T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KLORHEKSİDİNİN DENTİNDEN GERİ SALIMININ KİMYASAL VE MİKROBİYOLOJİK İNCELENMESİ Doktora Tezi Diş Hekimi B. Tuğba TÜRK DANIŞMAN Prof. Dr. Beyser PİŞKİN İZMİR

2 2

3 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KLORHEKSİDİNİN DENTİNDEN GERİ SALIMININ KİMYASAL VE MİKROBİYOLOJİK İNCELENMESİ Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Programı Doktora Tezi Diş Hekimi B.Tuğba TÜRK DANIŞMAN Prof. Dr. Beyser PİŞKİN İZMİR

4 4

5 ÖNSÖZ Doktora çalışmalarım sırasında bilimsel bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan, tüm doktora eğitimim boyunca her zaman yanımda olan, yol gösteren ve desteğini esirgemeyen değerli doktora danışmanım Sayın Prof. Dr. Beyser PİŞKİN e, Doktora çalışmalarım ve doktora eğitimim sırasında bilimsel tecrübe ve desteğini benden esirgemeyen, her konuda her zaman yardımını gördüğüm değerli hocam Sayın Prof. Dr. Bilge Hakan ŞEN e, Tez aşaması süresince değerli fikir ve yorumlarıyla yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Doç. Dr. Emrah KILINÇ a, Tezimin kimyasal bölümlerinde birlikte çalıştığım, benimle bilgisini ve laboratuarını paylaşan, çok emek harcayan, sevgili arkadaşım Yrd. Doç. Dr. Emel Öykü ÇETİN e, Mikrobiyolojik deneylerim sırasında birlikte çalıştığım, bana çok destek olan ve bilgilerini özveriyle benimle paylaşan, bana zaman ayıran sevgili arkadaşım Dr. Tansel ÖZTÜRK YALÇIN a, İstatistiksel analizleri gerçekleştiren ve her zaman desteğini gördüğüm değerli arkadaşım Dr. Hatice ULUER e, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN a ve Anabilim Dalımızda görevli değerli öğretim üyelerine ve çalışma arkadaşlarıma, Tüm yaşamım boyunca yanımda olan ve ilgi, sevgi, yardım ve destekleriyle bugünlere gelmemi sağlayan dostlarıma, sevgili anneme, babama ve kardeşim Sezgi TÜRK e sonsuz saygılarımı ve teşekkürlerimi sunarım. İZMİR 2009 Dt. B. Tuğba TÜRK i

6 İÇİNDEKİLER Sayfa ÖNSÖZ... i RESİMLER DİZİNİ... vii TABLOLAR DİZİNİ... viii GRAFİKLER DİZİNİ... x KISALTMALAR DİZİNİ... xii BÖLÜM I GİRİŞ VE AMAÇ BÖLÜM II GENEL BİLGİLER 2.1. Yıkama Solüsyonları Sodyum Hipoklorit NaOCl nin Antimikrobiyal Etkileri Şelasyon Ajanları Antimikrobiyal Etkileri Smear Tabakasına Etkisi Klorheksidin Endodontide Klorheksidin Klorheksidinin Jel Formu Kanal içi Dezenfektan Olarak Klorheksidin Klorheksidinin Lipopolisakkarit (LPS) ve Biyofilm Üzerine Etkisi ii

7 Klorheksidin Kullanılarak Yapılan In vivo Çalışmalar Klorheksidinin Antifungal Etkisi Klorheksidinin Antiviral Etkisi Klorheksidinin Diğer Yıkama Solüsyonlarıyla Etkileşimi Klorheksidinin Kök Kanal Dentinindeki Kalıcı Etkisi Kontrollü Salım Preparatında CHX in Kullanımı Klorheksidin ve Mikrosızıntı Dentinin Klorheksidin Aktivitesi Üzerine Etkisi Smear Tabakasının Klorheksidinin Aktivitesine Etkisi Klorheksidinin Dezavantajları CHX in Sitotoksisitesi Alerjik Reaksiyonlar Klorheksidinin Kalıcı Antimikrobiyal Etkisinin Önemi.. 37 BÖLÜM III GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX Miktarının UV Spektrofotometre ile Tayini Dentin Disklerinin Hazırlanması Smear Tabakasının Uzaklaştırılması Solüsyonların Hazırlanması CHX in UV Spektrofotometrik Miktar Tayini ve Kalibrasyon Eğrisinin Oluşturulması Deney Modeli Oluşturmak için Yapılan Ön Çalışmalar iii

8 Dissolüsyon Ortamının Hacmini Belirlemek için Yapılan Ön Çalışma Muamele Sürelerini Belirlemek için Yapılan Ön Çalışma UV Spektrofotometrik Ölçüm Zamanlarını Belirmek için Yapılan Ön Çalışmalar Dentin Disklerinden Salınan CHX Miktarının UV spektrofotometrik Ölçümü (UV spektrofotometrik miktar analizinin ana deneyi) İstatistiksel analizler Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX in Mikrobiyolojik Testlerle İncelenmesi Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX in Antimikrobiyal Etkinliği İstatistiksel Analizler Farklı Marka CHX Solüsyonlarının Dentin Disklerinden Geri Salımının Disk Difüzyon Testi ile Karşılaştırılması İstatistiksel Analizler BÖLÜM IV BULGULAR 4.1 SEM Bulguları Dentin Disklerinden Salınan CHX in UV Spektrofotometrik Miktar iv

9 Tayini Bulguları Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX in Mikrobiyolojik Test Bulguları Direkt Temas Testi Bulguları Farklı marka CHX Solüsyonlarının Dentin Disklerinden Geri Salımının Disk Difüzyon Testi Bulguları BÖLÜM V TARTIŞMA 5.1. Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX Miktarının UV spektrofotometre ile tayininin Değerlendirilmesi Kullanılan Gereç ve Yönteminin Tartışılması CHX Konsantrasyonunun Salım Miktarına Etkisinin Değerlendirilmesi CHX Uygulama Zamanının Değerlendirilmesi Smear Tabakasının Salım Miktarına Etkisinin Değerlendirilmesi Salım Davranışının Zamana göre Değerlendirilmesi Mikrobiyolojik Test Bulgularının Değerlendirilmesi Direkt Temas Testi Bulgularının Değerlendirilmesi Kullanılan Mikrobiyolojik Yöntemin Değerlendirilmesi Mikroorganizma Seçiminin Değerlendirilmesi..99 v

10 CHX Konsantrasyonunun, Çözeltilerin Antimikrobiyal Aktivitesine Etkisinin Değerlendirilmesi CHX Uygulama Zamanının, Çözeltilerin Antimikrobiyal Aktivitesine Etkisinin Değerlendirilmesi Smear Tabakasının, Çözeltilerin Antimikrobiyal Aktivitesine Etkisinin Değerlendirilmesi Zamana Bağlı Salım Profilinin Mikrobiyolojik Olarak Değerlendirilmesi Farklı Marka CHX Solüsyonlarının Dentin Disklerinden Geri Salımının Disk Difüzyon Testi Bulgularının Değerlendirilmesi Gereç ve Yöntemin Değerlendirilmesi Bulguların Değerlendirilmesi BÖLÜM VI SONUÇ ÖZET ABSTRACT KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ vi

11 RESİMLER DİZİNİ Sayfa Resim 1. Klorheksidin molekülü (C 22 H 30 Cl 2 N 10 ) Resim 2. Farklı oranlarda karıştırılan NaOCl ve CHX in reaksiyona girmesiyle oluşan çökelti Resim 3. Düşük devirli kesim cihazı Resim 4. Masaüstü matkabı, tahta kalıp ve çelik freze Resim 5. İnsan 3.molar dişlerden elde edilen standart boyutlu dentin diskleri Resim 6. Dentin disklerinin boyutlarının dijital kumpasla ölçülmesi Resim 7. Sterilizasyon için paket edilmiş dentin diskleri Resim 8. UV spektrofotometre (UV 1208 A, Schimadzu, Tokyo, Japonya) Resim 9. Deneyde kullanılan kağıt diskler Resim 10. Smear tabakasının uzaklaştırıldığı dentin diskinin yüzeyi (x500) Resim 11. Smear (-) dentin diskinin yüzeyi (x2000) Resim 12. Smear (+) dentin diski yüzeyindeki smear tabakası (x1000) vii

12 TABLOLAR DİZİNİ Sayfa Tablo 1. Smear (+) ve (-) gruplar için her konsantrasyonda (%1, %2 ve %4) uygulama sürelerine bağlı olarak yapılan ölçümler Tablo 2. Dentin disklerinden geri salınan CHX in antimikrobiyal etkinliğinin karşılaştırıldığı deney grupları Tablo 3. Farklı marka CHX solüsyonlarının karşılaştırıldığı çalışmanın grupları. 56 Tablo 4. %1 CHX ile 15, 30, 45, 60 dakika muamele edilen smear (+) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg) Tablo 5. %1 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (-) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg) Tablo 6. %2 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (+) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg) Tablo 7. %2 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (-) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg) Tablo 8. %4 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (+) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg) Tablo 9. %4 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (-) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg) Tablo 10. %1 CHX, smear (+) dentin diskleri Tablo 11. %1 CHX, smear (-) dentin diskleri Tablo 12. %2 CHX, smear (+) dentin diskleri Tablo 13. %2 CHX, smear (-) dentin diskleri Tablo 14. %4 CHX, smear (+) dentin diskleri Tablo 15. %4 CHX, smear (-) dentin diskleri viii

13 Tablo 16. Kağıt disklere emdirilen solüsyonların meydana getirdiği ortalama inhibisyon çapları (mm±ss) Tablo 17. Solüsyonlarla muamele edilmiş smear (+) veya (-) dentin disklerinin meydana getirdiği ortalama inhibisyon çapları (mm±ss) ix

14 GRAFİKLER DİZİNİ Sayfa Grafik 1. %1 CHX uygulanmış smear (+) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinden salınan CHX miktarları Grafik 2. %1 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinden salınan CHX miktarları Grafik 3. %2 CHX uygulanmış smear (+) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinden salınan CHX miktarları Grafik 4. %2 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinden salınan CHX miktarları Grafik 5. %4 CHX uygulanmış smear (+) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinden salınan CHX miktarları Grafik 6. %4 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinden salınan CHX miktarları Grafik 7. Kağıt disklere emdirilen solüsyonların E. faecalis e ve C. albicans a karşı meydana getirdiği ortalama inhibisyon çapları Grafik 8. Solüsyonlarla muamele edilmiş smear (+) veya (-) dentin disklerinin meydana getirdiği inhibisyon çapları Grafik 9. Solüsyonlarla muamele edilmiş smear (+) veya (-) dentin disklerinin C.albicans a karşı meydana getirdiği antifungal etkiler Grafik 10. Solüsyonlarla muamele edilmiş smear (+) veya (-) dentin disklerinin E. faecalis e karşı meydana getirdiği antibakteriyel etkiler Grafik 11. Solüsyonların dentin diski ve kâğıt disklerle, C. albicans a karşı oluşturduğu inhibisyon çaplarının karşılaştırılması x

15 Grafik 12. Solüsyonların dentin diski ve kâğıt disklerle, E. faecalis e karşı oluşturduğu inhibisyon çaplarının karşılaştırılması xi

16 KISALTMALAR DİZİNİ mm: ml: nm: UV: mm 2 : µg: µl: EDTA: NaOCl: CHX: Cfu: Milimetre Mililitre Nanometre Mor ötesi Milimetrekare Mikrogram Mikrolitre Etilendiamin tetrasetik asit Sodyum hipoklorit Klorheksidin Koloni oluşturan ünite xii

17 BÖLÜM I GİRİŞ VE AMAÇ Kök kanal tedavisinin amacı, mikroorganizmaların, nekrotik dokuların, artık materyallerin kök kanalından uzaklaştırılması, kök kanalının uygun bir şekilde temizlenmesi ve kök kanal boşluğunun sızdırmaz bir şekilde doldurulmasıdır (8, 38). Bu amacın sağlanmasında, hem uygun genişletmenin, hem de genişletme sırasında kullanılan yıkama solüsyonlarının önemli rolü vardır. Başka bir deyişle, mekanik preparasyon ve çeşitli solüsyonlarla yapılan kimyasal preparasyon, birbirlerinin başarılarını olumlu yönde etkilemektedir (110). Kök kanal tedavisi sırasında, yıkama solüsyonlarının kullanılmasının amaçları içinde, kök kanalındaki debris, enfekte dentin ve pulpa artıklarını uzaklaştırmak ve kanalı nemli tutarak kanal aletlerinin kök kanalı içerisinde rahatça hareket etmelerini sağlamak yer alır. Ayrıca, yıkama solüsyonlarından beklenilen, kök kanalı içinde mekanik genişletme ile ulaşılamayan bölgeleri antimikrobiyal etkinlikleri sayesinde dezenfekte etmeleridir. Çünkü mikroorganizma varlığının periapikal hastalığa yol açan ana etken olduğu in vivo ve in vitro çalışmalarla açıkça ortaya konulmuştur (135, 172, 206). Byström ve Sundqvist 1981, 1983 ve 1985 yıllarında yaptıkları çalışmalarında kök kanallarının mekanik genişletmesi sırasında antimikrobiyal bir etkisi olmayan serum fizyolojik kullanıldığında kök kanallarında bakterileri sayısının azaldığını, fakat tam olarak elimine olmadığını göstermiştir. Sodyum hipoklorit (NaOCl) ve etilen diamin tetraasetik asit (EDTA) gibi yıkama solüsyonlarının kullanımının kök kanal sisteminin dezenfeksiyonunu artırdığını vurgulamışlardır (34, 35, 36). Gutierrez ve Garcia (104) 1968 yılında yaptıkları in vitro çalışmalarında, yıkama solüsyonu kullanmadan, sadece el aletleri ile yapılan mekanik genişletmede 1

18 kök kanalında temizlenmeyen bölgelerin kaldığını göstermişlerdir. Peters ve arkadaşları (198, 199) ise 2001 ve 2003 yıllarında yaptıkları çalışmalarında kök kanal aletlerinin, kök kanalının şekillendirilmesi esnasında dentin duvarlarının %35-45 ine hiç temas edemediğini bildirmişlerdir. Bu durumda yıkama solüsyonunun antimikrobiyal etkiye sahip olması ayrı bir önem taşımaktadır. Ayrıca, kanal genişletme işleminin etkisinin artırılması için yıkama solüsyonlarının, özellikle kanal aletleriyle ulaşılamayan bölgelerdeki, organik ve inorganik doku artıklarını eritebilmesi gerekir. Ulaşılması zor bölgelere solüsyonun nüfuz edebilmesi için yıkama solüsyonunun yüzey geriliminin düşük olması istenilen bir özelliktir. Tüm bu özelliklerinin yanında yıkama solüsyonun minimal doku hasarı yaratması ve alerjik reaksiyona neden olmaması gereklidir. Kök kanal tedavisi sırasında yukarıda bahsedilen amaçlarla kullanılan yıkama solüsyonlarının özet olarak aşağıdaki özellikleri taşıması gerektiği vurgulanmıştır (7, 38, 259, 271). Geniş spektrumlu antimikrobiyal özellik taşımalıdır ve kullanım sonrası kök kanallarında antimikrobiyal etkinliği devam edebilmelidir. Doku ve debrisleri eritebilmelidir. Kanal aletlerinin ulaşamadığı yerlerde, yumuşak doku ve sert doku artıklarını eritebilmeli ve çıkartılmasını kolaylaştırmalıdır. Düşük toksisiteye sahip olmalı ve periradiküler dokulara zararlı olmamalıdır. Ulaşılamayan alanlara akışı arttırmak için düşük yüzey gerilimi göstermelidir. Kayganlaştırıcı özellik göstererek, kanal aletlerinin kanalda kolay hareket etmelerini sağlamalıdır. Smear tabakasını kaldırabilmelidir. 2

19 Dentin dokusunun fiziksel özelliklerini olumsuz yönde etkilememelidir. Kök kanal dolgusunun ve koronal restorasyonun dentin ve mineye bağlanmasını olumsuz etkilememelidir. Saklaması kolay olmalı, raf ömrü uzun olmalıdır. Kök kanalından kolayca uzaklaştırılabilmelidir Maliyeti düşük olmalıdır. Hekime zarar vermemelidir. Teorik olarak doğru teşhis konulmuş, endodontik kaynaklı pulpal ve periapikal patolojiler, kök kanal tedavisi ile tedavi edilebilmelidir, fakat bu amacın gerçekleşmesi, kök kanallarının karmaşık anatomisi, mikroorganizmaların kötü ortam şartlarına dayanıklı olması, direnç kazanabilmesi, mikrosızıntı gibi birçok sebeple, her zaman mümkün olmamaktadır. Bundan dolayı, endodontik tedavide yıkama solüsyonlarının fiziksel ve kimyasal özellikleri büyük önem kazanmaktadır. Günümüzde tek bir yıkama solüsyonu, endodontik tedavinin tüm ihtiyaçlarını karşılayamadığından dolayı, solüsyonların ardışık kullanımı önerilmektedir (237). Kullanım anında ve sonrasında geniş spektrumlu antimikrobiyal etkisi ve tolere edilebilir alerjik ve sitotoksik özellikleriyle ile klorheksidin (CHX), rutin endodontik yıkama protokolünde yerini almıştır. Kök kanallarının doldurulmadan hemen önce, smear tabakasını uzaklaştırmak için EDTA ve NaOCl ile yıkanması önerilir (92, 242, 298). Distile su ile durulanan kanalların en son CHX ile yıkanması ve kurulanmasıyla kök kanallarının yıkama protokolü tamamlanır (306, 309). CHX in en son kullanılan solüsyon olmasının sebebi ise kök dentinine adsorbe olması ve yavaş yavaş geri salınarak, uzun süreli antimikrobiyal etkinlik göstermesidir. Kalıcı etki (substantivity) olarak adlandırılan bu benzersiz özellik birçok çalışma ile ortaya 3

