ÇEVİRMEN İHTİYACI Çevirmen gerekli miydi? Evet Hayır Gerekli ise onam sırasında nitelikli bir çevirmen yanınızda var mıydı?

Transkript

1 HASTANIN ADI VE SOYADI: PROTOKOL NO: YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ DOĞUM TARİHİ: YATIŞ TARİHİ: Sayfa Sayısı 1 / 6 ÇEVİRMEN İHTİYACI Çevirmen gerekli miydi? Evet Hayır Gerekli ise onam sırasında nitelikli bir çevirmen yanınızda var mıydı? Evet Hayır Yoğun Bakım Ünitesi Aydınlatılmış Onam Formu Hakkında bilgilendirilmek istemiyorum. (Bu bölüm hasta/hasta yakını tarafından okunacak ve doldurulacaktır.).. Hasta Adı Soyadı Yakını Adı Soyadı İmza İmza Tarih-saat:././ - Tarih-saat:././ - LÜTFEN AMELİYATA GİRMEDEN ÖNCE OKUYUNUZ. GENEL Sayın Hasta/Vekili/Kanuni Temsilcisi, Sağlık durumunuz ve size önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri, hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını reddetmek, kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Size yapılacak bilgilendirme ve sizden alınacak bu onam sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil; bu uygulamalar hakkında bilgi sahibi olarak serbest iradeniz ile karar vermenizi sağlamaktır. 1. Ben/Biz hastamız...,.../.../.. tarihinde Acil servisten/ servisinden Düzce Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi... YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ nde takip ve tedaviyi üstlenecek olan ünite sorumlusu Dr.. tarafından sağlık durumumu/durumunu değerlendirerek hastalığımın/hastalığının..olduğunu seyrini ifade etmiş ve YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNE yatışım/yatışı yapılmıştır. 2. Yoğun bakım ünitesinde yapılacak işlemler, (tetkik, tedavi, bakım, diğer özel işlemler), bu işlemlerin faydaları, risk ve yan etkileri, doktorum tarafından bana/bize anlatıldı. Yoğun Bakım Ünitesinde Yapılacak İşlemler, Faydaları, Riskleri, Yan Etkileri 1. Ünitede çalışan doktor, hemşire ve konsültasyon için gelen diğer doktorlar tarafından muayene yapılacaktır. 2. Kalbin durumunu ve ritmini izlemek için vücuda EKG elektrodları yapıştırılacaktır. 3. Kola tansiyon aleti bağlanacak, parmağa kanın oksijenlenmesini gösteren bir cihaz takılacaktır. 4. Yüz maskesi veya burun deliğine takılan bir sonda ile oksijen verilecektir. 5. Serum, kan ürünleri ve ilaç uygulamaları için özel bir iğne ile damara girilecek ve iğne yerinde bırakılacak, ihtiyaç halinde santral venöz kateter (kol, boyun, köprücük kemiğinin altından veya kasıktan girilerek büyük toplardamarlara, ucu sağ kalp boşluğuna ulaşacak şekilde) takılacak, ayrıca gerektiğinde laboratuvar tetkikleri için kan örnekleri almak amacıyla başka damarlara da girilebilecektir. 6. Hastanın solunumunun; yatış nedenine bağlı olarak veya yeni gelişen olaylardan dolayı yeterli olmadığı durumlarda; solunumun kontrolü ve sürdürülmesi için uyanık hastalarda yüze yerleştirilen bir maske aracılığı ile solutma cihazına bağlı (noninvazif ventilasyon) ya da cihaza bağlı olmadan, şuuru kapalı veya yüz maskesi ile oksijenlenmesi yeterli olmayan hastalarda soluk borusuna ağızdan/burundan veya boynun alt kısmına açılacak deliğe takılacak tüp (trakeostomi) aracılığı ile solunumu solutma

