Eagle Sendromu. Eagle s Syndrome

Transkript

1 DERLEME (Review) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 29, Sayı: 3, Sayfa: 27-32, 2005 Eagle Sendromu Eagle s Syndrome *Doç.Dr. Canan HEKİMOĞLU *Hacettepe Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ÖZET Eagle sendromu styloid proçesin uzaması, mineralizasyonu veya stylohyoid ya da stylomandibular ligamentin mineralizasyonu sonucu gelişir. Faringeal ağrı, farinksde yabancı cisim hissi, yutkunma güçlüğü, ağrılı yutkunma gibi semptomları kapsar. Baş boyun bölgesinde gelişen diğer hastalıklardakine benzer işaret ve semptomların meydana gelmesi nedeni ile doğru tanı önem taşır. Ayırt edici tanı temporomandibuler eklem rahatsızlıkları, miyofasial ağrı, nevraljiler, gömülü üçüncü molar dişler, ağız enfeksiyonları, ağız kanserleri ve sialodenitisi kapsamalıdır. Bu nedenle, klinisyenler tüm rahatsızlıklarla ilgili geniş bir bilgiye sahip olmalıdır. Sendrom sıklıkla tonsillektomi veya travmayı takiben gelişir. Klinik tanı genellikle proçesin tonsillar fossadan palpasyonu ve panoramik radyografi ile gerçekleştirilir. Kesin tanı ise tonsillar fossada lokal anestezinin kullanımı ile yapılabilir. Cerrahi ve cerrahi olmayan yöntemlerle tedavi edilir. ABSTRACT Eagle s syndrome results from elongation of styloid proces or mineralization of stylohyoid or stylomandibular ligaments. Eagle s syndrome includes symptoms such as pharyngeal pain, sensation of foreign body lodged in the pharynx, dysphagia and odynophagia. A differential diagnosis should include TMJ disorders, myofacial pain, neuralgias, impacted third molars, oral infections, oral cancers and sialoadenitis. The correct diagnosis has importance because of occurence of similar signs and symptoms in other diseases localized in the head and neck region. The syndrome generally follows tonsillectomy or trauma. The clinical diagnosis of Eagle syndrome is commonly achieved by digital palpation of the process in the area of the tonsillar fossa and panoramic radiography. The definitive diagnosis can be made by the use of local anesthesia in the tonsillar fossa. That s why, it is important for clinicians to have an extensive knowledge of all disorders. Eagle s syndrome can be treated surgically and non-surgically. ANAHTAR KELİMELER Temporomandibular rahatsızlıklar, Eagle sendromu. KEYWORDS Temporomandibular disorders, Eagle s syndrome.

2 28 Kraniomandibular rahatsızlıklar terimi, birçok klinik sorunu kapsar 1. En sık gelişen semptomlardan biri ağrıdır ve çiğneme kasları, kulak bölgesi ve/veya temporomandibular eklemde (TME) lokalize olur. Orofasiyal bölgede muskuloskeletal nedenli hastalıklar dışında kulak- burun- boğaz hastalıkları, nörolojik, vasküler, neoplastik veya enfeksiyöz hastalıklar da gelişebilir. Bu nedenle, kraniomandibular rahatsızlıklar sıklıkla diğer kraniofasiyal ağrı hastalıkları ile karıştırılabilir. Eagle sendromuna ait semptomlar orofasial bölgede ortaya çıkan ancak TME ya da kraniomandibular rahatsızlıklardan farklı değerlendirilmesi gereken bir sendromdur. Styloid proçes, kafa kaidesine bağlı, gittikçe incelen, 2.5 cm uzunluğunda ve dala benzeyen bir yapıdır (Resim 1, A) 14. Mastoid çıkıntının anterior ve medialindedir. Kaidesi tympanic yüzeyde kısmen gizlidir. Temporal kemiğe kartilaj ile bağlıdır 14. Proçes, lateral olarak parotis bezi ile kaplanır. Facial sinir ve eksternal carotid arter ile yakın komşuluktadır. Styloid proçes palatin fossa bölgesinde faringeal duvarın arkasında internal ve eksternal carotid arterler arasında uzanır. Medial olarak stylopharyngeusun ataçmanı ile internal juguler venin başlangıcından ayrılır. Ucu, genellikle ramus mandibula nın arka kenarında, medialindeki bir noktaya ulaşarak anteromedial yönde aşağıya doğru ilerler 14. Genellikle düz seyretmekle beraber, daha çok anteromedial yönde