ENDODONTİK İRİGASYON SOLÜSYONLARI VE KOMBİNASYONLARINININ DENTİN MİKROSERTLİĞİNE ETKİSİ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ENDODONTİK İRİGASYON SOLÜSYONLARI VE KOMBİNASYONLARINININ DENTİN MİKROSERTLİĞİNE ETKİSİ DOKTORA TEZİ Diş Hekimi Dt. Navid Ganjeh SARABİ DANIŞMAN Prof. Dr. Bilge Hakan ŞEN İZMİR 2008 i

2 DEĞERLENDİRME KURULU ÜYELERİ (Adı Soyadı) (İmza) Başkan : Prof. Dr. Bilge Hakan ŞEN (Danışman) Üye : Prof. Dr. B. Oğuz AKTENER Üye : Prof. Dr. Beyser PİŞKİN Üye : Prof. Dr. Şule SÖNMEZ Üye : Yrd. Doç. Dr. Mustafa TOPARLI Doktora Tezinin kabul edildiği tarih:. ii

3 ÖNSÖZ Tez konumun seçiminden, tezimin tamamlanmasına kadar tüm aşamalarında bana sonsuz sabırla destek olan ve katkıda bulunan doktora tez danışmanım sayın Prof. Dr. Bilge Hakan ŞEN e çok teşekkür ederim. Çalışmalarım sırasında sonsuz katkıları ve desteğiyle, bana her konuda yardımcı olan değerli Dt. B. Tuğba TÜRK e teşekkürü borç bilirim. Doktora çalışmam sırasında bana destek olan tüm değerli Endodonti Bilim Dalı öğretim üyeleri ve çalışma arkadaşlarıma sonsuz teşekkür ederim. İzmir 2008 Dt. Navid Ganghi SARABİ i

4 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... i TABLOLAR DİZİNİ... vi ŞEKİLLER DİZİNİ... viii RESİMLER DİZİNİ... ix GRAFİKLER DİZİNİ... x BÖLÜM I GİRİŞ ve AMAÇ BÖLÜM II GENEL BİLGİLER 2.1. İrigasyon Solüsyonları Sodyum Hipoklorit NaOCl nin antimikrobiyal etkileri NaOCl nin organik doku eritici özelliği NaOCl nin smear tabakası üzerine etkisi Şelasyon ajanları EDTA nın antimikrobiyal etkileri EDTA nın smear tabakasına etkisi ii

5 2.1.3 Klorheksidin Dentin Predentin Dentin Mineralizasyonu Dentin Kanalcıkları Peritübüler Dentin Intertübüler Dentin Dentin Sklerozu Interglobüler Dentin Dentin Sıvısı Dentin Sertliği Mikrosertlik Deneyleri Brinell Sertlik Deneyi Rockwell Sertlik Deneyi Vickers Sertlik Deneyi Vickers sertlik deneyinin yapılışı Endodontik Açıdan Mikrosertlik iii

6 BÖLÜM III GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Farklı EDTA Konsantrasyonlarının, Değişik Uygulama Sürelerinde Dentin Mikrosertliğine Etkisi Farklı EDTA konsantrasyonlarının dentin mikrosertliğine etkisi İki farklı EDTA konsantrasyonunun farklı sürelerde uygulanmasının dentin mikrosertliğine etkisi Farklı İrigasyon Solüsyonlarının Ardışık Kullanımının Dentin Mikrosertliğine Etkisi BÖLÜM IV BULGULAR 4.1. Farklı EDTA Konsantrasyonlarının, Değişik Uygulama Sürelerinde Dentin Mikrosertliğine Etkisi Farklı EDTA konsantrasyonlarının dentin mikrosertliğine etkisi İki farklı EDTA konsantrasyonunun farklı sürelerde uygulanmasının dentin mikrosertliğine etkisi iv

7 4.2. Farklı İrigasyon Solüsyonlarının Dentin Yüzeyine Etkisi BÖLÜM V TARTIŞMA BÖLÜM VI SONUÇ ÖZET ABSTRACT KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ v

8 TABLOLAR DİZİNİ Sayfa No Tablo 3.1. İkinci çalışmanın deney grupları. Her grup içindeki solüsyonlar ardışık olarak kullanıldı ve ölçümleri yapıldı Tablo 4.1. Farklı EDTA konsantrasyonlarının dentin mikrosertliğine etkisi (uygulama süresi: 1 dakika; n=10) Tablo 4.2. Bonferroni/Dunn testine göre grupların ikili karşılaştırmalarının istatistiksel bulguları Tablo 4.3. Farklı EDTA konsantrasyonlarının değişik uygulama sürelerinde dentin mikrosertliğinde oluşturduğu azalma (Vickers) Tablo 4.4. Bonferroni/Dunn testine göre %1 EDTA konsantrasyonunun farklı sürelerde uygulamalarına ait ikili karşılaştırmalarının istatistiksel bulguları (p=0,0083) Tablo 4.5. Bonferroni/Dunn testine göre %5 EDTA konsantrasyonunun farklı sürelerde uygulamalarına ait ikili karşılaştırmalarının istatistiksel bulguları (p=0,0083) Tablo 4.6. %1 ve %5 EDTA solüsyonlarının farklı uygulama sürelerine ait ikili karşılaştırmalarının istatistiksel bulguları Tablo 4.7. Her solüsyon uygulamasından sonra dentin disklerinin mikrosertliğine ait ortalama değerler (Vickers) vi

9 Tablo 4.8. Ardışık solüsyon uygulamalarının dentin mikrosertliğinde oluşturduğu değişiklikler (Vickers) Tablo 4.9. NaOCl ve CHX in dentin mikrosertliğine direkt (ardışık kullanmadan) etkisi (uygulama süresi: 1 dakika; n=5) vii

10 ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa No Şekil 1. Vickers mikrosertlik deneyi prensip şeması Şekil 2. Vickers mikrosertlik deneyi prensip şeması (3) Şekil 3. Vickers elmas ucunun oluşturduğu piramit izin şeması viii

11 RESİMLER DİZİNİ Sayfa No Resim 1. Su soğutması altında minenin elmas frezlerle uzaklaştırılması Resim 2. Dentin diskleri yapımında kullanılan özel frezeler Resim 3. Dentin diskleri yapımında kullanılan matkap Resim 4. Polyestere gömülmüş dentin diskleri Resim 5. Zımparalama işleminin yapıldığı cihaz Resim 6. Parlatma pastası ve parlatma keçesi Resim 7. Vickers mikrosertlik ölçüm cihazı Resim 8. Örneklerin görüntülerinin kaydedildiği bilgisayar ve mikroskop sistemi Resim 9. İrigasyon solüsyonlarla muamele öncesi dentin yüzeyinde oluşan iz Resim 10. %1 EDTA, 1 dakika Resim 11. %5 EDTA, 1 dakika Resim 12. %10 EDTA, 1 dakika Resim 13. %15 EDTA, 1 dakika ix

12 GRAFİKLER DİZİNİ Sayfa No Grafik 1. Farklı EDTA konsantrasyonlarının dentin mikrosertliğinde azalma miktarı (Vickers) Grafik 2. İki farklı EDTA konsantrasyonlarının farklı sürelerde dentin mikrosertliğinde oluşturduğu azalma miktarı (Vickers) Grafik 3. Grupların her solüsyondan sonra ortalama değerleri (Vickers) x

13 BÖLÜM I GİRİŞ ve AMAÇ Kök kanal tedavisinde nekrotik dokuların ve artık materyallerin uzaklaştırılması ve kanalın uygun bir şekilde temizlenmesi tedavinin prognozu açısından önem taşımaktadır (5, 45). Bunun sağlanmasında, hem uygun genişletmenin hem de genişletme sırasında kullanılan irigasyon solüsyonlarının önemli rolü vardır. Başka bir deyişle, mekanik preparasyon ve çeşitli solüsyonlarla yapılan kimyasal preparasyon, birbirlerinin başarılarını olumlu yönde etkilemektedir (83). Kök kanalının yıkama solüsyonlarıyla yıkanmasının esas amaçları kanal içerisindeki debris ile beraber enfekte dentin ve pulpa artıklarını uzaklaştırmak ve kanalı nemli tutarak kanal aletlerinin kök kanalı içerisinde rahatça hareket etmelerini sağlamaktır, irigasyon solüsyonları bu özellikleriyle birlikte antimikrobiyal özellik de taşımalıdır. Byström ve Sundqvist (21, 22, 23) kök kanallarının mekanik genişletmesi sırasında antimikrobiyal bir etkisi olmayan serum fizyolojik kullanıldığında kök kanallarında bakterilerin tam olarak elimine olmadığını göstermiş ve irigasyon solüsyonu kullanımının kök kanal sisteminin dezenfeksiyonunu artırdığını vurgulamıştır. 1

14 Gutierrez ve Garcia nın (79) yaptıkları in vitro çalışmada, irigasyon solüsyonu kullanmadan sadece el aletleri ile yapılan mekanik genişletmede kök kanalında temizlenmeyen bölgelerin bulunduğunu göstermiştir. Peters ve arkadaşları (144, 145) ise yaptıkları çalışmada kök kanal aletlerinin kök kanalının şekillendirilmesi esnasında dentin duvarlarının %35-45 ine hiç temas edemediğini bildirmişlerdir. Bu durumda yıkama solüsyonunun antimikrobiyal etkiye sahip olması ayrı bir önem taşımaktadır. Ayrıca, kanal genişletme işleminin etkisinin artırılması için yıkama solüsyonlarının, özellikle kanal aletleriyle ulaşılamayan bölgelerdeki, organik ve inorganik doku artıklarını eritebilmesi gerekir. Ulaşılması zor bölgelere solüsyonun nüfuz edebilmesi için yıkama solüsyonunun yüzey direncinin düşük olması istenilen bir özelliktir. Tüm bu özelliklerinin yanında yıkama solüsyonun minimal doku hasarı yaratması ve alerjik reaksiyona neden olmaması gereklidir. Endodontik tedavide yukarıdaki amaçlarla kullanılan irigasyon solüsyonlarının aşağıdaki özellikleri taşıması gerektiği vurgulanmıştır (5, 45, 185, 197). Doku ve debrisleri eritebilmelidir. Kanal aletlerinin ulaşamadığı yerlerde, yumuşak doku ve sert doku artıklarını eritebilmeli ve çıkartılmasını kolaylaştırmalıdır. Düşük toksisiteye sahip olmalı ve periradiküer dokulara zararlı olmamalıdır. Düşük yüzey gerilimi göstermelidir ve bu özellik ulaşılamayan alanlara kadar akışı arttırmalıdır. Lubrikasyon özelliği göstererek kanal aletlerinin kanalda kaymalarını kolaylaştırmak. Smear tabakasını kaldırabilmelidir. 2

15 Dezenfektan özellik taşımalıdır ve kullanım sonrası kök kanallarında antimikrobiyal etkinliği devam edebilmelidir. Dentin dokusunun fiziksel özelliklerini olumsuz yönde etkilememelidir. Kök kanal dolgusunun ve koroner restorasyonun dentin ve mineye olan bağlanmasına olumsuz etkisi olmamalıdır. Saklama kolaylığı olmalıdır, raf ömrü uzun olmalıdır. Etkinlik açısından kanalda kolay nötralize olmalıdır Maliyeti düşük olmalıdır. Kullanıcıya zarar vermemelidir. Temel olarak dentin organik matrisi kollagenden, inorganik yapısı ise apatit kristallerinden oluşur (99). Apatit yapısı gelen kuvvetlere karşı dayanıklılık sağlar, yani dentinin sertliğini oluşturur; kollagen yapı ise dentinin elastikliğini oluşturur (172). Bu iki yapıda meydana gelen değişimler sertlik ve elastiklik modülü gibi dentin fiziksel özelliklerini değiştirir. İntertübüler dentinin mineralizasyon derecesi ve içeriğindeki hidroksit apatit miktarı, dentin yapısının sertliğini belirleyen faktörlerdendir (135). EDTA gibi irigasyon solüsyonların dentinin inorganik kalsifiye yapılarını çözme ve yumuşatma potansiyeli vardır. NaOCl gibi alkali solüsyonlar ise organik dokularla etkileşir, dentinin kimyasal yapısını ve mekanik özelliklerini değiştirir (32, 54, 80, 180). Tüm bu etkilerin sonucunda da mikrosertlikte azalma meydana gelmesi tahmin edilebilir bir sonuçtur (157, 158, 176, 179, 180). İrigasyon solüsyonlarının bu kimyasal etkisinin, debrisin etkili bir şekilde 3

