RESİLON ESASLI KANAL DOLGU SİSTEMİNDE MİKROSIZINTININ VE KIRILMA DİRENCİNİN İNCELENMESİ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ RESİLON ESASLI KANAL DOLGU SİSTEMİNDE MİKROSIZINTININ VE KIRILMA DİRENCİNİN İNCELENMESİ Doktora Tezi Diş Hekimi Dt. Musani M. FRANKO DANIŞMAN Prof.Dr.Figen Sevgican PEDERSEN İZMİR 2007

2

3 DEĞERLENDİRME KURULU ÜYELERİ Dt. Musani M. FRANKO (İmza) Başkan : Prof.Dr.Figen Sevgican PEDERSEN (Danışman) Üye : Prof.Dr.Murat TÜRKÜN Üye : Prof.Dr.Sema BELLİ Üye : Prof.Dr.Necdet ERDİLEK Üye : Doç.Dr. Diljin KEÇECİ Doktora Tezinin kabul edildiği tarih:...

4 ÖNSÖZ Tez konumun saptanmasında ve çalışmalarım sırasında değerli fikir ve katkılarıyla yardımlarını esirgemeyen doktora danışmanım Prof. Dr. Sayın Figen Sevgican Pedersen e, Tez aşaması süresince birlikte olduğumuz E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi A.D. ve Endodonti B.D. nın değerli öğretim üyelerine ayrıca çalışma arkadaşlarıma, Tez çalışmalarım sırasında yardımlarını esirgemeyen Prof. Dr. Necdet Erdilek e, Prof.Dr. Murat Türkün e, Prof.Dr. Sema Belli ye, Doç. Dr. Tijen Pamir e, Yrd. Doç.Dr. Uğur Malayoğlu na, Dr. Aycan Kazanç a, Dr. Mine Dündar a, Dr. Ali Gürkan a Doktora süresi boyunca mesleki anlamda gelişmeme yardımcı olan Prof.Dr. Murat Gomel e, Uzm.Dr. Orhun Bengisu ya, Doç.Dr. Hüseyin Koca ya, Doç.Dr. Cenk Cura ya, Doç.Dr. Uğur Tekin e, Dr. Fatih Arıkan a Sıcaklıklarını ve yardımlarını benden hiçbir zaman esirgemeyen sevgili annem, babam ve kardeşime, Yaşamı boyunca, gelişmemde büyük payı olan dedem Musani M. Konuk a en içten teşekkürlerimi sunuyorum. İZMİR-2007 Dt. Musani M. Franko iii

5 İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖNSÖZ...iii TABLOLAR DİZİNİ... vii ŞEKİLLER DİZİNİ...viii RESİMLER DİZİNİ... ix GRAFİKLER DİZİNİ... x BÖLÜM I GİRİŞ VE AMAÇ BÖLÜM II GENEL BİLGİLER 2.1. Endodontik Aletler Endodontik aletleri hangi özelliklerine göre değerlendiriyoruz? Döner Nikel- Titanyum Kanal Aletleri Günümüzde Kullanılan Kanal Dolgu Materyalleri Güta-Perka Kök Kanal Patları Resilon Kök Kanal Dolgu Yöntemleri Tek Kon Tekniği Lateral Kompaksiyon Yöntemi Vertikal Kompaksiyon Yöntemi Termomekanik Kompaksiyon Yöntemi (Mc Spadden yöntemi) Kimyasal Yumuşatma Yöntemi Termoplastisize Güta-Perka Yöntemleri Katı-Kor Taşıyıcılı Termoplastisize Güta-Perka Yöntemleri Smear Tabakası iv

6 Smear tabakası ve mikrosızıntı Smear Tabakasının Uzaklaştırılması Smear Tabakasının Modifiye Edilmesi Kanal Tedavilerinde Mikrosızıntı Koroner Mikrosızıntı Apikal Mikrosızıntı Mikrosızıntı Tespit Yöntemleri Fiziksel Test Yöntemleri Gerilim (Stress) Gerilme/Deformasyon (Strain) Eğme (Bükme) Testi BÖLÜM III GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Dişlerin Hazırlanması Kök Kanallarının Şekillendirilmesi Crown-down aşaması Gerçek çalışma uzunluğunun saptanması Apikal kısmın hazırlanması Son şekillendirme aşaması Kök Kanallarının Final İrigasyonu ve Doldurulması Kök kanallarının doldurulması Güta-perka Diaket Gruplarındaki Dişlerin Doldurulması Resilon/Epiphany Gruplarındaki Dişlerin Doldurulması Resilon Uygulamasının Şematik Anlatımı Sıvı Filtrasyon Testi Sıvı filtrasyon testi için örneklerin hazırlanması Kırılma Dayanımı Testi Kırılma Dayanımı Testi için örneklerin hazırlanması Kırılma Dayanımı Testinin uygulanması SEM Örneklerin SEM incelemesi için hazırlanması SEM incelemesi v

7 BÖLÜM IV BULGULAR 4.1. Sıvı Filtrasyon Testine Ilişkin Bulgular Kırılma Dayanımı Testine Ilişkin Bulgular SEM İncelemelere Ilişkin Bulgular BÖLÜM V TARTIŞMA 5.1. Kullanılan Dişlerin Seçiminin Tartışılması Kullanılan Kök Kanalı Şekillendirme Yönteminin Tartışılması Smear Tabakasının Kaldırılmasının Tartışılması Kanal Doldurma Yönteminin Tartışılması Kullanılan Mikrosızıntı Yönteminin Tartışılması Mikrosızıntı Testi Bulgularının Tartışılması Kırılma Dayanımı Testi Sonuçlarının Tartışılması Sem Bulgularının Tartışılması BÖLÜM VI SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ vi

8 TABLOLAR DİZİNİ Sayfa No Tablo 1. Grupların dağılımı Tablo 2. Sıvı filtrasyon testine ait ortalama mikrosızıntı değerleri ve standart sapmaları Tablo 3. Kırma dayanımı testine ait ortalama kırılma değerleri ve standart sapmaları vii

9 ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa No Şekil 1. Farklı koniklik açısına(taper a) sahip aletler arası fark Şekil 2. Değişken heliks açıları... 9 Şekil 3. Gerilim tipleri a) Çekme b) Basma c) Makaslama Şekil 4. Üç nokta eğme testini gösteren test düzeneği.(126) Şekil 5. Gerilim-Zorlama (Gerilme eğrisi) Şekil 6. Sıvı filtrasyon sistemi ve formül viii

10 RESİMLER DİZİNİ Sayfa No Resim 1. Güvenli pilot uç... 7 Resim 2. Pro-File döner Ni-Ti sistemi Resim 3. Güta-perka ve Diaket Resim 4. Resilon/Epiphany kiti Resim 5. Instron üniversal test cihazı Resim 6. Elektron mikroskop Resim 7. Güta dentin arası 1000 büyütme: Güta-perka + Diaket grubunun iyi bağlanma gösterdiği bölgeler Resim 8. Güta-perka dentin arası 500 büyütme: Güta-perka ile dentin arası boşlukların izlendiği bölgeler Resim 9. Güta-perka dentin arası 1000 büyütme: Güta-perka ile dentin arası boşlukların izlendiği bölgeler Resim 10. Resilon dentin arası 1000 büyütme: Monoblok yapının izlenebildiği bölgeler Resim 11. Resilon dentin arası 500 büyütme: Monoblok yapının kaybolduğu, yer yer boşlukların olduğu bölgeler Resim 12. Resilon dentin arası 500 büyütme: Monoblok yapının izlenebildiği bölgeler ix

11 GRAFİKLER DİZİNİ Sayfa No Grafik 1. Kanal dolgu materyallerinin apikal mikrosızıntı değerlerine etkisi Grafik 2. Son yıkama solüsyonlarının apikal mikrosızıntı değerlerine etkisi Grafik 3. Sıvı filtrasyon testine ait bulgular Grafik 4. Kanal dolgu materyallerinin kırılma dayanımına etkisi Grafik 5. Son yıkama solüsyonlarının kırılma dayanımına etkisi Grafik 6. Kırılma dayanımı testine ait bulgular x

12 1. BÖLÜM I GİRİŞ VE AMAÇ Endodontik tedavilerin başarısı; kök kanallarının etkin bir şekilde orijinal kurvatürlerine bağlı kalınarak şekillendirilmesini takiben, enfekte doku artıkları ve debrislerden tamamen temizlenmesi, dezenfekte edilmesi ve sızdırmaz bir biçimde doldurulması ile ilişkilidir. Son yıllarda motorla çalışan döner aletlerin endodontide yerini almasıyla, nikel-titanyum (Ni-Ti) kanal aletlerinin üstün fiziksel özellikleri ile çalışma sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltmak, preparasyonu etkin bir şekilde gerçekleştirebilmek ve çalışma zamanını kısaltarak hasta konforunu arttırmak gibi avantajlar yakalanabilmiştir. Ancak, kök kanal sistemindeki şekillendirme ve temizlik aşamaları ne denli başarılı olur ise olsun, hiç şüphe yok ki iyi bir tıkama sağlanamaz ise, kök kanal sistemine diffüze olan mikrobiyal faktörler periapikal bölgede enflamasyona neden olacaktır. Öte yandan, bugün artık biliyoruz ki; endodontik tedavi görmüş bir dişin dayanıklılığı tedavi sonrası dehidrate olmasıyla ilintili olmayıp, uygulanan kanal preparasyonu tekniğine, geride kalan sağlıklı dentin yapısı miktarına ve kullanılan koroner ve kanal dolgu maddesinin doku kaybını ne denli kompanse edebildigine bağlıdır. İşte buradan hareketle, rezin bazlı adeziv kanal dolgu sistemi, kök kanal sistemini güçlendirmek ve dentin doku kaybını tolere edebilmek amacıyla konvansiyonel güta-perka doldurma tekniğine bir alternatif olarak tanıtılmıştır (213). Doku kaybına uğramış dişe gücünü geri kazandırabilme

13 konusunda materyalin tek başına taşıdığı özelliklerin yanısıra, materyalin kanal duvarlarına ne kadar kuvvetli bağlanabilir olduğu da önem taşımaktadır. İşte bu noktada kanal duvarlarıyla sağlam bir bağlantı oluşturabilmek için, hangi yıkama solüsyonlarının kullanıldığı son derece önemlidir. Bu düşünceler doğrultusunda; çalışmamızda döner alet sistemi kullanılarak kök kanal şekillendirmeleri tamamlanan dişlerde, son yıllarda dişhekimlerinin kullanımına sunulmuş rezin esaslı bir kanal dolgu sistemi olan Resilon/Epiphany i denemek istedik. Kök kanal dolgu materyali olarak Resilon un kullanımı mikrosızıntıyı azaltabilecek miydi? Rezin esaslı restoratif materyallerde olduğu gibi kanal içerisinde kullanılacak olan rezin esaslı kanal dolgu materyali de kanal preparasyonuna bağlı dokusal zayıflamayı kompanse edebilecek miydi? Bu kompansasyon yıllardır uyguladığımız konvansiyonel kanal doldurma tekniğinden farklılık gösterecek miydi? Ve kullanacağımız farklı yıkama solüsyonları ile kanal dolgu maddelerinin dentin duvarlarına bağlanmalarını ne denli değiştirebilmek mümkündü? 2

14 2. BÖLÜM II GENEL BİLGİLER Kök kanal tedavilerinde başarının, yeterli genişletme, temizleme ve sızdırmaz bir şekilde doldurmaya bağlı olduğunun kabulü sonrasında, etkin bir genişletme sağlamak ve iyi bir kanal dolgusu yapmak için gelişen teknoloji ile birlikte birçok yöntem ve materyal dişhekimlerinin kullanımına sunulmuştur. Ancak hiç kuşku yok ki üretici firmalar tarafından önerilen yöntemlerin uygulanabilirliğine, sağlayacakları avantaj ve dezavantajlara karar verebilmek yapılacak olan laboratuvar ve klinik çalışmalarla zaman içerisinde mümkün olabilecektir Endodontik Aletler Gelişen teknolojiden bahsedebilmek, anlayabilmek ve tartışabilmek ancak temel prensipleri bilmekle mümkündür. Bu nedenle öncelikle endodontik aletlere ilişkin temel özelliklerden söz etmek yerinde olacaktır (111); Endodontik aletleri hangi özelliklerine göre değerlendiriyoruz? Alaşım tipi; Geçmişte kullanılan kanal aletleri karbon-çelik alaşımlardan imal edilmiştir. Bu grup kanal aletleri için en büyük sorun korozyon olmuştur. Gerek kanalda

15 kullanılan koroziv ajanlar (iyodin, klorin) ve gerekse sterilizasyon amacıyla uygulanan buhar nedeniyle kolaylıkla koroze olmuşlardır. Bu problem paslanmaz çeliğin kullanımına dek sürmüştür. Paslanmaz çeliğin kullanımıyla korozyonun önüne geçilmiş ve dolayısıyla da kanal aletlerinin kalitesi artmıştır. Sonrasında da kanal aletlerinin kalitesini yükseltmek amacıyla yeni metallerin kullanımı için arayışlar sürmüş ve bu amaçla nikel-titanyum (Ni-Ti) alaşımı kullanılmıştır. En son üretilen kanal aletlerinin yapısına ise; krom nikel ve V-4 çelik katılmıştır. Üretici bir firma; kanal aletlerinin yapımında titanyum-alüminyum alaşımı kullanmıştır. Alaşım ağırlıkça yaklaşık olarak % 90 titanyum ve % 5 alüminyum içermektedir. Bu alaşım süperelastik değilse de paslanmaz çeliğe oranla çok daha esnektir. Ancak dentini kesme etkinliğinde Ni-Ti lere oranla bir artış yaratmadığı görülmüştür. Bütün bu yeni alaşım arayışlarının nedeni; kanal aletlerinin daha esnek olmasını ve daha düzgün bir kanal şekillendirmesi yapabilmesini sağlamaktır. Günümüzde en popüler kanal aletleri Ni-Ti esaslı kanal aletleridir. Gerçekten de Ni-Ti aletlerin endodontiye girişi kök kanal genişletmesinde adeta bir devrim oluşturmuştur. Ağırlıkça yaklaşık olarak %55 nikel, %45 titanyum esaslı olan bu aletler; düşük elastiklik modülü nedeniyle mükemmel bir elastikiyete sahiptirler. Alaşım, bünyesinde taşıdığı üstün özellikleri nedeniyle Shape memory alloys olarak adlandırılmaktadır. Çünkü uzun bir süre eğilmiş halde tutulsalar da, üzerlerindeki baskı kalkınca, tekrar eski şekillerine dönebilmektedir. Paslanmaz çelik aletlere oranla eğme ve bükmeye karşı 3 kat daha fazla dayanıklıdır. Sahip olduğu bu fiziksel üstünlükler Ni-Ti aletlerin çok eğri kanallarda dahi deforme olmaksızın kullanılabilme lüksünü sağlamıştır. Ni-Ti aletlerin en büyük özelliği; taperın (koniklik açısı) artmasına karşılık fleksibilitesini koruyabiliyor olmasıdır. Bu sayededir ki ISO standartlarının 6 katı kadar taperları arttırılabilmiştir. Ancak basınca 4

16 karşı dirençleri çok düşüktür. Bu nedenle de elle kullanıldıklarında kanal duvarlarından çok az madde kaldırabilmekte ve dolayısıyla da kanal genişletme işlemi çok zaman almaktadır. Bu nedenledir ki, rpm döner aletlerle kullanılan tipleri hızla piyasalarda yerini almıştır Uç şekli; Kök kanal aletlerinin tasarımları ve klinik kullanımları arasındaki ilişkiyi, 1959 yılında değerlendiren yazarlardan biri Luks tur. Luks (119) kanal aletlerinin uç kısımlarının kesme etkinliğinin göz ardı edilmesiyle, basamak ve perforasyon oluşacağını tanımlamıştır. Sadece klinik deneyimlere dayanan bu gözlemler; kendisinden sonra gelen birkaç araştırmacının bu konuya eğilmesine neden olmuştur. Luks, K- eğesi ile ilgili gözlemlerinde, aletin uç kısmının keskin bir yüzeye sahip olduğunu; bu sayede aletin kanal içindeki darlıkları aşmasını, eğimi takip etmesini sağladığını tespit etmiştir. Villalobos ve ark.(230) uç tasarımının bıçak keskinliği kadar etkili olarak, kesme kapasitesini arttırdığını not etmişlerdir. Daha sonrasında ise, uçların bıçaklardan daha iyi kesme etkinliği gösterdiğini ve üçgen piramit uçların konik uçlardan üstün olduğunu bildirmişlerdir. Miserendino ve ark.(136) uç açısı, uç uzunluğu, ucun çapraz kesiti ve ucun geometrisi gibi spesifik tasarım özelliklerinin kesme etkinliği üzerine olan etkilerini incelemişlerdir. Çalışma bulgularından, dar kanallarda uç açısı büyük olduğunda, geniş kanallarda ise uç açısı küçük olduğunda kesme etkinliğinin arttığı ortaya çıkmıştır. Dar ve geniş kanallarda, uç uzunluğu 0.5 mm den küçük veya mm arasında olan aletlerin uç uzunluğu, mm veya mm arasında olanlardan daha iyi kesme etkinliğine sahip oldukları gösterilmiştir. Piramit şekline 5

17 sahip uçlar, konik şekillerden daha etkili olmuşlardır. Dar kanallarda üçgen kesitin, kare, eşkenar dörtgen ve yuvarlak kesitlerden daha etkin olduğu; buna karşılık geniş kanallarda kare ve üçgen kesitlerin daha etkin oldukları anlaşılmıştır. Tüm tasarım özellikleri arasında, uç geometrisinin en fazla düzeyde, uç açısının ise en az düzeyde kesme etkinliğine katkıda bulundukları bildirilmiştir. Ucun kesme etkinliğinin önemli olduğunun anlaşılması ile, uç tasarımı yenilenerek, ucun kesme kapasitesi neredeyse ortadan kaldırılmaya başlanmıştır. Powell ve ark.(161, 162) üçgen kesitli K- eğesi ile balanced force, Schilder in serial filing ve reaming, Mullaney in step-back yöntemlerini 30º eğimli epoksi bloklarda kullanmışlardır. Aynı yöntemler geçiş açısının kaldırıldığı modifiye uçlu, üçgen kesitli bir K eğesi kullanılarak uygulandığında, daha iyi apikal preparasyonlar elde edildiği görülmüştür. Powell ve ark.(159, 160) uç açısı azaltıldığında, eğenin orijinal kanal merkezinde kaldığını ve tüm yüzeyleri daha eşitçe kestiğini işaret etmişlerdir. Ancak bugünkü endodontiye bakış kanal aletinin uç bölümünde yapılacak aktif bir biçimlendirmenin, kanalın apikal şekillendirilmesine zarar verebileceği şeklindedir. Bu nedenle de günümüzde uç bölümü inaktif pek çok kanal aleti üretilmiş ve kanal genişletme sistemleri içersinde yer almıştır. Pek çok araştırmacı fleksibl ve inaktif uçlu kanal aletleriyle en iyi sonucun alınabileceğini savunmaktadır (159, 160). (resim 1) 6