20 konulmuştur (23, 59, 145, 146, 169, 193, 217). Ayrıca kök kanal dentininde CHX kalıntılarının kalmasının mikrosızıntıyı olumsuz yönde etkilemediği de belirlenmiştir (75, 155). CHX in bu özelliği tedavi sonrasında kök kanallarında ve dentin kanallarında kalan veya kanal dolgu maddeleriyle kanala taşınabilecek mikroorganizmalara karşı ikinci savunma yaratabilir. Buna ek olarak koronal bölgeye yapılan geçici veya daimi dolgudaki problemler sonucu oluşan mikrosızıntı ile kök kanalları yeniden enfekte olabilir (153, 227). Oluşabilecek bu bakteriyel mikrosızıntı, endodontik tedavinin başarısızlığında etkin rol oynayabilir (114). CHX in rezidüel (uzun süreli-kalıcı) antimikrobiyal etkinliğe sahip olması kök kanallarının mikrosızıntıyla yeniden enfekte olmasına karşı önemli savunmadır. CHX ile ilgili birçok çalışma yapılmasına karşın, dentinden geri salımı ile ilgili az sayıda çalışma vardır ve geri salım davranışının mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Bu çalışmanın amacı kullanılan CHX konsantrasyonunun, smear tabakası varlığının/yokluğunun ve dentinin CHX ile muamele süresinin, dentinden geri salınan CHX miktarına etkisini kimyasal ve antimikrobiyal olarak incelemek ve zamana bağlı olarak geri salınan CHX miktarını karşılaştırmak ve farklı marka klorheksidin solüsyonlarının mikrobiyolojik olarak incelemektir. 4 4

21 BÖLÜM II GENEL BİLGİLER 2.1. Yıkama Solüsyonları Geçmişten günümüze literatürde, endodontik amaçlara uygun, ideal yıkama solüsyonu olarak birçok kimyasal solüsyon önerilmiş ve kullanılmıştır (309). Modern endodonti pratiğinde sıklıkla kullanılan irigasyon solüsyonları şunlardır: Sodyum Hipoklorit 1800 lü yıllarda Fransız kimyacı Berthollet tarafından üretilen NaOCl, Birinci Dünya Savaşında, Dakin solüsyonu olarak adlandırılan %0,5 lik konsantrasyonda, yaraların dezenfeksiyonunda kullanılmıştır (221). NaOCl solüsyonu endodonti pratiğinde ilk kez 1919 yılında Coolidge tarafından kullanılmıştır (309). NaOCl, dilüe kostik sodanın sıvı veya gaz halinde bulunan klorinle reaksiyona girmesi sonucu oluşan yeşilimsi renkli bir sıvıdır. CI 2 + 2NaOH (aq) NaOCI (aq) + H 2 O + ısı NaOCl nin kimyasal stabilitesi, ısı, konsantrasyon, ışık, ph, metal iyonları, organik materyal ve atmosferik CO 2 den etkilenir. Bu yüzden aktif olarak kullanılabilmesi için ideal saklama koşullarına uyulması önemlidir (51, 83, 86, 130, 202). Solüsyonlar opak cam, beyaz plastik, yüksek yoğunluklu polietilen, fiberglas içinde saklanmalıdır. Yarı ömürleri 500 gün olarak belirtilmektedir (51). 5

22 NaOCl nin Antimikrobiyal Etkileri Günümüzde popülerliğini koruyan NaOCl nin en önemli özelliklerinden biri çok geniş spektrumlu bir antimikrobiyal ajan olmasıdır. Bakterilere, sporlara, mantarlara ve virüslere karşı etkili olduğu kanıtlanmıştır (30, 35, 55, 210). Kök kanal tedavisinde sırasında %0,5 10 arasındaki çeşitli konsantrasyonlarda kullanılmaktadır (2, 36, 38, 39, 56-58, 130). Bazı çalışmalar %0,5 ile %5 arasında antimikrobiyal etkinlik açısından bir fark olmadığını belirtirken (35, 36, 58, 130, 194), diğer çalışmalar NaOCl nin konsantrasyonu azaltıldığında etkisinin belirgin olarak azaldığını ileri sürmektedirler (94, 235, 236, 247, 252) yılında Byström ve Sundqvist (36), 60 periapikal lezyonlu dişin kök kanallarının temizlenmesi öncesinde ve sonrasında mikrobiyolojik örnek aldıkları in vivo çalışmalarında yıkama solüsyonu olarak kullandıkları %0,5 NaOCl, %5 NaOCl ve %5 NaOCl + %17 EDTA nın antimikrobiyal etkinliklerini karşılaştırmışlardır. Araştırıcılar %0,5 ve %5 NaOCl arasında istatistiksel olarak bir fark bulunmadığını fakat %5 NaOCl ve %17 EDTA nın birlikte kullanımının diğer iki solüsyona göre daha etkili olduğunu bildirmiştir yılında Heggers ve ark. (112), %0,025 lik NaOCl nin dokularda toksik etki yaratmayan en uygun bakterisidal konsantrasyon olduğunu ileri sürmüşlerdir. Hidalgo ve arkadaşları (118), 2002 yılında yaptıkları in vitro çalışmada NaOCl nin %0,005 ve altındaki konsantrasyonlarının antimikrobiyal etkiye sahip olmadığını ve antiseptik solüsyon olarak dahi kullanılamayacağını bildirmişlerdir. Siqueira ve ark. (247) 2000 yılında yaptıkları çalışmalarında %4 lük NaOCl nin E. faecalis in eliminasyonunda en etkin solüsyon olduğunu bildirmişlerdir. Radcliffe ve ark. (210) 2004 yılında yaptıkları benzer bir çalışmada %0,5 lik NaOCI nin 30 dakikada, %1 in 10 dakikada, %2,5 in 5 dakikada ve 6

23 %5,25 in ise 2 dakikada E. faecalis i tamamen elimine ettiğini bildirmişlerdir. Gomes ve ark. (94), 2001 yılında E. faecalis kültüründe %100 ölümün gerçekleşmesi için gerekli süreyi %0,5 NaOCl de 30 dakika, %5,25 NaOCl nin ise 30 saniye olarak bulmuşlardır. Çalışmanın sonunda bütün test solüsyonlarının antimikrobiyal etkiye sahip olmalarına rağmen, E. faecalis i elimine etmek için gerekli sürenin konsantrasyonuna bağlı olduğunu bildirmişlerdir. Organik doku çözücü, antimikrobiyal ve lubrikant özellikler içermesi NaOCl nin günümüzde endodonti pratiğinde kullanılan popüler bir yıkama solüsyonu olmasını sağlamıştır (80, 103, 229, 259). NaOCl nin en önemli özelliği olan organik doku çözücü etkisi solüsyonun konsantrasyonu, ph, ısı, temas zamanı, doku/solüsyon oranı ve temas yüzeyi gibi özelliklerine bağlıdır (55, 109, 111, 139, 177, 216, 240, 269, 277) Şelasyon Ajanları NaOCl nin popüler bir kök kanal yıkama solüsyonu olmasının yanında inorganik dentin parçacıklarını çözememesi ve kök kanallarının genişletilmesi sırasında oluşan smear tabakasını tek başına uzaklaştıramaması gibi eksik kalan özellikleri tamamlamak için şelasyon ajanlarına gereksinim duyulmaktadır (309). Şelatlar, metal iyonları ile organik maddeler arasında oluşan kısmen kararlı komplekslerdir (127). Şelatörler endodontide ilk kez Nygaard-Ostby (183) tarafından 1957 yılında kullanılmıştır ve %15 EDTA nın (ph 7,3) kullanımı önerilmiştir. Başlangıçta şelatörler mekanik genişletme sırasında yıkama amaçlı sıvılar olarak kullanılmışlardır yılında Stewart ve ark. (257) en çok bilinen pat türü şelasyon ajanı olan RC-Prep i (Premier Dental, Philadelphia, PA, USA) tanıtmışlardır. Pat ve sıvı tipteki EDTA preparasyonlarının kök dentinini yumuşatma etkinlikleri bir 7

24 tartışma noktası olsa da, şelatör preparasyonlar özellikle dar ve kalsifiye kök kanallarında (152, 241, 257, 291) ve smear tabakasının uzaklaştırılmasında (6, 40, 161, 228) sıklıkla kullanılmaktadır. EDTA gibi şelatörler kalsiyum ile kararlı kompleksler oluştururlar. Mevcut bütün iyonlar bağlandığında, bir denge oluşur ve daha fazla çözünme meydana gelmez. Gravimetrik analizler kullanan Seidberg ve Schilder e (231) göre EDTA, demineralizasyon özelliğini kendi kendine sınırlayabilmektedir. Bu sınırlamanın dentinin demineralizasyonu sırasında meydana gelen ph değişikleri nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Nötral koşullar altında, çoğu şelatörün ph sı nötrale yakındır. Dentindeki kalsiyumun hidrojen ile yer değiştirmesi sonucunda ph düşmeye başlar. Asit salımı nedeniyle EDTA nın etkinliği zamanla azalır, diğer taraftan asidin hidroksil apatit ile reaksiyonu sonucunda dentinin çözünebilirliği olumsuz etkilenir. Perez ve ark. (197), bu olayda var olan 2 temel kimyasal reaksiyon belirlemiştir. (1) EDTAH -3 + Ca +2 EDTACa -2 + H + (2) EDTAH -3 + H + -2 EDTAH 2 Birinci reaksiyonda EDTA nın kalsiyuma bağlanması sonucunda oluşan hidrojen formasyonu, ikinci reaksiyonda ise birinci reaksiyonda oluşan hidrojenin reaksiyona girmemiş EDTA ile tepkimeye girip kalsiyum bağlama yeteneğinin azalması gösterilmiştir. Bu reaksiyon ilerledikçe, asit birikir ve EDTA nın protonlanması üstün çıkar (denklem 2); böylece demineralizasyon oranı azalır. Buna karşın, Patterson ve ark. (195) ise 1963 yılında EDTA nın neden olduğu dekalsifikasyonun kendi kendini sınırlamadığını ve maksimum penetrasyonunun 28 µm olmasına rağmen, beş güne kadar devam ettiği sonucuna ulaşmıştır. Seidberg ve 8

25 Schilder dentin demineralizasyonunun ph ya bağımlı olmadığını düşünmesine rağmen (231), Serper ve Çalt. (242) ile Sreebny ve Nikifonik. (254) nötral veya alkali EDTA solüsyonlarının en iyi etkiyi sağladığını belirtmişlerdir Antimikrobiyal Etkileri EDTA nın sınırlı olsa da belli bir antimikrobiyal etkisi vardır (195, 232). Bunun, bakterilerin dış membranındaki katyonların şelasyonu nedeniyle olduğu düşünülmektedir. EDTA, Gram (-) bakterilerin hücre membranındaki katyonlarla kombine olarak hücreleri destabilize eder. Lipopolisakkaritlerin açığa çıkmasına neden olur.. EDTA nın antimikrobiyal özellikleri solüsyonun ph sına ve konsantrasyonuna bağlıdır (140). EDTA nın antimikrobiyal etkinliğinin, bütün şelatörlerin metal iyonları ile bağlanana kadar devam ettiği bildirilmiştir (117, 140). Orstavik ve Haapasalo (189), 1990 yılında deneysel olarak enfekte edilen dentinde %17 EDTA solüsyonunun antibakteriyel etkisini incelemişlerdir. Dentin kanalcıkları içerisinde µm derinlikte bulunan S. sanguis sayısı ancak 5 dakikalık NaOCl inkübasyonundan sonra azalmış olmasına rağmen, EDTA kullanımının hiçbir farklı antimikrobiyal etki yaratmadığını bildirmişlerdir. Şen ve ark yılında yaptıkları çalışmalarında, EDTA nın C. albicans üzerindeki antimikrobiyal etkisini çeşitli antifungal ajan ve yıkama solüsyonları ile karşılaştırmış ve EDTA nın klorheksidin, hekzetidin, benzalkonyum klorür, povidoniyot ve nistatine oranla en yüksek antifungal aktiviteyi gösterdiğini bulmuşlardır. Çalışmanın sonunda oral kandidoz insidansı yüksek olan hastaların kök kanallarında EDTA nın kullanımını tavsiye etmişlerdir (232). 9

26 Yang ve Bae (300) %3,5 NaOCI ve 0,5 M EDTA ile yapılan irigasyon sonrasında kök kanal duvarına yapışma özelliği olan Prevotella nigresence nin sayısında anlamlı bir azalma bulmuşlardır. Yoshida ve ark. (304) 1995 yılında yaptıkları in vivo çalışmada %5 NaOCl ve %3 H 2 O 2 yardımıyla yapılan kemomekanik genişletme sonrasında kök kanallarını ultrasonik cihaz kullanarak %15 EDTA ile yıkamışlar; ilk seans sonunda 129 tek köklü dişin 105 inde ikinci seansta ise 93 ünde negatif kültür elde etmişlerdir. Çalışmanın sonucunda %15 lik EDTA nın antimikrobiyal etkisinin serum fizyolojiğe oranla daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Kite ve ark. (137) 2004 yılında yaptıkları çalışmalarında EDTA nın hemodiyaliz hastalarında kullanılan kateterlerde oluşan biyofilm tabakası üzerine etkisini incelemişlerdir. Kateterlerden toplam 20 adet izolat elde edilmiştir. 24 saat sonunda EDTA nın biyofilm tabakasını tamamen elimine ettiğini bulmuşlardır. Çalışmalarının sonunda EDTA nın G (+) ve G (-) organizmalar üzerinde geniş spektrumlu bir etkisi olduğunu bildirmişlerdir Smear Tabakasına Etkisi Smear tabakasının tamamen uzaklaştırılması sadece asitler ve şelatörlerin kullanılması ile elde edilebilir (298). Birçok çalışma %17 EDTA solüsyonu ile yapılan irigasyonun kök kanal duvarlarını temizlediğini bildirmiştir (40, 44, 90, 92, 123, 161, 164, 228). Smear tabakasının uzaklaştırılmasından sonra kök kanal duvarları temiz ve dentin kanalcıkları net olarak görülebilir (40, 44, 161). Ancak peritübüler dentinin erimesinden dolayı kanal ağızları genişlemiştir (40, 90) 10

27 ve bazı çalışmalarda dentin kanalcıklarının erozyonu tespit edilmiştir (40, 237, ). Pawlica ve ark. (196), EDTA solüsyonlarının kullanılmasından sonra bütün kanal duvarlarının temiz olduğunu gözlemlemiştir. Buna rağmen, diğer araştırıcılar apekse doğru gidildikçe temizleme etkinliğinin azaldığını ve bu yüzden kökün koronal ve orta üçte birinde etkinliğinin daha fazla olduğunu bulmuşlardır (6, 49, 127, 148, 161, 228). Koronalden apikale doğru gidildikçe görülebilir kanalcık ağızlarının sayısı azalır (228). Karşılaştırmalı bir çalışmada, Er: YAG lazer smear tabakasını EDTA dan daha etkin bir şekilde uzaklaştırmıştır (262). Tetrasiklin izomeri, bir asit ve bir deterjandan oluşan yeni bir yıkama solüsyonu olan MTAD da benzer sonuçlar göstermiş, fakat EDTA dan daha az erozyona yol açmıştır (270, 272). EDTA, smear tabakasının inorganik komponentlerini uzaklaştırdığı için organik artıkların tamamen uzaklaştırılması aşamasında %0,5 5,25 lik sodyum hipoklorit ile kombine kullanılması birçok araştırıcı tarafından önerilmiştir (25, 36, 43, 91, 257, 268, 298). Bu solüsyonların tek başına yerine kombine kullanımları, antimikrobiyal (25, 36) ve temizleme etkinliklerini (25, 48, 257, 299) oldukça arttırır. EDTA, NaOCl varlığında kalsiyumu şelatlama yeteneğini sürdürürken; NaOCI nin doku çözücü etkinliğini azaltmaktadır (36). Araştırıcı bu nedenle her iki solüsyonun ayrı ayrı kullanılması gerektiği sonucuna varmıştır (98). NaOCl solüsyonuna EDTA eklendiğinde elverişli klor miktarı 0,50 den 0,006 ya düşer; buna rağmen %8,5 EDTA ve %17 EDTA/%1 NaOCI solüsyonunun C. albicans ve E. faecalis e karşı antibakteriyel etkinlikleri aynıdır. Şelatör ajanların optimal çalışma zamanı bilinmemekle birlikte şelatör uygulamasından birkaç dakika sonra mutlaka bir temizleme etkisi elde edilir. Goldberg ve Spielberg e (91) göre optimal temizleme etkisi ancak 15 dakika sonra 11

