KKKA Tanı -Tedavi ve Korunma. Ankara Numune Eğitim E

Transkript

1 KKKA Tanı -Tedavi ve Korunma Doç.. Dr. Aysel Kocagül Çelikbaş Ankara Numune Eğitim E ve Araştırma rma Hastanesi 1. Enfeksiyon Hast.. ve Klin. Mikrobiyol. Kli.

2 Atipik Klinik Tablolar J Infect 2005

3

4 Intrauterine Infection of of Crimean Congo Hemorrhagic Fever: The The courses of of two two episodes A. Celikbas 1, O. Ergonul 1, U. Yildirim 2, A. Zenciroglu 3, D. Erdogan 4, I. Ziraman 5, N. Yilmaz 6, F. Saracoglu 2, N. Demirel 3, O. Cakmak 4, B. Dokuzoguz 1 (Ankara, TR) First Baby First At Baby the first day of delivery, the clinical At the and first laboratory day of of delivery, findings the of the baby clinical were and found laboratory to be normal. of findings However, of the on baby his 5 were found to be normal. However, on his th day, WBC count was 8200/ mm 5 3 PLT count th was day, 40000/ WBC count mm 3. was The 8200/ level of mm 3 AST PLT was count 5372 was IU, 40000/ ALT 962 mm 3 IU,. The and level of creatinin AST was phosphokinase 5372 IU, ALT IU. IU, He and died because creatinin of phosphokinase massive bleeding 1808 (figure IU. He 2). died His because CCHF IgM of massive was found bleeding to be (figure negative. 2). His His CCHF CCHF IgG IgM and was CCHFV-PCR found to be were negative. positive. His CCHF IgG and CCHFV-PCR were positive. 1. Ankara Numune Education and Research Hospital, First Infectious Diseases and Clinical Microbiology Clinic, Ankara, Turkey 2. Ankara Numune Education and Research Hospital, First Microbiology and Clinical Microbiology Clinic, Ankara, Turkey 3. Dr. Sami Ulus Children s Hospital, Pediatric Infectious Diseases Clinic. Ankara, Turkey 4.Dr. Sami Ulus Children s Hospital, Pediatric Surgery Clinic. Ankara, Turkey 5. Ankara Numune Education and Research Hospital, Radiology Department. Ankara, Turkey Second baby Second In obstetric baby ultrasound of his mother, fetal In intraabdominal obstetric ultrasound fluid was of visualized his mother, at fetal the intraabdominal twenty two weeks fluid of was gestation, visualized and at the twenty amniocentesis two weeks was of performed gestation, (figure and 3a). CONCLUSION To our knowledge, these are the first episodes of intrauterine CCHF infection. These episodes show that CCHFV can transmit through placenta. amniocentesis was performed (figure 3a). In serological In analysis serological of analysis amniotic of fluid amniotic CCHFV fluid -PCR was CCHFV found -PCR to be was negative. found to be negative. Intraabdominal fluid was found to increased and Intraabdominal hydrocele was fluid detected was found at the to increased 38 and hydrocele was detected at the 38 th weeks of gestation, and this image was compatible th weeks of with gestation, bleeding and or this perforation image was (figure compatible 3b,3c). with bleeding or perforation (figure 3b,3c). The risks of the delivery were explained to the The family. risks of After the delivery her vaginal were delivery, explained baby to the was family. severely After ill and her was vaginal operated delivery, with baby the was diagnosis severely of ill necrotizing and was operated enterocolitis with the (NEC). diagnosis His laboratory of necrotizing findings enterocolitis were normal (NEC). except His high laboratory white blood findings cell count. were In normal his blood except high culture, white Enterobacter blood cell count. agglomerans In his blood was culture, isolated. Enterobacter agglomerans was isolated. On his 5 On his 5 th day, his WBC count was 4400 /mm th day, his WBC count was 4400 /mm 3, 3, hemoglobin was 3 g/l, PLT count was 32 hemoglobin 000/mm was 3 g/l, PLT count was /mm He died because of massive nasal, intrathecal He and died gastrointestinal because of massive bleedings. nasal, His intrathecal CCHF IgM and and gastrointestinal PCR were negative. bleedings. His CCHF IgM and PCR were negative.

