SÜT AZI DİŞLERİNİN KO

Transkript

1 SÜT AZI DİŞLERİNİN KONTAK NOKTASI ÇÜRÜKLERİNİN TANISINDA KAVO DIAGNODENT PEN İN ETKİNLİĞİ, SONO-ABRAZYON VE GELENEKSEL YÖNTEMLERLE MİKROİNVAZİV KAVİTE HAZIRLIKLARI VE RESTORASYONLARIN KLİNİK DEĞERLENDİRMESİ Dt. Cevat Erdem ÖZDEMİR Pedodonti Anabilim Dalı Tez Danışmanı Prof. Dr. Yücel YILMAZ Doktora Tezi

2 T.C. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ SÜT AZI DİŞLERİNİN KONTAK NOKTASI ÇÜRÜKLERİNİN TANISINDA KAVO DIAGNODENT PEN İN ETKİNLİĞİ, SONO-ABRAZYON VE GELENEKSEL YÖNTEMLERLE MİKROİNVAZİV KAVİTE HAZIRLIKLARI VE RESTORASYONLARIN KLİNİK DEĞERLENDİRMESİ Dt. Cevat Erdem ÖZDEMİR Pedodonti Anabilim Dalı Doktora Tezi Tez Danışmanı Prof. Dr. Yücel YILMAZ ERZURUM 2014

3

4 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR.. ÖZET.. ABSTRACT... SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ... ŞEKİLLER DİZİNİ..... TABLOLAR DİZİNİ V VI VII VIII X XII 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Diş Çürükleri Mine ve Dentin Çürükleri Mine Çürükleri Dentin Çürükleri Sement Çürükleri Klinikte Yaygın Olarak Diş Çürüğünün Görüldüğü Bölgeler Pit ve Fissur Çürükleri ( Oklüzal Çürükler) Düz Yüzey Çürükleri ( Arayüz Çürükleri) Kök Yüzeyi Çürükleri İkincil (Tekrarlayan) Çürükler Çürük Tespit Yöntemleri Geleneksel Yöntemler Görsel Dokunsal (Sond) Muayene Büyütme ile Görsel Muayene Geleneksel Radyografik Muayene 14 I

5 Günümüz Dijital Teknolojisini İçeren Yöntemler Dijital Radyografik Muayene Elektronik Çürük Monitörü Yardımı İle Muayene Fiber Optik Transillüminasyon (FOTİ) Yardımı İle Muayene Kantitatif Işık Etkili Floresan Yöntemi(QLF) Yardımı İle Muayene Lazer Fluoresans Sistemler Yardımı İle Muayene Geliştirilmekte Olan Teknolojileri Kullanan Yöntemler Ultrasonik Görüntüleme Sistemi (Sonografi) Yardımı İle Muayene Arayüzü İçine Alan Ultrakonservatif Kavite Preparasyonları Tünel Kavitesi Slot Kaviteleri Kavite Preparasyonu ve Çürük Uzaklaştırma İçin Kullanılan Aletler ve Sistemler Kavite Preparasyonu ve Çürük Uzaklaştırma Yapabilen Sistemler Geleneksel Yöntemler Ultrasonik Sistemler (Sono-Abrazyon) Lazerler Yalnızca Çürük Uzaklaştırma Özellikli Sistemler Kemo-mekanik Sistemler Enzimler Çürüğü Yüzeyel Olarak Uzaklaştırabilen Sistemler Air Abrazyon Air Polishing Literatür Taraması II

6 3. MATERYAL VE METOT Çalışma Dizaynı ve Çalışma Onayları Hastaların Dahil Edilme ve Hariç Tutulma Kriterleri Hastaların Dahil Edilme Kriterleri Hastaların Hariç Tutulma Kriterleri Dişlerin Dahil Edilme ve Hariç Tutulma Kriterleri Dişlerin Dahil Edilme Kriterleri Dişlerin Hariç Tutulma Kriterleri Hekim Kalibrasyon Hasta ve Diş Seçimi İçin Hekim Kalibrasyonu Uygulamalar Bakımından Hekim Kalibrasyonu Çalışmanın akış planı ve uygulama basamakları Kayıt formlarının doldurulması Tanısal Değerlendirme Klinik Muayene KaVo DiagnoDent Pen Muayenesi Radyolojik Muayene Preparasyon Yöntemleri ve Davranış Değerlendirmeleri Geleneksel Döner Alet Kullanılarak Yapılan Kavite Hazırlıkları Ultrasonik Alet ile Yapılan Kavite Hazırlıkları Geleneksel Döner Alet ve Ultrasonik Alet Preparasyon Yöntemlerinin Taramalı Elektron Mikroskop [scanning electron microscope (SEM)] Değerlendirmesi Her Diş İçin Kavite Hazırlıkları Esnasında Geçen Sürenin Kaydı ve Facial İmage Skalası (FIS) Değerlendirmesi Restoratif Materyal Uygulama İşlemleri ve Değerlendirilmesi III

7 Restoratif Materyal Uygulama İşlemleri Restoratif Materyal Değerlendirmesi İstatistiksel Analiz BULGULAR Demografik Bulgular Tanısal Bulgular Klinik Muayene Bulguları Lazer Floresan (KaVo DİAGNOdent Pen ) ve Radyografik Muayene (Bite-Wing) Bulguları Preparasyon Yöntemleri, Preparasyon Yöntemlerinin [scanning electron microscope (SEM)] Değerlendirmeleri ve Davranış Değerlendirme Bulguları Preparasyonlar Esnasında Harcanan Zaman Bulguları Geleneksel Döner Alet ve Ultrasonik Alet Preparasyon Yöntemlerinin Taramalı Elektron Mikroskop [scanning electron microscope (SEM)] Bulguları Davranış Değerlendirme Bulguları Restoratif Materyal Bulguları TARTIŞMA SONUÇLAR VE ÖNERİLER 104 KAYNAKLAR. 106 EKLER EK-1. ÖZGEÇMİŞ EK-2. HASTA TAKİP FORMU EK-3. BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU EK-4. ETİK KURUL ONAY FORMU IV

8 TEŞEKKÜR Tüm doktora sürecim boyunca beni sabırla dinleyen, yardımını ve desteğini hiçbir zaman esirgemeyen tez danışmanım ve Anabilim Dalı Başkanım Sayın Prof. Dr. Yücel YILMAZ a, doktora eğitimimde bilgi ve tecrübelerini paylaşarak yol gösteren değerli hocalarım, Prof. Dr. Taşkın GÜRBÜZ, Yard. Doç. Dr. Sera DERLİOĞLU, Yard. Doç. Dr. Fatih ŞENGÜL ve Yard. Doç. Dr. Tevfik DEMİRCİ ye tez izleme komitesi üyesi değerli hocam Prof. Dr. Nilgün SEVEN e, istatistik yöntem konusundaki yardımlarından dolayı Prof. Dr. Ömer AKBULUT a, acı tatlı anlarımızı paylaştığımız tüm mesai arkadaşlarıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Uzun ve zorlu bu süreci birlikte yürüttüğümüz, desteğini esirgemeyen eşim Dr. Dt. Güldehan ÖZDEMİR e, hayatımın her anında yanımda olan annem Nezaket ÖZDEMİR e ve babam Erdoğan ÖZDEMİR e ve kardeşim M. Furkan ÖZDEMİR e teşekkürü bir borç bilirim. Dt. Cevat Erdem ÖZDEMİR V

9 ÖZET Süt Azı Dişlerinin Kontak Noktası Çürüklerinin Tanısında KaVo DiagnoDENT Pen in Etkinliği, Sono-Abrazyon ve Geleneksel Yöntemlerle Mikroinvaziv Kavite Hazırlıkları ve Restorasyonların Klinik Değerlendirmesi Amaç: Klinik görsel-dokunsal muayene esnasında arayüz çürüğü bulgusuna sahip olmayan süt azı dişlerinin tanısında lazer floresans yöntemin referans yöntem olarak etkinliğinin saptanması, bu çürüklere geleneksel döner aletler ve ultrasonik cihaz ile ultrakonservatif kavite preparasyonları hazırlanması esnasında FİS skor değişimlerinin ve zaman kullanımlarının belirlenmesi ve bu kavitelerin Rezin Modifiye Cam İonomer Siman ve kompomer rezin kullanılarak yapılan restorasyonlarının sağ kalımlarının karşılaştırılmasıdır. Materyal ve Metot: Bu çalışma 6-7 yaşları arasındaki (ort. 6.55±0.45 yıl) 44 çocuğun (20 erkek, 24 kız) toplam 202 adet I. veya II. süt azı dişlerinde yürütülmüştür. Seçilen dişlerin arayüz çürüğü tanısı lazer floresans ile konulmuştur. Ultrakonservatif prensiple açılan arayüz kaviteleri esnasındaki FİS skorlaması ve zaman kullanımı kaydedilmiştir. Geleneksel yöntemle hazırlanan 101 kaviteden 50 si kompomer rezinle 51 i RMCİS ile ve ultrasonik cihaz ile hazırlanan 101 kaviteden 50 si kompomer rezinle 51 i RMCİS ile restore edilmiştir. Restorasyonlar 6 şar aylık kontrollerle 18 ay boyunca takip edilmiştir. Veriler %5 önem seviyesinde istatistiksel olarak analiz edilmiştir. Bulgular: Referans yönteme göre test yönteminin doğruluk oranı süt I. azı dişi için %90 süt II azı dişi için %73 toplamda %81 dir. Preparasyon yöntemlerden geleneksel yöntem ultrasonik yönteme göre anlamlı ölçüde hızlıdır (p=0.01). Cihazların FİS skorları arasında istatistiksel farklılık bulunmamasına rağmen çocuklar ultrasonik cihazı daha fazla kabullenmişlerdir (p 0.05). SEM incelemelerinde ultrasonik cihazın hem smear tabakasına hem de mikroçatlaklara neden olmadığı not edilmiştir. Sağ kalım ve sekonder çürük oluşumuna kavite preparasyon cihazları veya restoratif materyallerin farklılığı anlamlı değildir (p 0.05). Sonuç: Lazer floresans arayüz çürüklerinin tanısında referans yöntem olabilir. Geleneksel döner aletler ultasonik cihazdan daha hızlıdır; fakat, istatistiksel olamamakla birlikte daha yüksek FİS skorlarına sahiptir. RMCİS ve kompomer rezinler benzer sağ kalım oranlarına sahiptirler. Anahtar Kelimeler: KaVo DiagnoDENT Pen, Mikroinvaziv Kavite, Sono- Abrazyon Yöntemi VI

10 ABSTRACT The Efficiency of KaVo DİAGNOdent Pen in The Diagnosis of Approximal Caries, Cavity Preparations With Traditional and Sono-Abrasive Techniques and Clinical Evaluation of Restorations Aim: The aim of this study was determining the efficiency of laser fluorescance technique as reference technique to clinical visual-tactile examination for the diagnosis of primary molar teeth without approximal caries symptoms, determining the time usages and FIS score changes during ultraconservative cavity preparation for these caries by means of traditional rotary instruments and ultrasonic instruments and comparing the survival rates of Resin Modified Glass Ionomer Cements and compomer restorations of these cavities. Material and method: This study was conducted in 202 first and second primary molar teeth of 44 children (20 boys, 24 girls) aged between 6-7 (mean 6.55± 0.45) years. Aproximal caries diagnosis of selected teeth were made by laser fluorescance. Time usage and FIS scores during ultraconservative cavity preparation were recorded. 101 of 50 cavities prepared with traditional methods with residual compomer and 51 were restored with RMGIC; 101 of 50 cavities prepared with ultrasonic devices with residual compomer and 51 were restored with RMGI. Data were analyzed statistically significant level of 5%. Results: According to the reference method of testing methods "accuracy rate" was 90% for primary first molars, 81% for primary second molars and 73% in total. In preparation methods, conventional method is significantly faster than the ultrasonic methods (p = 0.01). [Devices, although no statistically significant difference between FIS scores but children accepted ultrasonic devices rather than traditional devices (p 0.05)]. In SEM observation of the ultrasonic device, no smear layer or microcracks have been noted. In the means of survival time and the formation of secondary caries, no significant differance was found neither in cavity preparation devices nor in restorative materials (p 0.05). Conclusion: Laser fluorescence can be the reference method" in the diagnosis of interface caries. Ultrasonic device is faster than conventional rotary instruments; but, despite not being statistically significant, has higher FIS scores. RMCIC and compomer resins have similar survival rates. Key words: KaVo Diagnodent Pen, Microinvasive cavity, Sono-abrasion method VII

11 SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ A B Bşr Bşz C CCD CİS CMOS CO 2 D DİFOTİ db dk dpi ECM Er,Cr:YSGG Er:YAG FACE FIS FOTİ H.A. ICDAS khz : Alpha : Bravo : Başarılı : Başarısız : Charlie : Charge Coupled Device : Cam İonomer Siman : Complementary Metal Oxide Semiconductor : Karbondioksit : Delta : Digital Fiber Optic Transillumination : Desibel : Dakika : Dots Per İnch : Electronic Caries Meter : Erbium, Chromium:Yttrium-Scandium-Gallium-Garnet : Erbium-Doped Yttrium Aluminium Garnet : Fluorescence Aided Caries Excavation : Facial Image Skala : Fiber Optic Transillumination : Hidroksiapatit : International Caries Detection and Assessment System : Kilohertz Kompomerler : Poliasit Modifiye Rezin Kompozitler VIII

12 LED LF mm μm mw/cm 2 Nd:YAG NPRS OPG ph P.S.I QLF RMCİS s SEM TB TK USPHS VAS VPT : Light Emitting Diode : Lazer Floresans : Milimetre : Mikrometre : Santimetrekareye Düşen Mili Walt : Neodymium Yttrium-Aluminium-Garnet : 0 10 Numeric Pain Rating Scale : Ortopantomografi : Power of Hydrogen : Pounds Per Inch Square : Quantitative Light Fluorescence : Rezin Modifiye Cam İyonomer Siman : Saniye : Scanning Electron Microscope : Takip Bitirme : Takip Kaybı : United States Public Health Service : Visual Analog Scale : Venham Picture Test IX

13 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil No Sayfa No Şekil 3.1. Çalışmanın Akış Şeması 43 Şekil 3.2. Şekil 3.3. Ruber-dam Kullanılarak İzole Edilmiş Dişlerin Oklüzal (A) ve Arayüz (B) Bölgelerinin Klinik Muayenesi KaVo DiagnoDent Pen Cihazı (A) KaVo DiagnoDent Pen Cihazı İle Oklüzal (B) ve Arayüz (C) Ölçümünün Uygulanışı.. 47 Şekil 3.4. Arayüz Muayenesi İçin Alınan Bite-Wing Radyografiler Şekil 3.5. Yüksek Hızlı Döner Alet (Aeratör) (A) Aeratör İle Dişin Arayüz Bölgesine Giriş Kavitesi Açılması (B) Şekil 3.6. Düşük Hızlı Döner Alet (mikromotor) (A) Mikromotor İle Dişin Arayüz Bölgesindeki Çürüğün Temizlenmesi (B) Şekil 3.7. KaVo SONICflex 2003 Cihazı (A) KaVo SONICflex 2003 Cihazı İle Giriş Kavitesi Açılması ve Çürüğün Temizlenmesi (B) Şekil 3.8. Çalışmada Kullanılan Facial Image Skalası 52 Şekil 3.9. Hazırlanan Kavitenin Görüntüsü (A ve B) Hazırlanan Kaviteye Bond Uygulanışı (C) Hazırlanan Kaviteye Restoratif Materyal Uygulanışı (D) Dolgunun Bitirilmiş Hali (E). 55 Şekil Radyografik Değerlendirme. 56 Şekil 4.1. Süt Azı Dişlerinin Cinsiyete ve Çenelere Göre Dağılımı. 59 Şekil 4.2. Restore Edilen Diş Sayısına Göre Hasta Dağılımı (Diş sayısı,n hasta sayısı ).. 59 X

14 Şekil 4.3. Geleneksel Döner Alet ve Ultrasonik Alet ile Yapılan Kavite Preparasyonları İçin Harcanan Zamanların Dağılımları 64 Şekil 4.4. Geleneksel Döner Alet Preparasyon Yönteminin SEM Bulguları 65 Şekil 4.5. Ultrasonik Alet Preparasyon Yönteminin SEM Bulguları 66 Şekil 4.6. Şekil 4.7. Şekil 4.8. Şekil 4.9. Şekil Şekil Şekil Kavite Hazırlık Yöntemi ve Uluslararası Ağrı Değerlendirme Araçları Uyarınca Tekrar Skorlanan FIS Değerlerinin Dağılımları Ay Kompomer Rezin Restorasyonların Klinik ve Radyografik Başarısızlık Tipleri ay RMCİS Restorasyonların Klinik ve Radyografik Başarısızlık Tipleri Ay Kompomer Rezin Restorasyonların Klinik ve Radyografik Başarısızlık Tipleri Ay RMCİS Restorasyonların Klinik ve Radyografik Başarısızlık Tipleri ay Kompomer Rezin Restorasyonların Klinik ve Radyografik Başarısızlık Tipleri ay RMCİS Restorasyonların Klinik ve Radyografik Başarısızlık Tipleri 73 Şekil Modifiye Edilmiş USPHS Kriterlerine ve Radyografik Değerlendirmelere göre Kompomer Rezin Restorasyonların Başarısızlık Şekilleri. 74 Şekil Modifiye Edilmiş USPHS Kriterlerine ve Radyografik Değerlendirmelere göre RMCİS Restorasyonların Başarısızlık Şekilleri.. 74 Şekil Başarısızlık Gösteren Restorasyonlar 81 XI

15 TABLOLAR DİZİNİ Tablo No Sayfa No Tablo 2.1. Çürük Uzaklaştırma ve Kavite Açım Yöntemleri Tablo 2.2. Çürük Uzaklaştırmak İçin Kullanılan Tüm Yöntemlerin Sağlıklı veya Çürüklü Mine ve Dentin Üzerine Etkileri.. 26 Tablo 3.1. Çalışmada Kullanılan Mazemelerin Listesi 42 Tablo 3.2. Tablo 4.1. Tablo 4.2. Tablo 4.3. Tablo 4.4. Tablo 4.5. Tablo 4.6. Restorasyonların Klinik Başarısızlıklarının Değerlendirilmesinde Kullanılan Modifiye Edilmiş Ryge kriterleri (USPHS kriterleri). Süt Azı Dişlerin Yaş ve Cinsiyetlere Göre Dağılımları Kemik Destekli Keleş Slider grubunda tedavi sonrası farkların cinsiyet farklılığı yönünden Student s t-testi ve Mann Whitney U testi ile karşılaştırılması Süt I. Azı Dişleri İçin Tanı Yöntemlerinden Elde Edilen Verilerin Dağılımları.. 60 Süt II. Azı Dişleri İçin Tanı Yöntemlerinden Elde Edilen Verilerin Dağılımları.. 61 Süt I. ve II. Azı Dişleri İçin Tanı Yöntemlerinden Elde Edilen Verilerin Dağılımları Kavite Hazırlık Aletine Göre FIS Dağılımları Restorasyonların Restoratif Materyallere, Preparasyon Aletine ve Restore Edilen Dişlere Göre Dağılımları Tablo 4.7. Restorasyonların Modifiye Edilmiş USPHS Kriterlerine Göre 18 Aylık Değerlendirme Skorları 70 Tablo 4.8. Farklı Yöntemlerle Prepere Edilen Kompomer Rezin ile Restore Edilen Dişlerin, Klinik ve Radyografik Olarak Belirlenen Sonuç Kriterlerine Göre inci Aylardaki Dağılımları Tablo 4.9. Farklı Yöntemlerle Prepere Edilen RMCİS ile Restore Edilen Dişlerin, Klinik ve Radyografik Olarak Belirlenen Sonuç Kriterlerine Göre inci Aylardaki Dağılımları Tablo Restorasyonların Preparasyon ve Restorasyon Şekillerine Göre inci Aylardaki Sağkalımlarının Dağılımları 80 XII

16 1.GİRİŞ Süt dişleri tüm vücut dokularının gelişimi ve özellikle de çenelerin birbirleriyle olan ilişkilerinin ve oklüzyonun normal gelişimi için gereklidir. 1-3 Erken süt dişi kayıplarının önüne geçilebilmesi için çürüklerin erken tanısı ve tedavisi önem arzetmektedir. 4, 5 Teknolojinin gelişmesine bağlı olarak, çürük tespiti yapımında büyütme ile görsel muayene, dijital radyografik muayene, elektronik çürük monitörü ile muayene, fiber optik transillüminasyon ile muayene, kantitatif ışık etkili floresans yöntemi ile muayene, lazer fluoresans sistemler ile muayene, ultrasonik görüntüleme sistemi ile muayene gibi yöntemler takdim edilmiştir Teknolojik alternatifler yalnızca bunlarla sınırlı kalmamış aynı zamanda kavite preparasyonu ve çürük uzaklaştırma işlemleri üzerine de odaklanmıştır Bu amaçla geleneksel döner aletlere alternatif olabilecek ultrasonik aletler, lazerler, kemo-mekanik sistemler, enzimler, air abrazyon ve air polishing gibi aletler kullanılmıştır. Bu aletler yardımı ile geleneksel G.V Black kavite preparasyonlarından uzaklaşılarak internal tünel kaviteleri, vertikal ve horizontal slot (eksternal tünel) kaviteleri gibi ultrakonservatif kavite preparasyonlarına yönelinmiştir Bu ultrakonservatif kavite preparasyonları ise, adeziv materyallerin gelişimini hızlandırmış ve kullanımını yaygınlaştırmıştır. 23 Bu çalışmada aşağıdaki hipotezlerin test edilmesi amaçlanmıştır: Klinik görsel-dokunsal muayene esnasında hiçbir bulgu vermeyen arayüz çürüklerinin tanısının lazer floresans yöntemi ile geleneksel bite-wing radyografların tanı koyduruculuğunda farklılık yoktur. Tespit edilen arayüz çürüklerinin, utrakonservatif kavite preparasyonlarının geleneksel döner ve ultrasonik aletler ile kavitelerinin hazırlanması sırasında hasta davranışlarında ve harcanan zamanlarda farklılık yoktur. 1

17 Restoratif materyal farklılığının [rezin modifiye cam ionomer (RMCİS) ve kompomer rezin] ve/veya dental kavite hazırlık aletlerinin restorasyonların sağ kalımları üzerine etkileri yoktur. 2

18 2.GENEL BİLGİLER Süt dişleri, çocuklarda büyüme ve gelişimin normal sınırlarda devamı bakımından önemlidir. Bu dişler; daimi dişlenmeye rehberlik sağlamak ve alt/üst çeneler arası ilişkilerin normal pozisyonda gelişmesine yardımcı olmak gibi görevlere sahiptir. Ayrıca, alveol kemiğinin büyümesini aktive ederek oklüzyonun, çenelerin ve diş arklarının oluşumunda önem taşır; öyle ki, doğumdan 2.5 yaşına kadar geçen sürede oluşan diş ark miktarı, 2.5 yaş-8.5 yaş arasındakinden daha fazladır. 2 Süt dişlenmesinde oklüzyonun gelişimi, I. süt azı dişlerinin sürmesi ile başlar. Üst I. süt azının palatinal tüberkülünün alt I. süt azının distal fossasına oturması sonucu oklüzyonda ilk kilitlenme meydana gelir. Bu olay gerçekleştiğinde alt I. süt azının mesial ve distal değim noktaları üst I. süt azıya oranla daha mezialde konumlanır. I. süt azıları takiben süren alt II. süt azıların mezial değim noktaları, üst II. süt azılara oranla daha mezialde konumlanır. Dişlerin boyut farklılıklarından dolayı alt ve üst II. süt azıların distal değim noktaları ise aynı frontal düzlem üzerindedir. 2 Süt dişlenmesinde ark tipleri, Tip 1 ve Tip 2 arklar olmak üzere ikiye ayrılmıştır. Tip 1 arklarda, dişler arasında diastemalar mevcuttur ve bu diastemalar sıklıkla alt çenede süt köpek dişleri-süt I. azı dişler arasında ve üst çenede yan keser dişler-köpek dişleri arasındadır. Bu diastemalar maymun diasteması olarak adlandırılırlar. 24 Bunun dışındaki diastemalar ise, gelişimsel diastema olarak adlandırılır. 25 Tip 2 arklar ise, dişler arasında arayüz temaslarının bulunduğu, diastemaların olmadığı formdur. 24 Süt dişlenmesindeki arayüz çürük oluşumları restore edilmedikleri takdirde oluşabilecek süt dişi ark boyut kayıpları, özellikle Tip II arklarda daha anlamlıdır. 2 Buna katkı sağlayan faktörler arasında diastema bölgelerinde bulunan gingival eyer sahalarının interdental col halini almasına bağlı olarak bu sahalarda plak retansiyonu oluşumunun başlaması 3

19 ve başlangıçta süt azılardaki arayüz kontak noktalarının geniş ve düz arayüz kontak alanları haline dönüşmesi sayılabilir. 26 Ayrıca, dişin servikal marjininde yer alan mine kütlesi de plak birikimi açısından uygun bölgelerdendir. 27 Bu yüzden, çocuklarda hem gingivitis oluşumu hem de arayüz çürük oluşumu başlayabilir Diş çürükleri Diş çürükleri pandemi özelliği gösteren, çocukluk çağının en yaygın, önlenebilir 28, 29 hastalığıdır. Dişlerin sert dokularında mikroskobik seviyelerden makroskobik seviyelere kadar değişen oranda yıkıma neden olan bir hastalık olarak tanımlanan diş çürükleri, ağız bölgesi ağrıları ve diş kayıplarının başlıca nedenidir. 28, 30, 31 Bu hastalık karmaşık yapıdaki birçok bakteriyi içeren biyofilm içindeki mikrobiyolojik değişim ile başlar ve tükürük akışından ve kompozisyonundan, fluoride maruz kalmaktan, diyetle alınan gıdaların tipinden ve miktarından; ayrıca, önleyici davranışlardan (ağız hijyeni) etkilenebilmektedir. 28, Hastalığın etiyolojisinde rol alan ana etkenler konak ve diş, mikroorganizmalar, diyet(besin) ve zamandır. 35 Bu belirtilen faktörlerden herhangi biri bulunmadığı zaman diş çürüğü ortaya çıkmayacaktır. 35 Dişin dental arktaki yeri, morfolojisi, yapısı ve ağız içerisinde bulunma süresi dişe bağlı faktörler arasında sayılabilir. 36 Birçok bireyde yavaş ilerleyen kronik bir hastalık olan diş çürüklerinin demineralizasyon belirtileri, diş sert dokularında görülür; fakat, hastalık süreci dişi çepeçevre kaplayan biyofilm tabakasında başlar. 28 Çürük lezyonları fermente karbonhidratların plak bakterileri tarafından metabolize edilmesi ve bunun sonucunda, oluşan asidin diş yapısına difüzyonu ile karbonik hidroksiapatit minerallerini çözmesi ile oluşur. Bu durum demineralizasyon olarak adlandırılmaktadır. 37 Remineralizasyon ise, minerallerin diş yüzeyine depolanması süreci olarak tanımlanır. 38 Bu durum, sadece 4

20 ağız ortamı nötral ph ye ulaştığı zamanlarda ağız sıvılarından mine yüzeyine çökelme şeklinde gerçekleşmez; aynı zamanda çürük gelişimi esnasında da devam eder. 38 Dişlerin morfolojisi; mikrobiyal dental plağın oluşumu, ağız hijyeninin etkili olarak yapılabilmesi ve tükürüğün dişleri temizleyebilme kabiliyeti bakımından önem taşımaktadır. 28 Derin pit ve fisürler ve de kontak yüzeyleri altında kalan arayüz bölgeleri plak retansiyonu bakımından önemli bölgelerdendir. 35 Ayrıca, Tip 1 arklarda gelişimsel diastemaların kapanmasıyla veya Tip 2 arklarda diastema yokluğuyla çürük riski artabilir. 26 Diş çürükleri, çok erken safhalarda geleneksel klinik muayene ve radyografiler ile tespit edilememektedir Mine, Dentin ve Sement Çürükleri Mine Çürükleri Mine çürükleri beyaz nokta lezyonları şeklinde başlar. Bu aşamada mine kristallerinin oluşturduğu prizmalar hacimce değişikliğe uğrar ve mine yüzeyi parlaklığını kaybetmiş opak tebeşir görünüm kazanır. Beyaz lezyon (white-spot lesion) olarak da adlandırılan başlangıç mine çürüğünde, dişin yüzey tabakası makroskobik olarak henüz bozulmamıştır. 39 Mine yüzeyi bu aşamada mineral bakımından zengindir; fakat, bu tabakanın altında mineral içeriği düşmüştür. 40 İlerlemiş safhalardaki mine çürükleri, dış tabakadan merkeze doğru 4 katman halinde tanımlanabilmektedir. 41 Yüzeyel Tabaka Mine çürüklerinde en dışta bulunan, mikron kalınlığındaki bölümdür. Bu tabaka hipermineralize yapıdadır ve başlangıçta çürükten etkilenmemiş gibi görünmektedir. Hipermineralizasyonun remineralizasyon sürecinin bir sonucu olarak 40, 41 meydana geldiği düşünülmektedir. 5

21 Çürüğün Gövdesi Mine çürüklerinin en büyük bölümünü çürüğün gövdesi olarak adlandırılan bu tabaka oluşturur. Retzius çizgileri ve prizmadaki enine çizgiler belirgin halde izlenmektedir. Saydam yapıdaki bu tabaka da porözlü bir görünüm sergilemektedir. Demineralizasyonun etkilerinin yoğun olarak görüldüğü tabakada mineral yapısı 35, 40, 41 sağlıklı mineye oranla düşük seviyelerdedir. Karanlık Tabaka Yoğun kahverengi ve opak bir yapı sergilediğinden bu isimle adlandırılmıştır. Bu tabakanın kalınlığı çürüğün ilerleyiş hızıyla ilişkilidir. Agresif ilerleyen çürüklerde ince olarak görülebilirken, yavaş ilerleyen çürüklerde daha kalın görülür. Karanlık tabaka mikroorganizma bulundurmamaktadır. 41 Translüsent Tabaka Sağlam mine sınırındaki bu tabaka sağlıklı mineden ayrılan ilk bölgedir. Bu bölgede mineral kaybı gözlenmektedir. Retzius çizgileri ve pizma ara maddesinin yapısı 35, 41 bozulmuştur. Sağlıklı mineye oranla daha poröz bir yapıdadır Dentin Çürükleri Çürük minede hasara neden olduktan sonra, bakteriler mine tabakasını geçerek dentine ilerler ve dentinde demineralizasyona neden olurlar. Dentinde çürüğün sürekli bir yıkım şeklinden çok, akut bir evrenin ardından dinlenme periotları ile devam ettiği gözlemlenmiştir. Bu aşamalar aktif ve durağan lezyonlar olarak adlandırılırlar. Hızlı ilerleyen çürük, yumuşak yapıdadır ve sarı veya açık kahverengi olarak görülmektedir. 41, 42 Yavaş ilerleyen çürük ise, sert yapıdadır ve koyu kahverengi olarak görülmektedir. Çürük dentinde 5 farklı tabaka tanımlanmıştır. Bu tabakalar yavaş ilerleyen çürüklerde daha iyi ayırt edilebilirken, hızlı ilerleyen çürüklerde ayrım 41, 43, 44 zorlaşabilmektedir. 6

