1.DİŞ HEKİMLİĞİNDE RİSK OLUŞTURAN BULAŞICI HASTALIKLAR

Transkript

1 1 GİRİŞ Hastalık etkeninin hasta kişiden hasta olmayan kişiye, sağlık personeli tarafından gerekli önlemlerin alınmaması (elleri yıkamama, yetersiz malzeme ve alan sterilizasyonu vb.) nedeniyle bulaştırılmasına çapraz enfeksiyon denir (Mutlu, Porter, Scully, 1996). Diş hekimliği klinikleri, çapraz enfeksiyon riski açısından son derece dikkat edilmesi gereken aktif alanlardır. Hekim, hemşire, yardımcı personel ve hastalar yüksek risk grubunda değerlendirilmelidirler. Çapraz enfeksiyonun engellenebilmesi için öncelikle bu geçiş yollarının iyi bilinmesi gerekmektedir. Sağlık çalışanları, çalışılan sahada her an bir enfeksiyon kaynağı ile kontamine olma riski ile karşı karşıyadır. Hastadan hekime ya da diğer personele geçiş sağlanabildiği gibi hastadan hastaya ve nadiren de sağlık çalışanlarından hastaya da enfeksiyon etkeni taşınabilir. Önlem alabilmek, dikkatli ve özenli çalışabilmek için bulaşma yollarının bilinmesi gerekmektedir (Atalay, Asutay, Çakmak, 2014). Hastalıklar kişilere doğrudan temas veya dolaylı temas ile bulaşır. Enfekte kişinin, duyarlı kişi ile doğrudan teması sonucu oluşan bulaşma şekline doğrudan temas ile bulaşma denir. Cinsel ilişki, cinsel öpüşme, kan nakli doğrudan temas ile bulaşmaya örnektir. Mikroorganizmanın, konakçıya bir aracı kullanarak girmesine de dolaylı temas ile bulaşma denir. Öksürme, oral salya ve sıvılar, kontamine olmuş nesnelerle oluşan bulaşmalar, veba, kuduz gibi hayvanlarla bulaşan hastalıklar dolaylı temas ile bulaşmaya örnektir. Diş hekimliği hastaları ve çalışanları kan, oral sıvılar ya da damlacık yoluyla değişik mikroorganizmalarla enfekte olabilirler (Akpınar, Uzun, Yılmaz ve Tatar, 2013). 1.DİŞ HEKİMLİĞİNDE RİSK OLUŞTURAN BULAŞICI HASTALIKLAR Oral kavitenin sıcaklık ve nemi patojenlerin olgunlaşması ve organizasyonu için çeşitli çevresel şartlara sahip ideal yaşam alanları oluşturur (Theilade, 1989). Vücudumuzda zaten var olan ve ideal koşullar altında enfeksiyon oluşturan mikroorganizmaların dışında haricen alınan ve çok ciddi tablolara sebep olabilen

2 2 organizmalar da bulunmaktadır. Bunlardan başlıcaları; Hepatit B (HBV), Hepatit C (HCV), AIDS (HIV), Herpes Simpleks Tip 1 ve Tip 2, Mycobacterium Tuberkulosis, Stafilokok, Streptokok, VZV (Varisella Zoster Virus), HSV I ve II, EBV (Ebstein Barr Virus), Mycoplasma Pneumonia, Cytomegalovirüs, Treponema Palladium, Neisseria Gonorrhea gibi (Akpınar, Uzun, Yılmaz ve Tatar, 2013; Özkurt, Tomruk, Gürsoy ve Dölekoğlu, 2011). 1.1.Viral Enfeksiyonlar Herpes Virüsleri İnsanda etkili olan herpes virüsleri (Human Herpes Virüs); Herpes-Simpleks Virüsü tip 1 ve tip 2 Varicella-zoster virüsü (VZV) Epstein-Barr virüsü (EBV) Cytomegalovirüs (CMV) Human Herpes Virüs Herpes-Simpleks Virüsü; Virüsün vücuda girişi; solunum yolu, seksüel ilişki, plasenta ve deride abrazyonlar ve yırtıklar ile olur. Virüs, hayat standardı düşük olan bölgelerde daha sık görülmektedir. Sosyoekonomik seviyesi yükselmekte olan ülkelerde ileri yaşlarda halen görülmekle birlikte çocukluk döneminde artık fazla rastlanmamaktadır. Çocukluk döneminde primer enfeksiyon geçirilmezse ileri yaşlarda da görülmeyebilir. Bunun sebebi erişkinlerin epitel yapısının daha kalın olması ve tükürük yolu ile gelecek bulaşmaların çocuklardaki kadar kolay olmamasıdır (Betz, Fane, 2018). Enfeksiyon hastalıklarının seyri sırasında belli dönemler vardır. Bunlar; İnkübasyon dönemi: Hastalık etkeninin vücuda girmesinden hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasına kadar geçen dönemdir. Süreç mikroorganizmanın türüne, sayısına, virülansına ve kişinin direnç durumuna göre değişir. Prodromal dönem: İnkübasyon döneminin bitiminden tipik klinik bulgular başlayıncaya kadar olan süredir. Çoğu zaman klinik dönem ile iç içe girmiştir.

3 3 Genellikle birkaç gün sürer. Bu dönemde baş ağrısı, ateş, iştahsızlık, sırt ve ekstremite ağrıları, bulantı, kusma gibi sistemik belirtiler görülür. Klinik bulgular dönemi: Çeşitli sistemlere ait bulgularının veya birkaçının gözlendiği dönemdir (Saleh, Bermudez, 2018). Herpes tip 1 virüsü vücuda girdiği zaman primer ve sekonder enfeksiyonlara sebep olur. Antikor olmayan bireyde virüs ile ilk karşılaşmada başlangıç enfeksiyonu ortaya çıkar. Primer enfeksiyon çoğu kez pek fazla bulgu vermeden geçer ve hasta virüsü aldığının farkına varmayabilir. Birincil (primer, akut) enfeksiyon genelde tüm dişetlerinin ödemli, kırmızı ve iltihaplı olduğu bir akut herpetik gingivostomatit olarak kendini gösterir. Sekonder (rekurrent) herpes ise primer enfeksiyon geçirenlerin yaklaşık 1/3'de sekonder enfeksiyonlar olur. Sekonder enfeksiyon olarak en fazla rekürrent herpes labialis(uçuk) ve rekürrent intraoral herpes görülür (Bose, 2007). HSV' ye bağlı olarak orofarengeal bulguların dışında primer enfeksiyonun klinik belirtileri olarak keratokonjuktivitis, genital herpes, deri enfeksiyonları, sinir sistemi enfeksiyonları ve %50 ölümle sonuçlanan neonatal herpes görülebilir (Kelly, Shemoni, 2009). Herpetik dolama (herpetic whitlow), HSV tip 1 veya 2 enfeksiyonu ile ortaya çıkan çocukluk çağında nadir görülen bir deri hastalığıdır. Hastalar sıklıkla el parmaklarının nadiren de ayak parmaklarının distal falanks derisini tutan ağrılı, ödemli ve nonpürülan veziküllü cilt lezyonu ile de başvururlar. Bulaş sıklıkla çocuğun kendisinde mevcut olan herpetik lezyondan olmakla birlikte aile içi veya diğer yakın temas edilen bireylerden de viral yayılım bildirilmiştir. Herpetik dolama, bakteriyel enfeksiyondan ayrımının yapılıp doğru tedavi uygulanması nedeniyle çocuk hekimleri tarafından iyi bilinmelidir (Esen, Aydoğmuş, Gürler, Demirel, Kocabaş, 2011). Virüs periferik sensitif sinirleri etkileyerek trigeminal gangliona yerleşir ve orada latent kalır. Zaman içinde virüsün aktive olması ile tekrarlayan klinik bulgular ortaya çıkar. Virüsün aktive olması travma, grip, güneş ışığı, stres, gastrointestinal bozukluklar, menstruasyon ve immün sistemi bozan diğer sebeplere bağlı olabilir (Branco, Fraser, 2005).

