artroskopik Subakromiyal Dekompresyonun Fonksiyonel Sonuçlar ve Enjeksiyon Testiyle İlişkisi Özhan ÖZDEMİR 1, Ali UTKAN 1, Oya ÖZDEMİR 2, Mehmet Emin ULUDAĞ 1, Mehmet Ali TÜMÖZ 1 1 Numune Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, ANKARA 2 Atatürk Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, ANKARA ÖZET Amaç: Bu çal şman n amac Neer evre 2 omuz s k şma sendromu nedeniyle subakromiyal dekompresyon uygulanan hastalarda, subakromiyal enjeksiyon testine yan t ile üst ekstremite fonksiyonlar ndaki değişim aras ndaki ilişkinin değerlendirilmesidir. Hastalar ve yöntem: Çal şmaya en az 6 ay süreli konservatif tedaviden fayda görmemiş ve evre 2 omuz s k şma sendromu olan 15 hasta dahil edildi. Tüm hastalara ameliyat öncesi dönemde subakromiyal enjeksiyon testi uyguland. Hastalar n ağr şiddeti 10 cm lik görsel analog skalas (GAS) ile ölçüldü. Artroskopik subakromiyal dekompresyon öncesi ve sonras, üst ekstremite fonksiyonu Disabilty of Arm, Shoulder and Hand anketinin Türkçe versiyonu (DASH-T) kullan larak incelendi. Cerrahi girişimden bir gün sonra tüm hastalar standart bir rehabilitasyon program na al nd. Bulgular: Hastalar n yaş ortalamas 42,9±8,9 y ld ve sekizi erkekti. Subakromiyal enjeksiyon öncesi ve sonras, GAS skorlar s ras yla 8,5±1,1 ve 2,3±0,9 olarak bulundu. Hastalar n ağr s nda belirgin azalma olduğu gözlendi (p<0,01). Ameliyat öncesi dönemde 93,2±8,9 olan DASH-T skoru, ameliyat sonras alt nc haftada 52,6±6,27 ye ve alt nc ayda 34,6±2,61 e geriledi. Ameliyat öncesi ve sonras DASH-T skorlar aras nda istatistiksel olarak anlaml fark bulundu (p<0,05). Enjeksiyon testine al nan yan tla, ameliyat sonras alt nc aydaki değişimi aras nda herhangi bir korrelasyon mevcut değildi. Sonuç: Konservatif tedaviye yan t vermemiş evre 2 omuz s k şma sendromu olan hastalarda artroskopik subakromiyal dekompresyonun fonksiyonel sonuçlar başar l bulundu. Bununla birlikte, bu çal şman n sonuçlar artroskopik dekompresyon sonuçlar n tahmin etmekte subakromiyal enjeksiyon testi sonras ağr değişiminin kullan lamayacağ n göstermiştir. Anahtar Kelimeler: Omuz s k şma sendromu; subakromiyal dekompresyon; fonksiyonel sonuç ABSTRACT The functional outcome of arthroscopic subacromial decompression and its relationship with injection test Objective: The objective of this study was to determine the relationship between the preoperative subacromial enjection test and change in upper extremity function after arthroscopic subacromial decompression in patients with Neer stage 2 impingement syndrome. Patients and methods: Fifteen patients with stage 2 shoulder impingement syndrome who have no benefit from at least 6 months of conservative treatment were included in the study. Subacromial injection was preoperatively administered to all patients. The severity of the patients pain was measured on a 10 cm visual analog scale (VAS). Before and after arthroscopic subacromial decompression, function of upper extremity was assessed using the Turkish version of Disabilty of Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH-T). All patients were involved in a standart rehabilitation program one day after surgical intervention. Results: The mean age of the patients was 42.9±8.9 years and eight of them were male. Before