2 Sayfa Sayısı 2 / 6 7. cihazı yardımıyla sürdürülecek, solunum geri döndüğünde ve yeterli düzeyde olduğu zaman hasta makineden ayrılacaktır. Solutma cihazı ile solunum sürdürülürken solutma cihazına bağlı olarak akciğerde hasarlar oluşabilir, solutma cihazı ve bağlantıları ile ilişkili enfeksiyonlar gelişebilir. Yoğun Bakımda hastaya ağrı duymaması ve hissetmemesi için ihtiyaca göre, değişik ilaçlar verilecektir. Bu süreçte hastanın yakınları ile veya yakınlarının hasta ile iletişim kurması mümkün olmayacaktır. Böylece hastanın uyanıklılığı geri dönünceye kadar, yoğun bakımdaki kaldığı süreyi olayları hatırlamaması sağlanacaktır. 8. Mideye ve idrar torbasına sonda takılacaktır. 9. Hasta yataklarının yapısal donanımları hastanın güvenliği bakımından uygun olsa da; hastanın farkında olmadan hareket ederek zarar görmesini önlemek için, kol ve bacakları zarar görmeyecek şekilde yatağa tespit edilecektir. 10. Gereksinim oldukça tanı için kan, idrar, vücut salgıları (balgam, trakeal sekret, asit sıvısı, plöral sıvı vb.), doku, kas, yara örnekleri vb. alınacaktır. Hastanın Yoğun Bakım Ünitesine yatış nedeni dışında, varsa yandaş hastalıkları ve gelişebilecek yeni durumlara göre özel uygulamalar yapılabilir. Yapılacak yeni uygulamalar hakkında ayrıca detaylı bilgi verilecektir. Yoğun Bakım Ünitesinde kaldığı süreçte, hastanın yaşamsal fonksiyonları sürekli olarak izlenecektir. 11. Yatış nedenine veya gelişen yeni durumlara göre hastaya; değişik ilaçlar (uyku ilaçları, ağrı kesiciler, morfin ve türevleri, kas gevşeticiler, kortizon, antibiyotikler, dolaşımı ve kalbi destekleyen ilaçlar, trombolitik ilaç tedavisi, kan ürünleri, bazı hastalıklara özel ilaçlar vb.), tedaviler düzenlenip uygulanacaktır. 12. Hastanın beslenmesi; ağızdan doğal olarak yeterli besin alamayan hastalar, ağızdan/burundan takılan beslenme tüpü aracılığı mama ile veya damar yoluyla serumlarla yapılacaktır. Beslenmenin beslenme tüpü ile çok uzun süre sürdürülmesi gerekecek olan veya ağız ve burundan beslenme tüpünün takılmasının mümkün olmadığı hastalara (yüz yaralanmaları, ağız-boğaz-burun ameliyatları vb.) gastrostomi denilen bir işlemle (karın cildinden girilerek veya cerrahi olarak) mideye beslenme tüpü takılacaktır. Bu işleme gereksinim olursa, size işlemi yapacak ekip tarafından uygulama hakkında ayrıca detaylı bilgi verilecektir. 13. Hastanın ortopedik rahatsızlıklarında traksiyon uygulaması (Kırık bir kemiğin diğer yollarla hareketsiz hale getirilmesinin zor olduğu durumlar için kemiklerin kırık kısımlarını pozisyonunda tutmak için bazen mekanik bir ağırlık sisteminin kullanılması) yapılabilecektir. 14. Kalp ve dolaşım ile ilgili problemlerde kalıcı geçici kalp pili takılabilecek, ya da kalp ritmini düzenlemek için hasta ilaç ile uyutularak kardiyoversiyon (kalbe elektrik şok verilmesi) yapılabilecektir. 15. Beyin cerrahiyi ilgilendiren durumlarda artan beyin omirilik sıvısını boşaltmak için eksternal ventriküler drenaj (Hasta uyutulduktan sonra, kafatasından özel aletlerle girilerek kafa içinde sonda yerleştirilmesi) yapılabilecektir. 16. Gelişecek olaylara (akciğerde hava, kan, sıvı toplanması, karın boşluğunda sıvı vb.) bağlı olarak drenaj tüplerinin takılmasının gerekebilecektir. 17. Gerektiğinde kateter takılması gibi durumlar için dikiş (sütur) atılması gerekebilecektir. 18. Gereksinim olduğunda; hemodiyaliz (vücutta birikmiş üre gibi zararlı maddelerin ve aşırı suyun bir membran aracılığı ile vücuttan uzaklaştırılması işlemidir), hemoperfüzyon (kanın aktif kömür veya karbon içeren bir kartuştan geçirilerek temizlenmesi), bazı özel durumlarda plazmaferez (kandaki bağışıklık sistemi elemanları olan antikorların uzaklaştırılması) yapılabilecek, kalp ve kan dolaşımı( aort pompası, kalp-akciğer pompası ile) desteklenebilecektir. 19. Gereksinim olduğunda; diyaliz kateteri (diyaliz işlemi için boyun ya da kasık bölgesindeki kalın damarlara takılan plastik sonda) takılabilecektir. 20. Gereksinim olduğunda, perikardiyal efüzyon boşaltımı (kalbin dış zarı arasında biriken sıvının boşaltılması) yapılabilecektir. 21. Gereksinim olduğunda kalp damarlarını görüntülemek için anjiografi (damar içine damarların görünür hale gelmesini sağlayan ve kontrast madde olarak tanımlanan ilaç verilerek, özel röntgen cihazları yardımıyla damarların görüntülenmesi) işlemi yapılabilecektir. Anjiografi işlemi sonucuna göre Balon Anjioplasti (daralmış veya tıkalı damarı açmak için yapılan tedavi) ve

