T.C.ZİRAAT BANKASI A.Ş. VE T.HALK BANKASI A.Ş. MENSUPLARI EMEKLİ VE YARDIM SANDIĞI VAKFI SAĞLIK YARDIMLARI UYGULAMA ESASLARI 2018

Transkript

1 T.C.ZİRAAT BANKASI A.Ş. VE T.HALK BANKASI A.Ş. MENSUPLARI EMEKLİ VE YARDIM SANDIĞI VAKFI SAĞLIK YARDIMLARI UYGULAMA ESASLARI )SAĞLIK YARDIMINDAN YARARLANACAKLAR T.C. Ziraat Bankası A.Ş., T.Halk Bankası A.Ş., Tasfiye Halindeki Emlak Bankasında Vakfa hastalık primi ödeyerek çalışanlara ve Vakıftan aylık alanlarla bunların bakmakla yükümlü oldukları eş,çocuk,anne ve babalarına aşağıda belirtilen sağlık yardımları yapılacaktır. Üye kendisi ile birlikte, sağlık yardımından yararlanma hakkına sahip aile bireylerinin, sağlık yardımından yararlanabilmesi için Vakfa işe başlangıç tarihi itibarıyla 30 gün hastalık sigortası primi ödemesi esastır. A- ÇOCUKLAR ; BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİMSELER - 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan kız ve erkek çocukları ile yaşına bakılmaksızın çalışma gücünü en az % 60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları Vakfımız sağlık hizmetlerinden yararlanabilir. B-EŞ ; -Herhangi bir Sosyal Güvenlik Kurumuna tabi olmaması, -Herhangi bir işte çalışmaması ve ticari faaliyetinin olmaması. C-ANNE ve BABA ; -Herhangi bir Sosyal Güvenlik Kurumuna tabii olmaması, -Herhangi bir gelirinin (maaş ve ticari faaliyet geliri) olmaması, Anne ve babanın sağlık yardımından faydalanma esasları; -Üyemiz, anne ve babanın tek çocuğu ise Vakıf sağlık uygulama esaslarında belirtilen (özel sağlık kurumları dahil) sağlık yardımlarından faydalanabilecek, -Anne ve babanın, üyemiz dışında (birden çok) çocukları var ise; Devlet ve Resmi Üniversite Hastanelerindeki tüm sağlık harcamaları Vakıfça ödenecek, özel sağlık kurumlarından faydalanması halinde Sağlık Uygulama Talimatı Esasları ve limitleri kadar olan kısım karşılanacaktır. 1

2 2)SAĞLIK HARCAMALARININ ÖDENME ŞEKLİ 2018 Yılında, özel sağlık kuruluşlarından hizmet satın alınarak yapılan tedavilerde; Türk Tabipleri Birliği Asgari Ücret Tarifesi, Türk Diş Hekimleri Birliği Asgari Ücret Tarifesi ve Sağlık Uygulama Talimatı Esaslarına göre işlem yapılacağından; Vakfımızda, üyelerinin ve bakmakla yükümlü oldukları aile fertlerinin sağlık hizmetlerinden yararlanmada, Türk Tabipleri Birliği Ücret Tarifesi(TTB) ve Sağlık Uygulama Talimatı Esaslarını(SUT) göz önünde bulunduracaktır. 3)KATKI PAYI 3-1 Anlaşmalı kurumlara başvurulduğunda; Vakıf tarafından belirlenen sağlık kurumlarında, Muayene işlemlerinde katkı payı; Uzman hekim muayene işlemlerinde çalışan Vakıf üyelerinden 20 TL, emekli Vakıf üyelerinden 15 TL katkı payı alınacaktır. Ayakta tedavi sağlık yardımlarında(muayene(prof-doç ve uzman hekim), tahlil, görüntüleme, tetkikler), çalışan üyelerde %10, emekli üyelerden %5 oranında katkı payı uygulanacaktır.(katkı payı işlem bazında asgari ücretin %50 si ile sınırlıdır.)yatarak tedavide katkı payı bulunmamaktadır. Katkı payı alınacak Hastaneler Vakfın internet sitesinde yayınlanacaktır. Devlet hastaneleri, resmi üniversite hastaneleri, katkı payı alınan hastaneler dışındaki anlaşmalı özel sağlık kuruluşları ve anlaşmalı özel üniversite hastanelerinde yapılan, muayene, tahlil, tetkik ve yatarak tedavi tutarlarının tümü (ödenmeyen sağlık giderleri hariç)vakıf tarafından karşılanacaktır. 