Adınızı soyadınızı giriniz

Transkript

1 ILDA SINEM BIRDAL İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞ. BİL. ENST. DOKTORA TEZİ İSTANBUL-2013 Adınızı soyadınızı giriniz Tez kabul edildikten sonra yapılan sabit ciltte sırt yazısı bu şablona göre yazılacak. Yazılar tek satır olacak Cilt sırtı yazıların yönü yukarıdan aşağıya (sol yandaki gibi) olacak. Tez, Yüksek Lisans sa, YÜKSEK LİSANS TEZİ; Doktora ise DOKTORA TEZİ ifadesi kalacak Tez Sınavının yapılacağı yılı yazınız

2 T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ( DOKTORA TEZİ ) FARKLI TAPER DEĞERLERİ İLE ŞEKİLLENDİRİLMİŞ DİŞLERDE TEDAVİ SONRASI KIRIK RİSKİNİN ARAŞTIRILMASI İLDA SİNEM BİRDAL DANIŞMAN PROF. DR. SEMA YILDIRIM ENDODONTİ ANABİLİM DALI ENDODONTİ PROGRAMI İSTANBUL-2O13

3 TEZ ONAYI ii

4 iii BEYAN Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına kadar bütün safhalarda etik dışı davranışımın olmadığını, bu tezdeki bütün bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışmayla elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlara kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici bir davranışımın olmadığı beyan ederim. İLDA SİNEM BİRDAL

5 iv İTHAF Aileme ithaf ediyorum

6 v TEŞEKKÜR Doktora eğitimim ve tez çalışmalarım sırasında katkılarından dolayı değerli hocalarıma, beni destekleyen ve yardımcı olan çalışma arkadaşlarıma, Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi ne teşekkür ederim. Bu çalışma, İstanbul Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından desteklenmiştir. Proje No: 12473

7 vi İÇİNDEKİLER TEZ ONAYI... İİ BEYAN... İİİ İTHAF... İV TEŞEKKÜR... V İÇİNDEKİLER... Vİ TABLOLAR LİSTESİ... İX ŞEKİLLER LİSTESİ... X SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ... Xİİ ÖZET... Xİİİ ABSTRACT... XİV 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Dikey Kök Kırığı Etyoloji İnsidans Patogenez Prognoz Dikey Kök Kırıklarının Önlenmesi Nikel-Titanyum Döner Alet Sistemlerinin Endodontide Yeri Ni-Ti Alaşım Ni-Ti Kanal Aletlerinin Özellikleri Çalışmada Kullanılan Ni-Ti Döner Alet Sistemleri Pro Taper Döner Alet Sistemi Hero Shaper Döner Alet Sistemi Mtwo Döner Alet Sistemi Kök Dentininin Kırık ile İlişkili Mekanik Özellikleri Kök Kanalının Mekanik Şekillendirilmesinde Taper Fiziksel Test Yöntemleri Kök Kanalı Yıkama Solüsyonlarının Kök Kırığı Üzerine Etkisi Sodyum Hipoklorit (NaOCl)... 34

8 vii Etilen Diamin Tetraasetik Asit (EDTA) Kanal Tedavisinde Kök Kanalı Dolgusunun Kök Kırığı Üzerine Etkisi Kök Kanalı Kor Dolgu Materyali Kök Kanalı Sealerları Kök Kanalı Doldurma Tekniklerinin Kök Kırığı Üzerine Etkisi Lateral Kondensasyon Yöntemi Down-Pack ve Back-Fill Yöntemi GEREÇ VE YÖNTEM Gereç Yöntem Örneklerin Seçimi Örneklerin Hazırlanması Deney Gruplarının Oluşturulması Alt Çene Küçük Azı Dişleri İçin Oluşturulan Deney Grupları Alt Çene Kesici Dişleri İçin Oluşturulan Deney Grupları Kök Kanallarının Şekillendirilmesi Pro Taper Sistemi Kullanılarak Şekillendirilen Gruplar (Grup 1, Grup 2, Grup 3) Hero Shaper Sistemi Kullanılarak Şekillendirilen Gruplar (Grup 4, Grup 5, Grup 6) Mtwo Sistemi Kullanılarak Şekillendirilen Gruplar (Grup 7, Grup 8, Grup 9) Kök Kanallarının Yıkanması Kök Kanallarının Doldurulması Lateral Kondensasyon Yöntemi Kullanılan Gruplar (Grup 2, Grup 5, Grup 8) Down-pack ve Back-fill Yöntemi Kullanılan Gruplar (Grup 1, Grup 4, Grup 7) Periodontal Dokunun Taklit Edilmesi Dişlerin Akrilik İçine Gömülmesi Deney Örneklerine Basma Testinin Uygulanması İstatistiksel Değerlendirme BULGULAR... 62

9 viii 4.1. Alt Çene Küçük Azı Dişlerinde Elde Edilen Bulgular Alt Çene Kesici Dişlerinde Elde Edilen Bulgular TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 97

10 ix TABLOLAR LİSTESİ Tablo 4. 1: Pro Taper Alt Çene Küçük Azı Dişlerinin Deney Grupları ve Pozitif Kontrol Grubuna Ait Veriler (Newton) Tablo 4. 2: Hero Shaper Alt Çene Küçük Azı Dişlerinin Deney Grupları ve Pozitif Kontrol Grubuna Ait Veriler (Newton) Tablo 4. 3: Mtwo Alt Çene Küçük Azı Dişlerinin Deney Grupları ve Pozitif Kontrol Grubuna Ait Veriler (Newton) Tablo 4. 4: Alt Çene Küçük Azı Dişi Deney Gruplarından Elde Edilen Verilere Ait Grafik Tablo 4. 5: Pro Taper Alt Çene Kesici Dişlerinin Deney Grupları ve Pozitif Kontrol Grubuna Ait Veriler (Newton) Tablo 4. 6: Hero Shaper Alt Çene Kesici Dişlerinin Deney Grupları ve Pozitif Kontrol Grubuna Ait Veriler (Newton) Tablo 4. 7: Mtwo Alt Çene Kesici Dişlerinin Deney Grupları ve Pozitif Kontrol Grubuna Ait Veriler (Newton) Tablo 4. 8: Alt Çene Kesici Dişi Deney Gruplarından Elde Edilen Verilere Ait Grafik 72

11 x ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 2. 1: Dikey Kök Kırığının Şekil ile İzahı (46)... 5 Şekil 2. 2: Kesici Kenar, Helikal Yiv Açısı, Oluk, Radyal Alan (85) Şekil 2. 3: Kesme (rake) Açısının Şekil ile İzahı (5) Şekil 2. 4: ProTaper Eğesinde 'Rake' Açısı (44) Şekil 2. 5: Hero Shaper Sisteminde Asimetrik Oluklar (44) Şekil 2. 6: Mtwo Sisteminde Asimetrik Oluklar (44) Şekil 3. 1: Alt Çene Küçük Azı Dişlerine Ait Deney Örnekleri Şekil 3. 2: Alt Çene Kesici Dişlerine Ait Deney Örnekleri Şekil 3. 3: Çalışmada Kullanılan EndoMotor Şekil 3. 4: Pro Taper Kanal Eğeleri Şekil 3. 5: Hero Shaper Kanal Eğeleri Şekil 3. 6: Mtwo Kanal Eğeleri Şekil 3. 7: Çalışmada Kullanılan %5 NaOCl Solüsyonu Şekil 3. 8: AH Plus Kanal Patı Şekil 3. 9: Çalışmada Kullanılan Açılı Güta Perkalar Şekil 3. 10: BeeFill 2 in Şekil 3. 11: Silikon Tabancası Şekil 3. 12: Akriliğe Gömülmüş Örnekler Şekil 3. 13: Universal Test Cihazı Şekil 3. 14: Alt Çene Küçük Azı Dişi Deney Örneklerine Basma Testinin Uygulanması Şekil 3. 15: Alt Çene Kesici Dişi Deney Örneklerine Basma Testinin Uygulanması Şekil 4. 1: Pro Taper Grupları ile Kontrol Grubunun Karşılaştırmalı Grafiği Şekil 4. 2: Hero Shaper Grupları ile Kontrol Grubunun Karşılaştırmalı Grafiği Şekil 4. 3: Mtwo Grupları ile Kontrol Grubunun Karşılaştırmalı Grafiği Şekil 4. 4: Pro Taper Grupları İle Kontrol Grubunun Karşılaştırmalı Grafiği Şekil 4. 5: Hero Shaper Grupları ile Kontrol Grubunun Karşılaştırmalı Grafiği... 70

12 Şekil Mtwo Grupları ile Kontrol Grubunun Karşılaştırmalı Grafiği xi

13 xii SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ Ml: Mililitre Mm: Milimetre Cm: Santimetre N: Newton %: Yüzde EDTA: Etilen Diamin Tetra Asetik Asit NaOCl: Sodyum Hipoklorit ISO: International Organization for Standardization Ni-Ti: Nikel Titanyum Lat. Kond.: Lateral kondensasyon PT: Pro Taper HS: Hero Shaper Rpm: Rotation Per Minute - dakikadaki dönme sayısı MAF: Master Apikal File SD: Standart Sapma Ort.: Ortalama Kg: Kilogram #: Numara Wt: Brüt ağırlık ANSI/ADA: The American National Standarts Institute / American Dental Association Kgf: Kilogram force ( Kilogram Kuvvet ) MPa: ( MPa = N/mm 2 ) Megapascal

14 xiii ÖZET Birdal, İ.S. (2012). Farklı Taper Değerleri ile Şekillendirilmiş Dişlerde Tedavi Sonrası Kırık Riskinin Araştırılması. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Endodonti ABD. Doktora Tezi. İstanbul. Bu çalışma, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı kliniğinde yapılmıştır. Çalışmada farklı Ni-Ti döner sistemlerle (Pro Taper, Hero Shaper ve Mtwo) şekillendirmenin ve kanal dolgusu tekniklerinin (lateral kondensasyon, down pack ve back fill ) iki farklı diş grubu üzerinde dikey kırığa eğilim açısından etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmada alt çene küçük azı dişleri ve alt çene kesici dişleri; 20 deney grubuna ayrılmıştır. Deney örneklerinin kırılma dayanımının ölçülebilmesi için Universal test cihazı kullanıldı. Alt çene küçük azı deney gruplarında Pro Taper sistemi ile şekillendirilen gruplar arasında kanal dolgusu lateral kondensasyon yöntemi kullanılarak yapılan grup (grup 2) ile kanal dolgusu down-pack ve back-fill yöntemi kullanılarak yapılan grup (grup 1) arasında anlamlı faklılık vardır (p<0.001). Mtwo sistemi ile şekillendirilip lateral kondensasyon yöntemi ile kanal dolgusu yapılan grup (grup 8) ile Pro Taper sistemi ile şekillendirilen kontrol grubu (grup 3) ve yine Pro Taper sistemi ile şekillendirilip kanal dolgusu down pack ve back fill yöntemi ile yapılan grup (grup 1) arasında anlamlı farklılık mevcuttur (p<0.001). Alt çene kesici diş gruplarında ise Hero Shaper sistemi ile şekillendirilip kanal dolgusu lateral kondensasyon sistemi ile yapılan grup (grup 5) ile Mtwo sistemi ile şekillendirilen ve kanal dolgusu lateral kondensasyon sistemi ile yapılan grup (grup 8) ve kanal dolgusu down pack/back fill sistemi ile yaplan grup (grup 7) arasında anlamlı farklılık gözlenmiştir (p<0.001). Anahtar Kelimeler : kırık direnci,kök kanalı şekillendirmesi, dikey kök kırığı, lateral kondensasyon, vertikal kompaksiyon Bu çalışma, İstanbul Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından desteklenmiştir. Proje No: 12473

15 xiv ABSTRACT Birdal, İ.S. (2012). Evaluation of Fracture Resistance of Teeth After Root Canal Preparation with Diffrerante Tapers. İstanbul University, Institute of Health Science. Department of Endodontics. Doctorate Thesis. İstanbul. The aim of this study was to compare the fracture resistance of roots following root canal therapy.100 freshly extracted human mandibular premolar teeth were decoranated and divided into 10 groups (n=10). The root canal therapy was performed with various techniques: Group 1:Pro Taper; AH Plus +Gutta-percha (down-pack/back-fill), Group 2:Pro Taper; AH Plus+Gutta-percha (cold lateral compaction), Group 3:Pro Taper; no filling, Group 4:Hero Shaper; AH Plus +Gutta-percha (down-pack/back-fill), Group 5: Hero Shaper; AH Plus+Gutta-percha (cold lateral compaction), Group 6 : Hero Shaper; no filling Group 7:Mtwo; AH Plus +Gutta-percha (down-pack/back-fill), Group 8: Mtwo; AH Plus+Gutta-percha (cold lateral compaction), Group 9: Mtwo; no filling, Group 10: No instrumentation or filling. Besides 100 freshly extracted human mandibular incisor teeth were went through same procedures. For each root, a simulated periodontal ligament was prepared. The roots were than embedded in acrylic moulds. The speciments were submitted to a compressive load at a crosshead speed of 1mm min ¹ in a universal testing machine. The load at which fracture occured was recorded in Newton and statistically analysed using one-way ANOVA and Tukey. Group 10 presented the highest fracture resistance and differed significantly from the other groups (p<0.001). No statistically difference was found between Pro Taper and Hero Shaper groups. Group 1 and group 8 showed statistical significant difference ; and also statistical significant difference was found between group 3 and Group 8 showed lowest fracture resistance (p<0.001). Between Pro Taper groups, group 3 showed statistical significant difference with group 1 and group 2 (p<0.001). Key Words: fracture resistance, instrumentatiton, vertical root fracture, lateral condensation, vertical compaction The present work was supported by the Research Fund of Istanbul University. Project No

16 1. GİRİŞ VE AMAÇ Endodontik tedavinin temel amacı pulpa boşluğunun tamamen temizlenmesini takiben apikal foramenin kapatılıp kanal boşluğunun hermetik olarak doldurulmasıdır (13). Kök kanal sisteminin temizlenmesi vital ve nekrotik dokuların enfekte kök dentini ile birlikte uzaklaştırılmasını içerir (50). Modern endodontik tedavi yöntemleri hastaya doğal dişlerini ağızda tutma olanağı sağlar; ayrıca işlevsel ve estetik açıdan daha ileri restorasyon tekniklerinin uygulanması için sağlıklı bir zemin hazırlar (15). Kök kanalının şekillendirilmesindeki amaç devamlı bir koniklik açısıyla en dar çapın apikal foramende, en geniş çapın ise kanal ağzında olduğu bir şekil sağlayarak etkili bir irrigasyon ve medikamanların kullanımını kolaylaştırıp etkinliğini artırmak (50) ve özgün kanal eğiminden sapmadan etkin bir kanal dolgusu yapmaktır (37, 72). Genel olarak endodontik tedavi görmüş bir dişin dayanıklılığının direkt olarak varolan sağlam diş yapısıyla ilgili olduğu kabul edilir. Kök kanalı tedavisi sırasında yapılan uygulamalar; çürük dokunun uzaklaştırılması, giriş kavitesinin hazırlanması, kök kanalının mekanik olarak şekillendirilmesi, tekrarlanan kalsiyum hidroksit uygulamaları; diş dokusu kaybına neden olarak dentin dokusunu zayıflatabilir (51). Kanal tedavisi görmüş dişlerin vital dişlere oranla kırığa daha duyarlı oldukları düşünülmektedir. Bunun nedeni olarak endodontik tedavi sonrası dentinin dehidratasyonu, kanal dolgusu sırasında uygulanan aşırı kuvvetler ve kaldırılan dentin miktarı gösterilmektedir. Endodontik tedavi görmüş bir dişin dayanıklılığı direkt olarak kök kanalının şekillendirmesinde kullanılan yöntem ve kalan diş yapısı ile ilişkili olduğu öngörülmektedir. Genel olarak dentin dokusu kaybının kırığa duyarlılığı arttırdığı düşünülmektedir. Bier e (7) göre dikey kök kırıkları en fazla kanal tedavisi görmüş dişlerde gerçekleşir.

