T Ü KAL TE S STEM BELGEL K - Q TSE-ISO-EN 9000 R R K YE DE LK LABORATU V A SERV KAL KANSER TARAMASINDA YÜKSEK R SK HUMAN PAP LLOMA V RUS TESTLER Human papilloma virus servikal kanserlerin bafll ca nedenidir. Virus, cinsel yolla bulafl r ve erkekler tafl y c d r. 100 den fazla HPV genotipi tan mlanm fl olup, bunlar n yaklafl k 20 si servikal karsinom ile iliflkilidir. Papilloma viruslar n oluflturduklar premalign lezyonlar; displaziler, servikal intraepitelyal neoplaziler (CIN) veya skuamöz intraepitelyal neoplaziler (SIL) olarak adland r l r. Bu lezyonlar servikal neoplazinin öncül flekilleri olarak tan mlan r. Baz HPV tipleri nadiren malign lezyonlara neden olurlar. Bunlara düflük risk HPV (HPV tip 6, 11, 42, 43 ve 44) ad verilir. Ancak baz HPV tipleri yüksek derecede displazi ve servikal kanser oluflumu ile iliflkili olmalar nedeniyle yüksek risk HPV tipleri ( tip 16, 18, 31, 35, 45, 46, 51, 52 ve 56) olarak adland r l rlar. Ayr ca yap lan çal flmalarda HPV genotip 16, 18, 31 ve 45 in s ras yla % 49.2, %11.7, %5 ve %8 oranlar nda servikal karsinom ile iliflkili olduklar saptanm flt r. HPV genotip 16 skuamöz karsinomlarda, genotip 18 ise adenokarsinomlarda daha s k olarak görülür. Ülkemizde yap lan çal flmalarda HPV tip 16 n n özellikle CIN III ve invazif kanserlerin etiyolojisinde ço unlukla sorumlu oldu u ve bunu HPV 18 in takip etti i rapor edilmifltir.
Yüksek risk ve düflük risk genital HPV tipleri aras nda en önemli fark, yüksek risk HPV tiplerinin tümör supresyon gen ürünü proteinleri olan E6 ve E7 proteinlerini ba lamalar d r. Normalde p53 hücre proteini, hücre üremesini ve hücresel DNA n n y k m n kontrol eder. HPV E6 proteini p53 proteinini ba layarak hücrenin kontrolsüz mitoza girmesini sa lar. Ayn flekilde di er bir tümör supresyon gen ürünü olan retinoblastoma proteini, HPV E7 taraf ndan inaktive edilerek bu supresyon ortadan kalkar. HPV infeksiyonunun birço unun subklinik seyretmesi nedeniyle baz bölgelerde prevalans saptamak mümkün olamamaktad r. Bat ülkelerinde normal servikal sitolojisi olan kad nlarda HPV s kl n n PCR testi ile %10-25 oran nda oldu u gösterilmifltir. Ayr ca kad nlarda birden fazla HPV tip infeksiyonu da saptanmaktad r. Erkeklerde ise asemptomatik olarak HPV tafl y c l mevcut olup, genellikle bu tafl y c lar enfeksiyon kayna olarak kabul edilmektedir. HPV infeksiyonu s kl ABD de y lda 500.000-1.000.000 aras nda de iflmektedir. HPV infeksiyon insidans 15 yafl ndan bafllayarak 20-24 yafllar nda en yüksek düzeye ç kmaktad r. HPV infeksiyonu prevalans, ülkeler aras nda kad nlar n yafl ve yaflam biçimlerine ba l olarakda de iflkenlik göstermektedir. Örne in, ABD de genç ergenlerle yap lan bir çal flmada %77 sinin yüksek risk HPV genotipleri ile infekte olduklar saptanm flt r. Benzer olarak, Kore de hayat kad nlar ve Brezilya da servikal preneoplazik lezyona sahip kad nlar n %43-47 sinde HPV infeksiyonu saptanm flt r. Buna karfl l k Barselona da evli kad nlar aras nda yap lan bir çal flmada bu oran sadece %3-14 gibi düflük de erlerde bulunmufltur. Her y l 500.000 den fazla kad n servikal karsinom tan s almakta ve 273.000 den fazla kad n ise bu hastal k nedeniyle ölmektedir. Pap tarama programlar uygulanan ülkelerde dahi önemli say da kad n servikal kanser