İdrar tahlili en sık yapılan laboratuvar testidir ve birçok sebepten yapılır, örneğin:

Transkript

1 İDRAR TAHLİLİ İdrar tahlili hem idrar yolları hem de diğer organların sağlığı, metabolik hastalıkların teşhisi, birçok hastalığın kontrolü ve takibi amacıyla yapılan kapsamlı bir laboratuvar testidir. İdrarın görüntüsü, miktarı, yoğunluğu, rengi, kokusu ve içerisindeki maddeler dahil birçok parametrenin incelenmesi ile yapılan bir testtir. İdrar tahlilindeki anormallikler birçok hastalığa, metabolik bozukluğa işaret edebilir. NORMAL İDRAR DEĞERLERİ Görünüm: sarı ( saman sarısı renginden kehribara kadar değişebilir), Berrak, ( enfeksiyonlarda bulanık idrar görülür), ph 4,5 8 arası Spesifik gravitesi (Dansitesi): arasında, Glikoz ( şeker): <130 mg / dl Keton: yok Nitrit: yok, Lökosit esteraz: negatif, Bilirübin: negatif, Ürobilinojen: eser miktarda ( 0,5 1 mg/dl) Kan: her sahada 3-4 eritrosit normal, Protein < 150 mg / gün normal, Lökosit: her sahada 2-5 lökosit normal, Epitel: her sahada yassı epitel normal, Silendir: 0-5 hyalen silendir görmek normal, Kristal: nadir oksalat kristalleri görülebilir, Bakteri: görülmemeli, Mantar- maya hücreleri: görülmemelidir. İDRAR TAHLİLİ NEDEN YAPILIR? İdrar tahlili en sık yapılan laboratuvar testidir ve birçok sebepten yapılır, örneğin: Genel sağlık taraması amacıyla: İdrar tahlili genellikle rutin tıbbi muayenelerin ve check-up ların bir parçasıdır, hem birçok hastalığın tanısında hem de operasyon öncesi testler, gebelik takibi, okul öncesi muayeneler, diyabet kontrolü, böbrek hastalıkları kontrolü, operasyon

2 sonrası muayeneler gibi birçok durumda genel sağlık durumunu gösteren önemli bir testtir. Hastalık tanısı için: Özellikle idrar yolları enfeksiyonları, böbrek hastalıkları gibi hastalıkların tanısında idrar tahlili tanı koydurucu özelliğe sahiptir. Hastalıkların takibi, tedavinin takibi amacıyla: böbrek hastalıkları, idrar yolu enfeksiyonları, şeker hastalığı gibi hastalıklarda tedaviye verilen cevabı görmek için idrar tahlili istenir. Ayrıca gebelik testi, uyuşturucu testi gibi testlerde idrarda çalışılır ancak rutin idrar tahlili içerisinde bu testler yer almaz. İDRAR ÖRNEĞİ NASIL ALINIR Genellikle normal idrar tahlili için aç olmak gerekmez ancak doktorunuzun önerisine göre hareket edilmesi gerekir. Bazı parametreler özellikle idrar şekeri için sabah idrarı gerekebilir. Birtakım testler için 24 saatlik idrar toplamak gerekir. Birçok ilaç ve gıda takviyesi idrar tahlil sonucunu etkiler bu nedenle test öncesi doktorunuzu ve laboratuvarı bilgilendirin. Bazı özel testlerin gözetim altında alınması gerekebilir. İdrar akımının ortasında kalan kısım daha doğru sonuç verdiği için idrarın ilk kısmını tuvalete yapıp orta kısmından örnek almanız istenir. Ayrıca erkeklerde sünnet derisi bayanlarda da vajina dudaklarına değmeden örnek alınmalı ve almadan önce bölge iki kez önden arkaya doğru silinmelidir. ERKEKLERDE İDRAR ÖRNEĞİ ALIMI: Penis ucunu ıslak mendille silin, Kuru kağıt mendille silin, İdrarın bir kısmını tuvalete yapın, Örnek kabına bir miktar örnek koyun ( kabın en az yarısı dolmalı), Kalan idrarı tuvalete yapın, Örneği laboratuvara ulaştırın. BAYANLARDA İDRAR ÖRNEĞİ ALIMI: Vajina dudaklarını elinizle ayırın, Bölgeyi önden arkaya doğru iki kez ıslak mendille silin, Bölgeyi kuru kağıt mendille önden arkaya doğru bir kez silin, İdrarın ilk kısmını tuvalete yapın,

3 İdrar kabına örnek alın ( en az yarısına kadar doldurun), Kalan idrarı tuvalete yapın, Örneği laboratuvara ulaştırın. İdrar örneklerinin en geç 60 dakika içerisinde laboratuvarda olması gerekir. Ancak laboratuvara ulaşamıyorsanız örneği naylon torba içerisinde buzdolabı kapağında saklayabilirsiniz. İdrar kateter yoluyla veya dışarıdan enjektör yoluyla da alınabilir. Hemen laboratuvara ulaştırılamayacak ise idrar örneği buzdolabı kapağında saklanabilir. İDRAR TESTİ SONUÇLARI VE ANLAMLARI İdrar tahlili üç bölümden oluşur, FİZİKSEL ANALİZ: İdrarın görüntüsü, kokusu ve fiziksel özelliği, KİMYASAL ANALİZ: İdrarın kimyasal testleri, MİKROSKOPİK ANALİZ: İdrarın mikroskobik incelemesi İDRARIN FİZİKSEL ANALİZİ İdrarın fiziksel özellikleri: laboratuvarda idrarın görüntüsü, kokusu, rengi, bulanıklığı kaydedilir. Normal idrar tipik olarak açık saman rengi ve berrak olmalıdır. İdrarın saman rengini içerisindeki ürokrom pigmenti verir. İdrar rengi birçok ilaç ve gıdadan etkilenir. Susuzlukta idrar koyulaşır. Kırmızı idrar: böbrek ve idrar yollarında kanama yapan bütün hastalıklarda görülür en sık olarak, böbrek ve idrar yolu taşları, hemoglobinüriler (rhabdomyoliz), porfiriler de idrar kırmızılaşır. Ayrıca İlaçlar: propofol, klorpromazin, thiridazin, Gıdalar: pancar, böğürtlen de idrarı kırmızılaştırır. Kavuniçi- portakal rengi idrar: en sık ilaçlara bağlı olarak rifampisin ve fenotiazin kullnımı sırasında görülür. Gıdalar da kavuniçi idrar yol açabilir özellikle aşırı havuç tüketimi, vitamin C alımı idrarı kavuniçi yapar. Yeşil idrar: metilen mavisi kullanımına, vitamin B alımına, propofol ve amitiriptilin kullanımına bağlı olabilir. Ayrıca bazı idrar yolu enfeksiyonları sırasında idrar yeşil renk alabilir. Mavi idrar: özellikle metilen mavisi kullanımında, indometazin, amitriptilin, trianteren, cimetidin ( iv simetidin ), İntravenöz prometazin kullanımında idrar mavileşebilir.

4 Mor idrar: bakteriüri ve idrar yolu enfeksiyonları sırasında idrarda morarma görülebilir. Kahverengi idrar: bakla yemek idrarı kahverengi yapar. İlaçlardan levodopa, metranidazol, nitrofıurantoin, primakin (primaquin), klorokin (chloroquin), methocarbamol kullanımında görülebilir. Gilbert sendromunda, tyrosinemide, hepatobilier hastalıklarda idrar kahverengi olabilir. Siyah idrar: alkaptonüride, malign melanomda görülür. Beyaz idrar: propofol kullanımında, şiüri ( chyluria), piüri, prostat kristallerine bağlı olarak idrar beyaz olabilir. İdrar içerisinde yer alan hücresel atıklar, bakteriler, kristaller, protein konsantrasyonuna bağlı olarak bulanıklaşır. İDRARIN KİMYASAL ANALİZİ İdrarın kimyasal özellikleri: bu analizler otomatik yöntemler ile veya hızlı test kitleri ile yapılır. İdrarın asitliği ( ph sı): ph seviyesi idrar içindeki asit yoğunluğunu gösterir. Normalde hafifçe asidiktir çünkü günlük ortalama asit üretimi olan 1 meq/ kg/ gün lik asit H+ iyonları olarak idrardan atılır. Böbrekler vücudun asit-baz dengesini sağlayan en önemli organlarıdır. Dolayısı ile asit- baz dengesindeki değişiklikle idrara yansır. Ayrıca bol proteinli gıdalar idrarı asitleştirirken bol narenciye ve düşük karbonhidrat idrarı alkalileştirir. Anormal değerler böbrek ve metabolizma hastalıklarını gösterir. Nefrolithiazis, enfeksiyonlar ve renal tübüler asidoz (RTA) ayırıcı tanılarında idrar Ph sı yardımcı olur. Kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat, stuvite ( magnezyum amonyum fosfat) ve staghorn taşlar alkali idrarda oluşur. Tersine ürik asit, sistin taşları ise asit idrarda oluşur. İdrar yolu enfeksiyonları sırasında da üreyi parçalayan mikro organizmalar ph yı arttırdıklarından Klebsiella ve Proteus enfeksiyonları sırasında idrar alkali olur. Rabdomyoliz hastalarının takibinde idrar ph sı önemlidir. Dansite (Konsantrasyon): susuzlukta idrar konsantre hale gelir. Konsantre idrar hastanın susuz kaldığını gösterir. Hasta susuz bırakıldığı halde idrar konsantre olmuyor ise bu da böbrek hastalığını gösterir.

5 Dansite yada spesifik gravite idrarın suya oranla içerisindeki yoğunluğu gösterir. Suyun spesifik gravitesi 1 dir idrarda 1 in üzerindeki her 0,001 lik artış mosm/ kg lık bir artışı gösterir. Örnek olarak idrar dansitesi demek idrarın osmotik yükü mosmol/ kg demektir. Glukoz, radyoopak maddelerin varlığında idrar osmolaritesi artar. Dansite hidrasyon göstergesidir ancak böbreğin konsantre etme kabiliyetinin azaldığı Diyabet insipidus, orak hücre nefropatisi, akut tübüler nekroz gibi hastalıklarda hidrasyon kötü olmasına, hasta susuz kalmasına rağmen idrar dansitesi düşük çıkar. En fazla hidrasyonun olduğu dönemde maksimal dilüe idrar en az dansite olur. Yeterli hidrasyona rağmen daha düşük dansiteler şeker hastalığında, üremide ve alkali idrarda görülür. Yeterli hidrasyona rağmen den daha yüksek dansiteler ise idrarda protein kaçakları ve ketoasidozda görülür. Şeker: normalde idrarda şeker olmaz. İdrarda şeker olması diyabetin ilk bulgularındandır. İdrarda şeker varlığına glikozüri denir, gebelik sırasında görülür, hem böbrek glikoz eşiği düştüğü için hem kan şekeri arttığı için idrarda glikoz çıkar. Proksimal tüpler kandaki şeker 180 mg/dl olana kadar süzülen kandaki bütün şekeri geri emebilirler. Bu seviyenin üzerini artık geri alamazlar ve glikoz idrar ile atılmaya başlar. Protein: idrarda az miktarda protein vardır ve bu miktar normal kabul edilir ancak idrardaki proteinin artması böbrek hastalığına işaret eder. İdrarda normalde 150 mg/gün albümin atılır ve strip ile bu miktar tespit edilemez. İdrar stripleri ancak mg/gün üzerindeki albümini tespit edebilir. Strip ile albümin dışındaki proteinler tespit edilemez. Strip ile mikroalbüminüri tespit edilemez. Radyolojik kontrast maddeler kullanıldıktan sonra2-3 gün idrarda protein yanlış pozitif çıkar. Ayrıca idrardın konsantrasyonu da önemlidir. Dilüe idrarda test negatif iken konsantre idrarda pozitif olabilir. İdrarda protein varlığı kabaca aşağıdaki gibi gösterilir: 1+ = yaklaşık 30 mg/dl, 2+ = yaklşık 100 mg/dl, 3+ = yaklşık 300 mg/ dl, 4+ = 1000 mg/dl üzeri.