3-2 Anlaşmasız kurumlara başvurulduğunda üye ödemelerinde; Anlaşmasız özel sağlık kurumlarında yaptırılan muayene, tetkik ve tahliller Türk Tabipleri Birliği Asgari Ücret Tarifesi limitleri üzerinden o bölgedeki anlaşmalı kurumlardan alınan indirimler göz önüne alınarak ve Vakıf tarafından belirlenen limitler üzerinden (ödenmeyen sağlık giderleri hariç), muayene işlemlerinde katkı payı düşülerek ödeme yapılacaktır 3-3 Anlaşmalı, anlaşmasız eczanelerde ilaç alımlarında; Çalışan üyelerimizin %20, emekli üyelerimizin %10 katkı payı vardır. 3-4 Diş Tedavilerinde; Madde 5 deki diş tedavisi karşılanma kuralları ve ücretlendirilmesinde belirtilen katkı payları bulunmaktadır. 3-5 Doğum Operasyonlarında Limit Uygulaması Normal Doğum: TL Sezaryen Doğum: TL olarak belirlenmiştir. Belirlenen doğum limitleri Vakıf tarafından ödenecek en yüksek limit olup, üyenin bulunduğu bölgede anlaşmalı kurumlarla yapılmış olan paket doğum fiyatları geçerli olacaktır. 2

3 4)HASTALIK HALİNDE SAĞLIK KURULUŞLARINA BAŞVURU ve TEDAVİ HİZMET ALIMI Anlaşmalı Özel Sağlık Kuruluşlarında Anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında web tabanlı Vakıf Üyeliği Provizyon Sistemi üzerinden işlem yapılmaktadır. Çalışan ve emekli üyelerimiz ve bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarına, Vakıf Üyeliği Provizyon Kartı ile başvuracak kimlik tespiti için T.C.Nüfus Cüzdanını gösterecektir. Vakıf Üyeliği Provizyon Kartı, kişinin hangi kuruma üye olduğunu gösteren tanıtıcı bir karttır. Acil durumlarda Vakıf üyesi, anlaşmalı kuruma Vakfımızın adını T.C.ZİRAAT BANKASI A.Ş. ve T.HALK BANKASI A.Ş. MENSUPLARI EMEKLİ ve YARDIM SANDIĞI VAKFI tam olarak belirtmesi durumunda T.C.Kimlik No ile de işlem yaptırabilecektir. Vakfımızın ünvanının tam olarak belirtilmesi, anlaşmalı kurumlarda işlem yapılırken, Türkiye Halk Bankası A.Ş. Emekli Sandığı Vakfı ve T.C.Ziraat Bankası Sağlık Yardım Sandığı ile karışmasını engelleyecektir. Ayakta Tedavilerde; Belirlenen sağlık kurumlarında, Uzman hekim muayene ücretlerinde çalışan Vakıf üyelerinden 20 TL, emekli Vakıf üyelerinden 15 TL katkı payı alınır. Ayakta tedavi işlemlerinde katkı payı uygulanan hastanelerde çalışan üyelerde %10, emekli üyelerden %5 oranında katkı payı vardır. Muayene ve ayakta tedavi hizmetlerinde katkı payı bulunmayan kurumlarda uzman hekim muayenesinde, tetkik ve tedavilerde herhangi bir ek ücret ödemez. Vakfımız tarafından karşılanan Profesör Doktor ve Doçent Doktor muayene ücreti 225 TL ödenir. Aradaki fark üye tarafından karşılanacaktır. Muayene kontrol süresi 10 gündür. 10 gün içinde aynı uzmanlık dalına sahip doktor muayenesi ödenmez. Yatarak Tedavilerde; Anlaşmalı Kurum, acil haller dışında planlı tedavi ve ameliyatlarda hastaneye yatış işlemi gerçekleşmeden teşhis ve tanıya ilişkin rapor ve belgeleri Vakfımıza göndererek 48 saat öncesinden onay alması gerekmektedir. Anlaşmalı kurumda yapılacak operasyonlarda, Türk Tabipleri Birliği Asgari Ücret Tarifesi üzerinden ödeme yapmakta olup, Profesör Doktor ve Doçent Doktor ücret farkı üye tarafından karşılanmaktadır. Yatış öncesi, hastane yetkilileri tarafından hastaya okutulup imzalatılan bilgilerin (bazı hastanelerde refakat yemekleri, prof-doç farkı, suit oda ücreti gibi)tam okunup farkında olunması gerekmektedir. Anlaşmalı Kurumlarda tedavi hizmeti bitiminde, faturalar üye tarafından kontrol edilerek imzalanması Vakfımızın ve üyemizin yararına olacaktır. 3

