TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

Transkript

1 1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesine Başvuran Hastalarda, Stylohyoid Ligament Kalsifikasyonlarının İnsidansının Panoramik Radyograflar ile Araştırılması Kaan ORHAN ORAL DİAGNOZ VE RADYOLOJİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Doç. Dr. Bengi ÖZTAŞ 2007-ANKARA

2 2 Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimler Enstitüsü Oral Diagnoz ve Radyoloji Doktora Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki juri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir İmza Doç. Dr. Bengi ÖZTAŞ Ankara Üniversitesi İmza İmza Prof. Dr. Ufuk ŞAKUL Prof.Dr. Candan S. PAKSOY Ankara Üniversitesi Ankara Üniversitesi İmza Doç. Dr. Sema DURAL Hacettepe Üniversitesi İmza Doç. Dr. Özlem ÜÇOK Gülhane Askeri Tıp Ak

3 3 Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimler Enstitüsü Oral Diagnoz ve Radyoloji Doktora Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki juri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi: 26/01/2007 İmza Doç. Dr. Bengi ÖZTAŞ Ankara Üniversitesi İmza Prof. Dr. Ufuk ŞAKUL Ankara Üniversitesi İmza Prof. Dr. Candan S. PAKSOY Ankara Üniversitesi İmza Doç. Dr. Sema DURAL Hacettepe Üniversitesi İmza Doç. Dr. Özlem ÜÇOK Gülhane Askeri Tıp Akademisi

4 4 İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay ii İçindekiler iii Önsöz..iv Simgeler ve Kısaltmalar v Şekiller vi Tablolar..vii Resimler viii 1.GİRİŞ Processus Styloideus Anatomi Riyolan Kas Demetini Oluşturan Kaslar Riyolan Kas Demetini Oluşturan Ligamentler Processus Styloideus un Kalsifikasyonu Tarihçe Epidemiyoloji Etiyoloji Embriyoloji Tanı GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER 53 ÖZET.54 SUMMARY...56 KAYNAKLAR..57 EKLER.65 Ek-1 Hasta Aydınlatılmış Bilgi Formu Örneği.65 Ek-2 Anamnez Formu 66 ÖZGEÇMİŞ.68

5 5 ÖNSÖZ Doktora eğitimim süresince ve tez çalışmamda göstermiş oldukları destek ve yardımlarından dolayı başta danışmanım Sayın Doç.Dr. Bengi ÖZTAŞ, Sayın Prof.Dr. Candan S. PAKSOY a ve Sayın Prof.Dr. Sebahat GÖRGÜN e en içten teşekkürlerimi sunarım. Çalışmamın klinik aşamasında yardımları için dostlarım Dt. Şehrazat ÖZDEN Dt. Kıvanç KAMBUROĞLU na ve ayrıca Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı teknisyenlerine teşekkür ederim. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İstatistik Anabilim Dalı öğretim üyelerinden Doç.Dr. Atilla ELHAN a teşekkür ederim. Yardımlarını ve manevi desteğini üzerimden hiç bir zaman eksik etmeyen Sayın Prof.Dr. A.Nuri YAZICIOĞLU ve Öğretim Görevlisi Sayın Dr. A.R. İlker CEBECİ ye sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Bu süre içerisinde beni destekleyen aileme ve eşim Dr. Şebnem ORHAN a minnet ve teşekkürlerimi sunarım.

6 6 SİMGELER KISALTMALAR Proc. Processus For. Foramen m. Musculus Lig. Ligamentum a. Arteria n. Nervus İnt. İnterna Ext. Externa TME Temporomandibular Eklem K.B.B. Kulak-Burun-Boğaz µsv mikro sievert mm. milimetre cm. santimetre ml. mililitre kvp kilovolt peak ma. Miliamper 3 D Üç boyutlu BT Bilgisayarlı tomografi

7 7 ŞEKİLLER Şekil 1.1. Proc. Styloideus un Anatomik yapısı 2 Şekil 1.2. Proc. Styloideus a Yapışan Kas ve Ligamentler.6 Şekil 1.3. İnsan Styloid Zinciri...12 Şekil 2.4. Stylohyoid Ligament Kalsifikasyonlarının Sınıflaması.37

8 8 TABLOLAR Tablo 1.1. Araştırmacıların Yapmış Oldukları Farklı Çalışmalarda Stylohyoid Ligament Anomali Sıklığı..9 Tablo 1.2. Hastaların Teşhis Amaçlı Alınan Grafilerinde Maruz Kaldıkları Radyasyon Dozları..16 Tablo 2.3. Araştırma Grubunun Cinsiyete Göre Dağılımı...34 Tablo 2.4. Araştırma Grubunun Yaşa Göre Yüzde Dağılımı 34 Tablo 3.5. Stylohyoid Ligament Kalsifikasyon Tiplerinin Yaşa Göre Dağılımı.39 Tablo 3.6. Stylohyoid Ligament Kalsifikasyon Tiplerinin Cinsiyete Göre Dağılımı.39 Tablo 3.7. Stylohyoid Ligament Kalsifikasyon Tiplerinin Çeşitli Sistemik Hastalıklara Göre Dağılımı.42 Tablo 3.8. Stylohyoid Ligament Kalsifikasyon Tiplerinin Sistemik Hastalıkların Mevcudiyetine Göre Genel Dağılımı.42 Tablo 3.9. Kalsifiye Stylohyoid Ligament Kalsifikasyon Uzunluklarının Cinsiyete Göre Sağ ve Sol Olarak Dağılımı 43

9 9 RESİMLER Resim 2.1. Araştırmada Kullanılan Panoramik Röntgen Cihazı..35 Resim 2.2. Panoramik Radyografların Banyo İşlemlerinde Kullanılan Velopex Marka Otomatik Banyo Cihazı...35 Resim 2.3. Panoramik Radyografların Değerlendirilmesinde Kullanılan Negatoskop..36 Resim 3.4. Stylohyoid Ligament Kalsifikasyon Sınıflamalarının Radyografik Görüntüleri 44

10 10 1. GİRİŞ 1.1. Processus Styloideus Anatomi: Proc.styloideus temporal kemiğin pyramis inin alt yüzünde facies inferior pars petrosa sında yer alır. Bu yüz, birçok oluşumların bulunması nedeniyle düz değildir ve kafa iskeletinin dış yüzünün (basis cranii eksterna) bir bölümünü oluşturur. Bu yüzde ilk göze çarpan oluşum fossa jugularis tir. Parmak ucunun girebileceği büyüklükte olan bu çukurun içinde apertura eksterna canaliculi mastoidei bulunur. Burası kemiğin içinde canaliculus mastoideus denilen bir kanalla dış kulak yoluna, yani meatus acusticus externa ya bağlanır ve içinden nervus vagus un rami auricularis i geçer. Fossa jugularis in arka dış tarafındaki çıkıntıya proc. styloideus denilir (Şekil 1). Bireyler arasında çok değişik uzunlukta bulunan bu çıkıntının kökünü, dış ve ön taraftan saran kemik yaprağa vagina proc. styloidei denir. Proc.styloideus ile proc.mastoideus arasında bulunan deliğe foramen stylomastoideum denir (Gross 1966, Dere 1994, Arıncı ve Elhan 1995, Rohen ve ark. 1998).

11 11 a b c d Sobotta (2006) Şekil 1.1: Proc. Styloideus un Anatomik Yapısı. a) Os.temporale b) Proc.mastoideus c) Meatus acusticus externa d) Proc.styloideus (Putz ve ark. 2006). Temporal kemiğin piramisinin alt yüzeyinde, proc.styloideus ve for.stylomastoideum un içinden n.fasiyalis in geçtiği, canalis fasiyalisin dış ağzı olan fallop kanalı yer alır (Şakul 2001).

12 12 Temporal kemiğin infratemporal bölgesi, tabanı dört yüzlü bir piramide benzer. Arka duvarını parotis bezinin ön-iç yüzü ve Riyolan kas demeti; 1) musculus styloglossus, 2) musculus stylopharyngeus, 3) musculus stylohyoideus, 4) ligamentum stylohyoideus, 5) ligamentum stylomandibulare oluşturur (Şakul 1999). Temporal kemiğin pars petrosasının alt yüzü ve styloid proçes sırasıyla dil ve yumuşak damak ile ilişkili kaslar için tutunma yeri sağlarlar. Styloid proçes antero-inferior olarak temporal kemiğin en alt kısmında yer alır. Styloid proçes mm. uzunluğunda ve ucu stylohyoid ligamentin yapıştığı hyoid kemiğin küçük boynuzuyla ilişkilidir. Styloid proçesin ucu stylomastoid foramenin hemen önünde ve jugular foramenin lateralinde yer alır. Dilin styloglossus kası, styloid proçesin anterolateral yüzeyine yapışır (Gorlin ve ark. 1990, Jung ve ark. 2004, Drake ve ark. 2005, Rizatti-Barbosa ve ark. 2005). Eagle, styloid proçesin normal uzunluğunu 25 mm. olarak bildirmiştir Ghosh ve ark. (1999). Ancak Eagle ın bildirdiği bu uzunluktan sonra yapılan araştırmalarda, Frommer (1974), Moffat ve arkadaşları (1977), Lengele ve arkadaşı (1988) anatomik ve radyolojik olarak ortalama uzunluğun yaklaşık 25 mm. nin üzerinde olabileceğini bulmuşlardır (Ghosh ve ark. 1999) Riyolan Kas Demetini oluşturan kaslar: Riyolan kas demetini oluşturan kaslardan ilki; 1) M.styloglossus, proc.styloideus dan başlayan üç kasın en küçüğüdür. Proc.styloideus un ön dış yüzünden ve lig.stylomandibulare den başlar. A. carotis interna ve eksterna arasından geçerek öne ve aşağı doğru

13 13 uzanır. Dilin yan kenarı yakınında longitudinal ve oblik liflerden oluşan iki bölüme ayrılır. Longitudinal seyreden bölüm, dile sırt kısmı yakınında yandan girer ve m.hyoglossus un ön tarafında, m.longitudinalis inferior ile karışır. Oblik seyreden bölüm, m.hyoglossus un üzerinde bulunur ve kasın lifleri ile karışır. Dili yukarı ve arkaya doğru çeker (Çimen 1994, Dere 1994, Arıncı ve Elhan 1995, Şakul 1999, Janfaza ve ark. 2001). 2) M.stylopharyngeus, uzun silindirik bir kastır. Proc.styloideus dan başlar, farenksin yan tarafından aşağıya doğru uzanır. M.constructor pharyngeus superior ile medius arasına girer ve tunica mucosa nın dış yüzünde dağılarak sonlanır. Liflerinin bir kısmı, aralarından geçtiği konstrüktör kasların lifleri ile karışarak sonlanır, bir kısmı da m.palatopharyngeus un lifleri ile birleşerek cartilago thyroidea nın arka kenarında sonlanır. N.glossopharyngeus önce bu kasın lateralinde uzanır, sonra üst kenarından geçerek dile girer. Kasıldığı zaman farenksi yukarı kaldırır. M.stylopharyngeus, farenks kasları içerisinde plexus pharyngeus dan innerve olmayıp n.glossopharyngeus dan innerve olan tek kastır (Sawyer ve ark. 1980, Arıncı ve Elhan 1995, Şakul 1999, Janfaza ve ark ). 3) M.stylohyoideus, m.digastricus un arka karnının ön ve üst tarafında bulunur. Proc.styloideus un tabanından başlayan bu kas, hyoid kemiğin gövdesinde büyük boynuzuna yakın olarak sonlanır. Bu kas sonlanma yeri yakınında m.digastricus un ortak kirişi tarafından delinmiştir. Bu kasın görevi hyoid kemiği tespit ederek, yutkunma sırasında arkaya ve yukarı doğru çekmektir. M.stylohyoideus bazen çift olabilir (Şekil 1) (Odar 1980, Çimen 1994, Dere 1994, Arıncı ve Elhan 1995, Şakul 1999, Janfaza ve ark. 2001).