6 Daha spesifik protein ölçümü için idrarda Sülfo Salisilik Asit ( SSA) testi yapmak gerekir. Sülfo Salisilik Asit ile sadece albümin değil idrar içerisinde yer alan tüm proteinler, albümin, globülin, Bence-Jones proteini dahil hepsi ölçülür. Bir tüpe 3 parça %3 lük sülfo salisilik asit 1 parça idrar süpernatantı konur oluşan bulanıklık değerlendirilir: bulanıklık için tüp yazılı bir kağıdın önüne konur: 0= Hiç bulanıklık yok ( proteinüri 0 mg/ dl), Sınırda = hafif bulanıklık var ( proteinüri 20 mg/dl), 1 + = arkadaki yazı görünüyor ( proteinüri 50 mg/dl), 2+ = arkadaki yazı görünüyor okunamıyor ( proteinüri 200 mg/dl), 3+ = arkada karaltılar görülüyor ( proteinüri 500 mg/dl), 4+ = dens, arkası görülmüyor (proteinüri >1000 mg/dl). Sürekli sabit proteinürisi olan hastalarda kantitatif ölçüm yapılmalıdır. 24 saatlik idrarda total protein bakılır. Yaşlı ve idrar tutamayan hastalar için bu test zor olduğundan random idrar örneğinde protein miktarı hesaplanarak kreatinine oranından hesaplanır. Random protein/ kreatinin oranı da 24 saatlik idrarda protein miktarı kadar değerli bilgi verir. Proteinürinin kantitesi kadar karakteride önemlidir. Proteinüriler geçici, kalıcı yada taşmaya bağlıdır. Geçici proteinüriler: genellikle kendi kendine sonlanırlar. Glomerüler değişimlerden kaynaklanırlar. Altta yatan sebep düzelince ortadan kaybolurlar en sık: Kongestif kalp Yetmezliğine bağlı, Ateş, Aşırı egzersiz, Epileptik atak, Stres, Ortostatik proteinüriye bağlıdır. Glomerüler zedelenme ve filtrasyon kapasitesinin bozulmasına bağlı proteinüriler: Nefrotik sendrom, ( ör: diyabetik nefropati), Glomerülonefritler, Ortostatik proteinüri ( genelde <2g/gün), Egzersize bağlı proteinüri: ( genelde <2g/gün). Tübülar proteinüri glomerülden süzülen protein geri emilme

7 işleminde bozukluğa bağlı proteinüriler: düşük molekül ağırlıklı proteinüri, immunglobülin hafif zincirleri idrarda çıkar. Tübülointestinal böbrek hastalıklarında görülür: Akut tübüler nekroz, Akut insterstisyel nefrit, Fanconi sendromu, Taşma proteinürisi immün globülin hafif zincirlerinin aşırı üretiminde ( multipl myelom) tübüllerin geri emilim kapasitesinden fazla olan protein idrarda çıkar. Multipl myeloma Myoglobinüri. Keton: şeker gibi normalde idrarda olmaması gereken bir atık maddedir. Varlığı diyabete veya aşırı aç kalmaya işaret eder. Ketonlar yağ metabolizmasının atık ürünleridir( aseton, aseto asetik asit ve beta hidroksi bütirik asit). Vücut şekeri kullanamaz ise ketoasidoz oluşur. Şeker yok yada çok az: Aşırı açlık, aşırı egzersiz, gebelik vb. bağlı aşırı kusmalar, Şeker var ama yakılamıyor ise Diyabet İdrarda keto asitlerin varlığı diyabetin iyi kontrol edilemediğini gösteren önemli bir bulgudur. Bilirübin: Eritrositlerin ( Alyuvarlar ) parçalanması ile ortaya çıkan bir atıktır. Normalde karaciğer yoluyla safradan atılır. İdrarda bilirübin var ise ya karaciğer hastalığı veya safra yollarında tıkanıklık vardır. Genellikle klinik şikayetler başlamadan önce idrarda bilirübin çıkmaya başlar. Bilirübin idrarı çay rengine boyar, hasta idrar koyulaşmasını çay gibi diye tarif eder. Ürobilinojen: bilirübin safrayla bağırsağa atılır ve bağırsak bakterileri tarafından parçalanır ürobilinojen ortaya çıkar buda dışkıyla atılır ancak az bir kısmı kana geçerek idrarla atılır. İdrarda her zaman düşük miktarda ürobilinojen vardır. İdrarda ürobilinojen fazlalığı: Aşırı kan yıkımı ( hemoliz), Karaciğer parenkim hasarı, Kabızlık, İntestinal bakterilerin aşırı çoğalması durumunda görülür.

8 İdrarda ürobilinojenin normalden az olması:obstruktif bilier hastalıklarda, kolestazda görülür. Enfeksiyon bulguları: Nitrit: bakteriler tarafından oluşturulur varlığı idrar içerisinde bol bakteri var anlamına gelir. Bazı bakteriler idrardaki nitratları nitrite çevirirler. Bu nedenle idrarda nitrit varlığı bakteri varlığını gösterir. Nitratı parçalayıp nitrite çeviren bakteriler: idrar yolu enfeksiyonu yaparlar ve nitrit pozitif olur. Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, proteus Nitratı parçalayamayan bakteriler: idrar yolu enfeksiyonu yaparlar ancak nitrit negatiftir. Stafilokoklar, Streptokoklar, Haemophilus Bu nedenle idrarda nitrit varlığı enfeksiyon lehine bir bulgudur ancak nitrit yokluğu enfeksiyonu ekarte ettirmez. Lökosit esteraz: lökositlerden ( akyuvar) salgılanan bir maddedir. Varlığı idrar içerisinde iltihap hücresi var anlamına gelir. İdrarda lökosit varlığına piyüri denir ve idrar yolu enfeksiyonunun işaretidir ancak enfeksiyon olmadan da idrarda iltihap hücreleri, lökositler olabilir. Buna steril piyüri denir (kültür negatif). Steril piyüri analjezik nefropatisinde ve rutin kültürlerde üremeyen idrar yolu enfeksiyonlarında görülür: Steril piyüri nedenleri: Analjezik nefropatisi, Zor üreyen bakterilere bağlı idrar yolları enfeksiyonu; Üriner sistem tüberkülozu, Chlamidia, Mycoplazma, Ureoplazma urealyticum enfeksiyonları. Kan: idrarda eritrosit yani kan hücrelerinin varlığı idrar yollarında, böbreklerde, mesanede bir hasar olduğunu ( taş, tümör, iltihap vb) gösterir. Strip ile eritrosit peroksidaz reaksiyonu tespit edilir. Her sahada 3 den fazla eritrosit varlığında peroksitaz ve strip ile kan testi pozitif bulunur. Strip ile kanın nerden geldiği tespit edilemez. İdrar stripi ile kan pozitifliği birçok anlama gelebilir sadece hematüriyi göstermez:

9 Hematüri, Hemoglobinüri, Myoglobinüri, Yanlış pozitif sonuç, Kontaminasyon anlamına gelebilir. İdrar ph sının 9 ve üzerinde olduğu alkali idrarlarda strip ile kan testi yanlış pozitif bulunur. Ayrıca idrarda semen varlığı, perine temizliğinde kullanılan oksidan ajanlar, hemoroid ve vajenden bulaşan eritrositler testi yalancı pozitif yapar. Temel olarak temiz süpernatat ve kırmızı sediment, mikroskopide eritrosit varlığına hematüri denir. Kırmızı süpernatant ve strip test pozitifliği hemoglobinüri yada myoglobinüri dir. Kırmızı süpernatant ve strip negatif ise; porfiri, ilaç ( hidroksikobalamin, phenazopriridin), gıda, gıda boyası olabilir. Temiz süpernatant kırmızı sediment strip pozitif ancak mikroskopide eritrosit görülmezse: myoglobinüri, ( Rhabdomyoliz yada myoglobinürik böbrek yetmezliğine bağlı), hemoglobinüri: Enfeksiyon: falciparum sıtması, clostridium welchii enfeksiyonu, Transfüzyon reaksiyonları, Paroksismal noktürnal hemoglobinüri düşünmek gerekir. İDRARIN MİKROSKOBİK ANALİZİ İdrar testinin üçüncü aşamasında bir miktar idrar mikroskopa konularak incelenir. Aşağıdakilerin normalden fazla görülmesi ileri araştırmayı gerektirir. Lökositler ( akyuvarlar) : idrarda lökositlerin belli bir miktar üstünde varlığı enfeksiyona işaret eder. İdrarda lökosit enfeksiyona, inflamasyona yada kontaminasyona bağlıdır. Genelde çoğu Nötrofildir. İdrarda eozinofil varlığı Akut İnsterstisyel nefritin önemli bir bulgusudur. Lenfositler üriner tüberkülozda görülür. Kırmız kan hücreleri ( eritrositler): her idrarda 5-10 arasında normal