4 Anlaşmalı Eczanelerde Üye sağlık kuruluşundan almış olduğu reçete ile anlaşmalı eczaneye başvurur. Reçete üzerinde hasta adı soyadı, hekim imza-kaşe-uzmanlık dalı, tanı ve tarih tam olarak doldurulmuş olması gerekmektedir. Anlaşmalı eczane tarafından T.C.Kimlik No su ile Elektronik Provizyon ve Tahakkuk Sistemine (ECP) giriş yapılarak ilaç provizyonu alınır. Anlaşmalı eczanelerde ilaçlar Kamu İndirimli fiyatlardan ödenir. Çalışan üyenin, eşinin ve bakmakla yükümlü olduğu çocuklarıyla anne ve babasının ayakta yapılan tedavilerinde verilen ilaç bedellerinin % 20 si, Vakıftan malüllük, yaşlılık aylığı almakta olanların, bunların bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuk,anne ve babaları ile gelir veya aylık almakta olan dul ve yetimlerinin ayakta yapılan tedavilerinde verilen ilaç bedellerinin % 10 u kendilerince ödenecektir. Raporlu ilaç alımlarında; Üyelerimizin uzun süreli ilaç kullanımı gerektiren hastalıklarda düzenlenen raporla 3 aylık ilaç dozlarını alabileceklerdir. Sağlık kuruluşlarından alınan sağlık kurulu raporları azami 1 yıl süre için geçerlidir. Rapor alımlarında rapor üzerinde mutlaka ilaçların ismi kullanım şekli, dozu ve ne kadar süre ile kullanılması gerektiği belirtilmesi gerekmektedir. Bu rapora istinaden hekim tarafından yazılan ilk reçetenin fotokopisi daha sonraki ilaç alımlarında kullanılmak üzere hasta tarafından muhafaza edilmelidir. Raporlu ilaçların ilk üç aylık dozu ilk reçete ile, sonraki üç aylık dozlar ise ilk reçetenin fotokopisi ve ilaç raporu(ilaç ismi,kullanım dozu tam yazan)fotokopisi ile ödenmektedir. Üye sağlık raporu ile anlaşmalı eczaneye ilk başvurusunda, eczacı tarafından raporu ilaç sistemine kayıt edilmektedir. Sağlık Bakanlığına Bağlı Kamu Hastanelerinde T.C.Sağlık Bakanlığına bağlı tüm ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti veren devlet hastaneleri, eğitim ve araştırma hastaneleri ile ağız ve diş sağlığı merkezlerine, T.C.Sağlık Bakanlığı ile yapılan protokol gereği, Vakıf kimlik kartı ve nüfus cüzdanı ile başvurulması zorunludur. Resmi Üniversite Hastanelerinde Resmi üniversite hastaneleri ise Sağlık Bakanlığına bağlı olmayıp, özerk kurumlardır. Bu nedenden resmi üniversite hastanelerine, üyelerimiz, Vakfımız sağlık biriminden alınan sevk kağıdı ile başvurabileceklerdir. Sevk alınmayan durumlarda, üniversite hastanelerindeki tedavi giderlerinin ödenebilmesi için, üyelerimizin fatura alarak Vakfa göndermesi gerekmektedir. T.C. Sağlık Bakanlığına bağlı Devlet Hastanelerinde ve sevkle gidilen Üniversite Hastanelerinde üyeler kuruma ödeme yapmaz. Faturalar hastaneler tarafından Vakfa gönderilir. Üyelerimiz, üniversite ve devlet hastanelerine başvuru esnasında herhangi bir sorun yaşadığında, Vakfın sağlık birimine başvurmaları sorunların giderilmesinde yarar sağlayacaktır. 4

5 Anlaşmasız Özel Sağlık Kuruluşlarında Anlaşmasız sağlık kuruluşlarında üye tedavisini yaptırıp faturasını aşağıda yazan kurallar çerçevesinde ödenmek üzere Vakfa gönderir. Anlaşmasız kuruma Vakıf tarafından ödeme yapılmaz. Ayakta tedavilerde Anlaşmasız sağlık kuruluşun da tedavisini yaptıran üye hizmet karşılığında ödemesini yaptığı faturayı Vakfa gönderir. İncelenen faturalar Vakfın belirlediği limitler dahilinde üyelerimizin kendi hesaplarına aktarılır. Doktor Muayene Ücreti; Anlaşmasız sağlık kuruluşlarında yaptırılan muayenelerde her il için açıklanmış olan Türkiye Tabipleri Birliği Asgari Ücret Tarifesi karşılığı o ildeki anlaşmalı kurumlardan alınan indirimler göze alınarak ödenecektir. Muayene kontrol süresi 10 gündür. 