sonucu ölmektedir. Servikal kanserler bütün dünyada en s k görülen kanserler aras nda 5. s rada bulunmakla birlikte, kad nlarda en s k ölüme neden olan kanserler aras nda ikinci s ray almaktad r. Servikal displazi için rutin taramalarda Pap smear testinin de eri tart fl lmazd r, ancak servikal karsinom olgular n n %95 ine 20 farkl genotipi ile HPV enfeksiyonlar n n neden oldu u bilinmektedir. Bu yüksek risk genotiplerin saptanmas servikal karsinomlar n kontrolünde oldukça de erlidir. Hem prognostik gösterge olarak hem de Pap smear sonucunun
yetersiz veya flüpheli oldu u durumlarda sekonder tarama testi olarak ayr bir öneme sahiptir. Ayr ca, Pap smear ve HPV test sonuçlar n n kombinasyonu tarama s kl n n saptanmas nda da yard mc olur. Tan HPV bugüne kadar invitro olarak hücre kültürlerinde üretilememifltir. Genital HPV infeksiyonlar n n tan s klinik muayene ile mümkündür. Ancak sadece büyük ve papiller lezyonlar n saptanabilmesi nedeniyle duyarl bir yöntem de ildir. Baz düz lezyonlar kolposkopik yöntemle saptansa dahi duyarl l azd r. Genellikle eksfoliye hücre ve doku biopsi örneklerinin sitolojik muayenesi tan ya yard mc olur. HPV ile infekte hücrelerde, çekirdek kromatininin da l m nda de iflim, perinükleer aç lma ve bunu saran sitoplazman n yo unlu unda bir art fl görülür. Skuamöz hücrelerde görülen bu de iflikli e koilosit ad verilir. HPV e karfl elde edilen monoklonal antikorlar yard m yla, antijenler infekte hücrelerde immunokimyasal yöntemler kullan larak saptanabilmektedir. Ancak geç viral yap sal proteinlerin az miktarda sentezlenmesi nedeniyle bu testlerin duyarl l azd r. fiu anda HPV infeksiyonlar n n tan s nda kullan labilecek tatmin edici serolojik test mevcut de ildir. Özellikle virus benzeri papilloma partiküllerinden oluflan antijenlerle EL SA testi gelifltirilmifl ve HPV1, HPV6, HPV 11, HPV 16 infeksiyonlar n n tan s nda kullan lm flt r. Bu yöntem hastalar n ancak %50 sini saptayabilmektedir. Bugün HPV lerin klinik örneklerde tan mlanmas nda kullan lan özgül, duyarl ve güvenilir testler moleküler tekniklerle uygulanan testlerdir. HPV lerin laboratuvar tan s nda alt n standart olarak kabul edilen yöntem virus tiplerine karfl uygulanan hibridizasyon yöntemidir. HPV DNA n n hibridizasyon öncesi PCR yöntemi ile ço alt lmas testin duyarl l n son derece artt rmaktad r. Pap (Papanicolaou testi) Tarama Programlar Servikal kanser taramas nda Pap testinin de eri tart fl lmazd r. Rutin sitolojik tarama programlar yla, 30 yafl ve üzeri kad nlarda servikal karsinom mortalite oran %60 oran nda azalt lm flt r. Servikal kanser tarama programlar n n, ilk vaginal cinsel iliflkiden 3 y l sonra bafllat lmas önerilmektedir. Önerilen tarama s kl ; geleneksel sitolojik smear için her y l, likit bazl sitolojik smear için ise 2 y ll k periyottur. Üç kez normal smear sonucu al nan ve yüksek risk faktörleri bulunmayan durumlarda tarama s kl azalt labilir. Pap smear testi teknik olarak baflar s z olabilmektedir. Örne in yeterli
