Travma ve Anestezi. (Anestezi Teknisyen ve Teknikerlerine Yönelik) Ahmet Emre AZAKLI

Transkript

1 Travma ve Anestezi (Anestezi Teknisyen ve Teknikerlerine Yönelik) Ahmet Emre AZAKLI

2 Başlarken Değerli meslektaşım; İnsan hayatını direk ilgilendiren; yapılan hataların öldürücü, doğruların ise hayat kurtarıcı olabileceği bir mesleğin uygulayıcılarıyız. Travma ve Anestezi konusunda, teknisyen ve tekniker bazında bilgilendirme hedefi edinmiş bu ilk ve yeni kitapçıkta; hayat kurtarıcı olabilecek, karşımıza kötü şartlarda çıkabilecek hastalara yönelik en etkin müdahaleleri konu edinme hedefindeyim. Tüm meslektaşlarıma maksimum düzeyde yararlı olmasını umut ediyor, çalışmalarınızda üstün başarılar diliyorum. Ahmet Emre AZAKLI Anestezi ve Reanimasyon Teknikeri Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 1

3 Travma; anestezistler açısından özel ve titiz yaklaşımlar gerektiren, son yıllarda en önemli ölüm nedenleri arasında sayılan acil tıbbi durumlardandır. Bu hastaların hayat kurtarıcı cerrahi müdahalelere ihtiyaç duymasının yanısıra, sağkalımı artırmak için profesyonel bir anestezi yönetimine ihtiyaçları vardır. Anestezi ekibi olarak sadece ameliyat anında ve sonrasında değil, hastaneye ulaştıktan itibaren hayat kurtarıcı olacak her türlü müdahale sorumluluğumuz altındadır. İlk birkaç saate altın saatler denir ve alınacak önlemler, hasta için hayat kurtarıcı öneme sahiptir. Travma hastalarının değerlendirilmesi temel anlamda 3 aşamada incelenmektedir: 1. Primer değerlendirme 2. Sekonder değerlendirme 3. Tanısal cerrahi girişim Bir travma hastasıyla karşılaşıldığında 2-5 dakika sürecek bir ilk değerlendirme yapılmalıdır. Bu aşamada öncelikle hastanın havayolu, solunumu ve dolaşımı değerlendirilmelidir. Resüsitasyon kurallarında yapılan son değişikliklerde, öncelik dolaşıma verilmiştir. Travma olgularında ise durum çok yönlü olabilir. Düzeltilmesi gereken birden fazla sistemik sıkıntı yer aldığı için, hızlı ve doğru kararlar alarak uygulamaya geçmek önemlidir. Bu sebeple, hastanın kardiyopulmoner resusitasyona ihtiyacı olup olmadığı en hızlı şekilde tanılanmalı; eğer ihtiyacı varsa vakit kaybetmeden CPR a başlanmalıdır. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 2

4 Travmalı Hastada Havayolunun Değerlendirilmesi Travma hastalarında bilincin kapalı olduğu durumlar, genellikle havayolu müdahalesini zorunlu kılmaktadır. Bilincin açık olduğu hastalarda, havayolunun açık olduğu düşünülebilir. Yine de solunumsal eforlar yönünden takip edilmelidir. Bizleri ilgilendiren en önemli konu, havayolunu sağlarken hastaya ek travmalar yaşatmamaktır. Bu sebeple özellikle hastada servikal bir travma olup olmadığını araştırmamız gerekir. Geniş kaynaklarda servikal travmanın varlığına işaret eden beş temel bulgu belirtilmektedir: - Boyun ağrısı - Şiddetli ağrı - Herhangi bir nörolojik belirti ya da bulgu - İntoksikasyon - Olay yerinde bilinç kaybı Bu beş bulgunun varlığında, hastada servikal bir travma varmış gibi yaklaşmak, travmadaki en önemli kurallardan biridir. Yine de tüm vakalar içinde bakıldığında, bu kriterlere rastlasak bile durumun insidansı %2 dir. Burada esas konu, servikal hasarın yer alabileceğini düşündüğümüz travmalı hastalarda havayolu yönetiminin nasıl olması gerektiğidir. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 3