14 Riyolan Kas Demetini oluşturan ligamentler: 4) Lig.stylohyoideus, proc.styloideus un ucu ile hyoid kemiğin küçük boynuzu arasında uzanan bir bağdır. Hyoid kemiğinin yukarı kaldırılmasını sağlar. Bazen orta kısmında küçük bir kıkırdak bulunabilir (Arıncı ve Elhan 1995, Janfaza ve ark. 2001). 5) Lig.stylomandibulare, fasiya servikalisin bant şeklinde kalınlaşmış bölümüdür. Temporal kemiğin proc.styloideus unun ucundan ramus mandibulanın arka kenarının alt bölümüne ve angulus mandibulaya uzanır. Bu bağ, m.masseter ile m.pterygoideus medialis arasında, aynı zamanda parotis bezi ile submandibular bez arasında yer alır (Arıncı ve Elhan 1995, Janfaza ve ark. 2001). Angulus mandibula ile temporal kemiğin proc.styloideusu arasındaki fasya tabakası kalınlaşarak lig.stylomandibulare yi oluşturur (Arıncı 1993). Lig.stylomandibulare, parotis bezinin kapsülünün, bezin derininde proc.styloideus ile angulus mandibula arasında uzanan bölümüne verilen addır. Mandibulanın öne hareketinde gerginleşir. Ağız açılırken gevşer, bu nedenle mandibulanın fazla öne gitmesini engeller (Şekil 2) (Şakul 1999).

15 15 a b c d e f g h Şekil 1.2: Proc. Styloideus a Yapışan Kas ve Ligamentler; a)m.styloglossus b)proc.styloideus c)m.stylopharyngeus d)lig.stylomandibulare e)m.stylohyoideus f) Lig.stylohyoideus g)os hyoideum cornu minus h)os hyoideum (Putz ve ark. 2006). (Sobotta 2006) Processus Styloideus un Kalsifikasyonu: Tarihçe: Montalbetti ve arkadaşlarının 19. yüzyıl sonlarında styloid proçes üzerine yapmış oldukları literatür çalışmalarında, geçmişte kaydedilen ilk styloid proçes çalışmasının 16. yüzyılda olduğunu bildirmişlerdir. 1543

16 16 yılında, Vesalius hayvanlarda bazı anormal stylohyoid ligament kalsifikasyonlarını incelemiştir. Cerrah olan Pietro Marcetti 1652 yılında styloid proçeste parafizyolojik değişiklikler olduğunu ilk defa farketmiştir. Bunu takiben, Morgagni 1752 yılında styloid proçesin anomalilerini içeren yayınlar yapmıştır. Montalbetti ve arkadaşları, 19. yüzyıl sonlarında bazen semptomatik olan çeşitli stylohyoid ligament kalsifikasyonunun anomalilerini tanımlamış ve semptomatik olgular için cerrahi müdahaleyi gerekli görmüşlerdir. Sonraları radyolojik tanının önderliğinde bu anomalilerin görüntüleri detaylı olarak incelenmiştir (Montalbetti ve ark. 1995, Fini ve ark. 2000). 20. yüzyıl başlarında; Dwinght anatomik olarak yapısal farklılık gösteren stylohyoid ligamentin yüz ve boyun ağrıları ile ilişkisini belirlemiştir. Ayrıca stylohyoid ligamentte ortaya çıkabilecek patolojik durumları göstermiştir. Dwinght yaptığı incelemelerde radyografik olarak kalsifiye stylohyoid ligament mevcudiyetinin klinik bulguları ile karşılaştırıldığında sonucun her zaman doğru orantılı olmadığını, radyografik olarak uzamış stylohyoid ligamentin klinik bulgusunun olması gerekmediğini bildirmiştir (Montalbetti ve ark. 1995) yılından beri Eagle ın adıyla anılan Eagle s Sendromu nu 1921 yılında Garel kronik styloid anjina adıyla, 1932 yılında ise Bernfeld tarafından styloid proçes sendromu adıyla tanımlanmıştır (Montalbetti ve ark. 1995) ve 1949 yılları arasında Eagle kalsifiye stylohyoid ligamentler üzerinde çalışmış ve birçok araştırma gerçekleştirmiştir. Eagle bu dönem içerisinde uzamış styloid proçesi olan hastaları değerlendirme amacıyla yapmış olduğu çalışmalarda her 100 hastanın 4 ünde uzamışlık olduğunu belirtmiştir. Eagle bu sendromu tonsillektomi sonucu olduğunu bildirmesine rağmen, aynı zaman içerisinde Fritz yapmış olduğu araştırmada 43 hastada, tonsillektomi sonucu, sadece 11 hastada bu sendromun olduğunu bildirmiştir.

17 17 Her toksillektomi operasyonu geçiren hastanın Eagle sendromu ile sonuçlanmayacağına karar vermiştir. Monsour ve arkadaşı 1986 yılında yapmış oldukları araştırmalarında ise uzamış styloid proçesin her zaman semptomlarla sonuçlanmayacağı sonucuna varmışlardır (Mounsour ve Young 1986, Montalbetti ve ark. 1995). Uluslararası Başağrısı Derneğinin Baş ağrılarını Sınıflama Komitesi 1988 yılında, stylohyoid sendromunun yeterli boyutlarda araştırılıp gösterilmediğine karar vermişlerdir ve bu sendromun daha detaylı araştırılması gerektiği sonucuna varmışlardır (Fini ve ark. 2000) Epidemiyoloji: O Carroll ve Jackson ın 1984 yılında yapmış olduğu araştırmada stylohyoid ligament kalsifikasyonlarının yaş ile doğru orantılı olarak arttığı sonucuna varmış, yine bu araştırmada stylohyoid ligament kalsifikasyonunun ırklar arasında (Çinliler ve İngilizler) bir ilişki olmadığını bildirmişlerdir (O Carroll ve Jackson 1984). Monsour ve Young ın 1986 yılında yapmış olduğu çalışmalarında stylohyoid ligament kalsifikasyonlarının erkek ve kadın hastalarda eşit oranda olabileceğini bildirmişlerdir. Cinsiyet ile stylohyoid ligament kalsifikasyonu arasında ilişki olmadığı sonucuna varmışlardır (Mounsour ve Young 1986). Montalbetti ve arkadaşları 1995 yılında yapmış oldukları retrospektif çalışma sonucunda, yaşın ilerlemesiyle birlikte stylohyoid ligament kalsifikasyonlarında artışla birlikte, kadın hastalarda klinik bulguların daha bariz olarak ortaya çıktığını farketmişlerdir (Montalbetti ve ark. 1995). Konuyla ilgili olarak literatür incelemeleri sonucunda; stylohyoid ligament anomalilerinin görülme sıklığı çok büyük değişiklikler göstermektedir. Çeşitli araştırmacıların yapmış oldukları çalışmaların

18 18 sonuçları Tablo 1 de verilmiştir. Bu tablodan da anlaşılacağı gibi birbirinden oldukça farklı sonuçlar elde edilmiştir. Bu farklı sonuçların radyografik yöntem, hasta grubu ve yaş aralığı değişikliklerinden kaynaklanabileceği düşünülmektedir (Montalbetti ve ark. 1995). Tablo 1.1: Araştırmacıların Yapmış Oldukları Farklı Çalışmalarda Stylohyoid Ligament Anomali Sıklığı (Montalbetti ve ark. 1995). Araştırmacılar - Yıllar Sıklık (%) Olguların Sayısı Barth (1930) 8,4 Bildirilmemiş Janulic (1949) 0.01 Bildirilmemiş Marcucci ve (1959) 1, Marcato Barclay ve (1970) 1,0 100 Donaldson Kaufman (1970) 28,0 484 O Carrol (1984) 78,5 479 Monsour ve (1986) 21,1 670 Young Benazzi (1986) 31, Keur (1986) 30, Ferrario (1990) 84,4 286 Correl (1997) 18, Gossman ve (1997) 1, Tarsitano

19 Etiyoloji: Styloid proçes Reichert s kartilajının segmentasyonunu takiben embriyolojik tomurcuğun sekonder ossifikasyonu ile oluşmaktadır. İntrauterin dönemde ligament içindeki kemik dokunun gelişiminin oluşması için stylohyoid ligamentin kalsifiye olmasını sağlayan mekanik etkenler patolojik faktör olarak düşünülmektedir. Lentin e göre, styloid proçesin anomalisi, çekinik otozomal karakter olarak genetik yolla geçebilir. Endokrin bozukluk sonucu menapoz sonrası kadınlarda vücutta diğer bölgelerdeki ligamentlerin ossifikasyonu ile styloid proçesin ossifikasyonunun da ortaya çıktığı belirtilmiştir (Mortellaro ve ark. 2002). Stylalji (styloid proçesin kalsifikasyonuna bağlı boyun ve kulağa yayılan ağrı), romatoid artritli hastalarda oldukça yaygın olması sebebiyle, sendromun temeli olarak, styloid proçesteki sekonder kalsifikasyon ile osteokartilogenez ve styloid proçesdeki ligamentin dejenerasyonu, diğer araştırmacılar (Epifanio 1962, Nelson 1940) tarafından da gösterilmektedir. Eagle tarafından öne sürülen teoriye göre, proc. styloideus a yapılan cerrahi müdahale ve kronik irritasyon, osteitis, ossifying periosteitis (gerçek olmayan eklem iltihabı), tendinit (tendon iltihabı) veya myosite (sinir iltihabı) neden olabilir. Mortellaro ve arkadaşlarına göre, styloid proçes anomalisi, atlas ve oksipital kemiklerin birleşimi sırasında gelişen malformasyon nedeni ile de ortaya çıkabilir (Mortellaro ve ark. 2002). Styloid proçesin patolojisinin etiyolojisi hakkında farklı iki teori bildirilmiştir. Bazı araştırmacılar (Galini ve ark. 1982, Gossman ve ark. 1977, Langlais ve ark. 1986, Correll ve ark. 1979), fibröz doku içerisinde kalsiyum tuzlarının birikimi sonucunda stylohyoid ligamentte dejenerasyonun meydana geldiğini öne sürerken, diğer araştırmacılar styloid proçeste meydana gelen malformasyonun yetişkin bireylerde, stylohyoid ligamentte biriken kartilaj hücrelerinin doğrudan kemikleşmesi sonucu meydana geldiğine inanırlar. Sonuç olarak kesinleşmiş bir etiyolojiye rastlanmamıştır ( Ferrario ve ark. 1990).