10 olarak görülür ancak aşırı miktarı böbrek, idrar yolları hasarına işaret eder. 1 litre idrarda 1 ml kan varlığı idrarı kırmızı yapmaya yeter= Gros hematüri, yani gros hematüri her zaman abondan kanama anlamına gelmez. Mikroskobik hematüri en az 2-3 idrar örneğinde her sahada 3 eritrosit görülmesi dir. Hematüriler geçici yada kalıcı olabilir. Geçici hematüri daha çok gençlerde görülür bir süre sonra kaybolur. Kalıcı hematüriler ise daha çok >50 yaş üstünde görülür geçici olsa bile ciddiye alınıp incelenmeyi gerektirir. Kalıcı hematüriler detaylı tetkik edilmelidir, renal ve renal olmayanlar olarak ikiye ayrılır. Renaller de glomerüler olanlar ve olmayanlar diye ayrılır. Glomerüler renal hematürilerde: Eritrosit silendirler, dismorfik eritrositler ve >500 mg/dl proteinüri görülür. Glomerüler renal hematürilerde idrar koka-kola rengindedir. Glomerüler hematüri ( koka- kola idrar) >500 mg /dl proteinüri, Eritrosit silendirler, Dismorfik eritrositler. Glomerüler Hematüri sebepleri: Thin Bazal membran nefropatisi (familial hematüri, benign), Alport sendromu, IgA nefropatisi, Non Glomerüler Hematüri Proteinüri > 500 mg/ dl Eritrosit Slendir yok Dismorfik eritrostielr yok. Non Glomerüler Hematüri sebepleri: Tübüloinsterstisyel nefrit, Piyelonefrit, Polikistik Böbrek hastalığı, Renal hücreli karsinoma, Orak hücre hastalığı, Renovasküler hastalıklar ( athero emboli, renal ven trombozu, arteriovenöz malformasyonlar (Nutkracker sendrome)). Ekstra-renal non glomerüler hematüriler: Tümör/ malinite Prostat,

11 Üreter, mesane tümörleri, Taş, Benign prostat hiperplazisi, Enfeksiyonlar (piyelonefrit, sistit, prostatit, üretrit), Shistosomiyazis, Foley travması, Antikoagülanlar, Kemoterapötikler, Mitotane, İfosfamid, Hematürlierin incelenmesinde anamnez önemlidir: Ani başlayan yan ağrısı ile başlayan aynı taraf kasığına yayılan, bulantı kusmanın eşlik ettiği hematüriler genelde taşa bağlıdır. Dizüri ateş ile beraber ise pyelonefrite, idrar yolu enfeksiyonuna bağlıdır. Bir boğaz enfeksiyonunu takiben birkaç hafta sonra ortaya çıkan hematüri post streptokoksik akut glomerülonefrit yada immünglobülin (IgA ) nefropatisidir. Hematürinin nasıl geldiği de önemli: Miksiyonun başında görülen hematüri distal bölge parolojisine bağlıdır, Miksiyonun sonunda görülen hematüri mesane- posteriör ürethra yada prostatik üretradan kaynaklanabilir. Miksiyon boyunca kanama ise üst üriner sistem kaynaklıdır. Aile hikayesi de hematüri tanısında yer alır familal özellikli hematüriler: Polikistik böbrek hastalıkalrında, Alport sendromunda, orak hücre nefropatisinde, familial nefropatilerde ( thin basal membran nefropatisi) görülür. Silendir: böbrek tüplerinde sıkışmış protein, iltihap hücreleri, epitel hücreleri yada atıkların tüp şeklini alarak atılmalarıdır. Fazlaca görülmesi böbrek hastalığını işaret eder. Hyalen silendirler normal de bulunabilir bunun dışındaki silindirlerin bulunması renal hastalıkları işaret eder. Hatta silendir içerisindeki hücre patolojinin yerini gösterir. Silendiri oluşturan organik matriks Tamm Horsfall mukoproteinidir. Silendir oluştukları tübülün şeklini alırlar, sadece distal tüplerde ve toplayıcı

12 kanallarda silendir oluşur. Proksimal tüplerde ve Henle kulpunda silendir oluşmaz. İdrar ph sının düşük olması ( asit idrar), idrar akımının az olması, idrar elektrolitlerinin yüksek olması silendir gelişimini tetikler. ( yani protein denatürasyonu yapan asit, yavaş akım ve tuz varlığı gibi şeyler silendir oluşumunu arttırır). Hyalen slendir sağlıklı kişilerde de görülür ve varlığı bir hastalığı göstermez. Aşırı egzersiz, susuz kalma, diüretik kullanımı ile artar. Eritrosit selendir varlığı ise glomerülonefrit ve vaskülit tanısı koydurur. Lökosit silendir ve piyüri varlığı piyelonefrit, renal tüberküloz, tübüloinsterstisyel nefritte görülür. Çamurumsu kahverengi silendirler akut tübüler nekroz için diagnostiktir. Waxy-kaba silendirler ilerlemiş böbrek yetmezliklerinde görülür. Yağlı fatty silendirler ve lipidüri ve polarize mikroskopta Malta haçı görüntüsü nefrotik sendromda görülür. Bakteri ve mantarlar: enfeksiyon varlığını gösterir. İdrar sedimentinde bakteri enfeksiyona yada kontaminasyona bağlıdır. Normal idrar da maya hücreleri görülebilir, vajen, ürethra veya mesane kaynaklı olabilir genellikle kandida çeşitleridir. Normal idrar sedimentinde bakteri görülmez. Ancak idrar iyi bir besiyeridir ve en ufak kontaminasyon oda ısısında hızla ürer. İdrar tahlilinde nitrit ve lökosit esteraz varlığı üriner enfeksiyonu gösterir. Ancak her sahada yassı epitel var ise bu kontaminasyondur. İdrar tahlilinde epitel var ise bu idrar kontaminedir kültür için yeni örnek alınmalıdır. Şüpheli vakalarda suprapubik aspirasyon ile alınan idrarda bir koloni bile enfeksiyonu gösterir. Genel olarak koloni/ ml ve üzeri ( tek bakteri) anlamlı bakteriüriyi gösterir koloni/ml nin altı ve birden fazla bakteri çeşidi var ise bu kontaminasyondur. Epitel hücreleri: idrarda squamöz epitel yani yassı epitel dışarıdan bulaşır. Yassı epiteller eksternal ürethral kaynaklıdır. Transisyonel epiteller mesane kaynaklıdır. İdrarda her sahada yassı epitel varlığı kontaminasyon işaretidir. Kristaller: özellikle ürat kristalleri, oksalat kristalleri gibi metabolik artıklar böbrek taşlarının işaretçisidir. Fazlalığı halk arasında kum dökmek olarak anılır. Birçok ilaç da idrarda kristal görüntüsüne yol açar. Kristallerin şekli, rengi ve idrar ph sı tanımlamada önemlidir.

13 Kalsiyum Oksalat (zarf şekilli) kristalleri ile birlikte akut böbrek yetmezliği varlığı etilen glikol ( antifiriz )zehirlenmesinde görülür. Bol miktarda ürik asit kristali ( elmas yada fıçı şekilli) ile birlikte akut böbrek yetmezliği tümör lizis sendromunda olur. Hekzagonal sistin kristalleri sistinüride görülür. Struvite kristaller: magnezyum amonyum fosfat ve triple fosfat taşları üreyi parçalayan enfeksiyonlar sırasında ( Proteus, Klebsiella enfeksiyonu) görülür. İdrar tahlili tek başına bir hastalık teşhisi koydurmaz. Hastanın şikayetleri muayene bulguları ve diğer bulgular eşliğinde değerlendirildiği zaman idrar tahlili önemlidir. Yani menses sırasında idrarda kan görmek hiçbir şey ifade etmeyeceği gibi. Birçok ilaç alan hastanın idrarında kristal görmek de taş düşüreceğini göstermez. Kabaca sağlıklı ve hiçbir yakınması olmayan bir bireyin idrar analizindeki hafif sapmalar genellikle araştırma gerektirmez ancak böbrek, idrar yolları hastalıkları, metabolik hastalıklar nedeniyle tedavi takip altındaki hastalar da ise idrar tahlilindeki değişiklikler çok önem arz eder. Referanslar: 1. Bhavsar T, Potula R, Jin M, Truant AL. Predictability of urinalysis parameters in the diagnosis of urinary tract infection: a case study. MLO Med Lab Obs Jan. 47 (1):8, 10, 12; quiz 13. [Medline] 2. Lab Tests Online. Available at Accessed: 10/02/ Anderson MJ, Agarwal R. Urinalysis. Lerma EV and Nissenson AR. In Nephrology Secrets. Third Edition. Elsevier Mosby: Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician Mar (6): [Medline]. 5. Post TW, Rose BD. Urinalysis in the diagnosis of renal disease. Curhan GC and Forman JP (Eds). Accessed 10/04/ / Ko K, Kwon MJ, Ryu S, Woo HY, Park H. Performance Evaluation of Three URiSCAN Devices for Routine Urinalysis. J Clin Lab Anal Aug 24. [Medline]. 7. Khejonnit V, Pratumvinit B, Reesukumal K, Meepanya S, Pattanavin C, Wongkrajang P. Optimal criteria for microscopic review of urinalysis

14 following use of automated urine analyzer. Clin Chim Acta Jan :1-4. [Medline]. 8. Karnath BM, Rodriguez G, Narat R. Evaluation of Hematuria. Hospital Physician. April : Lerma EV. Approach to the patient with renal disease. Lerma EV, Berns JR, Nissenson AR (Eds):. Current Diagnosis and Treatment in Nephrology and Hypertension. McGraw-Hill: İDRAR TESTİ İdrar testi hem idrar yolları hem de diğer organların sağlığı, metabolik hastalıkların teşhisi, birçok hastalığın kontrolü ve takibi amacıyla yapılan kapsamlı bir laboratuvar testidir. İdrarın görüntüsü, miktarı, yoğunluğu, rengi, kokusu ve içerisindeki maddeler dahil birçok parametrenin incelenmesi ile yapılan bir testtir. İdrar tahlilindeki anormallikler birçok hastalığa, metabolik bozukluğa işaret edebilir. NORMAL İDRAR DEĞERLERİ Görünüm: sarı ( saman sarısı renginden kehribara kadar değişebilir), Berrak, ( enfeksiyonlarda bulanık idrar görülür), ph 4,5 8 arası Spesifik gravitesi (Dansitesi): arasında, Glikoz ( şeker): <130 mg / dl Keton: yok Nitrit: yok, Lökosit esteraz: negatif, Bilirübin: negatif, Ürobilinojen: eser miktarda ( 0,5 1 mg/dl) Kan: her sahada 3-4 eritrosit normal, Protein < 150 mg / gün normal, Lökosit: her sahada 2-5 lökosit normal, Epitel: her sahada yassı epitel normal,