5 Havayolu yönetiminden bahsederken; başı eğ, çeneyi kaldır ve çeneyi it şeklinde bir teknik öne süreriz. Hastada servikal travma varsa, herşeyden önce boynun ekstansiyonundan ve normal pozisyonu dışındaki tüm hareketlerinden kaçınmak gerekir. Sabitlenmesi ve müdahalelerin bu eksende yapılması hayati önem arzetmektedir. Özellikle travmanın boyutunun büyük olduğunu düşünüyorsak, ciddi bir aspirasyon riskinden söz etmek gerekir. Bu risk de havayolunu bir an evvel güvene alma gerekliliğini doğurmaktadır. Endotrakeal entübasyon ya da trakeostomi ile havayolu güvenliği hızla sağlanmalıdır. Baş ve boynun sabit tutularak endotrakeal entübasyon yapılması işleminde güçlükle karşılaşılması mümkündür. Yine de bir yardımcının hastanın başını sabit şekilde tutmaya çalışmasıyla, laringoskopi yapılması doğru manevralarla mümkündür. Mümkün olamadığı durumlarda önerilen yöntem kör nazal entübasyondur. Yüz ve kafa kırıklarının olduğu durumlarda da bunun kontrendike olduğunu belirtmekte yarar var. Bu durumda da fiber optik laringoskopların kullanımı, müdahaleyi mümkün kılacaktır. Hastaya zarar vermeyecek, havayolunun güvenliğini en hızlı şekilde sağlayabilecek tekniğe hızla karar vermek ve uygulamaya geçmek önemlidir. Travmalı Hastada Solunumun Değerlendirilmesi Solunumun değerlendirilmesi aşamasında en iyi teknik olarak bak, dinle, hisset metodu önerilmektedir. Bunun yanında hastanın steteskopla solunum seslerinin değerlendirilmesi ve siyanoz yönünden incelenmesi de solunumunun yeterliliği konusunda ipuçları Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 4

6 verebilmektedir. Hastaya bu dönemde yüksek konsantrasyonlarda oksijen desteği vermek gerekir. Anestezi teknikerinin en kısa zamanda kan gazı değerlerini elde etmesi ve ekipçe bu verilerle tedavinin sonraki aşamalarının kararının verilmesi önemlidir. Travmalı Hastada Dolaşımın Değerlendirilmesi Dolaşımın değerlendirilmesinde hastanın nabzı, dolaşımın yeterliliği, nabız dolgunluğu, kan basıncı ve perifer dokuların perfüzyonu yol göstericidir. Hastada hızlı ancak dolgun olmayan periferik nabızlar; perifer ekstremitelerde solukluk, siyanoz, soğukluk hissediyorsak muhtemel bir dolaşım yetersizliği söz konusu demektir. Bu gibi durumlarda ilk yapmamız gereken, varsa mevcut kanamaların durdurulmasıdır. Akabinde hastaya ihtiyacı olan sıvılar replase edilmeli, hemodinamik anlamda stabilizasyon sağlanmaya çalışılmalıdır. Anestezi ekibinin bu dönemde kalın periferik damaryolları açması, gerekli görülüyorsa santral kateterizasyon işleminin yapılması gerekmektedir. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 5

7 TRAVMA OLGULARINDA ETKİN SIVI TEDAVİSİ Travma hastalarında, etkin ve en erken süreçte başlayacak sıvı tedavisi de çok büyük öneme sahiptir. Klinik durumu düzeltmenin yanında, kötüye gidişi de önleme şansımız etkin sıvı tedavileriyle artmaktadır. Sıvı tedavisi ilkelerinden en önemlisi, bu hastalara verilen sıvıların ısıtılarak tatbikinin gerekliliğidir. Hipovolemi ve travma, hipoterminin şiddetini artırır. Hipoterminin de asit-baz bozukluklarına, koagülopatiye (pıhtılaşma bozukluğu) ve myokardın fonksiyonuna zarar verme özelliği vardır. Dolayısıyla gerek hasta karşılandığında, gerek anestezi yönetiminde ısı konusuna önem gösterilmelidir. Durumun şiddetine göre tam kan transfüzyonu en erken dönemde başlamalıdır. Ancak çapraz karşılaştırma (cross match) ve grup tayini gibi ek işlemler belli bir süre almaktadır. Bu süreyi değerlendirmek için de karşımıza kristalloid ve kolloid solüsyonlar çıkmaktadır. Travma hastası için değerlendirdiğimizde, kolloid solüsyonların damar içi volümün düzenlenmesinde daha etkin oldukları görülmektedir. Bunun sebebi kristalloid sıvıların kayıp oranına 3-4 kat fazla verilmesi gerekliliği, damar içinde kalma süre ve miktarının kolloidlere oranla daha az olması gibi faktörlerdir. Kolloidler içinde Albümin in koagülopatiyi tetiklemesi ihtimali vardır. Bu sebeple travma olgularında daha çok dekstran ve hetastarch (nişasta) solüsyonlara yöneliriz. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 6