17 2 Bu bilgiler ışığında, biz çalışmamızda güncel olarak kullanılan üç farklı şekillendirme sistemi ve iki farklı kanal dolgusu yönteminin kanal tedavisi sonrası dişin kırığa direncini ne oranda etkilediğinin karşılaştırmalı olarak incelenmesini ve elde edilen verilerin istatistiksel analizlerinin yapılmasını amaçladık. Pro Taper, Hero Shaper ve Mtwo sistemlerinin kanal tedavisi sonrası kırık üzerindeki etkisinin kıyaslanması klinik uygulamalar açısından önemlidir. Bu amaç doğrultusunda farklı şekillendirme yöntemlerinin dikey kırık üzerindeki etkisini incelemek amacıyla insan alt çene küçük azı ve alt çene kesici dişleri üzerinde Universal test cihazı ile baskı testi uygulanmış ve elde edilen değerler üzerinden istatistiksel analizleri yapılarak yöntemler arasında karşılaştırmalı değerlendirme yapılması amaçlanmıştır.

18 3 2. GENEL BİLGİLER Kök kanalı tedavisinin temel amacı, öncelikle dişin anatomik yapısı, kök kanal morfolojisi hakkında yeterli bilgiye sahip olmak, dişin kök kanal sisteminin karakteristik özelliklerinin dışında çeşitli varyasyonları bulunabileceğini bilmek, buna göre kuron ve kök pulpasının çıkarılmasını takiben kök kanallarının mekanik olarak genişletilip mikroorganizmalardan arındırılarak, kök ucuna kadar üç boyutlu olarak doldurulmasıdır. Anatomik yapı iyi belirlenmediğinde ya da ilave bir kök kanalı fark edilmediğinde kök kanalı dolgusu yeterli olmamakta ve sonuçta endodontik tedavi başarısızlıkla sonuçlanmaktadır. Schilder e (70) göre, kök kanalı preparasyonunun amacı, kök kanal sistemini organik artıklardan temizlemek ve tüm kök kanal boşluğunu üç boyutlu ve hermetik dolgusu için şekillendirmektir. Kök kanallarının temizlenmesi; mekanik temizleme ile kök kanallarının yıkanmasını ve medikamanların kanala yerleştirilmesini içerir (13). Schilder (70) optimal şekillendirme için mekanik hedefler belirlemiştir. Kavite girişinden apikal foramene kadar gitgide azalan konik şekil, antimikrobiyal solüsyonların etkinliğini arttırır ve yoğun kök kanalı dolgusuna karşı direnç oluşturur (89, 70). Şekillendirilen kök kanalı, orijinal kanal şeklini devam ettirmelidir; böylece kanal duvarlarından düzensiz ve aşırı madde kaldırılması önlenir. Apikal foramen in orijinal konumu korunmalıdır (86). Pratikte apikal açıklık mümkün olduğu kadar küçük tutulmalıdır (89, 70). Kök kanal sisteminin şekillendirilmesi enfeksiyonun kaldırılması açısından en önemli basamaklardan biridir (50). Endodontik şekillendirme, uygun bir kanal dolgusuna izin verecek bir kanal formu oluşturup; kanal çapını arttırarak doku, debris ve mikroorganizmaların tamamen uzaklaştırılmasını amaçlamalıdır (7).

19 4 Schilder e (70) göre kanal şekillendirmesi, kök kanalı dolgu tekniğiyle ilişkili olarak kökün eşsiz anatomisine uygun bir şekilde hazırlanmalıdır. Kök kanal tedavisinde hermetik bir kanal dolgusu için bir çok yöntem geliştirilmiştir. İdeal bir materyal ve yöntem için araştırmalar devam etmektedir (26). Şekillendirme sırasında oluşan komplikasyonlar; transportasyon, dirsek oluşumu, perforasyon araştırılmıştır. Ancak şekillendirme işlemi dentine zarar vererek kırık ve çatlak çizgilerinin oluşumuna neden olabilir (7). Ingle (35) kırık oluşumunu kanal dolgusu ile ilişki olarak değerlendirmiştir Dikey Kök Kırığı Kırık terimi yapıdaki tam veya eksik bozulma/kopmaları ifade etmek amacıyla kullanılmaktadır. Uzunlamasına kırıklar beş sınıfa ayrılır: çatlak çizgileri, kırık tüberkül, çatlak diş, kırık diş, dikey kök kırığı (46). Dikey kök kırıkları kuron ya da kök apeksinden kaynak alan veya bu iki nokta arasında ilerleyen kökte uzunlamasına oluşan kırıklardır (55). Gerçek dikey kök kırığı terimi kökün herhangi bir bölgesinden başlayan, genellikle fasio-lingual doğrultuda tam ya da eksik kırıkları tanımlamak için kullanılır (Şekil 2.1). Kırık hattı proksimal yüzeylerden birini ya da ikisini içerebilir. Kırık kök bölgesinde lokalizedir ve kuronal bölüme doğru ilerleyebilir (46). Dikey kök kırıkları, kökün uzun ekseni boyunca ilerleyip kanal boşluğundan periodonsiyuma açılır (46).

20 5 Şekil 2. 1: Dikey Kök Kırığının Şekil ile İzahı (46) Dikey kırıklar, pulpal ya da periapikal hastalıklarda teşhis olarak değil; bakterilerin pulpal ve/veya periapikal inflamasyon veya hastalığa neden olduğu yol olarak değerlendirilmelidir (46). Diş dış kuvvetleri soğurmaktadır, dentin dayanımını aşan kuvvetler kademeli olarak diş yapısını değiştirmektedir. Yıkıcı bir kuvvet dentinin ya da minenin elastik limitini aştığı zaman kırık oluşur. Kırıklar genellikle aşırı kuvvetler nedeniyle oluşur. Kırıklar yayılana kadar fark edilmesi zor/imkansızdır; kemik ve dişeti altında olabilir hatta flep kaldırılsa dahi görülemeyebilir. Semptomlar kırık başlangıcından aylar, yıllar sonra ortaya çıkabilir (46). Dikey kök kırıklarının kritik önemi ve dişin ağızda kalma süresine etkisi düşünüldüğünde, çok düşük düzeyde bir zarar bile klinik açıdan önem taşır (7). Dikey kök kırıkları çok yönlü çalışılması zor olan karışık bir konu olduğu için günümüzde de temel bir problemdir (54).

21 Etyoloji Dikey kök kırıklarının artmasına neden olan iki genel neden; uygun olmayan post yerleştirmeleri ve kök kanalı dolgusu sırasında uygulanan aşırı kuvvetlerdir (19). Pişkin ve ark. (55) çalışmalarında dikey kök kırığının sadece kök kanalının mekanik olarak şekillendirilmesini takiben oluşabileceğini göstermişlerdir. Dikey kök kırıklarının bir kısmının kök kanalının şekillendirilmesi ve kök kanal dolgusu sırasında başladığı, zaman ve okluzal streslere bağlı olarak ilerlediği tahmin edilmektedir (58, 62). Zandbiglari ve ark. (51) dikey kök kırıklarına neden olan faktörleri güta-perka konlarının sıkıştırılması, travma, postların yerleştirilmesi, travmatik oklüzyon olarak sınıflandırmışlardır yılında kök kanalı tedavisinin dikey kök kırığı insidansını etkileyen bir faktör olduğu fikri öne sürülmüştür (54). Her ne kadar dikey kök kırıklarının tedavi görmeyen dişlerde de gerçekleştiği gösterilse de; kök kanalı tedavisi (35) dikey kök kırığı ile ilgili başlıca unsur olarak gösterilmektedir (54). Kanal dolgusu sırasındaki gerilmeler ve post uygulaması dikey kök kırığının ana nedenleri arasında araştırılmıştır (45). Walton a (85) göre dikey kök kırığında tetikleyici faktörleri endodontik ve restoratif işlemler altında inceleyebiliriz İnsidans Dişlerde kırık, büyük bir sorun olup diş çürükleri ve periodontal hastalıkların ardından dişin kaybına neden olan üçüncü etkendir (17, 38). Dikey kök kırıkları görülme sıklığı artan, teşhis ve tedavisi zor olan bir klinik problem haline gelmektedir (19). Dikey kök kırıkları; kuron-kök kırıklarının %25 ini oluşturup; genellikle 40 yaşın üstündeki hastalarda ve endodontik tedavi görmüş dişlerde görülür (45).

22 7 Dikey kök kırıklarının dağılımı dişler arasında benzerlik göstermez. Üst ve alt çene küçük azı dişlerinde göreceli olarak daha sık rastlanmaktadır (17, 87). Çalışmalar dikey kök kırığının genellikle bukkolingual düzlemde gerçekleştiğini (62, 81), apex ve kuron arasındaki herhangi bir noktadan başlayabileceğini ve endodontik başarısızlıkların %4.3 ünden sorumlu olduğunu göstermiştir (54). Endodontik tedavi sonrası çekilen dişlerde; dikey kök kırıkları %11-13 oranında çekim nedeni olarak bildirilmiştir. Her ne kadar sayılar göz ardı edilebilir gibi görünse de Tayland, Avustralya ve Amerika da sırasıyla her yıl 132, 25 ve 420 milyon adet dişe kök kanalı tedavisi uygulanmaktadır. Bu da Tayland, Avustralya ve Amerika da sırasıyla her yıl , ve dişin dikey kök kırığı nedeniyle kaybı anlamına gelmektedir (48). Endodontik tedavi sırasında uygulanan işlemlerden hangilerinin dikey kök kırığı riskini arttırdığının tespit edilmesi önem arzeder Patogenez Klinik olarak kök kırığında kırık çizgisinin sement yoluyla periodontal ligamana ulaşmasından sonra semptomların görülmesi beklenir. Zamanla tam olmayan kök kırıklarına, fonksiyon ve stres dağılımı ile oluşan kuvvetler eklenince tam kırıklar oluşmaktadır. Sonuç olarak kök kırıkları kırığın ilk başladığı zamandan çok uzun bir süre sonra fark edilebilirler (19). Dikey kök kırığı klinik olarak teşhis ve tedavisi zor bir problemdir. Geçmişinde travma hikayesi bulunmayan kırık dişlerin çoğunluğu kanal tedavisi görmüştür (55). Lertchirakarn (48) dikey kırıkları kök kanalında oluşan streslerle ilişkilendirmiştir.

23 8 Walton (46) uzunlamasına kırıkların tüm diş gruplarında oklüzal kuvvetler ve/veya dental işlemler sonucu oluştuklarını belirtmiştir. Çarpma sonucu oluşan travma hemen dişte kırığa neden olurken, dikey kırıklar zaman içinde büyür ve yayılır. Dikey kök kırıkları kök kanalından periodonsuyuma doğru genişlediği için kırık çizgisine bitişik kesimde derin ve hızlı kemik ve periodonsiyum yıkımı meydana gelir. Yıkım kırıkta debris, nekrotik doku ve bakteri varlığının göstergesidir ve bu doku onarımını engellediğinden kırık kökün ya da dişin çekimini gerektirir (54) Prognoz Dikey kök kırıklarında prognoz ilgili dişin ya da ilgili kökün kaybı (46) ve sonrasında protetik restorasyonun değişimidir (19). Dikey kök kırıkları ilgili kökün rezeksiyonu ya da diş çekimi ile sonuçlanması açısından ciddi bir klinik problemdir. Bu nedenle dikey kök kırıklarının önlenmesi arzu edilir. Dikey kök kırıkları endodontik tedavi sırasında veya sonrasında oluşur. Bu kırıklar kök kanalı tedavisinin en ciddi komplikasyonu olarak değerlendirilip, çoğunlukla dişin çekimi kaçınılmazdır. Çünkü endodontik tedavi görmüş dişlerde dikey kök kırıklarının prognozu umutsuzdur (51, 68, 85). Dikey kök kırıkları kök kanalı tedavisi sırasında ve sonrasında sık karşılaşılan bir komplikasyondur (55) Dikey Kök Kırıklarının Önlenmesi Kök kırığı, kırığa eğilimi ve süreci birçok faktörün etkilediği, tahmin edilemeyen bir olgudur (12).