10 gün içinde aynı uzmanlık dalına sahip doktor muayenesi ödenmez. Uzman hekim muayene ücretlerinde çalışan Vakıf üyelerinden 20 TL, emekli Vakıf üyelerinden 15 TL katkı payı alınacaktır. Prof Doktor-Doçent Doktor muayene ücreti; 225 TL dir. Manyetik Rezonans (MR)-Bilgisayarlı Tomoğrafi (BT); Anlaşmasız kurumlarda ayakta ve yatarak tedavilerde, Türkiye Tabipleri Birliği Asgari Ücret Tarifesinin yarısı kadar ödenecektir. MR ve BT çekimlerin de kullanılan ilaçlar reçete ve ilaç küpürü olması şartı ile katılım payı alınmadan ödenir. Yatarak tedavilerde Acil haller dışında üye tedavi gördüğü hekiminden tedavisiyle ilgili rapor alarak tetkik sonuçları ile Vakıf sağlık biriminden onay alması gerekmektedir. Özel hastanelerde tedavi ve ameliyat nedeniyle yapılan yatışlar 5 gün ile sınırlıdır. Bu süre bitiminde Vakıf sağlık biriminin onayı olmadan oluşacak tedavi giderleri ödenmeyecektir. Kardiyoloji, Kalp Damar Cerrahisi, Laparoskopik, artroskopik ve göz hastalıkları ameliyatlarında anlaşmalı kurumlarda paket anlaşmalar yapılarak ödeme yapılmakta ve üyeler her hangi bir fark ödememektedirler. Anlaşmasız kurumlarda yaptırılan bu operasyonlar anlaşmalı kurum paketleri üzerinden ödenir. Vakfımıza gönderilecek sağlık faturalarının en kısa zamanda geri ödeme yapılabilmesi için ekinde olması gereken belgeler: Tedavi Masrafı Talep Formu; Medikal bölüm, Doktor tarafından doldurulmuş, imza ve kaşeli, diğer bölümler, üye tarafından doldurulmuş imzalanmış olan, 5

6 Fatura; Birden fazla işlemde ayrıntılı fatura, Doktor İstek Kağıdı; Tedavi Masrafı Talep Formu da kullanılabilir. İstenen tetkikler tek tek yazılır veya işaretlenir, doktor imza-kaşeli, Tetkik sonuç raporları; Tetkiki yapan doktor tarafından kaşe-imzalı, Reçete; Arkasında ilaç küpürleri yapıştırılmış, Yatışlarda: Epikriz raporu, ameliyat raporu, tetkik sonuçları, Üye kimlik kartının fotokopisidir. Ayrıca çalışan üyelerimizin tedavi masrafı talep formuna muhakkak güncel ve kendilerine ait olan hesap numaralarını yazmaları gerekmektedir. Üyelerimizin yaptığı sağlık harcamalarının geri ödemesi sadece kendi hesaplarına yapılacak olup, başka kişi ya da üyenin tayin ettiği anlaşmasız kuruma ödeme yapılmayacaktır. Anlaşmasız Eczanelerde İlaçların doktor tanzim tarihinden itibaren 4 gün içinde eczaneden alınması gereklidir. Vakfımızda kullanılan ilaç provizyon sistemi ile Sosyal Güvenlik Kurumunda kullanılan İlaç Provizyon sistemi aynı kurallar ile çalışmaktadır. Dolayısıyla ilaç provizyon sisteminde ödenen ve ödenmeyen tüm ilaçlar Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenmektedir. Anlaşmalı eczanenin bulunduğu bölgelerde anlaşmalı eczane tercih edilmesi üyelerimizin yararına olacaktır. 5) HİZMET ALIMI KURALLARA BAĞLI DİĞER TEDAVİ UYGULAMALARI Göz Tedavileri ve Gözlük Cam -Çerçeve Lens Ücretleri Gözlük cam ve çerçeve ücreti Vakıf üyeleri ile bakmakla yükümlü oldukları eş ve çocuklarına göz doktorunun reçete düzenlenmesi halinde ödenir. ÇERÇEVE 275 TL (KDV DAHİL) 2 yılda bir ödenir DÜZ CAM 1 Dereceye kadar 100 TL(KDV DAHİL) Cam Numarası Değiştiğinde ödenir 1Derece üstü 225 TL (KDV DAHİL) Cam Numarası Değiştiğinde ödenir BİFOKAL CAM 450 TL (KDV DAHİL) Cam Numarası Değiştiğinde ödenir LENS 500 TL (KDV DAHİL) 5D ve üzeri görme kusurlarında Yılda 1 kez ödenir. Çerçeve ve lens hakkı birlikte kullanılmaz. 6