15 Silendir: 0-5 hyalen silendir görmek normal, Kristal: nadir oksalat kristalleri görülebilir, Bakteri: görülmemeli, Mantar- maya hücreleri: görülmemelidir. İDRAR TESTİ NEDEN YAPILIR? İdrar tahlili en sık yapılan laboratuvar testidir ve birçok sebepten yapılır, örneğin: Genel sağlık taraması amacıyla yapılabilir: İdrar tahlili genellikle rutin tıbbi muayenelerin ve check-up ların bir parçasıdır, hem birçok hastalığın tanısında hem de operasyon öncesi testler, gebelik takibi, okul öncesi muayeneler, diyabet kontrolü, böbrek hastalıkları kontrolü, operasyon sonrası muayeneler gibi birçok durumda genel sağlık durumunu gösteren önemli bir testtir. Hastalık tanısı için: Özellikle idrar yolları enfeksiyonları, böbrek hastalıkları gibi hastalıkların tanısında idrar tahlili tanı koydurucu özelliğe sahiptir. Hastalıkların takibi, tedavinin takibi amacıyla: böbrek hastalıkları, idrar yolu enfeksiyonları, şeker hastalığı gibi hastalıklarda tedaviye verilen cevabı görmek için idrar tahlili istenir. Ayrıca gebelik testi, uyuşturucu testi gibi testlerde idrarda çalışılır ancak rutin idrar tahlili içerisinde bu testler yer almaz. İDRAR ÖRNEĞİ NASIL ALINIR Genellikle normal idrar tahlili için aç olmak gerekmez ancak doktorunuzun önerisine göre hareket edilmesi gerekir. Bazı parametreler özellikle idrar şekeri için sabah idrarı gerekebilir. Birtakım testler için 24 saatlik idrar toplamak gerekir. Birçok ilaç ve gıda takviyesi idrar tahlil sonucunu etkiler bu nedenle test öncesi doktorunuzu ve laboratuvarı bilgilendirin. Bazı özel testlerin gözetim altında alınması gerekebilir. İdrar akımının ortasında kalan kısım daha doğru sonuç verdiği için idrarın ilk kısmını tuvalete yapıp orta kısmından örnek almanız istenir. Ayrıca erkeklerde sünnet derisi bayanlarda da vajina dudaklarına değmeden örnek alınmalı ve almadan önce bölge iki kez önden arkaya doğru silinmelidir. ERKEKLERDE İDRAR ÖRNEĞİ ALIMI:

16 Penis ucunu ıslak mendille silin, Kuru kağıt mendille silin, İdrarın bir kısmını tuvalete yapın, Örnek kabına bir miktar örnek koyun ( kabın en az yarısı dolmalı), Kalan idrarı tuvalete yapın, Örneği laboratuvara ulaştırın. BAYANLARDA İDRAR ÖRNEĞİ ALIMI: Vajina dudaklarını elinizle ayırın, Bölgeyi önden arkaya doğru iki kez ıslak mendille silin, Bölgeyi kuru kağıt mendille önden arkaya doğru bir kez silin, İdrarın ilk kısmını tuvalete yapın, İdrar kabına örnek alın ( en az yarısına kadar doldurun), Kalan idrarı tuvalete yapın, Örneği laboratuvara ulaştırın. İdrar örneklerinin en geç 60 dakika içerisinde laboratuvarda olması gerekir. Ancak laboratuvara ulaşamıyorsanız örneği naylon torba içerisinde buzdolabı kapağında saklayabilirsiniz. İdrar kateter yoluyla veya dışarıdan enjektör yoluyla da alınabilir. Hemen laboratuvara ulaştırılamayacak ise idrar örneği buzdolabı kapağında saklanabilir. İDRAR TESTİ SONUCU İdrar tahlili sonucu: İdrar tahlili üç bölümden oluşur, FİZİKSEL ANALİZ: İdrarın görüntüsü, kokusu ve fiziksel özelliği, KİMYASAL ANALİZ: İdrarın kimyasal testleri, MİKROSKOPİK ANALİZ: İdrarın mikroskobik incelemesi İDRARIN FİZİKSEL ANALİZİ İdrarın fiziksel özellikleri: laboratuvarda idrarın görüntüsü, kokusu, rengi, bulanıklığı kaydedilir. Normal idrar tipik olarak açık saman rengi ve berrak olmalıdır. İdrarın saman rengini içerisindeki ürokrom pigmenti verir. İdrar rengi birçok ilaç ve gıdadan etkilenir.

17 İDRARIN KİMYASAL ANALİZİ İdrarın kimyasal özellikleri: bu analizler otomatik yöntemler ile veya hızlı test kitleri ile yapılır. İdrarın asitliğine ( ph sına) bakılır: ph seviyesi idrar içindeki asit yoğunluğunu gösterir. Normalde hafifçe asidiktir. Dansite (Konsantrasyon): susuzlukta idrar konsantre hale gelir. Konsantre idrar hastanın susuz kaldığını gösterir. Hasta susuz bırakıldığı halde idrar konsantre olmuyor ise bu da böbrek hastalığını gösterir. Şeker: normalde idrarda şeker olmaz. İdrarda şeker olması diyabetin ilk bulgularındandır. Protein: idrarda az miktarda protein vardır ve bu miktar normal kabul edilir ancak idrardaki proteinin artması böbrek hastalığına işaret eder. Keton: şeker gibi normalde idrarda olmaması gereken bir atık maddedir. Varlığı diyabete veya aşırı aç kalmaya işaret eder. Bilirübin: Eritrositlerin ( Alyuvarlar ) parçalanması ile ortaya çıkan bir atıktır. Normalde karaciğer yoluyla safradan atılır. İdrarda bilirübin var ise ya karaciğer hastalığı veya safra yollarında tıkanıklık vardır. Ürobilinojen: bilirübin safrayla bağırsağa atılır ve bağırsak bakterileri tarafından parçalanır ürobilinojen ortaya çıkar buda dışkıyla atılır ancak az bir kısmı kana geçerek idrarla atılır. Enfeksiyon bulguları: Nitrit: bakteriler tarafından oluşturulur varlığı idrar içerisinde bol bakteri var anlamına gelir. Lökosit esteraz: lökositlerden ( akyuvar) salgılanan bir maddedir. Varlığı idrar içerisinde iltihap hücresi var anlamına gelir Kan: idrarda eritrosit yani kan hücrelerinin varlığı idrar yollarında, böbreklerde, mesanede bir hasar olduğunu ( taş, tümör, iltihap vb) gösterir İDRARIN MİKROSKOBİK ANALİZİ İdrar testinin üçüncü aşamasında bir miktar idrar mikroskopa konularak incelenir. Aşağıdakilerin normalden fazla görülmesi ileri araştırmayı gerektirir. Lökositler ( akyuvarlar) : idrarda lökositlerin belli bir miktar üstünde varlığı enfeksiyona işaret eder. İdrarda lökosit enfeksiyona, inflamasyona yada kontaminasyona bağlıdır

18 Kırmız kan hücreleri ( eritrositler): her idrarda 5-10 arasında normal olarak görülür ancak aşırı miktarı böbrek, idrar yolları hasarına işaret eder. Silendir: böbrek tüplerinde sıkışmış protein, iltihap hücreleri, epitel hücreleri yada atıkların tüp şeklini alarak atılmalarıdır. Fazlaca görülmesi böbrek hastalığını işaret eder. Bakteri ve mantarlar: enfeksiyon varlığını gösterir. İdrar sedimentinde bakteri enfeksiyona yada kontaminasyona bağlıdır. Normal idrar da maya hücreleri görülebilir, vajen, ürethra veya mesane kaynaklı olabilir genellikle kandida çeşitleridir. Epitel hücreleri: idrarda squamöz epitel yani yassı epitel dışarıdan bulaşır. Yassı epiteller eksternal ürethral kaynaklıdır. Kristaller: özellikle ürat kristalleri, oksalat kristalleri gibi metabolik artıklar böbrek taşlarının işaretçisidir. Fazlalığı halk arasında kum dökmek olarak anılır. Birçok ilaç da idrarda kristal görüntüsüne yol açar. İdrar tahlili tek başına bir hastalık teşhisi koydurmaz. Hastanın şikayetleri muayene bulguları ve diğer bulgular eşliğinde değerlendirildiği zaman idrar tahlili önemlidir. Yani menses sırasında idrarda kan görmek hiçbir şey ifade etmeyeceği gibi. Birçok ilaç alan hastanın idrarında kristal görmek de taş düşüreceğini göstermez. Kabaca sağlıklı ve hiçbir yakınması olmayan bir bireyin idrar analizindeki hafif sapmalar genellikle araştırma gerektirmez ancak böbrek, idrar yolları hastalıkları, metabolik hastalıklar nedeniyle tedavi takip altındaki hastalar da ise idrar tahlilindeki değişiklikler çok önem arz eder. Dr. Aydoğan LERMİ Osmotik frajilite testi Laboratuvar Teknisyenleri İçin Osmotik Frajilite Testi Nasıl Yapılır? Bütün canlı hücreler bir elektrolit solüsyonu içerisinde yaşarlar eğer dış ortam osmotik basıncı düşerse hücre içerisine sıvı girer ve bir süre sonra hücreyi parçalar. Alyuvarların osmotik dirençleri demek giderek artan dilüsyonlardaki sıvı

19 içerismndeki eritrositler belli bir yerde parçalanmaya başlarlar amaç bu noktanın tespitidir. Araç ve Gereçler: 14 adet deney tüpü (1 x 10 cm), tüp sehpası, 1 cc lik ince dereceli pipet, % 1 ve % 0.85 lik NaCl eriyikleri, saf su, cam kalemi ve kan örneği. Deneyin Yapılışı: 14 adet tüp kullanılır. Tüplerden biri kontrol tüpü olarak tayin edilir. Kontrol tüpüne (1 ml %1lik NaCl) + 1 damla kan katılır. Kontrol tüpünde izotonik ortam oluşturulmuş olur ve normal bir kanın da bu ortamda hemolize uğraması beklenemez. Diğer tüplerede sırasıyla Final Kons. (%) Distile su ml. 1%Nacl(ml) Test tüpü giderek artan hipotpnik ortam a katılır ve 2 saat oda ısısında bekletilir. Tüpler gün ışığına veya yazıya tutulur. hemoliz oluşup oluşmadığına bakılır

20 Yorumlanması: Hemolizin başladığı tüpteki tuz eriyiği yoğunluğu minimal dayanıklılıkdır. Osmotik Frajiliteyi etkileyen durumlar Eritrositerin Hacmi, Eritrositlerin Volümü, Eritrositlerin Yüzey alanı, Eritrosit Membran yapısı ve Permeabilitesi, Eritrositlerin yüzey / Volüm oranları dır. Osmotik Frajilite Normal Değerleri:

21 Hemolizin başladığı dilüzyon: 0,45-0,5 % NaCl hemolizin tamamlandığı dilüsyonlar 0,3 0,33 % NaCl dilüsyonlar dır. Osmotik frajilitenin düştüğü frajilitenin arttığı durumlar Herediter Sferositoz Ozmotik frajilitenin Düştüğü rezistansın arttığı durumlar Retikülositoz, Orak hücre Target cell Formül Lökosit Sayımı Formül lökosit, Periferik yayma sayımı Çeşitli akyuvar tiplerinin yüzde oranlarının tayinine akyuvar formülü yada formül lökosit denir. Kanda bulunan 100 akyuvardan kaçının nötrofil, monosit, eozinofil, bazofil, lenfosit olduğunun saptanmasıdır. Bunun için öncelikle bir Periferik Yayma hazırlanır ve boyanır. Hazırlanan yayma 100 lük objektifte incelenir ve 100 adet lökosit sayılır.

