H. Melike BAYRAM DANIŞMAN 2012-ANKARA

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FARKLI İRRİGASYON SOLÜSYONLARININ UYGULANMASINDAN SONRA MTA, PORTLAND ÇİMENTOSU VE BİOAGGREGATE İN RETROGRAD KAVİTELERDE APİKAL SIZDIRMAZLIĞININN VE KANAL DUVARINA ADAPTASYONUNUN İNCELENMESİ H. Melike BAYRAM ENDODONTİ ANABİLİM DALI D DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Feridun ŞAKLARR 2012-ANKARA

2 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FARKLI İRRİGASYON SOLÜSYONLARININ UYGULANMASINDAN SONRA MTA, PORTLAND ÇİMENTOSU VE BİOAGGREGATE İN RETROGRAD KAVİTELERDE APİKAL SIZDIRMAZLIĞININ VE KANAL DUVARINA ADAPTASYONUNUN İNCELENMESİ H. Melike BAYRAM ENDODONTİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Feridun ŞAKLAR 2012-ANKARA

3

4 iii İÇİNDEKİLER İçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler iii v vi viii ix 1. GİRİŞ Kök Kanallarının İrrigasyonu İrrigasyon Solüsyonu Seçimi Smear Tabakası ve Smear Tabakasının İrrigasyon Solüsyonlarıyla Kaldırılması Çalışmamızda Kullandığımız İrrigasyon Solüsyonları Sodyum Hipoklorit (NaOCl) Etilen Diamin Tetra Asetik Asit (EDTA) Klorheksidin Glukonat (CHX) A Mixture of Tetracylin isomer, Acid and Detergent (MTAD) Apikal Cerrahi Apikal Cerrahi Prosedürü Apikal Cerrahide İrrigasyon Çalışmamızda Kullanıldığımız Retrograd Dolgu Maddeleri Mineral Trioksit Aggregate (MTA) MTA nın Özellikleri Portland Çimentosu Bioaggregate (BA) Bioaggregate i Karıştırma Talimatı Bioaggregate ile Retrograd Kanal Dolgusu Mikrosızıntı Boya Sızıntı Tekniği Bakteri Sızıntı Tekniği 33

5 iv Sıkıştırılmış Hava Tekniği Elektrokimyasal Teknik Radyoizotop (Otoradyografi) Tekniği Scanning Electron Microscope (SEM) Sıvı Filtrasyon Tekniği Amaç GEREÇ VE YÖNTEM Deney Grupları Sıvı Filtrasyon Deneyi Örneklerin Deney Düzeneğine Bağlanması Bilgisayar Kontrollü Lazerli Ölçüm Sistemi Sıvı Filtrasyon Yönteminde Çıkan Sonuçların Değerlendirilmesi İstatistiksel Analiz Kanal Duvarına Adaptasyonun SEM İncelemesi BULGULAR Apikal Mikrosızıntı Ölçümlerine Ait Bulgular SEM İncelemesine Ait Bulgular TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER 81 ÖZET 83 SUMMARY 84 KAYNAKLAR 85 ÖZGEÇMİŞ 99

6 v ÖNSÖZ Doktora tez çalışmamda; MTA, Portland Çimentosu ve Bioaggregate kök ucu dolgu materyallerinin, EDTA, MTAD, Distile Su ve Klorheksidin irrigasyon solüsyonları kullanıldıktan sonra apikal sızıntılarını sıvı filtrasyon yöntemiyle ve kanal duvarına adaptasyonlarının da SEM kullanarak değerlendirmeyi amaçlayıp klinik kullanıma katkıda bulunmaya çalıştım. Doktora eğitimim ve tez çalışmam süresince bilgi ve tecrübeleriyle yol gösteren değerli hocam, tez danışmanım Anabilim Dalımızın öğretim üyesi Sayın Prof. Dr. Feridun Şaklar' a teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca, Doktora eğitimim süresince her zaman hoşgörülü olan, desteklerini esirgemeyen tüm değerli diğer öğretim üyelerimize, Sıvı filtrasyon deneyi yapımı aşamasında bana yardımcı olan, destek ve tecrübelerini esirgemeyen İzzet Baysal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Öğretim Üyelerinden Doç. Dr. Hasan Oruçoğlu na ve Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi nden Dt. Alperen Bozkurt a, Doktora eğitimim boyunca verdikleri doktora bursuyla bana maddi destek sağlayan TÜBİTAK a Bu araştırmanın gerçekleşebilmesi için gerekli maddi desteği sağlayan Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Araştırma ve Destek Birimi ne, Bu yorucu ve zorlu dönemi birlikte geçirdiğim tüm asistan arkadaşlarıma, özellikle Dr. Dt. Fatma Aytaç, Dt. Berkan Çelikten, Dr. Dt. İsmail Özkoçak, Dr. Dt. Meltem Akyol a Hayatımın her anında olduğu gibi bu zorlu ve stresli doktora eğitimim boyunca da maddi manevi desteklerini esirgemeyen annem Müzeyyen Alaca, babam Mehmet Alaca, kardeşim A. Mehpare Alaca ya ve bütün aileme, ayrıca sevgili eşim, meslektaşım Dr. Dt. Emre Bayram a, TEŞEKKÜRLER

7 vi SİMGELER VE KISALTMALAR ark BA Ca C.Albicans CaCl 2 CHX Ca(OH) 2 cm cm 2 dk EBA EDTA Arkadaşları Bioaggregate Kalsiyum Candida Albicans Kalsiyum klorür Klorheksidin glukonat Kalsiyum hidroksit Santimetre Santimetre kare Dakika Epoksibenzoik asit Etilendiamin tetra asetik asit E. faecalis Enterokokus faecalis FDA g HCl H 2 O 2 mg ml mm Food and Drug Administration Gram Hidroklorür Hidrojen peroksit Miligram Mililitre Milimetre µ Mikron µl Mikrolitre µm Mikrometre MTA Mineral Trioxide Aggregate

8 vii MTAD Na NaOCl ph OCl OH A Mixture of Tetracylin İsomer, Acid and Detergen Sodyum Sodyum hipoklorit Hidrojen konsantrasyonunun eksi logaritması Hipoklorit Hidroksil C Santigrat Derece s SEM Saniye Scanning Electron Microscopy (Taramalı Elektron Mikroskobu) % Yüzde yy Yüzyıl

9 viii ŞEKİLLER Şekil 2.1: Sıvı filtrasyon düzeneğinin şematik görünümü 46 Şekil 2.2: Sıvı filtrasyon 03 programı ara yüzü 47 Şekil 3.1: MTA-EDTA grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 54 Şekil 3.2: MTA-EDTA grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 54 Şekil 3.3: MTA- CHX grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 55 Şekil 3.4: MTA- CHX grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 55 Şekil 3.5: MTA- MTAD grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 56 Şekil 3.6: MTA- MTAD grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 56 Şekil 3.7: MTA- Distile su grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 57 Şekil 3.8: MTA- Distile su grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 57 Şekil 3.9: Portland çimentosu- EDTA grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 58 Şekil 3.10: Portland çimentosu- EDTA grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 58 Şekil 3. 11:Portland çimentosu- CHX grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 59 Şekil 3.12: Portland çimentosu- CHX grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 59 Şekil 3.13: Portland çimentosu- MTAD grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 60 Şekil 3.14: Portland çimentosu- MTAD grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 60 Şekil 3.15: Portland çimentosu- Distile su grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 61 Şekil 3.16: Portland çimentosu- Distile su grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 61 Şekil 3.17: Bioaggregate- EDTA grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 62 Şekil 3.18: Bioaggregate- EDTA grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 62 Şekil 3.19: Bioaggregate- CHX grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 63 Şekil 3.20: Bioaggregate- CHX grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 63 Şekil 3.21: Bioaggregate- MTAD grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 64 Şekil 3.22: Bioaggregate- MTAD grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 64 Şekil 3.23: Bioaggregate- Distile su grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 65 Şekil 3.24: Bioaggregate- Distile su grubuna ait SEM görüntüsü (X500) 65

10 ix ÇİZELGELER Çizelge 2.1: Sıvı filtrasyon deneyinde kullanılan formülün açılımı 48 Çizelge 3.1: Materyal ve solüsyonlara göre sızıntı ölçümlerine ait tanımlayıcı istatistikler 50 Çizelge 3.2: İki yönlü varyans analizine ait değişim kaynakları tablosu 51 Çizelge 3.3: Tüm örnekler içerisinde irrigasyon solüsyonları arasında sızıntı düzeyleri yönünden yapılan çoklu karşılaştırmalar 52 Çizelge 3.4: Ortalama apikal sızıntı değerlerinin grafiği 52

11 1 1. GİRİŞ Endodonti, pulpa ve periapikal dokuların hastalıkları ile bu hastalıkların etiyolojisi, önlenmesi, tanı ve tedavisini konu edinen diş hekimliği dalı olarak tanımlanır (Alaçam, 2000, s.:1). Mikroskobik incelemeler sonucunda, kök kanallarının lateral kanallar ve düzensizliklerle dolu karmaşık bir sistem olduğu gösterilmiştir. Kök kanal tedavisinin amacı, kanalların temizlenip şekillendirilmesini takiben kanalın tekrar enfekte olmasını engellemek için bu karmaşık sistemin üç boyutlu olarak tamamen doldurulmasıdır (Torabinejad ve ark., 2003b). Kök kanallarının üç boyutlu olarak doldurulmasının önemi, yapılan birçok çalışmada gösterilmiştir (Kersten ve Moorer, 1989; Alighamdi ve Wennberg, 1994; Miletic ve ark., 1999; Bassili ve ark., 2003). Kök kanallarının üç boyutlu ve hermetik bir şekilde doldurulması, kanalların temizlenmesindeki ve şekillendirilmesindeki etkinliğe, klinisyenin becerisine, kullanılan materyallere ve bu materyallerin uygulama şekline bağlıdır (Vire, 1991). Kök kanal tedavisinden sonra yapılan yetersiz restoratif tedavi ve periodonsiyumun sağlıksız oluşu endodontik tedavilerde başarı ve başarısızlığı belirleyen en önemli faktörlerdir (Vire, 1991). Günümüze kadar, kök kanal tedavisinin başarısını değerlendiren yöntemler, apikal sızıntı çalışmaları ve iki boyutlu radyografik değerlendirmelerle belirlenmektedir (Wu ve Wesselink, 1993). Radyografik olarak yetersiz kanal dolguları incelendiğinde, kanal tedavisinde sızıntı olma ihtimalinin yüksek olduğu kabul edilir. Ancak, kanal dolgusu radyografik olarak yeterli olsa bile sızıntı olma ihtimali hala yüksektir (Buckley ve Spangberg, 1995). Kök kanallarının temizlenip şekillendirilmesi esnasında enstrümanların kullanımının yanında işlemin tamamlayıcı bir unsuru olan irrigasyonun da yapılması gerekmektedir (Alaçam, 2000, s.: 289). Kök kanal tedavisi sırasında iyi bir mekanik temizlik yapılması ve dezenfekte edici yıkama solüsyonlarının kullanılması, bakteri miktarını azaltmaktadır. Ancak; kemomekanik preperasyon yapılmasına rağmen

12 2 dentin tübüllerinin içinde sıkışmış olarak kalan bazı bakteriler, kök kanal sisteminin hermetik bir şekilde doldurulamadığı ve apikal sızıntının gözlendiği vakalarda endodontik tedavinin başarısını olumsuz yönde etkilemektedirler (Wu ve Wesselink, 1993; Çalt ve Serper, 1999). Geçtiğimiz son 20 yıldır başarılı bir endodontik tedavide irrigasyonun önemi değerlendirilmiştir. Endodonti literatüründe yıllardır yapılan araştırmalar ve klinik çalışmalar enstrümantasyon, irrigasyon ve kanal içi medikaman kullanımı üzerinde yoğunlaşmıştır (Garg ve Garg, 2007b) Kök Kanallarının İrrigasyonu Kök kanal sistemi; kök kanalı, dentin kanalları, aksesuar kanallar, kanal ramifikasyonları, apikal deltalar ve anastomozlar gibi bakterilerin rahatlıkla barınabilecekleri son derecede karışık bir yapıdadır (Baumgartner, 2002). Kanal içindeki anastomozları temizleyebilmemizin tek yolu ise etkili bir irrigasyon solüsyonu kullanmaktır. İrrigasyon solüsyonundan maksimum derecede yararlanabilmek için kullanılan solüsyonunun kanalın apikal bölgesine kadar ulaşması gerekir (Garg ve Garg, 2007b). Kök kanallarının irrigasyonunda kullanılan maddelerin önemli fiziksel ve biyolojik etkileri vardır. Kök kanal tedavisinde irrigasyonları kullanmanın yararları: İrrigasyon solüsyonları smear tabakasını uzaklaştırarak dentin tübüllerinin açılmasını sağlarlar. Enstrümanların ulaşamadığı bölgelerde dezenfeksiyon ve temizleme sağlarlar. Organik debrisleri çözerler. Antibakteriyel etkinlikleri sayesinde mikroorganizmaları yok ederler. Kanal duvarlarını ıslatarak kanal aletlerinin kolay çalışmasını sağlarlar.

13 3 Debrisleri kanaldan uzaklaştırarak apeksin tıkanmasını önlerler (Chow, 1983; Peters ve Peters, 2006; Garg ve Garg, 2007b). İdeal bir irrigasyon solüsyonunda olması gereken özellikler: 1) Geniş bir antimikrobiyal etkisi olmalı. 2) Kanal içi artıkları uzaklaştırabilmeli. 3) Nekrotik doku ve debrisleri çözebilme etkinliği olmalı. 4) Düşük toksisitesi olmalı. 5) İyi bir lubrikan olmalı. 6) Yüzey gerilimi düşük olmalı ve ulaşılması mümkün olmayan alanlarda da etki gösterebilmeli. 7) Kök kanalını etkili bir şekilde dezenfekte edebilmeli. 8) Enstrümantasyon süresince smear tabakası oluşumunu önlemeli. 9) Endotoksinleri inaktive etmeli. 10) Vital dokularla temas ederse sistemik toksik reaksiyona, periodontal dokuda kostik etkiye sebep olmamalı. 11) Uygulayıcı tarafından kullanımı ve depolaması kolay olmalı. 12) Maliyeti düşük olmalı. 13) Yeterli raf ömrüne sahip olmalıdır (Chow, 1983; Sundqvist ve Figdor, 1998; Garg ve Garg, 2007b) İrrigasyon Solüsyonu Seçimi İrrigasyon solüsyonları, nekrotik dokuların, mikroorganizmaların ve dentin artıklarının kök kanallarından çıkartılmasını kolaylaştırırlar. Bazı irrigasyon solüsyonları, hem organik hem de inorganik dokuları çözebilirler. Bazıları ise mikroorganizmalarla direkt temas ettikleri zaman antimikrobiyal aktivitelerini bakteri veya mantarları öldürerek gösterirler. Aynı zamanda birçok irrigasyon solüsyonu sitotoksik aktiviteye sahiptir ve periapikal dokulara taştığında şiddetli ağrı reaksiyonuna neden olurlar (Roda ve Gettleman, 2008).