28 elde edilebilir. Bunun aksine, McComb ve Smith solüsyon prepare kök kanalında 14 saat bekletildiğinde daha iyi bir etki gösterdiğini bildirmişlerdir (161). Nicholson ve ark. (181) 1968 yılında yaptıkları çalışmalarında 45 Ca ile işaretlenmiş EDTA nın otoradyografik izlenmesi ile yapılan bir çalışmada 5 dk ve 24 s çalışma zamanı sonunda meydana gelen penetrasyon derinlikleri arasında anlamlı bir fark bulamamışlardır. Buna ek olarak, uzaklaştırılan smear tabakasının miktarı hem ph ya, hem de şelasyon ajanının uygulandığı sürenin uzunluğuna bağlıdır (157, 173). Mineral kaybının, dentin sertliğindeki değişimlerin ve kök kanal duvarlarının temizliğinin çalışma zamanına bağlı olduğu birçok çalışma tarafından doğrulanmıştır (128, 183, 242). 1 ve 5 d çalışma zamanından sonra iyi bir temizleme etkinliğinin elde edilebileceği rapor edilmiştir (41, 228, 298) yılında yapılan bir çalışmada 10 ml EDTA nın 1 dk lık uygulamasının smear tabakasının uzaklaştırılmasında etkili olduğu, 10 dk yapılan uygulamanın ise aşırı peritübüler ve intratübüler erozyona yol açtığı bildirilmiştir (41). Bunlara rağmen klinik koşullar altında pat ve likit şelatörler için optimum miktar ve çalışma zamanına yönelik kesin bir öneri bulunmamaktadır. Hülsmann ve ark. (127) kök kanal tedavisi sırasında şelatörlerin kullanımını tavsiye etmektedir. Şelatör preparatlar kök kanal preparasyonunda oluşan smear tabakasının içeriğini azaltır. Bunların etkinliği seçilen marka veya üründen çok uygulama zamanına bağlıdır ve etkinlik kök kanal ağzından apekse doğru gittikçe azalır. Dikkatli kullanıldığı takdirde periapikal dokulara zararı azdır. Diğer taraftan şelatör preparatların antibakteriyel etkinlikleri azdır ve her ne kadar NaOCI nin dentin kanalcıkları içerisine penetrasyonunu ve antibakteriyel etkinliğini arttırsa da, NaOCI nin yerini standart yıkama solüsyonu olarak alamazlar. Şelatör ajanların etkinlikleri sadece konsantrasyon, ph ve çalışma zamanına değil, ayrıca şelatör solüsyon ile kök kanal duvarının alanı arasındaki ilişkiye de bağlıdır. 12

29 Klorheksidin Dişhekimliğinde birçok çalışmaya konu olan klorheksidin (CHX), 1940 lı yıllarda antiviral bir ajan üretmek için çalışan bilim adamları katyonik polimerlerin aktivitesini araştırmak için polibiguanidleri sentez etmişlerdir.(134). Sentetik bir kemoterapötik bir ajan olan klorheksidin, 1953 yılından beri genel tıpta yaygın olarak kullanılmaktadır. CHX, geniş kullanım alanı olan biyosittir (133, 233). Katyonik (pozitif yüklü) ajandır ve bakteri hücre duvarı gibi negatif yüklü yüzeylere bağlanır (133). Klorheksidin molekülü (C 22 H 30 Cl 2 N 10 ), merkezdeki hekzametilen zincirine bağlı simetrik 4-klorofenol halkası ve 2 biguanitten oluşur (22, 162) (Resim 1). Resim 1. Klorheksidin molekülü (C 22 H 30 Cl 2 N 10 ) Klorheksidinin ph sı 5,5-7 arasındadır ve aktivitesi ph ya bağlıdır. ph 8,0 üstüne çıktığında klorheksidin çökelir; ph nın 5 in altında olduğu asidik ortamlarda ise kademeli olarak bozunur. Ayrıca aktivitesi ortamda fosfolipit, organik maddeler ve iyonik olmayan surfaktanlar olduğunda da etkilenir (218). Piyasada dihidroklorit (C 22 H 30 Cl 2 N 10 2HCl), diasetat (C 22 H 30 Cl 2 N 10 2C 2 H 4 O 2 ) ve diglukonat (C 22 H 30 Cl 2 N 10 C 6 H 12 O 7 ) tuzları şeklinde bulunur. Bu tuzlar güçlü baz karakterinde olduğu için, kimyasal olarak stabildir. Diğer CHX tuzlarının aksine 13

30 suda serbestçe çözünebildiği için dişhekimliğinde daha çok klorheksidin diglukonat halinde kullanılır. Klorheksidin diglukonat, CHX tuzundan ve glukonik asitten oluşur (134). CHX, aerop ve anaeroplar da dâhil olmak üzere gram (+) ve gram (-) bakterilere, mantarlara, dermofitlere ve bazı lipofilik virüslere karşı etkili geniş antimikrobiyal etkinliğe sahiptir (219). Bununla birlikte, bakteri sporları ve mikobakterilere karşı etkinliği sınırlıdır (29, 220). CHX in antimikrobiyal aktivitesi, hücrenin sitoplazmik membranı üzerinde olduğu için, antimikrobiyal etkinliği membran aktif tip olarak adlandırılır (22, 133). Fitzgerald ve ark. (78) 1989 yılında ve Hiom ve ark. (119) 1992 yılında yaptıkları çalışmalarında CHX in bakteri ve mantarlarla 20 saniyelik temasının maksimum etkinliği için yeterli olduğunu bildirmişlerdir. Yeung ve ark. (303) 2008 yılında yaptıkları çalışmalarında CHX in antioksidan ve pro-oksidan özelliklerini ortaya koymuşlarıdır (303). CHX in bu özellikleri de mikroorganizmalar üzerine etkisini artırmaktadır. CHX farklı konsantrasyonlarda farklı antimikrobiyal etkinliği fardır. CHX bakteri ile temasa geçtiğinde, katyonik molekülleri negatif yüklü bakteri hücre duvarına hızlıca tutunur, bu aşamada dış hücre duvarı tabakalarının bütünlüğü bozulmaya başlar, ama bu zarar henüz hücre ölümüne veya lizisine sebep olacak düzeyde değildir (69). CHX molekülleri bakterilerin dış zarı geçerek, iç zara fosfolipit gruplarıyla tutunur. Böylece iç zarın geçirgenliğini artırır ve hücre içindeki potasyum ve fosfor gibi düşük molekül ağırlıklı maddelerin dışarıya sızmasına sebep olur. Klorheksidinin bu aşamadaki etkisi geri dönüşümlüdür ve bakteriyostatik olarak adlandırılır. Bu noktadan sonra klorheksidinin artan konsantrasyonu, sitoplazmada hücre içi içeriğin koagülasyonu ve çökelmesine sebep olduğu için hücre içeriğinin dışarıya sızıntısı azalır. Sonuç olarak bakteri hücre zarının kendini tamir edebilmesi 14

31 imkânsızlaşır ve klorheksidinin etkisi geri dönüşümsüz hale gelerek bakterisit etki göstermiş olur (237) Endodontide Klorheksidin Endodontik yıkama solüsyonlarının kök kanal tedavisini kolaylaştırıcı diğer yararlı özelliklerinin yanında en önemli özelliği antimikrobiyal özelliğidir. Endodontik enfeksiyonlar, Gram (-) anaerobik bakteriler çoğunlukta olmakla birlikte polimikrobiyal olduğu için tedavi için seçilen yıkama solüsyonu da geniş spektrumlu ve hızlı etkili olmalıdır (261). Endodontik enfeksiyonların polimikrobiyal olması ve kök kanallarının kompleks anatomisi, kullanılan yıkama solüsyonlarının antimikrobiyal etkilerini tam olarak göstermelerini zorlaştırır (106). Kök kanal tedavisinde klorheksidinin endodontik yıkama solüsyonu olarak rutinde kullanımı altın standart olarak kabul edilmektedir (237). Çünkü güçlü bir bakterisittir, bakterilerin hücre içi proteolitik akvitelerini inhibe eder, oral bakterilerin matris metaloproteinaz aktivitesini durdurur (26, 53, 85), ağız içi enfeksiyonların tedavisinde çok etkilidir (203, 209). Klorheksidinin, anında ve uygulama sonrasında da devam eden antimikrobiyal özellikleri vardır (68). Dokulara bağlanma özelliği ile antimikrobiyal etkisi devamlılık kazanır. Antimikrobiyal etkinliği sırasında dirençli mikroorganizma oluşumuna sebep olmaz (178). CHX in endodontik yıkama solüsyonu olarak antimikrobiyal özellikleri birçok araştırıcı tarafında incelenmiştir, bu çalışmalarda klorheksidinin antimikrobiyal etkinliği genellikle NaOCl gibi geleneksel solüsyonlarla karşılaştırılmıştır (72, 237, 240). Ohara ve ark. (184) 1993 yılında yaptıkları çalışmalarında yıkama solüsyonlarının anaerobik bakterilere karşı etkinliğini değerlendirmişler ve CHX i en etkili solüsyon olarak bulmuşlardır. Vahdaty ve ark. (278) 1993 yılında E. faecalis ile 15

32 enfekte edilmiş kök kanalarında %2 CHX ve %5,25 NaOCl etkinliğini karşılaştırmışlardır. Kök kanal dentininden 100, , mikron derinliklerden steril frezlerle aldıkları dentin örneklerinde CHX ve NaOCl nin eşit derecede antibakteriyel etki gösterdiğini bulmuşlardır. Jeansonne ve White 1994 yılında yaptıkları çalışmalarında %2 CHX ve %5,25 NaOCl karşılaştırdıkları in vitro çalışmalarında, CHX kullanılan dişlerde, NaOCl kullanılan dişlere göre, istatiksel olarak anlamlı olmasa da, daha az sayıda bakteri kolonisi gözlemlemişlerdir (129). Heling ve Chandler 1998 yılındaki çalışmalarında, kök kanal dentin kanallarında %0,12 CHX ve %1 NaOCl nin eşit miktarda antimikrobiyal etki gösterdiğini belirtmişlerdir (113). Önçağ ve ark.(118) 2003 yılında, %2 CHX, %0,2 CHX, %0,2 setremit, ve %5,25 NaOCl kullandıkları in vitro ve in vivo çalışmalarında; %2 CHX in, %5,25 NaOCl ye göre E. faecalis e karşı daha etkili olduğunu bulmuşlardır. Gomes ve ark. (94) 2001 yılında %2 CHX, %1 CHX ve % 5,25 NaOCl in diğer konsantrasyonlara kıyasla E. faecalis elimine etmede anlamlı olarak daha hızlı olduğunu bulmuşlar, %2 CHX in 30 saniyeden daha kısa sürede E. faecalis i tamamen elimine ettiğini belirtmişlerdir. Vianna ve ark.(279) 2004 yılında farklı konsantrasyonlardaki likit ve jel şeklindeki CHX ile NaOCl nin çeşitli mikroorganizma türleri (E. faecalis, C. albicans, Staphylococcus aureus, Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, ve Prevotella intermedia) üzerine etkisi karşılaştırmışlar ve %2 ve %1 CHX in (likit) ve %5,25 NaOCl nin tüm mikroorganizmaları aynı sürede elimine ettiğini bulmuşlardır. Çalışmalarında, antimikrobiyal aktivitenin solüsyonun formuna, konsantrasyonuna ve tipine bağlı olduğunu vurgulamışlardır (279) yılında Dametto ve ark. (59) %2 CHX (likit ve jel) ve %5,25 NaOCl nin E. faecalis e karşı etkinliğini inceledikleri in vitro çalışmalarında CHX in her iki formununda, NaOCl ye göre 16

33 daha etkili olduğunu ve CHX in kök kanalarını 7 gün E. faecalise karşı koruyabildiğini bulmuşlardır. Endodonti literatüründe ki çalışmaların bulguları incelendiğinde çalışmaların sonuçlarında farklılıklar gözlense de, CHX in kök kanal enfeksiyonlarında bulunması muhtemel çoğu mikroorganizmalara karşı (özellikle E. faecalis ve C. albicans gibi inatçı enfeksiyonlardan sorumlu olan) yeterince etkili olduğu ve potansiyel kök kanal yıkama solüsyonu olarak klinikteki yerini aldığı gözlenmektedir Klorheksidinin Jel Formu Geçmişten günümüze yıkama solüsyonlarının kimyasal ve mekanik özelliklerini arttırmaya yönelik çeşitli çalışmalar yapılmaktadır (237,273). CHX in de viskozitesini artırıp, lubrikant özellik katmak için gliserin ve üre peroksit gibi çeşitli viskoz maddeler eklenmiştir (273). Fakat viskoz maddelerin suda çözünürlüğü çok azdır ve dentin duvarlarında artık bırakarak kök kanal dolgusunun kalitesini etkileyebilir (237). Diğer bir eklenen madde olan natrosel jel ise non-iyonik, inert ve suda çözülebilen bir maddedir (77, 166) yılında Vivacqua-Gomes ve ark. (283) çalışmalarında CHX-natrosel jelinin kök kanalından 5 ml distile su ile uzaklaştırılabildiği ve kök kanal dolgusunun kalitesini etkilemediğini bulmuşlardır. CHX-natrosel jelin, kök kanal duvarlarını ve kanalın karmaşık anatomik yapılarını daha iyi temizlediği bulunmuştur. Bu bulguda jelin viskozitesinden dolayı daha iyi mekanik temizlik yapmasına, debris ve artık dokuları daha iyi uzaklaştırmasına bağlanmıştır (77). CHX jelin daha etkili temizlik yapmasının yanında, daha iyi antimikrobiyal etki gösterdiğide bildirilmiştir (77, 287). Ferraz ve ark. (77) 2001 yılında kök kanallarının kanal aletleriyle genişletilmesi sırasında kayganlaştırıcı 17

34 etkisinden dolayı hem kanal eğelerinde oluşacak stresi azaltacağı hem de solüsyona ek olarak fazladan bir kayganlaştırıcı ajan kullanımına gerek kalmayacağı bildirilmiştir. Oliveira ve ark. (187) 2007 yılında yaptıkları çalışmalarında %2 CHX jel, %5,25 ve %1,5 NaOCl nin E. faecalis e karşı etkinliğini in vitro karşılaştırmışlar ve CHX jelin %1,5 NaOCl den daha etkili, %5,25 NaOCl ile ise benzer etkinliğe sahip olduğunu bulmuşlardır Kanal İçi Dezenfektan Olarak Klorheksidin Kalsiyum hidroksit (KH) en popüler kanal içi dezenfektandır. Fakat çeşitli çalışmalarda KH nin her mikroorganizmaya karşı eşit etkili olmadığı (81, 246), bazı mikroorganizmalara karşı etkisiz olduğu bulunmuştur. (74, 116, 171, 189). Bu bulgulardan yola çıkarak daha etkili kanal içi dezenfektanlar bulmaya yönelik çalışmalar yapılmaktadır. Çalışmalarda, CHX in solüsyon, jel, kontrollü salım preparatları gibi farklı formları kanal içi dezenfektanı olarak kullanılmış (72, 95, 150, 116, 180, 246, ) ve E. faecalis ve C. albicans gibi dirençli mikroorganizmalara karşı etkili bulunmuştur (16, 72, 77, 95, 97). Ayrıca kök kanalından uzaklaştırsa bile kanallara tutunup geri salım yapma özelliğinden dolayı devam eden antimikrobiyal özellik gösterebilmesinin ek bir özellik olduğu vurgulanmıştır (264). Çalışmalarda antimikrobiyal etkinliğinin 48 saat (146) ile 7 gün (59) devam ettiği bulunmuştur. Lindskog ve ark. (150) 1998 yılında yaptıkları çalışmalarında, antimikrobiyal etkinliğinin yanında enflamatuvar kök rezorpsiyonlarının tedavisinde de olumlu katkısının olduğunu bulmuşlardır. Tüm bu bulguların yanında CHX etkili bir kanal içi bariyer oluşturamaz, kök kanallarına penetre olduğunda kanallar boş kalacaktır 18