8 Kristalloid solüsyonlar da elbette kolloid solüsyonlarla birlikte tedaviye dahil edilebilir, hatta tedavi sürecinin başında ilk seçeneklerdir. Ancak bazı özelliklerini tekrar irdeleyerek yarar-zarar oranına karar vermekte fayda var: - Kristalloidlerin çoğu iv kompartmanda kalmaz. Dolayısıyla yeniden canlandırma amaçlı daha büyük miktarlarda uygulamamız gerekecektir. Aşırı miktarlarda uygulanmaları sistemik sıkıntılar getirebilir. Bu tip durumlarda tam kan, TDP, kristalloid gibi seçenekler değerlendirilmelidir. - Laktatlı Ringer in içerisinde kalsiyum vardır. Bu nedenle kan transfüzyonlarıyla daha az geçimlidir. Ayrıca serebral ödemi artırma özelliği daha belirgindir. - Solüsyonlar dektroz içerdiği zaman, iskemik beyin hasarını artırma ihtimalleri vardır. Eğer hastada hipoglisemi tablosunu açıkça görmüyorsak, kullanımları pek önerilmez. Travma olgularında diğerlerine oranla yarar-zarar açısından en avantajlı olanlar %3 veya %7,5 lik salin gibi hipertonik solüsyonlardır. Travma hastalarında vereceğimiz sıvıların miktarına, hastanın kan basıncına ve nabız sayı ila dolgunluğuna bakarak ortalama kararlar verebiliriz. Ayrıca hastanın santral venöz basıncı ve idrar çıkışı da bize yol gösterici etkenlerdir. Hasta hipovolemik şoktaysa hemodinamiyi öncelikle etkin sıvı tedavisiyle sağlamak gerekir. Şayet çok derin bir hipotansiyon, arrest tablosuna giden bir durum belirlersek bu durumda vazopressörlere ihtiyaç duyabiliriz. Yine de öncelik sıvı açığını sıvı ile kapatarak, bunu yaşamsal fonksiyonlara yansıtmaya çalışmak olmalıdır. Agresif sıvı tedavisi yapılmasına rağmen inatçı bir şok tablosu seyrediyorsa ciddi sistemik bir problem mevcut olabilir. Bu problem geçirilen bir kalp krizi, omurilikte meydana gelen büyük ve kanamalı bir yaralanma, geç dönemde ortaya çıkacak septik şok gibi tablolar olabilir. İlgili uzman hekimlerce bu durumların tedavisi acil şekilde başlamalıdır. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 7

9 Hastanın birincil anlamda değerlendirilmesi, havayolu, sıvı açığı, periferik ve santral kateterizasyonlarının yapılması, kan gazı takibi gibi anestezi ekibinin sorumluluğunda olan temel konular bu şekildedir. Bu aşamaları takiben sekonder ve tersiyer değerlendirme denen aşamalar başlar. Stabil hale getirdiğimiz hastanın baştan ayağa değerlendirilmesi, uzman hekimlerce sekonder değerlendirme adı altında yapılır. Gerekli fizik muayene ve tetkiklerin sonucuna göre, ileri tedaviler başlar. Tersiyer değerlendirme ise hasta taburcu olmadan, uzman hekim tarafından yapılan son değerlendirmedir. Bu değerlendirmeler mesleğimiz konusuna dahil olmadığından, bundan sonraki satırlarda travmaya anestezik yaklaşımları incelemeye başlayacağız. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 8

