0-12 Ay Beslenmesi: Doğru Başlangıç ve Sürdürme

Transkript

1 0-12 Ay Beslenmesi: Doğru Başlangıç ve Sürdürme Prof. Dr. Saadet Arsan Ankara Üniversitesi 0-12 Ay Beslenmesi 0-6 ay: Emme dönemi (AS: Günlük kalorinin %100 ü) 6-9 ay: Geçiş dönemi (Ezme dönemi) AS + Tamamlayıcı besinler (AS: Günlük kalorinin %65-75 i) 9-12 ay: Erişkin tipi beslenmeye geçiş dönemi (Lokma dönemi) AS + Tamamlayıcı besinler (AS: Günlük kalorinin %50-65 i) 1

2 <6 ay 6-9 ay 9-12 ay Süt %100 Süt %65-75 Süt %50-65 Süt çocuğunun doğal gıdası: Anne sütü Enfeksiyonlara karşı koruma Büyüme Gelişme Ergenlik ve erişkin yaşamda sağlık 2

3 AS ve Enfeksiyonlar Kolostrum: İlk aşı İlk birkaç gün salgılanan süt Antikorlar ve diğer bağışıklık maddeleri Yüksek protein içeriği Kolostrumdan olgun süte geçiş: 14 gün AS ve büyüme: Büyüme eğrilerinde AS/mama alan bebeklerin büyümeleri farklı olabilir! İlk aylarda çok hızlı büyüme: Artık istenen bir durum değil 3

4 Anne sütünün yararları: Bebek Akut otitis media Gastrointestinal enfeksiyonlar Atopik dermatit Astım Obezite Diabetes mellitus Kardiyovasküler hastalık riski Bebek ölümü Ani bebek ölümü sendromu Bilişsel gelişim Anne Doğum öncesi kiloya dönme Tip 2 Diabetes mellitus Osteoporoz Postpartum depresyon Meme kanseri Over kanseri AS ve yaşam boyu sağlık AD Astım DM Obezite KVS Hastalığı Atopi Allerji İnflamasyon 4

5 Yaşam doğumla başlar! DOĞUM ŞEKLİ ÖNEMLİ Mİ? Dünyada Sezaryen doğumlar 5

6 Sezaryen (CS) oranları tüm dünyada artıyor! WHO %15-20 İskandinavya 20% ve Fransa İngiltere ABD >50% Türkiye Brezilya Çin Dünyada ve Türkiye de Anne Sütü İlk 6 ay sadece anne sütü (%) İngiltere <1 ABD 13 Almanya 22 Japonya 21 Mısır 52 Ruanda 88 TÜRKİYE (2016)

7 Anne sütü ve Sezaryen doğumlar AS nün yaşam boyu süren faydaları biliniyor 6. ayda SAS oranları giderek azalıyor Sezaryen doğum oranları giderek artıyor CS doğumlar AS nü olumsuz etkiliyor 600 yayın: Tutarsız sonuçlar 48 klinik çalışmanın veri analizi 31 Ülkeden, yarım milyondan fazla anne-bebek CS doğumlar emzirmenin başlatılmasını ve sürdürülmesini olumsuz etkiliyor Olumsuz etki Eylemsiz-elektif CS ile sınırlı Taburculuk öncesi emzirme başlatılırsa 6. aydaki emzirme oranı doğum şeklinden etkilenmiyor 7

8 Daha geç taburculuk işe yarar mı? EVET NVD oranının >%80 olduğu İsveç gibi ülkelerde taburculuk zamanı fark yaratmıyor Bizim gibi ülkelerde >3. gün taburculuk emzirmenin başarıyla başlatılmasını sağlıyor <2. gün taburcu olan anneler emzirmeyi daha erken bırakıyor Antenatal danışma işe yarar mı? EVET Anne isteğine bağlı e-cs oranlarını %10 azaltıyor Acta Paedr 2004; 93: 669 J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 29: 1476 Birth 2003; 30: 3 Women Birth 2017; 30: e83 Doğum sonrasında emzirmeye doğru başlangıca engel olan yanlış tıbbi yaklaşımlar var mı? YERLİ-YERSİZ KORKULAR: HİPOGLİSEMİ AŞIRI KİLO KAYBI VE SARILIK 8

9 Hipoglisemi korkusu Geç Preterm ( /7 hafta) ve Term SGA bebekler: 0-24 saat tara DAB ve LGA 34 hafta bebekler: 0-12 saat tara Doğum 4. saat İLK BESLENME 1 SAAT İÇİNDE İlk beslenmeden 30 dk sonra KŞ bak İlk KŞ < 25 mg/dl besle ve 1 saat sonra tekrar bak KŞ<25 mg/dl IV glukoz* KŞ mg/dl Beslenme/ gereğinde IV glukoz* 4 24 saat BESLENME 2-3 SAATTE 1 Her beslenmeden önce KŞ bak KŞ < 35 mg/dl besle ve 1 saat sonra tekrar bak KŞ<35 mg/dl IV glukoz* KŞ mg/dl Beslenme/ gereğinde IV glukoz* Beslenme öncesi hedef KŞ 45 mg/dl *glukoz dozu = 200 mg/kg (%10 DXT 2 ml/kg) ve/veya 5-8 mg/kg/dk ( ml/kg/g) IV infüzyon. Plazma glukoz düzeyini mg/dl tutmaya çalış. AAP, Committee on Fetus and Newborn Pediatrics 2011;127: Doğum sonrası fizyolojik kayıplar Doğumdan sonra ilk 5 gün DA nın %10 u kaybedilir İlk gün (50. ve 95. persantiller): NVY: %4.2 ve %6.4 C/S: %4.9 ve % saat: %9 kabul edilebilir! >%2/gün ağırlık kayıpları ve sarılık korkusu formül mama başlanmasına yol açıyor 9

10 Erişkin sağlığının olumsuz etkilenme mekanizmaları (?) Doğumdan sonra verilen çok az miktarda bile olsa inek sütü proteini bazlı formül mamalarla atopi yönünde Priming (Programlanma) Formül mama ile taburcu olma, AS nden yoksun kalma: Hızlı büyüme Probiyotikler CS nedeniyle annenin rektovajinal florasındaki faydalı mikroorganizmalardan (Bifidobacterium, Lactobacillus) yoksun kalma CS sırasında uygulanan profilaktik antibiyotik uygulamalarının normal yenidoğan florasını baskılanması Hipotez CS ve AS nden yoksun kalma Yenidoğan ve süt çocuğunda barsak florası dengesinin bozulması Proinflamatuvar sitokinler, lökositler ve NK hücre düzeyleri ile bağışıklık sisteminde oluşan değişiklikler Pediatrics 2015; 135: 92 10

11 Savunuculuk için uygulamalarımız yeterli değil Anne sütü sütlerin en iyisidir Yeterli bilgi ve beceriye de sahip olmalıyız Emzirememe 5 günlük yenidoğan NVD, DA: 3600 g, term Topuk kanı aldırmak için gelmiş Sarılık (+) Dışkısı sarıya dönmemiş Bezleri fazla ağır değil VA: 3150 g (%12 kayıp) Anne yorgun ve kaygılı Memelerde kurumuş kanlı çatlaklar (+) Pompa ile sağılmış, bakılmış: AZ! Eşlik eden bir sürü kadın (Bolca lafa karışma eğiliminde) 11

12 Başlangıçta emzirememe nedenleri: Uygun olmayan emzirme tekniği Meme başı sorunları Emzirme sıklığının ve süresinin uygun olmaması Annenin açlık, susuzluk ve yorgunluğu Annenin akut hastalık durumu Hastanedekiler, aile, arkadaşlar, sanal alem, pompa Gerçek kontrendikasyonlar: Aktif tüberküloz Memede HSV Su çiçeği enfeksiyonu HIV-1 enfeksiyonu Tedavi edilmemiş Brucella Annenin aldığı: Radyoaktif bileşikler Kemoterapötik ilaçlar Kokain, esrar Bazı doğuştan metabolizma hastalıkları AAP (2012) 12

13 İlk muayenede yaklaşım: Emzirme süreci muayenesi Emzirme sonrası memedeki süt Meme sorunlarının giderilmesi Yeterli idrar-dışkı kontrolü Büyümenin ve gelişmenin yeterliliği Aşırı emme isteğinin nedenleri Yorgunluk, uykusuzluk, açlık ve susuzluğun giderilmesi Bebeklerdeki devamlı emme isteği: Bebekler 3 amaç için emerler: Açlık Susuzluk Haz alma EMZİK: İlk 1-2 haftada önerilmez Ağrıyı azaltır Oral-motor fonksiyonları geliştirir Ani bebek ölüm sendromu sıklığını azaltır Haz verir SAS nü engellemez Cochrane Database of Systematic Reviews,

14 Anne sütü alan bebekte vitamin ve mineral desteği K vitamini: İlk gün tek doz D vitamini: 1. haftadan sonra, 400 U/gün Demir: 4. aydan sonra 1 mg/kg/gün Formül mamalar: Anne sütü ile beraber Anne sütü yoksa tek başına 14

15 Anne sütü 6 ay: Tek başına yeterli 6 24 ay: Tamamlayıcı besinlerle birlikte devam Ne kadar uzun süre emzirme? 15

16 Yeni kavramlar, anneler üzerine baskı yaratıyor mu? Time Magazine Oct 30, 2017; 90: 18 J Perinat Med 2017;45:517 Mükemmel nesiller için NVD, 2 yıl emzirme Herşey organik Olmazsa: Vaginal seeding AS Bankaları Annenin haklarına karşı çocuğun hakları (?) Tamamlayıcı besinlere ne zaman başlanmalı? Kaşıkla beslenme için biyolojik ve gelişimsel hazırlık GİS ve böbreklerin yarı katı, karbonhidrat oranı daha yüksek ek besinler için olgunlaşması 4 ay Gelişimsel hazırlık Destekli oturma (6 ay) Kaşık tutup ağza götürme (6 ay) Dudaklarla kaşığı sıyırma (6 ay) Dilin esneklik kazanmasıyla çiğnemeyi başarma (8 ay) Bardağı tutup içebilme (9-12 ay) Elleriyle veya kaşıkla küçük parçaları yiyebilme (9-12 ay) 16

17 Tamamlayıcı (ek) besinlere geçiş: Kurallar: Oturarak Elinde kaşık, önünde yemek Açken TV, oyun, aferin veya ceza yok Ailenin sofra ve düzenli yeme alışkanlığı olmalı <6 ay 6-9 ay 9-12 ay Süt %100 Süt %65-75 Süt %

18 Tamamlayıcı beslenme: 6. Ay sonundan itibaren her hafta biri (+): Meyve* Sebze* Yoğurt Peynir + Pekmez + Ekmek Et (kuzu, dana, tavuk) Yumurta sarısı Ev yemekleri (tuzsuz) Kurubaklagiller Balık + Emzirme veya Formül mama + Fe (1 mg/kg) D vitamini (400 ü) >12 ay: DİET AÇIK ama fast food, hazır meyve suları, abur-cubur, gazlı içecek, aşırı tuz-şeker YOK! İnek sütü: İlk 1 (2) yaşta önerilmez Solüt yükü fazla Demir ve C vitamini içeriği düşük Anne sütündeki koruyucu özellikleri içermez Allerjen Obezite, metabolik sağlıksızlık riski 18

19 Tamamlayıcı beslenme döneminde süt alımı Ek besinlere az miktarda inek sütü eklenebilir Kahvaltı Yoğurt mayalama Çorbalar Esas süt olarak inek sütü > ay ESPGHAN, 2008 Ek besinlerin etkileri-allerji Allerji Protein LCPUFA eksikliği Fındık-fıstık ve kabuklu deniz ürünlerinin geciktirilmesi: Evet Yumurta ve balık geciktirilmesi: Hayır Belirli gıdaların geciktirilmesi allerjik duyarlılığı arttırır! Haftada 1 ek besin başlanmalıdır. 19

20 Celiac ve Tip 1 DM Glutenle karşılaşma zamanında AS alıyor olma Celiac ve DM riskini azaltır Glutenle <4 ay ve >7 ay karşılaşma Celiac ve DM riskini arttırır Ek besin döneminde glutensiz diet uygulamaları yanlıştır Ek besinlerin tadı ve şekli Doğuştan tatlı veya tuzlu ağız tadı vardır Ailenin tercihleri ve edinilmiş tat tercihi de önemlidir Ek besinlere tuz ve şeker eklenmemelidir Taneli ve pürtüklü gıdaların >10 ay başlanması kalıcı çiğneme ve yutma sorunlarına yol açar 20

21 Sonuç mesajları: Süt çocuğu beslenmesi için AS tartışmasız en mükemmel kaynaktır Tamamlayıcı besin olayını fazla abartmak gerekmez Herşeyin doğalı olduğu gibi doğumun da normal yoldan olanı makbuldür Emzirme ve doğum şeklinin çocuk sağlığı üzerindeki olumlu etkileri tartışılırken Anne göz ardı edilemez Son söz: Çocuk sağlığı anne sağlığı ile mümkündür! 21

22 GİS KAYNAKLI HUZURSUZ VE SORUNLU BEBEK Dr. Raşit Vural Yağcı GİS SORUNLARI HUZURSUZ - KEYİFSİZ BEBEK Regürjitasyon - kusma Kolik Gaz İshal kanlı kaka Kabızlık İnfantil Kolik 1

23 Kusma-Regürg. Fizyolojik Reflü Reflü Hastalığı Besin Allerjisi Enfeksiyon Diğerleri Fizyolojik Reflü REFLÜ Büyüyor, eforsuz, rahat avuç içi kadar kusuyor(regürgütasyon), solunum yolu komplikasyonu yok Reflü Hastalığı Büyümede duraklama, beslenme saatlerinde huzursuz, beslenme güçlüğü, sık solunum yolu komplikasyonları( sık ÜSYE, ses kısıklığı, inatcı öksürük, bronşiolit atakları...) 2

24 Kolik-Gaz Geçici Laktoz intoleransı Sekonder Laktoz intoleransı Diğer Besin İntoleransları Besin allerjileri İnfantil kolik Geçici laktoz intoleransı Sağlıklı, büyüyor Kaka sayısı 5 den fazla Yeşil veya sarı yeşil Ekşi kokulu Emerken kaka yapma Kolay pişk olma Kakada taze kan bulaşı- anal fissür Gazlı 3

25 İshal Kanlı kaka Laktoz intoleransı Besin Allerjisi Viral Enfeksiyon Kan çok nadir Paraziter enfeksiyon- AS alanda amip enfeksiyonu??? Yanlış tanı çok Bakteriyel enfeksiyon Anal fissür Diğer nadir nedenler-ilaçlar Besin Allerjisi Huzursuz bebek Emme isteksizliği,kusma Kanlı-müküslü kaka,kolay pişik Anal fissür yok Kiloda duraklama Cilt(atopik dermatit) veya ateşsiz solunum (bronşiolit-hışıltı) problemleri Ailevi öykü Dışkıda eozinofil 4

26 Konstipasyon İlaçlar Besinler Hirschupring İnnervasyon hatasına bağlı diğer patolojier Anal malformasyonlar Diğerleri - hipotrioidi Hirschupring Mekonyumu geç çıkarma Doğumdan beri kabız Karında distansiyon Yaş ilerelemesi ile büyümede duraklama Tuşede rektum boş Tuşe sonrası patlarcasına dışkılama 5

27 Anne sütü kabızlığı Kıvam yumuşak Sıkıntı çok yok Bir hafta veya 10 gün yapmayabilir Hpotroidi? Hiperkalsemi? Yağlı anne sütü? ANNE SÜTÜ ALANLARDA GİS SORUNLARI Fizyolojik REFLÜ Emzirme sürelerine dikkat Gaviscon, Motilyum? GAZ - KOLİK Annenin diyeti Laktaz enzim replasmanı DİARE KANLI KAKA Dışkı muayenesi Metranidazole???? Anneye diyet? BEBEĞE laktaz enzimi? Amino asit bazlı formül? KONSTİPASYON 6

28 FORMÜL SÜT İLE BESLENENLERDE GİS PROBLEMLERİ FİZYOLOJİK REFLÜ Mama volümleri ve sıklığı AR formül GAZ KOLİK Uygun formül seçimi DİARE KANLI KAKA Dışkı muayene Metranidazole? Amino asit bazlı formül KONSTİPASYON Özel formül seçimi Bebek midesinin boyutları 1. gün Kiraz kadar 5-7 ml 3. gün Ceviz kadar ml 1. hafta Kayısı kadar ml 1. ay Yumurta kadar ml 6. ay Mandalina kadar ml 7

29 İNFANTİL KOLİK 3 LER KURALI- Daha çok akşamüzeri ve akşam. Bir saatten fazla. Ayırıcı tanıda diğer nedenler dışlanmış Tedavide öneriler: Daha sık tensel temas, annenin motivasyonu Kanguru pozisyonu, annenin yüz ifadesi Ilık banyo, fonda müzik Anne kucağında hareket yürüyüş- Mukoza koruyucular Probiyotikler Lactobacillus Reuteri Alternatif tedavi? ÖZET GİS SORUNLARININ HEPSİNİ İNFANTİL KOLİK HAVUZUNA KOYMADAN DÜŞÜNELİM. ANNE SÜTÜNÜ KAYBETMEDEN ÇÖZÜM ARAYALIM. FORMÜL SÜT İLE BESLENENLERDE ÖZEL FORMÜLLERİ BİLEREK ÇÖZÜM ARAYALIM. BEBEK VE ÇOCUKLARDA BÜYÜMENİN EN ÖNEMLİ GÖSTERGESİ BOY dur, KİLO DEĞİL 8