20 20 Stylohyoid ligamentin patolojisi halen tartışma konusudur. Patolojisi hakkında birkaç teori mevcuttur. Bunlar; 1. Çevre yumuşak dokularının baskısıyla styloid proçeste travmatik kırıkların meydana gelmesi, 2. Chorda tympani, n.trigeminusun alt dalı veya n. glossofarengeus gibi komşu sinirlere yapılan baskı, 3. Stylohyoid ligament içerisinde meydana gelen dejeneratif ve inflamatuar değişiklikler, 4. Tonsillektomi sonrası veya direkt sıkışma ile farengeal mukozanın irritasyonu, 5. A.carotis int. ve ext. üzerine yapılan baskı şeklinde açıklanmıştır (Murtagh ve ark. 2001) Embriyoloji: Reichert s kartilajının dejenerasyonuyla oluşan 4 ayrı parçadan ilki olan timpanohyal kartilaj yaşamın ilk 8 yılı boyunca styloid proçesin tabanından kalsifiye olur. Stylohyal kısım dejenerasyon derecesi olarak en büyük değişikliği gösterir. Eğer kalsifikasyon stylohyal bölümde meydana gelirse, sonrasında uzun bir styloid proçesle sonuçlanır; eğer kalsifikasyon olmazsa normal boyutta bir styloid proçes meydana gelir. Kalan parçaların, yani keratohyal kartilaj ve hipohyal kartilaj ın styloid proçese boyut olarak katkısı yoktur. İntrauterin hayatta keratohyal kartilaj stylohyoid ligamente dönüşür (Şekil 3) (O Carroll ve Jackson 1984, Baugh ve ark. 1993, Başekim ve ark. 2005).

21 21 Şekil 1.3: İnsan Styloid Zinciri (Kirchhoff, 2006). Nadiren, keratohyal kartilajdaki kalsifikasyon, stylohyal kartilajdan bağımsız olarak meydana gelir. Eğer kalsifikasyon bu şekilde meydana gelirse o zaman parçalı stylohyoid ligament kalsifikasyonu meydana gelir. Hipohyal kartilaj 3. branşiyal kartilaj ile birleşir ve hyoid kemiğin küçük boynuzu meydana gelir. Reichert s kartilajının son parçasının kalsifikasyonu ve dejenerasyona uğraması, nadiren styloid proçesten, hyoid kemiğe doğru parmak şeklinde uzamasıyla, stylohyoid ligamentin kalsifikasyonuna, hyoid kemiğin küçük boynuzunun oluşmasına veya uzamış styloid proçes meydana gelmesine neden olabilir (O Carroll ve Jackson 1984, Baugh ve ark. 1993).

22 22 Hyoid kemik, stylohyoid ligament ve styloid proçes den oluşan insan styloid zinciri üzerinde 400 yıldır çalışmalar sürdürülmektedir. Reichert s kartilajı olarak bilinen epihiyal kartilaj, iki bölümden kemikleşir ki bunlar; Yaklaşık olarak doğumda skuamoz temporal kemiğin birleştiği kısa bir kemiğin proksimal formu timpanohyal ve geç yaşlarda timpanohyalin birleştiği daha uzun olan distal formu stylohyal dir. Timpanohyal ve stylohyal kartilaj styloid proçesi oluşturur. İnsanoğlunda keratohyal kartilaj değişkendir ve olmayabilir. Keratohyal kartilaj endokondral olarak, stylohyal bölüm kadar uzundur veya daha büyüktür. Bu keratohyal kartilaj, stylohyal kartilajın distaliyle birleşebilir ve böyle bir durumda da çok uzun styloid proçes oluşabilir. Ayrıca hem hyoid kemiğin küçük boynuzuyla birleşebilir hem de stylohyoid ligamentin içinde askıda kalabilir. Hipohyal kartilaj hyoid kemiğin küçük boynuzundan kemikleşmektedir (Strauss ve ark. 1985, Omnell ve ark. 1998, Bafaqeeh ve ark. 2000). Rodriguez-Vazquez ve arkadaşları 2006 yılında yapmış oldukları çalışmada, 7 ile 17 haftalık 50 insan embriyosu üzerinde çalışmışlardır. 15 embriyo ve 35 fetusundan oluşan çalışmada stylohyal kısım ile hyoid kısım arasında embriyolojik incelemelerinde kartilaj dokunun olmadığını görmüşlerdir. Ancak bu iki kısmın mezenşimal doku ile bağlantısının olduğunu görmüşlerdir. Bu morfolojik düzenin nasıl olduğu açıklanamamıştır. Bundan dolayı, Meckel s kartilajının veya 1. farengeal arkın kartilajının tersine, Reichert s kartilajının devamlılığı olan bir yapı olmadığına karar vermişlerdir (Rodriguez-Vazquez ve ark. 2006) Tanı: Tek veya çift taraflı stylohyoid ligamentin kalsifiye olmasıyla, kalsifikasyon radyografik olarak görünür duruma gelir. Kalsifiye stylohyoid ligamentler %50 nin üzerinde klinik olarak asemptomatiktir. Kalsifiye stylohyoid ligamentin tanısına genellikle klinik olarak tonsillanın üzerine

23 23 yapılan palpasyon sonucu varılır (Nakamaru ve ark. 2002, White ve Pharoah 2004). Styloid proçesin uzadığı durumlara verilen farklı isimler vardır. Bunlar; uzamış styloid proçes, ossifiye styloid proçes ve ossifiye stylohyoid zincirdir. Sadece kemikleşmenin styloid proçeste olduğu durumlarda uzamış styloid proçes terimi kullanılır. Eğer kalsifikasyondan söz edilecekse ve bu kalsifikasyon stylohyoid ligamentte meydana gelmiş ise o zaman da kalsifiye stylohyoid ligament terimi kullanılır. Stylohyoid ligament kalsifikasyonu ya da uzamış styloid proçes genellikle panoramik radyografilerde tesadüfen ortaya çıkmaktadır. Radyografik olarak uzamış styloid proçes veya stylohyoid ligament kalsifikasyonu mevcut hastalarda, klinik bulgular da varsa bu durumda gerçek uzunluğun ortaya konulabilmesi ve komşu anatomik yapılarla ilişkisini belirleyebilmek için bilgisayarlı tomografi ya da magnetik rezonans görüntüleme yöntemlerine başvurulmaktadır (Camarda ve ark.1989, Rizatti-Barbosa ve ark. 2005). Dişhekimliğinde panoramik radyografların kullanımının yaygınlaşmasıyla birlikte, dişhekimleri stylohyoid ligament kalsifikasyonlarının ve styloid proçes çeşitliliğinin daha çok farkına varmaya başlamışlardır. Ligamentin ossifikasyonu ve proçesin uzunluğu fark edilse bile, klinisyen, hastanın yaşı ve cinsiyetiyle ilgili olarak uyumlu olup olmadığını ve semptomlarıyla ilişkisini tanı yöntemlerini uygulamadan farketmeyebilmektedir (Monsour ve Young 1986, Erol 1996, Bafaqeeh ve ark. 2000, Satyapal ve ark. 2000, Fini ve ark. 2000, Murtagh ve ark. 2001). Styloid proçes tiplerinin radyolojik olarak izlenmesi bölgedeki anatomik oluşumlar ve süperpozisyonlar nedeniyle oldukça güçtür ve kalsifiye stylohyoid ligament çeşitlilikleri panoramik radyografta gözlemlenip ölçülmesine rağmen, bu görüntüler panoramik radyograflarda distorsiyona maruz kalabilirler ve 2 boyutlu olduğu için uzunlukları hakkında kesin bilgiyi yansıtmayabilirler (Monsour ve Young 1986, White ve Pharoah 2004).

24 24 Panoramik radyograflar, TME, nasal kavite, maksiller sinüsler, dişler ve çene kemiklerinin tamamının tek bir film üzerinde görülmesini sağlar. Mevcut dişlerin varlığını, gelişimlerini, dental problemlerin olup olmadığını ve kemikteki birçok travmatik ve patolojik durumları gösterirler. Hasta pozisyonuna bağlı artifaktlar panoramik radyograflar için daha fazladır. Bu yöntemin genel olarak periapikal değişiklikler, kök anormallikleri ve çürük teşhisi gibi detayın önem kazandığı durumlarda yetersiz olduğu düşünülür (White ve Pharoah 2004). Panoramik radyografilerin avantajları ; 1. Geniş anatomik bölgeler incelenebilir, 2. Hasta daha az radyasyon alır, 3. Pozisyon kolaylığı ve zaman tasarrufu sağlar, 4. Ağzını açamayan hastalarda (Trismus) kolaylıkla kullanılır. Panoramik radyografilerin dezavantajları; 1. Panoramik radyograflarda detay iyi değildir, 2. Panoramik radyograflarda görüntüde büyüme, geometrik distorsiyonlar söz konusudur (Harorlı ve ark. 2001, White ve Pharoah 2004). Panoramik radyografları alınan hastaların düşük radyasyon dozuna maruz kalmaları panoramik radyografilerin en büyük avantajlarındandır. Tablo 2 de maruz kalınan doz aşımları gösterilmektedir. İntraoral radyografilerde yuvarlak kolimasyon ve D tipi filmlerle alınan, 19 filmden oluşan full-mouth radyografilerde maruz kalınan doz 150 µsv, dikdörtgen kolimasyon E tipi filmlerde maruz kalınan doz ise full-mouth radyografilerde 33 µsv dır. Bilgisayarlı tomografide, maksilla için bu doz µsv arası değişirken, mandibula için µsv arasında değişmektedir.

25 25 Buna karşın panoramik radyografilerde maruz kalınan doz 26 µsv dır (White ve Pharoah 2004). Tablo 1.2: Hastaların Teşhis Amaçlı Alınan Grafilerinde Maruz Kaldıkları Radyasyon Dozları. İntraoral radyografi yuvarlak kolimasyon D grubu film 19 periapikal İntraoral radyografi dikdörtgen kolimasyon E grubu film 20 periapikal Bilgisayarlı Tomografi (maksilla) Bilgisayarlı Tomografi (mandibula) Panoramik radyografi Efektif doz (µsv) Doğal background doz eşdeğeri (gün) arası arası arası arası Panoramik radyografiler çene kemiklerinin patolojilerinde en çok kullanılan radyografi yöntemidir. Bu patolojiler, çene kemiği travmaları, 3. molar dişlerin lokalizasyonları, bilinmeyen veya şüpheli geniş lezyonlar, diş gelişimler (özellikle karışık dişlenme dönemi), kök ucu gelişimleri ve gelişimsel çene anomalileridir (White ve Pharoah 2004). Panoramik radyografta styloid proçes tesadüfen görüntüye girmektedir. Styloid proçesin uzunluğu, panoramik görüntüleme ünitesinin farklı özellikleri, kullanımı ve hasta konumlandırılmasındaki farklılıklar nedeniyle panoramik radyograftaki styloid proçesin görünen uzunluğu değişiklikler gösterebilir. Ayrıca incelenen bölgeye kulağın, vertebraların ve mandibulanın süperpozisyonları styloid proçesin net bir şekilde görülmesini engelleyebilirler (Monsour ve Young 1986, White ve Pharoah 2004).