10 TRAVMA OLGULARINDA TEMEL ANESTEZİK YAKLAŞIM PRENSİPLERİ Genel Yaklaşım Travma hastalarının anestezik yönetiminde en önemli 3 kural; düşük doz ilaç, yeterli volüm ve yeterli ısıdır. Travma hastalarının ameliyathane ortamında ne şekilde geleceği belirsizdir. Hastalar entübe olarak da gelebilir. Bu durumda anestezi teknikerinin ilk yapması gereken, endotrakeal tüpün yerinin doğruluğunu tespit etmektir. Mevcut damar yollarının çalışırlığının tespiti ve seri monitorizasyon da bu süreci takip edecektir. Anestezi teknikerinin alacağı önlemlerin başında, aspirasyon gelir. Travma hastalarının indüksiyon esnasında kusma ihtimalleri yüksek olduğundan, bu konudaki teknik ve medikal donanım tam olmalıdır. Travma hastalarının anestezi indüksiyonunda temel ilke, başta da belirtiğimiz gibi düşük doz ilaç uygulamasıdır. Anestezikleri, düşük bir volüme enjekte ettiğimiz için hastanın yanıtı normalden şiddetli olabilir. Hatta zamanımız varsa, indüksiyon öncesinde volümü artırmaya çalışmak en anlamlı tedbirlerden biri olacaktır. Amneziyi oluşturacak miktarda iv anesteziği takiben kas gevşetici yapılır ve hastanın havayolu için gerekli işlemler devam eder. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 9

11 Hasta bu süreçte mutlaka ısıtılmaya başlamalıdır. Hipoterminin olumsuz etkileri için hasta hala risk altındadır. Verilen sıvılar mutlaka ısıtılmalıdır. Anestezi yaklaşımındaki farmakolojik ilkelere değinmemiz gerekirse; iv anestezik seçiminde tavsiye edilen 2 ajan vardır: etomidate ve ketamin. Kardiyovasküler sistemi baskılamama özellikleri nedeniyle tercih edilseler de, indüksiyon sonrası hangi ajan kullanılırsa kullanılsın mutlaka bir hipotansiyon riski mevcuttur. Buna Ketamine de dahildir. Bu süreçte kardiyak arrest dahi gelişebilir. Özellikle hipovolemik hastalarda, kan basıncını düşürme tehlikesi olan tüm ajanlardan kasıtlı olarak kaçınmak gerekir. O sebeple, anestezi yaklaşımı büyük titizlik ve ciddiyetle ele alınmalı, sakin davranılmalı, aşırı ve hızlı dozlardan uzak durulmalıdır. Bazı çalışmalar travma hastalarının ihtiyaç duyduğu propofol dozlarının son derece (%80-90) azaldığını ortaya koymaktadır. Hastada kafa travmasından şüphe ediyorsak, ICP nin azalması için indüksiyonda hiperventilasyona başvurulabilir. Genel durumu stabil olmayan hastalarda, anestezi ile hastayı hayatta tutma arasındaki dengeyi sağlam şekilde ele alabilmek gerekir. Standart/klasik bir anestezi metoduyla yaşamsal fonksiyonları kısa sürede tehlikeye sokmak olasıdır. Ancak hasta için de farkındalığı önleyecek bir anestezi uygulayabilmek gerekir. Bunun için çok düşük MAC değerlerinde (<0,5) volatil anesteziğe ilaveten örnek bir yaklaşım olarak 15 dakikalık periyotlarda uygulanacak 25 mg Ketamine önerilebilir. Uyanıklığı önleme amaçlı ek olarak anestezi yönetimine Dormicum da aralıklı ve minik dozlarda (1 mg) uygulanacak şekilde dahil edilebilir. Travma hastalarında pnömotoraks ciddi bir ihtimal olduğundan genellikle azot protoksitten kaçınmak, yerinde bir yaklaşım olacaktır. Klinik duruma göre anestezi teknikerinin en önemli sorumluluğu, olabildiğince kısa sürede invaziv monitorizasyonu mümkün kılmak ve takiplerini bu doğrultuda sürdürmektir. Hemogram takibi, kan gazı ve serum elektrolitleri takibi; rutin aralıklarla yapılmalı, anestezi yönetimi de elde edilen bulgulara göre devam ettirilmelidir. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 10

12 Özel Travma Konuları ve Anestezik Yaklaşımda Dikkat Edilmesi Gerekenler Ekstremite Travmaları Ekstremitelerde meydana gelecek travmalar, bu bölgelerdeki damarların da hasar almasına neden olarak ciddi kanamaları tetikleyebilir. Hasar alan ekstremitenin büyüklüğüne bağlı olarak, hastanın hipovolemi tablosuna gidişi hızlanabilir ve hemodinamik stabilizasyon güçleşebilir. Örnek olarak bir femur kırığının 3 üniteyi bulabilecek düzeyde gizli kanamaya sebep olabileceği bilinmektedir. Anestezi ekibinin bu durumlarda alacağı önlem yine daha çok hemodinami ile ilgilidir. Hastanın indüksiyonda hipovolemik olabileceği, operasyon gidişatında ciddi kanamalar meydana gelebileceği hatırda tutulmalı; bir takım önlemler komplikasyonlar gelişmeden alınmaya çalışılmalıdır. Ekstremite travmalarında ayrıyeten yağ embolisi riski de yüksektir. Özellikle pelvis ve uzun kemik kırıklarında bu tablo ile karşılaşılması olağandır. Bu durum kısa süre içerisinde çok ciddi sistemik sıkıntılar doğurur: kardiyak ritm bozuklukları, pulmoner yetmezlik vb. Yağ embolisi tanısı laboratuar bulguları ile konabilmektedir: Serum lipazından artış, idrarda yağ ve trombositopeni. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 11