35 buda seans arasında kullanılan kanal içi medikamentlerin kullanım amaçlarından biriden yoksun olması anlamındadır (237). CHX in KH ye eklenmesi, KH nın antimikrobiyal etkisini artırdığı bulunurken (63, 72, 96, 97, 230, 276), bu kombinasyonun CHX in antimikrobiyal etkinliğini olumsuz yönde etkilediği bulunmuştur (72, 96, 251). CHX in etkili olduğu ph 5,5-7 dir, daha yüksek ph larda çökelir (96, 132). Tahmin edileceği üzere CHX-KH ile karışımının ph sı yüksektir ve 12,7 bulunmuştur (308). Zerella ve ark. (308) 2005 yılındaki çalışmalarında oluşan çökeltiyi incelendiklerinde, CHX in % 99 un bozunduğu veya tuz olarak kaldığını görmüşlerdir. Kanal içi dezenfektanların kanal içinde kaç gün kalması konusunda tam bir fikir birliği olmasa da, Sjögren ve ark. (250) 1991 yılında dezenfektanların en az 7 gün kanalda kalmasını önermiştir. Neelekantan ve ark.(178) 2007 yılındaki çalışmalarında, KH nin 48 saatte etkinliğini yitirdiğini, CHX jelin ise Porphyromonas gingivalis ve Prevotella intemedia ya karşı 72. saatte bile etkili olduğunu bildirmişler ve dezenfektanların kanal içinde kalma süresinin yeniden incelenmesi gerektiğini vurgulamışlardır. Diğer taraftan, Basrani ve ark. (21) 2004 yılında yaptıkları çalışmalarının sonuçlarına göre KH tozu %0,2 CHX ile karıştırıldığında karışımın ph sı 24 saatten sonra anlamlı olarak artmakta ve 7 gün içinde stabil hale gelmektedir. Ayrıca KH ye CHX in eklenmesinin KH nin kontak açısını azaltarak, medikamentin kök kanallarını ıslatma özelliğini geliştirebileceğini öne sürmüşlerdir (21). Yeung ve ark. (303) 2007 yılındaki çalışmalarında vurguladıkları gibi CHX ve KH arasındaki etkileşim reaktif oksijen parçacıklarının (ana olarak hidrojen peroksit ve superoksit radikalleri) oluşmasına sebep olabilir, bu da kök kanal dezenfeksiyonu için ek bir yarar sağlayabilir. 19

36 Klorheksidinin Lipopolisakkarit (LPS) ve Biyofilm Üzerine Etkisi Biyofilm, ekstraselüler polisakkarit matris içine gömülmüş ve yüzeye yapışmış mikroorganizmaların topluluğudur. Biyofilm içinde gelişen mikroorganizmalar, planktonik formdaki mikroorganizmalara göre normalden kat daha dirençlidirler (89, 131). S. sabrinus biyofilm içinde büyüdüğü zaman, minimum inhibitör konsantrasyonu (MIC), planktonik formuna göre 300 kat daha büyük olduğu bulunmuştur (243). Houari ve Di Martino (124) 2007 yılında E. coli, K. pneumonia, P. aeruginosa, S. epidermidis gibi patojenlerin biyofilm içinde olduklarında CHX ve benzalkolyum klorite karşı hassasiyetlerini incelemişlerdir (124). Tüm türlerin biyofilm içinde olduklarında, planktonik formlarına göre, solüsyonlara karşı daha dirençli olduklarını belirlemişlerdir. Her iki solüsyonunda, S. epidermidis hariç diğer üç bakterinin biyofilm tabakası oluşturmasını engellediği, S. epidermidis in biyofilm tabakasına karşı ise etkisiz kaldıklarını bulmuşlarıdır. Bu bulguyu solüsyonlara karşı geliştirilen, çapraz dirence bağlamışlardır (124). Sena ve ark. (239) 2006 yılındaki çalışmalarında tek türden oluşan biyofilm modelleri, CHX ve NaOCl nin etkinliğini karşılaştırmak için kullanmışlardır. Tüm mikroorganizmalar %2 CHX ve %5,25 NaOCl kullanıldığında inhibe olurken, mekanik çalkalama hareketinin bu antimikrobiyal etkinliği artırdığı görülmüştür (239). Ayrıca bu çalışmanın bulgularına göre sıvı formdaki CHX in jel forma göre, biyofilm tabakasına karşı daha iyi antimikrobiyal etki göstermiştir. LPS (eski adıyla endotoxin) Gram (-) bakterilerin hücre dış zarının ana komponentidir. Bakteri hücresinin ölümü veya bölünmesi sırasında ortama salınır (200). LPS nin enflamatuvar reaksiyonu ve apikal bölgede kemik rezorbsiyonunu başlatma gibi önemli biyolojik etkileri vardır (288). Bu nedenle, endodontik tedavi sırasında mutlaka inaktive edilmelidir (62, 179, 245). Barthel ve ark. (19)

37 yılında, kök kanallarından bakteriler tamamen uzaklaştırılsa bile, LPS kök kanallarında kalabileceği ve bununda apikal periodontitisin başlamasına sebep olabileceğini bildirmiştir. De Oliveira ve ark. (62) 2007 yılındaki çalışmalarında kalsiyum hidroksit ve polimiksin-b nin kök kanallarındaki LPS yi detoksifiye ettiğini, NaOCl ve CHX in ise böyle bir etki yaratmadığını bildirmiştir. Yapılan çalışmalarda tek başına CHX in LPS yi inaktive edemediğini (5, 32, 264) fakat CHX in alkali karışımlarının LPS yi 30 dakika içinde detoksifiye ettiğini bildirmiştir (32) Klorheksidin Kullanılarak Yapılan İn vivo Çalışmalar CHX in antimikrobiyal etkinliğine yönelik az sayıda in vivo çalışma vardır. Bazı çalışmalarda diğer solüsyonlara göre CHX i daha etkili bulunurken (188, 287, 306), Vianna ve ark. (282) 2006 yılında yaptıkları in vivo çalışmalarında NaOCl in CHX e göre daha etkili olduğunu bulmuştur. Ercan ve ark. (72) 2004 yılında yaptıkları in vivo çalışmalarında %2 CHX ve %5,25 NaOCl in etkinlikleri arasında anlamlı bir fark bulamamışlardır. Çalışmalarda elde edilen bu farklı bulguların sebebi, çalışma protokolü, biyolojik indikatör, solüsyon konsantrasyonları, ve inceleme periyodu gibi farklardan kaynaklı olabilir (237). Vianna ve ark. (282) 2006 yılında yaptıkları çalışmalarında %5,25 NaOCl ve %2 CHX kullanıldığında oluşturdukları mikrobiyal azalmayı incelemişler ve %5,25 NaOCl nin daha fazla mikrobiyal azalma meydana getirdiğini bildirmişlerdir (282) yılında Zamany ve ark. (306) kök kanal tedavisi sırasında yapılan konvansiyonel son yıkama prosedürüne %2 CHX eklemenin etkisini incelediklerinde, kök kanallarının konvansiyonel yıkama prosedürüne göre daha iyi dezenfekte olduğunu bulmuşlardır. Leonardo ve ark. (146) 1999 yılında, %2 CHX 21

38 kullandıkları in vivo çalışmalarında anaerobik bakterilerin %77,78 nin inhibe edildiği ve reziduel antimikrobiyal etkinliğin 48 saat kadar devam ettiğini bulmuşlarıdır. Siqueira ve ark. (248) 2007 yılındaki çalışmalarında %2,5 NaOCl nin ve %0,2 CHX in apikal peridodontitisli dişlerin enfekte kanallarında antimikrobiyal etkinliğini karşılaştırmışlardır ve her iki solüsyonu da kök kanalarından bakterileri uzaklaştırmada başarılı bulmuşlardır Klorheksidinin Antifungal Etkisi Candida türleri arasında, C. albicans kök kanal enfeksiyonlarda en çok karşılaşılaşılan türdür (232, 249). C. albicans da, E. faecalis gibi inatçı ve ikincil endodontik enfeksiyonlarda en çok karşımıza çıkan dirençli mikroorganizmadır (249, 286). Bu özelliklerinden dolayı, yıkama solüsyonları ve dezenfektanların antimikrobiyal etkinliklerinin araştırıldığı endodontik çalışmalarda çoğunlukla bu iki dirençli mikroorganizma kullanılmaktadır (16, 231, 236, 239, 279, 301). Klorheksidinin C. albicans a karşı antifungal etkinliğinin olduğu tıp literatüründe açıkça belirtilmiştir (220). Endodontik çalışmaların çoğunluğunda CHX in C. albicans a karşı etkili olduğu bulunmuştur (96, 97, 236, 239, 279). Ferguson ve ark. (76) 2002 yılındaki çalışmalarında, CHX in C. albicans a karşı minumum inhibitor konsantrasyonun 0,63µg/ml den daha az olduğunu bildirmiştir. Sena ve ark. (239) 2006 yılında yaptıkları çalışmalarında CHX in C. albicans a karşı negatif kültür oluşturmak için gereken zamanın 30 ile 1800 saniye arasında olduğunu bildirirken, Gomes ve ark. (97) 2006 yılındaki çalışmalarında %2 CHX jelin, 15 saniyede C. albicans ı elimine ettiğini bildirmiştir. 22

39 Klorheksidinin Antiviral Etkisi Klorheksidinin antiviral etkinliği çeşitli araştırmacılar tarafından incelenmiştir (54, 211). Park ve Park (192) 1989 yılında yaptıkları çalışmalarında klorheksidinin antiviral etkisinin geniş spektrumlu olmadığını ve antiviral etkinliğin lipid zarflı virüslerle sınırlı olduğunu bildirmiştir. Springthropen ve ark. (253) 1986 yılında klorheksidinin rotavirüsleri, Best ve ark. ise (27) 1994 yılında polivirüs gibi zarfsız virüsleri inaktive edemediğini bildirmişlerdir. Ranganathan ve ark.(211) 1996 yılında klorheksidinin antiviral aktivitesinin, virüs hücresinin nükleik asiti veya daha çok zarıyla sınırlı olduğunu bildirmiştir Klorheksidinin Diğer Yıkama Solüsyonlarıyla Etkileşimi 2006 yılında Zhender, yıkama solüsyonlarının ardışık kullanımını tavsiye etmiştir. Endodontik tedavi protokolünde, kök kanallarının doldurulmadan önce, smear tabakasının, organik ve inorganik artıkların tamamen uzaklaştırılabilmesi için, EDTA ve daha sonra NaOCl ile yıkanmasını, en son ise antimikrobiyal spektrumu genişletmek ve dentine tutunmasını sağlamak için CHX kullanımını önerilmiştir (309) yılında Kuruvilla ve Kamath (142) %2,5 NaOCl ve %0,2 CHX i ayrı ayrı veya kombine kullandıkları in vivo çalışmalarında, tek başına CHX solüsyonunun daha fazla mikrobiyal azalmaya neden olduğu, CHX ve NaOCl ardışık kullanıldığında ise mikrobiyal azalmanın en fazla olduğunu bildirmişlerdir. Bu bulguyu ardışık kullanımla oluşan klorit molekülünün klorheksidinin iyonizasyon kabiliyetini artırmasına bağlamışlardır. Vianna ve ark. ise (280) 2009 yılında yaptıkları çalışmalarının sonucunda NaOCl ile CHX in karıştırılarak kullanıldığında bir çökeltinin oluştuğunu ve kombinasyonun antimikrobiyal bir sinerji yaratmadığını 23

40 vurgulamışlardır. Steinberg ve ark. (255) 1999 yılında E. faecalis e karşı farklı oranlarda karıştırılmış CHX ve hidrojen peroksit in (H 2 O 2 ) etkinliğini inceledikleri çalışmalarında, iki solüsyonun kombinasyonunun E. faecalisi tamamen inhibe ettiğini ve solüsyonların tek başına kullanımlarından daha etkili olduğunu bulmuştur. Araştırıcılara göre CHX in bakterisidal etkinliği bakteri membranında porlar oluşturup, hücre duvarını denature ederek meydana gelirken, H 2 O 2 ise DNA gibi hücre içi organellere karşı etkilidir. CHX ve H 2 O 2 arasındaki sinerjik etkinin tam mekanizması bilinmese de; CHX in bakteri hücre duvarında porlar oluşturarak daha geçirgen hale getirmesiyle, H 2 O 2 nin daha kolay hücre içine girerek hücre içi organelleri etkisiz hale getirmesine bağlanmıştır (255). Solüsyonların ardışık veya kombine kullanımı, sinerjik etki yaratabilir fakat oluşabilecek etkileşimlerde dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Çeşitli çalışmalarda NaOCl ve CHX temas ettiğinde turuncu-kahverengi çökelti oluştuğu bildirilmiştir (24, 33, 154, 283) (Resim 2). Basrani ve ark. (24) 2007 yılında çökelti oluşumunun, NaOCl ve CHX karıştırıldığında oluşan asit-baz reaksiyonu olduğunu bildirmişlerdir. CHX dikatyonik asittir ve protonları indirgeme kabiliyetindedir, NaOCl ise alkalidir ve dikatyonik asitlerden proton alabilir, bu proton değişimi ile birlikte nötral, çözünmeyen, kahverengi bir çökelti oluşur (24). Basrani ve ark. (24), CHX ve NaOCl nin temasıyla oluşan çökeltinin parakloranilin (PCA) olduğunu ve bunun CHX in bozunma ürünü olduğunu belirtmişledir. CHX ve NaOCl nin teması sırasında NaOCl nin konsantrasyonu arttıkça PCA miktarının da arttığını bildirmiştir (24). PCA nın yüksek derecede toksik ve kanserojen olduğu çeşitli çalışmalarla ortaya konulmuştur. (47, 158). 24

41 2008 yılında Bui ve ark. (33) CHX in bu bozunma ürününün, çevre dokulara zararlı olabileceği gibi, dentin kanallarını tıkayarak, kanal dolgusunun sızdırmazlığını olumsuz yönde etkileyeceğini ve dişlerde renklenmeler meydana getirebileceğini bildirmişlerdir. Bu çökeltinin oluşmaması için, kanallardan NaOCl tamamıyla uzaklaştırılmalı, kök kanalları NaOCl ile yıkandıktan sonra distile su veya alkolle yıkanmalıdır (24, 33). CHX, EDTA veya kalsiyum hidroksit ile temas ettiğinde de solüsyonda çökelti oluşur, fakat bu çökeltide PCA oluşmaz (17, 212). Rasmick ve ark. (212) 2008 yılında EDTA ve CHX solüsyonlarını karıştırıp, bu karışım sonucu oluşan beyaz çökeltiyi HPLC (yüksek basınçlı sıvı kromotografisi) ile incelemişlerdir. Oluşan beyaz çökeltide % 90 oranında EDTA ve CHX tuzu bulunurken PCA ya hiç rastlanmamıştır yılında ise Barbin ve ark. (17) kalsiyum hidroksit ve CHX ile karıştırıp, karışımı kütle spektrofotometresi ve HPLC ile incelendiklerinde PCA oluşumuna rastlamamışlardır. Resim 2. Farklı oranlarda karıştırılan NaOCl ve CHX in reaksiyona girmesiyle oluşan çökelti Klorheksidinin Kök Kanal Dentinindeki Kalıcı Etkisi Tutunum, ilacın yumuşak veya sert dokuya adsorbe olup bağlanması ve daha sonra çevredeki konsantrasyon düştüğü zaman yavaş yavaş geri salımıdır (237). 25

42 Uygulanan antimikrobiyal ajanın, dokulara tutunma özelliğinden dolayı, uygulamadan sonra devam eden antimikrobiyal etkinliğe, uzun süreli antimikrobiyal etkinlik denir. Pozitif yüklü olan CHX in dentin dokusuna adsorbe olabilme ve uygulanma anındaki antimikrobiyal etkinliğine ek olarak, daha sonrada geri salım özelliği ile dentin yüzeyinde mikrobiyal büyümeyi önleyebilme özelliği vardır (12). CHX in bu benzersiz özelliği, ilk olarak 1970 li yıllarda ortaya konulmuştur. Katyonik özellikleri sebebiyle, CHX oral mukozaya, diş yüzeyindeki peliküle, hidroksil apatite, tükürük proteinlerine, diş pulpasına bağlanabilir (122, 193, 215). CHX ile muamele görmüş dokular, çevreye CHX salmak için kaynak haline gelirler. Bu özelliği sayesinde CHX uygulandıktan sonraki zamanlarda da etkinlik gösterebilir. Parsons ve ark. (193) 1980 yılında yaptıkları çalışmalarında, CHX ile muamele edilmiş pulpanın ve dentinin E. faecalis karşı 1 hafta kadar antimikrobiyal direnç gösterebildiğini bulmuşlardır yılında, White ve ark.(293) CHX in kök kanallarına tutunduğunu belirtmişlerdir; çalışmalarında kök kanallarının CHX ile yıkandıktan sonra 6-72 saat kadar kök kanal dentininde antimikrobiyal etkinliğin devam ettiği belirlemişlerdir (293). Leonardo ve ark. (146) 1999 yılında yaptıkları in vivo çalışmada CHX in kalıcı antimikrobiyal etkisinin kök kanalarında 48 saat kadar devam ettiğini bildirmiştir yılında Weber ve ark. (290) çalışmalarında kök kanallarının genişletilmesi sırasında veya son yıkamada kullanılan %2 CHX in, pasif ultrasonikler kullanılsın veya kullanılmasın, antimikrobiyal etkinliğini 168 saate kadar devam ettirdiğini bildirmişlerdir yılında Dametto ve ark. (59) %2 konsantrasyondaki jel veya likit formdaki CHX in 7 gün kadar dentini E. faecalis e karşı koruduğunu bildirmiştir. 26