30 ÖZEL FORMÜLLER Laktozsuz veya Laktozu azaltılmış standart form. Prebiyotik, LCP ve nükleotid katkılı formüller Whey hidrolazatı,laktozu az, prebiyotik, LCP ve nukleotid katkılı, beta pozisyonlu palmitik asit li Alfa-laktalbumini arttırılmış, düşük proteinli formül Anti reflü Fermente(b.breve ve s.thermofilus ile) formül süt LCP si %50 arttırılmış, prebiyotik ve nükleotidli Kısmen hidrolize vetam hidrolize formüller Amino asitlere indirgenmiş formüller Standart keçi sütü formülleri 9

31 İLK BEŞ YAŞ İZLEMİNDE AİLELERİ BİLGİLENDİRME VE REHBERLİK; ne, ne zaman, nasıl? Dr. Sevtap Velipaşaoğlu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı SUNU PLANI İlk 5 yaşta çocuk sağlığı izleminin amacı Bilgilendirme ve rehberliğin amacı Hangi ayda hangi konularda rehberlik 1

32 ÇOCUK SAĞLIĞI İZLEMİ Çocuk ölümlerini azaltmak Hastalık ve engelliliği azaltmak En iyi şekilde büyümesini sağlamak Gelişimini desteklemek BİLGİLENDİRME VE REHBERLİĞİN AMACI Çocuğun sağlıklı yetişmesi için aileyi desteklemek Sağlık eğitimi Çocuk yetiştirilmesi konusunda danışmanlık 2

33 DİKKAT Sağlık eğitimi/rehberlik Çocuğun gereksinimlerine uygun Ailenin yapısına ve duyarlılıklarına saygılı KAPSAM Sağlık eğitimi/rehberlik Beslenme ve mikrobesinler Bakım Korunma (aşılar, hijyen, kaza önlemleri) Gelişimin desteklenmesi 3

34 YENİDOĞAN İLK VİZİT VİZİT SONU ÖNERİLER: Kaza önlemleri: Sıcak, soğuk, açlık Ortam sıcaklığına göre giysi 24 0 C de 2 kat giysi, bir kat örtü Her 3 derecelik artışta -1 kat Her 3 derecelik azalmada +1 kat YENİDOĞAN İLK VİZİT VİZİT SONU ÖNERİLER: Kaza önlemleri: Yatırma pozisyonu 4

35 YENİDOĞAN İLK VİZİT VİZİT SONU ÖNERİLER: Kaza önlemleri: Kardeşler, evcil hayvanlar Kardeşler: Büyük beş yaşına varana ya da küçük bağırıp yardım isteyebilene kadar Evcil hayvanlar: Bağırıp yardım isteyebilene kadar YENİDOĞAN İLK VİZİT VİZİT SONU ÖNERİLER: Kaza önlemleri: Araç ve ana kucağı güvenliği Araç güvenliği: Bebek koltuğunda yüzü arka cama bakacak şekilde Ana kucağı: Ana kucağı yerde duracak, yüksekte ve taşıma sırasında emniyet kemeri hep bağlı olacak 5

36 YENİDOĞAN İLK VİZİT VİZİT SONU ÖNERİLER: Kaza önlemleri: Geleneksel uygulamalar ve bitkisel ürünlere dikkat YENİDOĞAN İLK VİZİT VİZİT SONU ÖNERİLER: Gelişimin desteklenmesi Bol ten teması Bol yüz yüze temas Bol konuşma Ninni, şarkı Eller açık 6

37 15. GÜN YENİDOĞAN 15. GÜN İZLEMİ VİZİTİN AMACI: Annenin cesaretlendirilmesi Aile içi iletişimin gözlenmesi 7

38 YENİDOĞAN 15. GÜN İZLEMİ VİZİT SONU ÖNERİLER Gelişimin desteklenmesi Bol ten teması Bol yüz yüze temas Bol konuşma Ninni, şarkı Eller açık 1. AY 8

39 I. AY İZLEMİ VİZİTİN AMACI: Maternal depresyonun sorgulanması Kolik konusunda bilgilendirme I. AY İZLEMİ Annenin depresyon belirtilerine dikkat (1-6 hafta) Son zamanlarda sıkça çökkün ya da ümitsiz hissettiğiniz oldu mu? Son zamanlarda sıkça herşeye karşı isteksiz ve zevk almaz hissettiğiniz oldu mu? Bu konularda yardım almanız gerektiğini düşünüyor musunuz? 9

40 I. AY İZLEMİ 4 lü Likert (0,1,2,3) Türkiye için kesim noktası ise sevk I. AY İZLEMİ Kolik konusunda bilgilendirme 10

41 I. AY İZLEMİ Kolik konusunda bilgilendirme I. AY İZLEMİ T Am D A B U Tepe noktası Akşam Dinmeyen Acı çeker gibi Beklenmedik Uzun Altıncı haftada tepe noktasına ulaşacak sonra geçecek Daha çok öğleden sonra ya da akşamları olacak Dindirmek çok zor olacak, çoğu şey işe yaramayacak Acı çektiğini ve yardım edemediğinizi düşüneceksin iz Neyin başlattığını, neyin bitirdiğini bilemeyeceksi niz Ağlaması bazen çok uzayacak, beş saat bile sürebilir. 11

42 I. AY İZLEMİ Aileye öneriler: Paniklemeyin Durmadan emzirmeyin Mama başlamayın Bitkisel ürün başlamayın Öfkelenip bebeğinizi sarsmayın. 2. AY 12

43 II. AY İZLEMİ Aşıların yoğun olarak uygulanacağı ay Aşı ile ilgili bilgilendirme ve kontrendikasyon sorgusu Tedaviye yanıtsız mukozite, ailede bağışıklık yetmezliği öyküsüne dikkat II. AY İZLEMİ Aşı sonrası ateşe yaklaşım Rutin parasetamol kullanımı febril konvülziyonu olan, aşı sonrası ateşe bağlı konvülziyon geçiren, ciddi kalp ya da solunum sorunu olan çocuklarda önerilebilir. 13

44 4. AY 4. AY İZLEMİ VİZİTİN AMACI: Psikomotor gelişime göre kaza önlemlerin anlatılması Demir desteğinin başlanması. 14

45 4. AY İZLEMİ Cisimlere uzanma Uzandığını kendine çekme Ağıza götürme Dönme 4. AY İZLEMİ Yatak güvenliğinin sağlanması Yatak içinde poşet, balon, tülbent Ø Yatak kenarlarında kordon Ø Çektiğinde üzerine düşebilecek eşya, oyuncak Ø 15

46 4. AY İZLEMİ Dönme ve düşme Yatak güvenliği Yatak kenarlarında yumuşak yastık Ø Giysi güvenliği Boyundan bağlı giysiler, ponponlar, boyna takılı emzikler, muskalar Ø Ø 4. AY İZLEMİ GELİŞİMİN DESTEKLENMESİ Konuşun, Kişileri, nesneleri tanıtın, Duygularını dillendirin Yerde yatırarak oynayın Değişik ses çıkaran nesneler verin Elini, nesneleri ağza götürmesine izin verin 16

47 6. AY 6. AY İZLEMİ En uzun vizitlerden biri Öncelik ek besinlere geçiş 17

48 6. AY İZLEMİ KAZA ÖNLEMİ: YÜRÜTEÇ YASAK 6. AY İZLEMİ GELİŞİMİN DESTEKLENMESİ: İlk kitap Farklı duyuların bir arada uyarılması 18

49 6. AY İZLEMİ GELİŞİMİN DESTEKLENMESİ: TV yasak, Evet bebek kanalı da yasak 9. AY 19

50 9. AY İZLEMİ VİZİTİN TEMEL AMACI: Sofra düzenine geçiş Diş bakımı Kaza önlemleri 9. AY İZLEMİ 20

51 9. AY İZLEMİ KAZA RİSKİNDE ARTIŞ: Emekleme Tutunarak kalkma Başparmakla yakalama (aspirasyon, zehirlenme) Küçük lokmalar (aspirasyon) Prizler, kordonlar 9. AY İZLEMİ 21

52 9. AY İZLEMİ Tutunarak kalkma, tırmanma HAYIR SABİTLENMELİ PENCEREDEN UZAĞA 9. AY İZLEMİ İnce motor becerilerin gelişmesi 22

53 9. AY İZLEMİ Aspirasyon riski Sert yiyeceklerden kaçınılmalı 2.5 cm den daha küçük parçalı sert nesnelere ulaşımı engellenmeli 9. AY İZLEMİ GELİŞİMİN DESTEKLENMESİ: İsmine dönüyor mu? Yabancılama normal Minik tutarlı kurallar Saklambaç, el sallama, cee Keşiflerini ve coşkusunu fark edin, fark ettiğinizi gösterin Parmaklarıyla cisimleri yerleştirsin Sürünmesini, dolaşmasını destekleyin 23

54 12. AY 12. AY İZLEMİ Yürümeye başladıysa 24

55 12. AY İZLEMİ Yürümeye başladıysa ayakkabı önerisi Hillstorm HJ. J Am Podiatr Med Assoc. 2013:103: Wolf S. Gait and Posture 2008;57: AY İZLEMİ Yürümeye başladıysa ayakkabı önerisi 25

56 12. AY İZLEMİ KAZA ÖNLEMLERİ: Yürüme ve ince motor becerilerdeki gelişmeyle birlikte kaza riskleri artar (düşme, yanma, boğulma, zehirlenme) 12. AY İZLEMİ KAZA ÖNLEMLERİ: Araç koltuğunun yönü değiştirilmeli 26

57 18. AY 18. AY İZLEMİ VİZİTİN TEMEL AMACI: Psikomotor gelişimin izlenmesi ve desteklenmesi Yürüme için limit yaş Anne-baba dışında 4 sözcüğü olmalı Basit hayali oyun taranmalı 27

58 KORKUUUNÇ 2 YAŞ 2 YAŞ İZLEMİ VİZİTİN TEMEL AMACI: Psikomotor gelişimin izlenmesi ve desteklenmesi Karmaşık hayali oyunun taranması İdrar ve dışkı kontinansının kazanılması 28

59 2 YAŞ İZLEMİ Psikomotor gelişimin izlenmesi ve desteklenmesi Bağımsızlık dönemi Saygı gösterin Tutarlı olun İnatlaşmayın Kolay seçenekler sunun El tercihini değiştirmeyin Sünneti 7 yaş sonrasına erteleyin 2 YAŞ İZLEMİ Kontinansın sağlanması Çocuk hazırsa 29

60 2 YAŞ İZLEMİ KAZA ÖNLEMİ Araç koltuğunun değişmesi gerekebilir 3. YAŞ 30

61 3 YAŞ İZLEMİ VİZİTİN TEMEL AMACI: Kan basıncı ölçümü Diş hekimine yönlendirme Göz hekimine yönlendirme Vücudun özel bölümlerinin öğretilmesi 3 YAŞ İZLEMİ Psikomotor gelişimin izlenmesi ve desteklenmesi Cinsiyetini bilmeli Sözcüklerinin %50 si çevirmensiz anlaşılabilmeli 31

62 04/12/ YAŞ İZLEMİ Cinsel istismardan koruma Vücudunun özel bölümleri İyi dokunma-kötü dokunma İyi sır-kötü sır nedir öğretin. 3 YAŞ İZLEMİ Psikomotor gelişimin izlenmesi ve desteklenmesi Sorularını yanıtlayın Bilmediklerinizi öğrenme çabanıza tanık olsun Kavramları öğretin (büyük, küçük, hafif, ağır vb) Kağıt, kalem, doğa ile zaman geçirmesini sağlayın 32

63 3 YAŞ İZLEMİ Psikomotor gelişimin izlenmesi ve desteklenmesi Teşekkürü, lütfeni, izin istemeyi, sırasını beklemeyi bizden öğrendiğini unutmayın Mümkünse okul öncesi eğitime yönlendirin 4-5 YAŞ 33

64 4-5 YAŞ İZLEMİ VİZİTTE UNUTULMAYACAKLARIMIZ Araç koltuğu yerine destek yastığına geçilebilir. 4-5 YAŞ İZLEMİ VİZİTİN TEMEL AMACI: Okula hazırlık: Görme ve işitme taraması Katı kurallı oyunları erteleyin (>5yaş) 34

65 ÖZETLE Sağlık eğitimi/rehberlik Beslenme ve mikrobesinler Bakım Korunma (aşılar, hijyen, kaza önlemleri) Gelişimin desteklenmesi 35

66 Ateşli Çocuğa Yaklaşım Dr. Ateş Kara Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi 1 2 1

67 Çocuk başvurularının %20-30 unda tek başvuru nedeni ateştir Mesai saati dışında doktora telefon açanların en az %50 sinde neden ateş 3 Çocuk başvurularının %20-30 unda tek başvuru nedeni ateştir Evde ölçülen ateş için de yaklaşım, hastanede ölçüldüğündeki gibi olmalıdır. Anbar RD, Richardson-de Corral V, O Malley PJ. Difficulties in universal application of criteria identifying infants at low risk for serious bacterial infection. J Pediatr 1986;109(3):483 Mesai saati dışında doktora telefon açanların en az %50 sinde neden ateş 4 2

68 Vücut Sıcaklığı Canlı Bazal Vücut sıcaklığı ( C) İnsan At Köpek Domuz Kobay Fare Güvercin Soğuk Kanlı Sürüngen Kurbağa Altın balığı 27.9 Değişken 5 Vücut Sıcaklığı Hareketle değişim Yaşa bağlı olarak değişim gösterir; Canlı Normal vücut sıcaklığı çocuklarda, İnsan yetişkinlere göre At daha yüksektir, Basal Vücut sıcaklığı ( C) Köpek Domuz Kobay Diurnal ritim Fare gösterir, Güvercin Cinsiyete bağlı Soğuk Kanlı Sürüngen olarak farklı, Kurbağa Altın balığı 27.9 gösterir Değişken 6 3

69 Ateş Canlı Basal Vücut sıcaklığı ( C) Ateş ( C) Ateş; en önemli bulgu vücut sıcaklığının, normal İnsan olarak kabul edilen At değerinin 1 o C ile 4 o C Köpek üzerine çıkmasıdır Domuz NEJM 1994; 330: Kobay Fare Güvercin Soğuk Kanlı Sürüngen Kurbağa Altın balığı (ortalama) 7 Enfeksiyon, toksinler, zedelenme, inflamasyon, immünolojik reaksiyonlar, IL-1, IL-2, TNF, IFN Ateşin Şeması Vasomotor Merkez Monosit, nötrofil, lenfosit, endotel, glial hücreler, mezenkimal hücreler Yükselmiş set noktası camp Monoamineler ve Kalsiyum Prostoglandin E 2 Pirojenik sitokinler, IL-1, TNF, IFN, IL-6 Ailesi (hedef gp 130) Dolaşım Endotel Sirkümventrüküler organlar 8 4

70 Sitokinlerin Beyinde Etki Mekanizmaları ASTROSİT IL - 1 PGE 2 Endokrin cevap TNF - Nöron Nöron Otonomik cevap İnterferon Davranış Mikroglia PGE 2 Kan dolaşımı Sirkümventriküler organlar Beyin 9 9 Ateş İnsanlarda titreyerek ateş yükselmesi için, bazal metabolizma hızının altı katlık artışına ihtiyaç duyulur, Vücut sıcaklığının normalin bir derece üzerinde tutulması için bazal metabolizmanın % luk artışı gerekir 10 5

71 Ateş-Bakteriyel Enfeksiyon İnsanlarda yapılan bir çok çalışma, bakteriyel enfeksiyonlarda ateşin faydalı bir yanıt olduğunu göstermektedir. 1 1 Rusell FM, et al. Bull World Health Organ 2003; 2 Hoefs JC, et al. Hepatology 1982; 3 Mackowiak PA, Am J Med. 1980; 4 Shann, et al. Pediatr Infect Dis J Ateş-Bakteriyel Enfeksiyon İnsanlarda yapılan bir çok çalışma, bakteriyel enfeksiyonlarda ateşin faydalı bir yanıt olduğunu göstermektedir. 1 Ateşin, polimikrobiyal sepsis ve spontan bakteriyel peritoniti olan hastalarda sürvinin uzaması ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir. 2,3 1 Rusell FM, et al. Bull World Health Organ 2003; 2 Hoefs JC, et al. Hepatology 1982; 3 Mackowiak PA, Am J Med. 1980; 4 Shann, et al. Pediatr Infect Dis J

72

73 Ateş-Bakteriyel Enfeksiyon İnsanlarda yapılan bir çok çalışma, bakteriyel enfeksiyonlarda ateşin faydalı bir yanıt olduğunu göstermektedir. 1 Ateşin, polimikrobiyal sepsis ve spontan bakteriyel peritoniti olan hastalarda sürvinin uzaması ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir. 2,3 Papua Yeni Gine de 748 ağır pnömonili çocukta yapılan prospektif bir çalışma 4, afebril malnütrisyonlu çocuklarda mortalite %29, febril malnütrisyonlu çocuklarda mortalite oranı %12 1 Rusell FM, et al. Bull World Health Organ 2003; 2 Hoefs JC, et al. Hepatology 1982; 3 Mackowiak PA, Am J Med. 1980; 4 Shann, et al. Pediatr Infect Dis J Ateş yararlı mı? Nötrofil migrasyonunu arttırır. Nötrofillerden salınan süperoksit anyon gibi antibakteriyel maddelerin yapımını arttırır. İnterferon üretimini arttırır. INF un antiviral ve antitümör aktivitesini artırır. T-helper hücrelerin aktivasyonu, ekspresyonunu ve sitotoksik aktivitesi arttırır. Laktoferrin salımını artırır İntrasellüler bakterilerin öldürülmesi hızlanır Antimikrobiyal ajanların bakterisidal etkinliği artar Ateş, vücudun enfeksiyona karşı geliştirdiği immun yanıtın bir parçasıdır. Eichenwald HF. Bull World Health Organ 2003; Clark M. J Therm Biology