say da servikal hücre içermememesi gibi uygun olmayan örnek al m veya örne in do ru flekilde al nmas na ra men uygun olmayan çal flma ve tarama prosedürlerinin uygulanmas sonucu yalanc negatif sonuçlar elde edilebilmektedir. Pap Test Sonucu Pozitif HPV DNA test sonucu Negatif ntraepitelyal neoplazi saptanmam fl (Normal smear sonucu) ASCUS Pap ve HPV DNA testleri 6-12 ay içinde yap lmal Kolposkopi Pap ve DNA testleri 3 y l içinde yap lmal HPV DNA testi ile birlikte Pap testi 12 ay içinde yap lmal Düflük grade skuamöz intraepitelyal lezyon (LSIL) LSIL : 12 ay içinde HPV DNA testi ile yak n takip veya 6. ve 12. ayda servikal sitoloji tekrar. Anormallik devam eder veya ilerleme gösterirse kolposkopi uygulan r. HPV DNA testi, daha az muayene ve kolposkopi ihtiyac gerektirdi i için önerilir. Yüksek grade intraepitelyal lezyon (HSIL) HSIL : nvaziv kansere ilerlemeyi önleyici tedavi. Atipik glanduler hücreleri (AGC) içeren di er anomaliler. AGC: Tedavi altta yatan anomaliye ba l d r ve endoservikal kanal n genifl eksizyonu veya histerektomi uygulan r. Tablo 1. Pap test ve HPV DNA testlerinin sonuçlar na göre hasta takibinde uygulanacak prosedürler
HPV Genotiplemesinin Tarama Programlar ndaki Rolü HPV 100 den fazla farkl genotipe sahiptir ve bunlar n yaklafl k 30 farkl genotipi genital mukoza enfeksiyonuna neden olur. HPV servikal kanser için önemli bir risk faktörü olmas n n yan s ra penis ve anal kanserlerde de rol oynamaktad r. 20.000 den daha fazla say da kad n içeren genifl skalal bir çal flmada; Pap test/ HPV DNA testlerinden biri veya her ikisi pozitif bulunan kad nlarda 45 ayl k izleme periyodundan sonra servikal karsinom oluflma riskinin, her iki testi negatif olan kad nlara göre çok daha fazla oldu u görülmüfltür. Her iki testi negatif olan gruptaki azalm fl risk, esasen yüksek prediktif de ere sahip negatif HPV test sonucuna ba l d r. Her iki test sonucunun negatif olmas yaklafl k olarak %99 oran nda hastada servikal karsinom olmad n göstermesi aç s ndan önemlidir. PCR ile yap lan HPV DNA testi, yüksek risk karsinojen HPV genotiplerini tan mlamaktad r. PCR bazl testler, ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) tan s konulmufl, yüksek riske sahip kad nlarda, ileri tedaviye karar vermeyi kolaylaflt rmas aç s ndan ayr bir öneme sahiptir. Pap test ve HPV DNA testlerinin sonuçlar na göre hasta takibinde uygulanacak prosedürler Tablo 1 de özetlenmifltir. Tedavi gerektiren servikal intraepitelyal neoplazisi olan kad nlarda 5 kat daha fazla invaziv servikal neoplazi geliflme olas l vard r. Bu hastalar n takibinde HPV-PCR testinin gereklili i tart fl lmazd r. Her türlü pratik amaç için; negatif yüksek risk HPV sonucu, %100 e yak n negatif prediktif de er verdi i için relaps riskini ortadan kald rmaktad r. Sonuçta, HPV PCR tarama testi klinisyene sadece sitolojik incelemeden elde edilenden çok daha de erli bilgiler verir. Birçok ülkede, sadece Pap test yap l p sonucu negatif bulundu unda, tarama testinin tekrar n n 1 y l sonra yap lmas önerilirken, Pap test ve HPV testlerinin her ikisi birlikte negatif ise tarama periyodu 3-5 y la kadar uzat lmaktad r. Özetle; HPV genotiplemesi için önerilen uygulamalar flunlard r: Spesifik HPV tiplerinin saptanmas, Yüksek risk enfeksiyonlar n persistans n n takibi, Cerrahi tedavi, radyasyon tedavisi ve kemoterapinin etkinli inin de erlendirilmesi, Epidemiyolojik çal flmalar n de erlendirilmesi. HPV DNA testi özel swab ile al nan servikal sürüntü veya taze servikal biopsi materyalinden çal fl lmaktad r.