18 Resim 1. Güvenli pilot uç Gövde şekli; Endodontide kanal içerisinde kullanılan aletlerin üretiminde belli ve ortak bir standart söz konusudur. Ve bu standart hem kanal aletlerinin boyu ve hem de çapları için geçerlidir. Endodontik kanal aletlerini piyasada 4 ayrı standart boyda bulabilmek mümkündür; 21, 25, 28 ve 31 mm. Tüm kanal aletleri apikal 16 mm lik kısımlarında aktif yani kesici özellik taşırlar. Kanal aleti üzerinde kesiciliğin başladığı en apikaldeki nokta D 1 olarak adlandırılır ve D 1 noktasından sapa doğru 16 mm geride D 2 noktası yer alır. Yani D 2 noktası kanal aleti üzerinde kesiciliğin bittiği noktadır. D 2 noktasından sonra sapa kadarki bölüm inaktiftir ve kesici ağızlar bulunmaz. Ortak standardizasyon nedeniyle, kanal aletinin cinsi ve boyu ne olursa olsun D 1 ve D 2 noktaları arası mesafe değişmez bir biçimde daima 16 mm dir. Kanal aletinin çapından bahsedildiğinde D 1 noktası yani aletin en apikal noktasındaki çapı kastedilir. Standart kanal aletlerinde gövde kısmı D 1 noktasından D 2 noktasına doğru aynı oranda kalınlaşma gösterir. Yani koniklik açısı (taper).02 olup, D 1 noktasından 7

19 D 2 noktasına doğru mm de 0.02 mm lik genişleme gösteriyor demektir. Bu durumda D 2 noktasındaki çap D 1 deki çaptan yaklaşık olarak 0.32 mm kadar büyüktür (111). Yeni uygulamalarda ise D sembolünün yanına gelen rakam ile, ilgili noktayla kanal aletinin ucu arası mesafe ifade edilmektedir. Örneğin D 3 ile tanımlanmak istenen, kanal aletinin ucundan 3mm koronalde olan noktanın çapıdır (113). Büyük koniklik açısına sahip aletlere gelince; her ne kadar, standart el aletlerinin taperları.02 ise de, son yıllarda büyük taperlı Ni-Ti alet serileri de üretilmiştir. Ni-Ti alaşımının artan tapera karşılık fleksibilitesinin azalmıyor oluşudur ki.04,.06,.08,.10 ve.12 taperda kanal aleti imalatını mümkün kılmıştır. (Şekil 1) ISO TAPER.02 TAPER 4% ProFile.04 D2 - D1 = = 0.02 mm D2 - D1 16 = = 0.04 mm Şekil 1. Farklı koniklik açısına(taper a) sahip aletler arası fark. Neden büyük taper istenir? 1. Taper arttıkça kesme etkinliği artar. 2. Kanal aleti üzerindeki stres minimuma iner. 3. Koniklik açısı arttığında, alet kanal içinde daha önce temas etmediği alanlara temas ederek optimum genişletme sağlar. 4. Geniş pulpaya sahip kanallarda koronerden etkin şekilde debris kaldırmak için gereksiz yere büyük çaplı aletler kullanılmaz ve apikal foramenin orijinal şekli korunurken istenilen flaring korkusuzca sağlanabilir (113). 8

20 Döner Nikel- Titanyum Kanal Aletleri Endodontik Ni-Ti kanal eğelerinin paslanmaz çelik kanal aletlerinin yerini almasıyla, güvenle dönen kanal genişletme sistemleri de piyasada yerini almıştır. Son yıllarda özellikle eğri kanalların preparasyonlarında, prosedüre bağlı hataları en aza indirip, etkili bir şekillendirme yapabilmek için, değişik uç dizaynları olan, farklı radyal alanlara ve kesici veya kesmeyen uçlara sahip, farklı preparasyon teknikleri ve endodontik aletler geliştirilmiştir. Bu aletlerle aynı zamanda, hekim ve hasta konforunu arttırmak için koltukta geçen çalışma zamanının kısaltılması da amaçlanmıştır. Kanalın döner aletlerle şekillendirilmesindeki düşüncelerden biri, alet gövdesindeki farklı ve artan açılarla hazırlanmış, kesici spirallerinde (şekil 2) farklılıklar olan özel eğelerin redüksiyonlu başlıklarla kullanılmasıdır (111). Klasik eğelerde gözlenen uçtan itibaren her bir mm deki 0.02 mm lik artış ile numaralar büyüdükçe şekillendirmede daha fazla teması sağlayacaktır. Ancak böylece kuvvet daha fazla yüzey alanına dağıtıldığından dentinin etkili bir şekilde kaldırılması güçleşmektedir (36). Şekil 2. Değişken heliks açıları 9

21 Kanal aleti ve dentin arasındaki temas azaldığında ise, kuvvetin konsantre olduğu alan daha küçük bir bölgede yoğunlaşacaktır. Kuvvetin küçük bir alanda toplanması, işlemi daha etkin bir hale getirecektir. Örneğin 0.02 koniklikteki enstrüman kanalı şekillendirdiğinde aynı ebattaki 0.03 konikliği olan enstrüman kanal duvarlarına kanalın sadece koroner üçlüsünde temas edecektir. Konikliğin 0.04, 0.05, 0.06 gibi ölçülerle artması yüzey temasını kısıtlayarak etkinliği arttıracaktır (193). Öte yandan bu sistemlerde de en büyük dezavantajlardan biri kanal içerisinde çalışırken alet kırılmalarıdır. Ni-Ti kanal aletlerinde torsiyona ve bükülme yorgunluğuna bağlı olmak üzere iki şekilde kırılma görülmektedir (176). Torsiyona bağlı olarak kırılma, aletin ucunun ya da bir kısmının kanal içinde alet dönerken sıkışması ile oluşur. Bu durumda, metalin elastikiyet limiti zorlanır ve alet kırılır. Bükülme yorgunluğuna bağlı olarak ise; alet kanal içinde sıkışmaz ancak maksimum esneklik olduğu yerde kırılma oluşuncaya kadar serbest olarak dönüşüne devam eder. Tork aletin kırılma sıklığını etkileyen bir parametredir. Gambarini (66), yüksek derecede tork üreten motor kullanıldığında aletin kanal içinde kırılma riskinin arttığını ve düşük torklu motorun ise kırılmayı önlemek için kanal içinde durarak ters yönde dönmeye başladığını bildirmiştir. Kanal aletinin kırılmasında dönme hızının da etkili olduğunu bildiren çalışmalar vardır (53). Düşük hızlarda çalışıldığında kanal aletinin ömrü uzar. Kanal aletlerinde belli sayıda kullanımlardan sonra defektler oluşur. Döner Ni-Ti sistemlerle çalışırken, başarı mutlak bir biçimde kullanım kurallarına uyulmasıyla ilişkilidir. Bu kurallara göre (111); 1. Çok az basınç uygulanmalıdır. Uygulanan kuvvet sivri uçlu bir kurşun kalemle, ucunu kırmadan yazı yazabilmek için uygulanan kuvvete eşdeğer olmalıdır. 2. Apikale doğru asla zorlanmamalıdır. 10

22 3. Kanal içersinde her eğe ile 3-5 sn den fazla çalışılmamalıdır. 4. Eğe kanal içersine dönme hareketi yaparken girmeli ve çıkmalıdır. 5. Kanal içersindeyken sn.de 1mm den fazla ilerlenmeye çalışılmamalıdır. 6. Her kanal aleti gibi Ni-Ti uçlar da her kullanım öncesi distorsiyon açısından kontrol edilmelidir. Biçimsel bozulma izlendiği taktirde kanal içerisinde tekrar kullanılmamalıdır. Dolayısıyla, kullanmadan önce kırılma riskini azaltmak için bu aletlerin iyi incelenmesi gerekmektedir(126). Ayrıca kullanım sayısı arttıkça aşınmadan dolayı kesme etkinliğinin azaldığı da unutulmamalıdır(181). Ni-Ti kanal aletlerinin taperlı uçları ile yapılan kanal preparasyonları paslanmaz çeliklere göre daha merkezi ve dairesel olmaktadır. Yapılan çalışmalar ışığında, dönerek çalışan Ni-Ti kanal eğelerinin paslanmaz çelik kanal aletleri ile karşılaştırıldığında özelliklerini sıralayacak olursak (24,31,91,95): - Düşük elastik modüllü olmaları - Şekil hafıza özelliğinin bulunması - Şekillendirmeyi kanalın merkezinde yapması - Apikalde zip oluşumu, perforasyon basamak gibi istenmeyen hataların oluşma risklerinin az olması - Apikalden koronere doğru genişleyerek devam eden bir genişletme sağlamaları - Özgül ağırlıklarının az ve ısı iletme kabiliyetlerinin çok düşük olması - Eğri kanallarda apeksin transportasyon riskinin az olması - Çalışma boyu kaybının daha az olması - Eğri kanallarda orijinal kanal formunun korunması - Kanalda blokaj oluşmaması 11

23 - Motorla dönerek çalıştıklarında daha kısa işlem zamanı - Apikale taşan debris miktarının daha az olması - Kırılmaya karşı paslanmaz çeliklere oranla daha az direnç göstermeleri - Pahalı ve üretimlerinin zor olması Ni-Ti kanal aletlerinin olumlu özelliklerinden yararlanılarak, düşük devir yüksek tork ile dönen angldruvalarla kullanılan güncel preparasyon teknikleri gündeme gelmiştir. Günümüzde bu tekniklerin en fazla kabul görenlerine sırayla bakacak olursak; Hero 642 (Micro Mega, Besacon, Fransa) HERO 642 Ni-Ti döner alet tekniklerinden biridir. Bu tekniğin uygulama şekli benzerlerine oranla oldukça kolaylaştırılmış ve klinikte güvenli ve etkili bir yöntem olarak sunulmuştur. Hero 642 adını haute elasticite en rotatioin (rotasyonda yüksek elastisite) kelimelerinin baş harflerinden almıştır. 642 ise kanal aletlerinin genişleme derecelerini simgelemektedir (%6, %4, %2). Form olarak mikro mega nın helifile kanal aletinin modifiye edilmiş şeklidir. Hero 642 havalı veya elektrikli bir mikromotora takılan özel redüksiyonlu başlıkla devir/dak. hızla kullanılır (193). En önemli nokta, işlem sırasında seçilen devrin sabit tutulmasıdır. Hero 642 kanal aletleri hedström eğelerinin modifiye edilmiş bir şeklidir. Aletin üzerindeki apikalden koronere doğru uzanan düzenli oluklar sayesinde, çıkan dentin artıkları burada birikerek aletin direnci azalmaksızın kolayca kanaldan uzaklaşır. Aletin enine kesiti incelendiğinde üç ayrı kesici ucu olduğu görülür. Bu uçlar pozitif kesim açısına sahiptir. Böylece enfekte dentin etkili bir şekilde temizlenebilir. Üç kesici oluğu arasında artan mesafelerden dolayı kök kanalında sıkışma riski azdır. Ayrıca alet 12

24 kanal duvarlarına üç ayrı noktadan temas ettiğinden kolayca merkezde kalabilir. Enstrümanın diğer dönen Ni-Ti aletleri gibi radyal alanları ve u şekilli bıçakları yoktur. Hero 642 aletlerinin uçları yuvarlatılmış olduğundan kanal duvarlarında perforasyona neden olmadan sadece alete bir yol bulucu olarak görev görür. Bu aletler ISO standartlarına göre #20, #25 ve #30 olmak üzere üç adettir. Ayrıca her numaralı alet için 0,06, 0,04 ve 0,02 açılı üç ayrı koniklik açısı mevcuttur. Ayrıca 0,02 koniklik açılı #35, #40 ve #45 aletler mevcuttur. Bu üç değişik açı aletin, kanalın koroner, orta ve apikal üçte birinde çalışabilmesi için planlanmıştır. 0,06 açılı aletler kanalın 2/3 koroner kısmında, 0,04 açılı aletler çalışma boyundan 2 mm kısa olacak şekilde, 0,02 açılı olanlar ise çalışma boyunda kullanılmak üzere crown-down tekniğiyle çalışacak şekilde tasarlanmıştır Pro-File Sistemi (Dentsply Maillefer, Ballaigues, İsviçre) B.Johnson tarafından geliştirilen bu sistem, U şeklinde kesitlere sahip, inaktif küt uçlu Ni-Ti kanal aletlerini içermektedir. Pro-File sisteminde, kanal aletleri endobox içinde kullanıcıya sunulmaktadır. Kök kanalı tedavisi yapılacak dişin özelliğine göre, genişletme işlemi sırasında izlenecek yol endobox üzerinde belirlenmiştir. En iyi performansı elde etmek ve kırılma riskinden kaçınmak için, Pro-File kanal aletlerinin devir/dakika arasında, sabit bir hızda kullanılmaları önerilmektedir (113). Bunun için, devri sabit tutan elektrikli bir mikromotorla çalışılması gerekmektedir. Pro-File kanal aletleri, aynı zamanda, redüksiyonlu havalı mikromotorlarda da kullanılabilmektedirler. Pro-File sistemi üç tür kanal aletinden oluşmakta ve aletlerin ait olduğu tür saplarındaki renkli halkalardan kolayca tanınabilmektedir. 13

25 1. Pro-File Orifice Shapers: %5-8 açılı, 1-6 numara (20-80), 19 mm uzunluktadır. Aletlerin sapında renkli üç halka bulunur. Bunlar, kök kanallarının koroner kısmının hazırlanmasında, post yerleştirilmesinden önce veya kanal tedavisi yenilenmesi olgularında güta-perka ve patın uzaklaştırılmasında kullanılırlar. 2. Pro-File.06: %6 açılı, numara, 21ve 25 mm uzunluklardadır. Aletlerin sapında renkli iki halka bulunur. Bunlar, kök kanalının orta kısmının hazırlanmasında kullanılırlar. Orta dereceli eğri kök kanallarında mümkün olduğu kadar apikal bölgeye yakın olarak kullanılabilirler. 3. Pro-File.04: %4 açılı, numara ve 21, 25, 31 mm uzunluktadır. Aletlerin sapında renkli tek bir halka bulunur. Bunlar, sıklıkla kök kanalının apikal 1/3 lük kısmının hazırlanmasında kullanılırlar (164). Bu üç tür Pro-File döner aletin ve %2 açılı Pro-File el aletlerinin kendi aralarında kombine kullanımları sonucunda, üç farklı Pro-File şekillendirme yöntemi ortaya çıkmıştır. Bu yöntemler arasında, kullanımı en çok önerilen ve sıklıkla kullanılanı Pro-File.04/.06 ve orifice shapers ile şekillendirme yöntemidir. İşlem sırası olguların büyük çoğunluğu için geçerlidir ve crown-down aşaması, çalışma uzunluğunun saptanması, apikal kısmın hazırlanması ve son şekillendirme aşaması şeklindedir Pro-Taper Sistemi (Dentsply Maillefer, Ballaigues, İsviçre) ProTaper sisteminde Ni-Ti esaslı üç çeşit, toplam altı adet kanal aleti bulunmaktadır. 1. Yardımcı şekillendirici kanal aleti (Sx) Çok kısa kanallarda şekillendirme yapmak için kullanılır. Uzun kök kanallarının koroner bölgesinde ise, diğer şekillendirme yöntemlerinde Gates- Glidden ile elde edilen koroner açıklığın sağlanmasında kullanılır. 14

26 2. Şekillendirici kanal aletleri (S1,S2) Hem koroner 1/3 lük, hem de orta 1/3 lük kısımlarda şekillendirme yapmak üzere kullanılırlar. S1 ile, genellikle kuronal 1/3 lük kısımda şekillendirme yapılırken; S2, orta 1/3 lük kısmın şekillendirilmesinde kullanılır. S1 ve S2, aynı zamanda, bitirici kanal aletlerinde önce (F1,F2,F3), apikal 1/3 lük kısmın hazırlanmasında da kullanılırlar. Aletlerin kesici kısımları 14 mm dir. 3. Bitirici kanal aletleri (F1,F2,F3) Apikal 1/3 lük kısmın şekillendirilmesinde kullanılırlar. Şekillendirmede kullanılan son kanal aletleridir. ProTaper sisteminde apikal 1/3 lük kısmın şekillendirilmesinde, sadece, uygun olarak seçilen bir bitirici kanal aleti yeterli olabilmektedir. ProTaper sisteminin çalışma kuralları da, diğer döner sistemler ile uyum göstermektedir. ProTaper sistemi için bildirilen çalışma ilkeleri şöyledir (113): 1. Şekillendirme sırasında, kök kanalı içinde apikal kısma doğru ilerletilen kanal aletlerine basınç uygulanmamalıdır. 2. Şekillendirme sırasında, kök kanalları içinde mutlaka yıkama solüsyonu bulunmasına dikkat edilmelidir. Mümkün oldukça, aletler kök kanalı içine sokulmadan önce kayganlaştırıcı kullanılmalıdır. 3. Bitirici kanal aletleri ile fizyolojik foramen apikaleye ulaşıldıktan hemen sonra, alet geri çekilerek kök kanalından çıkarılmalıdır. 4. Şekillendirme sırasında hızın sabit ve devir/dakika arasında olmasına özen gösterilmelidir. 5. Şekillendirme sırasında, kök kanalından çıkarılan aletler sık sık temizlenmeli, aşınma ve bükülme yönünden incelenmelidir. 15