24 9 Endodontik ve restoratif işlemlerin dikey kök kırıklarında tetikleyici bir faktör olduğu öne sürülmüştür (75). Kanal dolgusu sırasında oluşan gerilimler ve post yerleştirilmesi ana nedenler olarak araştırılmıştır (41, 81). Dikey kök kırığına yatkınlığa neden olan faktörler, çeşitli deneysel yaklaşımlarla araştırılmış ve günümüzde mantık çerçevesinde anlaşılmıştır. Doğal kök morfolojisi, kanalın şekli ve boyutu, dentinin kalınlığı gibi birçok faktör klinisyenin kontrolü dışında iken; diğer faktörler tedavi sırasında kırığa duyarlılığın azaltılması açısından ele alınabilir. Bu faktörler, kök kanalının son şeklini, kök kanalının genişletilme miktarını ve stresin yoğunlaşmasına izin veren düzensizliklerin kaldırılmasını içerir (12, 81, 83). Kırık oluşan tüm dişlerde önceden çatlak çizgileri gözlenmiştir (7). Çalışmalar uzaklaştırılan dentin miktarı arttıkça dişin kırığa eğiliminin arttığını göstermiştir (7, 12). Dişlerde çatlak çizgileri gözlenmesi, araştırmacıları endodontik ve restoratif prosedür boyunca tekrarlanan streslerin bu çatlakların yayılarak dikey kök kırıklarına neden olduğunu düşünmelerine neden olmuştur (7). Şekillendirme sırasında ortaya çıkan çatlakların yayılmasının nedeni kök kanalı tedavisi sırasında iç streslerin birikmesi ve salınımı ya da restorasyon sonrası okluzal kuvvetler olabilir (2). Bununla beraber son yıllarda yapılan çalışmalar, dikey kök kırıklarının endodontik işlemler sırasında uygulanan kuvvetlerden ziyade daha küçük ve daha az göze çarpan defektlerin yayılması sonucu oluştuğu konusuna odaklanmaktadır (7). Dikey kök kırığı kök kanalı tedavisi ile ilişkili olabilen ve dişin kaybına neden olabilecek bir sorundur (6). Endodontik tedavide uygulanan işlemler kök dentinindeki kısmi çatlak ve lokalize defektlerin gelişip, yayılarak dikey kök kırığı oluşumuna neden olabilir (12, 71). Lokalize defektlerin kırık oluşturma potansiyelleri vardır (71, 72). Birçok faktör dentin defektlerinin oluşumuna neden olabilir: kökün şekillendirilmesi ve kanal dolgusu (35), yüksek konsantrasyonda hipoklorit uygulanması (6), diş anatomisi (12), post yerleştirilmesi (38, 71).

25 10 Endodontik tedavi ardından tekrarlanan tedaviler, restorasyon işlemleri, çiğneme fonksiyonu ve okluzal yüklemeler sırasında köke iletilen kuvvetler çatlak çizgilerinin ve tam olmayan kırıkların birleşerek dikey kök kırıkları oluşumuna neden olduğu varsayımında bulunulabilir (6). Başka bir çalışmada Soros ve ark. (74) dikey kök kırığının anlık bir fenomen olmadığını ve çatlakların birleşip yayılmasına bağlı olduğunu iddia etmişlerdir. Kırıklarda tip, özellik ve çeşitlilik yönünden bilgi eksikliği, hatalı teşhis ve uygun olmayan tedavilere neden olabilir. Dikey kırıkların oranı birçok nedene bağlı olarak artmaktadır. Hastalar yaşlanırken diş çekimlerinin sayısı azalmaktadır. Bu nedenle dişler daha fazla ağızda kalmakta ve karışık işlemlere maruz bırakılmaktadır. Bu işlemler dişte daha çok doku kaybına neden olan restorasyon ve endodontik tedaviyi içermektedir (46) Nikel-Titanyum Döner Alet Sistemlerinin Endodontide Yeri Son yıllarda Nikel-Titanyum alaşım ile son derece esnek kanal aletleri yapılabilmektedir ve bunlar paslanmaz çelik eğelere göre daha güvenli kanal şekillendirmesine izin verir (86). Döner Ni-Ti kanal aletlerindeki gelişmeler kök kanalının şekillendirilmesinde yeni kavram ve tasarımların ortaya çıkmasına neden olmuştur (75). Ni-Ti kanal aletlerin kullanıma başlanmasından beri elle kullanımdan, motorlu döner alet şekillendirmesine geçilmiştir (86). Döner endodontik aletler, kök kanallarının etkin ve verimli temizlenip şekillendirilmesi için oldukça etkilidir (9). Ni-Ti döner aletler 1988 deki tanıtımından itibaren kök kanallarını şekillendirmedeki olağanüstü özellikleri ve uygulamada daha az komplikasyon oluşturma potansiyellerinden dolayı kök kanalı tedavisinde kullanımı giderek artmaktadır (86). Parashos ve ark. (54) yaptığı bir araştırmada kök kanallarının

26 11 şekillendirilmesinde el aletleri hala en popüler yöntem olsa da; endodontistlerin %64 ünün döner Ni-Ti aletler kullandığı gözlemlemişlerdir. Modern kanal aletlerinin amacı kanal sisteminin etkin şekilde temizlenmesine ve doldurulmasına olanak sağlayacak uygun bir kanal şekli elde etmektir. Yeni Ni-Ti eğe sistemlerinin diş hekimini önceden kestirilebilen bir kanal şekli oluşturmasını ve kanal genişletmesi sırasındaki hataların azalmasını sağladığı iddia edilmiştir (15). Lam ve ark. (42) çalışmalarında döner Ni-Ti kanal aletlerinin kök kanalının şekillendirilmesi yönünden el aletlerine göre oldukça üstün olduğu sonucuna varmışlardır. Ni-Ti aletlerle şekillendirilen kanallar; kanal eğiminde daha az düzleşme, daha az apikal kanal transportasyon, daha az perforasyon ve kanal temizliğinde artma göstermişlerdir (75). Bu özellikler Ni-Ti aletlerin özellikleri ve dizaynının büyük bir esneklik sağlamasından ve böylece kanalın doğal eğimini korumasından kaynaklanmaktadır (75). NiTi aletlerdeki gelişmeler farklı kanal şekillerinin elde edilmesine izin vermektedir. Döner Ni-Ti aletlerin ortaya çıkışı; kanal şeklinin daha yuvarlak hazırlanmasına, el aletlerine oranla daha kontrollü bir taper sağlanmasına ve daha geniş apikal şekillendirmeye olanak sağlamıştır ve ayrıca tavsiye edilmiştir (39). Aşırı esnekliklerinden dolayı, Ni-Ti aletler kök kanalına giriş aşamasında kullanılmaz. Sertliklerinden dolayı küçük paslanmaz çelik aletler giriş yolu ve kanal açıklığının belirlenmesinde kullanılmalıdır. Ni-Ti aletlerin güvenli kullanımı alaşımın temel metalurjisi, alaşımın kırılma mekanizması ve kanal anatomisi ile ilişkisinin anlaşılmasını gerektirir (86).

27 Ni-Ti Alaşım Ni-Ti alaşım endodontik aletlerin yapımında kullanılan yaklaşık %56 nikel, %44 titanyum içeren bir bileşiktir ve genel olarak 55-Nitinol olarak bilinir (22, 89). Şekil bellekli alaşımların temel karakteristiği, alaşıma giren elementlerin oranlarıyla belirlenebilen bir dönüşüm sıcaklığının üzerinde ve altında farklı iki şekil ve kristal yapısına sahip olabilmeleridir. Bu belirlenebilen sıcaklığın üzerindeki sıcaklıklarda ostenitik yapı (ana faz), altındaki sıcaklıklarda ise martensitik yapı elde edilir (18). Martensitik fazda kanal aletini bükmek için çok hafif bir kuvvet yeterlidir (86). Alaşım martensitik yapıda iken deformasyona uğradıktan sonra dönüşüm sıcaklığı üzerinde ısıtıldığında ana faza dönüşürken ilk şekline geri döner (18). Endodontik eğelerde bu durum, baskı kalktıktan sonra metal ostensitik fazına geri dönmesi ve eğenin orijinal şeklini tekrar kazanması olarak gözlenir (86). Şekil bellekli alaşımların bu özelliğine şekil bellek özelliği denir. Ni-Ti alaşımında şekil bellek etkisinin keşfi 1962 de W.J.Buehler ve arkadaşları tarafından A.B.D. Deniz Savaş Araçları laboratuvarında olmuştur (18). Martensitik faz dönüşümü çelikler gibi bazı alaşımlarda da elde edilmesine rağmen, dönüşüm karakteristiği şekil bellekli alaşımlarda görülen mekanizmadan farklıdır. Termoelastik davranış göstermeyen bu dönüşüm genellikle çeliklerde yüzey sertleştirme işleminde kullanılır. Termoelastik martensitik dönüşüm gösteren yapının önceki haline dönüşümü mümkündür (18). Ni-Ti alaşımda kalıcı şekil değişimi olmaksızın %8 e varan birim şekil değişimleri süperelastik olarak geri kazanılır. Şekil bellekli alaşımların süperelastik özelliğinin kullanılabilmesi için alaşımın sıcaklığının ostenit sıcaklığı üzerinde olması ön koşuldur (18).

28 13 Ni-Ti alaşımla yapılan kanal aletleri; düşük elastik modülü nedeniyle mükemmel bir elastikiyete sahiptirler. Paslanmaz çelik aletlere oranla eğme ve bükmeye karşı 3 kat daha fazla dayanıklıdır (22) Ni-Ti Kanal Aletlerinin Özellikleri Ni-Ti nin süperelastisitesi, %8 oranda zorlamada bozulmanın geri dönüşüne izin verir (86). Ni-Ti alaşımın eşsiz özellikleri ve gelişmiş esnekliği kanalların şekillendirilmesinde avantaj sağlar. Yüksek taper değerli (%4-12) aletlerin kullanımına izin verilerek kanal şekillendirmesinde daha iyi bir kontrol sağlanması amaçlanmıştır (86). Dizayn özelliklerinin çeşitliliği, kesit geometrisi, uç dizaynı, taper değeri gibi değişkenler; kanal aletinin esnekliğini, kesme etkinliğini, aletin burulma direncini etkiler (86). Kanal aletinin taper değerine bağlı olarak kesici alanın vida adımı ve kesici bölümün uzunluğu, etkinlik ve esneklikten en çok faydalanılacak şekilde değişmektedir (10). Radyal alanlar kök kanalı duvarını cilalama eğiliminde iken, pozitif kesme açısına sahip aletler dentin talaşlarını kesip uzaklaştırır (86).

29 14 Kesici kenar Helikal yiv açısı OLUK Radyal alan Şekil 2. 2: Kesici Kenar, Helikal Yiv Açısı, Oluk, Radyal Alan (85) Ni-Tİ kanal aletlerinin anlaşılabilmesi için belirli kavramların bilinmesi gerekir. Bunlar; kesme açısı, taper değeri, helikal açı, sarmal, kesit geometrisi, uç dizaynıdır. Kesme açısı aletin uzun aksına dik olan kesitle kesici yüzeyin oluşturduğu açıdır (Şekil 2.3). Kesici açı ise, eğenin kesici kenara dik kesildiğindeki çap ile kesici kenar arasındaki açıdır (5). Pozitif kesme (rake) açısı, nötral kesme açılarından daha etkin kesim yapar. Negatif kesme açısı daha az agresiftir fakat eğenin kesiciliği gövde dizaynıyla değiştirilebilir (22). Helikal açı, kesici kenarla eğenin uzun aksı arasındaki açıdır (Şekil 2.2). Yivlerin helikal bir açıyla birbiriyle bağlantılı olması, genişletme sonunda ortaya çıkan debrisin etkin ve hızlı bir şekilde kanaldan uzaklaştırılmasını sağlar. Sarmal, uzunluk birimi başına spiral sayısıdır (5).

30 15 Şekil 2. 3: Kesme (rake) Açısının Şekil ile İzahı (5) Döner aletlerle kullanılan Ni-Ti eğeler el aleti şeklinde olan çelik K tipi ya da Ni-Ti eğelere göre daha sentrik ve yuvarlak hatlı kanal preparasyonu sağlamaktadır (15). Kök kanallarının Ni-Ti aletlerle şekillendirilmesi için çeşitli genel görüşler geliştirilmiştir. Kesici bölümün taper değeri arttıkça crown-down tekniğinin kullanılması olasılığını arttırır. Dönme hızı düşüktür ( rpm.). Kanal aletine baskı yapılmamalı ya da çok hafif bir baskı ile kullanılmalıdır. Zor vakalarda kanal aletlerinin en uygun kullanım sırasını kanal eğimi, dentinin mineralizasyon derecesi belirler. Kanalın çevresel şekillendirilmesi fırçalama hareketi ile başarılabilir (10) Çalışmada Kullanılan Ni-Ti Döner Alet Sistemleri Pro Taper Döner Alet Sistemi Pro Taper döner alet sistemi (Dentply Mailefer, Ballaigues, İsviçre) dışbükey üçgen kesite, değişken sarmal açıya, kesici olmayan modifiye rehber uca sahip üç adet şekillendirici, üç adet bitirici eğeden oluşmaktadır (8). Pro Taper sisteminde kanal eğesinin şekli uca doğru incelirken; bu incelme giderek artar; buna progresif taper denir (15). Pro Taper sisteminde crown-down tekniği ile çalışılır (15). Crown-down tekniğinde kuronalden apikale doğru genişletme yapılır (15). Üç genişletme eğesi ile kuronalden kanalın 1/3 lük orta kısmına kadar düz bir giriş elde edildikten sonra apikal

31 16 şekillendirme ( deep shape =derin genişletme) için kullanılan üç bitirme eğesi mevcuttur (15). İlerleyici ProTaper sisteminde şekillendirici (S) eğeler uçtan kuronale doğru artan taper değerine sahipken; bitirice (F) eğeler azalan taper değerine sahiptir (37). Pro Taper döner alet sistemi kök kanalının spesifik bölümlerini şekillendirmeyi mümkün kılan, konikliği %3,5 dan %19 a kadar değişkenlik gösteren eğelerden oluşur (5). Şekil 2. 4: ProTaper Eğesinde 'Rake' Açısı (44) Pro Taper sisteminde 6 adet Ni-Ti eğenin birincisi, yardımcı şekillendirici eğe, Shaper X veya SX olarak adlandırılır. SX in 14 mm kesici bıçağı vardır ve uç çapı 0,19 mm dir (5). SX eğesinin D0 bölgesi 0,19 mm çapa sahipken, D14 bölgesinde 1,20 mm çapa sahiptir (8). Taper değeri SX eğesinde en fazladır (15). D6, D7, D8 ved9 bölgelerinde aletin çapı 0,50, 0,70, 0,90 ve 1,10 mm şeklinde artar (15). Bu değerler %11, %14,5, %17 ve %19 şeklinde artan taper değerlerine karşılık gelir (15). Bu eğe üzerindeki D0 ve D9 bölgeleri arasında %3,5-19 arasında artan dokuz farklı taper değeri vardır (15, 80). Bu eğeler 4 no lu (1,10 mm) Gates Glidden frezinin yerine kullanılabilecek büyüklüktedir (15). S1 eğesinin şaftı mor ve S2 eğesinin şaftı ise beyaz işaretlidir. S1 in uç kısmının çapı 0,17 mm iken S2 nin çapı bu bölgede 0,20 mm dir. Her iki eğe uzunlukları boyunca artan bir koniklik gösterir (15). Ancak bu koniklik SX eğesinde olduğu kadar