26 26 Panoramik radyografi dışında styloid proçes in değerlendirilmesinde kullanılan diğer radyografi yöntemleri, posteroanterior kafa, lateral sefalogram, lateral oblik mandibula, Towne s grafileri, ileri görüntüleme yöntemlerinden bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans görüntülemedir (Diamond ve ark. 2001). Konvansiyonel radyograflar, styloid proçes bölgesi hakkında fikir vermesine rağmen, kesin tanıya varmak oldukça zordur. Özellikle baş ve boyun bölgesinde 3 boyutlu koronel ve aksiyel bilgisayarlı tomografinin bir çok avantajları vardır. 3 boyutlu bilgisayarlı tomografi, cerrahi planlama için baş ve boyun bölgesinde çok önemlidir. Bilgisayarlı tomografi, istenilen bölgeden kesitler yaparak süperpozisyonları ortadan kaldırır. Dokulardaki yoğunluk farklılığını çok iyi saptar. İncelenen kesitte tüm yapılar görüntülenebilir. Ancak uygulama sırasındaki radyasyon dozunun panoramik radyografilere göre fazlalığı ve maliyetinin yüksek oluşu dezavantajlarındandır. Tüm süperpozisyonlar bu yöntemle ortadan kaldırılabilmektedir. Manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi de olduğu gibi hastadan alınan bir dizi ölçüm değerleri bilgisayar yardımı ile görüntü şekline dönüştürülür. Manyetik rezonans görüntüleme ile bilgisayarlı tomografi arasındaki fark, kullanılan ölçüm bilgilerinin değişik olmasından ileri gelir. Manyetik rezonans görüntülemede, bilgisayarlı tomografideki gibi radyasyonla değil, vücuttaki hücre sıvısı ile lipitler içerisinde bulunan hidrojen çekirdeğine gönderilen radyo frekans dalgalarının etkisi sonucunda hidrojen çekirdeğinde oluşan hareketlerle ilgili parametreler kullanılarak görüntü elde edilir. Manyetik rezonans görüntüleme hiperdensite artifaktının olmamasından dolayı artifaktsız bir inceleme sağlar. Bu tetkikin maliyetinin bilgisayarlı tomografiden yüksek olması dezavantajlarındandır. Ancak günümüzde bilgisayarlı tomografi ile magnetik rezonans görüntüleme birbirinin rakibi değil, tamamlayıcısı olduğu söylenebilir (Tuncel 1991, Harorlı ve ark. 2001, Nakamaru ve ark. 2002, Savran ve ark. 2005).

27 27 Eagle sendromunun ayırıcı tanısında; dental maloklüzyon, sfenopalatin ganglion nöraljisi, temporomandibular eklem artriti, glossofaringeal ve trigeminal nöralji, carotodynia, kronik tonsillofarenjit, hyoid bursitis, Sluder s sendromu, histamine cephalgia, cluster başağrısı, özefagus divertikülü, temporal artrit, servikal spin artriti, benign ve malign neoplaziler, dental ağrı, mastoidit, temporal arterit, sialoadenit, sialotiazis ve migren düşünülmelidir (Gök ve Yıldız, 2004). Stylohyoid ligament kalsifikasyon tipleri ve çeşitli görüntüleri ile ilgili olarak, bazı araştırmacılar radyografik görüntülerine göre sınıflama yapmışlardır. Langlais ve arkadaşları stylohyoid ligamentleri, hem uzamışlık, hem de segmente olmalarına göre tanımlamışlar ve radyografik görüntülerine göre radyoopasitenin yoğunluğuna bağlı olarak kalsifiye aşırı yoğunluk olursa mineralize terimlerini tercih etmişlerdir (Diamond ve ark. 2001). Camarda ve arkadaşları 1998 yılında yapmış oldukları araştırmada kalsifiye stylohyoid ligamentlere, ossifiye stylohyoid ligament terimini daha uygun görmüşlerdir. Çünkü histolojik olarak stylohyoid ligament kalsifikasyonun, styloid proçesin bir hiperplazisi veya osseöz doku içinde stylohyoid fibrokartilajının bir metaplazisi olduğu görüşünü savunmaktadırlar (Camarda ve ark. 1998, Ilgüy ve ark. 2005). Stylohyoid ligament kalsifikasyonlarının değerlendirilmesine yönelik çalışmalar yapılırken bunlarda belirli bir sınıflama yapılması gerekliliği ortaya çıkmıştır. Konuyla ilgilenen araştırmacılar kendilerine göre kalsifiye stylohyoid ligamentlerin radyolojik görüntüleri üzerinden sınıflandırmalar ortaya koymuşlardır. Bunlardan Langlais ve arkadaşlarının 1986 yılında yapmış oldukları araştırma ile Ilgüy ve arkadaşlarının 2005 yılında yapmış oldukları araştırmalarda, kalsifiye stylohyoid ligamentleri 3 sınıfa ayırmışlardır. Tek parça uzamış styloid proçesleri Sınıf 1, iki parçalı olan stylohyoid ligamentleri Sınıf 2 ve çok parçalı kalsifiye stylohyoid ligamentleri ise Sınıf 3 olarak değerlendirmeye almışlardır (Langlais ve ark. 1986).

28 28 O Carroll ve Jackson ın 1984 yılında, Jankowski nin 2001 yılında ve Okabe ve arkadaşlarının da 2006 yılında yapmış oldukları çalışmalarda styloid proçesleri 12 ayrı sınıfta incelemişlerdir (O Carroll ve Jackson 1984, Jankowski 2001, Okabe ve ark 2006). Bu sınıflamaya göre; A: Tympanohyal tek B: Stylohyal tek C: Tympanohyal ve stylohyal ayrı D: Tympanohyal ve stylohyal birleşik E: Tympanohyal, stylohyal ve keratohyal birleşik F: Tympanohyal, stylohyal ve keratohyal ayrı G: Tympanohyal ve stylohyal birleşik, keratohyal ayrı H: Stylohyal birleşik ve keratohyal ayrı I : Stylohyal ve keratohyal birleşik ama tympanohyalden ayrı J: Keratohyal tek K: Keratohyal ve hypohyal birleşik L: Görünen bir styloid proçes yok (O Carroll ve Jackson 1984). Worth, normal uzunluğu mm. olan styloid proçesin bireyin her iki tarafında farklı uzunluklarda ve diğer bireylerde de farklı uzunlukta olabileceğini, ayrıca styloid proçesin uzunluğunun bireyin sağ ve sol tarafında da farklı boyutlarda görülebileceğini bildirmiştir. Tympanohyal kartilaj doğumda kalsifiyedir, ancak temporal kemikle henüz birleşmemiştir. Bu birleşmenin, bebeğin 1 yaşına gelinceye kadar olduğuna inanılır. Stylohyal kartilaj doğumdan sonra görülür ve yavaş yavaş kalsifiye olmaya başlar. Tympanohyal ve stylohyal kartilaj puberte döneminde kaynaşır fakat bazı olgularda bu kaynaşma gecikebilir veya hiç oluşmayabilir. Dwing e göre, tympanohyal bölüm her zaman temporal kemikle ilişkili olmayabilir. Sonuç olarak, stylohyal parça temporal kemikten çeşitli uzunluklarda konumlanabilir ve çeşitli uzunluklara erişebilir. Styloid proçes, temporal kemiğin ön yüzünde,

29 29 mastoid kemiğin önünde ve timpanik yaprağın hemen yanında yer alır. Styloid proçesi ve stylohyoid ligamenti oluşturan 4 segmentin uzunlukları birbirinden farklıdır ve birbirleri üstündeki segmentlerle olan ilişkisi sebebiyle değişik konumlarda bulunabilir. Eagle, tonsiller veya karotis arter üzerinde etkisi olan bu yapıların, semptomlar ortaya çıktığı zaman proçesin kısaltılması veya kalsifiye ligamentin çıkarılmasından sonra semptomların azaldığını bildirmiştir. Panoramik radyograflarda kalsifiye stylohyoid ligamente sahip hastalardaki ölçümler, styloid proçesin temporal kemikten çıkış yerinin, panoramik radyografta göründüğü noktadan, styloid proçesin ucuna kadar olan mesafenin ölçümü ile yapılabileceğini bildirmişlerdir (O Carroll ve Jackson 1984). Uzamış styloid proçesin patolojisi hakkında kesin bir bilgi yoktur. Ancak bir çok teori bildirilmiştir yılında Dwinght, 1975 yılında da Christiansen ve arkadaşlarının yapmış olduğu araştırmalarda, temporal kemik üzerine sürekli kartilaj dokunun birikimiyle uzamış styloid proçesin meydana geldiğini bildirmişlerdir. Yine 1975 yılında Christiansen ve arkadaşları, 1970 yılında da Steuermann styloid proçesin uzamasını, styloid proçeste meydana gelen sekonder kemikleşmeyle olduğunu bildirmişlerdir. Bu araştırmacıların diğer bir teorisi de stylohyoid ligamentteki kemik dokunun büyümesi şeklindedir. Bu teorinin temelini de, stylohyoid ligamentteki, histolojik olarak, periost altı hücrelerdeki metaplastik değişikliklerin sonucunda olduğunu bildirmişlerdir (Zohar ve ark. 1986). Panoramik radyograflarda görülen uzamış styloid proçes ve stylohyoid ligament kalsifikasyonu olgularının etiyolojisine yönelik çalışmalar da yapılmıştır. Stylohyoid ligamentteki kalsifikasyonun mekanizması Steinman a göre şu şekilde açıklanabilir; 1) Reaktif hiperplazi teorisi; cerrahi işlem sırasında farengeal bölgeye yapılan travma ile eğer styloid proçes uyarılırsa, kemikleşme stylohyoid ligamentte ve styloid proçesin uç kısmında meydana gelir.