27 6. Kullanılan angldruvalar 1:64 ve 1:128 olarak ayarlanmıştır. Daha iyi görme alanı sağlamak için, angldruvaların kafa kısımları oldukça küçük olarak tasarlanmıştır. Şekillendirme sırasında alet kırılmasını engellemek için, hangi kanal aleti için hangi ayarların uygun olduğu gösterilmektedir (113) Hero Shaper Sistemi (Micro Mega, Besacon, Fransa) Hero Shaper kanal aletleri, Hero 642 de olduğu gibi, Hero-Endobox veya plaketler içinde kullanıma sunulmuştur. Asorti Takım: İki ayrı koniklik açısına sahip, üç farklı numaradan altı adet kanal aleti içermektedir. No:20 (%6, %4); no:25 (%6, %4) ve no: 30 (%6, %4). Kanal aletleri, %4 açılılar için 21, 25, 29 mm ve %6 açılılar için ise, sadece 21 mm uzunlukta üretilmişlerdir. Bu yöntemde Hero 642 ye göre belirli bir takım değişiklikler ve yeniklikler bulunmaktadır. Öncelikle bu yöntemde kullanılan kök kanalı aletlerinin bıçak tasarımında ve çapraz kesitinde Hero 642 ye göre farklılık vardır. Bu yeni kesit ile, pozitif kesim açısının ve performansının daha iyi olduğu iddia edilmektedir (113). Ayrıca, Hero 642 de kullanılan kanal aleti sayısı Hero Shaper da azalmaktadır. Kanal aletleri %6 ve %4 açılı olarak iki çeşittir. Hero 642 de kullanılan %2 açılı kanal aletleri Hero Shaper da kullanılmamaktadır. %6 ve %4 açılı kanal aletlerinin 20, 25, 30 numaraları bulunmaktadır. Bu aletlerin saplarında, kaç numara olduklarını belirten standart renkler vardır. Bu kanal aletleri de, Hero 642 de kullanılan redüksiyonlu angldruva ile kullanılmaktadır. Çalışma ilkeleri Hero 642 ile aynıdır. Hero Shaper sisteminde şekillendirme yöntemi olarak, crown-down kullanılmaktadır. Bu sistemde Hero 642 de olduğu gibi şekillendirmeye başlamadan önce, bir ölçüde kök kanallarının açıklığını da kontrol etmek amacıyla, ince bir kanal 16

28 aleti ile fizyolojik foramen apikaleye kadar gidilerek çalışma uzunluğu saptanmaktadır. Hero Shaper sisteminde kök kanallarının tanımı; kolay kök kanalları (düz ve geniş kök kanalları; eğimi 10 dereceden küçük olanlar), orta zorluktaki kök kanalları (10 ile 25 derece arasında eğimi olan kök kanalları), zor kök kanalları (dar ve 25 dereceden daha eğimli olan kök kanalları ) olarak 3 e ayrılmıştır. Her yöntemde kullanılacak kanal aletleri ve izlenecek yol farklıdır. Hero Shaper sisteminin endobox ındaki mavi, kırmızı ve sarı çizgiler hekime; kolay, orta zor ve zor kök kanallarında kullanacağı kanal aleti sırasını göstermektedir (113) K3 sistemi K3, Kerr firması tarafından üretilen bir Ni-Ti döner alet sistemidir. Firma, bu sistemin diğer döner sistemlerden bir takım farklılıkları olduğunu belirtmektedir. Bu farklılıkları şöyle sıralamaktadır: Pozitif kesme açısı: Kanal aletlerinin kesicilik etkinliği, aletin kesici yüzeylerinin kesme açısına bağlıdır. Diğer geleneksel sistemler, kesmekten ziyade parçalamaya neden olan negatif kesme açısına sahiptirler. Özellikle de dentini negatif kesme açısıyla kesmek zordur. Ayrıca, fazla pozitif açı da, delme ya da kazımaya neden olabilir. İdeal kesme açısı hafif pozitif olandır. Değişken sarmal açı: Bu sistem paralel olmayan debris taşıyıcı bir sistemdir. K3 kanal aletlerinin D1 noktasında 31 derecelik, D2 noktasında 43 derecelik sarmal 17

29 açı bulunur. Böylece, kazımayla oluşan debris, kanal aletlerinin uygun sarmal açıları nedeniyle koronere doğru taşınır. Bu da kanal duvarları ile kanal aleti arasındaki gerilimi azaltır. Geniş radial alan: Kanal aletleri bükülme ve dönme gerilimine karşı koyabilecek yeterli dayanıklığa sahip olmalıdır. Bıçak desteği, aletin bıçaklarını destekleyen madde miktarı olarak tarif edilir. Aletin bu bölümü radial alan olarak da adlandırılır. K3 kırılmayı azaltmak için yüzeysel bir radial alana sahiptir. K3 bıçak kütlesinin arttırılmasıyla çatlakların yayılmasını engeller, bükülme stresinden doğabilecek kırılma ve deformasyon şansını azaltır. Çoğu döner sistem gücünü bıçakların yakınındaki ana ve yan bölgeden ziyade, aletin merkezini oluşturan kütleden alır. Relief radial alan: Aletin kırılmalara karşı olan dayanılıklığı, kanal duvarıyla temas eden radial alanın miktarıyla orantılıdır. Temas eden radial alan ne kadar çok olursa aletin kırılma riski artar. Relief yapılmayan geniş radial alan, kanal duvarında daha fazla kırığa neden olur. U biçimli reliefsiz tasarımlı döner sistemler ile yapılan kanal tedavileri, K3 sistemine göre daha fazla risk (alet kırılması, aşırı genişletme, apikal tıkanma) taşır. Üçüncü radial alan: Aletin kanal içinde merkezi olarak hareket etmesini sağlar. Şekillendirme sırasında, kanal anatomisinin bozulmamasını sağlar. Değişken alet çapı ve güvenli uç tasarımı: Esneklik ve daha uzun kesim sağlayabilmek için, çap D1 den D16 ya doğru koniklik açısıyla orantılı olarak değişiklik gösterir. Geleneksel sistemlere göre şaft 4mm daha kısadır. Şaftın 4 mm kısaltılması arka bölgede çalışmayı kolaylaştırmıştır. Güvenli pilot uç, kanal perforasyonu veya kanal içi basamak oluşumu gibi komplikasyonların oluşmasını engeller. 18

30 Basitleştirilmiş tanımlayıcı renk kodları: Kanal aletinin, en üstte bulunan renk halkası aletin koniklik açısını; onun altında bulunan renk halkası ise, ISO standartlarına göre aletin çapını ifade eder. Yeşil renk halkası %4 koniklik açısını, turuncu renk halkası ise %6 koniklik açısını simgeler. K3 sisteminde %8, %10 ve %12 koniklik açılarında ve 25, 21, 17 mm uzunluklarında üç adet orifice opener vardır. Bu aletler ISO standartlarına göre 25 numaradırlar. Bunun dışında %2, %4, ve %6 koniklik açısında; ISO standartlarına göre numaralar arasında; 21, 25 ve 30 mm uzunluklarda formları bulunmaktadır (113) System GT Sistemin Tecnika (ATR) veya TCM Endo (Nouvag) gibi tork kontrollü düşük hızlı mikromotorlarla kullanılması tavsiye edilmektedir. ATR Tecnika motor kullanıldığında, dönme hızı için; 20 serisi için sistem 1, 30 serisi için sistem 2, 40 serisi için sistem 3 seçilir..06,.08 ve.10 koniklik açılı kanal aletleri için maksimum tork,.04 koniklik açılı kanal aletleri için minimum tork ayarlanır. Nouvag motor kullanıldığında, 20, 30 ve 40 serileri için , accessory eğeler için 500 devir/dakika hız tavsiye edilmektedir. Ayrıca, her alet için ayrı ayrı tork ayarı önerilmiştir. System GT yönteminde kök kanalları, genişliğine göre dar, orta ve geniş olmak üzere üçe ayrılır. Alt kesiciler, üst büyük azıların bukkal kanalları, alt büyük azıların mezyal kanalları dar kanallar olarak değerlendirilir ve bu kök kanallarının şekillendirilmesinde 20 serisi kullanılır. Üst ve alt küçük azılar, bazen de alt kesiciler orta kanallar olarak değerlendirilir ve 30 serisi ile şekillendirilirler. Üst ön dişler, alt kanin, bazı alt tek kanallı küçük azılar, üst büyük azıların palatinal kanalları, alt büyük azıların distal kanalları geniş kök kanalları olarak değerlendirilir ve 40 serisi 19

31 ile şekillendirilirler. 35/.12, 50/.12 ve 70/.12 accessory eğeler kök gelişimi tamamlanmamış olgularda veya kanalın koroner kısımlarında kullanılabilirler (113) Günümüzde Kullanılan Kanal Dolgu Materyalleri Güta-Perka Güney Afrika da bulunan Spatoceae ağacı familyasından Isonandra percha ağacının sadeleştirilerek kurutulmuş öz suyundan elde edilen doğal bir organik polimer moleküldür. Ilk olarak 1843 yılında Jose D Almeida tarafından tanıtılmıştır (123). Katı kanal maddesi olarak yüz yılı aşkın bir süredir kök kanallarında yaygın olarak kullanılmaktadır Ana bileşenleri: (36) Çinko oksit % Güta-perka % Baryum sülfat % 1,5-17 Pigmentler, iz elementler, rezin ve mum % 1-4 Oranlar incelendiğinde konun ana bileşeni ZnO dir. Marciano ve Michailesco ya (123) göre materyalin oluşturduğu polimer alfa ve beta adını alan iki farklı kristal fazdan meydana gelmektedir. Isonandra ağacından elde edilen gütaperka temel olarak alfa fazındadır ve termoplastik kök kanal dolgu yöntemlerinde kullanılmaktadır. Geleneksel güta-perka formları ise beta fazında olup alfa formundan daha az kırılgandır ve 47 ºC de alfa fazına dönüşür. Isıtılmaya devam 20

32 edildiğinde ise güta perkanın üçüncü formu olan amorf hale dönüşür. Bu amorf yapı çok yavaş hızla 0,5 ºC de 1 saat soğutulursa alfa fazına tekrar kristalize olur. Bu soğuma işlemi, soğumanın hızına dikkat etmeden gerçekleştiğinde ise beta fazı tekrar kristalleşir. Beta fazı 64 ºC üstündeki derecelerde yumuşar ve 100 ºC de erir. Yumuşadığında iyi bir tıkama yapabilmesi için güta-perkaya basınç uygulayarak istenen yere adaptasyonu sağlanabilir. Alfa ve beta fazlarındaki güta-perkanın mekanik özelliklerinde belirgin bir farklılık gözlenmezken termal ve hacimsel farklılıkları olduğu belirtilmiştir. Klinik uygulamalar sırasında meydana gelen faz transformasyonunun, hacim kaybına, dolayısıyla da mikrosızıntının artmasına neden olduğu çalışmalarda gösterilmiştir(114,129) Avantajları (36) 1. Sıkıştırılabilirlik 2. Toksisitesinin düşük düzeyde olması 3. Ebatsal stabilite 4. Radyoopasite 5. Termoplastisite 6. Alerjik olmaması 7. Kimyasal çözücülerle eriyebilme özelliği 8. Çinko oksit içeriği sebebiyle antibakteriyel özelliğidir Dezavantajları 1. Sertliğinin bulunmaması nedeniyle vertikal ve lateral baskılarda kolayca kıvrılabilmesi 21

33 2. Stabil olmaması nedeniyle zamanla kırılganlık kazanması ve raf ömrünun kısalması 3. Kimyasal çözücülerle kullanıldığında, çözücünün buharlaşmasına bağlı olarak ortaya çıkan büzülme özelliğidir Kök Kanal Patları Endodontik olarak başarısız olguların yaklaşık % 60 ında başlıca etiyolojik neden apikal sızdırmazlığın tam olarak sağlanamamasıdır (98). Kök kanallarının eksik ya da yetersiz doldurulması veya taşkın dolgu yapılması apikal sızıntının gerçekleşmesinde önemli rol oynar (98). Kök kanallarının doldurulmasında katı kanal dolgu maddeleri olan güta-perka ve gümüş konlara ek olarak kullanılan kanal patlarının da önemi büyüktür. Sealer adı verilen bu patlar; toz/likit veya pat/pat sistemlerinden oluşan ve karıştırıldıktan sonra yaklaşık 72 saat içinde sertleşen maddelerdir(144) Kanal patlarının kullanım amaçları; (36) 1. Kanal patları antimikrobiyal etki gösteren bileşenler içerirler ki bu sayede patların kök kanalına yerleştirilmesinden sonra germisidal etkileri devam eder. 2. Kanal patı kanala yerleştirilen katı kanal dolgu maddelerinin kanal duvarına adaptasyonunu sağlar ve bağlayıcı bir görev üstlenerek boşlukları doldurur. 3. Kanal patı kanal içinde oluşturduğu kayganlaştırıcı özelliği ile gütaperkanın kanal boşluğunda istenilen seviyeye ulaşmasını sağlar. 22

34 İdeal bir kök kanal patının özellikleri; Teknik özellikler (36) 1. Doku sıvılarında çözünmemeli, nem varlığından etkilenmemeli 2. Dentine ve katı kor materyallere (güta-perka) iyi bağlanmalı 3. Boyutsal olarak kararlı yani stabil olmalı, sertleşme esnasında veya sonrasında kontraksiyon göstermemeli 4. Kanal duvarlarına yapışmalı ve hatta dentin kanallarına penetre olabilmeli 5. Diş dokularında veya yumuşak dokularda renklenmeye sebep olmamalı 6. Gözenek içermemeli ve su absorbsiyonu olmamalı Biyolojik özellikler (47) 1. Steril olmalı 2. Bakterisit veya bakteriyostatik etkiye sahip olmalı 3. Hasta ve dental personelde genel sağlık problemleri veya alerjiler meydana getirmemeli 4. Apikaldeki pulpa ya da periapikal dokulara zarar vermemeli 5. Mutajenik veya karsinojenik olmamalı 6. Periapikal dokulara taştığında rezorbe olabilmeli; ancak kanal içinde rezorbe olmamalı 7. İçerdiği civa, çinko, baryum, bizmut, titanyum gibi maddeler toksik sınır seviyesini aşmamalı 23

35 Kullanım özellikleri (47) 1. Radyoopak olmalı 2. Yeterli çalışma zamanı vermeli 3. Kolayca karıştırılıp kanallara yerleştirilebilmeli ve çözücü maddelerle, ısı ve mekanik enstrümanlarla kolayca çıkarılabilmeli 4. Bozulmadan uzun süre saklanabilmeli Fiziksel ve kimyasal özellikler (45) Adeziv özellikler: Adezyon; iki farklı maddenin moleküller arası çekim kuvvetlerinin etkisiyle birbirilerine tutunmasını sağlayan kuvvettir. Adezyondaki problemler endodontik tedavilerde başarısızlığın en önemli nedenlerinden biri olan koroner ve/veya apikal mikrosızıntıya neden olacaktır. İki katı maddenin birbirilerine tutunmaları çok zordur. Bu nedenle iki madde arasında geniş bir temas yüzeyi oluşturmak için mikroskobik düzeydeki yüzey düzensizliklerinin arasına girecek akışkan bir madde kullanmak zorunluluğu vardır. Akışkan maddenin bu davranışına ıslatma özelliği denir. Islatmanın miktarını akışkan ile katı madde arasındaki temas açısı belirler. Temas açısı ne kadar küçükse, akışkan maddenin katı madde üzerindeki düzensizlikleri bütünüyle doldurması o kadar kolay olacaktır(46). Akıcılık: Kök kanalının şekillendirilmesinden sonra kanal duvarları üzerinde oluşan düzensizliklerin doldurulmasını sağlayan özelliktir. Akıcı olmayan kök kanal patları bu girintilere giremezken, akıcılığı fazla olan kök kanal patlarının ise periapikal dokulara taşma olasılığı ortaya çıkar (47). Toz likit oranına, bileşenlerinin kimyasal aktiviteleri ile sertleşme süresine, ısı ve ortamdaki neme bağlı olarak değişir. 24

36 Film kalınlığı: Kanal patının belirli bir yük altında gösterebileceği minimum kalınlıktır. Filmin kalınlığı arttıkça kanal boşluğuna yerleştirilen güta-perka miktarı azalır (144). Çözünürlük ve absorbsiyon: Bir maddenin bir sıvıda moleküllerine ayrılabilme özelliği çözünürlük olarak tanımlanır. Değişik kimyasal maddelerin çözünürlük sınırları farklıdır. Kök kanal patlarının toz kısımları birçok farklı kimyasal maddeden oluşmuştur. Koroner sızıntı; koroner dolguların yetersizliği, diş veya dolgudaki kırık ve çatlak sonucu oral sıvıların, apikal sızıntı ise periapikal dokularda akut iltahaplanma sonucu oluşan asidik pürülan sıvıların veya fizyolojik doku sıvılarının, kanal patını çözmesiyle oluşur (47) Kanal Patlarının Sınıflandırılması (238) Kanal patları içerdikleri maddeler, sertleşme ve fiziksel özellikleri veya rezorbe olabilmelerine göre sınıflandırılmışlardır. İçeriklerine göre 4 ana sınıf altında toplanırlar; Çinko oksit öjenol (ZOE) içeren kanal patları: Wach patı, Rickert s patı, Proco-Sol, Grossman patı, Kerr root canal sealer, Tubli-seal, Roth 501 ve 801 patı, N2 patı, Endomethasone patları bu gruptadır. Plastik esaslı kanal patları: Poli keton esaslı Diaket, epoksi rezin esaslı AH26 ve AH Plus, metakrilat esaslı Hydron, polimetil siloksan esaslı Roeko-Seal bu gruptadır. Cam iyonomer kökenli patlar: Chembond, ASPA, Fuji ionomer ve Ketac-endo bu gruptadır. Kalsiyum hidroksit içeren patlar: Sealapex, CRCS, Apexit bu gruptadır. 25

37 Çinko oksit öjenol esaslı patlar: (47). Kabul edilebilir bir örtüleme özelliği vardır. Likitte erir. Uzun ve kalıcı bir sitotoksisitesi vardır. Duyarlılığa neden olur Formaldehit içeren patlar: (47). Çinko oksit öjenol kökenlidir. Ciddi, uzun ve kalıcı sitotoksisiteleri vardır Plastik esaslı kanal patları: (47). İyi bir örtüleme sağlar. Başlangıçta toksiktir. Sertleştikten sonra biyouyumludur. Alerjendir Dentin adeziv esaslı patlar: (47). İyi bir örtüleme sağlar. Sertleşmesi çok hızlı olur. Biyouyumludur. Kanaldan çıkartılması zordur Güta-perka esaslı patlar: (47). Orta düzeyde bir örtülemeye sahiptir. Başlangıçta toksiktir. Büzülme gösterir 26