14 4 Kök kanallarında bulunan tüm artıkların temizlenebilmesi için çeşitli irrigasyon solüsyonları klinikte kullanılmaktadır. Yaygın olarak kullanılan irrigasyon solüsyonları şunlardır (Garg ve Garg, 2007b): Aktif Kimyasal Solüsyonlar Alkalenler: NaOCl (% 0,5-5,25) Şelatlar: EDTA Okside ediciler: H₂O₂, karbamid peroksit Antibakteriyeller: Klorheksidin glukonat Enzimler: Papain, streptokinaz, tripsin Asitler: %30 luk hidroklorik asit Deterjanlar: Sodyumlauril sülfat Aktif Olmayan Kimyasal Solüsyonlar Lokal anestezik Salin Su Smear Tabakası ve Smear Tabakasının İrrigasyon Solüsyonlarıyla Kaldırılması Smear tabakası, diş dokularında yapılan kesim, eğeleme ve aşındırma işlemleri sonucunda yüzeyde parçalanan organik veya inorganik elemanların birleşiminden meydana gelmektedir (Ingle ve ark., 2002). Smear tabakasının kalınlığı kesici enstrümanların tipine, keskinliğine, dentinin kuru veya nemli olmasına bağlı olarak değişmektedir. Frezler, el aletlerine göre hacim olarak daha fazla ve dirençli bir smear tabakası oluşturmaktadır (Walton ve Rivera, 2002). Smear tabakasının morfolojik özellikleri, fizyolojisi, mikrobiyolojisi ve bu tabakanın çeşitli restoratif materyallerin tutuculukları ve sızıntıları üzerine etkisini araştıran çalışmalar yapılmıştır (Alaçam, 2000; s.:291). Bazı araştırmacılar, smear tabakasının bakteri ürünleri ve nekrotik doku artıkları içerdiğini, bakterilerin burada çoğalması için depo görevi gördüğünü belirtmiştir (Yamada ve ark., 1983; Meryon ve Brook, 1990). Bazı araştırmacılar ise bu tabakanın, bakteri ve yan ürünlerine karşı endodontik materyallerin adezyonuna ve penetrasyonuna engel olan fiziksel bir bariyer olduğunu savunmaktadır (Şen ve ark., 1995).

15 5 Kennedy ve ark. (1986) ile White ve ark. (1987), smear tabakasının kök kanal dolgu materyallerinin dentin tübülleri içine girişini önlediğini ve smear tabakasının, kök kanal dolgu materyali ile dentin duvarı arasında sızıntıya sebep olabileceğini düşünerek kanal dolgusu yapılmadan önce bu tabakanın uzaklaştırılması gerektiğini belirtmişlerdir. Ayrıca, smear tabakasının kaldırılmasının retrograd dolguların başarısızlığına neden olabileceği de ileri sürülmektedir (Alaçam, 2000; s.:292). Araştırmacıların bir bölümü smear tabakanın mevcut olmamasının apikal sızıntı üzerinde bir etkisi olmadığını ileri sürerken bir bölümü de kaldırılmasının sızıntı miktarını arttıracağını ileri sürmektedir (Pashley, 1984). Endodonti literatüründe, smear tabakasının kök kanalından uzaklaştırılıp uzaklaştırılmaması üzerine henüz bir fikir birliği kurulamamıştır. Smear tabakasının uzaklaştırılması için organik asitler ve şelasyon ajanları gibi çok sayıda kimyasal madde kullanılmaktadır (Ingle ve ark., 2002). Organik doku çözücü etkiye sahip NaOCl, tek başına kullanıldığında kök kanal duvarında oluşan smear tabakasını uzaklaştırmada yeterince etkili değildir (Şen ve ark., 1995). Tek başına EDTA ile irrigasyon yapılması durumunda ise, kök kanalında pulpa doku artıkları kalabilmekte ve smear tabakası demineralize olmaktadır. Ancak NaOCl ile birlikte kullanılması durumunda EDTA, pulpa doku artıklarını ve smear tabakasını tamamen uzaklaştırmaktadır (Şen ve ark., 1995). MTAD irrigasyon solüsyonu da dentin yüzeyine minimum değişiklik yaparak smear tabakasını tek başına uzaklaştırabilmektedir (Ghoddusi ve ark., 2007) Çalışmamızda Kullandığımız İrrigasyon Solüsyonları Sodyum Hipoklorit (NaOCl) Hipoklorit solüsyonları, 18. yy da ilk geliştirildiğinde beyzlatma ajanı olarak kullanılmaktaydı. 19. yy da enfeksiyon hastalıklarında kullanılmaya başlandı. 1. Dünya savaşında Dakin adlı kimyacı, NaOCl in bütün mikroorganizmaları

16 6 öldürdüğünü, sporlar ve virüslere karşı da etkili olduğunu, ayrıca nekrotik ve vital dokular üzerinde çözücü etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Bu özellikleri sebebiyle NaOCl, endodontide 1920 lerin başından itibaren kullanılmaya başlanmıştır (Zehnder, 2006) yılında yapılan bir çalışmada ABD de kök kanal tedavisinde NaOCl in %87 ile en çok tercih edilen irrigasyon solüsyonu olduğu belirtilmiştir (Whitten ve ark., 1996). NaOCl in organik artıklara karşı iyi bir çözücü etki göstermesi, antiseptik olması, düşük yüzey gerilimi nedeniyle dentin duvarlarına kolayca diffüze olabilmesi ve kolay bulunup ucuz olması bu solüsyonun başlıca tercih edilme nedenleridir. Endodontide genellikle NaOCl in %0,5 ile %5,25 arası değişen konsantrasyonları kullanılmaktadır (Alaçam, 2000, s.:295). Siqueira ve ark. (2000), yaptıkları bir in vitro çalışmada %1, %2,5, %5,25 lik konsantrasyonlarındaki NaOCl solüsyonunun E. Faecalis üzerindeki antibakteriyel etkinliğini karşılaştırmışlardır. Çalışma sonucuna göre; enfekte kök kanalında kullanılan üç ayrı NaOCl konsantrasyonunun antibakteriyel etkinliği arasında bir fark olmadığını, ancak irrigasyon solüsyonunun konsantrasyonu arttıkça antibakteriyel etkinlik hızının arttığını göstermişlerdir. NaOCl in antibakteriyel etkinliğini açıklayan iki temel görüş vardır (Çalışkan, 2006, s.:319). İlk görüşe göre; solüsyonun dezenfektan etkinliği, içerisindeki tepkimeye girmemiş hipoklorit asit miktarına bağlıdır. NaOCl, su içinde Na + ve hipoklorit (OCl ) iyonlarına ayrışır. OCl iyonu denge kurarak hipoklorit asite dönüşür (HOCl). Hipoklorit asit, bakteri inaktivasyonundan sorumludur. OCl iyonu çözünmemiş hipoklorit asitten daha az etkilidir. Hipoklorit asit, oksidatif enzimleri ve diğer membran proteinlerini parçalar (Haapasalo ve Qian, 2008). İkinci görüşe göre ise; solüsyonun antibakteriyel etkinliği, hücre proteinlerini hidrolize ve okside etmesi yeteneğinin yanı sıra, hipertonikliğinden dolayı bir miktar hücre içi sıvının osmotik olarak hücre dışına çıkmasına bağlıdır. Yaklaşık ph değeri olan NaOCl, doku proteinleri ile temasa geçtiğinde çok kısa bir süre içinde nitrojen, formaldehit ve asetaldehit oluşur ve peptit bağlarının yıkımı ile de proteinlerin çözünmesi meydana gelir. Bu reaksiyon sırasında, amino grubundaki hidrojen, klorin

17 7 ile yer değiştirerek kloramin oluşur. Kloramin ise NaOCl in antimikrobiyal aktivitesinde önemli rol oynar. Nekrotik doku ve pü formasyonu bu şekilde eriyerek antibakteriyel ajanın enfekte bölgelere ulaşmasını ve bu bölgelerin daha iyi bir şekilde temizlenmesini sağlar (Çalışkan, 2006, s.:319). NaOCl, pulpa artıklarını ve dentinin organik komponentlerini etkili çözme yetisine sahiptir. Düşük konsantrasyonlarında bile bakterileri öldürebilir. Dirençli mikroorganizmaların NaOCl in %0,5 lik ve %5 lik solüsyonlarında 30 sn içinde öldüğü gösterilmiştir (Haapasalo ve Qian., 2008). Kemomekanik preparasyon esnasında bir miktar NaOCl, periradiküler dokulara çıkabilmekte ve doku hasarına neden olabilmektedir (Ferguson ve ark., 2003). Literatürde; periapikal dokular, göz, maksiller sinüs gibi çevre doku ve organlarda NaOCl in teması sonucu gelişen, şiddetli ağrılara ve şişliklere sebep olan doku yıkımları rapor edilmiştir (Frais ve ark., 2001; Ferguson ve ark., 2003). Ayrıca, NaOCl in, inorganik doku çözmedeki yetersizliği de diğer bir dezavantajıdır (Şen ve ark., 1995). NaOCl in bu gibi dezavantajları sebebiyle endodontide irrigasyon solüsyonu olarak özellikleri daha iyi olan alternatif solüsyonlar araştırılmış ve son yıllarda NaOCl yerine kullanılabilecek çeşitli irrigasyon solüsyonlarının kullanımı gündeme gelmiştir Etilen Diamin Tetra Asetik Asit (EDTA) Şelasyon yapıcı ajanlar; dentin dokusu, smear tabakası ve kök kanal duvarlarındaki kalsifiye artıklarla reaksiyona girerek çözünebilen kalsiyum şelatları oluşturmaktadır. (Peters ve Peters, 2006). Şelatlar, yüzük şekilli bağlar sonucunda metal iyonları ile organik maddeler arasında oluşan kısmen kararlı bileşiklerdir (Haapasalo ve Qian, 2008). Endodontide en çok tercih edilen şelasyon yapıcı ajanlarından biri, EDTA dır (Pashley, 1984).

18 8 EDTA, 1957 den beri irrigasyon solüsyonu olarak endodontide tercih edilmektedir. EDTA (%17 lik disodyum tuzu), düşük antibakteriyel aktiviteye sahiptir. EDTA nın temas süresi uzadığında, bazı bakterilerin hücre zarında bulunan metal iyonlarıyla birleşerek bakterilerin ölümüne neden olmaktadır (Haapasalo ve Qian, 2008). Bu durum, EDTA nın sınırlı antibakteriyel kapasitesine rağmen kanal içi mikroorganizmaların azalmasında serum fizyolojiğe göre daha etkili olduğunu göstermektedir (Yoshida ve ark., 1995). Smear tabakası organik ve inorganik yapıları bir arada bulunduran bir tabakadır. Bu yüzden, smear tabakasını demineralize edecek tek bir solüsyon olmadığı için organik ve inorganik çözücülerin birlikte kullanımı gerekmektedir. EDTA, etkisini smear tabakasının inorganik komponentlerini eriterek gösterdiğinden organik artıkların uzaklaştırılması aşamasında %0,5 - %5,25 lik NaOCl ile kombine kullanımı birçok araştırıcı tarafından önerilmiştir (Fachin ve ark., 2009; Irala ve ark., 2010; Baca ve ark., 2011). Goldman ve ark. (1982), farklı konsantrasyonda NaOCl ve EDTA kombinasyonu kullanmışlar ve smear tabakasının kaldırıldığı en etkili kombinasyonun 10 ml %17'lik EDTA'nın ardından 10 ml %5,25'lik NaOCl kullanımı ile olduğunu bildirmişlerdir. Smear tabakasının mikrosızıntı üzerine etkisi endodonti literatüründe geniş yer tutar. Smear tabakasının uzaklaştırılmasının apikal sızıntıyı azalttığını belirten çalışmalar olmasına rağmen, EDTA ile yapılan uygulama sonucunda dentin-dolgu ara yüzeyinde şelasyona uğramış bir dentin tabakası kalabilir (Bassili ve ark., 2003). Dentin tübülleri içerisinde kalan artık EDTA da devam eden bir demineralizasyona yol açarak apikal sızıntının daha da artmasına neden olabilmektedir (Madison ve Krell, 1984; Çalışkan, 2006, s.:337). Cury ve ark. (1981) yaptıkları çalışmada, EDTA nın dentin demineralizasyonuna etkisinin EDTA nın ph ına bağlı olduğunu ve en etkin demineralizasyon etkinliğinin ph 5.0 ile ph 6.0 arasında sağlandığını belirtmişlerdir.

19 9 Serper ve Çalt (2002), farklı konsantrasyon ve ph lardaki EDTA nın demineralizasyon etkisini değerlendirdikleri bir çalışmada; smear tabakasının uzaklaştırılmasında nötral ph daki %17 lik EDTA nın, ph ı 9 olan EDTA ya oranla daha etkili olduğunu bildirmişler. Hulsmann ve ark. (2003) kanal tedavisinde şelasyon ajanlarının kullanımında dikkat edilmesi gereken hususları şu şekilde belirtmiştir: 1) Kök kanal preparasyonuna başlamadan önce kanallardaki nekrotik ve vital organik dokuların uzaklaştırılması için NaOCl kullanılmalıdır. 2) Şelasyon yapıcı ajanlar kanalı kayganlaştırarak aletlerin kırılma riskini azaltabilir. 3) Preparasyon sırasında kullanılan NaOCl, üstün antibakteriyel ve doku çözücü etkinliğinden dolayı kullanılmalıdır. 4) %17 lik EDTA ile yapılan son yıkama, kalan smear tabakasını uzaklaştırarak daha temiz kanal duvarları ve kanal dolgularının iyi adaptasyonunu sağlar. 5) EDTA içerikli solüsyonlar 1-5 dk süreyle uygulanmalıdır. 6) EDTA solüsyonu pamuk peletle koroner pulpaya tatbik edilerek kalsifiye kök kanallarının kanal girişleri tespit edilebilir. 7) EDTA uygulanması kanal dolgu maddelerinin ve adeziv dolguların dişlere bağlanma kapasitesinde azalmaya yol açabilir. 8) Şelasyon ajanlarının apikalden taşmamasına özen gösterilmelidir Klorheksidin Glukonat (CHX) CHX, etkili bir oral antimikrobiyal ajan olarak periodontal tedavi, plak kontrolü, çürük önlenmesi ve genel olarak enfeksiyonlarda tedavi edici bir ajan olarak kullanılmaktadır (Zehnder, 2006; Mohammadi ve Abbott, 2009). CHX in irrigasyon solüsyonu ve kanal içi medikamanı olarak endodontide popülaritesi artmıştır (Haapasalo ve Qian, 2008). Plak kontrolü için %0,1-0,2 lik