43 Bu çalışmaların yanında CHX in etkinliğinin daha uzun devam ettiğini ortaya koyan çalışmalar da vardır yılında Jung ve ark. (134) çalışmalarında kök kanalları doldurulmadan hemen önce 5 dakika %2 CHX ile muamele edildiğinde, CHX in dentine tutunarak, 35 günlük deney periyodu sonucunda örneklerin %80 ninde mikrobiyal sızıntıyı önlediğini bulmuşlardır. Rosenthal ve ark. (217) 2004 yılındaki çalışmalarında, standart boyutlarda ve standart genişletmiş kök kanallarını %2 CHX solüsyonu ile 10 dakika muamele etmişler ve CHX uygulanan dentinden elde edilen talaşlardaki CHX miktarının 12 hafta sonra en az %0,001 olduğunu bildirmiştir. Khademi ve ark. (136) 2006 yılında % 2 CHX in 5 dakika uygulanmasının 4 hafta kadar antibakteriyel etkinlik sağladığını bildirmiştir. CHX in kanallarda yıkama solüsyonu olarak kullanıldığında, uygulama (temas) süresi kısa olacağından dolayı dentine tutunma miktarı az olabilir (138, 293). Komorowski ve ark.(138) 2000 yılında, inek dişlerini kullanarak yaptıkları in vitro çalışmalarında %0,2 CHX in kök kanallarına 5 dakika ve 7 gün uygulanmasını karşılaştırmışlardır. Sonuçta dentinin 7 gün CHX ile muamele edilmesinin 21 gün residuel antimikrobiyal etkinlik sağladığını, 5 dakika CHX uygulamasının ise aynı etkiyi sağlamadığını bulmuşlardır. Basrani ve ark. (23) 2002 yılında, 1 haftalık solüsyon veya jel şeklindeki %0,2 veya %2 CHX uygulamasının 21 gün kadar devam eden antimikrobiyal etkinlik sağladığı bildirmişlerdir. Bu yüzden, bazı çalışmalarda salım miktarını ve süresini artırmak için, dentinin daha uzun süre CHX ile temas etmesi gerektiği öne sürülmüştür (23, 138, 145) yılında Davies, CHX in dentine tutunma miktarı, dentinle temasa geçebilen CHX moleküllerinin sayısına bağlı olduğunu bildirmiştir (61). Dolayısıyla yüksek konsantrasyondaki CHX uygulamasının antimikrobiyal etkinliğinin 27

44 devamlılığının daha uzun süre süreceği çeşitli araştırıcılar tarafından bildirilmiştir (70, 169, 214, 293). Emilson vew ark. (70) 1973 yılında yaptığı çalışmalarında, dentine adsorbe olan CHX miktarının, CHX konsantrasyonu ile doğru orantılı olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmalarında %0,005 0,01 aralığındaki düşük konsantrasyonlu CHX uygulamalarının sonucunda diş yüzeyinde stabil tek tabaka CHX gözlemlemiş, yüksek konsantrasyonlar uyguladığında ise diş üzerinde kalın tabaka şeklinde CHX gözlemlemiş ve salımının daha hızlı olacağını bildirmişlerdir (70). Mohammadi ve ark. (169) 2008 yılında, farklı konsantrasyondaki CHX in 5 dakikalık uygulama sonucunda residuel etkisini karşılaştırmış ve artan konsantrasyonla birlikte, kalıcı etkinin de arttığını bildirmiştir Kontrollü Salım Preparatında CHX in Kullanımı Kök kanallarında daha uzun süreli devam eden antimikrobiyal etkinlik sağlamak için kök kanal dentinin, yıkama sırasındaki muameleden daha uzun süre CHX ile muamele görmesi gerektiğini düşünen araştırıcılar vardır (115, 116). CHX in geri salımını kontrol etmek, salım süresi ve miktarını uzatmak için, araştırmacılar kök kanallarına CHX in kontrollü salım preparatları ile uygulanmasını araştırmışlardır (115, 126, 143, 144) yılında Heling ve ark. çalışmalarının sonucunda kontrollü salım aletiyle kullanılan CHX in, primer enfeksiyonu olan kanallardaki bakteri sayısını azalttığı gibi aynı zamanda dentin kanallarının yeniden enfekte olmasını önlediğini bildirmiştir (115, 116) yılında Huang ve ark. polimer yapısında yeni bir kontrollü salım sistemi geliştirmişlerdir ve sistemin antibakteriyel etkisini inek dişlerini kullanarak E. faecalis e karşı incelemişlerdir (126). Çalışmalarının sonuçlarında, kontrollü salım aletini mikroorganizmalara karşı 28

45 etkili bulmuşlardır (126) yılında Lin ve ark. (149) güta-perkanın modifiye edilmesiyle oluşturdukları kontrollü salım aletini kullanarak, CHX in ve KH nın antimikrobiyal etkinliğini karşılaştırmıştır. Çalışmalarında CHX ile oluşturdukları kontrollü salım aletinin anlamlı olarak daha iyi antibakteriyel etkinlik gösterdiğini bulmuşlardır (149) yılında Ballal ve ark. (16) ise CHX in tek başına ve kitosanla karıştırılarak kullanımının C. albicans ve E. faecalis e karşı etkisini ve geri salımını incelemişlerdir. Kitosan, bazı böcek türlerinin kabuklarında da bulunan kitinin, kısmı deasetilizasyonu ile oluşan glukozamin ve N-asetil glukozamin içerikli doğal bir kopolimerdir. CHX in kitosanla birlikte uygulandığında daha fazla salım yaparak, CHX in antimikrobiyal aktivitesini artırdığını bulmuşlardır. İki madde kombine kullanıldığında, her iki mikroorganizma için en geniş inhibitör zonunu oluşturduğunu gözlemlemişlerdir (16) Klorheksidin ve Mikrosızıntı Yıkama solüsyonlarının, kök kanal dolgusunun sızdırmazlığı üzerine etkisi olabilir (65, 87, 283). Bununla birlikte, 2001 yılında Marley ve ark. (155) kısa dönemde (90. ve 180. günlerde) ve 2003 yılında Ferguson ve ark. (75) ise uzun dönemde (270. ve 360.günlerde) yıkama solüsyonu olarak %0,12 CHX kullanılan, kanal patı olarak Roth s 801, AH26 veya Sealapex kullanılarak doldurulan kök kanallarında sıvı filtrasyon sistemi ile apikal sızıntıyı ölçmüşlerdir. Kök kanallarının genişletilmesi sırasında tek başına CHX kullanıldığında, CHX in kısa dönemde ve uzun dönemde apikal sızdırmazlığı negatif yönde etkilemediğini bulmuşlardır (75, 155). Wuerch ve ark. (297) 2004 yılında, %2 CHX jel ve KH nin apikal sızdırmazlığa etkisini inceledikleri çalışmalarında %2 CHX jel ve KH nin apikal 29

46 sızıntıya etkisi olmadığı görülmüştür. Bu bulgular Engel ve ark (71) 2005 yılında yaptıkları çalışma bulguları ile de desteklenmiştir. Klorheksidin, dentine tutunma özelliğinden dolayı, genellikle en son yıkama solüsyonu olarak kullanılmaktadır. Son yıkama solüsyonu olarak kullanıldığında, kök kanal dentininde CHX in kalmasının apikal sızıntıyı artırmadığı gibi (71), kök dentininde antimikrobiyal etkinlik gösterebilecek miktarda, 12 hafta kadar kaldığı bulunmuştur (217). Gomes ve ark. (96) 2003 yılında yaptığı laboratuvar çalışmasında, kanalları %2 CHX jel veya KH doldurulmuş, koronal kaviteler ise IRM ile restore edilmiş veya boş bırakılmıştır. Koronal giriş kaviteleri boş bırakılmış kanallardan, kök kanalları %2 CHX jel ile dolu olanlarda kontaminasyon oluşması için geçen ortalama süre 3,7 gün, KH ile dolu olan kanallarda ortalama 1,8 gün, CHX+KH karışımıyla dolu olan kanallarda ise ortalama kontaminasyon zamanı 2,6 gün olarak bulunmuştur. Kök kanalların boş bırakılıp sadece IRM ile koronal kavitesi restore edilen dişlerde ise ortalama 8,7 gün içinde kontaminasyon meydana gelmiştir. CHX ve IRM ile kullanılan grupta 13,5 günde, KH ve IRM kullanılan grupta 17,2 günde, KH+CHX karışımı ve IRM kullanılan grupta ise 11,9 günde kontaminasyon meydan gelmiştir. Jung ve ark. (134) çalışmasında, CHX, NaOCl veya distile su ile yıkanıp, AH26 kanal patı ve sıcak vertikal kompaksiyon tekniği ile doldurulan kök kanallarında E. faecalis in koronalden apikale sızıntısını incelemiştir. Çalışmasının sonucunda CHX ile muamele edilen kök kanalarının %80 ninde 35 gün sonra bile negatif kültür elde edildiğini, NaOCl ve distile su kullanılan gruplar arasında istatistiksel bir farkın ortaya çıkmadığını ve NaOCl kullanılan grubun %70 inde ortalama 18,4 saat sonra bakteriyel penetrasyonun oluştuğunu bildirmiştir. Bu bulgularını histolojik ve SEM incelemeleriyle de desteklemiştir (134). 30

47 Dentinin Klorheksidin Aktivitesi Üzerine Etkisi Kök kanal kompleksi, çok çeşitli organik ve inorganik maddeler içerir. Dentinin temel bileşeni olan hidroksiapatit, genel olarak inorganik içeriği oluşturur. Kök kanalı içindeki pulpa artıkları, albümin gibi proteinlerden zengin pürülan eksüdalar gibi organik artıklar da vardır. (105). Kök kanalı içindeki bu organik ve inorganik maddelerin varlığı, kök kanalı içinde kullanılan dezenfektanların etkinliğini negatif yönde etkilediği çeşitli çalışmalarla ortaya konulmuştur (105). Bu tür çalışmalarda, in vivo şartlara yakın deneylerin dizaynlarının zor olmasından dolayı güvenilir ve karşılaştırılabilir bulguların elde edilmesi zor olmuştur (168). Haapasalo ve ark. (105) 2000 yılında ortaya koyduğu yeni deney modelinde dentin tozunu kullanarak, dentinin çeşitli kök kanal yıkama solüsyonları ve dezenfektanlar üzerine etkisini incelemiştir (105). Çalışmalarında dentinin, %1 NaOCl, %0,5 ve %0,05 CHX asetat, 2/%4 ve 0,2/%4 iyodin potasyum iyot (IKI) solüsyonlarının etkinliği üzerine inhibe edici etkisi olduğunu bulmuşlardır. Bu inhibe edici etkinin şiddetinin solüsyonlarının konsantrasyonuna ve temas süresine bağlı olarak değiştiği vurgulanmıştır. 0,2/%4 iyodür potasyum iyot un (IKI) E. faecalis üzerine etkisi 1 saatlik dentinle temas sonrasında tamamen kaybolduğu, %0,05 CHX asetat ve %1 NaOCl nin ise E. faecalis üzerine etkisinin tamamen kaybolmadığını fakat çok azaldığıın bulmuşlardır (154). Porteiner ve ark. larının (207) 2001 yılındaki çalışmasında, hidroksiapatit (HA), dentin ve inek serum albümin in (BSA), satüre KH, CHX (%0,05) ve IKI nın antibakteriyel aktivitesi üzerine inhibe edici etkisini incelemişlerdir. Sature KH ın, 28 mg dentin veya inek serum albümin varlığında tamamen etkisiz hale geldiğini, CHX in ise BSA varlığında aktivitesinin inhibe olduğu, dentin varlığında ise etkisinin yavaşladığını bildirmiştir. Bununla birlikte HA varlığının ise CHX in 31

48 aktivitesini hiç etkilemediğini bulmuşlardır. BSA nın CHX üzerine en güçlü inhibitor etkiyi göstermesi, periapikal bölgeden kök kanalları içine girebilecek iltihabı eksüdanın, CHX in aktivitesini inhibe ettiğini gösterebilir. Yine aynı çalışma grubunun 2002 yılında yaptıkları çalışmada, ısı ile öldürülmüş E. faecalis, C. albicans ve dentin matrisi varlığının CHX in en güçlü inhibitorü olduğunu bulmuştur (206). EDTA veya sitrik asit ile muamele görmüş dentinin ise, CHX aktivitesi üzerinde çok az bir inhibisyon yarattığı vurgulanmıştır (206). Daha sonra, 2006 yılında ise dentin, dentin bileşikleri (HA ve kollagen), ölü mikroorganizmalar, enflamatuvar eksüda, varlığının CHX in etkisini azalttığı veya geciktirdiği belirlenmiştir (205) Smear Tabakasının CHX in Aktivitesine Etkisi Smear tabakası kanal duvarlarında yüzeyinde yaklaşık 1-2 µ kalınlığında olan ve dentin kanallarının girişini tıkayan ve dentin kanallarında 40 µ derinliğine kadar giren yüzeysel bir tabakadır (238). Amorf yapıda organik ve inorganik artık maddeler içerir. Bu tabakanın kök kanal tedavisi sırasında uzaklaştırılmasının gerekliliği konusunda farklı fikirler mevcuttur. Bazı araştırıcılar bakterilerin dentin kanallarına girişini engelleyebileceği gerekçesi ile uzaklaştırılmamasını savunurken (165), bazı araştırıcılar ise endodontik dezenfektan ve kanal patlarının dentin kanallarına nüfus etmesini engelleyeceği ve dezenfektanlarla etkileşebileceği gerekçesi ile uzaklaştırılması gerektiğini savunmaktadır (37, 189, 222, 235, 300). Yang ve ark. (300) 2002 yılında smear tabakası ve CHX uygulamasının E. faecalis in adezyonu üzerine etkisini incelemişler ve CHX uygulamasının E. faecalis in kolonizasyonunu büyük oranda engellediğinin; fakat hem smear tabakasının uzaklaştırıldığı, hem de CHX uygulanan dentin yüzeylerinde ise hiç 32

49 kolonizasyonun oluşmadığını gözlemlemişlerdir (300). Şen ve ark. (236) 1999 yılında smear tabakasının CHX in antimikrobiyal etkinliğini tamamen yok etmediğini fakat etkisini geciktirdiğini bulmuşlardır. Gamal ve Mailhot. (82) 2007 yılında yaptıkları çalışmalarında EDTA uygulanıp, smear tabakası uzaklaştırılmış kök yüzeylerinde CHX tutunmasının arttığını bulmuştur. Smear tabakası varlığının dezenfektanların antimikrobiyal etkinliklerini bloke edebileceği ileri sürülmektedir. Orstavik ve Haapasalo (189) 1990 yılında smear tabakası varlığının yıkama solüsyonlarının ve kanal içi medikamentlerinin total inhibisyonunu göstermese de, etkisini geciktirebileceğini, bu yüzden smear tabakasının uzaklaştırılmasının tam bir kanal dezenfeksiyonu sağlanmasında önemli olduğunu vurgulamışlardır. Yıkama solüsyonlarının antimikrobiyal etkinliklerinin değerlendirilmesinde antimikrobiyal özelliklere ilave olarak smear tabakasını kaldırabilmeleri ve enfekte dentin kanalcıklarına penetrasyonları da önemli görülmektedir. Günümüzde klinik kullanımda tek başına hemen hiçbir solüsyonun tüm bu özellikleri bir arada taşımadığı bilinmektedir. Kök kanallarının yıkanması ve genişletilmesinde NaOCl nin özellikle inorganik yapı üzerinde etkili olan EDTA gibi şelasyon yapıcı ajanlarla kombine kullanımı ile smear tabakasının en iyi şekilde uzaklaştırıldığı birçok çalışmada gösterilmiştir (7, 93, 186, 298) Klorheksidinin Dezavantajları Yıkama solüsyonlarının, geniş spektrumlu antimikrobiyal olması, toksik olmaması, suda çözünebilir olması gibi istenilen özelliklerinin yanında doku çözücü özellikte olmasda endodontik tedavi için büyük avantaj sağlar (101). NaOCl in organik doku çözücü özelliği çeşitli çalışmalarla ile ortaya konulmuştur (10, 175, 33

50 277). NaOCl nin tersine klorheksidinin herhangi bir doku çözücü özelliği yoktur (85, 175). Okino ve ark. (185) bovine pulpa dokusuna 6 saat uygulanmış likit ve jel formdaki %2 CHX in, distile su gibi hiçbir çözücü etki yaratmadığı bulunmuştur. Benzer şekilde CHX smear tabakasını uzaklaştırmada da etkisizdir. Smear tabakasını uzaklaştırmadaki etkinlik derecesi çoğunlukla distile su ile aynı bulunmuştur (163, 174, 299). Bununla birlikte 2001 yılında Ferraz ve ark. (77) kök kanallarının genişletilmesi sırasında %2 CHX jel kullanılmasının, %5,25 NaOCl ve %2 CHX likit kullanımına göre daha temiz kök kanal yüzeyi ve açık dentin kanalı girişleri meydana getirdiğini bildirmiştir. Bu bulgularını, jel formunun viskozitesinden dolayı, daha iyi mekanik temizlik yapmasına ve dentin debrisini daha etkili uzaklaştırmasına bağlamışlardır. Jel formunun getirdiği bu artı özellik, CHX in eksik olan yönünü belki telafi edebilir. Genel olarak CHX in doku çözücü özelliği olmaması en önemli eksikliğidir CHX in Sitotoksisitesi Klorheksidinin ağız içinde kullanılan konsantrasyonları genellikle %0,12 ile %2 arasındadır. Bu konsantrasyonlar arasındaki CHX in sitotoksik etkilerinin düşük düzeylerde olduğu bildirilmiştir (151, 263). Subgingival yıkama solüsyonu olarak kullanıldığında ise hiçbir yan etkisinin olmadığı ve periodontal yaraların iyileşmesini artırdığı bulunmuştur (151). Periodontal dokulara karşı hiçbir toksik etkisinin bulunmamasından dolayı, endodontik olarak da güvenli bir ajan olarak kabul edilmektedir (237, 302). CHX yıkama solüsyonu veya seans arası dezenfektan olarak kullanıldığında, çok az ya da hiç enflamasyon gözlenmezken, çok iyi bir periapikal rejenerasyon sağladığı gözlenmiştir (60, 263). Ayrıca 1998 yılında Lindskog ve ark. (150), enflamatuvar kök rezorpsiyonlarının tedavisinde, CHX kullanımı ile başarılı 34