4 4 Virüsün kuluçka süresi ortalama 7-8 gündür. Bu dönem ve peşinden gelen vezikül dönemi bulaşıcıdır. Tükürük ve mukoza sekresyonları virüsleri taşırlar. Yani virüsler hem asemptomatik olup virüsün çoğaldığı dönemde hem de klinik olarak göründükleri semptomatik dönemde bulaşıcı olabilirler. Virüs dış ortamda fazla yaşayamaz bu yüzden primer enfeksiyonların çoğu insandan insana kontaminasyonla yayılır (Cernik, Gallina, Brodell, 2008). Tedavi ve korunmada ise semptomlara yönelik tedaviye ek olarak asiklovir, famsiklovir, valasiklovir ile başarılı bir antiviral tedavi uygulanmaktadır. Antiviral tedavini başarılı olması için semptomların belirginleştiği ilk 3 gün içerisinde ilaca başlamak önemlidir (Glenny, Fernandez, Pavitt, Walsh, 2009; Miserocchi, Modorati, Galli, Rama,2007). Varicella-Zoster Virüsü; Virüsün primer enfeksiyonu ''varicella yani suçiçeği'' tekrarlayan enfeksiyonları ise ''herpes zoster veya zona'' olarak bilinir. Çocukluk döneminde alınan virüs primer olarak su çiçeğini oluşturduktan sonra latent halde rejional ganglionda kalır ve vücut direncinin düştüğü dönemde zona olarak tekrarlar (Galetta, Gilden, 2015). Varicella-Zoster virüsünün bulaşıcılığı çok yüksektir. Öksürme, hapşırma ve havaya dağılan damlacıkların solunumu ile bulaşır. Hastalığın ilk belirtileri ateş, halsizlik ve sonrasında vücutta kızarıklıktır. Vücuttaki kaşıntılı kızarıklık yüz ve boyunda daha sonra ekstremitelerde görülür yani ağız lezyonları deri lezyonlarına öncelik eder. Derideki ilk vezikül en büyüğüdür ve genelde skar bırakarak iyileşir. Diğer lezyonlar skar bırakmadan iyileşirler. Veziküller kabuklaşarak 10 gün içinde kaybolurlar (Ku, Zerboni, Ito, Graham, Wallace, Arvin, 2004). Komplikasyonlar sağlıklı çocuklarda nadirdir, ancak immün yetmezliği olan bebeklerde, gençlerde veya yetişkinlerde daha yaygındır. En sık görülen komplikasyonlar, püstüllerin bakteriyel süperinfeksiyonu, pnömoni, trombositopeni ve nörolojik sorunlardır. Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde ensefalomiyelit, serebellar ataksi, artrit, hepatit, hemorajik nefrit, miyokardit ve orta kulak iltihabı daha sık görülür (Ellis ve diğerleri, 2014; Galetta ve diğerleri, 2015; Gershon ve diğerleri, 2015; Moffat ve diğerleri, 2007; Ouwendijk ve diğerleri, 2015; Roderick ve diğerleri, 2012).

5 5 Enfeksiyon hamileliğin ilk iki trimesterinde görülür ise, VZV fetusa bulaşabilir ve deri izleri, oküler defektler, ekstremitelerde hipoplazi ve nörolojik bozukluklar ile ortaya çıkan konjenital varisella sendromuna neden olur ve fetal hasar sıklıkla düşükle sonuçlanır (Arora ve diğerleri, 2017; Mandelbrot, 2012; Sauerbrei ve Wutzler, 2007). Tedavisi herpes lezyonlarında olduğu gibi semptomatiktir ve 13 yaşından büyük, immünolojik sistemi baskı altında olan çocuklarda, hastalığa bağlı komplikasyonu olanlarda antiviral tedavi ile yapılmalıdır. Hastalığın aşısı vardır ve zayıflatılmış canlı aşıdır. Aşı hamile kadınlara ve immünolojik yetmezliği olan kişilere uygulanmamalı ve aşının alerjik reaksiyonlara sebep olabileceği unutulmamalıdır (Azap ve Kurt, 2001). Herpes zoster, virüsün dorsal gangliona yerleşerek tekrarlaması ile oluşur. Ağız içindeki lezyonlar etrafı kırmızı bir alan ile çevrili vezikül ve ülserlerdir. Trigeminal sinirin mandibular dalı tutulduğunda dudaklar, dil ve yanak mukozasında, maksiller dal tutulduğunda ise palatinalde tek taraflı lezyonlar ortaya çıkar. Diş kayıpları ve kemikte nekroz şeklinde bulgular olabilir. Enfeksiyonda dış kulak yolundaki deri lezyonları, fasiyal ve işitme sinirinin etkilenmesi, ve ağız mukoza lezyonlarının bir arada görülmesi ile ''Ramsay- Hunt Sendromu'' görülebilir (Sweney ve Giden, 2001). Ebstein-Barr Virüsü; B lenfositlerine ilgi duyar, T lenfositlerini aktive eder ve orofarenks ile nazofarenksin epiteline yerleşir. EBV; enfeksiyoz mononükleozis, Burkitt lenfoma ve nazofarenks karsinomasından sorumludur. Genelde çok bulaşıcı bir enfeksiyon değildir. Bulaşma yolu tükürüktür. Gençlerde öpüşme ve tükürük yolu ile bulaşırken, çocuklarda tükürük ile kontamine olmuş oyuncak ve parmaklar ile virüs taşınır. Çocukluk döneminde virüs ilk alındığı zaman enfeksiyon çoğu kez hafif geçer ve klinik bulgular belirgin değildir. Erişkin dönemde alındığında ise sıklıkla enfeksiyoz mononükleozis görülür (Macsween ve Johannessen, 2001). Enfeksiyoz mononükleozis; B lenfositlerinin hızla prolifere olması ile mononükleer lökositozis adını alır. Virüs direkt tükürük ile bulaştığı için ''öpüşme hastalığı'' da denir. Hastalık daha çok çocuk ve gençlerde görülür.

6 6 Ağız bulguları; yumuşak damakta görülen peteşilerdir. Peteşilerin sebebi tam olarak belli değildir fakat boğazda gelişen enfeksiyon ve huzursuzluk sırasında damağın sürekli emilmesi olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca rutin tedaviye cevap vermeyen nekrotizan ülseratif gingivitis olgularında EBV etkili olabileceği düşünülmelidir. Tedavide ağız lezyonları için ağız gargaraları ve hijyen motivasyonu yeterlidir (Kesik, Gülgün, Topdemir ve diğerleri, 2016). Cytomegalovirüs; Herpes ailesindeki diğer virüsler gibi, yani bir defa enfeksiyon olduktan sonra virüs ömür boyu latent olarak kalır. Sağlıklı bireylerde asemptomatik geçer. Son yıllarda bağışıklık yetmezliği olan kişilerde ağır enfeksiyonlarla dikkat çekmektedir. Ağız lezyonları olarak, immünolojik sorunlu hastalarda ağız içi ülserler görülür. Kronik ağız ülserleri CMV+HSV enfeksiyonu şeklinde kombine enfeksiyona bağlı olabilir. Neonatal CMV enfeksiyonu sonucunda diş gelişiminde defektler olabilir (Özsürekçi, Öncel, Ceyhan, 2016). Human Herpes Virüs; HHV-6; CD4+T lenfositlerinde replike olmaktadır. Bulaşma yolu solunum ve tükürüktür. Enfekte ettiği hücrelerde öncelikle primer enfeksiyon gelişmekte ve sonra monosit, makrofaj, tükürük bezleri, böbrekler ve bronşlardaki salgı bezlerinde latent olarak kalmaktadır. HHV-6 56 C'de, alkol, deterjan ve organik çözücüler ile kolaylıkla inaktive olan dayanıksız bir virüstür (Mori, Yamanishi, 2007). Lenfoid tümörlerde görülmesi malign rolü üzerindeki çalışmaları devam ettirmektedir. Ayrıca son yıllarda otoimmün multiple skleroz ile ilişkisi araştırılmaktadır. Hastalık yaklaşık üç günlük ateşli dönemi takiben ortaya çıkan döküntüler ile karakterizedir. Yeni doğanlarda ''rozeola infantum'', küçük çocuklarda akut nonspesifik ateşli hastalık ve erişkinde enfeksiyoz mononükleozis benzeri tablo oluşturur ( Tanaka, Kondo, Torigoe, Okada, Mukai, 1994). HHV-7; HHV-6'ya benzer özellikler gösterir. CD+4T hücrelerinden elde edilmiştir. Sağlıklı kişilerin tükürüğünden izole edilmektedir ve genelde 5 yaş civarındaki çocukları enfekte eder.