20 10 solüsyonları tercih edilirken, %2 lik konsantrasyonu kök kanal irriganı olarak endodonti literatürüne geçmiştir (Zehnder, 2006). Leonardo ve ark. (1999), %2 lik CHX in kanal içi antimikrobiyal aktivitesiyle etkili bir irrigasyon solüsyonu olarak kullanılabileceğini bildirmişlerdir. CHX, güçlü bir içeriğe sahiptir ve tuz formları da oldukça dengeli bileşiklerdir. Piyasada en çok dihidroklorit, diasetat ve diglukonat tuzları şeklinde bulunur. CHX, diş hekimliğinde daha çok klorheksidin diglukonat halinde kullanılır (Çalışkan, 2006, s.:338). CHX, ph 5,5 ile 7 arasında değişen, antimikrobiyal aktivitesi olan katyonik bisguanidindir. Aerob ve anaeroblar da dahil olmak üzere hem Gram (+) hem de Gram (-) bakterilere, bakteriyel sporlara, lipofilik virüslere, dermotofitlere, mayalara ve mantarlara karşı etkilidir (Mohammadi ve Abbott, 2009). CHX, bakterilerin hücre duvarı veya dış zarından (Gram (-) lerde) sızar, bakteri sitoplazmasına veya hücre plazma membranına saldırır. Yüksek konsantrasyonlarda hücreler arası komponentlerin pıhtılaşmasına neden olur. CHX, antimikrobiyal etkinliği, etkisinin sürekli oluşu, diğer solüsyonlarla karşılaştırıldığında düşük toksisitesi sebebiyle oldukça tercih edilen bir endodontik irrigasyon solüsyonudur (Haapasalo ve Qian, 2008). Yeşilsoy ve ark. (1995), farklı irrigasyon solüsyonlarının antibakteriyel etkisini inceledikleri in vitro çalışmada, %0,12 lik CHX in antibakteriyel etkisinin %0,5 lik NaOCl den fazla olduğunu bildirmişlerdir. Jeansonne ve White (1994) ise %2 konsantrasyondaki CHX ve %5,25 NaOCl in antimikrobiyal etkinliklerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, iki irrigasyon solüsyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını göstermişlerdir. White ve ark. (1997), CHX in %2 ve %0,12 lik konsantrasyonlarının prepare edilmiş kök kanallarında irrigasyonlarını takiben 6, 12, 24, 48 ve 72 saat sonraki antimikrobiyal etkinliklerini in vivo olarak incelemişlerdir. %0,2 lik konsantrasyonun

21 saat, %2 lik konsantrasyonun 72 saat sonra bile etkinliklerini devam ettirdiklerini göstermişlerdir. CHX, NaOCl in aksine kötü kokmaz, periapikal dokuları irrite etmez ve hasta kıyafetlerine zarar vermez (Haapasalo ve Qian, 2008). Bu da klinik olarak CHX i avantajlı kılar. Özellikle perforasyonlar, açık apeksler, izolasyonun zor olduğu vakalar, NaOCl alerjisi olan vakalarda CHX tercih edilir (Ferguson ve ark., 2003). CHX, birçok vakada final irrigasyon solüsyonu olarak kullanılmasına rağmen, standart endodontik tedavide asıl irrigasyon solüsyonu olarak kullanımı önerilmez, çünkü CHX, nekrotik doku artıklarını çözemez ve gr (-) bakterilere, gr (+) lerden daha az etkilidir (Zehnder, 2006). CHX in üstün özelliklerinin yanında etkinliğinin ph a bağlı olması, ortamda bulunan organik maddelerden dolayı etkinliğinin azalması ve nekrotik dokuları çözmedeki eksikliği CHX in en önemli dezavantajlarıdır (Okino ve ark., 2004) A Mixture of Tetracylin isomer, Acid and Detergent (MTAD) MTAD, yeni nesil kök kanal irrigasyon solüsyonudur. MTAD; Torabinejad ve ark. tarafından 2003 yılında endodontik irrigasyon amacıyla geliştirilmiş (Torabinejad ve ark., 2003a; Torabinejad ve ark., 2003b) ve BioPure MTAD ticari ismiyle piyasaya sürülmüştür (Dentsply, Tulsa Dental, 2011). Bir tetrasiklin izomeri (%3 doksisiklin HCl), bir asit (%4,25 sitrik asit), bir deterjan (tween 80) dan oluşur (Tay ve ark., 2006a; Garg ve Garg, 2007b; Hashem ve ark., 2009). Doksisiklin, geniş spektrumlu, birçok mikroorganizmaya karşı etkili bir antibiyotiktir (Torabinejad ve ark., 2003a). Asidik özelliği (ph=2) sayesinde hem dentin yüzeyindeki hem de tübüller arasındaki smear tabakasını uzaklaştırma özelliğindedir (Barkhordar ve ark., 1997).

22 12 Tetrasiklin HCl, minosiklin ve doksisiklin içeren tetrasiklin grubu antibiyotiktir, bakteriyostatiktir ve salınabilme özelliği gösterir. Bu özellik, bakteri hücre lizisini engellediği ve antijenik ürünleri serbest bırakmadığı için bir avantajdır. Düşük ph ından dolayı kalsiyum şelatörü olarak kullanılabilir, mine ve kök yüzeylerinde demineralizasyona neden olur (Torabinejad ve ark., 2003b). Haznedaroğlu ve Ersev (2001) in yaptıkları çalışmada tetrasiklin HCl in peritübüler dentinde sitrik asitten daha fazla demineralizasyona neden olduğu gösterilmiştir. Barkhordar ve ark. (1997) nın yaptıkları çalışmanın sonuçları ise doksisiklin HCl in yüksek konsantrasyonunun NaOCl+salin irrigasyonundan daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bu sayede, doksisiklin solüsyonunun etkili bir irrigan olabileceği düşünülmüştür. MTAD nin içeriğindeki sitrik asit, su ve alkolde çözünen kristalin yapıda bir organik asittir, sitrik asitten dolayı MTAD nin ph ı oldukça düşüktür (ph: 2,15) (Haapasalo ve Qian, 2008). Tween 80 ise düşük yüzey gerilimi olan bir deterjandır. Bu da irrigasyon solüsyonunun penetrasyonunu arttırır ve kanal içi uygulamalarda antibakteriyel etkinliğini geliştirir (Barbosa ve ark., 1994). MTAD, klinik olarak etkili, biyouyumlu ve antibakteriyel aktivitesini uzun süre sürdürebilen bir irrigasyon solüsyonudur (Hashem ve ark., 2009). Bu irrigasyon solüsyonu, antimikrobiyal etkinliğine ilaveten smear tabakasını uzaklaştırır ve EDTA ya göre dentine daha yumuşak etki gösterir (Ghoddusi ve ark., 2007). Mozayeni ve ark. (2009), %17 lik EDTA ile MTAD nin smear tabakasını uzaklaştırma etkinliğini incelemişler. Koronal ve orta üçlüde fark bulamamışlar, ancak apikal üçlüde MTAD nin etkisini daha fazla bulmuşlardır. Torabinejad ve ark. (2003b), yeni bir kök kanal irrigasyon solüsyonu olan MTAD nin kanal duvarlarından smear tabakasını tamamen kaldırdığını görmüşlerdir. Zhang ve ark. (2003), MTAD yi öjenolden, %3 lük H 2 O 2 den, Ca(OH) 2 li patlardan, %5,25 lik NaOCl den ve EDTA dan daha az sitotoksik, %2,63 lük NaOCl den ise daha fazla sitotoksik bulmuşlardır. Shabahang ve ark. (2003), MTAD nin tükrük ile kontamine olmuş kanallarda enfeksiyonu giderme etkinliğini incelemişler ve NaOCl

23 13 ile karşılaştırmışlardır. Sonuç olarak, enfekte kök kanallarında bakterilerin eliminasyonunda MTAD, %5,25 lik NaOCl den daha etkili bulunmuştur. Portenier ve ark. (2006) ise MTAD nin 5 dk dan kısa bir sürede E. faecalis i öldürebileceğini göstermişlerdir. Kho ve Baumgartner (2006) in yaptığı bir ex vivo çalışmada 4 hafta boyunca E. faecalis ile enfekte olmuş çekilmiş dişlerde NaOCl EDTA ve NaOCl MTAD nin antimikrobiyal etkinlikleri karşılaştırılmış ve deney sonunda her iki grubun antimikrobiyal etkinlikleri arasında fark bulunmamıştır. Clegg ve ark. (2006) ise MTAD nin %6 lık NaOCl den daha etkili bir antimikrobiyal ajan olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca, Beltz ve ark. (2003) MTAD nin pulpa ve dentin üzerindeki çözücü etkisinin bir parça EDTA ya benzediğini göstermiştir. Ghoddusi ve ark. (2007) nın yaptıkları çalışmada, NaOCl, %15 lik EDTA ve MTAD ile irrigasyon yapıldıktan sonra dişler AH plus ve Rickert patları ile doldurulmuş ve bakteriyel sızıntı yöntemiyle sızıntıları değerlendirilmiştir. Deney sonucunda smear tabakası varlığında bakteriyel sızıntının arttığı, MTAD nin bakteriyel sızıntıyı EDTA kadar etkili bir şekilde azalttığını bulmuşlardır. MTAD nin piyasada zor bulunması, pahalı olması ve hazırlandıktan sonra 48 saat içinde tüketilme gereksinimi, ışıkla temas sonucunda dişte renk değişimi gibi dezavantajları vardır (Tay ve ark., 2006b; Koylu, 2007) Apikal Cerrahi Bakteri ve toksinlerini içeren irritanların kök kanal sisteminden radiküler dokulara doğru çıkışı radiküler lezyonlara neden olmaktadır. İrritanların uzaklaştırılması ve kök kanal sisteminin üç boyutlu olarak tamamen kapatılması, cerrahi olmayan endodontik tedavinin asıl amacıdır. Ancak, kök kanal sisteminin oldukça karmaşık bir yapıya sahip olması, kullanılan enstrüman ve preparasyon teknikleriyle her zaman tam olarak temizleme yapılamaması gibi sebeplerle kök kanalları cerrahi olmayan

24 14 yolla tedavi edilemeyebilir. Retreatment, başarısız vakalarda tercih edilen ve genellikle başarı ile sonuçlanan bir tedavi seçeneğidir (Torabinejad ve ark., 1993; Yıldırım ve ark., 2010). Retreatment gibi cerrahi olmayan girişimlerin başarısız veya kontrendike olduğu durumlarda ise cerrahi endodontik tedavi, dişi kurtarmak için gereklidir (Torabinejad ve ark., 1993; Xavier ve ark., 2005; Pelliccioni ve ark., 2007; Yıldırım ve ark., 2010). Endodontik cerrahi ilk kez 1500 yıl önce Yunanlı Aetius un akut apikal apseyi bir bıçak ile insize etmesiyle başlamıştır. Bu işlem yüzyıllar boyunca yapılmasına rağmen cerrahi kök rezeksiyonu 1880 li yıllara kadar pek rağbet görmemiştir (Çalışkan, 2006, s.:725). Endodontik tedavide ilk kez apikal cerrahi, 1884 yılında Ferrar ve daha sonraları Rhein tarafından uygulanmıştır (Özsezer, 2004). Apikal cerrahi, apeksin ortaya çıkartılması, periradiküler bölgedeki patolojik dokuların uzaklaştırılması, kök ucu rezeksiyonu, kök ucu preparasyonu ve kök kanalını kapatmak için uygun bir kök ucu dolgu maddesinin yerleştirilmesi işlemlerini içerir (Torabinejad ve ark., 1993; Torabinejad ve ark., 1995c; De Bruyne ve ark., 2005; Asgary ve ark., 2008; Yıldırım ve ark., 2010). Apikal cerrahinin uygulandığı durumlar: 1- Kalsifiye kanallar 2- Kanal tedavisi sırasındaki başarısızlıklar a- Kökte konservatif yöntemle iyileşmeyen perforasyonlar b- Apikalden taşan alet kırılması c- Aşılamayan basamak oluşumu d- Taşkın genişletme sonucu apikal yapının bozulması

25 15 e- Semptomatik taşkın dolgu 3- Periapikal patolojinin tipi 4- Biyopsi 5- İyileşmeyen kök kırığı 6- Yenilenen kanal tedavisinin başarısızlığı 7- Anker ve köprü varlığı (Çalışkan, 2006, s.:725; Glickman ve Hartwell, 2008) Apikal cerrahinin kontrendike olduğu durumlar şu şekilde belirtilmiştir: 1- Hastanın genel sağlık durumu ile ilgili kontrendikasyonlar 2- Dişe ait olan kontrendikasyonlar a- Kökün kısa olması b- Endo-periodontal kombine lezyonlar c- Kökün anatomik komşulukları (Kim, 2002; Çalışkan, 2006, s.:727) Apikal Cerrahi Prosedürü Apikal cerrahi işlemi, etkili bir anesteziyi takiben uygun insizyon tipinin seçilmesiyle başlar. Genellikle kullanılan yarım yuvarlak (Partsch insizyonu) veya L insizyonudur (Kim ve Kratchman, 2006). İnsizyonun ardından mukoperiostal flep kaldırıldıktan sonra kemik, rond frez yardımıyla yeterli soğutma altında kaldırılır. İyi bir görüş sağlamak için yeterli miktarda kemik kaldırılmalıdır, ancak fazladan kemik kayıplarından kaçınmak gerekir (Çalışkan, 2006, s.:732). Kök ucu çevresindeki apikal periodontitisi uzaklaştırmak için apikal bölgede küretaj işlemi yapılır. Küretaj işleminden sonra, sıra kök ucunun rezeksiyonu işlemine gelmiştir. Kök ucu rezeksiyon miktarının ne kadar olması gerektiğiyle ilgili olarak

26 16 tam bir görüş birliği yoktur. Gilheany ve ark. (1994) 2 mm ve daha az olan rezeksiyonda bakterilerin tam olarak elimine edilmediğini göstermişlerdir. Kim ve Kratchman (2006) ise 7-9 mm lik köke sahip dişlerde 3 mm lik rezeksiyonun yeterli olduğunu önermişlerdir. 3 mm den daha az kök ucu rezeksiyonlarında lateral kanallar ve ramifikasyonlar uzaklaştırılmadığı için reenfeksiyon riski ve başarısızlık kaçınılmaz olur (Kim ve Kratchman, 2006). Kök ucunda yapılacak olan rezeksiyon işlemi mümkün olduğunca kökün uzun eksenine dik açı oluşturacak şekilde olmalıdır. Bu sayede; daha az kök alınır, daha az dentin kanalı açığa çıkar, kısa ve eğimli köklerde ataçman aparatı korunur, sementogenetik tamir miktarı artar (Alaçam, 2000, s.:668). Kök ucunun kesilmesi işleminden sonra kök ucu preparasyonu aşamasına geçilir. Kök ucu preparasyonunun amacı, kanal içi dolgu materyalini ve irritanları uzaklaştırarak tam olarak doldurulmuş bir kavite oluşturmaktır (Kim ve Kratchman, 2006). Kök ucu kavite dizaynı büyük oranda hekimin deneyimine bağlıdır (Çalışkan, 2006, s.:736). Üç tip retrograd kavite preparasyonu bulunmaktadır. Bunlar: 1. Geleneksel sınıf I kavite 2. Slot kavite 3. Funnel kavite (Gulabivala ve ark., 1995). Bu aşamada retrograd kavite preparasyon derinliği de önemlidir. Araştırmacılar tarafından, 2-5 mm lik kavite derinlikleri tartışılmıştır. Etkili bir apikal kapatıcılık sağlayabilmek için retrograd kavite, 3 mm lik bir derinliğe sahip olmalıdır (Yıldırım, ve ark., 2010). 3 mm den kısa yapılan retrograd kavitelerde apikal rezeksiyon işlemi, uzun dönemde başarısız olmaktadır. İdeal kök ucu preparasyonu, 3 mm derinliğinde ve klas 1 kavite preparasyonu şeklinde hazırlanmalıdır. Kavite duvarları birbirine paralel olmalı ve yeterince dentin dokusu içermelidir (Kim ve Kratchman, 2006). Apikal cerrahinin en önemli basamağı apikal kapatmadır (Bidar ve ark., 2007). İdeal kök ucu kavitesi hazırlandıktan sonra uygulanan kök ucu dolgu materyali, kanalı