16 uzaklaştırılması kanalların hızlı şekillendirilmesi ve ince kanal anatomilerine ulaşmayı kolaylaştırması gibi yararlı etkileri vardır. Giriş kavitesi oluşturulması ve kök kanallarının genişletilmesi sırasında meydana gelen madde kayıplarının, dişte sebep olduğu dayanıklılık kaybı ve kırılganlığa yatkınlık önemli bir klinik problemdir (94, 137, 149). Diş yapısında meydana gelen madde kayıplarının yanında, dişin geriye kalan kök kanal dentininin mekanik, kimyasal ve fiziksel açıdan sağlam olması dişin kırıklara, mikrosızıntıya karşı dayanıklı olması açısından önemlidir (54, 153, 155, 205). Bu noktada irigasyon solüsyonlarının seri şekilde ve/veya tek başlarına kullanımı kök kanal dentininde yarattığı yumuşatıcı etki dikkat çekicidir (172). Bu etkiler, zamana ve birlikte kullanılan irigasyon solüsyonlarına bağlı olarak değişebilmektedir. Bu çalışmanın amacı, farklı konsantrasyonlardaki EDTA nın değişik sürelerde uygulamasının ve EDTA, NaOCl ve klorheksidin nin ardışık kullanımının dentin mikrosertliğine etkisini Vickers Mikrosertlik ölçme yöntemi kullanarak saptamaktır. 4

17 BÖLÜM II GENEL BİLGİLER 2.1. İrigasyon Solüsyonları Literatürde endodontik amaçlara uygun ideal yıkama solüsyonuna dair birçok kimyasal solüsyonu önerilmiş ve kullanılmıştır. Modern endodonti pratiğinde sıklıkla kullanılan irigasyon solüsyonları şunlardır: Sodyum Hipoklorit Fransız kimyacı Berthollet tarafından 1788 yılında keşfedilen NaOCl, dezenfektan olarak ilk kez 1847 yılında Semmelweis tarafından kullanılmıştır (156). Dakin solüsyonu olarak adlandırılan ilk özgün %0,5'lik hipoklorit solüsyonu Birinci Dünya Savaşında yaraların dezenfeksiyonunda kullanılmıştır. Klorlanmış bu solüsyonun klinikte dokulara zarar vermeden ve yara iyileşmesini engellemeden güçlü antibakteriyel etki gösterdiği tespit edilmiştir (156). Sodyum hipoklorit solüsyonunu endodonti pratiğinde ilk kez 1919 yılında coolidge trafından kullanılmıştır (36). 5

18 Sodyum hipoklorit, dilüe kostik sodada sıvı veya gaz halinde bulunan klorinle reaksiyona girmesi sonucu oluşan yeşilimsi renkli bir sıvıdır. CI 2 + 2NaOH (aq) NaOCI (aq) + H 2 O + ısı Stok halinde bulunan sodyum hipokloridin normal ph sı dir. Ancak dişhekimliğinde kullanılan NaOCl solüsyonu ph'sı konusunda farklı görüşler vardır. Bu ph da (ph:11-12) solüsyon aşağıdaki gibi hipokloröz asit (HOCI) ve hipoklorit iyonları arasında dengededir (84). NaOCl + H 2 O HOCI + NaOH Solüsyonun ph sı düştüğünde içerisindeki HOCl konsantrasyonu artar, buna bağlı olarak solüsyonun antimikrobiyal ve doku eritici etkileri de artar. Hauman ve love (84) solüsyonun ph sı 6 olduğunda maksimum antimikrobiyal ve doku eritici etkinin elde edildiğini bildirmiştir. Fakat bu ph da solüsyonun içerisindeki aktif klor miktarı hızla azalabileceğinden solüsyonun saklanmasında zorluklarla karşılaşılabilir. Ayrıca, solüsyonun içerisindeki hipokloröz asit oranı arttıkça, toksik etkileri de artmaktadır. Bu yüzden antimikrobiyal, doku çözücü ve toksik etkileri bir arada düşünüldüğünde, solüsyonun ph sının arası olması gerektiği bildirilmiştir (5, 45, 146). NaOCl nin kimyasal stabilitesi, ısı, konsantrasyon, ışık, ph, metal iyonları, organik materyal ve atmosferik CO 2 den etkilenir. Bu yüzden aktif olarak kullanılabilmesi için ideal saklama koşullarına uyulması önemlidir (5, 37, 64, 66, 98, 146, 186). Solüsyonlar opak cam, beyaz plastik, yüksek yoğunluklu polietilen, fiberglas içinde saklanmalıdır. Yarı ömürleri 500 gün olarak belirtilmektedir. 6

19 NaOCl nin Antimikrobiyal Etkileri Sodyum hipokloritin en önemli özelliklerinden biri çok geniş spektrumlu bir antimikrobiyal ajan olmasıdır. Bakterilere, bakteriyofajlara, sporlara, mantarlara ve virüslere karşı etkili olduğu kanıtlanmıştır (18, 22, 40, 147). Solüsyonun bu antimikrobiyal etkinliğini açıklayan iki temel görüş vardır. 1- NaOCl'in hipertonikliğinden dolayı bir miktar hücre içi sıvısının ozmotik olarak hücre dışına çıkmasına bağlıdır (139). ph'sı yaklaşık olan sodyum hipoklorit, doku proteinleriyle temasa geçtiğinde çok kısa bir süre içinde nitrojen, formaldehit ve asetaldehit oluşur ve peptit bağlarının yıkımı ile proteinlerin çözünmesi meydana gelir (208). Bu reaksiyon sırasında amino grubundaki (-HN - ) hidrojen, klor (-NCl - ) ile yer değiştirerek kloramin oluşur ki, bu madde de solüsyonun antimikrobiyal aktivitesinde önemli bir rol oynar. 2- Solüsyonun dezenfektan etkinliği içerisindeki tepkimeye girmemiş hipokloröz asit (HOCI - ) miktarına bağlıdır. Hipokloröz asit bakteri enzimlerinin sülfürhidril grupları üzerine oksidatif etki yaratarak germisidal etki gösterir. Böylece hayati enzimleri inhibisyona uğrayan bakteriler ölürler (139). Endodonti pratiğinde %0,5 10 arasındaki çeşitli konsantrasyonlarda kullanılmaktadır (2, 23, 41, 42, 43, 45, 46, 98). Hangi konsantrasyonun klinik uygulamada daha etkin olduğuna dair ortak bir görüş bulunmamaktadır. Bazı çalışmalar %0,5 ile %5 arasında antimikrobiyal etkinlik açısından bir fark olmadığını belirtirken (22, 23, 42, 98, 139), diğer çalışmalar NaOCl'nin sulandırıldığında etkisinin belirgin olarak azaldığını ileri sürmektedirler (71, 178, 181, 189, 190). 7

20 Cvek ve arkadaşları (41, 42, 43) nekrotik pulpalı, açık apeksli dişlerde yaptıkları in vivo çalışmada %0,5 ve %5 NaOCl kullanılarak yapılan kanal tedavileri arasında klinik başarılarını karşılaştırmış ve aralarında anlamlı bir fark bulamamışlardır. Fakat ilk üç aylık dönemde %5 NaOCl kullanılan grupta görülen gecikmiş iyileşmeyi solüsyonun yüksek konsantrasyonuna bağlı olarak periapikal dokularda meydana gelen iritasyona bağlamışlardır. Byström ve Sundqvist (23) 1985 yılında yaptıkları in vivo çalışmada 60 periapikal lezyonlu dişten kök kanallarının temizlenmesi öncesinde ve sonrasında mikrobiyolojik örnek almışlar ve yıkama solüsyonu olarak %0,5 NaOCl, %5 NaOCl ve %5 NaOCl+%17 EDTA nın antimikrobiyal etkinlikleri karşılaştırmışlardır. Araştırıcılar %0,5 ve %5 NaOCl arasında istatistiksel olarak bir fark bulunmadığını fakat %5 NaOCl ve %17 EDTA nın birlikte kullanımının diğer iki solüsyona göre daha etkili olduğunu bildirmiştir. Heggers ve arkadaşları (85) %0,025 lik NaOCl nin dokularda toksik etki yaratmayan en uygun bakterisidal konsantrasyon olduğunu ileri sürmüşlerdir. Hidalgo ve arkadaşları (91) yaptıkları in vitro çalışmada NaOCl nin %0,005 ve altındaki konsantrasyonlarının antimikrobiyal etkiye sahip olmadığını ve antiseptik solüsyon olarak dahi kullanılamayacağını bildirmişlerdir. Siqueira ve arkadaşları (178) %4 lük NaOCI nin E. faecalis'in eliminasyonunda en etkin solüsyon olduğunu bildirmişlerdir. Radcliffe ve arkadaşları (147) benzer bir çalışmada %0,5 lik NaOCI nin 30 dakikada, %1 in 10 dakikada, %2,5 in 5 dakika ve %5,25 in ise 2 dakika da E. faecalis i tamamen elimine ettiğini bildirmişlerdir. Şen ve arkadaşları (189) 1999 yılında nekrotik pulpalı dişlerde oluşan biyofilm tabakası üzerine dikkati çekmişlerdir. Bu tabaka ekstraselüler bir matris 8

21 tabakası içine gömülmüş bir veya birçok bakteri içeren bir tabakadır. Yüzeydeki ilk tabakalar yüksek konsantrasyonlu irigasyon solüsyonlarından etkilenmesine rağmen ekstraselüler matris solüsyonların biyofilmin derin tabakaları üzerine yeterince etkili olmasını engellemektedir. Şen ve arkadaşları (189) çalışmalarında, smear tabakası uzaklaştırılmış kök kanalında C. albicans ın oluşturduğu biyofilm tabakası üzerinde %5 NaOCl, %1 NaOCl ve %0,12 klorheksidin solüsyonlarının antifungal etkisini incelemişlerdir. Çalışmalarının sonucunda smear tabakası uzaklaştırılmış örneklerde %5 NaOCl nin bu mikroorganizma üzerine ancak 30 dakika sonra, %0,12 klorheksidinin ise 60 dakika sonra etkisinin başladığını bulmuşlardır. Gomes ve arkadaşları (71) E. faecalis kültüründe %100 ölümün gerçekleşmesi için gerekli süreyi %0,5 NaOCl de 30 dakika, %5,25 NaOCl nin ise 30 saniye olarak bulmuşlardır. Çalışmanın sonunda bütün test solüsyonlarının antimikrobiyal etkiye sahip olmalarına rağmen, E. faecalis i elimine etmek için gerekli sürenin solüsyonun tipine ve konsantrasyonuna bağlı olduğunu bildirmişlerdir. Nekrotik doku çözücü, antimikrobiyal ve lubrikant özellikler içermesi sodyum hipokloridin günümüzde endodonti pratiğinde kullanılan en popüler yıkama solüsyonu olmasını sağlamıştır (62, 78, 166, 185) NaOCl nin Organik Doku Eritici Özelliği Kök kanal sistemindeki anatomik sapmalar girinti çıkıntılar ve çok sayıda yan kanallar mekanik preparasyonun tüm kanal içi alanlara ulaşmasını engellediğinden kullanılan yıkama solüsyonunun organik doku çözücü özelliği mekanik olarak temizlenemeyen bu alanlardaki kimyasal temizleme açısından büyük önem taşır (10, 9