7 7 Virüs tükürük bezlerinde replike olur ve bu yüzden çok kolay bulaşmaktadır (Wolz, Sciallis, Pittelkow, 2012). Nasıl hastalık yaptığı konusu, klinik özellikleri ve komplikasyonları hala araştırılmaktadır. Ayrıca, HHV-6 ve HHV-7, ilaç reaksiyonları ve transplant komplikasyonları gibi dermatolojik etkileri olan diğer hastalık süreçlerini de etkileyebilir. HHV-6 özellikle Steven-Johnson ve El-ayak-ağız sendromu ile, HHV-7 ile birlikte Graftversus-host ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Ichiche, Kiesch, De Bels, 2003; de Pagter ve diğerleri, 2008). HHV-8; replikasyon ve yerleşim yeri tam olarak bilinmemektedir. HHV-8 enfeksiyonu, özellikle HIV/AIDS'li hastalarda Kaposi Sarkomu ile ilişkili olduğu bilinmektedir. HHV-8 enfeksiyonlarında cinsel yol en sık ve en önemli bulaş yolu iken diş hekimliği açısından önemli diğer yol ise tükürüktür (Tekin, Aktar, 2018) Coksackie Virüs Coksackie bir RNA virüsüdür ve picornavirüs ailesine aittir. Virüs gastrointestinal kanalda kolayca yayılır ve oral-fekal yolla bulaşır. Orofarenks ve üst solunum yolu ile vücuda girer. Viral replikasyon tonsil ve farenksin mukoza ve lenfoid dokusunda başlar. Gastrointestinal sistemde hastalık yapmaz ve enfeksiyon genelikle asemptomatiktir (Topkarcı, Erdoğan, Yazıcı, 2013). Virüs biyolojik ve antijenik farklılıklarına göre A ve B olmak üzere iki tipe ayrılmıştır, ayrıca bunlarında alt grupları vardır. Ağız bölgesini etkileyen A tipidir. A 1-6, 8, 10, 22 herpangina; A 5, 9, 16 el-ayak-ağız hastalığı; A 10 lenfonodüler farenjitis oluşmasından sorumludur. Herpangina; Coksackie A virüsü ile oluşan daha çok çocuklarda endemik olarak görülen, orta şiddette bir enfeksiyondur. Akut bir tablo başlar. Boğazda ağrı, disfaji, ateş ve bunlara eşlik eden öksürük, burun akıntısı, iştah kaybı, bulantı, kusma, kas ağrısı ve baş ağrısı görülür. Ağız mukozasında özellikle posteriorda, genelllikle yumuşak damak ve tonsillada az sayıda lezyonlar görülür. Lezyonların bu alanlarda tipik olarak yerleşmesi tanıda yardımcıdır; bu alanların dışında ön bölgelerde görülmesi pek alışılmış bir durum değildir. Bulgular orta şiddette ve kısa süreli olduğu için özel bir tedaviye gerek yoktur (Tekin ve Çam, 2012).

8 8 El-Ayak-Ağız Hastalığı; Klinik bulgular herpanginada olduğu gibi orta şiddetli grip bulgularıdır. Hastalığın adı lokalizasyonunu tanımlamaktadır. Eller ve ağızda lezyonlar genelde vardır, deri lezyonları ise değişkendir. Ağızdaki lezyonlar deridekilerden daha önce belirir. Ağız lezyonları herpanginaya benzer, ancak sadece posterior ile sınırlı kalmayıp çok sayıda ve mukozanın farklı bölgelerine dağılmış şekildedir. Yanak, dudak ve dil mukozası en fazla yerleşim yeridir (Krafchik, 2005; James, Elston, 2005). Son yıllarda ülkemizde de sık görülen bu hastalık, çocukluk çağı enfeksiyonu olup bulaşıcılığı oldukça yüksektir ve özellikle 2-10 yaş arasındaki çocuklarda görülür. Genellikle iyi seyirlidir ve spontan iyileşme eğiliminde olduğundan tedaviye gerek yoktur; gerekirse semptomatik tedavi verilebilir ve hastada ağız hijyeni motivasyonu önemlidir (Ünal, Öğülmüş, Azimetli, Keskin, 2014). Akut Lenfonodüler Farenjit; Erişkin ve çocuklarda en sık görülen enfeksiyonlardan biridir. Hastalığa ait belirti ve bulgular genellikle klinik tanının konulmasında yeterlidir. Coksackie A-10 virüsü ile oluşur ve genelde endemik olarak okul çağındaki çocuklarda rastlanır. Viral enfeksiyonlarda görülen vezikül ve ülserler oluşmadığı için tanıda zorluk olabilir fakat üç yaşın altındaki çocuklarda etken genellikle virüslerdir (Tunger, 2015) Togavirüs Togavirüs ailesinden rubivirus bir RNA virüsüdür ve döküntülü bir hastalık olan kızamıkçık (rubella) etkenidir. Çocuklarda ve erişkinlerde hafif seyirli bir klinik tabloya yol açar. Ancak gebelerde geçirildiği zaman tüm organ ve sistemleri etkileyerek fetusta ciddi gelişme geriliğine neden olabilir (Kul ve diğerleri, 2005). Klinik bulgular, postnatal rubella ve konjenital rubella sendromu olarak görülür. Postnatal rubella; çocuklarda kuluçka döneminden sonra hafif ateş, kızarıklık, iştahsızlık, bulantı, lenfadenopati ve döküntüler ile ortaya çıkar. Çocuklarda asemptomatik olan veya hafif geçen hastalık erişkinlerde daha ciddi seyreder. Hastalık erişkinlerde 2-3 gün devam eden nezle ve üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde başlar, boyun ve suboksipital lenf

9 9 bezlerinde ağrılı büyüme olur. En tipik komplikasyon artritistir ve genelde yaşı ileri olan kişilerde görülür. Virüs, öksürük, hapşırma ile havaya dağılan damlacıkların solunmasıyla bulaşır. İnkübasyon dönemi 2-3 haftadır. Bulaşma dönemi deri döküntülerinden 1 hafta önce başlar ve başladıktan sonraki 5 gün boyunca devam eder. Ekzantemler bazen ilk klinik bulgu olurlar ve yüz ile boyunda görülürler. 1-3 günde tüm vücuda yayılırlar. Lezyonlar önce makül olarak başlar, sonra papül haline gelirler, soluk bir renk ve deskuamasyon ile kaybolurlar (Acar, Aytimur, 2014). Ağız lezyonları ''Forcheimer lekeleri'' olarak bilinir. Bunlar yumuşak damakta başlayıp daha sonra sert damakta görülen ufak koyu kırmızı papüllerdir. Ağız lezyonları kısa sürelidir. Deri döküntülerini takiben ortaya çıkar ve yarım günde kaybolurlar. Bazen sert-yumuşak damak bölgesinde de peteşiler görülebilir (Özkök, 2016). Hastada konjenital rubella sendromu varsa sağırlık, kalp hastalığı ve katarakt görülür. Sağırlık en belirgin bulgudur, 2 yaşından sonra ortaya çıkar ve çift taraflı olur. Nadiren de olsa mental retardasyon, diabetes mellitus, ensefelopati ve tiroid bozukluklarının görülebileceği de bildirilmiştir (Özerol, 2008). Orta şiddetli bir enfeksiyondur ve özel tedavi gerektirmez. Koruyuculuk konusunda aşılama önemlidir. Kızamıkçık aşısı zayıflatılmış canlı aşıdır. Ülkemizde kızamık, kızamıkçık ve kabakulak aşısı şeklinde kombine üçlü aşı olarak uygulanmaktadır. Bu hastalıklardan birini geçirmiş olmak aşının uygulanması için engel değildir, yetişkinlerde de güvenle kullanılabilir. Aşı yapılan kadınların sonraki bir ay içerisinde hamile kalmamaları tavsiye edilir. Ayrıca immün sistemi baskı altında olan, akut ateşli hastalık geçiren ve aşıya alerjisi olan kişilerde uygulanmamalıdır (Özkök, 2016). Günümüzde, Sağlık Bakanlığı'nın önerdiği aşı takvimine göre (2006 yılından itibaren); 12.ayda ve ilköğretim 1. sınıfta Kızamık-Kızamıkçık -Kabakulak (KKK) aşısı uygulanmaktadır (Namıduru, 2008). Amerikan Pediatri Akademisi'nin önerisi ise; 12. ay, 4-6 yaş ya da yaş olmak üzere iki doz KKK aşı uygulamasıdır. Yaşamın ilk yılından sonra bir doz aşılanan çocuklara adolesan