13 Anestezi yönetiminde dokuların perfüzyonuna dikkat edilmesi, bunun için de titremeye olanak verilmemesi, hastanın ısıtılması, volüm takibi, gerekliyse invaziv takipler aralıksız sürdürülmelidir. Kafa ve Spinal Kord Travmaları Kafa travması neticesinde anestezi uygulaması ihtiyacı duyan bir hastada, tüm beyin cerrahisi olgularında olduğu gibi temel hedefimiz kafa içi basıncı (ICP) üzerine artırıcı müdahalelerde bulunmamaktır. Bu sebeple herşeyden önce anestezik olarak Ketamin kullanılması uygun değil, kontrendikedir. Hasta bize ulaştırıldığında ilk olarak mental durum üzerinden bir değerlendirme yapılabilir. Genellikle mental durumu bozuk olan bir hasta ile karşı karşıyaysak, muhtemel beyin hasarından söz edilebilir. Bu noktada iskemiye bağlı beyin hasarını önleme amaçlı, bu hastalarda hafif hipotermi uygulamak yanlış olmaz. Bu ilke ile diğer travma olgularından ayrılan en temel müdahaledir. Amaç beyni korumaktır. Geniş kaynaklarda kortikosteroidlerin kafa travması olgularında olumlu etkilere sahip olmadığı, hatta yararsız olduğunu belirtmektedir. Kullanılmaları pek tavsiye edilmemektedir. Kafa içi basıncının artmamasını sağlama amaçlı sıvı kısıtlamasına gidilmesi gerekliliğini belirtsek de, bu hipovolemik şoktaki bir hasta için doğru olmayacaktır. Böyle bir durumda en kötü ihtimalle hipovolemik şoku düzeltecek ve hemodinamik stabilizasyonu sağlayacak ölçüde replasmandan kaçınılmamalıdır. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 12

14 Uyanık entübasyon girişimi, kafa içi basıncında ciddi artışı tetikler. Gerçekten kaçınılması gerekir. Normal şartlar altında hastayı entübe ederken de refleks yanıtı ve ICP artışını azaltmak için preoksijenasyonda hiperventilasyon uygulanmalı, farmakolojik önlem amaçlı da iv lidocaine veya düşük dozda fentanyl kullanılmalıdır. Kafa travmalarında diüretiklerin tatbiki ICP kontrolü açısından önem taşır. Kontrendike bir durum olmadığında önerilen, kiloya 0,5 mg hesabıyla mannitol dür. Barbitüratların tatbiki ve istemli hipokapni de ICP kontrolünde etkin yöntemlerdir. Bu olgularda arteriyel hipertansiyondan kati surette kaçınılmalıdır. Unutulmamalıdır ki kan basıncının artışı, serebral kan akımının da artması, bu da ICP nin artışı demektir. Karın Travmaları Karın travmalarında ilk muayenelerde bulgular gizlenebilmektedir. Ancak takılan NG ya da OG den kan gelmesi, rektal kanama, karında sertleşme, irritasyon, radyolojik incelemede diyafragmanın hemen altında serbest hava, hematüri gibi bulgular ciddi travmaları işaret etmektedir. Bu travmaların anesteziyi ilgilendiren en önemli tarafı, diğer olgularda olduğu gibi hemodinamidir. Özellikle en çok yaralanan organ karaciğerdir ve kanama açısından önemine hakim olduğumuz bir organdır. Karnın açılmasıyla birlikte kanın serbest hale gelmesi, karın içindeki tampon görevinin bitmesine ve ani şekilde korkunç bir hipotansiyon atağına sebebiyet verebilir. Bu sebeple hastayı Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 13