and after subacromial injection, VAS scores were determined as 8.5±1.1 and 2.3±0.9, respectively. A significant reduction in the patients pain was observed (p<0.01). The DASH- T score decreased from 93.2±8.9 preopera-tively to 52.6±6.27 at 6 weeks and 34.6±2.61 at 6 months postoperatively. Statistically significant differences were found between the pre and postoperative DASH-T scores (p<0,05). However, there was no correlation between the reduction in pain severity by subacromial injection and the improvement in upper extremity function at 6 months after surgery. Conclusion: The functional outcome of arthroscopic subacromial decompression was found to be succesfull in patients with stage 2 shoulder impingement syndrome who had no reesponse to conservative treatment. Nevertheless, the results of the present study indicates that the subacromial injection test is not an useful tool for predicting outcome after arthroscopic decompression. Key Words: Shoulder impingement syndrome; subacromial decompression; functional outcome Yaz şma adresi: Dr. Özhan ÖZDEMİR Numune Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara e-mail: ozdemirozhandr@yahoo.com Yaz n n geldiği tarih :05.09.2011 Yay na kabul tarihi : 15.11.2011 GİRİŞ Subakromiyal omuz s k şma sendromu omuz ağr s nedenleri aras nda artan s kl kta yer almakta olan spesifik bir tan olup, omuz antero-superiorunda yer alan ağr lar n tek sebebi değildir 1. 32 1

Yeni T p Dergisi Ö. 2011;29(1):32-36 Özdemir ve ark. Bu nedenle tedavide başar s zl ğa uğramamak için hasta değerlendirilmesi tüm aşamalar yla eksiksiz yap lmal d r. Klasik anlamda subakromiyal s k şma sendromu; omuz hareketleri esnas nda akromiyon, korakoakromiyal ligaman, korakoid ç k nt ve/veya akromiyoklaviküler eklemin rotator manşet (özellikle supraspinatus tendonu) üzerine bask ya yol açmalar sonucunda gelişmektedir. Bu durum eksternal anatomik mekanizma olarak adland r l rken, superior labrumun anteroposterior lezyonlar ve rotator manşetin derin katlar nda glenoid ile sürtünmeye bağl gelişen tendinopatiler internal anatomik mekanizma olarak tan mlanm şt r 2. Artroskopik subakromiyal dekompresyon ilk olarak 1985 y l nda Ellman taraf ndan tan mlanm ş ve 1991 y ll nda uzun dönem sonuçlar yay nlanm şt r 3. Bu dönemden sonra artroskopik subakromiyal dekompresyonun uygulanmas popüler bir yöntem olarak h z kazanm şt r. Cerrahi öncesi tan amaçl yap lan subakromiyal enjeksiyon testi sonras olan ağr değişimi ile cerrahi sonras başar aras nda ilişki olup olmad ğ n araşt ran bir çal şma literatürde bulunamam şt r. Bu çal şman n amac Neer evre 2 omuz s k şma sendromu nedeniyle subakromiyal dekompresyon uygulanan hastalarda, subakromiyal enjeksiyon testine yan t ile üst ekstremite fonksiyonlar ndaki değişim aras ndaki ilişkinin değerlendirilmesidir. MATERYAL VE METOT İki senelik bir dönemde travmatik olmayan omuz ağr s şikâyetiyle toplam 364 hasta poliklinikte muayene edildi. Bu hasta grubundan Hawkins, Neer s k şma testleriyle tan konulan ve MRI bulgular yla subakromiyal s k şma sendromu tan s doğrulanan 98 hasta ileri değerlendirilmeye al nd. Bu hasta grubundan rotator manşette y rt k ve omuz ekleminde instabilitesi olanlar ile rotator manşette y rt k olmay p alt aydan az konservatif tedavi alan