22 Enfekte Olmuş Dentin Tabakası En dışta yer alan bu tabaka tamamen patojen mikroorganizmalar tarafından işgal edilmiştir. Dentin yapısından bahsetmek olanaksız hale gelmiştir; çünkü, kollagen yapı ve mineraller aşırı şekilde harap olmuştur. Granüler apatit kristalleri, düzensiz boşluklar 43, 44 ve çok sayıda bakteriler içerir. Bulanık (Turbid) Dentin Tabakası Bulanık tabakada dentin yapısına patojen mikroorganizma invazyonu görülmektedir. Dentin kanalları patojen mikroorganizmalar tarafından istila edilmiş, biçimleri bozulmuş ve genişlemiştir. Mineral içeriği bakımından oldukça fakir olan bu tabakada kollajen yapı bozulmuş; yani, denatüre olmuştur. Bu sebeple, dentinin remineralize olması imkansız hale gelmiştir. Bu yüzden, restorasyon öncesinde 43, 44 kaldırılması gerektiği bildirilmiştir. Saydam (Transparan) Dentin Tabakası Saydam tabaka, intertübüler dentinde mineral kaybı bulunan kanal lümenlerinde çok sayıda büyük kristallerin oluştuğu sağlıklı dentine oranla fiziksel olarak daha yumuşak yapıda olan çürük dentin tabakasıdır. Bu tabakada mikroorganizma bulunmadığı tespit edilmiştir. Buna rağmen, mikroorganizmaların organik asitleri dentinin mineral ve organik yapılarına etki etmektedir. Bu organik asit hücumuna rağmen, bu tabakada çapraz bağlı kollajenler sağlam kalır ve bu yapı dentinin remineralizasyonu için temel görevi görebilmektedir; yani, kendini onarabilmektedir. 43, 44 Subtransparan Dentin Tabakası Mikroorganizma bulunmayan bu tabakada odontoblastların uzantıları zarar görmüştür. İntertübüler dentinde demineralizasyon belirtileri görülmekte ve kanal 43, 44 lümeninde ise ince kristallerin oluşmaya başladığı görülebilmektedir. 7

23 Normal Dentin Tabakası Düzgün odontoblast uzantılarına sahip kanalları olan çürüğün en derinindeki tabaka olarak tanımlanabilir. İntertübüler dentinde normal çapraz bantlı kollajenler bulunur ve apatit kristali yoğunluğu normal seviyelerdedir. Bu tabakada 43, 44 mikroorganizma bulunmamaktadır Sement Çürükleri Kök yüzeyini örten sement dokusu, dişin servikal bölümünde kök uçlarına oranla daha incedir ve inorganik içeriği diğer diş dokularından oldukça düşük orandadır. 45 Bu bölgenin çürükleri diş etinin çekilmesinden, dişeti hastalıklarında dişeti cebinde kolonize olan mikroorganizmalardan, çocuklarda ağızda yiyecek bekletme alışkanlıklarından ve radyoterapi uygulamalarından dolayı meydana gelebilir. 46 Sement yüzeyini örten sement dış zarının bakteriler tarafından eritildiği ve bu sayede sement üzerine etkilerin yoğunluk kazandığı düşünülmektedir. 45 Sement çürüğünün başlangıcı bu şekilde oluşmaktadır. Bu aşamadan sonra, lifli sementte çürüğün gelişimi başlar. İlk belirtiler önce sharpey liflerinin başlangıç kısımlarında demineralizasyon şeklinde görülür ve mikroorganizmalar kireçlenmemiş sharpey lifleri ile bunlara dik seyreden kollagen fibrillerin yer aldığı kanallara girerler. Özellikle, kökün kurona yakın kısımlarındaki ince yapıdan dolayı, sement-dentin sınırına çok çabuk ulaşırlar. Çürük bu aşamada sement-dentin sınırı boyunca yayılmaya başlarlar. Daha sonra, sementin yıkımı 45, 47 oluşur. Sement parçacıkları kabuk şeklinde kopmalar gösterebilir Klinikte Yaygın Olarak Diş Çürüğünün Görüldüğü Bölgeler Çürük lezyonu klinik olarak dişin dört bölgesinde görülebilmektedir. 48 8

24 Pit ve Fissur Çürükleri ( Oklüzal Çürükler) Genel olarak arka grup dişlerin okluzal yüzünde ve maksiler kesici dişlerin palatinalinde görülür. 48 Oklüzal yüzeylerde çürükler genellikler fisürlerden başlamaktadır. 49 Dişler ağız ortamına ilk ulaştıklarında mine tabakası çürüğe karşı daha az dirençlidir. Remineralizasyon mekanizması sayesinde minenin maturasyonu devam etmektedir. Bununla beraber, ağız ortamında ilk görülen oklüzal yüzey çürümeye karşı oldukça savunmasızdır; çünkü, fissürlü yapı plak birikimine müsait alanlar oluşturmaktadır. 48 Özellikle karşı çenede dişlerin bulunmaması veya farklı sebeplerle temasın yetersiz olması; fisürlerin dolayısıyla da oklüzal yüzeylerin mekanik temizlikten mahrum kalmasına ve plak birikiminin artmasına neden olmaktadır. Bu 49, 50 durum morfolojik olarak derin ve dar fissürlerde daha da önem kazanmaktadır Düz Yüzey Çürükleri ( Arayüz Çürükleri) Pit ve fissur yüzeylerinin dışında kalan mine yüzeylerinde görülür. Bukkal ve lingual diş yüzeyi çürükleri ve arayüz çürüklerinden oluşurlar. Arayüz çürükleri özellikle süt dişlenmesinde en sık görülen çürük tiplerindendir. 51 Bu çürükler en çok üst orta ve yan keserlerin mezial ve daha sonra distal yüzlerinde rastlanılırken; süt azılar bölgesinde ise, süt I. ve II. azı dişlerinin arayüz kontakt yüzeylerinde rastlanılır. Çürük kısa sürede arayüzün tümüne yayılır ve çocuklara özgü bir ağrı olan septal ağrı meydana gelir. 4, 52 Lezyon gingival kontürü takip edecek şekilde bukkal ve lingual yüze doğru yayılır. 53 Arayüzde oluşan ilk lezyon üçgen şeklindedir. Üçgenin tabanı çürük başlayan minede tavanı ise mine-dentin birleşimine doğrudur. Bu, biyofilm içeriğindeki bakterilerin oluşturduğu asidin mine prizmalarını yönü boyunca yayılmasına bağlıdır. 54 Süt dişlerinde mine seviyesindeki arayüz çürüklerinin büyük bir bölümünün bir yıl sonunda dentine ilerlediği belirtilmiştir. 4 9

25 Kök Yüzeyi Çürükleri Dişlerin sement bölgesinden başlayan çürüklerdir. Kök yüzeyi çürükleri aktif 47, 55 veya inaktif olma durumlarına göre 2 kategoriye ayrılırlar. Aktif kök yüzeyi çürükleri; açıkça gözlenebilen, yumuşamış, sarımsı veya açık kahverengi alanlar şeklindedir ve üzerleri kalın bir plak tabakası ile kaplıdır. Bununla beraber, çürüğün yavaş ilerlemesi durumunda koyu kahverengi görünebilirler. Sondalama ile keçe benzeri bir dokuya dokunma hissi verirler. Tedavi edilmediklerinde genellikle lateral bölgelere yayılır ve dişi çepeçevre sarabilirler. İnaktif lezyonlar ise; koyu kahverengi veya siyah görümlüdür. Sondalama ile sert ve parlak bir doku hissi verir. Çürük lezyonu üzerinde plak veya diştaşı gibi oluşumlar bulunmamaktadır İkincil (Tekrarlayan) Çürükler 45, 47, 55 Restorasyon ile diş yüzeyi arasında oluşan çürüklerdir. Bu çürükler restorasyon öncesinde çürüğün tam olarak temizlenememesi veya restoratif materayal ile diş sert dokuları arasındaki bağlantıların bozulması sonucu meydana gelen mikrosızıntılar nedeniyle oluşurlar Çürük Tespit Yöntemleri Diş çürüğünün tanısı denilince genellikle hastalığın neden olduğu doku hasarının (çürük lezyonları ve oluşturduğu kaviteler) klinik bulgularının tespitinin düşünüldüğü ifade edilmiştir. 57 Günümüzde diş çürüğünün erken tanısı ve çürük lezyonlarının en az müdahale ile restore edilmesi giderek önem kazanmaktadır. 28 Bu prensipte sağlıklı dokuların en yüksek oranda korunması esastır. 58 Bu sebeple, çürük lezyonlarının kavite oluşturmadan ve/veya en az kavitasyonla tanılarının konulabilmesi çok önemlidir. 59 Diş hekimliğinde kesin bir doğrulukla ve zamanında yapılacak olan tanı, başarının birinci adımıdır ve beraberinde başarılı bir tedaviyi getirecektir. 60 Çürük tanısında ideal 10

26 yöntemin; non-invaziv, basit, güvenilir, geçerli, yüksek sensitivite, spesifite ve doğruluk oranı değerlerine sahip olması gereklidir. 61 Günümüzde, çürük tespit yöntemlerinin iki ana beklentiyi karşılaması gerekir. Bunlar; tekrarlanabilirlik ve güvenilirliktir. Tekrarlanabilirlik; farklı zaman dilimlerinde yapılan iki değerlendirmenin veya farklı uygulayıcılar tarafından yapılan iki değerlendirmenin birbirleriyle uyumluluğunun istatistiksel olarak kabul edilebilir olmasıdır. Güvenilirlik ise, değerlendirilen örneğin gerçeğe ne kadar yaklaşabildiğinin bir sonucudur. Bir yöntemin güvenilirliği sensitivite (özgünlük) ve spesifite (duyarlılık) değerlerinin hesaplanması ile elde edilebilir. Sensitivite; test edilen yöntemin gerçekte altın standarda göre- pozitif (hastalık var) sonucuna sahip olanları belirleyebilme gücüdür. Spesifite ise, test edilen yöntemin gerçekte altın standarda göre- negatif (hastalık yok) sonucuna sahip olanları belirleyebilme gücüdür. Yani; dental tanı bakımından düşünüldüğünde güvenilirlik çürük diş dokusu mevcut olan bölgeye çürük, sağlıklı diş dokusu bulunan bölgeye sağlıklı denilebilmesidir. 62 Bunların dışında, test edilen tanı yöntemi için, testin doğruluk oranı da hesaplanabilir. Sensitivite ve spesifite birleştirilerek tek bir ölçü elde edilmek istendiğinde bu teknik kullanılabilmektedir. 63 Test edilen yöntemin altın standarda göre pozitif ve negatif olarak toplam doğru tanı oranına "doğruluk oranı" denilmektedir. Belirlenen referans yöntemin altın standart olarak nitelendirilebilmesi için 3 kriteri yerine getirebilmesi gerektiği bildirilmiştir. 64 a) Yöntem tekrarlanabilir olmalıdır. b) Yöntem anatomik ve sağlıksız dokuları ayırt edebilmelidir. c) Yöntem, test yöntemine karşı bağımsız olmalıdır. Ne yazık ki şu an kabul edilen çürük tanı yöntemlerinin hiçbiri klinik ortamda kullanıldıklarında altın standart özelliklerinin tümüne sahip değildir. 7 Bununla 11

27 beraber, aşağıdaki tanı yöntemleri genellikle ya tek başlarına ya da kombinasyon olarak kullanılmaktadır. 60 1)Geleneksel Yöntemler: Görsel-dokunsal muayene, büyütme ile görsel muayene ve geleneksel radyografiler 2)Günümüz Dijital Teknolojisini İçeren Yöntemler: Dijital radyografiler, elektriksel iletkenlik (ECM), dijital fiber optik transilluminasyon(difoti),kantitatif ışık etkili floresans yöntemi(qlf, FACE-Proface), lazer floresans ( DIAGNOdent). 3) Geliştirilmekte Olan Teknolojileri Kullanan Yöntemler: Alternating curent impedance spectroscopy, ultrasonik sistem Geleneksel Yöntemler Görsel Dokunsal (Sond) Muayene Görsel muayene diş hekimliğinin en eski ve en yaygın kullanılan muayene yöntemidir. 8 Bu yöntem, diş yüzeylerinin temizlenip kurutulduktan sonra, ışık altında dişlerin incelenmesini kapsar. 5 Bu yöntemin tamamen sübjektif olması, çürüğün lokalizasyonu, kavitasyonlu olup olmaması ve kavitasyonlu ise kavitasyonun büyüklüğü gibi birçok değişkenden etkilenmesi ve çürüğün ilk safhalarının tespitindeki yetersizlikleri sebebiyle aynanın yanısıra sond da kullanılması oldukça yaygın olmakla birlikte, remineralize white spot lezyonların kırılmasına ve mikroorganizma inokülasyonuna sebep olabileceğinden dolayı tartışmalı bir konudur. 5, 50, 65, 66 Bu sorunların üstesinden gelebilmek ve görsel muayenede başarılı sonuçlar elde edebilmek amacıyla bazı klinik muayene kriterleri geliştirilmiştir. 66 Sonra bu kriterlere alternatif olabilecek ve tüm dünyada kullanılabilecek yeni kriterler olan ICDAS ( International Caries Detection and Assessment System) geliştirilmiştir. 67 Bu sistem 12

28 modifiye edilerek daha kolay kullanılabilir hale getirilimiş ve ICDAS II olarak adlandırılmıştır. 68 Bunun dışında görsel-dokunsal muayene, prepare edilmiş kavitelerin kontrolünde de kullanılmaktadır. Benzer sübjektiflik problemleri bu kısım için de geçerlidir. Bu sorunun üstesinden gelebilmek için Kidd ve arkadaşları 69 kavitelerin görsel olarak tekdüze bir renkte olmasını; dokunsal olarak ise, dental sondun kavite içerisinde kayarak gezme hissi vermesini ve herhangibir takılma oluşmaması gerektiğini belirtmişlerdir. Tüm bu özelliklerinin yanı sıra görsel dokunsal muayenenin ekonomik olması, özel ekipmana ihtiyaç duyulmaması, uygulanmasının nispeten kolay olması, teknik hassasiyetin az olması ve non-invaziv bir yöntem olması gibi sebeplerle çürük tespitinde kullanılmakla beraber tek başına kullanılmak için yeterli bir yöntem olmadığı bildirilmiştir. 8, Büyütme ile Görsel Muayene Işık altında yapılan görsel-dokunsal muayene standart bir prosedür olmasına rağmen, meydana gelen sert doku değişikliklerinin tanısını daha objektif hale getirebilmek amacıyla büyütme araçları ile bu standart yöntemin kombinasyonuna gidilmiştir. Bu amaçla büyütücü looplar (gözlükler), intraoral kameralar ve operasyon mikroskopları kullanılmaktadır. 6 Bu büyütme tekniklerinin özellikle oklüzal yüzü içeren diş çürüklerinin belirlenmesinde, genel dental pratikte hızlı ve başarılı olduğu belirtilmiş; fakat, 6, 70 kullanımının yaygın olmadığı vurgulanmıştır. 13

29 Geleneksel Radyografik Muayene Bu yöntem, klinik olarak tespit edilemeyen mine remineralizasyonlu dentin çürüklerinin, gizli çürüklerin (hidden cares, dentin kisti) ve arayüz çürüklerinin tanısında ve de çürük derinliğinin belirlenmesi amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. 7 Ayrıca, belirli zaman aralıklarında alınan radyografilerle çürüğün ilerleyişi gözlemlenebilir. Diş hekimliğinde çürük tespitinde kullanılan ve periapikal, oklüzal, OPG ve lateral çene grafilerine göre en doğru sonuç verebilen radyografi tekniği ise bite-wing radyografidir. 7 Radyografik görüntü; diş yüzeyine yönlendirilen x ışının, çürük gelişen dişlerdeki azalmış mineral içeriğine bağlı olarak sağlıklı diş dokularına oranla daha fazla geçmesi ile elde edilir. Bu ışın demeti, yolu üzerinde konumlandırılmış film tarafından yakalanır. X ışını, film yüzeyine yerleştirilen gümüş bileşiklerini etkiler ve onları çözer. Film banyo edildikten sonra, çözülen gümüş iyonları film yüzeyine çökelir ve koyu bir görüntü oluşturur. Sağlıklı diş dokularından geçen x ışını miktarı, çürük diş dokularından geçen x ışını miktarından düşük olacağından, sağlıklı dokular film yüzeyinde daha açık; çürük diş dokularının bulunduğu alanlar, diş pulpası ve arayüz 71, 72 alanları daha koyu görülür. Geleneksel radyografiler diş hekimliğinde kullanılan en yaygın tanı yöntemlerinden biri olmasına rağmen, kişiden kişiye farklı yorumlanabildiğinden objektif bir tanı yöntemi değildir. Ayrıca, görüntüler iki boyutlu olduğundan ve anatomik süperpozisyonlardan dolayı; çürüğün başlangıç aşamaları, mevcut çürükler veya sekonder çürükler tespit edilemeyebilmektedir. Banyo solüsyonunun ısısı ve 7, kalitesi gibi etkenler filmlerin kalitesini etkileyebilmektedir. 14

30 2.2.2.Günümüz Dijital Teknolojisini İçeren Yöntemler Dijital Radyografik Muayene Hastaların geleneksel radyografiler ile nispeten yüksek dozlarda x ışını alması, konvansiyonel filmlerde görüntü kalitelerinin düşük oluşu, konvansiyonel filmlerin saklanmasındaki ve depolanmasındaki problemler, banyo solüsyonu ile ilişkili problemleri bertaraf edebilmek amacıyla geleneksel radyografiler yerini dijital yönteme 41, bırakmaya başlamıştır. Geleneksel radyografi günümüzde halen sıklıkla başvurulan bir yöntem olmakla birlikte, dijital sistemlerin de her geçen gün kullanımı artmaktadır. 74 Dijital röntgen sistemi; konvansiyonel bir röntgen cihazı, film yerine kullanılan bir alıcı (sensör veya screen), uygun yazılıma sahip bir bilgisayar ve yüksek çözünürlüklü bir monitörden oluşur. 75 Günümüzde kullanılan dijital sistemleri görüntü oluşumu sırasında kullanılan sensöre bağlı olarak iki gruba ayırabiliriz 74 : 1) Direkt dijital sistemler 2) İndirekt dijital sistemler Şarjlı birleştirilmiş cihazlar (CCD) veya birbirlerini tamamlayan metal oksit yarıiletkenler (CMOS) gibi silikon cihazlar direkt dijital üniteler olarak nitelendirilmektedirler. CCD veya CMOS dijital sisteminde, x ışınına duyarlı kristaller içeren film emülsiyonları, piksel denilen elektronik sensörlerle yer değiştirilmiştir. Sensör x ışınına maruz bırakıldıktan sonra özel pikseller enerjinin düzeyini kaydeder. Daha sonra bu bilgi bir bilgisayara nakledilir böylece ekranda, istenilen bölgenin 59, 72, 74, 76 görüntülenmesi sağlanır. 15

31 Dijital radyograflarda ışığı görünce aktif hale gelen fosfor tabaka (PSP) veya depolama yapan fosfor tabaka (SPP) denilen ikincil bir sensör bulunur. PSP sistemleri indirekt dijital radyografi tekniğidir ve ışığı görünce aktif hale gelen fosfor tabaka görüntüyü geçici olarak depolamada kullanılır, sonradan bu görüntü bir tarayıcı ile taranır ve bilgisayar ekranında görülebilecek şekilde dijital hale getirilir. Fosfor tabakaları yeniden kullanılabilirler ve her uygulama öncesinde beyaz ışığa maruz bırakılarak görüntünün temizlenmesi gerekmektedir. 59, 72, 74 Bu radyografi tekniği ile görüntü konvansiyonel radyograflara göre daha hızlı bir şekilde oluşur. 77 Ayrıca verilen radyasyon dozu konvansiyonel radyograflara göre %60-90 daha azdır. 59 Çapraz kontaminasyon riski azaltılmış ve banyo solüsyonları kullanılmadığı için çevreye verilebilecek zararların önüne geçilmiş olunur Elektronik Çürük Monitörü (ECM) İle Muayene Bu sistem, elektrik akımı kullanılarak çürük tespitini esas alır. 7 Bir dişin elektrik iletkenliğinde mine ve dentin dokusunun kalınlığı, minenin hidrasyonu, diş doku sıvılarının iyon içeriği, dişin ağız ortamındaki olgunlaşma zamanı, dişin pörözitesi, ağız içi sıcaklığı, dişe temas eden probun yüzey alanı gibi faktörler etkilidir. 72 ECM (electronic caries meter) ile sağlıklı mine dokusu üzerine uygulanan elektrik akımı sonucu, elektrik iletimi ya sınırlı düzeyde oluşmaktadır ya da hiç oluşmamaktadır. Deminaralize mine dokularında ise, demineralizasyonun yoğunluğuna göre değişen oranlarda elektrik akımına karşı iletkenlik mevcuttur. 59 Çünkü demineralizasyonun artışı pörözitede artış meydana gelmesine, diş dokularındaki artmış pörözitenin ağız ortamından gelen tükürük ile daha fazla dolmasına -tükürüğün mine dokusuna oranla elektrik iletkenliği daha iyidir- bağlı olarak iletkenliğin artmasına sebep olur. Bu prensiple çalışan Elektronik Caries Detektör (Massachusetts Manufacturing Corp., InterLeuven laan, Cambridge, MA) ve Caries Meter L (G-C 16

32 7, 78 International Corp., Leuven, Belgium) 1980 yılında geliştirilmiştir. Her iki cihaz da elektriksel iletkenliği, fissüre yerleştirilmiş bir sond ve yüksek iletkenliğe sahip olan diş eti veya deri gibi bir bölgeye bağlanmış bir konnektör ile ölçerler. Her ne kadar non-invaziv bir yöntem olarak görülüyor olsa da, dokulara elektrik akımı verilmesi yöntemin kullanımının sorgulanmasına neden olabilir Fiber Optik Transillüminasyon (FOTI) İle Muayene Bu sistem, çürük minenin sağlıklı mineye oranla ışık geçirgenliği indeksinin düşmesi sonucu veri elde edilmesi esasına dayanır. Çürük dokular ışığı daha yüksek oranda yansıtırlar ve bu da dişin sağlıklı veya çürük olması şeklinde yorumlanabilmesini sağlar. 8 Bu cihazda, cihaza ait bir fiber optik uç yardımıyla ışık kaynağından gelen yüksek yoğunluklu beyaz ışık, dişin bukkal ve lingual bölgelerinden uygulanır. Çürüklü bir dişte çürük olan bölge; dentin için turuncu-kahverengi veya mavimsi ve mine için gri gölgeler şeklinde görülmektedir. 7 Erken mine ve dentin lezyonlarının ve arayüz çürüklerinin minede sınırlı veya dentine ilerlemiş olduğu, oluşan renk tonundaki farklılıklar (turuncu-kahverengi veya mavimsi ve gri) ile belirlenebilmektedir. 79 Basit ve kullanışlı bir yöntem olmasına rağmen, verilerin kaydedilememesi, subjektif olması gibi problemler bu yöntemin bir üst modeli olan DİFOTİ nin (Dijital Fiber Optik Transillüminasyon) geliştirilmesine neden olmuştur. DİFOTİ de dijital bir CCD kamera, FOTİ yöntemi ile birleştirilmiştir. 80 Diş yüzeyine gönderilen ışınlar bu CCD kamera tarafından algılanır ve bilgisayar tarafından görüntülenebilir. Bu sistemde görüntü kaydedilebilir ve aynı dişin farklı zamanlarda alınan görüntüleri arasında kıyaslama yapılabilir. Yine de, alınan görüntülerin kullanıcı tarafından yorumlanıyor olması sisteme sübjektiflik katabilmektedir

33 Kantitatif Işık Etkili Floresans Yöntemi (QLF) İle Muayene Floresans terimi, herhangi bir cismin belirli dalga boyundaki ışığa maruz kalması ve bunu sonucunda daha geniş dalga boyuna sahip bir ışık yayması şeklinde açıklanabilir. QLF (quantitative light fluorescence) yöntemi ile dişlerin çürük veya sağlıklı olduğunun belirlenmesi, dişlerin otofloresans özelliği sayesindedir. 8 Sistem; bir ışık kaynağı, dişten yansıyan ışınları toplayabilen bir CCD kamera, bir bilgisayar ve bilgisayara kurulu özel bir yazılımdan oluşmaktadır. 7 QLF sistemi mavi ışık üretmek amacıyla 50 watt xenon arc-lamba ve bir optik filtre kullanır. Cihazdan çıkan ışık nm dalga boylarındadır. Floresans görüntüleri ise, sarı yüksek geçirgen özellikli bir filtre (λ 540 nm) ile filtrelenir ve CCD kamera tarafından yakalanır. 73 Dişten alınan veriler bilgisayarda depolanabilir. Sağlam bölgeler ve demineralize bölgeler arasındaki piksel farkları, özel yazılım tarafından karşılaştırılır. Sistem floresans kaybını yüzde olarak verir ve %5 ten fazla floresans kaybı lezyonun varlığını tanımlar. 81 Bir diğer versiyonunda ise, bilgisayar sistemi ve CCD kamera sistemi bulunmamaktadır. Bu versiyonda ışık üretmek için bir cihaz ve ışığın filtrelenmesi için hekimin kullanımına uygun gözlük mevcuttur. Dişten yansıyan floresans, hekimin kullandığı gözlük sayesinde ek bir donanıma ihtiyaç duyulmaksızın görülebilmektedir. Bununla birlikte bu versiyonun sadece enfekte dentine karşı duyarlı olduğu ve bu alanların turuncu-kırmızı bir renk aldığı bildirilmiştir. 82, 83 Bu sistem, kavite preparasyonu esnasında hekimlerin kavite tabanındaki çürük dokularını basitçe görebilmeleri amacıyla çıkmıştır ve FACE (fluorescence-aided caries excavation) olarak da adlandırılırlar. 84 Dişler yüksek yoğunluklu mavi ışık ile aydınlatıldıklarında, yapılarındaki mineral içeriğine bağlı olarak, yeşil tonlarında bir ışık yayarlar. 7 Çürüğün neden olduğu demineralizasyon durumunda veya konjenital olarak mevcut olan hipokalsifiye 18

34 alanlarda ve mineral içeriğindeki azalmaya bağlı olarak floresans değişiklikler oluşur. Demineralize olan bu bölgeler daha koyu (kızıl) görünür. Bu nedenle yöntemin her iki versiyonunun da gözle muayene ile kombine şekilde kullanılması önerilmektedir Lazer Fluoresans Sistemler İle Muayene İnsan dişlerinin sağlam ve çürük diş dokularında farklı floresans özellikler sergilemesi prensibi ile dental çürük tespiti, ilk kez 488 nanometre dalga boyundaki mavi yeşil argon lazer ışığı kullanılarak yapılmış ve böylece lazer floresans yöntemi ile 9, 86 ilgili ilk adım atılmıştır. Helyum-neon lazer kullanıldığında mineden ışığın yansımasına hidroksiapatit kristallerinin; dentinden ışığın yansımasına ise, dentin tübüllerinin neden olduğu rapor edilmiştir. 87 İnsan çürük dişlerinde çürük ilerledikçe floresans hassasiyetin artması ilkesinden hareket edilerek taşınabilir diyotlu lazer sisteminin ilk versiyonu olan (Diagnodent, Kavo, Biberach, Germany) 1998 yılında 88, 89 takdim edilmiştir. Bu lazer floresans cihazı ile dişler organik ve inorganik kısımları tarafından absorbe edilebilen 655 nm lik lazer ışığıyla aydınlatılır. Nispeten şeffaf yapıda olan sağlıklı olgun mine ışığı geçirdiğinden, yansıma çok düşük seviyede kalır. Bununla beraber, çürükten etkilenen mine dokularında ise ışık yansır ve dağılır. Bu dağılmaya plak biyofilmindeki, enfekte çürük dentin içerisindeki veya subgingival kalkulus içerisindeki bakterilerin metabolizmaları tarafından oluşturulan porfirin adı verilen 90, 91 moleküllerin neden olduğu düşünülmektedir. Cihazın ilk versiyonunda, prob etrafında ışık kabloları ve saçılan ışığı yakalayabilen 9 adet fiber bulunur. Bu filtre üzerinden geçen ışık bir fotodiod tarafından ölçülür ve sayısal olarak monitörize edilir. İkinci versiyonu ise arayüze ulaşabilen, safir fiberden imal edilmiş uçlara sahiptir. Bu uçlar hem uyarıcı ışığı hem de toplanan ışığı, farklı yönlerde iletebilmektedir. İkinci versiyonun gücü arttırılmış olmakla birlikte birinci versiyonla benzer çalışma 19

35 prensipleri ile çürük tespiti yapmaktadır. 73 Her iki versiyonun da farklı bölgeler için (oklüzal, arayüz) farklı uçları bulunmaktadır. Cihaz sağlıklı insan dentini göz önünde bulundurularak kalibre edilmiştir. 8 Çürük diş dokusu ister arayüzde, ister oklüzal yüzde olsun cihaz tarafından 0-99 arası bir rakamsal değer belirlenir. Bununla beraber, belirlenen rakamsal değer durağan çürüklerde, dişte bulunabilen internal lekelenmelerde, gelişimsel hipoplazi defektlerin varlığında, materyal artıkların varlığında veya işlem öncesi dişler proflaksi patı ile temizlendiğinde hatalı sonuçlar verebilmektedir. 92 Ayrıca ölçüm değeri dişin yüzey özellikleri, mine kalınlığı veya plak gibi diş yüzeyini kaplayan yabancı maddelerden etkilenmektedir. Bu yüzden klinisyenlerin mutlaka radyografik ve klinik kontroller ile çürüğü doğrulaması 73, 93 önerilmektedir. Cihaz sayısal olarak veriler verdiğinden demineralizasyonun oranı ölçülebilir ve zaman içerisindeki değişiklikler kaydedilebilir. Ayrıca alınan veriler cihaz tarafından verildiğinden ve sayısal olduğundan objektiftir ve tekrar edilebilir özelliktedir Geliştirilmekte Olan Teknolojileri Kullanan Yöntemler Ultrasonik Görüntüleme Sistemi (Sonografi) İle Muayene Ultasonik görüntüleme sistemi sesin katı, sıvı ve gaz ortamlarını belirli hızlarla ve oranlarla geçebilmesi prensibinden yola çıkılarak geliştirilmiştir. Farklı dokular yüksek frekanslı ses dalgalarına maruz bırakıldıklarında dalgaların absorbsiyonuna, diffuzyonuna, kırılmasına veya yansımasına neden olabilirler ve bu farklılık dokuların özellikleriyle ilişkilidir. Ultrasonik sistemde prob tarafından oluşturulan yüksek frekanslı dalgalar (0.1-20mhz) biyolojik dokuya yöneltilir ve dönen dalgalar prob tarafından algılanıp elektriksel akımlara çevrilir. 10 Bu elektriksel akım bir işlemci yardımıyla yorumlanır ve oluşturulan görüntü monitör yardımı ile görülebilir. Diş sert 20