38 Kalsiyum hidroksit içeren patlar: (47). Kalsiyum hidroksitin salınımı yapının bozulmasıyla sonuçlanır. Sertleşir ve bütünlüğünü korursa kalsiyum hidroksit ayrılmaz ve ümit edilen terapötik etkisi oluşmaz. Başlangıçta antibakteriyel etkilidir. Zaman ilerledikçe çözülme riski vardır Resilon Endodontik olarak tedavi görmüş dişler genelde vital dişlere oranla daha kırılgan olarak tarif edilmişlerdir (213). Neden olarak ise endodontik tedavi sonrası dentinde meydana gelen dehidratasyon, endodontik tedavide doldurma sırasında uygulanan fazla basınç ve tedavi sırasında kaldırılan diş miktarı, görterilmiştir. Endodontik tedavi görmüş bir dişin dayanıklılığı direkt olarak kanal preparasyonu tekniğine ve geride kalan diş yapısına bağlıdır (200, 222). Dentin kaybının kırılma riskini arttıracağı bilinen bir konudur. Post içeren ya da içermeyen kanal tedavisi görmüş dişlerin kırılma dirençlerinin azaldığını gösteren birkaç çalışma vardır (222,199). Bender ve Freeland e (19) göre vertikal kök kırığı en çok endodontik tedavi görmüş dişlerde gözlenmektedir. Rezin bazlı dental materyaller, kök kanal sisteminde adeziv kanal patlarının da kullanımıyla endodontik tedavi görmüş dişleri güçlendirmek amacıyla tanıtılmışlardır (102). Bununla beraber dişi güçlendirmek için materyalin dentine bağlanması gerekmektedir. Iyi bir dental adeziv sistemin temel şartı dentini ıslatması ve dentine penetre olma yeteneğidir. Bazı araştırıcılar endodontide cam iyonomer simanların kullanımıyla mine ve dentindeki hidroksil apatit içeriğe bağlanıp uzun süreli bir bağlanma etkisi 27

39 sağlanabileceğini iddia etmişlerdir (158, 253). Cam iyonomer bazlı bir kök kanal patı olan Ketac Endo Aplicap (3M ESPE, Maplewood, Minn.) 90 lı yılların başlarında, kök kırığının oluşmasına karşı direnci arttırmak amacıyla piyasaya tanıtılmıştır. Trope ve Ray (224) Ketac Endo Aplicap in kökü güçlendirme potansiyeli olduğunu ileri sürmüşlerdir. Cam iyonomer patı kullanılarak doldurulan bir kök, enstrümante edilip boş bırakılan veya güta-perka ve roth 801 patı (Roth International, Chicago) kullanılarak doldurulan bir köke oranla kırığa karşı daha dirençli bulunmuştur. Restoratif dişhekimliğinde birçok çalışma, dişe bağlanabilen restorasyonlarla, dişin kuronunu daha dayanıklı bir hale getirilebileceğini göstermiştir. Dentin ve mineye bağlanabilen bonded amalgam, kompozit ve cam iyonomerlerin hepsi kalan diş dokusu yapısını güçlendirmiştir (52, 27). Aynı düşünceyle diş dokusuna bağlanabilen endodontik obturasyon materyalleri endodontik tedavi görmüş dişleri kırığa karşı daha dirençli bir hale getirebilirler. Restoratif dişhekimliğinde kullanılan dentine bağlanabilen materyaller kök kanal dolgu materyali olarak denenmişler, çalışma özellikleri, radyoopasite ve kanal tedavisinin yenilenmesi gibi konularda olumsuz özellikleri ortaya çıkmıştır (252, 115). Imai ve Komabayashi (96) dentine bağlanabilen rezin esaslı yeni bir kök kanal dolgu materyalini denemişler adezyon, iyi bir örtücülük yani sızdırmazlık ve sökülebilirlik gibi olumlu özelliklere sahip olduğunu bulmuşlardır. Son yıllarda biyoaktif ve radyoopak doldurucular içeren poliester bazlı bir endodontik obturasyon materyali olan resilon geliştirilmiştir. Bu materyal çalışma özellikleri ve görünüm olarak gütaperkaya benzemektedir. Rezin bazlı bir pat veya bonding ajanıyla kullanıldığında dentin duvarlarına bağlanıp kanalda monoblok bir hal almaktadır. Dentin duvarı, pat ve rezin kor birbirine bağlandığı için kanalı kırığa karşı daha dirençli hale getirdiği düşünülebilir. Kazanılan direncin yanısıra 28

40 monoblok yapı sayesinde kanal içi sızıntının da önüne geçilebileceği beklenebilir. Oysa ki kök kanalını oral kavite ve doku sıvılarından tamamıyla örtülemesi beklenen güta-perka ve konvansiyonel kanal patlarının özellikle koronal sızıntıya karşı yetersiz oldukları pek çok çalışmada gösterilmiştir (167, 223). Resilonun, kök kanalı obturasyonunda güta-perka ve geleneksel kanal patlarının yerini alması için geliştirilmesinin başlıca nedeni ise budur. Resilon içerik olarak; 1. Resilon primer: Sülfanik asit, terminated foksiyonel monomer, hidroksietilmetakrilat, su ve polimerizasyon başlatıcı içeren bir self etch primer dir. 2. Resilon kök kanal patı: Rezin esaslı ve dual olarak sertleşebilen bir kompozittir. Rezin matriks; BisGMA, etoksilat BisGMA, üretan dimetakrilat ve hidrofilik difonksiyonel metakrilatlar içerir. Ayrıca kalsiyum hidroksit doldurucuları, baryum sülfat, baryum cam, bizmut oksiklorit ve silika içerir. 3. Resilon kor materyali: Sentetik, termoplastik, polimer esaslı poliester kök kanal kor materyalidir. Biyoaktif cam, bizmut oksiklorit ve baryum sülfat içerir. Doldurucular toplam kütlenin % 65 ini oluştururlar. Bu kor materyalleri güta-perka konlarına benzerlik gösterir. İlave kon boyutlarında olduğu gibi ISO standartlarına uygun 0.02, 0.04, 0.06 koniklik açılarına sahip olanları da üretilmiştir. Obtura ΙΙ sistemiyle de kullanılabilirler (167, 223). Materyal biyouyumlu, sitotoksik olmayan, nonmutagenic özelliktedir. Yapılan çalışmalarda, endodontik tedavide adeziv dentin bonding konseptinin apikal ve koroner yönde, mikrosızıntıyı azalttığı gözlemlenmiştir (214, 166). 29

41 Resin içeren kök kanal dolgu materyallerinin kullanımı öncesi, smear tabakasının, % 17 lik etilendiamintetraasetikasit (EDTA) yardımıyla uzaklaştırılması gerekmektedir. Smear tabakasının uzaklaştırılması koroner mikrosızıntıyı azaltacak, buna bağlı olarak da bağlanma gücü artacaktır (211) Kök Kanal Dolgu Yöntemleri Kök kanalının hermetik bir şekilde doldurulması endodontik tedavinin başarısını doğrudan etkiler. Biyolojik anlamda kök kanal dolgusunun esas fonksiyonu periapikal dokuların enfeksiyonuna karşı bariyer oluşturmaktır. Bugünkü biyolojik temel bilgiler dikkate alındığında kök kanal dolgusunun üç önemli rolü olduğu görülür (147). 1. Oral kavite ve periapikal dokular arasında herhangi bir bağlantıya engel oluşturmak. Mikroorganizmalar yetersiz koroner restorasyondaki mikrosızıntıyla kök kanal sistemine ulaşabilirler. Kök kanal dolgusu periapikal dokuların kök kanal yoluyla reenfeksiyonuna engel olur (36). 2. Kök kanal sisteminde canlı kalabilmiş bazı bakteri türlerinin ölmesini sağlamak. Bazı mikroorganizmalar kök kanalının biyomekanik temizliği ve şekillendirilmesi işlemlerine dayanıklı olabilirler. Ancak kök kanal dolgusu ile ya ölürler ya da periapikal dokulara ulaşımları engellenir (47). 3.Periapikal doku kaynaklı doku sıvılarının kök kanalındaki bakteri hücrelerine ulaşmasını ve böylece onların yaşamlarını sürdürmelerini engellemek. Çünkü bu sıvı varlığını sürdüren birçok mikroorganizma için besin kaynağıdır. İdeal bir şekilde doldurulmuş apikal sızıntısı olmayan kök kanal dolgusu sıvı besinlerin kanala ulaşmasını engeller, böylece mikroorganizmaların çoğalması durur (47). 30

42 Apikal ve koroner sızıntının endodontik tedavinin başarısızlığında önemli rol oynaması başarıya ulaşmak için kök kanal tedavisinde güta-perka ve gümüş kon gibi katı dolgu materyallerinin kullanımını gündeme getirmiştir (98). Günümüzde obturasyon için önerilen ve popülaritesini yitirmeyen materyal kanal patıyla beraber kullanılan güta-perkadır. Rutin olarak kullanılan bu kanal dolgu maddesinin yeterince sert olmaması, adeziv özelliğinin bulunmaması gibi dezavantajlara sahip olması ne yazik ki diğer iyi özelliklerini gölgelemektedir. Güta-perkanın kompaksiyonu ve kök kanalının tüm boşluklarına girmesini zorlaştıran bu dezavantajları, güta-perka ile birlikte akici bir kanal patının kullanılması ve kanal duvarlarına daha iyi adaptasyonunu sağlamak için ısı uygulamasıyla bir miktar azalmıştır. Bu nedenle kanal dolgusunun mükemmelliğini sağlayabilmek için gelişen teknolojiyle birlikte birçok güta-perka obturasyon yöntemi özel sistemleriyle birlikte dişhekimlerinin kullanımına sunulmuştur. Üretici firmalar tarafından önerilen yöntemlerin uygulanabilirliği, getirecekleri avantaj ve dezavantajları in vivo ve in vitro çalışmalarla incelenmiştir. Gelişen teknoloji ile başarı oranını artırmak için bir çok kanal dolgu yöntemi geliştirilmiştir. Bunlar şöyle sınıflandırılabilir; Tek Kon Tekniği Tek kon tekniği; kanal duvarları paralel olduğunda ve standardize gütaperka kon kanalın apikal bölümüne tam olarak oturduğunda ve ayrıca kanal çok geniş olup piyasada bulunan gütaperka konlar kanala tam olarak uyum göstermediğinde uygulanır (6). Standardize güta-perka konu son kullanılan eğe ile yanı ebatlarda seçilir dişin boyutuna uygun olarak kesilir, dezenfekte edilir ve kanalda apikoinsizal uyum yönünden denenir. Radyografik olarak da hem apikal hem de lateral olarak 31

43 kontrolünü takiben kanala yerlestirilir. Kullanılacak olan kanal patının kanal duvarlarına uygulanması sonrasında gütanın uç bölümü pata bulanarak tespit edilmiş olan çalışma boyunda yerleştirilir. Kavite içindeki taşan güta-perka sıcak bir enstrümanla kesilir. Gelişen teknolojiyle birlikte taperli Ni-Ti kanal aletlerinin endodontide yerini almasıyla apikalde daha iyi bir tıkama sağlamak için taperlı gütaperka konlar da üretilmiştir. Böylece de açılı kanal aletleriyle hazırlanan kanalların, aynı açılı gütaperka konlarla doldurularak, kanalların tıkama kalitesinin arttırılması ve zamandan tasarruf amaçlanmıştır Lateral Kompaksiyon Yöntemi Soğuk Lateral Kompaksiyon Yöntemi 1946 yılından itibaren rutin uygulamaya sokulan bir yöntemdir (98). Taintor ve Ross (208) lateral kompaksiyon yönteminin kanalların obturasyonu için tercih edilen bir yöntem olduğunu bildirmiştir. Soğuk lateral kompaksiyon yönteminde kanal dolgu maddesi olarak güta-perka tercih edilmektedir. Kolay sıkıştırılabilir oluşu, ısıtıldığı zaman plastik özellik kazanması gibi özelliklerinden dolayıdır ki güta-perka lateral kompaksiyon için son derece ideal bir kanal dolgu materyalidir. Lateral kompaksiyon tekniği, ana kon ve yardımcı güta-perka konların bir spreader yardımıyla kanal duvarlarında sıkıştırılarak yerleştirilmesi esasına dayanır. Kanalların şekillendirilip temizlenmesinden sonra, apikal preparasyonunun yapıldığı en son eğe ile uyumlu bir ana güta-perka kon seçilir. Bu konun radyolojik apeksten 1 mm kısa konumlanmasına ve çalışma boyunda sıkışma hissi vermesine dikkat edilir. Kanal patı kök kanalına 32

44 gönderildikten sonra ana kon ile aynı numaralı bir spreader çalışma boyundan 1mm kısa olacak şekilde kanala yerleştirilerek kon lateral olarak sıkıştırılıp, yardımcı gütaperkalar için boşluk açılır (7). Daha sonra spreader ile aynı kalınlıkta yardımcı gütaperkalar kanal patına bulanıp kanala yerleştirilmeye devam edilir. İşlem, spreader kanal ağzından itibaren kanal boyunun 1/3 mesafesine kadar ulaşamadığı noktada bitirilir. Koronere doğru kök kanalı dolduruldukça, yardımcı güta-perka konlarının ve spreaderın numaraları küçültülür. Kanal dolgusu sonunda apikalden koronere doğru genişleyen, arada boşluk bulunmayan bir güta-perka kitlesi elde etmek hedeflenir Sıcak Lateral Kompaksiyon Yöntemi Soğuk lateral kompaksiyon yönteminin uygulanması sırasında meydana gelen boşlukları elimine etmek amacıyla Martin ve Fischer tarafından (127) da gütaperka konlarına lateral kompaksiyon sırasında ısı uygulayabilmek için şarj edilebilen pilli ısıtıcılı güta-perka spreader ı geliştirilmiştir. Alet #30-35 K tipi eğeye eşdeğer ve 21 mm uzunluktadır. Alet çalıştırıldığı zaman ucun 16 mm lik kısmı, 5 sn. içinde 170 C ye varan sıcaklığa ulaşmakta ve alet kapatıldıktan sonra soğumaktadır. Lateral kompaksiyon yönteminde olduğu gibi, çalışma boyunda kanala yerleştirilen ana kon ve yardımcı konlar yanına yerleştirilen spreader, aktive edilip ısı çıktığında apikal ve lateral olarak hareket ettirilir. Spreader kanal içinde soğuduktan sonra çıkarılır ve kanal doluncaya kadar aynı işlemler tekrarlanır. Bu sistem daha çok post-kor preparasyonu için güta-perkanın çıkarılmasında kullanılmaktadır. Ancak, aletin ağırlığı, spreader kırılmaları ve kanal doldurulması sırasında uzun zaman gerektirmesi gibi dezavantajları kullanımını kısıtlamaktadır. 33

45 Vertikal Kompaksiyon Yöntemi Schilder (189) tarafından 1967 yılında olusturulan bu yöntemde ısıtılmış gütaperkanın vertikal yönde sıkıştırılıp kanalların üç boyutlu doldurulması amaçlanmıştır. Yöntem, apikal ve koroner üçlünün doldurulması şeklinde iki aşamadan oluşur; güta-perkanın kanala yerleştirildikten sonra ısıtıcı ile yumuşatılması ve daha sonra bu yumuşamış kitlenin bir fulvar yardımıyla vertikal yönde sıkıştırılması esasına dayanır. Bu işlemler ardı sıra tekrarlanarak kanal dolgusu tamamlanır. Bu tekniğin sürekli sıcak alet kullanımıyla ısının periodonsiyuma iletilmesi, apikalden dolgu materyalinin taşması ve uygulanan kuvvetler sonucu vertikal kök kırıklarının oluşması gibi dezavantajları bildirilmektedir Termomekanik Kompaksiyon Yöntemi (Mc Spadden yöntemi) Bu yöntem kompaktörün ucuna, hedström eğesine benzer bir spreader takılıp devir/dak. hızda sürtünme ile ısı sağlanarak güta-perkanın yumuşatılması esasına dayanır (118). Uygun güta-perka ve kondansatör seçiminden sonra, kondansatör kanal içinde güta-perkanın yanına yerleştirilir. Saat yönünde apikale doğru basınç uygulamadan çalıştırılır. Sürtünme ile oluşan ısı güta-perkayı yumuşatır ve kompaksiyon işlemi aletin kendini geri itme hissine direnç gösterilmeden alet çalışır konumdayken kanaldan çıkarılarak tamamlanır. Kanal doldurma işleminin kısa sürede tamamlanması, internal rezorpsiyon vakalarında ve kırık alet çıkarmada başarılı sonuçlar elde edilmesi bu yöntemin avantajlarındandır. Ancak dar kanallarda kullanım kısıtlılığı, kompaktör uçlarının 34

46 sıkışarak kolay kırılabilmesi, taşkın dolgu, riski ve soğuyan kanal dolgu maddesinden zamanla sızıntı gözlenmesi gibi dezavantajları da bulunmaktadır Kimyasal Yumuşatma Yöntemi Kloroperka Yöntemi Kloroperka, güta-perkanın kloroform içinde çözünmesiyle meydana gelir (44). Güta-perka kanalda kloroform içinde tamamen eriyene kadar bir kondansatör yardımıyla lateral ve apikal yönde kuvvet uygulanır. Ancak kloroperka vücut için toksik olduğundan apikalden taşmamasına özen gösterilir. Bu yöntem perforasyonlu olguların doldurulmasında, aşırı eğimli ve basamak oluşmuş kanallarda uygulandığında iyi sonuç verir. Ancak kloroformun buharlaşmasından sonra gütaperkada meydana gelen hacimsel değişiklikler iyi bir kanal dolgusu yapılmasını engeller. Ayrıca F.D.A de kloroformun karsinojen olduğunu bildirmiş ve dişhekimliğinde kullanılmamasını önermiştir (45) Öperka Yöntemi Bu yöntemde kloroform yerine ökaliptol kullanılır. Ökaliptol antibakteriyel ve antienflamatuar özelliğe sahip olduğundan tercih edilir. Öperka içine yerleştirilen güta-perka parçaları ısı etkisiyle eritilir; kanal patı hazırlandıktan sonra, ana gütaperka bu eriyik içinde bekletilip kanala yerleştirilir ve ana güta-perkaya lateral ve vertikal kompaksiyon yapılır. Güta-perka-öperka bileşimi dar ve eğri kanallarda kolaylıkla difüze olabilmektedir. Ancak kimyasal çözücüler kullanıldığından taşkın dolgu sonrasında 35