30 30 2) Reaktif metaplazi teorisi; cerrahi işlem sırasında farengeal bölgeye yapılan travmatik uyaran sonucu stylohyoid ligamentteki metaplastik değişikliklerdir. 3) Anatomik varyasyon teorisi; doğumdan sonra meydana gelen kemikleşen yapılar gibi stylohyoid ligament veya styloid proçesin kemikleşmesi ( Gözil ve ark. 2001). Stylohyoid ligament kalsifikasyonlarının sonucunda ortaya çıkan patolojik durumlar oldukça yaygın görülmektedir. Uzamış styloid proçesin neden olduğu anomaliler veya çevre dokular ile olan ilişkileri, birçok tıp ve dişhekimliği literatürlerinde, çok geniş bir şekilde tanımlanan ve çeşitli isimler verilen klinik semptomlara neden olabilirler. Bir çok araştırmacı, stylohyoid ligament kalsifikasyonlarının, farklı semptomlara neden olabileceği konusunda genel bir fikre sahip olmuşlardır (Erol 1996). Uzamış styloid proçesle ilişkili semptomlar ve klinik bulgular ilk olarak 1937 yılında Eagle tarafından tanımlanmıştır. Semptomların belirsizliği ve klinik bulguların azlığı genellikle yanıltıcı olabilmektedir. Semptomlu hastalar cerrah, kulak - burun - boğaz (K.B.B.) uzmanı, psikiyatrist, dişhekimi veya nörolog tarafından tesadüfen teşhis edilebilirler. Eagle sendromu, servikofasiyal ağrının belirsiz olduğu vakalarda, gözden kaçabilir. Klinik muayene sırasında tonsiller fossa içerisine yapılan palpasyonda ağrı, çoğu zaman bu palpasyon sırasında kalsifiye ligamentin hissedilebilmesi, tonsiller fossa bölgesine yapılan lokal anestezi ile semptomların geçici olarak ortadan kaybolması ile birlikte radyografik bulguların eşleştirilmesi sonucunda Eagle sendromunun teşhisi doğrulanır (Lindeman 1985, Langlais ve ark. 1986, Pierrakou 1990, Murthy ve ark. 1990, Gözil ve ark. 2001, Prasad ve ark. 2002). Eagle sendromu, stylomandibular, stylohyoid ligament kalsifikasyonu veya styloid proçesin uzamasıyla ilgili semptomları veren bir terimdir. K.B.B. uzmanı olan Eagle bu sendromu 1937 de tanımladığında 200 ün üzerinde

31 31 olgu değerlendirmesi yapmıştır ve konu hakkında birçok makale yazmıştır. Araştırmacılar sendromu adlandırmada, makalelerde styloid sendrom, stylohyoid ve styloid-stylohyoid sendrom, styloid proçes nöraljisi, stylohyoidstylomandibular ligament kompleksinin semptomatik mineralizasyonu gibi terimlere başvurmuşlardır. Eagle sendromunun semptomlarının yaygınlığı, styloid proçesin anatomik farklılığı nedeniyle ve styloid proçesin çevre dokularıyla olan yakın ilişkisinden kaynaklandığına karar vermişlerdir (Lindeman 1985, Diamond ve ark. 2001). Eagle sendromuna yönelik yapılan araştırmalarda, kadınlardaki görülme sıklığının erkeklere oranla daha fazla olduğu bildirilmiştir (Fini ve ark. 2000, Prasad ve ark. 2002). Eagle sendromlu hastaların yaş ortalaması 40 ın üzerindedir. Bu durumu şu şekilde açıklayabiliriz. Yaşın ilerlemesiyle birlikte yumuşak dokuların ve ligamentlerin elastikiyetlerinin azalmasıyla birlikte kemik dokuların etrafında aşırı bir direnç olması sonucunda ortaya çıkabilmektedir (Woolery 1990, Fini ve ark. 2000, Prasad ve ark. 2002, White ve Pharoah 2004, Ilgüy ve ark. 2005). Eagle sendromunun erkeklere oranla kadınlarda daha sık görüldüğü çeşitli literatürlerde bildirilmiştir (Prasad ve ark. 2002, Fini ve ark. 2000). Prasad ve arkadaşlarının çalışmalarında 58 semptomlu uzamış styloid proçese sahip hastayı değerlendirmişlerdir ve literatürlerle uyumlu olarak hasta sayısının 44 ünü kadınlar 14 ünü erkeklerden oluştuğunu bildirmişlerdir (Prasad ve ark. 2002). Eagle sendromu ilk olarak şu semptomları gösterebilir; tutulan tarafta boğazda ve mastoid bölgedeki ağrı, bazen de farenkste yabancı madde hissi veya yutkunma sırasında ağrıdan şikayet edebilirler. İlk teşhisteki diğer semptomlar, kulak ve/veya baş ağrısı, baş dönmesi, yüz ağrısı, tekrarlayan baş ağrısı ve başın yana çevrilmesiyle ortaya çıkan ani bir ağrı olmasıdır. Teşhis genellikle tonsiller fossa bölgesine styloid proçesin palpasyonuyladır. Buna ek olarak uygun radyografik yöntem seçilerek elde edilen verilerle

32 32 teşhise gidilmelidir. Uzamış styloid proçes, stylohyoid ligament veya styloidstylohyoid ligament sendromu, belirsiz yüz ağrıları, boğazda rahatsızlık, otalji ve disfaji veya karotis arter sendromu ile sonuçlanabilir. Styloid proçes veya stylohyoid ligamentteki anormal varyasyonlar ortognatik cerrahi ve tonsillektomi sırasında komplikasyonlara neden olabilirler. Tedavisinde, ekstraoral veya intraoral yolla cerrahi olarak uzamış styloid proçes çıkarılmaktadır (Van Dis ve ark. 1984, Lindeman 1985, Sivers 1985, Strauss ve ark. 1985, Monsour ve Young 1986, Kawai ve ark. 1990, Pierrakou 1990, Aral ve ark. 1997, Cebeci ve ark. 2000, Prasad ve ark. 2002, Nakamaru ve ark. 2002, White ve Pharoah 2004, Ilgüy ve ark. 2005, Rizatti-Barbosa ve ark. 2005). Eagle, 2 tip sendrom tanımlamıştır, bunlar; klasik tip (stylohyoid sendrom) ve karotis arter (stylokarotis) sendromudur. Klasik tip genellikle tonsillektomiyi takiben ortaya çıkar ve semptomları, farenkste yabancı madde hissi, boğazda sürekli hassasiyet, yutma güçlüğü, ses kısıklığı ve kulakla ilgili ağrılarla ilişkilidir. Hastada yabancı maddeden kurtulma teşebbüsü, normalden daha fazla yutkunma isteğini ortaya çıkarır. Yutkunma sırasında ise ağrı meydana gelir. Yutkunma sırasındaki bu ağrı etkilenen taraftaki kulak ağrısıyla karışabilir. Klasik tipte, mandibulanın lateral hareketlerinin sınırlandığı trismus, tonsiller fossa ve retromolar bölgedeki hassasiyet ile oldukça fazla karşılaşılır. Ağrı V (n.trigeminus), VII (n.facialis), IX (n. glossofarengeus) ve X. (n.vagus) kafa çiftlerine bağlanabilir. Bu kafa çiftleri uzamış styloid proçes ile önemli ölçüde ilişkilidir. Bu sinirlere yapılan cerrahi müdahaleler sonucu meydana gelen komplikasyonları sonrasında fibröz konnektif dokunun oluşumu, styloid proçesle yakın ilişkide olması sebebiyle, bu sendromun ortaya çıkmasına neden olabileceği düşünülmektedir (O Carroll ve Jackson 1984, Sivers 1985, Lindeman 1985, Keur ve ark. 1986, Langlais ve ark. 1986, Kawai ve ark. 1990, Fini ve ark. 2000, Diamond ve ark. 2001, Albuquerque ve ark. 2003).

33 33 Karotis arter sendromu ise, hem uzamış styloid proçes hem de kalsifiye stylohyoid ligament tarafından internal karotis arterinin üzerine baskısı sonucu oluşan semptomları içerir. Eğer eksternal karotis arter etkilenirse, kafa yana çevrildiğinde ağrı, çevrilen tarafta meydana gelir. Şikayetler, boyundaki sürekli ağrı, baş yana çevrildiğinde ağrı veya göze yayılan ağrı şeklindedir. Karotis arter sendromu ile ilgili olduğunda, oksipital bölgeden oftalmik bölgeye doğru ağrı yayılır. Hastalar bunu baş ağrısı olarak tanımlayabilir. Diğer şikayetler kulak çınlaması, kulak ağrısıdır. Karotis arter sendromu, farengeal bölgede yapılan cerrahi işleme bağlı değildir. Kalsifiye stylohyoid ligament veya uzamış styloid proçes tarafından, a. carotis interna ve a.carotis externa duvarında, sempatik pleksusun uyarılması ve mekanik irritasyonlar nedeniyle semptomların ortaya çıktığı gösterilmiştir. Ayrıca TME rahatsızlığı, diş kaynaklı ağrı, gerçek Eagle sendromunu maskeleyebilir (O Carroll ve Jackson 1984, Lindeman 1985, Sivers 1985, Keur ve ark. 1986, Langlais ve ark. 1986, Zohar ve ark. 1986, Kawai ve ark. 1990, Diamond ve ark. 2001, Albuquerque ve ark. 2003). Quereshy ve arkadaşları, kalsifiye stylohyoid ligamentten dolayı meydana gelen ağrıların glossofarengeal sinir, trigeminal sinirin alt dalı veya korda timpani ye yapmış olduğu baskıdan dolayı olduğunu bildirmişlerdir. Sonuç olarak kalsifiye stylohyoid ligamentin bölgedeki damar ve sinir paketine yapmış olduğu baskı, bu hastalarda ağrıların başlamasının sebebi olduğuna karar vermişlerdir (Quereshy ve ark. 2001). Sadece klinik olarak tonsiller bölgeye yapılan palpasyonda ve radyografik olarak kalsifiye stylohyoid ligament veya uzamış styloid proçesi görüldüğü zaman Eagle sendromu teşhisine varılabilir. Stylohyoid ligament kalsifikasyonunun klinik ve radyografik kanıtı olmadığı zaman, önceden servikofasiyal travma hikayesi de yoksa, ortaya çıkan semptomların Eagle sendromu ile ilişkisi olmadığı sonucuna varılabilir (Sivers 1985, Camarda ve ark.1989).

34 34 Godden ve arkadaşlarının 1999 yılında yapmış oldukları bir olgu raporunda 53 yaşındaki bir hastada mandibula hareketlerinde ağrı şikayetinin olduğunu bildirmişlerdir. Özellikle hastanın ağız açma kapama, esneme ve yutkunma sırasında ağrılarının daha çok olduğunu bildirmişlerdir. Klinik olarak hastanın ağız açma ve kapama sırasında TME deki kliking sesinin olduğunu gözlemlemişlerdir. TME deki kliking sesi sırasında hastanın kulağa yayılan ağrılarının olduğunu anlamışlardır. Bu bilgilerden yola çıkarak TME de bir dejenerasyon olabileceğinden şüphelenmişlerdir. Bunun üzerine hastadan panoramik radyografi almaya karar vermişlerdir. Radyografik muayenesinde TME de herhangi bir dejenerasyona ve patolojiye rastlamamışlar ve TME in normal olduğuna karar vermişlerdir. Fakat hastanın panoramik radyografisinde stylohyoid ligamentin aşırı kalsifikasyonunu gözlemlemişlerdir. Bunun üzerine hastanın sağ tonsiller bölgesine yapılan palpasyonda aşırı hassasiyet olduğunu görmüşlerdir. Bu verilerden yola çıkarak hastada Eagle sendromu teşhisine varmışlardır. Hastanın kalsifiye stylohyoid ligamenti ekstraoral cerrahi teknikle çıkarılmıştır. Operasyon sonrası hastadaki semptomların ortadan kaybolduğunu görmüşlerdir. Godden ve arkadaşları bu olgudan şu sonuçlara varmışlardır; Stylohyoid ligament kalsifikasyonu, radyografik bir bulgudur, Eğer kulak, yüz, yutkunmada ağrı veya boğaz ağrısı varsa, Eagle sendromu teşhisi konulabilir, Stylohyoid ligament kalsifikasyonu genellikle asemptomatiktir, Nadiren, TME deki kliking sesi Eagle sendromunu çağrıştırabilir (Godden ve ark. 1999). Stylohyoid ligament kalsifikasyonları tesadüfen radyografik muayene sonucunda ortaya çıkar. Gerçekte, bir çok hastada styloid proçesin anormal uzaması veya stylohyoid ligament kalsifikasyonunun varlığı, bu hastalarda yüz ağrılarına ve yutkunma güçlüğüne sebebiyet verdiği Eagle tarafından bildirilmiştir. Ancak her uzamış styloid proçes veya stylohyoid ligament