7 Anne ve babaya gözlük cam ve çerçeve ile ilgili sağlık yardımı Sağlık Uygulama Talimatı Esasları kadar ödenecektir. Laser, Lasik tedavisi Vakıf hekiminin onayı ile 5D miyopi, +3D hipermetropi ve 2D astigmat üzeri görme kusurlarında anlaşmalı kurumlarda belirlenen paket fiyatlar kadar ödenir. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Tedavisi ve Ücretlendirilmesi Yapılan muayene sonucunda fizik tedavinin gerekliliği, çeşidi ve süresi ( yılda iki kez 5 alet 10 seans, yılda toplam 20 seans) doktor raporu ile belirtilmek üzere ve Vakıf tan provizyon alınarak onaylanmak kaydıyla Türkiye Tabipleri Birliği Asgari ücret tarifesi en fazla 25 birim/seans üzerinden Fizik Tedavi ücreti ödenir. Katkı payı alınan hastanelerde çalışan üyelerde %10, emekli üyelerden %5 oranında katkı payı uygulanacaktır. Anlaşmalı veya anlaşmasız tüm kurumlarda seans sayısı 20 ile sınırlıdır. Anlaşmalı anlaşmasız tüm kurumlarda onay alınmadan yapılan fizik tedavi ücretleri ödenmez. Psikoterapi Tedavisi ve Ücretlendirilmesi Psikoterapi, özel sağlık kuruluşlarında yıllık toplam 10 seans ile sınırlıdır. Türkiye Tabipleri Birliği Asgari Ücret Tarifesi üzerinden ödeme yapılacaktır. Psikolog tıp hekimi olmadığından yapacağı psikoterapi için, psikiyatri doktorunun uygun görmesi gerekmektedir. Üye psikiyatri doktorundan aldığı uygunluk raporu ve psikologun terapi istek raporunu Vakfın sağlık servisine göndererek onay alır. Tüp Bebek Tedavisi (IVF) ve Ücretlendirilmesi Kısırlık, (Primer ve Sekonder infertilite uygulaması ve bunlarla ilgili tahlil, tetkik ücretleri) IVF yöntemi ile kısırlık tedavisi masrafları limiti TL dir(kdv Dahil). Bu limite ilaç bedelleri dahil değildir. Tedavi eden hekimden alınan ilaç raporunun Vakfa gönderilmesi gerekmektedir. Tedavide kullanılan ilaç giderlerinden katılım payı alınacaktır. Sünnet Ödeme Koşulları ve Ücretlendirilmesi Özel sağlık kurumlarında yapılacak olan sünnet masrafı olarak, Vakfımızca TL ödeme yapılacaktır. Resmi Üniversite ve Devlet Hastanelerinde yapılacak olan sünnet masrafının tamamı karşılanacaktır. Sünnetin, Doktor tarafından yapılması ve raporlanması gerekmektedir. Özürlü Çocukların Tedavisi ve Ücretlendirilmesi Zihinsel, konuşma, işitme, görme, fiziksel ( spastik, atatoit) geriliği, psikolojik rahatsızlığı olan çocukların gelişim ve eğitiminin, resmi ve özel eğitim merkezlerinde sağlanması gerektiğinde Resmi Sağlık Kurulu Raporu ile belgelenmesi kaydıyla, Milli Eğitim Bakanlığı tarafından karşılanan tutar kadar Vakfımızca ödenecektir. 7

8 Protez-Ortez Araç ve Gereçlerinin Karşılanma Koşulları ve Ücretlendirilmesi Vücut organ protez ve ortezler cihaz bedelleri Resmi Sağlık Kurulu raporuna istinaden 2018 yılı Sağlık Uygulama Talimatında yer alan süre, kurallar çerçevesinde ve Sağlık Uygulama Talimatı limitlerinin % 50 fazlasına kadar ödenecektir. İşitme cihazı Sağlık Uygulama Talimatının iki katı kadar ödenecektir. İşitme cihazı bozulduğu zaman, tamir yapılamayacağı hususunda yetkili kurum tarafından görüş yazılı olarak belirtilmelidir. Tamir olamayacak durumda ise yeni işitme cihazı Vakıfça karşılanacaktır. İşitme cihazlarına ilişkin akü, pil, hoparlör vb. aksesuar bedelleri