Havacılıkta İnsan Faktörleri. Uçak Müh.Tevfik Uyar, MBA

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Havacılıkta İnsan Faktörleri. Uçak Müh.Tevfik Uyar, MBA"

Gonca Taner
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Havacılıkta İnsan Faktörleri Uçak Müh.Tevfik Uyar, MBA

2 BÖLÜM 3 Havacılıkta Ġnsan Pis Düzine (Dirty Dozen)

3 Geçen Hafta GEÇEN HAFTA Sosyal Etki BU HAFTA Pis Düzine

4 TartıĢma Bir yer hizmetleri ya da bakım şirketindeki çalışma ortamını düşünün

5 Ahmet telefon açtı ve TC-TGC şimdi indi, bir saat sonra kalkacak. TC-JHH nin de yirmi dakika içerisinde inmesi bekleniyor dedi. TGC de bir arıza var ve komponent değişimi gerekiyor. Hangardan komponentin alınıp hatta geçip, orada uçağa monte edilmesi lazım. Hangara geçip komponenti aldınız ama koruyucu kapakları olması lazımken yok. Üstelik onun geçerli ve kullanılabilir bir malzeme olduğunu gösteren EASA Form 1 belgesi de kayıp görünüyor. Depocu size Belge şuralara bir yere düşmüştür, bulunca gönderirim dedi. Ahmet cepten sürekli arayarak hadi, uçak sizi bekliyor diyor. Uçağın yolcuları almasına yarım saat kaldı. Patronla aranız bozuk ve bir hata daha yapmamaya gayret ediyorsunuz. O yüzden malzeme kapaksız gelmesine rağmen parçayı alıp gittiniz.

6 Stres, Zaman Baskısı, İş Kaygısı, İtaat

7 Az sonra size bir Form-1 ulaştırdılar. Siz de uçağa gittiniz ancak Form-1 ın şüpheli bir şekilde hatalı olduğunu fark ettiniz. Halil de oradaydı. Ona komponenti uçağa takmayı kabul etmediğinizi söylediniz. Halil mühendislik departmanını aradı. Mühendislik departmanı parçanın takımasının herhangi bir soruna yol açmayacağı konusunda kendi garantisini verdi. Halil de size, Mühendislik departmanı tamam dediyse doğrudur dedi. Siz hala inat ederken Halil oradan geçen Fatma ya seslendi. Fatma ya durumu aktardı ve Mühendislik onaylamış, daha ne? Bu kadar adam yanlış mı söylüyor yani? dedi. Değiştirme işlemini yaptınız ve Halil ile birlikte imzaladınız. Bu uçaktaki iş bitmişti. JHH ın indiği bilgisi geldi ve günlük hat bakımını gerçekleştirmek için ona gittiniz.

8 Bir bilen safsatası, otoriteye itaat, sosyal uyum, çoğunlukçu safsata

9 Halil arıza ve uyarı kayıtlarına baktı. Hep aynı uyarılar, ben bunları biliyorum diyerek hızlı bir şekilde resetledi. Elindeki checklistteki öğeleri de hemen işaretledi. İtiraz edecek oldunuz ama hem her şeye muhalefet yapan konumda olmak istemediniz, hem de Halil çok tecrübeli olduğu için ona saygısızlık etmek istemediniz. Oksijen tüpünü tekrar doldurmanız gerekiyordu. Manuelin nerede olduğunu sordunuz. Halil, hala manuele mi bakıp yapacaksın? Belki yüz kez yaptın bugüne kadar dedi. Doğru dediniz ve utandınız. Yüz kere yaptığınız işti ve manuele ihtiyaç duymadınız. Daha önce de manuel olmadan yaptığınız olmuştu ve herhangi bir sorun çıkmamıştı. Zaten teknisyenlerden bu işi manuele bakmadan yapanlar vardı.

10 Seçim yanlılığı, sosyal uyum, yayılma

11 Halil arıza ve uyarı kayıtlarına baktı. Hep aynı uyarılar, ben bunları biliyorum diyerek hızlı bir şekilde resetledi. Elindeki checklistteki öğeleri de hemen işaretledi. İtiraz edecek oldunuz ama hem her şeye muhalefet yapan konumda olmak istemediniz, hem de Halil çok tecrübeli olduğu için ona saygısızlık etmek istemediniz. Oksijen tüpünü tekrar doldurmanız gerekiyordu. Manuelin nerede olduğunu sordunuz. Halil, hala manuele mi bakıp yapacaksın? Belki yüz kez yaptın bugüne kadar dedi. Doğru dediniz ve utandınız. Yüz kere yaptığınız işti ve manuele ihtiyaç duymadınız. Daha önce de manuel olmadan yaptığınız olmuştu ve herhangi bir sorun çıkmamıştı. Zaten teknisyenlerden bu işi manuele bakmadan yapanlar vardı.