74 Vücut sıcaklığı - Mikroorganizma Pnömokok Rhinovirus Vücut sıcaklığı yükseldiğinde üreme kapasiteleri azalır

75 Ateş İnsanlarda titreyerek ateş yükselmesi için, bazal metabolizma hızının altı katlık artışına ihtiyaç duyulur, Vücut sıcaklığının normalin bir derece üzerinde tutulması için bazal metabolizmanın % luk artışı gerekir 19 Ateş Vücut sıcaklığının 38 den 41 C ye çıkması ile oksijen tüketimi %20 artmaktadır İnsanlarda titreyerek ateş yükselmesi için, bazal metabolizma hızının altı katlık artışına ihtiyaç duyulur, Vücut sıcaklığının normalin Vücut bir sıcaklığının derece 39.4 ten 37 C ye düşürülmesi ile üzerinde tutulması için bazal Oksijen ihtiyacı %18, metabolizmanın % luk Karbondioksit artışı üretimi gerekir %20, Kardiak output %23 azalmıştır 20 10

76 Ateş Vücut sıcaklığının 38 den 41 C ye çıkması ile oksijen tüketimi %20 artmaktadır İnsanlarda titreyerek ateş yükselmesi için, bazal metabolizma hızının altı katlık artışına ihtiyaç duyulur, sıcaklığının normalin Vücut bir sıcaklığının derece 39.4 ten Vücut sıcaklığının 37 C ye düşürülmesi ile üzerinde yükselmesi tutulması ile için bazal Oksijen ihtiyacı %18, hemoglobinin oksijene metabolizmanın % luk Karbondioksit artışı üretimi gerekir %20, olan afinitisinde azalma olur Kardiak output %23 azalmıştır 21 Ateş-Bakteriyel Enfeksiyon İnsanlarda yapılan bir çok çalışma, bakteriyel enfeksiyonlarda ateşin faydalı bir yanıt olduğunu göstermektedir. 1 1 Rusell FM, et al. Bull World Health Organ 2003; 2 Hoefs JC, et al. Hepatology 1982; 3 Mackowiak PA, Am J Med. 1980; 4 Shann, et al. Pediatr Infect Dis J

77 Ateş-Bakteriyel Enfeksiyon İnsanlarda yapılan bir çok çalışma, bakteriyel enfeksiyonlarda ateşin faydalı bir yanıt olduğunu göstermektedir. 1 Ateşin, polimikrobiyal sepsis ve spontan bakteriyel peritoniti olan hastalarda sürvinin uzaması ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir. 2,3 1 Rusell FM, et al. Bull World Health Organ 2003; 2 Hoefs JC, et al. Hepatology 1982; 3 Mackowiak PA, Am J Med. 1980; 4 Shann, et al. Pediatr Infect Dis J

78 Ateş Yararlı mı? Nötrofil migrasyonunu arttırır. Nötrofillerden salınan süperoksit anyon gibi antibakteriyel maddelerin yapımını arttırır. İnterferon üretimini arttırır. INF un antiviral ve antitümör aktivitesini artırır. T-helper hücrelerin aktivasyonu, ekspresyonunu ve sitotoksik aktivitesi arttırır. Laktoferrin salımını artırır İntrasellüler bakterilerin öldürülmesi hızlanır Antimikrobiyal ajanların bakterisidal etkinliği artar Ateş, vücudun enfeksiyona karşı geliştirdiği immun yanıtın bir parçasıdır. Eichenwald HF. Bull World Health Organ 2003; Clark M. J Therm Biology Vücut sıcaklığı - Mikroorganizma Pnömokok Rhinovirus Vücut sıcaklığı yükseldiğinde üreme kapasiteleri azalır 26 13

79 Vücut sıcaklığı - Mikroorganizma Staphylococcus aureus, E. coli, K. pneumoniae, Pasteurella multocida, A. hydrophillia Normal febril vücut sıcaklıklarında üreme özelliklerinde değişiklik olmaz

80 29 M.Ö 1700 M.Ö 450 MÖ 323 MÖ Imhotep ilk yazılı tıbbi belge Edwin Smith papyrus ünde yazarıdır Hint keneviri ilk ateş düşürücü Büyük İskender 32 yaşında ateşten öldü Carl Reinhold August Wunderlich; 1868 de Course of Temperature in Disease Napolyon kuşatmasında Salix alba ekstresi ateş düşürücü Galen vücut sıcaklığının düşürülmesi için kan alma Ateş hastalık değil, hastalığın varlığının işaretidir, semptom ve bulgusudur. Kimyacı Sertürner Afyondan morfinin elde edilmesi 30 15

81 Ateş Fobisi Ailelerin %18 inin 38.8 C üzerindeki ateşin çocuklarında beyin hasarı gibi kalıcı zararlara, %52 si de 40 C üzerinde ölüme yol açacağına inanmaktadırlar. Schmitt et al. Am J Dis Child; Ateş Fobisi Ailelerin %18 inin 38.8 C üzerindeki ateşin çocuklarında beyin hasarı gibi kalıcı zararlara, %52 si de 40 C üzerinde ölüme yol açacağına inanmaktadırlar. Schmidt et al. Am J Dis Child;

82 Ateş Fobisi Ailelerin %18 inin 38.8 C üzerindeki ateşin çocuklarında beyin hasarı gibi kalıcı zararlara, %52 si de 40 C üzerinde ölüme yol açacağına inanmaktadırlar Schmidt et al. Am J Dis Child; Ateş Fobisi Ailelerin %18 inin 38.8 C üzerindeki ateşin çocuklarında beyin hasarı gibi Hiç kalıcı bir zararlara, şey %52 si de 40 C üzerinde ölüme yol açacağına inanmaktadırlar Schmidt et al. Am J Dis Child;

83 Ateş Fobisi Ailelerin %18 inin 38.8 C üzerindeki ateşin çocuklarında beyin hasarı gibi Hiç kalıcı bir zararlara, şey %52 si de 40 C üzerinde ölüme yol açacağına inanmaktadırlar Schmidt et al. Am J Dis Child; Ateş Fobisi Ailelerin %18 inin 38.8 C üzerindeki ateşin çocuklarında beyin hasarı gibi Hiç kalıcı bir zararlara, şey %52 si de 40 C üzerinde ölüme yol açacağına inanmaktadırlar Schmidt et al. Am J Dis Child;

84 Ateş Fobisi Ailelerin %18 inin 38.8 C üzerindeki ateşin çocuklarında beyin hasarı gibi Hiç kalıcı bir zararlara, şey %52 si de 40 C üzerinde ölüme yol açacağına inanmaktadırlar Schmidt et al. Am J Dis Child; Ateş Fobisi Ailelerin %18 inin 38.8 C üzerindeki ateşin çocuklarında beyin hasarı gibi Hiç kalıcı bir zararlara, şey %52 si de 40 C üzerinde ölüme yol açacağına inanmaktadırlar Schmidt et al. Am J Dis Child;

85

86 Sabaha karşı

87 Sabaha karşı Ebeveynlerin %80 i çocukları ateşli iken gece uyanıyor Ebeveynlerin %30 u izin alıyor Ebeveynlerin %40 ı çocuklarını gece ilaç vermek için uyandırıyor 43 Vücut sıcaklığının yükselmesi ile birlikte mental fonksiyonlarda bozulma görülebilir, 1974 yayınlanmış gönüller üzerinde yapılmış çalışmada antipretik ajanlar ateşe bağlı kognitif fonksiyon bozulmasını önlemektedir, Beisel JAMA 1974; 228:

88 04/12/2017 Vücut sıcaklığının yükselmesi ile birlikte mental fonksiyonlarda bozulma görülebilir, 1974 yayınlanmış gönüller üzerinde yapılmış çalışmada antipretik ajanlar ateşe bağlı kognitif fonksiyon bozulmasını önlemektedir, Beisel JAMA 1974; 228: 581 Sinirlilik, korku ve depresyon ile birlikte, mental fonksiyonlarda azalma, hafızada bozulma Gönüllülere; Salmonella abortus equi 45 Ateşli periyod sırasında tekrarlama riski 1.8 kat, 46 23

89 47 Hayır 48 24

90 Ateşin Şeması Enfeksiyon, toksinler, zedelenme, inflamasyon, immünolojik reaksiyonlar, IL-1, IL-2, TNF, IFN Vasomotor Merkez Monosit, nötrofil, lenfosit, endotel, glial hücreler, mezenkimal hücreler Yükselmiş set noktası camp Monoamineler ve Kalsiyum Prostoglandin E 2 Pirojenik sitokinler, IL-1, TNF, IFN, IL-6 Ailesi (hedef gp 130) Dolaşım Endotel Sirkümventrüküler organlar 49 Antipiretikler İnfeksiyon, toksinler, zedelenme, inflamasyon, immünolojik reaksiyonlar, IL-1, IL-2, TNF, IFN Soğuk Uygulama Vasomotor Merkez Monosit, nötrofil, lenfosit, endotel, glial hücreler, mezenkimal hücreler Pirojenik sitokinler, IL-1, TNF, IFN, IL-6 Ailesi (hedef gp 130) Santral etkili ajanlar Sistemik antipiretikler Dolaşım Endotel Yükselmiş set noktası camp Monoamineler ve Kalsiyum Prostoglandin E 2 Sirkümventrüküler organlar50 25

91 Duvar Terleme ile kayıp Radyasyonla ile İletim ile Temasla Zemin 51 Terleme ile kayıp Deri yüzey genişliği ve bu yüzeydeki havanın hareket hızıyla orantılı Radyasyon ile ısınma İletim ile kayıp Total ısı kaybının ~%25 i Radyasyonla ile kayıp Derinin sıcaklığını, temas ettiği yüzeye geçirmesiyle Genellikle total ısı kaybının %60 ı Deri yüzeyi ve deri ısısı ne kadar fazlaysa bu yolla ısı kaybı daha çok Temasla kayıp

92 Radyasyon ile ısınma Terleme ile kayıp Dış ortam sıcaklığının yükseldiği durumlarda terleme ön plana çıkar İletim ile kayıp Radyasyonla ile kayıp Temasla kayıp Dış ortam sıcaklığı düşdüğünde de kan akımının yönlendirilmesi ile, Core vücut sıcaklığı sabit tutulur 53 Radyasyon ile ısınma Terleme ile kayıp Dış ortam sıcaklığının yükseldiği durumlarda terleme ön plana çıkar İletim ile kayıp Radyasyonla ile kayıp Ancak gerek terleme, gerekse otonom kan akımı yönlendirilmesi küçük çocuklarda tam olarak gelişmemiştir Temasla kayıp Dış ortam sıcaklığı düşdüğünde de kan akımının yönlendirilmesi ile, Core vücut sıcaklığı sabit tutulur 54 27

93 Normal Vücut Sıcaklığı Vücut ısı kaybının yaklaşık %60 ı radyasyonla gerçekleştiği için yenidoğan ve süt çocuğunun fazla giydirilmesi veya üzerinin örtülmesi vücut sıcaklığında yükselmeye neden olabilir. 55 Antipiretikler İnfeksiyon, toksinler, zedelenme, inflamasyon, immünolojik reaksiyonlar, IL-1, IL-2, TNF, IFN Soğuk Uygulama Vasomotor Merkez Monosit, nötrofil, lenfosit, endotel, glial hücreler, mezenkimal hücreler Pirojenik sitokinler, IL-1, TNF, IFN, IL-6 Ailesi (hedef gp 130) Santral etkili ajanlar Sistemik antipiretikler Dolaşım Endotel Yükselmiş set noktası camp Monoamineler ve Kalsiyum Prostoglandin E 2 Sirkümventrüküler organlar56 28

94 Fiziksel Soğutma Fiziksel soğutma yöntemleri; Duş, Ilık (musluk) su, Soğuk su, Nemli uygulamalar, Islak havlu ve benzeri, Alkol, Buz uygulamaları, Fan ile hava üflenmesi 57 Isı değişiminin konveksiyon, radyasyon ve temas ile değiştiği yüzey 58 29

95 Fiziksel Soğutma; Soğuk Su Fiziksel soğutma sırasında ısı değişiminin gerçekleşeceği ortamlar arasında ısı farkının yüksek olması değişimin daha etkili olmasını sağlayacaktır. Bu nedenle buzlu veya soğuk su ile duşun daha etkili olacağı düşünülmüştür. 59 Fiziksel Soğutma Özellikle, ılık su ile duş etkili yüzey alanı daha geniş olacağı için fiziksel soğutmada tercih edilmelidir, Fan kullanılması, hava sirkülasyonunu hızlandırıp, temas ve kondüksiyon ile ısı iletiminin artmasını sağlayacaktır, 60 30

96 Soğuk Uygulama Sadece soğuk uygulama; çok küçük çocuklar, ağır karaciğer hastalıkları, antipretik ilaçlara hipersensitivite, Antipretik ilaç ve soğuk uygulama; Yüksek ateş, febril konvüzyon riski, septik şok, Gerçek soğuk-buz uygulması; sıcak çarpması ve sıcak rahatsızlıkları

97 Antipretikler Gilm tarafından 1859 da salisilik asitin sentetik ürünü olan asetik asit sentezlenmiştir, 1899 da Dreser bu ürünün ateş düşürücü etkisini klinikte kullanmaya başlamış ve Bayer firması tarafından Aspirin adını alan ürün kullanıma girmiştir. 63 ANTİPİRETİKLER Asetisalisilik asit Asetaminofen İbuprofen ANALJEZİK ANTİPİRETİK ANTİ ENFLAMATUAR 64 32

98 ANTİPİRETİKLER FDA 1950 FDA 1989 Asetisalisilik asit Asetaminofen İbuprofen ANALJEZİK ANTİPİRETİK ANTİ ENFLAMATUAR 65. N Eng J Med. 340: ,

99 Çocuklarda aspirine alternatif antipiretik olarak asetaminofen, ibuprofen, ketoprofen gibi daha az yan etkili ilaçlar kullanılmalıdır Aspirin ve asetaminofen antipiretik olarak eşit etkinlikte bulunmuştur. Arch Intern Med. 1981; 23; 141: Clintera. 2005; 27: Arch Pediatr.1994;1: Aspirin, asetaminofen ve ibuprofen çocuk hastalarda eşit antipiretik etkinliktedir. Clin Pharm. 1992; 11: Paracetamol - Asetominofen 34

100 Parasetamol (Asetaminofen) FDA ay üzeri Diğer ilaçlarla etkileşimi fazla değildir. Analjezik etkisi noninflamatuar olaylarda NSAID lardakine benzerdir. Aspirinin aksine Reye Sendromuna neden olmaz. Bu nedenle hastaneye yatan hastalarda ve polikliniklerde parasetamol hafif ve orta şiddette ağrılarda analjezik olarak kullanılır 70 35

101 71 Toplam 1509 hasta, 12 çalışma ve metaanaliz 72 36

102 Toplam 1509 hasta, 12 çalışma ve metaanaliz parasetamolun ateş klerens zamanına etkisi 73 Toplam 1509 hasta, 12 çalışma ve metaanaliz parasetamolun ateş klerens zamanına etkisi febril konvulziyon riskini azaltma etkisi 74 37

103 Toplam 1509 hasta, 12 çalışma ve metaanaliz parasetamolun ateş klerens zamanına etkisi febril konvulziyon riskini azaltma etkisi Ateşle ilgili semptomları sonlandırma etkisi 75 Toplam 1509 hasta, 12 çalışma ve metaanaliz parasetamolun ateş klerens zamanına etkisi febril konvulziyon riskini azaltma etkisi Plasebo ile karşılaştırıldığında ciddi bir yan etkisinin olmadığı Ateşle ilgili semptomları sonlandırma etkisi 76 38

104 Çocuklarda Terapotik Doz mg / kg /doz 4-6 saat aralıkla Maksimum mg / kg / gün 12 yaş üzerinde: mg/doz 4-6 saat ara ile Parasetamol İlk doz Etkinin başlaması Takip eden dozlar 45. dakika dakika 60. dakika 4. saat 6. saat Çocukların %80 ında ateşte düşme olur Etki süresi 78 39

105 Parasetamol İlk doz Etkinin başlaması Takip eden dozlar 45. dakika 0 Yükleme dozu, 30. dakika önerenler 60. dakika bulunmakta; Oral: 30 mg/kg/kg Rektal 40 mg/kg Çocukların %80 ında ateşte düşme olur 4. saat 6. saat Etki süresi 79 Oral kullanım, tercih edilir Parasetamol Rektal yol, genellikle daha yüksek dozlarda, Cerrahi sırasında 80 40

106 Rektal Parasetamol uygulaması

107 Parasetamol Karaciğer Hasarı 83 Parasetamol Karaciğer Hasarı Oldukça nadir, 84 42

108 Parasetamol Karaciğer Hasarı Oldukça nadir, Karaciğer toksisitesi sıklıkla akut yüksek doz alımı ile ilişkli, 85 Parasetamol Karaciğer Hasarı Oldukça nadir, Karaciğer toksisitesi sıklıkla akut yğksek doz alımı ile ilişkli, Uzun süreli olarak yüksek doz kullanımında da artmış risk mevcut, 86 43

109 Parasetamol Karaciğer Hasarı Oldukça nadir, 15 mg/kg/doz ve/veya önerilen dozlarda sık aralıkı Karaciğer toksisitesi sıklıkla akut yğksek doz alımı ile ilişkli, Uzun süreli olarak yüksek doz kullanımında da artmış risk mevcut, 87 Parasetamol Karaciğer Hasarı Oldukça nadir, 15 mg/kg/doz ve/veya önerilen dozlarda sık aralıkı Karaciğer toksisitesi sıklıkla akut yğksek doz alımı ile ilişkli, Uzun süreli olarak yüksek doz kullanımında da artmış risk mevcut, 88 44

110 Parasetamol Metabolizma miktar fazla konjugasyon sulfat glukuronid Metabolize edilir Hepatositlerde direkt nekroz sitokrom p450 ara yolu N-asetilp-benzoquinoeimine (NAPQ1) (Toksik metabolit ) detoksifikasyon glutatyon 89 Parasetamol Karaciğer Hasarı Karaciğer toksisitesi tespit edilen çocukların %50 sinden fazlasında, yetişkin formülasyonları alım hikayesi bulunmakta, 90 45