22 periferik yaymada kanın şekilli elemanları Akyuvar sayısının arttığı her olayda, genel artışa, akyuvarların bütün çeşitleri aynı oranda katılmazlar. Enfeksiyonun tipine göre veya hastalığın akut, kronik oluşuna göre akyuvarların çeşitleri sayıları ve oranları farklı olur. Akut hastalıklarda en fazla nötrofiller, kronik hastalıklarda ise lenfositler artar. Paraziter hastalıklarda ve bazı deri hastalıklarında eozinofillerin seviyesi yükselir. Sıtma da ise monositler çoğalır. Genel olarak; komplikasyon yapmayan bir hastalığın akut döneminde en fazla nötrofiller artar. Savunma ve hastalığın yenilmesi döneminde monositler, iyileşme ve toparlanma döneminde lenfosit ve eozinofiller artarlar. Akyuvarların yüzde oranlarının saptanması hekime hastalıkların ayırt edici tanılarında bir dereceye kadar fikir verir. Bir hastalığın gidişinin izlenmesinde büyük yarar sağlar. Eritrosit (RBC) Sayımı Laboratuvar teknisyenleri için manual eritrosit ( RBC) sayımı nasıl yapılır? Araç ve Gereçler: Thoma Lamı, alyuvar sulandırma pipeti, hayem eriyiği, lamel,mikroskop

23 Thoma lamının hazırlanışı: Thoma lamının iki kenarı ıslatılır. Lamel yavaşça bastırılarak bölgeye fixe edilir. Newtonun renk halkalarının oluşmasıyla thoma lamının hazır olduğu anlaşılır. Deneyin Yapılışı: Alyuvar sulandırma pipetinin 0.5 çizgisine kadar kan çekilir. Pipetin 101 çizgisine çizgisine kadarda hayem eriyiği çekilir. (kan 200 kat sulandırılmış olur). Pipet 3-5 dk. Baş parmağı ve işaret parmağı arasında tutularak, bilek hareketleriyle karıştırılır. Süre sonunda ilk 1-2 damla kan hayemle karışmamış olduğundan pamukla alınır. Karışım thoma lamına 45 derecelik bir açıyla damlatılır. Hücrelerin çökmesi için 3-5 dk beklenir. Sayım 40 lık objektifte yapılır. Toplam 5 orta kare (80 küçük kare) sayılır. Elde edilen sayı ister aşağıdaki formülde yerine konarak isterse rakamıyla çarpılarak 1 mm 3 deki eritrosit sayısı bulunur. 1 mm3 deki eritrosit sayısının hesaplanmasında kullanılan formül= bulunan hücre adedi X sulandırma oranı X 4000 / sayılan küçük kare adedi DIŞKI TESTLERİ Dışkı incelemesi Bölüm 1 Dışkıda parazit ve parazit yumurtası aranması Dışkı örneği Rastgele bir dışkı örneği test için yeterlidir. Parazit incelemesi için en az üç ardışık dışkı örneği gereklidir. Dışkı örneğinin temiz bir kaba alınması ve idrar ile karıştırılmadan alınması gerekir.

24 Bebeklerde parazit için alt bezinden dışkı örneği alınabilir. Dışkı örneğinde dikkat edilmesi gerekenler: Parazit ve parazit yumurtalarının görülebilmesi için dışkının taze incelenmesinde fayda var. Taze dışkı 1 saat içerisinde incelenmelidir. Eğer dışkı ishal gibi sulu mukuslu bir örnek ise trofozoidler kısa sürede öleceğinden incelemenin 30 dakika içerisinde yapılması gereklidir. Parazit ve parazit yumurtası incelemesi için dışkı buzdolabında bekletilmemelidir. Parazit ve parazit yumurtası incelemesi için dışkı bekletilecek ise a) Oda ısısında birkaç saat bekletilebilir, incelemeden önce dışkının hafifçe ısıtılması parazit incelemesini kolaylaştırır. b) Dışkı hemen incelenmeyecek ise formalin yada polivinil alkol ( fiksatifler ) içerisinde incelemek için uzun süre bekletilebilir Eğer dışkı mukuslu yada kanlı ise mutlaka inceleme bu bölümden de yapılmalıdır çünkü patojenlerin mukus ve kanlı kısımda bulunma ihtimalleri daha yüksektir. Dışkı incelemesi antibiyotik yada antiparazitik vb. ilaçları vermeden önce yapılmalıdır. Dışkı incelemesi neden yapılır? Dışkıda kan ve iltihap hücrelerinin varlığını araştırmak için, Dışkıda parazit ve parazit yumurtalarının varlığını araştırmak için, Dışkıda yağ damlacıkları ve sindirilmemiş gıda artıklarını araştırmak için, Kolon kanseri ipuçlarını aramak için, Bağırsaklarda asemptomatik ülserasyonların varlığını araştırmak için, İshal ve kabızlık sebeplerini araştırmak için dışkı incelemesi yapılır. Dışkı makroskobisi Dışkının rengi Rengin sebebi

25 1. koyu kahverengi koyu sarı 2. Yeşil dışkı 3. Siyah dışkı Safra pigmentlerinin oksidasyonu nedeniyle normal dışkı bu renkte olur. Fazla çikolata yenmesi, aşırı yeşillik yenmesi, barsak pasajının hızlı olması nedeniyle safrta tuzlarının ( koyu yeşil renklidir) geri emilemeden atılması ve dışkıyı yeşile boyaması ( dışkı hem yeşil hem cıvık dır). Steatore varlığı nedeniyle dışkı yeşil görülebilir. Demir preparatları kullanımı, Bizmut içeren ilaçların kullanımı, gastro intestinal sistem (GİS) kanamaları dışkıyı siyah yapar. 4. koyu kahverengi Aşırı proteinli gıdalar 5. Kırmızı dışkı 6. Sarı açık krem rengi Aşırı kırmızı gıdalardan kaynaklı, gıda boyalarından kaynaklı, ilaç kaynaklı ( Rifampin vb.) yada alt gastro intestinal sistem kanamalarında dışkı kırmızı olur. Safra tuzları bağırsağa akamaz ise ( safra yolları tıkanıklığı ) dışkı açık renk alır ( camcı macunu ). Dışkı incelemesinin basamakları: Dışkı incelemesinin basamakları : Makroskobik,. Mikroskobik. Kimyasal incelemeler. 1 Dışkının makroskobik incelemesinde aşağıdaki hususlar belirtilmelidir: Dışkının yapısı (Birstol skalası): Parazit varlığı, Dışkının rengi, Dışkının içeriği, Dışkının kokusu, kokuyu indol ve skotol maddeleri verir, bağırsak bakterilerinin artık maddeleri fermentasyonu ve pütrefikasyonu sonucu oluşur.

26 Kan ve mukus varlığı mikroskobik incelemede belirtilmelidir. Mukus barsak mukozası tarafından salgılanır, fazlalığı parasempatik stimülasyon sonucu, barsak mukozasının irritasyonu, enfeksiyonu sonucu yada mukus salgılayan tümörlere bağlı olabilir. 2 Dışkının mikroskobik incelemesinde aşağıdaki husular belirtilmelidir: Lökosit varlığı, eritrosit varlığı, Parazit yumurtası varlığı, Yağ vakuolleri ve hazmedilmemiş gıda artıklarının varlığı mikroskobik incelemede belirtilmelidir. 3 Dışkının kimyasal incelemesinde: Dışkının ph sı, diyet ve bakteriyel fermentasyona bağlı olarak ph değişir, Karbonhidrat tüketimi arttıkça asidik, protein tüketimi arttıkça alkalik dışkı olur. Dışkı ph ı incelemesi karbonhidrat ve yağ malabasorbsyonlarının değerlendirilmesinde önemlidir. Karbonhidrat malabsorbsyonlarında, disakkaridaz enzim eksikliklerinde, laktoz intoleransında, yağ malabsorbsyonunda ph düşer dışkı asitleşir. Kolitlerde, villöz adenomlarda, antibiyotik kullanımlarında, aşırı proteinli beslenmelerde ph yükselir dışkı alkali olur. Redüktan madde varlığı belirtilmelidir. Dışkı kıvamı: Bkz: Bristol dışkı skalası :

27 1. Sulu yumuşak kıvamlı, Sulu, Su gibi, jölemsi Diyare= İshal Sulu, Kanlı, Mukuslu, ( kanlı mukuslu = hasta vişne jölesi gibi tarif eder = intussusepsiyon, dizanteri ) Yağlı olabilir ( hasta kolay temizlenemiyorum diye ifade eder). Yağlı dışkı yapışkan olur, kolay temizlenmez. Steatore ( yağlı dışkı demek) : Bol miktarda, Köpüklü, Kötü kokuludur. 2. Parça parça, püre gibi 3. Normal koyu püre kıvamlı, 4. Kuru sert dışkı, 5. Macun şeklinde: yüksek yağ miktarına bağlı. Safra kanalı tıkanmasına bağlı ( açık renkli macun şeklinde = hasta camcı macunu diye tarif eder), Celiak hastalığına bağlı, Pankreas hastalıklarında ( kistik fibröz vb.) dışkı yağ miktarı artar. 6. Parça parça sert keçi dışkısı şeklinde (Spastik kolit), 7. Kabızlıkta dışkı sert parça parça yada tek parça halinde, üzerinde

28 çatlaklar şeklinde olabilir. Spastik kolittte hasta keçi pisliği şeklinde tarif eder. Fındık büyüklüğünde parça parça dökülen sert dışkı vardır. İlaçlı barsak filminde aşırı kasılan bağırsaklar ipe geçirilmiş kuru incirler gibi 8. görülür. Şerit şeklinde ( kurdele şeklinde) hasta sicim gibi dışkıladığını ifade eder, yine spastik kolitte de görülür ancak en çok dışkı çıkışında tıkanma daralma (fissür, parsiyel obstrüksiyon, yapışıklık vb.) varsa görülür. Dışkı rengi 1. Normal dışkı rengini Sterkobilinojen den alır ( safra ile atılan bilirübin barsak bakterilerinin etkisiyle parçalanarak Sterkobilinojene dönüşür). 2. İshallerde dışkı sarı sarı yeşil renge döner, barsak hareketleri arttıkça bilirübin geri emilemez ve dışkı ile atılır dışkıyı sarı yeşil renge boyar. 3. Mide ve üst bağırsak sistem kanamalarında hazmedilmiş kan dan dolayı dışkı siyah katran gibi görülür. 4. Alt gastro intestinal sistem kanamalarında kan hazmedilmeye vakit bulamadan atılır dışkı kırmızı renk alır. 5. Açık renk dışkı safra kanallarının tıkanmasına bağlıdır safra bağırsağa akamaz ise dışkı açık renk alır( camcı macunu) 6. Dışkıda bol mukus bulunması kolit göstergesidir. İltihaplara bağlı olabilir, irritasyonlara bağlı olabilir, kabızlığa bağlı olabilir yada mukus salgılayan tümörlere bağlı olabilir. 7. Soluk renkli grimsi renkli gres yağı gibi dışkı pankreas enzim eksikliğine ( tıkanma, tümör vb.) bağlı olur.