Kaynaklar 1. Sanchez-Anguiano LF et al. Human papillomavirus infections in women seeking cervical Papanicolau cytology of Durango, Mexico: prevalence and genptypes. BMC Infectious diseases 2006; 6 (27): 1-6. 2. Castle PE et al. Pilot study of a commercialized human papillomavirus (HPV) genotyping assay: comparison of HPV risk group to cytology and histology. J Clin Microbiol 2006; 44 (11): 3915-3917. 3. Papillomaviruses. In: Winn WJr, Allen S, eds. Color atlas and textbook of diagnostic microbiology. Ed 6. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2006: 1362-1363. 4. Kiviat NB. Human papillomavirus. In: Manual of clinical microbiology. Ed 7. Washington DC: ASM Press, 2005: 1070-1079. 5. Ziebolz B. Testing for high-risk HPV in cervical cancer screening programmes. Clinical Laboratory 2005; 29 (7): 8-9. 6. Leyden WA et al. Cervical cancer in women with comprehensive health care access: attributable factors in screening process. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 675-683. 7. Sherman ME et al. Baseline cytology, human papilloma virus testing and risk for cervical neoplasia: a 10-year cohort analysis. J Natl Cancer Inst 2003; 9: 46-52. 8. Saslow D et al. American cancer society guideline for the early detection of cervical neoplasia cancer. CA cancer J Clin 2002; 52: 342-362. 9. Ustaçelebi fi. Papillomaviruslar. Topçu AW, Söyletir G, Do anay M (edit). nfeksiyon hastal klar ve Mikrobiyolojisi. stanbul 2002; 1211-1217. 10. Tuncer S. nsan papillomaviruslar. Ustaçelebi fi, (edit). Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Ankara 1999; 797-802. MEC D YEKÖY Büyükdere Cad. Gökfiliz fl Merkezi No: 11 Kat: 3 34387 Mecidiyeköy - stanbul Tel. : (212) 217 41 41 Faks : (212) 217 41 10 KADIKÖY Cemil Topuzlu Cad. Fazilet Sitesi No: 44 Kat: 2 34726 Çiftehavuzlar - Kad köy - stanbul Tel. : (216) 369 17 67 Faks : (216) 369 01 61 BAKIRKÖY ncirli Cad. Santral Ç kmaz Toprak Bloklar A-Blok 1-2 34147 Bak rköy - stanbul Tel. : (212) 570 88 60 Faks : (212) 570 93 00 ET LER Tepecik Yolu No: 28/A 34337 Etiler - stanbul Tel. : (212) 358 51 00 Faks : (212) 358 50 56 N fiantafii Valikona Cad. Çam Apt. No: 161 Kat: 1 34363 Niflantafl - stanbul Tel. : (212) 233 22 95 Faks : (212) 233 38 42 ULUS Etiler Adnan Saygun Cad. Uydu Sok. No: 2/B Kat: 1 Gündefl Apt. 34340 Ulus - stanbul Tel. : (212) 287 43 00 Faks : (212) 287 33 83 ERENKÖY fiemsettin Günaltay Cad. No: 184/B 34738 Erenköy - stanbul Tel. : (216) 411 31 66 Faks : (216) 411 20 61 FINDIKZADE Millet Cad. Emir Han No: 55 Kat: 2 34096 F nd kzade - stanbul Tel. : (212) 633 41 42 Faks : (212) 633 49 05 ACIBADEM Ac badem Cad. Ayd n Apt. No: 109 Kat: 2 34718 Ac badem - stanbul Tel. : (216) 545 72 72 Faks : (216) 545 74 77 YEfi LKÖY stasyon Cad. No: 21 Kat: 1 34149 Yeflilköy - stanbul Tel. : (212) 662 99 77 Faks : (212) 662 68 00 ÇEKMEKÖY Ayd n Menderes Cad. Carpe-Diem fl Merkezi Kat: 1 34782 Çekmeköy - stanbul Tel. : (216) 642 43 00 Faks : (216) 642 54 84