36 dokuların sağlıklı veya demineralize olması, ses dalgalarının ilerleme hızlarını değiştirir ve böylece deminaralize dokular belirlenebilir. Ultrason, kavitasyon oluşturmamış mine çürüklerinin ve dentin çürüklerinin 94, 95 tanısında; ayrıca, lezyon derinliği ve lokalizasyonu hakkında bilgi verebilmektedir. 94, 95 Veriler cihaz tarafından gönderildiği için objektif bir yöntem olarak düşünülebilir Arayüzü İçine Alan Ultrakonservatif Kavite Preparasyonları GV. Black, yılında yayımladığı bir dizi makale ile kaviteleri sınıflandırmış ve çürük diş dokusu çıkarıldıktan sonra boşluğu anatomik olarak uygun şekilde doldurmanın yollarını anlatmış ve koruma amaçlı genişletme prensibini ortaya atmıştır. Bu prensip ile hem potansiyel çürük oluşma alanlarının önüne geçilmesi hem de restoratif materyalin mekanik tutuculuğu için alan oluşturulması hedeflenmiştir lerin ortalarına doğru amalgam içeriğindeki civa miktarı standart hale gelip, amalgam içeriğindeki bakırın karışımdaki miktarının artışının iyi netice verdiği görülmüş ve kavitelerin daha küçük hazırlandığında daha etkili olduğu anlaşılmıştır. 98 Kavite boyutlarının küçültülmesindeki en büyük ilerleme kuşkusuz bonding ajanların bulunmasıyla olmuştur yılında Buonocore 99 restorasyonların tutuculuğunu artırmak için mine yüzeylerini pürüzlendirme tekniğini geliştirmesi, 1962 yılında Bowen in 93 Bis-GMA yı takdimi, 1972 yılında Wilson ve Kent in 100 cam iyonomer simanı takdimi Black in prensiplerinin sorgulanmasına neden olmuştur. Sonraki zaman dilimlerinde yaşanan gelişmeler hem kavite preparasyon prensiplerinin hem de restoratif materyal alternatiflerinin geliştirilmesine önayak olmuştur. Bu gelişmeler sayesinde önerilen preparasyon tipleri ve preparasyon için kullanılan 20, alternatif sistem ve cihazlar, diş sert dokularının korunmasını hedeflemektedir. 21

37 Tünel Kavitesi Tünel kavitesi ilk kez Jinks tarafından 1962 yılında ortaya atılmıştır. 105 Jinks in yöntemi 6 yaş dişinin mezial yüzünün süt II. azı dişi ile kontağa geldiğinde oluşabilecek çürüğü önleyebilmek için oklüzal marjinal sırtı kaldırmaksızın distooklüzalden distal kontak noktasına uzanan bir tünel hazırlanmasını ve bunun da flour içerikli sodyum silika flourid ile restore edilmesi esasına dayanır. Böylece komşu dişin arayüz bölgesi flour bakımından doyurulmuş olur. 106 Bununla beraber, bu yöntemde marjinal ridge 11, 105, 106 fraktürleri yaygın şekilde gözlemlenmiş ve terk edilmiştir yılında süt ve daimi dişlerde kullanılabilecek koruyucu bir tedavi şekli olarak Hunt ve Knight tarafından ayrı ayrı takdim edilmiştir. 23, 107 Onlar kavitelerin orijinal şekline sadık kalmışlar; ancak restoratif materyal gelişimine bağlı olarak ya CİS ya da rezin içerikli restoratif materyal kullanımı yoluna gitmişlerdir. 108 Tünel kavite preparasyonları, arayüz mine dokusunun kaldırılmasına açık teknik- veya bırakılmasına kapalı teknik (remineralize olma yeteneğine sahip olan 109, 110 mine dokusu)- göre adlandırılırlar. Tünel kavite preparasyonu için ölçümler genellikle küçük azı dişleri için verilmiştir. Çürük bölgesi oklüzal yüzden 2.5 mm veya daha fazla dişeti bölgesinde olan dişlere tünel kavitesinin uygulanabileceği; böylece, sağlam olan dokuların korunabileceği bildirilmiştir. 11 Fazla madde kaybından kaçınmak için oklüzal yüzde açılacak olan giriş kavitesi, marjinal sırttan 2.5 mm oklüzal tablada olmalı ve oklüzal fossadan açılmalıdır. 111 Çürük dokuya ulaşabilmek için oklüzal yüzden çürük bölgesine uzanan tünel oluşturulurken pulpanın ekspoze olabileceği unutulmamalıdır. Özellikle açık teknik kullanılırken, komşu dişin zarar görmesini engellemek amacıyla bir metal matriks bandı ile seperasyon sağlanabilir

38 İster açık ister kapalı teknik kullanılsın, geleneksel kavite preparasyonundan farklı olarak her iki teknikte de dişlerin marjinal sırtının korunması, fırça yüzeylerinin hazırlanmaması ve iatrojenik olarak komşu dişlerin zarar görmemesi hedeflenir. 11, 106, 111, 112 İndirekt görüntü ve sondlama zorluğundan dolayı, çürüğün tamamen uzaklaştırılıp uzaklaştırılamadığının kontol güçlüğü ve ayrıca pulpa ekspozları 103, 111 sözkonusu olabilir. Tünel kavitelerin restoratif uygulamalarında kullanılacak retoratif materyalin ya kapsüllerde ya enjekte edilebilir şırıngalarda ya da akıcı formlarda olması, restoratif materyal/diş adaptasyonu için tercih edilir Slot Kaviteleri Slot kaviteleri, amalgam dolgularla birlikte ilk kez 1973 yılında kullanılmıştır. 113 Kompozit rezinler için ise 1978 yılında kullanılmıştır. 114 Açık tünel uygulamalarında, tünelin arayüzdeki çıkış deliği ile oklüzal marjinal sırt mesafesi 2.5 mm nin altına düştüğü durumlar için dizayn edilmiş olan slot kavitelerinin, 2 tipi tanımlanmıştır. 11, 109. Bu ayrımı çürüğe ulaşmak için dişin hangi yüzeyinden giriş kavitesinin açıldığı belirler. a) Vertikal Slot Kavitesi: Box-only kaviteler olarak da adlandırılan bu kavite preparasyon tipi, genellikle oklüzal marjinal sırt desteğinin yetersiz olduğu ve arayüz çürüğünün oklüzal yüzden görülebildiği durumlarda kullanılmaktadır. 11 Giriş kavitesi, dişin oklüzal yüzeyindeki sağlıklı mine dokusu mümkün olduğunca korunarak, dişin arayüz bölgesine yakın okluzal yüzünden açılmaya başlanır. 103 Kalan sağlıklı oklüzal yüzey fissür örtücü ile kaplanabilir. 109 b) Horizontal Slot Kavitesi: Lateral tünel kavitesi olarak da adlandırılırlar. Geleneksel tünel giriş kavitesi hazırlığından farklı olarak, çürüklü arayüz bölgesine 23

39 dişin bukkal veya lingual yüzeyinden girilerek marjinal sırt korunur. Restoratif materyal 11, 16 seçiminin geleneksel tünel uygulamalarına benzer olabileceği belirtilmiştir Kavite Preparasyonu ve Çürük Uzaklaştırma İçin Kullanılan Aletler ve Sistemler Teknolojide meydana gelen değişimler, yanlızca kavite preparasyon yaklaşımları ve materyallerini değil, aynı zamanda kavite preparasyonu ve çürük dokuların uzaklaştırılması amacıyla kullanılabilen alet ve sistemlerde de alternatiflerin geliştirilebilmesini sağlamıştır. 21 Geleneksel olarak hala kullanılan ve alternatifler oluşturulmaya çalışılan geleneksel döner alet sistemleri meydana getirdikleri ses ve titreşim sebebiyle hastalarda stress, korku ve kaygının gelişmesine neden olmaktadır. 115 Alternatif olması planlanan aletler ve sistemler sadece bu dezavantajların bertarafı amacıyla değil; aynı zamanda, enfekte diş dokuları kaldırılırken sağlıklı dokuların korunabilmesini de amaçlamaktadır. 21, 114 Mekanik ve biyolojik olarak başarılı bir restorasyon yapmak için çürük diş dokusunun hangi tabakaya kadar ne oranda kaldırılması gerektiği üzerine halen çalışmalar yapılmaktadır. 116 Oluşturulan alternatifler yumuşak, enfekte dentini uzaklaştırmayı hedeflemektedir. 117 Günümüzde yaygın olarak kullanılan çürük uzaklaştırma ve kavite açım yöntemleri Tablo 2.1. de verilmiştir

40 Tablo 2.1. Çürük Uzaklaştırma ve Kavite Açım Yöntemleri KATEGORİ TEKNİK Mekanik, döner sistemler Frezler + döner aletler Mekanik, dönmeyen sistemler Ekskavatörler, Air-abrazyon, Airpolishing, Ultrasonik, Sono-abrasion Kemo-mekanik sistemler Caridex, Carisolv, Enzimler Foto-ablasyon sitemler Lazerler Banerjee ve arkadaşları 21 belirtilen tekniklerin sağlıklı ve çürüklü diş sert dokuları üzerinde etkilerini tablo 2.2. deki gibi özetlemişlerdir. 25

41 Tablo 2.2. Çürük Uzaklaştırmak İçin Kullanılan Tüm Yöntemlerin Sağlıklı veya Çürüklü Mine ve Dentin Üzerine Etkileri Metot Sağlıklı Mine Sağlıklı Dentin Çürük Mine Çürük Dentin El Aletleri Dönen Sistemler Air-abrazyon Air-polishing Ultrasonik Sono-abrazyon Caridex-Carisolv Lazerler Enzimler Kavite Preparasyonu ve Çürük Uzaklaştırma Yapabilen Sistemler Geleneksel Yöntemler Bu yöntem ile çürük temizleme işlemi sıklıkla ya aeratör ve mikromotor başlıklarına takılan elmas, tungsten karbid veya çelik frezler yardımıyla ya da el aletleri ile yapılabilmektedir. 117 Günümüzde yüksek hızlı döner aletler genellikle enfekte çürük dentini temizlemekte değil, çürük dokuya ulaşabilmek için kullanılmaktadır. 21 Enfekte 26

42 dentinin kaldırılması amacıyla özellikle düşük devirlerde çalışan döner alet sistemleri ile tunsten karbit veya çelik uçlu frezlerin kullanımı etkili bulunmaktadır ve en çok kullanılan yöntemdir. 116, 118 İstenmeyen bir ekspoz ile karşılaşıldığında pulpa dokusunun enfekte edilmesini önlemek amacıyla enfekte dentinin kaldırılması işlemi, lezyon çevresinden merkeze doğru yapılmalıdır. 116 Bununla beraber, bu sistemin ses ve vibrasyon oluşturduğu, diş dokusunda aşırı madde kaybına neden olabildiği, pulpa odasında ısı oluşturabildiği, -ya pulpa dokusuna yakın seviyelerde dentin tübüllerinin açığa çıkmasından ya yeterli soğutma sağlanamamasından ya da suyun yarattığı uyarılardan dolayı- ağrıya sebep olabildiği bilinmektedir. 21, Ek olarak, komşu dişler zarar görebilmekte, dişte oluşan vibrasyon diş yüzeyinde çatlaklara neden olabilmektedir. 120 Hem çelik hem de tungsten karbit frezler, sağlıklı dokular ile enfekte dokuları ayırt etmeksizin kaldırabilmektedir. Sağlıklı doku uzaklaştırma problemi, döner alet sistemleri ile birlikte kullanılabilen polimerik frezler ile önlenmeye çalışılmıştır. 118 Bu frezler sadece çürük dentini uzaklaştırır ve sağlıklı dentine zarar vermezler. Tek kullanımlık olmalarından ve dayanıklı olmamalarından dolayı, çürük uzaklaştırma 116, 121 işlemi çürük lezyonun merkezinden dışa doğru yapılmalıdır. Döner alet sistemleriyle kullanılabilen diğer bir frez türü de seramik frezlerdir. Bunlar, enfekte dentini kaldırmak için kullanılırlar ve bu frezler ile çürüğün kaldırılması esnasında çürüğün hissedilebileceği bu sayede kavite tabanında çürük varlığının anlaşılabileceği 116, 122 savunulmaktadır. Geleneksel döner aletlerin kullanımlarına bağlı olarak, açığa çıkan diş sert dokularının mineralize matriks artıklarından, bakteri ürünlerinden ve tükürük içeriğinden oluşan ve kavite duvarlarına yapışan "smear tabakası" oluşmaktadır

43 Ultrasonik Sistemler (Sono-Abrazyon) İlk kez 1950 yılında takdim edilen cihazın birinci versiyonunda, 25kHz frekansta vibrasyonlar oluşturan ucun oluşturduğu kinetik enerjinin suya aktarılması ve yoğun alüminyum oksit ve sulu pomzadan oluşan aşındırıcı karışımın diş yüzeyine 22, 124 çarptırılması yoluyla diş sert dokularının aşındırılması hedeflenmiştir. Cihazın kesme gücünün kontrol edilebilmesi için uygulanan basıncın, cihazın uygulama süresinin ve sulu karışımdaki aşındırıcıların yoğunluğunun ve tipinin değiştirilmesi önerilmiştir. 21 İlk versiyonda, geleneksel döner aletlerin kullanımında oluşan basınç, ısı, vibrasyon ve sesin ortadan kalkması veya azalması hedeflenmiş; fakat, cihazın pulpa dokusunu döner aletler gibi etkilemesi, görüş alanının yetersizliği, yavaş oluşu, yumuşamış dentin dokusunu kaldırmadaki yetersizliği, cihazın düzensiz ve 21, 124, öngörülemeyen performansı gibi faktörler cihazın geliştirilmesine neden olmuştur. 125 Son yıllarda hem anterior hem de posterior bölgede arayüzde minimal kaviteler açmak için ultrasonik sistemler, sono-abrazyon adı ile bilinen bir sisteme dönüştürülmüştür. 126 Sistemin ikinci versiyonu, yüksek frekanslı sesler kullanarak diş yüzeyindeki taş benzeri yapıları temizleyen air-scaler sistemlere benzemektedir. 21 Yeni sistemde hareketi bir eksen üzerindeki eliptik hareket şekilde - enine mm arasında boyuna mm arasında- titreşim yapan 40 μm gren büyüklüğüne sahip elmas kaplı uç ile diş sert dokularının kaldırılması hedeflenmiştir. 102 Cihazın elmas uçlu frezlerinin yanı sıra tungsten-carbide uçlu frezleri de çürük kaldırmadaki etkinlikleri arttırabilmek amacıyla takdim edilmiştir. 116 Diş yüzeyinin aşırı ısınmasını engellemek amacıyla diş yüzeyi dakikada ml su ile soğutulmaktadır. Cihazın yaklaşık 2N basınç ile diş yüzeyinde tutulması gerekmektedir

44 Lazerler Lazerin diş hekimliğine girişi ilk kez 1964 yılında yakut lazerin diş sert dokularında kullanımı ile gerçekleştirilmiştir. 127 Tıp ve diş hekimliğinde tek renkli lazerlerin kullanılması sayesinde lazer ile hedeflenen dokularda etki elde edilirken, çevre doku tahribat minimum düzeyde tutulabilmektedir. 128 Alanımızda kullanılan lazerler, genel anlamda yumuşak ve sert lazerlerdir. Yumuşak lazerler düşük enerjilidir. Isı oluşturmadıklarından atermik lazerler de denilir. Hücresel aktiviteleri uyarmak amaçlı kullanılmaktadır. Sert lazerler ise, ısı açığa çıkaran termik lazerlerdir ve dokuların buharlaştırılması, pıhtılaştırılması ve kesilmesi gibi cerrahi prosedürlerde kullanılırlar. 102 Lazerler elde edildikleri maddenin adıyla anılırlar. 129 Diş hekimliğine yönelik kullanılan lazerlerin sınıflaması 130 : Tip 1 lazerler- Argon lazer : Diş beyazlatma ve rezin polimerizasyonu Tip 2 lazerler-argon lazer: Diş beyazlatma, rezin polimerizasyonu ve yumuşak doku lazerleri Tip 3 lazerler-nd:yag, CO 2, Diode lazerler: Yumuşak doku lazerleri Tip 4 lazerler-er:yag lazerler: Sert doku lazerleri Tip 5 lazerler-er,cr:ysgg lazerler: Sert doku, yumuşak doku ve diş beyazlatma Günümüz diş hekimliğinde lazerler; pulpa vitalitesinin değerlendirilmesinde, çürük tespitinde, dental hassasiyetlerin giderilmesinde ve diş yüzeyinin pürüzlendirilmesinde, kavite preparasyonlarında, pulpektomi ve pulpatomi uygulamalarında, 29

45 peridontal müdahalelerde ve koagulasyon amacıyla, 128, 131 diş beyazlatma gibi estetik amaçlarla kullanılabilmektedir. Lazerler, diş sert dokularının yapısında bulunan su ve hidroksiapatit (HA) e etki ederler ve bu sayede diş sert dokularını uzaklaştırmak amacı ile kullanılabilirler. Her lazerin kendine özgü suda ve H.A. de soğurulma katsayısı vardır. Suyun absorpsiyon eğrisine uygun dalga boyundaki lazerin sert doku ile etkileşmesi ile enerji ısıya dönüşür, su buharı oluşur ve hedef dokuda ekspansiyon ve basınç artışı meydana gelir. Bu da doku yüzeyinde mikro patlamalar oluşturur ve bu sayede diş dokusu aşındırılmış olur Diş sert dokularını uzaklaştırmak için geleneksel döner aletler yerine lazerler kullanıldığında vibrasyon ve baskı hissinin olmadığı, smear tabakasın oluşmadığı, rahatsız edici seslerin bulunmadığı, temassız bir işlem olduğundan enfekte dokuları çevre dokulara yaymadığı bildirilmiş olmakla birlikte yeterli soğutma yapılmadığında pulpaya zarar verebilmesi, dokunma hissi olmadığından hekimin penetrasyon derinliğini anlayamaması, lazer sistemlerinin yüksek maliyeti ve yavaş oluşu kullanımını 102, 128, 131, sınırlamıştır Yalnızca Çürük Uzaklaştırma Özellikli Sistemler Kemo-mekanik Sistemler Bu sistemler, çürük diş dokusunun mekanik sistemlerle uzaklaştırılması sırasında çürük ve sağlıklı dokuların ayrımını yapamadığından, oluşması muhtemel 116, 137 sağlıklı diş dokusu kaybını engellemek amacıyla geliştirilmişlerdir li yıllarda çürüklü diş dokularının kimyasal olarak temizlenmesi fikri ortaya atılmıştır. Bu amaçla tarihsel olarak GK-101, GK-101E (Caridex ) ve Carisolv geliştirilmiştir. 20, 137, 138 Bu sistemlerin vibrasyon ve ısı oluşturmaması, yanlızca enfekte dentin uzaklaştırılırken demineralize sağlıklı dentin yapısının korunabilmesi, smear 30

46 tabakası oluşturmaması ve uygulamanın yapıldığı diş sert dokularında antibakteriyel etki göstermesi gibi avantajlarının yanında özel ekipman gerektirmesi, sınırlı raf ömrü, klor kokusu ve tadı, yüksek maliyeti, etki sürelerinin uzun oluşu kullanımlarını 17, 21, 137, sınırlamaktadır. Yine de özellikle çocuk diş hekimliğinde ve dental anksiyetesi olan bireyler gibi frez kullanımının zor olduğu olgularda geleneksel 139, 144 yönteme alternatif oluşturabilmektedir Enzimler Enzimler de kemo-mekanik yöntemler gibi sağlıklı dentin dokularının korunmasını esas almıştır. İlk kez 1989 yılında achromobacter kollajenaz enziminin kullanımıyla çürük diş dokularını kaldırılabildiği teorik olarak ortaya konulmuştur; 19, 21, 102 fakat, klinik uygulama bulunmamaktadır Çürüğü Yüzeyel Olarak Uzaklaştırabilen Sistemler Air Abrazyon İlk kez 1945 yılında geliştirilen yöntem yüksek basınçlı hava gücünün harekete geçirdiği μm büyüklüğündeki genellikle 27 μm partikül büyüklüğü kullanılmaktadır- alüminyum oksit partiküllerinin diş yüzeyine çarpması ve diş yüzeyini 18, 101, 145 aşındırması prensibi ile çalışmaktadır. Cihaz gücüne bağlı olarak mine ve dentin üzerinde aşındırma yapabileceği iddia edilmiştir. Cihazın etkinliği üzerinde; kullanılan partiküllerin boyutları, hava basıncı 21, 145 miktarı ( psi) ve cihaz ucu ile diş arası mesafe rol oynar. Bu cihazlar ile yapılan dental tedaviler esnasında döner alet sisteminde oluşan ısı, ses, titreşim ve mekanik basınç gibi hastaları huzursuz eden ve ağrı duymalarına 101, 146 neden olabilecek durumların bertaraf edilebileceği ifade edilmiştir. Air-abrazyon cihazının takdim edildiği yıllarda kullanılan dental materyallerin adeziv teknolojilerinin yetersizliğinden dolayı çok tercih edilmemiştir. 102 Bununla 31

47 beraber, günümüzde diş yüzeyindeki renklenmelerin ve diş taşlarının temizlenmesi, minimal kavite preparasyonu ve fisür örtücü uygulamalarından önce fisürlerin temizlenmesi amaçlarıyla kullanılabileceği bildirilmektedir. 21 Cihaz preparasyon amacıyla kullanıldığında smear tabakasının oluşmadığı; ancak, kavite tabanının pürüzlü yuvarlak yapıda olduğu, yumuşamış enfekte dentini kaldırmada yeterince etkin olmadığı, uygulama ucu uygulama yapılan diş dokusuna dokundurulmadan 21, 101, 116 çalışıldığından hekimin dokunma hissinin ortadan kalktığı ifade edilmiştir. Sistem kullanımda iken püskürtülen alüminyum oksit partiküllerinin hasta ve hekim tarafından solunmasını ve göze kaçmasını önlemek amacıyla koruyucu gözlük, ruber-dam ve güçlü aspiratörler kullanılması önerilmektedir. 21, 101, 102 Tüm bu önlemler alınsa bile uygulama esnasında oluşan aerosolün etkisi nedeni ile; solunum yetersizliği çeken, hipokalemik bireylerde, böbrek yetmezliği hastalarında, kronik diareli hastalarda, uzun süreli steroid tedavisi görenlerde, elektrolit dengesini değiştirecek ilaç kullananlarda ve tuzdan yoksun diyet sürdüren kişilerde kullanılmaması önerilmiştir Air Polishing İlk kez 1977 yılında takdim edilen bu sistem air-abrazyona benzer prensiple çalışmasına rağmen, diş yüzeyindeki aşındırıcı etkiyi sodyum bikarbonatın su içerisindeki çözeltisinin diş sert dokularına çarptırılması ile sağlar. 21, 102 Bu sayede, aşındırıcı materyalin uygulama bölgesi dışında istenmeyen bölgelere kaçışının engellenebilmesi hedeflenmiştir. 150 Bununla beraber, air-abrazyondan daha düşük bir basıçla ( psi) çalıştığından sağlıklı diş sert dokuları üzerindeki etkinliği sınırlı kalmaktadır. 149 Ek olarak, diş yüzeyinde ısı oluşturmadığı belirtilmiştir. 148 Cihazın diş yüzeyindeki birikintilerin temizliğinde, kompozit rezin restorasyonların kaldırılmasında 21, 150, 151 ve kavite tabanındaki çürüğün kaldırılmasında kullanımı önerilmektedir. 32

48 Hekim ve hastalar için air-abrazyona benzer önlemler ve riskler sözkonusudur. İlave olarak sodyum bikarbonatın yakıcı etkisinden korunabilmesi için hastanın dudaklarına vazelin sürülmeli ve varsa hastanın kontakt lensi çıkartılmalıdır Literatür Taraması Lussi adet dolgusuz ve kavitasyonsuz insan daimi dişlerini bite-wing radyografi, büyütme ile görsel muayene, görsel muayene yöntemlerini kullanarak oklüzal yüzlerini çürük varlığı bakımından değerlendirmiştir. Bite-wing radyografi için sensitiviteyi yaklaşık %45, görsel muayene ve radyografik muayene birlikte kullanıldığında sensiviteyi %49, büyütme ile görsel muayenede sensiviteyi %20, görsel muayenede sensiviteyi %12 bulunmuştur. Ayrıca, görsel muayene sırasında hekimlerin çürük olarak değerlendirmesine neden olan minedeki renk değişikliğinin, %55 oranında yanlış tanıya neden olduğunu belirtmiştir. Lussi ve arkadaşları 152 yapmış oldukları in vitro çalışmalarında insan kalıcı büyük azı dişlerinindeki arayüz çürüklerinin tanısında referans yöntem olarak histolojik kesit test yöntemi olarak da bite wing radyografi ve DIAGNOdent Pen i kullanmışlardır. Onlar çalışmalarında DIAGNOdent Pen in çürüğün tüm safhalarında bite-wing radyografilerden daha doğru sonuç sergilediğini rapor etmişlerdir. Bununla beraber, Celiberti 153 çürük derinliğinde benzer sonuçlar elde edemediğini belirtmiştir; ancak O, çalışmasında süt dişlerini kullanmıştır. Tomczyk ve arkadaşları 154 iki farklı ülkede çoklu dişhekimi katılımı ile yürüttükleri çalışmalarında DIAGNOdent Pen in kullanımının kavitasyonlu arayüz çürüklerinin tanısında kavitasyonsuz arayüz çürüklerinden daha başarılı olduğunu bulmuşlar; fakat, kavitasyonsuz arayüz çürüklerindeki düşük etkinliğin testi yürüten hekime bağlı olabileceğini belirtmişlerdir. 33

49 Novaes ve arkadaşları yaşları arasındaki 76 çocukta, dişleri separasyon ile ayırma sonrası görsel muayene, bite-wing radyografik muayene, DIAGNOdent Pen ile muayene ve görsel-dokunsal muayene yöntemlerinin çocuklar tarafından kabul görme düzeylerini Wong-Baker davranış değerlendirme ölçeği kullanarak karşılaştırmışlardır. Bite-wing radyografi ve DIAGNOdent Pen in benzer kabul edilebilirliğe sahip olduğunu; fakat, en kabul gören yöntemin görsel-dokunsal muayene yöntemi olduğunu belirtmişlerdir. Onlar, DIAGNOdent Pen kullanımının özellikle de küçük yaş grubundaki çocuklarda daha yüksek kabul edilebilirlik değerlerine sahip olduğunu belirtmişlerdir. Bittar ve arkadaşları 156 dişlerin ıslak ve kuru oluşunun veya plaklı ve temiz oluşunun DIAGNOdent Pen değerlerine etkilerini hem oklüzal hem de arayüz için incelemişlerdir. Onlar, dişlerin ıslak veya kuru oluşunun ne oklüzal yüzde ne de arayüzde çürük tespitinde değişikliğe neden olmadığını; plak varlığının ise, oklüzal yüzde çürük tespitinde etkili iken, arayüzde etkisinin bulunmadığını bulmuşlardır. Toraman ve Bala 157 ise, nemli dişlerin lazer floresans ölçümlerinin histolojik kesit incelemesine daha yakın veriler sunduğunu bildirmişlerdir. Baeshen arkadaşları 158 ortodontik tedavi gören çocukların daimi dişlerinde oluşan white-spot lezyonların 6 hafta boyunca fluorid ile remineralizasyonundaki değişiklikleri; ICDAS görsel muayene kriterleri ve DIAGNOdent Pen ile incelemişlerdir. Her iki yöntemde de, dişlerin remineralize olabildiğini gözlemleyebilmişler ve DIAGNOdent Pen in white spot lezyonların takibinde yararlı olabileceğinin belirtmişlerdir. Bununla beraber, Celiberti 153 süt dişlerindeki white spot lezyonların tanısında DIAGNOdent Pen in yarar sağlayamayabileceğini söylemiştir. 34

50 Chen ve arkadaşları 159 süt dişlerin arayüz bölgelerindeki white spot lezyonlarda; sensitiviteyi görsel inceleme için %2.56, bite-wing radyografi için %64.10 ve lazer floresans için %56.41 olarak bulmuşlardır. Onlar, kavitasyonlu dişlerde sensitiviteyi görsel inceleme için %70.79, bite-wing radyografi için %97.75 ve lazer floresans yöntem için %92.14 olarak hesaplamışlardır. Ek olarak, DIAGNOdent Pen in arayüz çürüklerinin tanısında radyografilere alternatif olabileceğini ifade etmişlerdir. Novaes ve arkadaşları 160 referans yöntem olarak dişlerin separe edildikten sonra değerlendirilmesi yöntemini ve test yöntemi olarak ICDAS görsel muayene kriterlerini, DIAGNOdent Pen i ve radyografiyi kullanmışlardır. Süt azı dişlerinde yapılan çalışmada kavitasyonsuz çürüklerde görsel muayenenin sensitivite ve doğruluk oranlarının yaklaşık %67 DIAGNOdent Pen ve radyografinin sensitivite ve doğruluk oranlarının yaklaşık %25 ve %35 olduğunu; kavitasyonlu çürüklerde görsel muayenenin sensitivite ve doğruluk oranlarını %23 ve %19, DIAGNOdent Pen in sensitivite ve doğruluk oranlarını %52 ve %42, radyografik muayenenin sensitivite ve doğruluk oranlarını yaklaşık %52 olarak hesaplamışlardır. Braga ve arkadaşları 34 süt azı dişinin arayüz bölgesindeki çürüklerinin tanısında test yöntemi olarak radyografik muayeneyi, DIAGNOdent Pen i ve ICDAS görsel muayene kriterlerini kullanmışlardır. Klinik muayeneden sonra, Onlar dişleri çekmişler ve referans yöntem olarak histolojik kesit yöntemini kullanmışlardır. Başlangıç kavitasyonlarında tüm yöntemlerin benzer sensitiviteye sahip olduğunu; white spot lezyonlarda görsel muayenenin; kavitasyonlu çürüklerde DIAGNOdent Pen in ve radyografinin; mine ve dentinin derin lezyonlarında ise görsel muayenenin daha başarılı olduğunu ifade etmişlerdir. 35