111 Ailelerin %50 si yanlış doz veriyor Yaklaşık %15 aile supraterapik dozlarda veriyor

112 Profilaktik parasetamol uygulaması aşı ile ilişkili ateş ve ağrıyı azaltmakta ancak birlikte uygulandığı aşıya oluşan immün yanıtıda olumsuz etkilemektedir. 93 Aşıyı uyguladıktan sonra proflaktik parasetamol önerilmemeli. Prymula R. Lancet Oct 17;374(9698):

113 Aşıyı uyguladıktan sonra proflaktik parasetamol önerilmemeli. Aşıya yanıtı azaltıyor. Prymula R. Lancet Oct 17;374(9698):

114

115

116 Güvenilirlik Avusturalya da yapılmış olan bir çalışmada ilkokul çocuklarının %37 si son iki hafta içerisinde en az bir kez parasetamol almış Pearce C Australian family Physician 2005; 34: İBUPROFEN Tarihçe FDA ay 1899 Aspirin 1955 Parasetamol 1969 İbuprofen 1984 FDA tarafından reçetesiz satışına onay verilmesi 51

117 İbuprofen, araşidonik asidin, siklooksigenaz enzimlerine bağlanmasını özgün olmayan bir şekilde bloke eder 103 Selektif COX 2 inhibitörlerinin GIS yan etkilerinin çok daha az olması beklenir Ancak, selektif COX 2 inhibitörlerinin çocuklarda kullanımı konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır

118 İbuprofen Çocuklarda en sık kullanılan nonsteroid antiinflamatuar ilaç ibuprofendir. Tablet, Çiğneme tableti, Oral süspansiyon, İntravenöz, Bebekler için damla formları vardır. Çocukluk çağında kullanılan formülasyonların tamamı propiyonik asit Ibuprofenin önerilen dozu her 4-6 saate bir, 5-10 mg/kg, maksimum 40 mg/kg/gün veya 2400 mg/gün'dür., 105 İbuprofen 5 kg altındaki çocuklarda kullanılmamalı Çocuklarda en sık kullanılan nonsteroid antiinflamatuar ilaç ibuprofendir. Tablet, Çiğneme tableti, Oral süspansiyon, İntravenöz, Bebekler için damla formları vardır. Çocukluk çağında kullanılan formülasyonların tamamı propiyonik asit Ibuprofenin önerilen dozu her 4-6 saate bir, 5-10 mg/kg, maksimum 40 mg/kg/gün veya 2400 mg/gün'dür.,

119 İbuprofen Yenidoğanlarda PDA da 24 saat ara ile 3 doz, 107 İbuprofen Çocuklarda en sık kullanılan nonsteroid antiinflamatuar ilaç ibuprofendir. Tablet, Çiğneme tableti, Oral süspansiyon, İntravenöz, Bebekler için damla formları vardır. Çocukluk çağında kullanılan formülasyonların tamamı propiyonik asit Ibuprofenin önerilen dozu her 4-6 saate bir, 5-10 mg/kg, maksimum 40 mg/kg/gün veya 2400 mg/gün'dür.,

120 İbuprofen Yetişkinlerde tuz formu; lisinat mevcut; Daha hızlı emilim, daha Çocuklarda en sık kullanılan nonsteroid antiinflamatuar ilaç ibuprofendir. hızlı etki Tablet, Çiğneme tableti, Oral süspansiyon, İntravenöz, Bebekler için damla formları vardır. Çocukluk çağında kullanılan formülasyonların tamamı propiyonik asit Ibuprofenin önerilen dozu her 4-6 saate bir, 5-10 mg/kg, maksimum 40 mg/kg/gün veya 2400 mg/gün'dür., 109 İbuprofen İbuprofen bir propiyonik asit türevidir. Karaciğerden elimine edilir ve plazma yarı ömrü 2 saattir. Metabolitlerinin %2'sinden azı böbrekler ile atılır. İlaç böbrek hastalığı, kan basıncı yüksek, kalp yetmezliği olanlarda ve yaşlılarda kullanılmamalıdır. Mann JFE, et al. Clinical Nephrology 1993; 39:

121 İbuprofen İlk doz Etkinin başlaması Takip eden dozlar 30. dakika dakika 40. dakika 6. saat 7. saat 8. saat Çocukların %85 ında ateşte düşme olur Etki süresi 111 İbuprofen Oral olarak verildiğinde gastrointestinal sistemin üst kısımlarında hızla emilir, Moriarty C, Carroll W. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2016;0:1 4. doi: /archdischild

122 İbuprofen Oral olarak verildiğinde gastrointestinal sistemin üst kısımlarında hızla emilir, Tok dolu mideye alındığında emilim yavaşlar ve maksimum ilaç düzeyine 1 2 saatte ulaşılır Çocuklarda, boş mideyle yaklaşık bir saat içerisinde maksimum kan seviyesi elde edilir Moriarty C, Carroll W. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2016;0:1 4. doi: /archdischild İbuprofen Oral olarak verildiğinde gastrointestinal sistemin üst kısımlarında hızla emilir, Tok dolu mideye alındığında emilim yavaşlar ve maksimum ilaç düzeyine 1 2 saatte ulaşılır Çocuklarda, boş mideyle yaklaşık bir saat içerisinde maksimum kan seviyesi elde edilir Ancak, toplam emilim açlık veya tokluk ile değişmez, Moriarty C, Carroll W. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2016;0:1 4. doi: /archdischild

123 Midenin boş olması etkinin hızlı başlamasını sağlar İbuprofen Oral olarak verildiğinde gastrointestinal sistemin üst kısımlarında hızla emilir, Tok dolu mideye alındığında emilim yavaşlar ve maksimum ilaç düzeyine 1 2 saatte ulaşılır Çocuklarda, boş mideyle yaklaşık bir saat içerisinde maksimum kan seviyesi elde edilir Ancak, toplam emilim açlık veya tokluk ile değişmez, Moriarty C, Carroll W. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2016;0:1 4. doi: /archdischild Midenin boş olması etkinin hızlı başlamasını sağlar Oral olarak verildiğinde gastrointestinal sistemin üst kısımlarında hızla emilir, Midenin boş olması GIS yan etkilerinde artış? İbuprofen Tok dolu mideye alındığında emilim yavaşlar ve maksimum ilaç düzeyine 1 2 saatte ulaşılır Çocuklarda, boş mideyle yaklaşık bir saat içerisinde maksimum kan seviyesi elde edilir Ancak, toplam emilim açlık veya tokluk ile değişmez, Moriarty C, Carroll W. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2016;0:1 4. doi: /archdischild

124 İbuprofen Oral olarak verildiğinde gastrointestinal sistemin üst kısımlarında hızla emilir, %90 99 plazma proteinlerine bağlanır, Sinovial membran dahil dokulara geçişi iyidir Moriarty C, Carroll W. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2016;0:1 4. doi: /archdischild İbuprofen Oral olarak verildiğinde gastrointestinal sistemin üst kısımlarında hızla emilir, Parasetamolün mideden emilimi yoktur. Bu nedenle gastrik stazı olan çocuklarda ibuprofen tercih edilebilir Moriarty C, Carroll W. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2016;0:1 4. doi: /archdischild

125 İbuprofen Yarı ömrü, Dağılım volümü, Kleransı, Yaşla birlikte değişim gösterir, Yenidoğan döneminden 1-3 yaşına kadar düzenli olarak artar 119 İbuprofen Ateşli hastalıklar sırasında ibuprofenin, etkinliği azaldığı için metabolizmasının değiştiği düşünülmektedir. Buna rağmen, ibuprofenin doz artırımı önerilmemektedir

126 İbuprofen İbuprofen %98 - %99 2 saat % 1 Ibuprofen metabolikleri Ibuprofen konjugatleri 12 İbuprofen İbuprofen %98 - %99 Her iki metaboliti de toksik değildir. 2 saat % 1 Ibuprofen metabolikleri Ibuprofen konjugetleri Bu nedenle parasetamolden farklı olarak doz aşımında ciddi toksiste riski daha azdır

127 04/12/2017 İbuprofen Topikal uygulamalarda, ibuprofenin yaklaşık %5 i kana geçmektedir. 123 İbuprofen Renal kan akımını azaltır,

128 İbuprofen İbuprofenin uzun süreli kullanımı renal papiller nekroza ve diğer renal istenmeyen etkilere neden olabilir. 125 İbuprofen İbuprofenin uzun süreli kullanımı renal papiller nekroza ve diğer renal istenmeyen etkilere neden olabilir. Renal kan akımının, prostoglandinlere bağlı olduğu durumlarda yan etkiler ortya çıkar

129 İbuprofen İbuprofenin uzun süreli kullanımı renal papiller nekroza ve diğer renal istenmeyen etkilere neden olabilir. Renal kan akımının, prostoglandinlere bağlı olduğu durumlarda yan etkiler ortya çıkar 127 İbuprofen İbuprofenin uzun süreli kullanımı renal papiller nekroza ve diğer renal istenmeyen etkilere neden olabilir. Renal kan akımının, prostoglandinlere bağlı olduğu durumlarda yan etkiler ortya çıkar

130 İbuprofen İbuprofenin uzun süreli kullanımı renal papiller nekroza ve diğer renal istenmeyen etkilere neden olabilir. Artmış toksisite Dikkatli kullanım Altta yatan renal hastalık, Kalp yetmezliği, Kronik karaciğer hastalığı, Diüretik ve/veya ACE inhibitörü, 129 İbuprofen İbuprofenin uzun süreli kullanımı renal papiller nekroza ve diğer renal istenmeyen etkilere neden olabilir. Artmış toksisite Dikkatli kullanım Altta yatan renal hastalık, Kalp yetmezliği, Kronik karaciğer hastalığı, Diüretik ve/veya ACE inhibitörü, Ayrıca, daha önce NSAID kullanımı ile anjioödem, astım, ürtiker, rinit gelişti ise kullanılmamalı

131 İbuprofen İbuprofenin uzun süreli kullanımı renal papiller nekroza ve diğer renal istenmeyen etkilere neden olabilir. Artmış toksisite Astımlı çocuklarda, Dikkatli kullanım ibuprofen kullanımından kaçınılması önerilmektedir. Ancak bilimsel kanıtı bulunmamaktadır Altta yatan renal hastalık, Kalp yetmezliği, Kronik karaciğer hastalığı, Diüretik ve/veya ACE inhibitörü, Ayrıca, daha önce NSAID kullanımı ile anjioödem, astım, ürtiker, rinit gelişti ise kullanılmamalı 131 İbuprofen Yayınlarda, suçiçeği sırasında ibuprofen kullanımı ile, sekonder enfeksiyonların, özellikle nekrotizan fasiit ve invazif grup A beta hemolitik streptokokkal enfeksiyonların arttığını göstermektedir. Bu nedenle suçiçeği sırasında NSAID kullanımı önerilmez, gerektiğinde de parasetamol tercih edilir. NICE Clinical knowledge Summaries: Chickenpox. June (accessed on 3 Jun 2016)

132 İbuprofen NSAID kullanımı ile gastrointestinal istenmeyen etkiler, özellikle GIS kanama gibi görülebilir, Ibufen kullanımı ile ilişkili GIS yan etkileri çocuklarda, yetişkinlere göre çok daha az oranda görülür, GIS kanama şikayeti olan, ülsere lezyonu olan çocuklarda ibuprofen kullanılmamalıdır, NSAID kullanımı ilişkili kardiovasküler istenmeyen etkilerin çocuklarda görüldüğüne ilişkin kesin veri bulunmamaktadır. Bununla beraber, tromboembolik olay riskinde minimal bir artış olasılığı 133 da bulunmaktadır. İbuprofenin ve Diğer NSAID Renal Yan Etkileri 1) Yapısal renal hastalıklar - İnterstisyel nefrit (glomeruler minimal değişiklikler ile birlikte olabilir) - ''Minimal change'' nefropati - Analjezik nefropatisi 2) Fonksiyonel renal bozukluklar -Akut tubuler nekroz -Hiponatremi -Hiperkalemi -Volüm retansiyonu (ödem) Şeklinde gelişebilir, bu nedenle predizpozan faktörleri olan kişilerde NSAID kullanımında dikkat edilmelidir

133 135 Zaman Meta-Analiz Sonuçları Ortalama ısı farkları (C ) Çalışma sayısı ve hastalar p 1 saat çalışma n= saat çalışma n= saat çalışma n=

134 Meta-Analiz Sonuçları Renal kan akımının, prostoglandinlere Zaman bağlı olduğu Ortalama ısı Çalışma sayısı durumlarda farkları yan (C ) ve hastalar etkiler ortya çıkar 1 saat çalışma n= p 4 saat çalışma n= saat çalışma n=

135 139 İlk çalışma; 7.5 mg/kg ibuprofen suspansiyon mg/kg parasetamol; Ateş düşürmede daha etkili, Daha hızlı etki başlangıcı, Daha yüksek ateş düşürücü etki, Daha uzun süreli ateş kontrolü İkinci çalışma; 7.5 mg/kg ibuprofen suspansiyon mg/kg parasetamol; Rakamsal fark var, ancak istatistiksel fark yok

136 141 Meta-Analiz Sonuçları Zaman Ortalama ısı farkları (C ) Çalışma sayısı ve hastalar p 1 saat çalışma n=448 4 saat çalışma n=423 6 saat çalışma n= Ailelerin %15 i çok yüksek dozlarda kullanıyor,

137 144 72

138 145 İki ateş düşürücü arasında etkinlik olarak fark yok Aşılama sırasında ateş düşürücü verilmemeli Kombine tedavi verilmemeli

139 147 Hipertermi dışında vücut sıcaklığının yüksekliği ile klinik tablonun ağırlığı ile ilişkisi yoktur,

140 Hipertermi dışında vücut sıcaklığının yüksekliği ile klinik tablonun ağırlığı ile ilişkisi yoktur, Antipretik kullanımı ile hastalığın süreci arasında ilişki yoktur, 149 Hipertermi dışında vücut sıcaklığının yüksekliği ile klinik tablonun ağırlığı ile ilişkisi yoktur, Antipretik kullanımı ile hastalığın süreci arasında ilişki yoktur, Antipretik kullanım, febril konvülziyon riskini ortadan kaldırmaz,

141 Hipertermi dışında vücut sıcaklığının yüksekliği ile klinik tablonun ağırlığı ile ilişkisi yoktur, Aşı öncesi antipretik uygulamasının etkinliği? Antipretik kullanımı ile hastalığın süreci arasında ilişki yoktur, Antipretik kullanım, febril konvülziyon riskini ortadan kaldırmaz, 151 Antipretik tedavi, vücut sıcaklığının normalizasyonu için değil, hastanın konforuna yönelik olmalı Hipertermi dışında vücut sıcaklığının yüksekliği ile klinik tablonun ağırlığı ile ilişkisi yoktur, Aşı öncesi antipretik uygulamasının etkinliği? Antipretik kullanımı ile hastalığın süreci arasında ilişki yoktur, Antipretik kullanım, febril konvülziyon riskini ortadan kaldırmaz,

142 Antipiretikler vücut sıcaklığının normalizasyonu için değil komfor sağlanması amacı ile kullanılmalı, 153 Antipiretikler vücut sıcaklığının normalizasyonu için değil komfor sağlanması amacı ile kullanılmalı, Parasetamol ve ibuprofen,

143 Nereden Ölçülür? Kor ısı Makat Kulak Ağız 0.5 o C 0.5 o C Kabuk Isı Koltuk altı Kor ısı en doğru pulmoner arterde ölçülür Ancak derin doku lokalizasyonlarında; özefagus alt ucunda veya nazofarenkste yaklaşık benzer ölçüm yapılabilir Vücut ısısı ölçümü Vücut için Isısı2 yol vardır: 1) iç/kor ısı 2) yüzeyel ısı VÜCUT ISISI ÖLÇÜMÜ ANLAMI ÖLÇÜMÜN YAPILDIĞI YOLLAR KOR ISI Derin dokuların ısısı Oral kavite, kulak kanalı, rektum YÜZEYEL ISI Cilt dokuları yüzeyinin ısısı Alın, koltuk altı Cilt dokuları yüzeyinin ısısı çevre etkilerden çabuk etkilendiği için, daha az güvenilir kabul edilir ve kor ısı ölçülemediği durumlarda bu ölçüm tercih edilir 78

144 KOLTUK ALTI Normal: C o C ATEŞ: >37.3 Kor ısıyı yansıtmada en az duyarlı olan yöntem Çevre ısısından en fazla etkilenen Kor ısısı artarken Vk bağlı cildde soğukluk yanlış yönlendirilebili Yenidoğan bebekte en uygun yer AĞIZDAN Normal: C o C ATEŞ: >37.5 Anatomik olarak kullanılması en uygun bölgelerden birisidir Merkez vücut sıcaklığının direkt göstergesi olan eksternal karotit arterin ana dalı tarafından kanlanmaktadır. Ortam sıcaklığından daha az etkilenir Dezavantajları: <5 yaş: tercih edilmez Sıcak-soğuk gıdalardan etkilenir (30 dk içinde beslendiyse beklenmeli) Sıcak banyo, egzersiz sonuçları etkiler Travma Takipnesi olan hastalarda, düşük sonuç alınır 79

145 MAKATTAN (REKTAL) Normal: C 37.9 o C ATEŞ: >38 Kor ısıyı en iyi yansıtan yöntem, çevreden en az etkilenir Enfeksiyon! Travma KULAKTAN (TİMPANİK) Normal: C 37.5 o C ATEŞ: >38 Radyasyon, elektromanyetik olarak yayılan enerjinin tespit edilmesi ile ölçülür Teorik olarak, merkez vücut sıcaklığının ölçümü için ideal Kor ısıyı iyi yansıtır, hızlı ve konforlu Ortam sıcaklığından etkilenmez Timpanik membranın kanlanması hipotalamus ile aynı Hemşire ve hastalar tarafından tercih edilen yöntem 2 yaş altı pozisyona bağlı hatalı ölçüm, kulak kiri, otitis media yanlış sonuç! 80