27 17 yeterince kapatarak bakteri veya toksik materyallerin periradiküler dokulara çıkışını önler (Torabinejad ve ark., 1993; Lamb ve ark., 2003; Tay ve ark., 2007; Asgary ve ark., 2008). Harty ve ark. (1970) cerrahi endodontik tedavinin başarısında kök ucu dolgusunun önemli bir faktör olduğunu rapor etmişlerdir. Altonen ve Mattila (1976), kök ucu dolgusu yapılmış dişlerde iyileşme başarısını, kök ucu dolgusu yapılmamış dişlere oranla daha fazla olduğunu rapor etmişlerdir. Lustmann ve ark. (1991) ve Rahbaran ve ark. (2001), amalgam veya super-eba ile kök ucu dolgusu yapılan dişlerde, yapılmayan dişlere göre daha fazla başarı oranı elde etmişlerdir. İdeal kök ucu dolgu materyalinde olması gereken özellikleri şöyle sıralayabiliriz: 1. Kök ucu dolgusu dentin duvarlarına yapışmalı ve adapte olabilmeli. 2. Mikroorganizma ve ürünlerinin periradiküler dokulara doğru girişini engellemeli. 3. Biyouyumlu olmalı. 4. Doku sıvılarında çözünmemeli. 5. Boyutsal stabilitesi olmalı. 6. Nem varlığından etkilenmemeli. 7. Radyoopak olmalı. 8. Kullanımı kolay olmalı. 9. Koroziv olmamalı. 10. Antibakteriyel olmalı. 11. Periapikal bölgedeki doku rejenerasyonunu uyarmalı (Lamb ve ark., 2003; De Bruyne ve ark., 2005; Asgary ve ark., 2008; Glickman ve Hartwell, 2008). Endodontide kullanılan materyallerin hiçbirisi bu özelliklerin tamamına sahip değildir (Parirokh ve Torabinejad, 2010a). Günümüze kadar çok farklı maddeler, kök ucu dolgu materyali olarak kullanılmıştır. Bunlar:

28 18 - Amalgam - Güta Perka - Cam iyonomer simanlar - Dentin bondinglerle birlikte veya tek başına kullanılan kompozit rezinler - Kompomerler - Super-EBA - Intermediate Restorative Material (IRM) - Polikarboksilat simanlar - Diaket - Kavit - Mineral trioksit aggregate (MTA) (Lamb ve ark., 2003; Glickman ve Hartwell, 2008; Yıldırım ve ark., 2010) Apikal Cerrahide İrrigasyon İrrigasyon solüsyonlarının etkinliği konsantrasyonuna, çözeceği dokuyla temas etme yüzeyine, ortamdaki organik doku varlığına ve kullanım miktarına göre değişmektedir (Stojıcıc ve ark., 2010). İrrigasyon solüsyonlarının kanal içinde kullanımı sırasında solüsyonun etkinliği apikal bölgeye doğru gidildikçe azalmaktadır. Bu nedenle, apikal bölgede smear tabakasının uzaklaştırılması ve dezenfeksiyon işlemi yeterince gerçekleşememektedir (Haapasalo ve Qian, 2008). Özellikle apikal lezyonlarda görülen inatçı kök enfeksiyonları, apikal cerrahi girişimleri esnasında yeterince elimine edilemediği durumlarda tedavinin başarısı olumsuz yönde etkilenmektedir (Friedman, 1991). Ancak, mekanik temizleme, irrigasyon ve retrograd dolgu işlemleri apikal bölgeden giriş yapılarak

29 19 uygulandığında endodontik tedavilerin başarısı da artmaktadır (Amagasa ve ark.,1989; Friedman, 1991). Apikal rezeksiyon sırasında yapılan retrograd kavite hazırlama işleminde frezlerle yapılan preperasyonda daha fazla smear tabakası ortaya çıkmaktadır (Johnson ve Witherspoon, 2006). Bu yüzden rezeksiyon bölgesinden yapılan direk yıkama, smear tabakasının kaldırılmasında daha etkili olmaktadır (Amagasa ve ark.,1989; Friedman, 1991). Kök ucu rezeksiyon işleminde kök yüzeyinden smear tabakasını kaldırmak için; EDTA, tetrasiklin veya sitrik asit gibi solüsyonların kullanımı önerilmektedir. Bu solüsyonlar, kök yüzeyinde demineralizasyona neden oldukları için periodontal ligamentin sement bölgesine daha kolay tutunmasını sağlarlar (Johnson ve Witherspoon, 2006) Çalışmamızda Kullanıldığımız Retrograd Dolgu Maddeleri Mineral Trioksit Aggregate (MTA) MTA, 1993 yılında Loma Linda Üniversitesi nde Dr. Mahmoud Torabinejad tarafından geliştirilmiştir (Garg ve Garg, 2007a). MTA nın, endodontide kullanım alanları; Kuafaj materyali olarak, Apeksifikasyon sırasında kök kanal tamirinde apikal tıkaç olarak, Kök perforasyonlarının tamirinde, Rezorbsiyon vakalarının tamirinde, Kök ucu dolgu materyali olarak, Kanal tedavili dişlerde uygulanan internal ağartmada bariyer materyali olarak (Garg ve Garg, 2007a; Parirokh ve Torabinejad, 2010a).

30 MTA nın Özellikleri İçeriği: Beyaz ve gri olmak üzere iki ayrı renkte üretilmiştir. Gri MTA nın dişlerde renk değişimine neden olmasından dolayı beyaz MTA geliştirilmiştir (Parirokh ve Torabinejad, 2010a). Her iki MTA türü de, ağırlıkça %75 portland çimentosu, %20 bizmut oksit ve %5 alçıdan oluşmaktadır (Bortoluzzi ve ark., 2006; Kao ve ark., 2009). Gri MTA trikalsiyum silikat (3CaO SiO 2 ), dikalsiyum silikat (2CaO SiO 2 ), tetrakalsiyum aluminoferrit (4CaO Al 2 O 3 Fe 2 O 3 ), trikalsiyum aluminat (3CaO Al 2 O 3 ), trikalsiyum oksit (Ca 2 O 3 ), silikat oksit (SiO 2 ), kalsiyum sülfat dihidrat (CaSO 4 2H 2 O, Gypsum) ana bileşenlerinden oluşmaktadır. Materyale radyoopasite sağlamak amacıyla, bizmut oksit (Bi 2 O 3 ) katılmaktadır. Beyaz MTA da, tetrakalsiyum aluminoferrit (4CaO Al 2 O 3 Fe 2 O 3 ) yoktur ve bunun haricinde gri MTA ile aynı kompozisyona sahiptir (Torabinejad ve ark., 1993; Torabinejad ve ark., 1995a; De Bruyne ve ark., 2005; Garg ve Garg, 2007a). Fiziksel - Mekanik Özellikleri: MTA tozu saf su ile 3/1 oranında karıştırıldığında ilk önce kalsiyum hidroksit ve kalsiyum silikat hidrat oluşur. Sonunda kristalize ve katı jele dönüşür. Kalsiyum formasyonu yoğunlaştığı için kalsiyum silikat oranı azalır. Kalsiyum, MTA nın su ile karıştırıldıktan sonraki yüksek alkalinitesinin sebebidir (Parirokh ve Torabinejad, 2010a). MTA tozunun hidrasyonu, sert bir yapıya sahip kolloidal jel oluşumuyla sonuçlanır. Karışımın karakteristiği toz/likit oranından, karıştırma metodundan, kondensasyon sırasında uygulanan basınçtan, ortamın neminden, MTA nın tipinden, ortamın ph değerinden, materyalin kalınlığından ve sıcaklıktan etkilenir (Parirokh ve Torabinejad, 2010a).

31 21 Sertleşme Zamanı: Asıl sertleşme zamanı 165±3 dk dır. Bu süre amalgam, super-eba ve IRM den oldukça uzundur (Parirokh ve Torabinejad, 2010a). Araştırıcılara göre bir materyal ne kadar hızlı sertleşirse boyutsal kaybı da artacağından, MTA'nın diğer materyallere göre uzun sürede sertleşmesi mikrosızıntıyı önlemesi açısından avantajlıdır (Torabinejad ve ark., 1995a). Sertleşmesi ve etki mekanizması: MTA tozu, su ile karıştırıldığında iki yapı ortaya çıkmaktadır. Bunlardan biri %87 kalsiyum, %2,47 silika ve geri kalanı ise oksijenden oluşan kristallerdir. Diğer yapı ise; %33 kalsiyum, %49 fosfat, %2 karbon, %3 klorit ve %6 silikadan oluşan amorf yapıdır (Schmitt ve ark., 2001). MTA nın sertleşmesi için nemli ortam gereklidir (Yıldırım ve ark., 2010). MTA, içerisindeki hidrofilik partiküllerin ortamdaki suyu absorbe etmesiyle sertleşir (Bates ve ark., 1996; Asgary ve ark., 2008). Sarkar ve ark. (2005), MTA ile ilgili yaptıkları çalışmada materyalin kapatıcılık etkinliği ve dentinojenik aktivasyonunu MTA nın doku sıvılarıyla arasında oluşan fizikokimyasal reaksiyon sonucu meydana gelen hidroksiapatit formasyonuna bağlamışlardır. Parirokh ve Torabinejad (2010b) ın yapmış olduğu bir çalışmada pulpa ve MTA arasında fosfor ve kalsiyumdan oluşan hidroksiapatit oluşumu analiz edilmiştir. MTA direk olarak doku ile temas ettiğinde gelişen olaylar şu şekildedir: - Kalsiyum hidroksit formuyla serbest kalan kalsiyum iyonları hücreler için tutunma ve proliferasyon sağlar. - Alkali ph antibakteriyel ortam yaratır.

32 22 - Sitokin oluşumu sağlanır. -Sert doku oluşumunu sağlayan hücrelerin migrasyonu ve diferansiyasyonu desteklenir. - MTA yüzeyinde hidroksiapatit formasyonu oluşur ve biyolojik kapatma sağlanır (Parirokh ve Torabinejad, 2010b). ph ı: MTA nın ph ı karıştırıldıktan sonra 10,2 dir. 3 saat sonra 12,5 değerine kadar artar. MTA dan salgılanan kalsiyum ve karıştırıldıktan sonra oluşan kalsiyum hidroksit formasyonunun MTA nın yüksek ph derecesine sebep olduğu gösterilmiştir (Parirokh ve Torabinejad, 2010a). Partikül Boyutu: MTA tozu, nem varlığında sertleşmesini sağlayan hidrofilik partiküllerden oluşmaktadır. MTA nın partikül boyutu birçok araştırmaya konu olmuştur. Lee ve ark. (2004), gri MTA tozunun partikül büyüklüğünü 1-10 µm olduğunu, Camilleri (2007) ise beyaz MTA tozunun hidrasyondan önce partikül boyutunun 1-30 µm olduğunu rapor etmişlerdir. Materyalin fiziksel özellikleri partikül boyutundan etkilenebilir. Küçük partiküller karıştırma sıvısıyla yüzey kontağını arttırır ve materyalin uygulanmasını kolaylaştırır. Son yapılan çalışmalarda MTA içerisindeki bazı partiküllerin 1,5 µm. kadar küçük olduğu rapor edilmiştir (Parirokh ve Torabinejad, 2010a). Çözünürlüğü: MTA nın çözünürlüğü ile ilgili yapılan çalışmalarda, MTA nın oldukça az çözündüğü veya hiç çözünürlük göstermediği gözlenmiştir. Toz/su oranı değiştikçe

33 23 çözünürlük de değişebilir. Yüksek toz/su oranı MTA nın pörözitesini ve çözünürlüğünü arttırır. Ayrıca MTA ya eklenen bizmut oksit de MTA ya çözünmez özellik kazandırır (Parirokh ve Torabinejad, 2010a). Biyouyumluluğu: Yapılan mikroskop çalışmalarında, MTA nın içeriğindeki ana iyonların kalsiyum ve fosfor olduğu görülmüştür. Kalsiyum ve fosfor aynı zamanda diş sert dokularının da yapısında bulunan ana iyonlardır. Materyal ile dokular arasında gözlenen bu ortaklık, MTA'nın dokular ile temas ettiği zaman doku uyumu yönünden bu materyali avantajlı kılar (Torabinejad ve ark., 1995a). Keiser ve ark. (2000) nın insan periodontal ligament fibroblastlarını kullanarak MTA, super-eba ve amalgamın sitotoksisitelerini inceledikleri in vitro çalışmada, materyalleri toksisitelerine göre çoktan aza doğru amalgam, super-eba ve MTA olarak sıralamışlardır. MTA nın karakteristik doku reaksiyonu, operasyonun ilk haftasını takiben oluşan, seyrek olarak görülen organize konnektif dokulardır. MTA, kök ucu dolgu materyali olarak kullanıldığında amalgamla karşılaştırıldığında daha az periradiküler enflamasyona neden olmaktadır (Camilleri ve Pitt Ford, 2006). MTA nın kök ucu dolgu materyali olarak kullanılmasından sonra erken doku iyileşmesi, sert doku oluşumu ile karakterizedir. MTA nın kalsiyum hidroksitle kombine kullanıldığı bir çalışmada periodonsiyumun çok daha kısa sürede rejenere olduğu gösterilmiştir (Camilleri ve Pitt Ford, 2006). Dinçol (2001); MTA, AH Plus, Roeko Seal ve Endomethasone materyallerini sıçanların tibialarına polietilen tüpler yardımıyla implante ederek kemik içi reaksiyonlarını inceledikleri çalışmada 7, 15, 30, 60 ve 90 günlük histolojik incelemelerde bulunmuştur. Çalışma sonucunda, tüp çevresinde en erken kemik

34 24 oluşumunun ve en olumlu doku yanıtlarının MTA grubunda gözlendiğini, materyalin biyolojik olarak uyumlu olduğunu belirtmiştir. Baek ve ark. (2005), super-eba, amalgam ve MTA yı köpek dişlerinde kök ucu dolgu maddesi olarak kullanmışlar ve MTA nın sement ve kemik oluşumu bakımından diğerlerinden daha etkili olduğunu rapor etmişlerdir. Sızdırmazlık özelliği: MTA nın diğer kök ucu dolgu materyalleriyle karşılaştırıldığında en iyi apikal örtücülüğü sağladığı pek çok araştırmada gösterilmiştir (Bates ve ark., 1996; Adamo ve ark., 1999; Bortoluzzi ve ark., 2006; Bidar ve ark., 2007). MTA nın kapatıcılık özelliği; boya sızıntısı, sıvı filtrasyon, protein sızıntısı ve bakteri sızıntı metodu gibi birçok metot kullanılarak tespit edilmiştir (Torabinejad ve Parirokh, 2010). Gondim ve ark. (2005), 3 farklı kök ucu materyalinin mikrosızıntısını boya sızıntı metodunu kullanarak incelemişlerdir. Çalışma sonucuna göre, MTA diğer kök ucu dolgu materyallerinden (super-eba ve IRM) daha az sızıntı göstermiştir. Torabinejad ve ark. (1995b), bakteri penetrasyonu tekniği kullanarak sızıntı miktarını değerlendirdikleri çalışmalarında, 3 mm kalınlığındaki amalgam, IRM, super-eba ve MTA dan Staphylococcus epidermidis (S.epidermidis) bakteri penetrasyonu için geçen süreyi sırasıyla 5 gün, 15gün, 34 gün ve 90 gün olarak bildirmişlerdir. Başka bir araştırmada ise iki farklı kavite preparasyon yöntemiyle (ErYag lazer ve ultrasonik) IRM, super-eba ve MTA gibi kök ucu dolgu materyallerinin sıvı filtrasyon tekniğiyle sızıntıları değerlendirilmiştir. MTA diğer materyallerle karşılaştırıldığında en düşük sızıntı değerini göstermiştir (Torabinejad ve Parirokh, 2010). Pelliccioni ve ark. (2007) nın yaptıkları çalışmada, MTA nın kan ile kontaminasyon varlığında sızdırmazlığının azalmadığı; amalgam, IRM ve super-eba dan daha az