ödenmeyecektir. Yenileme süresi 5 yıldır. Refakat Etme ve Yol Masraflarının Karşılanması Hastanın tedavi edilmek üzere başka bir yere gönderilmesi durumunda, yanında bir refakatçi bulundurulmasının zorunlu olduğunun, hastayı gönderen sağlık kuruluşunun raporunda veya hasta sevk kağıdı üzerinde gerekçeli bir şekilde belirtilmesi ve raporun veya sevk kağıdının hekim tarafından imzalanması halinde, hastaya refakatçi eşlik edebilir. Eşlik eden kimseye ve hastaya, hastanın yaşadığı şehir ile tedavi göreceği sağlık kurumunun bulunduğu yer arasındaki mutat taşıt ücreti ödemesi yapılır. ( Özel araçla yolculuk edildiğinde, yakıt fişinin Vakfa gönderilmesi halinde, mutat taşıt ücreti kadar ödeme yapılacaktır.) Yurt Dışında Tedavi Yurt dışı tedavilerinde; 2018 Sağlık Uygulama Talimatı ve Vakıf Yönetim Kurulu onayına göre ödeme yapılır. Yurt dışında çalışan üyelerimizin sağlık harcamaları, Türkiye Tabipleri Birliği Asgari Ücret Tarifesinin en yüksek katsayısı ile hesaplanarak ödenir. Diş Tedavisi Karşılanma Kuralları ve Ücretlendirilmesi Üyelerimiz diş tedavilerine başlamadan önce Vakfın sağlık servisinden onay almaları gerekmektedir. Diş hekimleri tarafından hazırlanan tedavi plan şemaları ve röntgenleri Vakfın nolu faksına veya tzhdis@tzhvakfi.org eposta adresine göndermeleri gerekmektedir. Vakıf diş hekimi tarafından tedavi istekleri yazılı olarak cevaplanmaktadır. Sadece sevkte yazılı olanların yapılması, değişiklik veya fazladan yapılması gereken tedaviler için Vakıf diş hekimi ile görüşülmesi gerekmektedir. Sevk onayı alınmayan işlemler Vakıf tarafından ödenmez. Verilen sevkler bir ay geçerlidir. Anlaşmalı hekimler onay alma işlemini kendileri yapmaktadırlar. Diş tedavilerinde 2 işlemi (normal çekim, dolgu veya kanal tedavisi) acil durumlarda onay almadan yaptırılabilir. Dolgu ve kanal tedavisi için 2 yıl bekleme süresi bulunmaktadır. Üye ilk sağlık primi kesintisinden bir yıl sonra, diş protezi, ortodonti ve implant tedavisinden yararlanacaktır 8

9 Diş tedavilerinin vakıf tarafından ödemesi; bulundukları bölgedeki Diş Hekimleri Asgari Ücret Tarifesine (T.D.B) göre hesaplanıp katılım payları düşüldükten sonra yapılacaktır. Diş tedavilerinin ödenebilmesi için aşağıda belirtilen konulara kesinlikle uyulması gerekmektedir. 1)Tedavi yapılması veya planlanması durumunda muayene ücreti ödenmez. 2)Dolgular T.D.B. nin tek yüzlü ve iki yüzlü kompozit dolgu bedeli üzerinden ödenir. Dolgularda ve kronlarda tedavi başlangıcında ve bitiminde ağız içi fotoğraf gönderilmesi gerekmektedir. Profilaktik amaçlı dolgu ödenmez. Süt dişlerine yapılacak olan dolgular camionomer dolgu olarak ödenecektir. Bir dişe hem dolgu hem kron yapılmış ise o dişe sadece kron ücreti ödenir. Kaplama altı dolgu ödenmez. Dolgu yapılan dişe bir sene dolmadan vener kron ücreti ödenmez. 2 sene içinde dolguda ve kanal tedavisinde ortaya çıkan sorunlar tedaviyi yapan hekimin sorumluluğundadır. Fissür örtücü sadece çocuklarda (6-10 yaş arası) 6 nolu dişlere ödenir. Yapıldığı tarih itibari ile yılda bir kez ödenir. Fissür yapıldıktan sonra aynı dişe bir yıl geçmeden dolgu ücreti ödenmez. 3)Kanal tedavisi ücretinin ödenebilmesi için kanal tedavisi bitim röntgeni faturanın ekinde gönderilmelidir. Kanal bitim röntgeni ödenmez. 4)Üyelerimizin sağlığı açısından cerrahi, periodontoloji tedavilerini uzmanına yaptırılmalıdır. 