22 123, 199, 201, 202). Bu yüzden kanal tedavisinde kullanılan solüsyonların nekrotik dokuları eritme yeteneği son derece önemli bir özelliktir. Sodyum hipokloridin nekrotik doku çözme kabiliyeti solüsyonun konsantrasyonuna, ph sına, hacmine, ısısına, sürekli yenilenmesine, organik doku miktarına ve yüzey alanına, doku tipine, dokuların solüsyona maruz kalma süresine bağlı olduğu bilinmektedir (72, 81, 123, 173). Kök kanal tedavisi sırasında kanal aletleriyle kök kanalı içerisinde her bölgeye ulaşılamaz. Bu ulaşılamayan bölgelerde arta kalan nekrotik doku artıklarının ve mikroorganizmaların uzaklaştırılması için yıkama solüsyonlarının bu bölgelere hızlı şekilde ulaşıp nekrotik dokuları ve mikroorganizmaları eritebilmesi gereklidir (201). Sodyum hipokloritin en önemli özelliği olan organik doku çözücü etkisi solüsyonun konsantrasyonu, ph, ısı, temas zamanı, doku/solüsyonun oranı ve temas yüzeyi gibi özelliklerine bağlıdır (2, 5, 40, 81, 84, 106, 125, 151, 173, 195, 202). Rosenfelt ve arkadaşları (151) %5 lik NaOCl nin vital ve nekrotik dokuları ayrım yapmadan çözdüğünü bildirmişlerdir. Koskinen ve arkadaşları (106) sığır pulpasına ait 100 mg lik doku parçalarını çeşitli konsantrasyonlardaki 3 ml NaOCl solüsyonu içerisinde çözmüş ve %5 ve % 2,5 lik NaOCl solüsyonlarının yeterli doku eritici özelliğe sahip olduğu fakat %0,5 NaOCl nin yeterli olmadığını bildirmişlerdir. Çalışmalarında in vitro şartlarda kullandığı solüsyon ile doku arasında iyi bir temas yüzeyi bulunduğunu ve eritilen dokuya oranlandığında fazla kalan NaOCl hacmine rağmen %0,5 lik konsantrasyonun çok zayıf olduğunu, in vivo şartlar göz önüne alındığında bu solüsyonun yetersiz kalacağını ileri sürmüştür. Senia ve arkadaşları (195) %5 lik NaOCl solüsyonunu çekilmiş molar dişlerin pulpalarını eritmekte apikal 3 mm lik kısım dışında, etkili olduğunu bildirmişlerdir. 10

23 Yetersiz yüzey teması, solüsyon hacmi ve yenileme oranının hep beraber veya tek tek NaOCl nin etkisini sınırlandırabileceği ortaya koymuşlardır. Moorer ve Wesselink (123) sodyum hipokloritin doku eritici etkisi üzerinde çalışmışlardır ve bu etkinin; hipoklorit /doku sisteminde bulunan organik maddenin miktarına, kanal içerisindeki solüsyonun mekanik akışının yoğunluğuna ve sıklığına, serbest veya sıkışık durumda olan dokunun solüsyon ile temas eden yüzeyinin miktarına bağlı olduğunu belirtmiştir. Ayrıca doku çözücü etkide önemli olanın solüsyonun içerisinde bulunan aktif klor miktarı olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmalarında %0,3 ve %5 arasındaki bütün NaOCl konsantrasyonlarının endodontik tedavide kullanılabileceği fakat önemli olanın hipokloritin başlangıç konsantrasyonundan çok yıkamada kullanılan tekniğin mekanik yönü olduğunu bildirmişler ve düşük konsantrasyonlu NaOCl solüsyonlarının, daha iyi bir debriman tekniği ve hipokloritin daha sık yenilenmesi ile birlikte kullanılabileceğini ileri sürmüşlerdir. Klinikte %0,5-%2 lik NaOCl solüsyonlarının kullanılmasını tavsiye etmişlerdir. Bazı araştırıcılar ise endodonti pratiği sırasında sodyum hipoklorit solüsyonunun kök kanalı içerisinde sınırlı bir süre kaldığını ve bu kısa süre zarfında yeterli doku çözücü ve antimikrobiyal etkinin sağlanabilmesi için, solüsyonun konsantrasyonun %2,5 olması gerektiğini bildirmişlerdir (73, 178). Solüsyonun ısısının yükseltilmesi ile doku çözücü etkinin daha arttırılabileceğide gösterilmiştir (2, 40, 125). Cunningham ve Balekjian (40) ısısı 37 C ye yükseltilmiş %2,6 NaOCl nin, 21 C ve 37 C deki %5,25 lik NaOCl ile eşit doku çözücü etkinlik gösterdiğini, fakat 21 C deki %2,6 NaOCl nin yeterli etkiyi göstermediğini bildirmişlerdir. Nakamura ve arkadaşları (125) ise çeşitli konsantrasyonlardaki NaOCl solüsyonlarının doku çözücü etkilerinin 4 C de oldukça 11

24 azaldığını ve en etkili solüsyonun 37 C deki %10 luk NaOCl olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca, kök kanal tedavisi seansları arasında kullanılan kalsiyum hidroksitin doku çözücü etkisini inceleyen Türkün ve Cengiz (202), NaOCl nin doku çözücü etkinliğinin seans aralarında uygulanan kalsiyum hidroksitten sonra arttığını bildirmişler ve bu etkiyi kalsiyum hidroksitin denatüre ettiği doku proteinlerine NaOCl nin daha rahat difüze olabileceğine bağlamışlardır NaOCl in Smear Tabakası Üzerine Etkisi Smear tabakası kanal duvarlarının yüzeyinde yaklaşık 1-2 µm kalınlığında olan ve dentin kanalcıkları içerisine 40 mikrona kadar giren yüzeysel bir tabakadır (191). Smear tabakası varlığının dezenfektanların antimikrobiyal etkinliklerini bloke edebileceği ileri sürülmektedir. Orstavik ve Haapasolo (134) smear tabakası varlığının yıkama solüsyonlarının ve kanal içi medikamentlerinin total inhibisyonunu göstermese de, etkisini geciktirebileceğini, bu yüzden smear tabakasının uzaklaştırılmasının tam bir kanal dezenfeksiyonunu sağlanmasında önemli olduğunu vurgulamışlardır. İrigasyon solüsyonlarının antimikrobiyal etkinliklerinin değerlendirilmesinde antimikrobiyal özelliklere ilave olarak smear tabakasını kaldırabilmeleri ve enfekte dentin kanalcıklarına penetrasyonları da önemli görülmektedir. Günümüzde klinik kullanımda tek başına hemen hiçbir solüsyonun tüm bu özellikleri bir arada taşımadığı bilinmektedir. Sodyum hipoklorit güçlü bir organik doku eritici olduğu halde, genişletme sırasında kanal duvarında oluşan smear tabakasını uzaklaştıramamaktadır (14, 15, 16, 123, 134, 201). NaOCI solüsyonu kök kanalının genişletilmemiş ve smear tabakası oluşmamış alanlarında protein çözücü 12

25 etkisiyle predentini uzaklaştırır (15, 16). Smear tabakasını yer değiştirmiş inorganik dentin içinde varolan organik materyal olarak tanımlayan Lester ve Boyde (113) %5 lik NaOCI içinde 3 gün bekletilmesinin bile smear tabakasını uzaklaştırmada yetersiz kaldığını belirtmişlerdir. Kök kanallarının irigasyon ve preparasyonunda NaOCI nin özellikle inorganik yapı üzerinde etkili olan EDTA gibi bir selasyon yapıcı ajanlarla kombine kullanımı ile smear tabakasının en iyi şekilde uzaklaştırıldığı birçok çalışmada gösterilmiştir (1, 6, 16, 70, 132, 216 ) Şelasyon Ajanları Şelatlar yüzük-şekilli bağlar sonucunda metal iyonları ile organik maddeler arasında oluşan kısmen kararlı komplekslerdir. Bu kararlılığın sebebi birden fazla bir çift serbest elektrona sahip şelatör ile merkez metal iyonu arasında oluşan bağdır (76, 220). Şelatörler metal iyonlarına bağlanma ve inaktive etme yeteneğinden dolayı, metal zehirlenmeleri veya bakır metabolizmasında meydana gelen bozulmaların tedavisinde tehlikeli iyonların vücut sıvılarıyla atılmasında kullanılır (220). Şelatörler endodontide ilk kez Nygaard-Ostby (130) tarafından 1957 yılında kullanılmıştır ve %15 EDTA'nın (ph 7,3) kullanımı önerilmiştir. Başlangıçta şelatörler mekanik genişletme sırasında yıkama amaçlı sıvılar olarak kullanılmışlardır yılında Stewart ve arkadaşları (183) en çok bilinen pat türü şelasyon ajanı olan RC-Prep'i (Premier Dental, Philadelphia, PA, USA) tanıtmışlardır. Pat ve sıvı tipteki EDTA preparasyonlarının kök dentinini yumuşatma etkinlikleri bir tartışma noktası olsa da, şelatör preparasyonlar özellikle dar ve kalsifiye kök kanallarında (116, 174, 183, 212) ve smear tabakasının uzaklaştırılmasında (4, 47, 119, 163 ) sıklıkla kullanılmaktadır. 13

26 Nygaard-Ostby (130) dental sert dokuların, EDTA ve EDTA nın disodyum tuzu tarafından demineralizasyonunun sabit çözünebilirlik ürünü prensibini kullanarak açıklamıştır. Araştırıcıya göre mineral içeriği esas olarak fosfat ve kalsiyumdan oluşan dentin gibi lipofobik maddeler su içerisinde eriyebilir. Bu reaksiyona EDTA nın disodyum tuzu eklendiğinde, solüsyondan kalsiyum iyonları uzaklaştırılır. Bu da dentinden daha fazla iyonun, eriyebilirlik ürününün sabit kalabilmesi için, çözünmesine yol açar. Böylece şelatörler dentinin dekalsifikasyonuna neden olur (96). EDTA gibi şelatörler kalsiyum ile kararlı kompleksler oluştururlar. Mevcut bütün iyonlar bağlandığında, bir denge oluşur ve daha fazla çözünme meydana gelmez. Gravimetrik analizler kullanan Seidberg ve Schilder e göre (171) EDTA demineralizasyon özelliğini kendi kendine sınırlayabilmektedir. Bu sınırlamanın dentinin demineralizasyonu sırasında meydana gelen ph değişikleri nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Nötral koşullar altında, çoğu şelatörün ph'sı nötrale yakındır. Dentindeki kalsiyumun hidrojen ile yer değiştirmesi sonucunda ph düşmeye başlar. Asit salımı nedeniyle EDTA nın etkinliği zamanla azalır, diğer taraftan asidin hidroksil apatit ile reaksiyonu sonucunda dentinin çözünebilirliği olumsuz etkilenir. Perez ve arkadaşları (143), bu olayda var olan 2 temel kimyasal reaksiyon belirlemiştir. (1) EDTAH -3 + Ca +2 EDTACa -2 + H + (2) EDTAH -3 + H + EDTAH

27 Birinci reaksiyonda EDTA nın kalsiyuma bağlanması sonucunda oluşan hidrojen formasyonu, ikinci reaksiyonda ise birinci reaksiyonda oluşan hidrojenin reaksiyona girmemiş EDTA ile tepkimeye girip kalsiyum bağlama yeteneğinin azalması gösterilmiştir. Bu reaksiyon ilerledikçe, asit birikir ve EDTA nın protonlanması üstün çıkar (denklem II); böylece demineralizasyon oranı azalır. Buna karşın, Patterson ve ark. ise (140) EDTA nın neden olduğu dekalsifikasyonun kendi kendini sınırlamadığını ve maksimum penetrasyonunun 28 µm olmasına rağmen, beş güne kadar devam ettiği sonucuna ulaşmıştır. Dentin demineralizasyonunun ph ya bağımlı olmadığı (171) düşünülmesine rağmen, nötral veya alkali EDTA solüsyonlarının en iyi etkiyi sağladığı belirtilmiştir (175, 182). Demineralizasyon etkisi salınan fosfor miktarı ölçülerek yapıldığında, ph sı 9,0 olanlarla karşılaştırıldığında ph sı 7,5 olanlar daha güçlü bir etkiye sahiptir (175) EDTA nın Antimikrobiyal Etkileri Etilendiamintetraasetik asidin sınırlı olsa da belli bir antimikrobiyal etkisi vardır (140). Bunun, bakterilerin dış membranındaki katyonların şelasyonu nedeniyle olduğu düşünülmektedir. EDTA, Gram (-) bakterilerin hücre membranındaki katyonlarla kombine olarak hücreleri destabilize eder. Lipopolisakkaritlerin açığa çıkmasına neden olur. Bununla beraber bazı antibakteriyel bileşiklerin kimyasal aktivitelerini artırdığı ileri sürülmektedir. Yine aynı araştırıcıya göre %10 EDTA kullanıldığında oluşan inhibisyon zonu Creosote'ninkine benzemektedir. EDTA nın antimikrobiyal özellikleri solüsyonun ph'sına ve konsantrasyonuna bağlıdır (107). EDTA'nın antimikrobiyal etkinliği, bütün şelatörlerin metal iyonları ile bağlanana kadar devam ettiği bildirilmiştir (87, 107). 15