29 Dışkı miktarı: Normalde günlük dışkılama miktarı gram / gün dür. Birçok hastalıkta dışkı miktarı yemeğe bağlı olmadan artar. Dışkı miktarı genel olarak ne kadar yediğinizden çok ne kadar iyi hazmettiğiniz ile ilgilidir. Bazı gıdalar özellikle lifli ve posalı gıdalar tam hazmedilemediğinden dışkı ile atılır ve dışkı miktarını arttırırlar. Malabsorbsyon ve hazım bozukluğuna neden olan tüm bağırsak hastalıkları dışkı miktarını arttırır. Dışkının kokusu: Normal dışkının kendine özgü bir kokusu vardır, Dışkıda kötü çürük kokusu hazmedilmemiş protein artıklarından yada aşırı karbonhidrat tüketiminden kaynaklanır. Kötü koku hazmedilmemiş laktozun bakterilerce kullanımına ( laktoz intoleransı) yada yağ asitlerine (malabsorbsyon) bağlı olabilir. Dolayısı ile bağırsaklarda emilimi ve sindirimi bozan her şey kötü kokuya neden olur. Dışkıda mukus Mukus dışkı üstüne sürülmüş şekilde şeffaf jelatimsi görünüşte bir salgıdır. Aşırı kabızlık durumlarında, Kolit gibi barsak iltihapları varlığında, Spastik kolitte, mukus salgılayan tümörlerin varlığında, Aşırı parasempatik stimülasyon ile dışkıdaki mukus artar. Mukus içerisinde PNL eritrosit görülmez, mukus iltihabi değildir. İltihabi mukus salgısı aşağıdaki durumlarda görülür ve mukus içerisinde bol PNL ve Eritrosit görülür. İnceleme mukuslu kısımdan yapılırsa patojeni tespit etmek kolaylaşır. Basiler dizanteri, Amipli dizanteri, Amebiazis,

30 3. Barsak tüberkülozu, Akut divertiküloz, ülseratif kolit, Kolon kanserleri. Bol kanlı mukus ise aşağıdaki hallerde görülür. Kolon kanseri, Rektal kanalın iltihapları ve ülserleri. 4. Dışkıda aşırı mukus salgısı Villöz adenomlarda görülür. Dışkı ph sı: Dışkı ph sı diyete bağlıdır. Normal dışkı hafif asidik yada alkalik olabilir normal ph : 7,0 ila 7,5 arasında dır. Alkali dışkı ph>7.5 : Kolit, Villöz adenom, Diyare, Antibiyotik kullanımına bağlıdır ( barsak bakterileri fermentasyonu olmadığından asit azalır).

31 4. Asidik dışkı ph<7.0 : Yağ malabsorbsyonu, Disakkaridaz eksikliği, Karbonhidrat malabsorbsyonu ( hazmedilmemiş gıda bağırsak bakterileri tarafından parçalanır asidite artar). Dışkının Mikroskobik İncelemesi. Dışkı anormallikleri ve barsak patolojinin tespiti için en önemli adım dışkının mikroskobik incelemesidir. Dışkıda Lökosit (PNL) varlığı: normal dışkıda lökosit görülmez. Lökosit görmek için dışkının mukuslu alanından inceleme yapmak gerek. Virüs ve parazitlere bağlı ishallerde lökosit görülmez Dışkıda lökosit var ise: Dizanteriler ( amipli / basiler) amebiyazis te daha az PNL görülür. Ülseratif kolit, Salmonella enfeksiyonları Yersinia enfeksiyonları, EİEC, Lokalize apseler, Divertikülitler, Ano rekatal fistüller akla gelmelidir. Lökosit olmadan ishal varlığında ise: Kolera da, Viral kaynaklı ishallerde ( rota adeno vb), İlaca bağlı ishallerde, Amebik kolitlerde (ülser gelişmeden önce), Non invaziv E. Coli enfeksiyonlarında, EPEC Parazitik infestasyonlara bağlı ishallerde, Toksik ishallerde (Kolera, ETEC vb.) dışkı incelemesinde lökosit görülmez. Dışkıda Eritrosit var ise: 1. Parlak kırmızı kan varlığı alt gastro intestinal sistem kanamasını gösterir. Dışkıda kırmızı kanamaya hematoşezi denir. Tietze ligamanı altındaki kanamalar dışkıda kırmızı olarak çıkar (neden? çünkü hazmedilmeye vakit bulamaz).

32 Dışkıda kırmızı kan sebepleri Hemoroit ( dışkıya sürülmüş şekilde kanama ) Alt gastro intestinal sitem kanserleri özellikle ano- rektal kanserler. Dizanteriler: kanlı mukuslu dışkı görülür. Katran gibi siyah kanama üst gastro intestinal sitem kanamasını gösterir. Melena katran şeklinde dışkı demektir. Üst gastro intestinal sitemden en az 50 ml kanama melena için yeterlidir. 50 ml kanamanın melena şeklinde dışkıda belirmesi için 4-20 saat gerekir. Erişkin hastalarda En sık melena sebepleri: Duodenal ülser kanaması Özefagus veya gastrik varis kanamaları, Gastrik ülser kanamaları, Gastrit, Gastro özefajial köşe yırtıkları ( Mallory- Weiss sendromu), Gastrik tümörler, Özefajit dir. Çocuklarda melena sebepleri Özefajit, Gastrit, Peptik ülser, Gastro özefagial varis kanamalarıdır. Yenidoğan da melena sebebi: Doğum sırasında yutulan kanlardır. Gizli kanama (Okült kanama) : Gastrointestinal sistemde 50 ml altındaki kanamalar makroskobik olarak farkedilmez şüphe varlığında dışkıda gizli kan araştırması yapılmalıdır. 50 ml altı kanamalar ancak gaitada gizli kan testinde pozitif olarak yakalanır. Dışkı görüntüsü 1. Kanlı mukuslu ishal 2. Mukuslu iltihaplı ishal 3. Püre şeklinde yağlı dışkı Sebep Tifo, Amipli dizanteri, Basili dizanteri, Kolon kanseri, Ülseratif kolit, Salmonelloz, Bağırsak tüberkülozu, Şigelloz, Akut divertikülit. Kistik fibroz, Safra kanalı tıkanıklıkları.

33 4. Normal forme dışkı üzerinde mukus 5. Küçük parçalar halinde sert dışkı 6. Açık renkli macun şeklinde kokusuz 7. siyah katran gibi yapışkan dışkı Kabızlık, Kolit. Kabızlık, spastik kolit, Safra kanalı tıkanıklığı, baryum Üsta gastro intestinal sistem kanaması, Kolera gibi Non invaziv enfeksiyonlar, 8.Bol sulu mukus suz Stafilokokal gıda zehirlenmeleri, ETEC dışkı (Enterotoksijenik E. Coli) Disakkaridaz eksikliği. Dışkıda parazit, parazit yumurtası varlığı: normalde dışkıda parazit ve parazit yumurtası görülmemelidir. Ard arda 3 gün dışkı incelemesi yapmadan dışkıda parazit yumurtası yoktur denemez. En sık görülen parazit ve parazit yumurtaları: 1. Ascaris lumricoides Yuvarlak solucan.

34 2. Enterobius vermicularis ( pinworm) kılkurdu, 3. Taenia saginata, taenia solium ve diphrillobothrium latum şerit kurtlar, 4. Protozoalar: entemoeba histolitica ( amip) ve Giardia lamblia ( flagella) 5. Strongiloides stercoralis 6. Kancalı kurt Nekator amerikanus

35

36 Dışkıda yağ vakuolleri varlığı: Malabsorbsyon göstergesidir. Pankreas enzim eksikliğinde olur, Safra kanalı tıkanıklıklarında olur. Dışkıda hazmedilmemiş kas lifleri varlığı malabsorbsyon varlığını gösterir, pankreas enzim eksikliğini gösterir.

37 Dışkı İncelemesi Bölüm 2 Normal Dışkı Örnek: Taze dışkı hareketli trofozoidlerin görülebilmesi amacıyla en kısa sürede incelenmelidir. Helmint ve protozoaların incelenmesi için %10 formalin kullanılabilir. Dışkının konsantre edilmesi ve parazit yumurtalarının daha iyi görülebilmesi amacıyla formalin-etil asetat kullanılabilir. Dışkı incelemesi için en az 2 5 gramlık bir örnek gerekir. Parazit incelemesi için en az 3 örnek gerekir. Ardışık örnekler gün aşırı yada 2-3 günde bir olmak üzere alınabilir. Antibiyotik kullanımı, bizmut kullanımı yada baryum kullanımı var ise dışkı örneği 5-7 gün sonra alınmalıdır. Dışkı örneğinin idrarla karışmaması gerekir. Dışkı örneğine tuvalet kağıdı değmemesi gerekir. Bebeklerde bez içerisindeki kaka dan örnek alınabilir. Normal Dışkı Bulguları Miktar Bir seferde gram. Su miktarı Normal dışkının %75 i sudur. Görünüm Üzerine sürülmüş şekilde az mukuslu olması normaldir, ancak Bol mukuslu olması, Kanlı mukuslu olması, Kitlesel olarak fibröz yapıda olması, Krem püre şeklinde çok homojen olması anormaldir. Dışkı rengi: Normal dışkı rengi safra ya bağlı olarak kahverengi-yeşilimsidir. Bebeklerde yeşil renk hakim olabilir ve daha sulu olur.