5 Hamilelik ayı Ig M Ig G PCR Sonuç 1. anne 38 hafta Hayatta Bebek Sezaryen + + Exitus 2. anne 19 hafta + + Hayatta Bebek Normal Doğum (Term) - - NEC Exitus 3. anne 28 hafta + + Exitus Bebek Exitus

6 KKKA- Tanı Virüs s izolasyonu Fare beyni inokülasyonu Hücre kkültürü Seroloji ELİSA İFA Kompleman Birleşme Reaksiyonu İmmünodifüzyon Reverse Pasif Hemaglütinasyon RT - PCR BSL 4 BSL 3

7 KKKA: Virüs/Antikor Kinetikleri IgM IgG viremi RT-PCR Virüs izolasyonu 16 ELISA IgM IgG IFA IgM pozitifliği: 2-3 aydan 6 aya Zeller H

8 Tedavinin Hedefi Mortalitenin önlenmesi

9 KKKA- Tedavi Destek tedavi Transfüzyon Trombosit Eritrosit Tam kan Taze donmuş plazma Beslenme desteği Sıvı desteği Organ yetmezliğine ine yönelik y destek

10 Hematolojik destek Gerekli olduğunda; unda; Eritrosit süspansiyonus spansiyonu Trombosit süspansiyonu; spansiyonu; < ve aktif kanama < Taze donmuş plazma; PT ve aptt uzamış ışsa

11 KKKA- Tedavi Spesifik tedavi?? Ribavirin?? Yükleme. 30 mg / kg 4 gün.. 15 mg / kg /gün (6 saat) 6 gün 7.5 mg / kg /gün (8 saat) (DSÖ)

12 Ribavirin FDA onayı yok Etkinlik açısından en önemli/ en çok tartışılan ilaç Vero hücrelerinde in vitro viral replikasyonu inhibe eder Hayvan modelleri; ortalama yaşam süresini uzatır Gastrointestinal kanamaları olan hastalarda oral ilaç alımı sorunlu En önemli yan etki anemidir, tedavi tamamlandıktan düzelme Tedavinin etkinliği açısından erken tanı çok önemlidir, ciddi komplikasyonlar geliştikten sonra ribavirin tedavisinin etkinliği azalmakta

13 KKKA İn-vitro Kanıtlar Avrupa - Asya - Afrika KKKA virüs suşlar ları Yeşil maymun böbrek b brek hücre h kültk ltürü Ribavirin üremeyi belirgin ölçüde engellemiştir 5 µg/ml doz viral çoğalma geçici olarak azalmaktadır µg/ml doz viral replikasyon görülmemiştir Watts DM. Am J Trop Med Hyg. 1989;41(5):581-5.

14 İnfant farelere intraperitoneal verildiğinde inde Ribavirin karaciğerde virüsün çoğalmasını anlamlı olarak önlemiştir Viremiye engel olmamış ıştır Tignor GH. Antiviral Res. 1993;22(4): Ribavirin alan farelerde diğer organlarda infeksiyon gelişmedi mediği i saptanmış ıştır Tekdoz 100 mg/kg ribavirin ile tedavi edilen farelerin karaciğerinden izole edilen virüsün nörovirülansının indeks suşa göre daha zayıf f olduğu u bulunmuştur

15 KKKA İn-vitro Kanıtlar Paragas J. Whitehouse CA. Antiviral Research 2004;62: Virüs IbAr : Nijerya H.impeltatum Hy-13 : Çin H.asiaticum UG3010 : Uganda İnsan Spu128781: G. Afrika H.marginatum Hücre kültk ltürü E6: Afrika yeşil maymunu böbrek brek vero hücresi SW 13: İnsan adrenal gland karsinoma hücresi BHK-21 : Hamster böbrek brek fibroblast hücresi 293 T/ 17 : İnsan böbrekb brek Vero C 1008 : ( ATCC CRL- 1586)