51 sonuçlar elde etmişlerdir. Bu antienflamatuvar etki CHX in antioksidan ve prooksidan özellikleri nedeni ile ortaya çıkmış olabilir, çünkü CHX etkili şekilde süperoksit radikallerini ortaya çıkarır, bu etki periapikal ve periodontal yıkımın önlenmesinde etkin rol oynayabilir (303). CHX in toksik olmadığına dair bulgularının yanında, moleküler ve hücresel düzeyde yapılan çalışmalarda farklı bulgular elde edilmiştir (4, 46, 208, 244, 266). Tatnall ve ark yılında CHX in, NaOCl nin ve hidrojen peroksitin, sitotoksik etkilerini, insan fibroblastları, basal keratiyositler ve transorme edilmiş keratinositler üzerine incelemişler ve her üç solüsyonunda tüm hücreleri öldürdüğünü bildirmişler fakat CHX in en az toksik solüsyon olduğunu vurgulamışlardır (266) yılında Pucher ve ark. %0,002 konsantrasyondaki CHX in bile, hücre bölünmesini baskıladığı, kolajen jelde büzülmeye sebep olduğunu ve fibroblastların total protein sentezini baskıladığını bildirmiştir (208). Chang ve ark. (46) 2001 yılında insan periodontal ligament hücrelerini kullanarak yaptıkları çalışmalarında, CHX in konsantrasyonuna ve kontak zamanına bağlı olarak, hem protein sentezini hem de mitokondri aktivitesini inhibe ettiğini bildirmiştir. Aynı çalışmada aynı konsantrasyonda ki CHX in, NaOCl ye göre daha sitotoksik olduğunu belirtmişlerdir. Ribeiro ve ark. (213) 2005 yılında, formokrezol, paramonoklorofenol, kalsiyum hidroksit ve CHX in genotoksisitesini (DNA üzerine zararı) incelediklerinde, incelenen tüm maddelerin genotoksik etkisi olmadığını bulmuşlardır. Ayrıca CHX ile muamele görmüş kök yüzeylerinde, fibroblast yapışmasının oluşmadığı ve dolayısıyla periodontal rejenerasyonunun meydana gelmediği bildirilmiştir (9, 50) yılında Giannelli ve ark. (88) CHX in farklı hücre türleri içinde, özellikle osteoblastları etkilediğini vurgulamışlardır. 35

52 Yukarıda bahsedilen çalışmaların bazılarında CHX in bazı sitotoksik etkileri ortaya konulsa da, in vitro hücre kültürü çalışmaları ve sonuçları dikkatlice incelenmelidir. Belli şartlardaki, in vitro hücre kültür deneylerinin bulgularında in vivo bulgularla farklı olabilir (266). Örneğin, in vivo şartlarda, dişeti oluğu sıvısının belli bir akışı vardır ve bu akış toksik maddelerin etkilerini nötralize edebilir. Pulpanın ve periapikal dokuların ise, dolaşım sisteminin uzantısı olan damarlar sayesinde doğal nötralize edici dengesi vardır (237). Bu doğal savunma mekanizmalarının yanında CHX in etkinliği organik madde varlığında oldukça düşer (105, 203, 206, 218). Ayrıca Babich ve ark. (15) 1995 yılında yaptıkları çalışmalarında CHX in sitotoksitesinin ortama sığır serumu, albümin, lesitin ve ölü E. coli eklendiğinde tamamen yok olduğunu bulmuşlardır. Benzer etkinin, mikroorganizmalar, pulpal artıklar veya dentin gibi bolca organik madde içeren enfekte kök kanallarında da meydana gelmesi muhtemeldir (111). Literatürde farklı sitotoksisite bulgularının yanında, yıkama solüsyonlarının kullanım alanı kök kanalı içindir ve periapikal bölgeye taşırılmamalıdır. Bu kural diğer yıkama solüsyonları gibi, CHX için de geçerlidir (237). Kök kanallarının yıkanması sırasında, dikkatli ve tedbirli çalışılarak solüsyonların yan etkileri en aza indirilebilir (237) Alerjik Reaksiyonlar CHX e karşı alerjik reaksiyon oluşma riski düşük olsada oluşma olasılığı akılda tutulmalıdır. Az sayıdaki raporlar arasında en çok kontak dermatit reaksiyonu rapor edilmiştir (141). Rapor edilen diğer reaksiyonlar; kontak ürtiker (141), fotosensitivite (285), ilaç döküntüsü (167), mesleki astım (284), anafilaktik 36

53 reaksiyonlar (141), anafilaktik şoktur (294). Garvey ve ark. (84) ise 2007 yılında, CHX alerjisinin ana olarak Ig-E aracılığı ile meydana geldiğini belirtmişlerdir. Literatürde, CHX e karşı alerjik reaksiyonların olduğunu bildiren çalışma ve vaka raporlarının olmasına rağmen, kök kanallarının CHX ile yıkanması nedeni ile meydana gelen alerjik reaksiyon vakası bildirisi yoktur, ama endodontik kullanım sırasında da alerjik reaksiyon oluşabilme riski unutulmamalıdır (237) Klorheksidinin Kalıcı Antimikrobiyal Etkisinin Önemi Endodontik tedavi sırasında, genişletme ve dezenfeksiyon yapıldıktan sonra veya kök kanalları doldurulduktan sonra ya da daimi restorasyonu yaparken, çeşitli sebeplerle kök kanalları yeniden enfekte olabilir. Lastik örtü kullanımı, daimi kanal ve koronal dolgu yapımına kadar geçen süre, kullanılan geçici dolgu maddesi ve yapılan dolgunun kalitesi gibi birçok faktör bu riski oluşturur. Seans aralarında, kalsiyum-sülfat ve çinko oksit öjenol bazlı geçici dolgu maddeleri en çok kullanılan dolgu maddeleridir. Bu geçici dolgu maddelerinin sızdırmazlığını inceleyen birçok boya, radyoizotop ve bakteri penetrasyon çalışması vardır. Çalışmalarda, bu geçici dolgu maddelerinin sızdırmazlığının düşük olduğu bulunmuştur (11, 19, 48, 67). Dolayısıyla koronal bölgede diş ile geçici dolgu maddesi arasındaki boşluklardan mikroorganizmalar, kök kanalına penetre olabilirler. Bunun sonucunda da, kök kanalları yeniden enfekte olabilir ya da endodontik prosedürler sonrasında kök kanallarında kalmış mikroorganizmalar yeniden organize olup, üreyebilirler (34, 259). Günümüzde en çok kullanılan kök kanal yıkama solüsyonu olan NaOCl nin, geniş spektrumlu antimikrobiyal etkinliği ve organik doku çözücü özellikleri, endodontik tedavi için çok faydalıdır (105). NaOCl nin bu olumlu özelliklerinin yanında, rezidüel antimikrobiyal etkisi, yani uygulama sonrasında da devam eden 37

54 antimikrobiyal etkinliği yoktur (136, 290). Seans aralarında kanal içi dezenfektan olarak en sık kullanılan kalsiyum hidroksit ise kök kanallarında olduğu süre içinde antimikrobiyal etkinlik gösterirken, kök kanallarından mekanik olarak uzaklaştırıldığında, devam eden antimikrobiyal etkinlik göstermez (34). Günümüzde modern endodontik tedavi protokolü, kök kanallarının yeniden enfekte olma riskini önlemek ve dolayısıyla endodontik tedavinin başarısını artırmak için ani ve rezidüel antimikrobiyal etkinliğe sahip yıkama solüsyonları ve dezenfektanların kullanımını içermektedir. Kalıcı etki, tahmin edilen basit bir depolanmadan farklı bir mekanizma olabilir. (99). Endodonti literatüründeki mevcut çalışmalarda CHX in dentine tutunması ve geri salım mekanizması, bu mekanizmanın nelerden etkilendiği günümüzde tam açıklığa kavuşmamıştır. Mevcut çalışmalarda CHX in devam eden antimikrobiyal özelliğinin olduğu açıkça ortaya konulmuş olmasına rağmen, geri salımın miktarı, ne kadar zaman devam ettiği, uygulama süresi ve konsantrasyonun etkisi, dentinin yüzey özellikleri gibi parametrelerin etkileri hakkında çok fazla bulgu yoktur var olanlar da birbirleriyle çelişkilidir. Bu parametrelerin etkisinin ortaya konulmasıyla, CHX in kalıcı etkileri geliştirilebilir ve endodontik tedavide daha etkin kullanımı sağlanabilir. Bu tez çalışmasında CHX solüsyonunun dentinden geri salım davranış profilinin kimyasal ve mikrobiyolojik olarak araştırılması ve uygulama süresi, konsantrasyon ve smear tabakasının bu profile etkisinin değerlendirilmesi amaçlandı. Ayrıca piyasada bulunan farklı marka CHX solüsyonlarının dentinden geri salımı mikrobiyolojik olarak karşılaştırıldı. 38

55 BÖLÜM III GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX Miktarının UV spektrofotometre ile Tayini Bu bölümünde, 3 farklı konsantrasyonlardaki (%1, %2 ve %4) klorheksidinin smear tabakası uzaklaştırılmış veya uzaklaştırılmamış standart boyutlardaki dentin disklerine değişik sürelerde uygulamasından sonra, zamana bağlı olarak dentinden geri salınan klorheksidin miktarının (µg) ultraviyole (UV) spektrofotometre ile kantitatif olarak ölçmek amaçlandı Dentin Disklerinin Hazırlanması Bu çalışmada, dentin disklerini elde etmek için çekilmiş çürüksüz insan 3. molar dişleri kullanıldı. Dentin disklerinin hazırlanması Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Araştırma Laboratuvarında gerçekleştirildi. Dişlerin kök yüzeyleri periodontal polisaj fırçası ile temizlendi. Daha sonra dişler, deneysel çalışma başlayıncaya kadar distile su içinde +4 C de saklandı. Dişlerin kronları mine-dentin sınırından, düşük devirli kesim cihazı (Isomet, Buehler, IL, ABD) (Resim 3) ile su soğutması altında kesildi ve okluzal yüzeydeki mine, dentin açığa çıkacak şekilde uzaklaştırıldı. Böylece 2 mm kalınlığında kron dilimleri elde edilmiş oldu. Elde edilen kron diliminden mine dokusunun tamamen uzaklaştırıldığı, büyüteç (x15) ile kontrol edildi. Kron dilimlerden 5 mm çaplı dentin disklerini elde etmek için 5 mm çapında içi boş, kesici uçları elle keskinleştirilmiş özel çelik frezeler yaptırıldı (Resim 4). Bu frezeler elle kumanda edilen ve devir sayısı /dakika olan elektrikli masa 39

56 üstü matkabına (Drill Pres, İstanbul, Türkiye) uyacak boyutlarda yaptırıldı (Resim 4). Kron dilimlerini matkap üstünde sabitlemek için, matkabın mengenesine uygun tahta kalıplar yaptırıldı (Resim 4). Resim 3. Düşük devirli kesim cihazı Resim 4. Masaüstü matkabı, tahta kalıp ve çelik freze 40

57 Tahta kalıplara yerleştirilen kron dilimlerinden, çelik frezelerle su soğutması altında 5 mm çapında, 2 mm kalınlığında dentin diskleri elde edildi (Resim 5). Resim 5. İnsan 3. molar dişlerden elde edilen standart boyutlu dentin diskleri Dentin disklerinin tüm yüzeyleri 30 saniye 800 ve 1000 numara zımparalarla (Marshall Boya, İstanbul, Türkiye) zımparalandı. Çalışmada dentin disklerinin standart boyutlarda olması çok önemli olduğundan dolayı her dentin diskinin kalınlığı ve çapı dijital kumpas (Mitutoyo, Kawasaki, Japonya) ile ölçüldü (Resim 6). Resim 6. Dentin disklerinin boyutlarının dijital kumpasla ölçülmesi Ayrıca dentin disklerinin ağırlıkları da hassas tartı (Mettler Toledo, ABD) ile ölçüldü. Dentinin özgün ağırlığı 2,1 2,3 arasında olduğu Johansson ve ark. (131) tarafından bildirilmiştir. Elde ettiğimiz dentin diskinin hacmi ise aşağıdaki formülle hesaplanıp 39,25 mm 3 bulundu. 41

58 Hacim hesaplaması: πr 2 xh= 3,14x6,25x2=39,25 mm 3 D=M/V formülünden dentin disklerinin ağırlığının 0,0785 0,0902 gram arasında olması gerektiği hesaplandı. Dentin disklerinin ağırlıklarının standardizasyonunu sağlamak için hassas terazide her bir diskin ağırlığı kontrol edildi. Tartımlar sonucunda dentin disklerinden ağırlığı 0,0785 0,0902 gram aralığında olmayanlar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmada kullanılan dentin disklerinin ağırlık ortalaması 0,0842±0,0053 gram olarak bulundu. Diskler çalışma zamanına kadar +4 C distile su içinde saklandı Smear Tabakasının Uzaklaştırılması Deneyler, smear tabakası uzaklaştırılmış ve uzaklaştırılmamış dentin disklerinde simetrik olarak yürütülmesi planlandı. Bu amaçla çalışmada kullanılacak dentin diskleri, smear tabakası varlığı açısından 2 gruba ayrıldı. Smear tabakası uzaklaştırılacak gruptaki dentin diskleri, 1 dakika ultrasonik banyoda (Elma, Transsonic 460/H, Almanya) tutulup, 5 li gruplar halinde önce 20 ml %5 EDTA ile 1 dakika, daha sonra da 20 ml %2,5 NaOCl ile 1 dakika muamele edildi. Smear tabakasının varlığını kontrol etmek için rastgele seçilmiş 4 adet smear (+) ve (-) dentin diski, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi taramalı elektron mikroskobu (SEM) laboratuvarında bulunan SEM (JSM-5200, JEOL, Tokyo, Japonya) ile incelendi. SEM incelemesi için, dentin diskleri, her konsantrasyonda 15 dakika olmak üzere alkol serisinden (%20, %40, %60, %80, %90, %100, %100) geçirildi. Diskler 24 saat desikatörde bekletildikten sonra taşıyıcılara yerleştirilip, 200Ǻ kalınlığında altınla kaplanıp (Fisons Instruments, Polaron SC502, Uckfield, İngiltere) SEM de incelendi ve Semafor sistemi ile (SA20, JEOL, Tokyo, Japonya) dijital fotoğraflar çekildi. Dentin disklerinde yapılan incelemeler sonucunda, uygulanan yöntemle 42

59 smear tabakasının başarılı bir şekilde uzaklaştırıldığı saptandı ve kalan disklerde de smear tabakası aynı yöntemle uzaklaştırıldı. Daha sonra, tüm dentin diskleri, her pakette 5 adet olacak şekilde, sterilizasyon poşetlerine yerleştirilip, E.Ü. Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahi Anabilim Dalı nda bulunan etilen dioksit sterilizasyon cihazı ile steril edildi. Dentin disklerinin sterilizasyonu deneylerden yaklaşık 1 hafta önce yapıldı (Resim 7). Resim 7: Sterilizasyon için paket edilmiş dentin diskleri Solüsyonların Hazırlanması Çalışmada CHX in %1, %2 ve %4 konsantrasyonları kullanıldı. Bu konsantrasyonlar, %20 CHX (Sigma Aldrich, St. Louis, MO, ABD) stok solüsyonundan distile su ile sulandırılarak elde edildi. Seyreltmelerden sonra karışımlar, manyetik karıştırıcıda 5 dakika karıştırıldı ve kullanım zamanına kadar amber cam şişelerde, +4 derecede saklandı. Seyreltik solüsyonlar, deneylerden en az 43