12 Seçim yanlılığı, sosyal uyum, yayılma

13 Pilotlar basınçlandırma sisteminde bir arıza olabileceğine dair bir Ģüphe rapor etmiģlerdi. Bu yüzden Kemal de gelmiģti. Halil ile Kemal aralarında tartıģıyorlardı. Halil bu tip bir hata ile daha önce de karģılaģtığını, ciddi bir sorunun iģareti olabileceğini söylüyordu. Kemal ise bunun geçici ve standart bir ölçüm hatası olabileceğini iddia ediyordu; yoksa mutlaka bir süre sürmesi gerekirmiģ. Halil Kemal i dinledi. Ona daha önce de karģılaģmasına rağmen niçin Kemal i haklı bulduğunu sordunuz. Kemal çok yetenekli bir teknisyendir, tek baģına koca bir motoru dağıtır, geri toplar, o iyi bilir dedi.

14 Hale etkisi!

15 Halil saatine baktı. Bizim vardiya bitmiģ artık Haydi gidelim. dedi. Son bir kez listeye göz attınız ve mühendisliğin iki gün önce yayınlamıģ olduğu bir bültenin uygulanmadığını gördünüz. Halil e sorduğunuzda Eski köye yeni adet getiriyorlar! Yirmi yıldır yaptığımız iģi mi değiģtirelim? Sonuç değiģmiyor zaten, o yüzden uygulamadım. Getir yanına bir iģaret atalım dedi ve attı. Vardiya teslim defterine basınçlandırma valfinin içini temizlediğini, kuruması için beklediğini ve biri önde biri arkada olmak üzere 2 vidasını o yüzden takmadığını yazdı. Sezai ler geldi mi? diye sordu. Hayır dediniz. Telsizle sordu ve yakında olduklarını öğrendi. Araç gidiyor, bizi de götürsün, nasılsa yoldalar dedi ve mesaiyi bıraktınız.

16 Muhafazakâr yanlılık, tepki, gelenekselci safsata

17 Sezai ve Mustafa geldiler. Vardiya defterini kontrol ettiler. 1 vidanın sökülmüģ olduğu yazıyordu (çünkü Halil in 2 rakamı 1 e çok benziyordu). Panelin üzerine baktı, bir vida eksikti (birisi arkada!). Masanın üzerindeki bir vidayı bulup takti. Diğer vida da masanın üzerindeydi ama siyah karbon kağıdının üzerinde olduğu için kamufle olmuģtu.

18 Yukarıdan aşağıya işlem, fark eşiği, onay yanlılığı

19 TC-JHH o gün kalktıktan kısa bir süre sonra basınçlandırma arızası verdi ve geri dönmek zorunda kaldı. Allahtan kimsenin burnu bile kanamamıģtı. Uzmanlar pilotların rapor etmesine ve arıza listesinde gözükmesine rağmen basınçlandırma arızasının niçin giderilmediğini araştırıyorlar. Tuhaf olanı ise basınçlandırma panelinin kontrol edilmişçesine sökülmesi ve bir vidası eksik olmak üzere geri takılmasıydı.

20 Pis Düzine Dirty Dozen 1. Yetersiz ĠletiĢim 2. Rehavet & Rahatlık 3. Bilgi Eksikliği 4. Dikkatsizlik 5. Takım ÇalıĢması Eksikliği 6. Yorgunluk 7. Kaynak Yoksunluğu 8. Baskı 9. Yetersiz Kararlılık 10. Stres 11. Yetersiz Farkındalık 12. AlıĢkanlık ve Gelenekler

21 Pis Düzine Dirty Dozen Aslında bakım kaynaklı havacılık kaza ve kırımları için 1990 ların baģında Kanada Sivil Havacılık Otoritesi tarafından havacılık endüstrisi ile birlikte ortak çalıģma yapılarak ortaya çıkarılmıģtır yılında yaygınlaģmıģ ve dünyaca kabul edilen 12 Emniyetsiz Davranış ve İnsan Faktörü olarak kayıtlara geçmiģtir. Dünya nın pek çok ülkesindeki kurumlarda Pis Düzine posterlerine rastlanılır.