kavis gösterebilir. Stylomandibular ligament proçesin anterior (Resim1, B), stylohyoid ligament ise proçesin distalinden çıkar (Resim 1, C). Stylomandibular ligament angulus mandibulanın medial yüzeyine yapışır. Stylohyoid ligament ise hyoid kemiğin küçük boynuzuna yapışır. Eagle sendromu, styloid proçesin semptomatik uzaması veya styloid proçesin mineralizasyonu ya da stylohyoid veya stylomandibular ligametin mineralizasyonu olarak açıklanır 2,3. Styloid sendrom, styloid-stylohyoid sendrom, styloid proçes nevraljisi ve stylohyoid-stylomandibular ligament kompleksinin semptomatik mineralizasyonu ve sytalgia, bu sendromu ifade eden diğer terimlerdir Ayrıca stylohyoid aparat veya stylohyoid kompleks terimleri de kullanılmaktadır. Stylohyoid kompleks ise styloid proçes, stylohyoid ligament ve hyoid kemiğin küçük boynuzundan oluşur 11. RESİM 1a Styloid proçes, lateral görünüm. (Kaynak: Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy. 4 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 1999: 917) Stylohyoid kompleks, 2. brakial (Reichert kartilajı) arktan gelişir 12. Histolojik olarak incelenen ligament örneklerinde, uzun styloid proçesin olgun kemikten oluştuğu ve ligamentin proksimal bölümü içinde erken örgü kemiğin şekillendiği saptanmıştır 13. RESİM 1b Stylomandibular ligament, medial görünüm. (Kaynak: Williams PL. (Chairman of the editorial board). Gray s anatomy. The anatomical basis of medicine and surgery. New York: Churchill Livingstone. 1995: 57)

3 29 RESİM 1c Stylohyoid ligament, lateral görünüm. (Kaynak: Agur AMR, Lee MJ. Grant s atlas of anatomy. 10 ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 1999: 652) Bu sendromu 1937 yılında Watt W. Eagle açıklamıştır 16. Ancak stylohyoid ligament ossifikasyonu ve uzun styloid proçes terimleri, 1652 yılında Pietro Marchetti tarafından tarif edilmiştir. 11 Eagle, klasik stylohyoid sendrom ve styloid proçes - carotid arter (Stylocarotid) sendromu olmak üzere iki farklı sendrom açıklamıştır 11, 16. Klasik sendrom tonsilllektomiden sonra gelişir ve hasta, ameliyat sonrası boğazının asla iyileşmediğine inanır 16. Künt ve dirençli, özellikle tonsillar fossada lokalize olan faringeal ağrı (Pharyngodynia) dikkati çeker. Ağrı aynı taraftaki kulağa ışınsal yayılım gösterir ve sonuç olarak yutkunmada güçlük (Dysphagia) eşlik eder, ağrılı yutkunma (Odynophagia), boğazda yabancı cisim hissi, fasial ve/veya servikal ağrı eşlik eder. 11, Yutkunmadaki güçlük sadece faringeal kasları değil özefagusun üst bölümündeki konstriktör kasları ve hipofarinksi de kapsar 16. Ağrı nadiren yoğundur 11. Faringeal ağrı, yutkunmada ağrı, yansıyan kulak ağrısı, TME ve kola yayılan ağrı uzun styloid proçesin göstergesi olabilir. Stylocarotid sendrom ise, tonsillektomi yapılsın ya da yapılmasın ortaya çıkabilir 16. Herhangi styloid proçes ve özellikle medial ya da lateral olarak olarak deviye olmuş uzun proçes, internal ve/veya eksternal carotid arterlere ve özellikle perivasküler sempatik liflere baskı yapar 11, 16. İnternal carotid artere basınç uygulandığında artan servikal ağrı dikkati çeker. Boynun rotasyonu ve kompresyonu ile tetiklenir ve şiddetlenir 11, 16. Oftalmic arterin damarlandığı alanlara, supraorbital ve paryetal bölgelere ışınsal yayılım gösterir 17. Eksternal carotid arter irrite edilirse, ağrı infraorbital bölgeye yayılır. Uyuşukluk hissi ve görme rahatsızlıkları olabilir. Eagle sendromunda servikofasiyal ağrı olması nedeni ile ayırıcı tanısında TME rahatsızlıkları, trigeminal, sfenopalatin ve glossofaringeal nevraljiler, miyofasial ağrı, mastoiditis, otitis, temporal arterit, özellikle 3. molar dişlerden kaynaklanan diş ağrıları, gömülü diş, oral enfeksiyonlar, kronik tonsillit, farinjit, submandibular sialadenitis veya sialolitiazis, özefajial divertikülozis, benign veya malign neoplastik hastalıklar ve farinkste yabancı cisimden ayırt edilmelidir 2,10, TME rahatsızlıkları ise Eagle sendromundan ayırt edilmelidir 23,24. Dental protezlerin irritasyonu değerlendirilmelidir. 