hastalar çal şma d ş b rak ld. Sonuç olarak, en az alt ay konservatif tedavi almas na rağmen şikayetleri devam eden ve evre 2 s k şmas olan 15 hasta çal şma grubu olarak belirlendi. Çal şma Helsinki deklarasyonuna uygun olarak gerçekleştirildi ve hastalara bilgilendirilmiş onam formu imzalat ld. Onbeş hastan n tümüne cerrahi girişim öncesi, 5 ml prilokain, 5 ml serum fizyolojik ile kar şt r l p subakromiyal aral ğa enjekte edilerek, subakromiyal enjeksiyon testi yap ld. Hastalar n ağr şiddeti enjeksiyon öncesinde ve sonras nda görsel ağr skalas kullan larak değerlendirildi. Bu skala 0 dan 10 a kadar numaraland r lm şt. S f r hiç ağr olmamas n, 10 ise en şiddetli ağr y temsil ediyordu. Ayr ca hastalar n üst ekstremite fonksiyonel düzeyinin belirlenmesi amac yla ameliyat öncesinde ve ameliyat sonras 6. hafta ile 6. ay kontrollerinde DASH (Disabilty of Arm Shoulder and Hand) anketinin Türkçe versiyonu uyguland. DASH-T anketi 30 sorudan oluşmaktad r, ilk 20 soru fiziksel yeterlilik, son 10 soru ağr ve buna bağl gelişen fonksiyonel ve çevresel k s tlamay sorgulamaktad r. Her soru için 1 ile 5 aras beş cevap seçeneği mevcuttur. Bir puan hiç ağr olmamas n veya hiç zorluk yaşanmad ğ n belirtirken, 5 puan hiç yapamamay veya aş r ağr y belirtmektedir 4. Anestezi kliniğinin tercihine bağl olarak operasyonlar n dördü skalen blok ve on biri genel anestezi alt nda uyguland. Standart 30 aç l kamera ve y tur pompal irrigasyon seti kullan ld. Hastalara şezlong pozisyonu verildikten sonra standart posterior portalden girilerek tan sal omuz eklemi artroskopisi uyguland. Rotator manşet tendonlar n n sağlam olduğu eklem yüzünden teyit edildi. Hiçbir hastada glenohumeral eklem içi patoloji izlenmedi. Subakromiyal aral ğa geçilerek lateral portal aç ld. Hem posterior hem de lateral portalde kanül kullan lmad ancak özellikle lateral portalde insizyon dikkatli yap larak s v kaçağ önlenmeye çal ş ld. Bursektomi akromiyon inferior yüzü tamamen görünene kadar 4.5 mm shaver ve RF (radiofrequency) prob yard m yla yap ld. Korakoakromiyal ligaman RF prob yard m yla gevşetildi. RF ve shaver ile yeterli alan sağland ktan sonra oval burr yard m yla akromiyoplasti tamamland. Beş milimetre burr kullan ld ğ ndan takriben 5 6 mm kadar rezeksiyon uyguland. Kanama odaklar RF prob ile koterize edildikten sonra y kama uyguland ve maksimum s v ç k ş sağlanarak portaller sütüre edildi. Kol boyun ask s ve buz uygulanmas hasta ameliyat masas ndan ayr lmadan yap ld. Soğuk uygulanmas na ertesi gün sabaha kadar aral kl olarak devam edildi. Tüm hastalara cerrahi sonras birinci günde rehabilitasyon program başland. Rehabilitasyon program daha önce tan mlanm ş ve uygulamada olan standart bir program olarak belirlendi 5. Hastalar 2. haftada, 6. haftada, 3. ayda ve 6. ayda kontrole çağr ld. Kontrollerde hastalara rehabilitasyon program na uygun olarak egzersizler verildi. İstatistiksel analizler SPSS 11.5 paket program kullan larak gerçekleştirildi. Tan mlay c istatistiksel analizlere ilave olarak hastalar n subakromiyal enjeksiyon öncesi ile sonras görsel analog ağr skorlar aras ndaki değişimleri ve ameliyat öncesi ve sonras DASH-T skorlar ndaki değişimi değerlendirmek için nonparametrik bir test olan Wilcoxon işaretli s ral testi kullan ld. 33 33