16 Paragas J. Whitehouse CA. Antiviral Research 2004;62: Ribavirin Ribamidine 6-azauridine Selenazofurin Tiazofurin IC 50 (hücre canlılığı ığı %50 iken inhibitör r konsantrasyon) TC 50 (hücre canlılığı ığı %50 iken toksik konsantrasyon) IC TC Terapötik İndeks TI > 10 etkili TI < 2 etkisiz TI = orta etkili

17 TI > 10 etkili TI < 2 etkisiz TI = 2-10 orta etkili

18 Paragas J. Whitehouse CA. Antiviral Research 2004;62: Ribavirinin erken ve geç infeksiyondaki etkisi IbAr suşu + Ribavirin -1, 0, 1, 2,ve 3. günlerde kültk ltüre eklendi Ribavirin -11 ve 0. günde g eklenen kültk ltürlerde eşit e düzeyde ve etkin bulundu 1.günde eklenen kültk ltürde etkinliğin önemli ölçüde azaldı 2 ve 3.günlerde etkinliğin kalmadığı saptandı

19 Paragas J. Whitehouse CA. Antiviral Research 2004;62: Genetik farklılığı ığın n ilaç/ ribavirin duyarlılığı ığını etkilemediğini ini göstermig stermiştirtir Keneden izole edilen suşlarla insandan izole edilen suşlar arasında ilaç duyarlılığı ığı açısından fark olmadığı ığını göstermiştirtir

20 Gözleme Dayalı Çalışmalar Pakistan, 3 sağlık çalışanı (2 cerrah 1 yardımcı personel) Tedavi öncesi; BK ve PLT sayıları düşük, AST ve ALT düzeyleri yüksek Hemostazı bozuk Ölüm olasılığı %90 Oral ribavirin 4 g/gün X 4 gün 2.4 g/gün X 6 gün Tüm değerler ribavirin başlandıktan 48 saat sonra normal Fisher-Hoch SP, et al. Hoch SP, et al. Lancet Aug 19;346(8973):472-5.

21 KKKA Klinik GözlemG Mardani M. Clin Infect Dis. 2003;36(12): Ribavirin (+) 139 olası olgu 97 (%69.8) sağ 69 kesin olgu 61 (% 88.9) sağ Ribavirin (-) Tarihsel kontrol 12 kesin olgu 5 (%41.7) sağ ribavirin tedavisinin etkinliği konfirme hastalarda %80 olası hastalarda %34

22 Clinical Infectious Diseases 2004; 39: kesin olgu Ribavirin (+) : 8 Ribavirin (-)) : 27 Ağır r olgu 30 / 35 Ribavirin (+): 8 Ribavirin (-)) : 22 Olgu-fatalite (%) Toplam: 2.8 Ağır r olgu ribavirin (-): 4.5 Ribavirin tedavisinin mortaliteye anlamlı etkisi yok Ağır r olgularda ribavirin tedavisi başlanmas lanması

23 Ribavirin kullanımı tedavi maliyetini arttıracak racak İlaç yan etkisine neden olacak Yanlış ve gecikmiş sonuçlarda gereksiz ilaç kullanımına na yol açacaka acak 2004 yılında y ribavirin kullanımına na karar verildi

24 kesin olgu Ribavirin (+) : 25 Ribavirin (-)) :29 Ağır r olgu 45 / 54 Ribavirin (+): 23 Ribavirin (-)) : 22 Olgu-fatalite (%) Toplam: 7.4 Ribavirin tedavisi ölümü önlemiyor İV ribavirin tedavisi?

25 H. Vahaboğlu WHO Meeting on CCHFever: Prevention and Control, 2006, Istanbul. Ribavirin (+) Ribavirin (-) Fatalite oranı (%) Başar arı oranı (%)

26 There was no difference in the case-fatality rate between treated and untreated patients (7.1% vs. 11.9%; P>0.05). Our time-to-event analysis showed a highly significant time-dependent effect of ribavirin in terms of survival. In the first 8 days, the hazard for mortality for ribavirin treated patients was elevated, then declined after 8 days.