2 Stylohyoid kompleks mineralizasyonu ya da kalsifikasyonunun, populasyonun % 4 28 de meydana geldiği belirtilmiştir. 3 Ancak aşırı ossifikasyona rağmen kişilerin % 50 den fazlası asemptomatiktir 25. Daha çok kadınlarda görülür 18. Sendromunun tanısında, doğru bir vaka hikayesi önemlidir. Lokal muayene sonucu negatif olsa bile, styloid proçes tonsillar fossadan palpe edilebilir (Resim 2) 16. Bu yaklaşım, semptomları başlatabilir veya şiddetlendirebilir. Ancak normal bir styloid proçes asla palpe edilemez 16. Sendromun tanımlanmasında radyolojik incelemenin önemi büyüktür. Genellikle panoramik radyograflarda tesadüfen saptanır (Resim 3) 23. Styloid proçes, ramus mandibula ve mastoid proçes arasında uzun ince, gittikçe incelen radyoopak proçes olarak izlenir 21,25. Ligament bir miktar kalsifikasyon gösterebilir. Kaidesinde daha kalındır. Aşağı ve ileri yönde ilerler. Kalsifikasyonlar genellikle bilateraldir 27. Uzunluğu cm e değişim gösterir. Panoramik radyograflar rutin olarak tercih edilir. Panoramik radyograflar üzerinde yapılan bir çalışmada, teşhis edilen stylohyoid ligament mineralizasyon

4 30 RESİM 2 Styloid proçesin tonsillar fossadan muayenesinin şematik görünümü (Kaynak: Eagle WW. Symptomatic elongated styloid process. Arch Otolaryngol 1949; 49: 493) RESİM 3 Kalsifiye stylohyoid ligamentin radyolojik görünümü (Kaynak: Goaz PW, White SC. Oral radiology: Principles and interpretation. 3rd ed. St. Louis: Mosby. 1994:631) oranı % 18.2 dir 25. Ayrıca Waters, Townes ve lateral kafa filmlerinin styloid proçesin doğru olarak görüntülenmesinde önemlidir 25. Radyolojik incelemeler için posteroanterior ve direkt lateral görüntüler önerilmiştir. Özellikle exaggerated Townes grafisinin değeri vurgulanmıştır 27. Ancak bunlarla beraber; panoramik filmde normal olduğu halde üç boyutlu bilgisayarlı tomografi görüntülerinde uzun styloid proçes, yine başka bir çalışmada uzun ve parsiyel ossifikasyonlu stylohyoid ligamentler saptanmıştır 28. Bilgisayarlı tomografi görüntüleri stylohyoid proçesin uzunluğu, angulasyonu ve anatomik ilişkilerini tarif etmede daha iyidir 28. Uzun styloid proçes genellikle cm uzunluğundadır 21. Bir çalışmada, proçes uzunluğu 3.5 ve 4.9 cm olarak ölçülmüştür 26. Proçesler düz veya deviye olabilir. Başka bir çalışmada, dört hastadan çıkarılan proçeslerin uzunluğunun 1.0 cm den 4.2 cm e (Ortalama 2.14 cm) değiştiği belirtilmiştir 2. Bir hastada 0.5 cm uzunluğunda, başka bir hastada ise 5 cm uzunluğundaki proçes uzaklaştırılmıştır 13. Bir çalışmada ise rezeke edilmiş segmentin uzunluğu 2.1 cm olarak belirtilmiştir 19. Sendromun patogenezi tam belli değildir. Önceden styloid proçesin kırılmasına yol açan geçirilmiş travma ya da tonsillektomi nedenler arasında açıklanır 4,12,18. Stylohyoid ligamentin artan kalsifikasyonu uzamaya neden olur. Ossifikasyon embriyolojik potansiyelden de kaynaklanabilir 28. Hikayesinde travma, cerrahi veya dişhekimliği ile ilgili bir işlem olmayan hastalarda da görülebilir 19. Eagle, uzun proçese genç erişkinlerde, daha çok da otuz yaş ve üzerinde rastlandığını belirtmiştir ve 14 yaşındaki bir çocukta tonsillektomi yaparken uzun proçese rastlamıştır 16. Semptomların 40 yaş ve öncesi için nadir olduğu ve eğer herhangi biri mevcutsa nonspesifik olduğu belirtilmiştir 29. Yine de, çocuklarda görülebilir 30. Uzun styloid proçesin herediter olabileceği de belirtilmiştir. Kalsifikasyonlar hayatın 4. veya 5. on yılında görülebilir ve artritik durumlarla da ilişkili olabilir 31. Baugh ve Stocks vakaları arasında biri 30, diğeri 20 yıldan beri Eagle sendromuna ait semptomlarla yaşayan hastalardan bahsetmiştir 30. Semptomların orofasial bölgede gelişmesi nedeni ile klinik tanıda, TME rahatsızlıkları ile karışabilir. Bir çalışmada dört hastadan üçüne, bu sendrom yerine TME disfonksiyonu tanısı konulmuştur 2. Total protez kullanan ve posterior bölgede büyük oranda okluzyon kaybına bağlı TME disfonksiyonu tanısı konulmuş hastada, ancak ayırt edici ve radyolojik tanı sonucu uzun styloid proçesler saptanmıştır 33. Bir vakada TME sorunları nedeni ile, başka bir hastada TME de dejeneratif eklem hastalığı ve diğer bir hastada her iki TME de dejeneratif osteoartrit-