Ö. Özdemir ve ark. Yeni T p Dergisi 2011;29(1):32-36 Tablo 1. Hastalar n Fonksiyonel Durumlar ve Ağr Düzeyleri Hasta Yaş Ameliyat öncesi Ameliyat sonras 6. hafta Ameliyat sonras 6. ay Enjeksiyon öncesi VAS skoru Enjeksiyon sonras VAS skoru 1 34 78 60 39 8 2 2 38 84 65 33 9 3 3 40 76 56 32 10 3 4 41 86 51 38 7 2 5 45 93 50 33 8 3 6 52 98 48 35 7 1 7 50 112 52 35 10 2 8 32 92 53 32 9 3 9 44 87 52 33 8 1 10 68 100 61 40 10 4 11 35 104 47 33 8 2 12 45 83 56 33 9 2 13 39 96 42 32 7 3 14 42 103 44 35 8 1 15 38 106 53 36 9 2 VAS: vizüel analog skala, DASH-T: Disability of arm, shoulder and hand Türkçe versiyon Preoperatif ve postoperatif 6. ayda DASH-T skorlar değişimi ile enjeksiyon öncesi ve sonras görsel analog ağr skorlar değişimi aras ndaki ilişkiyi belirlemek amac yla da Spearman korelasyon testi kullan ld. P değerinin 0.05'in alt nda olmas durumunda sonuçlar istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR Hastalar n ortalama yaş 42,9±8,9 y ld (aral k, 34 68 y l). Hastalar n yedisi kad n, sekizi ise erkekti. Hastalar n sekizinde sağ omuzda, yedisinde ise sol omuzda s k şma sendromu mevcuttu. Hastalar n dokuzunda dominant, alt s nda ise dominant olmayan kol etkilenmişti. Hastalar n yaş, enjeksiyon öncesi ve sonras görsel analog ağr skalas skorlar n, preoperatif DASH-T ve postoperatif 6. hafta ile 6. aydaki DASH-T skorlar n içeren veriler Tablo 1 de sunulmuştur. Hastalar n görsel analog ağr skoru ortalamas enjeksiyon öncesi 8,5±1,1 (aral k, 7 10) iken bu değer enjeksiyon sonras 2,3±0,9 (aral k, 1 4) idi. ortalamas ise preoperatif dönemde 93,2±8,9 (aral k, 76 112), postoperatif 6. haftada 52,6±6,27 (aral k, 42 65) ve 6. ayda 34,6±2,61 (aral k, 32 40) olarak belirlendi. Subakromiyal enjeksiyon testi sonras ağr şiddetinde belirgin azalma tespit edildi (p<0,01). Hastalar n preoperatif ile postoperatif 6. hafta ve 6. ayda ölçülen aras ndaki değişim de istatistiksel olarak anlaml yd (p=0,028). Hastalar n görsel analog ağr skorlar ndaki değişim ile DASH-T skorlar aras ndaki değişim aras nda istatistiksel olarak anlaml bir ilişki bulunmad (p=0,663). Bağ ml gruplarda t testi için güç hesaplanmas hastalar n DASH-T değişimleri için yap ld ğ nda testin gücü %80 den fazla olarak bulundu. Hastalar n enjeksiyon öncesi ve sonras görsel analog ağr skorlar değişimi ile ameliyat öncesi ve sonras DASH-T skorlar değişimi aras ndaki ilişkiyi incelemek için korelasyon güç hesaplanmas yap ld ğ nda testin gücü %7 olarak hesapland. TARTIŞMA 1972 y l nda Neer subakromiyal s k şma sendromunu yeni bir klinik tan olarak tan mlam şt r ve cerrahi tedavisinde anterior akromiyoplastiyi önermiştir. Hastada ağr olmamas, baş üzeri elevasyonda 20 den fazla k s tlanma olmamas, normal kuvvetin en az %75 ine sahip olmas durumunda ve hastan n cerrahiden tatmin olmas durumunda sonucun tatminkâr olduğunu belirtmiştir 6. Neer taraf ndan aç k akromiyoplasti tan mland ktan sonra bu konuda birçok çal şma yap lm şt r ve başar l sonuçlar bildirilmiştir 7-10. Aç k akromiyoplastiye alternatif olarak artroskopik subakromiyal dekompresyon ilk kez 1987 y l nda Ellman taraf ndan tan mlanm şt r 11. Ellman 49 hastaya artroskopik dekompresyon uygulam ş ve hastalar en az bir y l takip etmiştir. Hastalar n 43 ünde (%88) tatmin edici sonuç elde