35 35 kalsifikasyonu Eagle sendromu ile sonuçlanmayabileceğini de bildirmişlerdir ( Ferrario ve ark. 1990, Barrett ve ark. 1993). Eagle sendromu semptomlarını gösteren hastalar üzerinde uygulanan ilaç tedavileri dilantin, tegretol, klonopin, tonokard ve çeşitli trisiklik antidepresanlar başarısızlıkla sonuçlanmıştır. %2 lik lidokain içeren uzun süre etkili steroidlerin farengeal aralığa enjeksiyonu ise geçici olarak semptomların kaybolmasını sağlamaktadır (Woolery 1990, Quereshy ve ark. 2001). Moffat ve arkadaşları kadavralardan ölçtükleri 80 styloid proçesin, 15.2 mm. ile 47.7 mm. arasında değiştiğini göstermişlerdir. Eagle sendromu genellikle yaş arasındaki yetişkin hastalarda görülmekle beraber, çocuklarda birkaç şüpheli vaka bildirilmiştir. Tonsillektomi sırasında, hastanın zorlanarak entübe edilmesi sırasındaki travma styloid proçeste uzama ve stylohyoid ligamentin kalsifikasyonuyla ilgili olgular, özellikle servikal vertebranın çıkıntılı olduğu durumlarda bildirilmiştir. Stylalji, bilateral olarak, tüm semptomlar olmamasına rağmen en çok görülen semptomdur. Klinik teşhis, tonsiller fossaya yapılan palpasyonla belirlenir ki, bu durum, ağrının artmasına neden olur ve bu palpasyonla kalsifiye stylohyoid ligament hissedilebilir. Panoramik radyografik inceleme yöntemi teşhisi doğrulamalıdır. Semptomların azalması için seçilen en uygun tedavi yöntemi, kalsifiye stylohyoid ligamentin anatomik yapılarla olan ilişkisi sebebiyle, intraoral veya ekstraoral cerrahi müdahalelerdir. Cerrahi müdahale sırasında ekstraoral yaklaşımın daha kolay olduğu bildirilmiştir. Ekstraoral cerrahi müdahalede kanama riski ve servikal enfeksiyon riski daha azdır. Fakat cerrahi müdahale sonrası deride skar dokusunun oluşması, bildirilen komplikasyonlardandır. Uzamış styloid proçesin kısaltılması sırasında, intraoral cerrahi yaklaşımın gerekli olmadığı düşünülmesine rağmen, yine de intraoral cerrahi müdahale yöntemi seçilirse, bunun sebebi uzamış styloid proçesin apofizinin intraoral yöntemde daha net görülerek çıkarılmasından kaynaklanmaktadır. Uzamış styloid proçesin çıkarılması sırasındaki cerrahi komplikasyonlardan, karotis

36 36 interna trombozisi veya deri altı servikal amfizem olgularının ortaya çıkabildiği belirtilmiştir (Mortellaro ve ark. 2002). Zohar ve arkadaşları nın yapmış olduğu 8 olgu raporunda kalsifiye stylohyoid ligamentten kaynaklı ağrılarını, hastalar diş ağrısı gibi hissetmişlerdir. Araştırmacılar, hastaların klinik muayeneleri yapıldıktan sonra dişlerden kaynaklanmadığı bildirmişlerdir. Tekrarlanan detaylı muayeneleri sonucunda bu hastalarda Eagle sendromu olduğu sonucuna varmışlardır. Bu hastaların cerrahi müdahalelerinden sonra, hastalardan biri hariç, diğer 7 hasta tüm ağrılarından kurtulmuşlardır (Zohar ve ark. 1986). Quereshy ve arkadaşlarının 2001 yılında yapmış oldukları çalışmalarında 11 yaşında çocuk bir hastada Eagle sendromunu bulmuşlardır. Hasta şikayetinin kulak arkası ve önünde ağrı olduğunu bildirmişlerdir. İntraoral muayenesinde çift taraflı tonsiller bölgeye yapılan palpasyonda stylohyoid ligament kalsifikasyonunu palpe etmişlerdir. Yapılan radyografik muayenesi sonucunda panoramik radyografide çift taraflı, mandibula alt kenarına kadar uzamış stylohyoid ligament kalsifikasyonu izlenmiştir. 3 boyutlu bilgisayarlı tomografide kalsifiye stylohyoid ligamentin hyoid kemiğin büyük boynuzuna yapışık olduğunu belirlemişlerdir. Daha sonra kalsifiye stylohyoid ligamenti cerrahi olarak çıkarmışlardır. Sol taraf kalsifiye stylohyoid ligament 39 mm., sağ taraf stylohyoid ligament ise 50 mm. olarak bulmuşlardır (Quereshy ve ark. 2001). Murtagh ve arkadaşlarının 2001 yılında yapmış olduğu çalışmada 39 yaşındaki kadın hastanın sol kulağında, boğazında ve yutkunma sırasında gelişen ağrılarını değerlendirmişlerdir. Hastanın anamnezinde yaklaşık olarak 7 yıl öncesinde yapılmış olan tonsillektomiden bahsettiğini bildirmişlerdir. İntraoral muayenesinde tonsiller bölgeye yapılan palpasyonda yoğun bir kitle hissetmişlerdir. Yapılan bilgisayarlı tomografi muayenesinde aksiyel planda boyundaki yumuşak dokular etrafında stylohyoid ligament kalsifikasyonu ile ilişkili görüntü saptamışlardır. Bilgisayarlı tomografide, sol tarafta

37 37 stylomastoid foramenden hyoid kemiğe kadar uzanan kalsifiye stylohyoid ligament izlemişlerdir. Hastanın kalsifiye stylohyoid ligamenti ekstraoral teknikle 4.7 cm. kısaltmışlardır. Hastanın şikayetlerinin 9 aylık bir süre içerinde geçtiğini bildirmişlerdir (Murtagh ve ark. 2001). Palesy ve arkadaşları seçmiş oldukları TME disfonksiyonlu ve orofasiyel ağrıları olan 14 hasta üzerinde değerlendirme yapmışlardır. Bu hastalara uyguladıkları enjeksiyon noktası; kulak lobunun altı ve mandibula ramusunun yukarısında, m.masseter in arka üst kısmı gelen bölgedir. Öncelikle iğne ucunu 12 mm. içeri sokup 0.5 ml. lokal anestezi (%4 lük prilokain) ve 2.5 mg. Celestone Chronodose solusyonunu (sistemik kortikosteroid tedavisine yanıt veren akut ya da kronik, ağır ya da orta ağırlıktaki hastalıklarda kullanılır). Aspirasyondan sonra stylomandibular ligamentin içine zerk etmişlerdir. Palesy ve arkadaşlarının 14 hastanın birinde 2 hafta sonunda ağrılarının tamamen azalmasını takiben, enjeksiyonun ilk yapıldığı andan itibaren yaklaşık 10 dakika sonra hastanın ağrılarında yavaş yavaş azalma olduğunu bildirmişlerdir. 3 hastanın ağrıları 20 dakikalık süre içerisinde azalmış ve 6 aylık süre içerisinde tamamen ortadan kaybolmuştur. Şakaktan supraorbital bölgeye doğru yayılan tek taraflı baş ağrısı olan 2 hastada, enjeksiyondan 5 dakika sonra ağrıları azalmıştır. 4 hastada enjeksiyonu takiben ağrılarda hemen azalma gözlemlemişlerdir. 1 hastada yüzün lateralinde şişlik ve kızarıklığın azaldığını bildirmişlerdir. 3 hastada enjeksiyonu takiben yaklaşık 20 dakika sonunda alt dudakta uyuşma meydana geldiğini gözlemlemişlerdir. Bu etkinin direkt olarak anesteziden kaynaklandığını düşünmüşlerdir. Bunlara ilaveten, enjeksiyondan sonra tüm hastaların 2 haftada şikayetlerinin ortadan kalktığını bildirmişlerdir (Palesy ve ark. 2000). Ghost ve Dubey, yılları arasında yapmış oldukları çalışmalarında, 35 hastanın uzamış styloid proçeslerini cerrahi olarak kısaltmışlardır. 20 hasta tek taraflı, 15 hasta ise çift taraflı uzamış styloid proçeslere sahipti. Hastaların 23 ünde boğaz, 12 sinde kulak, 7 sinde

38 38 yutkunma sırasında ağrı, 6 sında boğazda yabancı madde hissi, yine 6 sında retromandibular bölgede ağrı, 3 ünde baş ağrısı, 14 ünde ise göz, dil, dudak, yanak, boyun, çene ve omuz bölgesinde ağrı şikayeti vardır. Hastaların kalsifiye stylohyoid ligamentlerini 8 ile 18 mm. arasında değişen uzunluklarda kesip çıkarmışlardır. Operasyon sonrasında hastaların şikayetlerinin tamamen ortadan kalktığını bildirmişlerdir (Ghost ve Dubey 1999). Blomgren ve arkadaşları kalsifiye stylohyoid ligament ile iligili olarak 2 olgu bildirmişlerdir. Bunlardan ilki 46 yaşındaki erkek hastada özellikle boğaz bölgesinde yutkunma sırasında 3 haftadır devam eden ağrı anamnezini almışlardır. Bununla beraber, radyografik muayenesinde, panoramik radyografisinde çift taraflı hyoid kemiğe kadar uzanan stylohyoid ligament kalsifikasyonunu izlemişlerdir. Sol taraf kalsifiye stylohyoid ligamentte fraktür olduğunu görmüşlerdir. Bunun üzerine tedavi yöntemi olarak herhangi bir uygulama yapmamışlardır. Sadece hastayı takibe almaya karar vermişlerdir. Altı hafta sonunda hastada semptomların ortadan kalktığını ve panoramik radyografisinde de stylohyoid ligamentteki fraktürün iyileşmiş olduğunu görmüşlerdir. Yapmış oldukları diğer olgu raporunda ise, 58 yaşındaki erkek hasta boyun ağrısı şikayeti ile kliniklerine başvurduğunu bildirmişlerdir. Panoramik radyografide sağ tarafta, orta kısmında fraktürü olan kalsifiye stylohyoid ligament kalsifikasyonunu izlemişlerdir. Hastaya etkin bir tedavi uygulamamışlardır. Hastanın 1 yıllık takibi sonucunda semptomların ortadan kaybolduğu ve klinik muayenesinin normal olduğunu bildirmişlerdir. Bu 2 olgudan şu sonuçlara varmışlardır; kalsifiye stylohyoid ligament kendiliğinden kırılabilir. Tonsiller fossa bölgesine çok dikkatli bimanuel palpasyon muayenesi önerilir ve teşhisi panoramik radyografi doğrular. Aktif bir tedavi önerilmez (Blomgren ve ark. 1999). Ülkemizde uzamış styloid proçesler üzerine yapılan çalışmalarda ise, Erol, yaş arası 900 hastanın panoramik radyografilerini incelemiş ve uzamış styloid proçesleri değerlendirmiştir. 900 olguluk bu araştırmasında 20