10 10 dönemde tek doz, hiç aşılanmamış çocuklara ise en az 4 hafta ara ile iki doz KKK aşısı uygulaması önerilmektedir (Price, Demicheli, Bianco, 2003) Paramyxovirüsler Kızamık ve kabakulağı da içine alan RNA virüsleridir. Her iki virüs de tükürükte bulunur, bu yüzden diş hekimleri ve yardımcı personel risk grubundadır. Virüs kolay bulaşır ve toplumun yaklaşık %85'i 15 yaşından önce virüsle karşılaşmıştır. Kızamık (rubeola); Çocukluk döneminde en fazla karşılaşılan hastalıklardan birisidir. Epidemiler oluşturur, bulaşıcılığı yüksektir ve hayat boyu bağışıklık sağlanır. Hastalık direkt olarak bir kişiden kontaminasyonla veya damlacık enfeksiyonu şeklinde bulaşır. Hastalığın bulaşma dönemi döküntüler görülmeden 2 gün önce ve görüldükten sonraki 4. güne kadar devam eder. İnkübasyon süresi gündür (Varela, Tremaine, Gewirtzman, Satyaprakash, Mendoza, Ravanfar, 2009). Virüs kuluçka döneminin sonunda beyne, yüzeysel kan damarlarına, konjuktivaya, idrar yoluna, gastrointestinal bölgeye ve ağız mukozasına yayılır ve ateş, burun akıntısı, halsizlik, konjuktivit ve öksürük ile hastalık başlar. Hasta ışığa bakmak istemez yani fotofobi vardır. Bundan sonraki 4-7 gün içinde döküntüler ortaya çıkar. Kırmızı döküntüler ilk önce yüzde başlar ve daha sonra boyun ve vücuda doğru aşağı iner (Fölster-Holst, Kreth, 2009). Ağız mukozasındaki en belirgin bulgu ''Koplik lekeleri'' denilen eritemli alan üzerindeki mavi-beyaz papüllerdir ve hastalığın erken döneminde kulak arkası ve saç çizgisinden başlayarak görülürler. Koplik lekeleri bukkal mukozada molar dişler hizasında parotis kanalının açıldığı bölgede iki taraflı ve değişik sayıda bulunurlar. Çocukluğun erken dönemlerinde geçirilen ağır vakalarda odontogenezis etkilenir ve daimi dişlerde mine hipoplazisi görülür. Kızamığa bağlı komplikasyon gelişirse otitis, pnömoni, ısrarlı bronşit ve diyare gibi bulgular ve ensefalit gelişmesi durumunda mental retardasyon olur veya çocuk kaybedilir. Kızamık aşısı komplikasyonlardan korunma için ihmal edilmemelidir (Acar, Aytimur, 2014).

11 11 Kabakulak (Epidemik Parotitis); Mumps virüsünün neden olduğu çocukluk dönemi bulaşıcı hastalığıdır. Öncelikle tükürük bezlerini tutan bir enfeksiyondur. Tükürük, idrar ve damlacık enfeksiyonu ile yayılır (Özkok, 2016). En fazla parotis etkilenir fakat submandibular ve sublingual bezlerde dahil olabilir. Huzursuzluk ve şişme kulağın alt yarısından başlayarak aşağıya mandibulanın alt yarısına kadar uzanır. Hastaya arkadan bakıldığında kulak memesi yukarıya doğru kalkmıştır, bu parotisin uç kısmının olaya katılması ile olur ve bu bulgu kabakulak ile odontojenik enfeksiyon arasında ayırıcı tanı oluşturur. Ağız içinde ''Wharton ve Stensen'' kanalının açıldığı papilla şişmiştir, kanal bölgesi kızarmıştır ve küçük kırmızı lekeler görülür. Sublingual bezlerin şişmesine bağlı olarak ağız tabanının yükseldiği gözlenebilir. Trismus da görülebilir (Snell, 2004). Kabakulağın görülme sıklığı ve epidemilerin meydana gelmesi aşılama ile oldukça azalmıştır. Özel bir tedavi şekli yoktur, sıvı ve tükürüğü stimüle etmeyecek yumuşak gıdalar ile yatak istirahatı tavsiye edilir (Özkul, 2012) Human Papilloma Virüs HPV bir DNA virüsüdür, epitel hücrelerine yerleşme eğilimi vardır ve normal ağız mukozasında latent olarak bulunur. HIV pozitif kişilerde ağızda HPV görülme olasılığı yaklaşık %90 olarak belirtilmektedir. HPV, tip 8 Kaposi Sarkomu oluşumunda da etkilidir (Dizer, Hayat, 2001). Orofarengeal bölgede birden fazla HPV grubu lezyonlar bulunur. Bunlar; Skuamoz papilloma, Verruca vulgaris, Kondiloma akuminatum, Fokal epitelyal hiperplazi, Karsinoma olarak sınıflandırılabilir (İlkit, Akan, 1996).

12 12 İnsan papilloma virüsü birçok şekilde bulaşmaktadır; kontamine yüzeylerden, ciltteki lezyonlardan ve doğum kanalından olmak üzere direkt veya indirekt olarak bulaş görülmektedir. Ancak, en önemli bulaş şekli cinsel yolla bulaştır (Avcı, Bozdayı, 2008) Retrovirüsler Virion içerisinde ''reverse transkriptaz (RT)'' enzimi içeren virüslere retrovirüs denir. Aynı aileden olan insan yetmezlik virüsü (HIV) birçok nörolojik ve immunolojik hastalığın sebebi olarak gösterilmektedir. HIV, cinsel ilişkiyle mukoza membranlarından virüsle kontamine olmuş kan ve ürünleri ile veya anneden fetusa veya yeni doğana geçmektedir. Risk grupları arasında homoseksüel ve biseksüeller, intravenöz ilaç bağımlıları, hemofililer ve kan transfüzyonu gerekenler bulunmaktadır (Toprak, Bakır, 2007). Virüs vücuda girdikten sonra CD4+T lenfositleri, makrofajlar ve bazı sinir hücreleri ile tropizm (bağlanma) yapar. İlk basamak hücre yüzeyine bağlanmayı takiben virüs alıcı hücre içine girerken dış kılıfını kaybeder. Viral nükleik asit ve proteinler replikasyonun bütün aşamalarında etkili olurlar. Viral RNA, hücrelerin sitoplazmalarında reverse transkriptazı kullanarak viral DNA'yı sentezler ve çekirdeğe taşınır. Daha sonra hücre içine girerek entegre olur. Entegre olan viral DNA, bu kez RNA kopyasını oluşturur ve bu RNA kopyaları virüs genomu olarak veya viral gen ürünlerinin sentezinde mrna gibi görev yaparlar. Sonuçta viral replikasyon sağlanmış olur ve konakçı hücresi yeni HIV RNA genomu üretmeye başlarlar (Şevik, 2013). HIV ile ilk temastan sonra antikorların görünür olması 2-6 haftalık bir süredir ve bu süre içinde hasta kendi durumundan habersizdir. Primer enfeksiyon ve HIV'e spesifik immunitenin ortaya çıkmasından sonra hastaların büyük bir bölümünde klinik latent dönem yaşanır ve bu sürede de enfeksiyon ilerleyici karakterini korur. Hastada ilk erken dönem bulguları orta derecede ateş, terleme, iştahsızlık, kas ağrısı, diyare, baş ağrısı, kronik öksürük ve bazen deride kızarıklıklardır. Bu semptomlar soğuk algınlığı veya enfeksiyoz mononükleozis gibidir. Bu semptomlar genellikle bebeklerde 6 ay ve erişkinlerde bir yıllık latent dönem izler. Bu sürede hastaların kronik lenfadenopati dışında başka bir şikayetleri yoktur. Hastalık ilerlediği ve CD4+T lenfosit sayısı 200' ün altına indiğinde ciddi lenfopeni gelişir ve bu durumda riskli aşılar uygulanmalıdır (Öztürk, 2007).