edilmiştir. Ellman taraf ndan 1991 y l nda uzun dönem sonuçlar yay nlanm şt r 3. Bizim çal şmam zdakine benzer yaş ortalamas sahip olan 65 hastan n 2 ile 5 y ll k takipleri sonucunda %89 oran nda tatminkâr sonuç olduğu belirtilmiştir. Bu seride hastalar bizim hasta grubumuzda olduğu gibi cerrahi öncesi en az alt ay konservatif tedavi alm şlard r. Hastalar n hiç birinde tam kat rotator manşet y rt ğ yoktu ancak k smi y rt ğ olan evre 2 s k şmal hastalar çal şmaya dâhil edilmişti. Bizim çal şmam zda ise teknik olarak kapal rotator 34 34

Yeni T p Dergisi Ö. 2011;29(1):32-36 Özdemir ve ark. manşet tendon tamirini henüz gerçekleştiremediğimizden özellikle tendon y rt ğ olmayan hastalar seçilmiştir. Hasta seçimindeki bu s n rlama ile benzer özellik taş sa da düşük hasta say s ve k sa takip süresi asl nda bizim çal şmam z Ellman ve ark.n n yapt ğ çal şmayla tam anlam yla karş laşt rmay olanaks z k lmaktad r. Esch ve ark. da 71 hastaya artroskopik subakromiyal dekompresyon uygulam şlar ve bu hastalar ortalama 19 ay takip etmişlerdir 12. Hastalar n preoperatif semptomlar n n süresi bizim çal şmam zda olduğu gibi dokümente edilmemiştir. Ancak bizim çal şmam zda kulland ğ m z kriter olan en az 6 ayl k konservatif tedaviye yan t al namamas na uymuşlard r. Hastalar n %77 sinde mükemmel veya iyi sonuç elde edilirken, hastalar n %87 si cerrahiden tatminkâr olduğunu bildirmişlerdir. Burada olan göreceli düşük orandaki mükemmel sonuçlar bu 71 hastan n 28 tanesinin 40 yaş alt nda olmas ndan ve bu hastalarda altta yatan bir omuz instabilitesinden kaynaklan yor olabilir. Bizim hastalar m z n yaklaş k %50 si 40 yaş alt nda olmas na rağmen başar oran m z Esch ve ark. belirttiğinden daha yüksektir. Bunun muhtemel nedeni hasta seçiminde daha fazla dikkat göstererek saf s k şma sendromlu hastalar seçmemizdendir diye düşünüyoruz. Geniş bir seride muhtemel göz ard edilebilecek instabilite varl ğ başar oran n düşürebilir. Bengtsson ve ark. evre 2 s k şmas bulunan 50 hastaya artroskopik dekompresyon uygulam şlard r 13. Hastalarda en az alt ayl k cerrahi olmayan tedavide başar s zl k şart konulmuş ve hastalar ortalama alt ay takip edilmiştir. Hastalar n sonuçlar n n değerlendirilmesinde DASH ve görsel ağr skalas kullan lm şt r. Bu aç dan bak ld ğ nda hasta say s n n yaklaş k üç kat olmas göz ard edilirse çal şma bizim çal şmam zla birebir örtüşmektedir. DASH skorlar nda ortalama değerlerde 24 puanl k art ş bildirilirken, bizim serimizde 12 hafta sonunda yaklaş k 60 puanl k art ş söz konusudur. Bunun nedeni hasta seçimimizde daha önceden belirtilen titizlik olabilir. Atalar ve arkadaşlar da 70 hastal k serilerinde 60 hastada başar l sonuç bildirmişlerdir 14. Artroskopik akromiyoplasti tekniğiyle kötü sonuçlar da baz çal şmalarda bildirilmiştir. Bu konuda yazarlar cerrahi öncesi semptom süresinin uzamas n n, eşlik eden rotator k l f tendon yaralanmas n n, altta yatan instabilitenin ve yetersiz miktarda subakromiyal kemik rezeksiyonun kötü sonuçla istatistiksel olarak ilişkili olduğunu belirtmişlerdir 15-18. Subakromiyal s k şma sendromu olan olgularda, aç k akromiyoplastinin mi yoksa artroskopik subakromiyal dekompresyonun mu daha üstün olduğu halen tart şmal bir konudur 19,20. Gartsman ve ark. yapt klar anatomik çal şmada 7 kadavradan