32 17 agresif değildir (15). S1 in konikliği D1 de %2 den, D14 de %11 e artış gösterir. S2 de D1 de %4 den, D14 de %11,5 a artış görülür (5). S1 kanalın kuronal kısmında çalışmak için tasarlanmıştır. S2 ise kanalın orta 1/3 lük bölümü için geliştirilmiştir (15). Her iki eğe kanalın genişletilmesine başlanmasından itibaren belirlenen çalışma uzunluğunda kullanıldığından apikal bölge de şekillendirilmiş olmaktadır (15). F1, F2 ve F3 bitirme eğelerinin şaftları sırası ile sarı, kırmızı ve mavi işaretlidir (15). Aletlerin uç kısımlarının çapları sırasıyla 0,20, 0,25, 0,30 mm dir (15). D0 ile D3 bölgeleri arasında kalan 3 mm lik bölgede sabit bir koniklik gösterir (5). Eğelerin bu bölgedeki taper değerleri sırasıyla F1 de %7, F2 de %8 ve F3 te %9 dur (15, 63). Kesici kenarları geri kalan kısmında reverse taper (=ters yönde eğim) vardır (15). Gittikçe azalan taper eğelerin kalıcı şekilde esnek olmasını sağlar ve aletin şaft kısmının çok kalın olmasını önler (15). Bu aletler, apikal bölgeyi genişletmek için üretilmiş olup ek olarak orta bölgeyi de şekillendirirler (5). Kanal girişi K tipi eğelerle hazırlandıktan sonra S1 ilk kullanılacak eğedir. S1 kanala yerleştirilirken fırçalama yapar gibi bir hareketle yeniden konumlandırılmış kanal girişi yönünde hareket ettirilir. Bu hareket eğenin kanaldan çıkarılmasından önce birkaç kez tekrarlanır. Bunu kuronal preparasyonun yapılacağı SX eğesinin kullanımı takip eder. Bu eğe döner haldeyken kanala yerleştirilir. Hafif bir baskı hissedildiği anda eğe kanaldan çıkarılır ve fırçalar gibi bir hareketle dentin duvarında hareket ettirilir. Daha sonra çalışma uzunluğu belirlenir ve giriş yolu oluşturulur. S1 fırçalama hareketi ile çalışma uzunluğunda kanala yerleştirilir. S1 in yerleştirilmesi ve kullanılmasından sonra S2 bir ya da iki hareketle daha önce de anlatıldığı gibi çalışma uzunluğunda yerleştirilir. Apikal genişletme daha sonra bitirme eğeleri ile yapılır (15).

33 18 ProTaper sistemi ile birlikte gelen yenilikler şu şekilde sıralanabilir (5): Progresiv koniklik Modifiye edilmiş rehber uç Çeşitli çapta uçlar Değişik helikal açı, sarmallar ve kesme açısı (Şekil 2.4) Aletlerin kesiti Hero Shaper Döner Alet Sistemi Hero Shaper (Micro-Mega, Besançon, Fransa) yeni bir sistem olup Hero 642 (Micro-Mega, Besançon, Fransa) sistemine ilavedir. Hero Shaper sarmal açısı uçtan sapa doğru artmaktadır ve bunun vidalamayı azalttığı iddia edilmektedir. Vida adımının ise taper a göre değişkenlik gösterip esneklik, dayanıklılık ve etkinliği arttırdığı bildirilmiştir (37). Hero Shaper, değişken sarmal yapısı ve değişken helikal açısına ek olarak kesici olmayan uç ve pozitif kesme (rake) açısıyla, 3. Nesil bir döner alet sistemidir (Şekil 2.5) (10). Şekil 2. 5: Hero Shaper Sisteminde Asimetrik Oluklar (44)

34 19 Adapte vida adımı konsepti, değişken vida adımını ve kanal aletinin bir fonksiyonu olan kesici bölümünün uzunluğunu ifade eder. Hero Shaper kanal aletlerinin çapraz kesiti üçlü sarmal yapıdadır (10). Hero Shaper kanal aletleri %4 açılılar için 21, 25 ve 29 mm ve %6 açılılar için ise, sadece 21 mm uzunlukta üretilmişlerdir. Şekillendirme yöntemi olarak crowndown kullanılmaktadır (22). Hero Shaper sisteminde, kanalın kuronal ve orta 1/3 lük bölümün genişletilmesi ve şekillendirilmesi için 0,06 koniklik açılı kanal aletleri kullanılır. Bu kanal aletleri dentin kesim etkinliğinin ve esnekliğin arttırılması amacıyla daha uzun bir vida adımına sahiptirler. Dentin talaşlarının uzaklaştırılması kolaylaşmakta ve vidalama eğilimi azalmaktadır. 0,04 koniklik açılı kanal aletleri; daha kısa bir vida adımına ve kesici bölüme (12 mm.) sahip oldukları için apikal bölümün hazırlanmasında kullanılırlar (10). Ayrıca bu aletler daha güçlü ve esnektirler. Böylece apikal eğimleri kanal eksenini sapmadan aşabilirler. Kanal aletleri rpm devirde kullanılır. Sistem kullanılırken dönme hızı sabit tutulmalı ve 600 rpm aşılmamalıdır. Kanal aletlerinin kullanım sırası orijinal kanal şeklinin zorluğuna göre seçilir (10). Hero Shaper sistemde iki farklı taper değeri (0,06 ve 0,04) ve üç faklı uç çapına (#20, #25, #30) sahip kanal aletleri bulunmaktadır (10). Pro Taper sisteminin son şekillendirme eğesi olan F3 eğesi 0,09 apikal taper değerine sahipken; Hero Shaper da bu değer 0,04 tür (37). Tüm kanal aletlerinin çapraz kesiti aynıdır ve pozitif kesme açısına sahiptir (10). Şaft sahasındaki değişiklikler kanal aletinin rotasyon sırasındaki davranışını değiştirmektedir. Vida adımının uzatılması esnekliği arttırırken, bıçak açısının azaltılması kesme etkinliğini arttırır. Aynı çalışma şartları, dönme hızı ve basınçta uzun vida adımına sahip kanal aleti ile kök kanalı daha hızlı şekillendirilir (10).

35 20 Eğe ucu aktif değildir ve kanal aletini kanal merkezinde tutmak için bir rehber görevindedir. Şekillendirme 0,06 taper değerine sahip bir eğe ile kuronal ve orta 1/3 lük bölümün şekillendirmesi ile başlar. 0,06 taper değerli eğelerin kesici bölümü 16 mm dir. Vida adımı gövdeden uca doğru derece derece azalmaktadır. Kuronal ve orta 1/3 lük bölümün genişletilmesi apikal bölümün 0,04 taper değerli eğeler ile şekillendirilmesini kolaylaştırmaktadır (10). Kanal eğelerinin kullanım sırası kanal çapı ve eğimine göre belirlenir. Tedavi öncesi alınan radyografiler ve geleneksel el eğelerin kullanımı vakanın zorluk derecesinin belirlenmesinde kullanılır. Kolay kanallarda kanal eğimi oldukça azdır ve #15 bir eğe ile apekse kadar ilerlenebilir. Orta zorluktaki kanallarda ise orta derecede bir eğim ve belirgin mineralizasyon vardır ve #10 eğe ile apekse ulaşmada zorluk yaşanabilir. Zor kanallarda ise eğim fazladır, büyük oranda mineralizasyon vardır ve çok küçük eğelerle dahi kanalda ilerlemek sorunlu olabilir (10). Kolay kanallarda 0,06 ve 0,04 taper değerli #30 numaralı eğeler sırayla kullanılır. Orta zorluklu kanallarda 0,06 ve 0,04 taper değerli #25 numaralı eğelerin kullanımını takiben 0,04 taper değerli #30 numaralı eğe kullanılır. Zor kanallarda ise 0,06 ve 0,04 taper değerli #20 numaralı eğelerin kullanımını takiben 0,04 taper değerli #25 ve #30 numaralı eğeler sırayla kullanılıp şekillendirme tamamlanır (22) Mtwo Döner Alet Sistemi Mtwo (VDW, Münih, Almanya) sistemi küçük boyutta (#10 ve #15) ve %7 ye kadar artan taper değerli eğeleri içermektedir (8). Mtwo sistemi temelde dört adet eğeden oluşur. Bu eğelerin numara ve taper değerleri sırasıyla; 10/.04, 15/.05, 20/.06, 25/.06 dır. Eğelerin şaft bölümünde sırasıyla eflatun, beyaz, sarı ve kırmızı halkalar bulunmaktadır. Bununla beraber daha ileri şekillendirme için 30/.05, 35/.04, 40/.04, 45/.04, 50/.04, 60/.04 numara ve taper değerine sahip eğeler bulunmaktadır. Kesici kısmı 16 ve 21 mm olmak üzere iki çeşittir ve 21 mm kesici kısmı olan eğeler üzerinde çalışma uzunluğunu belirleyecek işaretler barındırmaz. Çapraz kesiti S şeklindedir ve

36 21 iki kesici kenarı bulunmaktadır. Eğeler fırçalama hareketi ve hafif lateral basınç ile kullanılır. Direnç hissedildiği an eğe 1-2 mm geri çekilir ve fırçalama hareketine devam edilir. Eğelerin tamamı çalışma uzunluğunda kullanılır. Sistem rpm arasında çalıştırılır. Bununla beraber kanala ilk girişin diğer sistemlerde olduğu gibi paslanmaz çelik eğe ile yapılması önerilir. Şekil 2. 6: Mtwo Sisteminde Asimetrik Oluklar (44) Mtwo sisteminde asimetrik oluklar rake açısında ve kesici açıda değişikliğe neden olur (Şekil 2.6) Kök Dentininin Kırık ile İlişkili Mekanik Özellikleri Dentinin kimyası incelenirse, kuronal dentinin sıvı oranı %13,2 dir. Ancak koranal dentin, kök dentinine oranla iki kat daha fazla sayıda dentin kanalı içerir. Kök dentini daha az dentin kanalı, daha fazla inorganik madde ve intertübüler dentine sahip olduğu için daha az sıvı içerir. Yaşlanmayla birlikte, peritübüler dentin daha fazla oranda birikir ve bu da dişte sıvı içeren organik kısmın azalmasına yol açar (20) yılında Battistone ve Burnett (4), dişlerdeki sıvıyı dehidrate ettikten sonra bu sıvının dişin yapısına tekrar ilave edilmediğini bildirmişlerdir. Buna göre kalsifiye dokularda sıvı kaybı meydana gelmişse bunun tekrar yerine konması mümkün değildir. Bu yüzden endodontik tedavi görmüş dişlerdeki sıvı kaybı geri dönüşümsüz olduğu

37 22 düşünülmektedir. Endodontik tedavi görmüş dişlerin kırılganlığı temelde nem oranındaki azalmaya bağlanmıştır. Bu varsayım, Helfer ve ark. nın (20) yaptığı bir çalışma ile desteklenmektedir. Helfer ve ark. (20) çalışmalarında, pulpası alınmış köpek dişlerinin nem oranının vital olanlara göre %9 daha düşük olduğunu göstermişlerdir. Vital dişlere oranla kanal tedavisinden sonra %9 nem kaybından dolayı dişler dikey kök kırığına daha meyilli olduğu bildirilmiştir (22). Endodontik tedavi görmüş dişin kırılganlığı nem kaybına bağlı olarak dentinin kırılganlığının artmasına dayandırılmıştı. Ancak Papa ve ark. (6) endodontik dişlerin bütünlüğünü korumak için dentin hacminin korunması gerektiğine dikkat çekmişlerdir. Kollagen, dentinin organik matriksini oluşturur. Bu matriksin liflerinde inorganik kalsiyum fosfat tuzları bulunmaktadır. Dentin, kollajen moleküllerinin çapraz bağları sayesinde rijidite ve belirgin gerilme dayanıklılığına sahiptir. Pulpası alınmış dişlerin daha kırılgan olarak düşünülmesi çapraz bağlarda meydana gelen değişimlere bağlanabilir (20). Genel olarak endodontik tedavi görmüş bir dişin dayanıklılığının direkt olarak sağlam diş yapısıyla ilgili olduğu kabul edilir. Kanal tedavisi sırasında yapılan uygulamalar; çürük dokunun uzaklaştırılması, giriş kavitesinin hazırlanması, kök kanalının mekanik olarak şekillendirilmesi, irrigasyon, uzun süreli kalsiyum hidroksit uygulamaları; diş dokusu kaybına neden olarak dentin dokusunu zayıflatabilir (51). Endodontik tedavi görmüş dişler, tedavi ve restorasyon sırasında kuronal ve kök bölgelerinde doku kaybeder. Dentin dokusunun kaybı, kalan diş yapısının mekanik bütünlüğünü riske atar (22). Kırıklar kanal duvarındaki gerilme kuvvetlerinin, dentinin gerilme dayanımını aştığı zaman oluşmaktadır. Yapılan çalışmalar dikey kök kırıklarının en çok bukkolingual doğrultuda gerçekleştiğini göstermiştir. Bu doğrultudaki dentin kalınlığı mesiodistal doğrultuya oranla daha fazladır. Bu fenomen streslerin kanal eğiminin en fazla olduğu alanlarda yoğunlaşması ile açıklanabilir. Kanal preperasyonu kanalı

38 23 yuvarlaklaştırma eğiliminde olduğundan stresin en çok yoğunlaştığı alanlar kökün dış morfolojisine bağlı olarak değişmektedir (75). Genel olarak dişten aşırı miktarda kök dentininin uzaklaştırılmasının ve kalan dentin dokusu miktarının, dişin dayanıklılığı ile doğrudan ilişkili olduğu kabul edilmektedir. Dişlerin %25 i oval bir kanala sahipken, %75 oranında yuvarlak şekilli bir kanala sahiptir. Kök kanalının şekillendirilmesi oval kanallarda genellikle bukkal ve lingual olukları içermez; dentin mesial ve distal duvarlardan uzaklaştırılır. Oysa yuvarlak şekilli kanallarda tüm yönlerden dentin dokusu kaldırılır. Wu ve ark. (27) yaptıkları çalışmada, mekanik şekillendirmesi yapılmış ve dokunulmamış tek köklü küçük azı dişlerini dikey kök kırığına yatkınlıkları yönünden karşılaştırılmışlar ve mekanik şekillendirmenin kökün kırık direncini %30 oranında azalttığı sonucuna varmışlardır. Bu nedenle kök kanalının şekillendirilmesi sırasında kanal genişletme ölçüsünün azaltılması gerektiği düşünmektedirler. Kök kanalının şekillendirilmesi dentin dokusunun uzaklaştırılmasını içerir ki; bu durum dişin dayanıklılığını riske atar (12). Kanal dolgusu yapılmış dişin kırık direnci direkt olarak diş yapısının miktarı ile ilişkilidir (2). Zandbiglari ve ark. (91) şekillendirilmesi yapılmış ancak kanal dolgusu yapılmamış dişler ile bütünlüğü bozulmamış dişlerde kırık oluşturmak için gerekli kuvvetleri karşılaştırdıkları çalışmalarında; şekillendirilmesi yapılmış dişlerin diğer gruba oranla belirgin derecede daha zayıf olduklarını bildirmişlerdir (51). Gerilimler kök kanalının içerisinden üretilmektedirler ve apikal bölgede daha yüksektirler (2). Ayrıca Versluis ve ark. (83) dış yüzeye oranla kanal duvarında streslerin daha yüksek olduğunu belirtmiştir. Apikal bölgede stresin dağılım şekli çatlak oluşumu ve kırığın yayılımını etkileyebilir (2). Soros ve ark. (74) çalışmalarında, dikey kök kırığının anlık bir olgu olarak değerlendirilmemesi gerektiğini, ancak kök yapısının aşamalı kaybı sonucunda oluştuğunu bildirmişlerdir. Adarno ve ark (1) yaptığı çalışmada apikal yüzeydeki çatlaklara küçük numaralı eğelerin (#15-#30) neden olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmada, kanal eğesinin çalışma boyu apikal foramene ulaştığı zaman daha çok çatlak oluşmuştur. Bu durum, hangi tip eğe yerleştirilirse yerleştirilsin kanal şekillendirilmesi sırasında eğenin sıkıştırma kuvvetinden dolayı çatlak oluşabileceğini göstermiştir (2).