5 31 den dolayı tedavi görenlerde, uzun styloid proçesler belirlenmiştir 13. TME de internal rahatsızlıktan şüphelenilen bir hastaya Eagle sendromu tanısı konulmuştur 34. Glossopharyngeal ve trigeminal nevraljiler Eagle sendromunu stimule edebilir 4. Ayrıca glossofaringeal, trigeminal ve sfenopalatin nevraljileri bu sendromu taklit edebilir 35. Muhtemel glossofaringeal nevralji tanısı konulan ve Eagle sendromu olduğu belirlenerek tedavi edilmiş vaka bildirilmiştir 19. Nevraljilerden ayırt etmede lokal anestezik enjeksiyonları kullanılabilir. 5 Sendromun tanısı başarılı bir lokal anestezik enjeksiyonu ile gerçekleştirilir 2, 21. Orofarinks, hipofarinks ve parafaringeal boşlukdaki tümörler ve inflamatuar rahatsızlıklar bu semptomların çoğu ile ortaya çıkabilir 26. Eagle sendromu semptomlarına benzer belirti veren, ancak granüler hücre tümörü olan vaka bildirilmiştir 35. Eagle sendromu cerrahi hem de cerrahi olmayan yöntemlerle tedavi edilebilir. Styloidectomy ise transoral olarak veya ekstraoral yaklaşımla ile yapılabilir 11. Ekstraoral yaklaşım, intraoral yaklaşımın imkansız olduğu örneğin, sınırlı ağız açıklığında uygulanır. Chase ve ark. 13 hastalarında hem intraoral hem de ekstraoral cerrahi yaklaşımlar uygulamışlardır. Transfaringeal manipülasyonla manuel olarak uzamış styloid proçesi kırabilmenin mümkün olduğu belirtilmiştir 18. Hyoid kemiğin küçük boynuzlarının amputasyonu diğer bir cerrahi yaklaşımdır 36. Steroid ilaçlar ve lokal anesteziklerin (Lidocaine) transfaringeal infiltrasyonu önerilmiştir 34. Kalsifikasyonların ağrıya neden olmasından başka, bu ligamentlerdeki kırılmalar ağrıda ani olarak azalmaya neden olabilir. Camarda ve ark. 37 ise, literatür çalışmaları sonucu Eagle sendromunu değerlendirmişlerdir. Farklı diagnostik grupları ve etyolojik faktörleri ayırt ederek Eagle Sendromu, Stylohyoid Sendrom ve Pseudostylohyoid Sendrom olmak üzere teorilerini ileri sürmüşlerdir 37, 38. TME rahatsızlıkları ve diğer rahatsızlıkların benzerliği nedeni ile, TME rahatsızlıklarının tanısında güçlük çekilebilir. Eagle sendromunun da benzeyen ve farklı özelliklerini dikkate alarak TME rahatsızlıkları değerlendirilmelidir. KAYNAKLAR 1. Mc Neil C. Edited by. Craniomandibular Disorders. Guidelines for Evaluation, Diagnosis and Management. The American Academy of Craniomandibular Disorders. 2nd ed., Chicago: Quintessence Publishing Co, Inc1990: Diamond LH, Cottrell DA, Hunter MJ, Papageorge M. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: Paparella MM. Otlaryngology. Philadelphia: WB Saunders. 1991; Ettinger RL, Hanson JG. The styloid or Eagle syndrome: an unexpected consequence. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975: 40; Messer EJM, Abramson AM. The styloid syndrome. J Oral Surg 1975:33; Steinman EP. Styloid syndrome in the absence of an elongated process. Acta Otolaryngol 1968; 66: Gossman JR, Tarsitano JJ. The styloid stylohyoid syndrome. J Oral Surg 1977:35; Langland OE, Langlais RP, Morris CR. Principles and practice of panoramic radiology. Philadelphia: PA. Saunders. 