47 periapikal doku reaksiyonlarının olması ve donma sırasında meydana gelen sızıntı ile apikal bölgenin bütünlüğünün bozulması dezavantajlarındandır (193) Termoplastisize Güta-Perka Yöntemleri 1977 yılında Yee ve ark. (250) tarafından kök kanallarının doldurulmasında erimiş veya termoplastik güta-perkadan, basınçla çalışan bir enjektör aracılığıyla yararlanılabilen bir sistem geliştirilmiştir. Torabinejad ve ark. (218), 1978 yılında kök kanallarının ayrıntılı bir ölçüsünü vermesi, üstün olmasa da diğer geleneksel kanal doldurma yöntemleriyle eşdeğer bir dolgu sağlaması ve oldukça kısa sürede kök kanalının doldurulması gibi avantajlarını öne sürerek bu sistemin klinik kullanımını önermişlerdir. Yapılan çalışmalar sonucunda uygulanan ısıya göre iki tip enjeksiyon sistemi geliştirilmiştir (72). - Yüksek ısılı enjeksiyon yöntemi (obtura) - Düşük ısılı enjeksiyon yöntemi (ultrafil) Yüksek Isılı Enjeksiyon Yöntemi (Obtura) (Courtesy Obtura ΙΙ, Texeed Co, ABD) İlk defa 1977 yılında geliştirilen ısıtıcı apareyin dişhekimleri tarafından rağbet görmesinden sonra Harvard ve Forsyth grubu bu aleti geliştirerek bugünkü sistemi oluşturmuşlardır (98). Obtura adını alan bu yöntemde güta-perka, özel ısıtıcısında 160ºC ye kadar ısıtılmış bir enjektör ucundaki özel gümüş kanüller aracılığı ile kanal içine enjekte edilmektedir. Sistemdeki enjektör birkaç bölümden oluşmaktadır. Bunlar; hazne, piston, ısıtma bölümü ve #18, #20, #26 kanüllerdir. Isıtma işleminden 36

48 önce piston yumuşamış güta-perkayı iter, böylece erimiş haldeki güta-perkanın kanülün ucundan akması sağlanır. Kanüller termoplastik güta-perkanın ısısını koruyarak akışkanlığını sağlayacak niteliktedir. Güta-perkanın kanülün ucundan çıktığı andaki ısısının ºC olduğu saptanmıştır (193). Bu yöntemle kanal doldurma işlemi sırasında öncelikle dikkat edilmesi gereken nokta; apikal taşmaları önlemek için kanal preparasyonu sırasında ideal bir apikal stop sağlanmasıdır. Kök kanalları step back tekniğinde olduğu gibi koleye doğru genişleyen tarzda genişletilmelidir. Doldurma işlemi esnasında çalışma boyunda apekste 3-5 mm kısa mesafede yer alacak kanül seçilir. Kanalın koroner kısmında kaydırıcılığı sağlaması için kanal patı uygulandıktan sonra güta-perkanın enjektörün ucundan çıkışı kontrol edilir. Güta-perka yeterince akıcılık kazanmışsa kanül önceden tesbit edilen boyda kanala yerleştirilir ve enjeksiyon işlemi yapılır. Enjeksiyon işlemi sırasında enjektörün geri gelme hissine dikkat edilmelidir. Kanal tamamen dolduğu zaman kompaksiyon işlemi en büyük tepiciden en küçük tepiciye doğru yapılır. Güta perka soğurken oluşan büzülmeyi kompanse etmek için el aletleri ile sürekli kompaksiyon yapılmalıdır. Güta-perkanın apikalden taşma riski vardır. Ayrıca 1 dakika kadar kısa çalışma süresinin olması ve güta-perkanın kısa sürede soğuyup büzülme göstermesi gibi dezavantajları olsa da bu yöntem ile kök kanalı içindeki birçok apikal delta ve düzensiz bölge doldurulabilmektedir. 37

49 Düşük Isılı Enjeksiyon Yöntemi (Ultrafil) (Hygenic Corp., Akron, OH, ABD) 1984 yılında Michanowicz ve ark.(134) tarafından bir enjeksiyon şırıngası, ucunda iğne olan güta-perka kanülü ve 120 voltluk bir ısıtıcıdan oluşan düşük ısılı enjeksiyon yöntemi önerilmiştir. Ultrafil kanülleri; Regular, Firmset ve Endoset olmak üzere üç şekilde piyasaya sürülmüştür. Firmset kanülleri, kanal dolgusuyla aynı seansta post hazırlanması gereken olgularda, internal rezorbsiyon ve dar, eğri kanallarda, kanalda kırılan aletin çıkarılamadığı ve bu şekilde kanal dolgusunun yapılacağı durumlarda, retrograd dolgular gibi özel olgularda kullanılmaktadır. Ultrafil Regüler set kanülleri ise Firmset ile aynı olgularda kullanılmaktadır. Bu setin tek farkı; aynı seansta post endikasyonu olan kanal dolgularında kullanılmamasıdır. Endoset kanüller ise, dar ve geniş kanallarda internal rezorpsiyon olgularında, aynı seansta post retansiyonu gerektiren kanal dolgularında, retrograd dolgularda ve bütün kompaksiyon teknikleriyle uygulanmaktadır. Kanüller 90 ºC ye ayarlanmış olan ısıtıcısına yerleştirilir ve kullanmadan önce en az 15 dk. ısıtılır. Kanül ısıtıcıdan alınıp şırıngaya yerleştirilir. Bir dakika içinde termoplastik güta-perka akmaya başlar ve kanal dolgusu, elle kompaksiyon yapılmadan, sn. içinde tamamlanır. Enjeksiyon yavaş ve kontrollü bir şekilde kanüle aşırı baskı uygulamadan yapılmalıdır. Güta-perka iğnede iken kanülün içindekine göre daha fazla soğuduğu için, enjeksiyon sırasında sürekli akışın olmasına dikkat edilmelidir. Güta-perka enjekte edilirken iğne hekim tarafından geriye çekilmemelidir. İğnenin kendisini 38

50 geriye itmesine izin verilmelidir. Bu yöntem patlı veya patsız olarak denenmiş ve iyi bir apikal tıkama sağladığı gözlenmiştir. Bu yöntemde de güta-perkanın apeksten taşması ya da apekse kadar ulaşamaması gibi dezavantajları bulunsa da, kısa zamanda yoğun bir kanal dolgusu elde edilmesi, yöntemin tüm vakalarda olduğu gibi, rezorptif defektlerin tamirinde, apikali geniş dişlerde ve endodontik cerrahide retrograd dolguların yapımında da kullanılması gibi avantajları vardır Katı-Kor Taşıyıcılı Termoplastisize Güta-Perka Yöntemleri Thermafil (Tulsa Dental Products, Tulsa, OK, ABD) Sistem ilk defa 1978 yılında Johnson (103) tarafından güta-perkanın bir kanal aleti aracılığıyla kanal içine taşınması fikrinden ortaya çıkmıştır. Gelişen teknoloji ile birlikte Tulsa firması tarafından 1992 yılında Thermafil adı altında alfa fazlı gütaperka ile kaplı esnek metal veya plastik taşıyıcıları piyasaya sürmüşlerdir. Bu sistemde; kanal doldurulmak üzere hazırlandıktan sonra, önce kanal patı kanala gönderilir. Kanala uygun taşıyıcı seçilerek firmanın özel ısıtıcısı olan Termaprep te ısıtılır ve kanal içine apikal yönde basınç uygulayarak rotasyon yapmadan yerleştirilir. Aletin sap kısmı kanal ağzından 1-2 mm uzaklıkta kesilmelidir. Böylelikle kanal tedavisinin tekrarlanması durumunda kolaylık sağlayacaktır. Tekniğin çabuk uygulanabilir olması, kolay öğrenilmesi ve radyografik olarak iyi sonuçlar vermesi yöntemin kullanımını desteklemistir. Güta-perkanın ve kanal patının apeksten taşması bu yöntemde en sık rastlanan problemlerdendir. 39

51 Alphaseal Yöntem temelde Thermafil e benzemektedir. Burada farklı olan K-tipi eğeye alfa fazlı güta-perkanın hekim tarafından adapte edilmesidir. Apikalde kullanılan son aletle aynı boyutta steril bir kanal eğesi ısıtılmış guta-perka içeren Alphaseal enjektörünün içine sokulur. Kanal eğesi enjektörden çıkarılınca güta-perka ile kaplanmış hale gelir ve Thermafil sisteminde olduğu gibi kanal içine yerleştirilir. Bu yöntemin Thermafil e göre avantajı taşıyıcının kanal içinde denenebilmesi ve eğer gerekiyorsa güta-perka ile kaplamadan önce kanala göre eğimlendirilebilmesidir Successfil Bu yöntemde Alphaseal yöntemine benzemektedir. Ancak, bu yöntemi Alphaseal den ayıran önemli farklardan biri Successfil in ISO standartlarındaki kendi özel taşıyıcılarının olmasıdır. Bu yöntemde de Alphaseal ve Thermafil de olduğu gibi güta-perkanın uygun bir biçimde ısıtılmasını sağlayan özel bir ısıtıcı bulunur (72) Soft-core (Soft-core System, Kopenhag, Danimarka) Soft-core sistemi ISO standartlarına göre, alfa fazlı güta-perka ile kaplı biyouyumlu plastik postlar içeren bir doldurma yöntemidir. Thermafil sistemle farkları merkezde plastik korları olmasıdır. Plastik korlar yuvarlaktır ve içleri boştur. Böylelikle endodontik tedavilerin tekrarlaması durumlarında kolaylık sağlanır. Korun merkezindeki boşluğun derinliği kanal içine yerleştirilen pinin uzunluğuna ve çapına göre değişir. Kanalı doldurmak için kanalın genişletildiği en son eğe ile aynı 40

52 boyuttaki obturatör seçilir. Kanalın koroner kısmı bir kanal patı ile doldurulduktan sonra, fırında ısıtılan termoplastik güta-perka kanal içine çalışma boyunda yerleştirilir. Daha sonra güta-perkanın kanal içinde soğuması beklenir ve yerleştirilen pin burkularak kırılır. Kanalın dışında kalan güta-perka ve plastik kor kısmı bir frez yardımıyla uzaklaştırılır(49) Smear Tabakası İlk defa 1963 yılında Boyde ve ark. (26) tarafından kesilmiş mine yüzeylerinde düzensiz bir debris tabakası oluştuğu görülmüş ve bu tabakaya smear tabakası denmiştir. Daha sonra 1970 yılında Boyde ve Knight (25) yaptıkları taramalı elektron mikroskop çalışmalarında bu tabakanın dentin duvarlarında, dentin ne zaman kesilse oluştuğunu gözlemişlerdir yılında Mc Comb ve Smith (130) ise ilk defa prepare edilen kanal duvarlarında da bu tabakanın oluştuğunu ve koroner smear tabakası ile görünüşte benzediğini bildirmişlerdir. Ancak koroner smear tabakası sadece dentin parçacıkları içerirken, kök kanal duvarlarında oluşan tabakada sadece dentin değil, odontoblastik uzantılar, pulpa dokusu ve mikroorganizmalar gibi inorganik ve organik debrisler bulunduğunu rapor etmişlerdir. Brannström ve ark. (29), Goldman ve ark. (74), Yamada ve ark.(249) farklı genişletme teknikleri ve yıkama solüsyonları kullanmalarına rağmen kök kanal duvarları enstrümante edildiğinde, taramalı elektron mikroskobunda smear tabakasının düzensiz, yapışkan bir yapısı olduğunu gözlemlemişlerdir. Organik ve inorganik debrislerden oluşan bu tabaka kanal tedavisinin ilk evrelerinde, nekrotik pulpa dokusu varlığında, daha çok organik materyalden oluşmaktadır. NaOCl ile irigasyondan sonra ise daha çok inorganik materyalden oluşmaktadır (38). Smear tabakası yüzeysel ve derin tabaka olmak üzere iki tabakadan oluşur. Yüzeysel tabaka, kanal duvarlarında mevcut olup 41

53 kalınlığı 1-5µm arasında değişir. Derin tabaka ise, 40µm derinlikte dentin tübüllerine penetre olur (211). Smear tabakasının avantaj ve dezavantajları, kök kanallarından uzaklaştırılıp uzaklaştırılmayacağı hala tartışma konusudur. Birçok araştırmacı tarafından smear tabakasının bakteri ve ürünlerine karşı fiziksel bir bariyer gibi davrandığı ve bu tabakanın varlığında bakterilerin dentin kanallarına penetre olamadığı bildirilmiştir (52, 117, 135, 154, 232). Diğer bir görüşe göre de kök kanalının şekillendirilmesine rağmen dentin kanallarında smear tabakasının varlığı bakterilerin gelişmesi ve ilerlemesi için bir kaynak oluşturacaktır (67,74,133,151,159,249). Pashley ve ark. (150) ile Olgart ve ark. (143) smear tabakasının bakterilerin gelişip çoğalması için bir kaynak oluşturarak, bakteriyel penetrasyona neden olacağını bildirmişlerdir. Ayrıca smear tabakasının bakterilerin pasif penetrasyonunu kolaylaştırdığını gösteren çalışmalar da vardır (87,135,145) Smear tabakası ve mikrosızıntı Endodontide kanalların sızdırmaz bir şekilde doldurulması, gelecekte başarısızlığa neden olabilecek mikrosızıntı riskini azaltmak için önemlidir. Mc Comb ve Smith (130), prepare dentin yüzeylerinin, kanal dolgu materyalinin tıkama etkinliğinin arttırılması için, temiz olması gerektiğini bildirmişlerdir. White ve ark. (241, 242), smear tabakasının uzaklaştırılmasıyla kanal duvarı ve kanal patı arasındaki yüzey alanın artacağı, dolayısıyla kanal patının dentin tübüllerine daha fazla penetre olup mikrosızıntıyı azaltabileceğini rapor etmişlerdir. Ancak kanal patının fiziksel matrisinin bütünlüğünün de sızıntının önlenmesindeki önemi vurgulanmıştır (183). 42

54 Kök kanalında mikrosızıntı oluşmasında, kök kanal sisteminin anatomisi, preparasyon miktarı, yıkama solüsyonları (231), kanal doldurma teknikleri, kanal patlarının fiziksel ve kimyasal özellikleri (168) gibi faktörler de etkilidir. Evans ve Simon (61), farklı kanal doldurma tekniği ve kanal patı kullanıldığında, smear tabakasının uzaklaştırılmasının mikrosızıntı oluşumunda belirgin bir etkisinin olmadığını bildirirken, Saunders & Saunders (178), smear tabakası uzaklaştırıldıktan sonra kök kanal tedavileri tamamlanan dişlerde, mikrosızıntının daha az olduğunu bildirmişlerdir. Timpawat ve ark (216) ise, smear tabakasının uzaklaştırılmasının mikrosızıntı oluşumunu arttırdığını öne sürmüşlerdir. Birbirileriyle çelişkili sonuçlara rağmen, kök kanalları obturasyon için hazırlanmadan önce, enfekte kök kanallarında ve dentin tübüllerindeki mevcut bakterilerin eliminasyonu ve kanal dolgu maddelerinin kanal duvarına adaptasyonunu sağlamak için smear tabakasının uzaklaştırılması önerilmektedir (28, 177). Smear tabakası varlığında, kanal içi dezenfektan ve yıkama solüsyonlarının penetrasyonlarının ve antimikrobiyal etkilerinin engelleneceği veya azalacağı da bildirilmiştir (17, 35, 55, 249, 145) Smear Tabakasının Uzaklaştırılması Smear tabakasının uzaklaştırılmasında; kimyasal, mekanik yöntemler, ultrasonikler ve lazer kullanılmaktadır Kimyasal Yöntemler Bystöm ve Sundqvist (33) 1981 yılında, kök kanal sistemindeki anatomik farklılıklardan dolayı kanal aletleri ile kök kanal sisteminin her yerinde mekanik 43

55 temizlik sağlamanın mümkün olmadığını bildirmişlerdir. Dolayısıyla yıkama solüsyonlarının kemo-mekanik temizlemede rolü büyüktür. Smear tabakasının kimyasal olarak uzaklaştırmak için; sodyum hipoklorit (NaOCl), şelasyon ajanları (EDTA, REDTA, EGTA, CDTA), organik asitler (sitrik asit, tannik asit, poliakrilik asit) ve ultrasonikler kullanılmaktadır Sodyum Hipoklorit (NaOCl) Sodyum hipokloritin % 0,5 lik solüsyonu Dakin solüsyonu olarak da bilinmektedir ve çok uzun yıllar boyunca dezenfektan olarak kullanılmıştır(48). NaOCl, endodontik mikrofloraya karşı etkili, doku çözücü özelliği bulunan etkili bir antimikrobiyal ajan ve kök kanal tedavisinde en çok kullanılan yıkama solüsyonudur (34,170,74). Pashley (152) antimikrobiyal etkisi, hücre proteinlerini okside ve hidrolize uğratma kapasitesinin; hipertonik olduğundan osmotik olarak hücre sıvılarını hücre dışına çıkarma kapasitesinden kaynaklandığını rapor etmiştir. ph ı yaklaşık olarak civarındadır ve doku proteinleriyle karşılaşınca kısa sürede nitrojen, formaldehit ve asetaldehit oluşur. Peptit bağları koparak proteinleri çözer, nekrotik doku ve artıklarını çözerek enfekte sahalarda etkili bir sonuç gösterir. Isısındaki artış antimikrobiyal ve doku çözücü etkisini artırır. Yüksek konsantrasyonlarda toksik özellik gösterir. Temas halinde doku iritasyonu yapar (201). Çalışmalarda NaOCl nin tek başına kullanıldığında smear tabakasını uzaklaştıramadığı, sadece yüzeysel bir temizlik sağladığı bildirilmiştir (13, 20, 74, 17). Endodontide optimal antimikrobiyal etki ve minimum doku iritasyonu gösterecek kullanımı için % 2.6, %1,3 ve % 0,5 lik konsantrasyonlarının kullanımı önerilmistir (48). 44

56 Şelasyon Ajanları İlk defa 1957 yılında % 15 lik EDTA solüsyonu endodontide kullanıma sunulmuştur (84). Disodyum tuzu olan etilen diamin tetraasetik asit (EDTA), endodontide en etkili şelasyon ajanı ve lubrikantı olarak kabul edilir. Smear tabakasını uzaklaştırmak ve kök kanallarının kemomekanik olarak şekillendirilmesine yardımcı olarak kullanılır. EDTA dentinde kalsiyum iyonlarıyla reaksiyona girerek çözünebilir kalsiyum şelasyonları oluşturur (84). EDTA nın 5 dakika içerisinde dentini µm arasında dekalsifiye ettiği bildirilmiştir. Solüsyon sıklıkla nötral solüsyonda % 15 lik sodyum tuzları halinde kullanılır. Şelasyon ajanları endodontide kök kanallarının yıkanması esnasında daha çok sıvı formunda kullanılmaktadır (94) yılında ilk olarak pat şeklinde şelasyon ajanı RC-prep (Premier Dental; Philadelphia, PA, ABD) tanıtılmıştır. Şelasyon ajanları dentini yumuşatma özelliğinden dolayı sıklıkla dar ve kalsifiye kanallarda (238) ve smear tabakasının uzaklaştırılmasında kullanılmaktadır (3, 41, 130) Rc-Prep % 10 luk üre peroksit, glikol ve % 15 lik EDTA içerir. Zurbriggen ve ark. (254) 1975 yılında bu karışımın kanal preparasyonu ve yıkanmasından sonra bir miktar kök kanal duvarları üzerinde kaldığını ve bunun kök kanallarında hermetik bir tıkama sağlanmasında bir dezavantaj olduğunu bildirmiştir. Kök kanalının yıkanmasında EDTA nın farklı şekilleri bulunmaktadır. Solüsyonun yüzey gerilimini azaltıp penetrasyonunu artırmak için EDTA ya kuarterner amonyum bromür eklenmiştir. Bu bileşimin oluşturulmasında temizleme ve bakterisidal etkinin artırılması da amaçlanmıştır. Bu solüsyon EDTAC olarak bilinir ve antimikrobiyal etkisi EDTA ya göre daha fazladır (62). Dolayısıyla 45