39 39 styloid proçesin 30 mm. nin üzerinde olduğunu bulmuştur. 8 olguda çift taraflı uzamış styloid proçes (16 uzamış styloid proçes) ve 4 olguda tek taraflı uzamış styloid proçes bulmuştur. Bu olguların 8 i erkek, 4 ü kadın hastadan oluşmaktadır. 1 olguda panoramik radyografide çift taraflı uzamış styloid proçes izlemiştir ve bu proçesin boyunu 37 mm. olarak kaydetmiştir (Erol 1996). Orhan ve arkadaşları panoramik radyografilerde 836 çocuk hastanın styloid proçeslerini incelemişlerdir. Hastalar 448 kız, 338 erkeklerden oluşmaktadır. Çocuk hastaların yaş aralığı 4 ile 20 yaşları arasında değişmekteydi. Çocuk hastaları 5 gruba ayırmışlardır. O Carroll ve Jackson ın kalsifiye styloid proçes sınıflamasına göre değerlendirme yapmışlardır. 481 çocuk hastada stylohyoid ligament kalsifikasyonunu pozitif bulmuşlar, 187 çocuk hastada stylohyoid ligament kalsifikasyonuna rastlamamışlar ve 168 çocuk hastada kalsifikasyon belirleyememişlerdir. 304 çocuk hastada çift taraflı kalsifikasyon varken, 177 çocuk hastada tek taraflı kalsifikasyon belirlemişlerdir. İstatistiksel olarak cinsiyetler arasında anlamlı bir sonuca varmamışlardır. 10 yaşından sonra stylohyoid ligament kalsifikasyonunda artış olduğunu ortaya çıkarmışlardır. Stylohyoid ligament kalsifikasyonunun yaşa ve cinsiyete göre farklılık oluşturmadığı sonucuna varmışlardır (Orhan ve ark. 2006). Gözil ve arkadaşları, yaş aralığı olan, 58 kadın, 47 erkek hastadan oluşan 150 olgunun styloid proçeslerini bilgisayarlı tomografide değerlendirmişlerdir. Değerlendirmeleri sonucunda styloid proçesleri 6 gruba ayırmışlardır. 1. grubu 2 ye ayırmışlar, 25 mm den daha kısa styloid proçesleri kısa styloid proçes, mm. arasındaki olanları uzun styloid proçes olarak değerlendirmişlerdir. 2. grup ise 40 mm. nin üzerindeki styloid proçeslerdir ve bunları da, uzamış styloid proçes olarak değerlendirmeye almışlardır. Styloid proçesin uzunluğu 40 mm nin üzerindeyse ve eğimli veya kıvrık görüntülü ise 3. tip sınıflama içerisine dahil etmişlerdir. 4. tip styloid proçesin görüntüsü çok parçalı şeklinde görüntü veriyorsa bunu da segmente

40 40 styloid proçes olarak değerlendirmeye almışlardır. 5. tip sınıflamada iki parçalı segmentleşme izleniyorsa bunu da pseudoartiküler styloid proçes olarak adlanmışlardır. Son grup sınıflamayı ise styloid proçesin uzayarak hyoid kemiğin küçük boynuzuna yapışık olduğu durumlar oluşturmuştur. Kadın hastalardaki sol taraftaki 1. tip styloid proçesi, erkeklerde sağ taraftaki 4. tip styloid proçesi anlamlı bulmuşlardır. Yaş ile sol taraftaki 1. tip styloid proçes arasında anlamlı bir ilişki bulmuşlardır. Buna karşın yaş ile 3.tip styloid proçes arasında anlamlı bir ilişki bulmamışlardır. Sağ tarafta izlenen styloid proçesler ile yaş arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (Gözil ve ark. 2001). İlgüy ve arkadaşları nın yapmış olduğu araştırmada arasındaki 860 hastanın panoramik radyografisi, uzamış styloid proçes insidansı açısından değerlendirilmiştir. 32 hastada uzamış styloid proçes bulmuşlardır. Bu hastaların 24 ü kadın, 8 i erkek hastadan oluşmaktadır. Panoramik radyograf incelemelerinde sol taraf styloid proçes uzunlukları mm., sağ taraf styloid proçes uzunlukları mm. aralığında bulmuşlardır. Araştırmacılar ölçümlerini Langlais ve arkadaşlarının kullanmış olduğu sınıflamaya göre 3 gruba ayırmışlardır. Her iki tarafta da uzamış styloid proçes var ise Tip 1, uzamış styloid proçes 2 parçalı segmentleşme göstermişse Tip 2, tek tarafta çok parçalı uzamış styloid proçes varsa Tip 3 olarak değerlendirmeye almışlardır. İstatistiksel olarak styloid proçes tipiyle yaş arasında bir farklılık bulmamışlardır (Ilgüy ve ark. 2005). Cebeci ve Gülşahı nın 1027 hastanın panoramik radyografilerinde, uzamış styloid proçesleri değerlendirmişlerdir. Değerlendirmelerini Carroll ın, uzamış styloid proçesleri 12 dereceye ayırmış olduğu sınıflamasına göre yapmışlardır. 18 hastanın sağ bölgesi ve 11 hastanın da sol bölgesini değerlendirememişlerdir. Araştırma grubunun 593 ü kadın, 434 ü erkek hastadan oluşmaktadır. Hastaların yaşları 3-91 arasında değişmektedir. Uzamış styloid proçesleri değerlendirmelerinde, hastaların sağ ve sol taraflarında izlenen uzamış styloid proçeslerde cinsiyete göre fark olup

41 41 olmadığını incelemişlerdir. Erkek ve kadın hastalar için sağ tarafta izlenen uzamış styloid proçes tipleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulmamışlardır. Fakat sol tarafta izlenen uzamış styloid proçeslerin, erkek ve kadın hastalar için istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulmuşlardır (Cebeci Gülşahı 2005). Bu çalışmanın amacı, Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi ne başvuran ve herhangi bir nedenle panoramik radyografi endikasyonu koyulmuş olan hastaların radyografları üzerinde, stylohyoid ligament kalsifikasyonları incelenip sınıflandırılarak, hangi tip stylohyoid ligament kalsifikasyonunun, hangi oranlarda görüldüğünün saptanması ile beraber, uzamış olarak değerlendirilen durumlarında, kalsifiye stylohyoid ligamentin neden olabileceği semptomları araştırılarak, Eagle s sendromu açısından değerlendirmek ve olası farklı baş-boyun bulguları ile ilişkisini ortaya çıkarmaktır.

42 42 2. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamızda; stylohyoid ligament kalsifikasyonunun neden olabileceği, baş, boyun ve çeneler bölgesinde ortaya çıkan ve nedeni bulunamayan bazı patolojik durumların olası ilişkilerinin belirlenmesi amacıyla toplam 2000 hastadan elde edilen panoramik radyografiler üzerinde kalsifiye stylohyoid ligamentler sınıflanarak, klinik bulgularıyla birlikte değerlendirmeye alınmıştır. Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı na muayene olmak için başvuran ve klinik muayeneleri sonucunda panoramik radyografi endikasyonu koyulmuş olan ve diğer Anabilim Dallarından panoramik radyografi istemi ile Radyoloji Kliniğimize başvuran yaşları 3-88 arasında değişen (ort; ±17), 1161 kadın, 839 erkek hastadan oluşan toplam 2000 kişi çalışma konusunda aydınlatılarak ve hasta aydınlatılmış bilgi formu onaylatıldıktan sonra çalışmaya dahil edilmişlerdir (hasta aydınlatılmış bilgi formu Ek 1). Hastalara bu araştırma için özel olarak hazırlanan, anamnez ve çalışma formundaki sorular yöneltilmiştir (Anamnez formu Ek 2). Hastaların toplam sayısı olan 2000 bireye 1 yıl içerisinde ulaşıldı. Araştırmaya dahil edilen hastaların yaş ve cinsiyete göre dağılımları Tablo 3 de verilmiştir. Tablo 4 de yaşa göre dağılımı yüzde olarak gösterilmiştir.

43 43 Tablo 2.3: Araştırma Grubunun Cinsiyete Göre Dağılımı Yaş Erkek Kadın Toplam n % n % n % , Toplam Tablo 2.4: Araştırma Grubunun Yaşa Göre Yüzde Dağılımı Yaş Erkek Kadın % % % Toplam Toplam Hastaların panoramik radyografları Anabilim Dalımız Radyoloji Kliniğinde Planmeca Proline CC (Helsinki, Finlandiya) (60-80 kvp ve 4-12 ma), (magnifikasyonu 1.3) cihaz ile P-1 programında elde edilmiştir (Resim 1). Filmlerin banyoları Velopex Extra-Xe (İngiltere) otomatik banyo cihazında (Resim 2) Kodak banyo solüsyonları ile yapılmıştır. Elde edilen panoramik radyograflar negatoskop üzerinde (Resim 3) hazırlanan siyah karton üzerine, panoramik radyografın boyutlarında açılan

44 44 pencereden panoramik radyograflar incelemeye alınmıştır (Haring ve Jansen, 2000). Resim 2.1: Araştırmada Kullanılan Panoramik Röntgen Cihazı. Resim 2.2: Panoramik Radyografların Banyo İşlemlerinde Kullanılan Velopex Marka Otomatik Banyo Cihazı.

45 45 Resim 2.3: Panoramik Radyografların Değerlendirilmesinde Kullanılan Negatoskop hastanın panoramik radyografisinde kalsifiye stylohyoid ligamentler sınıflandırılırken O Carroll ve Jackson ın sınıflamasına göre değerlendirme yapılmıştır (O Carroll ve Jackson 1984). Bu sınıflamaya göre; foramen mandibula referans alınarak foramen mandibula üzerindeki kalsifiye stylohyoid ligament Tip1, foramen mandibula ile aynı hizada Tip2, foramen mandibula altına kadar uzanan kalsifikasyonlar Tip3 olarak belirlenmiştir (şekil 4) (O Carroll ve Jackson 1984). Bu sınıflamanın dışında mikst olarak değerlendirdiğimiz Tip4; aynı hastanın sağ ve sol tarafı farklı uzunlukta kalsifiye stylohyoid ligamenti olan bireyler oluşturmaktadır (şekil 4). Son grubu ise kalsifiye stylohyoid ligamenti olmayan bireyler oluşturmaktadır (O Carroll ve Jackson 1984).