35 25 sızıntı gösterdiği bildirilmiştir. Montellano ve ark. (2006), MTA nın kan ile kontamine olması veya olmaması arasında sızıntı açısından fark olmadığını göstermişlerdir. Torabinejad ve ark. (1993) nın yaptıkları boya sızıntısı çalışmasının sonuçlarına göre; MTA, amalgam ve super-eba ile kıyaslandığında en az sızıntı değeri göstermiştir. Weldon ve ark. (2002) tarafından yapılan bir in vitro çalışmada, çekilmiş dişlerde oluşturulan perforasyonların kapatılmasında kullanılan MTA ve super-eba'nın sızdırmazlık etkinlikleri sıvı filtrasyon tekniği ile incelenmiştir. Araştırıcılar her iki materyalin de oldukça başarılı sonuçlar gösterdiğini ve bu ortak özelliğin zamana bağlı olarak değişmediğini belirtmişlerdir. Dezavantajları: MTA nın en önemli dezavantajı uzayan sertleşme süresi ve dişe yerleştirme güçlüğüdür (Camilleri ve ark., 2005; Asgary ve ark., 2008). Gri MTA, uygulanan dişlerde ve komşu dokularda renk değişimine neden olmaktadır (Bidar ve ark., 2007). Kullanımını sınırlandıran diğer bir dezavantajı ise pahalı olmasıdır (Garg ve Garg, 2007a; Asgary ve ark., 2008). MTA nın pahalı olmasından dolayı MTA ya karşı alternatif arayışlar devam etmektedir. Çeşitli çalışmalarda MTA; makroskobik ve mikroskobik olarak, ayrıca X-ışını kırılım analizinde kimyasal içeriğiyle benzer özellik taşıyan Portland çimentosu ile karşılaştırılmaktadır (Bortoluzzi ve ark., 2006; Bidar ve ark., 2007; Camilleri, 2008). Bu noktada en dikkat çekici materyal, MTA nın ağırlığının yaklaşık %75 ini oluşturan Portland çimentosudur. Son dönemlerde MTA nın Portland çimentosu ile karşılaştırıldığı çalışmalarda ilgi çekici sonuçlar ortaya çıkmıştır (Holland ve ark., 2001; Saidon ve ark., 2003).

36 Portland Çimentosu Portland çimentosu, bizmut oksit haricinde MTA ile aynı kimyasal bileşenleri içerir (Bidar ve ark., 2007). Portland çimentosunun hammaddeleri, kalsiyum oksit (CaO), silika (SiO 2 ), aluminat (Al 2 O 3 ) ve demir oksittir (Fe 2 O 3 ). Üretim aşamasında bu bileşenler ezilir, öğütülür, istenilen kompozisyon için oranlanır ve C ye kadar ısıtılır. Çimentonun sertleşme süresini kontrol etmek için, oluşan yapıya gypsum (CaSO 4 2H 2 O) eklenir. Meydana gelen son ürün, trikalsiyum silikat (3CaO SiO 2 ), dikalsiyum silikat (2CaO SiO 2 ), trikalsiyum aluminat (3CaO Al 2 O 3 ) ve tetrakalsiyum aluminoferrit (4CaO Al 2 O 3 Fe 2 O 3 ) içermektedir (Dammaschke ve ark., 2005). Estrela ve ark. (2000) Portland çimentosunun bizmut oksit haricinde MTA ile aynı kimyasal elementlere sahip olduğunu rapor etmişlerdir. Portland çimentosu ve MTA nın her ikisi de sertleşme esnasında kalsiyum silikat jel ve kalsiyum hidroksit üretir (Camilleri ve Pitt Ford, 2006). Portland çimentosu, yüksek seviyede ağır materyaller ve alüminyum içermektedir, ayrıca partikül boyut dağılımı da MTA dan farklıdır. MTA daha düzenli ve küçük partiküllere sahiptir (Camilleri ve Pitt Ford, 2006). De-Deus ve ark. (2006), MTA ve Portland çimentosunun, farelerin lipom hücrelerinde sitotoksik etki göstermediğini ve hücre ölümüne neden olmadığını rapor etmişlerdir. Portland çimentosu ve MTA, sıçanların cilt altına ve kobay mandibulasına implantasyonu sonucu biyouyumlu bulunmuştur (Camilleri ve Pitt Ford, 2006). Bu sonuçlar doğrultusunda Portland çimentosunun MTA yerine diş hekimliği pratiğinde kullanılabileceği düşünülmüştür. (De-Deus ve ark., 2006). Bizmut oksitin farklı konsantrasyonlarını içeren Portland çimentosu ve MTA nın sitotoksisiteleri insan periodontal ligament hücrelerinde değerlendirilmiştir. 72 saat sonunda bizmut oksit içeren Portland çimentosu grupları, bizmut oksit içermeyen

37 27 Portland çimentosu ve MTA grupları ile benzer sonuçlar göstermişlerdir. Sonuç olarak, sitotoksik etkileri saf portland çimentosu ile benzer olan, bizmut oksit içerikli portland çimentosu gruplarının radyografik olarak da iyi sonuçlar verecekleri için kök ucu dolgu materyali olarak da tercih edilebilecekleri bildirilmektedir (Kim ve ark., 2008). Saidon ve ark. (2003) da, MTA ve Portland çimentosunun aynı fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikler gösterdiğini öne sürmüşlerdir. Çınar (2007) tarafından yapılan bir araştırmada, Portland çimentosu esas alınarak oluşturulan deney materyali ve MTA, kök ucu dolgu maddesi olarak kullanıldığında gösterdikleri sızıntı miktarları sıvı filtrasyon yöntemi kullanılarak belirlenmiştir. Sonuç olarak yeni geliştirilen Portland çimentosu içerikli materyalin, MTA ya oranla daha az sızıntı gösterdiği bulunmuştur. Tanomaru-Filho ve ark. (2007) nın yaptıkları bir çalışmada ise MTA ve Portland çimentosunun benzer antimikrobiyal aktivite gösterdiği rapor edilmiştir. Bu sonucun da her iki materyalin yüksek ph değerinden kaynaklandığı gösterilmiştir. Literatürde MTA ile Portland çimentosunun karşılaştırıldığı birçok çalışma mevcuttur. Araştırmacılar pozitif biyolojik sonuçlarından dolayı Portland çimentosunun endodontik kullanımını teşvik etmektedir (Camilleri, 2006; De-Deus ve ark., 2006; Camilleri, 2008) Bioaggregate (BA) Seramikler, insanlık tarihinin en eski doğal kaynaklara dayalı sentetik malzemeleri olup uzun süredir tıpta kullanılmaktadır. Vücudun zarar gören veya işlevini yitiren organlarının onarımı, yeniden yapılandırılması veya yerini alması için özel tasarımlı seramiklere ''biyoseramikler'' denilmektedir (Pasinli, 2004). Biyoseramikler, polikristalin yapılı seramik (alümina ve hidroksiapatit), biyoaktif cam, biyoaktif cam seramikler veya biyoaktif kompozitler (polietilen hidroksiapatit) şeklinde

38 28 hazırlanmaktadır (Hench, 1991). Biyoaktif cam ve cam seramik, diş hekimliğinde farklı ticari isimlerle kullanılan maddelerdir. Buna ek olarak gözenekli seramik olan kalsiyum fosfat esaslı materyaller, kemik defektlerinin doldurulması için kullanılmaktadır. Ayrıca bazı kalsiyum silikat seramikler (Bioaggregate; Diadent, Endoseqeuence root repair material), diş hekimliğinde kök kanal tamir materyali ve retrograd dolgu materyali olarak kullanılmaktadır (Damas ve ark., 2011). Biyoseramiklerin dental uygulamalarda kullanılmasının iki önemli avantajı vardır: 1. Fiziksel özellikleri; biyoseramikler biyouyumlu, toksik olmayan, büzülme göstermeyen ve biyolojik ortamda kimyasal olarak stabil maddelerdir ve sertleşme sırasındaki yüksek ph (12,9) ile güçlü antibakteriyel etki oluştururlar (Damas ve ark., 2011). 2. Biyoseramiklerle yapılan dolgu işlemi esnasında taşkın dolgu oluştuğunda ya da kök tamiri yapılırken dokularda enflamatuvar doku cevabı oluşturmazlar. Bu durum, materyalin dentin ile bağlanmasıyla oluşan hidroksiapatit formundan kaynaklanmaktadır (Koch ve Brave, 2009). Bioaggregate, Kanada da üretilen yeni geliştirilen seramik içerikli bir tamir materyalidir. FDA tarafından klinik kullanımı onaylanmıştır. Önerilen kullanım alanları; kök perforasyonlarının onarımı, direkt kuafaj, apeksifikasyon, internal kök rezorbsiyonlarının onarımı ve retrograd kök kanalı dolgusunu içerir (Park ve ark., 2010). Biyouyumlu seramik nano partiküllerden oluşan Bioaggragate, kök kanalının kalıcı tamir materyalidir. Beyaz kristalimsi toz içinde kalsiyum silikat, hidroksiapatit, kalsiyum fosfat, amorf silikon oksit, kalsiyum hidroksit, tantal oksit ve doldururcu ajanlar vardır (Park ve ark., 2010; Hansen ve ark., 2011). Deiyonize su ile karıştırılarak kullanılır. Hidrofilik yapıdaki tozun deiyonize su ile karıştırılması,

39 29 kanal içindeki sementogenesisi destekleyen hermetik bir tıkaçlama ve güçlü bir bariyer sağlar. Avantajları: Alüminyum içermez, toksik değildir. Diş rengindedir. Uygulaması kolaydır (Diadent, 2007). Yüksek radyoopasiteye sahiptir, bu sayede kolaylıkla radyograflarda ayırt edilebilir (Damas ve ark., 2011). Çalışma zamanı yaklaşık 30 dk dır (Hansen ve ark., 2011). Sertleşme reaksiyonu nem varlığında olur ve yaklaşık 4 saat sürer (Hansen ve ark., 2011; Nair ve ark., 2011). Kuru ortamda sertleşmesi 12 saate kadar uzar (Nair ve ark., 2011). Bioaggregate sertleşme sırasında %20 oranında genleşme gösterir. Yüksek derecede hidrofiliktir. Bioaggregate dentin ile kimyasal olarak bağlanmaktadır. Toz içerisindeki kalsiyum silikat hidrate olur ve kalsiyum silikat jel ile kalsiyum hidroksit oluşur. Kalsiyum hidroksit de fosfat iyonları ile tepkimeye girerek hidroksiapatitin çökelmesine ve suyun oluşmasına neden olur. Sertleşme reaksiyonunun sonunda rezorbe olmayan hidroksiapatit benzeri yapı gösteren biyoseramik, kemiğin yerini alan greft maddesi ile aynı özelliktedir (Kossev ve Stefanov, 2009) Bioaggregate i Karıştırma Talimatı 1 poşet bioaggregate tozu karıştırma kabına boşaltılır. 1 ampul likiti tozun üzerine dökülür. Toz ve likiti 2 dakika boyunca, ince kıvamlı bir pat elde edinceye kadar plastik spatül yardımıyla karıştırılır. Karıştırıldıktan sonra 5 dakika çalışma süresi vardır. Uygulama, 5 dakikadan uzun sürecekse karışımın dehidrate olmasını

40 30 engellemek için nemli bir spanç ile üzeri örtülür. Gerektiğinde 1-2 damla likit ilave edip kıvam ayarlanabilir (Diadent, 2007) Bioaggregate ile Retrograd Kanal Dolgusu Kök 3 mm kadar kesildikten sonra kanal ucunda 3-5 mm derinlikte kavite hazırlanır. Kavite, doku sıvısı ve kandan izole edilir. Karıştırma talimatına göre hazırlanan, yeteri kadar nemli Bioaggragate, kök ucundaki kaviteyi tamamen kapatacak şekilde yerleştirilir. Nemli pamuk peletlerle artıklar uzaklaştırılır. Radyografi ile Bioaggragate nın tam olarak yerine yerleşip yerleşmediği kontrol edilir. Kavitenin tamamen kapanmış olduğu görüldükten sonra operasyon bitirilir (Diadent, 2007). Yeni geliştirilen biyoseramik içerikli kanal tamir materyali, MTA ile benzer özellikler gösterir. Ancak; kolay uygulanabilmesi ve kısaltılmış sertleşme süresi bu materyali MTA dan ayıran özelliklerdir (Hansen ve ark., 2011). Park ve ark. (2010) nın X-ışını dağılım analizi kullanarak Bioaggragate ve MTA yı karşılaştırdıkları çalışmaya göre; Bioaggragate, MTA nın modifiye versiyonu gibi görünmektedir. Yaptıkları çalışma sonucunda, beyaz MTA ile Bioaggragate in kimyasal kompozisyonlarını benzer bulmuşlardır. Bioaggragate, MTA dan farklı olarak kalsiyum alüminat oksit, kalsiyum magnezyum alüminyum oksit ve bizmut oksit içermez. İki materyal arasındaki en açık fark ise Bioaggragate in içerisindeki tantalyum oksittir. Bu madde, radyoopasite için bizmut oksit yerine ilave edilmiştir (Park ve ark., 2010). De-Deus ve ark. (2009) ve Yan ve ark. (2010) nın yaptıkları sitotoksisite çalışmalarında Bioaggragate in MTA ile benzer olarak nontoksik bir kök ucu dolgu materyali olduğunu belirtmişlerdir. Zhang ve ark. (2009), Bioaggragate ve MTA yı, E. faecalise karşı antimikrobiyal aktiviteleri bakımından karşılaştırdıkları çalışmada, MTA ve Bioaggragate in her ikisinin de bir saat içinde bakterileri tamamen yok ettiğini ve benzer antibakteriyel etkinliğe sahip olduklarını göstermişlerdir.