22 Pis düzine Ģu ana dek iģlediğimiz tüm temel insan özelliklerini, hatalarını ve irrasyonelliklerinin kombinasyonu olan somut çıktılardır. Her birisinin ardında bireylerin kendi algı, duyum, dikkat ve sosyal durumları gibi faktörler vardır. Bunlar birleģirler ve pis düzine olarak anılan 12 davranıģtan birini meydana getirirler.

23 1. YETERSĠZ ĠLETĠġĠM

24 1. YETERSĠZ ĠLETĠġĠM Hiçbir Ģeyi varsayma, kontrol et. Neyin yapıldığını, neyin yapılmadığını tartıģ. Yazdığını göster, okut, anlaģıldığından emin ol. AnlaĢılır cümle kullan, hikaye yazma. ĠletiĢim kesilirse iģi durdur. Kurulduğunda devam et.

25 2. REHAVET VE RAHATLIK

26 2. REHAVET VE RAHATLIK Nasılsa bir Ģey olmaz deme, emin ol, kontol et. Ya olursa? diye düģün, düģünce deneyi yap ve sonuçlarını tahlil et. Yapmadığın bir kontrole ya da iģe asla imza atma. BaĢkalarının hatalarından öğren. Rehavete kapılma. Kontrol listesi kullan. Yoksa eğer, ilgili departmana bildir ya da kendin yap. Güvenlik ekipmanlarını daima kullan.

27 3. BĠLGĠ EKSĠKLĠĞĠ

28 3. BĠLGĠ EKSĠKLĠĞĠ Kullandığın prosedür ve el kitaplarının güncelliğinden emin ol. Önce el kitabını ya da prosedürü kontrol et. Bir bilene danıģ. Bilmediğini kabul etmek bir erdemdir. Kısayollar ölümcül olabilir dikkat et! Tehlikeli yerleri ve bölgeleri ADIN GĠBĠ BĠL!

29 4. DĠKKATSĠZLĠK

30 4. DĠKKATSĠZLĠK Ġki kere kontrol et ya da baģkasına ettir. Mutlaka bir kontrol listesi kullan. Bitmeyen iģi iģaretle. Bir iģ yaparken yarıda kesilirse döndüğünde 3 adım geriden baģla. ĠĢi hızlandırma, vaktinde yap. Aynı anda tek iģe konstantre ol. Bölünme.

31 5. TAKIM ÇALIġMASI EKSĠKLĠĞĠ

5. TAKIM ÇALIġMASI EKSĠKLĠĞĠ Takım iģini tek baģına yapmaya kalkma. Takım yerine tek baģına karar verme. Takımdaki herkesin görüģünün değerli olabileceğini unutma.

32 5. TAKIM ÇALIġMASI EKSĠKLĠĞĠ Takım iģini tek baģına yapmaya kalkma. Takım yerine tek baģına karar verme. Takımdaki herkesin görüģünün değerli olabileceğini unutma. Diğer insanlarla iģbirliği yapmadan bir iģi onaylama. Hatalı iģ bölümü hata doğurur. Herkes kendi iģini doğru yapmalı. Tüm iģ arkadaģlarınla aynı takımdasın. Biri kaybederse takım kaybeder.

33 6. YORGUNLUK

34 6. YORGUNLUK Ġyi bir uyku düzeni belirle. Uykusuzluk belirtilerini öğren, kendinde ve baģkalarında görürsen farkında ol.

35 Haftaya Konu: - Diğer 6 faktör - Örneklere devam Posterler:

Benzer belgeler

Havacılıkta İnsan Faktörleri. Uçak Müh.Tevfik Uyar, MBA

Havacılıkta İnsan Faktörleri. Uçak Müh.Tevfik Uyar, MBA Havacılıkta İnsan Faktörleri Uçak Müh.Tevfik Uyar, MBA BÖLÜM 2 Düşünen ve Hisseden Varlık İnsan Birinci Kısım: İrrasyonel İnsan Geçen Hafta GEÇEN HAFTA Korelasyon Hataları BU HAFTA Mantıksal Hatalar ve