51 Souza ve arkadaşları 73 süt azı dişinde çürüğün tanısını in vitro olarak radyografik muayene, DIAGNOdent Pen, DIAGNOdent, VistaProof floresans kamera sistemi ve ICDAS görsel muayene kriterlerini kullanarak çalışmışlardır. Referans yöntem olarak histolojik kesit incelemesi seçilmiştir. Görsel muayenenin ve VistaProof floresans kamera sisteminin mine ve dentinde daha iyi sonuç sergilediğini; diğer yöntemlerin aralarında istatistiksel bir farklılık bulunmamakla birlikte, dentin çürüklerinin tanısı için uygun olabilecekleri belirtmişlerdir. Onlar, lazer floresans sistemlerin özellikle çocuk diş hekimliğinde radyografi alınamayacak uyumsuz çocuklarda, çocuklarına röntgen ışını verilmesini istemeyen ailelerin çocuklarında veya engelli bireylerde çürük tespitinde oldukça kullanışlı olabileceği belirtmişlerdir. Geleneksel ve ultrasonik kavite preparasyon aletlerinin, çocukların davranışları üzerine etkilerini araştıran çalışmalar pek fazla değildir yılında, Li ve arkadaşları 161 yaşları 3-12 arasındaki 72 çocukta ultrasonik aletin ve mikro-invaziv uçlu geleneksel döner aletlerin çocukların davranışları üzerindeki etkilerini ve çürük temizlemedeki etkinliklerini araştırmışlardır. Çürük temizleme etkinlikleri arasında anlamlı farklılık olmadığını; ancak, zaman kullanımının ultrasonik alette anlamlı şekilde daha uzun olduğunu belirtmişlerdir (sırasıyla, 4 dakika ve 3 dakika ve 34 saniye). Bununla beraber, ultrasonik aletlerin çocuklar tarafından daha kabul edilebilir olduğunu bildirmişlerdir. Benzer bir araştırma, Wicht ve arkadaşları 162 tarafından yürütülmüştür. Onlar çalışmalarında 48 adet süt azı kullanmışlar ve dişlerin hem mezial hem distal yüzeylerine geleneksel döner alet, ultrasonik alet, deneysel air scaler ve piezon kavite hazırlık aletlerini kullanarak sınıf II kaviteler hazırlamışlardır. Çalışmalarında hem kalan çürük doku miktarını hem de harcanan süreyi araştırmışlardır. 36

52 Geleneksel/alternatif aletlerin çürük uzaklaştırma etkinliklerinin benzer olduğunu, süre tüketiminin geleneksel döner alet kullanımında anlamlı olarak daha az olduğunu bildirmişlerdir. Vieira ve arkadaşları 163 ise in vitro çalışmalarında, ultrasonik alet ve geleneksel döner aletleri kullanarak sığır dişlerinde kavite açmışlardır. Geleneksel döner aletin ultrasonik alete oranla kavite açımında 7.9 kat daha hızlı olduğunu bulmuşlardır. Diş hekimliği korkusu, çocuklar arasında yaygındır ve bu genellikle çocukların önceden yaşadıkları, kötü diş hekimi anıları ile ilişkilidir. Bu korku cinsiyetle, yaşla, işlemler esnasında ağrı duyulmasıyla, tedavi tipleriyle veya kullanılan aletlerle ilişkili 164, 165 olabilir. Lead ve arkadaşları 166 çocuklarda en çok dental enjektörlerin korku oluşturduğunu, yüksek hızlı döner aletlerin ise daha az korkuya neden olabildiğini belirtmişlerdir. Ulukapı ve arkadaşları 115 geleneksel döner aletlerin meydana getirdikleri seslerinin ve vibrasyonun, enjeksiyon korkusuna yakın bir korku oluşturduğunu ifade etmişlerdir. Araştırıcılar ultrakonservatif kavite preparasyonlarından internal tünel kavite preparasyonlarının dişlerin marjinal dayanımları üzerinde %10 dan %56 ya kadar değişen direnç değer düşüşüne neden olduğunu belirtmişlerdir. 105, 106, 167 Ayrıca, Mc Comb 112 tünel restorasyonların koruyucu diş hekimliğinde yeni başlamış ve erken tanılanmış çürüklü dişlerde uygulanması gerektiği; fakat, süt dişlerinde hazırlanan minimal invaziv kavitelerde başarılı sonuçların alınamadığını belirtmiştir yılında Morand ve Jonas 16 arayüz çürük tanılarındaki ve adeziv restoratif materyallerdeki gelişmenin bir sonucu olarak geleneksel sınıf II kavite preparasyonların 37

53 yeniden değerlendirilmesi gerektiğini; internal tünel kavite preparasyonlarına alternatif yöntem olan ultrakonservatif eksternal tünel kavitesi prensiplerinden yararlanılabileceğini ifade etmişlerdir. Böylece, belirtilen kavite prensipleri de ilk kez takdim edilmiştir. Koubi ve arkadaşları 168 bu kavite prensibinin, ultrasonik cihazların ve adeziv restoratif materyallerin kullanımları ile geleneksel sınıf II kavitelere alternatif olabileceğini ve bu kavite preparasyon yöntemi ile marjinal sırtın korunabileceğini belirtmişlerdir. Vural ve Gökalp 169 olgu sunumlarında ultrakonservatif eksternal tünel kavitesi prensibine bağlı kalarak ve ultrasonik alet kullanarak bir küçük azı dişinin arayüzündeki çürüğü temizlemişler ve preparasyonu akıcı kompozit rezin kullanarak restore etmişlerdir. 2 yıl sonunda, restorasyonun başarılı olduğunu rapor etmişlerdir. 38

54 3. MATERYAL VE METOT 3.1. Çalışma Dizaynı ve Çalışma Onayları Bu çalışma, T.C. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti A.D. Prof. Dr. Cengiz Oktay Kliniği ne Kasım 2011 Şubat 2012 tarihleri arasında başvuran ve yaşları 6-7 arasında (ort. 6,55±0,45 yıl) olan 44 çocuk (20 erkek, 24 kız) üzerinde yürütülmüştür. Çalışma için, T.C. Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Etik Kurulu ndan etik kurul onayı alınmıştır (2012.2/26). Ayrıca, tedavi öncesinde hasta ve ebeveynler yapılacak tedaviler hakkında bilgilendirilmiş ve ebeveynlerinden tedavi uygulamaları ve radyografik tetkikleri için bilgilendirilmiş onam kâğıdı alınmıştır. Bu çalışma, randomize (şansa bağlı rastgele) ve körlenmemiş(non-blinded) bir klinik çalışmadır Hastaların Dahil Edilme ve Hariç Tutulma Kriterleri Hastaların Dahil Edilme Kriterleri Herhangi bir sistemik rahatsızlığa sahip olmaması, Herhangi bir ilaca veya restoratif materyale karşı bilinen veya şüpheli bir alerji hikâyesinin olmaması, Kalıtsal ve/veya edinsel dişeti büyümelerinin bulunmaması Aspirin, asetominofen, nonsteroid iltihap önleyici ilaçları düzenli bir şekilde kullanıyor olmaması veya uygulamadan 24 saat öncesine kadar herhangi bir ilaç almamış olması, 18 ay boyunca kontrollere düzenli bir şekilde gelebilmesi, Frankl davranış skalasına 170 göre 3 veya 4 skoru (Frankl 3: Tedaviyi kabul eder, zamanla uyarılarak diş hekimi ile uzlaşarak istekli hale gelir, diş hekiminin yönlendirmelerini işbirliği olarak kabul eder. Frankl 4: Diş hekimi ile iyi bir dostluk kurar, dental uygulamalara karşı ilgilidir, güler ve eğlenir) sergilemesi, 39

55 Klinik muayenede görsel olarak süt azılar arasında arayüz çürüğü delilinin bulunmaması Hastaların Hariç Tutulma Kriterleri Frankl davranış skalasına 170 göre 1 veya 2 skoru (Frankl 1:tedaviyi reddeder, çok korkar, ağlar, kesinlikle olumsuz davranışlar gösterir. Frankl 2: Tedaviye karşı isteksizdir, uyumsuzluk ve küskünlük gibi bazı olumsuz davranışlar gösterir.) sergilemesi, Hastanın lokal anestezi yapılmak zorunda kalınan dişlere sahip olması, Bruksizm ve diş sıkma alışkanlığı öyküsü olması, İskeletsel veya dişsel seviyede ortodontik anomaliler nedeniyle anormal kapanış sergilemesi, Süt azılar bölgesini içine alan diastemalı arklara sahip olunması gibi durumlarda hastalar çalışma dışı bırakılmıştır Dişlerin Dahil Edilme ve Hariç Tutulma Kriterleri Dişlerin Dahil Edilme Kriterleri Klinik olarak dişlerde arayüzde dahil olmak üzere tüm bölgelerinde görsel olarak çürüğün tespit edilemiyor olması (ICDAS II Skor=0 veya Skor=1), Herhangi bir hipoplazik defektin olmaması, Dişte gri veya pembe renk değişiminin bulunmaması, Dişte fark edilir çatlak olmaması, Radyografik olarak arayüz çürük tanısı konulduktan sonra furkal sahada herhangi bir radyolüsentliğin olmaması, Radyografik olarak arayüz çürük tanısı konulduktan sonra lamina dura ve periyodontal aralığın normal olarak izlenebilmesi, 40

56 Radyografik olarak arayüz çürük tanısı konulduktan sonra patolojik eksternal ve/veya internal rezorpsiyonların olmamasına dikkat edilmiştir Dişlerin Hariç Tutulma Kriterleri Arayüz ve/veya oklüzal yüzde demineralizasyon kanıtının olması, Dişlerin herhangi bir yüzeyinde restoratif uygulama, pit ve fissür örtücü uygulama kanıtının bulunması, Dişlerde konjenital generalize gelişimsel defekt olması (amelogenezis imp., dentinogenezis imp.), Dişlerin patolojik veya artmış fizyolojik mobiliteye sahip olması, Dişlerde infra okluzyon durumu bulunması, Dişlerde ağrı şikâyetinin bulunması Hekim Kalibrasyonu Hasta ve Diş Seçimi İçin Hekim Kalibrasyonu Araştırıcı, hastaların ve onların çalışmaya dahil edilecek ve/veya hariç tutulacak olan dişlerinin, klinik ve radyografik değerlendirmeleri ve restoratif uygulamalar açısından, doktora eğitimi sırasında çeşitli çalışmalarda eğitilmiştir Uygulamalar Bakımından Hekim Kalibrasyonu Araştırıcı klinik ortamında ayna ve sond yardımıyla yapılan görsel muayene bakımından eğitilmiştir. Araştırıcı KaVo DIAGNOdent Pen cihazının kullanımı ve değerlerinin yorumlanabilmesi bakımından eğitilmiştir. Araştırıcı hastalardan alınan bite-wing radyograflarda görülebilen film hataları, anatomik yapılar ve patolojilerin yorumlanmasını yapabilmek için çalışma öncesi eğitilmiştir. 41

57 Geleneksel çürük kavitesi hazırlama ve çürük kaldırma yöntemleri kullanılarak minimal invaziv arayüz kavitesi hazırlanması açısından araştırıcı çalışma öncesi eğitilmiştir. Kavo SONICflex 2003 cihazı kullanılarak minimal invaziv arayüz kavitesi hazırlanması açısından araştırıcı çalışma öncesi eğitilmiştir. Ayrıca, klinik ve radyografik değerlendirmeler için kalibre edilmiştir. Tablo 3.1. Çalışmada Kullanılan Malzemelerin Listesi Materyal İçerik Üretici Firma Sof-Lex GC Fuji II LC Futurabond M Glossiosid Cila diski Işıkla sertleşen tip II siman Poliakrilik asit, cam florosilikat, aminler, BHT, metakrilat Organik asit, UDMA, HEMA, champerchinon,bht UDMA, TCB Rezin, yüksek çapraz bağlı metakrilatmonomer, stronsiyum-al-nafluor-p-silikatcam, stronsiyum fluorid, demir oksit pigment Sectional Matrix System 3M ESPE, Seefeld, Germany GC Corporation Tokyo, Japan Voco Cuxhaven, Germany Voco Cuxhaven, Germany 42

58 3.5. Çalışmanın akış planı ve uygulama basamakları Kayıt Dahil Edilme Kriterleri * Tanı Yöntemleri Haric Tutulma Kriterleri * ve de açıklanmıştır ve de açıklanmış r. Klinik Görsel Dokunsal Muayene Klinik Lazer Floresans yöntemi (KaVo DIAGNOdent Pen ) ile Muayene Radyografik Bite Wing Muayene Restoratif Uygulamalar Geleneksel Döner Alet İle Preparasyon Harcanan zaman ve FİS skorlarının belirlenmesi Ultrasonik Alet (Kavo Sonic Flex ) Kullanılarak Yapılan Preparasyon Kompomer ile Yapılan Restorasyon RMCİS ile Yapılan Restorasyon Kompomer ile Yapılan Restorasyon RMCİS ile Yapılan Restorasyon (6. 12.ve 18.aylar) Kontrol Periyotları Takip Bitirme Başarılı Takip Kaybı Başarısız Modifiye edilmiş USPHS Kriterleri ve Bite wing radyografiler Şekil 3.1. Çalışmanın Akış Şeması 43

59 Kayıt formlarının doldurulması Bu çalışma için kullanılmış olan kayıt formları ek-2 de gösterilmiştir Tanısal Değerlendirme Bu başlık klinik muayene, lazer floresans muayenesi (KaVo DIAGNOdent Pen ) ve radyografik muayene (Bite-Wing) tanı yöntemlerini kapsamıştır Klinik Muayene Hastaların ağız içi muayeneleri yeterli gün ışığı alan dental ünitin bulunduğu T.C. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti A.B.D. Prof. Dr. Cengiz OKTAY kliniğinde, çocuk ünite dik oturur pozisyonda iken, ayna ve sond kullanılarak yapılmıştır. Muayene işlemi esnasında ağız içini aydınlatmak için reflektör ışığı kullanılmıştır. Tüm çocuklar aynı hekim tarafından muayene edilmiştir. Diş yüzeyleri, gıda artıkları ve debrislerden arındırılmak amacıyla herhangi bir polisaj patı kullanmaksızın polisaj fırçası yardımıyla düşük devirde temizlenmiştir. Sonrasında, dişler hava-su spreyi ile yıkanmış ve bu işlemler sırasında diş etinde herhangi bir kanama ve irritasyon oluşturulmamasına özen gösterilmiştir. Süt azılar bölgesi, ruberdam veya pamuk rulolarla izole edilmiştir (Şekil 3.2.). Dişler hava spreyi yardımı ile kurutulmuştur. Dişlerin öncelikle oklüzal yüzleri(şekil 3.2.); takibinde de arayüzleri (Şekil 3.2.) ayna ve sond kullanılarak muayene edilmiş ve muayene bulguları not edilmiştir. 44

60 A B Şekil 3.2. Ruber-dam Kullanılarak İzole Edilmiş Dişlerin Oklüzal (A) ve Arayüz (B) Bölgelerinin Klinik Muayenesi KaVo DIAGNOdent Pen Muayenesi Klinik muayenesi tamamlanan dişlerin KaVo DIAGNOdent Pen ile muayenesine geçilmiştir (Şekil 3.3.). Bu safha klinik muayene izolasyonu bozulmaksızın sürdürülmüştür (Şekil 3.3.). Muayene işlemi için öncelikle dişlerin oklüzal yüzeyinin muayenesi için gerekli olan cihazın 1 nolu ucu cihaza takılmış ve cihaz üzerinde bulunan monitör yardımıyla oklüzal yüzey programı seçilmiştir. Cihaz kendi seramik parçasıyla kalibre edilmiştir. Sonrasında, cihazın oklüzal yüz için üretilmiş olan ucunu, dişe dik olacak şekilde, dişin oklüzal yüzeyindeki tüm pit ve fissürlerde gezdirmiştir (Şekil 3.3.). İncelen diş yüzeyinden elde edilen en yüksek değer not edilmiştir. Çürüğün yokluğu veya varlığı, dişlerden elde edilen değerin, üretici firmanın cut-off değerlerine denk gelen aralığına göre not edilmiştir. Üretici firmanın oklüzal yüz için belirlediği cut-off değerleri; 0-12 arası sağlıklı diş dokusu, arası yeni başlamış demineralizasyon ve 25 üzeri derin çürük varlığı şeklindedir. 45

61 KaVo DIAGNOdent Pen ile arayüz incelemesi için, ilk olarak cihazın iki nolu arayüz ucu takılmıştır. Dişlerin izolasyonu tekrar sağlanmıştır. Cihaz üzerindeki programlardan 2 nolu arayüz programı seçilmiştir. Cihaz ucu klinik muayene ile arayüz defektinin tespit edilemediği süt azı dişlerinin mezial ve distal bölgelerine, dişin oklüzogingival düzlemine dik olacak şekilde, vestibül yüzden uygulanmıştır(şekil 3.3.). Aynı uygulama lingual veya palatinal yüzünden de, yine oklüzo-gingival düzlemine dik olacak şekilde gerçekleştirilmiştir. Çürüğün yokluğu/varlığı elde edilen değerlerin üretici firmanın belirlediği cut-off değerleri arasından düştüğü aralığa göre not edilmiştir. Bu cut-off değerleri; 0-7 arasını sağlıklı diş dokusu, 8-15 arasını yeni başlamış demineralizayon ve 15 üzerini derin çürük varlığı olarak belirlenmiştir. Arayüz değeri 8 ve üzeri olan dişlerden bite-wing radyogafiler alınmıştır. Bu değerlendirmelere göre arayüz değeri 8 in altında olan ve oklüzal yüzün değeri 12 ve üzeri olan dişler arayüz çürüğü açısından sağlıklı kabul edilmiş ve radyograf alınmamıştır. Dişlerin oklüzal yüzeylerindeki çürükler restore edilmiş; ancak, çalışmaya dahil edilmemiştir. Bununla beraber, bazı dişlerde KaVo DIAGNOdent Pen değeri 8 in altında olmasına rağmen, antagonist çenedeki KaVo DIAGNOdent Pen değeri 8 in üzerinde olan dişler bulunduğu için bite-wing radyografiler alınmıştır. Radyografiler üzerinden tespit edilen arayüz çürüğü bulunan dişler 8 in altında değer sergilemesine rağmen çalışmaya katılmıştır. 46

62 A B C Şekil 3.3. KaVo DIAGNOdent Pen Cihazı (A) KaVo DIAGNOdent Pen Cihazı ile Oklüzal (B) ve Arayüz (C) Ölçümünün Uygulanışı Radyolojik Muayene KaVo DIAGNODent Pen muayenesinde arayüz değeri 8 in üzerinde olan dişlerden, bite-wing radyografiler alınmıştır. Radyografi alımı sırasında çocuklara kurşun yelek ve yakalık takılmıştır. Radyografiler 70 kv, 8 ma de röntgen cihazı (IRIX70E, Trophy ETX, France) kullanılarak ve silindirik konla, aynı hekim tarafından alınmıştır. Işın dozu üst çenede 0.25 s, alt çenede 0.20 s süre ile verilmiştir. Alınan radyografiler uygun bir negatoskop üzerinde aynı hekim tarafından incelenmiştir. Süt azı dişlerin mezial ve distal yüzleri radyogafide görülen duruma göre çürük var veya çürük yok olarak hasta formuna işaretlenmiştir. Radyograflar tarayıcı (Epson Perfection 3200 Photo, Japan) kullanılarak 600 dpi da taranmış ve bilgisayarda depolanmıştır. 47

63 Şekil 3.4. Arayüz Muayenesi İçin Alınan Bite-Wing Radyografiler Preparasyon Yöntemleri ve Davranış Değerlendirmeleri Çalışmaya dahil edilen süt azı dişlerinin tamamına eksternal tünel preparasyonu prensiplerine uyularak arayüz bölgesinden mikroinvaziv kaviteler açılmıştır. Kaviteler geleneksel çürük temizleme yöntemi veya sono-abrazyon yöntemi ile hazırlanmıştır. Kavite açımı ve restoratif materyalin yerleştirilmesi esnasında tükürük izolasyonu ruber-dam-tükrük emici veya pamuk rulo-tükrük emici kullanılarak sağlanmıştır. Dişlerin kavite hazırlıklarının hangi yöntemle yapılacağı uygulayıcı tarafından rastgele belirlenmiştir. Hastalara yapılacak restorasyonların kavite hazırlık yöntemi sayılarını eşit tutabilmek amacıyla kısıtlı randomizasyon yöntemi kullanılmıştır. Bununla beraber, aynı hastada yapılacak iki farklı kavite hazırlığı birbirlerinden farklı tutulmuştur. Her iki yöntemde de dişlerin kavite hazırlık prensipleri aynı olmuştur. Dişlerde mevcut bulunan çürük ağız ortamından erişilemediği için öncelikle dişlere çürüğe ulaşmak için giriş kavitesi açılmıştır. Giriş kavitesi radyografta dişin çürük olan bölgesinin vestibül yüzeyindeki iz düşümünden yapılırken, radyografta çürük görülmeyen dişlerde vestibül yüzeyin oklüzo-gingival orta üçlüsünden yapılmıştır. Hastaların hiçbirisine lokal anestezi uygulaması yapılmamıştır. Yapılmak zorunda kalınan dişler çalışma dışı bırakılmıştır. 48

64 Geleneksel Döner Alet Kullanılarak Yapılan Kavite Hazırlıkları Geleneksel döner alet ile hazırlanan her dişte yüksek hızlı döner alet (aeratör) (Şekil 3.5.) ve düşük hızlı döner alet (mikromotor) (Şekil 3.6.) kullanılmıştır. Arayüz çürüğü belirlenen dişlere aeratör elmas rond frez (SS-White 801/#10, #12 USA) kullanılarak şekil 3.5. de gösterildiği gibi giriş kavitesi hazırlanmıştır. Giriş kavitesi, dentinde bulunan çürüğün mikromotor çelik rond frezi ile temizlenmesine olanak sağlayacak ve hekimin klinik görsel-dokunsal muayene ile çürüğü tespit edebileceği en küçük boyutlarda hazırlanmıştır. Dentin çürüğü, mikromotor #10 ve #12 nolu çelik rond frez (NTI, S1-010-RA, Germany) kullanılarak şekil 3.6. de görüldüğü gibi temizlenmiştir. Kavite gingival basamakları sement dokusunda sonlandırılmamıştır. Çürüğün uzaklaştırılmasının ardından, dişte kalabilecek muhtemel çürük dokuların varlığının muayenesi, klinik görsel-dokunsal yöntem kullanılarak yapılmış ve hiçbir çürük açığa çıkarıcı boya kullanılmamıştır. Sonuç kavitesi şekil 3.9. da gösterilmiştir. Kavite hazırlanırken yalnızca çürük yüzeyler uzaklaştırılmıştır. Mine kenarlarına bizotaj işlemi yapılmamıştır. A B Şekil 3.5. Yüksek Hızlı Döner Alet (Aeratör) (A) Aeratör İle Dişin Arayüz Bölgesine Giriş Kavitesi Açılması (B) 49

65 A B Şekil 3.6. Düşük Hızlı Döner Alet (mikromotor) (A) Mikromotor İle Dişin Arayüz Bölgesindeki Çürüğün Temizlenmesi (B) Ultrasonik Alet ile Yapılan Kavite Hazırlıkları Ultrasonik alet ile hazırlanan tüm dişlerde yalnızca şekil 3.7. de görülen KaVo SONICflex 2003 cihazı kullanılmıştır. Arayüzünde çürük varlığı belirlenen dişlere KaVo SONİCflex 42 nolu (Tip no.42 sphere 0.8mm grade D64 KaVo Dental GmbH & Co. KG, Bismarckring 39 D Biberach, Germany) frez kullanılarak daha önce anlatıldığı gibi dişlerin belirlenen bölgelerinden giriş kavitesi hazırlanmıştır. Bu aşama şekil 3.7. de gösterilmiştir. Giriş kavitesi, dentinde bulunan çürüğün KaVo SONICflex 71 nolu frez ile temizlenmesine olanak sağlayacak ve hekimin klinik görsel dokunsal muayene ile çürüğü tespit edebileceği en küçük boyutlarda hazırlanmıştır. Dentin çürüğü KaVo SONİCflex 71 nolu (Tip no.71 tungsten carbide sphere 1.0mm KaVo Dental GmbH & Co. KG, Bismarckring 39 D Biberach, Germany) frez kullanılarak temizlenmiştir. Çürüğün uzaklaştırılma kotrolü ve kavite işlemlerinin kontrolü yukardaki şekilde yapılmıştır. Sonuç kavitesi şekil 3.9. da gösterilmiştir. 50

66 A B Şekil 3.7. KaVo SONICflex 2003 Cihazı (A) KaVo SONICflex 2003 Cihazı İle Giriş Kavitesi Açılması ve Çürüğün Temizlenmesi (B) Geleneksel Döner Alet ve Ultrasonik Alet Preparasyon Yöntemlerinin Taramalı Elektron Mikroskop [scanning electron microscope (SEM)] Değerlendirmesi Bu çalışmada hem geleneksel döner alet hem de ultrasonik alet preparasyon yöntemlerinin diş sert dokularında yaratmış olduğu değişiklikleri daha iyi gözlemleyebilmek ve sonrasında meydana gelen farkları açıklayabilmek için toplam 10 adet fizyolojik eksfoliasyon zamanından dolayı çekilmiş, insan süt azı dişi (her grup için 5 er tane) SEM değerlendirmesi için kullanılmıştır. Herbir gruptaki dişler yukarıda açıklanmış olan şekillerde kavite hazırlığına tabi tutulmuşlardır. SEM değerlendirmesinden önce herbir diş iyon kaplama ünitesi kullanılarak (SEM coating unit E500, POLARON Equpment Limited, Barcelona, Spain) altın palladyum ile kaplanmıştır ve daha sonra SEM de (JSM-6400, JEOL, Tokyo, Japan) incelenmiş ve mikrograflanmıştır. 51

67 Her Diş İçin Kavite Hazırlıkları Esnasında Geçen Sürenin Kaydı ve Facial Image Skalası (FIS) Değerlendirmesi Çalışmada kullanılan tüm dişler ayrı ayrı ele alınmış ve zaman kullanımı bakımından değerlendirilmiştir. Zaman kullanımı her diş için saniye tutularak belirlenmiştir. Zaman kullanımı kavramı içerisine cihazların frezlerinin değişimi ve restorasyon materyalinin uygulanması için geçirilen süre dahil edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen çocukların hangi yöntemi daha ağrısız bulduğunu tespit edebilmek amacıyla FIS değerlendirme ölçeği kullanılmıştır. FIS değerlendirmesi esnasında, uygulayıcı hekim, çocukların; mine preparasyonu esnasındaki tutumlarını, çürük dentin temizlenmesi esnasındaki tutumlarını ve cihazların çıkardıkları ses karşısındaki tutumları gözlemlenmiştir. Bu noktada hekim en yüksek bulduğu değeri not etmiştir. FIS kaydının güvenilirliği için aynı seansta farklı kavite açım yöntemleri kullanılmıştır. Elde edilen değerler her seansta hasta takip formuna not edilmiştir. Şiddetli Şekil 3.8. Çalışmada Kullanılan Facial Image Skalası 52

68 Restoratif Materyal Uygulama İşlemleri ve Değerlendirilmesi Restoratif Materyal Uygulama İşlemleri Farklı yöntemlerle hazırlanan kaviteler RMCİS ve kompomer rezin restoratif materyalleri kullanılarak restore edilmişlerdir. Materyal seçimi uygulayıcı tarafından gerçekleştirilmiş ve hastalara yapılacak restorasyon sayılarını eşit tutabilmek amacıyla kısıtlı randomizasyon kullanılmıştır. Bu materyallere göre 2 alt grup oluşturulmuştur. Bir hastanın aynı çürük uzaklaştırma yöntemi kullanılarak hazırlanan 2 farklı dişinden ilki kompomer rezin; ikincisi RMCİS ile restore edilmiştir. Kompomer rezin materyalini uygulama işlemleri Hazırlanan kavitelere, pulpal yüzeye herhangi bir kaide materyali uygulanmaksızın, doğrudan dentin bağlayıcı ajan (Futurabond M Single Dose, Voco Cuxhaven, Germany) özel fırçası yardımı ile şekil 3.9. da gösterildiği şekilde uygulanmış, 20 s beklenmiş ve 5 s süreyle hava ile yayılmıştır mw/cm2 gücündeki LED görünür ışıklı cihazı (Woodpecker LED.C, Mainland, China) kullanılarak 10 s süreyle cure edilmiştir. Bölgesel matriks kullanılarak dişe matriks yerleştirildikten sonra restoratif materyal (Glasiosite, Voco, Cuxhaven, Germany) kaviteye 2 mm kalınlığını aşmayacak şekilde yerleştirilmiş ve her bir tabaka üretici firmanın önerileri doğrultusunda 20s süreyle standart LED cihazı kullanılarak cure edilmiştir. Cure etme işlemi esnasında ışık kaynağının ucu restorasyona mümkün olduğunca yakın tutulmaya çalışılmıştır. Hem vestibül hem de lingual yüzeyden ışık uygulaması yapılmıştır. Restoratif materyalin uygulanmasını takiben Sof-Lex cila ve polisaj diskleri (3M ESPE, Dental Products Canada, Inc) kullanılarak cila ve polisaj işlemi yapılmış ve işlem bitirilmiştir(şekil 3.9.). 53

69 RMCİS materyalini uygulama işlemleri Hazırlanan kavitelere dentin bağlayıcı ajan ( Futurabond M Single Dose, Voco Cuxhaven, Germany) uygulama, cure etme, matriks yerleştirme işlemleri daha önce anlatıldığı şekilde yapılmıştır. RMCİS ( Fuji II LC, GC, Japan) materyali ambalajından çıkarılmış, 2s süreyle aktivatörde aktive edilmiş, 8 s süreyle VOCO mix 10 (Voco GmbH, Cuxhaven, Germany) cihazında karıştırılmış ve aplikatöre yerleştirilmiştir. Takiben, Fuji II LC restoratif materyal kaviteye şekil 3.9. da gösterildiği şekilde yerleştirilmiş ve üretici firmanın önerileri doğrultusunda 20 s süreyle LED cihazı ile cure edilmiştir. Cure etme ve bitirme işlemleri daha önce anlatıldığı şekilde yapılmıştır. 54

70 A B C D E Şekil 3.9. Hazırlanan Kavitenin Görüntüsü (A ve B) Hazırlanan Kaviteye Bond Uygulanışı (C) Hazırlanan Kaviteye Restoratif Materyal Uygulanışı (D) Dolgunun Bitirilmiş Hali (E) 55

71 Restoratif Materyal Değerlendirmesi Klinik değerlendirme Restorasyonlar 6 aylık aralıklar ile klinik olarak kontrol edilmiştir. Klinik kontrollerde hastalara oral hijyen eğitimi verilmiştir. Restorasyonların klinik değerlendirmesi standart aydınlatma altında, dişler hava-su spreyi ile kurutulduktan sonra ayna-sond yardımıyla yapılmıştır. Restorasyonların klinik değerlendirilmesinde modifiye edilmiş Ryge kriterleri (USPHS kriterleri) kullanılmıştır. 171 restorasyonların klinik değerlendirmesi sağ kalım olarak yapılmıştır. Sağ kalım için başarısız restorasyon -modifiye edilmiş Rydge (USPHS) kriterlerine göre- kenar bütünlüğü kriteri için Charlie(C) ve Delta(D) ; kavo-surface renk değişikliği kriteri için Charlie(C) ; ve sekonder çürük kriteri için Bravo(B) skorlarına sahip olanlar olmuştur. Belirtilen başarısızlık kriterleri dışında kalan restorasyonlar başarılı olarak değerlendirilmiştir (Tablo 3.2.). Radyografik Değerlendirme Restorasyonlar 6 aylık aralıklar ile radyografik olarak da kontrol edilmiştir. Restorasyonların bulunduğu bölgelerden sekonder çürük oluşumunu değerlendirmek için bite-wing radyograflar alınmıştır. Bu radyografiler sekonder çürük oluşumu yönünden çürük var ve çürük yok olarak hasta takip formuna not edilmiştir. Şekil Radyografik Değerlendirme 56