15 karşıladıktan itibaren etkin şekilde damar volümünü tamamlamamız gerekir. Azot protoksit, karın travmalarında tercih edilmemelidir. Bunun nedeni, barsak distansiyonunun artmasına sebep olmasıdır. Çocuklarda ufak çaplı durumlar bile, büyük travmalara neden olabilir. Çünkü karın duvarları gerçekten incedir. Dolayısıyla özellikle pediatrik olgularda durumun çok şiddetli olduğu düşünülecek şekilde tedbir alınmalı ve tedavi planları uygulanmalıdır. Masif (çok fazla, yoğun) kanamalarda resüsitasyon ile kan kaybını yakalamak gerekir. Bu süreçte cerrahi ekip aortik klemplemeye ihtiyaç duyabilir. Ve bu klemplemeler uzun sürdüğünde böbrek, karaciğer hatta barsaklar iskemik hasar alabilir. Bazı olgularda ise bu duruma alt ekstremitelerde oluşacak kompartman sendromu eşlik edebilir. Sonucu olarak da rabdomyoliz (iskelet kası dokusunda bozulma) ve akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Karşılaşabileceğimiz en ağır klinik tablolarda birisi bu durumdur. Oluşabilecek böbrek yetmezliğini önlemede iki öneri geniş kaynaklarda sunulmakta ancak tartışmalı oldukları da altına not düşülmektedir: replasman sıvısı ile birlikte mannitol desteği ve bir loop diüretiği kullanımı. Bu komplikasyonları önlemenin en iyi yolu, klempleme süresinin olabildiğince kısa tutulmasıdır. Bu da cerrahi ekibin insiyatifindedir. Barsak ödeminin engellediği durumlarda, karın 48 hatta 72 saat süre ile açık bırakılmak durumunda kalınabilir. İlk müdahalede kapanmaya zorlanması durumunda da karın içi basıncının artmasının çeşitli organlarda abdominal kompartman sendromuna yol açacağı bilinir. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 14

16 Göğüs Travmaları Göğüs travmaları; kalp, akciğer gibi iki önemli hayati organa direk etkileri nedeniyle oldukça tehlikeli ve ölümcül olabilen travmalardır. Ağır ventilasyon sıkıntıları, perfüzyonda meydana gelecek hasarlar, haliyle önemli derecede hipoksi mümkündür. Göğüs travmasının mevcut olduğu hastalarda pnömotoraksı tetikleyebilecek ve artırabilecek yegane ajan azot protoksittir. Kesinlikle kaçınılması gerekir. Çift lümenli tüplerle her iki akciğere de müdahale edilmesine olanak sağlayacak bir anestezi yönetimi oluşturmak gerekir. Bunun dışında travma olgularında saydığımız tüm ilkeler, göğüs travmalarında da geçerlidir. Muhtemel klinik tablolardan özet şekilde bahsetmemiz gerekirse; Tansiyon pnömorotoraks denen durumda hava inspirasyonla toraksa girerken, ekspirasyonla çıkamaz. Bu durumda en etkin tedavi metodu, kısa sürede hastaya göğüs tüpü takılmasıdır. Durumun tanısı aynı tarafta solunum seslerinin kaybolması, trakeanın karşı tarafa yer değiştirmesi ve boyun venlerinin dolgunluğu ile konabilir. Çoğul kosta kırıkları, akciğerde harabiyete, organ kanamalarına sebebiyet verebilir. Toraksın fonksiyonel olarak bütünlüğü bozulacağından yelken göğüse sebep olabilir. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 15

17 Hemotoraksı, pnömotorakstan ayıran en önemli yön perküsyonda mat(bas) sesi duyulmasıdır. [İçi dolu olan vücut kompartmanından vurma ile alınacak ses] Hemotoraks, hatta hematomediastinum(göğüs kafesinde akciğerlerden geriye kalan bölgede kan toplanması) hemorajik şokla sonuçlanabilir. Etkilenen akciğer seri şekilde çift lümenli tüple izole edilmelidir. Şayet bronşiyal kaçak iki akciğerde de mevcutsa önerilen teknik yüksek frekanslı jet ventilasyondur. Ventilasyon esnasında açık bir pulmoner vene hava girişi olabilir. Bu sebeple kaçakların kaynağı cerrahi ekip tarafından seri şekilde bulunmalıdır. Kalp tamponadı da erken dönemde acil tedavi gerektiren, fatal bir göğüs travmasıdır. Bu olgularda anestezi yönetiminde dikkat edilmesi gereken nokta, kardiyak sistemi desteklemektir. Kardiyak inotropizm, kronotropizm ve preload maksimum düzeyde tutulmalıdır. ( Yani, kalp kası lif hücreleri belirli frekansta, kendiliğinde ve yeterli düzeyde kasılmalı, hastada yeterli dolaşım sağlanmalıdır.) Dolayısıyla önerilen ajan da Ketamin dir. Bunların dışında geç dönemde Akut Respiratuar Distres Sendromu komplikasyon olarak gelişebilir. (ARDS) Pek çok sebebe bağlı olarak ortaya çıkma durumu vardır. Bu sebepler hastanın takip ve tedavisinde hekimlerce önlenmeye çalışılır. Olayın bizleri ilgilendiren tarafı, bu durumun erken dönemde yani operasyon odasında da ortaya çıkabilmesidir. Bu durumda sahip olduğumuz anestezi makinelerindeki ventilatörler maalesef yetersizdir. Yüksek havayolu basınçlarında, yeterli gaz akımı sağlayan yoğun bakım ventilatörlerine ihtiyaç duyulabilir. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 16