39 24 Adorno ve ark nın (2) diğer bir çalışmalarında #15 numaralı eğenin kullanımında sonra örneklerden %10 unda, #25 numaralı eğenin çalışma uzunluğunda kullanımını takiben örneklerden %27,5 inde çatlaklar bulunmuştur. Bazı Ni-Ti aletlerin kullanımı dentin defektlerinin oluşma riskini arttırabilmektedir (7), bunun nedeni olarak el aletlerine oranla Ni-Ti aletlerde şekillendirmenin tamamlanması için daha fazla rotasyona gerek olduğu düşünülmektedir (56). Genel olarak endodontik tedavi görmüş bir dişin dayanıklılığının direkt olarak mevcut diş dokusuyla ilişkili olduğu kabul edilir. Tedavi sırasında uygulanan işlemler; çürük dokunun uzaklaştırılması, kök kanallarına girişin hazırlanması, kök kanalının mekanik şekillendirilmesi, kanalının sodyum hipoklorit ile yıkanması, uzun süreli kalsiyum hidroksit uygulamaları; diş dokusu kaybına yol açar ve kök dentinini zayıflatır (22). Döner sistemlerle kök kanalının şekillendirmesi çok daha kısa sürede bitmekle beraber, bu durum kanal içinde el aletlerine oranla daha fazla sayıda rotasyonla sonuçlanır. Bu durum kanal duvarı ile eğe arasında daha fazla sürtünme oluşmasına neden olabilir. Onnink ve ark. nın (51) yaptıkları çalışma, kanal şekillendirmesi sırasında dentin defektlerinin oluştuğunu ancak bunların tüm dentin yapısı boyunca devam etmediğini göstermiştir. Bier ve ark. (7) yaptıkları çalışma da bu sonuç ile tutarlıdır. Wilcox ve ark. (86) kök kanalının içinde oluşan streslerin kökten yüzeye iletildiklerini ve dentini bir arada tutan bağları aştıklarını öne sürmüştür. Shemesh ve ark. (72) yaptıkları çalışmada kanal tedavisi işlemlerinin uygulanmadığı köklerde kırık ya da çatlak çizgilerinin görülmemesi, bunların şekillendirme ve kanal dolgusu sırasında oluştuğunu bildirmişlerdir. Dentinin tam bir kırık oluşturmadan, kök parçalarından bir miktar ayrılmaya izin verecek esnekliğe sahip olduğu kabul edilir. Bu durum kanal dolgusu esnasında tam olmayan kırıkların oluştuğuna ve zamanla bunların genişleyip periodonsuyuma

40 25 uzayarak tam kırıkların oluşmasına neden olduğu savını ortaya çıkarmaktadır (46). Ayrıca dentinde meydana gelen bozulmaların doku içinde depolandığı ve daha sonra restorasyon veya çiğneme kaslarına bağlı olarak uygulanan ekstra kuvvet ile gizli kırıkların dikey kök kırıklarına dönüşümü olasıdır. Bir çalışmada kanal dolgusu sırasında sıkıştırma kuvvetlerine bağlı olarak kök duvarında gerilim ve yorgunluğun arttığını ancak kuvvet ortadan kalktığı zaman eski haline geri döndüğünü gösterilmiş ve bu durum, gerilimlerin dentinde depolandığı savına şüphe düşürmüştür (54). Christinene ve Messer (14), endodontik tedavi görmüş dişlerin dentin yapısını kuru ve kırılgan olarak tanımlamıştır. Bir çalışmada dentin elastikiyetinin endodontik tedaviyi takiben zamanla azaldığı öne sürülmüştür (20). Christine ve Messer (14) yaptıkları çalışmada endodontik tedavi görmüş 23 dişin makaslama kuvveti, sertliği ve kırılma direnci gibi biyomekanik özellikleri 23 vital diş ile karşılaştırmışlardır. Endodontik tedavi görmüş dişler ile vital dişlerin biyomekanik özelliklerini benzer bulmuşlardır. Kanal tedavisi görmüş dişlerin vital dişlere oranla kırığa daha duyarlı oldukları düşünülmektedir. Bunun nedeni olarak endodontik tedavi sonrası dentinin dehidratasyonu, kanal dolgusu sırasındaki aşırı kuvvetler ve kaldırılan dentin miktarı gösterilmektedir. Endodontik tedavi görmüş bir dişin dayanıklılığı direkt olarak kanal şekillendirmesinde kullanılan teknik ve kalan diş yapısı ile ilişkilidir (69). Genel olarak dentin dokusu kaybının kırığa duyarlılığı arttırdığına inanılır. Schäfer e (69) göre dikey kök kırıkları en fazla kanal tedavisi görmüş dişlerde gerçekleşir Kök Kanalının Mekanik Şekillendirilmesinde Taper 1950 lerin ortalarına kadar birçok klinisyen, endodontik aletlerin üretimindeki standardizasyon problemlerine dikkat çekmiştir. Ingle, Heuer ve birçok araştırmacının verileri kullanılarak endodontik eğeler için boyut, taper ve performans standartları geliştirilmiştir. Standartlarda düzeltmeler ISO tarafından 1981, 1989 ve 1992 yıllarında yapılmıştır. ANSI/ADA 2001 de şartname 101 i açıklamış ve endodontik taper

41 26 değerleri ile ilgili istenen şartları açıklamıştır. Günümüzde endodontik eğelerin taper değerlerinin karşılaştırılmasında ISO ve ANSI/ADA şartname 101 kullanılmaktadır (9). Tarihsel olarak ISO tarafından belirlenen 0,02 taper değerli paslanmaz çelik kanal aletlerinin kanalları şekillendirmede kullanımı için birçok farklı teknik geliştirilmiştir. Süperelastik alaşımlar ve yeni mühendislik görüşleri kullanılarak yeni aletler geliştirilmiştir; ayrıca %2 (0,02 mm) taper değerli aletler yerine daha yüksek taper değerli aletlerin kullanımı ön plana çıkmıştır (86). Kök kanalı tedavisi sırasında kök kanalı duvarının tüm yüzeylerine temas edilip madde kaldırılması arzu edilir ve bu nedenle büyük numaralı kanal aletlerinin kullanımı önerilmektedir. Ancak hangi kanal aleti ve teknik kullanılırsa kullanılsın; kanal duvarının tüm iç yüzeylerine temasın imkansız olduğu gösterilmiştir (27). Kök kanalının mekanik şekillendirmesi ile ilgili olarak günümüzde birçok Ni-Ti kanal aleti geliştirilmiş ve bunlar bir sistem ile kullanılmaktadır. Kullanılan sistemlerin büyük çoğunluğu ISO standardından daha büyük taper değerine sahip kanal aletleri içermektedir (51). Döner Ni-Ti kanal aletlerinin taper değerleri %4 (0,04 mm) ile %12 (0,12 mm) arasında değişmektedir. Bazı Ni-Ti kanal aletleri ise daha kısa kesici alana sahiplerdir (6). Şu ana kadar kanal aletinin taper değeri ve kesici alan uzunluğunun köklerin kırık direncine etkisi hakkında çok az bilgi mevcuttur. Tannaz Z. ve ark. (51) yaptıkları çalışmada GT Sistem ile mekanik şekillendirilmesi yapılan köklerin FlexMaster ve geleneksel el aletlerine göre istatistiksel olarak kırığa daha az dirençli olduğunu göstermişlerdir. Yine aynı çalışmada, AH Plus sealer kullanılmış ve dişler arasında anlamlı bir fark bulunmadığından, kökleri güçlendirmediği kanısına varılmıştır.

42 27 Holcomb ve ark. (31) yaptıkları çalışmada kök kanalı dolgusu sırasında kök kırığına neden olabilecek spreader yüklemeleri ile kökün taper değeri arasındaki ilişkiyi araştırmışlar ve kök kanalı taper değeri arttıkça spreader yüklemelerinde kökün kırığa eğiliminin arttığını göstermişlerdir. Bununla beraber yardımcı kon sayısı, kök kanalının genişliği, kökün genişliği ve spreader yüklemeleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar gözlemlemişlerdir. Ayrıca yapılan çalışmada spreader ın penetrasyon miktarı ile kırık arasında bir ilişki gözlenmemiştir. Yapılan çalışmada yuvarlak şekilli kanallar ile bunun dışındaki kanallar arasında kırık direnci açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Yapılan çalışmada kırığa neden olan en küçük spreader yüklemesi 1.5 kg olarak ölçülmüştür. Bu nedenle güvenli bir sınır olara en çok 1.1 kg (2.5 Ib) yükleme önerilmiştir. Ayrıca çapraz kesitleri dar olan köklerin daha geniş köklere oranla kırığa daha eğilimli olduğu öngörülmüştür. Klinik beklenti ile tutarlı olarak kalın köklerin yüksek spreader yüklemelerinde kırığa meylettiği gözlenmiştir. Harvey ve ark. (30) çalışmalarında artan kanal taper değerinin lateral kondansasyon sırasında oluşan stresin daha iyi dağılımını sağladığını gözlemlemişlerdir. Ni-Ti aletlerdeki gelişmeler farklı kanal şekillerinin elde edilmesine izin vermektedir. Apikal genişletmeler ve artan kanal taper değerleri önerilmektedir. Harvey ve ark. (30) çalışmalarında artan taper değerinin apikal üçlüde kuvvet dağılımını olumlu etkilediğini ve kökün kırığa olan direncini arttırdığını öne sürmüşlerdir. Bununla beraber K-file el eğeleri döner sistemlere göre daha korumacı olduğu ve bunun kökün dayanıklılığını etkileyeceği teorik olarak düşünülmektedir. Lam ve ark. (42) yaptıkları çalışmada kök kanalını farklı sistemlerle şekillendirilmiş ve sistemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamakla beraber kırık çizgilerinin çoğunun bukkal yüzeyde ve tam olmayan kırıklar halinde olduğunu ve kırıkların en çok bukkolingual doğrultuda olacağı sonucuna varmışlardır. Bu çalışma, Wilcox ve ark. nın (86) çalışması ile tutarlı değildir. Wilcox ve ark. uzaklaştırılan kök dentini miktarı arttıkça kırık olasılığının artacağı sonucuna varmışlardır. Dhanya ve ark.(22) alt çene küçük azı dişlerinde farklı taper değerleri ile yaptığı araştırmada okluzal yüklemeler sırasında stres dağılımının dış kök yüzeyinde en

43 28 yüksek oranda oluştuğu, diş yüzeyinin servikal bölgesinde yoğunlaştığı ve artan taper değerinin stresi sadece az miktarda düşürdüğünü belirtmişlerdir. Taper değerlerindeki değişkenlik, kesici olmayan uç dizaynı, kesici bölüm uzunluğundaki değişiklikler, Ni-Ti nin metalurjik özellikleriyle birleşince yeni konsept ve enstrümanların gelişmesini sağlamıştır. Küçük taper değerine sahip bir kanal aleti seçimi şekillendirme sırasındaki riskleri azaltırken kanal sisteminin temizliğini ve dolgu materyalinin yerleştirilmesini tehlikeye atmaktadır. Yüksek taper değerli bir kanal aleti seçimi ise özellikle kuronal ve orta bölgede temizliği arttırsa da, strip perforasyon riskini ve dikey kök kırığına yatkınlığı arttırmaktadır. Ayrıca kök yapısındaki azalma kök duvarındaki streslerin artmasına neden olmaktadır (22). Kanal şekillendirmede taper değeri dentin defektlerinin oluşumuna neden olabilir (7). Sathorn ve ark. (12) şekillendirmesi tamamlanmış kanal boyutu ne kadar küçük ise kırığa duyarlılıkta aynı oranda bir azalma olduğu sonucuna varmışlardır. Döner Ni-Ti aletler en az %6 taper değerine sahiptir ve bu %2 taper değerine sahip el aletlerine göre apikalden çok daha fazla miktarda dentin kaldırılmasına neden olur. F3 Pro Taper eğesinin apikal bölümde %9 taper değerine sahip olduğu not edilmelidir. Carlos ve ark. (7) yaptığı çalışmada kanal şekillendirmesi sırasında ProTaper sisteminde %16 ile en fazla dentin defekti görmüşlerdir. Ni-Ti alaşımın eşsiz özellikleri ve gelişmiş esnekliği kanalların şekillendirilmesinde avantaj sağlar ve yüksek taper değerli (%4-12) aletlerin kullanımına izin vererek kanal şekillendirmesinde daha iyi bir kontrol sağlar (86). Sathorn ve ark. (68) yaptığı çalışmada kanal aletinin boyutu arttıkça daha düz ve yuvarlak şekilli kanalların oluştuğunu, bunun stresin birikim alanlarını giderdiğini böylece kırığa eğilimin azaldığını göstermişlerdir. Diğer taraftan düzensiz dentin

44 29 kaldırılmasının ve kanalı düzleştirme eğilimindeki kanal aletlerinin kökü zayıflattığını belirten yayınlar da vardır (86). Taper değeri arttıkça stres değeri de artmaktadır. Kök kanalları mükemmel derecede yuvarlak şekilli hazırlanmış olsa da kök anatomisinden kaynaklanan asimetri gerilimlerin düzenli dağılımını engeller (54). Taper değeri arttıkça temas edilen yüzey alanı artacağından sıkıştırma kuvvetlerinin dağılımına yardım eder böylece iletilen gerilim düzeyi azalır. Rundquist ve ark. (54) yaptıkları çalışmada; kanal dolgusu sırasında taper değeri arttıkça gerilimlerin azaldığını, gerilimin en çok kanal duvarı ve apex te oluştuğunu göstermişlerdir. Birçok alet önerilmekle beraber, ancak birkaç tanesi kök kanal şekillendirmesinde birincil amaçlara ulaşmaktadır (69). Son on yılda, döner Ni-Ti aletlerle kök kanal şekillendirmesi popüler olmuştur (51). Çünkü Ni-Ti döner aletler kök kanalı tedavisinin zahmetli ve zaman kaybettiren aşamasını kolaylaştırmakta kök kanal şekillendirmesinin kalitesini arttırmaktadır. Üreticiler yeni bıçak dizaynları ve taper değerleri ile güvenliği ve kolay kullanımı sağlamak amacıyla Ni-Ti döner sistemler üretmeye devam etmektedir. Günümüzde ticari olarak mevcut Ni-Ti döner aletler oldukça değişik tasarımlara sahiptir (37). Değişik taper değerleri, bıçaklar, yivler ve uç dizaynları önerilmiştir (6). Şaft tasarımları taper a göre iki bölümde sınıflandırılabilir: sabit ve ilerleyici (37). İlerleyici taper değerine sahip aletlerin sabit olanlara göre kanalları daha hızlı şekillendirdiği bildirilmiştir (26). Artan taper değerinin kanal aletinin orta ve uç bölümünde esnekliği arttırdığı; azalan taper değerinin ise kanal aletinin apikal bölümünde daha geniş taper değeri sağlarken kanal aletini sertleştirdiği iddia edilmiştir (6).