28 Orstavik ve Haapasalo (134) 1990 yılında yaptıkları deneysel olarak enfekte edilen dentinde %17 EDTA solüsyonunun antibakteriyel etkisini incelemişlerdir. Dentin kanalcıkları içerisinde µm derinlikte bulunan S. sanguis sayısı ancak 5 dakikalık NaOCI inkübasyonundan sonra azalmış olmasına rağmen, EDTA kullanımının hiçbir farklı antimikrobiyal etki yaratmadığını bildirmişlerdir. Şen ve arkadaşları (187) EDTA nın C. albicans üzerindeki antimikrobiyal etkisini çeşitli antifungal ajan ve yıkama solüsyonları ile karşılaştırmış ve EDTA nın klorheksidin, hekzetidin, benzalkonyum klorür, povidon-iyot ve nistatine oranla en yüksek antifungal aktiviteyi gösterdiğini bulmuşlardır. Çalışmanın sonunda oral kandidoz insidansı yüksek olan hastaların kök kanallarında EDTA nın kullanımını tavsiye etmişlerdir. Yang ve Bae (218) %3,5 NaOCI ve 0,5 M EDTA ile yapılan irigasyon sonrasında kök kanal duvarına yapışma özelliği olan Prevotella nigresence sin sayısında anlamlı bir azalma bulmuşlardır. Yoshida ve arkadaşları (219) yaptıkları in vivo çalışmada %5 NaOCl ve %3 H 2 O 2 yardımıyla yapılan kemomekanik genişletme sonrasında kök kanallarını ultrasonik cihaz kullanarak %15 EDTA ile yıkamışlar; ilk seans sonunda 129 tek köklü dişin 105 inde ikinci seansta ise 93 ünde negatif kültür elde etmişlerdir. Çalışmanın sonucunda %15 lik EDTA nın antimikrobiyal etkisinin serum fizyolojiğe oranla daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Kite ve arkadaşları (103) EDTA nın hemodiyaliz hastalarında kullanılan kateterlerde oluşan biyofilm tabakası üzerine etkisi incelemişlerdir. Kateterlerden toplam 20 adet izolat elde edilmiştir. 24 saat sonunda EDTA nın biyofilm tabakasını tamamen elimine ettiğini bulmuşlardır. Çalışmalarının sonunda EDTA nın gram 16

29 negatif ve pozitif organizmalar üzerinde geniş spektrumlu bir etkisi olduğunu bildirmişlerdir EDTA nın Smear Tabakasına Etkisi Smear tabakasının tamamen uzaklaştırılması sadece asitler ve şelatörlerin kullanılması ile elde edilebilir (104, 216 ). Birçok çalışma %17 EDTA solüsyonu ile yapılan irigasyonun kök kanal duvarlarını temizlediğini bildirmiştir (29, 47, 67, 69, 93, 119, 122, 163). Smear tabakasının uzaklaştırılmasından sonra kök kanal duvarları temiz ve dentin kanalcıkları net olarak görülebilir (29, 47, 67, 119). Ancak peritübüler dentinin erimesinden dolayı kanal ağızları genişlemiştir (47, 67) ve bazı çalışmalarda dentin kanalcıklarının erozyonu tespit edilmiştir (47, 129, 188, 196, 197, 198). Pawlica ve arkadaşları (142), EDTA solüsyonlarının kullanılmasından sonra bütün kanal duvarların temiz olduğunu gözlemlemiştir. Buna rağmen, diğer araştırıcılar apekse doğru gidildikçe temizleme etkinliğinin azaldığını ve bu yüzden kökün koroner ve orta üçte birinde etkinliğinin daha fazla olduğunu bulmuşlardır (4, 33, 96, 115, 119, 163). Koronerden apikale doğru gidildikçe görülebilir kanalcık ağızlarının sayısı azalır (163). Karşılaştırmalı bir çalışmada, Er: YAG lazer smear tabakasını EDTA dan daha etkin bir şekilde uzaklaştırmıştır (193). Tetrasiklin izomeri, bir asit ve bir deterjandan oluşan yeni bir irrigan MTAD benzer sonuçlar göstermiş, fakat EDTA dan daha az erozyona yol açmıştır (196, 198). EDTA smear tabakasının inorganik komponentlerini eriterek etki gösterdiği için organik artıkların tamamen uzaklaştırılması aşamasında %0,5 5,25 lik sodyum 17

30 hipoklorit ile kombine kullanılması birçok araştırıcı tarafından önerilmiştir (16, 28, 70, 183, 194, 216). Bu solüsyonların tek başına yerine kombine kullanımları, antimikrobiyal (23) ve temizleme etkinliklerini (16, 115, 183, 217) oldukça arttırır. EDTA, NaOCI varlığında kalsiyumu şelatlama yeteneğini sürdürürken; NaOCI'nin doku çözücü etkinliğini azaltmaktadır (73). Araştırıcı bu nedenle her iki solüsyonun ayrı ayrı kullanılması gerektiği sonucuna varmıştır (73). NaOCI solüsyonuna EDTA eklendiğinde elverişli klor miktarı 0,50'den 0,006'ya düşer; buna rağmen %8,5 EDTA ve %17 EDTA/ %1 NaOCI solüsyonunun C. albicans ve E. faecalis e karşı antibakteriyel etkinlikleri aynıdır. Ultrasoniklerle desteklenen EDTA irigasyonu, EDTA'nın temizleme etkisini arttırmamıştır (1). Vibrasyon yapan aletin oluşturduğu ultrason dalgaları çalışma süresini kısaltarak şelatörün demineralizasyon etkisini azaltır. Çünkü EDTA, tam etkisini ancak belli bir çalışma süresinden sonra geliştirebilir. Bunun aksine sadece distile su veya NaOCI ile yapılan ultrasonik irigasyon ile karşılaştırıldığında, %1 4 NaOCI ve EDTA ile yapılan ultrasonik irigasyonda daha üstün bir kök kanal temizliği elde edilmiştir (24, 25, 77). Şelatör ajanların optimal çalışma zamanı bilinmemekle birlikte selatör uygulamasından birkaç dakika sonra mutlaka bir temizleme etkisi elde edilir. Goldberg ve Spielberg'e (68) göre optimal temizleme etkisi ancak 15 dakika sonra elde edilebilir. Bunun aksine McComb ve Smith (119) solüsyon prepare kök kanalında 14 saat bekletildiğinde daha iyi bir etki gösterdiğini bildirmişlerdir. 45 Ca ile işaretlenmiş EDTA'nın otoradyografik izlenmesi ile yapılan bir çalışmada 5 dk ve 24 saatlik çalışma zamanı sonunda meydana gelen penetrasyon derinlikleri arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (127). Buna ek olarak, uzaklaştırılan smear 18

31 tabakasının miktarı hem ph ya, hem de şelasyon ajanının uygulandığı sürenin uzunluğuna bağlıdır (118, 124). Mineral kaybının, dentin sertliğindeki değişimlerin ve kök kanal duvarlarının temizliğinin çalışma zamanına bağlı olduğu birçok çalışma tarafından doğrulanmıştır (96, 130, 175). 1 ve 5 dakikalık çalışma zamanından sonra iyi bir temizleme etkinliğinin elde edilebileceğini rapor edilmiştir (47, 48, 164, 216) yılında yapılan bir çalışmada 10 ml EDTA nın 1 dk lık uygulamasının smear tabakasının uzaklaştırılmasında etkili olduğu, 10 dk yapılan uygulamanın ise aşırı peritübüler ve intratübüler erozyona yol açtığı bildirilmiştir (48). Bunlara rağmen klinik koşullar altında pasta ve likit şelatörler için optimum miktar ve çalışma zamanına yönelik kesin bir öneri bulunmamaktadır. Hülsmann ve arkadaşları (95) kök kanal tedavisi sırasında şelatörlerin kullanımını tavsiye etmektedir. Şelatör preparatlar kök kanal preparasyonunda oluşan smear tabakasının içeriğini azaltır. Bunların etkinliği seçilen marka veya üründen çok uygulama zamanına bağlıdır ve etkinlik kök kanal ağzından apekse doğru gittikçe azalır. Dikkatli kullanıldığı takdirde periapikal dokulara zararı azdır. Diğer taraftan şelatör preparatların antibakteriyel etkinlikleri azdır ve her ne kadar NaOCI nin dentin kanalcıkları içerisine penetrasyonunu ve antibakteriyel etkinliğini arttırsa da, NaOCI nin yerini standart irigasyon solüsyonu olarak alamazlar. Şelatör ajanların etkinlikleri sadece konsantrasyon ve çalışma zamanına değil, ayrıca şelatör solüsyon ile kök kanal duvarının alanı arasındaki ilişkiye de bağlıdır. 19

32 2.1.3 Klorheksidin Klorheksidin 1940 lı yıllarda antimalaryal bir ajan üzerinde çalışan bilim adamları tarafından elde edilmiş sentetik bir kemoterapötik bir ajandır yılından beri genel tıpta yaygın olarak kullanılmaktadır. Piyasada dihidroklorit, diasetat ve diglukonat tuzları şeklinde bulunur. Bu tuzlar kimyasal olarak stabildir. Dişhekimliğinde daha çok klorheksidin diglukonat halinde kullanılır. Diğer klorheksidin tuzlarının aksine suda serbestçe çözünebilen klorheksidin diglukonat, fizyolojik ph larda pozitif yüklü klorheksidin bileşenlerine ayrışır (74, 165). Klorheksidin ph sı 5,5 ile 7 arasında değişen ve antimikrobiyal aktivitesi olan katyonik bisguaniddir. Araştırıcılar NaOCl nin toksisite ve iritasyon gibi bazı istenmeyen özelliklerinden dolayı alternatif bir solüsyon arayışına girmişler ve klorheksidine yönelmişlerdir. Etkili antimikrobiyal aktivitesi, tadı ve kokusunun hastalar tarafından tolere edilebilir olması gibi özelliklerinden dolayı endodontik tedavide yıkama solüsyonu olarak kullanımı yaygınlaşmaktadır (52, 108, 120). Klorheksidin aerop ve anaeroplar da dahil olmak üzere hem Gram (+), hem de Gram (-) bakterilere, mayalara ve mantarlara karşı etkilidir. Bakterisit etkisi negatif yüklü hücre duvarına bağlanan pozitif yüklü (katyonik) moleküllere bağlıdır. Düşük konsantrasyonlarda hücre membran enzimlerini inhibe eder ve hücre zarının geçirgenliğini artırır. Bu etki bakteriyostaz olarak adlandırılır. Yüksek konsantrasyonlarda sitoplazmik organellerin presipitasyonuna yol açarak bakterisit etki gösterir. Klorheksidini diğer antiseptiklerden ayıran en önemli özelliği organik ve inorganik yapılara bağlanma yeteneğidir. Ayrıca klorheksidin uzun süre antibakteriyel etki gösterir (49, 57, 90). Bu etkide solüsyonun yavaş salım 20

33 yapmasının büyük rolü vardır. Gargara solüsyonları %0,2 lik klorheksidin içerdiği için endodontik irigasyon solüsyonu olarak kullanımı önerilmez, çünkü mikroorganizmaların eliminasyonunda yetersiz olduğu vurgulanıp daha yüksek konsantrasyonlarda kullanılması önerilmiştir (52, 150). Delany ve arkadaşları (52) 1982 yılında yaptıkları in vitro çalışmalarında klorheksidinin antimikrobiyal etkisinden dolayı, hem seans aralarında kanal dezenfektanı, hem de irigasyon solüsyonu olarak kullanılabileceğini bildirmiştir. Klorheksidinin diş sert dokularına bağlanarak yavaş salım yapması endodontik kullanım için de büyük avantajdır (13, 30, 105, 215). White ve arkadaşları (215) yaptığı çalışmada %2 lik klorheksidinin S. mutans üzerindeki etkisini incelemişler ve sonuçta solüsyonun antimikrobiyal aktivitesinin 72. saatte bile devam ettiğini; %0,12 konsantrasyonda ise bu etkinliğin ancak 6 24 saat sürdüğünü bildirmişledir. Şen ve arkadaşları (189) %0,12 klorheksidin, %5 ve %1 konsantrasyonlarındaki NaOCI yi antifungal etkinlik açısından karşılaştırmışlar ve her iki solüsyonun smear tabakası varlığında eşit antifungal etkinlik sergiledikleri ve bunun ortaya çıkabilmesi için solüsyonların kanal duvarı ile 1 saat temasta kalması gerektiğini bildirmişlerdir. Smear tabakası kaldırılmasından sonra NaOCI in antifungal etkinliğinde artış gözlenirken, klorheksidinde benzer bir artış gözlenmemiştir. Ancak, benzer konsantrasyonlardaki klorheksidin ve sodyum hipokloridin antimikrobiyal etkinliklerinin eşit olduğu da in vitro olarak gösterilmiştir (203). Bu yüzden NaOCI alerjisi olan hastalarda toksisitesi daha düşük olan klorheksidin önerilebilir. 21