18 Gebe Travma Hastalarına Yaklaşım Gebe travma hastalarında havayolu yönetiminin çok güç olabileceği, supin hipotansiyon sendromunun gelişebileceği, akciğer aspirasyonu riskinin çok yüksek düzeyde olabileceği mutlaka hatırda tutulmalıdır. Gebelerde kan plazma hacmi fizyolojik olarak artmaktadır. Hatta bu durumda dilüsyona bağlı anemiye sebep olmaktadır. Bu hastalarda kanamaya bağlı taşikardik yanıt gecikebilir. Kan hacminin 3 te biri kaybedilmedikçe yanıt alınamadığından, hemodinami noktasında tedbirler elde tutulmalıdır. Tromboembolizm, hipertansiyon ve diyabet riski bu hastalarda son derece yüksektir. Gebenin ihtiyaç durumunda bir en evvel entübe edilmesi, fetal hipoksiyi önleyerek fetüsün de yaşama şansını artıracaktır. SHS (Supin hipotansiyon sendromu) yi önlemek için gebe hastanın sağ kalçası biraz kaldırılmalıdır. Bu ameliyat masasının derece kadar sola doğru yatırılmasıyla da mümkün olabilir. Böylece fetüs venöz dolaşımı engellemez ve hipotansiyonun önüne geçmiş oluruz. Anestezi yönetiminde diğer üzerinde durmamız gereken konu ise kullandığımız ajanların plasental geçişleridir. Ajanlar incelendiğinde tiyopental in plasental geçişinin son derece hızlı olduğu; narkotik,sedatif ve trankilizanların da geçişinin bu orana yakın olduğu göze çarpmaktadır. Diğer yandan ketamin 1 mg/kg dozda neonatal depresyona neden olmamaktadır. Etki oranı barbitüratlardan azdır. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 17

19 Kas gevşeticilerin plasental geçişleri az ve çok yavaştır. Ancak pankuronyum, atrakuryum ve vekuronyumun yenidoğanda kas zayıflığına sebep olabileceğine dair bilgi veren kaynaklar vardır. Özetle ; Travma olgularında öncelikli amaç solunum ve dolaşımın düzenlenmesi, akabinde de sıvı resusitasyonunun başlamasıdır. Müdahaleler altın saatler içinde doğru ve hızlı şekilde uygulanmalıdır. Monitorizasyon olanakları doğrultusunda, klinik gözleme dayanarak en etkin önlemler alınmalıdır. Ketamine ve Etomidate kardiyak sistemi baskılamama özellikleri nedeniyle tercih sebebidir. Yine de travma hastalarında ciddi bir hipovolemi ve hipotansiyon ihtimali olduğunu unutmamak gerekir. Travma hastaları tok kabul edilmelidir. Verilen sıvılar ısıtılmalı, hasta hipotermiye karşı korunmalıdır. Servikal travma düşünülüyorsa, havayolu girişimlerinde ek sorunlara yol açılmamalıdır. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 18