45 30 Taper değerinin artmasının nedenleri: Taper değeri arttıkça kesme etkinliği artar Kanal aleti üzerindeki stres minimuma iner Koniklik açısı arttığında, alet kanal içinde daha önce temas etmediği alanlara temas ederek optimum genişletme sağlar Geniş pulpaya sahip kanallarda kuronerden etkin şekilde debris kaldırmak için gereksiz yere büyük çaplı aletler kullanılmaz ve apikal foramenin orijinal şekli korunurken istenilen flaring korkusuzca sağlanabilir (22). Dikey kök kırığına eğilimi etkileyen potansiyel faktörlerden biri şekillendirmesi yapılmış kanalın çapıdır (54). Taper değeri kanal dolgusunun etkin bir şekilde yapılmasına izin verecek ancak kökü gereksiz olarak zayıflatmayacak bir değerde belirlenmelidir (66). Holcomb ve ark. (33) artan kanal çapı ve taper değerinin dişi zayıflatmaya başladığı bir sınırı olduğunu belirtmişlerdir. Artan taper değerine bağlı olarak şekillendirme sırasında kök duvarlarından daha fazla dentin kaldırılmasının kökün yapısal bütünlüğünü azaltacağı tahmininde bulunulabilir. Wilcox ve ark. (86) çalışmalarında çatlakların kanal duvarında büyük oranda madde kaldırılan alanlarda oluştuğunu göstermişlerdir. Diğer taraftan, şekillendirilen kanalın boyutu, şekillendirme sonrası kanal duvarlarının genişliği, kökün ya da kanalın taper değeri ve kökün boyutu ile kırık oluşumu için gerekli yük arasında bir ilişki olmadığı da bildirilmiştir (54). Kök kanallarının şekillendirilmesinde kullanılan döner aletlerin belli taper değerlerinin dikey kök kırığına etkisinin araştırılması gerekir. Klinisyen kanal yapısına bağlı olarak nasıl bir taper değeri ile çalışacağını belirlemelidir. Düşük bir taper değeri riskleri azaltsa da kanal sisteminin temizliği ve kanal dolgusunun kalitesine gölge

46 31 düşürebilir. Ancak çok büyük bir taper değeri de orta ve kuronal bölgede temizliği arttırsa da kökün kırığa yatkınlığını arttırabilir (54) Fiziksel Test Yöntemleri Bir malzeme üzerine herhangi bir kuvvet uygulandığı zaman kitle içinde eşit miktarda, ancak ters yönde bir tepki -iç direnç- oluşur. Malzemenin birim alanına uygulanan kuvvete gerilim (stres) denir. Gerilim N/mm² magapaskal (MPa) olarak ifade edilir (22). Uygulanan kuvvet ve içeriden gelen direnç cismin tüm alanı üzerinde yayılır. Bu durumda stres, birim alana uygulanan kuvvettir. Stresi, S veya harfleri simgeler. Herhangi bir yön ve büyüklükte uygulanan dış kuvvetler, cismin içinde farklı türlerde streslerin oluşmasına neden olurlar. Bu streslerden diş hekimliği açısından en önemlileri; 1. Uzama/çekme gerilimi (tensile stres): Çekme gerilimi bir yapıyı uzatmaya veya germeye çalışan yükün yarattığı deformasyona karşı çıkan kuvvettir 2. Basma/sıkıştırma gerilimi (compressive stres): Bir cismi sıkıştırmak ya da kısaltmak amacıyla uygulanan yüke karşı cismin içinde oluşan dirençtir. 3. Makaslama/kayma gerilimi (shear stres): bir yapının bir kısmı diğer kısmına paralel olarak kaydırılarak döndürüldüğü, eğildiği ya da deforme edildiğinde ortaya çıkan gerilimdir. Direkt olarak birbiri ile karşılaşmayan, ters yönde yüklerin uygulanması ile oluşmaktadır (22). Tork hareketiyle bir kütleyi diğerinin üzerinde kaydırmaya karşı oluşan dirençtir (20). Pratik şartlarda, bir cisme kuvvet uygulandığında o cisimde meydana gelen bir tip stres baskın olmasına rağmen, diğer iki tip stress de daima mevcuttur. Bunlara

47 32 kompleks stresler adı verilir. Çekme ve basma streslerine normal stresler denir. Normal stresler sembolü ve makaslama stresleri de sembolü ile gösterilir (20). Strain (gerilme, deformasyon), cisme uygulanan kuvvet ile oluşan stress sonucunda cismin birim boyutunda değişim meydana gelir. Uygulanan kuvvetin etkisi ile meydana gelen boyutsal değişimin, başlangıç boyuna olan oranına gerilme/deformasyon (strain) denir. Ölçü birimi yoktur. Strain, elastik ya da plastik veya her ikisi birden olabilir. Elastik gerilme varlığında, bir materyale uygulanan stress ortadan kalktığında atomlar eski haline döner. Plastik gerilme durumunda ise, materyal içindeki atomlar daimi bir şekilde yerlerinden oynar. Eğer gerilme, birim alan başına bileşke kuvveti aşarsa, bu durumda kopma veya kırılma gerçekleşir (20). Gerilim ve gerilme birbirinden farklı ifadelerdir. Gerilim, büyüklüğü ve yönü olan bir kuvveti ifade ederken; gerilme bir kuvvet değil, sadece bir büyüklüktür. Bir cisme herhangi bir açı ya da yönden kuvvet gelebilir ve çoğu zaman bunlar bir araya gelerek yapının içinde karmaşık stresleri oluştururlar (22). Aslında materyal aynı anda her üç gerilimin de etkisi altındadır ve bu nedenle; çekme, basma ve makaslama gerilimlerinden biri restorasyon üzerinde diğerlerinden ayrılarak izlenemez (22). Materyaller gerilimlere deformasyon yani gerilme ile cevap vermektedirler. Materyalin geri dönüşümlü olarak deformasyonuna elastik deformasyon denilmektedir. Elastisite modülü ise materyalin elastik deformasyona uğradığı sırada oluşan gerilimin, gerilmeye oranı olarak tanımlanır. Elastisite modülünün birimi bir kuvvet birimi olan paskaldır. Çünkü gerilmenin matematiksel bir birimi yoktur. Yapılan test sonucundan elde edilen gerilim ve gerilme değerlerine göre bir eğri elde edilir (22). Endodontik tedavi sırasında uygulanan işlemlerin kök dentinine etkilerinin araştırıldığı ex vivo deneylerde farklı yöntemler kullanılmaktadır: kırık direnci, sters

48 33 dağılımının ölçümü ya da alınan diş kesitlerinde dentin defektlerinin gözlenmesi (14, 41, 71, 81). Kırık direnci çalışmaları daha çok uygulanan işlemlerin kökü ne kadar zayıflattığının değerlendirilmesi amacıyla yapılır. Bu çalışmalarda kökte kırık oluşana kadar dışarıdan kuvvet uygulanır. Ayrıca bu tür çalışmalar dikey kök kırıkları ile ilgili bilgi verirken, dentin defektleri hakkında bilgi vermez (6) Kök Kanalı Yıkama Solüsyonlarının Kök Kırığı Üzerine Etkisi Kök kanalının kemomekanik olarak hazırlanması kanal dezenfeksiyonunun kritik aşaması olup mekanik şekillendirme ve antibakteriyel irigasyonun kombine kullanımını içerir. Son zamanlarda kök kanal şekillendirmesi ve temizlemesini kolaylaştıran önemli teknolojik gelişmeler olmuştur (86). Başarılı bir temizleme fiziksel olarak bileşenlerin uzaklaştırılması için kanal aletlerinin kullanımını, kök kanalı yıkama sistemlerini ve ulaşılamayan bölgelerdeki bileşenleri çözmek için kimyasalları içerir. İrigasyon doku artıkları ve debrisin uzaklaştırılması için en iyi yöntemdir (13). Mekanik şekillendirme sırasında kalınlığı 1-2 µm ile 40 µm arasında şekilsiz inorganik ve organik materyalden oluşan bir tabaka oluşur. Buna smear tabakası denir (50). Günümüzde irigasyon smear tabakasının ve doku artıklarının uzaklaştırılması ve mikroorganizmaların dentine yapışmasını azaltmak için bilinen en iyi yöntemdir. İrigasyon solüsyonu seçiminde fiziko-kimyasal özellikler, antibakteriyel etkinlik, doku çözünmesi, temizleme özellikleri göz önünde tutulmalıdır (16). Endodontik yıkama solusyonları için kullanılan bazı kimyasalların dentinin kimyasal bileşiminde değişikliğe neden olduğu bildirilmiştir. Ca/P oranındaki değişiklikler mikrosertliği, geçirgenliği ve çözünürlük özelliklerini ve ayrıca dental materyallerin dentine yapışmasını etkileyebilir (16).

49 34 Dentin duvarlarını yumuşatıcı etkisi olan kimyasal solüsyonlar dar ve kalsifiye kanallarda etkili ve şekillendirme süresini kısaltıcı etkisi olsa da; demineralizasyonun ve yumuşamanın derecesi kök kanalı dentininin fiziksel ve kimyasal özelliklerinde değişime neden olabilir (16) Sodyum Hipoklorit (NaOCl) Sodyum hipoklorit proteolitik bir ajan olup, organik bileşenlerin uzaklaştırılmasında etkilidir (13). NaOCl in %0,5 lik solüsyonu Dakin solüsyonu olarak da bilinmektedir ve çok uzun yıllar boyunca dezenfektan olarak kullanılmıştır. NaOCl, endodontik mikrofloraya karşı etkili, doku çözücü özelliği bulunan etkili bir antimikrobiyal ajan ve kök kanal tedavisinde en çok kullanılan yıkama solüsyonudur (22). Pashley (56); NaOCl nin antimikrobiyal etkisinin, hücre proteinlerini okside ve hidrolize uğratma kapasitesinin; hipertonik olduğundan osmotik olarak hücre sıvılarını hücre dışına çıkarma kapasitesinden kaynaklandığını rapor etmiştir. NaOCl nin ph derecesi yaklaşık olarak civarındadır ve doku proteinleriyle karşılaşınca kısa sürede nitrojen, formaldehit ve asetaldehit oluşur. Peptit bağları koparak proteinleri çözer, nekrotik doku ve artıklarını çözerek, enfekte sahalarda etkili bir sonuç gösterir. Isısındaki artış, antimikrobiyal ve doku çözücü etkisini artırır. Yüksek konsantrasyonlarda toksik özellik gösterir. Temas halinde doku irritasyonu yapar. Çalışmalarda NaOCl nin tek başına kullanıldığında smear tabakasını uzaklaştıramadığı, sadece yüzeysel bir temizlik sağladığı birdirilmiştir (22, 23, 36, 42, 53, 43). NaOCl dentinin organik konponentlerini uzaklaştırarak kompozisyonunu değiştirir (13). Nekrotik bir doku çözücü olarak %5,25 NaOCl; %2,5, %1 ve %0,5 konsantrasyonlarardan daha etkin bulunmuştur. Ancak bu konsantrasyon yüksek oranda toksiktir ve yara yüzeyi üzerinde istenmeyen nekrotize alanlar oluşturur (13).

50 Etilen Diamin Tetraasetik Asit (EDTA) İlk defa 1957 yılında %15 lik EDTA solüsyonu endodontide kullanıma sunulmuştur. Disodyum tuzu olan etilen daimin tetraasetik asit (EDTA), endodontide en etkili şelasyon ajanı ve lubrikant olarak kabul edilir. Şelasyon ajanları endodontide kök kanallarının yıkanması esnasında daha çok sıvı formda kullanılmaktadır. Kök kanallarının şekillendirilmesinde EDTA nın farklı şekilleri kullanılmaktadır (22, 90). Biyomekanik şekillendirme sırasında, smear tabakası olarak bilinen amorf bir tabaka kök kanal duvarında birikir (16). EDTA smear tabakasını uzaklaştırmak ve kök kanallarının kemomekanik olarak şekillendirilmesine yardımcı olarak kullanılır. EDTA dentinde kalsiyum iyonlarıyla reaksiyona girerek çözünebilir ve kalsiyum şelasyonları oluşturur. EDTA nın 5 dakika içinde dentini µm arasında dekalsifiye ettiği bildirilmiştir (22). Kalsiyum(Ca++) ve fosfor(p), hidroksiapatit kristalinin ana inorganik elementleridir. Ca ve P oranı yaklaşık olarak 2:1 dir. Bu orandaki değişiklik organik ve inorganik bileşenlerin orijinal oranını değiştirip, dentin geçirgenliğini arttırabilir. EDTA kullanıldığında Ca++ iyonları hidrojen ile yer değiştirirken ph düşer. Bu asitlenme nedeniyle bu reaksiyon bir noktadan sonra durur (50). Solüsyonun yüzey gerilimini azaltıp, penerasyonu artırmak için EDTA ya kuartaner amonyum bromür eklenmiştir. Bu bileşimin oluşturulmasında temizleme ve bakterisidal etkinin artırılması amaçlanmıştır. Bu solüsyon EDTAC olarak bilinir ve antimikrobiyal etkisi EDTA ya göre daha fazladır. Araştırmacılar preperasyondan sonra, maksimum temiz yüzeyler elde edebilmek için, şelasyon ajanı EDTA dan sonra doku eritici NaOCl solüsyonu kombinasyonu kullanımını önermektedirler. Sodyum hipoklorit dentin matris kollagenini de içeren organik materyali uzaklaştırırken, EDTA mineralize dentini dekalsifiye ederek daha çok kollagenin açığa çıkmasına yol açmaktadır.