57 yumuşak doku üzerinde enflamatuvar reaksiyonları artmıştır (238). Kullanıldığında kanalın apikal üçlüsü haricinde smear tabakası gözlenmediği bildirilmiştir (130). % 17 lik EDTA solüsyonunun kanal duvarlarında iyi bir temizleme yaptığı çalışmalarda bildirilmiştir (3, 5, 17, 20, 42, 44, 73). Araştırmacılar preparasyondan sonra, maksimum temiz yüzeyler elde edebilmek için, şelasyon ajanı EDTA dan sonra doku eritici NaOCl solüsyonu kombinasyonunun kullanımını önermektedir (17,74,41). Sodyum hipoklorit dentin matris kollagenini de içeren organik materyali uzaklaştırırken, EDTA mineralize dentini dekalsifiye ederek daha çok kollagenin açığa çıkmasına yol açmaktadır (3). Bununla beraber, Garwehr ve ark.(80), bu kombinasyonun kullanımında, EDTA nın, NaOCl varlığında kalsiyumla şelasyon yapabilme kabiliyetinin sabit olduğunu ancak, NaOCl nin doku eritme kapasitesinin azaldığını da bildirmiştir. Son yıllarda %17 lik EDTA kullanımının dentinde erozyona ve kalsiyum kaybına yol açtığı çalışmalarda gösterilmiştir (37, 180). Buradan yola çıkarak yapılan çalışmalar sonucu da hafif alkali %3lük ayrıca %5 lik EDTA solüsyonlarınında smear tabakasının kaldırılmasında etkili olduğu ortaya çıkmıştır (221,104) Tublucid plus %3 EDTA ve %0.5 benzalkonium klorid içeren bu irigasyon solüsyonu smear tabakasını uzaklaştırarak dentin tübüllerini açığa çıkartır. Yüzey gerilimini azaltarak tübüllere penetrasyonu arttırır. Enstrumantasyon sırasında kullanılan sodyum hipoklorit kanaldan kağıt konlar yardımıyla uzaklaştırıldıktan sonra kanala uygulanması önerilmektedir (32). 46

58 MTAD Piyasada BioPure MTAD adıyla bulunan ürün, sitrik asit, geniş spektrumlu tetrasiklin grubu bir antibiyotik olan doksisilin ve deterjan (tween 80) karışımıdır. Kök kanal tedavisinde kanalın doldurulmasından önce kullanımıyla smear tabakasını uzaklaştırır (217). Sodyum hipokloritle kombine kullanımında yüksek derecede antibakteriyel etkisi olup Enterococcus faecalis gibi inatçı mikroorganizmalara da etkilidir (157). Klinik Kullanımı Olan Endodontik Amaçlı Diğer Yıkama Solüsyonları Klorheksidin Sentetik bir kemoterapik ajan olan klorheksidin 1953 yılından beri genel tıpta yaygın olarak kullanılmaktadır. Piyasada en çok dihidroklorit, diasetat ve diglikonat tuzları şeklinde bulunur. Bu tuzlar kimyasal olarak stabildir. Dişhekimliğinde daha çok klorheksidin diglukonat halinde kullanılır. Diğer klorheksidin tuzlarının aksine suda serbestçe çözünebilen klorheksidin diglukonat, fizyolojik ph larda pozitif yüklü klorheksidin bileşenlerine ayrışır (82, 132). Klorheksidin, Ph ı 5.5 ile 7 arasında değişen antimikrobiyal aktivitesi olan katyonik bisguanidir. Aerop ve anaeroplar dahil olmak üzere hem gram (+) hem de gram (-) bakterilere, bakteriyel sporlara, lipofilik virüslere, dermatofitlere, mayalara ve mantarlara karşı etkilidir (82,130). Düşük konsantrasyonlarda bakteriyostatik, yüksek konsantrasyonlarda bakterisit etki gösterir (82,130). Dental dokular ve mukoza tarafından absorbe edilir ve tedavi edici düzeylerde uzun süreli salınımla etki gösterir (101, 240). %0.2 klorheksidin glukonat ve %0.2 setrimit içeren cetrexidin preparatının da bir çok gr+ ve gr- bakteriye etkili olduğu gözlenmiştir. Klorheksidin preparatlarının en büyük dezavantajı nekrotik pulpa dokusunu çözememesidir (101). 47

59 Serum Fizyolojik Serum fizyolojik kanal yıkama solüsyonu olarak, eğelerle kök kanalının şekillendirilmesiyle beraber orta derecede bir antibakteriyel etki yaratır. Antiseptik yıkama solüsyonlarının kullanılmadığı eski çalışmalarda kök kanallarının % unun tedavinin başlangıcında enfekte olduğu ve ilk randevunun sonunda negatif kültür elde edildiği rapor edilmiştir (78, 203). Bu çalışmalarda geliştirilmiş aerobik ve anaerobik yöntemler kullanılmadığı için sonuçları günümüzde tartışmalıdır. Araştırmacılar etkin bir antimikrobiyal solüsyonun biyomekanik kök kanal şekillendirilmesi sırasında ve sonrasında kullanılması gerekliliğini vurgulamışlardır (33) Smear Tabakasının Modifiye Edilmesi Smear tabakasının albümin ve bakteriyel kompanentler gibi büyük moleküllere geçirgen olduğu (153) veya bakterilerin dentin tübülleri içine smear tabakasını parçalayarak girebileceği bildirilmiştir (133). Bu tabaka homojen olmayan zayıf bağlanma özelliği gösterdiğinden; eğer uzaklaştırılmaz ise, kanal dolgu materyali etrafındaki bir çözünme sonucu sızıntı gerçekleşebilir. Kerns ve ark. (109) bu tabakanın in vivo olarak yedi günde çözündüğünü rapor etmiştir. Öte yandan smear tabakası tamamen uzaklaştırılır ise kök kanal sisteminde tıkamanın tam olarak sağlanamadığı durumda açık dentin tübüllerinden dolayı her zaman tekrar enfeksiyon gelişme riski vardır (28). Yapılan SEM çalışmalarında Wefel ve Harless (237) mine ve sement üzerine titanyum florür uygulandığında asidik ve inorganik solüsyonlara dirençli bir örtü oluştuğunu bildirmişlerdir. 48

60 Smear tabakasının avantaj ve dezavantajları hala tartışılırken smear tabakasının modifiye edilmesi veya fiksasyonu ile daha dirençli ve sabit yapı oluşturularak mikrosızıntının önüne geçilebileceği düşünülmüştür (151, 237) Kanal Tedavilerinde Mikrosızıntı Mikrosızıntı; kanal dolgu materyali ile kök kanalı arasındaki mikroaralıklardan bakterilerin, doku sıvılarının ve kimyasal maddelerin geçişiyle ortaya çıkan bir olgudur. Kök kanal dolgularının amacı; mikroorganizmaların ve toksinlerinin oral kaviteden kök kanal boşluğuna, kök kanal boşluğundan periradiküler dokulara penetrasyonunu, apikal ve koroner tıkamayı sağlayarak önlemektir. Kanal tedavilerinin başarısızlıklarında en önemli etkenlerden biri mikrosızıntıdır (207). Endodontik tedavilerden sonra mikrosızıntı, koroner dolgudan apikal foramene doğru veya yan kanallar ve sement aracılığı ile kök kanal dolgusuna doğru birçok yoldan oluşabilmektedir (202). Apikal tıkama; gerek anakorezisde ve gerekse kök kanal boşluğunda yapılan genişletme ve dezenfeksiyona rağmen kalan mikroorganizmaların, apikal dolgu etrafından sızarak periapikal bölgede enflamasyon oluşturmasının önlenmesinde büyük rol oynar. Kök kanalında oluşan mikrosızıntı, hiç kuşku yok ki, kanal dolgu materyalinin özelliğine, kanal genişletme ve doldurma tekniğine, kullanılan irigasyon solüsyonlarına smear tabakasının varlığı ya da yokluğuna ve kullanılan patın özelliği gibi birçok faktöre bağlıdır (225). 49

61 Koroner Mikrosızıntı Kök kanal tedavili dişlerin başarısızlıklarında en önemli faktörlerden biri koroner mikrosızıntıdır (120,122,177). İlk defa Marshall & Massler (124) 1961 yılında kanal tedavili dişlerde oklüzal tıkamanın önemini vurgulamışlardır. Mikroorganizmalar kanal duvarı ve kanal dolgu materyali arasındaki mikroaralıklardan kök kanallarının içine ilerleyerek kolonize olurlar ve kök kanalını enfekte ederler (54,238). Kök kanalları doldurulmuş dişler, mikroorganizmalar tarafından birçok farklı yolla kontamine olabilirler (177). Koroner restorasyonun veya dişin kırılması, geçici veya daimi restorasyonun kaybı, kırılması veya geciktirilmesi, post preparasyonundan sonra yeterli kök kanal dolgu materyalinin kalmaması gibi nedenlerden dolayı kontamine olabilir. Siqueira ve Uzeda (194) kök kanal sisteminin koroner sızıntıyla rekontaminasyonunun; tükürük ile kanal patının erimesi, smear tabakası mevcut iken kanal patı ve kanal duvarları veya güta-perka ve kanal patı arasından tükürüğün sızması sonucu olacağını bildirmişlerdir. Ayrıca radyografik olarak saptanamayan kanal dolgusu içindeki yarık şeklindeki boşlukların da kök kanal sisteminin hızlı kontaminasyonundan sorumlu olabileceği de rapor edilmiştir. Eğer mikroorganizmalar ve ürünleri periradiküler dokulara ulaşırlarsa periradiküler hastalıkları başlatabilirler (195). Bu da kök kanal tedavisini başarısızlığa götürür ve bu durumda tedavinin tekrar edilmesi gerekir. Kanal dolgusu yapılmış dişlerde koroner tıkama iyi yapılmadığında mikroorganizmaların girişinden kısa bir süre sonra kök kanal sisteminin kontamine olabildiği tesbit edilmiştir (9). Tükürük ile ekspoze kök kanal sisteminin, ne kadarlık bir bölümünün kontamine olduğunu klinik olarak saptamak ne yazik ki mümkün 50

62 değildir. Kanallar apikale kadar kontamine olmuş olabilir (121). Bu nedenle Khayat ve ark. (110) üç ay süre içinde tükürük ile kontamine olan kök kanallarının tedavilerinin yenilenmesi gerektiğini bildirmişlerdir. Endodontik tedavisi tamamlanan dişlere daimi koroner restorasyonu yerleştirilinceye kadar geçici koroner restorasyon yerleştirilir. Geçici restoratif materyaller her ne kadar güçlendirilmiş ve iyi tıkama özelliklerine sahip olsalar da, tükürük varlığında zamanla erimekte ve basınca karşı dirençleri düşmektedir. Dolayısıyla kanal tedavisi tamamlandıktan sonra mümkün olan en kısa süre içinde daimi restorasyon yerleştirilmelidir. Bu nedenledir ki son yıllarda tek seansta bitirilen kanal tedavileri populerlik kazanmıştır. Kanalları doldurulmuş dişlerde, pulpal duyu innervasyonu olmadığı için, hasta, sızdıran koroner restorasyonu olan kanal tedavili dişini aylarca fark etmeyebilir. Hekimler, kanal tedavisi yaptıkları hastalarını belirli periyotlarda kontrole çağırdıklarında, kanal tedavili dişlerini sadece radyografik açıdan değil, koroner restorasyonun sızıntısı açısından da değerlendirmelidirler Apikal Mikrosızıntı Daha önceden de belirtildiği gibi kök kanal tedavisinin amacı, kök kanalının içinde bulunan mikroorganizmaları azaltmaktır. Kanal tedavisi sırasındaki temizleme ve şekillendirme, vital pulpa ve nekrotik dokuları kaldırarak mikroorganizmaların azalmasına neden olmaktadır (35,33). Apikal deltada varlığını sürdüren mikroorganizmaları temizlemek ise oldukça zordur. Tedavi sırasındaki yetersiz asepsi ve kök kanal sisteminde mikroorganizmaların varlığını sürdürmesi, kök kanal tedavisi bittikten sonra bile yeniden enfeksiyona izin verebilmekte ve bunu da tedavide başarısızlık izlemektedir. Daha ileri dezenfeksiyon için ise kanal içinde 51

63 antimikrobiyal ajanlar kullanılmalıdır(196). Böylece kök kanal tedavisi antibakteriyel özelliğe sahip materyaller ile doldurulduğunda kanal sistemi mikroorganizmaların girişinden korunmuş olacaktır. Bununla birlikte, yapılan pek çok çalışma, kullanılan dolgu materyalinin sızıntıyı tamamen engellemediğini göstermiştir. Apikal sızıntıya dair ilk çalışma 1955 yılında Dow ve Ingle tarafından izotop kullanılarak gerekleştirilmiş ve iyi doldurulmamış kanal dolgularının kök kanal sisteminin apikalden geçişine izin verdiği belirtilmiştir (21). Strindberg de (205) yetersiz kök kanal dolgusunun apikal çevresindeki doku sıvılarının sızıntısının en yaygın başarısızlık sebebi olduğunu belirtmiştir (2,137). Bunu destekleyen başka çalışmalar da apikalde kök kanalı dolgusu ve kanal duvarı arasında boşluk olmasının kanal tedavisinin başarı şansını düşürdüğünü belirtmişlerdir (90, 2). Ingle 1965 te endodontik tedavili dişleri değerlendirmiş ve 104 başarısız vakadan 66 sının zayıf apikal örtücülükle ilişkili olduğunu bildirmiştir (97) Mikrosızıntı Tespit Yöntemleri Kanal tedavisinin kalitesini artırmak amacıyla, gerek koroner gerekse apikal mikrosızıntı araştırmaları için günümüze dek çeşitli yöntemler kullanılmıştır (59). Hiç kuşku yok ki in vivo çalışmalar kadar in vitro yöntemler de konunun irdelenmesinde büyük yer tutmaktadır. Bu amaçla uygulanan başlıca in vitro yöntemler (11): 1- Boya yöntemi 2- Radyoizotop yöntemi 3- Bakteri yöntemi 52

64 4- Çürük yöntemi 5- Sıkıştırılmış hava tekniği 6- Taramalı elektron mikroskobu ile ölçümleme 7- Elektrokimyasal yöntem 8- Nötron aktivasyon yöntemi 9- Sıvı filtrasyon yöntemi 10- Glikoz penetrasyon modeli 11- Konfokal optik mikroskop çalışmaları olarak sıralanabilir Boya yöntemi Mikrosızıntı çalışmalarında en çok kullanılan, en eski ve belki de en yaygın yöntemdir. Ucuz, pratik ve kolay tekrarlanabilir olması nedeniyle çokca tercih edilmektedir (18) İlk defa 1933 yılında organik boyaların kullanılmasıyla uygulanmaya başlanan bu yöntem, floresan boyaların geliştirilmesiyle daha da yaygınlaşmıştır. Floresan boyalar, organik boyaların aksine toksik olmamaları, kolay uygulanabilmeleri ve uygun fiyat özellikleri nedeniyle tercih edilmişlerdir. Boya çalışmaları birçok avantajın yanında aşağıdaki dezavantajlara da sahiptir: - Boya partiküllerinin büyüklüğü genelde bakterilerden daha küçüktür. Boya partiküllerinin en küçüğünün çapı 0,12 µm iken, bakterilerin çapı 0,5-1,2 µm, dentin kanallarının çapı 1-4 µm dir. Bu nedenle dentin tübüllerinin çapından daha büyük boyutta partikül içeren boyaların kullanımı doğru değerlendirme yapılmasını engelleyecektir. - Sızıntı derecesi iki boyutlu olarak ölçülebildiği için, sızıntı miktarını tamamen değerlendirmek mümkün değildir. 53

65 - In vitro çalışmalar statik çalışmalar olduğundan klinik ortamı tamamen yansıtmaz ve sızıntı miktarları ölçümünde lineer yöntemlerde boylamasına kırma, şeffaflaştırma, ve yatay kesit sistemleri ile volümetrik yöntemlerde ise direkt ve kantitatif ölçümlerle yapılmaktadır Radyoizotop yöntemi: İlk defa 1951 yılında kullanılan bu yöntem boya taneciklerinin yaklaşık 1/3 ü büyüklüğünde olan radyoizotop tanelerinin detayları daha iyi ortaya çıkarması nedeniyle önemlidir (111,163, 212). Kısa sürede derin penetrasyon sağlayan bu yöntemle doğru ve kantitatif değerler elde edilebilmesine rağmen pahalı olması, özel cihaz ve bilgi gerektirmesi ve insan sağlığı yönünden olumsuz etkilerinin olması gibi dezavantajları da bulunmaktadır. Dişhekimliğinde kullanılan başlıca radyoaktif elemanlar Ca 45, P³², Na 24, F 18, I 131, Ga 67, S 35, Cr 51, Rb 86, C 14 dır (11) Bakteri yöntemi: Bakteri penetrasyonu ilk olarak 1929 yılında mikrosızıntı, çürük ve tekrarlayan çürükler arasında ilişki kurulmasıyla belirlenmiştir. Goldman ve ark yılında belirli bir bakteri cinsi ve işaretleyici besi ortamı kullanılarak yeni bir sızıntı inceleme yöntemi geliştirmişlerdir (75). Araştırmalarında kök kanalları doldurulduktan ve apikal foramen dışında kalan kısımlar kapatıldıktan sonra, dişler gr(+) ve gr(-) bakteriler içeren kültürlere konmuşlardır. İnkübasyon süresi bitiminde besi yerinde bulunan özel işaretleyici solüsyonun renk değiştirip değiştirmemesine göre apikal sızıntı değerlendirilmiştir (75). Bu yöntemde örneklerin kültürde tutulma 54