46 46 Tip1 (C1) Tip2 (C2) Tip3 (C3) Tip4 (C4) Şekil 2.4: Stylohyoid Ligament Kalsifikasyonlarının Sınıflaması. (O Carroll ve Jackson 1984). Elde edilen veriler SPSS 11.5 programı kullanılarak bilgisayara aktarılmış ve istatistiksel değerlendirmeleri Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Bioistatistik Anabilim Dalında ki kare ve anova testleri yardımıyla yapılmıştır.

47 47 3. BULGULAR Gerçekleştirmiş olduğumuz 2000 hastayı kapsayan çalışmamızın bireyleri 1161 i kadın 839 u erkek hastadan oluşmaktadır. Bu hastaların stylohyoid ligament kalsifikasyon tiplerinin yaşa göre dağlımı Tablo 5 de, cinsiyete göre dağılımı Tablo 6 te verilmiştir. 650 hastanın panoramik radyografik değerlendirmesi sonucunda stylohyoid ligament kalsifikasyonuna rastlanmamıştır. 650 stylohyoid ligament kalsifikasyonu olmayan hastaların 369 unu kadın hastalar, 281 ini erkek hastalar oluşturmaktadır. 345 hastada (sağ ve sol) çift taraflı Tip1 (C1) yani kalsifiye stylohyoid ligament for. mandibula üzerinde, 203 hastada Tip2 (C2) yani çift taraflı kalsifiye stylohyoid ligament for. mandibula ile aynı seviyede, 418 hastada Tip3 (C3) yani çift taraflı kalsifiye stylohyoid ligament for. mandibulanın alt seviyesinde, 384 hastada Tip4 (C4) yani stylohyoid ligament kalsifikasyonu sağ ve sol tarafta farklı uzunluklarda bulunmuştur. Tip1 (C1) stylohyoid ligament kalsifikasyonu 180 kadın, 165 erkek hastadan oluşmaktadır. Tip2 (C2) stylohyoid ligament kalsifikasyonu 125 kadın, 78 erkek hastadan oluşmaktadır. Tip3 (C3) stylohyoid ligament kalsifikasyonu 253 kadın, 165 erkek hastadan oluşmaktadır. Tip4 (C4) stylohyoid ligament kalsifikasyonu 234 kadın, 150 erkek hastadan oluşmaktadır. Stylohyoid ligament kalsifikasyon sınıflamasının radyografik görüntüleri Resim 4 te gösterilmiştir.

48 48 Tablo 3.5: Stylohyoid Ligament Kalsifikasyon Tiplerinin Yaşa Göre Dağılımı Stylohyoid ligament kalsifikasyonu yok Toplam Yaş Toplam p=0.000 Yaş arttıkça stylohyoid ligament kalsifikasyonunda da artış olduğu görülmüştür. Tablo 3.6: Stylohyoid Ligament Kalsifikasyon Tiplerinin Cinsiyete Göre Dağılımı Cinsiyet Stylohyoid ligament kalsifikasyonu yok Toplam Erkek Kadın Toplam

49 49 Çalışmamızı kapsayan 2000 hastanın 2 sinde Eagle sendromu ortaya çıkarılmıştır. Bu hastalardan ilki 42 yaşındaki kadın hastamız, sağ üst çenesinde yaygın bir ağrıyla kliniğimize başvurmuştur. Sistemik hastalık olarak hipertansiyon ve eklem romatizması mevcuttu. Eagle sendromu açısından yapılan klinik muayenesinde hastanın tonsillektomi operasyonu geçirmemiş olduğu, anamnezinde ise yutkunma sırasında ağrısının olmadığını, ancak sert ve kabuklu yiyecekler yediğinde sürekli boğazında gıcık ve öksürük olduğunu, boğazında sürekli yabancı madde hissi olduğunu, uzun konuşmalarda boğazının kuruduğunu ve ağrıdığını, çok sık baş ve yüz ağrılarının olduğunu, başını sağa sola çevirdiğinde ağrı olduğunu, kulak çınlaması ve ağrı olduğunu, bu ağrıların eklem bölgesinde rahatsızlığa neden olduğunu ifade etti. Bu bilgiler eşliğinde yapılan panoramik radyografik muayene sonucunda hyoid kemiğe kadar uzanan çift taraflı Tip 3 stylohyoid ligament kalsifikasyonu olduğunu gözlemledik. Teşhisi doğrulamak amacıyla, tonsiller bölgeye palpasyon muayenesi sonucunda hasta ağrısının olduğunu söyledi. Sonuç olarak hastanın bu şikayetlerinin Eagle sendromundan olabileceğini düşünüp, K.B.B. servisine sevk ettik. Ekstraoral cerrahi teknikle hastanın kalsifiye stylohyoid ligamenti çift taraflı kısaltıldı. Hastanın operasyon sonrasında şikayetlerinin tamamen ortadan kalkmış olduğunu kontrol muayenesi sonucunda belirlenmiştir. Eagle sendromunu ortaya çıkardığımız diğer hastamız 50 yaşında kadın hastaydı. Hasta sürekli baş ağrısı şikayeti ile kliniğimize başvurmuştur. Sistemik hastalık olarak hipertansiyonu mevcuttur. Eagle sendromu açısından yapılan klinik muayenesinde bu hastanın da tonsillektomi operasyonu geçirmemiş olduğu, anamnezinde yutkunma sırasında ağrı, sık öksürük ve boğazda gıcıklanma ve uzun konuşmalarda boğazda rahatsızlık hissi, sıkça baş ve yüz ağrılarının olduğunu, genel olarak tüm eklemlerinde ağrı, kafasını sağa sola çevirdiğinde boğaz bölgesinde rahatsızlık hissettiğini söyledi. Ayrıca sürekli kulak ağrısı ve bazen de kulağında çınlama olduğunu belirtti. Daha sonra yaptığımız radyografik muayene sonucunda, panoramik radyografisi incelendiğinde hastanın hyoid kemiğe kadar uzanan çift taraflı

50 50 Tip 3 stylohyoid ligament kalsifikasyonu olduğunu gözlemledik. Tonsiller fossaya intraoral palpasyon muayene sonucunda hastanın ağrısının olduğu ortaya çıkmıştır. Bu şikayetlerin yine Eagle sendromundan kaynaklandığına karar vererek hastayı K.B.B. servisine sevk ettik. Ekstraoral cerrahi teknikle kalsifiye stylohyoid ligament çift taraflı kısaltıldı. Operasyon sonrası hastanın şikayetlerinin bariz bir şekilde kaybolmuş olduğunun anamnezini aldık. Bu hastaların dışında 4 hastanın panoramik radyografik muayeneleri sonucunda çift taraflı Tip 3 stylohyoid ligament kalsifikasyonu olduğunu, fakat bu hastaların Eagle sendromu açısından değerli olabilecek herhangi bir anamnezinin olmadığını belirledik. Bu bilgiler ışığında her Tip 3 stylohyoid ligament kalsifikasyonu mevcudiyetininde Eagle sendromu ile sonuçlanmayacağını ve Eagle sendromunun kesin tanısı için Tip 3 stylohyoid ligament kalsifikasyonu ile beraber Eagle sendromunun klinik bulgularının da olması gerekliliğini bu çalışma sonucunda bir kez daha ortaya çıkarmış olduk. Hastalara uygulanmış olan anamnez formunda sistemik hastalık mevcudiyeti sorusuna yönelik alınan cevaplara göre çeşitli sistemik hastalığı olanlarla stylohyoid ligament kalsifikasyon tipleri arasında ilişkilerinin olup olmadığına yönelik yapılan istatistiksel çalışmaların sonuçları Tablo 7 de verilmiştir. Kalsifiye stylohyoid ligamentin sistemik hastalıklarla olan ilişkisinin genel dağılımı Tablo 7 de gösterilmiştir. Tablo 7 de tek tek ya da kombine olarak sistemik hastalıkların kalsifiye stylohyoid ligament ile olan ilişkisi arasında istatistiksel olarak her hangi bir anlamlılık bulunamamıştır. Ancak Tablo 8 de kalsifiye stylohyoid ligamentin genel olarak sistemik hastalığı olan hastalarla arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu ortaya çıkmıştır (p=0.017).

51 51 Tablo 3.7: Stylohyoid Ligament Kalsifikasyon Tiplerinin Çeşitli Sistemik Hastalıklara Göre Dağılımı. Stylohyoid ligament kalsifikasyonu yok Toplam Sistemik Hastalık Yok Guatr Kalp hastalığı Hipertansiyon Diabetes Mellitus Guatr+Hipertansiyon Kalp+Hipertansiyon Hipertansiyon+Diabetes Mellitus Toplam Yapılan analiz sonucunda 8x5 boyutunda bir çapraz tablo elde edilmiştir (Tablo 7). Bu tablonun boyutunun büyük olmasından dolayı, hücrelere düşen beklenen değerler bazılarında 5 in altına düşmüştür. Bu nedenle tablo boyutunun küçültülerek yeni bir çapraz tablo elde edilmiştir (Tablo 8). Sistemik hastalıklar ile stylohyoid ligament kalsifikasyonu arasında doğru orantılı ilişki olduğu bulunmuştur (p<0.05). Tablo 3.8: Stylohyoid Ligament Kalsifikasyon Tiplerinin Sistemik Hastalıkların Mevcudiyetine Göre Genel Dağılımı. Stylohyoid ligament kalsifikasyonu yok Toplam Sistemik Hastalık Yok 487(%34) 248(%17.3) 149(10.4) 273(%19) 277(%19.3) 1434(%100) Var 163(%28.8) 97(%17.1) 54(%9.5) 145(%25.6) 107(18.9) 566(%100) Toplam 650(%32.5) 345(%17.3) 203(%1.2) 418(%20.9) 384(%19.2) 2000(%100) p=0.017

52 52 Stylohyoid ligament kalsifikasyonları sağ ve sol bölgelerine göre bakıldığında cinsiyete ile istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Tablo 9 da stylohyoid ligament kalsifikasyonunun sağ ve sol olarak uzunlukları cinsiyetlere göre gösterilmiştir. Tablo 3.9: Kalsifiye Stylohyoid Ligament Kalsifikasyon Uzunluklarının Cinsiyete Göre Sağ ve Sol Olarak Dağılımı. Klasifiye stylohyoid ligament uzunlukları Sol taraf uzun/sağ taraf kısa Sağ taraf uzun/sol taraf kısa Toplam Cinsiyet Erkek 75(%49) 78(%51) 153(%100) Kadın 112(%48.5) 119(%51.5) 231(%100) Toplam 187(%48.7) 197(%51.3) 384(%100) p=0,918

53 53 Resim 3.4: Stylohyoid ligament kalsifikasyon sınıflamalarının radyografik görüntüleri. Kalsifikasyon yok (Kalsifiye stylohyoid ligament izlenmiyor) Tip 1 Kalsifiye stylohyoid ligament foramen mandibularis in üzerinde

54 54 Tip 2 Kalsifiye stylohyoid ligament foramen mandibularis ile aynı seviyede Tip 3 Kalsifiye stylohyoid ligament foramen mandibularis in altında

55 55 Tip 4 Kalsifiye stylohyoid ligament her iki tarafta da foramen mandibularis e göre farklı uzunluklarda