60 1 saat önce hazırlandı ve 3 gün içinde kullanıldı. Tüm seyreltmeler tek araştırıcı tarafından yapıldı CHX in UV Spektrofotometrik Miktar Tayini ve Kalibrasyon Eğrisinin Oluşturulması Çalışmada yapılan ultraviyole (UV) spektrofotometrik analizler E.Ü. Eczacılık Fakültesi, Biyofarmasötik ve Farmakokinetik Bilim Dalı Laboratuvarında gerçekleştirildi (Resim 8). CHX in stok solüsyonundan seyreltmeler yapılarak UV spektrumu 10 mm kuartz hücreler içinde nm arasında tarandı ve CHX in spektrumu elde edilerek λ maks değeri tespit edildi. Elde edilen değerler literatür verileriyle karşılaştırıldı Klorheksidinin UV spektrofotometrik miktar tayini çalışmalarında kullanılan kalibrasyon doğrusunun çizilmesi için %20 lik klorheksidin (Sigma) çözeltisinden hareketle distile su kullanılarak %0,2 lik klorheksidin çözeltisi hazırlandı. Bu stok çözeltiden otomatik pipet (Brand, Almanya) yardımıyla 20, 40, 60, 80, 100, 120 ve 140 µl çekildi. Her biri 10 ml ye distile su ile tamamlandı. Önceden belirlenen 253 nm dalga boyunda bu konsantrasyonlara karşılık gelen absorbans değerleri okundu. Her ölçüm 6 şar defa tekrarlandı ve ortalama değerler hesaplandı. Klorheksidin konsantrasyonuna karşılık ortalama absorbans değerleri grafiğe geçirilip, kalibrasyon doğrusu çizilerek kalibrasyon denklemi elde edildi. 44

61 Resim 8. UV spektrofotometre (UV 1208 A, Schimadzu, Tokyo, Japonya) Deney Modeli Oluşturmak için Yapılan Ön Çalışmalar Bu bölümde CHX ile muamele edilmiş dentin disklerinden salınan CHX miktarını kantitatif olarak belirlemek için bir deney modeli oluşturmaya yönelik ön çalışmalar yapıldı. Bu doğrultuda salınan miktarı spektrofotometrik olarak ölçmek için, salım ortamı (dissolüsyon ortamı) olarak distile su seçildi (79) Dissolüsyon Ortamının Hacmini Belirlemek için Yapılan Ön Çalışma Dissolüsyon ortamının hacmi 10 ml olarak belirlendi. Yapılan ön çalışmada, 10 ml dissolüsyon ortamı minimum ve maksimum salınan CHX miktarını, seyreltme yapmaya gerek kalmadan, cihazın okuyabileceği konsantrasyonlara getirebilen bir hacim olarak bulundu. Ayrıca 10 ml lik distile su, salınan CHX miktarına bağlı olarak doygunluğa ulaşıp çökelme oluşturmayacak yeterlilikte bir hacim olduğu belirlendi. 45

62 Muamele Sürelerini Belirlemek için Yapılan Ön Çalışma Bu çalışma, dentin disklerinin ne kadar süre ile CHX muamele edilmesine karar vermek için planlandı. Amaç CHX in salım davranışını izlemek ve karşılaştırılabilir sonuçlar elde etmekti. Öncelikle dentin diskleri %2 CHX ile 1, 3 ve 5 dakika muamele edildi. Muamele gören dentin diskleri, 10 ml distile suya atılarak, salınan CHX miktarı 5. d, 15. d, 30. d, 1., 3., 5., 8., 24., 48. ve 72. saatlerde ölçüldü. Ölçümler sonucunda 1, 3, 5 dakika muamele etmenin sonucunda salınan CHX miktarlarının birbiriyle benzer olduğu bulundu. Ayrıca 3 muamele süresinde de, 1. saatten sonra CHX miktarında artışın olmadığı ve 1. saat sonrasındaki ölçümlerde elde edilen CHX miktarının aynı olduğu gözlendi. Kısa süreli muameleler sonucunda uzun süreli salım davranışı elde edilemediğinden dolayı, dentin disklerinin 15, 30, 45, 60 dakika muamele edilmesine karar verildi UV spektrofotometrik Ölçüm Zamanlarını Belirmek için Yapılan Ön Çalışmalar Dentin disklerinden CHX salımının ne kadar süre devam ettiğini belirlemek için ayrı bir ön çalışma planlandı. Her üç konsantrasyonda CHX ile smear (+) ve (-) dentin diskleri, 15 veya 60 dakika muamele edildi. 5. d, 30. d, 1., 3., 5., 8., 24., 48., 72. ve 96. saatlerde 253 nm UV spektrofotometresinde ölçümler yapıldı. Deney 6 defa tekrar edildi. Ön çalışmalarda yapılan UV spektrofotometrik ölçümler sonucunda; ölçümlerin tüm gruplarda 72. saate kadar yapılmasına karar verildi. 46

63 Ayrıca her 3 konsantrasyon grubunda da 30. d, 1., 3. ve 5. saatlerdeki ölçümlerin birbirine çok yakın sonuçlar verdiği tespit edildi. Bu bulgulardan hareketle salım miktarını belirlemek için yapılacak spektrofotometrik ölçümlerin 5.dakika, 1., 8., 24., 48. ve 72. saatlerde yapılmasına karar verildi. Böylece yapılan ön çalışmalarla güvenli bir deney modeli oluşturuldu ve UV spektrofotometrik miktar analizinin ana deneyine geçildi Dentin Disklerinden Salınan CHX Miktarının UV spektrofotometrik Ölçümü (UV spektrofotometrik Miktar Analizinin Ana Deneyi) UV spektrofotometrik miktar analizinin ana deneyinde, ön çalışmada elde edilen bulgularla oluşturulan deney modeli kullanıldı. UV spektrofotometrik miktar analizinin ana deneyinde, ön çalışmalar ışığında karar verilen CHX uygulama süresi ve ölçüm zamanlarında, geri salınan CHX miktarını (µg) kantitatif olarak tespit etmek amaçlandı. Çalışmada, dentin diskleri 5 ml, %1, %2 veya %4 CHX içeren ağzı kapalı cam şişelerde, 15, 30, 45 veya 60 d 37 C etüvde (Nüve FN 400, İstanbul, Türkiye) bekletildi (Tablo 1). CHX ile muamele süreleri dolan dentin diskleri şişelerden presel yardımıyla çıkartılıp, kurulama kâğıtlarının üzerine her bir yüzü 10 saniye temas edecek şekilde bırakıldı. Daha sonra dentin diskleri, dissolüsyon deneyleri için, içlerine 10 ml distile konulmuş, amber cam şişelere yerleştirilip, kapakları kapatıldı. Ölçüm süresine kadar etüvde 37 C bekletildi. Dentin diskinin içinde bulunduğu distile sudan 5. dakika, 1., 8., 24., 48. ve 72. saatlerde UV spektrofotometrik ölçümler yapıldı. Spektrofotometrik ölçümler için kuartz küvetler (Helma, Almanya) kullanıldı. Ölçüm için her şişeden, otomatik pipet ile 700 µl örnek alınıp UV spektrofotometrede absorbans değerleri ölçüldü. Ölçüm tamamlandıktan sonra kuartz küvetteki örnek tekrar diskin bulunduğu şişeye geri döküldü ve etüve 47

64 tekrar yerleştirildi. Tüm işlemler smear (+) ve smear (-) diskler için aynı şekilde yapıldı. Elde edilen absorbans değerleri, absorbans-miktar dönüşüm formülünde (Lambert-Beer Kanunu) yerine konarak ml deki CHX miktarı µg cinsinden hesaplandı. Negatif kontrol grubu olarak CHX ile muamele görmemiş 3 adet dentin diski 10 ml distile suya atıldı ve bu sudan örnekler alınarak UV spektrofotometrede okutuldu. CHX in dalga boyunda herhangi bir pik görülmedi. Pozitif kontroller için, her grubunun ölçümleri öncesinde, içinde bilinen miktarda CHX bulunan örnek spektrofotometrede okutularak, miktar tayinin kontrolleri yapıldı. Deneylerdeki spektrofotometrik ölçümler tek bir araştırıcı tarafından yapıldı. Deney aynı ortam şartlarında, üç defa triplet olarak yapıldı İstatistiksel Analizler Bulgular E.Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı nda değerlendirildi. Değerlendirmelerde, CHX uygulama sürelerinin, smear tabakası varlığı/yokluğunun, muamele edilen CHX in konsantrasyonunun ve ölçüm zamanlarının, geri salınan CHX miktarına etkileri karşılaştırıldı. CHX uygulama süresi ve salım miktarları arasındaki ilişki için 2 faktörlü tekrarlayan ölçümler için ANOVA testi kullanıldı (p=0,05). Etkileşimler anlamlı bulundu ve farklı CHX uygulama sürelerinde, salınan CHX miktarları tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile analiz edildi (p=0,05). Smear tabakası varlığı/yokluğu ve salım miktarları arasındaki ilişki için 2 faktörlü tekrarlayan ölçümler için ANOVA testi kullanıldı (p=0,05). Etkileşimler anlamlı bulundu ve simetrik gruplara ait smear (+) ve (-) disklerden salınan CHX miktarlarının karşılaştırılması için, Mann Whitney-U testi kullanıldı (p=0,05). 48

65 CHX konsantrasyonu ve salım miktarları arasındaki etkileşimler 2 faktörlü tekrarlayan ölçümler için ANOVA testi kullanılarak ölçüldü (p=0,05). Etkileşimler anlamlı bulundu ve farklı CHX konsantrasyonlarının kullanılması sonucunda salınan CHX miktarları tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldı (p=0,05). Her örnekten, 5.dakika, 1., 8., 24., 48. ve 72. saatlerdeki ölçümlerde elde edilen CHX salım miktarları tek faktörlü tekrarlayan ölçümler için ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldı (p=0,05). Tablo 1: Smear (+) ve (-) gruplar için her konsantrasyonda (%1, %2 ve %4) uygulama sürelerine bağlı olarak yapılan ölçümler. Muamele zamanı (dakika) Ölçüm süreleri (n=9) (n=9) (n=9) (n=9) 5. dakika 1.ölçüm 1.ölçüm 1.ölçüm 1.ölçüm 1. saat 2.ölçüm 2.ölçüm 2.ölçüm 2.ölçüm 8. saat 3.ölçüm 3.ölçüm 3.ölçüm 3.ölçüm 24. saat 4.ölçüm 4.ölçüm 4.ölçüm 4.ölçüm 48. saat 5.ölçüm 5.ölçüm 5.ölçüm 5.ölçüm 72. saat 6.ölçüm 6.ölçüm 6.ölçüm 6.ölçüm 49

66 3.2. Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX in Mikrobiyolojik Testlerle İncelenmesi Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX in Antimikrobiyal Etkinliği Bu bölümünün amacı, 3.1. bölümde belirlenen deney gruplarındaki gibi, %1, %2 veya %4 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 d muamele edilen dentin disklerinin, 10 ml distile su içeren şişelerde 5d, 1s, 8s, 24s, 48s veya 72s bekletilmesiyle elde edilen CHX çözelti örneklerinin, E. faecalis e ve C. albicans a karşı etkinliklerini direkt temas testi ile karşılaştırmaktı. Bu bölümde kullanılan dentin diskleri de anlatıldığı gibi hazırlandı ve de anlatıldığı gibi dentin disklerinin yarısında smear tabakası uzaklaştırılıp, tüm dentin diskleri sterilize edildi. Kullanılan CHX solüsyonları %20 lik CHX Stok solüsyonundan de anlatıldığı gibi hazırlandı ve taze olarak kullanıldı. %1,%2 veya %4 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilen dentin disklerinin, 10 ml distile su içeren şişelerde 5d, 1s, 8s, 24s, 48s veya 72s bekletilmesiyle elde edilen CHX çözelti örnekleri (Tablo 2) mikrobiyolojik testler gerçekleştirilinceye kadar -10 C de saklandı. 10 ml lik örneklerden, hem E. faecalis e hem de C. albicans a karşı etkinliğini karşılaştırmak için, her mikroorganizma için 2 defa 0,9 ml örnek, mikropipetle alınıp kullanıldı. Çalışmada direkt temas testi için E. faecalis (ATCC 29212) ve C. albicans (ATCC 10239) standart suşları kullanıldı. E. faecalis triptik soy broth a (TSB) (Merck, Darmstad, Almanya), C. albicans Sabouraud dekstroz sıvı besiyerine (SDB) (Merck) ekilerek, 37 C de 24 saat inkübe edildi. Stok bakteri süspansiyonu son konsantrasyonda ml de E. faecalis için 4x10 7 cfu/ml C. albicans için 3x10 7 cfu/ml canlı mikroorganizma olacak şekilde sulandırıldı. Bakteri süspansiyonu hazırlandıktan sonra 30 dakika içinde kullanıldı. Mikrobiyolojik işlemler Rosenthal 50

67 ve arkadaşlarının çalışmalarında kullandıkları yöntemle benzer şekilde yürütüldü (217). Deney tüplerinde 4x10 7 cfu/ml E.faecalis ve 3x10 7 cfu/ml C. albicans içeren süspansiyondan 0,1 ml alınıp 0,9 ml deney solüsyonlarından herhangi birisine eklendi ve karıştırıcıda vortekslendi (Vortex, Scientific Industries Inc, Sprinfield, MA). Karışımlar 30 dakika bekletildi. 30 dakika sonunda deney tüplerine CHX in residüel etkisini inhibe etmek için 1 ml. inaktive edici ajanlar yerleştirildi. Çalışmada kullanılan inaktive edici ajanlar, Zamany ve ark. nın kullandıkları yöntemle hazırlanan, %3 Tween 80+ %0,3 L-α-Lesitin dir (Sigma) (306). Daha sonra her tüpten içerisinde 9 ml. fizyolojik su bulunan tüplere mikropipetlerle 1 er ml. alınarak 10-2, 10-3 ve 10-4 lük seyreltmeler yapıldı. Her seyreltmeden 1 er ml. alınarak petrilere konuldu. Besiyeri olarak E. faecalis için triptik soy agar (TSA) (Merck), C. albicans için Sabouraud dekstroz agar (SDA) (Merck) kullanıldı. Her dilüsyon için paralel ekimler yapıldı. 37 C de 24 saat bekletildikten sonra petrilerde gelişen bakteri ve maya kolonileri sayılarak sonuçlar cfu/ml olarak kaydedildi. İstatistik incelemelerden önce koloni sayıları, log 10 biçimine çevrildi. Kontrol gruplarında ise antifungal ajan olarak Nystatin (Mycostatin, Bristol- Myers Squibb, NJ, ABD), antibakteriyel ajan olarak ceftazidime (Fortum, Glaxo Smith Kline, Victoria, Avusturya) kullanıldı İstatistiksel Analizler Bulgular E.Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı nda değerlendirildi. Değerlendirmelerde, CHX uygulama sürelerinin, smear tabakası varlığı/yokluğunun, muamele edilen CHX in konsantrasyonunun ve ölçüm zamanlarının, CHX in distile 51

68 suya geri salımıyla elde edilen örneklerin, antimikrobiyal aktivitesine etkileri karşılaştırıldı. CHX uygulama süresi ve salım miktarları arasındaki ilişki için 2 yönlü ANOVA testi kullanıldı (p=0,05). Etkileşimler anlamlı bulundu ve farklı CHX uygulama sürelerinde, elde edilen örneklerin antimikrobiyal aktiviteleri tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile analiz edildi (p=0,05). Smear tabakası varlığı/yokluğu ve salım miktarları arasındaki ilişki için 2 yönlü ANOVA testi kullanıldı (p=0,05). Etkileşimler anlamlı bulundu ve simetrik gruplara ait smear (+) ve (-) disklerden elde edilen örneklerin antimikrobiyal etkinliklerini karşılaştırmak için, Mann Whitney-U testi kullanıldı (p=0,05). CHX konsantrasyonu ve salım miktarları arasındaki etkileşimler 2 yönlü ANOVA testi kullanılarak incelendi (p=0,05). Etkileşimler anlamlı bulundu ve farklı konsantrasyonlarda CHX ile muamele edilmiş disklerden elde edilen örneklerin antimikrobiyal etkinlikleri tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldı (p=0,05). Aynı konsantrasyonda CHX ile aynı süre muamele edilmiş dentin disklerinin, distile suda 5.dakika, 1, 8, 24, 48 veya 72 bekletilmesiyle elde edilen örneklerin antimikrobiyal etkinlikleri tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldı (p=0,05). 52

69 Tablo 2. Dentin disklerinden geri salınan CHX in antimikrobiyal etkinliğinin karşılaştırıldığı deneyin grupları Distile Muamele zamanı (dakika) suda kalma süresi C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis 5. dakika n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 1. saat n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 8. saat n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n= saat n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n= saat n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n= saat n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n= Farklı Marka CHX Solüsyonlarının Dentin Disklerinden Geri Salımının Disk Difüzyon Testi ile Karşılaştırılması Bu çalışmada, piyasada bulunan farklı marka CHX solüsyonlarının E. faecalis ve C. albicans a karşı antimikrobiyal etkinliğini, disk difüzyon testi (DDT) ile karşılaştırmak amaçlandı. Çalışmada 4 farklı %2 CHX solüsyonu kullanıldı: Sigma (Sigma Aldrich), CHX-Plus (Vista, Racine, WI, ABD), Klorhex (Drogsan, Ankara) ve Delta-Vital (Delta Vital, İstanbul). Sigma dışındaki solüsyonların konsantrasyonu %2 olduğu için, bu solüsyonlar seyreltilmeden kullanıldı. Sigma ise bölümünde anlatıldığı gibi %20 lik stok solüsyondan distile su ile seyreltildi. Çalışmada hem dentin diskleri, hem de 6 mm çaplı steril mikrobiyolojik kağıt test diskleri kullanıldı (Oxoid, Hampshire, İngiltere) (Resim 9). Dentin ve kâğıt disklerden salınan CHX lerin antimikrobiyal etkinliği disk difüzyon testi kullanılarak karşılaştırıldı (Tablo 3). 53