5)Gömük diş çekimi ve komplikasyonlu diş çekimi bedellerinin ödenebilmesi için çekim öncesi diş röntgeni ve hekim raporu ile Vakıftan onay alınmalıdır. İşlem öncesi röntgen bulunmaması durumunda normal çekim ücreti ödenir.(gerekli hallerde panaromik röntgen çektirilebilir.) 6)Diş taşı temizliğinde T.D.B. fiyatları üzerinden %25 katılım payı alınır. Yapıldığı tarihten itibaren bir yıl geçmesi gerekmektedir. 15 yaşından küçüklere diş taşı temizliği bedeli ödenmez. Flap operasyonu ve detertraj, Subgingival küretaj ve detertraj işlemlerinde ücretler ikisi bir arada ödenmez. 7)Periapikal diş filmleri 2 taneyi aşarsa panaromik röntgen ücreti ödenir. Röntgen fatura ekinde olduğu taktirde ödenir. Endikasyon yoksa röntgen ücreti ödenmez. 8)Ortodonti tedavileri sadece ortodonti uzmanlarına yaptırıldığı takdirde ödenir. 18 yaşından büyüklere ortodonti sevki ve ödemesi yapılamaz. Ancak 18 yaşını doldurmuş kişinin Vakıf tarafından onaylanmış tedavisi devam ediyorsa söz konusu tedavi bedelleri karşılanır. 9

10 Tedaviye başlanılmadan önce uzmanın yapılacak işlemleri gösterir tedavi sevk formunu ekinde panaromik ve sefalometrik röntgen ile Vakfa göndererek onay alması gerekmektedir. Tedaviler tamamlandıkça hekim raporuna istinaden fatura ödenecektir. Ortodonti tedavileri, ilgili kişiye yalnız bir kere ödenir. T.D.B. fiyatları üzerinden %25 katılım payı alınır. Kısa süreli ortodonti tedavisi ödenmez. 9)Kron, köprü ve protez bedelleri 4 yılda bir ödenir. Protez ve köprülerde 2 yıl içinde çıkan sorunlar yapan hekimin sorumluluğundadır. Bu süre içinde simantasyon ve tamir ücreti de ödenmez.2 yıl sonra ortaya çıkan sorunlarda ise Vakıf tamir ücreti öder. Estetik sebeple yaptırılan kron ücretleri ödenmez. Üyelerimizin anne ve babalarına protez ücreti ödenmez. Anne, baba için sadece diş çekim ve dolgu ücreti ödenecektir. ( SUT esasları fiyatları ) geçerlidir. Gece plağı (yumuşak) ödemesi ilgili kişiye bir kez ödeme yapılır. Sert gece plağı ödenmez. 10)İmplant tedavisi 5 implant ile sınırlıdır. İmplant başına üst kaplaması dahil TL ödenmektedir. Faturanın ödenebilmesi için üst yapısı tamamlanmış röntgen filmi gerekmektedir. Dişsiz ağızlarda implant üzerine tam protez ücreti ödenir. Cerrahi ve protetik işlemler(kemik tozu, greft, sinüs plasti, vb) bu fiyata dahildir. 11)Estetik amaçla sabit protez yaptırılması halinde bedeli ödenmeyecektir. Tıbbi açıdan gerekli görülmeyen üyenin isteği ile yaptırılan tedaviler karşılanmaz. Altın, biomateryal uygulaması, geçici kron, geçici protez, anker, köprü sökümü, diş beyazlatma, oral hijyen eğitimi, kuafaj, T.M.E. kas muayenesi, her türlü diş macunu ve diş temizleme malzemeleri, ekli listede yer almayan tedavilerin ücretleri, genel anestezi ile tedavi ücreti ödenmez. 12)Diş tedavi ücretleri sevkin alındığı tarihte uygulanan T.D.B. fiyatları üzerinden ödenecektir. 13)Fatura üzerinde Diş hekiminin adı, soyadı, diploma nosu bulunmalı, hasta tarafından fatura üzerinde Tedavim Bitmiştir ibaresi yazılarak imzalanmalıdır. 14)Vakfımızca ödemesi uygun görülen ve ekli listede belirtilen diş tedavilerinin Türk Diş Hekimleri Birliğince tespit edilen asgari ücret tutarları üzerinden, Çalışan üyelerimizin diş tedavilerinde %10 protezlerinde %25 Emekli üyelerimizin diş tedavilerinde %10 protezlerinde %15 Tüm üyelerimizin periodontoloji ve ortodonti tedavilerinde %25 katılım payı bulunmaktadır. 15) Resmi Üniversite ve Devlet Hastanelerinde yaptırılan diş tedavilerinden katılım payı alınmayacaktır. 10