72 Tablo 3.2. Restorasyonların Klinik Başarısızlıklarının Değerlendirilmesinde Kullanılan Modifiye Edilmiş Ryge kriterleri (USPHS kriterleri) 3.6. İstatistiksel Analiz Tüm istatistiksel işlemler SPSS for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) paket programı kullanılarak yapılmıştır. Veriler % 5 önem düzeyinde değerlendirilmiştir. Bite-wing radyografinin süt I. ve II. azı dişlerindeki sensitiviteleri arası farklılık, preparasyon yöntemi FIS skoru arası farklılık, başarı, başarısızlık ve sekonder çürük oluşumuna restoratif materyalin ve/veya preparasyon aletinin etkisi, USPHS kriterlerinin yorumlanmasında tek yönlü anova ve ki-kare analizleri kullanılmıştır. Geçen Ayrıca non-parametrik oran testlerinden de faydalanılmıştır. 57

73 4. BULGULAR 4.1 Demografik Bulgular Bu çalışmaya katılan çocukların yaşlarına, cinsiyetlarine ve restore edilen dişlerine göre dağılımları Tablo 4.1. de verilmiştir. Tablo 4.1. Süt Azı Dişlerin Yaş ve Cinsiyetlere Göre Dağılımları Yaş Aralığı (yıl) Cinsiyet (n) Dişler (n) Toplam Süt I. Azı Süt II. Azı Kız Erkek Kız Erkek Toplam Çalışmaya katılan çocukların 20 si (%45) erkek ve 24 ü (%55) kız idi. Erkeklerin yaş ortalamaları ort. 6,55±0,45 yıl ve kızların yaş ortalamaları ort. 6,55±0,45 yıl olarak hesaplanmıştır. Tüm çocukların yaş ortalamaları ise, ort. 6,55±0,45 yıl olarak hesaplanmıştır. Çalışmaya dahil edilen dişlerin 92 si (%46) süt I. azı dişi ve 110 u (%54) süt II. azı dişi idi. Süt azı dişlerinin cinsiyete ve çenelere göre dağılımı Şekil 4.1. de gösterilmiştir. 58

74 Diş Sayısı Üst Çene Süt I. Azı Üst Çene Süt II. Azı Alt Çene Süt I. Azı Alt Çene Süt II. Azı Erkek Kız Şekil 4.1. Süt Azı Dişlerinin Cinsiyete ve Çenelere Göre Dağılımı Hasta başına düşen, çalışmaya dahil edilmiş diş sayıları Şekil 4.2. de gösterilmiştir. Buna göre hastaların çalışmaya dahil edilen diş sayıları en az 2; en fazla ise, 8 olmuştur. Çalışmaya dahil edilen, hasta başına düşen, ortalama sayı yaklaşık 5 (4.6 diş) olmuştur. 8 Diş; 3 2 Diş; 4 6 Diş; 9 3 Diş; 6 5 Diş; 10 4 Diş; 12 Şekil 4.2. Restore Edilen Diş Sayısına Göre Hasta Dağılımı (Diş sayısı,n hasta sayısı ) 59

75 4.2.Tanısal Bulgular Klinik Muayene Bulguları Çalışmaya dahil edilen süt I. ve süt II. azı dişlerinin tamamı klinik açıdan aynasond muayenesinde çürük deliline sahip değil olarak not edilmiştir. Başka bir deyişle dişlerin %100 ünde hiçbir klinik bulgu tespit edilememiştir Lazer Floresans (KaVo DIAGNOdent Pen ) ve Radyografik Muayene (Bite-Wing) Bulguları Elde edilen bulgular süt I. azı, süt II. azı ve tüm süt azı (hem süt I. hem de süt II. azı) dişleri için sırasıyla Tablo 4.2., 4.3. ve 4.4. de gösterilmiştir. Tablo 4.2. Süt I. Azı Dişleri İçin Tanı Yöntemlerinden Elde Edilen Verilerin Dağılımları KaVo DIAGNOdent Pen Toplam Çürük Var Çürük Yok Bite-Wing Radyografi Çürük Var Çürük Yok Toplam Tablo 4.2. ye göre; bite-wing radyografi ile, 92 çürük süt I. azı dişlerinden 88 inde çürük var sonucu elde edilmiştir. Bununla beraber, 4 dişte bite-wing radyografi ile çürük tespit edilememiş, çürük tespiti KaVo DIAGNOdent Pen ile yapılabilmiştir. Bu 4 dişin restoratif uygulama için preparasyonunda klinik olarak çürük tespit edilmiştir. Bu sebeple, süt I. azı dişlerinin arayüzleri için bite-wing radyografinin sensitivite (duyarlılık) oranı %95.4 olarak hesaplanmıştır. Ayrıca bite-wing radyografinin süt I. azı dişleri için doğruluk oranı %90 olarak hesaplanmıştır. 60

76 Tablo 4.3. Süt II. Azı Dişleri İçin Tanı Yöntemlerinden Elde Edilen Verilerin Dağılımları KaVo DIAGNOdent Pen Toplam Çürük Var Çürük Yok Bite-Wing Radyografi Çürük Var Çürük Yok Toplam Tablo 4.3. e göre; bite-wing radyografi ile, 110 çürük süt II. azı dişlerinden 83 ünde çürük var sonucu elde edilmiştir. Bununla beraber, 27 dişte bite-wing radyografi ile çürük tespit edilememiş, çürük tespiti KaVo DIAGNOdent Pen ile yapılabilmiştir. Bu 27 dişin restoratif uygulama için preparasyonunda klinik olarak çürük tespit edilmiştir. Bu sebeple, süt II. azı dişlerinin arayüzleri için bite-wing radyografinin sensitivite (duyarlılık) oranı %74.7 olarak hesaplanmıştır. Ayrıca bitewing radyografinin süt II. azı dişleri için doğruluk oranı %73 olarak hesaplanmıştır. 61

77 Tablo 4.4. Süt I. ve II. Azı Dişleri İçin Tanı Yöntemlerinden Elde Edilen Verilerin Dağılımları KaVo DIAGNOdent Pen Toplam Çürük Var Çürük Yok Bite-Wing Radyografi Çürük Var Çürük Yok Toplam Bite-wing radyografi ile; bu çalışmadaki 202 dişten 171 inde çürük var sonucu elde edilmiştir. Bununla beraber, 31 dişte bite-wing radyografi ile çürük tespiti yapılamamıştır. Bu dişlerin çürük tespiti KaVo DIAGNOdent Pen ile gerçekleştirilmiştir. Bu sebeple, süt azı dişlerinin arayüzleri için bite-wing radyografinin sensitivite (duyarlılık) oranı %84 olarak hesaplanmıştır. Ayrıca bite-wing radyografinin süt I. ve II. azı dişleri için doğruluk oranı %81 olarak hesaplanmıştır. Yapılan istatistiksel analizde bite-wing radyografinin süt I. ve II. azı dişleri için hesaplanan sensitivite (duyarlılık) oranları arasında farklılık anlamlı bulunmuştur (X 2 = p=0.000). 62

78 4.3. Preparasyon Yöntemleri, Preparasyon Yöntemlerinin [scanning electron microscope (SEM)] Değerlendirmeleri ve Davranış Değerlendirme Bulguları Preparasyonlar Esnasında Harcanan Zaman Bulguları Geleneksel ve ultrasonik alet ile yapılan kavite preparasyonları için harcanan zamanlar şekil 4.4. de verilmiştir. Geleneksel döner alet kullanıldığında harcanan ortalama kavite hazırlık ve restorasyon zamanı dk. iken ultrasonik alet ile harcanan ortalama kavite hazırlık ve restorasyon zamanı olarak hesaplanmıştır. Ortalamalar arası rakamsal yakınlığa rağmen, 2 yöntemin istatistiksel analizinde farklılık anlamlı bulunmuştur ( F=2.819 ; t=3.497 ; p=0.01). 63

79 Geleneksel Döner Alet Ultrasonik Alet Diş sayısı Dakika Şekil 4.3. Geleneksel Döner Alet ve Ultrasonik Alet ile Yapılan Kavite Preparasyonları İçin Harcanan Zamanların Dağılımları 64

80 Geleneksel Döner Alet ve Ultrasonik Alet Preparasyon Yöntemlerinin Taramalı Elektron Mikroskop [scanning electron microscope (SEM)] Bulguları Geleneksel döner alet preparasyon yönteminin SEM bulguları şekil 4.4. de gösterilmiştir. A B C D Şekil 4.4. Geleneksel Döner Alet Preparasyon Yönteminin SEM Bulguları Geleneksel döner alet preparasyon yönteminde örneklerin hemen hemen tümünde diş sert dokusunu içine alan çatlaklar görülmüştür.( Şekil 4.4.) Ayrıca kavite yüzeyleri bol miktarda smear ile kaplıdır. Şekil 4.4.C. de meydana gelen kavite içi çatlak varlığının daha yüksek büyütmedeki hali şekil 4.4.D. de gösterilmiştir. 65

81 Ultrasonik alet preparasyon yönteminin sem bulguları şekil 4.5. de gösterilmektedir. A B C Şekil 4.5. Ultrasonik Alet Preparasyon Yönteminin SEM Bulguları Ultrasonik alet preparasyon yönteminde; örneklerde ne mine dokusunda ne de dentin dokusunda çatlaklara rastlanmamıştır. Bununla birlikte, geleneksel kavite preparasyonlarında karşımıza çıkan smear tabakası, gözlemlenememektedir. Şekil 4.5.C. de dentin tübülleri net olarak izlenebilmektedir. 66

82 Davranış Değerlendirme Bulguları Dişlerin kavite hazırlıkları esnasında geleneksel döner alet ve ultrasonik alet kullanılmıştır. Çalışmaya dahil edilen 202 adet süt azı dişinin, kavite hazırlıklarının 101 i geleneksel döner aletlerle geri kalan 101 i de ultrasonik aletle yapılmıştır. Kavite hazırlık yöntemi ve FİS arasındaki ilişki tablo 4.5. de gösterilmiştir. Tablo 4.5. Kavite Hazırlık Aletine Göre FIS Dağılımları Elde edilen FİS değerleri Uluslararası Ağrı Değerlendirme Araçları uyarınca FİS değerlerine göre şu aralıklarla tekrar skorlanmıştır : Ağrı yok 1-2: Çok az ağrı : Orta derecede ağrı : Şiddetli ağrı Buna göre şekil 4.6. de dişlerin dağılımları gösterilmiştir. 67

83 Diş Sayısı Ağrı Yok Çok Az Ağrı Orta Derecede Ağrı Geleneksel Yöntemler Ultrasonik yöntem Şiddetli Ağrı Şekil 4.6. Kavite Hazırlık Aleti ve Uluslararası Ağrı Değerlendirme Araçları Uyarınca Tekrar Skorlanan FIS Değerlerinin Dağılımları Yapılan istatistiksel analizde kavite preparasyon aletleri ile FIS skorları arasındaki farklılık anlamsız bulunmuştur ( p=0.09; X 2 =6.494 ) Restoratif Materyal Bulguları Çalışmaya katılan 44 çocuğun, eksternal tünel kavite preparasonu prensipleri ile hazırlanan toplam 202 süt azı dişlerinin restorasyonu yapılmıştır. Çalışmaya dahil edilen dişlerin restorasyonları ya kompomer rezin (100 diş) ya da RMCİS (102 diş) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Restorasyonların, restoratif materyallere, kavite açma aletine ve restore edilen dişlere göre dağılımları Tablo 4.6. dadır. 68

84 Tablo 4.6. Restorasyonların Restoratif Materyallere, Preparasyon Aletine ve Restore Edilen Dişlere Göre Dağılımları Restorasyonların 6. Ay, 12. Ay ve 18. aylardaki modifye edilmiş USPHS kriterlerine göre değerlendirme sonuçları Tablo 4.7. de verilmiştir. 69

85 Tablo 4.7. Restorasyonların Modifiye Edilmiş USPHS Kriterlerine Göre 18 Aylık Değerlendirme Skorları 6. Ay 12. Ay 18. Ay Kompomer RMCİS Kompomer RMCİS Kompomer RMCİS Kenar C Bütünlüğü D Kavo- Surface Renk C Değişikliği Sekonder Çürük B ıncı, 12 nci ve 18 inci aylardaki klinik kontrollerde her iki restoratif materyal için restorasyon yenilenmesi gerektirmeyenler arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur.(p 0,05) Elde edilen istatistiksel veriler: kenar bütünlüğü için X 2 =0.132 ve p=0.936; kavo-surface renk değişikliği için X 2 =0.04 ve p=0.982; sekonder çürük için X 2 =0.04 ve p=

86 Modifiye edilmiş USPHS kriterlerin ve skorlarının sergilendiği Tablo 3.2. esas alınarak; Kenar Bütünlüğü ve Kavo-Surface Renk Değişikliği kriterlerinde Charlie (C) skoru başarısız sayılmıştır. Ayrıca Kenar Bütünlüğü kriterinde Delta (D) skoru da başarısız sayılmıştır. Sekonder Çürük kriterinde Alpha (A) başarılı sayılmış ve Bravo (B) başarısız sayılmıştır. Başarısız olarak kabul edilen restorasyonların modifiye edilmiş USPHS kriterlerine göre her iki restoratif materyal için hem klinik hem de radyografik dağılımları şekil 4.7. den ye verilmiştir. 71

87 6. Ay Şekil Ay Kompomer Rezin Restorasyonların Klinik ve Radyografik Başarısızlık Tipleri Şekil ay RMCİS Restorasyonların Klinik ve Radyografik Başarısızlık Tipleri 6. ay kontrollerinde kompomer rezin restorasyon yapılıp başarısızlık gösteren restorasyonların bir tanesi sadece kenar bütünlüğü kriterinde başarısızlık göstermiş olup radyografik olarak başarısızlık göstermemiştir. 12. Ay 1 Şekil Ay Kompomer Rezin Restorasyonların Klinik ve Radyografik Başarısızlık Tipleri Şekil Ay RMCİS Restorasyonların Klinik ve Radyografik Başarısızlık Tipleri 72

88 12. ay kontrollerinde kompomer rezin restorasyon yapılıp başarısızlık gösteren restorasyonlardan bir tanesinde, klinik olarak tespit edilemeyen, radyografi sonucu açığa çıkmış sekonder çürük bulunmaktadır. Yine 12. ayda RMCİS ile yapılan restorasyonların biri sadece kenar bütünlüğü kriterinde başarısızlık göstermiş olup radyografik olarak başarısızlık göstermemiştir. 18. Ay 1 Şekil ay Kompomer Rezin Restorasyonların Klinik ve Radyografik Başarısızlık Tipleri Şekil ay RMCİS Restorasyonların Klinik ve Radyografik Başarısızlık Tipleri 18. ay kontrollerinde kompomer rezin restorasyon yapılıp başarısızlık gösteren restorasyonlardan bir tanesinde, klinik olarak tespit edilemeyen, radyografi sonucu açığa çıkmış sekonder çürük bulunmaktadır. 3 restorasyonda ise başarısızlık radyografi ile tespit edilememiş olmasına rağmen; 2 restorasyonda sadece kenar bütünlüğü kriterinde 1 restorasyonda ise hem kenar bütünlüğü hem de sekonder çürük kriterinde başarısızlık göstermiştir. Yine 18. ayda RMCİS ile yapılan 73

89 restorasyonların biri sadece kenar bütünlüğü kriterinde başarısızlık göstermiş olup radyografik olarak başarısızlık göstermemiştir. Şekil ve de hem kompomer rezin hem de RMCİS için modifiye edilmiş USPHS kriterlerine ve radyografik değerlendirmelere göre başarısızlık şekilleri özetlenmiştir. Kompomer Sadece Klinik Başarısızlık Ortak Başaısızlık Sadece Radyografik Başarısızlık Ay 12. Ay 18. Ay Şekil Modifiye Edilmiş USPHS Kriterlerine ve Radyografik Değerlendirmelere göre Kompomer Rezin Restorasyonların Başarısızlık Şekilleri RMCİS Sadece Klinik Başarısızlık Ortak Başarısızlık Sadece Radyografik Başarısızlık Ay 12. Ay 18. Ay Şekil Modifiye Edilmiş USPHS Kriterlerine ve Radyografik Değerlendirmelere göre RMCİS Restorasyonların Başarısızlık Şekilleri 74

90 Tablo 4.8. Farklı Yöntemlerle Prepere Edilen Kompomer Rezin ile Restore Edilen Dişlerin, Klinik ve Radyografik Olarak Belirlenen Sonuç Kriterlerine Göre 0.-6., , inci Aylardaki Dağılımları Sonuç Kriteri (%) Başlangıç (Diş) TB (Diş) Bşr (Diş) TK (Diş) Bşz (Diş) Zaman (Ay) Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Geleneksel Döner Alet Ultrasonik Alet

91 Tablo 4.8. e göre; geleneksel döner alet ile kavite preparasyonu yapılan kompomer rezin ile restore edilmiş dişlerin başlangıç sayısı 50 dir. Restore diş sayısı 18. ay sonunda 39 a düşmüştür. Bunlardan 3 ü ilk 6 ay sonunda takip kaybından (TK) dolayı iken, geri kalan 8 i başarısızlık (Bşz) kaynaklıdır. Bu başarısızlık sebeplerine bakıldığında 1 i yalnızca modifiye USPHS kriterlerindeki kenar bütünlüğü nden, 2 si hem kenar bütünlüğü hem sekonder çürük den, 1 i hem kavo-surface renk değişikliği hem sekonder çürük den, 1 i yalnızca sekonder çürük den, 3 ü ise hem kenar bütünlüğü hem sekonder çürük hem de kavo-surface renk değişikliği den dolayı başarısız olmuştur. Yine tablo 4.8. e göre; ultrasonik alet ile kavite preparasyonu yapılan kompomer rezin ile restore edilmiş dişlerin başlangıç sayısı 50 dir. Restore diş sayısı 18. ay sonunda 38 e düşmüştür. Bunlardan 2 si ilk 6 ay sonunda takip kaybından (TK) kaynaklanmıştır. 2 diş ise takip periotları esnasında, travma sebebiyle kaybedilmiş olduğundan, takip bitirme (TB) olarak değerlendirilmiştir. Geri kalan 8 i ise başarısızlık (Bşz) kaynaklıdır. Bu başarısızlık sebeplerine bakıldığında 2 si yalnızca modifiye USPHS kriterlerindeki kenar bütünlüğü nden, 1 i yalnızca sekonder çürük den, 5 i ise hem kenar bütünlüğü hem sekonder çürük hem de kavo-surface renk değişikliği den dolayı başarısız olmuştur. 76

92 Tablo 4.9. Farklı Yöntemlerle Prepere Edilen RMCİS ile Restore Edilen Dişlerin, Klinik ve Radyografik Olarak Belirlenen Sonuç Kriterlerine Göre 0.-6., , inci Aylardaki Dağılımları Sonuç Kriteri (%) Başlangıç (Diş) TB (Diş) Bşr (Diş) TK (Diş) Bşz (Diş) Zaman (Ay) Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Geleneksel Döner Alet Ultrasonik Alet

93 Tablo 4.9. a göre; geleneksel döner alet ile kavite preparasyonu yapılan RMCİS ile restore edilmiş dişlerin başlangıç sayısı 51 dir. Restore diş sayısı 18. ay sonunda 41 e düşmüştür. Bunlardan 5 i ilk 6 ay sonunda takip kaybından (TK) kaynaklanmıştır. 1 diş ise takip periotları esnasında, travma sebebiyle kaybedilmiş olduğundan, takip bitirme (TB) olarak değerlendirilmiştir. Geri kalan 4 ü ise başarısızlıktan (Bşz) kaynaklıdır. Bu başarısızlık sebeplerine bakıldığında 1 i modifiye USPHS kriterlerindeki kenar bütünlüğü nden ve sekonder çürük den, 1 i hem kavo-surface renk değişikliği hem sekonder çürük den, 2 si ise hem kenar bütünlüğü hem sekonder çürük hem de kavo-surface renk değişikliği den dolayı başarısız olmuştur. Yine tablo 4.9. a göre; ultrasonik aletle kavite preparasyonu yapılan RMCİS ile restore edilmiş dişlerin başlangıç sayısı 51 dir. Restore diş sayısı 18. ay sonunda 42 ye düşmüştür. Bunlardan 3 ü ilk 6 ay sonunda takip kaybından (TK) dolayı iken, geri kalan 6 sı başarısızlıktan (Bşz) kaynaklıdır. Bu başarısızlık sebeplerine bakıldığında 2 si yalnızca modifiye USPHS kriterlerindeki kenar bütünlüğü nden, 1 i yalnızca sekonder çürük den, 1 i hem kenar bütünlüğü hem de sekonder çürük den, 2 si ise hem kenar bütünlüğü hem sekonder çürük hem de kavo-surface renk değişikliği den dolayı başarısız olmuştur. Tablo 4.8. ve 4.9. a göre takip bitirme sayısı ya yok ya da minimum seviyede olduğundan istatistiksel analiz kullanılmamıştır. Takip bitirme dışındaki başarılı, takip kaybı ve başarısız kriterlerine göre her iki materyalin hem geleneksel döner alet hem de ultrasonik alet preparasyonları arasında istatistiksel olarak fark anlamsız bulunmuştur (Kompomer rezin için X 2 =0.172 p=0.917; RMCİS için X 2 =0.902 p=0.637). Tablo a göre her iki restoratif materyalin sağ kalımlarının, preparasyon şekli göz önüne alınmaksızın yapılan istatistiksel analizinde farklılık anlamsız 78

94 bulunmuştur (X 2 =1.610 p=0.290). Yine aynı tabloya göre 18 ay boyunca her iki restoratif materyalin sağ kalımları, retoratif materyal göz önüne alınmaksızın, preparasyon yöntemine göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemiştir (X 2 =0.132 p=0.833). Çalışmada uygulanmış olan ultrakonservatif eksternal tünel preparasyonu kullanılarak restore edilen dişlerin başarı ve başarısızlığı üzerine restoratif materyalin ve/veya kavite preparasyon yönteminin etkisine göz atıldığında, her ikisini de istatistiksel olarak fark göstermemiş olmasına rağmen, retoratif materyalin klinik başarı ve/veya başarısızlık üzerinde kavite preparasyon yöntemine göre daha etkili olduğu söylenebilir ( sırasıyla X 2 =1.610 ve X 2 =0.132). 79

95 Tablo Restorasyonların Preparasyon ve Restorasyon Şekillerine Göre 0.-6., , inci Aylardaki Sağkalımlarının Dağılımları Preparasyon ve Restorasyon Şekli N Başarılı Başarısız 0-6 ay 6-12 ay ay 0-18 ay 0-6 ay 6-12 ay ay 0-18 ay Kompomer Rezin Restorasyon Geleneksel Döner Alet Ultrasonik Alet RMCİS Restorasyon Geleneksel Döner Alet Ultrasonik Alet Toplam

96 Başlangıçtaki 202 restorasyonun 6. ayda 189 u (% 93.5) değerlendirilmiştir [184 (% 97.4) başarılı ve 5 i (% 2.6) başarısız]. Geri kalan 13 (% 6.5) restorasyon takip kaybı olarak not edilmiştir. 12. ayda değerlendirilen restore diş sayısı 6. ay kontrolünde başarılı olarak nitelendirilen 184 dişin 182 si (% 98.9) olmuştur [171 (% 94) başarılı ve 11 i (% 6) başarısız]. Geri kalan 2 (%1.1) tanesi takip bitirme olarak not edilmiştir. 18. Ayda ise değerlendirilen restore diş, 12. Ay kontrolünde başarılı olarak değerlendirilen 171 dişin 170 i (% 99.4) olmuştur [160 (% 94.1) başarılı ve 10 u (% 5.9) başarısız]. Değerlendirme dışı bırakılan 1 (% 0.6) diş yine takip bitirme olarak not edilmiştir. Şekil Başarısızlık Gösteren Restorasyonlar Şekil

97 5.TARTIŞMA Diş çürükleri, çocukluk çağının en yaygın hastalıklarından birisidir ve diş sert dokularında, mikroskobik seviyelerden makroskobik seviyelere kadar değişen oranlarda yıkıma sebebiyet verirler. 28,31 Diş çürüklerin kontrolünde, hastalığın veya patolojik değişikliklerin uygun tanısı en önemli kriterlerden birisidir. 173 Tanı, genellikle hastalığın neden olduğu doku hasarının (çürük lezyonları ve oluşturduğu kaviteler) klinik bulgularının tespiti ile eş anlamlı olarak kullanılmaktadır. Çürük, dişin tüm sert dokularında gelişebilir; fakat arayüz çürükleri özellikle süt dişlenmesinde en sık görülen çürük tiplerindendir. 4 Çürük, kısa sürede arayüze yayılır ve çocuklara özgü bir ağrı olan septal ağrı oluşur. 4, 52 Ayrıca, yapılan çalışmalarda süt dişlerinde mine seviyesindeki arayüz çürüklerinin büyük bir bölümünün bir yıl sonunda dentine ilerlediği belirtilmiştir. 4 Bu yüzden, çalışmamızın odak noktaları arasında klinik olarak hem görsel hem de ağrı semptonu vermeyen arayüz çürüklerinin tespiti ve onların ultrakonservatif tedavisi bulunmaktadır. Diş hekimleri, dental kliniklerde dişlerin oklüzal ve arayüzlerini içine alan patolojilerin tespitinde, en çok klinik görsel-dokunsal muayene ve geleneksel dental radyografik muayene yöntemlerini kullanmaktadırlar. Bengtson ve ark. ları 174 süt dişlerinde oklüzal yüz çürükleri üzerinde yürüttükleri çalışmalarında, klinik görseldokunsal muayene yönteminin başarısını etkileyen en önemli faktörün tecrübe olduğu bildirmişlerdir; yani, geleneksel çürük tespit yöntemleri kişisel yorumlamaya bağlıdır. Bununla beraber, Rodrigues ve arkadaşları 57 ile Pitts ve arkadaşları 175 süt dişlerinin arayüz bölgesindeki çürüklerinin varlığında, anatomik özelliklerden dolayı klinik görsel-dokunsal muayene ile çürüğün tespitinin zor olduğunu belirtmişlerdir. Kidd ve Pitts 176, arayüz bölgesinde mevcut bulunan çürüklerin yaklaşık %80 inin; diş 82

98 hekimlerinin muayene esnasında dişleri yeterince temizleyip kurutmamaları ve yeterli aydınlatma sağlayamamaları gibi nedenlerden dolayı gözlemleyemediklerini bildirmişlerdir. Novaes ve arkadaşları 160, klinik görsel-dokunsal muayene yöntemini referans yöntem olarak kullanabilmek için dişleri bir hafta boyunca ortodontik bantlarla separe etmişler ve bir hafta sonunda arayüz bölgelerini diş ipi ile temizlemişler ve değerlendirebilmişlerdir. Klinik görsel-dokunsal muayene yöntemindeki bu engeller veya zorluklardan dolayı, muayenenin daha doğru tanı ile sonuçlanabilmesi için dental radyografik muayene işlemin bir parçası haline gelmiştir. Dental radyografik muayene yönteminin, klinik görsel-dokunsal muayene yöntemine göre daha başarılı olduğu belirtilmiştir. 177 Rugg-Gunn 178, arayüz bölgesinde film üzerinde saptanan radyolüsensi mine dentin birleşimine ilerlediğinde klinik olarak kavite görülme olasılığını %50 olarak hesaplamıştır. Diğer bir deyişle, dentin çürüğü başlangıcı radyografik olarak tespit edilebilmesine rağmen, dişlerin %50 sinde çürüğün klinik bulgusu olan kavitasyon görülmemektedir. Weerheijjm ve arkadaşları 179 gözle muayenede arayüz bölgeleri sağlıklı olarak belirlenen dişlerin, bite-wing radyografi ile yapılan radyografik muayeneleri sonucu %26-50 sinde bu bölgelerde çürük olduğunu saptamışlardır. Araştırıcılar 180,181,182 çocuklarda azı dişlerindeki çürük lezyonlarının klinik olarak görülebilme sıklığının, minede %0.1 den %13 e ve dentinde %0.1 den %2 ye kadar değişkenlikler gösterdiğini rapor etmişlerdir. Onlar, bu dişlerdeki çürük lezyonların radyografik olarak görülebilme sıklığının ise, minede %9 dan %16 ya ve dentinde %1,7 den %5 e kadar değişiklikler gösterebileceğini bildirmişlerdir. 83

99 Bizim çalışmamızda ise; çalışmaya dahil edilen ve çürük varlığı bakımından değerlendirilen 202 adet süt azı dişlerinden hiçbirisi, klinik görsel-dokunsal muayene ile tespit edilememiştir. Bununla birlikte, dental radyografik muayene ile tespit edilebilen çürüklü süt azı dişi oranı %84 olmuştur. Çürük varlığı bilinen dişlerin %16 sında ise dental radyografik muayene ile çürük tespiti yapılamamıştır. Bununla birlikte, özellikle genç populasyonda radyografi kullanımı taşıdığı risklerden dolayı tartışmalı bir konudur. Radyografilerin en büyük dezavantajı iyonize radyasyondur. EAPD 2003 yılında yayımladığı çocuklarda dental radyografi kullanımı ile ilgili olan bildiride, dental radyografi dozunun hastaların ve uygulayıcının sağlığı açısından, mümkün olduğunca düşük tutulmasını ve dijital radyografi veya hızlı filmler kullanılmasını önermiştir; ancak, modern radyasyondan korunma hipotezi hangi dozda uygulanırsa uygulansın x ışının hücrelerde tahribata neden olduğunu göstermektedir. 183 Ek olarak, Smith 184 herhangi bir kanser türünün herhangi bir dental radyografi tekniği ile ilişkilendirilemeyeceğini; fakat 5 yaşındaki çocuklarda yaklaşık diş-poz için bir malign hastalık beklenebileceğini belirtmiştir. 185 Dental radyografiler ile başlangıç aşamalarındaki çürüklerin tespit edilemeyebileceği, sekonder çürüklerin tespitinin oldukça güç olduğu, banyo solüsyonunun ısısı ve kalitesi gibi etkenlerin filmlerin kalitesini etkileyebileceği, iki boyutlu görüntünün yanıltıcı olabileceği, objektif bir ölçüm yöntemi olmadığı için kişiden kişiye farklı yorumlanabileceği ve radyografi alımı esnasında çocuğun kooperasyonunu sağlamanın güç olabileceği 7, 71-73,186 bilinmesine rağmen, çalışmamızda çürük tespitinde dental radyografik muayene de kullanılmıştır. Dental radyografik muayene amacıyla bite-wing teknik ile film alınmıştır; çünkü, yapılan çalışmalar diş 84