3 Sayfa Sayısı 3 / 6 Koroner Stent(balon tedavisi ile yeterli açıklık sağlanamayan ve / veya balon işlemi sonrasında damar içinde yırtılma meydana gelen hastalarda bu sorunları gidermek amacıyla kullanılan çelik tel kafes) uygulama kararı alınabilir. 22. Gereksinim duyulduğunda kalbin kasılma gücünü arttırmak amacıyla İ.A.B.P. Intraaortik Balon Pompası (kalbin kasılması sırasında sönüp gevşemesi sırasında şişen mekanizma ile kalbin iş yükünün azaltılması işlemi) takılabilecektir. Yoğun bakımdaki tedavi sırasında ortaya çıkabilecek sorunlar 1. Hava yolunun açılması (hava yoluna tüp takılması) ile ilgili sorunlar: a. Hava yolu açıklığının sağlanmasında güçlük; (dilin büyük, çenenin küçük, soluk borusunun önde olması ve size/hastaya özel bazı yapısal nedenlerle, yüz baş-boyundaki yaralanmalar vb.) nedeniyle tüpün soluk borusuna yerleştirilememesi, b. Tüpün yerleştirilmesi sırasında solunum yolundaki organlar (dudak, dil, boğaz, soluk borusu, akciğerler) ve sabit/takma dişler zarar görebilir, c. Tüp yanlışlıkla yemek borusuna girebilir, d. Boğaz ağrısı, ses kısıklığı, yutma zorluğu (tüp çıkarıldıktan sonra ) oluşabilir, e. Tüpün uzun süreli kalmasına bağlı soluk borusu-yemek borusu zarar görebilir, f. Tüpün kaldığı süre içinde tıkanması, çıkması, balonunun patlaması sonucu, tekrar takılması gerekebilir, g. Kanın oksijenlenmesi bozulabilir, h. Kan basıncı ve kalp atımı değişebilir, kalp ve solunum durabilir. 2. Kalp ve dolaşımla ilgili sorunlar: a. Önceden mevcut kalp ve dolaşım ile ilgili hastalıklar (hipertansiyon, kalp ritim bozuklukları, koroner damarlar ve kalp kapakları ile ilgili hastalıklar, geçirilmiş kalp krizi vb.) kullanılan ilaçlar (antihipertansifler, dolaşım düzenleyiciler, kalp ritmini düzenleyen ilaçlar (beta-blokerler), idrar söktürücüler (diüretikler), kanı sulandıran ilaçlar aspirin vb.) tedaviniz sırasında riski artırıp tansiyon değişikliklerine, kalp ritminin bozulmasına, kalp krizi geçirmenize neden olabilirler, b. Toplardamara, girmek için kullanılan özel iğne ile çok enderde olsa hastadaki farklı anatomik yapısal özelliklere bağlı olarak, yanlışlıkla atardamara girilebilir. Hastalığınızın şiddetine göre, tansiyonunuzu sürekli olarak daha yakından takip edebilmek için bazen atardamar içine özel bir iğne yerleştirilmesi gerekebilir. Bu uygulamada iğne giriş yerinde kan pıhtısı toplanması, dolaşım bozukluğuna bağlı hasarlar oluşabilir, c. Büyük damarlara kateter uygulamaları (kol, boyun, kasık vb), yoğun bakımda tedavi edilen hastalara rutin olarak yapılmaktadır. Bu işlemlerin yapıldığı yere göre; kanama, akciğerlerde hava/kan toplanması, pıhtı atması, sinir yaralanması vb. gibi istenmeyen sorunlar oluşabilir. 3. Tedavide kullanılan ilaçlara (ağrı, uyku ilaçları, antibiyotikler, kalbi ve dolaşımı güçlendiren ilaçlar, kan ürünleri vb) bağlı olarak gelişebilecek sorunlar: a. Alerjik reaksiyonlar ortaya çıkabilir, b. Kan basıncının düşmesi veya artması, c. Kalp atım hızının düşmesi veya artması, d. Kalp ve solunum durması ve bunlara bağlı olarak beyinde hasarlanmalar (Şuur değişiklikleri, felçler vb.) oluşabilir.