oluşan iki farkl gruba aç k akromiyoplasti ve artroskopik dekompresyon uygulam ş olup, her iki grupta da ölçülen lokalizasyonlarda uygun kemik al nmas aç s ndan istatistiksel olarak anlaml farkl l k bulunmam şt r 21. Son y llarda yay nlanan bir sistematik gözden geçirmede artroskopik dekompresyonla aç k akromiyoplasti karş laşt r lm şt r 22. İngilizce literatürde yer alan ve kan t seviyesi 1 olan yay nlar incelenmiş sonuç olarak ağr, fonksiyon, UCLA skorlar ve cerrahi süreleri aras nda anlaml farkl l k bulunmam şt r. İşe dönüş süresinin ise artroskopik dekompresyonda daha k sa sürede olduğu görülmüştür. Bizim çal şmam zda ndaki düzelmenin istatistiksel olarak anlaml olmas artroskopik subakromiyal dekompresyonun, subakromiyal s k şma sendromunun tedavisinde etkili bir yöntem olduğunu ortaya koymaktad r. Hastalar n 6. hafta ve 6. ay sonuçlar nda devam eden düzelmenin olmas, hastal ğ n tedavi seyrinde erken dönemde elde edilen sonuçlar n iyi yönde değişebileceğine işaret etmektedir. Benzer şekilde DASH-T skorlar ndaki 10 puanl k art ş başar kabul edilirken, bizim çal şmam zda ortalama DASH-T skorunda yaklaş k 60 puanl k bir düzelme mevcuttur. Subakromiyal enjeksiyon testinin prognostik olarak önemi bilinmektedir. Lim ve arkadaşlar n n çal şmas nda enjeksiyon testi sonucu negatif olan hasta grubunda omuz skorlar nda art ş istatistiksel aç dan anlaml olarak daha düşük bulunmuştur 23. Biz de çal şma grubumuzdaki tüm hastalara hem tan hem de prognozu değerlendirme amaçl enjeksiyon testi uygulad k. Hastalar n enjeksiyon öncesi ve sonras görsel analog ağr skorlar ile DASH-T skorlar değişim oranlar aras nda istatistiksel olarak anlaml bir ilişki tespit etmedik. Bu sonuçlar cerrahi sonucun tahmin edilmesinde subakromiyal enjeksiyona cevab n yararl olamayacağ n göstermektedir Buna rağmen klinik olarak gözlemlerimiz, enjeksiyon testinin uygun hasta seçiminde yararl olabileceği yönündedir. Ancak çal şmam zdaki hasta say s n n azl ğ bu ilişkiyi göstermekte yetersiz olmam za neden olmuş olabilir. Tüm bu veriler ve istatistiksel analiz değerlendirilirken, seçtiğimiz hasta grubunun oldukça spesifik bir grup olduğunu ak lda tutman n yararl olacağ kan s nday z. Glenohumeral eklem patolojilerinin tespit edilebilmesiyle beraber deltoid kas n origosunun da korunarak rehabilitasyona erken cevap al nabilmesi ve işe erken dönüş artroskopik dekompresyona üstünlük katmaktad r. Ayr ca cerrahi skar dokusunun daha az olmas yla, estetiki aç dan 35 35

Ö. Özdemir ve ark. Yeni T p Dergisi 2011;29(1):32-36 kayg l hastalarda tercih nedeni olabilmektedir. Ancak teknik olarak ekipmana gereksinim olmas, daha fazla beceri gerektirmesi ve öğrenme eğrisinin uzun olmas artroskopik subakromiyal dekompresyon için dezavantaj oluşturmaktad r. Bütün bu tart şma konular dikkate al nd ğ nda, artroskopik becerisi aç s ndan öğrenme eğrisinin ileri aşamalar nda olan cerrahlar n uygun vaka seçimi ve dikkatli haz rl kla beraber subakromiyal s k şma sendromu olan hastalarda artroskopik subakromiyal dekompresyon yöntemini kullanmas n önermekteyiz. REFERANSLAR 1. Bigliani LU, Levine WN. Subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am 1997;79(12):1854-68. 2. Akman Ş, Küçükkaya M. Subakromiyal s k şma sendromu: patogenez, klinik ve muayene yöntemleri. Acta Orthop Traumatol Turc 2003;37(Suppl 1):27-34. 