146 ELLE ÖLÇÜM Anneler ve medikal personel Sensitivite %71-%89 Pozitif prediktif değer düşük <%50 Bu yüzden ateş var demekten ziyade dışlamak için uygun Metodların karşılaştırılması (ÖZET) ÖLÇÜM METODLARI Oral Kulak Rektal Alın Aksiller UYGUNLUK Bebekler ve 6 yaş altı çocuklar Erişkinler ve 6 yaş üstü çocuklar DOĞRULUK KOOPERE KOOPERE DEĞİL BİLİNCİ KAPALI UYGUNLUK VE HIZ ATEŞ İÇİN SINIR DEĞER >37.5 C (99.5 F) >38 C (100.4 F) >38 C (100.4 F) >36 C (96.8 F) >37.3 C (99.1 F) 81

147 Nereden Ölçülür? Vücut sıcaklığının ölçüm yeri ve kullanılacak termometre konusu tartışmalıdır. Vücut sıcaklığının ölçümüne yönelik olarak; kolay, güvenli, invazif olmayan ve kor sıcaklığı doğru olarak gösteren bir yöntem için fikir birliği bulunmamaktadır 163 Nereden Ölçülür? Vücut sıcaklığının ölçüm yeri ve kullanılacak termometre konusu tartışmalıdır. Vücut sıcaklığının ölçümüne yönelik olarak; kolay, güvenli, invazif olmayan ve kor sıcaklığı doğru olarak gösteren bir yöntem için fikir birliği bulunmamaktadır Rektal ölçüm; kor vücut sıcaklığını göstermede en uygun ölçüm yeridir, ancak hem fizyolojik olarak, hem de psikolojik olarak, invazif bir yöntemdir. Allegaert K, Casteels K, van Gorp I, Bogaert G. Tympanic, infrared skin, and temporalarteryscan thermometerscompared withrectal 164measurement in children: a real-life assessment. Curr Ther Res Clin Exp 2014;76:

148 Nereden Ölçülür? Vücut sıcaklığının ölçüm yeri ve kullanılacak termometre konusu tartışmalıdır. Vücut sıcaklığının ölçümüne yönelik olarak; kolay, güvenli, invazif olmayan ve kor sıcaklığı doğru olarak gösteren bir yöntem için fikir birliği bulunmamaktadır Rektal ölçüm; kor vücut sıcaklığını göstermede en uygun ölçüm yeridir, ancak hem fizyolojik olarak, hem de psikolojik olarak, invazif bir yöntemdir. Allegaert K, Casteels K, van Gorp I, Bogaert G. Tympanic, infrared skin, and temporalarteryscan thermometerscompared withrectal 165measurement in children: a real-life assessment. Curr Ther Res Clin Exp 2014;76:34-8 Nereden Ölçülür? Vücut sıcaklığının ölçüm yeri ve kullanılacak termometre konusu tartışmalıdır. Okul ve evde, ateş ölçümü için dijital koltuk altı termometre Vücut sıcaklığının ölçümüne yönelik olarak; kolay, güvenli, invazif olmayan ve kor sıcaklığı doğru olarak gösteren bir yöntem için fikir birliği bulunmamaktadır kullanılmalıdır Rektal ölçüm; kor vücut sıcaklığını göstermede en uygun ölçüm yeridir, ancak hem fizyolojik olarak, hem de psikolojik olarak, invazif bir yöntemdir. Allegaert K, Casteels K, van Gorp I, Bogaert G. Tympanic, infrared skin, and temporalarteryscan thermometerscompared withrectal 166measurement in children: a real-life assessment. Curr Ther Res Clin Exp 2014;76:

149 Temel nedeni, infrared termometrelerde kullanım için eğitim gerekli oluşu Nereden Ölçülür? Vücut sıcaklığının ölçüm yeri ve kullanılacak termometre konusu tartışmalıdır. Okul ve evde, ateş ölçümü için dijital koltuk altı termometre Vücut sıcaklığının ölçümüne yönelik olarak; kolay, güvenli, invazif olmayan ve kor sıcaklığı doğru olarak gösteren bir yöntem için fikir birliği bulunmamaktadır kullanılmalıdır Rektal ölçüm; kor vücut sıcaklığını göstermede en uygun ölçüm yeridir, ancak hem fizyolojik olarak, hem de psikolojik olarak, invazif bir yöntemdir. Allegaert K, Casteels K, van Gorp I, Bogaert G. Tympanic, infrared skin, and temporalarteryscan thermometerscompared withrectal 167measurement in children: a real-life assessment. Curr Ther Res Clin Exp 2014;76:34-8 Temel nedeni, infrared termometrelerde kullanım için eğitim gerekli oluşu Nereden Ölçülür? Vücut sıcaklığının ölçüm yeri ve kullanılacak termometre konusu tartışmalıdır. Vücut sıcaklığının ölçümüne yönelik olarak; kolay, güvenli, invazif olmayan ve kor sıcaklığı doğru olarak gösteren Hastanelerde bir yöntem ve sağlık için fikir Okul ve evde, ateş birliği bulunmamaktadır birimlerinde, 1 yaşından ölçümü için dijital büyüklerde, infrared koltuk altı termometre termometreler kullanılmalıdır kullanılmalıdır Rektal ölçüm; kor vücut sıcaklığını göstermede en uygun ölçüm yeridir, ancak hem fizyolojik olarak, hem de psikolojik olarak, invazif bir yöntemdir. Allegaert K, Casteels K, van Gorp I, Bogaert G. Tympanic, infrared skin, and temporalarteryscan thermometerscompared withrectal 168measurement in children: a real-life assessment. Curr Ther Res Clin Exp 2014;76:

150 Temel nedeni, infrared termometrelerde kullanım için eğitim gerekli oluşu Nereden Ölçülür? Diğer Vücut yöntemlerle sıcaklığının ölçüm yeri ve kullanılacak igili termometre yeterli konusu tartışmalıdır. bilimsel veri yok Vücut sıcaklığının ölçümüne yönelik olarak; kolay, güvenli, invazif olmayan ve kor sıcaklığı 1 yaşından doğru olarak gösteren Hastanelerde bir yöntem ve sağlık için fikir Okul ve evde, ateş küçüklerde birliği her bulunmamaktadır birimlerinde, 1 yaşından ölçümü için dijital büyüklerde, infrared koşulda, koltuk altı koltuk altı termometre termometreler dijital termometre kullanılmalıdır Rektal ölçüm; kor vücut sıcaklığını kullanılmalıdır kullanılmalıdır göstermede en uygun ölçüm yeridir, ancak hem fizyolojik olarak, hem de psikolojik olarak, invazif bir yöntemdir. Allegaert K, Casteels K, van Gorp I, Bogaert G. Tympanic, infrared skin, and temporalarteryscan thermometerscompared withrectal 169measurement in children: a real-life assessment. Curr Ther Res Clin Exp 2014;76:

151 171 GÜNÜMÜZDE NEYLE ÖLÇÜLÜR? Termometreler Civalı Elektronik (dijital) İnfrared Temassız, Temaslı 86

152

153 HAYIR

154 Nereden ölçelim? Hangi termometre? Ateş faydalı mı? Nasıl düşürelim? 177 Eve Giderken Paresetomol ateşin şiddetini ve süresini değiştirmez, (Kanıta dayalı tıp uygulamaları çerçevesinde kanıt düzeyi I), Parasetemol ile ibuprofen arasında ateş düşürme etkinliği yönünden istatistiksel fark bulunmamaktadır (Kanıta dayalı tıp uygulamaları çerçevesinde kanıt düzeyi II), Tercihen ateş düşürücüler vücut sıcaklığı 39 derece ve üzerinde kullanılması avantajlıdır, (Kanıta dayalı tıp uygulamaları çerçevesinde kanıt düzeyi II), Ateş düşürücü olarak tercih edilecek ajan parasetomol olabilir (Kanıta dayalı tıp uygulamaları çerçevesinde kanıt düzeyi III), Febril konvülziyonun önlenmesinde ateş düşürücülerin etkinliği yoktur (Kanıta dayalı tıp uygulamaları çerçevesinde kanıt düzeyi I)

155

156 3 Yaşından Küçük Ateşli Çocuk %80 ninde hikaye ve fizik muayene ile neden tespit edilir %20 sinde hikaye ve fizik muayene ile bir neden tespit edilemez 3 Yaşından Küçük Ateşli Çocuk %80 ninde hikaye ve fizik muayene ile neden tespit edilir %20 sinde hikaye ve fizik muayene ile bir neden tespit edilemez 91

157 3 Yaşından Küçük Ateşli Çocuk %80 ninde Bu hikaye çocukların ve fizik büyük kısmında muayene ile kendi neden kendini tespit sınırlayan edilir viral enfeksiyon ateş nedenidir %20 sinde hikaye ve fizik muayene ile bir neden tespit edilemez 3 Yaşından Küçük Ateşli Çocuk %80 ninde Bu hikaye çocukların ve fizik büyük kısmında muayene ile kendi neden kendini tespit sınırlayan edilir viral enfeksiyon ateş nedenidir %20 sinde hikaye ve fizik muayene ile bir neden tespit edilemez Ciddi bakteriyel enfeksiyon riskinin belirlenerek, yaklaşıma karar verilmesi 92

158 3 Yaşından Küçük Ateşli Çocuk Yaş %80 ninde Bu hikaye çocukların ve fizik büyük kısmında muayene ile kendi neden kendini tespit sınırlayan edilir viral enfeksiyon ateş nedenidir %20 sinde hikaye ve fizik muayene ile bir neden tespit edilemez İmmünizasyon durumu Ciddi bakteriyel enfeksiyon riskinin belirlenerek, yaklaşıma karar verilmesi İmmün durumu Fizik muayene bulguları 3 Yaşından Küçük Ateşli Çocuk Yaş İmmünizasyon durumu İmmün durumu Fizik muayene bulguları

159 3 Yaşından Küçük Ateşli Çocuk Yenidoğanlarda ve özellikle yaşamın ilk 3 ayında, ciddi bakteriyel enfeksiyon ve okült bakteriyel enfeksiyon riski yüksektir Yaş İmmünizasyon durumu İmmün durumu Fizik muayene bulguları Yaşından Küçük Ateşli Çocuk Yenidoğanlarda ve özellikle yaşamın ilk 3 ayında, ciddi bakteriyel enfeksiyon ve okült bakteriyel enfeksiyon riski yüksektir Yaş İmmünizasyon durumu İmmün durumu Fizik muayene bulguları

160 3 Yaşından Küçük Ateşli Çocuk Yenidoğanlarda ve özellikle yaşamın ilk 3 ayında, ciddi bakteriyel enfeksiyon ve okült bakteriyel enfeksiyon riski yüksektir Yaş İmmünizasyon durumu Amerika Birleşik Devletleri nde konjuge pnömokok aşısı öncesi (2000) 3 yaşından küçük ve ateşi 39 0 C veya daha yüksek olan genel durumu iyi olan çocuklarda okült bakteriyemi sıklığı %2-3 olarak bildirilmekteydi İmmün durumu Fizik muayene bulguları Yaşından Küçük Ateşli Çocuk Yenidoğanlarda ve özellikle yaşamın ilk 3 ayında, ciddi bakteriyel enfeksiyon ve okült bakteriyel enfeksiyon riski yüksektir Yaş İmmünizasyon durumu İmmün durumu Fizik muayene bulguları Amerika Birleşik Devletleri nde konjuge pnömokok aşısı öncesi (2000) 3 yaşından küçük ve ateşi 39 0 C veya daha yüksek olan genel durumu iyi olan çocuklarda okült bakteriyemi sıklığı %2-3 olarak bildirilmekteydi Yaygın Haemophilus influenzae ve Streptococcus pneumoniae aşılaması sonrası okült bakteriyemi sıklığı %0.25 ve %0.91 e inmiştir

161 3 Yaşından Küçük Ateşli Çocuk Yenidoğanlarda ve özellikle yaşamın ilk 3 ayında, ciddi bakteriyel enfeksiyon ve okült bakteriyel enfeksiyon riski yüksektir Amerika Birleşik Devletleri nde konjuge pnömokok aşısı öncesi Yaş (2000) 3 yaşından küçük ve ateşi 39 0 C veya daha yüksek olan genel durumu iyi olan çocuklarda okült Aşılama İmmünizasyon 2. aydan itibaren durumu başlamakta, bakteriyemi buna rağmen sıklığı %2-3 olarak 3 aydan küçüklerde son çalışmalarsa bildirilmekteydi bu 2 mikroorganizma ile ökült bakteriyemi Yaygın tespit Haemophilus influenzae ve edilmedi Streptococcus pneumoniae İmmün durumu aşılaması sonrası okült bakteriyemi 1. Poehling KA, Talbot TR, Griffin MR, et al. Invasive pneumococcal sıklığı disease among %0.25 infants before and ve %0.91 e inmiştir after introduction of pneumococcal conjugate vaccine. JAMA 2006;295(14): Morley EJ, Lapoint JM, Roy LW, et al. Rates of positive blood, urine, and cerebrospinal fluid cultures in children younger than 60 days during the vaccination era. Pediatr Emerg Care Fizik muayene bulguları 2012;28(2): Bressan S, Berlese P, Mion T, et al. Bacteremia in feverish children presenting to the emergency department: a retrospective study and literature review. Acta Paediatr 2012;101(3): Yenidoğanlar (0 28 gün) Ateşli Çocuk Yenidoğanlarda ve özellikle yaşamın ilk 3 ayında, ciddi bakteriyel enfeksiyon ve okült bakteriyel enfeksiyon riski yüksektir Yaş İmmünizasyon durumu İmmün durumu Fizik muayene bulguları

162 Yenidoğanlar (0 28 gün) Ateşli Çocuk Yenidoğanlarda ve özellikle yaşamın ilk 3 ayında, ciddi bakteriyel enfeksiyon ve okült bakteriyel enfeksiyon riski yüksektir Yaş İmmünizasyon durumu Özellikle yenidoğan döneminde, muayene sırasında ateş olmaya bilir, ailenin ateşli olduğunu belirtmesi yeterlidir. İmmün durumu Fizik muayene bulguları 193 Ciddi Enfeksiyon Oranları (%) İlk 30 gün Gün 3 ay-3yaş 97

163 Yenidoğanlar (0 28 gün) Ateşli Çocuk Yenidoğanlarda ve özellikle yaşamın ilk 3 ayında, ciddi bakteriyel enfeksiyon ve okült bakteriyel enfeksiyon riski yüksektir Yaş İmmünizasyon durumu İmmün durumu Yenidoğan döneminde; okült bakteriyemi etkenleri; Escherichia coli, Streptococcus hemolyticus, Grup B streptokoklar, Staphylococcus epidermidis, Koagülaz negatif stafilokoklar Fizik muayene bulguları 195 Yenidoğanlar (0 28 gün) Ateşli Çocuk Yenidoğanlarda ve özellikle yaşamın ilk 3 ayında, ciddi bakteriyel enfeksiyon ve okült bakteriyel enfeksiyon riski yüksektir Yaş İmmünizasyon durumu İmmün durumu Fizik muayene bulguları Yenidoğan döneminde; okült bakteriyemi etkenleri; Escherichia coli, Streptococcus hemolyticus, Grup B streptokoklar, Staphylococcus epidermidis, Koagülaz negatif stafilokoklar Yenidoğanlarda hikaye ve fizik muayene bulguları yönlendirici değildir

164 Yenidoğanlar (0 28 gün) Ateşli yenidoğan Sepsis gibi değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. 197 Yenidoğanlar (0 28 gün) Ateşli yenidoğan Sepsis gibi değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü LP

165 Yenidoğanlar (0 28 gün) Ateşli yenidoğan Sepsis gibi değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü LP Antibiyotik tedavisi Hastaneye yatış Yenidoğan döneminde; okült bakteriyemi etkenleri; Escherichia coli, Streptococcus hemolyticus, Grup B streptokoklar, Staphylococcus epidermidis, Koagülaz negatif stafilokoklar 199 Yenidoğanlar (0 28 gün) Ateşli yenidoğan Sepsis gibi değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. Tam kan sayımı Kan kültürü Antibiyotik İdrar tetkiki Acil Servisteyken başlanmalı İdrar kültürü LP Antibiyotik tedavisi Hastaneye yatış Yenidoğan döneminde; okült bakteriyemi etkenleri; Escherichia coli, Streptococcus hemolyticus, Grup B streptokoklar, Staphylococcus epidermidis, Koagülaz negatif stafilokoklar

166 Yenidoğanlar (0 28 gün) Ateşli yenidoğan Sepsis gibi değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. İlk 3 ay içerisinde en sık ciddi bakteriyel enfeksiyonlar üriner sistem enfeksiyonlarıdır Escherichia coli, Klebsiella türleri 201 Sepsis gibi değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. Antibiyotik tedavisi mutlaka iv; 7 günden küçükler Ampisilin mg/kg/gün, 3 dozda Sefotaksim 150 mg/kg/gün, 3 dozda Tam kan sayımı 7 gün ve daha büyükler Ampisilin mg/kg/gün, 4 dozda Kan kültürü Sefotaksim Antibiyotik İdrar tetkiki Acil Yenidoğan döneminde; okült Servisteyken başlanmalı bakteriyemi etkenleri; İdrar kültürü Ateşli yenidoğan LP Yenidoğanlar (0 28 gün) Antibiyotik tedavisi Hastaneye yatış Escherichia coli, Streptococcus hemolyticus, Grup B streptokoklar, Staphylococcus epidermidis, Koagülaz negatif stafilokoklar