38 5. 6. Diyete bağlı olarak renk çok değişir. ÜST GİS kanaması varsa ( min 50 ml ) dışkı siyahlaşır katran rengi alır. Demir preparatları ve bizmut da dışkıyı siyaha boyar. ALT GİS kanamalarında dışkı kırmızı kanlı olabilir. Dışkı yapısı: Bkz: Bristol dışkı sklalası Yumuşak. Forme, Semiforme, Sert, Cıvık, Sulu mukuslu, Kanlı mukuslu, Bol sulu olabilir. Dışkı ph Normalde 7.0 ila 7.5 arasında olmalıdır. Dışkı mikroskopisi Normalde Eritrosit görülmez, Epitel hücreleri az miktarda görülür ancak barsak irritasyonu var ise epitel artar. Nadir lökosit görülür ancak barsak irritasyonu varsa PNL artar. Kalsiyum oksalat kristalleri, yağ asidi kristalleri, fosfat kristalleri görülmesi normaldir, Amebiyazis sırasında ve diğer parazitozlar sırasınad Charcot Leyden kristalleri görülebilir. Charcot Leydaen kristalleri iğ iğne şeklinde kristallerdir ve hasarlı Eozinofillerden salınan enzimlere bağlı olarak oluşur (Allerji yada parazitoz). Sindirilmemiş bitki artıkları ve et artıkları görülebilir. Normalde her sahada 0 2 arasında küçük yağ vakuolleri görülmesi normaldir yağ vakuolleri SudanIII ile iyi boyanır kırmızı görülür. Urobilinogen: Dışkıda bulunabilir 40 ila 280 mg / gün normaldir. Yağ: Normalde günde 7 gr/ 24 saat altı normaldir. Yağ malabsorbsyonu demek için 3 günlük dışkı incelemesi

39 gerekir. Dışkıda Kalsiyum: Dışkıda 0,6 grm / gün kalsiyum bulunması normaldir. Dışkı incelemesi Bölüm 3: Dışkıda Gizli Kan Barsak içine kanama sonrası açığa çıkan serbest hemoglobin hematin e (Fe+3) ve globüline çevrilir. Hematinin %15 kadarı geri absorbe olur ve bilirübine dönüşür (Barsak duvarıdnaki enterositlerdeki mikrosomal hem oksijenaz ile). Kalan %85 kolon bakterileri tarafından degrade olur ve porfirinlere dönüşür. Hemoglobinin globülin kısmı pankreatik ve intestinal mukozal proteazlar ile parçalanarak peptit ve aminoasitlere ayrılır. Bağırsakta hemoglobin tespiti amacıyla birçok yöntem geliştirilmiştir. Bağırsağa dökülen hemoglobin (51Cr işaretli eritrositler ile, immunoassay ile), Hematin ( peroksidaz aktivitesi ile), Porfirin ( floresans yönetmi ile), yada Globülin kısmı ( immunoassay ile) tespit edilebilir. Bağırsaklardaki degredasyon kişiden kişiye çok fark ettiğinden bu yöntemlerin birçoğu güvenilir bulunmamış. Bulunan en güvenilir yöntem daha önce alınıp radyoaktif 51Cr ile işaretlenerek hastaya geri verilen kandaki işaretli 51Cr ( kromat) un bağırsakta ölçümüdür (51Cr bağırsaktan geri emilmez). Bir başka yöntem ise toplam fekal porfirin miktarının ölçümü olmuştur (HemoQuant test). Ancak her iki test de hem zahmetli hem pahalı hem uzun süren testlerdir. Sonuç olarak en sık kullanılan testler degrade olmuş hematin ve hemoglobin in peroksidaz aktivitesine dayanan testlerdir. Peroksidaz bazlı testlerde hematin ve /veya hemoglobinin peroksidaz aktivitesi katalizörü maviye çevirir. Ancak peroksidaz reaksiyonu verebilecek birçok faktör

40 testi yanlış pozitif yapabilir. Bitki kaynaklı peroksizdazlar yada besin içeriğinde yer alan et kaynaklı miyoglobin, hemoglobin testi pozitif yapabilir. Oral alınan demir preparatları Hemoccult testini pozitif yapmaz. Cimetidin testi pozitif yapar. Askorbik asit, narenciye suları gibi redüktan maddeler testi yalancı negatif yapar. Aspirin ve NSAİ ilaçlar mide barsak mukozasında az ölçekli kanama yaparak yanlış pozitifliğe yol açabilirler. Bu gıdalardan test öncesi üç gün uzak durmak gerekir. Ayrıca testin doğruluğu için üç gün, günde iki örnek ile test yapılmalıdır. Test hazırlığı Test öncesi üç gün özel diyet uygulanmalı, Her türlü kırmızı et menüden çıkarılmalı. Tavuk ve balık yenebilir. Ispanak, turp gibi sebzeler menüden çıkarılmalı. Çiğ gıda, çiğ meyve yenmemeli, Vitamin C alınmamalı, Test taze dışkıda yapılmalıdır. Dışkıda gizli kan neden bakılır Kolo rektal kanama ve malinitelerin tespiti için bakılır. 40 yaş üstü asemptomatik herkesin yılda bir yaptırması tavsiye edilir. Patofizyoloji Bağırsaklar dan günde 2 ila 5 ml kanama olması normaldir. 2-5 ml lik kanama bu test ile tespit edilemez, Sağlıklı erişkin 150 gram dışkıda 2 ml kan kaybedebilir. Bu sınırın üstü testte yakalanabilir. Test pozitif ise 5 ml üstü kanama var denir. Normal Dışkıda gizli kan normalde negatiftir. Immunolojik metod: 1. Sadece insan hemoglobinini test eder, bitki hayvan kaynaklı yalancı pozitiflik olmaz.

41 2. İnsan hemoglobinine karşı monoklonal antikorlar ile çalışır. 3. Aglütinasyon insan kökenli hemoglobin varlığını gösterir. Gaytada gizli kan pozitifliği ne anlama gelir? : Gastrointestinal sistemde 5 ml üzeri kanama Tümör, İnflamatuar barsak hastalığı, Divertiküloz, Varis, İskemik barsak hastalığı, GİS de A-V malformasyon, Hemoroid, Oral nazofarengial bölge kanaması, Adenom, Gastrik karsinom, Peptik ülser, Gastrit, Amiloidoz, Kaposi sarkom. Dışkıda gizli kan bakmanın klinik önemi nedir? 50 yaş civarı düzenli yaptırılan dışkı testleri ile kolorektal karsinomlara bağlı ölümler %60 azaltılabilmektedir. Bu amaçla yılda 3 kez dışkıda gizli kan bakılması önerilir. Kolorektal karsinomların %65 ila 80 i, benign adenomaların %20 ila 40 ında dışkıda gizli kan testi pozitif bulunmaktadır. Dışkıda gizli kan pozitif hastaların istatistiklerine bakıldığında bu vakaların: %10-15 inde karsinom olduğu, %20 ila 30 unda benign neoplazmlar olduğu (polip vs), %30 ila 60 ıdna diğer gastrointestinal patolojiler olduğu ( hemoroid, divertikülit, inflamatuar bağırsak hastalıkları, peptik ülser, gastrit, özefajit, özefagial varisler vb.), %10 dan daha azında bir sebep bulunamadığı, gıda kaynaklı yanlış pozitif olduğu görülmüştür. Dolayısı ile gizli kan pozitifliği mutlaka test edilmeli incelenmelidir. Üç kez pozitif

42 bulunan test için mutlaka kolonoskopi yapılmalıdır. Kolon neoplazmlarının çoğu anal kanal ve rektosigmoid bölgede yer alır. Kolonoskopi temiz ise mutlaka gastroskopi yapılmalıdır. Dışkı İncelemesi Bölüm 4 Dışkıda redüktan madde Dışkıda redüktan madde disakkaridaz intoleransını araştırmak için yapılır. Dışkı Çocuk ve erişkinlerde yapılabilir Test için 5 gram dışkı yeterlidir. Hazırlık Dışkıda redüktan madde testi yapılacak ise dışkı taze olmalı ve en geç bir saat içerisinde laboratuvara ulaşmalıdır. Çünkü dışkı içerisinde kalmış olan laktoz ve diğer şekerlerin enzimler aracılığıyla olan parçalanma süreci dışkıda 2-4 saat boyunca devam eder. Erken bakılmaz ise laktoz vb. parçalanır sonuç yanlış çıkar. Dışkı idrar, su, tuvalet kağıdı ve çocuk bezi ile temas etmemelidir. Tuvalet kağıtlarının çoğunda şeker ( sellüloz vb. vardır sonuç yanlış çıkar), çocuk bezi suyu emer sonuç yanlış çıkar. Dışkıda redüktan made neden bakılır? Disakkaridaz intoleransı teşhisi için bakılır ( yani şekerleri parçalayan enzim yoktur yada eksiktir, dışkıda parçalanmamış şeker vardır, bunun tespiti için bakılır).

43 Patofizyoloji 1. Normalde şekerler bağırsağın üst bölgelerinden hızla emilir. Laktoz: şeker Laktaz: laktozu parçalayan enzim, Disakkaritler: laktoz, glükoz, früktoz, galaktoz, Disakkridaz: disakkaritleri parçalayan enzimler Eğer bağırsağın üst bölümünde emilmez ise aşağıya incikçe osmotik basınç nedeniyle barsak içerisine su çeker ve ishale yol açar. Buda su ve elektrolit kaybı demektir. Klinikte kronik sulu ishal, elektrolit imbalansı, bebek ve çocuklarda büyüme gelişme geriliği görülür. Emilmeyen şeker dışkıda redüktan madde testi ile tespit edilir. Neden redüktan madde denmiş? Çünkü şekerler Küprik iyonları Küpröz iyonlara redükte eder ler de ondan. Dışkıda redüktan maddeler nelerdir? Glükoz, Früktoz, Laktoz, Galaktoz, Pentoz. İdiopatik laktaz enzim eksiklikleri: Güney Avrupa ülke insanlarında, Hintlilerde sık görülür. %70 75 Zencilerde sık görülür, %70 Asya ülke insanlarında sık görülür %90 Amerikalılarda nispeten az görülür % 5 20 Redüktan madde testi nasıl yapılır? 1. Genellikle hazır kit ve solüsyonları piyasada bulunur Clinitest ( Benedikt solüsyonu) vb. Eşit miktar dışkı ile test tüpünde karıştırılır. Üstte kalan sıvı yeşil kahve olursa redüktan madde var test pozitif denir. Şeker + (laktoz+) denir. Kalitatif test 2. Yada glikoz strip testleri ile de yapılabilir, hazır satılır. 3. Bakır redüktan reagent tabletler ile de yapılabilir.

44 4. Dışkı ph bakmak ta faydalıdır. Disakkaridaz enzim eksikliklerinde dışkı asitleşir. Sonuç Piyasada var olan kitler ile kantitatif sonuç vermek mümkündür Dışkıdadi redüktan madde miktarı < 0,25 mg/dl ise normal, Redüktan madde miktarı 0,25 ila 0,5 mg/ dl arasında ise şüpheli, Redüktan madde miktarı >0,5 mg/dl ise anormaldir. Anne sütü ile beslenen bebeklerde dışkı asidik olabilir. Dışkıda redüktan madde varlığı neden olur? : Disakkaridaz enzim eksikliği, Kısa bağırsak sendromu, İdiopatik laktaz eksikliği laktoz intoleransı, Karbonhidrat emilim bozuklukları, Sprue, Viral gastroenterit, Celiak hastalığı, Dışkıda redüktan madde yanlış pozitifliği neden olur? Antibiyotik kullanımı, Salisilat, penisilin, askorbik asit, nalidiksik asit, sefalosporinler, probenecid kullanımı, İdrar ile kontamine dışkı, Çocuk bezinden alınmış örnek, Gecikmiş dışkı, yanlış transport. Referanslar : Ahlquist DA, McGill DB, Schwartz S. et al. HemoQuant, a new quantitative assay for fecal hemoglobin. Comparison with Hemoccult. Ann Intern Med.