34 2.2. Dentin Dentin, milyonlarca kanalcık içeren kalsifiye bağ dokusudur. Dişin hem kuron kısmında, hem de kök kısmında mevcuttur. Anatomik kron kısmında mine ile, kök kısmında sement ile kaplıdır Predentin Predentin odontoblast ve mineralize dentin tabakaları arasında yer alan mineralize olmamış organik matristir. Ana yapısal molekülü tip 1 ve tip 2 trimer kollagenlerdir. Geriye kalan kollagen olmayan yapı ise protoglikan (dermatan sulfat, heparan sülfat, hiyaloronat, keratin sülfat, kondritin 4-sülfat, kondritin 6-sülfat), glikoproteinler, glikozaminoglikanlar (GAGs), gla-protein ve fosforinden meydana gelir. Fosforin, yüksek fosforlu, spesifik doku molekülüdür ve odontoblastlar tarafından üretilir (35) Dentin Mineralizasyonu Kalsiyum fosfat kristalleri predentindeki matris damarları üzerine depolanmasıyla mineralizasyon başlar. Hidroksil apatit kristalleri matris üzerinde hızlıca depolanır ve böylece yüksek derecede mineralize içerikli dentin meydana gelir (35). 22

35 Dentin kanalcıkları İnsan dentininde karakteristik olarak kanalcıklar tüm dentin hacminin %20 30 unu oluşturur. Koroner dentinde, dentin mine sınırından pulpaya doğru kanallar S şeklinde dizilirler. Kanalcıkların yoğunluğu mm 2 de 40,000-70,000 arasındadır (65). Kanalcıklar içerisinde ekstrasellüler dentin sıvısı vardır (65). Bu dentin sıvısı çürük oluşturan bakterilerin endotoksin ve ekzotoksinleri gibi etkenlerle enfekte olduğunda, dentin yoluyla pulpada enflamasyonu başlatabilirler. Dentin kanalcıkları dentin-sement sınırından pulpal odasına kadar devamlılık gösterir. Garberoglio ve Brannström (65), yaptıkları incelemelerinde kanalcıkların toplam kapladığı alan dentin-sement sınırında %1 iken, pulpal tarafta bu oranın %45 e çıktığını ortaya koymuşlardır. Yani pulpal tarafta kanalcıkların kapladığı alan fazlalaşmaktadır (65). Bu oluşumun bir sonucunda da diş yapısındaki dentinin kalınlığı azaldıkça dişin mikrosertliğinin azalmasıdır, çünkü pulpaya yaklaştıkça dentin de kanalcıkların kapladığı hacim artmakta ve kanalcık yoğunluğu arttıkça kanalcıklar arasında kalsifiye matris miktarı azalır (35). Fogel (59) 1988 yılında yaptığı çalışmasında radiküler dentinin, koroner dentine göre daha az geçirgen olduğunu bulmuştur. Bu durum servikal dentinde yaklaşık /mm 2 olan kanalcık sayısının radiküler dentinde 8000/mm 2 düşmesine bağlanmıştır. Kanalcıkların yoğunluğu apekse doğru azalırken, dentin geçirgenliği de azalır. Buna ek olarak, kök dentininin mineralizasyonu üniform değildir. Apikal dentin daha skleroze ve mineralizedir (206). İntratübüler mineralizasyon dentin kanal lümeninin daralmasına yol açabilir (168). 23

36 Peritübüler Dentin Kanalcıkları çevreleyen dentine peritübüler dentin denir. Peritübüler dentinin matrisi intertübüler dentin matrisinden farklılık gösterir. Peritübüler dentin matrisi daha az sayıda kollagen fibril içerirken, daha yüksek oranda sülfat proteoglikan içerir. Daha az oranda kollagen fibril içerdiğinden dolayı asitlerle temasta, intertübüler dentine göre daha çabuk çözünür. Peritübüler dentin uzaklaştırılmak istendiğinde, restoratif işlemler sırasında asitleme ajanları kullanıldığında dentin kanalcıklarının girişleri genişler ve dentin daha da geçirgen hale gelir (35). Peritübüler dentin daha fazla mineralize yapıdadır ve bunun sonucu olarak da intertübüler dentine göre daha serttir. Peritübüler dentinin sertliği, intertübüler dentine yapısal destek sağlar ve diş sertliğini oluşturur (35) İntertübüler Dentin Intertübüler dentin, peritübüler dentin halkaları arasında yer alır. Organik matriksi, Ǻ çapında kollagen fibrillerden oluşur, bu fibriller dentin kanalcıklara yaklaşık olarak sağ açıyla yerleşirler (35) Dentin Sklerozu Yaşlanma yada çürük gibi etkenlerle, kanalcıkların dolmasıdır. Kanallarcıklar mineral yapıyla dolduğunda dentin sklerotik hale gelir ve dentinde meydana gelen homojeniteden dolayı şefaf olarak görünür (35). 24

37 İnterglobüler Dentin Interglobüler dentin terimi, mineralizasyonu sağlayan globüllerin birleşememesi sonucu mineralize olmadan kalan organik matris anlamındadır. Bu, pulpa çevresindeki dentinde, mineralizasyonun genellikle globüler olarak meydana geldiğinde oluşan bir yapıdır (35) Dentin Sıvısı Dentin sıvısı tüm dentin hacminin yaklaşık %22 sini oluşturur. Bu sıvı, pulpa kapillerindeki kanın ultrafiltre şeklidir ve içeriği birçok yönden kan plazmasına benzer. Sıvının hareketi dışarıya doğru odontoblasttan dentin kanalcıklarına doğrudur ve en son minenin küçük porlarına girebilir. Cuicchi ve arkadaşları (34) yaptıkları çalışmalarında pulpadaki doku basıncının 14 cm H 2 O (10,3 mm Hg) olduğunu bulmuştur. Sonuç olarak pulpa ve oral kavite arasında basınç farkı vardır. Kırık gibi sebeplerle kanalcıkların ağız ortamına açılması sonucunda kanalcıklarda dışarıya doğru sıvı akışına sebep olabilir. Dentin yüzeyinin basınçlı hava, kuru hava ve emici kâğıtlarla kurutulması sonucu da sıvı hareketi meydan gelebilir. Dentin sıvısının kanalcıklarda hızlı hareketi, dentin hasasiyetine sebep olur Dentin Sertliği Temel olarak dentin organik matrisi kollagenden, inorganik yapı ise apatit kristallerinden oluşur (99). Dentin apatit yapısı gelen kuvvetlere karşı dayanıklılık sağlar yani dentin sertliğini oluşturur. Kollagen yapı ise dentin elastikliğini oluşturur 25

38 (172). Bu iki yapıda meydana gelen değişimler sertlik ve elastiklik modülü gibi dentin fiziksel özelliklerini değiştirir. Çeşitli çalışmalarda herhangi bir işlem görmemiş kök kanal dentinin sertlik değeri 40 ile kg mm -2 arasında bulunmuştur (Vickers microhardness) (140, 141). Kök dentinin sertliği kanal lümeninden sement-dentin sınırına doğru karakteristik olarak artar, kökün bu kesitindeki (sement-dentin sınırı) sertlik değeri apikal üçlüde orta ve koroner bölüme göre daha azdır. Kanal lümenindeki dentinin sertliği ise apikal üçlüğe doğru artar. Yapılan çalışmalarda Kök kanal dentinin mikrosertliği kanal girişinde 88,78 kg mm -2, apikalde ise 94,68 kg mm -2 bulunmuştur (141) Mikrosertlik Deneyleri Sertlik göreceli bir ölçü olup, malzemelerin aşınmaya, şekil değişimine ve kesmeye karşı gösterdiği direnç olarak tanımlanabilir. Sertlik ölçme yöntemleri, malzemenin yüzeyine batırılan standart bir ucun batmasına karşı gösterdiği direnci belirleme prensibine dayanır. Genel anlamda, standart batıcı ucun belirli bir kuvvetle batırılması sonucu malzeme yüzeyinde oluşan izin büyüklüğü, sertlik ile ters orantılıdır. Diğer bir değişle, sabit bir yük altında yumuşak malzemelerin yüzeyinde büyük, sert malzemelerin yüzeyinde küçük iz oluşur (192). Laboratuvarlarda özel cihazlarla yapılan sertlik deneyleri, kullanılan batıcı uca, uygulanan kuvvete ve izin büyüklüğünü ölçme yöntemine göre sınıflandırılmıştır. En yaygın olarak Brinell, Rockwell ve Vickers Mikrosertlik ölçme yöntemleri kullanılmaktadır. 26

39 Brinell Sertlik Deneyi Yaygın olarak kabul edilen ve standardize edilmiş ilk sertlik ölçme deneyi olan Brinell sertlik ölçme deneyi 1990 yılında J.A. Brinell tarafından ortaya konulmuştur. Brinell sertlik deneyi, sertliği ölçülecek malzemenin yüzeyinde belirli çaptaki sert malzemeden yapılmış bir bilya yardımıyla belirli yükün belirli bir süre uygulanması sonucu oluşturulan izin izdüşüm çapının ölçümüne dayanır. Genel olarak Mikro Brinell sertlik deneyi 3000 gr yük altındaki 10 mm çapında çelik bilya ile metal yüzeyine iz açmaktan ibarettir. Yük (F), iz derinliğinin daha az olması gerektiği durumlarda 500 gr veya 1500 gr olarak seçilebilir. Batıcı ucun distorsiyonunu minimuma indirmek için sertleştirilmiş malzemeler de batıcı uç olarak kullanılır. Brinell sertlik deneyi ASTM E 10 (American Society of Testing Materials), B.S. 240: 1962 (British Standard), DİN (Deutsches Institut Für Normung) ve TS 139 (Türk Standardı) standartları ile tanımlanmıştır. 30, 10, 5, 1 F/D 2 değerlerine karşılık gelen yük aralığı ile birlikte standart bilya çapları (D) 1, 2, 5, ve 10 mm olabilir, yük standart olarak saniye uygulanır ve oluşan izin izdüşüm çapı yük kaldırıldıktan sonra düşük güçlü mikroskopla izin 90 dik iki yönlerde ölçülen iki çapının ortalaması olarak alınır. Oluşan izin yüzey alanı, izin ortalama çapı ile bilya çapından faydalanarak belirlenir. Brinell sertlik değeri, uygulanan yükün (kg) izin yüzey alanına (mm 2 ) bölünmesi ile hesaplanır. 27

40 Rockwell Sertlik Deneyi Rockwell sertlik deneyi, 1919 da Stanley P. Rockwell tarafından icat edilmiştir. Rockwell sertlik deneyi, malzemeye ilk olarak uygulanan küçük bir yükün etkisi ile oluşan derinliğin (referans noktası) üstünde, daha büyük ilave yük uygulanması ve sonra kaldırılması ile çelik bilya ve elmas batıcı ucun aldığı kalıcı batma derinliğinin ölçümünden ibarettir; Rockwell sertlik değeri, başlangıçtaki (referans) ize nazaran meydana gelen iz derinliğindeki net artışla ters orantılı bir sayıdır. Rockwell sertlik deneyinde kullanılan yük yönünden farklıdır; Rockwell sertlik deneyinde kullanılan yük, oluşan iz çapı ve derinliği daha küçüktür. Rockwell sertlik deneyi, yüksek Brinell sertlik değerine, sahip olan malzemelerin sertliğini ölçmede kullanılır ve sertlik değeri doğrudan göstergeden okunduğu için hızlıdır. Rockwell sertlik deneyi, ASTM E 18, B.S. 891: 1962, DIN ve TS 140 standartlarında tanımlanmıştır. Farklı yük ve batıcı uçlar deney koşuluna bağlı olarak kullanılır Vickers Mikrosertlik Deneyi 1924 yılında, Brinell deneyinde karşılaşılan yükün değişimi ile izin geometrik şeklinin değişiminin sebep olduğu olumsuzlukları gidermek için elmas piramit batıcı ucun kullanıldığı Vickers sertlik deneyi icat edilmiştir. Vickers mikrosertlik deneyinde kare tabanlı piramit üzerinde zıt yüzeyleri arasında 136 tepe açılı elmas pramit batıcı uç, 15 saniye uygulanan F yükü altında malzemeye batırılır. Oluşan iz, taban köşegeni kare olan piramittir ve tepe açısı batıcı ucun tepe açısının aynıdır (136 ). Yük kaldırıldıktan sonra malzeme yüzeyinde kalan 28