167 Yenidoğanlar (0 28 gün) Sepsis gibi değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. Antibiyotik tedavisi mutlaka iv; pozitif kok görülürse, 7 günden küçükler Ampisilin Vankomisin ampisilin yerine mg/kg/gün, 3 dozda Sefotaksim başlanmalıdır 150 mg/kg/gün, 3 dozda Tam kan sayımı 7 gün ve daha büyükler Ampisilin mg/kg/gün, 4 dozda Kan kültürü Sefotaksim Antibiyotik İdrar tetkiki Acil Yenidoğan döneminde; okült Servisteyken başlanmalı bakteriyemi etkenleri; İdrar kültürü Eğer BOS incelemesinde gram Stafilokok riski var ise Ateşli yenidoğan LP Antibiyotik tedavisi Hastaneye yatış Escherichia coli, Streptococcus hemolyticus, Grup B streptokoklar, Staphylococcus epidermidis, Koagülaz negatif stafilokoklar 203 Yenidoğanlar (0 28 gün) Ateşli yenidoğan Sepsis gibi değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü LP Antibiyotik tedavisi Hastaneye yatış KCFT AC grafisi

168 Yenidoğanlar (0 28 gün) Ateşli yenidoğan Sepsis gibi değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü Neonatal herpes enfeksiyonunun LP değerlendirilmesi için Antibiyotik tedavisi Hastaneye yatış KCFT AC grafisi 205 Yenidoğanlar (0 28 gün) Ateşli yenidoğan Sepsis gibi değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü Neonatal herpes enfeksiyonunun LP değerlendirilmesi için Antibiyotik tedavisi Hastaneye yatış KCFT AC grafisi Yenidoğan döneminde herpes enfeksiyonları, karaciğer ve akciğer tutulumu ile seyrettiği için

169 Yenidoğanlar (0 28 gün) Ateşli yenidoğan Sepsis gibi değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü Neonatal herpes enfeksiyonunun LP değerlendirilmesi için Antibiyotik tedavisi Hastaneye yatış KCFT AC grafisi Genel durumu bozuk olan, Konvülziyonu olan, Cilt lezyonları olan, Transaminaz yüksekliği olan, BOS pleositozu olan ancak gram boyamada mikrooranizma tespit eidlmeyen Asiklovir başlanması düşünülmelidir. Yenidoğan döneminde herpes enfeksiyonları, karaciğer ve akciğer tutulumu ile seyrettiği için 207 Sepsis gibi değerlendirilmeli ve Asiklovir 60 mg/kg/gün araştırılmalıdır. 3 dozda iv Ateşli yenidoğan Bir başka tanı konulana veya herpes PCR negatif gelene kadar Yenidoğanlar (0 28 gün) Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü Neonatal herpes enfeksiyonunun LP değerlendirilmesi için Antibiyotik tedavisi Hastaneye yatış KCFT AC grafisi Genel durumu bozuk olan, Konvülziyonu olan, Cilt lezyonları olan, Transaminaz yüksekliği olan, BOS pleositozu olan ancak gram boyamada mikrooranizma tespit eidlmeyen Asiklovir başlanması düşünülmelidir. Yenidoğan döneminde herpes enfeksiyonları, karaciğer ve akciğer tutulumu ile seyrettiği için

170 Yenidoğanlar (0 28 gün) Ateşli yenidoğan Sepsis gibi değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü LP Antibiyotik tedavisi Hastaneye yatış KCFT AC grafisi Viral hastalık bulguları olsa da bu testler yapılmalı RSV çocukların aksine YD da CBE olasılığını azaltmıyor Levine DA et al. Pediatrics

171 Neonatal Herpes Son yıllarda, intra-uterin ve yenidoğan dönemi herpes enfeksiyon insidansında artış görülmekte, bu artış; çocuk doğurma yaşında olan kadınlarda herpes enfeksiyonu artışı ile paralellik göstermekte Neonatal Herpes Son yıllarda, intra-uterin ve yenidoğan dönemi herpes enfeksiyon insidansında artış görülmekte, bu artış; çocuk doğurma yaşında olan kadınlarda herpes enfeksiyonu artışı ile paralellik göstermekte Herpes enfeksiyonu için risk yaratan koşullar Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü LP Antibiyotik tedavisi Hastaneye yatış 106

172 Yenidoğanlar (0 28 gün) Yaşından Küçük Ateşli Çocuk Yaş İmmünizasyon durumu İmmün durumu Fizik muayene bulguları

173 3 ay 36 ay Arası Ateşli Çocuk Yaş İmmünizasyon durumu Fizik muayene bulgusu olmaya bilir 3 ay 6 ay arasında, ciddi bakteriyel enfeksiyon olarak en sık pnömoni görülür. İmmün durumu Fizik muayene bulguları ay 36 ay Arası Ateşli Çocuk Yaş İmmünizasyon durumu Özellikle, penisilin ve ampisilin dirençli E.coli artışı ile ilişkilidir. İmmün durumu Fizik muayene bulguları Fizik muayene bulgusu olmaya bilir 3 ay 6 ay arasında, ciddi bakteriyel enfeksiyon olarak en sık pnömoni görülür. Son yıllarda, idrar yolu enfeksiyonu nedeni ile hastaneye yatan çocuk sayısı artmakta

174 3 ay 36 ay Arası Detaylı hikaye alınmalıdır Ateşli Çocuk Yaş İmmünizasyon durumu İmmün durumu Fizik muayene bulguları ay 36 ay Arası Detaylı hikaye alınmalıdır Ateşli Çocuk Hikayede amaç ciddi hastalığın tahmin edilmesine yönelik olmalıdır. Yaş İmmünizasyon durumu İmmün durumu Fizik muayene bulguları

175 3 ay 36 ay Arası Ateşli Çocuk Diş çıkartma nadiren 38 0 C nin üzerinde ateşe neden olur. Detaylı hikaye alınmalıdır Hikayede amaç ciddi hastalığın tahmin edilmesine yönelik olmalıdır. Yaş İmmünizasyon durumu İmmün durumu Fizik muayene bulguları ay 36 ay Arası Ateşli Çocuk Çocuk diş çıkartıyor olsa bile araştırılmaldır. Yaş Diş çıkartma nadiren 38 0 C nin üzerinde ateşe neden olur. Detaylı hikaye alınmalıdır Hikayede amaç ciddi hastalığın tahmin edilmesine yönelik olmalıdır. İmmünizasyon durumu İmmün durumu Fizik muayene bulguları

176 3 ay 36 ay Arası Ateşli Çocuk Son 24 saat içerisinde aşı yapılmış olması ateş nedeni olabilir Detaylı hikaye alınmalıdır Hikayede amaç ciddi hastalığın tahmin edilmesine yönelik olmalıdır. Yaş İmmünizasyon durumu İmmün durumu Fizik muayene bulguları ay 36 ay Arası Ateşli Çocuk Genel yaklaşım Bebeğin durumu Dolaşım bulguları Solunum bulguları Diğer

177 3 ay 36 ay Arası Ailenin yaklaşımı Doktorun içgüdüsü Ateşli Çocuk Genel yaklaşım Bebeğin durumu Dolaşım bulguları Solunum bulguları Diğer ay 36 ay Arası Ailenin yaklaşımı Doktorun içgüdüsü Ateşli Çocuk Genel yaklaşım Bebeğin durumu Dolaşım bulguları Solunum bulguları Diğer

178 3 ay 36 ay Arası Ailenin yaklaşımı Doktorun içgüdüsü Ateşli Çocuk Genel yaklaşım Bebeğin durumu Ağlamasında değişim Dalgınlık/uykulu hali Huzursuzluk İnleme Dolaşım bulguları Solunum bulguları Diğer ay 36 ay Arası Ailenin yaklaşımı Doktorun içgüdüsü Ateşli Çocuk Genel yaklaşım Bebeğin durumu Ağlamasında değişim Dalgınlık/uykulu hali Huzursuzluk İnleme Dolaşım bulguları Solunum bulguları Diğer

179 3 ay 36 ay Arası Ailenin yaklaşımı Doktorun içgüdüsü Ateşli Çocuk Genel yaklaşım Bebeğin durumu Dolaşım bulguları Ağlamasında değişim Dalgınlık/uykulu hali Huzursuzluk İnleme Siyanoz Periferal dolaşım bozukluğu Solunum bulguları Diğer ay 36 ay Arası Ailenin yaklaşımı Doktorun içgüdüsü Ateşli Çocuk Genel yaklaşım Bebeğin durumu Dolaşım bulguları Ağlamasında değişim Dalgınlık/uykulu hali Huzursuzluk İnleme Siyanoz Periferal dolaşım bozukluğu Solunum bulguları Diğer

180 3 ay 36 ay Arası Ailenin yaklaşımı Doktorun içgüdüsü Ateşli Çocuk Genel yaklaşım Bebeğin durumu Dolaşım bulguları Solunum bulguları Diğer Ağlamasında değişim Dalgınlık/uykulu hali Huzursuzluk İnleme Siyanoz Periferal dolaşım bozukluğu Ral duyulması Solunum seslerinin azalması Hızlı nefes alma Solunum sıkıntısı ay 36 ay Arası Ailenin yaklaşımı Doktorun içgüdüsü Ateşli Çocuk Genel yaklaşım Bebeğin durumu Dolaşım bulguları Solunum bulguları Diğer Ağlamasında değişim Dalgınlık/uykulu hali Huzursuzluk İnleme Siyanoz Periferal dolaşım bozukluğu Ral duyulması Solunum seslerinin azalması Hızlı nefes alma Solunum sıkıntısı

181 3 ay 36 ay Arası Derinin elastisitesinin azalması Ateşli Çocuk Genel yaklaşım Bebeğin durumu Dolaşım bulguları Solunum bulguları Diğer Hipotansiyon Meningeal irritasyon Peteşiel döküntü Konvülziyon Bilinç kaybı ay 36 ay Arası Ateşli bebek Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü

182 3 ay 36 ay Arası Ateşli bebek Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü Absülü nötrofil sayısının değeri yenidoğan döneminde daha yüksektir Yenidoğan döneminde absülü nötrofil sayısının in üstünde olduğunda positif prediktif değeri %44, in üzerinde olduğunda %77 iken Daha büyük çocuklarda, in üzerinde, bu değer sadece % ay 36 ay Arası Ateşli bebek Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü

183 3 ay 36 ay Arası Ateşli bebek Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü En sık ateş nedenlerinden birisi olduğu için 24 ayın altındaki çocuklarda rutin olarak değerlendirilmelidir ay 36 ay Arası Ateşli bebek Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü Örnek kataterizasyon veya suprapubik alınmalıdır En sık ateş nedenlerinden birisi olduğu için 24 ayın altındaki çocuklarda rutin olarak değerlendirilmelidir

184 3 ay 36 ay Arası İdrar kontrolü olan çocuklarda temiz orta akım alınabilir Ateşli bebek Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü Örnek kataterizasyon veya suprapubik alınmalıdır En sık ateş nedenlerinden birisi olduğu için 24 ayın altındaki çocuklarda rutin olarak değerlendirilmelidir ay 36 ay Arası İdrar kontrolü olan çocuklarda temiz orta akım alınabilir Ateşli bebek Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü Örnek kataterizasyon veya suprapubik alınmalıdır En sık ateş nedenlerinden birisi olduğu için 24 ayın altındaki çocuklarda rutin olarak değerlendirilmelidir. Örnek torba ile alındı ise, %85 yanlış pozitif kültür sonucu Örnek torba ile alındı ise, idrar tetkikinde, %12 yanlış negatiflik

185 3 ay 36 ay Arası Ateşli bebek Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü CRP ve Prokalsitonin ay 36 ay Arası Ateşli bebek Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü CRP ve Prokalsitonin İzlem için yönlendirici olabilir, Sonucun elde ediliş zamanı önemli

186 3 ay 36 ay Arası Ateşli bebek Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü CRP ve Prokalsitonin Gaita kültürü ve yayması ay 36 ay Arası Ateşli bebek Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü CRP ve Prokalsitonin Gaita kültürü ve yayması Ateş ile birlikte ishal var ise o zaman düşünülebilir

187 3 ay 36 ay Arası Ateşli bebek Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü CRP ve Prokalsitonin Gaita kültürü ve yayması LP ay 36 ay Arası Ateşli bebek Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü CRP ve Prokalsitonin Gaita kültürü ve yayması LP Hib ve pnömokok aşıları sonrasında, 3 aydan büyük bebeklerde, nörolojik bulgular yoksa LP şart değil

188 3 ay 36 ay Arası Ateşli bebek LP yapılmalı Tam kan sayımı Kan kültürü İdrar tetkiki İdrar kültürü CRP ve Prokalsitonin Beyaz küre sayısı 5000 den az ise + / - Gaita kültürü ve yayması LP Hib ve pnömokok aşıları sonrasında, 3 aydan büyük bebeklerde, nörolojik bulgular yoksa LP şart değil 245 ATEŞ: AĞIR HASTALIK BELİRTİSİ? 123

189 Ateş: Ağır Hastalık Belirtisi? Vücut sıcaklığının ateş düşürücülere cevap vermesi veya vermemesi, ciddi bakteriyel enfeksiyon riski açısından anlam taşımaz ATEŞ: AĞIR HASTALIK BELİRTİSİ? Eski veriler (Hib ve KPA öncesi): <2y, VI >40 o : %3-5 bakteriyemik >40.5 o : %13 bakteriyemik >41 o : %26 bakteriyemik 124

190 ATEŞ: AĞIR HASTALIK BELİRTİSİ? Eski veriler (Hib ve PKA öncesi): <2y, VI >40 o : %3-5 bakteriyemik >40.5 Aşılar o : %13 sonrası bakteriyemik veriler >413 o ay : %26 3 bakteriyemik yaş arası bakteriyemi olasılığı < %1 Bakteremi-Septisemi Etkenleri < 1 ay Grup B streptococcus E.coli, diğer gram(-) basiller L.monocytogenes S.pneumoniae N.meningitidis S.aureus H.influenzae Salmonella 1-3 ay S.pneumoniae Grup B streptococcus N.meningitidis Salmonella H.influenzae L.monocytogenes >3 ay S.pneumoniae H.influenzae N.meningitidis Salmonella 125

191 ATEŞ: AĞIR HASTALIK BELİRTİSİ? Toksik görünüm (genel durumun kötü olması): Cilt rengi soluk veya siyanotik (perfüzyon) Huzursuzluk Aşırı ağlama, ağlamama Emmeme Aşırı halsizlik Uykuya eğilim veya biinç kaybı Takipne/bradipne LAB: Önemi? AC Grafisi Solunum belirtileri varsa Belirti yok: Lökosit >20,000 KBA, solunum belirtisi yok: %3 infltrasyon (çoğu viral) 126

192 LAB: Önemi? Lökosit, MNS Pnömokok gizli bakteremisi için MNS >10.000/mm 3 BK >15.000/mm 3 Duyarlık %76 %80 Özgünlük %78 %69 PPD %8 %6 NPD % Kuppermann N et al, Ann Emerg Med 1998 SERUM CRP- Fin Çalışması* Prospektif >3 ay çocuklar 225 Kx-pozitif bakteriyel menenjit 55 Gram yayma-neg 182 aseptik menenjit (ABx almamış) Tedavi öncesi BOS ve kan indeksleri Sormunen et al. J Pediatr 1999, Fin 127

193 Eşik değeri Duyarlık (%) Özgünlük (%) PPD (%) NPD (%) BOS değerleri Glukoz (mg/dl) < < < Protein (g/l) > > > WBC ( 10 6 /L) > > > > Kan değereri WBC ( 10 9 /L) > > > CRP (mg/l) > > SERUM CRP- Fin Çalışması* Genel durumu iyi ABx kullanılmamış CRP<20 mg/l x 24 st. Bakteriyel menenjit Pratik olarak ekarte edilebilir 325 hastanın sadece birinde CRP <20 mg/l x 24 st. Genel durumu kötü Meningeal semptomlar var CRP<20 mg/l x 24 st. Herpes gibi diğer Meningoensefalitler araştırılmalı Sormunen et al. J Pediatr 1999, Fin 128

194 ATEŞ (Aksiller, >38.0 o C) 1. Stabilize et (ABCD) 2. Acilen servise yatır Evet Hayır Koma Solunum yetmezliği Septisemik* Orta/ağır Dehidratasyon Yenidoğan Nötropenik Status epileptikus İmmün yetmezlik Oligüri/anüri Hastalık Lokalize Ediliyor mu? (Öykü, Fizik inceleme, Lab) * Hipotansiyon, peteşi/siyanoz, apne/bradikardi, periferik perfüzyon bozukluğu, bilinç değişikliği 129

195 ATEŞ (Aksiller, >38.0 o C) Hastalık Lokalize Edilemiyor <30 günlük Amp + Gent Araştır (Kan Kx) PIH konsült. Servise yatır Pediatr Clin North Am 1999;46: , Emergency Med Clin Noth Am 1999;17:97-125, Pediatr Clin North Am 1999;46: ATEŞ (Aksiller, >38.0 o C) Hastalık Lokalize Ediliyor Üst Solunum Yolu Akciğer Üriner Sistem MSS Yumuşak Doku, Kemik Gastrointestinal Viral (kızamık, rubella, kabakulak, hepatit, vs) 130

196 Ateşli Yenidoğan Kan kültürü İdrar kültürü LP AC Gr (Solunum Sx varsa) Gaita incelemesi (ishal varsa) Viral hastalık bulguları olsa da bunlar yapılmalı RSV çocukların aksine YD da CBİ olasılığını azaltmıyor* * Levine DA et al. Pediatrics 2004 Toksik: Tam sepsis araştırması, yatış, IV Abx Toksik değil: Düşük risk (Lökosit 5-15,000, normal TİT, önceden sağlıklı) a. İdrar Cx, 24 st sonra kontrol b. Tam sepsis araştırması (LP dahil), IM ceftriaxone, 24 st sonra kontrol c. Tam sepsis araştırması. Olumlu ise tedavi yok, st sonra kontrol Yüksek risk Günlük - Tam sepsis araştırması, yatış, IV Abx 131