13 13 HIV ile birlikte çok farklı ağız lezyonları görülebilir. Ağız bulguları bazen virüs yerleşiminden sonraki ilk bulgularda olabilir. Kıllı lökoplaki, kandidiyazis, mantar enfeksiyonları, gingivitis ve periodontitis, akut nonspesifik ülser, kaposi sarkom, nonhodgkin lenfoma ve viral enfeksiyonlar en fazla karşılaşılan ağız bulgularıdır (Erturan, Yılmaz, 2011). HIV enfeksiyonunun tanısı viral antijenlere karşı gelişen spesifik antikorların serolojik testler ile saptanmasıdır. HIV antikorları ömür boyu saptanabilir. ELİSA testi günümüzde sık kullanılan bir serolojik testtir. HIV antikorları için yüksek seçiciliği olan bir yöntemdir, ancak virüs bulaştıktan sonraki ilk 3-12 hafta içinde doğru sonuç vermeyebilir. ELİSA testinden başka hızlı antikor saptama, CD4+T lenfosit tayini, kalitatif PCR testi, kantitatif viral yük tayini p24 antijen tayini kullanılan diğer bazı testlerdir (Tuncer, Ünal, 1997). HIV için aşı geliştirme çalışmaları devam etmektedir fakat virüslere ait özellikler başarılı uygulamaları engellemektedir. Bu nedenle HIV enfeksiyonundan korunmada en etkili yol etken virusle teması önlemektir. Bu amaçla enfeksiyonun olası bulaşma yolları ve korunma yöntemleri konusunda halkın ve özellikle risk gruplarının eğitimi gereklidir (Öztürk, 2007) Hepatit Virüsleri Hepatit, tüm hepatositleri etkileyen, hepatoselüler zedelenme ile karakterize karaciğerin iltihabi hastalığıdır. Profilaksi, tanı ve tedavideki güncel gelişmelere rağmen, viral hepatitler tüm dünyada mortalite ve morbiditeye sebep olan önemli sağlık sorunlarıdır yılında hepatit A ile , hepatit B virüsü ile ve hepatit C virüsü ile 1000 sağlık çalışanı mesleksel maruziyet sonucu enfekte olduğu tahmin edilmektedir. Aşılama programlarının yapılması veya zorunlu hale getirilmesi, enfeksiyon koruyucu önlemlerin alınması hem mesleksel bulaşları, hem de hasta çalışanlardan sağlıklı insanları koruyacaktır (Ecrin, İnkaya, Yıldız, 2017). Hepatit B (HBV) ve hepatit C virüs (HCV) enfeksiyonuna bağlı olarak akut veya kronik hepatitler gelişebilmekte ve sonuçta karaciğerde fibrozis, siroz, hepatosellüler kanser gibi önemli klinik komplikasyonlar gözlenebilmektedir. Akut hepatit, karaciğerin yaygın (diffüz) bir iltihabi hastalığıdır. Altı aydan kısa süreli olması ve sıklıkla tam iyileşme ile sonuçlanması önemli klinik özelliklerindendir. Akut viral hepatitler hepatotrop virüsler (hepatit A, hepatit B, hepatit C, hepatit D [delta], hepatit E,

14 14 hepatit G, TTV virüsü ve bilinmeyen virüsler) ve diğer virüsler (Sitomegalovirüs, Epstein- Bar virüs, Herpes simpleks virüs tarafından oluşturulur (Uyanık, Malçok, Aktaş, 2004). Kronik hepatit, karaciğerin 6 aydan uzun süreli diffüz iltihabi hastalığıdır. Siroza ilerleyebilir veya sirotik evrede olabilir. Akut HBV infeksiyonu sırasında HBsAg virusa ait ilk saptanan antijendir. HBsAg hastalık semptomları ortaya çıkmadan 3-5 hafta önce serumda saptanabilir düzeye ulaşmakta, seviyesi giderek yükselerek akut enfeksiyon sırasında pik seviyeye ulaşır ve iyileşme olgularında 6 ay içinde kaybolmaktadır. HBsAg nin ortadan kaybolduğu ve henüz anti-hbs antikorlarının ortaya çıkmadığı döneme pencere dönemi ismi verilmektedir. Bu dönemde hem HBsAg hem de anti-hbs antikoru negatif olarak bulunmaktadır. Akut HBV infeksiyonundan sonra anti- HBs antikorlarının oluşması hastalığın iyileşme ile sonlandığını ve bağışıklığı göstermektedir. Kronik HBV infeksiyonlarında ise genellikle anti-hbs negatiftir. Anti-HBs akut HBV infeksiyonu dışında, hepatit B aşılaması sonrasında immün bir cevap olarak da oluşmakta veya hepatit B immünglobülin verilmesiyle, kan transfüzyonuyla ve anneden bebeğe pasif olarak da transfer edilebilmektedir. Serumda anti-hbs seviyesinin 10 IU/ml nin üzerinde olması koruyucu bir bağışıklık seviyesini göstermektedir (Çelen, 1996). Karaciğerdeki enfeksiyonun varlığı ateş, bulantı, halsizlik gibi klinik bulgular, sarılık ve hepatomegali gibi bulgular ile karaciğer enzim düzeylerindeki yükselmeler veya iltihap hücrelerinin görüldüğü karaciğer biyopsileri ile ortaya çıkar (Kara, 2008). Günümüzde 5 tip hepatit virüsü tanımlanmıştır; hepatit A, B, C, D ve E virüsleridir. A hepatiti çocuklarda daha sık görülürken akut B, C ve D virüsleri erişkinlerde daha fazladır. Gelişmekte olan ülkelerde yaşam şartları iyileştikçe Hepatit A görülme sıklığı azalmaktadır. Hepatit A; Virüs, oldukça güçlü bir RNA virüsü olup Picornaviridae ailesindendir. Eter, kloroform gibi organik çözücülere dayanıklıdır. 25 C'de ve ph 3'de 3 saat dayanır. 100 C'de suda 5 dakikada inaktive olur, -20 C'de yıllarca, nemli ortamda ise aylarca aktif halde kalabilir. Hepatit A için kötü hijyen koşulları, yakın kişisel temas, deniz ürünlerinin yenmesi ve fekaloral yol en önemli bulaşma yollarıdır. Gelişmemiş veya gelişmekte olan ülkelerde yaşayanlar

15 15 ve bu ülkelere seyahat edenler, hepatit A geçirenler ile aynı evde yakın ortamda yaşayanlar, kalabalık ortamlar, kreşler, okullar risk faktörleridir. HAV tükürük, idrar ve nazofarengeal sıvılarda bulunur (Kara, 2007). HAV genellikle 15 yaşın altında asemptomatik olarak görülür. Gebelik sırasında fetus için sorun yaratmaz. Hastalığın erken dönemlerinde anti HAV IgG' nin antikorlar ile plasentayı geçerek fetusa gelmeleri enfeksiyona karşı koruyucu rol oynar. Ancak vertikal yol ile doğum sırasında viremik annenin kanı veya dışkısı ile bebeğe geçebilir (Yoldaş, Bulut, Altındiş, 2012). HAV enfeksiyonundan korunma ve tedavisinde, yatak istirahatı önemlidir. Maruziyet öncesinde; çalışanın risk durumuna göre, gerekli olduğunda hepatit aşısı inaktive yani ölü aşı yapılmalıdır. 2 yaşından büyük çocuklara ve yetişkinlere 6-12 ay ara ile iki kez uygulanır. Hamile ve emziren kadınlara da uygulanabilir. Çocuk veya yaşlı bakımı yapan aşılanmamış yetişkinlerin aşılanması önerilir. Eğer gerekliyse, su geçirmez giysiler giyilmeli, genel hijyenik önlemler ve dezenfeksiyon önlemleri alınmalıdır. Maruziyetten hemen sonra aşılama yapılabilir; hepatit A salgınları sırasında veya maruziyet durumunda korunma olarak standart immünglobulin uygulanması yapılabilir; eğer gerekli ise, immünglobulin preparatları ilk aşı dozu ile aynı zamanda uygulanabilir (aktif-pasif bağışıklama). (Ecin, İnkaya, Yıldız, 2017). Hepatit B; Bu gruptaki tek DNA virüsüdür. Hepatit B virüsü (HBV), Hepadnaviridae ailesinin orthohepadnavirüs cinsinde yer alan hepatotropik, zarflı ve kısmen çift sarmallı bir DNA virüsüdür. Tek önemli kaynağı insan olan HBV nin yayılmasında taşıyıcılık kavramı oldukça önemlidir. Bu virüsün dört ana bulaşma yolu vardır: Enfekte kan veya vücut salgıları ile parenteral temas (perkütan), cinsel temas, enfekte anneden yeni doğana bulaşma, enfekte kişilerle cinsellik içermeyen yakın teması (horizontal) ile görülür (Duman, Kaysadu, Tekerekoğlu, 2009). Akut HBV enfeksiyonun seyri inkübasyon dönem, preikterik dönem, ikterik dönem ve konvelesan dönem olmak üzere başlıca dört kategoride incelenebilir. Bulantı, kusma, grip benzeri şikâyetler, yorgunluk ve halsizlik, sağ üst kadranda hafif künt bir ağrı en belirgin