41 31 Araştırmacılar, artan ph sonucunda Ca(OH) 2 den ayrılan Ca ++ ve OH iyonlarının bu materyallerin antimikrobiyal etkinliklerinden sorumlu olabileceğini söylemişlerdir. Üretici firma ise biyoseramik içerikli tamir materyallerinin antibakteriyel özelliğini sertleşme reaksiyonu esnasında oluşan yüksek alkalin ph a bağlamışlardır (Hansen ve ark., 2011). Bu özellikleri sebebiyle biyoseramik içerikli tamir materyallerinin enflamatuvar olayların (kök rezorbsiyonu, apikal rezorbsiyon, rezeksiyon gibi) tedavisinde MTA ve Ca(OH) 2 e alternatif olarak kullanılabileceği belirtilmiştir (Kossev ve Stefanov, 2009) Mikrosızıntı Başarılı bir endodontik tedavi için kök kanalı, mikroorganizma artıkları veya doku sıvılarının geçişini engelleyecek şekilde olmalıdır (Benenati, 2008). Mikrosızıntı endodontik tedavinin klinik başarısızlığının en önemli sebebidir (Lamb ve ark., 2003). Kök kanallarında mikrosızıntı; bakteri, sıvı ve kimyasalların diş ile kök kanal dolgusu arasına geçişi olarak tanımlanır (Benenati, 2008). Kök kanal dolgu tekniği, patın fiziksel ve kimyasal özellikleri, smear tabakası gibi birçok faktör kanal dolgusunun sızıntısını etkiler (Yıldırım ve ark., 2008). Cerrahi endodontik tedavide ise mikrosızıntı karmaşık bir konudur. Kök kanal doldurma teknikleri, kullanılan kök ucu dolgu materyalinin fiziksel ve kimyasal özellikleri, apikal kök rezeksiyonu, kök ucu kavitesinin kalınlığı ve şekli, smear tabakası gibi birçok faktör endodontik cerrahide sızıntıyı etkileyen faktörlerdir (Yıldırım ve ark., 2010). Endodontik materyallerin kapatıcılık etkinliği üzerine yapılan apikal sızıntı çalışmaları, endodonti literatüründe büyük yer teşkil eder. Bu çalışmalar ile kanal preparasyon teknikleri, kanal dolgu yöntemleri ve değişik kanal dolgu materyallerinin apikal sızıntı olayına etkileri değişik gereç ve yöntemler kullanılarak değerlendirilmektedir (Zaimoğlu ve ark., 1995; da Silva Neto ve ark., 2007). Endodontik materyallerin sızıntı miktarını incelemek için hem in vivo hem de in vitro

42 32 yöntemler geliştirilmiştir, ancak in vitro çalışmalar daha yaygın olarak kullanılmaktadır (Johnson ve Gutmann, 2006). Endodontik materyallerin mikrosızıntı değerlendirme yöntemlerini şu şekilde sıralayabiliriz (Trowbridge, 1987; Taylor ve Lynch, 1992; Çobankara ve ark., 2006; da Silva Neto ve ark., 2007): 1. Boya sızıntı tekniği 2. Bakteri sızıntı tekniği 3. Sıkıştırılmış hava tekniği 4. Elektrokimyasal teknik 5. Radyoizotop tekniği 6. SEM analizi 7. Sıvı filtrasyon tekniği Boya Sızıntı Tekniği Bu teknik ilk olarak Grossman tarafından kullanılmıştır. Mikrosızıntı ölçümleri içerisinde en popüler yöntemlerden biridir (Wu ve ark., 1994; Wu ve ark., 1995). Boya sızıntı çalışmalarında en çok kullanılan boyalar metilen mavisi, anilin mavisi, gümüş nitrat, bazik fuksin, florasan, Eritrosin, Rodamin B, India ink olarak sayılabilir. %2 lik metilen mavisi en çok tercih edilen boya solüsyonudur (Wu ve Wesselink, 1993; Piva ve ark., 2002; Williams ve ark., 2002). Bu teknikte kök kanallarının doldurulmasını takiben kök yüzeylerinin tırnak cilası gibi izolasyon sağlayan bir materyalle kapatılmasından sonra örnekler, kullanılan boya maddesinin cinsine ve yoğunluğuna göre belirli bir süre solüsyon içerisinde bekletilir. Örnekler solüsyondan çıkartıldıktan sonra yıkanır, örneklerden kesit alma,

43 33 şeffaflaştırma işlemi veya spektrofotometre aleti kullanılarak sızıntı miktarı kantitatif olarak değerlendirilir (Wu ve Wesselink, 1993; de Magalhaes ve ark., 1999). Boya sızıntısı yönteminin avantajları; kimyasal reaksiyona ve radyasyona gerek duyulmaması, kullanılan boyaların ucuz ve kolay temin edilebilir olması, hızlı ve direk ölçüm yapılabilen bir sızıntı tekniği olmasıdır (Araujo ve ark., 2006). Bu yöntemin en önemli dezavantajları ise; ölçümlerin subjektif incelemeye göre yapılması ve sızıntının yoğunluğu hakkında yorum yapılamamasıdır, ayrıca birçok boyanın moleküler boyutlarının bakteri boyutlarından daha küçük olması, boyaların bakteri hücrelerinin penetre olamayacağı alanlara da penetre olabilmesine neden olur (Kersten ve Moorer, 1989). Kanal dolgusu içerisinde sıkışan hava da boya penetrasyonunu engelleyerek yanlış sonuçlara neden olmaktadır (Wu ve ark., 1994) Ayrıca örnekler ölçüm sırasında tahrip olduğundan yeniden kullanılması mümkün olmamaktadır (Wu ve ark., 1995) Bakteri Sızıntı Tekniği İlk kez Goldman ve ark. (1980) tarafından geliştirilmiş bu teknikte, belli bir bakteri cinsi ve besi yeri kullanılarak in vitro olarak kök kanal dolgusunun sızıntısı değerlendirilmektedir. Kök kanallarının doldurulmasını ve apikal foramen dışında kalan kök yüzeyinin kapatılmasını takiben dişler gr (+) ve gr (-) bakteri türlerini içeren kültür ortamına yerleştirilir. Belirli bir inkübasyon süresi sonunda besi yerinde bulunan özel işaretleyici solüsyondaki renk değişikliğine göre sızıntı miktarı incelenir (Adamo ve ark., 1999; Zivkovic ve ark., 2001). Bakteriyel sızıntı tekniğinde örneklerin besi yerinde tutulma süreleri uzatılarak ve besi yerine bakteri ilave edilerek daha uzun sürelerde sızıntı miktarı incelenebilmektedir. Ayrıca renk değiştiren özel solüsyonlardan subgruplar elde edilerek üreyen bakterilerin cinsini de saptamak mümkündür (Goldman ve ark., 1980; Küçükay, 1991).

44 34 Bakteri sızıntısı için bakteri toksinlerinin ve diğer bakteri ürünlerinin sızabileceği 0,5-1 µm arasındaki boşlukların olması gerekir, daha küçük aralıklar bakteri geçişine izin vermez. Bu da yöntemin en önemli dezavantajıdır (Taylor ve Lynch, 1992). Ayrıca araştırıcının örnekleri hazırlarken sterilizasyona önem vermesi ve son derece dikkatli çalışması gerekir. Aksi takdirde steril olmayan aletlerden veya ortamdan bulaşacak bir mikroorganizma deneyin hatalı sonuçlanmasına neden olur (Küçükay, 1991) Sıkıştırılmış Hava Tekniği Sıkıştırılmış hava tekniği, sızıntı çalışmalarında çok eski yıllardan beri kullanılan bir yöntemdir. İlk kez Nielsen tarafından tanıtılmıştır (Nielsen, 1980). Kök kanalı ve pulpa odası boyunca diş içine basınçlı hava uygulanıp statik sistem içinde kaybolan basıncın ölçülmesi esasına dayanan mikrosızıntı ölçüm yöntemidir (Ayyıldız ve ark., 2009) Elektrokimyasal Teknik Elektrokimyasal sızıntı yöntemi ilk kez Jacobson ve Van Fraunhofer tarafından apikal sızıntı tespiti için 1976 yılında geliştirilmiştir (Holland ve ark., 2002; Çınar, 2007). Bu teknik dışarıdaki bir güç kaynağıyla ilişkili elektrolit içine batırılmış iki metal arasında oluşabilecek elektrik akımının ölçülmesi esasına dayanır (Delivanis ve Chapman, 1982). Öncelikle dişler, elektrik sızıntısını engelleyecek şekilde izole edilir. Kök kanalları doldurulduktan sonra kanal dolgusunun 2/3 lük kısmı uzaklaştırılır. Dişin kuron kısmından güta perkayla temas edecek bir bakır elektrot yerleştirilir ve sabitlenir. Dişler daha sonra potasyum klorit solüsyonuna batırılır. Elektrotlar eksternal güç kaynağına bağlanır ve doğru akım uygulanır. Sızıntı olduğunda akım geçişi meydana gelir. Akımölçer kullanılarak sızıntı miktarı belirlenir (Günyaktı ve Gür, 1988; Küçükay, 1991; Alighamdi ve Wennberg, 1994).

45 35 Elektrokimyasal tekniğin; örneklere kimyasal işlem yapılmaması, kantitatif sonuçlar elde edilmesi ve farklı zaman aralıklarında gözlem yapılması gibi avantajları vardır (Mattison ve von Fraunhofer, 1983). Ancak akımdaki en küçük değişikliğin bile sonuçlara yansıması, hassas bir teknik olması ve anot üzerinde korozyon artıklarının birikerek iyon akışını engellemesi sonucunda sızıntının doğru tespit edilememesi gibi dezavantajları da vardır (Wu ve ark., 1995) Radyoizotop (Otoradyografi) Tekniği Sızıntı çalışmalarında çeşitli radyoizotop solüsyonlarının kullanılmasıyla bu teknik literatüre girmiştir lı yıllardan sonra da yaygın olarak çalışmalarda kullanılmaya başlanmıştır. İzotop kullanımı çok ufak sızıntıların tespitine olanak sağlar. En küçük boya taneciği 120 nanometre iken; bir izotop taneciği yaklaşık 40 nanometredir. Bu da detayların daha iyi ortaya çıkmasını sağlar. Radyoizotop yönteminde kullanılan izotoplar Ca 45, Na 22, I 131, C 14, S 35 dir. Sızıntısı incelenecek olan diş, izotop solüsyonu içerisinde belirli bir süre bekletildikten sonra diş hekimliğinde kullanılan periapikal filmlerin emülsiyon yüzeyine yerleştirilir. Beta ışınlarının oluşturduğu ekspoze foglar incelenerek sızıntı değerlendirilir (Zaimoğlu ve ark., 1995; Karadağ, 2005). Bu yöntemin en büyük dezavantajı, sonuçların subjektif olarak değerlendirilmesidir, ayrıca tekniğin pahalı ve uygulanmasının zor olması, insan sağlığı açısından zararlı maddelerin kullanılması da diğer dezavantajlarındandır (Zaimoğlu ve ark., 1995) Scanning Electron Microscope (SEM) SEM cihazı elektron mikroskobunun bir çeşidi olup doku, hücre ve organ yüzeylerinin yüksek büyütmelerde görüntülenmesini sağlar. Çok ince (10 μm) bir elektron demetinin, incelenen yüzey boyunca bir noktadan diğer noktaya, ard arda hareket etmesi prensibiyle çalışır (Junqueira, 1992).

46 36 Tarama Elektron Mikroskobu (SEM), büyük miktarda odaklanmayı sağlayan, yüksek çözünürlüğe sahip görüntü üreten bir cihazdır. Odak yüksek büyütme kombinasyonu; daha büyük derinlik, daha fazla çözünürlük ve gözlem kolaylığı sağlar. Günümüzde; araştırma alanlarında, biyolojik bilimlerde, tıp ve kriminal uygulamalarında en çok kullanılan aletlerden biridir (Tüysüz, 2007). SEM, endodontik çalışmalarda: 1. Yıkama solüsyonlarının etkinliğinin araştırılmasında 2. Kanal dolgu maddelerinin ve kanal postlarının adezyonunun incelenmesinde 3. Sızıntı çalışmalarında 4. Materyallerin hücreler üzerindeki etkilerinin incelenmesinde 5. Anatomik çalışmalarda 6. Mikrobiyolojik çalışmalarda 7. Endodontik aletlerin yapısının incelenmesinde 8. Diş beyazlatıcılarının dentine etkilerinin incelenmesinde kullanılmaktadır (Tüysüz, 2007). SEM analiziyle iki yüzey arasında oluşan bağlantıda yüzeyler arası mesafeyi ölçmek mümkündür. Genellikle diğer sızıntı çalışmalarıyla birlikte kullanılarak mevcut verilerin doğrulanması amacıyla kullanılabilir. Kök ucu dolgu materyallerinin kapatıcılık özellikleri çeşitli sızıntı çalışmaları ile incelenmiştir. Bu tekniklere ilave olarak SEM de potansiyel kök ucu dolgu materyallerinin adaptasyon ve örtücülük özelliklerini belirlemek için kullanılmaktadır (Torabinejad ve ark., 1995b; Torabinejad ve ark., 1995c). Yöntemin dezavantajı; örneklerden kesit alınması esnasında oluşabilecek boşlukların ölçüm esnasında yanılgıya yol açabilmesidir (Taylor ve Lynch, 1992). SEM

47 37 incelemelerinde iki yüzey arasındaki adaptasyon 3 boyutlu olarak temsil edilmez. Örneklerin inceleme için hazırlanması esnasında uygulanan yüksek basınç, sert doku örneklerinde kırıklara, ayrılmaya veya dolgu materyalinin çevre diş dokusundan uzaklaşmasına neden olabilmektedir (Torabinejad ve ark., 1995c) Sıvı Filtrasyon Tekniği Sıvı Filtrasyon Tekniği ilk kez Pashley ve ark. (1983) tarafından koronal restorasyonlardaki sızıntı miktarını test etmek için kullanılmıştır. Derkson ve ark. (1986) tarafından da endodontik kök ucu dolgularındaki sızıntı miktarını belirlemek için geliştirilmiştir. Daha sonra Wu ve ark. (1994) tarafından modifiye edilerek daha hassas hale getirilmiş ve popülaritesi artmıştır. Sıvı filtrasyon tekniğinde, doldurulan köklerin koronal sızıntısı bakılacaksa koronal kısımları, apikal sızıntısı bakılacaksa apikal kısımları silikon bir tüp içerisine yerleştirilir. Silikon tüp ve bir metal bağlayıcı ile bağlanarak hazır hale getirilir. Böylece örnekler, bir polietilen boru yardımıyla cam mikro pipete bağlanır. Cam mikro pipet ile paslanmaz çelik tüp arasına bir mikro şırınga yerleştirilir. Şırınga yardımıyla cam tüp içinde hava kabarcığı oluşturulduktan sonra sisteme dışarıdan sabit basınç uygulanarak hava kabarcığının hareketi izlenir. Sızıntı varlığında hava kabarcığının yer değiştirmesi izlenerek sızıntı miktarı tespit edilir (Wu ve Wesselink, 1993; Pommel ve Camps, 2001). Bu tekniğin avantajları; diğer sızıntı tekniklerinden farklı olarak örneklerin zarar görmediği için yeniden kullanılabilmesi ve sistemde pozitif basınç kullanılarak hapsedilmiş hava veya sıvının neden olabileceği sorunların önlenmesidir (Wu ve ark., 1995; De Bruyne ve ark., 2005; da Silva Neto ve ark., 2007). Ancak, geleneksel yöntemlerde sistemdeki basıncın değişmesi ve ölçümlerin gözle yapılması gibi dezavantajları vardı. Geleneksel sıvı filtrasyon yöntemindeki bu eksiklikleri gidermek ve sistemdeki basıncın sürekli sabit kalmasını sağlamak için Oruçoğlu ve ark. tarafından sistemin basınç kaynağına dijital gösterge ve hava kabarcığının

48 38 hareketini kontrol eden bilgisayar destekli lazer ölçüm sistemi yerleştirilmiştir (Oruçoğlu, 2003; Oruçoğlu ve ark., 2005b) Amaç NaOCl ve EDTA gibi irrigasyon solüsyonları kullanılarak uzaklaştırılan smear tabakasının, MTA kök ucu dolgu materyalinin apikal sızıntısına etkisini araştıran az sayıda çalışma yapılmıştır (Yıldırım, 2008; Yıldırım, 2010). Ancak, MTAD veya CHX irrigasyon solüsyonlarının MTA nın sızıntısına olan etkisi araştırılmamıştır. Ayrıca, Portland çimentosu ve yeni geliştirilen Bioaggregate in sızıntı miktarlarının, irrigasyon solüsyonlarından ve smear tabakasından nasıl etkilendiğini gösteren bir çalışma yoktur. Literatürdeki bu eksikliği gidermek için yaptığımız bu çalışmada, endodontik periapikal cerrahi uygulamalarında kullandığımız MTA, Portland çimentosu ve Bioaggragate kök ucu dolgu materyallerinin, EDTA, CHX, MTAD ve Distile su irrigasyon solüsyonları kullanıldıktan sonra apikal sızıntılarını sıvı filtrasyon yöntemiyle ve kanal duvarına adaptasyonlarını da SEM kullanarak incelemeyi amaçladık.