100 hekimliğinde çürük tespitinde kullanılan en doğru sonuç veren radyografi tekniğinin bite-wing radyografi olduğunu göstermiştir. 7,187 Hem klinik olarak kullanılan klinik görsel-dokunsal muayene yönteminde hem de dental radyografik muayene yöntemlerindeki tüm bu çekinceler, araştırıcıları alternatif yöntemlerin bulunmasına ve geliştirilmesine itmiştir. Bu yöntemlerden birisi 5, 7, 8, de lazer floresanstır ve diş hekimliği pratiğinde kendine önemli bir yer bulmuştur. 50, 53, 57, 59, 73, 89, 91, 173, 188 Bu yöntem, ilk zamanlar yalnız oklüzal yüz çürüklerinin tespitinde kullanılırken; sonraları, yeni geliştirilen diğer bir cihaz ile (KaVo DIAGNOdent Pen ) hem oklüzal hem de arayüz çürüklerinin tespitinde kullanılmıştır. Arayüz çürüklerinin tespitinde lazer floesans kullanımı yaygın olarak in vitro koşullarda 8, 19, 34, 50, 188, 189 ve daha az yaygın olarak da in vivo koşullarda test edilmiştir. Labaratuar şartlarında yapılan çalışmaların gerçek hayatı tam olarak taklit edemeyeceği bilindiğinden 188 ; çalışmamızın, lazer floresens değerlendirmesi in vivo koşullarda yürütülmüştür. Elde edilen lazer floresans değerlerinin standardizasyonu için, ölçümlerden önce dişler herhangi bir proflaksi patı kullanılmaksızın düşük hızlı döner alete takılı fırça yardımıyla temizlenmiş ve dişler rubber-dam veya pamuk rulo izolasyonunu takiben hafif nemli kalacak şekilde kurutulmuş, böylece ölçüm işlemleri yapılmıştır. Lazer floresans ölçümler renklenmelerden, dental plaktan ve diştaşlarından etkilenmektedir. Reis ve arkadaşları 190 lazer floresans cihazların in vitro şartlarda daha yüksek spesifiteye sahip olduğunu belirtmişlerdir. Bu durumu diş yüzeyindeki artıkların daha etkili temizlenebilmesine bağlamışlardır. İn vivo koşullarda ise, üretici firma air powder yöntemini önermektedir; fakat, air powder yönteminde kullanılan partiküllerin çocukların solunum yollarını tehdit edebilmeleri ve minede aşınmalara neden olabildikleri belirtilmiştir. 102, 191 Ek olarak, dişlerin ıslak veya kuru oluşu da ölçüm değerlerini etkileyen faktörlerdendir. Lussi ve arkadaşları 89 in vitro koşullardaki 85

101 çalışmalarında ıslak ve kuru dişlerin skorlarının birbirlerinden farklı olduğunu göstermişlerdir. Toraman ve Bala 157 nemli ve kuru ortamlarda yapılan ölçümler arasında istatistiksel fark olduğunu, nemli dişlerin ölçümlerinin histolojik kesit incelemesine daha yakın bulunduğunu bildirmişlerdir. Ölçüm değerlerinin hassasiyeti kadar önemli olan diğer bir konu da belirlenen cut-off değerleri ve yorumlarıdır. Üretici firma, hem oklüzal hem de arayüz ölçümlerini değerlendirebilmek ve elde edilen veriler ışığında dişleri sağlıklı veya çürüklü şeklinde sınıflandırabilmek amacıyla, bu cihazlar için standart cut-off değerleri belirlemiştir. 192 Buna karşın, bazı araştırmacılar çalışmalarında firmanın önerdiğini değil de kendi belirledikleri değerleri kullanmışlardır Araştırmacıları bu modifikasyona iten sebeplerden bazıları; dişlerin süt veya daimi diş oluşu 196, ölçümün yapıldığı koşulların in vivo veya in vitro oluşu 197, ölçüm yapılan dişlerin saklanıldığı ortam 198 şeklinde belirtilmiştir. Novaes ve arkadaşlarının 189 yaptıkları in vivo çalışmalarında süt dişi arayüz bölgesi için cut-off değerlerini üretici firma değerlerinden farklı olarak sağlıklı diş dokusunu belirten değeri daha düşük kullanmışlardır-; 0-5:sağlıklı diş dokusu, : beyaz nokta lezyonu, 16-99: kavitasyon olarak belirlemişlerdir. Aynı araştırıcılar diğer bir çalışmalarında yine aynı değerleri kullandıklarını açıklamışlardır. 160 Onlar belirledikleri değerlerin süt dişleri arayüz bölgeleri için en doğru sonuç veren aralıklar olduğunu iddia etmişlerdir. Buna rağmen, 34, 194, birçok araştırmada üretici firmanın belirlediği değerlerin kullanıldığı görülmüştür. 197, 199 Çalışmamızda üretici firmanın arayüz ve oklüzal yüz için belirlediği cut-off değerleri kullanılmıştır. Çünkü çalışmamızda cut-off değerlerinin tespiti üzerine odaklanılmamış olup, klinik olarak belirlenemeyen süt dişi arayüz çürüklerinin belirlenmesi üzerine odaklanılmıştır. 86

102 Dental çürük tespiti amacıyla önerilen yöntemlerin başarılarının araştırıldığı çalışmalarda gerçek durumun belirlenebilmesi; yani, sağlıklı ve çürüklü dokuların ayrımının yapılabilmesi için bir referans yöntem veya altın standart kullanılması gerekmektedir. 64 Belirlenen bu altın standardın 3 kriteri yerine getirebilmesi beklenir: 64 a) Yöntem tekrarlanabilir olmalıdır. b) Yöntem anatomik ve sağlıksız dokuları ayırt edebilmelidir. c) Yöntem, test yöntemi ne karşı bağımsız olmalıdır. Bu kriterler düşünüldüğünde, histolojik kesit incelemesi çürük tespiti için kullanılan altın standart tır. 64, 153, 200, 201 Ancak, histolojik kesit ile incelemenin altın standart olarak kullanılabilmesi; ya test yöntemi nin in vitro koşullarda değerlendirilmesi 201, 202 ya da test yöntemi nin in vivo koşullarda değerlendirildikten sonra, dişlerin çekilip histolojik kesit ile incelenmesi yollarıyla mümkün olabilmektedir. 202 Ek bilgi olarak, Wenzel ve arkadaşları 64 günümüzdeki klinik çürük belirleme yöntemlerinden hiçbirisinin altın standart olabilecek yeterlilikte olmadığını; bu sebeple, in vivo koşullarda yapılan çalışmalarda kullanılan referans yöntem için gümüş standart terimi kullanmanın daha doğru olabileceğini belirtmişlerdir. Bu düşünceden hareketle, çalışmamızda referans yöntem olarak nitelendirilen lazer floresans yöntemi gümüş standart olarak görülebilir. Dental çürüklerin hem in vivo hem de in vitro koşullarda klinik görseldokunsal muayene ile tespitinin de referans yöntem olarak kullanıldığı çalışmalar mevuttur. 160, 189, 197 Bu amaçla, son yıllarda yaygın olarak ICDAS/ICDASII kriterleri 160, 188, 189, 203 kullanılmaktadır. Aidara ve arkadaşlarının 204 Fransa, İtalya, Almanya, Estonya, Litvanya, Slovakya ve Macaristan'dan 146 diş hekiminin katılımı ile 2877 olgunun bağımsız olarak incelendiği ve karşılaştırıldığı araştırmanın sonuçlarına göre; hekimlerin bu kriterleri %68.8 oranında birbirleri ile uyumlu kullandıklarını 87

103 belirtmişlerdir. Buna rağmen, dental çürüklerin klinik görsel-dokunsal muayene ile tespiti yapılırken, çürüğün varlığının belirlenebileceği; fakat, derinliğinin belirlenemeyeceği bildirilmiştir. 64 Çalışmamızda klinik görsel-dokunsal muayene yöntemi test yöntemi olarak değil, çalışmaya dişlerin dahil edilme kriteri olarak kullanılmıştır. Bu yöntemde ICDAS II kriterlerinden skor 0 veya skor 1 olan dişler çalışmaya dahil edilmiştir; çünkü, daha üst skorlarda çürük varlığı klinik olarak görülebilmektedir. Çürük tespitinde dijital radyografi ile geleneksel radyografinin test yöntemi olarak kullanılıp -in vitro çalışmalarda- her iki yöntemin de standardize edilmiş yapay çürük kavitelerinin belirlenmesinde farklılık göstermediği ortaya konulmuştur Çalışmamızda kullanılan bite-wing radyografiler geleneksel yöntem ile alınmıştır ve radyografi test yöntemi olarak kullanılmıştır. Yapılan çalışmalarda 89, 152, , lazer floresans yönteminin hem dentin hem de mine çürüğü için yüksek spesifite ve sensitivite değerlerine sahip olduğu saptanmıştır. Bu ve yukarda belirtilen birçok sebepten dolayı, bu çalışmanın referans yöntem i, bu güne kadar yapılan çalışmalardan farklı olarak 34, 159, 173, 194, lazer floresans yöntem seçilmiştir. Bu referans yöntem in test yöntemi olarak, klinik görsel-dokunsal muayene yöntemi değil de yanlızca dental radyografik muayene yöntemi kullanılmıştır. Eğer klinik görsel-dokunsal muayene yöntemi test yöntemi olarak kabul edilseydi, hiçbir dişte klinik olarak çürük tespit edilemediğinden, spesifite, sensitivite ve testin doğruluk oranı hesaplanamayacaktı; çünkü sensitivite [Doğru Pozitif/(doğru pozitif+yanlış Negatif)], spesifite [Doğru Negatif / (Doğru negatif + Yanlış pozitif)] ve doğruluk oranı [(Doğru Pozitif +Doğru negatif) / (Doğru pozitif+yanlış Pozitif+Yanlış negatif +Doğru Negatif)] şeklinde hesaplanmaktadır. Test yöntemi olarak dental radyografik muayene alınmıştır ve ayrıca, test 88

104 yöntemi uygulamasında da seçici davranılmıştır. Referans yöntem olan lazer floresans cihazından alınan -arayüz için- değerin 8 in üzerinde olması şartı konulmuştur. Eğer seçici davranılmamış olunsaydı, test etmek için dental radyografi almak gerekecekti. Bu durum ise, çalışmanın kuruluşuna aykırı olacaktı. Bu sebeple test yöntemi olarak, sadece arayüz lazer floresans değeri 8 in üzeri olan dişlerden bite-wing teknik ile alınan dental radyografi seçilmiştir. Öte yandan, çalışmamız için seçililen dişlerden 8 inde (%4 ü) dişlerden lazer floresans yöntemi ile sağlıklı skoru (DIAGNOdent Pen arayüz ölçüm değeğeri 0-8 arası) elde edilmesine reğmen, bu dişlerin bulunduğu bölgeleri içine alan radyografik muayenede çürüğün var olduğu görülmüştür. Bu çalışmaya çocuklar dahil edilirken hiç bir çocukta işlem ve/veya kuadrant kısıtlaması yapılmamıştır; yani, 4 kuadranttaki toplam 8 süt azı dişine işlem yapılabilme serbestliği konulmuştur. Referans yöntem çalışmaya katılan dişlerin %3,5 inde hatalı sonuç vermiş ve çürüklü dokuları tespit edememiştir. Lazer floresans ölçümlerinde üreticiler tarafında belirtilen ve/veya araştırıcılar tarafından belirtilen tüm kriterlere dikkat edilmiş olmasına rağmen, bu sonuçla karşılaşılmıştır. Bunun olası nedenlerinden biri, komşu dişteki restoratif materyal olabilir. Yanlış skor elde edilen 7 dişten 2 sinde (çalışma grubunun yaklaşık %1 i) komşu diş PÇK ile restore edilmiştir. Cihaz hem arayüzde kullanılan hem de oklüzal yüzde kullanılan her iki farklı biçimli ucu ile de direkt PÇK ile temas ettirildiğinde skor 0 göstermektedir.(tarafımızdan test edilmiştir.) Buna rağmen, bu bölgelerde PÇK kaynaklı yanlış negatif sonucu elde edilmiş olabileceği düşünülmüştür. Olası diğer neden, üretici firmanın yanlış ölçümlere sıkı kontaklı dişlerde özellikle de kontağın yüzey halini aldığı süt dişlerinde- çürük dokuya cihaz ucunun ulaşamaması sonucu rastlanabileceğini belirtmiştir. 192 Sonuncu olarak ise, lazer floresans yöntemin çalışma prensibidir. Cihaz diş yüzeyindeki bakteri metabolizması sonucu açığa çıkan 89

105 organik ürünler ile çürük tespiti yapabilmektedir. Nispeten daha az enfekte olan diş çürüklerinde, cihazdan elde edilen değerlerde yanlışlıklar yaşanabilmektedir. 153 Celiberti ve arkadaşları 153 süt dişleri arayüz bölgesinde bulunan kavitesiz çürüklerde, cihazın performansının bu sebeple daha düşük olabileceğini belirtmişlerdir. Çalışmamız, dahil edilme kriterleri bakımından, sadece arayüzde çürük varlığı klinik görsel-dokunsal muayene ile tespit edilemeyen dişleri kapsadığından ve bu yöntemle tespit edilebilen diş sayısı sıfır (0) olduğundan bu konuda yapılmış olan diğer çalışmaların sensitivite, spesifite, doğruluk oranı gibi test edilen yöntemlerinin başarısını belirleyen sonuçları ile karşılaştırılamamıştır. Dental literatürdeki lazer floresans çalışmaları çalışma dizaynları bakımından değerlendirildiğinde, refeans yöntem olarak lazer floresans yöntemin kullanıldığı çalışmaya rastlanmamıştır. Bunun yanı sıra, DIAGNOdent Pen ve bite-wing radyografilerin sensitivite, spesifite ve doğruluk oranı gibi başarı kriterlerininin araştırıldığı çalışmalar sınırlıdır. 34, 152, 159 Lussi ve arkadaşları 152 arayüz bölgesinde DIAGNOdent Pen cihazının performansını radyografik yöntem ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, dental çürüğün farklı derinliklerdeki aşamaları için DIAGNOdent Pen cihazının sensitivitesini %84 ile %92 arasında olduğunu; fakat, radyografinin sensitivitesinin %45 ile %68 arasında olduğunu bulmuşlardır. Benzer şekilde, Chen ve arkadaşları 159 white spot lezyonlarda sensitiviteyi görsel inceleme için %2.56 bitewing radyografi için %64.10 ve lazer floresans için %56.41 olarak bulmuşlardır. Kaviteli çürüklerde ise; sensitiviteyi görsel inceleme için %70.79, bite-wing radyografi için %97.75 ve lazer floresans yöntem için %92.14 olarak hesaplamışlardır. Atrill ve arkadaşları 194, periapikal radyografiler, lazer floresans ve görsel inceleme yöntemlerinin dentin çürüğünün tanısındaki başarısını değerlendirmişlerdir. Çalışmada en yüksek spesifite ve sensitivite değerleri lazer floresans yönteminin, en düşük spesifite ve 90

106 sensitivite değerlerine ise periapikal filmlerin sahip olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda da, süt azı dişlerinin arayüzleri için bite-wing teknik ile alınan radyografinin sensitivite oranı %84; ayrıca yöntemin doğruluk oranı %81 olarak hesaplanmıştır. Bu oranlar genel olarak benzer çalışmalar ile uyum göstermektedir. Bununla beraber, çalışmamızda hesaplanan sensitivite yüksek bulunmuştur. Bunun nedeni şu şekilde açıklanabilir; çalışmamızın sadece çürüğü tespit etmeye odaklı olmayıp, aynı zamanda farklı kavite preparasyonu ile yöntemlerinin ve farklı restorasyon materyallerinin de araştırıldığı çok basamaklı bir çalışmadır ve diğer basamakların yapılabilmesi için referans yöntem ile çürük tespitinin yapılamadığı dişler çalışma dışı bırakılmıştır. Yukardaki tüm bulgular değerlendirildiğinde, çalışmamız için kurulan hipotezlerden hipotez 1 ; yani, klinik görsel-dokunsal muayene esnasında hiçbir bulgu vermeyen arayüz çürüklerinin tanısının lazer floresans yöntemi ile geleneksel bite-wing radyografların tanı koyduruculuğunda farklılık yoktur hipotezi red edilir. Korku ve/veya anksiyete çocuklarda ağrı algısını ve davranışları etkileyebilmekte ve dolaylı olarak dental tedavi prosedürünü değiştirebilmektedir. 166 Bununla birlikte, korkulu çocuklarda ağız sağlığının işbirliği yapan çocuklara oranla daha kötü olduğu not edilmiştir. 212 Bu sebeple, çocuk diş hekimliğinde çocuklarda ağrı ve anksiyeteye neden olmayacak yöntemlerin kullanımı, tedavi prosedürünün bir parçası olarak düşünülür. Dental kliniklerde diş hekimleri tarafından meydana getirilen hoşnutsuzluk, çocuklarda korkunun doğrudan ve en önemli sebebidir; ayrıca, çevreden elde edilen duyumlar da korkuyu dolaylı olarak etkilemektedir. Çocuklarda korku sadece fiziksel değil; aynı zamanda, pskolojik bir olgudur. 213 Çalışmamızın odak noktalarından bir diğeri; çocuklarda kavite hazırlıkları esnasında kullanılan geleneksel döner alet ve ultrasonik alet preparasyon yöntemleri 91

107 arasında FIS (Yüz Şekli Ölçeği) ölçümleri ve zaman kullanımı bakımından farklılık olup olmadığının ortaya konulmasıdır. Meydana gelen korku ve endişe seviyesi, bazı ölçüm yöntemleri kullanılarak hesaplanabilmektedir. Bu yöntemler ve kullanım şekillerinden bazıları; hastaların davranışlarını değerlendirerek [Venham Picture Test (VPT)], yüzde meydana gelen değişimleri gözlemleyerek [Facial Image Scale (FIS)], hastayadan ağrısını belirli bir skor aralığında sınıflamasını isteyerek [0 10 Numeric Pain Rating Scale (NPRS)], ağrıyı çizilen doğru özerinde bir noktaya işaretleyerek [Visual Analog Scale (VAS)] şeklinde sayılabilir. 214 Projektif teknikler çocuklar için uygun olduğundan ve kullanımları pratik olduğundan yaygın olarak yaşları küçük hasta grubunda kullanılabilmektedirler. Bu yöntem vasıtası ile bilinçsizce gizlenen duygular hakkında fikir elde edilebilmektedir. 215 Projektif teknikler içerisinde en sık kullanılan testlerden birisi Venham Picture Test tir (VPT). 164, 216 Son dönemlerde yeni geliştirilen ve diş hekimliği pratiğine yerleşmeye başlayan bir başka skala ise FIS dir. Çocuklarda dental korku ve endişe konusu üzerine yapılan birçok çalışmada FIS yöntemin kullanıldığı görülmekte ve güvenilir bir yöntem olduğu belirtilmektedir. 164, 166, 213, 215 Çalışmamızda da kavite preparasyonu esnasında iki farklı preparasyon aletinin yarattığı korku düzeylerine ait kayıtlar FIS kullanılarak elde edilmiştir. Tüzüner ve arkadaşları 215, çocuklarda diş hekimliği işlemlerine karşı duyulan kaygı düzeylerinin FIS yöntemi ile belirlenmesi ve FIS ile VPT yöntemleri arasındaki uyumu araştırdıkları çalışmalarında her iki yöntemin skorlarını değerlendirmişler ve istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptayamamışlardır. Doğan ve arkadaşları 164 önceden yaşanılan ağrı anısına sahip çocukların FIS skorlarının anlamlı ölçüde daha yüksek olduğunu söylemişlerdir. Yapılan çalışmalarda çocuk diş hekimliği pratiğinde kullanılan dental lokal anestezi, ruber-dam, dental röntgen gibi uygulamalar ve yüksek hızlı döner alet, ayna, 92

108 sond, presel gibi enstürümanlardan, korku ve endişeye en çok dental lokal anestezinin neden olduğu gösterilmiştir. 115, 166, 217 Çalışmamız kapsamında hazırlanan ultrakonservatif kaviteler, dental lokal anestezi enjekte edilmeksizin hazırlanmıştır. Lokal anestezi gerekli olduğu durumlarda uygulanmış; ancak, bu hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Çünkü çalışmamızda, ultrasonik ve geleneksel döner alet kavite preparasyonu cihazlarının FIS üzerine etkileri incenmiştir. Eğer bu hastalar çalışmaya dahil edilmiş olsaydı, korkunun kullanılan yöntemden mi ya da enjeksiyondan mı olduğu anlaşılamayacaktı. Çalışmamız için seçilen tüm çocuklarda korku ve endişe seviyeleri ölçümleri için FIS yöntemi kullanılmıştır. Elde edilen tüm veriler aynı zamanda uygulayıcı olan hekim tarafından belirlenmiş ve kavite hazırlığı esnasındaki en yüksek değer not edilmiştir. Tedavi öncesi endişelerin giderilebilmesi için anlat-göster-yap tekniği kullanılmıştır. Bununla birlikte, çocukların başlangıç endişelerinin değerlendirmeyi etkilememesi için, çalışmamız için seçilen hastalara ilk seanslarında geleneksel döner alet kullanılmışsa ikinci seansta ultrasonik alet kullanılmıştır. Birinci seansta kullanılacak yöntem ise hastaların kayıt numaralarına göre geleneksel döner alet ve ultrasonik alet sırası ile kullanılmıştır. Çocuklarda korku ve endişenin bir sebebinin de cihazların çıkardığı sesler olduğunu ortaya koyan çalışmalar vardır. 115, 161 Ulukapı ve arkadaşları 115 cihazların seslerinin ve meydana gelen vibrasyonun, çocuklarda enjeksiyon korkusuna yakın bir korku oluşturduğunu ifade etmişlerdir. Li ve arkadaşları 161 ultrasonik aletlerin daha az ses çıkardıkları ve daha az pulpa hassasiyetine sebep oldukları için çocuk hastalarda daha kabul edilebilir bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda kullanılan ultasonik aletin 3. kademede (Cihaz 3 ayrı kademede çalışabilmektedir. 3. Kademe; güçlü bir preparasyon ve plaklarin uzaklastirilmasi amaçlarıyla kullanılabilmektedir. 93

109 Çalışmamızda 3. kademe kullanılmıştır.) 71dB ses ürettiği üretici tarafından bildirilmiştir. 218 Mosskull Hjertton ve Bagesund 219 geleneksel döner alet ile dental lazeri kıyasladıkları çalışmalarında geleneksel yöntemlerin çalışırken 79.7 db ses ürettiğini ve tükrük emici sistem ile birlikte bu ses düzeyinin 85.1 db kadar yükselebildiğini; bununla birlikte, dental lazerlerin bekleme konumundayken 62.5 db, çalışırken 77.1 db ve tükrük emiciyle birlikte 83.3 db ses ürettiğini not etmiştir. Bedi ve arkadaşları 217 restoratif diş hekimliğinde çocukların dental lokal anesteziden sonra en fazla korkuya sebep olan uygulamaların sırsıyla kavite hazırlığı için kullanılan frezler ve diş taşı temizliği için kullanılan kavitronlar olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda kullanılılan ultrasonik alet, restoratif kavite preparasyonu amacıyla kullanılabildiği gibi aynı zamanda periodontal amaçlı da kavitron cihazı gibi kullanılabilmektedir. Çalışma prensibi olarak iki sistem birbirlerine çok benzemektedir. Çalışmamızda kavite preparasyonu için kullanılan ultrasonik alet ile geleneksel döner aletin, FIS üzerine etkilerinin dağılımları incelendiğinde ultrasonik aletin geleneksel döner alete göre çocuklar tarafından nispeten daha iyi kabullenilebildiği söylenebilir; fakat, iki cihaz arasında istatistiksel bir farklılık bulunamamıştır. Bu konuda ilave klinik çalışmaların yapılmasına gereklilik vardır. Dental restoratif uygulamalarda korku ve endişeyi arttıran faktörlerin yalnızca kullanılan aletlerin yarattığı ses ve vibrasyona bağlı olmayabileceği; aynı zamanda, preparasyon esnasında tüketilen zamanın da etkili olabileceği belirtilmiştir. Ayrıca tüketilen zaman dolaylı olarak da olsa tedavinin başarısı üzerinde rol oynayabilmekte ve diş hekimi koltuğunda geçirilen süreye bağlı olarak, özellikle çocuk hastalarda stres 115, 144, 220 düzeyini arttırabilmektedir. 94

110 Geleneksel döner alet kullanılarak çürük uzaklaştırmanın el ile ekskavasyon, lazer, ultrasonik alet, kemo-mekanik yöntemler gibi alternatif yöntemler kullanılarak yapılan çürük uzaklaştırma işlemi ile geçen zaman bakımından kıyaslama yapıldığında, geleneksel döner aletlerin hala preparasyonların daha kısa sürede bitirilmesinde etkili olduğu belirtilmiştir. 161, 162, 219 Wicht ve arkadaşları 162 insan küçükazı dişlerinde sınıf II kaviteler için harcanan süreyi geleneksel döner aletlerle ortalama 4 dakika 53 saniye sono-abrazyon yönteminde ortalama 6 dakika 45saniye olarak hesaplamışlardır. Gürbüz 139 ise oklüzal yüzde, kavitasyon boyu en az 2 mm olan dişlerde çürüğü el ile ekskavasyon yöntemi ile ortalama dakikada; carisolv sistemi ile dakikada uzaklaştırdığını bildirmiştir. Mosskull Hjertton ve Bagesund 219 sağlıklı insan 1. küçük azı dişlerinin bukkal yüzeylerinde 2 mm lik kaviteler hazırlamak için geleneksel döner alet ve dental lazeri kullanmışlar ve geleneksel döner aletin, lazer sistemlerden yaklaşık 3.7 kat daha hızlı olduğunu bildirmişlerdir. Vieira ve arkadaşları 163 ise, sığır dişlerinde yaptıkları çalışmalarında geleneksel döner aletin ultrasonik alete oranla 7.9 kat daha hızlı olduğu sonucuna varmışlardır. Li ve arkadaşları, 161 çocuk hastalarda çürüğü uzaklaştırmak için gerekli olan süreyi geleneksel yöntem ile ortalama 3 dakika 34 saniye ve ultrasonik alet ile ortalama 4 dakika olarak hesaplamışlardır. Çalışmamızda aynı hekim tarafından hazırlanan dişlerin arayüzlerindeki ultrakonservatif kaviteler ve onların restorasyonu için harcanan süreler, geleneksel döner alet ile dk. ve ultrasonik alet ile olarak hesaplanmıştır. Bu bulgular arasında yapılan istatistiksel analiz sonucu geleneksel yöntemin ultrasonik yönteme oranla anlamlı ölçüde hızlı olduğu görülmüştür (p=0.01). Bu bulgu yukarıdaki çalışmalar ile uyumludur. 95

111 Ultrasonik alet ile kavite preparasyonunun daha fazla zaman alması üzerinde çürüğe ulaşmak amacıyla oluşturulan giriş kavitelerinin hazırlanmasının etkili olduğunu düşünüyoruz. Giriş kaviteleri oluşturulurken sağlam mine dokusunun bir miktarının kaldırılması gerekir. Bu da daha fazla zaman harcanmasına sebep olmaktadır. Yip ve arkadaşları 102 sağlam mine dokusunun kaldırılmasında geleneksel döner aletlerin oldukça etkili olmasına rağmen, sono-abrazyon yönteminin etkisiz olduğunu söylemişlerdir. Sağlam mine dokusunun kaldırılmasında geleneksel döner aletin daha başarılı olmasının olası sebeplerinden birincisi cihazların çalışma prensipleri olabilir. KaVo SONİCflex cihazının ucu hareketi bir eksen üzerindeki eliptik hareket şekildedir ve bu esnada enine mm arasında boyuna mm arasında çalışmaktadır. 21 Ayrıca cihaz 3. Kademede 240µm genlikte 6000Hz frekansla çalışmaktadır. Geleneksel yüksek hızlı döner alet ise, dakikada ± devir ile aynı eksen etrafında dönerek çalışmaktadır. Bunun sonucu olarak da yüksek hızlı döner alet sisteminde kullanılan kesici uç ile doku arasında ultrasonik alete oranla daha fazla sürtünme ve aşındırma meydana gelmektedir. 221 İkincisi ise kullanılan sistemlerin frezlerinin gren boyutlarının farklılığı olabilir. Sono-abraziv sistemle kullanılan uç yüzeyindeki elmaslar 40 μm gren büyüklüğüne sahiptir. 21 Geleneksel yöntemde kullanılan yüksek hızlı cihaza takılan elmas frezlerin iri grenli uçlarında ise gren boyutu ( μm) arasındadır. 222 Kalın grenli frez de tıpkı temas hızı gibi sürtünmeyi ve aşındırmayı arttırmaktadır. 21, 221 Yukardaki bulgular ışığında, çalışmamız için kurulan hipotezlerden hipotez 2 ; yani, tespit edilen arayüz çürüklerinde utrakonservatif kavite preparasyonlarının geleneksel döner ve ultrasonik aletler ile kavite hazırlanması sırasında hasta davranışlarında ve harcanan zamanlarda farklılık yoktur hipotezi iki yöntemin hasta davranışları bakımından kabul edilirken, zaman sarfiyatı bakımından red edilmiştir. 96

112 Arayüzü ilgilendiren diş çürük lezyonlarının tedavisinde lezyonun yeri, büyüklüğü ve pulpa ile olan ilişkisine bakarak birçok farklı tipte kaviteler hazırlanabilmektedir. 223 Bu konuda ana hedef, enfekte dokuların dişten uzaklaştırılırken, sağlıklı dokuların korunabilmesidir. Lazer floresansın referans yöntem olarak süt azı dişlerinin arayüz çürüklerinin tespitinde kullanıldığı bu çalışmada, tespit edilen arayüz çürüklerinin dişlerin oklüzal marjinal sırtını içine almamasından dolayı -ICDAS II skor: 0 ve skor: 1-, ultrakonservatif kavite yaklaşımı olan eksternal tünel preparasyonu tercih edilmiştir. Çünkü 21. yüzyılda, geleneksel yaklaşımlardan farklı olarak, çürük dişlerin tedavilerinde yeni bir yaklaşım ortaya koyan en az müdahale ile dental tedavi yaklaşımı benimsenmiştir. 12 Böylece, bu türde hazırlanan kavitelerin geleneksel kavitelere göre daha az madde kaybı oluşturmasının yanı sıra, dişte meydana gelebilecek kırılmaların azaltılması, iatrojenik hasar ve postoperatif hassasiyet risklerinin azaltılması da söz konusudur. 224 Çalışmamızda daha önce vurgulandığı gibi, kavite hazırlıkları için kullanılan geleneksel aletlerin yanı sıra, ultrasonik aletin kullanılması ile gereksiz madde kayıplarının önüne geçilmesi hedeflenmiştir. Ayrıca, bu cihaz ile çürük mine ve dentin dokularının etkili bir şekilde uzaklaştırıldığı, mine-dentin çatlaklarının not edilmediği ve smear tabakasının bulunmadığı da görülmüştür (Şekil 4.5.). Çürük temizleme ve kavite hazırlık işlemleri ister geleneksel kavite hazırlık aletleriyle yapılmış olsun; isterse de, onlara alternatif olarak geliştirilen aletlerle yapılmış olsun, rezin içerikli dental restoratif materyaller, diş dokularına bağlanabilmek için bağlayıcı ajana ihtiyaç duymaktadır. 225 Bu bağlayıcı ajan sistemleri ya total-etch sistemi ya self-etch sistemi ya da selective-etch sistemi kullanılarak uygulanabilmektedir. 225 Bu çalışmada yalnızca self-etch bağlayıcı ajan, şu nedenlerden dolayı kullanılmıştır: 1) Asitlerin tatlarının kötü olmaları nedeniyle, 97