66 süresi uzatılabilmekte, besiyerine canlı bakteri ilavesi ile daha uzun sürede sızıntı incelenebilmekte ve renk değiştiren solüsyonlardan tekrar alt kültür grupları elde edilerek üreyen bakteri cinsi de saptanabilmektedir (75). Bu çalışmalarda kullanılan dişlerde, sızıntıya neden olan aralığın 0,2-0,3 µ dan büyük olması gerekmektedir. Bu boyuttan küçük olan aralık bakteriyel penetrasyona, onların yan ürünleri olan toksin ve enzimlerin geçişine engel olamamaktadır. Ayrıca örnek hazırlanması veya kesit alınması sırasında dış ortamdan, steril olmayan aletlerden veya hekimin elinden bulaşacak bir mikroorganizma hatalı sonuç alınmasına yol açabildiğinden son derece steril çalışılması gerektiği bildirilmektedir (18) Çürük yöntemi: 1962 yılında çürük yaratılması yöntemine dayandırılarak geliştirilmiş bir yöntemdir. Lezyon derinliklerinin de ölçümü mümkün olabilmekle birlikte, in vitro çürükler doğal çürükler kadar belirgin değildir ve küçük bir çürük oluşumu bile oldukça uzun zaman aldığı için yöntemin kullanımı sınırlanmıştır (212,15) Sıkıştırılmış hava tekniği İlk defa 1912 yılında class ΙΙ amalgam restorasyonlarda hava basıncı kullanılarak kenar uyumunun bozulması ve hava kabarcıklarının ortaya çıkması sonucunda geliştirilmiş bir yöntemdir (74, 212). Nielsen (140), 1980 yılında kök kanallarında boya ve radyoizotoplar ile saptanabilen sızıntının bakteriler içinde geçerli olup olmadığını belirlemek için bu yöntemi geliştirmiştir. 55

67 Taramalı elektron mikroskobu ile ölçümleme: Retrograd dolgu maddelerinin kavite duvarına adaptasyonunu ve örtüleme yeteneğini incelemek için kullanılmıştır (202, 209, 220, 251). Mikroskobun rezolüsyonu ışık mikroskobuna göre daha iyidir ve büyütme yeteneği oldukça fazladır (220) Elektrokimyasal yöntem: 1976 yılında Jacobson ve Von Fraunhofer (30, 100) tarafından uzun bir gözlem süreci içinde apikal sızıntının kantitatif olarak ölçümünü sağlamak üzere geliştirilmiştir. Bu töntem bir elektrolite batırılmış iki metal arasındaki elektrik akımının ölçümüne dayanmaktadır. Akım kaynağındaki en küçük değişkenliğin bile sonuçlara yansıması yöntemin en büyük dezavantajıdır (18). Bu yöntemde çekilmiş bir dişin kök bölümü içine restorasyonun tabanıyla temas edecek şekilde elektrik sızıntısını engelleyecek biçimde izole edilir ve sonra elektrolit solüsyonuna daldırılır. Diş ile elektrolit solüsyonu arasına elektrik akımı uygulanır ve sızıntı sonucunda meydana gelen akım değişimi özel cihazlar yardımıyla ölçülür. Bu teknik metalik restorasyonlar için uygun değildir (65) Nötron aktivasyon yöntemi: In vivo olarak kimyasal bir işaretleyicinin restorasyon kenarından sızması sağlanmakta ve dişin çekilmesini takiben diş nükleer reaktör çekirdeğine yerleştirilip nötron enerjisiyle bombardıman edilmektedir. Bu yöntemle radyasyon diş üzerindeki hacmi miktarıyla orantılı olarak sayılabilir bir ölçüm yapılmaktadır. Ancak sızıntının restorasyonun hangi kısmında olduğu tespit edilememektedir (15, 212). 56

68 Sıvı filtrasyon yöntemi Wu ve Wesselink (243) endodontik sızıntı çalışmalarının güvenilirliğini arttırmak için sıvı filtrasyon testinin kullanılmasını tavsiye etmişlerdir. İlk defa Derkson ve ark. (51) tarafından tarif edilen bu metod, geçici dolgu materyallerinin kapatma özelliklerinin değerlendirilmesi amacıyla dizayn edilmiş, endodontik sızıntı çalışmaları için wu ve ark. (45) tarafından modifiye edilmiştir. Sıvı filtrasyon metodunun endodontik sızıntı çalışmalarında kullanılan diğer metotlarla karşılaştırıldığında bir takım avantajları olduğu ileri sürülmektedir. Bu metotta mikrosızıntı ölçümleri için kantitatif hacimsel veri elde edilmekte ve ölçümler diğer metotlara göre daha kısa sürmektedir. Mikrosızıntının belirlenmesi için kök kanal dolgusunun içindeki boyalı boşlukların uzunluğundan ziyade, doldurulmuş bir kök kanal sistemi boyunca akan sıvının hacmini belirlemek daha anlamlı olduğundan bu metodun boya penetrasyon yönteminden çok daha hassas olduğu ileri sürülmektedir. Ayrıca bu metot örneklere zarar vermemekte ve dolayısıyla belli zaman aralıklarında aynı örnek üzerinde tekrarlanabilir ölçümlere olanak sağlamaktadır (64, 77). Sıvı filtrasyon sisteminin hassasiyeti, kullanılan basıncın veya sistem içerisindeki mikropipet çapının değiştirilmesiyle ayarlanabilmektedir. Ayrıca bu metotta sızıntının belirlenebilmesi için diğer metotlarda kullanılan boya, bakteri ve radyoaktif izotop gibi materyallere bağlı olarak standardizasyon sorunu oluşturan molekül boyutu, dentine afinite veya ph ile ilgili problemler yoktur (243, 12). Geleneksel sıvı filtrasyon yöntemi bu avantajlarıyla gelecekte, mikrosızıntı ölçümlerinde eksikliği duyulan standardizasyon yokluğu açığını kapatma yönünden oldukça ümit verici görünmektedir. 57

69 Glikoz penetrasyon modeli: İlk olarak 2005 yılında Xu ve arkadaşları tarafından yapılan bu model daha sonra Shemesh, Wu ve Wesselink tarafından geliştirilmiştir. Yapılan çalışmalarda sıvı (188) filtrasyon testine göre daha hassas olduğu idda edilen bu yöntemde glikoz düşük molekül ağırlığı, hidrofilik olması ve kimyasal olarak stabil olması sebebiyle tercih edilmiştir. Glikoz un örneğin dış yüzeyinde hidrostatik basınç oluşturacak şekilde dizayn edilmiş bir model geliştirilmiştir. Değerler glikoz kiti kullanarak spektrofotometrede analiz edilir Konfokal optik mikroskobun kullanıldığı çalışmalar: Konfokal optik mikroskobu, biyoloji ve materyal biliminde artık bilinen bir tekniktir. Bu tip ışık mikroskopları optik ve elektron mikroskop arasında yer almaktadırlar. Konfokal veya taramalı optik mikroskoplar ile biyolojik dokular gibi yarı şeffaf örneklerde ince, yüksek çözünürlükte optik bölümler elde edilebilmektedir. SEM e benzer nitelikte yüzey görüntüleri elde edilebilmekte, ayrıca örneklerin preparasyonunda da birçok problemle karşılaşılmamaktadır. Yüksek çözünürlük gücüne sahip olan bu mikroskop dişhekimliğinde retrograd dolgu maddelerinin kenar uyumu ve örtüleme yeteneğini incelemek için kullanılmaktadır. Ayrıca bu yöntemde dişlerin kurutulmasına ve kesilmesine gerek yoktur (43). 58

70 2.6. Fiziksel Test Yöntemleri Ağız ortamında kullanılacak bir dental materyalin yüksek dayanıklılık özelliklerine sahip olması istenir. Materyalin çiğneme kuvvetlerinin yol açtığı gerilim, sıkışma (basma), eğilme (bükme) veya makaslama kuvvetlerine karşı dayanıklılık göstermesi gerekmektedir ve bu kuvvetler parafonksiyonel alışkanlıkları olan kişilerde hiç kuskusuz çok daha yüksek değerlere ulaşabilmektedir. Söz konusu gerilimler sonucunda kullanılan materyallerde deformasyon gözlenebilmektedir. Ortaya çıkan deformasyon ise; materyalin dokuya olan adaptasyonu ve kenar sızıntısı ne denli iyi olursa olsun mikrosızıntının ortaya çıkışında etkili olacaktır. Bu nedenle dental materyallerin deformasyon ve kırılmaya karşı dirençleri basma, eğme, kırılma direnci gibi testlerle değerlendirilmektedir (128, 131). Materyalin mekanik özellikleri farklı güç ve yöndeki yüklemelere karşı değişik şekillerde analiz edilebilir. Bu gibi etkilere maruz kalan bir materyalin karşılaşacağı kuvvetlere olan dayanıklılığının tespiti ya standart olarak hazırlanmış çubuk benzeri örneklerin test edilmesi ile ya da ağız ortamında kullanılacak olan form ve tasarımlarda hazırlanmış örneklerin test edilmesi ile mümkündür Gerilim (Stress) Bir malzeme üzerine herhangi bir kuvvet uygulandığı zaman, kitle içinde eşit miktarda, ancak ters yönde bir tepki oluşur. Malzemenin birim alanına uygulanan kuvvete gerilim denir. Gerilim, N/mm 2 megapaskal (MPa) olarak ifade edilir ve Stres= F (Force) /A (Area) (F=uygulanan kuvvet A= kuvvetin uygulandığı malzemenin kesit alanı ) formülü ile hesaplanır (128). 59

71 Gerilme/Deformasyon (Strain) Malzemeye dışarıdan bir kuvvet uygulandığında boyutsal bir değişim meydana gelir. Örneğin, bir malzemeye germe kuvveti uygulandığında, malzeme uzar. Bu uzamanın boyutu uygulanan kuvvete ve materyalin özelliklerine bağlıdır. Uygulanan kuvvetin etkisi ile meydana gelen boyutsal değişimin, başlangıç boyuna olan oranına gerilme (strain) denir ve ölçü birimi yoktur. Gerilim ve gerilme birbirinden farklı ifadelerdir. Gerilim, büyüklüğü ve yönü olan bir kuvveti ifade ederken, gerilme bir kuvvet değil, sadece bir büyüklüktür. Bir cisme herhangi bir açı ya da yönden kuvvet gelebilir ve çoğu zaman bunlar bir araya gelerek yapının içinde karmaşık stresleri oluştururlar. Gerilim yönüne göre üçe ayrılır (128, 39): 1. Uzama (Çekme) Gerilimi (Tensile Stres): Çekme gerilimi bir yapıyı uzatmaya veya germeye çalışan yükün yarattığı deformasyona karşı çıkan kuvvettir. 2. Basma (Sıkıştırma) Gerilimi (Compressive Stres): Bir yapıyı sıkıştırmaya çalışan yüke karşı oluşan gerilimdir. 3. Makaslama (Kayma) Gerilimi (Shear Stres): Bir yapının bir kısmı diğer kısmına paralel olarak kaydırılarak döndürüldüğü, eğildiği ya da deforme edildiğinde ortaya çıkan gerilimdir. Direkt olarak birbiri ile karşılaşmayan, ters yönde yüklerin uygulanması ile oluşmaktadır. (Şekil 3) 60

72 Şekil 3. Gerilim tipleri a) Çekme b) Basma c) Makaslama Bağlanma direnci ölçümlerinde çekme veya makaslama tipi testler en çok tercih edilen yöntemlerdir. Çekme testi örnek yüzeyine 90 0 açı (perpendikular) altında kuvvetin gelmesi ile uygulanan bir test yöntemi iken makaslama testinde kuvvet örnek yüzeyine paralel uygulanmaktadır. Basma testinde de kuvvet örnek yüzeyine dik uygulanır. Aslında materyal aynı anda her üç gerilimin de etkisi altındadır ve bu nedenle; çekme, basma ve makaslama gerilimlerinden biri restorasyon üzerinde diğerlerinden ayrılarak izlenemez Eğme (Bükme) Testi Dental materyallerin mekanik özelliklerinin belirlenmesi amacıyla sıklıkla kullanılan bir test metodu da üç nokta eğme testidir. Eğme testi, iki desteğe serbest olarak oturtulan, genellikle dikdörtgen kesitli yüzeyi düz olan bir örneğin, ortasına bir eğme kuvveti uygulandığında oluşan biçim değişmesidir. Günümüzde en güvenilir testlerden biri olarak kabul edilen bu test yöntemi ISO (International Standardization Organization) (99) tarafından da standart test tekniği olarak kabul edilmiştir. Eğme testi veya üç nokta eğme testi olarak adlandırılan test yönteminde 61

73 örnek; iki destek üzerine konularak orta noktasına bir kuvvet uygulanır ve eğme gerilimine uğratılır. Eğme testinin en büyük avantajı, orta noktadan bir kuvvet uyguladığı zaman örneğin bir yüzeyinde oluşturduğu çekme gerilmesidir (Şekil 4). Bu çekme gerilmesi materyalin kırılmasından sorumludur (47) Şekil 4. Üç nokta eğme testini gösteren test düzeneği.(128) Eğilme esnasında germe ve baskı gerilimleri aynı anda oluşur. Materyal kitlesinin veya örneğin, uygulanan kuvvete kırılmadan dayanabildiği bir sınır vardır. Kopma esnasındaki gerilim materyalin dayanıklılığını belirtmek için kullanılır. Eğme testinde, kopma normal olarak örneğin germe gerilimine maruz kaldığı kısımdan başlar (108). Kopma esnasındaki gerilim, eğilme gerilimi olarak ifade edilir. 62

74 Eğme testi uygulanan test materyallerinin mekanik özellikleri sıklıkla elastisite modülü ile değerlendirilir. Elastisite Modülü; Materyaller gerilimlere deformasyon yani gerilme ile cevap vermektedir. Materyalin geri dönüşümlü olarak deformasyonuna elastik deformasyon denilmektedir. Elastisite modülü ise materyalin elastik deformasyona uğradığı sırada oluşan gerilimin, gerilmeye olan oranı olarak tanımlanır (108, 47). Elastisite modülünün birimi bir kuvvet birimi olan paskaldır. Çünkü gerilmenin matematiksel bir birimi yoktur. Yapılan test sonucunda elde edilen gerilim ve gerilme değerlerine göre bir eğri elde edilir (Şekil 5) Şekil 5. Gerilim-Zorlama (Gerilme eğrisi) 63

75 3. BÖLÜM III GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Dişlerin Hazırlanması Çalışmamızda ortodontik, protetik veya periyodontolojik amaçla yeni çekilmiş çürüksüz, benzer boyutlarda 80 adet tek, düz köklü apeksi kapanmış insan dişi kullanıldı. Dişler; tek köklü ve tek kanallı benzer çap ve boydaki mandibular alt küçük azı dişlerinden oluşmaktaydı. Dişlerin üzerindeki eklentiler ve yumuşak doku artıkları periyodontal küret yardımıyla temizlendi. Dişler çalışmada kullanılıncaya kadar +4 0 C de, %1 lik timol içeren distile su içerisinde saklandı. Dişlerin kanal preparasyonlarına başlamadan önce silindirik elmas bir frez (Micro Diamond Technologies, C, İsrail) yardımıyla endodontik giriş kaviteleri açıldı. Tüm dişlerin pulpalarının tirnerf (Maillefer, Bellaigues, İsviçre) ile ekstripasyonu sonrası çalışma boyları #10 H tipi kanal aleti (Maillefer, Bellaigues, İsviçre) ile apikalden 1mm kısa olacak şekilde tespit edildi Kök Kanallarının Şekillendirilmesi Çalışma boyu tespit edilen dişlerin kök kanalları, Pro-File (Maillefer, Bellaigues, İsviçre) döner sistemi kullanılarak genişletildi. Preparasyon Pro-File (resim 2) sisteminin kullanım prensiplerine göre aşağıdaki sırayla yapıldı.

76 Crown-down aşaması Crown-down sisteminin uygulandığı bu ilk aşamada; kanal içerisinde çalışmaya sistemdeki ilk alet olan orifice shaper 3# (.06/40) ile başlandı. Diğer aletlere oranla daha kısa olan ve böylece de ağız içerisinde karşıt dişlerin engellemesi olmaksızın, kök kanalında sırayla ve kolayca kullanılabilmesi hedeflenmiş olan orifice shaper kullanımına #3 numara ile başlandı. Dönmekte olan orifice shaper #3 kök kanalına aşırı baskı olmaksızın yerleştirildi ve 5-10 saniye süre ile ileri geri yavaşça hareket ettirildi. Bu safhada çalışma uzunluğu düşünülmedi. Kanal aletinin kök kanalı boyunca kendi başına ilerlemesi sağlandı. İlerleme zorlaştığında baskı arttırılmadı, sadece alet geri çekilerek, diğer alete geçildi. Pro-File orifice shapers 2# (.06/30); Önceki kanal aletinden daha küçük çaplı olduğu için, kök kanalında apikale daha çok yaklaşabildi. Dirençle karşılaşıldığında geri çekildi ve bir sonraki alete geçildi. Pro-File.06/25 ile kök kanalı içinde ileri geri küçük hareketlerle, dirençle karşılaşıncaya kadar ilerlenildi. Öncekilerden daha küçük çaplı ve işlev gören kısmı daha uzun olduğu için daha esnek olan Pro-File.06/25 de öncekilerle aynı şekilde kullanıldı. Pro-File.06/20 ile kök kanalı içinde, Pro-File.06/25 in kullanım şekli tekrarlandı. Pro-File.04/25 ile de şekillendirmeye aynı tarzda devam edildi ve calışma uzunluğuna 3mm kadar yaklaşıldı Gerçek çalışma uzunluğunun saptanması Tüm dişlerin çalışma boyları.02 taperli #10 H tipi kanal aleti (Maillefer, Bellaigues, İsviçre) ile apikalden 1mm kısa olacak şekilde tespit edildi. 65

77 Apikal kısmın hazırlanması Pro-File.04/20 ve.04/25 ile, daha önceki kanal aletlerinin çalışma kuralları içinde, gerçek çalışma uzunluğunda şekillendirme yapıldı Son şekillendirme aşaması Şekillendirmenin son aşaması Pro-File.06, #40 a kadar sürdürüldü. Her üç dişte bir, kullanılan eğeler değiştirildi. Şekillendirme işlemi sırasında her kanal aleti arasında, 2ml %2,5 lik NaOCl (ACE, Kocaeli, Türkiye) ara yıkama solüsyonu olarak kullanıldı. PROFILE ORGANIZER SEQUENCE BURS Resim 2. Pro-File döner Ni-Ti sistemi 3.3. Kök Kanallarının Final İrigasyonu ve Doldurulması Şekillendirme işlemi tamamlandıktan sonra dişler her bir grupta 20 şer adet olacak şekilde 4 ana gruba gelişigüzel ayrıldı ve farklı final irigasyonu adımları uygulandı. Tüm irigasyon işlemleri 25 mm NaviTip (Ultradent, Utah, USA) 66