27 21 hasta semptomların ilk 4 günü içinde ribavirin almış (ERT) 20 hasta 5 günde sonra ribavirin almış (GRT) 11 hasta ribavirin almamış Ölüm oranı ERT alan grupta %5 GRT alanlarda % 10 Ribavirin almamış % 27

28 Kırım m Kongo Kanamalı Ateşi Ribavirin alan hastalarda ortalama iyileşme sürecinin kontrol grubundan daha kısa k olduğu u saptandı Kan- kan ürünleri gereksinimi Fatalite oranı Ortalama hospitalizasyon süresi Hastane harcamalarında anlamlı bir fark bulunmadı Özkurt Z. J Infect. 2006;52(3):207-15

29 SONUÇ Ribavirine karşı bir kanıt t yoktur Kanıt: Bir şeyin doğrulu ruluğu, u, gerçekli ekliği i konusunda kanaat verici belge, delil,-tdk Hastalık k süresini s kısaltmask saltması kuvvetle olasıdır Hafif orta şiddetteki olgularda ağıa ğır r hastalığ ığa ilerlemeyi önlemesi olasıdır r? Etkin sonuç için in hastalığı ığın n erken döneminde d kullanımı gerektiği i in-vitro gösterilmiştirtir

30 KKKA den iyileşen en hastalardan elde edilen serum Atların immünizasyonu ile elde edilen gama globulin Hastalığı ığın n erken döneminde d faydalı Hoogstral 1979 J. Med. Entomol Hastalıktan iyileşenlerden enlerden elde edilen İmmün plazma 7 hasta iyileşme Kontrolü olmayan bir çalışma Vasilenko SM. Lancet 1990;335,

31 Tedavide diğer kullanılanlar lanlar IVIGIVIG Plazmaferez

32 Olgu 2

33 Olgu 2 38 yaşı şında, erkek Karabük, Eskipazar Çiftçi, i, hayvancılıkla uğrau raşıyor Yatış tarihi Yakınma 4 günlg nlük Ateş, miyalji, başağrısı,, ishal, gözlerde g kızarıklık Kene tutması mevcut

34 Olgu 2 Ateş 37.2 C 0 Nabız: 72/d TA: 90/60 mmhg Ekimotik döküntüleri var Sol ön n kolda hemorajik büllöz lezyonlar ve kas içi i i kanaması

35 Olgu 2 Olgu Tarih CK LDH ALT AST Hb Trombosi Lökosit

36 Olgu 2 Olgu Tarih ferritin INR Fibrinojen APTT

37 Olgu 2 Tarih Ribavirin 2gr 4x1g 4x1g 4x1g 3x800mg 3x800mg 3x800mg 3x800mg 4x1g Tromb süsp 6Ü 2 Ü Eritrosit 2 Ü Steroid 20mg 20mg 20mg 20mg 20mg 20mg 16mg 16mg

38 Tedavide Steroidin in Yeri? Kontrollü çalışmalara ihtiyaç var.

39 Korunma Endemik bölgelerde b yaşayanlar ayanlar veya bu bölgelere b seyahat edenler bahar ve yaz aylarında kenelere karşı önlem almalıdırlar. KKHA şüphesi olan vakaların n kan ve vücut v sıvılars ları ile perkütan veya mukokütan tanöz temas edildiğinde inde o bölge bol su ile yıkanmaly kanmalıdır. Maruz kalanlar gün g n boyunca KKHA belirtileri açısından yakın n takip edilmelidir.

40

41 Aşı Çalışmaları Bulgaristan, Eski Sovyetler ve Doğu Avrupa ülkeleri Emen farelerin beyinlerinden formalin ile inaktive edilerek elde edilmiş antijen Modern standartlardan uzak Yakın dönemde beklenmiyor

42 HÜRRİYET Kan alırken can verdi Çorum Kadın Doğum ve Çocuk Bakımevi Hastanesi Acil Servisinde görev yapan hemşirenin, kene ısırması sonucu hastaneye başvuran kadından kan örneği aldığı sırada, iğneyi kendi eline batırması sonucu Kırım Kongo Kanamalı AteşiHastalığı (KKKA) virüsü kaptığı ve hayatını kaybettiği bildirildi.