197 A 1. Kan Cx 2. TİT 2. Drar Cx 4. BOS Gram, Cx 5. AC Gr, gaita inc/cx? 6. BK ve formül 7. HSV inc. düşün 8. IV ABx 9. Yatır st sonra kontrol 2. Kooperasyon? 3. LP yapılmışsa Ceftriaxone 50 mg/kg Evet Evet C <3 Ay, >38 o C <28 günlük veya toksik B Hayır Önceden Yüksek Risk Hayır günlük günlük 1. BK ve formül 2. Kan Cx 3. TİT 4. İdrar Cx 5. BOS Gram, Cx 6. AC Gr, Hayır 1 Anormal LAB Paul Ishimine. Pediatr Clin N Am 53 (2006) BK ve formül 2. Kan Cx 3. TİT 4. İdrar Cx 5. AC Gr, gaita inc/cx? LP (yapılmamışsa) Ceftriaxon 100 mg/kg Yatır A 1. Kan Cx 2. TİT 2. Drar Cx 4. BOS Gram, Cx 5. AC Gr, gaita inc/cx? 6. BK ve formül 7. HSV inc. düşün 8. IV ABx 9. Yatır st sonra kontrol 2. Kooperasyon? 3. LP yapılmışsa Ceftriaxone 50 mg/kg Evet Evet C <3 Ay, >38 o C <28 günlük veya toksik B Hayır Önceden Yüksek Risk Hayır günlük günlük 1. BK ve formül 2. Kan Cx 3. TİT 4. İdrar Cx 5. BOS Gram, Cx 6. AC Gr, Hayır 1 Anormal LAB Paul Ishimine. Pediatr Clin N Am 53 (2006) BK ve formül 2. Kan Cx 3. TİT 4. İdrar Cx 5. AC Gr, gaita inc/cx? LP (yapılmamışsa) Ceftriaxon 100 mg/kg Yatır 132

198 3-36 Ay Ay Önceden Sağlıklı, Ateş odağı yok, Non-toksik VI >38 o C Hayır Evet Gizli Enfeksiyon Araştır Test gerekmez Ayaktan takip >48 st ateş: kontrol Kötüleşirse hastaneye İYE: TİT ve Cx 1. <24 ay kızlarda Ateş 2 gün Yaş < 12 ay Başka ateş odağı yok 2. Sünnetsiz erkek <12 ay Sünnetli erkek <6 ay Gizli Bakteremi 1. T 40 C: risk yüksek BK > 15,000/mm3 veya MNS >10,000/mm3 Yaş 6-24 ay Meningo ile temas Peteşi Uzamış gastroenterit hastanede Gizli pnömoni 1. AC Gr: Anormal solunum bulgusu Başka odak yok BK>20,000/mm3 1. seçenek CBC/formül BK >15000 ise Kan Cx ve Ceftriaxone 2. Seçenek Kan Cx 3. Seçenek 3 PCV7 aşılı: TEst yapma Paul Ishimine. Pediatr Clin N Am 53 (2006)

199 Teşekkürler

200 04/12/2017 TÜRKİYE DE ÇOCUK KORUMA SİSTEMLERİ İSTİSMAR/İHMAL BİLDİRİM SÜREÇLERİ Prof. Dr. Betül Ulukol Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk İstismarı Erişkin/büyük tarafından oluşturulan; Çocuğun fiziksel, duygusal, zihinsel veya cinsel gelişimini engelleyen... Beden veya ruh sağlığına zarar veren/verme riski taşıyan... Fiziksel istismar Kaza dışı... Önlenebilir Cinsel istismar durumlar. Duygusal istismar 1

201 04/12/2017 Çocuk İhmali makla yükümlü kimselerin çocuğun temel gereksinimlerini karşılamada ihmal g Yiyecek Giyecek Barınma Sağlık Eğitim Danışma Duygusal destek Sorunun BOYUTLARI Tanı alan Fiziksel İstismar % Cinsel İstismar % 5 44 Araştırmalarda belirlenen Hiç belirlenemeyecek olanlar Ulukol B ve ark, 2014 Alikaşifoğlu M ve ark, Child Abuse Negl, 2006 Eskin M ve ark, Arch Sexual Behavior, 2005 Zoroğlu SS ve ark, Psychiatry Clin Neurosciences, 2003 Oral R ve ark, İzmir Children's Rights Workshop, 1996 Atamer TA, Master Tezi, 1988 Bilir S, J Child Development Education,

202 İstismar edilen çocuk bize nasıl gelebilir? Farklı bir nedenle başvurabilir Kaza olduğu ifade edilebilir Çevrenin ihbarı Komşular, öğretmenler Ölü gelebilir (Sarsılmış bebek sendromu) Ailenin başvurusu İstismar kuşkusu, İstismarın belgelenmesi Tedavi Çocuğun başvurusu İstismarın belgelenmesi Tedavi Kasti mi Kaza mı Tıbbi bir sorun mu? Hekime getiriliş şekli Öyküsü Muayene bulguları Laboratuar sonuçları Süreçte çocuğun, ana-babanın tutumu 3

203 Sorumluluklarımız Tıbbi ve olaya ilişkin öyküyü almak Fizik muayene ve laboratuvar değerlendirmelerle istismar olasılığını değerlendirmek Hastayı uygun konsültasyonlarla yönlendirmek Tedavisini sağlamak Bildirimde bulunmak Faili saptamak ve olayın detaylarını belirlemek hekimin sorumluluğu değil Öykü Dikkatli İyi dokümante edilerek Öyküyü dinlemek Açıklayıcı sorular sormak Çocuğun rutinlerini öğrenmek 4

204 04/12/2017 Mamasını hazırlamak için odadan çıktım, döndüğümde yerde hareketsiz yatıyordu Yemek yedirirken arkaya doğru devrildi Babası salıncaktan düşerken yakalamış Kardeşi itti Ahmet amcalara gitmek istemiyorum artık Babamın sütü çok acı Issues in child protection, Dr. Freda Briggs 5

205 Fizik muayene Tam sistemik fizik muayene (tepeden tırnağa) Saçlı deri, kulak sayvanı, kulak arkası, saç çizgisi Ağız içi, dental yaralanmalar, frenilum yırtıkları Gluteal bölge, bacak üst kısmı Ellerin üstü, önkol üzerinde lezyonlar Tüm ekstremitelerin, kostaların palpasyonu Nörolojik muayene Fizik muayene istismar? Henüz yürümeyen bir bebekte; morluklar, kırıklar, ağız içi yaralanmalar, kafa içi veya karın içi yaralanmalar Çoklu organ sistemlerinin yaralanması Farklı evrelerde, çoklu yaralanmalar Bir objenin izine benzer yaralanmalar 6

206 04/12/2017 Kanama testleri Radyolojik değerlendirme Göz dibi muayenesi Metabolik inceleme 7

207 04/12/2017 Yaralanmanın kaza sonucu mu kasıtlı mı olduğu tıbbi bir sorun olmanın ötesinde çocuğun güvenliği ve ailenin esenliği açısından önemli Ayırıcı tanı dikkatle yapılmalı ve çocuğun ailesi uygunsuz şekilde suçlanmamalı Olgulara müdahale (ACİL) Önleme çalışmaları (UZUN SÜRELİ) 8

208 04/12/2017 Olgulara müdahale (ACİL Yaklaşım) Adli süreç Tedavi, Rehabilitasyon ve İzlem Multidisipliner yaklaşımla kapsamlı bir klinik değerlendirme Sağlık Ekipleri Cumhuriyet Savcılığı, Kolluk (Polis/Jandarma) Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı 9

209 04/12/2017 İSTİSMAR KUŞKUSU C. Savcılığı ya da Kolluk birimlerine BİLDİRİM Olgu bildirim raporu Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı İl Md. ne BİLDİRİM TEDAVİ İZLEM Bildirimin Yasal Sorumluluğu Çocukların cinsel istismara uğraması, fuhuşa teşvik edilmesi, dilendirilmesi, terki, kötü muameleye maruz kalması, ihmal edilerek yaralanması, ölmesi Türk Ceza Kanunu na göre suçtur. Devlet memurları görevleri sırasında ve görevlerine ilişkin bir suç öğrendiklerinde bildirmekle yükümlüdürler (TCK 279). Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır (TCK 280). Korunmaya, bakıma, yardıma gereksinimi olan çocukları vali/kaymakam, köy muhtarı ve polis ASPB na bildirmekle yükümlüdür. Bu düzenlemeler dışında Gönüllü Bildirim Sistemi geçerlidir. 10

210 Kim? Muayene / başvuru zamanı? Bulgular? Bildirim nedeni... Kanaatine varılmıştır. olabileceği düşünülmüştür. kuşkulanılmıştır. «Çocuğun yüksek yararı için gereğinin yapılması» Cumhuriyet Başsavcılığı Yerel Polis Merkezleri/Karakol Bölge Jandarma Komutanlığı Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Çocuk Genel Müdürlüğü İl Müdürlüğü Çocuk İzlem Merkezleri (Cinsel istismar) Çocuk Koruma Birimleri/Merkezleri (danışım için) 11

211 04/12/2017 ASPB KOLLUK BARO MEB SAĞLIK BAKANLIĞI ÇOCUK İZLEM MERKEZİ C. SAVCILIĞI Cinsel istismar düşünülen çocuğun ÇİM e bildirimi MAKUL ŞÜPHE Jandarma / Çocuk Polisi Öğretmen Sağlık personeli Sosyal çalışmacı Müftülük personeli Muhtar Kolluk birimleri Vatandaş Aile Çocuk ÇOCUK İZLEM MERKEZİ 12

212 04/12/2017 Çocuk ve Adli görüşmeci Savcı Hekim ASPB temsilcisi Polis Adli tıp uzmanı Çocuk pisikiyatristi Aile görüşmecisi Çocuğun bilgisinin alındığı, adli ve psikiyatrik muayenesinin yapıldığı, aile görüşmesinin yapıldığı ve raporunun hazırlandığı merkezler Çocuğun üstün yararı 13

213 Çocuk Koruma Birimleri Çocuk Koruma Araştırma ve Uygulama Merkezleri Hastaneler ASPB; Bakım, barınma ve danışmanlık Üniversitelerde yapılar 14

214 Olgulara müdahale Önleme çalışmaları Riskleri azaltmak Toplumsal yapının güçlendirilmesi Riskleri azaltmak Risk haritası. 15

215 Toplumsal yapının güçlendirilmesi /geliştirilmesi Profesyonellerin yeterliliğinin artırılması Güçsüzün güçlendirilmesi Kadın Çocuk Özel gereksinimi olan gruplar Toplum Kanaat önderleri Üniversiteler STK lar Kanun yapıcılar 16

216 Politikaların belirlenmesi Yasal düzenlemelerin yapılması Denetleme sistemlerinin geliştirilmesi 17

217 S.B. Ankara Çocuk İzlem Merkezi (Cinsel istismar olguları için) Ankara Çocuk Koruma Birimi Akşama ne yemek istersin? Teşekkürler 18

218 ADET AĞRISI TIBBEN ÖNEMLİDİR Türk Endometriozis Adenomyozis Derneği ve T.C. Sağlık Bakanlığı İşbirliği ile Sağlık profesyonellerine yönelik dernek sitesi; Halka yönelik dernek sitesi; 1

219 Sosyal medyada derneğimiz; Kronik pelvik ağrı nedir? Dismenore nedir? Yaşam kalitesini etkiler mi? Ayırıcı tanısında hangi hastalıklar yer alır? Disparoni nedir? Nedenleri nelerdir? Ayırıcı tanısında hangi hastalıklar yer alır? Adölesan dönemde üreme sağlığı danışmanlığı nasıl verilir? 2

220 KRONİK PELVİK AĞRI KRONİK PELVİK AĞRI Tanımı Pelvik bölgede, göbek altında, sırta ya da kalçalara yayılabilen, sürekli ya da aralıklı gelen, günlük aktiviteyi etkileyen ve medikal yardım almaya neden olan, En az 6 aydır mevcut, Mensturasyon, cinsel ilişki ya da gebelik ile bire bir ilişkili olmayan, non-siklik Rahatsız edici AĞRI dır. kronik pelvik ağrı tanı değildir, kronik pelvik ağrı bir semptomdur. 3

221 Kronik Pelvik Ağrı neden ÖNEMLİ Vücut fonksiyonlarında bozulma Uykusuzluk Depresyon İş gücü kaybı Laparoskopilerin %20 nedeni Histerektomilerin %12-18 nedeni Kronik pelvik ağrısı olan kadınların %40-50 sinde fiziksel şiddet veya cinsel taciz bulunduğu bildirilmiştir, uygun bir dille sorgulanmalı! KRONİK PELVİK AĞRI Sıklığı 1000 kadının 38 inde (15-73 yaş) (astım 37/1000, kronik sırt ağrısı 41/1000) yaş kadınların %15-20 sinde (her 6 yetişkin kadının 1 inde) 1 yıldan uzun süren kronik pelvik ağrı İkinci basamakta poliklinik başvurularının %20 si kronik pelvik ağrı nedenli 4

222 KRONİK PELVİK AĞRI Patogenez Patofizyoloji net anlaşılmış değil! Tanıda altın standart yöntem olan laparoskopi ile bile genellikle belirgin bir sebep ortaya konulamıyor Sebebin ortaya konulamadığı durumlarda; Sinir sisteminin santral sensitizasyonu Vasküler hipotez; dilate pelvik damarlarda kan akımı yavaşladığı için ağrı Tespit edilmemiş IBS KRONİK PELVİK AĞRI Sebepleri Olguların %60 ında definitif tanı yok Hastalar ve hekimler sıklıkla sebebin jinekolojik olduğunu düşünür ama mesela bir çalışmada GIS ve Üriner kaynaklı nedenlerin jinekolojik nedenlerden daha sık görüldüğünü bildirilmiş. JİNEKOLOJİK; Over kisti, PIH, Tubo-ovarian apse, Tbc salpenjit, salpenjit, ENDOMETRİOZİS, adenomyozis, myom, adezyonlar, endometrial polip, genital prolapsus, pelvik venöz konjesyon, RIA, konjenital uterin anomaliler JİNEKOLOJİK OLMAYAN; İNTESTİNAL; konstipasyon, IBS, kolit, çölyak hastalığı, enflamatuar barsak hastalığı, ÜROLOJİK; İYE, interstisyel sistit, nefrolitiazis KAS-İSKELET; kas ağrısı, koksidini, levator ani sendromu, herni, stres fraktürleri NÖROPATİK; lomber disk hernisi, sinir basısı, psikoseksüel, depresyon, abdominal epilepsi, somatizasyon, uyku düzensizlikleri DİĞER; FMF, herpes zoster, porfiri 5

223 KRONİK PELVİK AĞRI Sebepleri Gastrointestinal Üriner Reprodüktif Muskuloskeletal/diğer 31 %25-50 sinde birden fazla sebep beraberdir. KRONİK PELVİK AĞRI Sebepleri En sık tanı konulan sebepleri; IBS İnterstisyel sistit Endometriozis Pelvik adezyonlar 6

224 KRONİK PELVİK AĞRI Değerlendirme prensipleri Hastanın ağrısının orjini konusunda kendi ifadelerini dinleyelim Ağrı paterni (başlangıcı, yayılımı, şiddeti), siklik/non-siklik, mensturasyon/barsak/mesane ile ilişkisi, hareketle ağrının ilişkisi, üç adet dönemince ağrıyı bu kriterlere göre takip etme pelvik enfeksiyon öyküsü, cinsel geçişli hastalıklar için anamnez, geçirilmiş cerrahiler Diğer branşları da değerlendirmede devreye sokalım; gastroenterolog, ürolog, FTR, psikiyatr gibi Öncelikle medikal tedavi ile yönetim (laparoskopi gibi tanısal invazif işlemler öncesi) Anamnezde Kronik Pelvik Ağrıda Kırmızı Bayraklı durumlar Postkoital kanama (serviks kanseri?) Postmenopozal kanama (endometrial kanser?) Ağrının menopoz sonrasında başlaması (malignite?) Kilo kaybı (malignite veya sistemik hastalık?) Muayenede Adneksiyel kitle (malignite?) Testlerde Makroskopik hematüri (şiddetli interstisyel sistit veya üriner sistem malignitesi?) Ultrasonda kitle (malignite?) 7

225 KRONİK PELVİK AĞRI Tanı Jinekolojik ve fizik muayene USG, BT, MRI Biyokimya ve enfeksiyon tetkikleri (STD) Laparoskopi (endometriozis tanısında altın standart) Histeroskopi (intrauterin myom, adezyon vs.) Ampirik medikal tedaviye cevap, 6 ay (antispazmodik, analjezik, antibiyotik, hormonal tedavi, antidepresan tedavi, diyet modifikasyonu ile) Pelvik ağrılı hastalarda CARNETT TESTİ Abdominal kasların kasılması ile ağrı artar ise myofasyal ağrı lehine 8

226 KRONİK PELVİK AĞRI Tedavi Medikal tedavi (analjezikler, hormonal tedavi, antibiyotik, antidepresan) Cerrahi tedavi (laparoskopi, histeroskopi, histerektomi ve BSO, pelvik sinir yolaklarının cerrahisi) Psikolojik destek Egzersiz Akupunktur Alternatif tedavi (herbal) Yöntemleri kombine etmek gerekebilir. Örnek Olgular 15 yaşında, adetleri aşırı ağrılı olan, zaman zaman kusma ile birlikte olan, okul ve sosyal yaşantıyı etkileyen, çoğunlukla ağızdan alınan ağrı kesicilerle geçmeyen ve hastaneye giderek serum/iğne uygulaması gerektiren karın ve kasık ağrısı 25 yaşında, adet öncesi ağrıları ve lekelenmeleri olan, 1,5 yıllık evli, çocuğu olmayan, ilişki esnasında da ağrısı olan hasta (ilişki esnasında ağrı genellikle hasta tarafından ifade edilmez ve hekim sorduğunda hasta onaylar) 39 yaşında, daha önce adet ya da kasık ağrısı olmaz iken son 6 aydır adetleri öncesinde ve esnasında kasık ağrısı olan, ağrı kesicilerle geçen, adet yoğunluğu ve süresi de artmış olan hasta 47 yaşında adetleri düzensiz, adet olduğunda çok aşırı kanaması ve kasıklarında ağrı olan, kansızlık tespit edilen hasta 50 yaşında, menopoza girmiş, sol kasığında ağrı olan, 2 yıl önce yumurtalığı alınmış olan hasta 9