16 16 semptomlar arasındadır. Akut HBV enfeksiyonu sonrası erişkinlerin yaklaşık %5 inde kronik hepatit gelişmektedir. Kronik HBV enfeksiyonlu hastaların büyük çoğunluğu asemptomatiktir ve hastalar genellikle enfekte olduklarının farkında değildirler. Kronik HBV olguların %10-20 sinde siroz veya hepatoselüller kansere ilerleyebilir. Tarama amacı ile öncelikle HBsAg bakılması gerekmektedir. Bakılan tetkikler de pozitiflik tespit edilirse akut hepatit tanısı için anti-hbc IgM, viral replikasyon gösterilebilmesi için HBV DNA ve HBeAg testleri istenebilir (Çakaloğlu, Ökten, Yalçın, 1990). HBV enfeksiyonundan korunmak için; Maruziyet öncesinde; 1. Hijyen ve dezenfeksiyon önlemleri: Kan ve vücut sıvılarıyla temas riski bulunan durumlarda kesici ve delici aletler dikkatle kullanılmalıdır. Hijyen ve dezenfeksiyon önlemleri uygulanmalıdır. Kontamine enjeksiyon iğnelerini, bistürileri vb. atmak için delinmeyen emniyetli kutular bulundurulmalıdır. 2. Riskli durumlarda bireysel korunma (aşılama): Aşılama öncesi tarama, sadece endemik olan bölgelerde tavsiye edilmektedir. HBV aşısı kas içine (deltoid kasa) 0, 1, 6. aylarda olmak üzere 3 doz şeklinde uygulanır. Birinci ve ikinci dozu arasında en az 4 hafta, ikinci ve üçüncü dozu arasında en az 8 hafta olmalı, ayrıca üçüncü doz ilk dozdan en az 16 hafta sonra uygulanmalıdır. HBV aşısı diğer aşılarla birlikte aynı gün veya birkaç gün ara ile uygulanabilir. Hızlı yanıt elde edilmesi istendiğinde; 0, 1, 2 ve 12. aylar şeklinde de uygulanabilmektedir. Ayrıca 0, 10, 21. günde ve 0, 7, 28. günlerde birer aşının yapıldığı ve 12. ayda bir doz daha rapel aşının uygulandığı hızlandırılmış aşı şemaları da bulunmaktadır. HBV aşılanması aynı zamanda HDV ye karşı da koruyucudur. Aşılama sonrası 4. haftada Anti-HBs düzeyi kontrol edilir ve 10 IU/ml nin üzerinde ise yeterli yanıt olduğu kabul edilir. Anti-HBs değeri 10IU/ml den düşükse 3 doz daha aşı yapılır. Altı doza rağmen Anti HBsAg pozitifleşmezse, kişi aşıya cevapsız olarak kabul edilir. Aşıya cevapsız kişilerin riskli işlerde (kan ve kan ürünleri ile ilişkili olan işlerde) çalışmaması tercih edilir (Ecin, İnkaya, Yıldız, 2017).

17 17 Hepatit C virüsü (HCV) Hepatit C virüsü, tek zincirli RNA virüsüdür. Flaviviridae familyasındandır. Enfekte kan veya vücut salgıları ile parenteral temas (perkütan) ve cinsel temas ile bulaş olmaktadır. Enfekte anneden yeni doğana çok nadir bulaşır. İnkübasyon dönemi yaklaşık 6-8 haftadır. Klinik olarak %80 hastada belirti vermez. Hepatit C hastalarının %80 ninde kronik hepatit gelişmektedir. Hepatoselüler kanserin önemli nedenleri arasında yer almaktadır ve tamamına yakını sirozlu hastalarda meydana gelmektedir. Maruziyet öncesinde; Kesici ve delici aletler güvenli şekilde kullanılmalıdır. Hijyen ve dezenfeksiyon tedbirleri alınmalıdır. Kontamine enjeksiyon iğnelerini, bistürileri vb. atmak için delinmeyen emniyetli kutular tercih edilmelidir. Aşılama ya da pasif bağışıklama yöntemleri mevcut değildir. Maruziyet sonrasında; Enjeksiyon iğneleri ya da kesicileri ile maruz kalınan yaralanma ve kesiklerde; su ve sabun ile yaralanan bölge temizlenmeli, daha sonra virüslere karşı etkili bir cilt dezenfektanı ile (alkol, batikon vs.) dezenfekte edilmelidir. Kontamine olan bölge ya da mukoz membran su ile veya %20-30 alkol içeren solüsyonla iyice temizlenmelidir (Barut, Günal, 2009). Viral hepatit hastalığına sahip sağlık çalışanları- nın, hastaları için nadiren bulaş riski teşkil ettiği saptanmıştır. Amerika Halk Sağlığı Epidemiyoloji Cemiyeti (SHEA) HBV ile enfekte sağlık çalışanları ve öğrencileri için 2010 yılında bir kılavuz yayınlamıştır. Bu kılavuz hasta kanlarına bağlı bulaşta, invaziv işlemleri risk gruplarına göre ayırmıştır. Kişinin HBV DNA seviyelerine göre riskli işlerde çalışmaları kısıtlanmıştır. HBV DNA seviyelerinin kopya veya IU/ml altında olması istenmektedir. Bu değerlerin altında olan çalışanlar, gerekli önlemlerin alınması, aşılama programların yapılması ve medikal tedavinin yapıldığı durumlarda kısıtlama getirilmez. Riskli meslek grupları, kan ve kan ürünleri ile bulaş riski olan hastalıklarda uygulanabilir (Trevisan, et.,2015). Gerekli önlemlerin alınması ve gerekli kısıtlamaların getirilmesine rağmen çalışanlar toplumsal baskı altında kalmakta, işlerini kaybetme tehlikesi ile karşılaşmaktadırlar. Bir işçinin iş sözleşmesinin işverence feshi İş Kanunu nun 25. maddesine göre hastalığın tedavi