4 Sayfa Sayısı 4 / 6 4. Diğer: a. Sık olmasa da teknik nedenlere, ekipman, malzeme vb. bağlı oluşabilecek problemlere karşı gerekli önlemler alınmış ve tüm hazırlıklar yapılmıştır. b. Uzun süreli yatmaya ve hareketsiz kalışa bağlı olarak; yüz, göğüs, kasıkta ezilme, genital organlar ve gözlerde yaralanmalar, toplar damarlarda tıkanmalar (tromboz) veya pıhtı atması (emboli), deride yaralar (yatak yaraları) ve sinirlerde hasarlar oluşabilir. c. Beslenme sırasında beslenme için kullanılan erişim yolu ve araçlarına bağlı (kanama, ağız/burunda baskıya bağlı doku zedelenmesi, yemek ve soluk borusunun zarar görmesi, yara oluşması, tıkanması vb.), beslenme ürününün soluk borusuna kaçması, metabolik bozukluklar, beslenme ürünlerine bağlı (kabızlık, ishal vb.) problemler oluşabilir. d. Yoğun Bakımda uzun süreli yatan hastalarda; enfeksiyonlar ( pnömoni, kateter enfeksiyonları -santral kateterlere, idrar sondalarına bağlı idrar yolu enfeksiyonları, yara yeri enfeksiyonları, solutma cihazı ile ilişkili pnömoniler, sepsis vb.) mevcut hastalıklara ek olarak ortaya çıkabilir. Yukarıda sayılan problemler hastalığın şiddetine ve yoğun bakımda kalış süresine bağlı olarak değişik sıklıkta gelişebilir. Bu sorunların sıklığını önceden belirlemek güçtür. Sorunlar genellikle yoğun bakıma yatış nedeni, önceden mevcut hastalıklar, yoğun bakımdaki kalış süresi, uygulanan girişim ve tedavilerle ilişkilidir. e. Yoğun bakımdaki tedavi sırasında beklenen veya beklenmeyen sorunlar, geçici ve kalıcı problemlerin oluşmasının engellenmesi ve oluşan problemlerin giderilebilmesi için gerekli önlemler alınmış olup, hasta/hastanız sürekli olarak deneyimli ve yeterli sayıda ekip tarafından izlenecektir. f. Yoğun Bakım Ünitesinde kaldığınız sürede hastaneye müracaatınızdaki yakınmanıza bağlı olarak adına yatış işleminin yapıldığı ilgili bölüm hekimleri, günlük vizitler ile tedaviniz içinde yer alacaklardır. Ayrıca gereksinim duyulduğunda diğer bölümlerden yazılı olarak konsültasyon istenerek tanı ve tedavinize katılmaları sağlanacaktır. edavinin sürdürülmesi sırasında yapılan laboratuvar tetkikleri ve yatak başında çekilen röntgen filmleri dışında, ortaya çıkan yeni problemlere bağlı olarak size/hastanıza ameliyat gereksinimi olabilir. Ayrıca tanı için tomografi, magnetik rezonans görüntüleme, EEG (Elektroansefalografi), EMG (Elektromyografi), anjiyografi, endoskopik girişimler (bronkoskopi, gastroskopi) vb. gibi tetkiklerin yapılması gerekebilir. Bu tetkikler gerektiğinde hasta Yoğun Bakım Ünitesinden uygulama yerlerine yaşamsal fonksiyonları izlenerek güvenli bir şekilde götürülecektir. Hastanemizde yapılamayan bazı tetkikler için, örnekler dışarıdaki laboratuvarlara gönderilecek, hastanede bulunmayan ilaç ve malzemeler dışarıdan temin edilmek üzere reçete edilecektir. Size/sizlere (birinci dereceden yakını veya velisi/vasisi) Yoğun Bakımın önceden planlanmış olan günlük çalışma programına göre belirlenen saatlerde, bilgi verilecek ve yoğun bakım ünitesinin iş yoğunluğuna göre hastanızı ziyaret etmenize olanak sağlanacaktır. Yatışınız/hastanızın yatışını takiben, oluşabilecek değişiklikleri ve gereksinimleri bildirebilmemiz için; adres ve telefon numarası bırakmanız istenecektir. Telefonla hasta ile ilgili kesinlikle bilgi verilmeyecektir. 1. Yoğun bakım ünitesinde yatmak ve orada yapılacak olan tetkik, tedavi ve bakım, diğer işlemlerin alternatif tedavi yöntemlerinin olmadığı doktorum/doktorumuz tarafından detaylı olarak anlatılmıştır. 2. Yoğun bakım ünitesinde yatışım/yatışı ile hayatta kalma olasılığımın/olasılığını arttırmak amacıyla olduğu doktorum/doktorumuz tarafından bana/bize anlatılmıştır. 3. Yoğun bakım ünitesinde yatışı kabul etmezsem/etmezsek doktorum/doktorumuz bana/bize hayatımın/hayatının tehlikeye gireceğini anlatmıştır. Yoğun bakım ünitesinde yatışı kabul etmezsem/etmezsek hayatımın/hayatının tehlikeye gireceğini biliyorum/biliyoruz.