1982: Moffat DA, Ramsden RT, Shaw HJ. The styloid process syndrome: Aetiological factors and surgical management. J Laryngol Otol 1977;91: Murthy PSN, Hazarika P, Mathai M, Kumar A, Kamath MH. Elongated styloid process: an overview. Int Maxillofac Surg 1990; 19: Fini G, Gasparini G, Filippini F, Becelli R, Marcotullio D. The long styloid process syndrome or Eagle syndrome. J Craniomaxillofac Surg 2000:28; Grossman E, Paiano GA. Eagles syndrome: A case report. J Craniomand Pract 1998: 16; Chase DC, Zarmen A, Bigelow WC, McCoy JM. Eagle s syndrome : A comparison of intraoral versus extraoral surgical approaches. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 62: Montgomery PL. Head and neck anatomy with clinical correlations. New York: Mc Graw- Hill Book Company. 1981; Williams PL (Chairman of the Editorial Board). Gray s Anatomy. The anatomical basis of medicine and surgery. New York: Churchill Livingstone. 1995: Eagle WW. Symptomatic elongated styloid process carotid artery syndrome with operation. Arch Otolaryngol 1949;49: Keur JJ, Campbell JPS, McCarthy JF, Ralph WJ. The clinical significance of the elongated styloid process. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 61: Prasad KC, Kamath MP, Reddy KJM, Raju K, Agarwal S. Elongated styloid process (Eagle s syndrome) : A clinical study. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: Slavin KV. Eagle syndrome: Entrapment of the glossopharyngeal nerve. Case report and review of the literature. J Neurosurg 2002; 97:

6 Glogoff MR, Baum SM, Cheifetz I. Diagnosis and treatment of Eagle s syndrome. J Oral Surg 1981: 39; Russell TE. Eagle s syndrome: diagnostic considerations and report of case. J Am Dent Assoc 1977; 94: Hekimoğlu C, Aslan Y. Temporomandibuler eklem disk interferens rahatsızlıklarında öne konumlandırıcı splintin etkinliği Hacettepe Dişhek Fak Fak Der 1998; 22: Hekimoğlu C. Temporomandibular rahatsızlıklar ve kulak. Hacettepe Dişhek Fak Der 2002; 27: Ogus H, Toller PA, Manzione JV, Laskin DM. Common disorders of the temporomandibular joint. 2nd edition, Bristol: Wright, 1986; Goaz PW, White SC. Oral radiology: Principles and interpretation. 3rd ed., St. Louis: Mosby. 1994: Correll RW, Jensen JL, Taylor JB, Rhyne RR. Mineralization of the stylohyoid stylomandibular ligament complex. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1979; 48: Lavine MH, Stoopack JC, Jerrold TL. Cacification of the stylohyoid ligament. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1968; 25: Kaufman SM, Elzay RP, Irish EF. Styloid process variation: Radiologic and clinical study. Arch Otolaryngol 1970; 91 : Blomgren K, Qvarnberg Y, Valtonen H. Spontaneous fracture of an ossified stylohyoid ligament. J Laryngo Otol 1999; 113: Quereshy FA, Gold ES, Arnold J, Powers MP. Eagle s syndrome in an 11- year- old patient. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: Fay JJ, Schow SR. Bilateral stylomandibular ligament calcification. Oral Surg 1969; 27: Rechtweg JS, Wax MK. Eagle s syndrome: A review. Am J Otolaryngol 1998; 19: Russell TE. Eagle s syndrome: diagnostic considerations and report of case. J Am Dent Associate 1977: 94; Godden DRP, Adams S, Woodwards RTM. Eagle s syndrome: An unusual cause of clicking jaw. British Dental J 1999; 186: Philipp K, Barnes L, Carrau RL. Eagle syndrome produced by a granular cell tumor. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127: Van der Westhuijzen AJ, van der Merwe J, Grotepass FW. Eagle s syndrome: Lesser cornu amputation: An alternative surgical solution? Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28: Camarda AJ, Deschamps C, Forest D. I. Stylohyoid chain ossification: A discussion of etiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 67: Camarda AJ, Deschamps C, Forest D. II. Stylohyoid chain ossification: A discussion of etiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 67: İLETİŞİM ADRESİ Doç.Dr. Canan HEKİMOĞLU Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Sıhhiye - Ankara Tel: chekimog@hacettepe.edu.tr