18 18 edilemeyecek nitelikte olması ve işyerinde çalışmasında sakınca bulunduğu hallerde mümkündür. Bir işçinin sağlık nedenlerinden ötürü kendi isteğiyle iş sözleşmesini feshi ancak işin yapılması işçinin sağlığı veya yaşayışı için tehlikeli yaratıyor ise mümkündür. Viral hepatitler, İş Kanunu na göre koşulların oluşması halinde iş sözleşmenin feshi için haklı sebep sayılır. Ancak viral hepatitler işçinin çalışmasını engellemiyorsa ya da işçinin daha hafif bir işte değerlendirilme imkânı varsa iş sözleşmesinin feshi için haklı sebep değildir. Devlet Memurları Kanunu na göre devlet memurları için viral hepatitlerin memurluğa engel olduğuna dair hüküm bulunmamaktadır (4857 sayılı tarihli İş Kanunu, Erişim Tarihi 4 Mayıs MevzuatMetin/ pdf) Bakteriyel Enfeksiyonlar Bakterilere bağlı olarak gelişen nonspesifik baş ve boyun enfeksiyonları genellikle ağız florasından köken alırken, spesifik enfeksiyonlar dışarıdan alınan mikroorganizma ile oluşur ve etken sadece tek bir hastalığa özeldir. Bu bakterilerden diş hekimleri ve personeli açısından klinik uygulamalarında bulaşıcılık gösteren faranjit, kızıl, tüberküloz, difteri gibi enfeksiyonlar önemlidir Nonspesifik enfeksiyonlar Streptokoklara bağlı enfeksiyonlar; Faranjitis; B hemolitik streptokoklar tarafından oluşan akut bir durumdur yaş arası çocuklarda daha sık görülür. B hemolitik streptokok üremesi yaşa, beslenme şekline, yaşam koşullarına, mevsim değişikliklerine ve ani ısı değişikliklerine bağlı olabilir. Etken, damlacık enfeksiyonu ve tükürük ile yayılır. Enfeksiyon bulguları mikroorganizma temasından sonraki 2-4 gün içinde ortaya çıkar ve sıklıkla kendini yüksek ateş ile belli eder. Akut bulgular boğaz ağrısı, üşüme, titreme, vücutta kırıklık, servikal lenfadenopati, mandibula angulus bölgesi lenflerine büyüme ve baş ağrısı şeklinde oluşur. Çocuklarda bulantı, kusma ve karın ağrısı vardır. Birkaç gün sonra yumuşak damakta peteşiler oluşur, tüm ağız mukozası eritemli ve hassastır. Tedavisinde viral farenjit ile ayırt edilmelidir. Virüslere bağlı enfeksiyonda ses kısıklığı, konjuktivitis, öksürük, burun akıntısı daha ön plana çıkan bulgulardır.

19 19 Kızıl; Çocuklarda A grubu B-hemolitik streptokokların (streptococcus pyogenes) neden olduğu, bu bakterinin gen yapısı sayesinde bazı tiplerinin ürettiği eritrojenik toksin kızıl hastalığına neden olur. Her yaşta görülebilirse de çoğunlukla 5 yaş altındadır. Streptokoksik tonsillofarenjit sırasında yaygın makülopapüler döküntülerle karakterizedir. Bazen enfeksiyon kaynağı deri olabilir (cerrahi kızıl). Ateş, yaygın makülopapüler döküntü, ağız çevresinde solukluk (circumoral pallor), ekstremitelerin gövdeye birleştiği bölgelerdeki deride ince kahverengi çizgilenmeler (pastia çizgileri), çilek dili bulgusu, derinin adeta soyulmuş tavuk derisi görüntüsünde olması, makülopapüler döküntülerin basmakla sarımsı renkte solması (negatif dermografizm), konjunktivitin görülmemesi, boğaz ağrısı ve boğazda streptokoksik tonsillit bulgularının eşlik etmesi, servikal lenfadenopati en tipik bulgularıdır (Yaylı, 2011). Döküntü 5-7 gün kadar sürer ve sonra kaybolur. Hastalığın iyileşme döneminde el ve ayak parmaklarında tırnak uç kesimlerinden başlayarak deride eksfoliasyon ve soyulmalar gözlenir. Bu klinik bulguları nedeniyle Kawasaki hastalığının ayırıcı tanısında yer alır. Eğer periferik dolaşım bozukluğu eşlik ederse, şok tablosunun eşlik etmesiyle Streptokoksik Toksik Şok Sendromu olarak adlandırılır. Tanısında klinik bulgular yanında boğaz kültürü yarar sağlar. Lökositoz, sola kayma, yüksek CRP düzeyi eşlik edebilir. Ayırıcı tanısında kızamıkçık, Parvovirüs-B19 enfeksiyonu, Ebstein-Barr enfeksiyonu, ilaç allerjisi, Kawasaki hastalığı yer alır. Tedavisinde penisilinler ilk seçenektir. Tanısı konulduğunda antibiyotik tedavisi önemlidir. Zira hastalık sonrası akut romatizmal ateş veya post streptokoksik glomerülonefrit gelişebilir. Hastalığın ilk 10 günü içinde tanısı konulur ve tedavisi başlanırsa akut romatizmal ateş engellenir (Varkal, Yıldız, Ünüvar,2015). Stafilokoklara bağlı gelişen enfeksiyonlar; Bu grupta önemli 3 tür bulunmaktadır. Bunlar S.aureus, S.epidermis ve S. saprophyticus'tur. S.aureus, insanlardaki stafilokok enfeksiyonlarının çoğundan sorumlu olan türdür. S.epidermis genellikle immün yetmezliği olan hastalarda fırsatçı enfeksiyonlara sebep olur. S.saprophyticus ise kadınlarda idrar yolu enfeksiyonlarına sebep olur.

20 20 S.aureus, virulansı en yüksek olan stafilokok türü olmakla birlikte enfeksiyon gelişmesi mikroorganizmanın virülansı ve konak savunma sistemi arasındaki ilişkiye bağlıdır. Beklemiş ünit sularında çoğalabilen ve ağız florasında da hakim olan Staphylococcus aureus tedavi işlemleri esnasında damlacık veya biyoaerosol şeklinde yayılabilmektedir. S.aureus ile meydana gelen çapraz enfeksiyon durumu dental kliniklerde ve hastanelerde çok daha fazla karşımıza çıkabilmektedir. S.aureus toksinlerini salgılayarak, yüzeyel deri ve mukoza enfeksiyonları, apseler gibi lokal komplikasyonlara ya da pnömoni, osteomyelit ve septisemi gibi sistemik komplikasyonlara neden olabilmektedir (Külekçi, 2000). İmpetigo; yüzeyel enfeksiyonu tanımlayan klinik bir terimdir. Etken A grubu B-hemolitik streptokok veya S.aureus'tur, ikisi birlikte de olabilir. Lezyon çocuklarda yetişkinlere göre daha sık görülür. Streptokok ve stafilokoklar tarafından oluşur ve genellikle ağız çevresini etkiler. Enfeksiyon kopan, geride salgı veya kabuk kaplı lezyonlar bırakan inflamatuar vezikülobüllöz lezyonlara neden olur. Lezyonlar bulaşıcı olduğundan, aile içinde ve oyun arkadaşlar arasında yayılır. Çoğu durumda lezyonlar sıkı hijyen önlemleri ile komplikasyon olmadan iyileşir fakat antibiyotikler genelde tavsiye edilir (Yaylı, 2011) Spesifik Enfeksiyonlar Tüberküloz; Mikobakteriyum tüberkülozisin neden olduğu hava yoluyla bulaşan bakteriyel bir enfeksiyondur. Tüberküloz basili canlı fakat inaktif halde kaldığı akciğerlerde konakçının immün sisteminin bozulmasıyla enfeksiyon meydana getirir. Enfekte birçok kişide tüberküloz (TB) gelişmez ve bu kişiler hastalığı bulaştırmazlar. Bununla beraber bir kere enfekte olan kişide gelecekte aktif hastalığın gelişme riski vardır. Tüberkülozda oral lezyonlar da görülebilir. Dil, dudak, bukkal mukoza ve damak, oral lezyonların en sık görüldüğü kısımlardır (Şenel, 2007). Her yıl uygulanan tüberkülin deri testleri, enfekte olan dental çalışanların belirlenmesinde önemlidir. Eğer serokonversiyon meydana gelirse, aktif hastalığın gelişmesinin önlenmesi için 6 ay boyunca profilaktik olarak izoniazide başlanması genellikle tavsiye edilir. Bu da hayatın ileriki dönemlerinde aktif hastalığın gelişme riskini azaltmış olur. Göğüs filminin