3. Ellman H, Kay SP. Arthroscopic subacromial decompression for chronic impingement: two- to five-year results. J Bone Joint Surg Br 1991;73(3):395-8. 4. Düger T, Yakut E, Öksüz Ç. The relialibity and validity of Turkish version of DASH questionnaire. Physiother Rehabil 2006;17(3):99-107. 5. Güven Z. Anterior akromiyoplasti sonras rehabilitasyon. Acta Orthop Traumatol Turc 2003;37 Suppl 1:119-26. 6. Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingment syndrome in the shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1972;54(1):41-50. 7. Post M, Cohen J. Impingement syndrome. A review of late stage II and early stage III lesions. Clin Orthop 1986;207(6):126-32. 8. Hawkins RJ, Brock RM, Abrams JS, Hobeika P. Acromioplasty for impingement with an intact rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 1988;70(5):795-7. 9. Day can A, Öztürk C, Portakal S, Özkan G, C l z A, Özkurt B. Subakromiyal s k şma sendromunda cerrahi tedavi. Artroplasti ve Artroskopik Cerrahi 2002;13(2):73-7. 10. Kesmezacar H, Erginer R, Babacan M, Öğüt T, Yücel B. Subakromiyal s k şma sendromunun tedavisinde akromioplastinin yeri. Artroplasti ve Artroskopik Cerrahi 2004;15(3):129-34. 11. Ellman H. Arthroscopic subacromial decompression: analysis of one- to three-year results. Arthroscopy 1987;3(3):173-81. 12. Esch JC, Ozerkis LR, Helgager JA, Kane N, Lilliott N. Arthroscopic subacromial decompression: results according to the degree of rotator cuff tear. Arthroscopy 1988;4(4):241-9. 13. Bengtsson M, Lunsjö K, Hermodsson Y, Nordqvist A. High patient satisfaction after arthroscopic subacromial decompression for shoulder impingment. Acta Orthopeadica 2006 77(1):138-42. 14. Atalar AC, Demirhan M, Kocabey Y, Akal n Y. Artroskopik subakromiyal dekompresyon: 1-7 y ll k sonuçlar. Acta Orthop Traumatol Turc 2001;35(5):377-81. 15. Paulos LE, Franklin JL. Arthroscopic shoulder decompression development and application. A five year experience. Am J Sports Med 1990;18(3):235-44. 16. Hawkins RJ, Saddemi SR, Moor JT, Hawkins A. Arthroscopic subacromial decompression: a 2-year follow-up study [abstract]. Arthroscopy 1992;8(3):409. 17. Hawkins RJ, Plancher KD, Saddemi RS, Brezenoff LS, Moor JT: Arthroscopic subacromial decompression. J Shoulder Elbow Surg 2001;10 (3):225-30. 18. Patel VR, Singh D, Calvert PT, Bayley JIL. Arthroscopic subacromial decompression: Results and factor affecting outcome. J Shoulder Elbow Surg 1999;8(3):231-7. 19. Van Holsbeeck E, DeRycke J, Declercq G, Martens M, Verstreken J, Fabry G. Subacromial impingement: open versus arthroscopic decompression. Arthroscopy 1992;8(2):173-8. 20. Husby T, Haugstvedt JR, Brandt M, Holm I, Steen H. Open versus arthroscopic decompression. Acta Ortop Scand 2003;74(4): 408-14. 21. Gartsman GM, Blair ME Jr, Noble PC, Bennett J B, Tullos HS. Arthroscopic subacromial decompression. An anatomical study. Am J Sports Med 1988;16(1):48-50. 22. Barfield LC, Kuhn JE. Arthroscopic versus open acromioplasty: a systematic review. Clin Orthop 2006;55(2):64-71. 23. Lim JT, Acornley A, Dodenhoff RM. Recovery after subacromial decompression: Prognostic value of the subacromial injection test. Arthroscopy 2005;21(6):680-3. 36 36