49 39 2. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamızda periodontal nedenlerle çekilmiş çürüksüz üst çene santral dişlerini içeren 130 adet insan dişi kullanıldı. Seçilen dişlerin, aynı hacimde olmasına dikkat edildi. Bu dişler çekildiği andan itibaren serum fizyolojik içerisinde bekletildi. Dişler, deneye başlamadan önce farklı açılardan radyografiler alınarak hem gözle hem de radyolojik olarak değerlendirildi. Bu değerlendirme sonucunda kök defekti bulunan, kök çatlağı veya kırığı olan, kalsifiye kanalları olan dişler çalışmada kullanılmadı. Çalışmamızda kullanılacak olan bu dişlerin üzerindeki sert ve yumuşak doku artıkları periodontal bir küret yardımıyla temizlenerek uzaklaştırıldı. Hazırlanan dişler laboratuar çalışması yapılıncaya kadar oda sıcaklığında serum fizyolojik içerisinde bekletildi. Daha sonra bu dişlerin kronları, mine-sement sınırı rehber alınarak elmas frez ile su soğutması altında kesildi. Böylece, her biri 15 mm uzunluğunda olacak şekilde kökler elde edildi. Dişlerin kök pulpaları tirnerf ile çıkartıldıktan sonra her bir diş için kanal boyları ayrı ayrı tespit edildi. Bu işlem için 15 numara H tipi kanal eğesi (Mani Inc., Tochigi, Japonya) kullanıldı. Çalışma boyutunun tespiti için kullanılan eğenin ucu apeksten görününceye kadar kanal içerisinde ilerletildi ve eğenin boyu ölçüldü. Bu boydan 1 mm kısa olacak şekilde çalışma boyu tespit edildi. Çalışma boylarına sadık kalınarak ProTaper F3 e kadar döner alet sistemi ile üretici firmanın tavsiyeleri doğrultusunda crown down tekniği kullanılarak kök kanalları şekillendirildi. Preparasyon boyunca her bir eğenin değiştirilmesi sırasında kök kanalları 1ml %5,25 lik NaOCl (Sultan Healthcare Inc., Englewood, ABD) ile yıkandı. Yıkama işlemi bittikten sonra kanallar kağıt konlarla (Aceonedent Korea Ind. Co., Kore) kurutuldu. Kök kanalı doldurulmadan önce kullanılacak olan 30 no lu güta perka ana konun (Discus Dental, Culver City, ABD), çalışma boyutu ile uyumu kontrol edildi. Kullanılacak olan ana kon, AH Plus (Dentsply De Trey, Konstanz, Almanya) patına bulanarak kanal içine yerleştirildi. Spreader (Mani Inc., Tochigi,

50 40 Japonya) yardımıyla ile uyumlu no lu yardımcı konlar yerleştirilerek kanalın, soğuk lateral kondensasyon yöntemiyle tamamen doldurulması sağlandı. Isıtılmış ekskavatör yardımıyla kanal içine yerleştirilen güta perka konları uzaklaştırıldı. Sonra giriş kaviteleri Cavit G (Espe, Seefeld, Almanya) ile kapatıldı. Dişlerin içindeki pat sertleşene kadar 72 saat %100 nemli ortamda etüvde bekletildi. Retrograd kavite hazırlama aşamasında ilk önce kökün apikalinden 3 mm lik kısım, dişin uzun eksenine dik olacak şekilde 90 lik açıyla, elmas frez (KG Sorensen, Brezilya) yardımıyla yüksek devirli su soğutması altında kesildi. Daha sonra tüm örneklerin, apikal rezeksiyon yapılmış yüzeylerinde #2 nolu çelik fissür frez (KG Sorensen, Brezilya) kullanılarak kanal içinde, 3 mm derinliğinde, 2 mm çapında retrograd kaviteler hazırlandı. Bu işlemlerden sonra hazırlanan dişler, test edilecek maddelerle doldurulmak üzere serum fizyolojik içerisinde beklemeye alındı Deney Grupları Hazırlanan örnekler, rastgele seçilen ve her biri 10 dişten oluşan 12 deney grubuna ve 5 er dişten oluşan pozitif ve negatif kontrol gruplarına ayrıldı. Deney grupları şu şekildedir: Grup 1: Retrograd kavite kağıt konlarla kurulandıktan sonra %17 lik 2 ml EDTA (Aklar Kimya, Ankara, Türkiye) solüsyonu ile 1dk. boyunca irrige edildi. Takibinde 2 ml %5,25 lik NaOCl ile tüm kök ucu kaviteleri yıkandı. Kaviteler kağıt konlarla kurutulduktan sonra MTA (Angelus, Londrina, Brezilya), üretici firmanın önerileri doğrultusunda toz/su oranı 3/1 olacak şekilde cam üstünde karıştırılarak amalgam tabancasıyla kaviteye yerleştirildi. Kavite ile aynı genişliğe sahip fulvarla kondensasyonu yapıldı. Fazlalıklar nemli bir pamuk peletle uzaklaştırıldı.

51 41 Grup 2: Retrograd kavite kağıt konlarla kurulandıktan sonra %2 lik 4 ml CHX solüsyonu (Drogsan, Ankara, Türkiye) ile irrige edildi. Kavite kurutulduktan sonra MTA, üretici firmanın önerileri doğrultusunda karıştırılarak kaviteye yerleştirildi. Kavite ile aynı genişliğe sahip fulvarla kondensasyonu yapıldı. Fazlalıklar nemli bir pamuk peletle uzaklaştırıldı. Grup 3: Retrograd kavite kağıt konlarla kurulandıktan sonra BioPure MTAD solüsyonundan (Dentsply, Tulsa Dental, Johnson City, Tulsa, OK, ABD) 4 ml uygulandı. MTAD solüsyonu paketinden çıkan likit, toz şişesinin içerisine tamamen enjekte edilip şırınga çıkarılmadan şişe 60 sn boyunca yavaşça çalkalandı. Tamamen karışan solüsyon 4 ml lik dağıtım şırıngası içerisine çekildi. Dağıtım şırıngası kavite içerisine yerleştirildi.1 ml lik solüsyon kaviteye yavaşça enjekte edildikten sonra 5 dk süreyle bekletildi. Sonrasında boş bir enjektör yardımıyla solüsyon kaviteden aspire edildi. Kalan 3 ml lik solüsyon ile retrograd dolgu kavitesi yıkandı. Solüsyon yıkanmadan kağıt konlar ile kurulanarak kanaldan uzaklaştırıldı. MTA, 3/1 oranında karıştırılarak kaviteye yerleştirildi ve kondensasyonu yapıldı. Fazlalıklar nemli pamuk peletle uzaklaştırıldı. Grup 4: Retrograd kavite kağıt konlarla kurulandıktan sonra 4 ml distile su uygulandı. Ardından tekrar kurulandıktan sonra MTA, karıştırılarak kaviteye yerleştirildi ve kondensasyonu yapıldı. Fazlalıklar nemli pamuk peletle uzaklaştırıldı.

52 42 Grup 5: Retrograd kavite kağıt konlarla kurulandıktan sonra %17 lik 2 ml EDTA solüsyonu ile irrige edildi. Takibinde 2 ml %5,25 lik NaOCl ile tüm kanallar yıkandı. Kavite kurutulduktan sonra Portland çimentosu (Çimento Müstahsilleri Birliği Laboratuarı, Ankara, Türkiye), MTA da olduğu gibi 3/1 oranında cam üstünde karıştırılarak amalgam tabancasıyla kaviteye yerleştirildi. Kavite ile aynı genişliğe sahip fulvarla kondensasyonu yapıldı. Fazlalıklar nemli bir pamuk peletle uzaklaştırıldı. Grup 6: Retrograd kavite kağıt konlarla kurulandıktan sonra %2 lik 4 ml CHX solüsyonu ile irrige edildi. Kavite kurutulduktan sonra Portland çimentosu, karıştırılarak kaviteye yerleştirildi. Kavite ile aynı genişliğe sahip fulvarla kondensasyonu yapıldı. Fazlalıklar nemli bir pamuk peletle temizlendi. Grup 7: Retrograd kavite kağıt konlarla kurulandıktan sonra BioPure MTAD solüsyonundan 4 ml uygulandı. Solüsyon yıkanmadan steril kağıt konlar ile kurulanarak kanaldan uzaklaştırıldı. Portland çimentosu, karıştırılarak kaviteye yerleştirildi ve kondensasyonu yapıldı. Fazlalıklar nemli bir pamuk peletle uzaklaştırıldı. Grup 8: Retrograd kavite kağıt konlarla kurulandıktan sonra 4 ml distile su uygulandı. Ardından tekrar kurulandıktan sonra Portland çimentosu, karıştırılarak kaviteye yerleştirildi ve kondensasyonu yapıldı. Materyalin fazlası nemli pamuk peletle temizlendi.

53 43 Grup 9: Retrograd kavite kağıt konlarla kurulandıktan sonra %17 lik 2ml EDTA solüsyonu ile irrige edildi. Takibinde 2 ml %5,25 lik NaOCl ile tüm kanallar yıkandı. Kavite kurutulduktan sonra tamir materyali olan Bioaggregate (Diadent Group International, Vancouver, Kanada), üretici firmanın önerileri doğrultusunda 1 poşet bioaggregate tozu karıştırma kabına boşaltıldı ve 1 ampul likiti tozun üzerine döküldü. Toz ve likiti 2 dakika kadar, ince kıvamlı bir pat elde edinceye kadar karıştırılarak kaviteye yerleştirildi. Kavite ile aynı genişliğe sahip fulvarla kondensasyonu yapıldı. Fazlalıklar nemli bir pamuk peletle uzaklaştırıldı. Grup 10: Retrograd kavite kağıt konlarla kurulandıktan sonra %2 lik 4 ml CHX solüsyonu ile irrige edildi. Kavite kurutulduktan sonra Bioaggregate, grup 9 da belirtildiği gibi karıştırılarak kaviteye yerleştirildi. Kondensasyonu yapıldı ve fazlalıklar nemli bir pamuk peletle temizlendi. Grup 11: Retrograd kavite kağıt konlarla kurulandıktan sonra BioPure MTAD solüsyonu 4 ml kaviteye uygulandı. Solüsyon yıkanmadan steril kağıt konlar ile kurulanarak kanaldan uzaklaştırıldı. Bioaggregate, grup 9 da belirtildiği gibi kaviteye yerleştirildi ve kondensasyonu yapıldı. Fazlalıklar nemli pamuk peletle uzaklaştırıldı.

54 44 Grup 12: Retrograd kavite kağıt konlarla kurulandıktan sonra 4 ml distile su uygulandı. Ardından tekrar kurulandıktan sonra Bioaggregate, karıştırılarak kaviteye yerleştirildi ve kondensasyonu yapıldı. Materyalin fazlası nemli pamuk peletle temizlendi. Pozitif Kontrol: Retrograd kavite hazırlandıktan sonra kök ucu dolgusu yapılmadan bırakıldı. Negatif kontrol: Retrograd kaviteler, Portland çimentosu ile dolduruldu. Hazırlanan tüm örneklerin kök yüzeyleri apikal 3 mm lik kısmı hariç tırnak cilası ile iki tabaka halinde kaplandı. Negatif kontrol grubundaki örneklerin ise tüm yüzeylerine iki tabaka halinde tırnak cilası uygulandı. Bu işlemlerden sonra tüm örnekler, sızıntı deneyi yapılıncaya kadar 48 saat boyunca 37ºC de %100 nemli bir ortamda bekletildi Sıvı Filtrasyon Deneyi Çalışmamızda kök ucu dolgu materyali ile diş yüzeyi arasından geçen sıvı miktarı, apikal mikrosızıntı olarak kabul edildi. Uyguladığımız sıvı filtrasyon tekniğinde, sürekli olarak sabit 200 kpa (=1,9738 atm) basıncı altında, suyun apikal bölgeden geçerek sızıntı oluşturması sağlandı. Sızıntı miktarının tespiti cam mikropipet

55 45 içerisindeki hava kabarcığının hareketi ile takip edildi. Hava kabarcığının hareket miktarı ile sıvı filtrasyon hacmi ölçüldü. Apikal mikrosızıntı ölçümleri, Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi nde mevcut olan, bilgisayar kontrollü sıvı filtrasyon düzeneği kullanılarak yapıldı Örneklerin Deney Düzeneğine Bağlanması İncelenecek her bir apikal kök parçası öncelikle plastik bir boru ve metal bağlayıcı ile 18 gauge luk paslanmaz çelik tüpe bağlandı. Bunun için kökler iç çapı 3 mm, dış çapı 6 mm ve uzunluğu 4 cm olan plastik borular içerisine, apikal kısım içeride, kuron kısmı serbest kalacak şekilde yerleştirildi. Köklerin plastik boru dışında kalan 2 mm lik koronal kısımları ile plastik boru arasında oluşabilecek herhangi bir sızıntı ihtimaline karşı bu bölgelere siyanoakrilat yapıştırıcı (Patex, Henkel, Türkiye) uygulandı. Plastik boru ve bir metal bağlayıcı ile 18 gauge luk paslanmaz çelik tüpe bağlanarak hazır hale getirilen her bir numune, bir polietilen boru yardımı (Fisher 48 scientific, Pittsburgh, PA) ile 25 μl lik cam mikro pipete (Microcaps, Fisher Scientific, Pittsburgh, PA) bağlandı. 25 μl lik cam mikro pipet ile 18 gauge paslanmaz çelik tüp arasına bir mikro şırınga yerleştirildi. Basıncın sürekli olarak istenilen düzeyde sabit kaldığını gözlemek için oksijen tüpüne gösterge ilave edildi. Bu gösterge bir polietilen boru yardımıyla basınçlı tampon rezervuarına bağlanarak deney düzeneği tamamlandı. Mikro şırınga ile yaklaşık 1 mm kadar su geri çekilerek tüm cam mikropipet, mikro şırınga, polietilen boru ve hazırlanan dişlerin apikalinde kalan plastik boru distile su ile dolduruldu. Su dolu polietilen boru içerisinde bırakılan bir hava kabarcığı mikro şırınga yardımıyla hareket ettirilerek, cam mikro pipetin içinde konumlandırıldı. Bu hava kabarcığının sıvının filtrasyonu sonucu oluşan birim zamandaki hareketini ölçmek için bilgisayarın kontrol ettiği lazerli ölçüm sistemi kullanıldı (Şekil 2.1).

56 46 Şekill 2.1. Sıvı filtrasyon düzeneğinin şematik görünümü 2.4. Bilgisayar Kontrollü Lazerli Ölçüm Sistemi Çalışmamızda kullanılan bilgisayar kontrollü sıvı filtrasyon ölçümm sistemi temelde 3 ana bölümden oluşmaktadır: I- Algılayıcı ünite Algılayıcı ünite, birr lazer ışıkk demeti ve iki adet lazer ışık algılayıcısından oluşmaktadır. Bu ünite en uygun algılama durumuna göre ayarlanmış şekilde kayar bir platforma sabitlenmiştir. Buu platform, mikropipet ile paralel ve mikropipetin uzunluğu boyunca ileri ve geri hareket edebilmektedir.