21 21 alınarak hastalığın aktif durumda olmadığı doğrulanmalıdır. Acil konumdakiler hariç aktif hastalığa sahip olanların dental tedavileri ertelenmelidir. Aktif hastalık hikayesi olan ama antitüberküloz tedavisini tam olarak almış asemptomatik hastalara rutin diş tedavisi uygulanabilir. Aktif hastalık olup olmadığı bilinmeyen fakat tüberkülin testi pozitif olan hastalara enfeksiyon durumu tespit edilene kadar yalnız acil durumlarda tedavi uygulanmalı veya profilaktik ilaç tedavilerini tamamlamaları beklenmelidir. Deri testi yapılmamış fakat TB için risk faktörü olan durumlarda potansiyel enfeksiyon varmış gibi davranılmalıdır. Bunlar, aktif hastalığı olan kişilerle temasta bulunmuş olan, TB'un görülme sıklığının yüksek olduğu yerlerden göç eden, intravenöz ilaç bağımlısı olan ve özellikle AIDS gibi immün sistemi tehdit eden hastalığı olan kişilerdir (Güler, Dursun, 2003). Dental birimlerde TB'un bulaşma riskini en aza indirmek için ek önlemler alınmalıdır. TB olan veya olduğundan şüphelenilen hastalarda aerosoller mümkün olduğunca az kullanılmalıdır. Bu, hastanın uygun pozisyonda tedavi edilmesi, "rubber dam" kullanılması, ultrasonik ve yüksek hızlı el cihazlarının kullanımının sınırlandırılması ile gerçekleştirilebilir. Maske dental birimlerin çoğunda rutin olarak kullanılmasına rağmen TB' un hava yoluyla bulaşmasını engellemede oldukça etkisizdir. Travma vakaları veya hayatı tehdit eden enfeksiyonlar gibi tedavinin kesin gerektiği durumlarda dental personel, TB bulaşmasına karşı etkili olan maskelerle, havalandırmanın sürekli olduğu hastane ortamında çalışmalıdır. Aktif tüberkülozlu hekimler ise tedavilerinin tamamlanması ve arka arkaya alınan üç tükürük smear örneğinin negatif olması sonrasında klinik çalışmalarına devam edebilirler (Bodrumlu, 2003). Difteri; Difteri toksin üreten Corynebacterium diphteriae kaynaklı, aşı tarafından önlenebilen bir hastalıktır. Bebeklerin 2-4 ve 6. aylarında tatbik edilen DBT karma aşısı içinde yer alan ve difteri mikrobunun toksininin zayıflatılmasıyla yapılan difteri aşısının yaygın olarak kullanılması sebebiyle, günümüzde aşılanmayanlarda nadiren ortaya çıkan bir hastalıktır. Kişiden kişiye genellikle öksürük veya hapşırma gibi damlacık yoluyla ve yakın temas ile bulaşır. Nadiren, açık yaralara (cilt lezyonlarına) veya difteri ile hasta olan birinin açık yaralarına dokunan giysiler ile hastalık bulaşabilir. Difteri toksini doku harabiyeti ve felç yapar. Ateş, boğaz ağrısı, boyunda şişmiş bezler, yutma güçlüğü, nefes darlığı gibi semptomlara neden olabilir (Yılmaz, 2004).

22 22 Hastaların %5-10 unda ölümcül seyreder ve küçük çocuklarda mortalite oranı yüksektir. Tedavisi antitoksin ve antibiyotiklerin uygulanması ile mümkündür. Aşılama ile son on yılda difteri mortalite ve morbiditesinde dramatik olarak bir düşüş gözlenmiştir (World Health Organization (WHO),Disease Outbreak News (DONs) 2017, Diphteria). 2.DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER VE RİSK FAKTÖRLERİ Diş hekimliğinin bütün branşları ve tüm klinik uygulamaları kendilerine has riskli durumlar taşımaktadırlar. Kullanılan aletler ve malzemeler, laboratuvar koşulları, ünitlerin temizliği, cerrahi girişim şartları, çalışma alanının fiziki durumu, hekim ve personelin hizmet-içi eğitimi ve vicdani sorumlulukları tartışılması ve değerlendirilmesi gereken konu başlıklarıdır. Diş hekimleri, hemşire ve yardımcı personelleri mesleki olarak enfekte kan, vücut sıvıları, iğne ve el aletleri ile yaralanma riskiyle yüksek oranda karşı karşıyadırlar (Varghese, Abraham, Mathai, 2003). Diş hekimliği branşlarını risk faktörlerine göre incelersek; Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi; muayene ve film çekimi sırasındaki tükürük kontaminasyonu göz önünde bulundurulmalıdır. Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi ve Periodontoloji; kontaminasyonun en yoğun olduğu branşlar olarak öne çıkmaktadırlar. Zira doku bütünlüğünü ortadan kaldıran cerrahi işlemler kan yoluyla enfeksiyon naklini kolaylaştırmaktadır. Bunların dışında cerrahi saha ve alet sterilizasyonu da son derece önemlidir. Protetik Diş Tedavisi; tükürük ve salya kontaminasyonu açısından en riskli bölümlerden birisidir. Gerek ölçü alımı gerekse diş preparasyonu ile ağız-içi salgıların yayılma olasılığı bir hayli fazladır. Laboratuvar koşulları da göz ardı edilmemesi gereken çok önemli bir çapraz enfeksiyon kaynağıdır. Endodonti ve Konservatif Diş Tedavisi; aeretör kullanımına bağlı ağız-içi salgı kontaminasyonu ve kanal ekstirpasyonu ile kan yoluyla enfeksiyon nakli ihtimali düşünülmelidir. Rubber-dam uygulaması hekim için sürekli enfeksiyona açık ortamda çalışmanın riskini azaltmak için etkili bir önlem mekanizmasıdır.

23 23 Pedodontide; çocuklara özgü durumlar, daha zayıf immün yanıt kapasitesi ve pedodonti kliniklerinin diğer tüm klinik uygulamaları içerdiği de göz önünde bulundurulmalı, böylece çocuk hasta ve hekim arasında çapraz enfeksiyon riskine karşı daha dikkatli olunmalıdır (Cochran, Miller, Sheldrake, 1989). Dental alet ve cihazlardan kaynaklanan bulaşların nedeni, kullanılan çeşitli alet ve cihazlar ile diş ünitlerine bağlı olan su borularında üreyen mikroorganizmalardır. Sonik ve ultrasonik diş temizleme cihazları, hava su spreyleri aerosol kontaminasyonunun en büyük kaynağı olarak kabul edilmektedir. Ayrıca, diş ünitine bağlı aeratörlere, su-hava spreylerine ve sonikultrasonik cihazlara su taşıyan borular da bakteri, mantar ve protozoa gibi mikroorganizmalarla kolonize olmakta ve hastalara bu mikroorganizmaları taşımaktadır. Glikokaliks tabakası ile korunan bu mikroorganizmalar, biyofilm oluşturarak su borularını rezervuar olarak kullanmaktadır (Harrel ve Molinari, 2004). Yılmaz ve diğerleri (2015) diş hekimliğinde enfeksiyona maruz kalma ve korunma yöntemlerinin mesleki deneyim ve kliniklere göre dağılımının değerlendirilmesi amacıyla yaptıkları çalışmaya farklı kliniklerden gönüllü 44 stajyer öğrenci, 34 araştırma görevlisi, 7 uzman doktor ve 37 öğretim üyesi katılmıştır. Bu çalışmanın sonucunda çalışmaya başlamadan önce genel sağlık kontrolünü en fazla önemseyenlerin restoratif diş tedavi kliniği çalışanları (%85,7) olduğu, periodontoloji kliniği çalışanlarının ise diğerlerine göre daha az önemsediği (%42,9) gösterilmiştir. Düzenli olarak kontrollerini en çok önemseyenlerin ise oral radyoloji kliniği çalışanları (%80) olduğu, en az ortodonti kliniği çalışanları (%10) olduğu belirlenmiştir. Ayrıca meslek deneyimine göre bakıldığında klinikte çalışmaya başlamadan önce genel sağlık kontrolünden geçenlerin araştırma görevlileri (%73,5) olduğu, düzenli olarak kontrollerini en çok önemseyenlerin ise öğretim üyeleri (%35,1) olduğu bildirilmiştir. Aksoy ve Arıkan'ın (2016) diş hekimlerinin enfekte hastaları muayene ve tedavi işlemleri sırasında, bazı bulaşıcı hastalıklara maruz kalmaları durumuna karşı; bilgi düzeyleri, tutum ve davranışlarının incelenmesi amacıyla yaptıkları çalışmaya 52 diş hekimi katılmıştır. Özellikle yakın temas durumlarında damlacık ve benzeri şekilde doğrudan ve dolaylı olarak bulaşma riskleri olan AIDS, hepatit B, tüberküloz, grip ve kabakulak hastalıkları ele alınmıştır. Çalışmada, diş hekimlerinin hastalarla doğrudan ilgilendiği alanlarda hazırlanan 18 soruluk anket diş hekimlerine uygulanmıştır. Diş hekimlerinin %61.5 inin muayene ettikleri