227 ENDOMETRİOZİS ENDOMETRİOZİS Uterus iç tabakası olan endometrial tabakanın normal yeri olan intrauterin lokasyon dışında ektopik yerleşimi ile oluşan, sıklıkla estrojen bağımlı bir hastalıktır. Sebebi? Hala net değil; değişik teoriler var; menstruel dokunun retrograd hareketi ve implantasyonu, genetik yatkınlık Sıklığı; Genel populasyonda %7-10 İnfertil populasyonda %20-50 Kronik pelvik ağrısı olan kadınlarda %70-85 Aile ilişkisi 10x (1. derece akrabada ise) ENDOMETRİOZİSİN ÖZELLİKLERİ Benigndir, ancak progresyon gösterir. Tanıda gecikme sık görülür; şikayetlerden tanıya gidiş ortalama 7 yıl Rekürens yapma eğilimindedir. Lokal invazyon gösterir. Minimal lezyonlardan pelvik anatomiyi bozan lezyonlara kadar varyasyonlar gösterir. 10

228 ENDOMETRİOZİS Prevalansı ENDOMETRİOZİS Şikayetler Dismenore Disparoni Kronik pelvik ağrı Sırt ağrısı İnfertilite/subfertilite Anormal uterin kanama Üriner semptomlar (dizüri, hematüri, poliüri) Ağrılı veya kanlı defekasyon (diskezi, hematokezi) Yorgunluk Halsizlik Bulantı, kusma Ama şikayetler endometriozis tanısı için belirleyici değil! Endometriozis şiddeti ile şikayetler korele değil!! 11

229 ENDOMETRİOZİS Şikayetler ENDOMETRİOZİSİN EN SIK GÖRÜLEN SEMPTOMLARI SEMPTOM GÖRÜLME SIKLIĞI, % Dismenore Pelvik ağrı İnfertilite Disparoni Adet düzensizliği ENDOMETRİOZİS Tanı Semptomlar Jinekolojik muayene Görüntüleme; USG, MRI Biyokimya; CA-125, CA 19-9 vs. Laparoskopi (lezyonların görülmesi ve histolojik tanı için lezyonlardan biyopsi alınması) (altın standart yöntem) Ampirik medikal tedavi ile semptomlarda iyileşme görülmesi (adölesanda?) Fakat ampirik medikal tedavi verilmeden önce mutlaka görüntüleme yöntemlerinden yararlanılmalı; endometriozisin en önemli problemi tanıda geç kalma; literatürde 7 yıl; özellikle adölesanda jinekoloğa gelinmediğinden endometriozis olabileceği akla gelmiyor; BU NEDENLE ADÖLESANDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ ÖZELLİKLE PELVİK USG ÖNEMSENMELİ 12

230 ENDOMETRİOZİS Tedavi Medikal tedavi Progestinler KOK GnRHa (<18 yaş uygun değil) NSAID Depo-MPA (adölesanda uygun değil) Cerrahi tedavi Laparoskopi/laparotomi ile adezyolizis, endometrioma eksizyonu, ooferektomi, histerektomi, endometriotik nodül eksizyonu, peritonektomi vs.. Ağrı şikayetinde ilk 6 ayda iyileşme ama rekürens problemi; 1 yıl sonunda %40 nüks Bu nedenle postop medikal tedavi önerilmekte, 2 yıl Kombine tedavi ENDOMETRİOZİS Adölesanda Tedavi Önce ampirik tedavi; 3 ay NSAID ya da KOK ile semptomlarda iyileşme yoksa laparoskopi 13

231 ENDOMETRİOZİS Diyet ENDOMETRİOZİS Klinik Uygulama Kılavuzu

232 ENDOMETRİOZİS ENDOMETRİOZİS 15

233 ENDOMETRİOZİS DİSMENORE 16

234 DİSMENORE Dismenore, ağrılı adet görme Adetten hemen önce ya da adetle başlayan kramp tarzı alt karın bölgesinde genellikle orta hatta ağrı, sıklıkla saat sürer. Genellikle adölesan dönemde başlar, zaman zaman ilerleyen yıllarda ortaya çıkar İnsidansı %50-75 Adölesan dönemde çok sık; prevalansı %20-90 (ölçüm metoduna göre değişmekte). Menarştan 6-12 ay sonra, ovulatuar sikluslarla başlar Primer dismenorede pelvik patoloji yoktur, Sekonder dismenorede pelvik bir patolojiye bağlı sonradan dismenore ortaya çıkar. DİSMENORE Beraberinde başka semptomlar da olabilir; Sırt ağrısı, bacaklara vuran ağrı Bulantı, kusma İshal Halsizlik Başağrısı Başdönmesi, bayılma Sinirlilik Adölesanda her adette şiddetli ağrı ile birlikte baygınlık, hastaneye gitmeyi gerektiren şiddette ağrı olduğunda akla mutlaka konjenital uterin anomaliler gelmeli ve bir jinekolog ile konsülte edilmelidir. Bu ve bu gibi durumlarda görüntüleme yöntemlerinden faydalanılmalı, ağrı kesicilerle tablo düzelse bile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Böylelikle tanıda gecikme ve buna bağlı olabilecek ilerideki üreme fonksiyonuna olumsuz etkileri önlemek mümkün olacaktır. 17

235 DİSMENORE Patogenezde prostaglandinler, vazopressin gibi uterus kontraksiyonlarına ve vazokonstriksiyona bağlı iskemiye neden olan maddeler rol oynamakta Risk faktörleri; <20 yaş, sigara, yoğun adet miktarı, nulliparite, depresyon/anksiyete Tanıda fizik muayene, sekonder dismenoreye sebep olabilecek nedenleri araştırma (pelvik kitle, akıntı vs ), ultrasonografi, laparoskopi & histeroskopi DİSMENORE Primer dismenorede pelvik patoloji yoktur. Sekonder dismenorede altta yatan bir pelvik patoloji vardır; Pelvik enfeksiyon RIA Yoğun ve/veya düzensiz adet görme Endometriozis Adenomoyzis Myom Salpenjit, hidrosalpenks Over kisti Adezyon Konjenital uterin anomali Endometrial polip 18

236 DİSMENORE Tedavi Tedavide geniş yelpaze; kişiselleştirilmiş tedavi ama mutlaka ayırıcı tanıdan sonra; özellikle adölesanda ve genç bayanlarda ilerideki üreme sağlığı açısından da ayırıcı tanı çok önemli Tedavi modaliteleri; NSAID, KOK, depo-mpa, GnRHa, Histerektomi, akupunktur, omega desteği, yağdan fakir vejeteryan diyet, thiamin desteği, topikal sıcak uygulama, E vitamini desteği, egzersiz ile birlikte davranış terapisi, pelvik sinir yolaklarına yönelik cerrahi NSAID; ilk basamak NSAID ağrı ile ya da adetten 24 saat önce başlayıp düzenli olarak 2-3 gün kullanılması önerilmeli NSAID; ibuprofen (800 mg 3x1), diclofenac (50 mg 3x1), mefenamik asit (500 mg 4x1), naproxen (550 mg 2x1) Tüm NSAID benzer etkili; seçimde hastanın tercihi & ücret NSAID etkisiz ise ya da kontrendike ise KOK OLGULAR 20 yaşında genç bir bayan, 4 yıldır artan adet ağrısı nedeniyle başvurdu. Ağrı adetle başlayarak 2 gün sürmekte, beraberinde bulantı ve kusma şikayetleri de olmaktadır. Menarş 13 yaşında olup, adetleri 28 günde bir ve 5 gün sürmektedir. Fizik muayene normaldir. 30 yaşında adetlerinde ve ilişki esnasında ağrısı olan, 2 yıldır çocuk istemi olan, adet başlamadan önceki 2-3 gün lekelenmeleri başlayan hasta ağrı kesici istemi ile başvurdu. Anamnezden geçen yıl dahiliye hekimi tarafından tekrarlayan mikroskopik hematüri nedeniyle antibiyoterapi uygulandığı öğrenildi. 35 yaşında kadın hasta sürekli bir sağ alt kadran ağrısı ile başvuruyor. 1 yıl önce perfore appendisit nedenle acil opere olmuş. 22 yaş, bekar, her ay en az 5-7 gün şiddetli karın ağrısı olup sürekli ağrı kesiciler kullanan, zaman zaman hastaneye gidip iğne yaptırma gereği duyan bir hasta geldi. 19

237 DİSPARONİ DİSPARONİ İlişkiden hemen önce, ilişki esnasında ya da hemen sonrasında olan genital ağrı İnsidansı bilinmiyor! %14-16 Endometriozis olgularının %80 ninde disparoni; endometriozisde kardinal semptomlardan birisidir (dismenore ve pelvik ağrı diğerleri); bu nedenle bu şikayetle gelen bir hastada mutlaka endometriozis araştırılmalı Primer; ilk ilişkiden itibaren olan disparoni Sekonder; önceleri normal iken daha sonra disparoni ortaya çıkması Yüzeysel ya da derin olabilir Yüzeysel disparonide sıklıkla girişte ağrı hissedilir ve vaginal enfeksiyonlar, vaginismus, epizyotomi skarı, vulvar varisler, dermatozlar, vulvovajinal atrofi, üretrit, konstipasyon gibi sebepleri olabilir. Derin disparonide ilişki esnasında ağrı olur ve sıklıkla endometriozis düşünülür. Genital enfeksiyonlar, pelvik adezyonlar, myom, retrovert uterus, pelvik konjesyon, doğum travmaları (Allen-Masters sendromu), IBS diğer sebeplerindendir. 20

238 DİSPARONİ Nedenleri Primer disparoni Psikososyal Çocuklukta cinsel taciz İlişkiye karşı duyulan suçluluk/utanma duygusu Korku Sekonder disparoni; Fiziksel Konjenital anomaliler (vaginal septum vs.) Endometriozis Myom Pelvik adezyon Vaginal enfeksiyonlar Kronik konstipasyon IBS Kronik pelvik ağrı Doğum travmaları DİSPARONİ Tanı Vaginal muayene ve gerekli ise kültürler Ultrasonografi, MRI Laparoskopi ve/veya histeroskopi 21

239 DİSPARONİ Tedavi Psikososyal destek ve tedavi Lubrikan kullanımı Estrojen kullanımı Topikal kortikosteroid Sekonder ise ve patoloji tespit edildiğinde ona yönelik tedavi (vajinit tedavisi, endometriozis cerrahisi ya da medikal tedavisi gibi.) ADÖLESANDA ÜREME SAĞLIĞI 22

240 ADÖLESANDA ÜREME SAĞLIĞI WHO göre adölesan dönem yaş Erken adölesan dönem yaş BM e göre genç yaş grubu yaş yaş aralığındaki genç bayanların üreme sağlığı özellikle WHO nun çalışmaları arasında yer almakta İstenmeyen gebelikler, çocuk yaşta evlilikler, cinsel geçişli hastalıklar, cinsel taciz ve şiddet, kontraseptif kullanımı için kolay ulaşılabilir ve doğru bilgilendirme bu programın öncelikle araştırarak iyileştirmeye çalıştığı konular arasındadır. ADÖLESANDA ÜREME SAĞLIĞI Dünyada 1 milyar adölesan yaşamakta; her 6 kişiden birisi adölesan çağda Adölesanların %85 i gelişmekte olan ülkelerde yaşıyor Adölesanların büyük oranı istemli/istemsiz cinsel aktif; bazı bölgelerde yarısı evli Seksüel aktivite adölesan çağda üreme sağlığı için risk oluşturmakta Dünyada her yıl <15 yaş 1 milyon, yaş aralığında 15 milyon adölesan doğum yapmakta; yaş aralığında 3 milyon adölesan abort yapmakta, 100 milyon cinsel geçişli hastalık ile enfekte olmakta, Her gün 39 bin çocuk yaş evliliği olmakta Global olarak, yeni HIV enfeksiyonlarının %40 ı yaş aralığında olmakta 23

241 ADÖLESANDA ÜREME SAĞLIĞI <20 yaş gebeliklerin %60 ı plansız ve istenmeyen gebelikler İstemli abort adölesan dönemde riskli bir işlem; güvensiz abort nedeniyle oluşan komplikasyonlar adölesan dönemde ölüm sebepleri arasında Gelişmekte olan ülkelerde cinsel geçişli hastalıkların üçte biri yaş grubunda bildirilmiştir. Adölesan dönemde üreme organları immatür olduğu için enfeksiyon riski daha yüksektir. Adölesan dönemde cinsel geçişli hastalıklar ilerleyen yıllarda infertilite, kronik pelvik ağrı ve HIV gibi sorunlara yol açabilir. ADÖLESANDA ÜREME SAĞLIĞI Adölesanlar temel üreme sağlığı bilgisine sahip değildir, cinsel ilişkileri yönetebilecek yetenekleri yoktur ve üreme sağlığı servislerine ulaşımları kolay ve güvenilir değildir. Ayrıca adölesanların kişilerle ve aile ile konuşmada gizlilik ve güven sorunu yaşadıkları bilinmektedir. Bu nedenle adölesan çağdaki bireylerin üreme sağlığı konusunda yardım alma istekleri kısıtlıdır. Bütün bunların üstesinden güvenilir üreme sağlığı bilgi ve danışma servisleri ile gelinebilir. 24

242 ADÖLESANDA ÜREME SAĞLIĞI servis neleri içermeli? Aile planlaması için danışmanlık Cinsel aktif adölesanlar için güvenli cinsel ilişki bilgisi Gebe adölesanlar için güvenli takip ve destek Cinsiyet ilişkileri, şiddet, doğru cinsel davranış, cinsel geçişli hastalıklar konusunda doğru bilgiler edinebilme Cinsel taciz ve enseste karşı önleyici ve tedavi edici olmalı Bu programlar güvenilir, destekleyici, doğru bilgilendirici ve gizliliğe dikkat eden ortam ve şartlarda yapılmalıdır. ADÖLESANDA ÜREME SAĞLIĞI Programları Medikal kliniğe dayalı sistemler; Güvenilir, dostça, gizli, doğru, kolay ulaşılabilir, ucuz olmalı Okullarda bilgilendirme; Tüm dünyada okullarda bilgilendirme cinsel geçişli hastalıklar, HIV, kontrasepsiyon ve gebelik ile son zamanlarda endometriozis gibi konularda olmaktadır. Okul- bazlı programlarda güvenli cinsel ilişki ve seksüel aktiviteye başlamanın geciktirilmesi konusu özellikle işlenmelidir. Bazı anne babalar adölesan dönemde üreme sağlığı konusunda bilgilendirmenin seksüel akitiviteyi özendirebileceğini düşünmektedir. Bu doğru değildir. Aileye bu konudaki farkındalığı arttırmanın bireyin üreme sağlığı için çok etkili olacağı anlatılmalıdır. Bazı ülkelerde cinsellik ve üreme sağlığı konusunda aylık dergiler çıkarılmakta ve okullarda dağıtılmaktadır. Mesela Uganda daki Straight Talk ve Young Talk isimli dergilerde yaştan itibaren vücuttaki değişiklikler, adölesan çağda cinsel aktiviteye başlamak için beklenilmesi, riskli durumlardan uzak durulması, yetişkinlerle olan ilişkiler konu edilmektedir. Cinsel aktif adölesanlara mutlaka kondom kullanmaları ve cinsel geçişli hastalıklar için test yaptırmaları önerilmekte, kontraseptif metodlarla ilgili doğru bilgiye ulaşmaları sağlanmaktadır. Yine okullarda yapılacak ziyaret programları, radyo programları adölesan dönemde üreme sağlığı konusunda doğru bilgilendirme ve destek için faydalı olmaktadır. 25

243 ADÖLESANDA KONTRASEPSİYON Kontrasepsiyon bilgilendirmesi adölesan dönemde çok önemlidir. En önemli faktörler kolay kullanım, erişebilirlik ve ucuz olmasıdır. Adölesan dönemde ilk tercih ve hatta diğer yöntemlerle birlikte kullanımı önerilen yöntem kondom olmalıdır. Kullanımı uygun eğitim materyalleriyle anlatılmalıdır. Acil kontraseptif ilaçlar planlanmamış ilişkiler sonrası mutlaka uygulanmalıdır. Bu konuda erişilebilir klinik veya programların olması gerekir. KOK; 21 ve 28 tabletlik siklik ya da kontinü kullanımlı ilaclar mevcut, ürün yelpazasi çok geniş Progestinler; hap/enjektabl/implant, >16 yaş; kemik yoğunluğu üzerine olumsuz etkiler nedeniyle EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJ ŞİDDETLİ ADET AĞRISI NORMAL OLMAYABİLİR, BİR HEKİMİN DEĞERLENDİRMESİ ALTTA YATAN MUHTEMEL HASTALIĞIN, ÖZELLİKLE ENDOMETRİOZİS HASTALIĞININ TANISINDA GECİKMEYİ ENGELLEYECEKTİR, BÖYLECE İLERLEYEN YILLARDA GELİŞEBİLECEK ÜREME SAĞLIĞI ÜZERİNE OLUMSUZ SONUÇLARIN ÖNÜNE GEÇİLEBİLİR. ADET SANCISI TIBBEN ÖNEMLİDİR. ADET SANCISI ADETTEN DEĞİLDİR. 26

244 TEŞEKKÜRLER 27