41 izin iki köşegeni (d 1 ve d 2 ) bir mikroskop yardımıyla ölçülür ve aritmetik olarak ortalama d hesaplanır. Vickers sertlik değeri, g olarak ifade edilen yükün µm olarak ifade edilen izin alanına bölümüdür; HV = θ 2. F. Sin 2 2 d Burada F uygulanan yük (g), d ortalama köşegen genişliği (µm) ve θ piramit tepe açısıdır. Sonuç olarak; HV = 1855 F ( d ) 2 denklemi elde edilir. Vickers sertlik deneyi ASTM E-92-72, B.S. 427, DIN ve TS 207 standartlarında tanımlanmıştır ve Vickers sertlik değeri HV veya elmas piramit sertlik deneyi anlamına gelen (DPH) ile sembolize edilmiştir. Vickers sertlik değeri, sembolün yanında uygulanan yükü gösteren sayısal değerler ve yükün uygulama süresini gösteren ikinci sayısal değerler ilave edilerek gösterilir. Örneğin 80 HV/80/15, 15 saniye uygulanan 80 g yük altında ölçülen 80 Vickers mikrosertlik değeri anlamına gelir. Yumuşak malzemelerden (5 HV sertliğinde) sert malzemelere (1500 HV sertliğinde) geniş malzeme grubunda Vickers mikrosertlik deneyinden yararlanılır. Vickers mikrosertlik deneyi, çok doğru sertlik değeri veren yöntemlerden biridir. Elmas piramit uç, geniş açıya sahip olmasından ve oluşturulan izin köşegenleri özellikle yüksek sertlikteki metallerde, izin derinliğinden yaklaşık olarak 29

42 yedi kat büyük olduğundan Vickers mikrosertlik deneyi, Brinell veya Rockwell sertlik deneyleri ile elde edilen değerden daha iyi doğruluk sağlamaktadır. Bu, Vickers izinin, Brinell izinden küçük olduğu gerçeğine de dayanmaktadır. Vickers mikrosertlik deneyinde piramit izin köşegenleri arasındaki oran uygulanan yükün değişimine rağmen sabit kalmaktadır, ilave olarak piramit batıcı uçla oluşturulan izler geometrik olarak birbirlerine benzediği için Vickers mikrosertlik değeri, çok düşük yükler hariç, homojen malzemeler için hemen hemen deney yükünden bağımsızdır. Böylece geniş aralıkta yükü değiştirmek mümkündür. Vickers mikrosertlik deneyinde oluşturulan piramit izi iş parçasını çok az miktarda hasara uğratabilir. Bu avantajlarına rağmen, Vickers sertlik deneyinde, numune yüzeyinin dikkatle hazırlanması gerektiğinden, çalışma dikkatli uygulanmalıdır Vickers Mikrosertlik Deneyinin Yapılışı Vickers mikrosertlik deneyi, her ölçüde malzeme çeşidine uygulanabilir. Genel olarak sertliği ölçülecek numunenin alt ve üst yüzeyleri yük bindiği zaman numune hareket etmeyecek veya kaymayacak şekilde düz olmalıdır. Kalınlık açısından da piramit batıcı ucun, numunenin arka yüzeyinde herhangi bir çıkıntı meydana getirmeyecek derecede kalın olması yeterlidir. Köşegenlerin uçları tam olarak görülebilmesi için izin oluşturduğu yüzey parlatılmış olması gerekir. Sertliği ölçülecek numune örs üzerine yerleştirilir ve batıcı ucun uç noktasına yaklaşana kadar yükseltilir. Batıcı uca yük yavaş yavaş uygulanır ve sonra yük kaldırılır. Deneyden sonra Vickers mikrosertlik değerini bulmak için kare şeklindeki 30

43 izin köşegenlerini Vickers deney cihazına ekli metalürji mikroskobu yardımıyla ölçmek gerekir; numune üzerinde meydana getirilen izin görüntüsü mikroskop yardımıyla ölçme ekranına aktarılır. Ölçme ekranındaki hareketli iki cetvel yardımıyla köşegenlerin uzunlukları 1 µm hassaslıkla ölçülüp ortalaması alınır Endodontik Açıdan Mikrosertlik İrigasyon solüsyonlarının enfekte dokuları uzaklaştırması, doku ve debris çözücü olması gibi özelliklere sahip olması istenir. Ancak bu doku çözücü özelliği kontrol edilebilir sınırlar içerisinde olmalıdır çünkü sağlam kök dentin dokusunda, istenmeyen etkiler yaratabilir. Böylece sağlam kök dentinine zarar vererek dişin yapısından farklılıklar meydana getirilebilir. Solüsyonların dentinin mekanik, kimyasal ve fiziksel yapısında değişimler meydana getirdiği birçok çalışma ile ortaya konulmuştur (50, 51, 135, 158, 160). Florür, trikloraasetik asit ve endodontik beyazlatma ajanları gibi bazı kimyasalların dentinin sertliği üzerine etkileri olduğu önceki çalışmalarla ortaya konulmuştur. Aynı tür etkileşim irigasyon solüsyonları ve kök dentini arasında da vardır (158). Pawlica ya (141) göre şelatör ajanlar kök kanal dentininin sertliğini 20 HV (Vickers) kadar yumuşatabilirler; en fazla etkiyi ise kök kanal lümenine komşu dentinde meydana getirirler. Araştırıcıya göre şelatörlerin etkisi, 5 dakikalık uygulamada dahi gözlenirken, bu etkileri 24 saat devam eder. Weinreb ve Meirer (213) 1965 yılında yaptıkları çalışmalarında şelatörlerin dentini yumuşatabildiklerini görmüşlerdir. 31

44 İntertübüler dentinin mineralizasyon derecesi ve içeriğindeki hidroksit apatit miktarı, dentin yapısının sertliğini belirleyen faktörlerdir (135). EDTA gibi irigasyon solüsyonların dentinin inorganik kalsifiye yapılarını çözme ve yumuşatma potansiyeli vardır, NaOCl gibi alkali solüsyonların organik dokularla etkileşip, dentinin kimyasal yapısını ve mekanik özelliklerini değiştirir (32, 54, 80, 180). Tüm bu etkilerin sonucunda da mikrosertlikte azalma meydana gelmesi tahmin edilebilir bir sonuçtur (157, 158, 176, 179, 180). İrigasyon solüsyonlarının bu çözücü etkisinin, kanalların hızlı şekillendirilmesi ve ince kanal anatomilerine ulaşmayı kolaylaştırması gibi yararlı etkileri vardır. Bununla birlikte giriş kavitesi oluşturulması ve kök kanallarının genişletilmesi sırasında meydana gelen madde kayıplarının, dişte yarattığı dayanıklılık kaybı ve kırılganlığa yatkınlık önemli bir klinik problemdir (94, 137, 149). Diş yapısında meydana gelen madde kayıplarının yanında, dişin geriye kalan kök kanal dentininin mekanik, kimyasal ve fiziksel açıdan sağlam olması dişin kırıklara, mikrosızıntıya karşı dayanıklı olması açısından önemlidir. Bu noktada irigasyon solüsyonlarının kök kanal dentininde yarattığı yumuşatıcı etki dikkat çekicidir. Mikrosertlik ölçümü, dişin sert dokularındaki mineral kaybı hakkında dolaylı bilgi verebilir (7). Mikrosertlik diş yapısının içeriğine ve yüzeydeki değişimlere göre değişebilir (135). Daha önce çalışmalarla, çeşitli yıkama solüsyonlarının dentinin sertliği üzerine etkisi incelenmiştir. Sodyum perborat (31, 32, 53), EDTA ve hidrojen peroksit ve NaOCl kombinasyonu (158), EDTAC, siklohegzan-1,2- diaminetetraacetic acid (CDTA) ve EGTA (39), NaOCl (11, 80, 157) gibi solüsyonlar çalışmalarda kullanılmıştır. 32

45 Sedgley ve Messer (170) 1992 yılında yaptıkları çalışmalarında, vital ve devital dişlerde makaslama kuvvetleri, dayanıklılık ve kırık oluşması gereken kuvvetleri karşılaştırdığında anlamlı fark bulamamışlar, fakat kök dentin sertliğini karşılaştırdığında vital dişlerde sertliğin %3,5 daha fazla olduğunu bulmuşlardır. Bunun yanında Lewinstein ve Grajower (114) ise vital ve devital dişlerin kök kanal dentininin sertliği arasında anlamlı bir fark bulamamıştır. Ancak iki çalışma arasında yöntem farkları vardır. Saleh ve Ettman (158) ise %3 H 2 O 2 ve %5 NaOCl veya %17 EDTA ile 60 saniye irigasyon yapıldıktan sonra dentin mikrosertliğinin anlamlı olarak azaldığını bulmuştur. Benzer çalışma modeli kullanılan diğer çalışmada da, kök kanallarının şekillendirilip ve %2,5 NaOCl ile yıkandığında dentin mikrosertliğinin azaldığı gözlenmiştir (179). Hennequin ve arkadaşları (88, 89) ve Rotstein ve arkadaşlarrı (153) yaptıkları çalışmalarında, kimyasal ajanların dentinin kimyasal yapısını ve Ca/P oranını değiştirdiğini bildirmişlerdir. Ca/P oranındaki değişimler organik ve inorganik bileşenlerin oranını da değiştirir. Bu da dentinin geçirgenlik ve çözünürlük özelliğini, kanal dolgu malzemelerinin diş sert dokularına bağlanmalarını etkiler (153, 155, 204). Cruz-Filho ve arkadaşları (39) 2001 yılında yaptıkları çalışmalarında EDTAC, CDTA ve EGTA gibi şelasyon ajanlarının kök dentininin mikrosertliği üzerine etkisi incelemiş ve bu solüsyonların dentin mikrosertliğini anlamlı şekilde azalttığını bildirmişlerdir. 33

46 White ve arkadaşları (214) 5 hafta %5,25 NaOCl ile muamele görmüş dentinin sertliğinin %59 azaldığını gözlemlemişlerdir. Slutzky - Goldberg (179) ise %2,5 NaOCl ile yıkanan kök kanalları dentininin mikrosertlğinin azaldığını bildirmiştir. Arı ve arkadaşları (9) 2004 yılında %5,25 NaOCl, %2,5 NaOCl, %3 H 2 O 2, %17 EDTA ve %0,2 klorheksidinin kök kanallarına 15 dakika uygulanması sonucunda dentin mikrosertliğini ölçmüş ve klorheksidin uygulanan grup dışındaki tüm örneklerde mikrosertliğin azaldığını bulmuştur. Oliveira ve arkadaşları (133) %1 NaOCl ve %2 klorheksidin uygulanmış kök kanal dentininin mikrosertliğini incelemişler ve her iki solüsyonun da mikrosertliği azalttığını bulmuşlardır. Sayın ve arkadaşları (161, 162) EDTA, EGTA, EDTAC, Tetrasiklin-HCl ve NaOCl nin tek başına ve ardışık kullanımlarının, dentin mikrosertliği üzerine etkisini incelemişlerdir. Tek kullanımlarında solüsyonlarının tek başına uygulamışlar, kombine uygulamalarda ise her solüsyondan sonra aynı örneğe %2,5 NaOCl uygulamışlardır. Elde ettikleri sonuçlara göre; distile su dışındaki tüm solüsyonlar mikrosertliği azalmıştır. Tek solüsyon kullanımıyla, ardışık kullanım karşılaştırıldığında ise solüsyonların ardışık kullanımı mikrosertliği daha fazla azaltmıştır. Klinik uygulamalarda kök kanal tedavisi sırasında tek bir irigasyon solüsyonu kullanılmamaktadır. Günümüzde mevcut olan yıkama solüsyonları arasında hem inorganik hem organik doku çözücü hem de kök dentininde uzun süreli ve geniş spektrumlu etki gösteren tek bir solüsyon yoktur. Bu yüzden EDTA, NaOCl ve klorheksidin diglukonat gibi çeşitli solüsyonların ardışık olarak kullanımı önerilmektedir ( 221, 222). Yapılan literatür taramasında, ardışık olarak kullanılan bu 34