11 1. Amputasyon ( Dolgu hariç) 2. Yer Tutucu( Sabit) 3. Flor Uygulaması 4. Fissür Örtücü PROTEZ EK1 VAKIF TARAFINDAN ÖDENEN DİŞ TEDAVİ LİSTESİ 1. Tam Protez-Total (Akrilik) 2. Bölümlü Protez (Akrilik) 3. Bölümlü Protez (Metal) 4. Tam Protez (Metal) 5. Besleme (Tek çene kaide yenilenmesi) 6. Tamir (Akrilik protezde kırık, çatlak) 7. Metal İskelet Tamiri 8. Kroşe İlavesi 9. Diş İlavesi 10. Kron Köprü Tamiri (Tek üye) 11. Vener Kron (Seramik) 12. Simantasyon TEŞHİS VE TEDAVİ 1. Muayene 2. Diş Röntgen Filmi 3. Panaromik Film 4. Sefalometrik Film 5. Bilgisayarlı Tomografi (tek çene) 6. Bilgisayarlı Eklem Tomografisi (çift taraflı) TEDAVİ VE ENDODONTİ 1. Amalgam Dolgu (tek yüzlü) 2. Amalgam Dolgu (2 yüzlü) 3. Kompozit Dolgu (tek yüzlü) 4. Kompozit Dolgu (2 yüzlü) 5. Camionomer Dolgu 6. Black V Kole Restorasyonu 7. Kanal Tedavisi Tek Kanal ( Dolgu hariç) 8. Kanal Tedavisi İki Kanal (Dolgu hariç) 9. Kanal Tedavisi Üç Kanal (Dolgu hariç) 10. Pinli Restorasyon (Pin başına) 11. Kanal içi post AĞIZ DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİ 1. Diş Çekimi 2. Komplikasyonlu Diş Çekimi 3. Gömülü Diş Çekimi 4. Kemik Retansiyonlu Gömük Diş Çekimi 5. Apikal Rezeksiyon (Tek kök) 6. Apikal Rezeksiyon (İki kök) 7. Apikal Rezeksiyon (Üç kök) 8. Kist Operasyonu 9. Epulis Operasyonu 10. Frenektomi Operasyonu 11. Alveol Plastiği (Yarım çene) 12. Tükrük Bezi Kanalından Taş Çıkarma 13. İmplant (Üst yapı dahil) PERİODONTOLOJİ PEDODONTİ 1. Subgingival Küretaj 2. Gingivoplasti 3. Gingivektomi 11

12 4. Flap Operasyonu ( Küretaj dahil) 5. Detertraj ( Tek çene) 6. Detertraj ( Çift çene) ORTODONTİ 5. Pekiştirme Apareyi 6. Tek Çeneyi İlgilendiren Aparey Yapımı 7. Çift Çeneyi İlgilendiren Aparey Yapımı 8. Bant Tatbiki 9. Braket Tatbiki 10. Ark Teli Tatbiki (Segmental, Tork) 11. Düz Ark Teli Tatbiki (Niti telleri) 12. Bükümlü Ark Teli Tatbiki 13. Lingual Ark 14. Ağız Dışı Aparey 1. Angle Sınıf I Anomali Ort. Ted. 2. Angle Sınıf II Anomali Ort. Ted. 3. Angle Sınıf III Anomali Ort. Ted. 4. Pekiştirme Tedavisi 6)ÖDENMEYEN SAĞLIK GİDERLERİ * Check-up ücretleri, (Sadece anlaşmalı Check-up merkezlerimizde, Check-up yaptıracak üye ve eşi (çocuk,anne ve baba hariç ), 2 senede bir yaptırabilir.) * Sağlık gereklerine uymayan estetik ameliyatlar, * Tıbbi zorunluluk olmadan yaptırılan kürtaj vs. gibi müdahaleler, *Alternatif tıp tedavileri * Sağlık gereklerine uymayan korseler, * Epilasyon, her çeşit cilt bakımı ve kozmetik ürünleri, * Akupunktur tedavileri, * Uzman hekimin dışındaki doktorlara yaptırılan psikiyatrik, fizik tedavi vs. gibi tedavi ücretleri, * Termometre, prigator vs. gibi demirbaş niteliğinde olan alet ve araçlar, * Spiral bedelleri, * İlaç bedeli dışında yazar kasa fişi ile belgelenen tedavi ücretleri, * Saç dökülmesini ve kepeklenmesini önleyici sabun, şampuan vs. * Bitkisel ve tıbbi zayıflatıcılar, kepek ve bitki lifleri, her çeşit çaylar, * Doğum kontrol hapları, * İthal müsaadesi olmayan ilaçlar, * Lens solüsyon bedelleri, * Kadın Doğum Hastalıkları uzman muayenesi ile birlikte yapılan ultrason ücretleri, 12

13 * İlaç kapsamına girmeyen ürünler ve Sağlık Bakanlığı onayı olmayan ilaçlar, * Diyetisyen ücreti * Kurumlarca oda ücretinin dışında tutulan refakatçi yemek ücretleri, 13