45 1984;101: [PubMed] 3. Ahlquist DA, McGill DB, Schwartz S. et al. Fecal blood levels in health and disease. A study using HemoQuant. N Engl J Med. 1985;312: [PubMed] 4. Clinical and Laboratory Standards Institute. Procedures for the recovery and identification of parasites from the intestinal tract; approved guideline RA McPherson, MR Pincus, JB Henry. Henry s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 21st ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; İDRARDA SİLENDİR NEDİR, NEYİ GÖSTERİR? Silendirler böbrek tübüllerinde (DTC=Distal toplayıcı kanallar) oluşan, silindirik puro şekilli oluşumlardır. Bütün silendirler bir böbrek mukoproteini olan Tamm- Horsfall proteininden oluşur. Tamm- Horsfall proteini henle kulpunun distal ucundan ve toplayıcı kanallardan az miktarda salgılanır. İdrarda bazı silendirlerin bol görülmesi genellikle bir hastalığı işaret eder.

46 Silendirlerin oluşumu İdrar silendirleri sadece toplayıcı kanalların distal ucunda oluşur (DTC). Propksimal kanallar ve Henle kanalında silendir oluşmaz. Silendir protein materyalin tüp içinde konsantrasyonundan başka bir şey değildir. Oluşan silendir idrarla atılır ve sedimentte görülür. Silendirler hernekadar Tamm- Horsfall proteinlerinden oluşsa da duruma bağlı olarak içlerinde eritrositler, lökositler, bakteriler, renal epitel hücreleri, yağ vakuolleri ve bunların dejenertif formlarını içerebilir. Ayrıca plazma protein agregatları yani immün globülinler, fibrinojen, immün kompleksler, globülinler de silendirler içinde yer alabilir. Silendir tipleri İdrar sedimentinde gördüğümüz silendirler başlıca 2 guruba ayrılır 1- Hücresiz ( asellüler) silendirler 2- Hücreli ( cellüler) silendirler Asellüler silendirler Hyalin silendir Granüler silendir Waxy (mumsu) silendir Fatty ( yağlı) silendir Sellüler silendirler Eritrosit silendirler Lökosit silendirler Bakteriyel silendirler Epitelyal silendriler Asellüler silendirler

47 Hyalin Silendir Hyalin silendirler en sık görülen silendirlerdir, tam olarak konsantre olmuş ve sıkıştığı toplayıcı tüpün şeklini almış Tamm-Horsfall mukoproteinidir. İçerisinde hücre görülmez, sediment de zor görülür. Hyalin silendirler sağlıklı insanlarda da görülürler. Dehidratasyon, diüretik kullanımı, egzersiz, susuzluk, oruç vb idrarın konsantre olduğu durumlarda normal insanlarda idrarda bolca görülürler. Varlıkları bir hastalığa işaret etmez. Granüler Silendir Granüler silendirler ya hücresel silendirlerin dejenerasyonu ile yada plazma proteinleri ve immünoglobülin hafif zincirlerinin aggregasyonu ile oluşurlar. İnce yada kaba dokulu bir görüntüsü olabilir. Bariz puro şekli ve koyu rengi ile kolay görünürler. Aşırı egzersiz sonrası normal insanlarda görülebilirse de kronik böbrek hastalıkları ve akut tübüler nekroz da sık görülürler.

48 Waxy (Mumsu) Silendir Waxy yani mumsu silendiriler hücresel silendirlerin dejenere olmuş halleridir. Dejenere olmuş hücrelerden ibaret olduklarından hücresiz silendir kabul edilirler. Çok refraktil olduklarından mikroskopta kolay görülürler. Daha çok kronik hasar görmüş tübüllerden kaynaklanırlar yani ciddi kronik renal hastalıklar, renal amiloidoz da waxy slendir çok görülür. Waxy silendirler; Böbrek yetmezliği silendiri diye de bilinirler. Fatty Yağlı Silendir Yağlı silendirler lipitten zengin epitel hücrelerin dejenerasyonu ile oluşurlar. Silendirin protein yapısı içerisinde yağ vakuolleri dikati çeker. Refraktil lipid damlacıkları nedeniyle kolay görülürler. Nefrotik sendrom, hipotiroidizm gibi tübüler dejeneratif hastalıklarda sık görülür. Sellüler Silendirler Sellüler silendirler idrar sedimentinde görülebilen eritrosit, lökosit, renal tübüler epitel hücreleri gibi bütün hücrelerden oluşabilir. Sellüler silendirler Tamm Horsfall mukoproteini içerisinde konsantre olmuş hücrelerden oluşur.

49 Eritrosit Silendir Eritrositler den oluşan silendirler 1- Glomerülonefritlerde ( glomerüllerde eritrosit sızıntısı vardır) 2- Ciddi Tübüler hasarlarda görülür. Lökosit Silendirler Lökosit silendirler akut piyelonefrit de sık görünürler ayrıca glomerülonefritlerde, akut insterstisyel nefritelrde Lupus nefritinde ve akut papillar nekroz da sık görülür. Glomerülonefritte Lökosit ve eritrosit slendirler birlikte görülür.

50 Renal tübüler Epiteliyal Silendir Böbrek tübül epitellerinden oluşur. Renal tübüler nekrozda, CNV nefriti gibi viral hastalıklarda böbrek nakli sonrası doku rejeksiyonu sırasında idrarda sık görülür. RTE silendir = nakil böbrek rejeksiyonu.. Bakteriyel Silendirler Bakteriyel silendirler Tamm- Horsfall mukoproteini (hyalen matrix) içerisinde konsantre olmuş bakterilerden oluşur. Saf bakteri yada bakteri lökosit karışımından oluşan slendirler görülebilir. Granüler slendirlere bener ve onlarla karışırlar. Sedimentte bol lökosit ve bakteri vardır. Bakteri slendir idemek için gram boyamak gerekir. Akut piyelonefrit ve intrensek renal enfeksiyonlar sırasında sık görülür.

51 Özet Silendir Neden oluşur Neyi gösterir Normal kişilerde Dehidrtasyonda, Konsantre olmuş Tamm- Aşırı egzersiz gibi sıvı Hyalen Silendir Horsfall mucoproteininden ( kayıplarının sık olduğu Hyalen Matrix) oluşur. durumlarda idrarda görülür. Granüler Silendirler Waxy mumsu Silendirler casts (böbrek yetmezliği silendirleri) Fatty Yağlı Silendirler Eritrosit silendir Lökosit Silendir Çeşitli hücre tiplerinden oluşabilir, hücrelerin hyalen matrix içerisinde dejenerasyonu sonucu Plazma proteinlerinin aggregasyonu sonucu Immunglobülin hafif zincirlerinin aggregasyonu sonucu oluşurlar. Birçok hücreden oluşabilir son nokta dejenere olmuş hücre silendiri görüntüsüdür Mukoprotein Hyalen matriz içerisinde lipid damlacıkları görülür. Tübül şeklini almış eritrositler Tübül şeklini almış beyaz küreler genelde PNL dir Aşırı egzersize bağlı olarak, Kronik böbrek hastalıkalrında, Akut tübüler nekrozda görülür. Ciddi kronik böbrek hastalıkları, Böbrek amiloidozonda Tübüler dejenerasyon, Nefrotik sendrom, Hipotiroidizm de görülür. Piyelonefrit Glomerülonefrit Akut insterstisyel nefrit ve Lupus nefritinde görülür Glomerulonefrit

52 Epitelyal silendir Bakteriyel Silendirler Renal tübüler epitellerden oluşan silendir dir Hyalen matrix içerisine hapsolmuş bakterilerden oluşur Renal tübüler nekroz, CMV gibi virel hastalıkalr Böbrek transplant rejeksiyonunda görülür. Akut piyelonefritte, İntrensek renal enfeksiyonlarda sık görülür. VÜCUT SIVILARI VÜCUT SIVILARI RETİKÜLOSİT SAYIMI RETİKÜLOSİTLER Dr. Aydoğan Lermi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı Retikülositler olgunlaşmalarını henüz tamamlamamış eritrositler dir. Yani çekirdeklerini kaybetmeye başlayan genç eritrositlerdir. Çekirdekleri yoktur ancak çekirdek parçaları RNA artıkları bulunur. Retikülositler kemik iliğinde oluşur gün ilikte olgunlaştıktan sonra dolaşıma geçerler. Dolaşımda tam

53 olgun eritrosit halini almaları 1 gün sürer. Normalde eritrositlerin kabaca % 1 i (% ) retikülosit evresindedir. Bu hücrelerin retikülosit olarak adlandırılma nedeni, metilen mavisi ya da parlak krezil mavisi gibi boyalarla (supravital boyama) içlerinde bu çekirdek parçalarının grülmesidir. Çevre kanında retikülositler periferik kanda retikülositler Normal eritrositlerden biraz daha büyük olan retikülositler, eritrositler gibi tam pembe değil, biraz daha mavimsi boyanırlar. ANEMİLERDE RETİKÜLOSİT SAYIMININ ÖNEMİ Retikülosit sayısı, Kemik İliği nin anemiye yanıtını, bir diğer deyişle ilikteki eritropoetik aktiviteyi ( kan yapım hızını) gösterir. Orta derecede anemi durumlarında (Hgb <10 g/dl), ilik normal ise, eritropoetin hormonunun etkisiyle, 10 gün içinde eritrosit yapımının 2-3 kat artması beklenir. Akut kan kaybı ya da hemolizden sonra bu yanıtı retikülosit yüzdesinin artması şeklinde görürüz (retikülositoz). Oysa; örneğin demir, B 12 vitamini ya da folat eksikliği sonucu oluşan yapım bozukluğuna bağlı anemilerde bu yanıtı alamayız. Retikülosit sayısı ya normal ya da normalin altındadır (retikülositopeni). Yanıtın alınabilmesi için uygun anemi tedavisinin uygulanması gerekir. Tedavinin 5-7 inci günlerinde

54 retikülosit sayısı birden fırlamaya başlar (retikülosit krizi). Eritropoez üzerindeki inhibisyonun ortadan kalktığı durumlarda da retikülosit sayısı artar. İlaçlara bağlı (örn hidantoin bileşikleri) saf eritroid aplazilerinde (pure red cell aplasia) sorumlu ilaç kesildikten sonra % lara varabilen retikülosit krizi gelişir. RETİKÜLOSİT SAYIMI Bir cc kan bir tüpe konur üzerine 1 damla retikülosit boyası eklenir ve periferik yayma retikülosit sayımı yapar gibi yayılır. Yaymanın düzgün şekilde yapılması önemlidir. Hastanın hemogram sonucunun bilinmesi gerekir. Kuruyan yayma immersiyon objektifi ile incelenir. Önce bir alana denk düşen eritrosit sayısı bulunur. Bunun için birkaç alandaki toplam eritrositler sayılarak ortalaması alınır. ör: 35