47 irigasyon solüsyonlarının farklı konsantrasyonlarda ve farklı uygulama süreleri seçilerek, ardışık kullanımlarının kök kanal dentini mikrosertliğine etkisini inceleyen bir çalışmaya rastlanılmamıştır. Bu noktadan hareketle bu çalışma planlandı ve iki bölümde gerçekleştirildi. İlk bölümdeki çalışmanın amacı, %1, %5, %10 ve %15 EDTA solüsyonunun kök kanal dentininin mikrosertiği üzerine etkisini 1, 3, 5 ve 7 dakikalık uygulama sürelerinde incelemektir. İkinci bölümdeki çalışmada ise, ilk bölümde elde ettiğimiz bulgular ışığında; kök kanal dentininin, önce %1 veya %5 EDTA solüsyonu ile, sonra % 1,25, %2,5 veya % 5 NaOCl solüsyonları ile ve en son %2 Klorheksidin diglukonat ile 1 dakikalık ardışık muamele edilmesinin sonunda ve her solüsyon uygulaması arasındaki dentin mikrosertliğini incelemek amaçlandı. 35

48 BÖLÜM III GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada çekilmiş, çürüksüz insan molar dişleri kullanıldı. Dişlerin kök yüzeyleri periodontal polisaj fırçası ile temizlenip, 4 saat %0,5 lik NaOCl de bekletildi. Daha sonra, deneysel çalışma başlayıncaya kadar dişler distile su içinde + 4 C de saklandı. Dişlerin kronları mine-dentin sınırından elmas frezler kullanılarak su soğutması altında kesilerek ayrıldı ve okluzal yüzeydeki mine, dentin açığa çıkacak şekilde aerotör ile elmas fissür frez kullanarak uzaklaştırıldı (Resim1). Resim 1. Su soğutması altında minenin elmas frezlerle uzaklaştırılması 36

49 Her dişin, kron kısmından özel olarak hazırlanmış frezelerle su soğutması altında, 5 mm çapında, 2 mm kalınlığında dentin diskleri hazırlandı (Resim 2). Diskler pulpal kısımları dış yüzeyde kalacak şekilde, polyester rezin (Dewilux 196, DYO, İstanbul) içine gömüldü (Resim 3). Resim 2. Dentin diskleri yapımında kullanılan özel frezeler Resim 3. Dentin diskleri yapımında kullanılan matkap 37

50 Resim 4. Polyestere gömülmüş dentin diskleri Tüm polyester rezin ile dentin disklerinin açıkta kalan yüzeyleri parlatıldı. Parlatma işlemi 200, 400, 600, 800, 1000 ve 1200 numara zımparalar (Marshall Boya, İstanbul) 1 er dakika kullanılarak gerçekleştirildi (Resim 4) numaralı zımparadan sonra parlatma pastası (Alumine Suspension No:2, 3000 Ǻ, Presi, Grenable, Fransa) parlatma keçesi ile parlatma işlemi tamamlandı (Resim 5). Hazırlanan örnekler kullanılarak, çalışma 2 ayrı bölümde gerçekleştirildi. Birinci bölüm, farklı EDTA konsantrasyonları ve farklı uygulama sürelerinin dentinin mikrosertlik değerlerine etkisini incelemek üzere planlandı. Çalışmanın ikinci bölümünde ise, bu kez farklı konsantrasyonlardaki EDTA ve NaOCl ile klorheksidin glukonatın ardışık kullanımının yine dentin mikrosertliğine etkisi incelendi. 38

51 Resim 5. Zımparalama işleminin yapıldığı cihaz Resim 6. Parlatma pastası ve parlatma keçesi 39

52 3.1. Farklı EDTA Konsantrasyonlarının, Değişik Uygulama Sürelerinde Dentin Mikrosertliğine Etkisi Solüsyonların Hazırlanması: Çalışma için önce %15 lik EDTA (Merck Kimya, Darmstadt, Almanya) solüsyonu hazırlandı. 5 N NaOH ile ph 7,3 e ayarlandı. Daha sonra bu stok solüsyondan %1, %5 ve %10 luk konsantrasyonlar distile su ile sulandırılarak elde edildi. Ön Çalışma: Çalışmanın bu bölümü, farklı sürelerde (1, 3, 5 ve 7 dak.) uygulandığında, çeşitli EDTA konsantrasyonlarının (%1, %5, %10, %15) dentin yüzeyinde meydana getirdiği mikrosertlik değişimlerini incelemek üzere planlanmıştı. Ancak yapılan ön çalışmalarda, %10 ve %15 lik EDTA konsantrasyonları 3, 5 ve 7 dakika uygulandığında, dentinin aşırı yumuşamasına neden olduğu belirlendi. Buna bağlı olarak, Vickers mıkrosertlik cihazının ucunun dentin yüzeyinde meydana getirdiği izlerin çok düzensiz olduğu ve ölçüm sınırının dışına çıktığı saptandı. Bu yüzden mikrosertlik ölçümlerini gerçekleştirebilmek mümkün olmadı. Bu bilgilerin ışığında, çalışmanın bu kısmı iki alt bölüm halinde gerçekleştirildi Farklı EDTA Konsantrasyonlarının Dentin Mikrosertliğine Etkisi Bu alt bölümde, dentin diskleri, farklı konsantrasyonlardaki EDTA ile 1 dak. süre boyunca muamele edildi. Her konsantrasyon grubuna rastgele 10 adet dentin diski seçildi (n=10). Hiçbir solüsyonla muamele edilmeden önce başlangıç kontrol değerlerinin elde edilmesi amacıyla, dentin disklerinin yüzey mikrosertlik değerleri Dokuz Eylül Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Metalurji ve Malzeme Mühendisliği 40

53 Bölümü nde Vickers mikrosertlik ölçüm cihazı (Carl Zeiss Jena M 1192, Hegestelft, Almanya) kullanılarak ölçüldü (Resim 7). Resim 7. Vickers mikrosertlik ölçüm cihazı Mikrosertlik ölçüm cihazında bulunan tepe açılı 136 olan elmas piramit şeklindeki uç 80 g kuvvetle, 15 sn uygulandı. Yüzeyde oluşan piramit izin köşegenleri stereomikroskop altında x400 büyütmede ölçüldü (Şekil 1, 2, 3; Resim 7-8). Aynı işlem, her örnekte 3 farklı bölgede tekrarlanarak ortalaması alındı (d). Bu değer, aşağıdaki formülde yerine konularak ilk Vickers mikrosertlik değeri belirlendi (HV 1 ). (1855 P) Vickers mikrosertliği (HV 1 )= (0,292 d) 2 P: Uygulanan yük (g); d: Okunan değer (iz büyüklüğü µm). 41

54 Şekil 1. Vickers mikrosertlik deneyi prensip şeması Şekil 2. Vickers mikrosertlik deneyi prensip şeması (3) Şekil 3. Vickers elmas ucunun oluşturduğu piramit izin şeması 42

55 Resim 8. Örneklerin görüntülerinin kaydedildiği bilgisayar ve mikroskop sistemi Daha sonra, her gruptaki dentin diskleri, ait olduğu grubun konsantrasyonundaki EDTA solüsyonundan 20 ml içeren cam kaplara yerleştirilerek, 1 dakika süre ile muamele edildi. Bu süre sonunda dentin diskleri EDTA dan uzaklaştırıldı, distile su ile yıkandı ve kâğıt havlu ile kabaca kurutuldu. Dentin disklerinin mikrosertliği tekrar 3 farklı bölgede ölçülerek ortalaması alındı, formülde ikinci mikrosertlik değeri hesaplandı (HV 2 ) ve dentin disklerinin muamele öncesi ve sonrası değerleri arasındaki fark saptandı (HV 1 -HV 2 ). Böylece her disk kendi kontrol grubunu oluşturmuş oldu. Elde edilen değerlerin istatistiksel analizi için tek yönlü ANOVA (p=0,05) ve Bonferroni/Dunn (p=0,0083) testleri kullanıldı. 43

56 İki Farklı EDTA Konsantrasyonunun Farklı Sürelerde Uygulanmasının Dentin Mikrosertliğine Etkisi Bu bölümde ise, farklı sürelerde %1 veya %5 lik EDTA solüsyonları ile muamele edilen dentindeki mikrosertlik değişimleri incelendi. Bir önceki bölümde anlatıldığı şekilde hazırlanan dentin disklerinin (n=10) muamele öncesi başlangıç mikrosertlik değerleri (HV 1 ) saptandıktan sonra 1, 3, 5 ve 7 dak. süre ile %1 veya %5 EDTA solüsyonu ile muamele edildi. Bu süreler sonunda dentin diskleri EDTA dan uzaklaştırıldı, distile su ile yıkandı ve kâğıt havlu ile kabaca kurutuldu. Daha sonra, her dentin diskinin muamele sonrası mikrosertlik değerleri ölçüldü (HV 2 ) ve dentin disklerinin muamele öncesi ve sonrası değerleri arasındaki fark saptandı (HV 1 -HV 2 ). Elde edilen değerlerin istatistiksel analizi için iki yönlü ANOVA (p=0,05) ve Bonferroni/Dunn (p=0,0083) testleri kullanıldı Farklı İrigasyon Solüsyonlarının Ardışık Kullanımının Dentin Mikrosertliğine Etkisi Bu çalışmada, daha önce yapılan birinci çalışmanın bulguları göz önüne alınarak %1 ve %5 lik EDTA konsantrasyonları seçildi. Çalışmada kullanılan diğer solüsyonlar ise %1,25, %2,5, %5 lik NaOCl (Ace, İstanbul) ve %2 lik klorheksidin glukonat idi (Nobel İlaç Sanayi, İstanbul). İrigasyon solüsyonları, klinik uygulamalarda tercih edilen sıra ile kullanıldı. %1 ve %5 EDTA nın, her üç konsantrasyondaki NaOCl ve %2 lik klorheksidin (CHX) ile ardışık kullanımının dentin mikrosertliğine etkisini araştırmak için 6 deney grubu oluşturuldu (Tablo 3.1). Her deney grubuna rastgele 10 dentin diski seçildi. Ayrıca, NaOCl (%1,25, %2,5 ve 44

57 %5) ve klorheksidinin (%2) dentin üzerindeki direkt etkilerini (ardışık kullanmadan) belirlemek için 4 kontrol grubu oluşturuldu. Deney yapım aşamasına kadar distile su içinde bekletilen örneklerin hiçbir solüsyonla muamele edilmeden önceki başlangıç kontrol değerleri Vickers mikrosertlik cihazı kullanılarak elde edildi (HV 1 ). Daha sonra dentin diskleri 20 ml %1 veya %5 EDTA içeren cam kapların içine atılarak, solüsyon içinde 1 dakika bekletildi. 1 dakika sonunda dentin diski alınıp 1 dakika distile su ile yıkandı ve aynı dentin diski yüzeyinde mikrosertlik ölçümleri yine 3 ayrı noktadan gerçekleştirildi ve ortalamaları alınarak mikrosertlik değerleri hesaplandı (HV 2 ). Bu ölçümden sonra dentin diskinin ait olduğu deney grubuna göre, 20 ml %1,25, %2,5 veya %5 NaOCl içeren cam kaba konularak 1 dakika bekletildi. Solüsyon artıklarını uzaklaştırmak amacıyla dentin diskleri 1 dakika distile su ile yıkandı ve mikrosertlik değerleri tekrar ölçüldü (HV 3 ). En son basamakta ise dentin diskleri 20 ml %2 klorheksidin diglukonat içeren cam kaplarda 1 dakika bekletildi ve daha sonra 1 dakika distile su ile yıkanıp mikrosertlik ölçümleri gerçekleştirildi (HV 4 ). Böylece dentin disklerinin, hiçbir işlem görmeden önceki ve her irigasyon solüsyonu ile muameleden sonraki yüzey sertlik değerleri elde edilmiş oldu. Kontrol gruplarındaki örneklerin de işlem görmeden önceki sertlik değerleri saptandı. Ait olduğu gruptaki solüsyonla (%1,25 NaOCl, %2,5 NaOCl, %5 NaOCl veya %2 CHX) 1 dak. süre ile muamele edildi. İşlem sonrası yüzey sertlik değerleri tekrar saptandı ve aradaki farklar belirlendi. Yapılan ölçümlerin istatistiksel analizi kovaryans, tekrarlayan ölçümler için ANOVA (p=0,05) ve Bonferroni/Dunn testi (p=0,0083) kullanılarak yapıldı. 45