51 36 Son yıllarda %17 lik EDTA kullanımının dentinde erozyona ve kalsiyum kaybına yol açtığı çalışmalarda gösterilmiştir. Buradan yola çıkarak yapılan çalışmalar sonucu hafif alkali %3 lük ayrıca %5 lik EDTA solüsyonlarının da smear tabakasının kaldırılmasında etkili olduğu ortaya çıkmıştır (22, 28, 29, 90). Hala şelasyon ajanlarının en uygun çalışma zamanı bilinmemektedir. Kanal yüzeyine temas ettikten sonra bir dakikadan kısa süre içinde smear tabakasının kaldırıldığı bildirilmiştir (16) Kanal Tedavisinde Kök Kanalı Dolgusunun Kök Kırığı Üzerine Etkisi Kök kanalı tedavisinin başarısızlığa uğramasının bir çok nedeni olabilir. Bunlar arasında apikal sızıntı, kök perforasyonu, eksik doldurulmuş kanallar, periodontal lezyonlar, kuronal sızıntı yer alır (13). Endodontik tedavinin başarısı, kök kanallarının orjinal formuna uygun olarak şekillendirilip, dezenfekte edildikten sonra inert, boyutsal değişiklik göstermeyen, biyolojik olarak uyumlu bir kanal dolgu materyali ile fizyolojik foramen apikaleye kadar sızdırmaz bir şekilde üç boyutlu olarak doldurulmasına bağlıdır (5). Kök kanal dolgusunun üç önemli rolü vardır: 1. Oral kavite ve periapikal dokular arasında herhangi bir bağlantıya engel oluşturmak 2. Kök kanal sisteminde canlı kalabilmiş bazı bakteri türlerinin ölmesini sağlamak 3. Periapikal kaynaklı doku sıvılarının kök kanalındaki bakteri hücrelerine ulaşmasını ve böylece onların yaşamlarını sürdürmelerini engellemek (28).

52 Kök Kanalı Kor Dolgu Materyali Daha önce kanal dolgusu; amalgam, reçine, gümüş kon, altın folyo, bakır, parafin vb. gibi malzemeler kullanılarak yapılmaya çalışılmıştır. Ancak hiçbir malzeme yeterlilik sağlamamıştır. Güta-perka iki kelimeden oluşur: getah sakız anlamında, pertja malay dilinde ağaç adı. Bu materyali ilk fark eden kişi John Tradescand, materyali 1656 yılında getirip adını Mazer wood koymuştur (13). Güta-perka Güney Afrika da bulunan Spatoceae ağacı familyasından Isonandra percha ağacının sadeleştirilerek kurutulmuş öz suyundan elde edilen doğal bir organik polimer moleküldür. İlk olarak 1843 yılında Jose D Almeida tarafından tanıtılmıştır (22). Ana bileşenleri ve fonksiyonları (22) ; Çinko oksit (%60-75) Güta perka (%18-22) Baryum sülfat (%1,5-17) Pigmentler, iz elementler, rezin ve mum (%1-4) Matriks Doldurucu Radyoopaklaştırıcı Plastik özellik Marciano ve Michailesco ya göre materyalin oluşturduğu polimer alfa ve beta adını alan iki farklı kristal fazdan meydana gelmektedir. Isonandra ağacından elde edilen güta-perka temel olarak alfa fazındadır ve termoplastik kök kanal dolgu yöntemlerinde kullanılmaktadır. Geleneksel güta-perka formları ise beta fazında olup alfa fazından daha kırılgandır ve 47⁰C de alfa fazına dönüşür. Isıtılmaya devam edildiğinde ise güta-perkanın üçüncü formu olan amorf hale dönüşür. Avantajları; sıkıştırılabilirlik, toksisitenin düşük düzeyde olması, ebatsal stabilite, radyoopasite, termoplastisite, alerjik olmaması, kimyasal çözücülerle eriyebilme özelliği, çinko oksit içeriği sebebiyle antibakteriyel özelliğidir. Dezavantajları; vertikal ve lateral baskılarda kolayca kıvrılabilmesi, stabil olmaması sebebiyle zamanla kırılganlık kazanması ve raf

53 38 ömrünün kısalması, kimyasal çözücüler kullanıldığında çözücünün buharlaşmasına bağlı olarak ortaya çıkan büzülme özelliğidir (22, 61, 64). Grande ve ark. (22) yaptıkları çalışmada Resilon ve güta-perka gibi dolgu materyallerinin kök dentininin mekanik performansını olumlu ya da olumsuz yönde etkilemediğini göstermiştir. Bunun nedeni olarak da dolgu materyallerinin düşük elastiklik modülüsü gösterilmiştir (güta-perka:292.65±38.43 MPa) (22). Güta-perkanın sertliği dişi güçlendirmek için yeterli bulunmamıştır (22) Kök Kanalı Sealerları Sealer güta-perka ile kanal duvarı ve güta-perka konları arasındaki boşlukların doldurulması amacıyla kullanılır (49). Kök kanal dolgusunun kalitesi büyük oranda sealer ın yayılımı ve dentin duvarları ile güta-perka ya bağlanmasına bağlıdır (48). Endodontide kullanılan sealerları kimyasal içeriklerine göre şu şekilde sınıflandırılmıştır: 1. Poliketon esaslı 2. Cam iyonomer esaslı 3. Çinko oksit öjenol esaslı 4. Opoksi reçine esaslı 5. Kalsiyum hidroksit esaslı 6. Metakrilat reçine esaslı 7. Mineraltrioksit agregat (MTA) esaslı 8. Silikon esaslı (26)

54 39 AH Plus, günümüzde en çok çalışma yapılan ve kullanılan sealer lardan biridir. Pat/pat formunda satılır. AH26 da formaldehit salınımı mevcutken; AH Plus da formaldehit salınımı olmaz. AH Plus ın içeriği: Epoksi pat Diepoxide Calcium tungstate Zirconium oxide Aerosil Pigment(renklendirici) Amin pat 1-adamantane amine N,N'-dibenzyl-5-oxa-nonandiamine-1,9 TCD-Diamine Calcium tungstate(cawo4 kalsiyum tungstat) Zirconium oxide(zirkonyum oksit) Aerosil Silicone oil(silikon yağı) 2.8. Kök Kanalı Doldurma Tekniklerinin Kök Kırığı Üzerine Etkisi Lateral Kondensasyon Yöntemi Soğuk lateral kondensasyon yöntemi; 1946 yılından itibaren rutin uygulamaya sokulan bir yöntemdir (34). Bu yöntemde kanal dolgu maddesi olarak güta-perka tercih edilmektedir. Kolay sıkıştırılabilir oluşu, ısıtıldığı zaman plastik özellik kazanması gibi özelliklerinden dolayıdır ki güta-perka lateral kondensasyon için son derece ideal bir kanal dolgu materyalidir. Lateral kondensasyon tekniği, ana kon ve yardımcı güta-perka konlarının bir spreader yardımıyla kanal duvarlarına sıkıştırılarak yerleştirilmesi esasına dayanır. Spreader kanal ağzından itibaren kanal boyunun 1/3 mesafesine kadar ulaşamadığı noktada dolgu bitirilir (22, 34).

55 40 Güta-perka ile soğuk lateral kondensasyon tekniği tüm dünyada öğretilmekte ve uygulanmaktadır ve karşılaştırılan diğer kanal dolgusu teknikleri için bir standart kabul edilmektedir (55). Alternatif olarak boyutsal stabilitesi olan bir sealer ile birlikte lateral kondensasyonda sağlanan apikal tıkaca benzer kalitede bir kanal dolgusu için, sıkıştırma kuvvetlerinin uygulanmadığı birçok teknik ileri sürülmüştür (6). Lateral kondensasyon en çok kullanılan yöntem olmakla beraber, vertikal kondensasyonda başka bir etkili yöntem olarak değerlendirilmektedir. Her iki yöntemde de kuvvet uygulayarak gütaperka ve sealerın kanal ve varyasyonlarının içine sıkıştırılması gerekmektedir (26). Güta-perka ile lateral kondensasyon kök kanal dolgusu için oldukça sık kullanılır ve artan dikey kök kırığı ile ilişkilendirildiği bildirilmiştir (6). Lateral kondensasyon sırasında spreader dizaynı ve uygulanan kuvvetlerin dikey kök kırığı oluşumuna katkıda bulunduğu öne sürülmüştür (62, 71). Letchirakarn ve ark. (81) lateral kondansasyon sırasında uygulanan kuvvetler üzerinde çalışmış ve lateral kondansasyonun tek başına dikey kök kırıkları için direk neden olamayacağı sonucuna varmışlardır; neden olarak da işlem sırasında oluşturulan kuvvetlerin kök kırığı oluşması için yeterli olmadığını öne sürmüşlerdir. Kök kanalının aşırı mekanik şekillendirmesi sonucu dişin zayıflaması olası bir neden olarak düşünülmüştür. Bazı otoriteler spreader seçiminin master apikal ölçüsüne eşit yada bir numara büyük olmasını ve bitiş noktasına 1,0 ile 2,0 mm e kadar kanal duvarına temas etmesi gerektiğini savunurlar (34, 35). Sıkıştırma etkisi dolgu materyali kanal duvarı ile spreader arasında apikale doğru itildiği zaman oluşmaktadır. Kondensasyon sırasında spreader boyutu küçük olduğunda ya da master güta-perka konunun kuronal kısmı dar olduğunda sıkıştırma etkisi azalmaktadır (55). Lateral kondensasyon sırasında uygulanan aşırı kuvvetin %84 oranında dikey kök kırığına neden olduğu ve hastaların tedavi sırasında bir ses duyduğunu bildiren çalışmalar bildirilmiştir. Ayrıca, dikey kök kırıklarının spreader ile 1.5 kgf (14.7N) gibi

56 41 az kuvvet uygulamalarında bile gerçekleştiği gösterilmiştir. Başka bir çalışma ise dikey kök kırığı oluşması için gereken kuvvetin kanal dolgusu dırasında uygulanan kuvvetin beş ile altı katı olması gerektiğini savunmaktadır ki; bu durum kırığın kanal dolgusu sırasında oluştuğu görüşüne şüphe düşürmektedir (54). Walton (85) daha esnek ve taper değeri düşük finger spreader ların sert ve geleneksel hand spreader lara göre daha güvenli olduğunu söylemiştir. Yüksek taper dizayna sahip spreaderların %5 daha fazla tam olmayan kırığa neden olduğu iddia edilmiştir (55). Ancak yapılan laboratuvar stres dağılım çalışmaları lateral kondensasyon sırasında uygulanan basıncın dikey kök kırığı oluşturmak için yeterli olmayacağı sonucuna varmıştır (6). Bu nedenle lateral kondensasyonun dikey kök kırığına neden olup olmadığı net değildir Down-Pack ve Back-Fill Yöntemi BeeFill 2 in 1 obturasyon sistemi hem apikal doldurma islemini gerçeklestiren Down-Pack sistemine sahiptir, hem de kuronal doldurma islemini gerçeklestiren Back-fill sistemiyle akışkan güta-perka temin eder. Down-Pack kısmı bünyesinde elektrikle ısınan uygun boyutlarda pluggerlar içerir ve bu sistem kanal dolgusu esnasında güta-perkayı kesme, ısıyla yumusatma ve kondense etmekte kullanılır. 3 farklı boyutta elektrikle ısınan plugger (40/03, 50/05, 60/06) içerir. Kanalın anatomisine uygun olarak kanal ağzından 5 mm ilerleyebilen bir plugger seçilir. Plugger ısınmaya basladıgında temas ettiği güta perkaya 5 mm lik bir ısı dalgası iletir. Back-fill sistemindeki kanüllerin uç çapları 0,45, 0,60, 0,80 mm dir. Sıcak güta-perkanın bulunduğu bir kartuş ile 4-6 kökün kanal dolgusu tamamlanabilir. Kök kanallarının doldurulması için bugüne kadar birçok teknik ve kanal dolgu maddesi kullanılmıştır. Lateral kondensasyon tekniği kök kanal boşluğunun

57 42 doldurulmasında en çok kullanılan tekniktir. Ancak preperasyonun yetersiz olduğu veya spreaderın yeterli sıkışma sağlayamadığı durumlarda boşluklar kalabileceği ve bu bölgelerde pat kalınlığının fazla olabileceği bildirilmiştir. Fazla kuvvet uygulanmasının ise taşkınlığa yol açabileceği belirtilmiştir. Kanal duvarlarına daha iyi bir adaptasyonun sağlanması amacıyla güta-perkanın ısıtılarak kullanıldığı çeşitli teknikler geliştirilmiştir (39). Onnink ve ark. (52) lateral kondensasyon sırasında sıcak vertikal kompaksiyon, termomekanik kompaksiyon ve thermafil kondensasyona oranla büyük sıkıştırma kuvvetlerinin oluştuğunu göstermiştir. Sıcak vertikal kompaksiyon sırasında, plugger boyutu küçüldükçe sıkıştırma etkisi azaldığı iddia edilmiştir (55).