70 Standart boyutlardaki dentin diskleri de anlatıldığı gibi hazırlandı, disklerin yarısında de anlatıldığı gibi smear tabakası uzaklaştırıldı ve tüm dentin diskleri sterilize edildi. Disk difüzyon testi için E. faecalis (ATCC 29212), triptik soy besiyerine (TSB) (Merck), C. albicans (ATCC 10239), Sabouraud dekstroz besiyerine (SDB) (Merck) ekilerek, 37 C de 24 saat inkübe edildi. Mikroorganizmalar Standart McFarland skalası kullanılarak 2.0x10 7 CFU/ml bakteri ve 2.0x10 5 CFU/ml maya yoğunluğuna eşit olacak şekilde steril distile suyla final konsantrasyona seyreltildi. 9 cm lik steril petri kutularına 0,1 ml mikrobiyal süspansiyon inoküle edilen 20 ml besiyeri döküldü. Besiyeri olarak E. faecalis için triptik soy agar (TSA) (Merck), C. albicans için Sabouraud dekstroz agar (SDA) (Merck) kullanıldı. Çalışmanın bu bölümünde, ilk bölümde olduğu gibi smear tabakası uzaklaştırılmış ve uzaklaştırılmamış sterilize edilmiş dentin disklerinde simetrik olarak yürütüldü. Dentin diskleri, CHX solüsyonlarından herhangi birinden 5 ml içeren şişelerde 5 dakika bekletildi. Diskler steril presellerle çıkartılıp her yüzeyi 10 saniye temas edecek şekilde kurutma kâğıdı ile kurutuldu. Kâğıt disklere ise otomatik mikropipet kullanılarak herhangi bir solüsyonlardan veya kontrol ajanlarından 20 mikrolitre emdirildi. Negatif kontrol grubunda nistatin (antifungal ajan; Mycostatin, Bristol-Myers Squibb, NJ, ABD), ve seftazidime (Antibakteriyel ajan; Fortum, Glaxo Smith Kline, Victoria, Avusturya) kullanıldı. Pozitif kontrol grubunda ise distile su kullanıldı. Muamele görmüş dentin diskleri ve solüsyon emdirilmiş kâğıt diskler, E. faecalis veya C. albicans ekilmiş agar petrilerine yerleştirildi ve 24 saat sonra inhibisyon çapları ölçüldü ve kaydedildi. Çalışma 4 defa triplet tekrar edildi. 54

71 İstatistiksel Analizler Elde edilen veriler E.Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı nda değerlendirildi. Kâğıt disk kullanılan gruplarda, CHX markaları ve mikroorganizma tipi arasında etkileşim iki yönlü ANOVA testi ile incelendi (p=0,05). Aynı solüsyon emdirilmiş kâğıt disklerin 2 mikroorganizma üzerine antimikrobiyal etkilerinin karşılaştırılmasında Mann Whitney-U testi kullanıldı (p=0,05). Farklı solüsyon emdirilmiş kağıt disklerinin antimikrobiyal etkinlikleri Kruskal-Wallis ve Mann Whitney-U testleri ile karşılaştırıldı (p=0,05). Dentin disklerinin kullanıldığı gruplarda smear tabakasının varlığı/yokluğu, mikroorganizma türünün ve CHX markaları arasındaki etkileşimler 3 yönlü ANOVA testi ile incelendi (p=0,05). Aynı solüsyonun ile muamele edilmiş dentin disklerinin, iki mikroorganizma üzerine etkisi Mann Whitney-U testi ile karşılaştırıldı (p=0,05). Farklı solüsyon ile muamele edilmiş dentin disklerinin antimikrobiyal etkinlikleri Kruskal-Wallis ve Mann Whitney-U testleri ile değerlendirildi (p=0,05). Smear (+) ve smear (-) dentin disklerinin antimikrobiyal etkinliklerini Mann Whitney-U testi ile karşılaştırıldı (p=0,05). Kullanılan disk türü (dentin veya kâğıt), mikroorganizma türü ve CHX markaları arasındaki etkileşimler 3 yönlü ANOVA testi ile incelendi (p=0,05). Aynı solüsyonun, kağıt disk veya dentin diski ile kullanımının yarattığı antimikrobiyal etkiler Mann Whitney-U testi ile karşılaştırıldı (p=0,05). 55

72 Tablo 3. Farklı marka CHX solüsyonlarının karşılaştırıldığı çalışmanın grupları C. albicans E. faecalis Solüsyonlar Dentin diski Dentin diski Smear (+) Kağıt disk Kağıt disk Smear Smear (+) Smear (-) (-) CHX-Plus n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 Delta-vital n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 Klorhex n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 Sigma n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 kontrol ajan n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 distile su n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 Resim 9. Deneyde kullanılan kağıt diskler 56

73 BÖLÜM IV BULGULAR 4.1. SEM Bulguları Smear tabakasının kontrolü için yapılan SEM incelemelerinde, uygulanan işlemler sonrasında smear tabakasının tamamen uzaklaştığı ve dentin kanalcıkların ağzının açık olduğu gözlendi (Resim 10, 11). Smear (+) olan dentin disklerinin tüm yüzeylerinde smear tabakasının devamlılık gösterdiği ve dentin kanalcıklarının ağzının smear tabakasıyla kaplı olduğu gözlendi (Resim 12). Resim 10. Smear tabakasının uzaklaştırıldığı dentin diskinin yüzeyi (x500) 57

74 Resim 11. Smear (-) dentin diskinin yüzeyi (x2000). Resim 12. Smear (+) dentin diski yüzeyindeki smear tabakası (x1000). 58

75 4.2. Dentin Disklerinden Salınan CHX in UV Spektrofotometrik Miktar Tayini Bulguları Farklı konsantrasyonda CHX ile farklı sürelerde muamele edilen dentin disklerinden salınan CHX miktarları Tablo 4-9 da özetlenmiştir. CHX uygulama süresinin, salım miktarına etkisi CHX uygulama süresi ve salım sürelerinin salınan CHX miktarına etkisi, 2 faktörlü tekrarlayan ölçümler için ANOVA testi ile incelendi ve etkileşim anlamlı bulundu (p<0,05). Aynı konsantrasyonda CHX in, farklı sürelerde (15, 30, 45, 60 dakika) dentin disklerine uygulanmasından sonra geri salınan CHX miktarları tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldığında, uygulama süresi uzadıkça, geri salınan CHX miktarının da çoğunlukla anlamlı olarak arttığı gözlendi (p<0,05). Bu artış sadece %2 CHX in smear (+) dentin disklerine 15 ve 30 dakika uygulandığı gruplardaki 5. dakika ve 1. saatlerdeki ölçümlerde anlamlı değildi (p>0,05) Tüm gruplar arasında geri salınan CHX miktarı en fazla %4 CHX ile 60 dakika muamele edilmiş grupta elde edildi (p<0,05). En az miktarda CHX geri salımı ise %1 CHX ile 15 dakika muamele edilmiş grupta gözlendi (p<0,05). Smear tabakasının salım miktarına etkisi Smear tabakası varlığı/yokluğu ve salım sürelerinin salınan CHX miktarına etkisi, 2 faktörlü tekrarlayan ölçümler için ANOVA testi ile değerlendirildi ve etkileşimler anlamlı bulundu (p<0,05). Aynı konsantrasyonda CHX ile eşit süre muamele görmüş smear (+) ve smear (-) dentin disklerinden geri salınan CHX miktarı Mann Whitney-U testi ile karşılaştırıldığında tüm gruplarda istatistiksel olarak anlamlı farklar ortaya çıktı. Smear (-) dentin disklerinden geri salınan CHX miktarı smear (+) disklere göre daha fazla idi (p<0,05). Smear tabakası varlığının, CHX in dentinden geri salımını azalttığı gözlendi (p<0,05). 59

76 CHX konsantrasyonunun salım miktarına etkisi CHX konsantrasyonu ve salım süresinin salınan CHX miktarına etkisi 2 faktörlü tekrarlayan ölçümler için ANOVA testi kullanılarak kontrol edildi ve etkileşimler anlamlı bulundu (p<0,05). Kullanılan farklı CHX konsantrasyonlarına göre geri salınan CHX miktarları tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklar ortaya çıktı (p<0,05). Uygulanan CHX konsantrasyonu artarken, geri salınan CHX miktarı da artış gösterdi (p<0,05). %4 CHX kullanılan gruplarda daha fazla salım meydana gelirken, %1 CHX kullanılan gruplarda daha az miktarda salım gözlendi (p<0,05). Muamele görmüş dentin diskinin 10 ml distile suya atılması ile elde edilen örneklerden 5.dakika, 1., 8., 24., 48. ve 72. saatlerde yapılan UV spektrofotometrik ölçümlerde, örneklerdeki CHX miktarları tek faktörlü tekrarlayan ölçümler için ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldı ve geri salınan miktarın zamanla arttığı gözlendi. Bu artış çoğunlukla anlamlı bulunmakla birlikte (p<0,05), 4-9 no lu tablolarda işaretlenen gruplarda anlamsızdı (p>0,05). UV spektrofotometrik ölçümler sonucunda; %1 CHX kullanılan smear (+) ve smear (-) dentin disklerinden geri salınan CHX miktarının ancak 24 saate kadar artış gösterdiği gözlendi (Grafik 1, 2). %1 CHX in smear (+) dentin disklerine 15 ve 30 dakika uygulandığı gruplarda geri salınan CHX miktarı tespit edilemedi çünkü salım miktarı UV spektrofotometrenin algılama sınırlarının altındaydı. %1 CHX in 45 dakika uygulandığı smear (+) disklerden geri salınan CHX miktarı, 8. saatte ölçülebilir düzeye ulaşırken, 60 dakika uygulanan dentin disklerinden salınan miktar 1. saatten itibaren tespit edilebildi (Tablo 4). %1 CHX in 15 ve 30 dakika uygulandığı smear (-) dentin disklerinde ise CHX salım miktarı 1. saatten sonra tespit edilebilir düzeylere ulaşabildi (Tablo 5). 60

77 %2 CHX in smear (+) dentin disklerine 15, 30 ve 45 dakika uygulandığı gruplarda geri salınan CHX miktarının 48. saate kadar artış gösterdiği, 60 dakika uygulanan gruplarda ise 72. saate kadar artış gösterdiği gözlendi. %2 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinde ise salım miktarı 72. saate kadar artış gösterdi (Grafik 3, 4). %4 CHX ile muamele görmüş smear (+) ve (-) gruplarında 72. saate kadar ki tüm ölçümlerde geri salınan miktarın arttığı gözlendi (Grafik 5, 6). Tablo 4. %1 CHX ile 15, 30, 45, 60 dakika muamele edilen smear (+) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg). Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Uygulama süresine bağlı olarak salınan CHX miktarları (µg) (ort±ss) 15 d (n=9) 30 d (n=9) 45 d (n=9) 60 d (n=9) 5 d s ,12 ± 0,51 8 s 0 0 7,03 ± 0,45 a 9,36 ± 0,40 b 24 s 0 0 7,71 ± 0,53 a 9,97 ± 0,50 b 48 s 0 0 7,72 ± 0,62 a 9,97 ± 0,48 b 72 s 0 0 7,71 ± 0,49 a 9,94 ± 0,51 b 61

78 Tablo 5. %1 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (-) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg). Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Uygulama süresine bağlı olarak salınan CHX miktarları (µg ) (ort±ss) 15 d (n=9) 30 d (n=9) 45 d (n=9) 60 d (n=9) 5 d 0,00 0 5,47 ± 0,61 e 6,91 ± 0,48 1 s 4,86 ± 0,47 ab 5,17 ± 0,51 b 6,32 ± 0,42 e 8,4 ± 0,55 8 s 5,46 ± 0,40 a 8,40 ± 0,33 d 9,53 ± 0,45 10,5 ± 0,40 24 s 7,04 ± 0,58 c 9,05 ± 0,51 d 10,54 ± 0,54 f 12,15 ± 0,60 g 48 s 7,01 ± 0,48 c 9,06 ± 0,58 d 10,58 ± 0,49 f 12,18 ± 1,27 g 72 s 7,04 ± 0,49 c 9,05 ± 0,57 d 10,63 ± 0,51 f 12,16 ± 0,88 g Tablo 6. %2 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (+) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg). Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Uygulama süresine bağlı olarak salınan CHX miktarları (µg ) (ort±ss) 15 d (n=9) 30 d (n=9) 45 d (n=9) 60 d (n=9) 5 d 6,44 ± 0,26ª 6,7 ± 0,32ª 8,55 ± 0,22 13,91 ± 0,37 1 s 7,53 ± 0,28 b 7,44 ± 0,31 b 9,22 ± 0,29 14,90 ± 0,34 8 s 8,20 ± 0,24 g 9,17 ± 0,24 10,58 ± 0,27 16,16 ± 0,30 f 24 s 8,24 ± 0,26 g 10,18 ± 0,29 11,27 ± 0,25 16,62 ± 0,32 f 48 s 8,62 ± 0,24 c 11,01 ± 0,27 d 15,26 ± 0,30 e 18,08 ± 0,37 72 s 8,61 ± 0,21 c 11,04 ± 0,21 d 15,27 ± 0,40 e 18,83 ± 0,45 62

79 Tablo 7. %2 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (-) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg). Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Uygulama süresine bağlı olarak salınan CHX miktarları (µg ) (ort±ss) 15 d (n=9) 30 d (n=9) 45 d (n=9) 60 d (n=9) 5 d 14,46 ± 0,52 22,64 ± 0,36 b 39,21 ± 0,44 50,54 ± 0,49 1 s 18,47 ± 0,48 23,46 ± 0,38 b 44,25 ± 0,34 56,71 ± 0,35 8 s 20,02 ± 0,38 a 28,81 ± 0,50 46,52 ± 0,46 72,75 ± 0,52 24 s 20,54 ± 0,38 a 31,66 ± 0,72 48,39 ± 0,62 79,15 ± 0,65 48 s 21,24 ± 0,34 39,98 ± 0,62 56,27 ± 0,53 86,08 ± 0,23 72 s 22,44 ± 0,31 44,34 ± 0,90 62,74 ± 0,59 88,27 ± 0,64 Tablo 8. %4 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (+) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg). Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Uygulama süresine bağlı olarak salınan CHX miktarları (µg ) (ort±ss) 15 d (n=9) 30 d (n=9) 45 d (n=9) 60 d (n=9) 5 d. 42,49 ± 0,73 56,68 ± 1,96 c 64,91 ± 0,37 69,41 ± 0,48 1 s 44,20 ± 0,80 a 58,78 ± 1,06 c 65,97 ± 0,33 70,97 ± 0,48 8 s 45,22 ± 0,55 a 58,86 ± 0,50 c 67,44 ± 0,31 72,47 ± 0,46 d 24 s 45,66 ± 0,65 ab 59,68 ± 0,33 68,4 ± 0,33 73,03 ± 0,56 d 48 s 49,48 ± 0,55 b 61,86 ± 0,40 70,93 ± 0,36 75,54 ± 0,65 72 s 52,70 ± 0,75 67,27 ± 0,43 73,52 ± 0,33 79,28 ± 0,44 63

80 Tablo 9. %4 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (-) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg). Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Uygulama süresine bağlı olarak salınan CHX miktarları (µg ) (ort±ss) 15 d (n=9) 30 d (n=9) 45 d (n=9) 60 d (n=9) 5 d 64,31 ± 0,69 76,83 ± 0,24 86,65 ± 0,43 92,26 ± 0,20 1 s 69,16 ± 0,39 78,51 ± 0,37 88,11 ± 0,17 94,88 ± 0,32 8 s 70,92 ± 0,60 a 80,35 ± 0,22 90,24 ± 0,21 97,22 ± 0,21 24 s 71,62 ± 1,12 a 81,43 ± 0,20 91,74 ± 0,28 98,33 ± 0,35 48 s 74,13 ± 0,79 82,80 ± 0,84 94,73 ± 0,26 140,81 ± 0,86 72 s 76,38 ± 0,45 84,11 ± 0,17 95,86 ± 0,30 189,03 ± 0,24 Grafik 1. %1 CHX uygulanmış smear (+) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinde salınan CHX miktarları. 64

81 Grafik 2. %1 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinde salınan CHX miktarları. Grafik 3. %2 CHX uygulanmış smear (+) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinde salınan CHX miktarları. 65

82 Grafik 4. %2 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinde salınan CHX miktarları. Grafik 5. %4 CHX uygulanmış smear (+) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinde salınan CHX miktarları. 66

83 Grafik 6. %4 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinde salınan CHX miktarları Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX in Mikrobiyolojik Test Bulguları Direkt Temas Testi Bulguları Farklı konsantrasyonda CHX ile farklı sürelerde muamele edilen dentin disklerinden CHX salımıyla elde edilen çözelti örneklerinin, direkt temas testi sonucunda E. faecalis ve C. albicans koloni sayıları (log 10 CFU/ml) üzerine etkisi Tablo de gösterilmektedir. Çalışmadaki tüm koloni sayıları, istatistik hesaplamaların yapılabilmesi için log 10 değerine çevrildi. 67