43 Sağlık Çalışanlarına na Bulaş 1976 yılından itibaren Sağlık Çalışanları anları arasında bulaş Bulaş riski; İnfekte kana maruz kalanların %8.7si, İğne yaralanması olanların %33 ü van van de de Wal Wal BW, BW,, et et al. al. S Afr Afr Med Med J 1985; 68: Afrika da endemik bölgeb Sağlık çalışanları anları antikor prevalansı <%1 (1/128) Fisher-Hoch SP, SP, Am Am J Trop Trop Med Med Hyg. Hyg Sep;47(3):

44 The risk of Crimean-Congo Congo Hemorrhagic Fever virus infection among HCWs 2003 yılıy salgın n dönemi d bittikten 1 ay sonra (ekim) hastanemiz sağlık çalışanlarından ndan serum örnekleri toplandı ve Pasteur Institute de KKKA IgM ve IgG testleri ELISA ile araştırıld ldı. 62 riskli sağlık çalışanı 13 risk taşı şımayan sağlık çalışanı Hiçbir sağlık çalışanında nda Ig M pozitifliği saptanmadı. Risk grubunda olmayan bir sağlık çalışanındanda IgG pozitif bulundu. Üniversal korunma önlemlerine uyum >80%. Ergönül Ö, Zeller H, et al. Int J Infect Dis

45 Ülke Yıl SÇ Exitus Bulgaristan Güney Afrika ? Pakistan Nozokomi omiyal KKKA ? Irak Birleşik Arap Emirlikleri Arnavutluk Moritanya Türkiye (?) TOPLAM 89 33

46 Sağlık Çalışanlarında Yaklaşım Şüpheli enfeksiyon: Hastanın kanına ya da vücut sıvılarına temas 1. Bir hafta boyunca günlük Tam Kan sayımı 2. Profilaksi (?) 14 gün sonunda normal tam kan sonuçları Düşük trombosit ve lökosit düzeyi Takip kesilmeli 1. Hospitalizasyon ve izolasyon 2. Hematolojik destek 3. Ribavirin

47 Viral Kanamalı Ateşlerde hava yolu (airborne)) ile bulaş var mı? m 1969 da Lassa ateşi i salgınında nda airbornea bulaşdan şüphelenildi (Carey, D. et al. Trans.R.Soc.Trop.Med Hyg., 1972; 66 (3): ) 408). Hava yolu ile bulaşan an olgu bildirilmemiş Sadece Ebola virusunun maymunlar arasında solunum yoluyla bulaşı şından şüphelenilmekte (Jaax,, N. et al. Lancet, 1995; 346 : ) 1671).

48 CDC Önerileri bazal hijyen önlemleri, bariyer önlemleri güvenli injeksiyon uygulaması güvenli gömme g işlemlerinin i temini ile kontrol edilebilir

49 CDC Önerileri(2) İnfekte aerosollerin ortama yayılmas lmasını gerektiren girişimler imler sırass rasında solunum bulaşı şını önlemeye yönelik y izolasyon odaları kullanılabilir labilir Rutin hasta bakımında Solunum Bulaşı Önlemleri gerekmez

50

51 Kişisel isel Korunma Ekipmanları Laboratuvar dışında gereksiz Klinik takip sırass rasında Eldiven, önlük + aerosolizasyon olacak işlem i yapılacaksa Yüz z koruyucu maske veya gözlg zlük k ile N95 maske

52 Prosedürler rler iyi tanımlanmal mlanmalı ve ilgililerce bilinmelidir Her hasta için i in sınırls rlı sayıda sağlık çalışanı görevlendirilmelidir AC bulguları varsa veya intübasyon yapılacaksa standart önlemleri + damlacık k ve temas önlemleri Kan örnekleri ve hasta atıklar kları çok dikkatli takip edilerek temizlik elemanları ve laboratuvar çalışanlarının infekte olmaları önlenmelidir