58 43 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Gereç Araştırmada: 100 Adet çekilmiş insan sürekli alt çene küçük azı dişi 100 Adet çekilmiş insan sürekli alt çene kesici dişi Aeratör (Kavo Dental GmbH&Co., Biberach, Almanya) Frezler (Mani Inc., Tochigi, Japonya) Serum fizyolojik %0.9 NaCl izotonik solüsyonu (Biofarma İlaç San. Ve Tic. A.Ş., İstanbul, Türkiye) 15 numaralı K-file (Kendo, VDW, Avrupa) Tirnerf (Medin, a.s., Çek Cumhuriyeti) Hero Shaper (Micro-Mega, Besancon, Fransa) Pro Taper Starter Kit (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, İsviçre) Mtwo (VDW, Münih, Almanya) VDW Gold Torque Control Motor (VDW, Münih, Almanya) % 5 NaOCl Solüsyonu (Wizard, Rehber Kimya San., Türkiye) Glyde jel (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, İsviçre) Paper Point (DiaDent, Almere, Hollanda) AH Plus (Dentsply, DeTrey GmbH, İsviçre) Periodontal küret (Anton Kern GmbH, Almanya) Redüksiyonlu Angldruva (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Almanya) % 5 EDTA (etilendiamin tetra asetik asit) solüsyonu (Wizard, Rehber Kimya San., Türkiye)

59 44 Ölçü maddesi (Bisico S4 suhy / BISICO, Bielefelder Dentalsilicone GmbH & Co. KG) Steril Hayat Şırınga (Hayat Tıbbi Aletler, İstanbul, Türkiye) Perfore iğne ucu (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, İsviçre) 30 numara MM-GP konları (Micro-Mega, Besancon, Fransa) ProTaper F3 Güta-Perka konları (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, İsviçre) 30 numara Güta-Perka konları (VDW, Münih, Almanya) Spreader (Mani Inc., Tochigi, Japonya) 20, 25, 30 numara Güta-Perka konları (DiaDent Group International, Almere, Hollanda) Cavit-G (3M ESPE, Seefeld, Almanya) BeeFill 2 in 1 (VDW, Almanya) Akrilik (PalaDent, Almanya) Universal test machine (AG-IS; Shimadzu, Japonya) 0,3 mm plak mum (Deniz Wax Labor. Pl. Wax, Türkiye) Torch (Butane Torch, Çin) kullanılmıştır Yöntem Bu çalışma, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı nda gerçekleştirilmiştir. Örneklere basma testinin uygulanması ise, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı nda gerçekleştirilmiştir.

60 Örneklerin Seçimi Çalışmada, periodontal nedenlerle yeni çekilmiş, çürüksüz 100 adet insan alt çene küçük azı dişi ve 100 adet insan alt çene kesici dişi kullanılmıştır. Dişlerin seçiminde şu kriterler göz önüne alınmıştır: 1. Kök kanalı gelişiminin tamamlanmış olması 2. Tek kök ve tek kanallı olması 3. Kanal ağzından foramen apikaleye kadar kanal sürekliliğinin olması 4. #15 numaralı K-file ın foramen apikalede sıkışması 5. Diş üzerinde herhangi bir çatlak olmaması 6. Dişlerin düz kök kanalına sahip olması Örneklerin Hazırlanması Çalışmada kullanılacak dişlerin çekiminin atravmatik olarak yapılmasına dikkat edilmiştir. Çekimlerini takiben %10 formalin solüsyonu içinde 1 hafta saklanan insan alt çene küçük azı ve kesici dişlerinin üzerindeki periodontal doku artıkları ve diştaşları bir küret yardımıyla temizlenmiştir. Tüm dişler deneysel işlemlerde kullanılana kadar serum fizyolojik solüsyonu içinde oda sıcaklığında saklanmıştır. Dişlerin kuron kısımları mine-sement sınırının 2 mm yukarısından su soğutması altında bir frez yardımıyla kesilerek uzaklaştırılmıştır. Kanal boyu net belirlenmeden apikal darlığa zarar vermemek için ISO #10 numaralı K-file ın kök ucundan görüldüğü uzunluktan 1 mm geri çekilerek referans noktasına kadar olan mesafe ölçülmüş ve çalışma uzunluğu olarak kabul edilmiştir. Daha sonra #15 numara K-file eğenin apikalde sıkıştığı dişlerin deneyde kullanılmasına karar verilmiştir. Seçilen dişlerin kök kanallarındaki pulpa ve nekrotik doku artıkları tirnerf ile çıkartıldıktan sonra çalışma uzunlukları belirlenmiş ve kaydedilmiştir.

61 Deney Gruplarının Oluşturulması Hazırlanan dişler, küçük azı ve kesici dişler ayrı olmak üzere, rastlantısal olarak her birinde 10 adet diş bulunan, 10 adet deney grubuna ayrılmıştır. Toplamda alt çene küçük azı dişleri için 10 deney grubu, alt çene kesici dişleri için 10 ayrı deney grubu olmak üzere 20 adet deney grubu bulunmaktadır (Şekil 3.1 ve 3.2). Şekil 3. 1: Alt Çene Küçük Azı Dişlerine Ait Deney Örnekleri

62 47 Şekil 3. 2: Alt Çene Kesici Dişlerine Ait Deney Örnekleri Alt Çene Küçük Azı Dişleri İçin Oluşturulan Deney Grupları Grup 1: Kök kanalları Pro Taper sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu #30 ProTaper Güta-Perka kullanılarak down-pack ve back-fill yöntemi uygulanarak yapılan grup (n=10) Grup 2: Kök kanalları Pro Taper sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu lateral kondensasyon yöntemi uygulanarak yapılan grup (n=10) Grup 3: Kök kanalları Pro Taper sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu yapılmayan grup (n=10) Grup 4: Kök kanalları Hero Shaper sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu #30 Hero Shaper Güta-Perka kullanılarak down-pack ve back-fill yöntemi uygulanarak yapılan grup (n=10) Grup 5: Kök kanalları Hero Shaper sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu lateral kondensasyon yöntemi uygulanarak yapılan grup (n=10) Grup 6: Kök kanalları Hero Shaper sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu yapılmayan grup (n=10)

63 48 Grup 7: Kök kanalları Mtwo sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu #30 Mtwo Güta-Perka kullanılarak down-pack ve back-fill yöntemi uygulanarak yapılan grup (n=10) Grup 8: Kök kanalları Mtwo sistemi ile şekillendirilip kök kanal dolgusu lateral kondensasyon yöntemi uygulanarak yapılan grup (n=10) Grup 9: Kök kanalları Mtwo sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu yapılmayan grup (n=10) Grup 10: Herhangi bir endodontik işleme maruz bırakılmayan grup (n=10) Alt Çene Kesici Dişleri İçin Oluşturulan Deney Grupları Grup 1: Kök kanalları Pro Taper sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu #30 ProTaper Güta-Perka kullanılarak down-pack ve back-fill yöntemi uygulanarak yapılan grup (n=10) Grup 2: Kök kanalları Pro Taper sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu lateral kondensasyon yöntemi uygulanarak yapılan grup (n=10) Grup 3: Kök kanalları Pro Taper sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu yapılmayan grup (n=10) Grup 4: Kök kanalları Hero Shaper sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu #30 Hero Shaper Güta-Perka kullanılarak down-pack ve back-fill yöntemi uygulanarak yapılan grup (n=10) Grup 5: Kök kanalları Hero Shaper sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu lateral kondensasyon yöntemi uygulanarak yapılan grup (n=10) Grup 6: Kök kanalları Hero Shaper sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu yapılmayan grup (n=10) Grup 7: Kök kanalları Mtwo sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu #30 Mtwo Güta-Perka kullanılarak down-pack ve back-fill yöntemi uygulanarak yapılan grup (n=10)

64 49 Grup 8: Kök kanalları Mtwo sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu lateral kondensasyon yöntemi uygulanarak yapılan grup (n=10) Grup 9: Kök kanalları Mtwo sistemi ile şekillendirilip kök kanalı dolgusu yapılmayan grup (n=10) Grup 10: Herhangi bir endodontik işleme maruz bırakılmayan grup (n=10) Kök Kanallarının Şekillendirilmesi 1, 2 ve 3. gruplar Pro Taper sistemi ile, 4, 5 ve 6. gruplar Hero Shaper sistemi ile, 7, 8 ve 9. gruplar Mtwo sistemi ile şekillendirilmiştir. Ni-Ti döner aletlerin tamamı şekillendirme sırasında kullanılmak üzere özel olarak üretilmiş elektrikli bir endomotor ve redüksiyonlu angldruva ile beraber kullanılmıştır (Şekil 3.3). Şekillendirme sırasında endomotorun devri firmaların önerileri doğrultusunda ayarlanmış ve çalışma boyunca aynı hız ve tork değerleri korunmuştur. Şekil 3. 3: Çalışmada Kullanılan EndoMotor

65 50 Şekillendirme sırasında kanal aletleri kullanılmadan önce uçları jel formundaki Glyde a bulanıp daha sonra kök kanalına yerleştirilmiştir. Her kanal aleti değişimini takiben kök kanalları 2 ml %5 lik sodyum hipoklorit solüsyonu ile yıkanmıştır Pro Taper Sistemi Kullanılarak Şekillendirilen Gruplar (Grup 1, Grup 2, Grup 3) Bu gruplarda yer alan 30 adet alt çene küçük azı dişi ve 30 adet alt çene kesici dişi Pro Taper Starter Kit kullanılarak üretici firmanın önerileri doğrultusunda şekillendirilmiştir (Şekil 3.4). Sx kanal eğesi kendinden sonra kullanılacak eğelerin daha rahat çalışması amacıyla kanal girişinin genişletilmesinde kullanılmıştır S1 kanal eğesi bir dirençle karşılaşılıncaya kadar kök kanalı boyunca çalışma uzunluğunun ¾ ünden kısa olacak şekilde kullanılmıştır ISO #15 K-file eğesinin belirlenen çalışma uzunluğunda ilerleyip ilerlemediği kontrol edilmiştir Sx ve S1 kanal eğeleri ile çalışma uzunluğunda fırçalama hareketi ile çalışılmıştır F1, F2, F3 bitirici kanal eğeleri çalışma uzunluğunda kullanılarak şekillendirme tamamlanmıştır.

66 51 Şekil 3. 4: Pro Taper Kanal Eğeleri Hero Shaper Sistemi Kullanılarak Şekillendirilen Gruplar (Grup 4, Grup 5, Grup 6) Bu gruplarda yer alan 30 adet alt çene küçük azı dişi ve 30 adet alt çene kesici dişi Hero Shaper sistemi kullanılarak üretici firmanın önerileri doğrultusunda şekillendirilmiştir (Şekil 3.5). %6 taper değerine sahip #30 kanal eğesi kullanılarak kuronal ve orta 1/3 lük bölümün şekillendirmesi yapılmıştır ISO #15 K-file kanal eğesinin belirlenen çalışma uzunluğunda ilerleyip ilerlemediği kontrol edilmiştir %4 taper değerine sahip #30 kanal eğesi, çalışma uzunluğunda kullanılarak şekillendirme tamamlanmıştır.

67 52 Şekil 3. 5: Hero Shaper Kanal Eğeleri Mtwo Sistemi Kullanılarak Şekillendirilen Gruplar (Grup 7, Grup 8, Grup 9) Bu gruplarda yer alan 30 adet alt çene küçük azı dişi ve 30 adet alt çene kesici dişi Mtwo sistemi kullanılarak üretici firmanın önerileri doğrultusunda şekillendirilmiştir (Şekil 3.6). #10 Mtwo kanal eğesi çalışma uzunluğunda herhangi bir basınç uygulanmadan ve fırçalama hareketi ile kullanılmıştır #15, #20, #25, #30 Mtwo kanal eğeleri aynı şekilde sırayla çalışma uzunluğunda kullanılarak şekillendirme tamamlanmıştır.

68 53 Şekil 3. 6: Mtwo Kanal Eğeleri Kök Kanallarının Yıkanması Şekillendirme işlemi sırasında her bir kanal aleti değişiminde, kök kanalları %5 NaOCl solüsyonu ile yıkanmıştır (Şekil 3.7). Ayrıca şekillendirme işleminin bitirilmesini takiben son yıkama amacıyla, 10 ml %5 EDTA ve %5 NaOCl solüsyonlarının kullanılmasının ardından kök kanalları 10 ml serum fizyolojik solüsyonu ile yıkanmıştır.

69 54 Şekil 3. 7: Çalışmada Kullanılan %5 NaOCl Solüsyonu Kök Kanallarının Doldurulması Kök kanallarının şekillendirmesi tamamlandıktan sonra son yıkamaları yapılmış ve paper point ler yardımıyla kurutulmuştur. Kök kanal patı olarak AH Plus kullanılmıştır (Şekil 3.8). Deney gruplarından 2, 5 ve 8. Gruplarda lateral kondensasyon yöntemi, 1, 4, ve 7. Gruplarda ise, açılı güta-perka kullanılarak down-pack ve back-fill yöntemi uygulanarak kanal dolguları yapılmıştır.

70 55 Şekil 3. 8: AH Plus Kanal Patı Lateral Kondensasyon Yöntemi Kullanılan Gruplar (Grup 2, Grup 5, Grup 8) Master kon olarak #30 güta-perka belirlenmiştir. Master kon kanal patına bulanarak kök kanalına yerleştirilmiş ve kanal içinde hareket ettirilerek kanal patının kök kanalı duvarlarını kaplaması sağlanmıştır. Daha sonra Master kon tekrar kanal patına bulanarak kök kanalına yerleştirilmiştir. Spreader kök kanalına yerleştirilmiş tek yöne doğru kondensasyon yapılmıştır. Oluşan boşluğa yardımcı konlar kanal patına bulanarak yerleştirilmiştir. Bu işleme spreader kök kanalının kuronal 1/3 lük bölümünün ilerisine ulaşamayana kadar devam edilmiştir ve bu noktada kök kanalı dolgusunun tamamlandığı kabul edilmiştir. Güta-perka konları BeeFill 2 in 1 kullanılarak kesilmiştir. Kanal ağzı geçici dolgu materyali Cavit-G ile kapatılmıştır Down-pack ve Back-fill Yöntemi Kullanılan Gruplar (Grup 1, Grup 4, Grup 7) Master kon2 olarak her sistemin kendine ait açılı güta-perkası kullanılmıştır (Şekil 3.9). Güta-perka nın çalışma uzunluğunda ilerleyip ilerlemediği kontrol

71 56 edildikten sonra güta-perka kanal patına bulanarak kök kanalına yerleştirilmiş ve kanal içinde hareket ettirilerek kanal patının kök kanalı duvarlarını kaplanması sağlanmıştır. Daha sonra Master kon tekrar kanal patına bulanarak kanala yerleştirilmiştir. Daha sonra BeeFill 2 in 1 kullanılarak down-pack uygulanmış ve apikal tıkama sağlanmıştır (Şekil 3.10). Orta ve kuronal bölümlerin dolgusu ise yine BeeFill 2 in 1 kullanılarak back-fill yöntemi ile yapılmıştır. Daha sonra kanal ağzı geçici dolgu materyali Cavit-G ile kapatılmıştır. Şekil 3. 9: Çalışmada Kullanılan Açılı Güta Perkalar

72 57 Şekil 3. 10: BeeFill 2 in Periodontal Dokunun Taklit Edilmesi Periodontal dokunun taklidi amacıyla diş kökleri 0,3 mm plak mum kullanılarak tüm bölgelerde eşit kalınlıkta olmasına dikkat edilerek sarılmıştır. Dişlerin akriliğe gömülmesinden sonra mum uzaklaştırılmış yerine silikon ölçü maddesi silikon tabancası ile yerleştirilmiştir (Şekil 3.11). Böylece kök çevresinde ortalama 0,3 mm kalınlığında yapay periodontal membran elde edilmiştir.