58 Tablo 3.1. İkinci çalışmanın deney grupları. Her grup içindeki solüsyonlar ardışık olarak kullanıldı ve ölçümleri yapıldı. Gruplar EDTA NaOCl CHX Grup1 %1 %1,25 %2 Grup 2 %1 %2,5 %2 Grup 3 %1 %5 %2 Grup 4 %5 %1,25 %2 Grup 5 %5 %2,5 %2 Grup 6 %5 % 5 %2 Kontrol 1 X %1,25 x Kontrol 2 X %2,5 x Kontrol 3 X %5 x Kontrol 4 X x %2 46

59 BÖLÜM IV BULGULAR inceledik. İki bölüme ayrılarak yapılan çalışmamızın bulgularını aynı başlıklar altında 4.1. Farklı EDTA Konsantrasyonlarının, Farklı Uygulama Sürelerinde Dentin Mikrosertliğine Etkisi Farklı EDTA Konsantrasyonlarının Dentin Mikrosertliğine Etkisi %1, %5, %10 ve %15 EDTA solüsyonlarının dentin yüzeyine 1 dakika uygulanmasından sonra elde edilen mikrosertlik değerleri Tablo 4.1 ve Grafik 1 de gösterilmektedir. Buna göre, uygulanan EDTA konsantrasyonu arttıkça, dentin yüzeyinin mikrosertliği azaldı. Grupların tüm ikili karşılaştırmalarında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar bulundu (Tablo 4.2). Tablo 4.1. Farklı EDTA konsantrasyonlarının dentin mikrosertliğine etkisi (uygulama süresi: 1 dakika; n=10) Solüsyonlar %1 EDTA %5 EDTA %10 EDTA %15 EDTA Azalma miktarı (Vickers) 5,97±0,45 8,83±1,76 10,78±1,42 12,90±0,87 47

60 16 14 Azalma Miktarı (Vickers) %1 EDTA %5 EDTA %10 EDTA %15 EDTA Grafik 1. Farklı EDTA konsantrasyonlarının dentin mikrosertliğinde azalma miktarı (Vickers) Tablo 4.2. Bonferroni/Dunn testine göre grupların ikili karşılaştırmalarının istatistiksel bulguları İkili Karşılaştırmalar p Değeri %1 - %5 p<0,0001 %1 - %10 p<0,0001 %1 - %15 p<0,0001 %5 - %10 p<0,0045 %5 - %15 p<0,0001 %10 - %15 p<0,

61 İki Farklı EDTA Konsantrasyonunun Farklı Sürelerde Uygulanmasının Dentin Mikrosertliğine Etkisi EDTA konsantrasyonu sabit tutulup, muamele süreleri karşılaştırıldığında, süre arttıkça dentin yüzeylerindeki sertlik değerlerinin azaldığı gözlendi (Tablo 4.3; Grafik 2). Tablo 4.3. Farklı EDTA konsantrasyonlarının değişik uygulama sürelerinde dentin mikrosertliğinde oluşturduğu azalma (Vickers) Uygulama süresi %1 EDTA (n=10) %5 EDTA (n=10) 1 dakika 5,97±0,45 8,83±1,76 3 dakika 15,86±2,79 26,00±2,69 5 dakika 19,52±3,02 34,58±7,05 7 dakika 27,03±6,51 44,26±6,96 60 Azalma Miktarı (Vickers) %1 EDTA %5 EDTA 0 1 dakika 3 dakika 5 dakika 7 dakika Grafik 2. İki farklı EDTA konsantrasyonlarının farklı sürelerde dentin mikrosertliğinde oluşturduğu azalma miktarı (Vickers) 49

62 %1 EDTA kullanılan gruplarda; 1 dakikalık muamele süresi, diğer tüm sürelere göre (3, 5 ve 7 dakika) dentin yüzeyini anlamlı olarak daha az yumuşatırken (p<0,0001), 7 dakikalık uygulama da diğer tüm sürelerden daha fazla sertlik kaybına neden oldu (p<0,0001) (Tablo 4.4). %1 EDTA nın 3 dakikalık uygulaması, 5 dakikalık uygulamaya göre daha az yumuşamaya neden oldu, ancak bu farklılık istatistiksel olarak önemli değildi (p=0,0197). Tablo 4.4. Bonferroni/Dunn testine göre %1 EDTA konsantrasyonunun farklı sürelerde uygulamalarına ait ikili karşılaştırmalarının istatistiksel bulguları (p=0,0083). İkili Karşılaştırmalar P Değeri 1 dak. 3 dak. P<0, dak. 5 dak. P<0, dak. 7 dak. P<0, dak. 5 dak. P= 0, dak. 7 dak. P<0, dak. 7 dak. P<0,0001 Dentin disklerinin %5 EDTA ile farklı sürelerde muamele edilen grupları arasında da anlamlı farklar ortaya çıktı (Tablo 4.5). 1 dakikalık uygulama süresi, diğer uygulama sürelerine göre yüzey sertliğinde daha az kayıp meydana getirdi (p<0,0001). Uygulama süresi arttıkça, mikrosertlik de azalmaktaydı. Buna göre, mikrosertlik değerlerindeki en fazla azalmayı 7 dakikalık uygulama ortaya çıkardı (p 0,0003). 50

63 Tablo 4.5. Bonferroni/Dunn testine göre %5 EDTA konsantrasyonunun farklı sürelerde uygulamalarına ait ikili karşılaştırmalarının istatistiksel bulguları (p=0,0083). İkili Karşılaştırmalar P Değeri 1 dak. 3 dak. P<0, dak. 5 dak. P<0, dak. 7 dak. P<0, dak. 5 dak. P= 0,040 3 dak. 7 dak. P<0, dak. 7 dak. P=0,0003 Her uygulama süresi (1, 3, 5 ve 7 dakika) için ikili karşılaştırma yapıldığında %5 EDTA uygulaması tüm sürelerde %1 EDTA uygulamasından daha fazla mikrosertlik azalmasına neden oldu (p<0,0001) (Tablo 4.3 ve 4.6). Tablo 4.6. %1 ve %5 EDTA solüsyonlarının farklı uygulama sürelerine ait ikili karşılaştırmalarının istatistiksel bulguları Uygulama süresi p Değeri 1 dakika p<0, dakika p<0, dakika p<0, dakika p<0,

64 4.2. Farklı İrigasyon Solüsyonlarının Dentin Yüzeyine Etkisi Dentin disklerinden hiçbir işlem görmeden ve her bir solüsyon uygulaması sonrasında elde edilen Vickers yüzey mikrosertlik değerleri Tablo 4.7 ve Grafik 3 te gösterilmektedir. Her uygulama sonrası elde edilen değerlerin başlangıç değerlerine göre farkları da Tablo 4.8 de sunulmaktadır. Tablo 4.7. Her solüsyon uygulamasından sonra dentin disklerinin mikrosertliğine ait ortalama değerler (Vickers). (n=10) Başlangıç (HV 1 ) EDTA (HV 2 ) NaOCl (HV 3 ) Klorheksidin (HV 4 ) Grup 1 79,60 73,50 72,32 72,80 Grup 2 80,73 74,68 72,54 73,17 Grup 3 79,98 73,62 69,00 69,84 Grup 4 83,06 74,00 72,92 73,16 Grup 5 81,22 70,43 67,49 68,90 Grup 6 78,39 68,62 64,39 66,02 52

65 Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4 Grup 5 Grup 6 Başlangıç EDTA NaOCl Klorheksidin Grafik 3. Grupların her solüsyondan sonra ortalama değerleri (Vickers) Tablo 4.8. Ardışık solüsyon uygulamalarının dentin mikrosertliğinde oluşturduğu değişiklikler (Vickers) n=10 EDTA (HV 1 -HV 2 ) NaOCl (HV 1 -HV 3 ) Klorheksidin (HV 1 -HV 4 ) Grup 1 (%1 EDTA, %1,25 NaOCl, %2 CHX) Grup 2 (%1 EDTA, %2,5 NaOCl, %2 CHX) Grup 3 (%1 EDTA, %5 NaOCl, %2 CHX) Grup 4 (%5 EDTA, %1,25 NaOCl, %2 CHX) Grup 5 (%5 EDTA, %2,5 NaOCl, %2 CHX) Grup 6 (%5 EDTA, %5 NaOCl, %2 CHX) 6,10 7,28 6,80 6,05 8,19 7,57 6,36 10,98 10,14 9,06 10,14 9,91 10,79 13,73 12,32 10,60 14,83 13,20 53

66 Dentin disklerinin yüzey sertlik değerinde ortaya çıkan farkların istatistiksel analizleri sonucunda gruplar arasından anlamlı değişiklikler ortaya çıktı. Uygulanan solüsyonların sırasına göre elde edilen bulguları incelersek; %1 ve %5 EDTA nın dentin disklerinin yüzey sertliğinde yarattığı etki anlamlı olarak farklıydı (p<0,05). %5 EDTA, tüm deney gruplarında, çalışmanın ilk bölümdeki bulgularla uyumlu olarak, yüzey sertliğinde daha fazla azalma meydana getirdi. EDTA ile muamele edildikten sonra distile su ile yıkanan ve daha sonra farklı konsantrasyonlarda kullanılan NaOCl konsantrasyonları dentin yüzey sertliğinde farklı etkiler yarattı (p<0,05). NaOCl konsantrasyonu arttıkça, dentin yüzeyinin sertliği azaldı. %5 NaOCl kullanımının hem %1, hem de % 5 EDTA kullanılan gruplarda, yüzey sertliğini anlamlı olarak daha da azalttığı gözlendi (p<0,05). Diğer NaOCl konsantrasyonlarına göre yüzey sertliğini en az etkileyen NaOCl konsantrasyonu %1,25 idi (p<0,05). NaOCl nin farklı konsantrasyonlarından sonra klorheksidin kullanımı genel olarak dentinin mikrosertliğini artırdı, ancak bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunamadı (p>0,05). Tüm gruplardaki dentin disklerinin mikrosertlik değerlerindeki azalışı saptamak için ilk ve son değerler arasındaki farklara bakıldığında; mikrosertlik değerlerindeki en az azalmanın %1 EDTA, %1,25 NaOCl ve %2 klorheksidinin kullanıldığı grupta olduğu saptandı (Tablo 4.8). En fazla azalma ise, %5 EDTA, %5 NaOCl ve %2 klorheksidinin kullanıldığı grupta gerçekleşti. NaOCl ve CHX in ardışık kullanmadan, direkt uygulandığı kontrol örneklerinde farklı mikrosertlik değerleri elde edildi (Tablo 4.9). NaOCl nin tüm konsantrasyonları tek başına uygulandığında da sertlik değerlerinde bir azalmaya yol 54

67 açarken, bu azalma yalnızca %5 NaOCl kontrol grubunda istatistiksel bir anlamlılık gösterdi (p<0,05). NaOCl nin direkt uygulanmasından elde edilen değerler, EDTA sonrası NaOCl uygulanan örneklere ait değerler ile karşılaştırıldı (Tablo 4.8; HV 1 - HV 3 ). EDTA uygulamasının NaOCl nin etkinliğini çok fazla arttırdığı saptandı (p<0,001). CHX uygulaması ise NaOCl den farklı olarak ardışık uygulamalarda olduğu gibi dentinin sertlik değerini artırdı, ancak bu artış istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). Tablo 4.9. NaOCl ve CHX in dentin mikrosertliğine direkt (ardışık kullanmadan) etkisi (uygulama süresi: 1 dakika; n=5) Solüsyonlar %1,25 NaOCl %2,5 NaOCl %5 NaOCl %2 CHX Değişim miktarı (Vickers) 0,68±0,60 1,34±0,78 2,00±0,40-1,32±0,93 Resim 9. irigasyon solüsyonlarla muamele öncesi dentin yüzeyinde oluşan iz 55

68 Resim 10. %1 EDTA, 1 dakika Resim 11. %5, 1 dakika 56

69 Resim 12. % 10, 1 dakika Resim 13. %15,1 dakika 57