20 Yanık ve Yanıklı Hastaya Yaklaşım Büyük yanıklar, vücutta çeşitli tepkilere yol açan ve doğru tedavi edilmediği durumlarda ölümcül olabilen travmalardır. Tedavide cerrahi ekibi ve anestezi ekibini ilgilendiren belli kıstaslar mevcuttur. Cerrahlar yanığa maruz kalan doku derinliğiyle yakından ilgilenirken; bizim için en önemli noktalar hastaya güvenli havayolunun sağlanması, yanıkların genişliği, sıvı tedavisinin planlanması gibi konulardır. Karşımıza çıkabilecek hastalara yönelik uygulanacak tedavilere yol göstermesi açısından, bazı temel noktalara bu bölümde değinmeye çalışacağız. Yanığın Derece ve Genişliği Bir yanığın ciddi olduğunu söyleyebilmemiz erişkinde erişkinde vücudun %25 ini, çocuklarda ise %20 sini kapsayan 2. derece yanıktan veya tüm vücudun %10 unu kapsayan 3. derece yanıktan söz etmemiz gerekir. Ancak hasta 5 yaşın altında ve 60 yaşın üstünde ise yanık el, yüz, veya ayakları kapsıyorsa travmayla veya bir başka hastalıkla birlikte ise ve elektrik yanığı ise yanık küçük olsa bile ciddi yanık kabul edilir. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 19

21 Yanıklı Hastalarda Sıvı Tedavisi Özellikle büyük yanıklar sonrasında, erken dönemde kardiyak outputta düşme görülür. Bu düşmenin sebebi ise sıvı kaybıdır. Bu sıvı kaybı değişimi 8 ila 12 saatlik süreçte maksimum düzeydedir. 24. saatte yavaşlar ve artık ödem halini almaya başlar. Durum bu olunca, sıvı tedavisinin ilk 12 saatlik süreçte biraz daha agresif olması; sonraki süreçte de yavaşlatılması gerekir. Yanık hastalarında sıvı tedavisinin ölçüsünü belirleyen Parkland Formülü vardır. Bu formüle göre [4 x kg x yanık yüzeyi] hesaplaması yapılır. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 20

22 Diğer bir uygulama ise kg x yüzey alanı olarak hesaplama yapmak ve kristalloid + kolloid ml dekstroz vermektir. Genelde hesaplanan miktarın ilk yarısı 8 saatte, diğer yarısı da 16 saatte verilir. Kan, sıvı ve elektrolit replasmanları hastanın klinik durumuna göre ve laboratuar bulgularına göre şekillenmelidir. Yanık Hastalarında Anestezi Yönetimi Hasta mümkünse yatağında uyutulmalı ve ağrısız şekilde transferi sağlanmalıdır. Genelde kontrendike bir durum yoksa, analjezik bir premedikasyon yapmak büyük fayda sağlamaktadır. IM uygulanabilmesi nedeniyle Ketamine tercih sebebidir, özellikle çocuklarda bu bir avantajdır. Ancak kanama durumu beklenen bir olgu ile karşı karşıyaysak, Ketamine doğru bir tercih olmayabilir. Hiperdinamik bir dolaşıma neden olacaktır. Kas gevşetici olarak Pankuronyum da aynı sebepten ötürü bu tarz hastalar için önerilmez. Sekresyonların önlenmesinde Atropin uygulaması için bir sakınca yoktur. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 21

23 Kas gevşeticilerden Süksinilkolin katiyen uygulanmamalıdır. Ani potasyum yükselmesine sebep olabilmektedir, özellikle ilk 4 aylık süreçte bu etki aşırı belirgindir. Nondepolarizan kas gevşeticilerde ise bilinmesi gereken nokta, yanık hastalarındaki doz ihtiyacının normalden biraz daha fazlalaştığıdır. IV anestezikler düşük dozlarda ve yavaş uygulanmalıdır. Yanık hastalarında kontrendike bir durum yoksa kan kaybını önlemek amaçlı kontrollü hipotansiyon uygulanabilir. Özellikle büyük yanıklara sahip hastalarda ısı kaybını önlemeye çalışmak çok anlamlı olacaktır. Postoperatif analjezi, postoperatif bulantı-kusma ve öksürük tablosu için hasta uyanmadan gerekli girişimsel + farmakolojik tedbirler her vakada olduğu gibi alınmalıdır. Bu hastaların postop erken dönemde beslenmeye başlamaları önem taşır. Postoperatif hipoksi ve pulmoner şansı önleme amaçlı oksijen takviyesi belli bir süreçte devam etmelidir. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 22

24 Sizin Notlarınız :..... Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 23

25 Olumlu / olumsuz eleştirileriniz ve sorularınız için websayfamın ziyaretçi defterinden ya da ahmetemreazakli@gmail.com adresinden bana ulaşabilirsiniz. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / Sayfa 24