57 47 II- Bilgisayar arabirimi ve kontrol ünitesi Bilgisayar arabirim devresi, bilgisayar ile ölçüm düzeneği arasında bilgi alışverişi yapar. Kontrol ünitesi ise bilgisayardan aldığı verileri harekete çeviren, ölçüm düzeneğinden alınan elektriksel bilgileri bilgisayarın algılayabileceği dijitall bilgiler haline getiren bir devredir. III- Sıvı filtrasyon ölçüm sistemi programı Sıvı filtrasyon ölçüm sistemi programı, kullanıcı tarafından t belirlenmişş zaman aralığındaa hava kabarcığının hareketini gözlemlemek ve v programm içerisinde bulunan tabloya gerekli olan bilgileri (kaydetme tarihi, saati, hareket miktarı, μll değeri) kaydetme işlemini gerçekleştirmektedir. Tüm bu görevler bilgisayar kontrollü lazerli ölçüm sistemi için hazırlanmış bir bilgisayar programı sayesinde (Sıvı Filtrasyon 03, Konya, Türkiye) gerçekleştirildi. Hangi zaman aralığında kaç kez ölçüm yapılacağı yine kullanıcı tarafından belirlenerek programa uygulandı (Şekil 2.2). Şekil 2.2. Sıvı filtrasyon 03 programı ara yüzü

58 Sıvı Filtrasyon Yöntemind de Çıkan Sonuçların DeğerlendirD rilmesi Çalışmadaa her bir örnekteki sıvı hareketi ölçümlerii 15 saniyee aralıklarla 8 kez tekrarlandı ve cam mikropipet içerisindeki hava kabarcığının hareket miktarı hesaplandı. Geçen sıvı miktarını hesaplamak için Pashley tarafından önerilen aşağıdaki formül kullanıldı. Çizelge 2.1. Sıvı filtrasyon deneyinde kullanılann formülün açılımı a Kullanılan Değer Sıvı filtrasyon miktarı Dakikadaki harekett miktarı 25 μl lik cam borunun çarpanı Su basınç değeri Dentin yüzey alanı Zaman Birimi µl / (dk * cmhc 2 O * cmm 2 ) mm 0, ,43 cmh 2 O 0,1cm 2 ¼ dk Her bir örnek için elde edilen verilerin ortalaması alınarak dakikadaki hareket miktarı mm/dk cinsinden bulundu. Bu değeri μl ye çevirmek için cam mikropipetin çapı olan 0,38 sabit değeri ile çarpıldı. Daha sonra çıkan sonuçç su basıncıı değerine (2039,43( cmh 2 O) ve dentin yüzey alanı değerine (0,1 cm 2 ) bölünerek sıvı filtrasyon miktarı bulundu.

59 İstatistiksel Analiz Verilerin analizi SPSS for Windows 11,5 (SPSS Inc., Chicago, IL, United States) istatistik paket programında yapıldı. Verilerin dağılımının normale yakın olup olmadığı Shapiro Wilk testi ile varyansların homojenliği ise Levene testiyle araştırıldı. Tanımlayıcı istatistikler ortalama ± standart sapma şeklinde gösterildi. Materyal ve irrigasyonların sızıntı üzerindeki etkileri, İki-Yönlü Varyans analizi (Two-Way ANOVA) ile değerlendirildi. Varyans analizleri sonucunda tüm örnekler içerisinde, irrigasyon grupları arasında post hoc Tukey testi kullanılarak farka neden olan durumlar araştırıldı. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi Kanal Duvarına Adaptasyonun SEM İncelemesi Apikal sızıntı deneyi uygulanan örneklerden, her gruptan tesadüfen seçilen ikişer örnek silikon tüp içinden çıkartıldı. Daha sonra örneklerin bukkal ve lingual yüzeylerine dikey oluklar açılarak bu oluklara yerleştirilen geniş ağızlı bir spatül yardımıyla dişler bukkolingual yönde ikiye ayrıldı. Hazırlanan örnekler ODTÜ Mühendislik Fakültesi Metalurji ve Malzeme Mühendisliği Bölümü SEM Laboratuvarı nda kurutulup altınla kaplandıktan sonra elektron tarama mikroskobu (SEM) (JSM Scanning Electron Microscope, Tokyo, Japonya) altında x500 büyütmede incelendi.

60 50 3. BULGULAR 3.1. Apikal Mikrosızıntı Ölçümlerine Ait Bulgular Çizelge 3.1. Materyal ve solüsyonlara göre sızıntı ölçümlerine ait ortalama ve standart sapmalar Materyal Solüsyon Örnek Sayısı Ortalama Standart Sapma MTA EDTA 10 0, , CHX 10 0, , MTAD 10 0, , DİSTİLE SU 10 0, , Toplam 40 0, , PORTLAND EDTA 10 0, , CHX 10 0, , MTAD 10 0, , DİSTİLE SU 10 0, , Toplam 40 0, , BA EDTA 10 0, , CHX 10 0, , MTAD 10 0, , DİSTİLE SU 10 0, , Toplam 40 0, , Çalışmamızda 12 deney grubu için 10 ar adet, pozitif ve negatif kontrol grupları için de 5 er adet olmak üzere toplam 130 adet üst santral diş kullanılmıştır. Çalışma sonucunda tüm örneklere ait ortalama sızıntı değerleri Çizelge 3.1 de verilmiştir.

61 51 Retrograd dolgusu yapılmamış olan pozitif kontrol grubunu oluşturan 5 dişte kök kanalları boyunca yüksek sızıntı değerleri tespit edildi. Retrograd dolguları yapılmış ve apikalleri de dahil olmak üzere tamamen iki kat tırnak cilasıyla kaplanmış negatif kontrol grubunu oluşturan 5 örnekte ise kök kanallarında herhangi bir sızıntı gözlenmedi. Sızıntı deneyinde kullanılan retrograd dolgu maddesi grupları ve irrigasyon solüsyon gruplarının kendi aralarında ve grupların birbirleri arasında bir etkileşim olup olmadığı iki yönlü varyans analizi ile değerlendirildi. Kullanılan materyaller ve irrigasyon solüsyonlarının sızıntı üzerindeki etkileşimleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.286). Deney materyallerinin irrigasyondan bağımsız olarak sızıntı üzerindeki etkileri incelendiğinde gruplar arasında istatistiksel olarak fark yoktu (p= 0.434). İrrigasyon solüsyonlarının sızıntı üzerindeki etkisi incelendiğinde gruplar arasında fark olduğu görüldü (p<0,001) (Çizelge 3.2). Çizelge 3.2. İki yönlü varyans analizine ait değişim kaynakları tablosu Değişim Kaynakları Kareler Toplamı sd Kareler Ortalaması F değeri p değeri Sabit Terim 3,850 x ,854 x ,199 <0,001 Materyal 0,010 x ,003 x ,842 0,434 İrrigasyon 0,160 x ,053 x ,419 <0,001 Materyal * İrrigasyon 0,020 x ,004 x ,255 0,286 Hata 0,310 x ,003 x 10 5 Toplam 4,350 x

62 52 Çizelge 3.3. Tüm örnekler içerisinde irrigasyon solüsyonları arasında sızıntı düzeyleri yönünden yapılan çoklu karşılaştırmalar Çoklu Karşılaştırmalar EDTA CHX EDTA MTAD EDTA - DİSTİLE SU CHX MTAD CHX - DİSTİLE SU MTAD - DİSTİLE SU p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. p değerleri p<0,001 p=0,938 p<0,001 p<0,001 p=0,990 p<0,001 İrrigasyon solüsyonlarının materyalden bağımsız olarak sızıntı üzerine etkileri incelenmiş ve en az iki irrigasyon grubu arasında yapılan çoklu karşılaştırma sonuçları çizelge 3.3 de gösterilmiştir. Buna göre irrigasyon solüsyonları incelendiğinde EDTA (704x10-6 μl/ dk cmh 2 O cm 2 ) ile CHX (484x10-6 μl/ dk cmh 2 O cm 2 ), EDTA ile Distile Su (469x10-6 μl/ dk cmh 2 O cm 2 ), CHX ile MTAD (732x10-6 μl/ dk cmh 2 O cm 2 ) ve MTAD ile Distile Su grupları arasında sızıntı değerleri açısından anlamlı farklılık bulunmuştur (p< 0,001). EDTA ile MTAD ve CHX ile Distile Su gruplarının sızıntı değerleri arasında istatistiksel olarak fark yoktur (p=0,938, p=0,990) (Çizelge 3.3). Çizelge 3.4. Ortalama apikal sızıntı değerlerinin grafiği Sızıntı (x 10^ 4) EDTA CHX MTAD DİSTİLE SU MTA PORTLAND DIA BİOAGGREGATE

63 53 Bu değerlendirmelere göre, deneyimizde kullandığımız MTA, Portland çimentosu ve Bioaggragate retrograd dolgu maddelerinde en az sızıntı CHX (0, μl/ dk cmh 2 O cm 2 ) ve distile su (0, μl/ dk cmh 2 O cm 2 ) gruplarında görüldü. En yüksek sızıntı miktarı ise EDTA (0, μl/ dk cmh 2 O cm 2 ) ve MTAD (0, μl/ dk cmh 2 O cm 2 ) solüsyon gruplarında tespit edildi (Çizelge 3.4). Sızıntı miktarının kullandığımız MTA, Portland çimentosu ve Bioaggregate materyallerinden bağımsız olarak, kullandığımız irrigasyon solüsyonuna bağlı olarak değiştiği belirlendi.

64 SEM İncelemesine Ait Bulgular Şekil 3.1. MTA-EDTA grubuna ait SEM görüntüsü (X500) Şekil 3.2. MTA-EDTA grubuna ait SEM görüntüsü (X500) MTA nın EDTA solüsyonu uygulananan kök ucu kavitelerinde grup 1 e ait SEM fotoğrafı incelendiğinde, MTA ile kanal duvarı arasında boşlukların az olduğu ve adaptasyonunun iyi olduğu gözlenmektedir (Şekil 3.1, 3.2).

65 55 Şekil 3.3. MTA- CHX grubuna ait SEM görüntüsü (X500) Şekil 3.4. MTA- CHX grubuna ait SEM görüntüsü (X500) MTA nın CHX solüsyonu uygulandığı grup 2 ye ait olan SEM fotoğrafı f incelendiğinde, MTA ile kanal duvarı arasında boşlukların olduğu ve adaptasyonunun zayıf olduğu gözlenmektedir. Grupp 2 de görülen düşük sızıntı miktarı, kanal duvarı ile MTA arasındaki boşlukların fazla olmasından etkilenmemiştir (Şekil 3.3, 3.4).

66 56 Şekil 3.5. MTA- MTAD grubuna ait SEM görüntüsü g (X500) Şekil 3.6. MTA- MTAD grubuna ait SEM görüntüsü g (X500) MTA nın, MTAD irrigasyon solüsyonu uygulandıktan sonra alınan grup 3 ait görüntülerde MTA nın kanal duvarına adaptasyonunun çok iyi olduğu ve kanal duvarı ile MTA arasında neredeyse hiç boşluk olmadığı gözlenmektedir (Şekil 3.5, 3.6).

67 57 Şekil MTA- Distile su grubuna ait SEM görüntüsü (X500) Şekil MTA- Distile su grubuna ait SEM görüntüsü (X500) MTA nın distile su s uygulandığı incelediğimizde, MTA ile kanal grup 4 e aitt olan SEM duvarı arasında boşlukların adaptasyonunun zayıff olduğu gözlenmektedir (Şekil 3. 7, 3.8). fotoğraflarını olduğu ve

68 58 Şekil 3.9. Portland çimentosu- EDTA grubuna ait SEM görüntüsü (X500) Şekil Portland çimentosu- EDTA grubuna aitt SEM görüntüsü (X500)) Portland çimentosunu EDTA ile uygulandığı grup 5 e ait SEM görüntülerinde materyalin kanal duvarına tam bir adaptasyon sağladığı görülmektedir. Portland çimentosu, kanal duvarı ile arasında boşluk olmamasına karşın fazlaa sızıntı göstermektedir (Şekill 3.9, 3.10).

69 59 Şekil Portland çimentosu- CHX grubuna ait SEM görüntüsü (X500) Şekil Portland çimentosu- CHX grubuna ait SEM görüntüsü (X500) Portland çimentosunun CHX irrigasyon solüsyonuyla birlikte b kullanıldığı grup 6 da dolgu materyali ve kanal duvarı arasındaki boşluklar görülmektedir (Şekil 3.11, 3.12).

70 60 Şekil Portland çimentosu- MTAD grubuna ait SEM görüntüsü (X500)) Şekil Portland çimentosu- MTAD grubuna ait SEM görüntüsü (X500)) Portland çimentosunun MTADD irrigasyon solüsyonuu uygulandıktan sonraki grup 7 ye ait SEM görüntülerinde Portland çimentosunun kanal k duvarına adaptasyonunun çok iyi olduğu ve kanal duvarı ile materyal arasında neredeyse n hiç boşluk olmadığı gözlenmektedir (Şekil 3.13, 3.14).

71 61 Şekil Portland çimentosu- Distile su grubuna ait a SEM görüntüsü (X500) Şekil Portland çimentosu- Distile su grubuna ait a SEM görüntüsü (X500) Portland çimentosunun Distile su uygulandığı grup 8 e ait olan SEM fotoğrafı f incelendiğinde, materyal ile kanal duvarı arasında boşlukların olduğu ve adaptasyonunun zayıff olduğu gözlenmektedir (Şekil 3. 15, 3.16).

72 62 Şekil Bioaggregate- EDTA grubuna ait SEM görüntüsü (X500) Şekil Bioaggregate- EDTA grubuna ait SEM görüntüsü (X500) Kanal tamir materyali olan Bioaggregate in EDTA solüsyonu uygulandığı grup 9 a ait SEM fotoğrafı incelendiğinde, Bioaggregate ile kanal duvarı arasında boşlukların az olduğu ve adaptasyonunun iyii olduğu gözlenmektedir (Şekil 3. 17,3.18).

73 63 Şekil Bioaggregate- CHX grubuna ait SEM görüntüsüü (X500) Şekil Bioaggregate- CHX grubuna ait SEM görüntüsüü (X500) Bioaggregate in CHX solüsyonu uygulandığı grup 10 a ait olann SEM görüntüleri incelendiğinde, tamir materyalii ile kanal duvarı arasında boşlukların olduğu ve adaptasyonunun zayıff olduğu gözlenmektedir (Şekil 3. 19, 3.20).

74 64 Şekil Bioaggregate- MTAD grubuna ait SEM görüntüsü (X500) Şekil Bioaggregate- MTAD grubuna ait SEM görüntüsü (X500) Bioaggregate in MTAD irrigasyon solüsyonu uygulandıktan sonraki grup 11 e ait SEM görüntülerinde materyalinn kanal duvarına adaptasyonunun n çok iyi olduğu ve kanal duvarı ile materyal arasında çok az boşluk olduğu gözlenmektedir (Şekil 3.21, 3.22).

75 65 Şekil Bioaggregate e- Distile su grubuna ait SEM S görüntüsü (X500) Şekil Bioaggregate e- Distile su grubuna ait SEM S görüntüsü (X500) Bioaggregate in distile su uygulandığı grup 12 ye ait olan SEM fotoğraflarını incelediğimizde, Bioaggregate ile kanal duvarı arasında boşlukların olduğu ve adaptasyonunun zayıff olduğu gözlenmektedir (Şekil 3. 23, 3.24).