78 irigasyon iğnesi ile gerçekleştirildi. Tüm gruplarda son yıkama solüsyonu olarak smear tabakasını etkili bir biçimde kaldırmak için sırasıyla; %5 lik EDTA (Wizard, 250 ml.), %2,6 lık NaOCl (ACE, Kocaeli, Türkiye), %5 lik EDTA, kullanıldı. Tüm yıkama işlemleri 3ml/dk hızla gerçekleştirildi. Çalışmada yer alan 4 deney grubunda izlenen irrigasyon ve obturasyon basamakları Tablo 1. de görülmektedir. Gruplar Kök kanalı şekillendirme sistemi Ana apikal eğe Grup 1 Pro-File.06-40# Grup 2 Pro-File.06-40# Grup 3 Pro-File.06-40# Grup 4 Pro-File.06-40# Final yıkama Son yıkama solüsyonları sıralaması %5 EDTA- %2,6 NaOCL- Obturasyon materyali %5 EDTA Distile su Güta-perka/Diaket %5 EDTA- %2,6 NaOCL- %5 EDTA Distile su Resilon/Epiphany %5 EDTA- %2,6 NaOCL- %5 EDTA %5 EDTA- %2,6 NaOCL- %5 EDTA %10 sodyum askorbat Güta-perka/Diaket %10 sodyum askorbat Resilon/Epiphany Obturasyon Diş yöntemi sayısı Lateral kompaksiyon 20 Lateral kompaksiyon 20 Lateral kompaksiyon 20 Lateral kompaksiyon 20 Tablo 1. Grupların dağılımı Pozitif kontrol grubu: Kök kanalı şekillendirilmesi tamamlanmış fakat doldurulmamış 5 adet dişten oluşturuldu. Negatif kontrol grubu: Kök kanalı şekillendirilmesi tamamlanmış, güta-perka ve diaket kök kanal patı kullanılarak lateral kompaksiyon tekniğiyle doldurulmuş ayrıca kök yüzeyi boyunca üç tabaka tırnak cilasıyla kaplanmış 5 adet dişten oluşturuldu Kök kanallarının doldurulması Güta-perka Diaket Gruplarındaki Dişlerin Doldurulması Son irigasyonu takiben kağıt konlarla kurulanan bu gruptaki dişlerde öncelikle güta-perka (DiaDent, Korea) ana konun kanal boyu seviyesinde ve tug back hissi 67

79 alınarak kanala uyumu sağlandı. Sonrasında Diaket (3M ESPE, Seefeld, Almanya) (resim 3)üretici firmanın önerisi doğrultusunda iki küçük damla likit ile bir ölçü toz karıştırılarak, kanala çalışma boyundan 3mm kısa olacak şekilde lentülo yardımıyla 300 devir/dak. da gönderildi. Daha sonra ana güta-perka kon da diakete bulandı ve kanala yerleştirilmesini takiben, yardımcı konlarla lateral kompaksiyon işleminin uygulanmasına geçildi. Doldurma işlemi sonrası tüm güta ve diaket artıkları çelik rond frez yardımı ile temizlendi. Resim 3. Güta-perka ve Diaket Resilon/Epiphany Gruplarındaki Dişlerin Doldurulması Final irrigasyonu sonrasında kağıt konlarla (DiaDent, Korea) kanalın kurutulmasını takiben, Resilon (Resim 4) (Pentron Clinical Technologies, Wallingford CT, USA) ana kon tug back hissi alınarak kanal boyu seviyesinde kanalda denendi ve ayarlandı. Daha sonra kök kanallarına sisteme ait özel taşıyıcı 68

80 olan mikropipet ile resilon primer üretici firmanın talimatları doğrultusunda uygulandı. 2 ya da 3 damla epiphany primer plastik godeye damlatılıp pipete çekildi. Primer pipetle kanal içine damlatılıp kağıt konla kanal duvarlarına uygulandı. Fazla primer, kağıt konlar yardımıyla uzaklaştırıldı. Epiphany sealer (Pentron Clinical Technologies, Wallingford CT, USA) ve katalizörü karışmış bir biçimde karıştırıcıdan çıkartılıp çalışma boyundan 3mm kısa olacak şekilde bir lentülo (Maillefer, Bellaigues, İsviçre) yardımıyla kanala 300 devir/dak. da gönderildi. Daha sonra ana kon da Epiphany kök kanal patına bulandı ve kanala yerleştirildi. Yan konların kullanımıyla lateral kompaksiyon işlemi uygulandı. Doldurma işlemi tamamlanıp resilon artıkları çelik rond frez (Accurata, , Thurmansbang, Almanya) yardımıyla temizlendikten sonra dişler üretici firma önerileri doğrultusunda koroner bölgeden ışık tabancası (Optilux, Sybron Kerr, Danbury, CT ) ile 40 sn boyunca uygulandı. Resim 4. Resilon/Epiphany kiti 69

81 Resilon Uygulamasının Şematik Anlatımı 70

82 Lateral Kompaksiyon Tekniğinin Uygulanması Preparasyon işlemi tüm gruplarda.06 açılı #40 nolu Pro-File eğesi ile bitirildiği icin kanallara ana apikal kon olarak #40 yerleştirildi. Kullanılan tüm güta-perka ve resilon konlar.02 açılı olarak seçildi. Çalışma boyunda tug-back hissi sağlanıncaya kadar ana kon kanal içerisinde denendi ve apikalinden kesilip, kısaltılarak kanal içerisine uyumu sağlandı. İşlem tüm gruplardaki dişler için tekrarlandı. Ana konun hazırlanmasını takiben çalışma boyundan 1mm geride sıkışan spreader lateral kompaksiyon işleminde kullanılmak üzere ayarlandı. Güta-perka gruplarında Diaket, resilon gruplarında ise Epiphany sealer kök kanal patı olarak kullanıldı. Patlar üretici firmanın önerisine uygun olarak karıştırıldı. Daha önceden kanal içerisine uyumu sağlanmış olan ana kon pata bulanıp çalışma boyu seviyesinde kanala yerlestirildi. Lateral kompaksiyon sırasında, kullanılan spreader ile aynı çapta yardımcı konlar kullanıldı. Lateral kompaksiyon işlemine, spreader kanal boyunun 1/3 koroner bölümüne girmekte zorlanıncaya kadar devam edildi. Daha sonra ısıtılmış bir el aletiyle kanal ağzındaki fazla artıklar temizlendikten sonra bir el plugger ı yardımıyla vertikal kondansasyon yapıldı. Obturasyon işlemi tamamlandıktan sonra giriş kaviteleri Cavit (3M ESPE, Seefeld, Almanya) ile örtülendi Sıvı Filtrasyon Testi Sıvı filtrasyon testi için örneklerin hazırlanması Kanallar doldurulduktan sonra tüm dişler nemli gazlı bezler içerisinde petri kutularına yerleştirilerek %100 nemde 37ºC de 20 gün süre ile etuvde patın tamamen sertleşmesi için bekletildi. Daha sonra köklerin apikal üçlüsü, lastik 71

83 turnikelere yerleştirilip yapıştırıldı. Apikal foramen sıvı transportasyonuna izin verecek şekilde açık bırakıldı. Sıvı Filtrasyon testinin uygulanması Sıvı filtrasyon testi (şekil 6) Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi bünyesinde yer alan sıvı filtrasyon düzeneğinde gerçeklestirildi. Test sırasında 150 kpa basınç sabit tutuldu. Sıvı transportasyonu mikroşırınga ile cam bir tüp içerisindeki distile su içinde oluşturulan 0,5-1mm çapındaki hava kabarcığının hareketi ile ölçüldü. Her diş için ilk üç dakika ölçüm yapılmadan beklendi. Bu süre negatif kontrol amacıyla hazırlanmış bir örnekte, tam sızdırmaz sonuç elde edilene kadar geçen süre gözönüne alınarak belirlendi ve sistemin sızıntısı olarak isimlendirildi. Daha sonra ikinci, dördüncü, altıncı ve sekizinci dakikalar olmak üzere toplam dört adet sızıntı değeri alındı. Her örnek için bu değerlerin ortalamaları alındı. Son olarak veriler Lp değerleri elde etmek üzere aşağıda belirtilen formüle yerleştirildi ve sızıntı miktarı Lp olarak kaydedildi. Elde edilen değerler Univariate ve Oneway varyans analizi testleriyle istatistiksel olarak Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim dalında incelendi. Root µl Lp= dak x cm² x cm H 2 O Şekil 6. Sıvı filtrasyon sistemi ve formül 72

84 3.6. Kırılma Dayanımı Testi Kırılma Dayanımı Testi için örneklerin hazırlanması Çalışmanın birinci basamağında sıvı filtrasyon testi uygulanmış örneklerin kuronları mine sement sınırının 2mm üzerinden elmas diskler (Northbel International, 818/045, İtalya) yardımıyla horizontal yönde kesildikten sonra örnekler, koroner 4 mm i dışarıda kalacak şekilde akrilik rezin içeren fenolik yüzüklere gömüldü. Geçici dolgu materyalini uzaklaştırmak ve yükleme apareyine uyumlandırmak için karbit frez kullanıldı Kırılma Dayanımı Testinin uygulanması Vertikal olarak gömülü dişleri içeren silindirler birer birer Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi nde bulunan Instron test cihazında (Instron, Norwood, A.B.D.) (Resim 5) kırılma dayanıklılık testine tabi tutuldu. Testler oda ısısında gerçekleştirildi mm çapında küre şeklinde çelik bir uç ile dakikada 1 mm hızda okluzal düzlemdeki kanal ağzına kuvvet uygulandı. Diş kırılıncaya kadar kuvvet uygulanmaya devam edildi. Bu çalışmada kırık, uygulanan yükün %25 inden büyük olan keskin ve ani düşüşlerin olduğu nokta olarak tanımlandı. Çoğu örnekte gözle görülebilen bir kırık hattı gözlendi. Test bu aşamada durdurulup o anki kuvvet ayrı ayrı MPa (Mega Pascal) cinsinden tespit edildi. Elde edilen değerler univariate ve oneway varyans analizi testleriyle istatistiksel olarak Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim dalında incelendi. 73

85 Resim 5. Instron üniversal test cihazı 74

86 3.7. SEM Örneklerin SEM incelemesi için hazırlanması Çalışmanın bu bölümü için; periyodontal, protetik veya ortodontik nedenlerle çekilmiş her grupta 2 şer adet olmak üzere toplam 8 adet tek kök ve tek kanallı mandibuler küçük azı dişi kullanıldı. Çekimleri takiben dişler üzerindeki eklentiler temizlenerek, kullanılana dek %1 lik timol içeren distile su içerisinde saklandı. Kanal preprasyonu öncesinde; dişlerin kuronları mine sement hizasından su soğutması altında elmas diskler (Northbel International, 818/045, İtalya) kullanılarak uzaklaştırıldı. Kök kanalı şekillendirmesi sonrası smear tabakası uzaklaştırılan dişler rasgele bir şekilde gruplara ayıldı. Grup 1 ve grup 2 de son yıkama solüsyonu olarak distile su kullanılırken grup 3 ve grup 4 te ise %10 luk sodyum askorbat kullanıldı. Grup 1 ve grup 3 güta-perka/diaket ile doldurulurken grup 2 ve grup 4 te ise Resilon/Epiphany kullanıldı. Tüm gruplarda doldurma işlemi lateral kompaksiyon tekniğiyle gerçekleştirildi. Koronerdeki kon ve kanal patı artıkları temizlendikten sonra dişler vertikal yönde kırıldı. Dişler kurutulduktan sonra 4x10 2 milibar basınç altında 135 sn altın ile kaplandı SEM incelemesi Hazırlanan örnekler Dokuz Eylül Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Metalurji ve Malzeme Mühendisliği Bölümü bunyesinde bulunan elektron mikroskobu (resim 6) (Jeol Scanning Electron Microscope, JSM-6060) altında x500, x1000 büyütmede incelendi. 75

87 Resim 6. Elektron mikroskop (Jeol Scanning Electron Microscope, JSM-6060) 76

88 4. BÖLÜM IV BULGULAR 4.1. Sıvı Filtrasyon Testine İlişkin Bulgular Sıvı filtrasyon testinde her grup için 20 şer diş olmak üzere toplam 80 diş kullanıldı. Sıvı filtrasyon testine tabii tutulan her örnek için ilk 3 dakika beklendikten sonra 2. dakika, 4. dakika, 6. dakika ve 8. dakikada meydana gelen sızıntı değerleri ölçüldü ve kaydedildi. Her diş için kaydedilen değerlerin ortalamaları hesaplandı. Testin sonuçları grafik 3 de ve tablo 2 de gözlenmektedir. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı nda yapılan tek yönlü ve univaryat varyans analizleri sonucunda kanal dolgu materyallerinin apikal sızıntıları arasındaki farkın anlamlı olduğu bulundu (p<0.05) (Grafik 1). Ayrıca kullanılan son yıkama solüsyonlarının apikal sızıntı uzerine etkileri arasındaki fark da istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05) (Grafik 2).

89 G.P.-dist Res-dist G.P.-sod as Res-sod as Grafik 1. Kanal dolgu materyallerinin apikal mikrosızıntı değerlerine etkisi. Grafik 2. Son yıkama solüsyonlarının apikal mikrosızıntı değerlerine etkisi 78

90 3,5 mikrosızıntı değeri (Lp.) 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4 GP-dist Res-dist GP-sod as Res-sod as Grafik 3. Sıvı filtrasyon testine ait bulgular Gruplar Ortalama + SS Grup 1 GP/Diaket/Distile su 3,10 ± 1,20 Grup 2 Res/Epiph/Distile su 1,95 ± 1,05 Grup 3 GP/Diaket/Sodyum As 2,53 ± 1,39 Grup 4 Res/Epiph/Sodyum As 1,15 ± 0,95 Tablo 2. Sıvı filtrasyon testine ait ortalama mikrosızıntı değerleri ve standart sapmaları Tablolardan da anlaşıldığı üzere; dört grup arasında en fazla sızıntı 1. grupta izlenirken, bunu 3. ve 2. grup izledi. En az sızıntı ise grup 4 te gözlendi. Kullanılan kanal dolgu yöntemleri açısından sonuç değerlendirildiğinde; kullanılan final yıkama solüsyonundan bağımsız olarak güta-perka/diaket ile doldurulan kanallarda, Epiphany/Resilon ile doldurulan kanallara oranla daha yüksek sızıntı değerleri saptandı. Final yıkama solüsyonlarının farklılığı açısından sonuçlar değerlendirildiğinde dolgu materyalinden bağımsız olarak, distile su kullanılan gruplarda sodyum askorbat ile yıkanan gruplara göre yüksek sızıntı saptandı. 79

91 4.2. Kırılma Dayanımı Testine İlişkin Bulgular Kırılma dayanımı testi için hazırlanan dişlerin kuronları mine sement sınırının 2mm koronerinden horizontal yönde kesildi ve kanal ağzına 4mm çapındaki yuvarlak çelik uç yardımıyla dakikada 1mm lik hızla basma kuvveti uygulandı. Bu çalışmada kırık, uygulanan yükün %25 inden büyük olan keskin ve ani düşüşlerin olduğu nokta olarak tanımlandı, test durdurulup o anki kuvvet kaydedilip mpa (mega paskal) cinsinden hesaplanarak kaydedildi. Çoğu örnekte kırık hattı gözle saptandı. Veriler Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı nda yapılan tek yönlü ve univaryat varyans analizleri uygulanarak yapılan istatistiksel testler sonucunda; Resilon/Epiphany kullanılarak doldurulan dişlerin, güta-perka/diaket kullanılarak doldurulan dişlere oranla daha yüksek kuvvetlerde kırıldığı saptandı (Grafik 6). Ancak uygulanan istatistiksel test sonrasında gruplar arası farkın istatistiksel açıdan farklı olmadığı bulundu (p>0.05) (Tablo 3,Grafik 4). Ayrıca final yıkama solüsyonu olarak %10 luk sodyum askorbatın kullanıldığı gruplara ait dişlerin de basma dayanımı testinde daha düşük kuvvetlerde kırıldıkları saptanmış ancak bu farkın da istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı bulunmuştur (p>0.05) (Grafik 5). G.P.-dist Res-dist G.P.-sod as Res-sod as Grafik 4. Kanal dolgu materyallerinin kırılma dayanımına etkisi. 80

92 Grafik 5. Son yıkama solüsyonlarının kırılma dayanımına etkisi 54 kırılma dayanımı değerleri (MPa) grup 1 grup 2 grup 3 grup 4 GP-dist Res-dist GP-sod as Res-sod as Grafik 6. Kırılma dayanımı testine ait bulgular 81

93 Gruplar Ortalama + SS Grup 1 GP/Diaket/Distile su 51,57 ± 15,71 Grup 2 Res/Epiph/Distile su 53,42 ± 20,60 Grup 3 GP/Diaket/Sodyum As 49,87 ± 16,55 Grup 4 Res/Epiph/Sodyum As 49,90 ± 17,25 Tablo 3. Kırma dayanımı testine ait ortalama kırılma değerleri ve standart sapmaları 4.3. SEM İncelemelere İlişkin Bulgular Yapılan SEM incelemeleri sonrasında Resilon/Epiphany nin dentine gütaperka/diaket den daha iyi bir bağlanma gösterdiği saptanmıştır. Resilon; Epiphany kanal patı ve dentin arası iyi bir bağlanma gözlenmesine rağmen yer yer boşlukların yer aldığı da SEM bulguları sonrasında soylenebilir. Her ne kadar Resilon/Epiphany nin dentinle oluşturduğu idda edilen monoblok yapı, SEM incelememiz sonucunda mükemmel bulunmamışsa da, Güta-perka + Diaket gruplarında izlenen boşluklar bu gruplarda daha az gözlenmiştir. Resim 7. Güta dentin arası 1000 büyütme: Güta-perka + Diaket grubunun iyi bağlanma gösterdiği bölgeler 82

94 Resim 8. Güta-perka dentin arası 500 büyütme: Güta-perka ile dentin arası boşlukların izlendiği bölgeler. Resim 9. Güta-perka dentin arası 1000 büyütme: Güta-perka ile dentin arası boşlukların izlendiği bölgeler. 83

95 Resim 10. Resilon dentin arası 1000 büyütme: Monoblok yapının izlenebildiği bölgeler. Resim 11. Resilon dentin arası 500 büyütme: Monoblok yapının kaybolduğu, yer yer boşlukların olduğu bölgeler. 84

96 Resim 12. Resilon dentin arası 500 büyütme: Monoblok yapının izlenebildiği bölgeler. 85