113 hastaların uyumunu ve FİS değerlerini değiştirebilme ihtimalinden dolayı, 2) Çalışmadaki kavite tipi olarak benimsenen ultrakonservatif kavitelerin kısıtlı görüş alanına sahip olmalarına bağlı olarak bu kavitelerde asitin uygulanmasındaki güçlüklerden dolayı, 3) Zaman kullanımını azaltmasından dolayı, 4)Teknik hassasiyetlerinin diğer sistemlerden daha düşük olmasından dolayı tercih edilmiştir. 169, Tay ve arkadaşları 227 tek basamaklı self-etch adezivleri; ph si 1.5 in altında olanları güçlü ; ph si 2.0 ve altında olanları orta ; ph si 2.5 ve altında olanları zayıf olarak sınıflamışlardır. Çalışmamızda bağlayıcı ajan olarak FuturaBond M kullanılmıştır. Bu materyal orta ph değerine (ph~2) sahiptir. 228 Bu bağlayıcı sistem içerisine ilave edilen asit, su ve hidrofilik monomerler ile birlikte bulunmaktadır. Bu sayede asit ile dağlanan dokulara anında rezin monomerlerin girişi sağlanır. FuturaBond M nin bağlanma mekanizması, kimyasal ve mikromekanik bağlanmanın bir kombinasyonudur. Kimyasal bağlanma, adeziv monomerlerin kalsiyum ile kompleks oluşturma özelliği ile sağlanmaktadır. Polimerizasyon işlemini takiben, fonksiyonel nano-partiküller dentin kanallarına girerek ağ oluştururlar. Bu sayede, stabil bir bağlantı oluşur ve bu bağlantı dentinal sıvının bağlantıyı bozucu etkisine karşı hibrit tabakasını uzun süreli korur. 228 Bu çalışmada dentin bağlayıcı uygulanmış olan kaviteler radyografik kontrol amacıyla radyoopak dolgu maddeleri ile restore edilmişlerdir. Bu durumun özellikle kısıtlı görüş alanına sahip olan ultrakonservatif kavitelerin restorasyonlarında önemli olduğu vurgulanmıştır. 11 Ek olarak, Morand ve Jonas 16 ; uygulaması diğer restoratif materyallere göre nispeten kolay olan ve şırınga yöntemi ile uygulandığından hava boşluğu bırakmayan RMCİS ler veya kompomer rezin lerin bu tipteki hazırlanan kavitelerde restoratif materyal olarak kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Diş çürüğünün temizlenebilirliğinin az olduğu bu kavite preparasyonlarında sekonder çürük risklerini 98

114 azaltmak amacıyla fluorid salımı yapabilen bir materyal kullanımının doğru olabileceği de vurgulanmıştır. 168 Bu yüzden, çalışmamızda hazırlanan ultrakonservatif eksternal tünel kavitelerinin restorasyonu amacıyla RMCİS ve kompomer rezin materyalleri kullanılmıştır. Her iki restoratif materyallerin seçilmesinde etkili olan diğer faktörler; bu materyallerin geleneksel CİS lere oranla kırılma direnci, kırılma dayanıklılığı ve aşınma direnci gibi mekanik özelliklerinin iyi oluşu, erken dönem nem hassasiyetinin olmaması ve uygulamanın daha kolay olması, bitirme ve cilalama işlemlerinin hemen 36, yapılabilmesi, estetik özelliklerinin çok daha iyi olmasıdır. Bu materyaller geleneksel CİS ler gibi zamanla değişen oranlarda fluorid salımı da yapabilmekte ve 234, 235,185 (RMCİS için) fluorid ile tekrar yükleme (recharge) yapabilmektedir. Bu çalışmada restore edilen dişler, 6 şar aylık periyotlarla 18 ay boyunca modifiye edilmiş USPHS kriterleri kullanılarak değerlendirilmiştir. Dental restoratif materyallerin fiziksel ve kimyasal özellikleri labaratuar testleri kullanılarak ortaya konulurken; klinik değerlendirmeler ise, USPHS kriterleri kullanılarak yapılabilmektedir. Son bahsedilen kriterler Ryge 171 tarafından belirlenmiştir. Bu yöntem dental restoratif materyallerin klinik uygulanabilirliklerini ve başarılarını kenar uyumu, kavo-surface renk değişikliği, renk uyumu, anatomik form, sekonder çürük oluşumu gibi kriterleri skorlayarak ortaya koymaya çalışır. 171, Bazı çalışmalarda ise, bu kriterlerin modifiye edilmesi yoluna gidilmiştir. 239 Çalışmamızda da restoratif materyallerin klinik uygulanabilirlikleri ve başarılarını değerlendirebilmek için bu kriterlerden kenar uyumu, kavo-surface renk değişikliği ve sekonder çürük oluşumu kriterlerinin modifikasyonları kullanılmıştır. Görüş alanının sınırlı olması, hazırlanan kavitelerin dişlerin oklüzal yüzeyini ve arayüz marjinal sırtlarını kapsamaması, kavite gingival basamağının ve kavite lingual/palatinal yüzeylerinin görülememesinden dolayı bu yaklaşıma uyulmuştur. Ayrıca, renk uyumu ve 99

115 anatomik form kriterlerinin restoratif uygulamanın sağ kalımı üzerine doğrudan etkisi olmadığı onların Charlie skorlarında ifade edilmektedir ( renk uyumu için Charlie skoru; klinik olarak kabul edilemez renk uyumu, anatomik form için Charlie skoru; mine-dentin sınırının altında aşınma mevcut). 6., 12. ve 18. aylardaki başarısızlıkların modifiye edilmiş klinik USPHS kriterlerine göre dağılımları tablo 4.7. de verilmiştir. 18 ay boyunca 100 kompomer rezin restorasyondan 16 sı (%16) başarısızlık gösterirken, 102 RMCİS restorasyondan 10 u (%9.8) başarısızlık göstermiştir. Bununla beraber, farklılık rakamsal olmasına rağmen istatistiksel değildir (X 2 =1,610 p=0,290). Rakamsal farklılığın olası nedenleri; restoratif materyallerin kavitelere yerleştirilme öncesi kavitelerin uygun duruma getirilmesi ile, restoratif materyallerin fiziksel özellikleri ile veya onların farklı oranlarda fluorid içerikleri ile açıklanabilir. Her iki restoratif materyalde de aynı bağlayıcı ajan kullanılmış olmasına rağmen RMCİS in ph sinin düşük olması da duble-etch etki yaratabilir. 225 Self-etch adezivlerin mine üzerine sınırlı etkisi materyalin bağlanma başarısını düşürebilir özellikle kompomer rezinler için Düşük bağlanma gücü zaman içinde hem sekonder çürük gelişimine hem de diş-restoratif materyal arayüzünün bozulmasına bağlı olarak restorasyonun sağ kalım oranının düşmesine neden olabilir. 56 Materyallerin fiziksel özellikleri açısından ise, polimerizasyon büzülmesi etkili olabilir. Kompomer rezinlerin rezin içeriklerinin RMCİS lere oranla yüksek olması, onların daha yüksek polimerizasyon büzülmesine uğramasına neden olabilir. 11, 231, 234 Bu da marjinal kenar renklenmesine ve diş-restoratif materyal arayüz bağlantılarının bozulmasına bağlı olarak sağ kalım oranlarında düşüşlere neden olabilir. RMCİS lerin kompomer rezinlere oranla yüksek oranda fluorid salımı yaptığı ve tekrar şarj olarak bu fluorid salımını sürdürür. 241 Bu yüksek orandaki fluorid streptokok mutans kolonizasyonunu azaltır. 242 Bunun sonucu olarak da, 100

116 sekonder çürükte azalma meydana gelebilir. Çalışmamızda, klinik ve radyografik olarak sekonder çürük, RMCİS ile restore edilen dişlerde, kompomer rezin ile restore edilen dişlere oranla rakamsal olarak daha az tespit edilmiştir (sırasıyla, RMCİS=7; kompomer rezin=13). Ayrıca, geleneksel döner alet ile prepare edilen dişler ve ultrasonik alet ile prepere edilen dişler arasında sekonder çürük oluşumu bakımından istatistiksel bir farklılık oluşmamıştır (geleneksel döner alet ile prepare edilenlerde=11 ultrasonik alet ile prepare edilenlerde=9). Bu bulgu, Wicht ve arkadaşlarının 162 geleneksel döner alet, ultrasonik alet, deneysel air scaler ve piezon kavite sistemlerinin küçükazı dişlerin mesial ve distal yüzeylerine hazırladıkları dental kavitelerdeki kalan çürük doku miktarını tüm yöntemlerde benzer buldukları çalışma ile uyumludur. Bu çalışmada tercih edilen ultrakonservatif eksternal tünel kavite prensibi Koubive arkadaşları 168 tarafından kullanılmış; ancak, hasta takibi yapılmamıştır. Vural ve Gökalp 169 ise, bu tarz bir kavite preparasyonu için akıcı kompozit rezin kullanılabileceğini, yapmış oldukları olgu sunumunda belirtmişlerdir. Morand ve Jonas yılında yapmış oldukları çalışmalarında RMCİS materyalinin bu kaviteler için uygun olabileceğini söylemişler; fakat, bu materyalin klinik başarısına değinmemişlerdir. RMCİS ve kompomer rezinler kullanılarak yapılmış olan çalışmalarda, süt azı dişi restoratif uygulamalarında klinik başarı oranlarının RMCİS ler için %54 den %98 e kadar değişebileceği; kompomer rezinler için ise, %69 dan %100 e kadar değişebileceği rapor edilmiştir Bununla beraber, her iki restoratif materyali de kullanan çalışmalarda, bu materyallerin benzer klinik başarıya sahip olduğu vurgulanmıştır. 246, 251 Çalışmamızdan elde edilen başarı oranları da, bu çalışmalardaki gibi bulunmuştur; yani, başarı benzerdir. Kavite hazırlama için kullanılan geleneksel döner aletlere alternatif olarak kullanılabilen ultrasonik aletlerin, restorasyonların başarılarına olan etkilerinin 101

117 araştırıldığı herhangi bir geçmiş çalışmaya rastlanılamamıştır. Bununla beraber Vural ve Gökalp 169 ultrasonik alet kullanarak bir küçük azı dişinde ultrakonservatif eksternal tünel kavitesi hazırlamışlar ve bu dişi akıcı kompozit rezin ile restore etmişlerdir. 2 yıllık takiplerinde restorasyonun başarılı olduğunu rapor etmişlerdir. Çalışmamızda, geleneksel döner aletlerin ultrasonik alete göre kavite hazırlıklarında hem internal mikroçatlaklar hem de smear tabakası meydana getirdiği, alınan SEM görüntüleri ile ortaya konulmuştur (şekil 4.4. ve şekil 4.5.). Bu bulguya ilaveten, her iki preparasyon aleti ile hazırlanan ve restore edilen dişlerde de hemen hemen aynı başarısızlık oranlarına rastlanmıştır (geleneksel döner alet 12; ultrasonik alet 14). Roebuck 252 ve arkadaşları ve Aranha ve arkadaşları 253 geleneksel döner alet ve Er:YAG dental lazeri kavite preparasyonu amacıyla kullanmışlar, oluşturdukları kaviteleri kompomer rezinler ile restore etmişler ve restorasyonların mikrosızıntılarını değerlendirmişlerdir. Her iki araştırıcı grubu da geleneksel döner aletin ve Er:YAG dental lazerin mikrosızıntı üzerine benzer etkileri olduğunu bulmuşlardır. Borsatto ve arkadaşları 254 ise, geleneksel döner alet, air-abrazyon cihazı ve Er:YAG dental lazeri kullanarak sınıf V kaviteler hazırlamışlar ve onların mikrosızıntılarını değerlendirmişlerdir. Kavitelerin oklüzal hatları dikkate alındığında, farklılığın anlamsız olduğunu; gingival sahada ise, farklığın anlamlı olduğunu bulmuşlardır. Ancak; onlar hem in vitro hem kalıcı diş hem de akıcı kompozit rezin kullanarak çalışmalarını yürütmüşlerdir. Ultrakonservatif yöntemlerden internal tünel restorasyonunun en büyük sorununun marjinal sırt fraktürü olduğu ilk günden beri vurgulanmıştır. 105, 255 Hatta, ilk takdiminden sonra, bu bulgu internal tünel restorasyonların terk edilme nedeni olarak bile gösterilmiştir. 106 Bunun için de, problemin ortadan kaldırılabilmesi amacıyla, farklı yöntemler 255 ve farklı restoratif materyaller 106 kullanılmış ve problem bertaraf edilmeye çalışılmıştır. Bununla beraber, çalışmamızda marjinal sırt fraktürü ile ilgili hiçbir bulgu 102

118 not edilmemiştir. Bu sonuç hakkında; kavite giriş yoluyla ilgili farklılıkların, kavite tavanı- marjinal sırt diş sert dokusu miktarının ve dişe tanı koydurucu araç farklılıklarının etkili olma olasılığı hipotezleri kurulabilir. Bu çalışmada hazırlanmış ve restore edilmiş olan kavitelere sahip hastalar 18 ay boyunca 6 şar aylık takip periotları ile takip edilmiştir. Dişler TB, Bşr, TK, Bşz sonuç kriterlerine göre değerlendirilmiştir. Eyüboğlu 256 yanlızca Bşr sonuç kriterinin başarılı olarak değil de TB nin de başarılı olarak değerlendirilebileceğini; çünkü, bu restorasyonların çalışmanın sonuna kadar ağızda kaldıklarını, fonksiyon gördüklerini ve fonksiyon görmeye devam edebileceklerini belirtmiştir. Bu sebeple, TB sonuç kriterine sahip olan bu dişler çalışmanın son kontrolünde başarılı olarak değerlendirilmiştir. Bu kriterlerden TK ile ilgili olarak, Tulunoğlu ve arkadaşları 257 uzamış tedavi protokolleri ve kontrol seaslarının ebeveynlerin tedaviye olan uyumunu bozabileceği takip periyotlarının uzamasının TK üzerine bir etkili bir faktör olabileceği bildirmişlerdir. Çalışmamızda 44 hastadan 3 ü (%7) TK sonuç kriteri ile kaydedilmiştir. Bu çalışmadaki bulgular sonucunda, çalışmamız için kurulan hipotezlerden hipotez 3 ; yani, restoratif materyal farklılığının [rezin modifiye cam ionomer (RMCİS) ve kompomer rezin] ve/veya dental kavite hazırlık aletlerinin restorasyonların sağ kalımları üzerine etkileri yoktur hipotezi, hem restoratif materyallerin başarısı için hem de cihazların başarısı için kabul edilir. 103

119 6.SONUÇLAR VE ÖNERİLER 1. Klinik görsel-dokunsal muayene ile tespit edilemeyen (ICDAS II Skor 0 ve Skor 1 ) süt dişi arayüz çürüklerinin bulunduğu durumlarda, çürüğün tespitinde referans yöntem olarak DIAGNOdent Pen cihazının kullanılması bite-wing radyografilere alternatif olabilir; bununla beraber, altın standart olarak henüz nitelendirilemeyebilir. Ayrıca, çocukların radyasyondan korunması amacıyla çürük tespitinde alternatif olarak geliştirilen DIAGNOdent Pen in referans yöntem olarak kullanılmasıyla ilgili çalışmalara ihtiyaç vardır. 2.Arayüz klinik bulgusu vermeyen dişlerde (ICDAS II Skor 0 ve Skor 1 ) ultrakonservatif dental kavitelerin açılmasında ve çürük dokuların uzaklaştırılmasında ultrasonik alet kullanımı geleneksel döner aletler kadar etkili olabilir. Bu cihazlar kavitelerde smear tabakası ve mikroçatlaklar oluşturmazlar; ancak, kavite hazırlıkları esnasında daha uzun zaman tüketimine yol açabilirler. Bu aletler çocuklardan daha düşük FİS skorlarının elde edilmesine; yani, çocuklar tarafından daha fazla kabul görmesini sağlayabilir. 3.Ultrakonservatif eksternal tünel preparasyonlarında, marjinal sırt fraktürü ile karşılaşılmamış olması; koruyucu hekimlik açısından bu kavite preparasyonlarının yaygın kullanımını ön plana çıkarabilir. Bununla beraber, ilave klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. 4.Geleneksel döner ve ultrasonik aletler kullanılarak hazırlanan ve RMCİS ve kompomer rezin ile yapılan restorasyonların sağ kalımları ve sekonder çürük oluşumları benzerlik sergileyebilir. 5.Diş sert dokusunu koruyan yaklaşımlar ve restoratif materyallere, hasta motivasyonlarının ve bilgilerinin arttırılmasına rağmen, halen takip kaybı ile karşılaşılmaktadır. Toplum ağız diş sağlığı skorlarının yükseltilmesinde takip 104

120 kayıpları nın azaltılabilmesi için genel ağız diş sağlığı politikalarının gözden geçirilmesi gerekebilir. 105

121 KAYNAKLAR 1. Sheiham A. Dental caries affects body weight, growth and quality of life in preschool children. British Dental Journal, 2006, 201: Ülgen M. Ortodonti- Anomaliler, Sefelometri, Etioloji, Büyüme ve Gelişim, Tanı. 2. Baskı. İstanbul, Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları, 2000: Lin YT, Lin WH, Lin YT. Twelve-month space changes after premature loss of a primary maxillary first molar. International Journal of Paediatric Dentistry, 2011, 21: Murray JJ, Majid ZA. The prevalence and progression of approximal caries in the deciduous dentition in British children. British Dental Journal, 1978, 145: McComb D, Tam LE. Diagnosis of occlusal caries: Part I. Conventional methods. Journal of the Canadian Dental Association, 2001,67: Erten H, Uctasli MB, Akarslan ZZ, Uzun O, Semiz M. Restorative treatment decision making with unaided visual examination, intraoral camera and operating microscope. Operative Dentistry, 2006, 31: Zangooei Booshehry MF, H. Khalesi, M. Gholami, L. Dental Caries Diagnostic Methods:Review Article. Dental Journal of Hamadan University of Medical Sciences to Avicenna Journal of Dental Research, 2011,2: Güray Efes B. Konservatif diş tedavisinde diagnostik yöntemler. Journal of Istanbul University Faculty of Dentistry, 2012, : Benedict HC. A Note on the Fluorescence of Teeth in Ultra-Violet Rays. Science, 1928, 67 :

122 10. Ng SY, Ferguson MW, Payne PA, Slater P. Ultrasonic studies of unblemished and artificially demineralized enamel in extracted human teeth: a new method for detecting early caries. Journal of Dentistry, 1988,16 : Mount GJ. Glass ionomers: a review of their current status. Operative Dentistry, 1999,24: Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention: a new concept for operative dentistry. Quintessence International, 2000, 31: Papa J, Cain C, Messer HH. Efficacy of tunnel restorations in the removal of caries. Quintessence Int, 1993, 24.10: Papa J, Wilson PR, Tyas MJ. Tunnel restorations: a review. Journal of Esthetic Dentistry, 1992,4: Peters MC, McLean ME. Minimally invasive operative care. I. Minimal intervention and concepts for minimally invasive cavity preparations. Journal of Adhesive Dentistry, 2001, 3.1: Morand JM, Jonas P. Resin-modified glass-ionomer cement restoration of posterior teeth with proximal carious lesions. Quintessence International, 1995,26: Beeley JA, Yip HK, Stevenson AG. Chemochemical caries removal: a review of the techniques and latest developments. British Dental Journal, 2000,188: Black RB. Technic for non-mechanical preparation of cavities and prophylaxis. The Journal of the American Dental Association, 1945, 32: Goldberg M, Keil B. Action of a bacterial Achromobacter collagenase on the soft carious dentine: an in vitro study with the scanning electron microscope. Journal de Biologie Buccale, 1989, 17:

123 20. Goldman M, Kronman JH. A preliminary report on a chemomechanical means of removing caries. The Journal of the American Dental Association, 1976, 93: Banerjee A, Watson TF, Kidd EA. Dentine caries excavation: a review of current clinical techniques. British Dental Journal, 2000, 188: Nielsen AG. Ultrasonic dental cutting instrument: II. The Journal of the American Dental Association, 1955, 50: Knight G. The use of adhesive materials in the conservative restoration of selected posterior teeth. Australian Dental Journal, 1984, 29: Baume LJ. Physiological tooth migration and its significance for the development of occlusion; the biogenesis of the successional dentition. Journal of Dental Research, 1950, 29: Boushell LW. Diastema Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 2009, 21.3: Gülhan A. Pedodonti. 1. Baskı. İstanbul, İstanbul Üniversitesi Rektörlüğü Basımevi, 1994: Kidd EA. A caries control programme for adult patients. Dental Update, 1997, 24: Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental Caries. 1 st ed. Lancet, 2007: Edelstein BL. The dental caries pandemic and disparities problem. BMC Oral Health, 2006, 6: Kidd EA, Giedrys-Leeper E, Simons D. Take two dentists: a tale of root caries. Dental Update, 2000, 27:

124 31. Erdilek N. Dentin çürüğünde protein yapısındaki değişimler üzerinde karşılaştırmalı araştırmalar. E. Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 1988, 9: Eklund SA, Burt BA, Ismail AI, Calderone JJ. High-fluoride drinking water, fluorosis, and dental caries in adults. The Journal of the American Dental Association, 1987, 114: Hu DY. Fluorides for preventing dental caries. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi, 2007, 42 : Braga MM, Morais CC, Nakama RC, et al. In vitro performance of methods of approximal caries detection in primary molars. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 2009, 108: e Koray F. Diş Çürükleri. 1. Baskı. İstanbul, Altın Matbaacılık, 1981: Zero DT. Dental caries process. Dental Clinics of North America, 1999, 43: Featherstone JD. The science and practice of caries prevention. The Journal of the American Dental Association, 2000, 131: Cate JM, Arends J. Remineralization of artificial enamel lesions in vitro. Caries Research, 1977, 11: LeGeros RZ. Chemical and crystallographic events in the caries process. Journal of Dental Research, 1990, 69: ; discussion Robinson C, Shore RC, Brookes SJ, et al. The chemistry of enamel caries. Critical Reviews in Oral Biology and Medicine, 2000, 11: Kıdd E. Essentials of Dental Caries. 3 rd Ed. New York, Oxford University Press, 2005:

125 42. Mjor IA. Dentin permeability: the basis for understanding pulp reactions and adhesive technology. Brazilian Dental Journal, 2009, 20: Newbrun E. Cariology. 3 th Ed. Chicago, London, Berlin, Sao Paulo, Tokyo and Hong Kong, Quintessence Publishing Company, 1989: Roberson T, Heymann H, Swift E. Karyoloji: Lezyon, Etyoloji, Önleme ve Kontrol. 1. Baskı. Ankara, Güneş Tıp Kitabevleri, 2010: Eligüzeloğlu E, Ozcan S, Ucdaslı MB, Omurlu H. Kök Çürükleri ve Tedavileri. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2007, 17 : Sandallı P. Periodontoloji. 1. Baskı. İstanbul, Erler Matbaa, 1981: Üçok M. Sement, Sement Çürüğü. İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 1982, 16: Dodds M, Wefel J. Primary Preventive Dentistry 4 th Ed. Connecticut, Appleton and Lange Stamford, 1995: Dodds MW, Suddick RP. Caries risk assessment for determination of focus and intensity of prevention in a dental school clinic. Journal of dental education, 1995, 59.10: Lussi A. Comparison of different methods for the diagnosis of fissure caries without cavitation. Caries Research, 1993, 2: Waggoner W. Restorative dentistry for the primary dentition. In: Pinkham J, editor. Pediatric dentistry: infancy through adolescence. St. Louis Mosby: Elsevier Saunders; 2005: McDonald R, Avery D, Stookey G. Dentistry For The Child And Adolescent. 6 th Ed. Maple, Vail-York, 1994:

126 53. Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Research, 1999, 33: Takahashi N, Nyvad B. Caries ecology revisited: microbial dynamics and the caries process. Caries Research, 2008, 42: Gilboa I, Cardash HS, Baharav H, Demko CA, Teich ST. A longitudinal study of the survival of interproximal root caries lesions restored with glass ionomer cement via a minimally invasive approach. General Dentistry, 2012, 60: e Yilmaz Y, Eyuboglu O, Kocogullari ME, Belduz N. A one-year clinical evaluation of a high-viscosity glass ionomer cement in primary molars. Journal of Contemporary Dental Practice, 2006, 7: Rodrigues JA, Hug I, Diniz MB, Lussi A. Performance of fluorescence methods, radiographic examination and ICDAS II on occlusal surfaces in vitro. Caries Research, 2008, 42: Abdalla H. Minimally Invasive Dentistry - The New Paradigm. Asia s Premier Journal for Dental Practice and Technology, Gündüz K, Çelenk P. Çürük Tanısında Kullanılan Yeni Yöntemler. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2003, 6: Korkut B, Tağtekin D, Yanıkoğlu F. Diş Çürüklerinin Erken Teşhisi ve Teşhiste Yeni Yöntemler: QLF, Diagnodent, Elektriksel İletkenlik ve Ultrasonik Sistem, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2011, 32: Pitts NB. Diagnostic tools and measurements--impact on appropriate care. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 1997, 25:

127 62. Souza JF, Boldieri T, Diniz MB, et al. Traditional and novel methods for occlusal caries detection: performance on primary teeth. Lasers in Medical Science, Dirican A. Evaluation of the diagnostic test s performance and their comparisons. Cerrahpasa Journal of Medicine, 2001, 32: Wenzel A, Hintze H. The choice of gold standard for evaluating tests for caries diagnosis. Dentomaxillofacial Radiology, 1999, 28: Axelson. Diagnosis and Risk Detection of Dental Caries. Quintessence Publishing, Germany, 2000: Ekstrand KR, Ricketts DNJ, Kidd EAM. Reproducibility and accuracy of three methods for assessment of demineralization depth on the occlusal surface: An in vitro examination. Caries Research 1997, 31: Ismail AI, Sohn W, Tellez M, et al. The International Caries Detection and Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring dental caries. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 2007, 35: Ekstrand KR, Martignon S, Ricketts DJ, Qvist V. Detection and activity assessment of primary coronal caries lesions: a methodologic study. Operative Dentistry, 2007, 32: Kidd EA, Ricketts DN, Beighton D. Criteria for caries removal at the enameldentine junction: a clinical and microbiological study. British Dental Journal, 1996, 180: Forgie AH, Pine CM, Longbottom C, Pitts NB. The use of magnification in general dental practice in Scotland--a survey report. Journal of Dentistry, 1999, 27:

128 71. AW. R. Criteria for diagnosis of dental caries. Proceedings of the Conference on the Clinical Testing of Cariostatic Agents. Held October 14-16, 1968 Chicago, American Dental Association, 1972: Michele Baffi Diniz. Traditional and Novel Caries Detection Methods. 1. ed. Rijeka, Croatia: InTech, Souza JF, Boldieri T, Diniz MB, et al. Traditional and novel methods for occlusal caries detection: performance on primary teeth. Lasers in Medical Science, Russo JM, Russo JA, Guelmann M. Digital radiography: a survey of pediatric dentists. Journal of Dentistry for Children, 2006, 73: Welander U, Nelvig P, Tronje G, et al. Basic technical properties of a system for direct acquisition of digital intraoral radiographs. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 1993, 75: Wenzel A. Digital radiography and caries diagnosis. Dentomaxillofacial Radiology, 1998, 27: Bocutoğlu Ö, Harorlı A. Diş hekimliği radyolojisindeki yeni gelişmeler. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 1993, 3: Stookey GK, Jackson RD, Zandona AG, Analoui M. Dental caries diagnosis. Dental Clinics of North America, 1999, 43: Ergücü Z, Türkün LU. Modern çürük teşhis yöntemleri. Türk Dişhekimleri Birliği Dişhekimi Dergisi Bilimsel Ek., 2006: Angmar-Mansson B, ten Bosch JJ. Advances in methods for diagnosing coronal caries--a review. Advances in Dental Research, 1993, 7: Pretty IA. Caries detection and diagnosis: novel technologies. Journal of Dentistry, 2006, 34:

129 82. Lennon AM, Buchalla W, Brune L, et al. The ability of selected oral microorganisms to emit red fluorescence. Caries research, 2005, 40: Lennon AM, Attin T, Buchalla W. Quantity of remaining bacteria and cavity size after excavation with FACE, caries detector dye and conventional excavation in vitro. Operative dentistry, 2007, 32: Lennon AM. Fluorescence-aided caries excavation (FACE) compared to conventional method. Operative dentistry, 2002, 28: Stookey GK. Optical methods--quantitative light fluorescence. Journal of Dental Research, 2004, 83: Bjelkhagen H, Sundstrom F, Angmar-Mansson B, Ryden H. Early detection of enamel caries by the luminescence excited by visible laser light. Swedish Dental Journal, 1982, 6: Vaarkamp J, ten Bosch JJ, Verdonschot EH. Propagation of light through human dental enamel and dentine. Caries Research, 1995, 29: Konig K, Flemming G, Hibst R. Laser-induced autofluorescence spectroscopy of dental caries. Cellular and Molecular Biology, 1998, 44: Lussi A, Imwinkelried S, Pitts N, Longbottom C, Reich E. Performance and reproducibility of a laser fluorescence system for detection of occlusal caries in vitro. Caries Research, 1999, 33: Hibst R, Paulus R, Lussi A. A detection of occlusal caries by laser fluorescence: basic and clinical investigations. Medical Laser Application, 2001, 16: Walsh LJ. Shining light on caries (and more): The new DiagnoDENT pen. Dental Practice, 2005,

130 92. Diniz MB, Rodrigues JA, Hug I, Cordeiro Rde C, Lussi A. Reproducibility and accuracy of the ICDAS-II for occlusal caries detection. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 2009, 37: R. B. Dental filling material comprising vinylsilane treated fused silica and a binder consisting of the reaction product of bisphenol and glycidyl methacrylate. patent US 1962, 3: Caliskan Yanikoglu F, Ozturk F, Hayran O, Analoui M, Stookey GK. Detection of natural white spot caries lesions by an ultrasonic system. Caries Research, 2000, 34: Ziv V, Gazit D, Beris D, et al. Correlative ultrasonic, histologic and roentgenographic assessment of approximal caries. Caries Research, 1998, 322: Black GV. A work on operative dentistry; The technical procedures in filling teeth. Medico-Dental Publishing Company, Woodstock, Illinois, Mount GJ, Tyas JM, Duke ES, et al. A proposal for a new classification of lesions of exposed tooth surfaces. International dental journal, 2006, 56: Wolff MS, Allen K, Kaim J. A 100-year journey from GV Black to minimal surgical intervention. Compendium of continuing education in dentistry (Jamesburg, NJ: 1995), 2007, 28.3: 130-4; quiz 135, Buonocore, M. G. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. Journal of dental research, 1955, 34.6: Wilson AD, Kent BE. A new translucent cement for dentistry. The glass ionomer cement. British Dental Journal, 1972, 132:

131 101. Farooq I, Imran Z, Farooq U. Air Abrasion: Truly Minimally invasive technique. International Journal of Prosthodontics and Restorative Dentistry, 2011, 1: Yip HK, Samaranayake LP. Caries removal techniques and instrumentation: a review. Journal Clinical Oral Investigations, 1998, 2: Tyas MJ, Anusavice KJ, Frencken JE, Mount GJ. Minimal intervention dentistry--a review. FDI Commission Project International Dental Journal, 2000, 50: Act M. Central Midwives Board. British Medical Journal 1904, 2 : Jinks G. Fluoride-impregnated cements and their effect on the activity of interproximal caries. Journal of Dentistry for Children, 1963, 30: Seven N, Kırzıoğlu Z, Yılmaz Y. Tünel Dolguların Margınal Sırt Dayanıklılığının İn Vitro Olarak Değerlendirilmesi. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 1998, 5: Hunt PR. A modified Class II cavity preparation for glass ionomer restorative materials. Quintessence İnternational Dental Digest, 1984, 15: Croll TP. Glass ionomer-silver cermet bonded composite resin Class II tunnel restorations. Quintessence International, 1988, 19: Peters MC, McLean ME. Minimally invasive operative care. II. Contemporary techniques and materials: an overview. Journal of Adhesive Dentistry, 2001, 3: Hasselrot L. Tunnel restorations. A 3 1/2-year follow up study of Class I and II tunnel restorations in permanent and primary teeth. Swedish Dental Journal, 1993, 17:

132 111. Chalmers JM. Minimal intervention dentistry: part 2. Strategies for addressing restorative challenges in older patients. Journal of the Canadian Dental Association, 2006, 72: McComb D. Systematic review of conservative operative caries management strategies. Journal of Dental Education, 2001, 65: Almquist TC, Cowan RD, Lambert RL. Conservative amalgam restorations. The Journal of Prosthetic Dentistry, 1973, 29: Simonsen RJ. Clinical Applications of the Acid Etch Technique.1 st Ed. Quintessence, 1978: Ulukapı I, İlhan B, Bakırgil J, İşsever H. ilkokul çocuklarında diş hekimi korkusunun incelenmesi. Akademik Dental Diş Hekimliği Dergisi, 2001, 3: de Almeida Neves A, Coutinho E, Cardoso MV, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Current concepts and techniques for caries excavation and adhesion to residual dentin. Journal of Adhesive Dentistry, 2011, 13: Banerjee A, Kidd EA, Watson TF. Scanning electron microscopic observations of human dentine after mechanical caries excavation. Journal of Dentistry 2000, 28: Celiberti P, Francescut P, Lussi A. Performance of four dentine excavation methods in deciduous teeth. Caries Research, 2006, 40: Lisanti VF, Zander HA. Thermal injury to normal dog teeth: in vivo measurements of pulp temperature increases and their effect on the pulp tissue. Journal of Dental Research, 1952, 31: Moritz A, Schoop U, M. S, E. W. Cavity Preparation. Berlin, Quintessence Verlags-GmbH, 2006:

133 121. Dammaschke T, Rodenberg TN, Schafer E, Ott KH. Efficiency of the polymer bur SmartPrep compared with conventional tungsten carbide bud bur in dentin caries excavation. Operative Dentistry, 2006, 31: Dammaschke T, Vesnic A, Schafer E. In vitro comparison of ceramic burs and conventional tungsten carbide bud burs in dentin caries excavation. Quintessence International, 2008, 39: Eick JD, Wilko RA, Anderson CH, Sorensen SE. Scanning electron microscopy of cut tooth surfaces and identification of debris by use of the electron microprobe. Journal of Dental Research, 1970, 49: Nielsen AG, Richards JR, Wolcott RB. Ultrasonic dental cutting instrument: I. The Journal of the American Dental Association, 1955, 50: Oman CR, Applebaum E. Ultrasonic cavity preparation. II. Progress report. The Journal of the American Dental Association, 1955, 50: Hugo B, Stassinakis A. Preparation and restoration of small interproximal carious lesions with sonic instruments. Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry, 1998, 10: Yiğit ŞB, Gürsel M. Periodontolojide lazer. Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 2007, 16: Akçiçek G, Akçiçek S, Uysal S, Çağırankaya BL, Avcu N. Diş Hekimliğinde Lazer Uygulamaları: Derleme. Dicle Dişhekimligi Dergisi, 2010, 11: Coluzzi DJ. Fundamentals of dental lasers: science and instruments. Dental Clinics of North America, 2004, 48: Coluzzi DJ. An overview of laser wavelengths used in dentistry. Dental Clinics of North America, 2000, 44:

134 131. Uysal D, Güler Ç. Diş Hekimliğinde Lazer: Bir Literatür Derlemesi. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2012, 6: Freitas PM, Navarro RS, Barros JA, de Paula Eduardo C. The use of Er:YAG laser for cavity preparation: an SEM evaluation. Microscopy Research and Technique, 2007, 70: Whitters CJ, Strang R. Preliminary investigation of a novel carbon dioxide laser for applications in dentistry. Lasers in surgery and medicine, 2000, 26: Pioch T, Matthias J. Mercury vapor release from dental amalgam after laser treatment. European Journal of Oral Sciences, 1998, 106: van As G. Erbium lasers in dentistry. Dental Clinics of North America, 2004, 48: Tokita Y, Sunakawa M, Suda H. Pulsed Nd:YAG laser irradiation of the tooth pulp in the cat: I. Effect of spot lasing. Lasers in Surgery and Medicine, 2000, 26: Erdemir U. Alternatif bir çürük uzaklaştırma yöntemi:kemo-mekanik yöntem. İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2006, 40: Schutzbank SG, Galaini J, Kronman JH, Goldman M, Clark RE. A comparative in vitro study of GK-101 and GK-101E in caries removal. Journal of Dental Research, 1978, 57: Gürbüz T. Çürüğün Temizlenmesinde Carisolv Sisteminin Klinik Etkinliğinin Değerlendirilmesi ve El İle Ekskavasyon Yöntemi ile Karşılaştırılması. Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Doktora Tezi, Erzurum: Wolski K, Goldman M, Kronman JH, Nathanson D. Dentinal bonding after chemomechanical caries removal--effect of surface topography. Operative Dentistry, 1989, 14:

135 141. Habib CM, Kronman J, Goldman M. A chemical evaluation of collagen and hydroxyproline after treatment with GK-101 (N-Chloroglycine). Pharmacol Theoretical Dentistry,1975, 2: Anusavice KJ, Kincheloe JE. Comparison of pain associated with mechanical and chemomechanical removal of caries. Journal of Dental Research, 1987, 66: Zinck JH, McInnes-Ledoux P, Capdeboscq C, Weinberg R. Chemomechanical caries removal--a clinical evaluation. Journal of Oral Rehabilitation, 1988, 15: Ericson D, Zimmerman M, Raber H, et al. Clinical evaluation of efficacy and safety of a new method for chemo-mechanical removal of caries. A multi-centre study. Caries Research, 1999, 33: Yenen Z. İkinci Sınıf Kompozit Kavite Preparasyonu ve Pürüzlendirme islemlerinde Er,Cr:YSGG Lazer Kullanımının Mine ve Dentinin Yüzey Morfolojisi ve Kenar Sızıntısı Üzerine Etkilerinin in Vitro Olarak İncelenmesi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Doktora Tezi, Ankara: Peyton FA, Henry EE. The effect of high speed burs, diamond instruments and air abrasive in cutting tooth tissue. The Journal of the American Dental Association, 1954, 49: Ayar B, Okan E, Efeoğlu A. Toz püskürtme sisteminin dişhekimliğinde kullanımı. İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 1997, 31: Gerbo LR, Lacefield WR, Wells BR, Russell CM. The effect of enamel preparation on the tensile bond strength of orthodontic composite resin. Angle Orthodontists, 1992, 62:

136 149. Orton GS. Clinical use of an air-powder abrasive system. Dental hygiene, 1987, 61: Boyde A. Airpolishing effects on enamel, dentine, cement and bone. British Dental Journal, 1984,156: Lubow RM, Cooley RL. Effect of air-powder abrasive instrument on restorative materials. The Journal of Prosthetic Dentistry,1986, 55: Lussi A, Hack A, Hug I, et al. Detection of approximal caries with a new laser fluorescence device. Caries Research, 2006,40: Celiberti P, Leamari VM, Imparato JC, Braga MM, Mendes FM. In vitro ability of a laser fluorescence device in quantifying approximal caries lesions in primary molars. Journal of Dentistry, 2010, 38: Tomczyk J, Komarnitki I, Olczak-Kowalczyk D. Brief communication: a pilot study: smooth surface early caries (caries incipiens) detection with KaVo DIAGNODent in historical material. American journal of physical anthropology, 2013, 150: Novaes TF, Matos R, Raggio DP, Braga MM, Mendes FM. Children's discomfort in assessments using different methods for approximal caries detection. Brazilian Oral Research 2012, 26 : Bittar DG, Gimenez T, Morais CC, et al. Influence of moisture and plaque on the performance of a laser fluorescence device in detecting caries lesions in primary teeth. Lasers in medical science, 2012, 27: Toraman M, Bala O. Yeni bir lazer floresans cihazının okluzal çürük teşhisi açısından in vitro olarak değerlendirilmesi. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2003, 20:

137 158. Baeshen HA, Lingstrom P, Birkhed D. Effect of fluoridated chewing sticks (Miswaks) on white spot lesions in postorthodontic patients. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2011, 140: Chen J, Qin M, Ma W, Ge L. A clinical study of a laser fluorescence device for the detection of approximal caries in primary molars. International Journal of Paediatric Dentistry, 2012, 22: Novaes TF, Matos R, Raggio DP, et al. Influence of the discomfort reported by children on the performance of approximal caries detection methods. Caries Research, 2010, 44: Li J, Ge LH, Zhao SY. Evaluation of the use of ultrasonic hand piece and microinvasive tips in children's dental caries therapy. Beijing Da Xue Xue Bao, 2010, 42: Wicht MJ, Haak R, Fritz UB, Noack MJ. Primary preparation of class II cavities with oscillating systems. American Journal of Dentistry, 2002, 15: Vieira AS, dos Santos MP, Antunes LA, Primo LG, Maia LC. Preparation time and sealing effect of cavities prepared by an ultrasonic device and a high-speed diamond rotary cutting system. Journal of Oral Science, 2007, 49: Dogan MC, Yazicioglu I, Antmen B. Anxiety and pain during dental treatment among children with haemophilia. European journal of paediatric dentistry: official journal of European Academy of Paediatric Dentistry, 2013, 14: Nicolas E, Bessadet M, Collado V, et al. Factors affecting dental fear in French children aged 5-12 years International Journal of Paediatric Dentistry, 2010, 20:

138 166. Leal AM, Serra KG, Queiroz RC, Araujo MA, Maia Filho EM. Fear and/or anxiety of children and parents associated with the dental environment. European journal of paediatric dentistry: official journal of European Academy of Paediatric Dentistry, 2013, 14: Papa J, Cain C, Messer HH, Wilson PR. Tunnel restorations versus class II restorations for small proximal lesions: a comparison of tooth strengths. Quintessence International, 1993,24: Koubi S, Tassery H. Minimally invasive dentistry using sonic and ultra-sonic devices in ultraconservative Class 2 restorations. Journal of Contemporary Dental Practice, 2008, 9: Vural U, Gökalp S. Posterior Bir Dişte SonicSys - Micro ile Proksimal Fasio - Lingual Kavite Preparasyonu: Olgu Raporu. ADO Klinik Bilimler Dergisi 2012, 6: Frankl L, Hellman I. Symposium on child analysis. The ego's participation in the therapeutic alliance. The International journal of psycho-analysis, 1961, 43: Ryge G. Clinical criteria. International Dental Journal,1980, 30: Yudcovitch L. " 12 Aralık Aktan AM, Cebe MA, Ciftci ME, Sirin Karaarslan E. A novel LED-based device for occlusal caries detection. Lasers in Medical Science, 2012, 27: Bengtson AL, Gomes AC, Mendes FM, et al. Influence of examiner's clinical experience in detecting occlusal caries lesions in primary teeth. Pediatric Dentistry, 2005, 27:

139 175. Pitts NB, Rimmer PA. An in vivo comparison of radiographic and directly assessed clinical caries status of posterior approximal surfaces in primary and permanent teeth. Caries Research, 1992, 26: Kidd EA, Pitts NB. A reappraisal of the value of the bitewing radiograph in the diagnosis of posterior approximal caries. British Dental Journal, 1990,169: Wenzel A, Verdonschot EH, Truin GJ, Konig KG. Accuracy of visual inspection, fiber-optic transillumination, and various radiographic image modalities for the detection of occlusal caries in extracted non-cavitated teeth. Journal of Dental Research, 1992, 71: Rugg-Gunn AJ. Approximal carious lesions. A comparison of the radiological and clinical appearances. British Dental Journal, 1972, 133: Weerheijm KL, Groen HJ, Bast AJ, et al. Clinically undetected occlusal dentine caries: a radiographic comparison. Caries Research, 1992, 26: de Vries HC, Ruiken HM, Konig KG, van 't Hof MA. Radiographic versus clinical diagnosis of approximal carious lesions. Caries Research, 1990, 24: Hintze H. Screening with conventional and digital bite-wing radiography compared to clinical examination alone for caries detection in low-risk children. Caries research, 1993, 27: Machiulskiene V, Nyvad B, Baelum V. A comparison of clinical and radiographic caries diagnoses in posterior teeth of 12-year-old Lithuanian children. Caries Research, 1999, 33: Espelid I, Mejare I, Weerheijm K. EAPD guidelines for use of radiographs in children. European Journal of Paediatric Dentistry, 2003, 4:

140 184. Smith NJ. Risk assessment: the philosophy underlying radiation protection. International Dental Journal,1987, 37: Smith NJ. Selection criteria for dental radiography. British Dental Journal, 1992, 173: Ashley P. Diagnosis of occlusal caries in primary teeth. International Journal of Paediatric Dentistry, 2000, 10: Matalon S, Feuerstein O, Kaffe I. Diagnosis of approximal caries: bite-wing radiology versus the Ultrasound Caries Detector. An in vitro study. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 2003, 95: Teo TK, Ashley PF, Louca C. An in vivo and in vitro investigation of the use of ICDAS, DIAGNOdent pen and CarieScan PRO for the detection and assessment of occlusal caries in primary molar teeth. Journal Clinical Oral Investigations, 2013, 18: Novaes TF, Matos R, Braga MM, et al. Performance of a pen-type laser fluorescence device and conventional methods in detecting approximal caries lesions in primary teeth--in vivo study. Caries Research, 2009, 43: Reis A, Zach VL, Jr., de Lima AC, de Lima Navarro MF, Grande RH. Occlusal caries detection: a comparison of DIAGNOdent and two conventional diagnostic methods. The Journal of Clinical Dentistry, 2004,15: Kontturi-Narhi V, Markkanen S, Markkanen H. Effects of airpolishing on dental plaque removal and hard tissues as evaluated by scanning electron microscopy. Journal of Periodontology, 1990, 61: KaVo Dental Excellence. User instructions DIAGNOdent pen, 1. Baskı, 2004:

141 193. Costa AM, Yamaguti PM, De Paula LM, Bezerra AC. In vitro study of laser diode 655 nm diagnosis of occlusal caries. ASDC Journal of Dentistry for Children, 2002, 69: , Attrill DC, Ashley PF. Occlusal caries detection in primary teeth: a comparison of DIAGNOdent with conventional methods. British Dental Journal, 2001, 190: Alwas-Danowska HM, Plasschaert AJ, Suliborski S, Verdonschot EH. Reliability and validity issues of laser fluorescence measurements in occlusal caries diagnosis. Journal of Dentistry,2002,30: Rodrigues JA, Diniz MB, Josgrilberg EB, Cordeiro RC. In vitro comparison of laser fluorescence performance with visual examination for detection of occlusal caries in permanent and primary molars. Lasers in Medical Science, 2009, 24: Diniz MB, Rodrigues JA, de Paula AB, Cordeiro Rde C. In vivo evaluation of laser fluorescence performance using different cut-off limits for occlusal caries detection. Lasers in Medical Science, 2009, 24: Francescut P, Zimmerli B, Lussi A. Influence of different storage methods on laser fluorescence values: a two-year study. Caries Research, 2006, 40: Reis A, Mendes FM, Angnes V, et al. Performance of methods of occlusal caries detection in permanent teeth under clinical and laboratory conditions. Journal of Dentistry,2006,34: Hintze H, Wenzel A. Diagnostic outcome of methods frequently used for caries validation. A comparison of clinical examination, radiography and histology 126

142 following hemisectioning and serial tooth sectioning. Caries Research, 2003, 37: Shi XQ, Tranaeus S, Angmar-Mansson B. Validation of DIAGNOdent for quantification of smooth-surface caries: an in vitro study. Acta Odontologica Scandinavica, 2001, 59: Lussi A, Firestone A, Schoenberg V, Hotz P, Stich H. In vivo diagnosis of fissure caries using a new electrical resistance monitor. Caries Research, 1995, 29: Pitts N. "ICDAS"--an international system for caries detection and assessment being developed to facilitate caries epidemiology, research and appropriate clinical management. Community Dental Health, 2004, 21: Aidara AW, Pitts N, Markowska N, Bourgeois D. Quality of data gathered with International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) assessment and dentists' perceptions of completion of dental records. International Dental Journal, 2011, 61: Sanderink GC, Scholte CM. A comparison between two dental films and two film-screen combinations in detecting low contrast defects and initial caries. Dentomaxillofacial Radiology, 1985,14: Parks ET, Miles DA, Van Dis ML, et al. Effects of filtration, collimation, and target-receptor distance on artificial approximal enamel lesion detection with the use of RadioVisioGraphy. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 1994,77: Silverstone LM. The surface zone in caries and in caries-like lesions produced in vitro. British Dental Journal, 1968, 125:

143 208. Kayipmaz S, Sezgin OS, Saricaoglu ST, Can G. An in vitro comparison of diagnostic abilities of conventional radiography, storage phosphor, and cone beam computed tomography to determine occlusal and approximal caries. European Journal of Radiology, 2011,80: Lussi A, Megert B, Longbottom C, Reich E, Francescut P. Clinical performance of a laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions. European Journal of Oral Sciences, 2001, 109: Lussi A, Hibst R, Paulus R. DIAGNOdent: an optical method for caries detection. Journal of Dental Research, 2004, 83: Huth KC, Neuhaus KW, Gygax M, et al. Clinical performance of a new laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions in permanent molars. Journal of Dentistry, 2008, 36: Bankole OO, Aderinokun GA, Denloye OO, Jeboda SO. Maternal and child's anxiety-effect on child's behaviour at dental appointments and treatments. African Journal of Medicine & Medical Sciences, 2002, 31: Genovese MD, Olivi G. Laser in paediatric dentistry: patient acceptance of hard and soft tissue therapy. European Journal of Paediatric Dentistry, 2008, 9: Yudcovitch L. The Use of Anesthetics, Steroids, Non-Steroidals, and Central- Acting Analgesics in the Management of Ocular Pain idsnon-steroidalsandcentral-actinganalgesicsinthemanagementofocularp.pdf 08 Nisan Tüzüner T, Karamüftüoğlu N, Ulusu T. Çocuklarda Diş Hekimliği İşlemlerine Karşı Duyulan Kaygı Düzeylerinin Facıalımage Scale (Fıs) İle 128

144 Değerlendirilmesi Ve Fıs İle Venham Picture Test (Vpt)' İn Korelasyonun Saptanması. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2007, 24: Venham L, Bengston D, Cipes M. Children's response to sequential dental visits. Journal of Dental Research, 1977, 56: Bedi R, Sutcliffe P, Donnan PT, McConnachie J. The prevalence of dental anxiety in a group of 13- and 14-year-old Scottish children. International Journal of Paediatric Dentistry, 1992 ;2: L.aspx. 10 Aralık Mosskull Hjertton P, Bagesund M. Er:YAG laser or high-speed bur for cavity preparation in adolescents. Acta Odontologica Scandinavica, 2013, 71: Banerjee A, Kidd EA, Watson TF. In vitro evaluation of five alternative methods of carious dentine excavation. Caries Research, 2000, 34: Gediktas M. Sürtünme ve Aşınma. İstanbul Teknik Üniversitesi 1970, 28 : Song XF, Yin L. The quantitative effect of diamond grit size on the subsurface damage induced in dental adjustment of porcelain surfaces. Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers, 2010, 224: Mount GJ, Hume WR. A revised classification of carious lesions by site and size. Quintessence International, 1997, 28: Ewoldsen N. Facial slot Class II restorations: a conservative technique revisited. Journal of the Canadian Dental Association, 2003, 69: Van Meerbeek B, Yoshihara K, Yoshida Y, et al. State of the art of self-etch adhesives. Dental Materials, 2011, 27:

145 226. Fron H, Vergnes JN, Moussally C, et al. Effectiveness of a new one-step selfetch adhesive in the restoration of non-carious cervical lesions: 2-year results of a randomized controlled practice-based study. Dental Materials, 2011, 27: Tay FR, Pashley DH. Aggressiveness of contemporary self-etching systems. I: Depth of penetration beyond dentin smear layers. Dental Materials, 2001, 17: Voco User instructions Futurabond M 2004: Davidson CL. Advances in glass-ionomer cements. Journal of Applied Oral Science, 2006, 14: Basting RT, Serra MC, Rodrigues AL. In situ microhardness evaluation of glass- -ionomer/composite resin hybrid materials at different post-irradiation times. Journal of Oral Rehabilitation, 2002, 29: Morabito A, Defabianis P. The marginal seal of various restorative materials in primary molars. Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 1997,22: Berg JH. Glass ionomer cements. Pediatric Dentistry, 2002, 24: el-kalla IH, Garcia-Godoy F. Mechanical properties of compomer restorative materials. Operative Dentistry, 1999,24: Berg JH. The continuum of restorative materials in pediatric dentistry--a review for the clinician. Pediatric Dentistry, 1998, 20: Strother JM, Kohn DH, Dennison JB, Clarkson BH. Fluoride release and reuptake in direct tooth colored restorative materials. Dental Materials, 1998, 14:

146 236. Marks LA, Weerheijm KL, van Amerongen WE, Groen HJ, Martens LC. Dyract versus Tytin Class II restorations in primary molars: 36 months evaluation. Caries Research, 1999, 33: Duggal MS, Toumba KJ, Sharma NK. Clinical performance of a compomer and amalgam for the interproximal restoration of primary molars: a 24-month evaluation. British Dental Journal, 2002, 193: Welbury RR, Shaw AJ, Murray JJ, Gordon PH, McCabe JF. Clinical evaluation of paired compomer and glass ionomer restorations in primary molars: final results after 42 months. British Dental Journal, 2000,189: Barr-Agholme M, Oden A, Dahllof G, Modeer T. A two-year clinical study of light-cured composite and amalgam restorations in primary molars. Dental Materials, 1991, 7: Frankenberger R, Lohbauer U, Roggendorf MJ, Naumann M, Taschner M. Selective enamel etching reconsidered: better than etch-and-rinse and self-etch? Journal of Adhesive Dentistry, 2008,10: Momoi Y, McCabe JF. Fluoride release from light-activated glass ionomer restorative cements. Dental Materials, 1993,9: Sutton SV, Bender GR, Marquis RE. Fluoride inhibition of proton-translocating ATPases of oral bacteria. Infect Immun 1987, 55: Pascon FM, Kantovitz KR, Caldo-Teixeira AS, et al. Clinical evaluation of composite and compomer restorations in primary teeth: 24-month results. Journal of Dentistry, 2006, 34: Soncini JA, Maserejian NN, Trachtenberg F, Tavares M, Hayes C. The longevity of amalgam versus compomer/composite restorations in posterior primary and permanent teeth: findings From the New England Children's 131

147 Amalgam Trial. The Journal of the American Dental Association, 2007, 138: Andersson-Wenckert IE, Folkesson UH, van Dijken JW. Durability of a polyacid-modified composite resin (compomer) in primary molars. A multicenter study. Acta Odontologica Scandinavica, 1997, 55: Qvist V, Laurberg L, Poulsen A, Teglers PT. Class II restorations in primary teeth: 7-year study on three resin-modified glass ionomer cements and a compomer. European Journal of Oral Science, 2004, 112: Croll TP, Bar-Zion Y, Segura A, Donly KJ. Clinical performance of resinmodified glass ionomer cement restorations in primary teeth. A retrospective evaluation. The Journal of the American Dental Association, 2001, 132: Roberts JF, Attari N, Sherriff M. The survival of resin modified glass ionomer and stainless steel crown restorations in primary molars, placed in a specialist paediatric dental practice. British Dental Journal, 2005,198: Espelid I, Tveit AB, Tornes KH, Alvheim H. Clinical behaviour of glass ionomer restorations in primary teeth. Journal of Dentistry, 1999,27: Folkesson UH, Andersson-Wenckert IE, van Dijken JW. Resin-modified glass ionomer cement restorations in primary molars. Swedish Dental Journal, 1999, 23: Şengül F. Süt Dişi Sınıf II Kavitelerinde Farklı Restorafif Materyallerin Başarısının İn Vivo Ve Sonlu Elemanlar Yöntemi Kullanılarak Değerlendirilmesi. Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Pedodonti Anabillim Dalı. Doktora Tezi, Erzurum:

148 252. Roebuck EM, Whitters CJ, Saunders WP. The influence of three Erbium:YAG laser energies on the in vitro microleakage of Class V compomer resin restorations. International Journal of Paediatric Dentistry, 2001,11: Aranha AC, Turbino ML, Powell GL, Eduardo Cde P. Assessing microleakage of class V resin composite restorations after Er:YAG laser and bur preparation. Lasers in Surgery and Medicine, 2005, 37: Borsatto MC, Corona SA, Chinelatti MA, et al. Comparison of marginal microleakage of flowable composite restorations in primary molars prepared by high-speed carbide bur, Er:YAG laser, and air abrasion. Journal of Dentistry for Children, 2006, 73: Kara N, Yilmaz Y, Eyupoglu Ö. Farklı restoratif materyallerin tünel restorasyonların marjinal sırt dayanıklılığı üzerine etkilerinin in vitro olarak değerlendirilmesi. Cumhuriyet Dental Journal, 2013,16: Eyuboglu Ö. Farklı Materyaller Kullanılarak Yapılan Süt Dişi Amputasyonlarının Klinik, Radyografik ve Histolojik Olarak Değerlendirmesi. Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Doktora Tezi, Erzurum: Tulunoglu O, Ulusu T, Genc Y. An evaluation of survival of space maintainers: a six-year follow-up study. Journal of Contemporary Dental Practice, 2005, 6:

149 EKLER EK-1. ÖZGEÇMİŞ Kişisel Bilgiler Eğitim Adı Soyadı : Cevat Erdem ÖZDEMİR Doğum tarihi : Doğum yeri : Ordu Medeni hali : Evli Uyruğu : T.C. Lisans ve Yüksek Lisans Yabancı Dil Bilgisi İngilizce : Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Adres Pedodonti Anabilim Dalı, ERZURUM Tel : Faks : d.t_erdem@hotmail.com Lise : Trabzon Yomra Fen Lisesi ( ) Doktora Üye Olunan Mesleki Kuruluşlar : Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ( ) : Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı ( ) : Orta derecede İlgi Alanları ve Hobiler Sanat, Müzik 134

150 EK-2. HASTA TAKİP FORMU TAKİP FORMU Dosya no..\...\200.. Hastanın: Adı/Soyadı:...Doğum Tarihi/yer: Kardeş sayısı: Boy:.Kilo: Anne /Baba Adı: Annenin/Babanın Mesleği: Durumu(Beraber veya Ayrı): Annenin / Babanın eğitim durumu.. Ev Adresi/Telefon: 135

151 DENTAL ANAMNEZ Dişsel Muayene(görsel) Eksik Dişler (X) Dolgulu Dişler (D) Çürük Dişler (Ç) 136

152 DİŞSEL MUAYENE (DiagnoDent Pen) arayüz (1) 0-7 arası : sağlıklı (2) 8-15arası : başlangıç demineralizasyonu (3) 16 üstü : güçlü demineralizasyonu Oklüzal (1) 0-12 arası: sağlıklı (2) 13-24arası: fisür çürüğü (3) 25 üstü : güçlü deminerilizasyom / / / / / / / / RADYOGRAFİK MUAYENE Periapikal Dişsel muayene (Bite-Wing radyografi) Bite-Wing Dişlenme Dönemi: Süt Dişlenmesi Karışık Dişlenme 137

153 FRANKL DAVRANIŞ SKALASI SKORU Skor 1 : Aşırı Negatif : Tedaviyi reddeder, ısrarlı şekilde ağlar, korkuludur ya da aşırı negatifliğin bir başka kanıtı mevcuttur. Skor 2 : Negatif : Tedaviyi kabul etmeye yanaşmaz, kooperatif değildir, negatif davranışın bazı kanıtları mevcuttur fakat ifade etmez. ( somurtkan, çekingen ) Skor 3 : Pozitif : Tedaviyi kabul eder, zamanla uyarılarak diş hekimi ile uzlaşarak istekli hale gelir, diş hekiminin yönlendirmelerini kooperatif olarak kabul eder. Skor 4 : Aşırı Pozitif : Diş hekimi ile iyi bir dostluk kurar, dental uygulamalara karşı ilgilidir, güler ve eğlenir. TEDAVİ PLANMASI PREPARASYON YÖNTEMİ (1)Kavo Sonicflex (2)Geleneksel yöntem PREPARASYON SÜRESİ (1)Kavo Sonic-flex (2)Geleneksel yöntem. 138

154 FACİAL İMAGE SCALE (1)Kavo Sonic-flex (2)Geleneksel yöntem. ANESTEZİ GEREKSİNİMİ (1)Kavo Sonic-flex YOK(0)..VAR(1) (2)Geleneksel yöntem. YOK(0)..VAR(1) TEDAVİ SEÇENEKLERİ (1)Kompomer uygulaması (2)RMCİS (3)F. Örtücü

155 KONTROLLER(6 ay) Takip kaybı Takip bitirme Başarısız Başarılı KLİNİK KONTROL Alfa Bravo Charlie Delta KENAR BÜTÜNLÜĞÜ KENAR RENK DEĞİŞİKLİĞİ SEKONDER ÇÜRÜK RADYOGRAFİK KONTROL (1)Sekonder Çürük.. Restorasyonda Deformite (2) a 1/3 kayıp (3)b 1/2 kayıp (4)c total kayıp (5)dçatlak (6)Diş kaybı

156 KONTROLLER( 12 ay) Takip kaybı Takip bitirme Başarısız Başarılı KLİNİK KONTROL Alfa Bravo Charlie Delta KENAR BÜTÜNLÜĞÜ KENAR RENK DEĞİŞİKLİĞİ SEKONDER ÇÜRÜK RADYOGRAFİK KONTROL (1)Sekonder Çürük.. Restorasyonda Deformite (2) a 1/3 kayıp (3)b 1/2 kayıp (4)c total kayıp (5)dçatlak (6)Diş kaybı

157 KONTROLLER( 18 ay) Takip kaybı Takip bitirme Başarısız Başarılı KLİNİK KONTROL Alfa Bravo Charlie Delta KENAR BÜTÜNLÜĞÜ KENAR RENK DEĞİŞİKLİĞİ SEKONDER ÇÜRÜK RADYOGRAFİK KONTROL (1)Sekonder Çürük.. Restorasyonda Deformite (2) a 1/3 kayıp (3)b 1/2 kayıp (4)c total kayıp (5)dçatlak (6)Diş kaybı

158 EK-3. BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU 143

159 144

160 EK-4. ETİK KURUL ONAY FORMU 145