5 Sayfa Sayısı 5 / 6 4. Yoğun bakım ünitesinde yattığım/yattığı sürece bana/bize anlatılan işlemlerin ünitede çalışan doktor, hemşire ve yardımcı sağlık personeli tarafından planlanıp uygulanacağını biliyorum/biliyoruz. 5. Doktorumun/doktorumuzun bana/bize anlattıklarını tümüyle anladım. 6. Doktorumun bilgilendirmesine ilave olarak sorduğum/sorduğumuz tüm sorulara cevap aldım/aldık. 7. Bu Aydınlatılmış Onam Forumu nun ne amaçla doldurulduğunu ve anlamını biliyorum/biliyoruz. 8. Doktorum yukarıda bahsi geçen konularda bana/bize gerekli bilgilendirmeyi yaptı ve bu yazılı belgenin tamamını okudum/okuduk/okuma-yazma bilmediğim için anlaşılabilir bir şekilde bana okundu. Gerek doktorumun yaptığı bilgilendirme neticesinde gerekse bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma/sorularımıza aldığım/aldığımız cevaplar ile..yoğun BAKIM ÜNİTESİNDE yapılacak bütün işlemler hakkında yeterli ve tatmin edici bilgiler verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan kendi özgür irademle/irademizle bu formu imzalamak suretiyle onay veriyorum/veriyoruz. Tıbbi araştırma : Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor eğitiminin ilerletilmesi için medikal kayıtlarımdan klinik bilgilerin gözden geçirilmesine; hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum. Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına onam veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı reddedebileceğimi ve bu reddin herhangi bir şekilde benim tedavimi olumsuz yönde etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Fotoğraf/izleyiciler : Yapılacak ameliyatın, vücudumun uygun kısımları dahil olmak üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim amacıyla fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum.

6 Sayfa Sayısı 6 / 6 RIZA (ONAM) ALINMASI BÖLÜMÜ Alternatif tedavi yöntemlerini ve bunların risklerini biliyorum. Müdahalenin risk ve yan etkilerini biliyorum. Başarı olasılığını biliyorum. Tedavi olmadığımda ne olabileceğini biliyorum. Bana söylenenlerin tümünü anladım. Doktorum tüm sorularımı cevapladı. Aydınlatılmış onam formunun anlamını biliyorum. Bana müdahale yapacak kişileri biliyorum. Kendi özgür irademle karar veriyorum. Bu müdahaleyi kabul etmeme ya da istediğim zaman vazgeçme hakkımın olduğunu biliyorum. EVET 1. Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. (El yazısı ile okuduğumu anladım, kabul ediyorum yazınız.) 2. Yapılacak Girişimi Reddetme Yapılacak olan girişimleri reddediyorum. Bu reddetmenin getireceği olası tıbbi sonuçlar hakkında bilgilendirildim. Onamın bir nüshası tarafıma verilmiştir. 3. Verilen Rızayı Geri Çekme Bu formda tanımlanan girişimin / tedavinin uygulanması için verdiğim rızayı, sağlığım açısından oluşabilecek tüm olumsuz etkiler ve risklerin farkında ve bilincinde olarak kendi isteğimle geri çekiyorum. Hastanın; Tarih../../. Adı-Soyadı: İmzası: Saat:.. Hasta onay veremeyecek durumda ise, Hasta velisi/vasisinin Tarih../../. Onamın bir nüshası tarafıma verilmiştir. Adı-Soyadı: İmzası: Saat:.. Hastanın onay verememe nedeni (Hekim tarafından doldurulacak):.. Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır. Hastadan Sorumlu Hekimin; Tarih:../../ Adı-Soyadı: İmzası: Saat: