2

Transkript

1 EĞİTİM KONULARI 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 İÇİNDEKİLER Bilimsel Program ( S. 2 15) Temel Kavramlar, Tanımlar - Faruk Aydın ( S ) Merkezi Sterilizasyon Ünitesi (Msü) İle İlgili Standartlar - Füsun Cömert ( S ) Merkezi Sterilizasyon Ünitesi (Msü) Alanları, Teknik ve Mimari Donanım - Faruk Aydın ( S ) Havalandirma - Dumrul Gülen ( S ) Dekontaminasyon İşlemlerinde Ve Buhar Üretiminde Kullanılan Su Ve Özellikleri Faruk Aydın ( S ) Mikroorganizmalar - Ayşegül Çopur Çiçek ( S ) Enfeksiyon Etkenleri Sıfır Enfeksiyon İçin Sıfır Tolerans - Gülden Ersöz ( S ) Enfeksiyon Kontrol Önlemleri - Banu Sancak / Seyhan Aktaş ( S ) Hukuki Sorumluluklar - Murat Aral ( S ) Msü Personel Görevleri ve Eğitimi - Cumhur Özkuyumcu ( S ) Çalışan Güvenliği ve Sağlık Kontrolleri - Banu Sancak ( S ) Merkezi Sterilizasyon Üniteleri Koruyucu Kıyafetler - Aliye Parlak ( S ) El Hijyeni - Banu Sancak ( S ) Merkezi Sterilizasyon Ünitesi Ekip Çalışması İdeal Grup Çalışması - Kezban Hamdemir ( S ) Cerrahi Aletler ve Özellikleri - Ayşe Kavgacı ( S ) Kritik Alanların Temizliği - Şermin İnal ( S ) Resterilizasyon - Yasemin Zer ( S ) Biyosidal Ürün Yönetmeliği ve Dezenfektan Aktivite Testleri - Kurtuluş Buruk ( S ) Dezenfektan Solüsyonlar ve Ürün Güvenliği - Fulya Torun Şahin ( S ) Dezenfeksiyon, Kimyasal Solüsyonlar ve Dezenfeksiyon Uygulamaları - Pınar Çıragil ( S ) Dezenfektan Direnci - Pınar Çıragil ( S ) Dezenfeksiyon Uygulama Hatalari ve Çözüm Önerileri - Fulya Torun Şahin ( S ) Merkezi Sterilizasyon Ünitesi (Msü) Malzeme Teknik Özelllikleri ve Ürünleri Tanıma - Hülya Erbil ( S ) Endoskopi Uygulamaları ve Dezenfeksiyon, Sterilizasyon, Antisepsi Uygulamaları - Pelin Gündoğdu ( S ) Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde (Msü) Uygulama Hataları ve Çözüm Önerileri - Cumhur Özkuyumcu ( S ) Ağız ve Diş Sağlığında Kullanılan Alet ve Malzemelerin Özellikleri - Atilla Ataç ( S ) Ağız ve Diş Sağlığı Merkezlerinde Dezenfeksiyon Sterilizasyon ve Antisepsi Uygulamaları - Meryem Çalıkoğlu ( S ) Ağız ve Diş Sağlığı Merkezlerinde Dezenfeksiyon, Sterilizasyon, Antisepsi Uygulamaları - Songül Ünal ( S ) 16

17 Antiseptikler - Cüneyt Özakın ( S ) Konsinye (Ödünç) Set ve Malzemeler - Aliye Parlak ( S ) Yıkama Ve Dekontaminasyonda Kullanılan Solüsyonlar - Hülya Erbil ( S ) Kontamine Aletlerin Msü ne Kabulu, Alet Özelliklerine Göre Yıkama ve Dekontaminasyon - Füsun Cömert ( S ) Paketleme - Hülya Erbil ( S ) Kuru Sıcaklık Ve Basınçlı Buhar Sterilizasyon Yöntemi - Cumhur Özkuyumcu ( S ) Düşük Sıcaklık Sterilizasyon Yöntemleri - Aynur Eren Topkaya ( S ) Düşük Sterilizasyon Yöntemi Eto - Aynur Eren Topkaya ( S ) Sterilizasyon Cihazları Yükleme, Boşaltma, Temizlik - Birgül Bağcı ( S ) Sterilizasyon Basamaklarının İzlenmesi - Gülden Ersöz ( S ) Sterilizasyon Basamaklarının İzlenmesi - Yasemin Zer ( S ) Validasyon - Cumhur Özkuyumcu ( S ) Kayıt Sistemi - Murat Aral ( S ) Steril Malzemelerin Depolanması ve Raf Ömrü - Asuman Birinci ( S ) Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Olağanüstü Durumlarda Alınması Gereken Önlemler - Berna Erdal Yıldırım ( S ) Atıklar ve Atık Yönetimi - Esra Özkaya ( S ) Sunum Hazırlanması ve Sunum Teknikleri - Aynur Eren Topkaya ( S ) Grup Çalışması ve İletişim Teknikleri - Neşe Kaklıkkaya (S ) 17

18 KTÜ Sterilizasyon Okulu TEMEL KAVRAMLAR, TANIMLAR Prof. Dr. Faruk AYDIN KTÜ Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Trabzon Mikroorganizmaların ve üremelerinin kontrolü tıp, veteriner, diş, endüstri, farmasötik, çevre ve gıda ile ilişkili uygulamalarda çok önemlidir. Sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamaları ile mikroorganizmaların çeşitli yüzeylerden, ürünlerden, havadan kontrol edilirken, antisepsi ile mikroorganizmaların deri ve mukozal alanlarda sayılarını azaltma mümkün olabilmektedir. Mikroorganizmaların ve üremelerinin kontrolü ile ilgili yapılan işlemlerin anlatıldığı bir çok tanım mevcuttur. Bu tanımlar doğru algılandığında yapılacak uygulamalar daha iyi anlaşılacak ve uygulamada başarı sağlanabilmektedir. Aşağıda Sterilizasyon, dezenfeksiyon ve antisepsi uygulamalarıyla ilgili bir çok tanım alfabetik sırayla verilmiştir. Aerop : Mikroorganizmanın oksijen varlığında üreyebildiğini ifade eder. Bazıları zorunlu (obligat) iken bazıları hem oksijen varlığında hem yokluğunda (fakültatif) üreyebilmektedir. Ya da çok az oksijen varlığında (mikroaerofil) üreyebilenleri vardır. Anaerop: Mikroorganizmanın oksijen yokluğunda üreyebildiğini ifade eder. Aeroplarda olduğu gibi obligat veya fakültatif olanları vardır. Antibiyotik: Bakterilerin üremelerini durduran veya onları öldüren ilaçların genel adıdır. Bu isim diğer mikroorganizmalara da adapte edilmektedir; antifungal, antivirütik vb. Antiinfektif: Özellikle bazı patojen mikroorganizmaların üremelerini inhibe eden veya öldürebilen ilaçlar olarak kullanılabilmektedir. Antisepsi: Canlı dokular üzerindeki mikroorganizmaların inhibe edilmesi veya destrüksiyonu(yıkılıp atılması). Antiseptik ürün ise deri üzerinde kullanılan biyosidal madde demektir. Aseptik: Deri ve dokuda mikroorganizmalardan korunarak uygulanan yöntem anlamındadır. Mikrobiyal yük (Biyoburden): Bir materyal (alet, yüzey, ürün)üzerindeki mikroorganizma tipi ve sayısı anlamındadır. Biyosit: Mikroorganizmaları inaktive eden geniş spektrumlu fiziksel ve kimyasal ajanlara verilen addır. Hidrojen peroksit, fenol kimyasal, ısı ve radyasyon fiziksel biyositlerdir. Biyofilm: Mikroorganizma topluluğu anlamında olup yüzeyde oluşturdukları plaklardır. 18

19 Temizlik: Bir materyalin mikroorganizma-kir gibi kontaminasyon ürünlerinden arındırılması işlemidir. Dekontaminasyon: Bir materyalin (alet, yüzey, ürün) güvenli olarak dokunulmasını sağlamak için uygulanan işlemler anlamındadır. Kontaminasyonun kimyasal veya biyolojik olarak inaktivasyonudur. Genel olarak temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon işlemlerinin genel adı olarak kullanılmaktadır. Deinfestasyon: Makroorganizmaların (insektisit-böcek) objelerden uzaklaştırılmasıdır. Dezenfeksiyon: Bir ürünün, aletin yada yüzeyin üzerinde yada içinde bulunan canlı mikroorganizmaların veya mikrobiyal yükün sayı olarak azaltılarak dokunulabilir hale getirilmesidir. Daha çok patojen mikroorganizmalara karşı kullanılan yöntemdir. Bakteri sporları ve dezenfektana dirençli mikroorganizmalarda etkisiz olabileceğinden sterilizasyon önerilir. Dezenfektan: Genel olarak dezenfeksiyon işleminde kullanılan ürünlerin yaygın adıdır. Dezenfektanlar sıklıkla üç sınıfa ayrılırlar; yüksek düzey, orta düzey ve düşük düzey olarak. Bu sınıflama dezenfektan üreticisi tarafından ürün kontrolleri, etkinlik testleri neticesinde belirtilen sınıflamadır. Depirinojasyon: Pirojenlerin uzaklaştırılması veya yıkılıp atılması işlemidir. Deterjan:Bir yüzeydeki kirleri üzerine bağlayabilen aktif ajan (Sürfaktan) olup üründen uzaklaştırmaya katkı sağlayan ürünlerdir. Genel olarak temizlik işleminde kullanılmaktadırlar. D Değeri (D value): Belli koşullar altında test edilen mikroorganizma popülasyonunun %90 ( 1 log ünit) ının azaltılabilmesi için gereken zamandır. Endotoksin: Bir toksin sınıfı olup Gram negatif bakteri duvarındaki majör komponent olan lipopolisakkarittir. Bakteri yıkımı esnasında salınmaktadır. Ekzotoksin: Bir başka toksin olup bakteriler tarafından sentezlenerek salınan bir toksindir. Fumigasyon: Kapalı veya iç yüzeylere antimikrobiyal maddenin gaz veya likit formda uygulanması işlemidir. Germ: Mikroorganizmaları genel olarak tanımlayan bir terimdir. Germisidal: Mikroorganizmaları öldürebilen maddeler anlamındadır. Bakterisidal anlamındadır. Germinasyon: Uyku fazındaki bir sporun üremeye başlaması işlemidir. Hidrofilik:Su ile ilişkiye girebilen, s seven anlamındadır. Hidrofobik: Sudan kaçan, su ile ilişki sağlamayan anlamındadır. Bu tanımlar lipit (yağlar) için de kullanılmaktadır. Parazit: Bir organizma üzerinde yaşayan ve ona zarar veren başka bir organizma demektir. 19

20 Patojen: hastalık etkeni olabilen mikroorganizmalardır. Pastörizasyon: Bir ürüne zarar verebilen mikroorganizmaların genellikle ısı gibi yöntemlerle antimikrobiayal azaltma işlemidir. Prezervasyon: ürün içindeki mikroorganizmaların çoğalmasının önlenmesidir Pirojen: Beden sıcaklığını yükselten maddelerdir, endotoksin, ekzotoksin gibi. Rezistans: Hedef mikroorganizmalara karşı kullanılan biyosid maddelere karşı gösterilen dayanıklılıktır Sanitasyon: Toplumu tehdit eden mikroorganizmaların inaktive veya yok edilmesi işlemleridir Sekonder metabolit: Çeşitli mikroorganizmaların farklı üreme dönemlerinde oluşturdukları çeşitli ürünlerdir. Sporulasyon: Mikroorganizmaların spor oluşturma işlemidir. Steril: Mikroorganizmalardan temizlenmiş anlamındadır. Sterilizasyon: Bir ürün veya yüzeyin her türlü mikroorganizmalardan arındırılması işlemleridir. Sterilizan ajan: Belli koşullar altında bir ürün (alet, yüzey vb)ün steril edilmesini sağlayan fiziksel veya kimyasal ajanlardır. Validasyon: Bir hizmet veya ürün kalitesini sağlayan çalışmaların belirli şartlarda ve tutarlılıkla yerine getirildiğini kanıtlayan, belgeyen çalışmaların bütünüdür. Validasyon; kullanılan yöntemin doğru ve kesin olarak sürekli bir şekilde bekleneni gerçekleştirdiğinin kanıtlanması için yapılması gereken işlemleri kapsar. Valide edilmiş yöntemle çalışıldığında yapılan işlemin kesin, doğru, spesifik, tutarlı, geçerli ve güvenilir olduğu garanti edilmiş olur. Dört ana başlık altında gerçekleştirilir. Dizayn (Tasarım) kalifikasyonu (DQ), İnstallasyon (Yerleşim) kalifikasyonu (IQ), Operasyon (Çalıştırma) kalifikasyonu ( OQ), Performans Kalifikasyonu (PQ) Kaynaklar: 1. American National Standards Institute. Sterilizasyon of Health Care Products- Vocabulary. ISO/ TS 11139: American National Standards Institute, Washington.D.C. 2. Holt, J., N.R. Krieg, P.H.A. Sneath, J.T.Staley, and S.T. Wiliams (ed) Bergey s Manuel of Determinative Bacteriology, 9th ed. Wiliams&Wilkins, Baltimore Md. 3. American National Standards Institute. Sterilization of Health Care Products-General Requirements for Characterization af a Sterilizing Agent and the Devolopment, Validation and Routine Control of Sterilization Proces for Medical Devices. ISO 14937:2000 American National Standards Institute, Washington.D.C. 20

21 KTÜ Sterilizasyon Okulu MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ (MSÜ) İLE İLGİLİ STANDARTLAR Prof.Dr.Dr. Füsun Cömert Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Zonguldak Standart, herhangi bir şeyin yapılması için karşılaştırılan ortak yolu tanımlamaktadır. Bir ürünün imalatı, bir sürecin yönetilmesi, bir hizmetin sağlanması veya malzemelerin temini standartlara uygun olarak bu ortak kararlar doğrultusunda gerçekleştirilir. Özetle standart, kuruluşlar tarafından üstlenilen ve müşterileri tarafından kullanılan bir dizi faaliyeti tanımlar. Uluslararası Stardardizasyon Teşkilatı (ISO) stardart tanımını, imalatta, anlayışta, ölçme ve deneyde bir örneklik olarak yapmaktadır. Standardizasyon ise belirli bir faaliyetle ilgili olarak ekonomik fayda sağlamak üzere bütün ilgili tarafların yardı ve işbirliği ile belirli kurallar koyma ve bu kuralları uygulama işlemidir. Standartlar, bir ürün ya da hizmetle ilgili olarak aynı beklentileri paylaşan insanlara güvenilir bir temel sağlar. Böylelikle ticaret kolaylığı, tasarruf, verim ve birlikle işleyebilirlik için bir çerçeve imkanının yanı sıra tüketicinin korunması ve güveninin pekişmesi de sağlanmış olur. Kısacası standartların kullanılması ile hedefe en kısa yoldan ulaşılması sağlanmış olur. Standardizasyon işlemi ile öncelikli olarak can ve mal güvenliği hedeflenirken aynı zamanda kalitenin alt sınırı tespit edilmek suretiyle belirlenen düzeyin altında mal ve hizmet üretimine müsaade edilmemektedir. O halde standartlara uygun üretmek ve tüketmek herkes için millî ve insanî bir görevdir. Ancak bu suretle kaynakların optimum değerlendirilmesi mümkün olabilecek ve böylelikle toplumun refah düzeyinde önemli bir artış sağlanabilecektir. Türk Standartları Enstitüsü (TSE), her türlü madde ve mamüller ile usul ve hizmet standartlarını yapmak amacıyla 1954 yılında kurulmuştur. TSE 1960 yılında kabul edilen 132 sayılı kanun la bugünkü hüviyetini kazanmıştır. Sadece TSE tarafından kabul edilen standartlar Türk Standardı adını alır. TSE, Sanayi ve Ticaret Bakanlığı ile ilişkilidir. Standartlar ilişkili oldukları bakanlığın onayı ile mecburi kılınabilir, bunun dışındaki standartlar ihtiyarı özelliktedir. Mecburi kılınan standartlar Resmi Gazete de yayımlanır Ülkemizde bir standardın mecbi olabilmesi için Türk Standardı olması gerekmektedir. 21

22 TSE, ISO ve Avrupa Birliği Standartlar Teşkilatları (CEN ve CENELEC) nın üyesi ve ülkemizdeki tek temsilcisi olarak bu kuruluşların standart hazırlama çalışmalarını yürüten teknik komitelere de üyedir. Bir standardın başında TS kısaltması Türk Standardı olduğunu ifade eder. Bir standardın başındakı EN, Avrupa Standartlarını; pren, taslak halindeki Avrupa Standartlarını; TS EN, TSE tarafından kabul edilen ve Türkçeye tercüme edilerek ülkemizde kullanıma sokulan Avrupa standartlarını; TS EN ISO, TSE tarafından kabul edilen ve Türkçeye tercüme edilerek ülkemizde kullanıma sokulan uluslararası standartları ifade eder. Bunların dışında üzerinde mutabakat sağlanarak onaylanan, mevcut şartlar altında en uygun seviyede bir düzen kurulmasını amaçlayan, cihazın özellikleri, üretim ve çalışma yöntemleri, bunlarla ilgili terminoloji ve uygunluk değerlendirme işlemleri hususlarında uyulması ihtiyarî olan düzenlemeler harmonize standartlar olarak adlandırılmıştır. CEN ve CENELEC tarafından hazırlanan harmonize standartların tamamı TSE tarafından Türk standardı olarak kabul edilmiş olup, %90 ı Türk standardı olarak hazırlanmış ve Türk üreticisinin hizmetine sunulmuştur. Sağlık kuruluşlarında eğitim düzeyi farklı olan bu kişilerin dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerini doğru ve standart bir biçimde uygulayabilmeleri konu ile ilgili standartlar hakkında bilgi sahibi olmaları gerekmektedir. Hastane ve sağlık işletmelerinde teşhis, tetkik ve tedavi sırasında kullanılan her türlü tekstil, cam, porselen, metal alet, cihaz ve malzemelerin temizlik, dekontaminasyon, dezenfeksiyon ve sterilizasyon hizmetlerini veren iş yerlerinin genel kuralları, hizmetlerin verildiği merkezi sterilizasyon ünitesi ve çalışanları ile ilgili kurallar TS ile detaylı olarak tanımlanmıştır. Bu standartta söz konusu konular ile ilgili her türlü tanımlama yapılmıştır. Standardın içeriğinde Genel Kurallar başlığı altında MSÜ fiziki yapısı, işletmecilik, sterilizasyona hazırlık ve sterilizasyona hazırlık ve sterilizasyon işlemleri, dezenfeksiyon, paketleme, sterilizasyon yöntemleri, sterilizasyon yöntemleri, steril edilen malzemelerin depolaması ve dağıtımı, sterilizasyonun güvenliği ve izlenmesi ilgili kurallar tanımlanmıştır. Ayrıca bu standart ekinde, MSÜ de yapılan işlemler ve iş akış şemaları verilerek yapılan işler ve kontrol için rehberlik sağlanmıştır. Bu standart içeriğinde diğer standard ve/veya dokümanlara atıf yapılmaktadır. Bunlardan bir kısmı MSÜ yapılandırması ile ilgilidir (Tablo 1). Yine bu standart kapsamında atıfta bulunulan sterilizasyon aşamalarında uyulması gereken kuralları tanımlayan standartlar; 1. Ambalaj standartları: TS EN 868-2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 102. TS EN Sterilizasyon Ambalajı - Özellikler ve Deney Metotları 22

23 TS EN Kâğıt Torba (EN 868-4) Üretimi İle Poşet ve Rulo (EN 868-5) Üretiminde Kullanılan Kâğıt- Özellikler ve Deney Metotları TS EN Kâğıt Torbalar - Özellikler ve Deney Metotları TS EN Isıyla ve Kendinden Kapatılabilir Kâğıt ve Plastik Filmden Poşetler ve Rulolar - Özellikler ve Deney Metotları TS EN Etilen Oksit veya Işınlama İle Sterilize Edilecek Tıbbi Kullanım Amaçlı Ambalajların Üretimi İçin Kâğıt - Özellikler ve Deney Metotları TS EN Tıbbî Kullanım Amaçlı Etilen Oksit veya Işınlama İle Sterilizasyon İçin Isıtılarak Kapatılabilir Ambalajların Üretiminde Kullanılan Yapışkan Kaplı Kâğıt Özellikler ve Deney Metotları TS EN EN 285'e Uygun Buhar Sterilizatörleri İçin Tekrar Kullanılabilir Sterilizasyon Kapları -Özellikler ve Deney Metotları TS EN Isıtılarak kapatılabilir poşet, rulo ve kapakların üretiminde kullanılan kaplanmamış dokuma olmayan poliolefin malzemeler- Özellikler ve deney metotları TS EN Isıyla kapatılabilir poşetler, bobinler ve kapakların üretiminde kullanılan yapışkan kaplı dokunmamış poliolefin malzemeler- Kurallar ve deney metotları TS EN ISO Son olarak steril edilen Bölüm 1: Malzemeler, steril bariyer sistemleri ve ambalajlama sistemleri için özellikler TS EN ISO Son olarak steril edilen Bölüm 2: Biçimlendirme, sızdırmaz şekilde kapatma ve birleştirme süreçleri için geçerli kılma şartları 2. Biyolojik indikatör standartları TS EN ISO ( halen; iptal standart TS EN 866-1: Yürürlük ) 23

24 Sağlık bakım ürünlerinin sterilizasyonu-biyolojik İndikatörler. Bölüm 1: Genel Özellikler TS EN ISO Sağlık malzemelerinin sterilizasyonu-biyolojik indikatörler-bölüm 2: Etilen oksitle sterilizasyon süreçleri için biyolojik indikatörler TS EN ISO Sağlık malzemelerinin sterilizasyonu-biyolojik indikatörler-bölüm 3: Etilen oksitle sterilizasyon süreçleri için biyolojik indikatörler TS EN ISO Sağlık bakım ürünlerinin sterilizasyonu-biyolojik indikatörler-bölüm 4: Kuru ısıyla sterilizasyon süreçleri için biyolojik indikatörler TS EN ISO Sağlık bakım ürünlerinin sterilizasyonu-biyolojik indikatörler-bölüm 4: Düşük sıcaklıklı buhar ve formaldehitle sterilizasyon süreçleri için biyolojik indikatörler TS EN ISO Sağlık malzemelerinin sterilizasyonu-biyolojik indikatörler, Sonuçların seçimi, kullanımı ve yorumlanması 3. Kimyasal indikatör standartları TS EN ISO Sağlık malzemelerinin sterilizasyonu-kimyasal indikatörler- bölüm 1:Genel Özellikler TS EN ISO Sağlık malzemelerinin sterilizasyonu-kimyasal indikatörler- bölüm 3: Bowie ve Dick tipi buhar geçirgenlik deneyinde kullanılan Sınıf II indikatör sistemleri TS EN ISO Sağlık malzemelerinin sterilizasyonu-kimyasal indikatörler- bölüm 4:uhar geçirgenliğinin dedeksiyonu için Bowie ve Dick Tip deneyine alternatif olan Sınıf-2 indikatörler TS EN ISO Sağlık ürünlerinin sterilizasyonu-kimyasal göstergeler-seçme, kullanma ve sonuçların değerlendirilmesi için kılavuz 24

25 4. Biyolojik ve kimyasal indikatörin test edilmesi TS EN ISO Sağlık malzemelerinin sterilizasyonu- Biyolojik ve kimyasal indikatörler- Deney donanımı 5. Cihaz standartları TS EN Biyoteknoloji- Buhar sterilizatörleri için performans kriterleri TS EN Otoklavlar-Tıbbi amaçlar için-düşük sıcaklıktaki buhar ve formaldehit otoklavları- Özellikler ve deney TS EN Yıkayıcı dezenfektörler-bölüm 1:Genel özellikler, terimler, tarifler ve deneyler TS EN Yıkayıcı dezenfektörler-bölüm 2: Cerrahi aletler, ane stezi donanımı, küvetler, kaplar, toplama kapları, mutfak gereçleri, cam malzemeler için ısıl dezenfeksiyon uygulayan yıkayıcı dezenfektörlere yönelik özellikler ve deneyler TS EN Yıkayıcı dezenfekte ediciler - Bölüm 3: İnsanların atıkları için çöp kutularının ısıl dezenfeksiyonunu yapan yıkayıcı dezenfekte edicilere yönelik özellikler ve deneyler TS EN Yıkayıcı dezenfekte ediciler - Bölüm 4: Isıya dayanıksız endoskoplar için kimyasal dezenfeksiyon uygulayan yıkayıcı dezenfektörlere yönelik özellikler ve deneyler TS EN Tıbbi Cihazlar- Kalite Yönetim Sistemleri-Mevzuat amaçları bakımından şartlar TSE, sağlık kuruluşlarında uygulanacak dezenfeksiyon işlemleri ve dezenfektanlar ile ilgili olarak bugüne kadar, 15 i yürürlükte olan,18 adet standart yayınlamıştır (Tablo 2). Bu standartlar Avrupa ülkelerindeki benzer kuruluşların yayınlamış oldukları standartlar kaynak alınarak hazırlanmıştır. Evre 1 de yer alan standartlar ile test edilen ürünün bakterisidal, fungusidal ve sporosidal etkinliğinin olup olmadığı değerlendirilmektedir. Evre 2/Adım1 de bakterisidal, fungisidal, virüsidal ve sporosidal etkinlikler süspansiyon testlerle, Evre 2/Adım 2 de ise kullanım koşullarını taklit eden testler ile ölçülmektedir. Evre 3 te dezenfektanların gerçek koşullarda etkinliğini ölçen testlerin hazırlanması planlanmaktadır. Tablo 2 de ilk gruptaki standartlar tıbbi aletlerin yıkayıcı-dezenfektörler ile dezenfeksiyonunu ilgilendiren 25

26 konuları içermektedir. Diş hekimliğinde kimyasal dezenfektanlara karşı gelişen direncin saptanması ile ilgili standartlar ISO 21520:2004 ile tanımlanmıştır. Tablo 1: MSÜ uygulamalarında geçerli olan standartlar TS 266 TS No Türkçe Adı İngilizce Adı TS HD S2 TS HD TS HD TS EN TS 3419 TS 3420 TS 4156 TS 8357 TS 8358 TS Sular - İnsanî Tüketim Amaçlı Sular Binalarda Elektrik Tesisatı- Bölüm 1: Kapsam, Amaç ve Temel Prensipler Binalarda Elektrik Tesisatı Bölüm 4: Güvenlik Koruması Grup 41 Elektrik Çarpmasına Karşı Korunma Bina Elektrik Tesisatları - Bölüm 5: Elektrikli Cihazların Seçimi ve Montajı - Kısım 54: Topraklama düzenlemeleri ve görüntü koruyucu iletkenler Tıbbi Cihazların Sterilizasyonu-"Steril" Olarak İşaretlenecek Tıbbi Cihazlar İçin Özellikler - Bölüm 1: Steril Olarak Üretilmiş Tıbbi Cihazlar İçin Özellikler Havalandırma ve İklimlendirme Tesisleri - Projelendirme Kuralları Havalandırma ve İklimlendirme Tesislerini Yerleştirme Kuralları Yangın Önleme - Umumi Yerlerde - Gruplandırma, Ekipman ve Sistemler Genel Kurallar Halka veya Müşterilere Açık Tuvaletler (WC'ler) - Sınıflandırma ve Genel Kurallar İş Yerleri - Ev, İş Yeri ve Yerleşim Alanlarındaki Zararlılar (Haşereler) İle Mücadele Hizmetleri- Genel Kurallar Atıklar - Tıbbi Atıkların Toplanması ve Taşınması Water intended for human consumption Electrical installations of buildings - Part 4: Protection for safety - Chapter 43: Protection against overcurrent Low-voltage electrical installations - Part 4-41: Protection for safety - Protection against electric shock Low-voltage electrical installations - Part 5-54: Selection and erection of electrical equipment - Earthing arrangement and protective bonding conductors Sterilization of medical devices - Requirements for medical devices to be designated "STERILE" - Part 1: Requirements for terminally sterilized medical devices Ventilation and air conditioning installation -Requirements of projecting Principles for the disposition of ventilation and air conditioning installations General rules for fire protection in common places grouping, equipment and systems The classification and general rules of public lavatories Work places - Pest control in houses, work places and residential areas - General rules Wastes: Collection and transportation of medical wastes TS Atıklar-Çöp Kapları-Kurallar Waste-Refuse containers 26

27 TS EN TS TS EN Binaların Havalandırması - Hava Taşıma Birimleri - Birimler, Bileşenler ve Bölümlerin Performans ve Oranları İş Yerleri Dezenfeksiyon Hizmeti Veren -Genel Kurallar Aydınlatma Armatürleri - Bölüm 2: Özel Kurallar - Kısım 25: Hastanelerin ve Sağlık Bakım Merkezlerinin Klinik Bölgelerinde Kullanılan Ventilation for buildings - Air handling units -Rating and performance for units, components and sections Work places Giving disinfection services - General rules Luminaires - Part 2: Particular requirements -Section 25: Luminaires for use in clinical areas of hospitals and health care buildings Tablo 2: Antiseptik ve dezenfektanlar ile ilgili standartlar Standart numarası-yılı TS TS TS TS TS TS TS Standart Adı Antiseptik ve Dezenfektanlar-Bölüm 1-Terimler ve Tarifler Antiseptik ve Dezenfektanlar-Bölüm 2-Dezenfektan- Deterjanların Korozyon Tesir Tayin Antiseptik ve Dezenfektanlar-Bölüm 3-Çözünmeyen Madde Miktarı Tayini Antiseptik ve Dezenfektanlar-Bölüm 4-Bakterisid Aktivite Tayini Antiseptik ve Dezenfektanlar-Bölüm 5-Sporisid Aktivite Tayini Antiseptik ve Dezenfektanlar-Bölüm 6-Fungusid Aktivite Tayini Antiseptik ve Dezenfektanlar-Bölüm 7-Deterjan Yürürlükte Aktivite Tayini Geçerlilik Yürürlükte Yürürlükte Yürürlükte Yürürlükte İptal Standart İptal Standart Yürürlükte TS Klor Esaslı Deterjan Dezenfektanlar Yürürlükte TS İyodofor Esaslı Deterjan Dezenfektanlar Yürürlükte TS Kuarterner Amonyum Esaslı Deterjan Dezenfektanlar Yürürlükte TS Fenol Esaslı Deterjan Dezenfektanlar Yürürlükte 27

28 TS EN TS EN TS EN TS TS EN TS EN Kimyasal Dezenfektanlar ve Antiseptikler-Temel Bakterisidal Aktivite-Deney Metodu ve Özellikler(evre 1) Kimyasal Dezenfektanlar ve Antiseptikler-Temel Fungusidal Aktivite-Deney Metot ve Özellikler (evre 1) Kimyasal Dezenfektanlar ve Antiseptikler-Hijyenik El Yıkama Maddesi-Deney Yöntemleri ve Özellikleri (evre 2/Adım 2) Sağlık Kuruluşlarında Dezenfeksiyon-Bölüm 1- Kimyasal Dezenfektanların Seçim Kılavuzu Kimyasal Dezenfektanlar ve Antiseptikler- Hijyenik El Ovalama Maddesi-Deney Yöntemleri ve Özellikleri (evre 2/Adım 2) Kimyasal dezenfektanlar ve antiseptikler-bakterisidal ve fungudisidal aktivitenin tayini için kullanılan mikrobiyal suşların muhafazası Yürürlükte Yürürlükte Yürürlükte Yürürlükte Yürürlükte Yürürlükte TS Dezenfektanlar-Rideal-Walker Kat Sayısı Tayini İptal Standart Kaynaklar: 1. TS Şubat 2009, ICS ;11.080; , Türk Standardları Enstitüsü 2. Centers for Disease Control and Prevention. Draft Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, Özbek A. Dezenfeksiyon Rehber ve Standartlarının Uygulamadaki Önemi. 4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi

29 KTÜ Sterilizasyon Okulu MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ (MSÜ) ALANLARI, TEKNİK VE MİMARİ DONANIM Prof. Dr. Faruk AYDIN KTÜ Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı MSÜ Sorumlu Öğretim Üyesi Bütün hastanelerde, özellikle de ameliyathanesi bulunanlarda yeniden kullanıma uygun malzemelerin (ameliyat seti vb.) hangi işlemlerden geçirildiğini, nasıl sterilize edildiğini hiç düşündünüz mü? İşte bu işlemlerle ilgili hizmet veren ünite Merkezi sterilizasyon ünitesidir (MSÜ). hastanede tanı ve tedavi amacıyla kullanılan ve hastane içi döngüsünde yeniden kullanımı(reuse) için sterilizasyon gerektiren malzemelerin gerekli işlemleri gördükleri ünite olarak tanımlanabilir. Günümüzde hastane içinde bir ünite olarak kurulması, sterilizasyon ve dezenfeksiyon için hem eli yatkın elemanların yetiştirilmesi ve devamlılığının sağlanması, hem de fiyat etkinlik ilişkisi yönünden katkı sağlaması nedeniyle, ideal görülmektedir. Ülkemizde son on yılda böyle bir yapılanma yaygınlık kazanmaya başlamıştır. İdeal olarak kurulan bir MSÜ, zaman içinde ameliyat tekniklerinin gelişmesi ve çeşitli özelliklere ve yapıya sahip malzemelerin kullanıma girmesiyle yetersiz kalabilmektedir. Bütün bu nedenler göz önüne alınarak mimari yapı, malzeme seçimi ve tercih edilen teknolojisi gelişmelere adapte olabilecek özelliklerde olmalıdır. MSÜ kurulacağı hastane yapısına göre değişmekle birlikte hastanede tanı ve tedavi amacıyla kullanılan ve sterilizasyon gerektiren bütün malzemelerin gerekli işlemlerinin standartlara uygun şekilde yapılabileceği olanaklara sahip olmalıdır. Bu üniteden beklenen fonksiyonların yerine getirilebilmesi için uygun bir mimari yapı, donanım ve personele sahip olmalıdır. Hastanelerde sağlık hizmeti üretiminde kullanılan malzemeler giderek çeşitlenmekte, maliyetler yükselmektedir. Fiyat etkinliği bakımından reuse malzeme kullanılması kaçınılmaz bir sonuçtur. Bunlara alternatif olarak geliştirilen tek kullanımlık malzemelerin bir kısmının maliyeti yüksek olduğundan çeşitli platformlarda kanuni olmasa da tekrar kullanımları tartışılmaktadır. Gelişmiş ülkelerde bu ünitelerin kuruluşu 1960 lı yıllardan eskidir. Ülkemizde ise son 10 yıldır gündeme getirilmiştir. Henüz işin başında sayılırız. Bu nedenle eski kurulanların gelişmelere 29

30 ayak uydurabilmesi, yeni kurulmakta olanların ise gelecekteki gereksinimlere cevap verebilecek özellikte olmasına önem verilmelidir. Şimdi, MSÜ olarak adlandırdığımız bu üniteler, bugüne kadar ameliyathane içinde bir oda, koridorun bir kısmı ve benzeri bir yerleşim şeklindeydi. Yataklı tedavi kurumları yönetmeliğinde ameliyathane içinde yer alması bakımından yasal sorumluluğu ameliyathane sorumluları olarak anlaşılmaktadır. Faaliyetleri ise çeşitli hastanelerde farklı olmak kaydıyla özel eğitim almamış teknisyenler tarafından yürütülmüş ve bu durumda olan hastaneler artık hastane kalite sistemleri gereğince yerlerini modern işletim ve yönetim şekillerine bırakmaktadır. İdari sorumluluğu yine hastanelerin genel yapısına benzer şekilde hastane müdürü, başhemşire veya görevlendirilen başka birim sorumluları olagelmiştir. Bu yapı içinde satın alma işlemlerinin uzman bilgilerine sahip olmayan hastane idarecileri tarafından yapıla gelmiştir. Başarılı satın alma, kurulum tesadüfî olarak idarecilerin bilgi ve becerisine kalmıştır. Günümüzde konu çeşitli mesleki kurumlar tarafından gündeme taşınmış, merkezi otoritenin konu ile ilgili olarak dikkati oluşturulmuştur. Bu nedenlerle hastane yöneticileri bu ünitelerin bilimsel sorumluluğunu temel mikrobiyoloji alt yapısına sahip uzmanlık alanı mensuplarına vermeye yönelmiştir. Hastane Kalite Sistemleri de bu yönlenmeyi zorunlu hale getirmektedir ancak mevzuatın düzenlenmesi zaman alacaktır. Mikrobiyoloji uzmanlık alanıyla ilgili sivil ve resmi kuruluşlar kurumsal olarak bu ünitelerin bilimsel sorumluluğunu üstlenmek için arzu edilen girişimlerde bulunmamıştır. Hastane hizmetlerinin düzenlenmesine yönelik çeşitli yönetmeliklerin konuya ilişkin yaptırımlar içermesiyle yöneticilerin Mikrobiyoloji alanına yöneldiklerini idrak etmekteyiz. Bu kongrede MSÜ hakkında bir farkındalık yaratma fırsatı yakalamış bulunuyoruz. Öncelikle ameliyathaneler olmak üzere hastanelerin çeşitli birimlerinde yeniden kullanılabilir cihaz ve malzemelerin sterilizasyonunun standartlara uygun yapılabilmesi için MSÜ de aşağıda ifade edilen birimler bir koordinasyonla işlem yürütmektedir. 1- Malzeme kabul 2- Yıkama ve temizlik 3- Dekontaminasyon 4- Muayene/kontrol 5- Paketleme 6- Sterilizasyon 7- Depolama 8- Dağıtım ve geri dönüş 30

31 Bu işlemlerin yürütülmesinde çeşitli cihazlar ve alternatif yöntemler kullanılmaktadır. Bütün bu işlemler; mikroorganizmaları öldürmek, çapraz enfeksiyonları önleyerek personel ve hastaları enfeksiyonlardan korumaya yöneliktir. Bu amaçla klinik ve ameliyathanelerde hastalara tıbbi uygulamalarda kullanılan malzemelerin yapısal özelliğine göre steril edilmesi gerekmektedir. Sterilizasyon, EN 556 standardında tıbbi malzemelerin canlı mikroorganizmalardan tamamen arındırılması şeklinde tanımlanmaktadır. Buna benzer farklı tanımlamalar yapılabilmektedir. MSÜ de yukarıda belirtilen işlemlerin uygulanabilmesi için gerekli mimari yapı ve cihazların neler ve nasıl olması gerektiğine yanıt aramaya çalışalım. Bu işlemler sırasıyla ifade edilmiştir ve olmazsa olmaz koşulunu gerektirir. Yani, herhangi bir işlemde yapılabilecek hata bütün sterilizasyon şartlarını bozmuş olacaktır. Kirli Alan Temiz Alan Steril Alan Şekil: Basit olarak üç alandan oluşan bir MSÜ. Bu işlemler belli bariyerlerle birbirinden ayrılmış alanlarda yürütülmektedir. Bu alanların her birinde çeşitli cihazlar kullanılmaktadır. Bu işlemler; mikroorganizmaları öldürmek, çapraz enfeksiyonları önleyerek sağlık personelinin ve hastaların enfeksiyonlardan korumasına yöneliktir. Unutulmaması gereken bir önemli konu da, malzemelerin yapısal özelliklerine göre farklı sterilizasyon yöntemleriyle steril edilmesidir. Bu işlemlerin her biri için personel istihdam edilmektedir. Personel sayısı ve özelliği hastane kapasitesi ve ameliyat sayısıyla direkt ilişkilidir. Kullanılan malzeme arttıkça, hem makine, teçhizat hem de personel sayısının arttırılması gerekir. Standart kalitenin sürdürülebilmesi için her ünite aşağıda sıralanan soru ve benzerleri için kendini sorgulamalıdır Bütün manuel işlemlerde standart operasyon uygulaması var mı? Personelin başarısı için eğitim var mı? Bütün personelin çalışma alanı belirlenmiş mi? Personel istekli mi? 31

32 Eğitim sürekliliği var mı? Gelecek planları yapılıyor mu? Ölçülebilir tüm işlemler dokümante ediliyor mu? Sahip olunan sterilizasyon olanaklarının validasyonu yapılıyor mu? Personelin ünite ile ilgili fikir üretimi var mı? Toplam kalite var mı? Planlanmakta mıdır? Mimari Yapı ve Gereksinimler Ülkemizde sağlık mimarisine yönelik eğitim kurumu maalesef kurumsal olarak bulunmamakta, kişisel gayretler ve hedeflerle yurt dışı kaynaklı eğitimlerle sağlanabilmektedir. Ülkemiz Mimarlık Fakülteleri, sağlık mimarisinin yaygınlaştırılmasına yönelik hiç olmazsa bilim dalları kurmalıdır. Günümüzde bu yapılar planlanırken çoğu kez profesyonel hastane planlayıcıları yoktur ve bu birimlerde hizmet üreten çalışanların istekleri sorgulanmaz. Sonuçta planlanıp hizmete sokulan birimlerde, hiç istenmediği halde, inşaat ve restorasyonlar hiç bitmez. Planlamaya başlarken göz önüne alınması gereken önemli noktaları sıralayacak olursak; 1. Konu oldukça spesifik bir konudur; hem standartlara uygun iş üretilen bir ünite hem de hastanelerde hizmetin yıl boyunca 24 saat süreyle kesintisiz sağlandığı yaşam alanı olarak düşünülmelidir. Bu nedenle çalışan ve kullanıcıların planlamadan başlayarak her basamakta düşünsel katkısı alınmalıdır. Bu bakımdan ekip kurulurken sağlık mimarisi konusunda tecrübeli mimar ve mühendislerin yanında hekim, hemşire ve teknisyenlerin dahil edilmesi gereklidir. 2. Hastane binaları faaliyete girmelerinden terk edilmelerine kadar hiç istirahat etmeyen yerler olması nedeniyle klasik yapılar dışında tutulmalıdır. Su, hava, aydınlatma, araç ve insan trafiği MSÜ için temel gereksinim maddeleridir. Bu nedenle su girişi ve atık su sistemi, taze hava ve havalandırma sistemi baştan düşünülmelidir. Üniteye hizmet veren bu mühendislik yapıları enfeksiyon kaynağı olmamalı ve bulaşı önleyecek tarzda tesis edilmelidir. 3. Ünite içi çalışması göz önüne alındığında konuşlandırılacağı alan ameliyathane, çamaşırhane, malzeme deposu, terzihanenin bulunduğu alanda onlarla sıkı bir malzeme alış-verişine uygun olmalıdır. Ünitenin iç düzeni kirli-temiz-steril iş akışına uygun planlanmalıdır. Duvar, döşeme, tavan enfeksiyon kaynağı oluşturmayacak, kullanıma engel oluşturmayacak uygun malzemeden imal edilmelidir. Aydınlatma işin rahat yapılabilmesi, detayların gözden kaçırılmayacağı tarzda bol olmalıdır. 32

33 4. Malzeme ve personel trafiği işletime engel oluşturmayacak tarzda düzenlenmelidir. Makine teçhizat hizmet verilen hastanenin özellikleri göz önüne alınarak tespit edilmelidir. 5. Ünitenin alt yapı desteği; distile su, devamlı akım, negatif basınç kompresörü (vakum), atık odası vb., çalışan personel için soyunma odaları, dinlenme odası, eğitim odası gibi olanaklara sahip olmalıdır. MSÜ Bölümleri: 1-Malzeme kabul, Yıkama ve Temizlik Alanı (Kirli Alan): Yeniden kullanılabilir aletler, malzemeler, teçhizat ve arabaların kabul edildiği, sınıflandırıldığı, temizlendiği ve dekontamine edildiği alandır. Arabaların ve ilgili teçhizatın temizlendiği alan bu kısıma dahildir. Bu alanda çok amaçlı lavoba tezgâhları, kabul edilen kirli malzemenin ayıklanma işlemine uygun tezgâhlar, yıkama makineleri (Fizik yapıya uygun tek veya çift kapılı), ultrasonik yıkayıcılar, hava su tabancaları, kayıt sistemi ve sarf malzemeleri için depolama alanı, el yıkama lavobası bulunmalıdır. 2. Kontrol/muayene ve paketleme alanı(temiz Alan): Manuel, ultrasonik ve yıkayıcı dezenfektörlerde yıkanan malzemelerin dikkatli personeller tarafından kontrol edildiği, fonksiyonel olup olmadığı, sette eksik alet bulunup bulunmadığı gibi kontrollerin yapıldığı temiz bir alandır. Bu işlemleri yapmaya uygun aydınlatma, tezgâh, ışıklı ayaklı büyüteçlerin, tamir-bakım ürünlerinin bulunduğu alandır. Bu alanda tercihen tel raflı depolama dolapları bulunmalıdır. Aynı zamanda bu alanda uygulanacak sterilizasyon yöntemine uygun paketleme malzemesi ve alanları bulunmalıdır. Bu alanda buhar sterilizatörler, düşük ısı sterilizatörleri (tercihe göre tek veya çift kapılı) bulunmalıdır. 3. Steril Depolama Alanı (Steril Alan): Steril malzemelerin kullanıcıya teslim edilmeden önce depolandığı alandır. Aydınlatma, havalandırma özellikleri uygun depolama ve malzeme takibinin kolayca yapılabileceği bir alan olmalıdır. Bu ana alanlar dışında MSÜ dahilinde işlemlerin başarılı bir şekilde yürütülebilmesi için diğer bazı destek alanları bulunmalıdır. 1. Temizlik Malzemelerinin Depolama Alanı: Bu alan dekontaminasyon alanı ve temiz alanların her birinin kendi temizlik Maddeleri ve benzerlerinin depolanabileceği alanları olmalıdır. 33

34 2. Çamaşır (Tekstil) İşlem Alanı: Yeniden kullanılabilir tekstil malzemelerinin muayene edildiği, yamandığı, katlandığı ve paketlere konulduğu alanlardır, ünite içinde bulunabileceği gibi çok yakın komşuluğunda bulunması uygun alanlardır. 3. Teçhizat ve Araba Bekletme Alanı: Depolamadan veya dağıtımdan önce temiz tıbbi teçhizat ve arabaların tutulduğu alandır. 4. Teçhizat Depolama Alanı: Temiz tıbbi teçhizatın, ilgili kısma verilmesine kadar depolandığı alan. Bu alan, merkezi bölümde veya dağıtım sistemindeki başka bir yerde olabilir. 5. İdari Alan: Bölüm şefi ve destek personeli için ofis alanı. Fiziksel Gereklilikler; 1. Alan Gereksinimleri İşlem alanlarının büyüklüğü; bunun için belirlenmiş standart bir ölçü yoktur ancak her sağlık kuruluşunun gereksinimleri ve iş hacmine göre belirlenmelidir. 2. Mekanik Sistemler Günümüzde tıbbi teknolojinin giderek daha sofistike hale gelmesi nedeniyle cihaz performansının incelenmesi, muhafaza edilmesi veya kontrol edilmesi için karmaşık teçhizat ve sistemler gerekebilir. Bu nedenle rutin elektrik, sıhhi tesisat ve buhar mekanik sistemlerine ilave olarak işlem tesisi, basınçlı hava ( yüksek veya düşük basınçlı veya her ikisi), nitrojen (yüksek veya orta basınçlı veya her ikisi) ve vakum sistemleri gibi basınçlı sistemlere gereksinim vardır. Bir damıtılmış veya minerali giderilmiş su kaynağı da gereklidir. 3. Genel Alan Gereksinimleri Zemin ve duvarlar: Mikroorganizmalar için taşıyıcı olarak hareket edebilecek olan biriken tozun giderilmesi ve mikrobik kirlenmenin kontrol edilmesi için bütün işlem alanlarının periyodik olarak tamamen temizlenebilmesi için zemin ve duvarlar, ıslak vakumlama ve yıkamaya dayanacak malzemeden yapılmalıdır. Özellikle burada kullanılan malzemeler parçacık veya elyaf döken bileşimde olmamasının yanında, genel olarak temizlik için kullanılan kimyasal maddelerden de olumsuz etkilenmemelidir. Tavanlar: Çalışma alanlarının tavanları; yoğunlaşmayı, toz birikmesini ve öteki muhtemel kirlilik kaynaklarını en aza indirgemek için; gömülü ve kapalı armatürlerle düz bir yüzey oluşturacak şekilde inşa edilmelidir. Çalışma alanlarının üzerindeki borular ve öteki armatürler de kapatılmalıdır. Bu işlem için kullanılacak malzemeler, parçacık veya elyaf döken bir bileşimde olmayan özellikte olmalıdır. Özellikle bu alanlarda yıkanabilir ve hatta mikroorganizma birikimini ve 34

35 üremesini inhibe edebilecek malzeme kullanımı söz konusudur. Havalandırma: İnşaat malzemeleri, havalandırma modelleri ve öteki çevresel kontrollerin seçimi, potansiyel olarak tehlikeli mikroorganizmaların yayılmasını etkileyeceğinden ve bu etkilenme de en fazla havalandırma ile olacağından, havalandırma sistemi havanın saatte en az 10 hava değişimi olacak şekilde, temiz bitişik alanlardan göreceli olarak kirli alanlara akmasını ve dışarıya veya filtreli bir kısmi devri daim sistemine çıkmasını sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır. Mümkün olduğu takdirde hava dolaşım sistemi aşağıya çekişli tür olmalıdır. Aşağıya çekmeli tür hava dolaşım sistemleri, kirleticileri zemine ve çalışma yüzeylerinden uzağa taşıyarak kirlenmeyi sınırlandırır. Tozları ve mikroorganizmaları zeminden ve çalışma yüzeylerinden alarak dağıtan ve tasarlanan hava akış özelliklerine müdahale eden yüksek girdaplı hava akışı yarattıkları için ventilatörlerin kullanılmasına merkezi bölümün hiçbir yerinde izin verilmemelidir. Sıcaklık ve nem: Çalışma alanları uygun şekilde giyinmiş personelin rahat çalışmasının yanında, mikrobik gelişmeyi ve böylece biyolojik yükü artırmayacak ölçülerde olmalıdır. Bu nedenlerden dolayı, bütün çalışma alanlarında C (64-72F) de kontrol edilen bir sıcaklık ve %35-70 arasında kontrol edilen bağıl nem olmalıdır. Bu alanların ısısını ve nem oranını belirlerken, o alanlarda muhtemel olacak cihazların oluşturduğu ısıyı ve nemi hesapta tutmak gerekmektedir. Aydınlatma; Dekontaminasyon, hazırlama ve ambalajlama, sterilizasyon, işleme ve steril depolama ve dağıtım dahil olmak üzere merkezi bölümün bütün alanları için aydınlatma değerlerinin seçilmesi, gerekli niteliklere sahip olması aydınlatmanın önemli noktalarıdır. Bu işlemler aşamasında sağlanan aydınlatma, çalışma yüzeylerinde yeterli bir düzeyde olmalıdır. Genel muayene bölümleri için belirtilen aydınlatma, lüks ( mum); ayrıntılı muayene için lüks ( mum); evye alanları için lüks ( mum); genel çalışma alanları için lüks ( mum); ve işleme tabi tutulmuş malzeme depo alanları için lükstür ( mum). Her alan için seçilen değer, aşağıda belirtilen faktörlere bağlı olarak değişiklik gösterebilmektedir: a. İşçilerin yaşı: Kırk yaş altındaki kişiler, en düşük alan aydınlatmasına gerek duyar, yaş arasındaki kişiler, ortalama alan aydınlatmasına, 55 yaşın üzerindeki kişiler de, en yüksek alan aydınlatmasına gerek duyarlar. 35

36 b. Alanda yapılan işin hızı veya hassasiyetinin önemi: Hız veya hassasiyet ne kadar önemli ise o kadar fazla aydınlatmaya gereksinim duyulur. c. Çalışma alanındaki yansıma: Yansıma ne kadar fazla ise o kadar az aydınlatmaya gereksinim duyulur. Sonuç; Hastaneler için olmazsa olmaz olan sterilizasyon ünitelerinin büyüklüğü ve mimarı tasarımı, hastanelerin yatak kapasitesinden yatan hastaların profillerine, yapılan ameliyat sayısından tipine ve hatta hastanenin ziyaretçi sayısı gibi pek çok faktöre bağlı olarak değişebilmektedir. Bugün birçok hastane sterilizasyon ünitelerini merkezi olarak planlamakta ve o şekilde hizmet vermektedir. Enfeksiyonların önlenmesine büyük katkı sağlayan bu üniteler aynı zamanda ciddi ekonomik tasarrufların sağlanmasında da katkı oluşturmaktadır. Ana hatlarıyla kirli-temiz-steril alanlardan oluşan bu MSÜ lerde ilk bariyer, kirli malzemenin alındığı bölge ile paketlemenin yapıldığı temiz bölge arasında sıklıkla yıkayıcı dezenfektörler ile oluşturulmaktadır. İkinci önemli bariyer ise temiz bölge ile steril bölge arasında olup, bu bariyer mümkünse çift kapaklı sterilizatörler ile oluşturulmaktadır. Buharlı sterilizatörlerin haricinde diğer düşük ısı sterilizatörlerinde kullanılacak sterilanın (gazın) koşullarına uygun fiziki mekan ve havalandırma koşullarının planlanması uygundur. Kendi özelliği ve özerkliği içinde hem kendi çalışanları hem de hastane idarecilerinin ve diğer çalışanların önemle ve özenle yapılanmasına ve işleyişine katkı sağlayacağı bu ünitelerin, hastane planlamasının hemen hemen ilk yapılacak yerlerinden biri olduğu unutulmamalıdır. Ünitenin işleyiş ve fonksiyonunu yerine getirmede, bilimsel gelişmelere uygun yapılanmasının devamlılığı için bu ünitelerden sorumlu mesul müdürlerin bulunması gereklidir. Bu görev için en uygun adaylar temel mikrobiyoloji bilgisine sahip, hastanelerde görev yapan mikrobiyoloji uzmanlarıdır. Kaynaklar 1. Aydın F. Merkezi sterilizasyon ünitesinde tıbbi cihaz seçimi. 3. Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi, Kongre Kitabı. Samsun, 2003: Kılıçturgay S. Sterilizasyon biriminin idare ve kontrolü nasıl olmalı? 3. Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi, Kongre Kitabı. Samsun, 2003:

37 3. Karadayı A, Aydın K: İdeal Hastane Mimarisinde Sterilizasyon Ünitesi, Yoğun Bakım, Ünitesi ve Ameliyat Odasının Mimari Yapısı ve İnfeksiyon İlişkisi. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Ergüzeloğlu F. Hastanelerde işletme dönemi başlıyor. Medimagazin 2007;318: Bunetta J. The education process. Part 2: Preparation and presentation of your CSSD training program. Hosp Top 1985;63:34-9, Tanpınar AH. Saatleri Ayarlama Enstitüsü. İstanbul: Yapı Kredi Yayınları, OTED Eğitim Komitesi. Housekeeping yönetimi. İstanbul: Ufuk Matbaacılık. Merkezi Sterilizasyon Ünitesinin İşleyişi ve Ünite İçi İletişimi, 5. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Seçim H. Hastane yönetim ve organizasyonu, Türkiye de hastanelerin organizasyonu için bir model önerisi İşletme Fakültesi Yayın No:252, İstanbul. 9. Nagpal AK, Shriniwas.: Planning and organization of the CSSD. NIHAE Bull 1977;10: Saniç A: Tıbbi cihaz ve aletlerin sterilizasyon ve dezenfeksiyonunda genel prensipler.s Ed: Günaydın M, Esen Ş, Saniç A, Leblebicioğlu H: sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları, Simad yayınları N0:1, Samsun, Favero S. M, Furuhashi M: Sterilization and infection prevention: what you need to know. Asepsis (4): Furuhashi M: Modern understanding and practice of sterilization, Proceeding of Fourth annual Global Medical Device Conference, Session for Issues on Sterilization, and its Harmonization: November 12, 1993: Tokyo, Japan. 13. Sayıner A:Sterilizasyon-Düşük ısılı sterilizasyon yöntemleri, Sterilizasyon ve re-use kursu (uluslararası katılımlı)15-18 Mayıs 2003, D.E.Ü. Uygulama ve Araştırma Hastanesi, İzmir. 14. ISO sterilizasyon kontrolüne ilişkin yayınlanmış standartlar: 15. Dramalı A, Kaymakçı Ş, Özbayır T ve ark. Hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde önemli bir etken: Merkezi Sterilizasyon Üniteleri Kılıçturgay S. Bir üniversite hastanesinde ideal bir sterilizasyon ünitesinin yapılanması: Sorunlar ve çözüm yolları. Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları. Samsun, 2002:

38 KTÜ Sterilizasyon Okulu HAVALANDIRMA Doç.Dr.Dumrul GÜLEN Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı TEKİRDAĞ Öğrenim Amaç ve Hedefleri Havalandırma ortamlarında temiz oda sınıflandırmasını anlatır. Havalandırma basınçları ve hava değişim miktarını açıklar. Partikül sayısının ne olduğunu, ne zaman yapılacağını, sıklığını anlatır. Laminar akımın ne olduğunu açıklar. UV sistemlerini sayar. Partikül sayısı=mikrobiyal yükü anlatır. TEMİZ ODA TANIMI Ürün, alet, teçhizat ve insanları; uluslararası kabul edilen temizlik standartlarına göre toz, partikül, atık anestezik gaz ve kötü kokular gibi ölü parçacıklardan veya mikroorganizma gibi canlı parçacıklardan koruyacak şekilde sıcaklık, nem, basınç, gürültü seviyesi ve hava hareketi belli ölçüler içinde olan hijyenik ortama temiz oda denir. Temiz odada esas amaç öncelikle uluslararası kabul edilen temizlik standartlarına göre temiz hava ortamı elde etmek, daha sonra prosesle ilgili teknolojik ortamı gerektiren her türlü şartı sağlayıp kontrol altında tutmaktır. Temiz oda dizaynı yapılırken sıcaklık, nem, basınç, testgürültü seviyesi ve hava hareketinden hangilerinin önemli olduğu kullanılış amacına göre belirlenir ve seçim kriterleri oluşturulur. Dolayısıyla yapım, imalat, işletmede bütün faktörlerin dikkate alınması zorunludur. Temiz Oda Teknolojisinin Ne Olduğunu Şu Şekilde Özetleyebiliriz. Ürünlerin kirlenmeye karşı korunması. Çevrenin kirlenmeye karşı korunması. İnsanların çevreye karşı korunması. 38

39 İnsanların, insanlardan açığa çıkan mikroplara karşı korunması. Çevrenin ürünlerden korunması. Çevrenin, insanlardan açığa çıkan mikroplara karşı korunması. Hastane enfeksiyonunun ortaya çıkmasına neden olabilecek etmenlerden biriside hijyenik havalandırma sistemidir. Ameliyathane havasında yer alan patojen sayısı ile, ameliyathane sonrası enfeksiyon görülmesi arasında bir doğru orantı vardır. Temiz Oda Demek Temiz Teknik Demektir. Temiz atmosfer Temiz gazlar Temiz yüzeyler Temiz ekipmanlar Temiz ürünler Temiz oda oluşturulmaya çalışılan mahal için kirlenmenin esas kaynağı insandır. Aşağıda insanların çeşitli faaliyet durumlarında taşıdığı 0.3 mikron çapındaki partikül miktarları verilmiştir. Oturan çalışan : par/saat Hareketli : par/saat Yiirüyen-koşan : par/saat. HEPA FİLTRE : (High Effeciency Particulate Filter) Hava içindeki 0.3 mikrometre büyüklüğündeki partikiilleri % verimle tutabilen filtrelere hepa filtre denir. Tutuculuğunu bir örnekle açıklamak istersek; partikül içerisinde tutulan partikülün tamamı normal bir kum tanesinden 3 bin defa daha küçüktür. Hepa filtreler su geçirmez karakterde (hidrofobik) olmalı ve 200 mmss basınçta su geçirmeyen S tipi filtreler olmalıdır. Temiz Oda Basınç Değerleri : Temiz oda uygulamalarında genellikle standart hale gelmiş olan Hava Klidi nin, değişim odası, koridor ve temiz odalar kombinizasyonundaki tüm odaların atmosferik koşullardan korunabilmesi için basınç altında tutulması zorunludur. Farklı temizlik sınıfından oluşan mahallerde hava mutlaka yüksek temizlik sınıflı mahalden düşük temizlik sınıflı mahale doğru akmalıdır. Temizlik sınıfına haiz bir oda ile temizlik sınıfına haiz olmayan bir oda arasındaki basınç farkı minumum 15 pa, temizlik sınıfına haiz iki oda arasındaki basınç farkının minumum 10 pa olmalıdır. (B.S 5295/1) 39

40 Temiz Oda Tasarım Şartları: Temiz odalarda sıcaklık ve nem kontrolündeki amaç; üretilen üründen kaynaklanan özel koşullar dışında, temiz odada çalışan insanlar için konforlu bir ortam temin edebilmektir. Temiz odalarda özel giysiler içinde çalışan insanların terleyerek daha fazla kirleticiler üretmemesi için konfor koşullarının çok yüksek seviyede tutulması zorunluluktur. Özel koşullar belirtilmediği sürece temiz odalardaki iç hava dizayn koşulları sıcaklık 22 C, bağıl nem % 45 olarak ASHRAE ve NEBB (Netional Environmental Balancing Bureau) tarafından önerilmektedir. Hava Değişim Sayısı: Temizlik sınıfı ila arasındaki odalarda tavsiye edilen hava değişim sayısı saatte 20 ila 30 arasında, temizlik sınıfı 1, 10 ve 100 grubunda saatte değişim sayısı 600 ila 700 arasında tavsiye edilmektedir. Hepa Filtre Testleri Sertifikalı Hepa filtreler montajdan sonra mutlaka aşağıda belirtilen testlerden geçmelidir. Filtre 0.3 pm için partikül tutuculuk testi (DOP test) Filtre çerçevesi ile filtre kabini arasında sızdırmazlık testleri Filtre alın yüzeyindeki hava hızının tasarım değerlerine uygunluğu Performans Kalite Testleri Temiz odaların işletmeye alınabilmesi özellikle ilaç üretiminin başlatılabilmesi için mutlaka yapılması zorunlu testlerdir. Bu testlerin olumlu olması durumunda sistemin üretim uygunluğu (Validasyon) onaylanır ve üretim başlayabilir. Performans testleri aşağıda belirtilmiştir. - Sıcaklık ve Nem Testleri Kalibreli sıcaklık ve nem ölçüm cihazları kullanarak temiz odada nem ve sıcaklık ölçülür. Dizayn değerine uygunluğu belgelendirilir. Bu değerler sürekli olarak Termograf Higrograf cihazları kullanılarak kayıt edilir ve gözlenir. - Temiz Oda Basınç Testleri Odalar arası basınç farkları, U manometre, dikey manometre veya kalibreli basınç göstergesi (Magnehelic) kullanılarak ölçülür, ölçülen değerler belgelendirilir. Temiz oda çalıştığı süre boyunca basınç değerleri sürekli gözlenir ve kaydedilir. Sonuçlar belgelendirilir. 40

41 - Temiz Oda Partikül Ölçüm Testleri Temiz odada en son yapılan ölçümlerdir. Bu test yapılmadan önce odadaki ince inşai işlerin temiz oda standard-larında yapıldığı kontrol edilir. Temiz oda içerisindeki değişik çaptaki uçucu maddeler optik partikül okuyucuları ile okunup kayıt edilir. Örneğin sınıf 100 bölge için 1 m 3 hava içerisinde 5 mikron çapındaki partikül sayısı 3530'un altında ise bu bölgede artık sınıf 100 koşullarında üretim veya çalışma yapılabilirlik izni verilir. Temiz oda; partikül ve mikro organizma sayısının, sıcaklığın, nem oranının, taze hava miktarının, ortam hava basıncının, hava hareketlerinin ve buna benzer parametrelerin kontrol altında tutulduğu kapalı ortamlardır. Hastanelerde bulunan ameliyathaneler, yoğun bakım üniteleri, sterilizasyon, IVF üniteleri, genetik laboratuarlar vb. alanlar temiz oda olarak sınıflandırılır. Laminar Flow ünitelerinin kullanıldığı sektörleri sıralarsak; özellikle ameliyathaneler, ilaç endüstrisi, kimya endüstrisi, gıda üretimi, elektronik endüstrisi ve araştırma laboratuarları olarak öne çıkmaktadır. Laminer akışlı temiz odalarda hava akışı, bir çizgi şeklinde akmaktadır. Birbirine paralel olan bu akım çizgilerinin her noktasında, havanın hızı sabittir (masa 0.22 m/sn-0.28 m/sn). Türbülanslı akışta ise hava akışı düzensiz hava akım çizgileri rastgeledir (0.35 m/sn-0.55 m/sn). Yapılan bir deneyde aynı kirlilik oranındaki laminer türbülanslı akış yönüne konan besi kabında, laminer akışta kaba yapışan mikroorganizmaların sıfır, türbülanslı akışta ise 200 adet olduğu görülmüştür. Burdan çıkan sonuca göre, hijyenik uygulamalarda mutlaka laminer akış sağlanmalıdır. 41

42 Ameliyathanelerde verilecek olan hava, hijyenik klima sistemlerinden geçirilmeli DIN 24185'e uygun olarak "B2" ve"c" filtrelemelerine uygunluk göstermelidir.bu şekilde hazırlanan hava laminer flow tavan muhafasında yüksek performans filtreler ile süzülür. Hava bu sistemden geçerek ameliyathaneye verilir.hava giriş ısısı, ameliyathanenin ortalama ısısındandaha düşük olacak şekilde fark 1-3 C olmalıdır. Laminar Flow ünitelerinin önemini irdelersek; ameliyat anında ortamın hava kalitesinin hijyen sınırları içerisinde olmaması, hastanın ameliyat sırasında enfeksiyona yakalanma riskini arttırmaktadır.laminar flow üniteleri bu problemi gidermek için üretilmiştir.bu üniteler ameliyat yapılan bölgede bulunan hasta ve doktorların üzerinde laminar akım oluşturarak, bakteri, virüs ve mikroplardan korunmasını sağlar. Laminar akımlı tavan hava dağıtıcıları ameliyat masasının tam üzerine gelecek şekilde yerleştirilir.laminar akım dağıtım plenumunun altına gelen kısımdaki mevcut havayı iterek, yani onun yerini alarak aerodinamik bakımdan kontrollü steril hava akımını yarattığı için ayrıca bir iç kabine ihtiyaç göstermez.bu şekilde sistem ilk yatırım maliyetinin düşük olması nedeniyle de tercih göstermektedir.düşey hava akımı ile aşağıya itilen mikrop ve tanecikler döşeme ve/veya tavan menfezlerinden dışarıya atılırlar.ameliyathane içinde yaratılan artı hava basıcı ile teiniz hava alanına çevreden ve dışarıdan kirli havanın sızmasına mani olunur. Uygulamada laminar akıma engel olan en önemli etkinin ameliyathane lambası olduğunu görürüz.lambanın verdiği ısı vasıtasıyla yarattığı serbest konveksiyon akımın laminar akımı bozmaya çalışır. Dolayısıyla lambanın büyüklüğü ve yeri de çok büyük önem arz eder.en uygun durum lambanın mümkün mertebe çok spotlu, küçük çaplı ve ameliyat ekibinin arkasında yer almasıdır. Laminar flow üfleme sistemi çalıştığı sürece filtrenin geçirgenliği düşer, basınç farkı ise yükselir.geçirgenlik, diferansiyel manometre ile belirlenir. Bu amaçla muhafazanın giriş ve çıkışına iki adet boru girişe monte edilmiştir.basınç farkı nominal değerin iki katına çıktığında filtre değiştirilmelidir. 42

43 Resirküler Sistem Resirküler sistemin %100 taze havalı sistemden farkı havanın bir kısmının ortamdan alınıp filtrelenerek tekrar ortama basılmasıdır.taze hava ile ortam havasının karışması sağlanır.bu işlemi gerçekleştirebilmek için laminar flow girişinden önce radyalfanların sistemi takviye etmesi sağlanır.radyal fanlar hızları ayarlanabilir ve ses seviyesi düşük olarak tercih edilmiştir. Ortamdan emilen havanın bir kısmı dışarı atılırken bir kısmı tekrar ortama gönderileceği için emiş esnasında kaba taneleri filtrelemek için emiş kanalının ilk noktasına lif tutucu menfezler konulur. Laminer Akış ın Mikroorganizmalar Üzerindeki Etkisi Havada bulunan mikroorganizmalar akışkanın etkisiyle çeşitli partiküllere tutunarak kendilerine yaşam alanı oluşturabilirler. Laminer akışlı ortam engelsiz olacağından mikroorganizmaların partiküllere yapışması oldukça düşüktür. Ameliyathanelerde Laminer Akış Üniteleri Ameliyathanelerdeki hava dağıtımı iç ortamda gerekli hava şartlarını sağlarken temel amaç mikroorganizma ve anestezik gaz konsantrasyonlarının sınırlandırılması ve diğer materyallerin yüklerinin kısmi koruma bölgelerinde azaltılmasını sağlamaktır. Ameliyat masası aydınlatması bu bölgede etkili bir rol oynamaktadır. 43

44 Ameliyathanelerdeki laminer akış ünitesi, düşük türbülansta hava akışı sağlayabilen paslanmaz çelikten imal edilmiş fırınlanmış toz boyalıdır. Bu cihazlar ayrıca iki ayrı bağlantı kutusunda filtrelere, hava sızdırmaz damperlerine, ince gözlü laminer polyester den oluşan hava dağıtıcılara sahiptirler. Laminer akış üniteleri ameliyathane aydınlatmasına göre iki tipte üretilir. Aydınlatma laminer akış ünitesi üzerindeyse iki ayrı bölmeden oluşur. Aydınlatma ayrı bir yerden sağlanıyorsa ünite tek bölümden oluşur. Laminer akış üniteleri ameliyat masası çevresinde temiz bölge olarak adlandırılan laminer akışa sahip bölge oluşturulurken, bu bölgenin ortam havası ile temasta bulunduğu bölgede ise üfleme havası ile ortam havası engellenemez bir şekilde karışmakta ve karışım bölgesi olarak adlandırılmaktadır. Çünkü ameliyat masası etrafında herhangi bir ekipman ile ayırma yapılamamaktadır. Bununla beraber 1,4 mt genişliğindeki laminer akış ünitesi kullanıldığı takdirde, ameliyat masasının 0,5 mt çevresinde filtrelenmiş, partikülsüz hava sağlanmaktadır. Karışım bölgesi bu alanın dışında kalmaktadır. Ülkemizde Laminer Akış Üniteleri Türkiye de laminer akışlı ameliyathaneler her geçen gün artmakta ve bununla beraber her yıl ameliyathanelerde partikül sayımı yapılmaktadır. Ayrıca laminer akış ünitelerini ilaç üretimi yapan şirketlerde kullanmaktadır. 44

45 PQ (Performans Kalifikasyonu); Temiz oda sınıfına giren bir mahalin; - Standartlarda belirtilen sınırlarda çalışıp çalışmadığının Bunun devamlılığının, uygun cihaz ve metodlar ile ölçülerek, kesinlik taşıyan yazılı kaynaklara dökülerek raporlanması olayıdır. Sağlık Kurumlarında Havalandırma Sistemi İle İlgili Yapılması Gerekenler Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı tarafından yayımlananhastane Hizmet Kalite Standartları nda ameliyathaneler ile ilgili kriterler belirlenmiştir. Yine Sağlık Bakanlığı tarafından 20 Temmuz 2011 tarihinde yayınlanan Yataklı Sağlık Tesislerinden Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ de yoğun bakım ünitelerinde yer alan havalandırma sistemlerinin validasyonuna yönelik ayrıntılar yer almıştır. 45

46 Partikül Sayımı ve Temiz Alanın Sınıflandırılması: Partikül sayımı testinin sonucu mahalin hangi temizlik sınıfına ait olduğunu belirlememizi sağlar. Bu sonuç mahalin kullanım amacına ne kadar uygun olduğu konusunda da kullanıcıya ışık tutar. FİZİKSEL KONTROLLER 1-HEPA FİLTRESIZINTI (INTEGRITY)TESTİ 2-HEPA FİLTRE/MENFEZHAVA HIZLARI 3-ODAHAVA DEĞİŞİM SAYISI 4-BASINÇFARKI, SICAKLIK, NEM 5-ODA SINIFLANDIRILMASI 6-YENİDEN TEMİZLENME ZAMANI(RECOVERY TIME) 7-KRİTİK ALAN EĞRİLERİ 8-HAVA AKIŞ YÖNLERİ 46

47 HAVA AKIŞ HIZLARI KABUL KRİTERİ HAVA HIZLARI HAVA DEĞİŞİM SAYISINA GÖRE AYARLANABİLİR. LAF HEPA ORTALAMA HAVA HIZI 0.45m/s±%20 LAF HEPA YÜZEYİNDE ÖLÇÜLEN HAVA HIZLARI ORTALAMANIN ±%20 sine EŞİT OLMALIDIR HAVA DEĞİŞİM SAYISI HESAPLANMASI Ds=(V1+Vn)xSX3600/V Ds= Hava değişim sayısı/saat V1+Vn= Hepa filtrelerin ortalama hava hızı S = Hepa filtre yüzey alanı V1+Vn= Hepa filtrelerin ortalama hava hızı S = Hepa filtre yüzey alanı BASINÇ/SICAKLIK/NEM KABUL KRİTERİ BASINÇ ( Magnehelic kullanılır.)farkli SINIFLAR ARASI MİN. 15 PA AYNI SINIFLAR ARASI 5-10 PA YUKARIDAKİ LİMİTLERE GÖRE BASINÇ BASAMAKLANDIRILMASI BASINÇ ( Magnehelic kullanılır.) FARKLI SINIFLAR ARASI MİN. 15 PA AYNI SINIFLAR ARASI 5-10 PA YUKARIDAKİ LİMİTLERE GÖRE BASINÇ BASAMAKLANDIRILMASI YAPILIR. Basınç Farklarının Ölçülmesi: Mahaller arası kontaminasyonun önüne geçmek amacıyla standartlarda belirtilen basınç farkının sağlanıp sağlanmadını anlamak için bir manomometre ile bölgeler arası basınç kontrolü yapılır. Hava Akış Hızı, Toplam Hava Debisi ve Değişim Sayısının Ölçülmesi: Hava akış hızının ölçümünde dijital veya termal bir anemometreden yararlanırız. Toplam hava debisinin hesaplanmasında, türbülanslı sistemlerde balometreler kullanılır, LAF/LTF sistemlerinde ise; özel formulasyonlar kullanılarak istenilen değer elde edilir. Filtre Sızdırmazlık Testi: Sızdırmazlık testi sayesinde, filtre üzerindeki olası hasar ve delikler ile birlikte filtre erçevesinde mevcut olabilecek sızıntılar tespit edilir Sıcaklık ve Nem Ölçümü: Bu test için sıcaklık-nem ölçer kullanılır. Bu ölçüm genel bir ölçüm olup, çalışanın konforunun sağlanması için gerçekleştirilir. Ses Seviyesi Ölçümü: 47

48 Bir desibel metre yardımı ile gerçekleştirilen ölçüm sonucunda elde edilen değer, standartlarda belirtilen referans değer ile karşılaştırılır Mikrobiyolojik Değerlendirme Testi: Temiz mahalden özel besi yerine alınan örnekler, inkübatörde geçen kuluçka süresinin ardından değerlendirilerek patojen bir bakteri olup olmadığı tespit edilir. Geri Kazanım Testi: Bu testin amacı, tek yönlü olmayan (türbülanslı) havalandırma sistemine sahip olan mahallerde, mahalin bir aerosol kaynağı kullanılarak kirletildikten sonra, havalandırma sisteminin belirlenen süre içerisinde mahali önceden belirlenmiş olan temizlik seviyesine geri kazandırma yeteneğini göstermektir. Akış Görselliği Testi Korunan alana yollanan dumanın, doğrusal bir yol izleyerek ilerlediğini belirleyebilmek amacıyla uygulanan bir testtir. Ayrıca basınç farkının görselleştirilmesi içinde kullanılır. DÖKÜMANTASYON RS KULLANICI İSTEKLERİ SPESİFİKASYONU VMPVALİDASYON MASTIR PLAN VALİDASYON PROTOKOLLERİ VALİDASYON RAPORU ULTRAVIOLE RADYASYON Fiziksel bir süreç Organizmalarda Nükleik Asitlere Zarar Verir DNA bağlarını parçalayarak organizmaların çoğalmasını durdurur nm arasında dalga boyları UV Işığının Antiseptik Aralığı Vakum UV en etkili-kısa mesafede hızla azaltır pratik değil UV-A: daha az etkili-uzun pozlama süresi-ayrıca pratik değil UV dezenfeksiyonu - mikrop öldürücü etki esas olarak UV-C ve kısmen UV B den kaynaklanır UV Dezenfeksiyon Mekanizmaları UV radyasyonu ile dezenfeksiyon-fiziksel süreç-elektromanyetik dalgalar bir UV kaynağından bir organizmanın içine aktarılır. 48

49 (özellikle genetik materyale) UV ışığı mutlaka mikrobiyal hücreyi öldürmez UV ışığı, nükleik asitlere (DNA ya da RNA), zarar vererek mikroorganizmaları inaktive eder dolayısıyla, mikroorganizmalar bir konakçıyı enfekte edemez. Farklı mikroorganizmaların DNA içeriğine bağlı olarak UV radyasyonuna farklı duyarlılık dereceleri vardır. En dirençli olanlar virüslerdir. UV Lambalar UV ışığı aşağıdaki lambalarla üretilebilir: Düşük basınçlı (LP) cıva buharlı lambalar Düşük basınçlı yüksek çıkışlı (LPHO) cıva buharlı lambalar Orta basınçlı (MP) cıva buharlı lambalar Elektrotsuz civa buharlı lambalar Metal halide lambaları Xenon lambaları (darbeli UV) Eximer lambalar UV lazerleri DÜŞÜK VE ORTA BASINÇLI CİVA BUHARLI LAMBALAR DÜŞÜK BASINÇLI Saniye 30% güç verimliliği 0.3 kw Lamba başına$ nm de %85 etkinlik ORTA BASINÇLI 2-5 Saniye 20% güç verimliliği 3.0 kw Lamba başına $25,000 Eşittir 7-10 düşük basınç lambası Geniş dalga boyu UV Dozu UV dezenfeksiyonunun etkinliği, mikroorganizmaların maruz kaldığı UV dozuna bağlıdır. UV dozu Cl2 dozuna Cl2 dozu = Cl2 kons. x temas süresi(t) or Cx t UV dozu (D) = I x t or yoğunluğu sabit değilse D = UV dozu, mw.s/cm 2 or mj/cm 2 I = UV yoğunluğu, mw/cm 2 t = temas süresi, s UV dozu, yoğunluğu veya temas süresini değiştirerek değiştirilebilir 49

50 KAYNAKÇA 1- TS EN ISO PIC/S Guide to GMP (PE August 2006) 3- WHO Technical Report Series, No. 902, 2002 Annex 6 4- Guidance for Industry Sterile Drug Products Produced by Aseptic Processing -Current Good Manufacturing Practice (US) 5- ISO DIN Eudralex Volume 4 Annex-1 6- T.C. Sayıştay Başkanlığı Performans Denetim Raporu Hastane Enfeksiyonları İle Mücadele Aralık Hastane Enfeksiyonları: Sorunlar, Yeni Hedefler ve Hukuki Sorumluluk Prof. Dr. Recep Öztürk 8- TS EN ISO/IEC Standardı 9- T.C.S.B. Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı Hastane Hizmet Kalite Standartları. 10- T.C.S.B. Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ Cleanroom Technology Fundamentals of Design, Testing and Operation. 12- İSKİD Hastanelerde Hijyen ve Klima Tesisatı, Dr. Mustafa Bilge Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hastanelerde Havalandırma ve Kontrolü. 14- UV-Lamps for Disinfection and Advanced Oxidation - Lamp Types,Technologies and Applications IUVA News / Vol. 8 No. 1 P:32-36 May Guidelines for Design and Construction of Hospital and Health Care Facilities Washington, D.C.: The American Institute of Architects Press. APIC. APIC Text of Infection Control and Epidemiology. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology 2nd ed Washington, D.C.: Association fo r pofessionals in Infection Control and Epidemiology. Aseptic Technique CDC Guideline for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities Recommendations of CDC and the healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) Memarzadeh, F. and Z. Jiang Effects of operating room geometry and ventilation system parameter variations on the protection of the surgical site. IAQ 2004: Critical Operations: Supporting the Healing Environment through IAQ Performance Standards 50

51 KTÜ Sterilizasyon Okulu DEKONTAMİNASYON İŞLEMLERİNDE VE BUHAR ÜRETİMİNDE KULLANILAN SU VE ÖZELLİKLERİ Prof. Dr. Faruk AYDIN Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Trabzon İçme ve Kullanma Suları: Su hazırlama sistemlerinin en çok kullanıldığı alanlardan bir tanesi de içme ve kullanma sularıdır. İçme suları için belirlenmiş olan standart değerlere ulaşmak için ham suyun kirlilik değerlerine göre farklı arıtma tesisleri kurmak mümkündür. İçme ve kullanma sularında arıtma işlemi aşağıdaki amaçlar için yapılır; Renk, bulanıklık, tat ve koku giderilmesi Demir ve mangan giderilmesi Amonyum giderilmesi Su sertliğinin düşürülmesi Sudaki korozif özelliğin giderilmesi Tuzluluğun giderilmesi Zararlı kimyasal maddelerin giderilmesi Hastanelerde değişik amaçlı su kullanımı söz konusudur. Demineralize su diyaliz birimi, sterilizasyon ünitesi ve laboratuarlar için, içme suyu mutfak için, kullanma suyu genel mahaller için, distile su laboratuarlar için gereklidir(tablo1). Konuyu açmak gerekirse; hastanelerde su yaşamın kendisidir. Hastanelerde su ve buharla çalışan birçok sistem bulunmaktadır. Sterilizasyon, bulaşıkhane, çamaşırhane ve tıbbi bölümlerde mevcut olan birçok cihazın sağlıklı bir şekilde çalışabilmesi için su ve buna bağlı buhar kalitesi çok yüksek değerlerde sağlanmalıdır. Tablo 1: Hastanelerin çeşitli birimlerinde gereksinim duyulan su özellikleri Birimler Diyaliz Ünitesi Sterilizasyon Ünitesi Laboratuvarlar Çamaşırhane Mutfak Genel Mahaller Su Demineralize Demineralize Demineralize, distile Yumuşak su İçme ve kullanma suyu Kullanma suyu Özellikle cerrahi setlerin sterilizasyonunda kaliteli buhar kullanımı ile risk minimalize edilebilmektedir. Kaliteli buhar iyi arıtılmış sudan elde edilebilmektedir. Su arıtma işlemi çeşitli sistemlerle dinlendirme, filtreleme, sertlik alma, klorlama, tekrar dinlendirme, kızılötesi ışınlarla dezenfekte etme vb, amacına göre aktif karbondan geçirme ve ozmozdan geçirilerek saf su sağlanabilmektedir. 51

52 Saf su ve özellikleri : İletkenlik değeri 0,055 µs/cm (25ºC) veya elektrik direnci 18,2 Megaohm-cm olarak hesaplanan sudur. Suyun iyonik saflığı mikrosiemens/cm [µs/cm] biriminden elektriksel iletkenlik veya tersi olan megaohm-cm biriminden elektriksel direnç şeklinde de ifade edilebilmektedir. İletkenlik ve direnç değerleri sıcaklığa bağlı değişeceğinden bu birimlere ilave olarak sıcaklık değerleri de parantez içerisinde verilmektedir. Suda çözünmüş halde bulunan tuzlar da artı ve eksi yüklü iyon oluşumuna yol açarak iletkenlik değerini arttırmaktadır. Klorit ve sodyum iyonları da bu nedenle benzer etkiye sahiptir. Ayrıca bazı gazlar da örneğin karbon dioksit iyon oluşumunu ph kadar etkilemektedir. Daha önceleri suyun saflığını bozan maddelerin miktarları için ayrı ayrı sınır değerler tanımlanırken artık suyun iyon bakımından saflığının esas ölçüsü olarak toplam iletkenlik değeri bir sınır değer belirtilmektedir. Saf su, kokusuz, tatsız, renksizdir; fakat havadaki karbondioksit kalıntıları ile karbonik asit çözeltileri oluşturmaya başladığı andan itibaren tadı bozulur ve tehlikeli bir hal alır. İçme suyu kaynak olarak alındığında reverse osmosis, deiyonizasyon, damıtma (distilasyon), iyon değişimi, filtreleme ve diğer uygun metotlar kullanılarak saf su üretilmektedir. Deiyonize (demineralize) su : İyon değişim reçinelerinden geçirilerek iyonik bileşenlerinden arındırılmış suya denir. İyon değişim kolonlarından (ion exchange column) ya da çeşitli filtrelerden geçirilerek iyonik bileşenlerden arındırılmış su iyonik olmayan bileşenlerinden temizlenmez, bunun için suyun distile edilmesi gerekir. Hastanelerde su kullanım alanına göre yukarıda anlatıldığı gibi farklılıklar gerektirmektedir. Yıkama amaçlı olarak kullanılan su ıslanmayı sağlayan ve sökülen kirler ile deterjanı ortamdan uzaklaştıran üniversal çözücüdür. Su çok çeşitli özellikleriyle ve kullanıma uygunluğu ile değerlendirilmelidir. Üniversal bir çözücü olup, kaynama noktası rölatif olarak yüksektir. Bu özelliklerinin yanında sıvılarda var olan yüzey gerilimine (sıvı yüzeyini azaltmaya çalışan kuvvet) sahiptir. Su molekülleri arasındaki güçlü kohezyon kuvveti nedeniyle oluşan yüksek yüzey gerilimine sahiptir. Bu görülebilir bir etkidir, örneğin, küçük miktardaki su çözünmez bir yüzey üzerine (örn: polietilen) konduğunda, su, diğer madde ile beraber düşene dek kalacaktır. Su hayattır. Ancak maalesef dünyamızdaki suyun %3 ü tazedir ve bunun da ancak %1 i insan kullanımına uygundur. Su kaynağına göre farklı kompozisyonlarda karşımıza çıkmaktadır. İçerisinde kir, atık, kum, kil, tortu yapıcı maddeler, mikroorganizmalar, NaCl, CaSO3, CaHCO3, Na, K, Ca, Fe gibi element ve bileşiklerin yanında asitler, tuzlar, silikatlar bulunabilmektedir. Dolayısıyla her suyla yıkama yapma olanağı yoktur. Yıkamanın yapıldığı suyun sertlik derecesi 10 un üzerinde ise yumuşatılmalıdır. Suların sertlik sınıflandırması Tablo 2 de görülmektedir. Sertliğin giderilmesi yanında su kalitesinin yükseltilmesi gerekmektedir. Bunun için filtrasyon, distilasyon, iyon-değiştirme, deiyonizasyon, ters ozmoz gibi farklı yöntemler uygulanabilir. Yine su içinde bulunan klor veya yıkama neticesinde artan klor miktarı korozyona neden olabileceği için uzaklaştırılmalıdır. Netice olarak yıkamada kullanılacak suyun; görünüm, renk, bulanıklık, toplam sertlik, klorür, iletkenlik, nitrit, amonyak, nitrat, demir, kurşun, mangan, ph, toplam bakteri, koliform bakteri gibi özellikleri önceden tespit edilerek yıkamaya uygunluğu değerlendirilmelidir. ph deterjanların etkisini optimize etmesi, katı ve sıvı yağları suda çözünebilen yağ asitleri ve gliserine (saponifikasyon) dönüştürmesi bakımından önemli bir parametredir. Ürünlerin son yıkamalarının demineralize su ile yapılması ürünün kalitesi açısından gereklidir. Ham suyla yıkanan ürünlerin yüzeylerinde yıkama sonrası bir miktar su kalır. Bu suların zamanla buharlaşması sonucunda ham suyun içerisinde bulunan tuzlar ürünün yüzeyine yapışırlar. Bu sebeplerden dolayı yüksek ürün kalitesini hedefleyenler tuzlardan arındırılmış sularla çalışmaları uygundur. 52

53 Su iyi bilinen bir çözücü olmasından dolayı özel bir maddedir. Aslında birçok madde su içinde, diğer sıvılar içinde çözündüğünden daha iyi çözünür. Bu suyun polar bir molekül olmasından kaynaklanır. Yüklü gruplar içeren hemen tüm maddeler bu nedenle su içinde çözünme eğilimindedir. Bu da hücre içi metabolik reaksiyonların devam edebilmesinin en önemli sebeplerinden birisidir. Pek çok maddenin organizmaya alınabilmesi suda çözünebilmesine bağlıdır. Örneğin, solunum için gerekli olan O2 nin vücuda alınabilmesi için suda çözünmesi gerekir. Bu nedenle tüm solunum yüzeyleri nemlidir. Su kohezyon kuvvetine sahip bir maddedir, yani kendi molekülleri arasında çekim kuvveti sayesinde dağılmadan kalabilir. Moleküllerin dipol olması nedeniyle su, birçok maddeye yapışabilir, suyun ıslatma özelliği buradan gelmektedir. Su aynı zamanda adhezyon (farklı iki maddenin molekülleri arasındaki çekim kuvveti) kuvveti yüksek bir maddedir. Hidrojen bağları nedeniyle su molekülleri birbirlerini de çekerler yani su molekülleri arasında kohezyon gücüde çok yüksektir. Suyun kohezyon ve adhezyon yetenekleri, suyun belirli kılcal yapılar içinde kopmadan yükselmesine ve taşınmasına yardımcı olur. Suyun halleri Su yerkürede değişik hallerde bulunur: su buharı, (bulutlar), su (denizler, göller), buz (kar, dolu, buzullar) gibi. Su sürekli olarak su döngüsü olarak bilinen döngü içinde değişik fiziksel hallere dönüşür Snowflakes (Kartaneleri),Wilson Bentley, 1902 Buhar kalitesi Doymuş buhar özellikle otoklavlarda sterilan olarak kullanılan bir ajandır. Doymuş buhar içerisinde bulunan su miktarının ölçülmesi amacıyla kullanılan bu tanım şu formülün açılımı olarak 0 (sıfır) ile 1(bir) arasında bir değere tekabül eder. Kalite = Doymuş Buhar Miktarı (kg) / [ Doymuş Buhar + Su miktarı ] (kg). Özellikle kuru buhar istenen proseslerde bu değerin 1 e yakın olması istenir. 53

54 Sertlik Hastanelerde suyun kullanımını yukarıda ifade edildiği gibi etkileyen önemli bir parametredir.sularda çeşitli bileşikler çözünür, bunlar mg/l olarak ölçülür. Kalsiyum Karbonat kalsiyum oksit veya kalsiyum cinsinden ifade edilip toplanabilir. Bu çözülen bileşiklerden özellikle kalsiyum mağnezyum gibi iki oksidasyon değerli iyonlar sabunun köpürme kudretini azaltır Sıcak su borularında ısıtıcılarda buhar kazanlarında ve suyun temperatürünü yükseltmek için kullanılan kaplarda taş bağlanmasına sebep olur.bu iyonların sabunla köpürmeye karşı direnme özelliğine sertlik denir. Buna göre sabun sertliği ölçmek için bir ölçek olabilir. 2C17 H35 COONa + M++ = (C17H35COO)2 M + Na +sabun Denklemde görüldüğü üzere su sertliğini veren iyonları sabun bünyesine alıp çökeltdikten sonra köpürmeye başlar. Buna göre suda ne kadar iki değerli iyon fazla ise diğer bir ifade ile suyun sertliği ne kadar çok ise sabun sarfiyatı çok ve sıcak su borularında ve buhar kazanlarında taş bağlama olayı o kadar fazla olacaktır. Gerek sabun sarfiyatı gerekse suların temperatür değişimi ile taş bağlaması ekonomik ve ısıtma temizleme işlerini zorlaştırması bakımından su sertliği üzerinde durmaya değer. Sertlik sebepleri Sertliğe iki valanslı metalik katyonlar sebep olur. Bu iyonlar özellikle Ca, Mg ve bir dereceye kadar Sr Fe ve Mn iyonlarıdır. Sertlik nedenleri Katyonlar Ca. Mg. Sr. Fe.Mn Anyonlar HCO3. SO4. Cl -. NO3-. SLO3 Suyun sertliğini veren katyon ve bunlarla dengede olan anyonlar. Toprağa düşen yağmur suları tabii sularda bulunan çok miktardaki solitleri çözmeye kudreti kafi gelmez. Suyun bu çözücülük özelliği topraktaki bakterilerin etkisi ile hasıl olan karbondioksidin suya karışarak suda karbonik asit iyonlarını hasıl etmesinden ileri gelir. CO2 + H2O H2 CO3 H+ + HCO3- Genel olarak sert sular üst toprağın yoğun olduğu ve kalker bulunan yerlerden çıkar. Buna karşılık yumuşak sular da daha ziyade üst toprağın gevşek olduğu ve kalker teşekkülü az veya hiç olmayan yerlerde mevcut olur. Su sertliğinin sınıflandırılması Su sertlikleri bulundukları yerin Jeolojik yapılarına göre değişir. Yüzey suları yer altı sularından daha yumuşaktır. Su sertlikleri 10ppm CaCO3 den takriben 1800 ppm CaCO3 kadar değişiklik gösterir. 54

55 Tablo 2. Sertlik derecelerine göre suların sınıflandırılması. Suyun Sertliği Alman Fransız İngiliz Çok yumuşak Yumuşak Orta sert Oldukça sert Sert Çok sert 30'dan fazla 54'den fazla 37.5'ten fazla (ABD sertlik derecesi = Fransız sertlik derecesi x 10) (1 Fransız SD = 0.56 Alman SD. = 0.70 İngiliz SD.) Buhar kazanlarında blöf Otoklavlarda kullanılan sterilite edici ajan olan doymuş buhar, suyun buhar kazanlarında (buhar jeneratörleri) buharlaştırılmasıyla elde edilir. Bu nedenle buhar kalitesi kullanılan suyun içeriğiyle direkt ilişkilidir. Blöf, kazan suyu içinde buharlaşma sonucu konsantrasyonu artan çözünmüş ya da askıda kalmış katı madde miktarını kazan için belirlenen limitlere çekebilmek amacıyla kazan suyunun bir kısmının sistemden atılması işlemidir. Kazana besleme suyu ile gelen katı asıltılar ve çözünmüş katı maddeler buhara geçemeyeceğinden kazan suyunda kalır ve zamanla derişimi artar. Eğer blöf ile kazan suyu ayarlanmazsa buhar kalitesi bozulur ve belirli bir zaman sonra tehlike arzeder ve hatta kazan çalışamaz hale gelir. Bir başka yöntem suyun kazana alınmadan bu asıltı ve çözünmüş katı maddelerden arındırılarak kullanılmasıdır. Hastanelerde kullanılan suyun aşağıda belirtilen parametreleri bu kaynağı sunanlar tarafından analiz edilmiş olmalıdır. Giardia-crytosporidium, alg toksinleri, koliform ve fecal koliform, klorofil (a), fitoplankton sayısı, toplam koliform ve e.coli sayımı, toplam bakteri sayımı, ph, bulanıklık, iletkenlik, renk, bikarbonat alkalinitesi, t.sertlik, sülfat, klorür, amonyak, nitrat, permanganat indeksi, kalsiyum, f.alkalinitesi, m.alkalinitesi, magnezyum, toplam ve serbest klor, florür, siyanür, bromat, t.çözünmüş madde, tat-koku, toc, thm (her bir parametre için), anyon tayini (F, Cl, Br, NO3, NO2, PO4, SO4, BRO3), katyon tayini (Na, K,Ca, Mg, Li, NH4 ), organik madde 55

56 Kaynaklar: 1. Dirican R, Bilgel N. Halk Sağlığı (Toplum Hekimliği) II. Baskı Uludağ Üniversitesi Güçlendirme Vakfı Yayın No: 70. S , Yumuturuğ S, Sungur T. Hijyen Koruyucu Hekimlik. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları. Sayı: 393. S: Ural Z.F. Koruyucu Hekimlik Hijyen ve Sanitasyon (Genel Hijyen) S Ankara, Aydın F. 6. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Kongre Kitabı, Alet Yıkama ve Termal Dezenfeksiyon, S: , Guidelines For Drinking Water Quality Vol-1 Recommendations. S: 55, Uslu O, Türkman A. Su Kirliliği ve Kontrolü. T.C. Başbakanlık Çevre Genel Müdürlüğü Yayınları Eğitim Dizisi. S: 89, Güler Ç. Su Kalitesi. Çevre Sağlığı Temel Kaynak Dizisi: 69, Ankara, Güler Ç. Prof.Dr. Hacettepe Ünv. Halk Sağlığı AD Ders Notları. 9. Maxcy, Rosenau, Last. Public Health and Preventive Medicine 14 th Edition, Appleton Lange- New-York Tekbaş. Ö.F. Pratik Su Analizi ve Su Dezenfeksiyonu. Tıbbi Dökümentasyon Merkezi, Toplum sağlığı Dizisi No:25. Ankara, Haring, B.J.A. (1985). Changes in Mineral Composition of Food from Cooking in Hard and Soft Water. Advances in Modern Environmental Toxicology. 10:

57 MİKROORGANİZMALAR GENEL BİLGİLER Dr.AYŞEGÜL ÇOPUR ÇİÇEK RTE Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Rize Mikroorganizmalar ise ancak mikroskopla görülebilen canlılar olarak tanımlanabilir. Yiyecek üretimi (yoğurt, turşu, peynir v.b.) alkolik fermentasyon (bira, şarap üretimi) antibiyotik üretimi, endüstriyel kimyasal üretim, biyoteknolojide kullanım (insulin ve aşı üretimi ) ve bilimsel çalışmalarda kullanılmaları ile faydalı yönleri de olan canlılardır. Enfeksiyon etkenleri doğada ve konakta çoğalabilen ve yerleştiği konakta çeşitli yanıtların oluşmasına neden olan küçük canlılar olarak tarif edilmektedir. Bu tarife uymayan enfeksiyon etkenleri insanlarda çoğalarak enfeksiyon etkeni olmalarına karşın, klasik mikroorganizma grubuna sokulmamaktadır. ASELLÜLER ORGANİZMALAR PRİONLAR Sinir sistemi hücrelerinde doğal olarak üretilen normal proteinlerin değişerek oluşturduğu, izole, bulaşıcı, patojen ve enfekte etme yetisi bulunan ve nm por çaplı filtrelerden geçebilen protein yapısında moleküllerdir. Canlı hücrelere gereksinim duyarlar. Enerji üretme ve protein sentez mekanizmaları, Nükleik asitleri yoktur.priondan etkilenmiş beyinlerde anormal prion proteini birikimi ile ilişkilidir. PrPres birikimi, nöronal ölüme neden olur.prionlar herhangi bir nükleik asit içermedikleri halde nasıl replike olduğu ve enfeksiyon patogenezi halen açıklığa kavuşmamıştır Koyun ve keçilerde scrapie; sığırlarda spongiform ansefalopati (BSH; "deli dana hastalığı"); İnsanlarda kuru, Creutzfeldt-Jakob (C-J) hastalığı, Gerstmann-Straussler- Scheinker (GSS) hastalığı ve ölümcül ailesel uykusuzluk hastalığına sebep olur.tüm bu hastalıklar, beynin delikler ile kalburumsu (sünger gibi) bir hal aldığı ölümcül spongiform ensefalopatüerdir. Hepsinin kabaca klinikleri ve histopatolojik bulguları benzerdir.uzun inkübasyon süresi vardır.çok yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Protein yapıda oldukları halde kendilerine karşı antikor oluşmaz. Bundan dolayı serolojik tanıları yoktur. Hiçbir immün yanıta neden olmaz. Nükleik asit içermedikleri için PCR gibi moleküler yöntemler tanıda yararlı değildir. Tanı beyin biyopsisinin histopatolojik yöntemleri incelenmesi ile konulur 57

58 Fiziksel ve kimyasal inaktivasyona dirençlidirler UV ışığına, %3.7 formaldehide, nükleazlara ve ısıya oldukça dayanıklıdırlar.uzun süre proteinazlarla muameleye, kuvvetli alkalen solüsyonlara (%l-5 hipoklorid solüsyonuna, %1 sodyum dodesil sülfat ve 2-merkaptoetanol solüsyonuna duyarlıdırlar. Son yıllarda da fenol içeren dezenfektanlara duyarlı oldukları bildirilmektedir VİROİDLER Sadece RNAiçerirler. Küçüktürler (<400 nükleotid),tek zincirli, halkasal RNA paketlenmemiştir.herhangi bir protein için kod içermez. Sadece, bitki hastalıkları ile ilişkilidirler. SUB-VİRAL PATOJENLER olarak bilinmektedirler. Hepatitis delta ajanı biraz viroid, biraz virus özelliği gösterir. HASTA VE ÇALIŞAN SAĞLIĞI AÇISINDAN ÖNEMLİ MİKRORGANİZMALAR Enfeksiyon etkenleri bakteriler, mantarlar, parazitler (protozoonlar, helmintler ve artropodlar) ve viruslar olarak başlıca 4 başlıkta incelenebilir. Bakteriler prokaryotyapılar içinde yer alırken, mantarlar ve protozoonlar ökaryotlar içinde yer alır. Helmintler karmaşık çok hücreli organizmalardır ve hayvanlar aleminde yer alırlar. Viruslar ise hücre yapısı göstermezler ve tek başlarına metabolik aktiviteleri yoktur. Ancak hücrelerin içinde çoğalırlar. Bunların dışında kısa bir RNA molekülünden oluşan viroidler ve infeksiyöz protein molekülleri olan prionlar da bulunmaktadır. Prokaryotik ve ökaryotik hücrelerin yapıları birbirinden farklıdır. Ökaryotik hücreler çekirdek zarı ile çevrili, çok sayıda kromozom içeren, bu kromozomları eşit olarak dağıtan mitotik aygıtı olan gerçek bir çekirdeğe sahiptir. Prokaryotik hücrelerin nükleotidi ise bir çekirdek zarı ve mitotik aygıttan yoksun tek bir dairesel DNA molekülünden oluşur. Ökaryotik hücreler mitokondri, lizozom, golgi cisimciği, endoplazmik retikulum gibi organeller içerir. Ribozomları daha büyüktür (80S: 60S + 40S) (S:Svedberg sabiti). Prokaryotlarda ise organeller bulunmayıp ribozomları daha küçüktür (70S: 50S + 30S). Prokaryotlar peptidoglikan hücre duvarına sahiptirler. Ökaryotlarda ise peptidoglikan yapı bulunmaz. Ökaryotik hücre zarı steroller içerir. Prokaryotlarda ise hücre duvarı olmayan Mikoplazmalar dışında hücre zarında sterol yoktur. Ayrıca mantarlarda kitin içeren katı bir hücre duvarı bulunur. Bakteriler şekillerine (kok, basil, kokobasil, spiral ), beslenmelerine göre (ototrof, heterotrof), solunumlarına göre (aerob, fakültatif anaerob, aerotoleran, anaerob) ve Gram boyalarına göre (Gram pozitif-negatif) olarak tanımlanmıştır. Ancak günümüzde moleküler tekniklerle 16 S rrna geni esas alınarak sınıflandırılmaktadır. Saf kültürü elde edilmiş ve formal olarak isimlendirilmiş tür tanımlanmıştır. 58

59 Bakterilerin morfololojik yapılarında farklılık olduğu gibi hücre duvar yapılarında da farklılık vardır. Bu farklılığa göre boyanma özellikleri değişiyor. Gram pozitif bakteriler, Gram negatif bakteriler ve mikobakterilerin hücre duvarı yapıları karşılaştırıldığında peptidoglukan tabaka Gram pozitiflerde daha kalın olup teikoik asit varken, Gram negatif hücre duvarı daha kompleks yapıdadır.peptidoglukan tabaka daha ince olup, antibiyotikleri parçalayan enzimlerin olduğu periplazmik aralık ve lipopolisakkarit yapı bulunur. Gram negatif bakterilerin hücre duvarları ayrıca küçük hidrofilik moleküllerin hücre içine girmesini sağlayan porin denilen yapılar içerir. Mikobakterilerde ise hücre çeperi lipid komplekslerini (mikolik asit) içerir. Bu da bakteride aside ve bir çok çevre faktörüne dirençlilik sağlar. Bu yüzden boyanma özellikleri de değişiktir (ARB). Bazı bakteriler, uygunsuz koşullarda (azot ve karbon kaynakları azaldığında) hücre içinde bir bölgede hücre duvarı yapılarını kullanarak fiziksel etkilere çok dirençli oluşumlar meydana getirir. Spor olarak adlandırılan bu yapıların üreme ile ilişkisi olmayıp, ortam uygun hale gelince tekrar vejetatif hale dönebilirler. BAKTERİLERİN YAŞAM SİKLUSU Prokaryot hücre tipine sahip bakteri ve arkebakteriler ile ökaryot hücre tipine sahip bazı maya mantarları, amip, paramesyum ve öglena gibi protistler bölünerek çoğalır. Uygun ortamlarda bakteri hücreleri ortadan ikiye bölünerek çoğalırlar. Bakteri popülasyonunda meydana gelen her bölünmeye jenerasyon; bölünme ile yeni oluşmuş bakterinin gelişip tekrar bölünebilecek hale gelebilmesi için gereken zaman bölünme zamanı (jenerasyon zamanı) dır. Bölünme aşamasının başlangıcında bakteri hücresinin çapı ve büyüklüğü artar. Hücre içindeki DNA'nın birebir kopyası yapılır.hücre ve sitoplazma membranında içeriye bir girinti oluşur. Bu girinti karşılıklı her iki taraftan merkeze doğru ilerleyerek transvers septumu oluşturur. Bakterilerin bölünme hızı bakteri türüne ve bulunduğu ortama göre değişir. Bakteri üremesinin zamana bağlı olarak çeşitli dönemleri bulunur. Gizli (latent) dönem: Bakterilerin çoğalmaya başlamadan önce yeni ortama uyum zamanlarıdır. Bu dönem üremeye hazırlık aşamasıdır. Üremenin hızlandığı dönem: Uygun üreme koşullarında hızlanan metabolizmaları sayesinde bakterilerin üreme hızı artmaya başlar. Logaritmik üreme dönemi: Bakterilerin bölünme hızının en yüksek olduğu dönemdir. Ortamdaki bakteri sayısı hızla artar. Hücrelerin çoğu genç ve 59

60 biyoaktiftir. Bu nedenle fiziksel ve sterilizasyon, antibiyotikler gibi kimyasal etkilere daha duyarlıdırlar. Ortamdaki besin maddeleri hızla tüketilir. Üremenin durma dönemi: Bu dönemde ortamda besinler ve oksijen tükenir, metabolizma sonucu oluşan toksik ürünler artar. Bakteri çoğalması ile bakteri ölümleri birlikte görülmeye başlar. Azalma ve ölüm dönemi: Ortamda canlı bakteri sayısı hızla azalır, hatta tüm bakteriler ölebilir. Olumsuz koşullara kendini adapte edebilen az sayıda bakteri canlı kalabilir ve bu bakteriler haftalarca, aylarca yaşayabilirler. Örneğin; Escherichia coli nin jenerasyon süresi inorganik tuzlar ve glikozdan ibaret bir besiyerinde 37 oc de 60 dakika iken uygun üreticilik özelliği gösteren bir besiyerinde ve optimum çevre koşullarının sağlandığı ortamlarda dakikadır. Pseudomonas aeruginosa da 10 dakika; Staphylococcus aureus ta dakika; Brucella melitensis te dakika; Mycobacterium tuberculosis te dakikadır. MİKROORGANİZMALARIN YAŞAMINI ETKİLEYEN ÇEVRE FAKTÖRLERİ Mikroorganizmalar üreme ve çoğalma için gerekli fiziksel şartlar bakımından farklılıklar gösterirler. Isı, osmotik basınç, hidrostatik basınç, nem, radyasyon gibi fiziksel faktörler bakteriler için önemlidir. Örneğin psikrofiller: En iyi -5 C ile +20 C' ler arasında ürerken, insan ve hayvanlarda hastalık oluşturan mikroorganizmaların büyük bir kısmı, C' ler arasında gelişme ve üreme kabiliyetlerine sahip mezofililik bakterilerdir. İnsan için patojen mikroorganizmaların optimum üreme sıcaklığının 37 C vücut sıcaklığıdır. Termofiller daha yüksek ısıda ürerler. Mezofil bakteriler genellikle 65 C'de dakikada ölürken, Sporlar ve sütün bakteriler nemli ısıda 120 C'de dakikada ölürler. 60

61 Osmotik basınç; bakteri hücresindeki protein, karbonhidrat, inorganik tuz v.b. maddeler tarafından oluşturulur. En iyi üreyebildikleri osmotik basınç kendi iç basınçlarına yakın değerlerdir. Mikroorganizmaların kuruluğa dirençleri farklılık göstermektedir. Leptospira, gonokoklar ve meningokoklar kuru ortamda çok çabuk ölmesine rağmen; E.coli, stafilokoklar, bakteri sporları ve mantarlar v.b. mikroorganizmalar kuru ortama dirençlidirler. Fiziksel faktörlerin yanında bakterilerin üremelerine etkili olan kimyasal faktörler arasında oksijen, karbon dioksit (C02), hidrojen iyon konsantrasyonu (ph) ve redoks potansiyeli bulunmaktadır. Antibiyotikler, antifungaller, antiviral ilaçlar ve kimyasal dezenfektanlar da patojen mikroorganizmaların üremesini engelleyen, onların ölümüne neden olan kimyasal faktörlerdir. Mikroorganizmalar tarafından sentez edilemeyen ve bu nedenle dışarıdan alınması gereken organik maddeler de (pantotenik asit, biyotin, nikotinik asit, PABA, folik asit, glutamik asit, riboflavin, yağ asitleri v.b.) gerekli olan diğer kimyasallardır. ph bakterilerin üreyebildiği optimal ph (hidrojen iyonu yoğunluğu) değeri türlere göre farklılık gösterir. Patojen mikroorganizmaların birçoğu ph 6-8 değerinde iyi ürerken, bazıları ph değeri 2-3 olan asit ortamları (maya, küf, v.b.), Bazıları ise daha alkali ortamları (Vibrio cholerae, Mycoplasma pneumoniae) severler. Enterik bakteriler geniş bir ph aralığında rahat bir şekilde çoğalabilirler. Kültürlerin hafifçe çalkalanması gibi mekanik etkiler genellikle üreme üzerine olumlu etki yapar. Çok hızlı veya sert çalkalama nedeniyle mikroorganizmalarda ölümler meydana gelebilir. Bakteriler sıcaklığın, suyun ve besin maddelerinin uygun olduğu her ortamda rahatça ve hızlı bir şekilde ürerler. En sık görülen hastane infeksiyonu etkenleri; Klebsiella spp., E.coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp. dir. Örneğin P.aeruginosa nemli ortamlarda bulunmayı tercih eder. İnsanda perine, aksilla, kulak gibi nemli ortamlarda rahatça kolonize olur. Nemli ortam aynı zamanda P. aeruginosa nın hastane rezervuarları için önemli bir faktördür. Respiratuar aletler, solüsyonlar, ilaçlar, dezenfektanlar, lavabolar, paspaslar rezervuar görevi üstlenir. A.baumannii tıbbi cihazlar, yatak/şilte 61

62 ve yastıklar, eldivenler, elektrikli ekipmanlar ve tıbbi giysiler gibi abiyotik yüzeylerde günlerce hatta haftalarca yaşama yeteneğine sahiptir. Gram pozitif bakteriler metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), (deri, burun, kulak, boğaz), vankomisine orta duyarlı ve dirençli Staphylococcus aureus (VISA, VRSA), vankomisine dirençli enterokoklar (VRE) en önemli etkenlerdir. VRE ortam şartlarına nispeten dirençli olup, steteskop diyaframında 30 dakika, ellerde 60 dakika, hasta karyola kenarında 24 saat, tezgah üzerinde 1 hafta canlı kalabilir. Epidemiyolojik açıdan çevresel kontaminasyon önemli olup özellikle eller ve tıbbi ekipman VRE bulaşabilmek- tedır. Enterokoklar kuru yüzeylerde günlerce, haftalarca canlı kalabilmekledir. Yataklar, çarşaflar, kapı kolları, monitörler, steteskop, termometreler de ve %6.5 NaCl lü ortamda, derece aralığında üreyebilir. En sık enfeksiyona neden olan bu mikroorganizmalar kısaca E S C A P E patojenleri olarak bilinir. Vankomisin dirençli Enterokok Metisilin dirençli Staphylococcus aureus GSBL üreten Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii (MDR) Pseudomonas aeruginosa (MDR) Enterobacter türleri Mycobacterium tuberculosis ve lepra hastalığına sebep olan Mycobacterium leprae ince, aside rezistan boyama (ARB) özelliği olan Gram-negatif basildir. VİRÜSLER Genelde nanometre arasında değişebilen boyutlarda olan virüsler teknik olarak canlı değildir. Işık mikroskobu ile fark edilemeyen, belirli bir hücre yapısı göstermeyen, tek başına metabolik aktiviteleri olmayan, çoğalmak için mutlaka canlı bir hücreye ihtiyaç duyan zorunlu hücre içi parazitlerdir. Çoğalmaları bölünme ile değil, ayrı ayrı sentezlenen yapısal elemanların bir araya gelmesi ile olur. Diğer mikroorganizmalardan farklı olarak DNA ya da RNA'dan yalnızca birine sahiptir. Çoğalmaları replikasyon ile olur. 62

63 Zarflı virüsler > Dış ortam koşullarına, kuruluk, asitler, deterjanlar ve etere karşı duyarlıdır. Nemli ortamlarda dayanabilir. > Kan ve salgılarla bulaşma Çıplak virüsler > Mide ve safra asitlerine dayanıklıdır. > Su ve gıdalarla bulaşırlar. Virion: Nükleik asit ve bir kapsid dahil tüm parçaları olan tam bir viral partiküldür. Viruslar için genel kabul görmüş bir sınıflandırma sistemi olmamakla birlikte genetik materyallerine(dna yada RNA virusları), replikasyon modellerine, yapısal proteinlerinin (kapsid) yapı ve simetrisine ve zarflı olup olmamasına göre sınıflandırılmaktadır. MANTARLAR Mantarlar, fotosentez yapmayan ökaryotik mikroorganizmalardır. Mantarlar sporları ile üremektedirler. Çok hücreli iplikçikler şeklinde(küf mantarı) veya tek hücreli şekilde(maya mantarı) olabilirler. Bu şekillerden yalnızca birini göstererek ürüyorsa monomorfik, hem küf hemde maya şeklinde üreyebiliyorsa dimorfik olarak isimlendirilir. İnsanda hastalık yapan mantarların çoğu dimorfik mantarlardır ve genellikle 37 C'de maya C'de küf kolonileri halinde ürerler. Tıbbi önemi olan mantarlar Saboraud dextroz agarda(sda) kolayca üretilebilirler. Mantarların yaptıkları enfeksiyonlar mikoz olarak adlandırılmaktadır. Deri, mukoza, saç, kıl, tırnak gibi vücudun dış bölgelerinde oluşan mantar enfeksiyonları yüzeyel mikoz olarak isimlendirilmektedir. Organları tutan derin yerleşimli mantar enfeksiyonlarına ise derin mikoz adı verilir. İnsanlarda daha çok yüzeyel mikozlar görülmektedir. PARAZİTLER Parazitleri üç temel başlık altında incelenir: 1. Protozoonlar: İnsanlarda parazit olarak bulunanlar 1-2 um boyutundadır. Yalancı ayaklarla (pseudopod) hareket edenler dışında hepsinin tipik şekilleri vardır. Duvar yapısı bulunmayan, hareketli, dış ortamdan besin maddelerini alıp beslenebilen ve hastalık tablosu oluşturan şekillerine trofozoid formu, çevre şartlarına daha dirençli olan ve hastalığın bulaşmasından sorumlu olan şekillerine kist adı verilir. 2. Helmintler: Helmintler omurgasız çok hücreli parazitlerdir. İnsanlara fekal- oral yol ile (infektif yumurta veya larva), deriyi delerek(larva), vektörler yoluyla(kan emen böceklerin ısırması), ara konak aracılığıyla(diğer konaktan infektif larvaların alınması) bulaşmaktadır. Helmintler nematod, sestod ve trematodlar olarak üç başlıkta incelenmektedirler. 63

64 Nematodlar (yuvarlak solucanlar) uzun, ipsi, silindir biçiminde parazitlerdir. Dişi ve erkek olarak farklılaşan nematodların iki açıklıktı bir sindirim kanalları bulunur. İntestinal nematodların yaşam döngüleri genellikle insan-insan, insan-doğa-insan şeklinde gerçekleşir. Doku nematodları ise başka konaklara da ihtiyaç duyarlar. Sestodlar (şeritler) vücutları yassıdır ve halkalara ayrılmıştır. Sindirim sistemleri yoktur ve besinlerini osmosla alırlar. Hepsi hermafrodittir. Yani erkek ve dişilik organları aynı parazit üzerindedir. Birkaç milimetreden birkaç metreye kadar değişen boyutlarda olabilirler. Balık, sığır, domuz ve köpek gibi hayvanlardan insanlara bulaşır. Trematodlar (yaprağımsılar) vücudları yaprak şeklinde, halkalara ayrılmamış solucanlardır. Schistosoma'\ar hariç bütün trematodlar hermafrodittir. 3.Artropodlar: Çok geniş bir başlıkta incelenebilecek artropodlardan başlı- caları sivrisinekler, pireler, tahta kuruları, bitler, kene ve akreplerdir. Artropodlar enfeksiyon etkenini taşıyarak(örn; karasineklerin salmonella taşıyıcısı olması) veya vücudunda çoğaltarak (örn; Plasmodium türlerinin sivrisinekte çoğalması) insanlara bulaştırabilmektedirler. KAYNAKÇA: 1. Barış Gülhan. Mikroorganizmalar ve Mikrobiyolojik Tanı Yöntemleri. Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvar kitabı sayfa: Atalay MA. 9.DAS Okulu Sunum Kitabı Mikroorganizmalar, Enfeksiyon Bulaş Yolları ve Kontrol Önlemleri sf: Şubat 2018, Antalya. 3. Alp Emine, Ulukılıç A. Enfeksiyon Kontrol Programı Kitabı. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları Hastane Enfeksiyonlarına Neden Olan Mikroorganizmaların Epidemiyolojisi Öztürk R. Glikopeptid dirençli Enterokok ve Diğer Gram Pozitif Bakteri Infeksiyonlarına Yaklaşım. Arman D, Vahapoğlu H. (eds). Dirençli Mikroorganizma Infeksiyonlarına Yaklaşım. Bilimsel tıp Yayınevi. Ankara 2009;

65 5.Gündeş S, Vahaboğlu H. Hastane Kökenli Çoklu Dirençli Enterobactericaeae Infeksiyonlarına Yaklaşım. Arman D, Vahapoğlu H. (eds). Dirençli Mikroorikroorganizma Infeksiyonlarına Yaklaşım. Bilimsel tıp Yayınevi. Ankara 2009; Şardan Y. MRSA ve Hastane İnfeksiyon Kontrol Stratejileri. Arman D, Vahapoğlu H. (eds). Dirençli Mikroorikroorganizma Infeksiyonlarına Yaklaşım. Bilimsel tıp Yayınevi. Ankara 2009; Nemli S, Usluer G. Dirençli Pseudomonas Infeksiyonlarına Yaklaşım. Arman D, Vahapoğlu H. (eds). Dirençli Mikroorikroorganizma Infeksiyonlarına Yaklaşım. Bilimsel tıp Yayınevi. Ankara 2009; Akalın H. Yoğun Bakım Ünitesinde Dirençli Acinetobacter spp. Infeksiyonlarına Yaklaşım. Arman D, Vahapoğlu H. (eds). Dirençli Mikroorganizma Infeksiyonlarına Yaklaşım. Bilimsel tıp Yayınevi. Ankara 2009; Alp Emine, Ulukılıç A. Enfeksiyon Kontrol Programı Kitabı. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları Sorunlu Mikroorganizmalarda DAS Uygulamaları Özlem Genç. Bakteri Metabolizması, Üremesi ve Besiyerleri. Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvar kitabı sayfa: Arda M. Bakterilerin üremelerine etkili faktörler. Temel Mikrobiyoloji; Genişletilmiş 3.baskı. Medisan Yayınevi. Ankara 2010, s Burton Sağlık Bilimlerinde Mikrobiyoloji. Çeviri Editörleri: Orhan Baylan,Özcan Erdoğan. Mikroorganizmalar sf:60. 65

66 KTÜ Sterilizasyon Okulu ENFEKSİYON ETKENLERİ SIFIR ENFEKSİYON İÇİN SIFIR TOLERANS Prof. Dr. Gülden ERSÖZ Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ABD Mersin Hastane enfeksiyonları dünyada ve ülkemizde yüksek morbidite ve mortaliteye neden olmakta, tedavi maliyetini, hastanede kalış süresini, iş gücü kaybını arttırmaktadır. Günümüzde hastane enfeksiyonlarının önlenme ve kontrolünün temelini asepsi, dezenfeksiyon, sterilizasyon, temizlik ana öğelerini içermekte, el hijyeni, sürveyans, epidemiyolojik yöntemler ve hasta izolasyonu en önemli bileşenleri oluşturmaktadır. Hipokrat önce zarar verme sözüyle tıbbi bakım sırasında hastaların yapılan uygulamalardan dolayı bazı hastalık ve komplikasyonlara maruz kalabileceğini yaklaşık 2500 yıl önce vurgulamıştır. Enfeksiyon kontrol yöntemlerinin bilimsel dayanağı 19. yüzyılda dört önemli bilim adamı ciddi katkıları ile ortaya konulmuştur. Joseph Lister ( ) aseptik ve antiseptik tekniklerin gerekliliğini savunmuş, Louis Pasteur ( ) mikroorganizmaların tanınması ve aşıların geliştirilmesinin yanı sıra doktorların hastalarına hastalık bulaştırabileceğini ve önlemek için el hijyeninin gekliliğni savunmuştur. Ignaz Phillipp Semmelweis ( ) sürveyans ile epidemiyolojik veriler elde etmiş ve tıbbi bakımda el hijyeninin enfeksiyonları azalttığını analiz ettiği verilerle kanıtlamıştır. Robert Koch ( ) ise bulaşıcı hastalığı olan hastaların izolasyon ve karantinaya alınması gibi enfeksiyon kontrol yöntemlerini uygulanmasını sağlamıştır. Modern dönemde ise hastane enfeksiyonlarını önlemeye yönelik programların geliştirilmesi yıllık bir geçmişe sahiptir. geliştirmeye ve uygulamaya başlamıştır. Amerika Birleşik Devletleri 1960 lı yıllarda enfeksiyon kontrol programları ile sürveyans uygulayarak, enfeksiyon kontrol yöntemleri ve politikalarını geliştirdi. Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC), 1970 li yıllarda hastane enfeksiyonları sürveyans ve kontrol programlarının hastane enfeksiyon oranlarını %32 oranında azaltabildiğini ve maliyet-etkin olduğunu bildirmiştir. 66

67 Ülkemizde 1984 yılında Hacettepe Üniversitesi nde ve 1985 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi nde enfeksiyon kontrol komitesi ilk olarak kurulmuş ve önceleri komiteler hastanelerin ihtiyaç ve sorumluluk duyması ile oluşturulmuştur. Bu gün enfeksiyon kontrolü Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Standartları kapsamında yürütülmektedir. 11/08/2005 tarihli sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği 8 inci maddesi uyarınca gün hastaneleri haricindeki kamu kurum ve kuruluşları ile özel sektöre ait bütün yataklı tedavi kurumları enfeksiyon kontrol komiteleri hastane enfeksiyonları sürveyansı yapmak ve sürveyans verilerini kayıt altına almakla yükümlüdür. Yönetmelikle Enfeksiyon Kontrol Komitesi, Kontrol Ekibi, Doktoru ve Hemşiresinin görev tanımları yapılmıştır. Öncelikle takip edilmesi gereken enfeksiyonlar şunlardır: 1. Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu (Kİ-ÜSE) 2. Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) 3. Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (SVK-KDE) 4. Cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) Yasal temeller üzerine oturtulmuş ve sağlık kuruluşlarında kalite standartlarının vazgeçilmez bir başlığı olan enfeksiyon kontrolünün önemi pek çok farklı açıdan açıklanabilir lü yılların başlarında antibiyotiklerin keşfedilmeye başlaması bunların 20.yy ikinci yarısında hızlanmasına karşın 21.yy da tekrar antibiyotiksiz döneme geri dönme riski ile karşı karşıyayız. Önceleri antibiyotikler hastalıkların çaresi olarak görülmesine karşın artık anlaşılmıştır ki; ne kadar çok kullanılırsa o kadar hızlı direnç gelişimi söz konusudur. Mikroorganizmaların direnç geliştirme hızına bilim dünyası yetişememektedir. Yeni bir antibiyotiğin bulunması ve kullanıma girebilmesi için 10 yıl gibi bir süre alırken bakterilerin direnç geliştirmesi 1-2 yıl içinde mümkün olmaktadır. Bu durumda enfeksiyonun gelişmesinin engellenmesi en önemli enfeksiyon kontrolünde en önemli olduğu kabul edilir ve hasta olmayı engellemek olduktan sonra tedavi etmekten çok daha kolaydır. Bir diğer önemli nokta gelişen enfeksiyonlar hastaların daha uzun süre yoğun bakımda kalmasına, hastanede yatmasına hatta bazı durumlarda tekrar tekrar ameliyat olmasına neden olmaktadır. Kısa sürede hastaneden taburcu olması beklenen hastanın fazladan her kaldığı gün daha fazla riske maruz kalmasına, daha fazla invaziv girişim yapılması, tedavi alması, başka problemler gelişme riskine maruz bırakmaktadır. Sonucunda kısır döngüye neden olacak, hatta hayatına mal olabilir. Gelişen enfeksiyon etkenlerinin dirençli olması nedeniyle morbidite ve mortalitede daha 67

68 yüksektir, Hastalar zaten başka tıbbi problemleri nedeniyle hastanede yatırılmış olmaları sebebiyle toplumdan edinilmiş enfeksiyonlara göre oranla daha ağır seyreder ve bu iki nedenden dolayı tedavisi daha güç enfeksiyonlardır. Hastane enfeksiyon hızları sağlıktaki en önemli kalite göstergelerinden biri olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve kontrolü amacıyla sistemik programlara ihtiyaç vardır. Hastanede hasta bakımıyla ile direk ilişkisi olsun (ameliyathane, yoğun bakım üniteleri, poliklinikler gibi), olmasın (çamaşırhane, merkezi sterilizasyon ünitesi gibi) her bölüm için bu politikalar uygulanmalı ve uygulanabilmesi için de tüm çalışanlar tarafından biliniyor ve önemi kavranmış olmalıdır. Enfeksiyon Kontrol Programlarının Amaçları: 1. Hastayı korumak. 2. Sağlık çalışanlarını, ziyaretçileri ve hastane ortamındaki diğer insanları korumak. 3. Mümkün olan her durumda ilk iki amaca maliyet etkin bir şekilde ulaşmak. Hastane enfeksiyonlarından korunma politikaları ile temel enfeksiyon kontrol kurallarına uyulduğu takdirde önlenmesi mümkün olan bir tıbbi hata olarak kabul edilmelidir 0 enfeksiyon hedefine ulaşmak mümkün olabilir. En önemli, etkin, kolay ve ucuz enfeksiyon kontrol önlemi ise başta da belirtildiği üzere el hijyeni sağlamaktır. Eğer eldiven kullanımı söz konusu olacaksa bunun da kurallarına göre yapılması gerekir. Hastane enfeksiyon etkenleri Özellikle hastaneyi yatışı takiben ilk 4-7 gün içinde gelişen enfeksiyonlarda etkenler genelde kişinin kendi florasına ait (endojen), toplumdan kazanılmış ve dirençli olması ihtimali daha düşük etkenlerdir. Endojen enfeksiyonlar, hastane enfeksiyonlarının %30-50 sini oluşturur. Fakat daha uzun süreli yatışlarda hasta florasında hastane suşları dediğimiz daha dirençli mikroorganizmalar baskın hale gelir ve bu etkenler enfeksiyonlara neden olur. Eksojen dediğimiz enfeksiyolar sağlık personellerinin elleri veya kullanılan araç-gereçler aracılığı ile çapraz bulaşlar sonrasında gelişir. Hastane florasında genellikle, Gram pozitif bakterilerden metisiline dirençli stafilokoklar (MRSA), vankomisin dirençli enterokoklar (VRE) ve çok ilaca dirençli dirençli Gram negatif enterik bakteriler yer alır. Bunların yanı sıra kandidalar ve özelikle de non-albicans grubuna giren daha dirençli olan mantarlar hastane ortamında önem kazanır. Bu mikroorganizmaların çoğu, çeşitli dezenfektan ve antiseptiklere, dış ortam koşullarına dayanıklı bakterilerdir. Ülkemizde hastane enfeksiyon hızları %1-16 arasında değiştiği bildirilmektedir. Enfeksiyon hızları yoğun bakım ünitelerinde çok daha yüksek değerlere çıkabilir ki bu enfeksiyon 68

69 kontrolünün daha düşük olduğu merkez ve ülkelerin önemli bir problemidir. Dünya Sağlık Örgütü gelişmekte olan ülkelerde hijyenik koşulların yetersizliği ve enfeksiyon kontrolünün yeterince uygulanmaması nedeniyle gelişmiş ülkelere oranla sorunun daha büyük boyutlarda olduğu vurgulanmaktadır. Gelişmiş ülkelerde oran %5-10 iken, gelişmekte olan ülkelerde oranın %25 e kadar çıktığı bildirilmektedir. Enfeksiyon gelişme riski 2-25 kat daha fazladır. Tablo 1 de Amerika Birleşik Devletleri ile gelişmekte olan ülkelerdeki hastane enfeksiyonlarının görülme sıklıkları karşılaştırılmıştır. Görüldüğü üzere ülkemizin de içinde bulunduğumuz bu çalışmada gelişmekte olan ülkelerde enfeksiyon oranları daha yüksektir. Enfeksiyon etkenlerinin direnç oranları da hem ülkemizde hem de gelişmekte olan ülkelerde daha yüksektir. Bu sonuçlar enfeksiyon kontrolüyle ilgili önlemlerin henüz ülkemiz ve gelişmekte olan ülkelerde yeterince alınmadığını göstermektedir. Oysa insan hayatını tehdit eden hastane enfeksiyonlarına tolerans 0 olmalıdır. Tablo 1: Enfeksiyon oranlarının gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler arasındaki kıyaslaması Enfeksiyonlar Gelişmekte olan Amerika hız ülkeler hız Kateter ilişkili bakteriyemi VİP ÜKİ-ÜSE Tablo 2: Hastane enfeksiyon etkenlerinin ülkemis ve diğer ülkelrdeki direnç oranlarının karşılaştırılması. Antibiyotik direnci % Türkiye Gelişmekte olan Amerika hız ülkeler hız MRSA* Pseudomonas aeruginosa Kinolon direnci Piperacillin direnci Karbapenem direnci Klebsiella pneumonia GSBL** Karbapenem direnci Acinetobacter baumanii 69

70 Karbapenem direnci Kolistin direnci Pnömoni etkenlerinin ortalamaları yer almaktadır; *MRSA: Metisilin dirençli S. aureus, GSBL: Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz Kaynaklar 1. Ulusal Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyonlar Sürveyans Ağı Etken Dağılımı ve Antibiyotik Direnç Raporu Ed: Şençan İ Ankara 2. Sağlıkta Dönüşüm Programı Hastane Enfeksiyonlarının Önlenmesi: Türkiye Deneyimi Eylül 2004 Aralık 2010 EDs: Öztürk R, Çetinkaya Şardan Y, KurtoğluD. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi 2011 Ankara 3. Rosenthal VD, et al; International Nosocomial Infection Control Consortium. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary of 43 countries for Device-associated module. Am J Infect Control. 2014;42(9): Pittet D, Allegranzi B, Stor J, et al. Infection control as a major World Health Organization priority for developing countries. J Hosp Infect. 2008;68(4): CDC. 70

71 KTÜ Sterilizasyon Okulu ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ Dr. Banu Sancak Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Seyhan AKTAŞ KTÜ Farabi Hastanesi EKK Hemşiresi Trabzon Hastane enfeksiyonları için konak (prematür doğum ve düşük doğum ağırlığı, ileri yaş, bağışlık yetmezliği oluşturan ilaçlar/hastalıklar, invaziv araç kullanımı, şişmanlık, yanık, travma), çevre (ameliyathane koşulları, hastanede yapım-onarım çalışmaları) ve sağlık personeli (el hijyeni kurallarına uyum oranı, ameliyat ve invaziv uygulamalar esnasında oluşan komplikasyonlar) ile ilişkili değişik risk faktörleri vardır. Günümüzde hastane enfeksiyonları, sağlıktaki en önemli kalite göstergelerinden biri olarak kabul edilmektedir. Sağlık çalışanları, enfeksiyon etkenlerine karşı gerek kendilerini gerekse diğer hastaları korumak için gereken önlemleri almalıdır. Sağlık çalışanlarının enfeksiyon kontrol yöntemlerine uymaları hastane enfeksiyonlarını en aza indirme açısından oldukça önemlidir. Hastane enfeksiyonuna yol açan etkenler, çapraz kontaminasyon, çevre kontaminasyonu ve kontamine cihazlar yoluyla bulaşmaktadır. Hastane enfeksiyonlarını önleme yaklaşımları beş ana başlık altında incelenebilir: 1)Temel enfeksiyon önleme uygulamaları a) El hijyeni b) Çevre ve cihazların uygun şekilde temizlenmesi, c) Aseptik tekniklerin uygulanması, d) İzolasyon önlemlerinin alınması 2) Mikroorganizmaya özgül uygulamalar (MRSA, VRE gibi) a) Aktif sürveyans ile kolonizasyonun belirlenmesi b) Dekolonizasyon 3) Cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesi a) Uygun proflaktik antibiyotik kullanımı b) Normotermi c) Glisemik kontrol 71

72 4) Alet ilişkili enfeksiyonların önlenmesi a) Paketlerin (bundle) kullanılması b) Kontrol listelerinin kullanılması 5) Antibiyotik yönetim programlarının uygulanması Hastane enfeksiyonlarının kontrolü ancak standart yöntemler kullanarak enfeksiyonların izlenmesi ve mevcut sorunların saptanarak uygun enfeksiyon kontrol önlemlerinin alınmasıyla başarılabilir. Bu nedenle hastane enfeksiyon kontrol komiteleri hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde en temel yapıtaşıdır. Hastane enfeksiyonlarının önlenebilmesi için her hastanenin enfeksiyon kontrol programının olması gereklidir. Enfeksiyon kontrol programın amacı enfeksiyon kontrol çalışmalarının belli bir plan dahilinde yürütülmesi, hastane çalışanlarının bu konuda bilgilendirilmesi ve hastane çalışanlarına yol göstermek amacıyla standart bir yöntem belirlemektir. Başarılı enfeksiyon kontrol programları içinde, el hijyeni, standart önlemler, izolasyon önlemleri, eğitim, sürveyans, güncel kılavuzların takibi, sterilizasyon-dezenfeksiyon uygulamaları, tıbbi atıkların yönetimi, hastane temizliği ile ilgili uygulamalar ve uygun antibiyotik kullanımı yer alır. Bu programın uygulanmasından ve kontrolünden Enfeksiyon Kontrol Komitesi sorumludur. Hastane enfeksiyon kontrol komitesi, komite başkanı (enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı), hastane yöneticisi, dahili tıp bilimleri temsilcisi, cerrahi tıp bilimleri temsilcisi, klinik mikrobiyoloji laboratuvarı sorumlusu, başhemşire, eczane sorumlusu, hastane müdürü, enfeksiyon kontrol doktoru ve enfeksiyon kontrol hemşirelerinden oluşur. Enfeksiyon kontrol çalışmalarının başarıyla yürütülebilmesi için klinik mikrobiyoloji laboratuvarı enfeksiyon kontrol programının tüm aşamalarında aktif olarak rol alması gerekir. Enfeksiyon etkenlerinin en kısa sürede doğru olarak tanımlanması, antibiyotik duyarlılık sonuçlarının en kısa sürede saptanması, epidemiyolojik analizler için fenotipik ve genotipik tiplendirmelerin yapılması, gerekli olduğu durumlarda çevre ve personel ile ilgili mikrobiyolojik analizin yapılması ve mikrobiyolojik verilerin düzenli analizlerinin yapılması klinik mikrobiyoloji laboratuvarının temel görevleri arasında yer alır. I. Sürveyans: Hastane enfeksiyonları sürveyansı hastanelerde enfeksiyon kontrol komitelerinin başlıca görevidir. Sürveyans, belirli bir popülasyonda meydana gelen olaylar ile ilgili sistematik verilerin toplanması, bu verilerin analiz edilmesi ve ilgili kişilere raporlanması gibi faaliyetleri kapsayan dinamik bir süreçtir. 72

73 ABD de ilk kez 1970 yılında CDC, National Nosocomial Infectious Surveillance (NNIS) sistemini kurarak seçilmiş hastanelerde sürveyans çalışmalarını başlatmıştır li yıllara kadar enfeksiyon sürveyansının etkinliği ve maliyeti konusu sorgulanmış ancak SENIC ( Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control ) projesiyle elde edilen sonuçlar sürveyansın enfeksiyon kontrol programı içindeki önemini açıkça göstermiştir. Elde edilen sonuçların gösterdiği gibi hastane genelini kapsayan, rutin bir sürveyans programı yürüten hastanelerde, hastane kaynaklı enfeksiyon hızlarının yaklaşık olarak 1/3 oranında azaltabilmeyi başarmışlardır. Türkiye de SHİE ile ilgili özel ve kapsamlı düzenlemeler, tarihli Resmî Gazete de yayımlanan Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği ile yürürlüğe girmiş ve böylece sürveyans çalışmaları için önemli bir adım atılmıştır. Bu yönetmelikle yataklı tedavi kurumlarında sağlık hizmetleri ile ilişkili olarak gelişen enfeksiyon hastalıklarını önlemek ve kontrol altına almak, konu ile ilgili sorunları saptamak, çözümüne yönelik faaliyetleri düzenleyip yürütmek ve yataklı tedavi kurumları düzeyinde alınması gereken kararları gerekli mercilere iletmek üzere, enfeksiyon kontrol komitesi teşkili ile bu komitenin çalışma şekline, görev, yetki ve sorumluluklarına ilişkin usul ve esasları düzenlemek hedeflenmiştir. Bu tarihten itibaren tüm hastanelerde enfeksiyon kontrol komitelerinin kurulması zorunlu hale gelmiştir. Bunu takip eden yıllarda Ulusal Hastane Enfeksiyonları sürveyans kontrol birimi tarafından Ulusal Hastane Enfeksiyonları Surveyans Ağı (UHESA) oluşturulmuş ve CDC nin yürüttüğü çalışmaya benzer şekilde hastanelerin birbirleriyle ve kendi içinde kıyaslama yapmasına olanak sağlayan ulusal hastane enfeksiyon hızları yayınlanmaya başlamıştır. Sürveyans programlarının amaçları arasında, hastane enfeksiyonlarının hızlarını azaltmak, endemik hastane enfeksiyonlarının hızlarını saptamak, salgınları belirlemek, mevcut olan enfeksiyon kontrol önlemlerini değerlendirmek ve diğer hastanelerin enfeksiyon hızlarıyla karşılaştırma yapmak yer alır. Hastane enfeksiyonları, bu enfeksiyonlara yol açan etkenler ve bu etkenlerin antibiyotik duyarlılık profilleri sürekli değişen dinamik bir özelliğe sahiptir. Dolayısıyla yürütülmekte olan sürveyans programının sürekli gözden geçirilmesi ve güncellenmesi gerekir. Hastane enfeksiyonlarıyla baş etmenin en önemli temel elemanları i. Hastane enfeksiyonları sürveyansı ve kontrol etkinlikleri, ii. Hastane enfeksiyonları konusunda yeterli sayıda uzmandan oluşan bir kontrol ekibinin bulunması ve iii. Sürveyans sonuçlarının bildirimidir. 73

74 II. Antibiyotik kullanımının kontrolü: Antibiyotiklerin uygunsuz kullanımı antibiyotik direncinin gelişmesinde en önemli etkenlerden biridir. Dirençli bakterilerle meydana gelen enfeksiyonlarda hastaların hastanede yatış süresi uzamakta ve bu enfeksiyonların mortalitesi daha yüksek olmaktadır. Ampirik antibiyotik seçiminin ve süresinin belirlenmesi, antibiyotik direnç oranlarının belirlenmesi, profilaktik antibiyotiklerin ve proflaksi sürelerinin belirlenmesi, antibiyotik kullanım rehberlerinin hazırlanması ve klinik mikrobiyoloji laboratuvarı tarafından kısıtlı antibiyotik duyarlılığının bildirilmesi, direnç gelişiminin önlenmesinde son derece önemlidir. Eğitim programları, antibiyotik direnç sürveyansı, antibiyotik tedavi ve proflaksi rehberlerinin hazırlanması, antibiyotik yönetim komitelerinin kurulması ve antibiyotik kullanımın kontrol edilmesi direnç gelişimini önlemede oldukça yararlıdır. Antibiyotik yönetim komitesi tarafından antibiyotik kullanım politikaları belirlenmeli, uygulanması izlenmeli ve yönlendirilmelidir. III. Eğitim: Sağlık çalışanlarının gerekli olan standartları uygulayabilmeleri için hastane enfeksiyonları, el temizliği, izolasyon önlemleri vb. konularda devamlı hizmet içi eğitim programları oluşturulmalı, bu program çerçevesinde eğitimlerin verilmesi sağlanmalı ve uygulamalar denetlenmelidir. Bunun yanısıra hastane enfeksiyonlarından korunabilmeleri için, mikroorganizmaların bulaş yolları, genel enfeksiyon kontrol önlemleri ve özellikle kan ve kanla temas sonrası alınacak önlemler konusunda bilgilendirilmesi gerekmektedir. IV. Rehberler: Hastane genelinde uyulması gereken enfeksiyon kontrol standartları hazırlanmalı, literatürü takip ederek gerekli güncellemeler yapılmalıdır. Bu talimatların, uygulamaya konulmasının kolay ve ilgili kuruma uygun olmasına dikkat edilmelidir. Bu talimatlara uyum kalite indikatörleriyle denetlenmelidir. V. İzolasyon: Enfeksiyon kontrolünde izolasyon en önemli konulardan birisi olarak karşımıza çıkmaktadır. Eldiven kullanımı, ellerin yıkanmasının önemi, kan yoluyla bulaşan enfeksiyonların yanı sıra hava yolu, damlacık ve temas izolasyonlarının gerekliliği günümüzde önemli ve standartların oluşturulması gerekli konulardır. Çoğul dirençli mikroorganizmalar ve oluşturdukları enfeksiyonlar, gerekli izolasyon önlemlerinin oluşturulması ve standardize edilmesi açısından önemli konu başlıkları arasında yer almaktadır. 74

75 İzolasyon kelime anlamı olarak; ayırma, soyutlama ve tecrit anlamındadır. Hastane enfeksiyonlarını önlemek amacıyla çeşitli izolasyon yöntemlerinden yararlanılır. İzolasyon yöntemlerinin uygulanmasında temel amaç, patojen mikroorganizmaların diğer hastalara, sağlık personeline ve ziyaretçilere bulaşmasını engellemektir. İzolasyon önlemleri standart önlemler ve bulaşma yoluna yönelik önlemler olmak üzere iki başlık altında incelenir. 1. Standart Önlemler Standart önlemler, hastanelerde enfeksiyon kontrolünde başarılı olabilmenin temel taşıdır. Hastanedeki hastaların, tanısına ve enfeksiyon durumuna bakılmaksızın hastanede olan tüm hastalara uygulanan önlemlerdir. Standart önlemler kan ve vücut sıvılarıyla bulaşabilecek etkenlere yönelik önlemleri kapsar. Kan, ter hariç tüm vücut sıvıları (semen, vajinal sekresyonlar, serebrospinal, sinoviyal, plevral, peritoneal, perikardiyal ve amniyotik sıvılar), bütünlüğü bozulmuş deri ve mukoz membranlar için uygulanır. Tüm hastaların kan ve vücut sıvılarının potansiyel olarak HIV, HBV ve diğer kan yoluyla bulaşan patojenlerle kontamine olabileceği düşünülmelidir. Standart önlemler arasında, el hijyeni, eldiven giyme, maske-gözlük (gerektiğinde), koruyucu önlük (gerektiğinde), tıbbi atık yönetimi, sağlık personelinin korunması, çevresel kontrol ile sterilizasyon ve dezenfeksiyon yer alır (Tablo 1). Tablo 1. Hasta ile temas sırasında uygulanması gereken standart önlemler Uygulama Uyulması gereken kurallar El hijyeni Her hasta ile temas öncesi ve sonrasında, Kan ve diğer vücut sıvı/salgıları ile temas sonrasında, Kontamine alet ve yüzeylerle temas sonrasında, Eldiven çıkardıktan sonra EL HİJYENİ SAĞLANMALIDIR. Eldiven Ter dışında her tür vücut sıvı ve sekresyonu, kan, mukoza ve bütünlüğü bozulmuş cilt ile temas sırasında steril olmayan eldiven giyilmelidir. Önlük Kan ve diğer vücut sıvı/salgılarının sağlık personelinin giysileri veya çıplak cildi ile temas etme olasılığı olan durumlarda eldivene ek olarak önlük kullanılmalıdır. Cerrahi maske ve gözlük ya Endotrakeal aspirasyon, endotrakeal entübasyon, da siperli maske bronkoskopi, vasküler invaziv girişimler vb. sırasında kan ve diğer vücut sıvı/salgılarının çevreye sıçrama olasılığı varsa Vücut sıvı/salgıları ile kirlenmiş alet ya da malzemeler Çevre kontrolü cerrahi maske ve gözlük ya da siperli maske kullanılmalıdır. Temas ederken eldiven giyilmeli, eldiven çıkardıktan sonra el hijyeni sağlanmalıdır. Kirli malzemelerin transferi ortamda kontaminasyona neden olmayacak şekilde yapılmalıdır. Hastane ortamındaki tüm yüzeyler (özellikle elle sık temas eden yüzeyler)belirli aralıklarla temizlenmelidir. 75

76 Kirli çamaşırlar Güvenli enjeksiyon uygulamaları Hasta resüsitasyonu Solunum hijyeni (Öksüren/hapşıran hastaların çevreye yayabileceği enfeksiyöz partiküller için) Kirli çamaşırlar ortamda kontaminasyona neden olmayacak şekilde toplanmalıdır. Her tür parenteral enjeksiyon sırasında steril tek kullanımlık enjektör ucu ve enjektör kullanılmalıdır. Kullanılan İğne uçları enjektörden ayrılmamalı, ucuna kapağı takılmamalı, kıvırıp bükülmemeli, enjektörle birlikte kesicidelici alet kutusuna atılmalıdır. Kesici-delici aletler, özel kesici delici alet kutularına atılmalıdır. Multi doz flakonlara her giriş işlemi sırasında yeni steril enjektör kullanılmalı ve girişten önce flakon diyaframı alkolle silinmelidir. Direkt ağızdan ağıza resüsitasyon yaptırılmamalıdır. Öksüren/hapşıran hastalara ağızlarına kağıt mendil/peçete ile kapatmaları konusunda eğitim verilmelidir. Kullanılan bu kağıt peçete/mendilller ortam kontaminasyonuna yol açmayacak şekilde uzaklaştırılmalı ve solunum sekresyonuyla kirlenen eller yıkanmalıdır. Öksüren/hapşıran hastalara cerrahi maske takılmalı ve diğer hastalardan en az 1 m mesafe olacak şekilde yerleştirilmelidir. Her türlü spinal girişim sırasında (lomber ponksiyon, spinal anestezi vb.) işlemi yapan kişi cerrahi maske takmalıdır. a) El hijyeni: El hijyeni; el yıkama, antiseptik içeren veya içermeyen sabunlarla el yıkama, alkollü el antiseptiği ile ovalama veya cerrahi el antisepsisini ifade etmek için kullanılan genel bir terim olup hastane enfeksiyonlarını önlemede tek başına en etkili ve en önemli yöntemdir. Hasta ile temas öncesi, aseptik işlem öncesi, vücut sıvıları ile temas edilmişse ve hasta ile temas sonrası ve hastanın çevresinde bulunan eşyalar ile temas sonrası el hijyeni sağlanmalıdır. b) Eldiven giyme: Eldiven kullanımı, sağlık çalışanından hastaya, hastadan sağlık çalışanına veya bir hastadan diğer hastaya enfeksiyon bulaş riskini azaltan önemli bir bariyer önlemi olmakla birlikte, asla ellerin yıkanmasının yerini tutmaz. Eldivenlerde küçük, görünmeyen yırtıkların olabilmesi, kullanım sırasında yırtılabilmeleri nedeniyle enfeksiyon riskini tamamen ortadan kaldıramaz. Eldivenlerin çıkartılması sırasında da eller kontamine olabilir. Bu yüzden eldiven giyilmeden önce ve çıkartıldıktan sonra eller yıkanmalıdır. Eldiven, sağlık çalışanlarının ellerinin enfekte materyalle kontaminasyonunu azaltmak, sağlık çalışanlarının elleri aracılığıyla hastalar arasında enfeksiyon etkenlerinin geçişinin önlenmesi, sağlık çalışanlarının ellerindeki floradan hastalara enfeksiyon geçişini azaltmak ve 76

77 sağlık çalışanlarının, hastalardan kan veya deri yoluyla bulaşan enfeksiyonlardan korunmasını sağlamak amacıyla kullanılır. Eldiven, kan, vücut sıvıları, sekresyonlar, mukoz membranlar, bütünlüğü bozulmuş deri, kontamine olmuş eşya ve çevre yüzeylerine temasta ve invaziv girişimlerde, enfeksiyon geçiş riskini azaltmak amacıyla eldiven kullanılmalıdır. c) Maske, gözlük, yüz siperliği: Hastaya ait kan ya da vücut sıvılarının sıçrama olasılığı durumlarda mukoz membranları korumak için kullanılmalıdır. d) Koruyucu önlük: Epidemiyolojik açıdan önemli olan mikroorganizmalarla kolonize veya enfekte hastaya bakım veren personel hastadan veya hastanın çevresinden diğer hastalara ve çevresine epidemik özelliği olan bu mikroorganizmaları taşımamak için önlük giymelidir. Deri ve giysilere, kan ve kan içeren sıvıların bulaşmasını önlemek için, temiz steril olmayan önlük giyilmelidir. İshalli, ileostomi ya da kolostomisi olan veya kapatılmamış yara dreni olan hastaların odasına girerken önlük giyilmelidir. Giyilen önlükler özelliği olan hastanın odasından ayrılırken mutlaka çıkarılmalı ve özel toplama kaplarına yerleştirilmelidir. Önlük çıkartıldıktan sonra el hijyeni sağlanmalıdır. e) Tıbbi atık yönetimi: Tıbbi atıklar, tıbbi atıkların kontrolü yönetmeliğine uygun olarak kaynağında diğer atıklardan ayrı olarak toplanmalı, biriktirilmeli, taşınmalıdır. Tıbbi atıkların; üretildiği/biriktirildiği yerde, taşınması sırasında, geçici depolama alanında kontrolü ile ilgili uygulamalar belirlenmeli, denetlenmelidir. f) Sağlık personelinin korunması: Personel sağlığının korunmasında dikkat edilecek noktalar şunlardır: Delici-kesici aletlerle yaralanmaya karşı önlemler alınmalıdır. İğnenin kılıfı ya da kapağı yerine takılmaya çalışılmamalıdır. İğnenin ucu bükülmemeli, yerinden çıkartılmaya çalışılmamalıdır. Kesici-delici aletler uçları vücudun herhangi bir bölümüne dönük şekilde elden ele transfer edilmemelidir. Kullanılmış kesici-delici aletler, tıbbi atık yönetmeliğine uygun olarak biriktirilip uzaklaştırılmalıdır. 77

78 Direkt ağızdan ağıza resüsitasyon yapılmamalıdır. g) Çevresel kontrol: Hastane ortamından kaynaklanabilecek enfeksiyonları önlemek amacıyla, hastane birimleri arasında risk sınıflamasına uygun temizlik / dezenfeksiyon protokolleri oluşturulmalıdır. Kirli çamaşırların çevreyi kontamine etmeden torbalarına konularak çamaşırhaneye transferi sağlanmalıdır. h) Sterilizasyon ve dezenfeksiyon: Hastane genelinde kullanılan tıbbi ve cerrahi aletler için sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerinin ilkeleri belirlenmelidir. Bu amaçla ilgili talimatlar hazırlanmalı ve işlemler denetlenmelidir. Sterilizasyon yöntemlerinin ve dezenfektanların seçimi ile ilgili standartlar belirlenmeli, standartlara uygun kullanımı denetlenmelidir. Tek kullanımlık araçlar uygun biçimde ortamdan uzaklaştırılmalıdır. Yeniden kullanılabilecek aletler sterilizasyon/dezenfeksiyon olmadan başka bir hasta için kullanılmamalıdır. 2. Bulaşma Yoluna Yönelik Önlemler Bulaşma yoluna yönelik önlemler, her zaman standart önlemlere ek olarak uygulanmalıdır. Bulaşma yoluna yönelik önlemler özgül hasta gruplarına yönelik izolasyon önlemlerinin oluşturulmasıdır. Tanımlanmış ya da şüphe edilen, bulaşıcılığı yüksek, epidemiyolojik önemi olan etkenler için enfekte veya kolonize hastalara uygulanmalıdır. Bu tür hastalar diğer hastalardan ayrı olarak (izole) başka bir odaya alınmalıdır. Bu imkân yoksa aynı enfeksiyonu taşıyan hastalar bir arada diğer hastalardan izole edilebilirler. İzolasyon uygulamalarında bazı temel ilkeler şunlardır: a) İzole hasta odasının kapısına izolasyon şekline uygun tanımlayıcı figürler asılmalıdır. b) Hasta odasının girişine izolasyon tipine uygun olarak maske, eldiven, el antiseptiği, koruyucu önlük vb. konulmalıdır. c) Hastanın odasına izolasyon takip çizelgesi konulmalıdır. İzolasyon çeşidi işlenerek başlangıç tarihi ve izolasyonun sonlandırılma tarihi yazılmalıdır. d) İzolasyona alınan hastaya kırmızı bileklik takılmalıdır. e) İzolasyon önlemleri ve önemi konusunda sağlık personeli, hastalar ve hasta yakınları Enfeksiyon Kontrol Ekibi tarafından bilgilendirilmelidir. 78

79 Bulaşma yoluna yönelik önlemler, hava yolu önlemleri, damlacık önlemleri ve temas önlemleri olmak üzere üç grupta incelenir. Birden fazla bulaşma yolu olan etkenler ya da hastalıklar için bu önlemler kombine edilebilir. i. Hava Yolu Önlemleri Damlacık çekirdeği (< 5 µm) ile bulaşan etkenler havada uzun süre asılı kalabilir ve uzak mesafelere taşınabilir. Bu şekilde aynı odadaki ya da daha uzak mesafedeki hastayı enfekte edebilir. Hava yolu ya da havalandırma aracılığıyla duyarlı olan konaklar enfekte olabilir. Bu hastalara hava yolu önlemleri uygulanmalıdır. a) Hastanın yerleştirilmesi: Hasta özel odaya yerleştirilmelidir. Hava akımı koridordan odaya olmalıdır (Negatif hava basınçlı oda). Odada saatte 6-12 kez hava değişimi sağlanmalıdır. Odanın havası hastanenin diğer bölümlerine çıkmadan önce yüksek düzeyde filtrasyondan geçirilmeli ya da direkt dışarı atılmalıdır. Oda kapısı kapalı tutulmalıdır. Özel oda yoksa hasta aynı tanıyı almış bir diğer hastayla odasını paylaşabilir. Bu da uygun değilse infeksiyon hastalıkları uzmanına konsülte ettirildikten sonra hasta yerleştirilmesi yapılmalıdır. b) Solunum önlemleri: Akciğer tüberkülozu olduğu bilinen ya da şüphe edilen hastanın odasına girerken koruyucu maske (N95 solunum maskesi) takılmalıdır. Kızamık ya da suçiçeği tanısı almış hastaların odasına duyarlı kişiler ya da immünsuprese hastalar girmemelidir. Mutlaka girmek durumunda olduklarında N95 solunum maskesi ile girmelidirler. Bu etkenlere karşı bağışık kişilerin maske kullanmalarına gerek yoktur. c) Hasta transportu: Hasta çok gerekmedikçe odası dışına çıkmamalıdır. Gerekli durumlarda cerrahi maske kullandırılarak odası dışına çıkartılmalıdır. ii. Damlacık Önlemleri Partiküller 5 µm den daha büyüktür. Hasta ya da taşıyıcılardan duyarlı konağa öksürme, hapşırma ya da konuşma sırasında bulaşır. Büyük damlacıklar havada uzun süre asılı kalamayacağından ve çok uzak mesafelere taşınamayacağından ancak yakın temasla bulaşma söz konusudur. Özel havalandırma sistemleri gerektirmez. a) Hastanın yerleştirilmesi: Hasta tek kişilik odaya alınmalıdır. Eğer tek kişilik oda yoksa aynı mikroorganizmayla enfekte ve başka enfeksiyonu olmayan bir hastayla aynı odayı paylaşabilir. Farklı tanılı hastalarla aynı odayı paylaşması gerekiyorsa yataklar arası mesafe en az 1 m olmalıdır. Özel havalandırma gerekmez. Odanın kapısı açık kalabilir. b) Maske: Hastaya 1 metreden daha yakın çalışırken maske giyilmelidir. 79

80 c) Hasta transportu: Hasta çok gerekmedikçe odası dışına çıkmamalıdır. Oda dışına çıkacaksa cerrahi maske ile çıkarılmalıdır. iii. Temas Önlemleri Epidemiyolojik olarak önemli olup, direkt ya da indirekt temasla bulaşan etkenlere karşı uygulanır. Direkt temas enfekte hasta ile duyarlı kişi arasında genellikle eller aracılığıyla meydana gelir. İndirekt temas ise duyarlı konak ile kontamine araçlar ya da kontamine çevre ilişkisi sonucunda olur. a) Hastanın yerleştirilmesi: Hasta tek kişilik odaya alınmalıdır. Bu mümkün değilse aynı mikroorganizma ile enfekte/kolonize hasta ile aynı odaya yerleştirilmelidir. b) Eldiven ve el yıkama: Odaya girişte temiz, steril olmayan eldivenler giyilmelidir. Enfektif materyalle (dışkı ya da yara drenajı) temas sonrasında eldiven değiştirilmelidir. Odadan çıkmadan önce eldiven çıkartılmalı, eller antimikrobiyal içeren sabunla yıkanmalı ya da susuz el dezenfektanları kullanılmalıdır. Eldiven çıkartıldıktan ve eller yıkandıktan sonra odada hiçbir yere dokunulmamalıdır. C. Önlük: İshali olan, ileostomi ya da kolostomisi olan veya yara drenajı olan hastanın odasına girmeden önce eldivene ek olarak önlük giyilmelidir. Odadan çıkmadan önlük çıkartılmalıdır. D. Hasta transportu: En az düzeyde olmalıdır. Mutlak gerektiğinde çevrenin kontamine olmamasına özen gösterilmelidir. E. Hasta araç-gereçleri: Mümkünse hastaya özel olmalıdır. Odalar veya hastalar arasında eşya ve tıbbi malzeme transferi önlenmelidir. Başka hastalara kullanılacaksa dezenfekte edilmeli ya da steril edilmelidir. HASTALARIN YERLEŞTİRİLMESİ Hastaların uygun olarak yerleştirilmesi izolasyon önlemlerinin önemli bir parçasıdır. Hasta çevreyi kontamine etme potansiyeline göre yerleştirilmelidir. Bulaştırıcılığı yüksek olan hastalar tek kişilik odalara alınmalıdır. Bu amaçla: 1. Mikroorganizmaların bulaşma olasılığını engellemek için uygun durumlarda, yüksek bulaşma riskine sahip hastalar veya epidemik olarak önemli mikroorganizmalar ile enfekte hastalar, el yıkama ve tuvalet tesisatı bulunan özel odalara yerleştirilir. 2. Özel odanın sağlanamadığı durumlarda, aynı mikroorganizma ile enfekte hastalar genellikle aynı odayı paylaşabilir. 80

81 3. Odaların bu şekilde kullanımı salgınlar esnasında ve özel oda temininde sıkıntı olduğu durumlarda kullanışlıdır. 4. Özel odanın sağlanamadığı durumlarda hasta yerleşimine karar vermek için patojenin bulaşma yolunu göz önünde bulundurmak gereklidir. Bu durumlarda hasta yerleşiminin yapılmasında önce enfeksiyon kontrol hekimlerinin konsültasyonu önerilmektedir. 5. Bina, donanım ve izolasyon odalarının havalandırılması ile ilgili kurallar belirlenmelidir. Uygun havalandırmanın sağlandığı özel odalar, hava kaynaklı salgınlarda kaynak hastadan diğer hastalara ve hastanedeki diğer insanlara mikroorganizmanın yayılma riskini azaltması açısından önemlidir. 6. Akciğer tüberkülozlu hastaların bulunduğu izolasyon odaları için, havalandırma önerileri belirlenmelidir. HASTA BAKIMINDA KULLANILAN ALET ve CİHAZLAR Hasta bakımında kullanılan alet ve cihazlar enfeksiyonun yayılımı açısından çok önemlidir. Kullanılmış keskin aletler hasta, personel ve ziyaretçilerin temasını önlemek ve çevrenin kontaminasyonunu engellemek için deliksiz kapalı kaplara yerleştirilir. Diğer aletler çantaya yerleştirilir. Eğer set ve aletler çantaya etrafı kontamine etmeden yerleştirilebiliyorsa tek çanta yeterlidir. Aksi taktirde iki çanta kullanılmalıdır. Kontamine, tekrar kullanılabilen kritik medikal aletler ve hasta bakım teçhizatı (normal steril dokulara temas eden veya kan akımına maruz kalan) veya orta derecede kritik medikal aletler veya hasta bakım teçhizatı (mukoz membranlara temas eden aletler) kullanımdan sonra diğer hastalara mikroorganizmaların bulaşmasını engellemek için sterilize ve dezenfekte edilmelidir. Kritik olmayan aletler (sağlam deriyle temas eden aletler) kan, vücut sıvısı ve sekresyonla kontamine olduğu zaman kullanımdan sonra hastane politikasına göre temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Kontamine tek kullanımlık (disposibl) hasta bakım aletleri, mikroorganizmaların bulaşma riskini ve çevresel kontaminasyonu azaltan bir şekilde taşınmalı ve muhafaza edilmelidir. HASTANE TEMİZLİĞİ Hastane temizliği denildiğinde uyulması gereken temel kavramlar şunlardır; 1. Temizlik maddeleri ve dezenfektanlar uygun kullanılmalıdır. 2. Tıbbi araç-gerecin uygun bakımı yapılmalıdır. 3. Hemodiyaliz için su -kalite standartlarına uygun- ve özel bakım alanlarında (hava yolu ile bulaşan enfeksiyonlar için izolasyon odaları, koruyucu malzeme kullanımı veya ameliyathane havalandırması gibi) havalandırma standartlarına uyulmalıdır. 81

82 4. Şebeke suyunun tam kontrolü yapılmalıdır. Hastanelerde kullanılacak temizlik maddeleri ve dezenfektanların seçiminde mümkün olduğunca Environmental Protection Agency (EPA) tarafından hastane dezenfektanı olarak onay verilmiş dezenfektanlar seçilmeli ve üretici firmanın önerilerine göre kullanılmalıdır. Sağlık kuruluşlarında, ortam temizliğinin kontrolü amacıyla rutin çevre kültürleri alınmamalıdır. Kan ve vücut sıvılarının döküldüğü durumlarda yüzeyler hemen temizlenmelidir. Bunun için mutlaka koruyucu eldiven kullanılmalı ve diğer kişisel korunma önlemleri uygulanmalıdır. Çok miktarda kan ve vücut sıvısı dökülmüş ise bir kullanımlık absorban malzeme ile görünür kir temizlenmeli ve bu materyal belirlenmiş/etiketlenmiş uygun toplama kabı içine atılmalıdır. Bu bölge, dezenfektan ile ıslatılıp sıkılmış bez veya kağıt havlu ile silinip kurumaya bırakılmalıdır. EPA tarafından hastane dezenfektanı olarak onaylanmış ve tüberkülosidal olarak belgelemiş olan veya EPA nın D ve E listelerinde yer alan (HIV ve HBV için özgül olarak kabul edilmiş olan ürünler) germisidleri, dökülen kan ve vücut sıvılarının dekontaminasyonu için düzenlenmiş talimatlara uygun olarak kullanılmalıdır. EPA onaylı bir sodyum hipoklorid solüsyonu tercih edilmelidir. Önemli patojenler (VRE, MRSA vb.) in saptanması durumunda temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri sırasında, önerilen el hijyeni, kişisel korunma ve izolasyon önlemlerine uyulmalıdır. Antibiyotik dirençli gram-pozitif koklar (metisiline dirençli S. aureus, vankomisin orta duyarlı S. aureus, vankomisine dirençli enterokok) ile çevrenin kontaminasyonunu önlemek için standart temizlik ve dezenfeksiyon protokolleri kullanılmalıdır. Hasta bakım alanlarında sık dokunulan yerlerin (karyola kenarları, komodinler, tabelalar, kapı kolları vb.) temizlik ve dezenfeksiyonuna özel dikkat gösterilmelidir. Temizlik elemanlarının, temizlik ve dezenfeksiyon prosedürlerine uyulması sağlanmalıdır. Dezenfekte edilecek yüzeye uygun (düşük veya orta düzey dezenfeksiyon gerekliliği), EPA onaylı kimyasal germisidleri üretici firmanın önerileri doğrultusunda kullanılmalıdır. VRE bulunan hastaların yattığı odaların temizlik ve dezenfeksiyonundan önce ve sonra yüzey kültürlerinin alınması hastane politika ve prosedürlerinin etkinliğini değerlendirmek için gerekli olabilir. KAYNAKLAR: 1. Haley RW, Quade D, Freeman HE, Bennett JV. The SENIC Project. Study on the efficacy of nosocomial infection control (SENIC Project). Summary of study design. Am J Epidemiol. 1980;111(5): Jones S, Reay S, Bull D, Gray J. Hand Hygiene Compliance Monitoring: We Need to Stop Kidding Ourselves. J Hosp Infect Jun 21. pii: S (17)

83 3. Karabey S. Hastane enfeksiyonlarının sürveyansı. Doğanay M, Çetinkaya Şardan Y, Ünal S (Editörler). Hastane İnfeksiyonları Bölüm s Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, Lee AS, Huttner B, Harbarth S. Prevention and Control of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Acute Care Settings. Infect Dis Clin North Am. 2016; 30(4): Mahida N, Boswell T, Va ughan N. Re: In defence of high hand hygiene compliancerates. J Hosp Infect Jun 14. pii: S (17) Plantinga NL, Wittekamp BH, van Duijn PJ, Bonten MJ. Fighting antibiotic resistance in the intensive care unit using antibiotics. Future Microbiol. 2015;10(3): Reyes K, Bardossy AC, Zervos M. Vancomycin-Resistant Enterococci: Epidemiology, Infection Prevention, and Control. Infect Dis Clin North Am. 2016;30(4): Schuts EC, Hulscher ME, Mouton JW, Verduin CM, Stuart JW, Overdiek HW, van der Linden PD, Natsch S, Hertogh CM, Wolfs TF, Schouten JA, Kullberg BJ, Prins JM.Current evidence on hospital antimicrobial stewardship objectives: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2016;16(7): Siegel JD, Strausbaugh L, Jackson M, Rhinehart E, Chiarello LA. and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings Smith PW, Bennett G, Bradley S, Drinka P, Lautenbach E, Marx J, Mody L, Nicolle L, Stevenson K; Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA); Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC). SHEA/APIC Guideline: Infection prevention and control in the long-term care facility. Am J Infect Control Sep;36(7): Usluer G. İzolasyon yöntemleri. Doğanay M, Çetinkaya Şardan Y, Ünal S (Editörler). Hastane İnfeksiyonları Bölüm 1.5. s Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, Usluer G, Dokuzoğuz B, Ural O, Akan H, Arcagök C, Şahin H. İzolasyon önlemleri kılavuzu. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2006; Cilt : 10, Ek 2: laboratuvarlar%c4%b1-daire-ba%c5%9fkanl%c4%b1%c4%9f%c4%b1- duyurular/2016-ulusal-hastane-enfeksiyonlari-surveyans-ozet-raporu.html %B1ndan%20Korunma.pdf

84 KTÜ Sterilizasyon Okulu HUKUKİ SORUMLULUKLAR Prof.Dr. Murat ARAL Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi K.Maraş Law Dictionary, genel olarak tıp doktorları, avukatlar ve mali müşavirlerin görevlerini ifada hatalı davranışlarını (mesleki hatayı) ifade eden malpraktis kavramını şöyle tanımlamaktadır; bir meslek mensubunun mesleğini, toplumda mesleğin ortalama basiretli ve saygın bir mensubunun her şart altında uygulaması gereken bilgi ve beceri ile uygulamaması sonucu hizmetten yararlanan kişiye bir zarar vermesi. (1) Aynı sözlük tıbbî hata ile ilgili olarak da şu açıklamayı yapmaktadır; Tıbbî hata (malpraktis) davalarında, ihmal (negligence) hakim teoriyi teşkil etmektedir. İhmale dayalı malpraktis (negligent malpractise) nedeniyle tazminat alabilmesi için, davacının aşağıdaki unsurların varlığını ispat etmesi gerekir; 1. Genellikle doktor-hasta ilişkisinin varlığına dayanan, doktorun hastaya karşı bir yükümlülüğünün bulunması; 2. Uygulanabilir bir bakım veya tedavi standardı ve bunun ihlali; 3. Tazmin edilebilir bir zarar; 4. Bakım ve tedavi standardının ihlali ile meydana gelen zarar arasında nedensellik bağının bulunması. (1) Ülkemizde hekim hatası, doktor hatası, tıbbî hata, tıbbî hizmetlerin kötü uygulanması, tıbbî yanlış uygulama gibi kavramlar kullanılmaktadır. Tıbbî hata yı bir doktorun tedbirsizlik, dikkatsizlik, meslekte acemilik veya kurallara uymama sonucu tedavi ve bakım standartlarına uymayan davranışları ile hastasına zarar vermesi olarak tanımlamak mümkündür. Tıpta hatalı uygulama malpraktis, bir profesyonelin profesyonelce yaptığı bir işte haksız muamele yada hata yapmasıdır. Başka bir ifade ile bilgili ve mantıklı bir insanın sorumluluğundaki bir işi atlaması, yada mantıklı, sağ duyulu bir insanın yapmayacağı bir işi yapmasıdır. Hastane enfeksiyonu veya diğer bir alanda ihmal var diyebilmek için şu ana unsurlar bulunmalıdır: yapılması gereken bir görev, bu görevde bir ihmal, sebep olunan ve karşılanabilir zarar. Davacı bir enfeksiyonun hastane kaynaklı olduğunu iddia eder; ilgili bunun 84

85 da hastanenin veya hekimin ihmali nedeniyle geliştiğini savunursa bu maddeler bu olayda irdelenmelidir. Bir hastane enfeksiyonu vakasında ihmal sorgulamasında şu soruların cevabı aranmalıdır? Hekim veya diğer sağlık görevlilerinin dikkat eksikliği enfeksiyondan sorumlu mudur ve bu enfeksiyonun kontrolünde, rapor edilmesinde ve tanısında mantıklı bir yol izlenmiş midir? Hastane enfeksiyonları sıktır, önceden kestirilemez ve korunması zordur. Hastane enfeksiyonları, tüm standart önlemler alınması ve gerekli özen gösterilmesine karşın gelişebilmektedir. Bir enfeksiyonun ihmal yada bir işin eksik yapılması sonucu geliştiğini tespit etmek çok güçtür. Bununla birlikte hastane enfeksiyonu, hastaneye yatmanın doğal bir sonucu olarak kabul edilemez. Hasta, hastaneye iyi olmak amacıyla yatmaktadır. Basit bir ameliyat için hastaneye yatırılan hastanın, hastane enfeksiyonu gibi hiç beklemediği ve esas hastalığından çok daha ağır bir komplikasyonla karşılaşması durumunda hakkını araması doğaldır. Ancak, hastane enfeksiyonlarının komplikasyon, tıbbi hata veya malpraktis sonucu mu olduğuna karar vermek, her hastayı bireysel olarak, kendi koşulları içinde değerlendirmek ve hasta kayıtlarını ayrıntılı olarak incelemekle mümkündür. Konuyla ilgili her zaman ve durumda geçerli olabilecek genel bir karar oluşturmak mümkün değildir. Her olay konuyla ilgili tecrübesi olan bilirkişilerin ayrıntılı incelemesiyle aydınlatılmaya çalışılmalıdır. ÜLKEMİZDE HAZIRLANAN TASLAKLAR Gerek; 2002 yılında TBMM ye sunulan ancak kanunlaşamayan Tıbbî Hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan Sorumluluk Kanun Tasarısı ve gerek, daha sonra Sağlık Bakanlığı tarafından daha kısa bir metin olarak hazırlanmakta olduğu anlaşılan Tıbbî Yanlış Uygulama (Tıbbî Malpraktis) Yasa Tasarısı metinlerinde, tıbbî hata, tüm tıp mesleği mensuplarını kapsar şekilde tanımlanmıştır. Gerçekten bu Tasarılarda, hekim, diş hekimi, eczacı, hemşire, ebe, sağlık memuru, diyetisyen, psikolog, çocuk gelişimcisi, fizyoterapist, biyolog, röntgen teknisyeni, tıbbî fizikçi, laboratuar teknisyeni, protezci, diş teknisyeni, sünnetçi ve diğer sağlık hizmetleri çalışanlarının standart uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zarardan söz edilmektedir.(2) HASTANE İŞLETMECİSİNİN ENFEKSİYON RİSKİNE BAĞLI TEHLİKE SORUMLULUĞU HASTANE İŞLETMECİSİNİN ENFEKSİYON RİSKİNE BAĞLI TEHLİKE SORUMLULUĞU Sorumluluk hukukunda kusursuz sorumluluk halleri olarak düzenlenen ve bir olağan sebep sorumluluğu türü kabul edilen hakkaniyet sorumluluğu ve özen sorumluluğunun yanı sıra; daha önceleri özel kanunlarda, mahkeme içtihadlarında yer bulan ve kusursuz sorumluluğun diğer bir türü olan tehlike sorumluluğu da 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu ile yasal düzenleme alanı bulmuştur(3). Tehlike sorumluluğu sorumluluk hallerinin en ağırını ifade etmektedir(4). 85

86 Sorumlu olan kişiye sorumluluktan kurtulma imkanı verilmediği için, tehlike sorumluluğu, zarar verme ihtimalinin yüksek olması veya söz konusu faaliyet ve işletmelerin yol açtığı zararların nicelik ya da nitelik bakımından ağır olması şeklinde anlaşılmaktadır. Tehlike sorumluluğu, ağır ve ciddi tehlike taşıyan faaliyetlerin, o faaliyeti yürüten kişi veya faaliyeti yürüten işletme sahibi ya da işleten aleyhine kabul edilen en ağır bir kusursuz sorumluluk türüdür (5). Tehlike sorumluluğu, bir işletme, faaliyet veya nesneye özgü tehlikelerin meydana gelmesi ile oluşan sorumluluktur (6). Özel tehlike arz eden faaliyet veya işletme işleten ya da bunlardan istifade eden kişiler bu tehlikeli işletmenin veya faaliyetin zarar verici sonuçlarına da katlanmalıdırlar. Rizikonun yüklenilmesi yoluyla zararın telafi edilmesini amaçlayan bu kavram tehlike sorumluluğudur (7). Hastane işletmeleri, hastaların hastalıklarını tedavi amacıyla hizmet vermeleri nedeniyle kural olarak tehlike arz eden işletme niteliği taşımazlar. Ancak, hastanelerde barınan mikrobik bulaşıcı hastalıklar ve tedavi yöntemleri risk oluşturan hastalıkların varlıkları nedeniyle hastane işletmecileri bakımından da TBK. m. 71 de düzenlenen tehlike sorumluluğunu ayrıca ele alıp incelemek gerekmektedir16. Hastada büyük bir zarar doğduğu durumda olağan sebep sorumluluğunun yetersiz kalacağı şüphesizdir. Bu nedenle, tıbbî müdahaleden doğan sorumluluğun kendine özgü kuralları sebebiyle ayrı bir düzenlemeye yer verilmesi gerekmektedir. Türk hukukunda tehlike sorumluluğu Türk Borçlar Kanunu nun yürürlüğe girmesiyle birlikte genel düzenleme mahiyetindeki TBK. m. 71 ile özel düzenlemeleri içeren karma sistem şeklinde düzenlenmiştir. TBK m. 71 hükmü çerçevesinde, önemli ölçüde tehlike arz eden işletmenin sahibinin ve varsa işleteninin sorumluluğunun söz konusu olabilmesi için, meydana gelen zararın işletmenin faaliyetinden kaynaklanması gerekmektedir. Diğer bir anlatımla, işletme faaliyeti görünümü olmadan tehlike sorumluluğu uygulama alanı bulamayacaktır. Hastane işletmelerinin hastane enfeksiyonlarından kaynaklı zararlardan dolayı sorumlulukları da TBK. m. 71 kapsamında tehlike sorumluluğu kapsamında değerlendirilmektedir. Hastanelerdeki hijyen eksiklikleri veya oluşan enfeksiyonlar nedeni ile hastalarda, hastanepersonelinde ya da refakatçilerde oluşan zararlar hastane organizasyonriskleri arasında kabul edilmektedir. Hastane işletmecisi gerekli tüm özen ve dikkati göstermesine rağmen bu riskler gerçekleşmiş ise, hastanenin tıbbî organizasyon yükümü kapsamında değerlendirilir. Organizasyon yükümüne aykırılık kapsamına dahil olamayan bir durum söz konusu ise, TBK. m. 66/II gereği hastane işletmecisinin hastane personelini seçerken, gözetim vedenetimini yerine getirmiş olup hastanenin hijyen ve sterilizasyonu için 86

87 gerekli özeni de gösterdiğini ispat ettiği takdirde meydana gelen zarardan sorumlu olamaz. Nitekim, TBK. m. 66/III hükmü gereği işletmenin çalışma düzeninin zararın doğmasını önlemeye elverişli olduğunu ispat etmesi durumunda da meydana gelen zarardan sorumlu olmamaktadır. Böyle bir durumda ise, hastane işletmecisi sadece meydana gelen zarardan tehlike ilkesi temelinde TBK. m. 71 hükmü uyarınca tehlike sorumluluğundan dolayı sorumlu tutulabilmektedir.(8) KAMU HASTANESİNDE YAPILAN TIBBİ MÜDAHALEDE HEKİMİN ÖZEL HUKUKTAN DOĞAN SORUMLULUĞUNUN DAYANAĞI Kamu hastanesi, vatandaşlara sağlık hizmeti sunmak amacıyla kurulmuş olan ve kamu yönetiminin içinde yer alan teşekküldür. Kamu hastanesinde çalışan ve tıbbi tedavi ve girişimlerde bulunan hekim, kamu personeli statüsündedir. Kamu hastanesine devletin resmi hastaneleri, il özel idareleri ve belediyeler tarafından açılan hastanelerin yanısıra askeri hastaneler ile devlete üniversitelerine ait hastanelerinin dâhildir. Buna karşılık gerçek kişi, adi ortaklık, dernek, vakıf ve Türk Ticaret Kanunu anlamında ticari şirketler tarafından kurulan ve işletilen hastaneler özel hastane statüsündedir. Tıbbi müdahale, bir hekimin tedavi amacına yönelik olarak en basit teşhis ve tedavi yönteminden en ağır cerrahi müdahale olarak kabul edilen ameliyatlara kadar her çeşit faaliyeti ifade eder. Bağımsız bir şekilde çalışan bir hekim ile hastası arasındaki hukuki ilişki, sözleşme, vekâletsiz iş görme ve haksız fiil olmak üzere üç ayrı şekilde ortaya çıkabilir. Kişinin tıbbi müdahalede bulunulması amacıyla hastaneye başvurması durumunda hukuki ilişki hastane ile hasta arasında kurulmaktadır. Başvurulan hastane, kamu hastanesi ise, bu durumda hasta ile hastane arasındaki ilişki, sözleşme ilişkisi değil, kamu hukuku ilişkisidir. Hasta, kamu hizmetinden yararlanan bir kişi olduğundan, kendisine sunulan sağlık hizmetinden dolayı zarar görecek olursa, devlet veya ilgili kamu tüzel kişisi aleyhine İdare Hukuku esasları çerçevesinde dava açmalıdır. Bazı durumlarda tıbbi müdahaleden dolayı zarar gören kişi veya ölümü halinde yakınları, idare aleyhine tam yargı davası açmanın yanısıra hekim aleyhine doğrudan doğruya hukuk mahkemesinde tazminat davası açabilir. Hekim ile hasta arasında açık veya zımni olarak kurulan bir sözleşme ilişkisinin bulunmadığı durumlarda borçlar hukuku bakımından hekimin yapmış olduğu tıbbi müdahaleden dolayı bir zarar ortaya çıkmışsa tazminat sorumluluğunun kaynağını doğrudan doğruya kanun hükümleri, yani somut durum bakımından vekâletsiz işgörme veya haksız fiil sorumluluğu oluşturur. Kamu hastanesinde çalışan hekim, hastanın veya yakınının her hangi bir başvurusu olmaksızın, hastanın sağlığının 87

88 daha da kötüleşmesi tehlikesine karşı, acil olarak hastaya tıbbi müdahalede bulunmak zorunda kalmışsa bu müdahale, müdahalede bulunulan kişinin çıkarına ve muhtemel iradesine uygun bir şekilde gerçekleştiğinden haksız fiil değil, vekâletsiz iş görme olarak nitelendirilir. Caiz olan vekâletsiz iş görme, hukuki işlem benzeri ve özellikle de sözleşme benzeri bir fiil niteliğindedir. Bu durumda vekâletsiz iş görmeden doğan sorumluluk, sözleşmeden doğan sorumluluğu düzenleyen BK m. 96 vd. hükümlerine göre belirlenecektir. Buna göre vekâletsiz iş gören durumundaki hekimin sorumluluğu için, vekâletsiz iş görmeden doğan bir borcun ihlali, kusur, zarar ve illiyet bağının olması gerekir. BK m. 96 hükmü uyarınca sorumluluktan kurtulmak isteyen hekimin, yapmış olduğu tıbbi müdahaleden dolayı meydana gelen zararda herhangi bir kusurunun olmadığını ispat etmesi gerekir. Ayrıca vekâletsiz olarak tıbbi müdahalede bulunan hekimin, BK m. 411 hükmü uyarınca kusurlu kabul edilmemesi ve böylelikle sorumluluktan kurtulabilmesi için, işin görülmesi sırasında her türlü özeni göstermesi gerekir. Bunun için, vekâletsiz olarak iş gören hekimin, tedavi sırasında amaçlanan sonucun gerçekleşmesi için hayat deneyimlerine ve işlerin normal akışına göre gerekli girişim ve davranışlarda bulunması ve başarılı bir tedavi sonucunu engelleyecek davranışlardan kaçınması gerekir. Caiz olmayan bir vekâletsiz iş görmenin bulunduğu durumlarda hekimin tıbbi müdahalesi, kişilik haklarına aykırılık oluşturur ve hekim, haksız fiil hükümleri uyarınca hastaya karşı sorumlu olur. Kamu hastanesinde çalışan hekim ile hasta arasında sözleşme ilişkisi bulunmadığından, vekâletsiz iş görmenin şartlarının da gerçekleşmediği durumlarda hekim, kusurlu tıbbi müdahalede bulunmak suretiyle bir zarar verdiğinde haksız fiil hükümleri çerçevesinde sorumlu olur. Bunun için de haksız fiilin unsurlarını oluşturan; fiil, hukuka aykırılık, zarar, kusur ve fiille zarar arasında illiyet bağının bulunması gerekir. Hekim tarafından yapılan tıbbi müdahalenin hukuka aykırı sayılmaması için, hukuka uygunluk sebeplerinin bulunması gerekir. Hukuka uygunluk sebepleri arasında, hastanın rızasının alınmış olması, hastanın menfaatine uygun bir hareketin bulunması veya kamu yetkisinin kullanılması sayılabilir. Hekimin sorumluluğu bakımından maddi zarar, yükümlülüğüne uygun bir müdahale gerçekleşseydi hastanın kavuşacağı sağlık durumu ile yapılan hatalı tedavinin gerçek sonuçları arasındaki parayla ölçülebilen farktır. Manevi zarar ise, hatalı bir tedavinin sonucu olarak hastanın duyduğu bedensel ve manevi acıyı, hayat zevklerinde meydana gelen azalmayı ifade eder. Hekimin tıbbi müdahalelerden sorumluluğu bakımından kusur, kast ve ihmal şeklinde ikiye ayrılır. Hekimin sorumluluğunu ifade etmek bakımından doktrinde meslek kusuru ve meslek hatası deyimleri kullanılmaktadır. Meslek kusuru (hatası), tıp biliminin ve uygulamasının genellikle kabul edilen prensiplerine dayanan tıbbi özen yükümlülüğünün hekim tarafından kusurlu olarak ihlalidir. Haksız fiile ilişkin kusur 88

89 ile sözleşmeye dayanan sorumluluktaki kusur arasında içerik bakımından bir farklılık yoktur. Farklılık ispat yükünün kime ait olacağı noktasındadır. Zira sözleşmeye dayanan sorumluluktan farklı olarak burada kusurun ispatı zarar gören durumundaki hastaya aittir (9). KAYNAKÇA 1. Black s Law Dictionary, 6th edition, St. Paul, Minnesota, 1997, s Av. Prof. Dr. Yüksel ERSOY, Tıbbî hatanın hukukî ve cezaî sonuçları. TBB Dergisi, Sayı 53, 2004, s YILMAZ, Süleyman. (2010). Türk Borçlar Kanunu Tasarısında Sebep Sorumluluklarına İlişkin Yeni Hükümler, AÜHFD., 59(3), , s EREN, Fikret. (2013) Sayılı Türk Borçlar Kanunu na Göre Hazırlanmış Borçlar Hukuku Genel Hükümler, (15. bs). Ankara: Yetkin Yayınları, s ERDEM, Mehmet. (2011). Türk Borçlar Kanunu Uyarınca Tehlike Sorumluluğu, Prof. Dr. Cevdet Yavuz a Armağan, 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu Hükümlerinin Değerlendirilmesi Sempozyumu (3-4 Haziran 2011), MÜHFHAED., , s. 217; 5. ERDEM, Mehmet. (2011). Türk Borçlar Kanunu Uyarınca Tehlike Sorumluluğu, Prof. Dr. Cevdet Yavuz a Armağan, 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu Hükümlerinin Değerlendirilmesi Sempozyumu (3-4 Haziran 2011), MÜHFHAED., TANDOĞAN, Haluk. (1981). Kusura Dayanmayan Sözleşme Dışı Sorumluluk Hukuku, Ankara: Turhan Kitabevi, (Kısaltılmışı: Tandoğan, Sözleşme Dışı), s. 26. Yılmaz, s Tiftik, s. 21; Tandoğan, Sözleşme Dışı, s. 7; DEUTSCH, Erwin (Çev. ERTAŞ, Şeref),. (1981). Sorumluluk Hukukunun Temel İlkeleri, Temyiz Kudreti, Hukuka Aykırılık, Kusur ve Tehlike Sorumluluğu, DEÜHFD. 2(2), , s Fransız Hukuku kaynaklı risk teorisi tehlike sorumluluğunun temelini oluşturur ve hukuka aykırılık ile kusurdan bağımsız sözleşme dışı bir sorumluluk öngörür: Üçışık, s Arş. Gör. Zeynep ÖZCAN, AÜHFD, 63 (3) 2014: Ferhat CANBOLAT, TBB Dergisi, Sayı 80, 2009, s

90 KTÜ Sterilizasyon Okulu MSÜ PERSONEL GÖREVLERİ, VE EĞİTİMİ Prof.Dr.Dr.Cumhur Özkuyumcu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Ankara MSÜ personeli hastane personelinin bir parçasıdır. Bu nedenle diğer personel ile uyum içinde çalışmak ve verilen görevleri yapmak zorundadır. MSÜ personelinin görev yetki ve sorumlulukları maddeler halinde yazılmalıdır. Örnek olarak Hacettepe Üniversitesi MSÜ personeli koordinatör, sorumlu, MSÜ çalışanı, kalite sorumlusu ve teknik sorumlu olarak ayrılarak görev, yetki ve sorumlulukları ayrı olarak belirlenmiştir. MSÜ personelinin görev ve sorumluluklarını belirlemeden önce aşağıdaki aşamalar yapılmalıdır. 1.-Sterilizasyon Ve Dezenfeksiyon Süreci tanımlanmalıdır. 2.-MSÜ içindeki yapılacak tüm görevler talimatlar halinde yazılmalıdır. 3.-Bu talimatların sırayla akışını gösteren MSÜ Ana Talimatı oluşturulmalıdır. 4.-MSÜ personelin görev, yetki ve sorumlulukları yazılmalıdır. Bu GYS belgeleri yazılırken hangi görevleri yapacağı bu esnada hangi talimatlara göre hareket edeceği ve hangi formları dolduracağı açık ve net olarak belirtilmelidir. Görev ve yetki ve sorumlulukların açıklandığı GYS belgeleri en az aşağıdaki bilgileri içermelidir. 1. GÖREV UNVANI: 2. ÇALIŞTIĞI BÖLÜM: 2.1. BAĞLI OLDUĞU KİŞİ: 2.2. KENDİSİNE BAĞLI KADROLAR: 2.3. YERİNİ ALACAK KİŞİ: 3. ÇALIŞMA KOŞULLARI 3.1. ÇALIŞMA SAATLERİ: 3.2. DENEME SÜRESİ: 3.3. ALMASI GEREKLİ EĞİTİMLER: 90

91 4. İŞİN TANIMI: 5. GÖREV YETKİ VE SORUMLULUKLAR:. 6. GEREKLİ NİTELİKLER 6.1 EĞİTİM: 6.2 DENEYİM:. 6.3 ÖZEL İHTİSAS/SERTİFİKA: 6.4 YABANCI DİL: 6.5 İŞİN GEREKTİRDİĞİ ÖZELLİKLER: 6.6 KULLANILMASI GEREKEN CİHAZ VE EKİPMANLAR:. 6.7 FİZİKSEL GÜÇ : Kıyafet 3- MSÜ personeli sadece MSÜ içinde giyebeleceği temiz bir iş kıyafeti giymelidir. Bu kıyafet ameliyathane içinde alt üst yeşi kıyafetler ile aynı olabilir. 4- MSÜ personeli çalışırken kep takmalıdır. 5- Paketleme esnasında uzun kollu gömlek giyilmesi veya kolluk takılması uygun olur. 6- Kirli alanda çalışan görevliler koruyucu ekipman kullanmalıdır. 7- MSÜ giysileri günlük veya kirlenmesi durumunda hemen değiştirilir. Eğitim MSÜ personeli devamlı hizmet içi eğitim almalıdır. Bu eğitimler iki şekilde incelenebilir. Genel hastane çalışanları olarak alacağı eğitim ve MSÜ ile ilgili eğitimler olamak üzere. Eğitim mutlaka yetkili personel tarafından verilmeli ve eğitim sonunda sınav yapılarak durum kayıt altına alınmalıdır. 1. Genel Eğitim Adaptasyon eğitimi Yangın eğitimi Acil durum eğitimi 2. MSÜ personel olarak alacağı özel eğitimler Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve Antisepsi Eğitimi Mikroorganizmalar ve neden oldukları hastalıklar Mikroorganizmalar ile fiziksel ve kimyasal yöntemler kullanarak mücadele El yıkama Hastalıklardan korunma yöntemleri 91

92 Görev ile ilgili eğitimler Süreç tanımı Uygulayacağı talimatların anlatılması ve uygulanması Doldurmak zorunda olduğu formların anlatılması ve uygulanması GYS belgeleri MSÜ sorumlusu MSÜ içinde yapılan tüm işlemleri sorumlu iş güvenliği uzmanına anlatarak alması gereken önlemleri belirlemek ve takibini yapmakla görevlidir. Kaynaklar: Block, SS: Disinfection, sterilization, and preservation. Fift edition. Philadelphia, Lippincot, Williams & Wilkins, McDonnell, GE. Antisepsis, disinfection, and sterilization: Types, action, and resistance. Washington, D.C, ASM Press, Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, William A. Rutala, Ph.D., M.P.H.1,2, David J. Weber, M.D., M.P.H.1,2, and the Healthcare. Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)3. 1Hospital Epidemiology. University of North Carolina Health Care System. Chapel Hill, NC

93 KTÜ Sterilizasyon Okulu ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ VE SAĞLIK KONTROLLERİ Dr.Banu Sancak Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Ankara Çalışanların, fiziki, ruhsal ve sosyal durumlarının en üst düzeye taşınması, sağlıklarına gelebilecek zararların en aza indirilmesi için korunma yöntemlerinin uygulanması, kişinin işine ve işin kişiye uygunluğu çalışan sağlığı olarak tanımlanmaktadır ( World Health Organization). İş sağlığı, çalışanların bedensel, ruhsal ve sosyal yönlerden iyilik hallerini sürdürmeleri ve daha üst düzeylere çıkarılmasıdır. İş güvenliği, işçilerin iş kazalarına uğramalarını önlemek amacı ile güvenli çalışma ortamını oluşturmak için alınması gereken tedbirlerdir. İş Sağlığı ve Güvenliği; çalışma hayatındaki sağlık sorunlarının tanımlanması ve çalışanın sağlığının korunmasına yönelik etkinliklerdir. Sağlıklı ve güvenli bir ortamda çalışmak, günümüzde her çalışanın sahip olması gereken bir insanlık hakkıdır. Günümüzde birçok sağlık çalışanı, mesleklerini icra ederken çok çeşitli sağlık-güvenlik riskleri ve tehlikeleri ile karşı karşıya kalmaktadır. Bu riskler, yönetim tarafından gerekli koşulların sağlanması ve çalışanın da bu konuda üzerine düşen tedbirleri uygulaması halinde en aza indirilebilir. İş sağlığı ve güvenliği uygulamalarının yanı sıra; sağlık çalışanlarının güvenliğinin sağlanması için Sağlık Bakanlığı tarafından Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik (Sağlık Bakanlığı tarafından tarih ve sayılı resmi gazetede yayımlanarak yürürlüğe girmiştir) ve bu yönetmeliğe dayalı olarak Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Genelge ( tarih ve 2012/23 sayılı genelge) yayımlanmıştır. Bu yönetmelik ile çalışan güvenliğinin uygulanmasından kurumun en üst amirinin sorumlu olduğu ve yönetmelik kapsamında yapılacak düzenlemelerde Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanmış olan Hizmet Kalite Standartlarına uyulması gerektiği düzenlenmiştir. 93

94 Sağlık Çalışanlarının Karşılaştıkları Riskler Çalışma ortamından kaynaklanan ve sağlık çalışanlarının sağlığını etkileyen tehlikeler başlıca biyolojik, fiziksel, kimyasal, psikososyal ve ergonomik olmak üzere 5 ana başlık altında incelenir (Tablo 1). Tablo 1. Hastanelerde çalışma ortamından kaynaklanan başlıca tehlike ve riskler Fiziksel Kimyasal Biyolojik Psikososyal Elektrik düzeneği Anestezik gazlar Tüberküloz Stres Yetersiz ya da fazla ışık Civa Hepatit-B İşi istememe Yetersiz ya da fazla ısı Dezenfektanlar Hepatit-A Yapılan işin anlamsız hissedilmesi Islak-kaygan-nemli zemin Formaldehit Hepatit-C Yabancılaşma Havalandırmanın <%50 Etilen oksit Hepatit-D İşi isteyerek tercih olması etmeme Gürültü Antiseptikler Hepatit-E Yapılan işin boşa gitme hissi Toz Radyasyon Sitomegalovirü Gelişememe s Nem İlaçlar HIV/AIDS Başkalarının profesyonel gelişiminden Sorumlu olma İyonize edici, iyonize Antibiyotikler Parvovirüs Çalışma amaçlarının etmeyen, ultraviyole belirgin olmaması radyasyon Kesici-delici-batıcı cisim Sitotoksik ilaçlar İnfluenza yaralanmaları Lazer Yakıcılar Kızamık Ultrasonik ilaçlar Gluteraldehit Kızamıkçık Kriyojenik sıvılar Pentamidin Adeno virüs Patlayıcı-yanıcı maddeler İsopropanol Boğmaca Kırık cam, tüp ya da araçlar Ribavirin Polio 94

95 Manyetik alanlar Bromin Meningoksik hastalıklar Radyoaktif atıklar Lateks Varicella zoster Mikro dalgalar Solventler Herpes simpleks Yüksek basınçlı hava Asit-bazlar Tinea korporis Yangın Antineoplastikler H.pylori Yetersiz dinlenme Fotokimyasallar Shigellozis odaları Hasta odalarında fazla İodin Salmonellozis hasta olması El yıkama birimlerinin Asbest Norwalk virüs yetersizliği Atıkların yanlış yok Kadmiyum edilmesi Kişisel koruyucuların Pestisidler bulunmaması Kişisel koruyucuların Herbisidler yetersizliği Kesici-delici-batıcı Kimyasal atıklar cisimler için uygun muhafaza kabı olmaması Kemoterapi ilacı Organometalikler hazırlamak için uygun kabin bulunmaması Araç-gerecin doğru steril edilmemesi Gazlar Karbonmonoksit 95

96 1. KİMYASAL RİSKLER: Sağlık kurumlarında çok sayıda kimyasal madde kullanılmaktadır. Kimyasal maddeler sağlık çalışanları üzerinde akut ve kronik etkilere yol açmaktadır. Bu etkiler maruz kalmanın büyüklüğüne (konsantrasyon ve süre), maruziyet yoluna ve kimyasal maddenin yapısına bağlıdır. Klinik olarak ortaya çıkan belirtiler hastanın daha önceki sağlık durumuna (kronik obstrüktif akciğer hastalığı, iskemik kalp hastalığı gibi), beraberinde fiziksel hasarın bulunup bulunmamasına ya da sigara, alkol ve ilaç alışkanlığı bulunup bulunmamasına göre değişiklikler gösterebilir. Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde çalışan bireylerin başlıca karşılaştığı kimyasal riskler arasında etilen oksit, formaldehit ve gluteraldehit yer almaktadır. Bu kimyasallerin yanısıra merkezi sterilizasyon ünitesinde kullanılan diğer dezenfektanlar ve antiseptikler de çalışanlar açısından önemli derecede risk oluşturmakta ve çalışanların sağlığını tehdit etmektedir. a) Etilen Oksit: Kimyasal formülü C2H4O dır. Hava ile birleşiminde yanıcı olmayan özelliğini sağlamak için, asal gazlar, CO2 ve halokarbonlar ile karışım halinde kullanılır. Occupational Safety and Health Administration (OSHA) tarafından kanserojen olarak kabul edilen etilen oksit, renksiz, çok hafif kokusu olan, havadan biraz daha ağır, yanıcı ve patlayıcı, toksik bir gaz olup, MSÜ de düşük ısılı sterilizasyonda kullanılmaktadır. Etilen oksit sterilizasyonunda %100 etilen oksit gazı veya etilen oksit gazının patlayacı ve yanıcı özelliğini daha aza indirmek için bazı gazlar (HCFC, CO2) ile kombine edilerek de kullanılmaktadır. Etilen oksit gazı kolayca nüfuz ettiği için steril malzemeler üzerindeki gaz artıklarını uzaklaştırmak amacı ile sterilizasyon sonunda havalandırmaya ihtiyaç vardır. Ortamdaki Etilen Oksit; Etilen oksitle ilgili koruyucu önlemler alınmazsa öldürücü olabilir. Mutajenik, karsinojenik ve teratojeniktir. Koroziftir. Deri ile teması düşük sıcaklık nedeniyle don yanığına neden olma tehlikesi vardır. Göz ile temas ettiğinde gözü tahriş eder. Burnu tahriş ederek koku alma duyusunun yok olmasına neden olabilir. Solunum sistemine tahriş ederek akciğer ödemine neden olabilir. Düşük ısılı gaz sterilizasyon yöntemlerinden etilen oksit sterilizasyonu kullanılacaksa OSHA standartları standart no: göz önünde bulundurulmalıdır. Bu standartlar 96

97 içerisinde etilen oksiti sterilant olarak kullanan hastane personeli ve etilen oksit kullanan veya üreten kimya işçileri için etilen oksit seviyeleri belirlenmiştir. Havadaki etilen oksit konsantrasyonunun sekiz saatlik zaman-ağırlıklı ortalama alındığında, çalışanlardan hiçbirinin havadaki konsantrasyonu 1 milyon hava parçacığı içinde 1 etilen oksit parçacığından (1 ppm) daha fazla etilen oksite maruz kalmamalıdır (TWA [timeweighted average]; zaman-ağırlıklı ortalama ). OSHA nın etilen oksit için izin verilen maruziyet düzeyi sekiz saat için 1 ppm olarak belirlenmiştir (PEL [permissible exposure limit]; izin verilen maruziyet düzeyi ). Onbeş dakikalık bir sürede örnekleme yapılması ve ortalama alınması durumunda, çalışanlardan hiçbiri havadaki konsantrasyonu 1 milyon hava parçacığı içinde 5 etilen oksit parçacığından (5 ppm) daha fazla etilen oksite maruz kalmamalıdır (EL [excursion limit]; kısa dönem maruziyet sınırı ). Etilen oksit maruziyeti dedektörle ölçülmelidir. Ortamdaki etilen oksitin ölçümü için kullanılan direkt okumalı (infrare analizör), aktif kömür ile ölçüm yapanlar ve pasif okumalı dedektörler olmak üzere üç çeşit dedektör vardır. Ancak bu üç tür cihaz da yüksek neme duyarlı oldukları için 1 ppm in altındaki (1.8 mg/m 3 ) etilen oksit konsantrasyonlarını doğru olarak ölçemezler. Tüm çalışanlara etilen oksitin tüm basamaklarını içeren emniyet işlemleri yazılı olarak verilmelidir. Sterilizasyon süreci bittikten sonra veya havalandırma odasında yanlış anormal bir yerleşim varsa oda havalandırılmalıdır. Paketlerin uygunsuz şekilde bulunması paketler arasında etilen oksit gazı kalmasına neden olabilir. Etilen oksit cihazı havalandırma (egzos) sistemi olan ayrı bir odaya yerleştirilmelidir. Bu havalandırma sistemi sadece etilen oksit odası için planlanmalı ve emdiği havayı bina dışına atmalıdır. Ancak atık hava, binanın emiş yapan klima kanallarına, insanların kullanım alanlarına ve diğer binalara uzak olmalıdır. Sterilizasyon işlemleri tek merkezde toplanmalı ve çalışma alanına girişler kontrol altında bulundurulmalıdır. Sadece yetkili kişiler etilen oksit alanına girmelidir. Etilen oksit alanına girenler etilen oksitin tehlikeleri ve güvenli kullanımı konusunda eğitim almış olmalıdır. Cihaz en az her üç ayda bir kere infrare analizör ile kontrol edilmelidir. Zemindeki direnaj kanallarına hava geçişini önleyen sistem monte edilmelidir. Havalandırma sistemi mümkün olduğunca cihaz kapağının yakınına yerleştirilmelidir. Oda havalandırma sayısı üretici firmanın önerileri doğrultusunda belirlenmeli ve cihaz kapağı en fazla 15 dakika açık bırakılmalıdır. 97

98 Cihaz yeniden doldurulabilen büyük tüplerle çalışıyorsa bu tüpler havalandırma sistemine sahip ayrı bir odaya yerleştirilmelidir. Havalandırma kabinleri ve (varsa) aşırı basınç vanaları egzos sistemine bağlı olmalıdır. Odaya etilen oksit kaçağını ve havalandırma yetersizliğini belirleyen ışık ve ses uyarısı veren sensörler yerleştirilmelidir. Havalandırma sistemindeki hava tekrar kullanılmamalıdır (resirküle edilmemeli). Steril edilmiş paketler, içerisinde kalmış etilen oksitin (yaklaşık %5) uzaklaşması için havalandırma kabinine yerleştirilmelidir. Havalandırma süresi paketlerin büyüklüğüne ve içeriğine göre değişiklik gösterir. Etilen oksite maruziyet sonrası görülen semptomlar: Etilen oksite maruziyet meydana geldiyse en kısa sürede tıbbi müdahale zorunludur. Maruz kalan kişi en kısa sürede sağlık kuruluşuna götürülmelidir. Vücuda başlıca alım yolu solunum yolu olmakla birlikte direkt cilde teması irritasyona sebep olabilir. Bunun dışında göz ile temas ya da oral yoldan (yutulma) bulaş görülebilir. Göze bulaşması durumunda gözde kızarıklık, tahriş, yanma ve şişkinliğe neden olur. Deriye temas durumunda ciltte hafif kızarıklık, kaşıntı ve kuruluk yapar. Alerjik reaksiyon şeklinde kendini gösterir (Tablo 2). Etilen oksit akut etkileri: Etilen oksite maruziyet sonrasında erken dönemde bulantı, kusma, baş ağrısı, gözlerde ve solunum yollarında irritasyon gibi bulgular görülebilir. Kişi ağzında garip bir tat hissedebilir. Koku olarak algılanabilirlik eşiği 700 ppm olarak belirlenmiştir ancak 200 ppm konsantrasyonda gözlerde ve üst solunum yollarında irritasyona yol açabilir. Yüksek konsantrasyonlarda maruziyet ciltte yanıklara, döküntülere, baş ve boğaz ağrısına, bulantı ve hemolize (eritrosit parçalanmasına bağlı) neden olabilir. Çok yüksek konsantrasyonlarda maruziyet ise kusma, solunum hacminde azalma, kas güçsüzlüğü, siyanoz, koordinasyon bozukluğu ve pulmoner ödeme neden olabilir. Etilen oksit ile steril edilmiş ancak havalandırılması yeterince yapılmamış malzemenin çıplak elle teması ciltte ciddi yanıklara, su toplanmasına ve soyulmalara neden olabilir. Etilen oksit kronik etkileri: Hayvan çalışmalarında etilen oksitin hem erkek hem de dişilerde mutajen olduğu ve üreme bozukluklarına yol açtığı gösterilmiştir. İnsanlarda kromozom anomalilerine neden olduğunu gösterilmiştir. Ancak bu anomalilerin etkisi bilinmemekle birlikte üreme 98

99 fonksiyonuna ve kanser üzerine etkisi olduğu düşünülmektedir Bunların yanında etilen oksit ortamına çalışanlarda akut ansefalopati, periferik nöropati, lösemi ve katarak gelişimini bildiren yayınlar da vardır. Etilen oksite sıvı ve gaz formlarının cilde teması yanık hatta allerjik tipte hassasiyete yol açabilir. Önce ödem ve eritem daha sonra bül ve deskuamasyon görülür. Tablo2. Etilen oksit ile maruziyet sonrasında görülen akut bulgular, alınması gereken önlemler ve ilk yardım yaklaşımı Temas yolu Akut Bulgular Önlem İlk yardım İnhalasyon Öksürük Halsizlik Başağrısı Bulantı Boğaz ağrısı Kapalı sistem ve havalandırma Açık havaya çıkarılmalı Sıvıyla temas Koruyucu eldiven Kontamine giyecekler durumunda: Soğuk Soğuğa dayanıklı eldiven çıkartılmalı Deri yanığı. Ciltte kuruluk, kızarıklık, ağrı Koruyucu giysi Soğuk yanığı durumunda: Bol suyla yıkanmalı, giysiler çıkarılmamalıdır. Göz Kızarıklık, ağrı, bulanık Göz koruması ve Bol suyla yıkanmalıdır görme solunum koruması Çalışma saatlerinde Oral yemek yenmemeli ve içilmemelidir. Yemekten önce eller yıkanmalıdır Çalışanların takibi: Etilen oksite maruz kalan çalışanları değerlendiren doktorun bu çalışmaların sonuçlarının bilincinde olması gerekmektedir. Etilen oksit çalışanlarındaki ciddi kronik hastalıkları (kanser vb.) değerlendirecek bir test yoktur ancak takipte kullanılacak bazı testler çalışanların yüksek miktarda etilen oksite maruz kalıp kalmadıkları konusunda bilgi sağlayabilir. Bunun için: 1. Tıbbi ve iş öyküleri özellikle akciğer, hematolojik, nörolojik ve üreme sistemleri göz ve cilde yönelik semptomlar aranmalıdır. 99

100 içermelidir. 2. Tam kan sayımı hematokrit, hemoglobin, formül lökosit ve eritrosit sayımını 3. Doktorun gerek gördüğü durumlarda ek testler yapılmalıdır. Etilen Oksit Maruziyetinde İlk Yardım: Etilen oksit ile solunum yoluyla temas olduysa ilk yardımı yapan kişinin önce kendi güvenliği için gerekli önlemleri (ör: uygun koruyucu giysi kullanımı gibi) almalıdır. Kontaminasyon kaynağı ortamdan uzaklaştırılmalı ya da maruz kalan kişi temiz havaya çıkarılmalıdır. Aşırı maruz kalınan durumlarda hastaya oksijen verilmelidir. Ürünün teneffüs edilmesi durumunda tıbbi müdahale zorunludur. Deri teması durumunda: Öncelikle ürünle bulaşan giysi çıkartılmalıdır. Etkilenen bölge temiz, bol ve sabunlu su ile yıkanmalıdır. Sıcak su kullanılmamalıdır. Gaz halindeki etilen oksit için: Rahatsızlık olduysa, beş dakika boyunca ya da kimyasal madde çıkana kadar, ılık ve yavaş akan suya tutun. Rahatsızlık devam ediyorsa tıbbi yardım alınmalıdır. Solüsyon halindeki etilen oksit için: Doğrudan temastan kaçınılmalıdır. Mümkün olan en kısa sürede 20 dakika boyunca ya da kimyasal madde çıkana kadar, temas eden bölge ılık suya tutulmalıdır. Bulaşık olan kıyafetleri, ayakkabıları ve deri malzemeyi (saat kayışı, kemer gibi), akan suyun altında çıkarılmalıdır. Göz ile temas durumunda bölgeden hızla uzaklaşmalı ve açık havaya çıkılmalıdır. Göz kapakları mümkün olduğunca açık tutularak sıvı haldeki ürünün buharlaştırılması hızlandırılmalıdır. Göz bölgesi en az 15 dakika boyunca ılık su ile yıkanmalıdır. Yutulması halinde ağızdan hiçbir şey verilmemeli, kusturmaya çalışılmamalıdır. Tıbbi yardım ulaşıncaya kadar hasta yanında refakatçi bulundurulmalıdır. b) Gluteraldehit Gluteraldehitin %50, 25, 10 ve 2 lik olmak üzere farklı konsantrasyonları bulunmaktadır. En sık kullanılan formu tamponlanmış, ph sı e ayarlanmış %2 lik solüsyonudur. Tamponlanmış solüsyonun dezavantajı iki hafta içinde etkinliğini kaybetmesi ve buna bağlı olarak da yenileme zorunluluğudur. Bir başka önemli dezavantajı 20 C de %50 lik solüsyonu mmhg lık bir gaz basıncına sahiptir ve bu nedenle atmosfere 20 ppm gibi yüksek miktarda gluteraldehit karışmasına neden olur. Bu konsantrasyon insan ve hayvan sağlığı için zararlı bir dozdur. 100

101 Gluteraldehit ile solunum, deri ve oral yoldan temas gerçekleşebilir. Deri, göz ve solunum sistemine iritan olduğu gösterilmiştir ppm koku eşiğidir. 0.3 ppm (1.05 mg/m 3 ) in üzerindeki konsantrasyonlarda cilt ve mukoz membranlarda irritasyona neden olur ve yüksek derecede toksiktir. NIOSH tarafından 0.4 ppm (1.5 mg/m 3 ) gluteraldehit konsantrasyonunda çalışanlarda irritasyon bulguları (göz, burun, boğaz ve akciğer irritasyonu) saptanmıştır. %2 ve daha yüksek konsantrasyonda gluteraldehit ile temas sonrasında birçok çalışanda kontakt ve/veya alerjik dermatit geliştiği saptanmıştır. Mesleki astım ya da rinite yol açabilir. Gözlerde yanma, konjunktivit, baş ağrısı, cilt döküntüleri gibi şikayetlere yol açabilir. Gluteraldehide maruziyetin farelerde fetus toksisitesine, tavuklarda DNA hasarına yol açtığı bildirilmiştir. OSHA ve NIOSH, gluteraldehit için sınırlayıcı bir doz bildirmemişlerse de 1986 yılında Amerikan Hijyen Uzmanları Kongresi nde (ACGIH) üst doz sınırı 0.2 ppm (0.8 mg/m 3 ) olarak kabul edilmiştir. Çalışanlar gluteraldehit buharını solumaktan kaçınmalıdır. Göz ve cilt kontaminasyonundan kaçınmak için koruyucu gözlükler ve eldiven kullanılmalıdır. Giysilere bulaştığında hemen çıkarmalı ve yıkamadan tekrar giyilmemelidir. Ayrıca çamaşırhane görevlileri de durumdan haberdar edilmelidir. Cilt temasında hemen bol su ile yıkanıp durulama yapılmalıdır. Çalışanlar gluteraldehit buharını solumaktan kaçınmalıdır. Göz ve cilt kontaminasyonundan kaçınmak için koruyucu gözlükler ve eldiven kullanılmalıdır. Giysilere bulaştığında hemen çıkarmalı ve yıkamadan tekrar giyilmemelidir. c) Formaldehit Renksiz bir gazdır. Ticari olarak formaldehit, formalin adı verilen %35-40 lık çözeltiler halinde kullanılmaktadır. Tıpta çok geniş bir kullanım alanına sahiptir. Yapılan deneysel araştırmalarla kanserojenik olduğu vurgulanan formaldehitin, solunum sistemi, sinir sistemi ve sindirim sistemi gibi birçok sistem üzerinde zararlı etkiler gösterdiği ortaya konmuştur. Formaldehitin mesleki tehlikeleri temel olarak sıvı veya buhar formlarının inhalasyon cilt veya göze direkt teması veya yutulması ile ortaya çıkan toksik etkileridir. Genellikle gaz halinde iken solunum yoluyla alınmasına bağlı olarak meydana gelir. Formaldehit üst solunum yolları için hayli irritandır. Formaldehitin solunum sistemi toksisitesi düşük konsantrasyonlarda (0.5 ppm) bile ortaya çıkmaktadır. Boğaz kuruluğu, boğaz ağrısı, boğazda kaşıntı, burunda yanma hissi, nazal konjesyon ve ödeme bağlı burun tıkanıklığı gibi üst solunum yolları irritasyon bulguları görülebilir. 50 ppm ve üzeri olmak üzere yüksek 101

102 konsantrasyonlarda dakikalar içersinde ciddi pulmoner reaksiyonlara (pulmoner ödem, inflamasyon ve pnömoni) yol açabilir. Mesleki olarak formaldehite maruz kalan işçiler arasında akciğer kanserinden ölüm oranının %30 daha fazla olduğu belirtilmiştir. Göze sıçradığında yanık ve korneal hasara neden olabilir. Bu reaksiyonun şiddeti formaldehit solüsyonunun konsantrasyonuna ve acil tıbbi tedavi için geçen zamana bağlıdır ve 0.5 ppm gibi düşük konsantrasyonlarda gözlerde yanma, kaşıntı, kızarıklık ve yaşarmaya, üst solunum yollarında irritasyona neden olur. Yüksek konsantrasyonlarda (10-20 ppm) taşikardi ve başta basınç hissine, daha sonra ( ppm) pulmoner ödem ve ölüme neden olabilir. Formaldehit solüsyonu ile cilt teması allerjik kontak dermatite yol açabilir. Bu cilt rahatsızlıkları formaldehit ile çalışanların karşılaştıkları konsantrasyonların çok altındaki seviyelerde bile görülebilirler. Semptomlar arasında eritem, ödem ve vezikül ve sayılabilir. Sıvı formalin veya formaldehit buharına maruz kalma duyarlı kişilerde 1 ppm in oldukça altında seviyelerde bile cilt reaksiyonuna sebep olabilir. Formaldehitin yutulması sonucunda üst gastrointestinal sistemde lokal korozif etkiye yol açabilir. Bulantı, kusma, şiddetli karın ağrısı görülür. Yutulmaya bağlı karaciğer, böbrek, dalak, pankreas, beyin ve santral sinir sisteminde de akut bozukluklar görülebilir. Formaldehit insanlarda kanser yapıcı maddeler arasında sayılmaktadır. Burun ve akciğer kanseri ile bağlantılı, beyin kanseri ve lösemiyle de ilişkili olduğu düşünülmektedir. Kronik maruziyetlerde günler içerisinde duyarlılık gelişir ve bu kişilerde normalin daha düşük dozlarında yukarıda sayılan belirtiler ortaya çıkar. Tırnaklarda yumuşama ve kararma gelişir. OSHA, formaldehit için sekiz saatlik güvenlik sınırını 1 ppm, 15 dakika gibi kısa sürelerde üst dozu 2 ppm olarak bildirmiştir. NIOSH için kabul edilebilirlik sınırı 15 dakikalık hava örneklemesinde 0.1 ppm ve sekiz saatte ppm olarak belirlemiştir. ACGIH formaldehiti kanserojen olarak tanımlamıştır ve önerileri de OSHA ile aynıdır. Formaldehit kokusu 0.8 ppm civarında algılanabilir ve. 0.8 ppm in üzerindeki konsantrasyonlarda kokusu oda havasında algılanır. Ancak kısa sürede koku duyusu baskılanır. Bu nedenle hissedilen kokunun şiddetine göre önlem almak yanlış bir uygulamadır. Ortamdaki miktarını belirlemek için pasif dozimetreler, direkt-okuyuculu renk değiştiren tüpler kullanılabilir. Maruziyeti azaltmak için, depolama alanlarında özel havalandırma sistemlerinin konulması, taşınmasında küçük plastik kaplar kullanılması, zemindeki olası kaçak noktalarının kapatılması ve acil dökülme ve sıçramada absorban toz paketlerinin kullanılması 102

103 gibi önlemler alınabilir. Formadehitin cilt ve göz ile temasından kaçınılmalıdır. Dökülme ve kirlenmeye karşı, çizme, gözlük, yüz maskesi, önlük ve NIOSH onaylı pozitif basınç sağlayan solunum maskesi kullanılmalıdır. d) Perasetik asit (peroksi asetik asit) Bakterisidal etkili, keskin kokulu, berrak bir sıvıdır. Ticari olarak % 35 ve % 40 lık solüsyonları bulunmaktadır. Perasetik asit stabil olmayıp, oksijen, asetik asit, hidrojen peroksit ve su gibi çevreye zararlı olmayan metabolitlere parçalanır. Perasetik asit, farklı sterilizasyon işlemlerinde kullanılmaktadır. Düşük konsantrasyonlarda irritan, yüksek konsantrasyonlarda toksiktir. Solunum yolu problemlerine, ciltte irritasyona ve kabarıklıklara neden olur; bu nedenle kritik malzemelerin işlem sonrasında havalandırılması gerekir (Tablo 3). Tablo 3. Perasetik asit ile maruziyet sonrasında görülen akut bulgular, alınması gereken önlemler ve ilk yardım yaklaşımı Temas Tipi Akut belirtiler Önlem İlk yardım Öksürük Havalandırma Açık havaya çıkarılır. Nefes darlığı Solunum koruması Yarı oturur pozisyon INHALASYON Boğaz ağrısı ve yanma verilir. hissi Absorbe olabilir! Koruyucu eldiven Bol suyla yıkanır. DERİ Kızarıklık, ağrı, bül Koruyucu giysi Kontamine giyecekler oluşumu çıkarılır ve tekrar yıkanır Gözde kızarıklık, yanma Yüz siperi ya da göz Defalarca bol suyla GÖZ ve ağrı koruyucu ile birlikte yıkanır. solunum koruması Abdominal ağrı ve Çalışma saatlerinde Ağız suyla çalkalanır. ORAL yanma hissi. yeme içme yasaktır Kusma indüklenmez. Şok e) Ortofitalaldehit Ortofitalaldehit (OPA), FDA tarafından onaylanmış olan yüksek düzey dezenfektan solüsyondur. Aktivasyona gereksinimi yoktur, göz ve mukozalara irritan etkisi yoktur. Geniş bir ph aralığında (ph 3-9) stabil olma özelliğine sahiptir. 103

104 Proteinlerle etkileşime girerek griye boyadığı için kullanımda eldiven giyilmelidir. Ortofitalaldehid için 20 C de maruziyet süresi Avrupa ve Asya da beş dakika olarak kabul edilirken bu süre Kanada da 10 dakika ABD de ise 12 dakikadır. 2. FİZİKSEL RİSKLER: Sağlık çalışanlarının karşılaştığı başlıca fiziksel riskler arasında gürültü, aydınlatma, havalandırma ve ortam ısısı yer almaktadır. a) Gürültü: Gürültü istenmeyen her türlü ses olarak tanımlanmaktadır. Yüksek düzeyde gürültü maruziyeti en yaygın iş tehlikelerinden biridir. Gürültü, geçici ve kalıcıişitme kayıplarına yol açabilir. İşgücünün ruhsal ve fiziksel sağlığını bozan gürültü işgücü verimini olumsuz yönde etkilemektedir. Maruziyet düzeyi arttığı ve süresi uzadığı ölçüde geçici ve kalıcı işitme kayıplarına yol açabilir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ne göre, hastanelerdeki gürültünün gündüz 40 Db(A), gece 35 Db(A) civarında olması önerilmektedir. 23 Aralık 2003 Tarihli Resmi Gazete ve sayı: ile yayınlanan Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Gürültü Yönetmeliği ne göre işyerlerindeki gürültü maruziyet değeri maksimum 85 DB dir. Araştırmalarda hastanelerin çeşitli birimlerinde gürültü düzeyinin db(a) yı aştığı ve 110 db(a) ya kadar ulaştığı görülmüştür. Gürültü 70 db(a) düzeyinde iş arkadaşlarıyla iletişim güçlüğüne; çalışma yetisinin, uyanıklık ve konsantrasyonun azalmasına, baş ağrısına; gerginliğin artmasına, kan basıncının artmasına ve ellerde ve ayaklarda kan dolaşımının azalmasına (ellerde ve ayaklarda soğuma hissi) yol açabilir. Bu etkiler gürültünün işitmenin yanı sıra başka sistemleri de olumsuz etkilediğini gösterir (Tablo 4). Tablo 4. Gürültünün Sağlığa Etkileri Fiziksel etkiler : Geçici, sürekli veya ani (birden) işitme kaybı Somatik etkiler : Vücut etkinliklerindeki değişiklikler; kan basıncı artışı, dolaşım bozuklukları, takipne, taşikardi, ani refleksler Psikolojik etkiler : Davranış bozuklukları, öfkelenme, sıkılma, genel rahatsızlık duygusu Performans etkileri İş veriminin düşmesi, konsantrasyon bozukluğu, : hareketlerin engellenmesi 104

105 Başarılı bir işitme koruma programı hem işletmeler, hem de işçiler için gereklidir. İşitme koruma programının 7 aşaması bulunmaktadır: 1. Gürültünün ölçülmesi, 2. Yönetsel ve mühendislik kontrollerin yapılması, 3. Odiyolojik değerlendirme, 4. Kişisel koruyucuların kullanılması, 5.Çalışanlara eğitim verilmesi, motivasyon kazandırılması, 6. Kayıtların tutulması, 7. Programın değerlendirilmesi. Gürültüyü önlemek veya çalışanları gürültünün etkilerinden korumak için alınabilecek genel önlemler en etkili olandan başlayarak, aşağıdaki gibi sıralanabilir: a) Gürültüsüz veya daha az gürültülü olan teknoloji, teknik, işlem, makine ve el aletleri seçilmeli, kullanılmakta olanlar bunlarla değiştirilmelidir. b) Gürültü kaynağı olan teknoloji, teknik, işlem, makine çalışma biriminden yalıtılarak çalışanların etkilenmesi önlenmeli veya etkilenen çalışan sayısı azaltılmalıdır. c) Gürültülü çalışma alanları, gürültü kaynağı, çalışanlardan ve sabit duvar ve nesnelerden uzaklaştırılacak biçimde yeniden tasarlanıp, düzenlenerek gürültü azaltılmalıdır. d) Hava yoluyla yayılan gürültüyü, perdeleme, kapatma, gürültü emici örtülerle ve benzeri yöntemlerle azaltmalı, Yapıdan kaynaklanan gürültüyü, yalıtım ve benzeri yöntemlerle azaltmalıdır. e) Gürültülü makine ve teçhizatın düzenli bakımı ve onarımı yapılmalıdır. f) Gürültülü makine ve teçhizat olası en az gürültü yapacak biçimde çalıştırılmalıdır. g) Gürültülü işlerde çalışma süresinin gürültü düzeyiyle uyumlu bir biçimde azaltılması, dinlenme sürelerinin artırılması, dönüşümlü çalışma yapılması, gibi örgütsel önlemler alınmalıdır. h) Bütün önlemlerin uygulanmasına rağmen gürültü seviyesinin azaltılamadığı alanlarda çalışanlar için uygun kulak koruyucular temin edilmelidir. Termal Konfor: Termal konfor; sıcaklık, nem, hava akımı, termal radyasyon (çevredeki cisimlerden yayılan ısı enerjisi) vb. iklim şartları açısından, çalışanların bedensel ve zihinsel faaliyetlerini 105

106 sürdürürken rahatlık içinde bulunmalarıdır. Çalışma ortamlarında, normal sıcaklığının altında ve üstündeki sıcaklık değerleri sorun yaratmaktadır. Termal riskler, genellikle göz ardı edilen ya da gözden kaçırılan risklerdir. Ancak, ölüme dahi yol açabilecek sağlık ve güvenlik sorunlarına yol açtığı bilinmektedir. Termal risklere bağlı sağlık sorunları erken tanınarak müdahale edildiğinde kolayca önlenebilecek meslek hastalıkları grubunu oluşturmaktadır. Verimli çalışma ortamları da ancak termal konfor şartlarının sağlandığı çalışma ortamlarında olası olmaktadır. İnsanların bulundukları ortamlardaki hissettikleri sıcaklık, kuru termometre ile ölçülen sıcaklık değil, fizyolojik olarak hissettikleri sıcaklıktır. Bu sıcaklık, içinde bulunulan ortamdaki kuru termometre ile ölçülen sıcaklık, ortamdaki havanın nemine ve hava akım hızına bağlı olarak oluşan sıcaklıktır. Çalışma ortamının ısısı çalışanın rahat çalışması açısından önemlidir. Çalışma ortamında sıcaklığın kişinin termal konforu için gerekli olandan yüksek veya alçak olması istenmeyen durumlara yol açar. Termal konfor kış aylarında C, yaz aylarında da C sıcaklıklarında sağlanır. Termal konfor bozulduğunda dikkat eksikliği, uyku hali, becerilerde zayıflama gibi sonuçlar nedeniyle iş kazaları, sıvı elektrolit bozukluğu, dolaşım sistemi ve diğer sistem etkilenimleri sonucu meslek hastalıkları ortaya çıkmaktadır. Termal konforun sağlanabilmesi için: a) Isınan veya ısı yayan teçhizat yalıtılmalıdır. b) Isı ve buhar kaynakları için yerel havalandırma sistemi kurulmalıdır. c) Sıcakta çalışılan kapalı alanlarda, ortamdaki sıcak ve kirli havayı boşaltarak, yerine kişi başına en az 15 m3 /saat temiz ve gerekiyorsa soğutulmuş hava sağlayacak bir havalandırma sistemi kurulmalıdır. d) Çalışanların kolayca ulaşabilecekleri yerlerde uygun sıcaklıkta içme suyu bulundurulmalıdır. Yetersiz Havalandırma: Havalandırma sistemleri uygun bir sıcaklık ve nem sağlayacak şekilde tasarlanması gerekir. Sterilizasyon birimleri özel havalandırma gerektiren birimlerden biridir. Havalandırmanın yetersiz olduğu durumlarda; sterilizasyonda kullanılan gazlarının solunum yolundan daha çok alındığı ve dezenfektanların toksik etkilerinin daha belirgin olduğu belirtilmiştir. 106

107 Havalandırmanın uygun olmadığı ve yetersiz olduğu hastanelerde hem çalışanlar hem de hastalar için enfeksiyon riski artar. Hava dolaşımı yetersiz olduğunda, tahriş edici maddeler işyeri ortamında göz yaşarması, burun akıntısı ve boğazda yanma ve alerjik reaksiyonlara yol açabilir. Havalandırma sistemlerinin düzenli bakım ve kontrolü yapılmalıdır. b) Aydınlatma: Aydınlatma iş yerlerinde en çok ihmal edilen konulardan biridir. Çalışanların sağlığının korunması için gerekli uygun fiziksel koşulların başında aydınlatma gelmektedir. Doğal aydınlatma, en uygun aydınlatma şeklidir. Ekonomik olmasının yanında, canlılar üzerinde olumsuz bir etkisi de bulunmamaktadır. Yapay aydınlatma, gün ışığından yeterli derecede yararlanamayan yerler ve zamanlarda kullanılır. Yapay aydınlatma için ışık kaynakları fabrikanın her yerine iyi dağıtılırken özel aydınlatma gerektiren yerlerde de bu gereksinime cevap verecek ek özel ışık kaynakları kull anılır. Bu durumda ekonomik faktörler büyük önem taşımaktadır. Yapay ışık kaynağına lamba denir. Yapılan işin özelliğine göre çalışma ortamı yeteri kadar aydınlatılmalıdır. İşyerlerinde uygun aydınlatma ile çalışanın göz sağlığı korunur, birikimli kas ve iskelet sistemi travmaları ve pek çok iş kazası önlenir, olumlu psikolojik etki sağlanır. Yetersiz aydınlatma; parlama, uygun olmayan renk karşıtlığı, ışığın kötü dağılması ve ışığın titreşimi kötü aydınlatmanın en önemli nedenleridir. Kötü aydınlatma güvenliği tehlikeye düşürür, gözlerin zorlanmasına ve yanma vb gibi belirtilerin ortaya çıkmasına neden olur. Uygun olmayan yetersiz aydınlatma ile gözlerde uzun süre uyum çabası nedeniyle ortaya çıkan sorunlar şunlardır; Okülomotor değişiklikler, görme bulanıklığı Oküler ağrı Gözlerde yorgunluk Kaşıntı, kızarıklık, yanma ve diğer tahriş belirtileri Göz yaşarması, göz kuruması Gözlerin uyum ve konverjans yeteneğinin azalması Renk tersinimleri Baş ağrısı Fazla ışık, yansıma ve parlamalar nedeniyle görme fonksiyonunu bozmakta, hata yapma olasılığını artırmaktadır. Aydınlatmanın az olması durumunda görme kaybı ve hata yapma sorunları ortaya çıkmaktadır. 107

108 MSÜ nde aydınlatmanın iyi olmaması zamanla çalışan kişilerde gözlerde kalıcı bozukluklara neden olmaktadır. Bu nedenle, işyerlerinde özellikle sanayi kuruluşlarında yapılan iş ve işlemin gerektirdiği uygun aydınlatmayı sağlamak gerekmektedir. 3. BIYOLOJIK RISKLER: Sağlık çalışanları açısından tehdit oluşturan enfeksiyon etkenleri kan ve diğer vücut sıvıları yoluyla bulaşan enfeksiyonlar ve solunum yoluyla bulaşan enfeksiyonlar iki ana başlık altında incelenebilir. I. Kan ve diğer vücut sıvıları yoluyla bulaşan enfeksiyonlar Kan ve diğer vücut sıvıları yoluyla bulaşan enfeksiyonlar içinde ön önemli olanları HIV, HBV, HCV ve viral hemorajik ateşlerdir. Enfeksiyon geçişinin oluşmasında en önemli risk kesici veya delici aletlerle yaralanmalardır. Sağlık çalışanları, bu yaralanmaları takiben önemli mortalite ve morbititeye neden olabilen enfeksiyon hastalıklarına yakalanma açısından risk altındadır. Otuz civarında mikroorganizma bu yolla bulaşabilirse de en önemlileri Hepatit B, Hepatit C ve HIV virüsleridir. Kesici-delici yaralanmaların önlenmesi için; 1. Kesici-delici yaralanmalardan korunma yolları hakkında gerekli bilgiler verilmeli, güvenli ve uygun ergonomik araçlar kullanılmalı, araç ve gereç alımında mesleki riskler göz önünde tutulmalıdır. 2. Sağlık çalışanlarının sağlığını takip edecek, mesleki kazaların ve risklerin meydana geldiği durumda rapor edilebileceği ve sonrasında yönlendirilebilecekleri birimlerin kurulmasına ihtiyaç vardır. 3. Kesici-delici yaralanmaların nedensel faktörleri hakkında yeterli sayıda çalışma yapılmamıştır. Yüksek düzeyde mesleki riskler içerisinde yer alan kesici-delici yaralanmaların nedensel faktörleri ile ilgili araştırmalar yapılmalı ve konunun önemi vurgulanmalıdır. 4. Tıbbi atıkların kontrolü yönetmeliğinin uygulanması, denetimlerinin yapılması ve eksikliklerin giderilmesi yönünde çalışmalar yapılmalıdır. Kesici-delici cisimlerin yok edilmesi ve atılımı konusunda personellerin bilgilendirilmesi için gerekli eğitimler verilmelidir. 5. Personelin hepatit B ile ilgili testlerin yaptırılması ve 6 ayda bir tekrar edilmesi, hepatit B ye karşı koruyucu aşılarının yapılması ve diğer enfeksiyon ajanlarının erken teşhis 108

109 ve tedavisi için tetkik ve sağlık taramalarından geçirilmesi hususunda gerekli çalışmalar yapılmalıdır. 6. Çalışan güvenliği birimlerinde mesleki risklere yönelik kayıt ve önlemlerin alınması gerekmektedir. 7. İğneler ve diğer kesici aletlerin neden olduğu yaralanmaları önlemek için bu aletlerin kullanım esnasında, kullanımdan sonra aletleri temizlerken ve aletlerin atılmasında mutlaka koruyucu önlemler alınmalıdır. 8. Çalışan güvenliği için bir komisyon kurulmalıdır. 9. Çalışanların kişisel sağlık kartları oluşturulmalı ve aşı programlarına uyulmalıdır. 10. Kesici-delici aletlerin özel kutulara atılması sağlanmalı ve bu kutular sürekli sağlanmalıdır. 11. Kesici delici alet yaralanmasında prosedürleri belirlenmeli ve uygulanması sağlanmalı, 12. Yaralanma ve kazaların bildirimlerinin yapılması sağlanıp, kayıtları tutulmalıdır. Enfekte iğne batmasıyla HIV görülme sıklığı % 0.3, Hepatit-B görülme sıklığı (bağışık olmayan kişide) % 6 30, Hepatit-C görülme sıklığı ise % 1.8 dir. Sağlık çalışanlarının güvenli araç-gereç kullanması durumunda, bu yaralanmaların % 88 önlenebileceği belirlenmiştir. Sağlık çalışanları meslek hayatlarının herhangi bir döneminde kesici ve delici alet yaralanmaları ile karşılaşabilmektedirler. Kesici-delici yaralanmalar %38 perkütan aletlerin kullanımı sırasında, %42 disposbl aletlerin kullanımı öncesi ve sonrasında oluşmuştur. Yapılan diğer araştırmalarda da kesici-delici yaralanmalara neden olan cisimler arasında en fazla bildirilen enjektör iğnesidir. Kesici ve delici özelliği olan atıklar diğer tıbbi atıklardan ayrı olarak delinmeye, yırtılmaya, kırılmaya ve patlamaya dayanıklı, su geçirmez ve sızdırmaz, açılması ve karıştırılması mümkün olmayan, üzerinde Uluslararası Biyotehlike amblemi ile DİKKAT! KESİCİ ve DELİCİ TIBBİ ATIK ibaresi taşıyan plastik veya aynı özelliklere sahip lamine kartondan yapılmış kutu veya konteynerler içinde toplanmalıdır. Bu biriktirme kapları, en fazla 3\4 oranında doldurulmalı, ağızları kapatılmalı ve kırmızı plastik torbalara konulmalıdır. Kesici-delici atık kapları dolduktan sonra kesinlikle sıkıştırılmamalı,açılmamalı, boşaltılmamalıdır. II. Solunum yoluyla bulaşan enfeksiyonlar Sağlık çalışanlarının mesleksel riskleri arasında solunum yolu ile bulaşan enfeksiyonlar önemli bir iş ve güç kaybı nedenidir. Nezle, grip, tüberküloz, kızamık, kızamıkçık, suçiçeği bu gruptadır. Solunum yollarından enfeksiyon, damlacık ve havayolu ile olmak üzere başlıca 109

110 iki yolla bulaşır. Damlacık yoluyla bulaş, solunum yolu ile enfekte bir insandan mikroorganizma taşıyan damlacıkların (öksürük, hapşırma ve konuşma sırasında veya bronkoskopi ya da aspirasyon yaparken); konjunktiva, nazal veya oral mukozaya teması sonucu oluşur. Damlacık yoluyla bulaş olabilmesi için kaynak ve hedef arasında bir metreden daha az bir mesafe olması gerekir. Hava yoluyla bulaş ise, mikroorganizma taşıyan damlacıkların uzun süre havada asılı kalarak veya toz parçacıklarıyla ile temas ederek hava akımıyla yayılımı sonucunda gerçekleşir. 4. PSIKOSOSYAL RISKLER: MSÜ leri çok stresli ve izole bir ortam olması, bu birimde çalışanların ruh sağlığını olumsuz yönde etkilemektedir. MSÜ sinde çalışanların karşılaştığı psikososyal riskler arasında stres, yapılan işin anlamsız hissedilmesi, işi isteyerek tercih etmeme, yapılan işin boşa gitme hissi, gelişememe, ve çalışma amaçlarının belirgin olmaması sayılabilir. Stres bireylerde; migren, hipertansiyon, koroner arter hastalıklarına, davranışsal ve psikolojik sorunlar ortaya çıkarmaktadır. Travma ve tükenmişlik sendromuna bağlı olarak; verim düşmekte, madde bağımlılığı (sigara, alkol, kimyasal bağımlılık), obsesif davranışlar, anksiyete ve depresyon gibi durumlara neden olmaktadır. Stresle başa çıkmak için öncelikle stresi kaynağında yok etmek gerek. Stresle başa çıkmak için çalışanlara stres eğitimi verilmelidir. İş ile ilgili iş akış şemaları, prosedürler ve talimatlar oluşturulmalıdır. Çalışanların görev tanımları oluşturulmalıdır. Çalışanlara psikolojik destek sağlanmalıdır. Sosyal organizasyonların oluşturulmalıdır. Görev yeri değişikliği yapılmalıdır. Çalışma süreleri ayarlanmalıdır. Personel ve tıbbi donanım sağlanmalıdır. Personelin mesleki ve kişisel gelişimine katkı sağlayacak hizmet içi eğitimler verilmelidir. 5. ERGONOMİK RİSKLER: Ergonominin başlıca amaçlarından biri, iş yerinin ve çalışma koşullarının bilimsel esaslara dayanarak düzenlenmesi, iş kazalarını önlenmesi ve çalışanların güvenliğinin sağlanmasıdır. Çalışma ortamının insanın fizyolojik ve psikolojik yapısına uygun olarak düzenlenmesi esastır. MSÜ de çalışanların güvenliği için alınacak önlemler: Sağlık çalışanları gerek hastalardan gerekse diğer personelden bulaşabilen ve çeşitli hastalıklara yol açabilen birçok enfeksiyona maruz kalmaktadır. İşin ve riskin niteliğine göre sağlık çalışanları en az yılda bir kez periyodik muayeneden geçmelidirler. Tüm tedbirlerin 110

111 alınması ve kontrolünü sağlayacak Sağlık ve Güvenlik Komitesi kurulmalı ve işletilmelidir. Buna göre MSÜ nde çalışanların Tablo 5 de belirtilen risklere yönelik takip işlemlerinin yapılması sağlanmalı ve değerlendirilmelidir. Tablo 5. MSÜ nde çalışanlarının sağlık taramasında bakılması gereken parametreler: Risk Sağlık Taramaları Periyodu Biyolojik riskler Tam kan Hbs Ag,Anti- Hbs Yılda bir Yılda bir Kimyasal Hemogram Yılda Bir riskler SGOT, SGPT Yılda bir PA Akc grafisi Yılda bir Solunum fonksiyon Yılda bir testleri Fiziksel riskler Gürültü Odio Takipleri Yılda Bir Hastane çalışanı-hasta ve hasta-hastane çalışanı enfeksiyon geçişlerini önlemenin en etkin yolu personelin eğitimi ve buna uygun politikaların uygulanması ve önlemlerin alınmasıdır. Etkili bir hastane iş sağlığı programı en azından aşağıdakileri içermelidir: 1. Tam tıbbi anamnez içeren işe giriş muayenesi 2.Periyodik sağlık muayeneleri 3.Sağlık ve güvenlik eğitimleri 4. Bağışıklamalar 5. Sağlık danışmanlığı 6. Çevre kontrolü ve sürveyans 7. Sağlık ve güvenlik kayıt sistemleri 8. Hastane bölüm ve servisleri arasında koordine edilmiş planlama İşe başlamadan önce tam bir fizik muayene ve anamnez: Tüm yeni işe başlayanlarda ayrıntılı tıbbi geçmiş öyküsü alınmalı ve şu tahliller yapılmalıdır; Tam kan sayımı, açlık kan şekeri, renal fonksiyon testleri, kreatinin, SGOT, SGPT, sifiliz ve rubella antikor tayini, tam idrar incelemesi, 35 yaş üzerine elektrokardiyografi, akciğer filmi (P/A, lateral), tüberküloz için deri testleri, görme testleri ve tonometri, odiogram, kadınlarda servikal sitoloji. 111

112 Periyodik sağlık kontrolleri: Periyodik sağlık kontrolleri, çalışan herhangi bir tehlikeli duruma maruz kaldığında (hava kirliliğine maruziyet), çalışan bir kaza ya da hasar sonrası işe geri döndüğünde, çalışan hastanenin bir başka servisinde görevlendirildiğinde, çalışan işten çıkarken veya emekli olurken yapılmalıdır Aşılama: Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) sağlık çalışanları için temel olarak uygulanması öngörülen aşılar olarak hepatit B, influenza, kızamık, kızamıkçık, kabakulak ve suçiçeğini önermiştir (Tablo 6). AŞILAR Tablo 6. Sağlık çalışanlarına mutlaka uygulanması gereken aşılar Hepatit B ÖNERİLER Daha önce aşılanmamış olanlar, hep B aşısı serisini tamamladığını belgelendiremeyenler ya da hepatite karşı bağışık olmadığını gösteren güncel kan testi olanlar; 3 doz aşılanır (0,1 ve 6.ay) (IM) 3.dozdan 1-2 ay sonra anti-hbs serolojik testi yaptırılır, anti-hbs serolojik titresi 10 mlu/ml düzeyi yeterli korumayı gösterir ve pozitif olarak tanımlanır. Anti-HBs <10 mlu/ml ise yeterli koruma gerçekleşmediği için aşı serisine tekrar başlanır. Grip aşısı KKK Su çiçeği Tdap Bütün sağlık çalışanlarına; Yılda 1 doz grip aşısı yaptırılır. İnaktive enjektabl aşı IM veya zayıflatılmış canlı grip aşısı nazal uygulanır Kızamık, kızamıkçık ve kabakulağa karşı bağışıklanma durumu gösteren güncel kan testi olmayanlar; 4 hafta arayla 2 doz aşılanır (SC). Suçiçeği geçirmeyenler, suçiçeği aşısı olmayanlar ya da suçiçeğine karşı bağışık olduğunu gösteren güncel kan testi olmayanlar; 4 hafta arayla 2 doz aşılanması gerekir (SC) Daha önce Tdap aşısı olmayanlar; En kısa sürede bir doz Tdap aşısı yaptırması gerekir (daha önceki Td aşısının ne zaman yapıldığı dikkate alınmaz) (IM) Her 10 yılda bir Td dozu tekrarlanır. 112

113 IM= Intramusküler, SC= Subkutan, Td= Tetanoz ve difteri aşısı KKK= Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, Tdap= tetanoz, difteri, boğmaca Çalışanların büyük bir bölümü çocukluk döneminde kızamık, kabakulak aşısı olmuş veya bu hastalıkları geçirmiş olduklarından bağışık durumdadır. Ancak erişkinlerin bu hastalıkları ağır geçiriyor olması dikkate alınarak bu üç hastalıktan birine karşı risk oluşması durumunda kızamık-kızamıkçık-kabakulak aşısı (KKK) yapılması, CDC tarafından önerilmektedir. Sağlık Personelinin Bulaşıcı Hastalıklara Yönelik Tarama Protokolü ne göre tüm sağlık personeline KKK aşısı uygulanmalıdır. Hastalığı geçirdiklerine dair kayıtları olanlara veya laboratuvar tetkikleri ile bağışık oldukları gösterilenlere aşı uygulanmasına gerek yoktur. Suçiçeği bulaşma riski olan ve hastalığı geçirmediği bilinen erişkinler suçiçeği asısı ile aşılanabilir. Suçiçeği geçirdiğine ilişkin öyküsü bulunmayan kişilerin aşılama öncesinde antikor düzeylerinin değerlendirilmesi gereklidir. Tetanoz difteri aşısı Sağlık Personelinin Bulaşıcı Hastalıklara Yönelik Tarama Protokolü ne göre tüm sağlık çalışanlarına mutlaka yapılmalıdır. Daha önce aşılanma durumu bilinmeyen tüm sağlık çalışanlarının üç doz Td aşısı ile aşılanmalıdır.(birinci doz ile ikinci doz arasında en az bir ay, ikinci doz ile üçüncü doz arasında en az altı ay olmalıdır) yılından sonra doğanların aşı kayıtlarının bulunması durumunda uygun aralıklarla yapılmış üç doz tetanoz içeren aşı almış olanlar, iki doz tetanoz aşısı almış kabul edilerek aşılanmalarına kaldığı dozdan devam edilir. Primer serisi tamamlanan tüm sağlık personeline on yılda bir Td aşısı yapılmalıdır. Aynı protokole göre tüm sağlık personeli her yıl bir doz mevsimsel influenza aşısı ile aşılanmalıdır. CDC tarafından insan vücudu sıvılarıyla uğraşan laboratuvar teknisyenleri ve araştırma görevlileri için polio ve difteri aşılamaları gerekebileceği bildirilmektedir. Bu programa göre; çalışanların tıbbi, psikolojik ve diğer danışmanlık hizmetlerini 24 saat alabileceği hastane içinde özel bir alan sağlanmalı, 24 saat danışmanlık hizmeti verilmeli, tüm yeni çalışanlar muayene edilmeli ve mesleki öykü kaydı yapılmalıdır. Sterilizasyon çalışanları için en önemli tehlike kontamine cerrahi ekipman ya da kesici aletlerden bulaşan kan kaynaklı infeksiyonlardır. Bu genellikle sterilizasyon öncesi aletlerin yıkanması veya kesici uçların yerinden çıkarılması esnasında gerçekleşir. Çalışanın kan kaynaklı patojenle karşılaşma olasılığına karşı koruyucu ekipman giyilmelidir: 113

114 Kan, mukoz membranlar, bütünlüğü bozulmuş cilt ve kontamine aletler ve yüzeyle temasta mutlaka eldiven kullanılmalıdır. Kesici-delici aletlerle çalışırken daha kalın önlük ve eldivenler giyilmelidir. Kontamine iğne ve kesici uçlar kullanım sonrası mümkün olan en kısa sürede kapalı bir atık kabına atılmalıdır. Kontamine uçlar ve iğnelerin ucunu kıvırmak, kapatmak ya da yerinden çı-karmak için uğraş verilmemelidir. Çalışanların ellerini yıkayabilecekleri lavabolar bulunmalı ve personel eldivenlerini çıkarır çıkarmaz ellerini yıkamalıdır. Sterilizasyon çalışanlarını bekleyen bir diğer tehlike yanık ve kesilerdir. Bu tehlikelerden korunabilmek için: Otoklavdan çıkan malzemeler soğumadan dokunulmamalıdır. Aletlerin ve setlerin keskin uçları tutulmamalıdır. Sepetlerden ve otoklavlardan keskin uçlu aletleri alırken forseps türü maşalar kullanılmalıdır. Çalışanlar bu tehlikelere karşı uyarılmalı, ısı ve kesici aletlere karşı koruyucu eldiven giymeleri sağlanmalıdır. Sonuç Sağlık çalışanları işleri dolayısıyla çeşitli mesleki risklere maruz kalmaktadır. Bu risklerin önlenmesi ve kontrol altına alınmasında yönetiminin olduğu kadar çalışanların da sorumlulukları bulunmaktadır. Sağlık çalışanlarının maruz kaldığı risklerin kontrol altına alınıp alınmadığı, sağlık çalışanlarına yapılacak sağlık takipleri ile sağlanabilir. Böylelikle risklerin oluşturacağı olumsuz durumların önlenmesi mümkün olabilir. Kaynaklar: 1. Arslanoğlu A, Urk M. Merkezi sterilizasyon ünitesinde çalışan güvenliği. Sağ Aka Derg 2015; 2: Berglund B, Lindvall T, Schwela DH. Guidelines for Community Noise Geneva: World Health Organization; 1999 [ 3. Beyan AC, Alıcı NŞ, Bediz C, Çimrin AH. Termal riskler ve iş sağlığı. Tepecik Eğit. ve Araşt. Hast. Dergisi 2017; 27(1): CDC. Guidelines for Protecting the Safety and Health of Health Care Workers, NIOSH Publication No

115 5. Coppola N, De Pascalis S, Onorato L, Calò F, Sagnelli C, Sagnelli E. Hepatitis B virus and hepatitis C virus infection in healthcare workers. World J Hepatol Feb 18;8(5): Dokuzoğuz B. Enfeksiyon kontrolü ve personel sağlığı, sağlık çalışanlarının yaralanma ve enfeksiyondan korunması. Karabey S. Hastane enfeksiyonlarının sürveyansı. Doğanay M, Çetinkaya Şardan Y, Ünal S (Editörler). Hastane İnfeksiyonları Bölüm s Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, Kol E, İlaslan E, İnce S. Yoğun Bakım Ünitelerinde Gürültü Kaynakları ve Gürültü Düzeyleri. J Turk Soc Intens Care 2015; 13: Maltezou HC, Poland GA. Immunization of Health-Care Providers: Necessity and Public Health Policies. Healthcare (Basel) Aug 1;4(3). Pii. 9. Meydanlıoğlu A. Sağlik çalişanlarinin sağliği ve güvenliği. Balikesir Saglik Bil Derg 2013; 2: Özaras R. Sağlık Çalışanlarının Hastane Enfeksiyonlarından Korunması. Hastane enfeksiyonlari: korunma ve kontrol sempozyum dizisi No:60 Ocak 2008; s T.C. Sağlık Bakanlığı. Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik T.C. Sağlık Bakanlığı. Çalışan Güvenliği Genelgesi Weber DJ, Rutala WA. Occupational Health Update: Focus on Preventing the Acquisition of Infections with Pre-exposure Prophylaxis and Postexposure Prophylaxis. Infect Dis Clin North Am Sep;30(3):

116 KTÜ Sterilizasyon Okulu MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTELERİ KORUYUCU KIYAFETLER Uzm.Hemş. Aliye Parlak MSÜ Klinik Supervisor, Koç Üniversitesi Hastanesi, Topkapı/İstanbul Aletlerin yeniden kullanıma hazırlık süreci ile bu sürecin gerçekleştirildiği Merkezi Sterilizasyon Ünitesine (MSÜ) ait gereklilikler çok dikkatli bir şekilde ele alınarak, çalışan için tehlike arz eden durumlar değerlendirilmeli ve bölümde kullanılacak Kişisel Koruyucu Donanımların (KKD) neler olacağına karar verilmelidir. Kişisel Koruyucu Donanımlar işin doğasında var olan tehlikelerden oluşabilecek hasarları engellemeye veya en az hasarla atlatmaya yardımcı olacak özel tasarlanmış kıyafetlerdir. Kontamine malzemelerin teslim alınması ile başlayan sterilizasyon süreci, yeniden kullanıma hazırlık basamakları boyunca muhtelif kişisel koruyucu ekipman kullanımını gerektirir. Hasta bakım alanlarında olduğu gibi sterilizasyon çalışanları için de kişisel hijyen ve özellikle el temizliği son derece önemlidir. MSÜ de kontamine malzemeden çalışanları, çalışanlardan oluşabilecek kontaminasyondan ise temizlenmiş aletleri/malzemeleri korumak gereklidir. Bu sebeple yapılan işin genel özelliklerine bakıldığında alanda giyilen cerrahi forma, bone ve yıkanabilir kapalı terliklere ek olarak kullanılması uygun olan KKD lar basitçe; eldiven, su geçirmez gömlek, maske/yüz koruma, göz koruyucu şeklinde sıralanabilir. 1 Ayrıca MSÜ de kullanılan otoklavların yüksek sıcaklığına bağlı olarak, yükleme ve boşaltma sırasında meydana gelebilecek yanıkları önlemek için ısı iletmeyen eldiven kullanmalıdır. 2 Otoklavlar, yıkama dezenfeksiyon makineleri ve kurutma aşamasında kullanılan basınçlı hava, çalışma ortamını gürültülü hale getirir. Ancak bu gürültü süreklilik arz etmez, geçici süreli ve kullanım sırasında kesik-kesik ortaya çıkar. Gürültü düzeyi 8 saatlik çalışma vardiyasında 85 desibel ve üzeri ise çalışanlar ses geçirmeyen, kulakları tam olarak kapatan kulaklık kullanmalı, işveren çalışanlara en az yılda bir kez eğitim vermeli, eğitimde verilen bilgiler koruyucu ekipman ve iş sürecindeki değişikliklerle uyumlu olacak şekilde güncellenmelidir. 3,4 Ayrıca kontrol-paketleme alanında cerrahi aletlerin ve motorların bakımı için kullanılan yağların ve basınçlı bakım spraylerinin zararlı etkilerinden korunmak için pudrasız eldiven ve maske kullanımı bakım ürünlerinin üreticisinin kullanıcı önerileri arasında yer almaktadır Sayılı Kişisel Koruyucu Donanımların İşyerlerinde Kullanılması Hakkındaki Yönetmelik in amacı, iş yerindeki risklerin önlenmesinin veya yeterli derecede azaltılmasının, teknik tedbirlere dayalı toplu korunma ya da iş organizasyonu veya çalışma yöntemleri ile sağlanamadığı durumlarda kullanılacak kişisel koruyucu donanımların özellikleri, temini, kullanımı ve diğer hususlarla ilgili usul ve esasları belirlemektir. İşverenler, çalışanları tehlikelerden koruyacak donanımları sağlamaktan sorumludur. 5 İş Sağlığı ve Güvenliği İdaresi (Occupational Safety and Health Administration-OSHA) hem işverenlere hem de çalışanlara korunma uygulamaları ve koruyucu kıyafetlerin seçilmesi konusunda yol gösterir. 6 Koruyucu donanımların ne zaman gerekli olduğu, ihtiyaca yönelik olanın seçilmesi, nasıl giyilmesi/ ayarlanması gerektiği, kullanımının sınırlamaları ve uygun kullanımı için bakımı, korunması, kullanımın ömrü ve imha şekline yönelik eğitim verilmelidir. Tüm çalışanlara ekipmanları uygun şekilde kullanma becerisi kazandırılmalıdır. Eğitimler düzenli aralıklarla tekrarlanmalıdır. 1,5,3,6 Kişisel Koruyucu Donanımların seçiminde üç faktör önemlidir. Beklenen maruz kalma türü ve süresi KKD kullanım sırasındaki dayanıklılığı 116

117 KKD nin uygunluğu. Kaç kişi kullanmış? Küçük mü? Büyük mü? Bireysel kullanıma uygun mu? KKD herkesin kullanabilmesi için farklı boyları bulunmalıdır. 7 Kişisel Koruyucu Ekipmanlar ve Özellikleri Sağlık çalışanı hastalıkların bulaşmasını önlemek için kan ve diğer enfeksiyöz vücut sıvıları ile maruziyet riskinin bulunduğu durumlarda KKD kullanmalıdır. 4,8 Yapılmakta olan işin ön görülen riskleri değerlendirilerek KKD lar belirlenmelidir. Hasta vücut doku ve sıvıları ile kontamine olmuş aletlerden biyolojik kontaminasyon, kesici-delici alet yaralanmaları, kimyasallar ile temas (buharına maruziyet, cilt teması, göze sıçrama vb.), gürültü ve yanık tehlikesi MSÜ nde gerçekleştirilen işlerin doğasından kaynaklanan riskler olup, ortadan kaldırılamadığı için KKD kullanılarak oluşabilecek hasardan korunma hedeflenir. KKD dan maksimum fayda sağlayabilmek için işe uygun olan donanımın seçilmesi ve doğru şekilde kullanılması gerekir. KKD seçimine çalışanların da katılımı sağlanmalı, görüşleri alınmalıdır. Güçlü eğitim/öğretim programları işverenlerin çalışanlar zarar görmeden önce işyerindeki tehlikeleri bulup düzeltmesini sağlayan unsurlarından biridir. Eğitim/öğretim programları hazırlanmalı, çalışanların aktif katılımı sağlanmalı ve programlar düzenli aralıklar ile tekrarlanmalıdır. 3,5,9 Eldivenler Mukoza sıvıları, açık yaralar, doku, kan ve vücut sıvıları ile temasın önlenmesi, bunlarla kontamine olmuş ekipman ve çevre yüzeyleri ile temas öncesinde eldiven giyilmelidir. Uygunsuz eldiven kullanımı patojenlerin bulaşmasına neden olmaktadır.tek kullanımlık eldivenler önerilmektedir. 4 Uygun eldiven kullanımı Eldivenler yapılacak işe uygun ve doğru ebatta (bilekleri kapatmak için yeterli uzunlukta, eli ve parmakları kavrayacak şekilde) olmalıdır. Yırtılmaya ve delinmeye karşı dayanıklı olmalı, yapılacak işten hemen önce el hijyeni sağlandıktan sonra eldivenler giyilmeli, işlemden hemen sonra çıkartılıp tıbbi atığa atılarak tekrar el hijyeni sağlanmalıdır. Çapraz kontaminasyonu önlemek için kirli alet ve çevreden, temiz alet ve çevreye geçerken eldivenler el hijyeni sağlanarak değiştirilmelidir. Eldiven delindiğinde çıkarılmalı, eller yıkanıp kurulandıktan sonra yeni eldiven giyilmelidir. 4,9 Eldiven seçimi: Eldiven seçimi yapılırken işin niteliği göz önünde bulundurulmalıdır. Kullanım amacı, kullanım yeri, kullanılan kimyasalın türü, yapılacak işin şekli ve işin süresi, elin korunma gerektiren alanları (el, ön kol ve kol), kavrama gereksinimi(uygun boy) ve direnç gibi faktörler göz önünde bulundurularak eldivenler seçilmelidir. Kimyasallara dayanıklı eldivenler farklı tipte doğal kauçuk latex, bütil, neopren, nitril, florokarbon veya çeşitli plastiklerden (polivinil klorür, polivinil alkol ve polietilen gibi) üretilmiştir. Doğal lateks eldivenler bir çok bakımdan kullanım rahatlığı sağladığı için oldukça fazla tercih edilmektedir. Ancak latex allerjisi oluşabileceği unutulmamalıdır. 6,4 Gömlek Enfeksiyöz materyaller (kan, vücut sıvıları, sekresyonlar) ile kontamine aletlerin temizliğinde ve temizlik kimyasallarının saçılma/sıçrama olasılıklarından korunmak amacı ile gömlek giyilmelidir. Kolların tam korumasını sağlamak için uzun kollu olan gömlekler tercih edilmelidir. Uygun gömlek kullanımı Gömlek sadece işlem sırasında giyilmelidir. Giyildiğinde bağcıkları uygun şekilde bağlanarak bedene oturması sağlanmalı, işlem bittikten sonra fazla sallanmadan, cilt kontamine olmayacak şekilde hemen çıkartılmalıdır. Tek kullanımlık olan gömlekler çıkarıldıktan sonra tıbbi atığa atılmalıdır. Tekrar kullanılabilir gömlekler çıkarıldıktan sonra başka bir yere asılmamalı, yıkanmak üzere kirli çamaşır torbasına ayırılmalıdır. Aynı gömlek ile farklı hastalara bakım 117

118 verilmemesi gerektiği gibi kirli aletler yıkanırken kullanılan koruyucu gömlekler, dezenfeksiyon sonrası aletlerin durulanması aşamasında değiştirilmelidir. Gömlek seçimi Koruyucu gömlek sıvıların penetrasyonuna izin vermeyecek mukavemette olmalıdır. Tam koruma sağlaması için kolları uzun, bilekleri manşetli olanları tercih edilmelidir. İster tek kullanımlık olsun isterse tekrar kullanılabilir, gömlekler allerjen materyal içermemeli, manşet kısmı eldiven altına tam yerleşebilecek payda dikilmeli, çok sıkı olmamalı, yıkandıktan sonra sertleşmemelidir. Gömleklerin önü ve kolları dirseğe kadar sıvı geçirmez bir kaplama yada ara yüz içermelidir. Steril teknik için alınan ameliyat gömlekleri dekontaminasyon odasında da kullanılmaya uygundur. 4,10 Maske Aseptik teknik gerektiren işler ile birlikte, kan, ve vücut sıvılarının kontamine ettiği malzemeleri temizleme ve yeniden kullanıma hazırlık sürecinde bazı uygulamaları yaparken (temizlikte kullanılan kimyasalların buharından korunma, saçılma-sıçrama durumunda, bakım spreylerin burun ve ağız mukoz membranlarını zarar verme olasılığı) maske kullanılmalıdır. 4,10 Uygun maske kullanımı Etkinliğe uygun tek kullanımlık maskeler tercih edilmelidir. Burun ve ağız tam olarak kapatılmalıdır. Takarken şekillendirmek üzere iç yüzeyi ellenmemeli, ıslandığında değiştirilmelidir. İşleme başlamadan önce takılmalı, işlemden hemen sonra çıkarılmalı, boyunda asılı tutulmamalıdır. Daha sonra kullanmak üzere katlanarak cebe koyulmamalıdır. Maske çıkarıldıktan hemen sonra da eller yıkanmalıdır. 4,10 Maske seçimi Maske seçiminde yapılmakta olan işlem ve koruyuculuk özelliği dikkate alınmalıdır. Maskenin dayanıklılığı işlemin süresi ile uyumlu olmalı, damlacıkları ve aerosolleri engelleyecek biçimde tam kapatma sağlamalıdır. Hava yolu ile bulaşan hastalık tanısı konulmuş hastaların bakımı ve kontamine malzemelerin temizliği sırasında küçük partiküllerin solunmasını engellemek için (tüberküloz, bronkoskopi işlemi ve endoskobun temizliği) yüze tam uyan N95 maske kullanılmalıdır. 4,10 Göz koruyucu Kan, vücut sıvılarının, temizlik ve bakım işleminde kullanılan deterjanların, kimyasalların sıçrama, saçılma ihtimali beklendiği durumlarda, göz koruyucu kullanılmalıdır. Göz koruyucular sadece gözlük şeklinde ancak kenarları koruma ile kapatılmış olabileceği gibi, maske ile birleşik vizör şeklinde, alından çeneye kadar uzanan siperlik şeklinde olabilir. 9,4 Kişinin kendine ait gözlüğü koruyucu gözlük olarak kabul edilemez ancak yüz kalkanlarının ve bazı koruyucu gözlüklerin altına takılabilir. Göz koruyucu tek kullanımlık olabilir, tekrar kullanılabilir koruyucuların kullanım öncesinde temizlenmesi gereklidir. Göz koruyucu rahat olmalı, görme keskinliğini engellememeli ve güvenli bir şekilde yüze oturmalıdır. Farklı ihtiyaçları karşılayacak değişik göz koruyucular kullanılmalıdır. 4 Uygun göz koruyucu kulanımı Gözlerin korunması için potansiyel sıçrama tehlikesi olan tüm durumlarda göz koruyucu kullanılmalıdır. Göz koruyucular işlemden hemen önce takılmalı işlem tamamlandıktan sonra tek kullanımlık koruyucular çıkarılıp tıbbi atığa atılmalı, tekrar kullanılabilir göz koruyucular ise uygun şekilde temizlenmelidir. Göz koruyucu seçimi Yapılacak işin türü ve maruz kalma riski, maruziyetin şekli, kullanılan diğer KKD ler göz koruyucu seçimini etkiler.maske ile birleşik bir göz koruyucu kullanılıyor ise ayrıca gözlük takılmayabilir veya reçeteli gözlüğün üzerine siperlik takılması tercih edilebilir. Tek kullanımlık veya tekrar kullanılabilir olabilir. Göz koruyucular yanlardan gelebilecek sıçramalara da engel olmalıdır

119 MSÜ kıyafet ve KKD ihtiyacı Tablo 1 de özetlenmiştir. 1,6,3,4 Bu tabloya göre MSÜ de çalışan bir personel çalışma süresi boyunca cerrahi formasını giymeli ve bonesini takmalıdır. Diğer koruyucu kıyafetleri yapmakta olduğu işin gereklerine göre seçmelidir. Tablo 1. Sterilizasyon Ünitesi Kıyafet ve Kişisel Koruyucu Donanımlar Kişisel Koruyucu Donanımların Giyilme Sırası Hijyenik el yıkama işlemi yapılmalı, eller kurulanmalı Gömlek giyilerek boyun ve bel bağları sıkıca bağlanmalı Maske burun ve çeneyi içine alacak şekilde yerleştirilip bağlanmalı Göz koruyucu takılmalı ve çalışırken rahatsız etmeyecek şekilde ayarlanmalı, siperlik kullanılacak ise kaş üzerine yerleştirilmeli Eldivenler kol manşetlerini kavrayacak şekilde nazikçe giyilmeli, yırtılmaya sebebiyet verilmemelidir. 7,11 Kişisel Koruyucu Donanımların Çıkarılma Sırası KKD lar çıkartılırken en kirli ekipmandan en temiz kabul edilen ekipmana doğru çıkarma işlemi gerçekleştirilir. Eldivenler cilt-cilde, eldiven-eldivene tekniği kullanılarak çıkartılır ve tıbbi atık kutusuna atılır. Koruyucu gömlek, scrub kıyafetleri ve cildi kontamine etmeden çıkarılır. Bunun için dış ve boyun bağlarından çözmeye başlanmalı, kollardan öne, boyundan aşağı doğru çekilmeli, kirli kısım içte saklanacak şekilde katlanarak, hava sirkülasyonu yaratmayacak şekilde tıbbi atığa atılmalıdır. Tekrar kullanılabilir gömlek ise çamaşır kovasına atılmalıdır. Gömlek çıkartıldıktan sonra el hijyeni sağlanır. Göz koruyucularının kolları, yüz kalkanının ise kafa bandı temiz kabul edilir, bu kısımlardan tutularak çıkarılır. Ön kısımlar kirli kabul edildiği için el ile dokunulmamalıdır. Tekrar kullanılabilir koruyucular ise yıkanmak üzere uygun konteynıra yerleştirilmelidir. Maskenin bağcıkları temiz, ön kısmı kirli kabul edilir. Önce alt bağcık açılır (eğer önce üst bağcık açılırsa maske yukarıdan aşağıya doğru sarkıp boyun bölgemizi kontamine edecektir) sonrada üst bağcık açılarak maske çıkartılıp uygun şekilde atık kutusuna atılır. Son olarak el hijyeni sağlanmalı ve eller kurulanmalıdır. 7,11 119

120 Çalışanlar Kişisel Koruyucu Donanımlardan hangisini kullanacağına,yapacağı işin özelliğine bakarak karar vermelidir. Koruyucu donanımlar iş bitiminde çıkarılmalı ve uygun şekilde imha edilmelidir. İşlem devam ederken hasar tespit edilen eldivenler çıkarılmalı, el hijyeni sağlanarak yenisi giyilmelidir. Koruyucu donanımı çıkartma uygulaması sırasında ara basamaklarda gerekli olan el hijyeni, uygulamayı kolaylaştırmak için alkol bazlı el antiseptiği ile yapılabilir. 7 Koruyucu gömlek su geçirmez olmalı, sıvı geçişi hissediliyor ise çıkarılmalı, yenisi giyilmeli, sıvı geçirmezlik özelliği bozulan gömlekler uygun şekilde imha edilmelidir. Çalışma alanında giyilen scrub forma günlük olarak değiştirilmeli, yıkanmak üzere eve götürülmemelidir. 12 Kişisel Koruyucu Donanımların işlem sırasında enfeksiyöz ajanlara karşı çalışan sağlığını korumak için tasarlandığı unutulmamalı, kullanım kuralları bilinmeli ve uyulmalıdır. KAYNAKLAR 1. Sterilization, Guidelines for Perioperative Practices, Association of perioperative Registered Nurses (AORN), Denver, 2016:825 ISBN: Introduction to Central Service, American Society for Healthcare Central Service Professionals, Training Manual for Health Care Central Service Technicians, Fifth Edition, 2006: Training Requirements in OSHA Standards, Occupational Safety Health Administration: R 2015:2-4,10,36,48. TTY number: d=9735 ( ) 4. Personal Protective Equipment, PIDAC s Routine Practices and Additional Precautions In All Health Care Settings, Provincial Infectious Diseases Advisory Committee (PIDAC), 3rd Edition: 2012, S ISBN: ( ) 5. Kişisel Koruyucu Donanımların İş Yerinde Kullanılması Hakkında Yönetmelik 2 Temmuz 2013 Tarih ve Sayılı Resmi Gazate ( ) 6. Personal Protective Equipment, OSHA R 2004:4-7,23 ( ) 7. Guidance for the Selection and Use of Personal Protective Equipment (PPE) in Healthcare Settings, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ( ) 8. Transmissible infections, Guidelines for Perioperative Practices, Association of perioperative Registered Nurses (AORN), Denver, 2016:472 ISBN: Patient and Worker Safety, Guidelines for Perioperative Practices, Association of perioperative Registered Nurses (AORN), Denver, 2016:434, 427 ISBN: Aseptic Practice, Guidelines for Perioperative Practices, Association of perioperative Registered Nurses (AORN), Denver, 2016: ISBN:

121 11. Recommended Steps For Putting On And Taking off Personal Protective Equipment, Routine Practices and Additional Precautions In All Health Care Settings, Provincial Infectious Diseases Advisory Committee (PIDAC), 3rd Edition: 2012, ss ISBN: Erişim Tarihi Decontamination and reprocessing of medical devices for health-care facilities. I. World Health Organization. II. Pan American Health Organization, 2016:42 ISBN ( ) 121

122 KTÜ Sterilizasyon Okulu EL HİJYENİ Dr. Banu Sancak Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Ankara Hastane hizmetlerindeki gelişmelere rağmen, hastane enfeksiyonları tüm dünyada önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. El hijyeni hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde en etkin yöntemdir. Yapılan çalışmalarda el hijyenine uyum ile hastane enfeksiyonlarında %30-50 oranında düşme olduğu görülmüştür. Hastaneye yatan hastaların % 5 ile % 15 inde hastane enfeksiyonu gelişir. Uygun el hijyeni, sağlık personeli ile hastalar arasındaki mikroorganizma geçişini ve fekal-oral geçişi önlemede en etkili yöntemdir. El yıkanması gereken başlıca 5 koşul şunlardan oluşur: Hasta ile her temas öncesinde Hasta ile her temas sonrasında Hasta çevresindeki yüzeylere temas sonrasında Aseptik işlemler öncesinde Vücut sıvıları ve sekresyonları ile, bütünlüğü bozulmus cilt veya mukoz membranlarla temas sonrasında El hijyeni ve terminoloji: El hijyeni ile ilgili tanımlar birbiri yerine kullanılabilmektedir ancak her biri farklı anlam ifade etmektedir. El hijyeni: El yıkama, antiseptikle el yıkama, antiseptikle ovalama veya cerrahi el antisepsisi dahil olmak üzere tüm uygulamaları kapsayan bir terimdir. El yıkama: Ellerin antimikrobiyal içermeyen sabun ve suyla köpürtülerek elin tüm yüzeyine yayılması ve daha sonra durulanmasını kapsayan yıkamadır. Alkol bazlı el ovma: Elleri alkol içeren malzeme ile ovmayı ifade eder. El antisepsisi: Antimikrobiyal sabun kullanarak veya alkol bazlı el ovma ile mikroorganizmaların öldürülmesi ya da fiziksel olarak uzaklaştırılmasıdır. Cerrahi el antisepsisi: Cerrahi personel tarafından ameliyat öncesinde geçici florayı ortadan kaldırmak ve kalıcı florayı azaltmak üzere yapılan el yıkama ya da el ovmayı ifade eder. Hijyenik el yıkama: El yıkama en az sn olmalıdır. Avuç içi, parmak araları ve bilekler başta olmak üzere ellerin her noktası titizlikle yıkanmalıdır. Eller su ile ıslatıldıktan sonra sıvı sabun avuç içine alınmalı ve avuç içine dağıtılmalıdır. Parmak aralarının yıkanması işlemi her iki el için de uygulanmalıdır. Her iki elin parmak uçları yıkanmalıdır. Sağ el yardımıyla sol el başparmağı, sol el yardımıyla da sağ el başparmağı yıkanmalıdır. Eller akan su altında durulanmalıdır. Elleri kurulamak için kağıt havlu kullanılmalı ve ellerin kurulandığı havlu kağıt ile musluk kapatılmalıdır. 122

123 Cerrahi el yıkama: Ameliyat sırasında eldivende oluşabilecek yırtılma ya da delinme sonucunda cerrahi alana bakteri geçişi olabileceği için cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesinde cerrahi el antisepsisine dikkat edilmesi çok önemlidir. Cerrahi el antisepsisinin amacı, ellerdeki bakteri sayısını ameliyat süresince azaltmaktır. Cerrahi el antisepsisine başlamadan önce ellerdeki ve kollardaki takıların tamamı çıkarılmalıdır. Tırnaklar parmak uçlarını geçmemelidir. Oje kullanılmamalı ve yapay tırnak takılmamalıdır. Cerrahi el yıkamada antiseptik özelliği olan sabunlar kullanılmalıdır. Yıkanma işlemi parmak uçlarından dirseğe doğru yapılmalıdır. Dairesel hareketlerle parmak, parmak araları, el, kol ve dirsekten dört parmak yukarıya kadar olan kısımlar ovalanarak yıkanır. Tırnaklar ve tırnak dipleri steril bir fırça ile fırçalanır. Fırçalar tek kullanımlık olmalı ve kullanımdan sonra atılmalıdır. Ellerden dirseklere doğru durulama yapılmalıdır. İşlem birkaç kez tekrarlanır. Yıkama süresi solüsyonun türüne göre değişmekle beraber ortalama 2-6 dakikadır. Ellerin yıkanması sırasında, temizlenen parmak uçlarının tekrar kontamine olmaması için parmak uçları yukarıda, dirsekler aşağıda olmalıdır. Eller ve kollar yıkandıktan sonra, tek tek durulanmalı ve steril havlu ile kurulanmalıdır. Eller kurulandıktan sonra alkol içerikli antiseptik ile ovalama yapılabilir. Ellerin ıslak olması, alkolün sulanmasına ve etkinliğinin azalmasına neden olacağından ellerin kuru olmasına dikkat edilmelidir. Yıkanma sırasında herhangi bir yere dokunulursa eller kontamine kabul edilir. Bu durumda yıkanma işlemi tekrarlanmalıdır. Bir ameliyattan diğer ameliyata geçiliyorsa eller fırçalanmadan solüsyonun etki etme süresi kadar ovalayarak yıkamak yeterlidir. El hijyeninde kullanılan solüsyonlar: Sabun (antimikrobiyal özelliği olmayan): Yağ asitleri ile sodyum/potasyum hidroksit içeren deterjan bazlı ürünler olup, katı ya da sıvı şekilde olabilirler. Deterjan özellikleri nedeniyle ellerdeki kir ve organik maddeleri uzaklaştırırlar. Antimikrobiyal etkinlikleri çok düşüktür ya da hiç yoktur. Su ve sabunla ellerin 15 sn yıkanması geçici florada ortalama log10 azalma sağlarken bu süre 30 sn ye çıkarıldığında log10 azalma görülür. Deride kuruluk ve iritasyona yol açabilirler. Önemli bir dezavantajı gram negatif bakterilerle kolonize olup personelinin ellerini kontamine edebilmesidir. Bu nedenle, katı sabunlar açıkta bırakılmamalı, sıvı sabun kapları ise belirli aralıklarla boşaltılıp temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Alkoller: Etanol, izopropanol ve n-propanol bu amaçla tercih edilir. Sudaki çözünürlüğü nedeniyle etanol ve izopropanol daha çok tercih edilir. Çeşitli çalışmalarda %60-80 lik alkol içeren çözeltilerin son derece etkili olduğu gösterilmiştir. Yüksek konsantrasyonlarda etkinlik azalmaktadır, çünkü proteinlerin denatürasyonu için su gereklidir. Antimikrobiyal etkinlik proteinlerin denatürasyonu yoluyladır. Alkollü solüsyonların etkinliğini değiştiren başlıca faktörler kullanılan alkolün tipi, konsantrasyonu, ellerle temas süresi ve uygulanan miktardır. Gram pozitif ve gram negatif mikroorganizmalara ve birçok virüse karşı etkinliğe sahiptirler. Zarflı virüslerin çoğunu (HSV, HIV, Influenza virus, RSV vb.) inaktive ederler. Hepatit B ve C virüslerine etkileri daha düşük olmakla birlikte bu virüsleri de inaktive ederler. Zarfsız virüslere etkili olabilmeleri için uzun süre ve yüksek konsantrasyonda temas etmeleri 123

124 gereklidir. Dermatofitler dahil mantarlar üzerine etkilidir. Bakteri sporlarına ve protozoon ookistlerine etkisizdirler. Alkoller hızlı etkinlik gösterir ancak kalıcı etkileri yoktur. 3-5 dakikalık alkol ile temas sonrası kalıcı bakteriyel floranın tekrar çoğalması birkaç saat süre alır. Ellerde gözle görülür kir ya da kan olduğu durumlarda alkollerin kullanımı uygun değildir. Böyle durumlarda eller mutlaka su ve sabunla yıkanmalıdır. Klorheksidin glukonat: Kimyasal olarak katyonik bisguanid bileşimidir. Aktivitesi ph ya bağlıdır ve organik madde (püy, kan vb.) varlığında azalır. En yaygın olarak %0.5 - %4 konsantrasyonlarda suda çözünen glukonat formu kullanılır. Bakterilerde sitoplazmik membrana hasar verir ve sitoplazmada proteinlerin ve nükleik asitlerin presipitasyonuna yol açar. Antimikrobiyal spektrumu geniştir ancak gram pozitif bakterilere yüksek etkinliğe sahipken gram negatif bakterilere ve mantarlara olan etkinliği daha düşüktür. Mikobakterilere karşı ise zayıf aktivite gösterirler. Sporosidal etkileri yoktur. Zarflı virüslere (HSV, HIV, CMV, influenza, RSV gibi) karşı invitro etkinliğe sahiptir ancak zarfsız virüslere (rotavirus, adenovirus, enterovirus) karşı etkinliği düşüktür. Antibakteriyel etkisi alkollü bileşiklere göre daha yavaştır ancak kalıcı etkinliğe sahiptir. Derinin stratum corneum tabakasına bağlanarak 6 saat gibi uzun bir süre kalıcı etkinlik sağlar. Bu özelliği nedeniyle cerrahi el hijyeninde tercih edilir. Yüksek konsantrasyonlarda ve sık kullanımda deride iritasyon yapma olasılığı artar; nadiren de olsa anaflaktik tarzda alerji gelişebilir. Konjunktiva ve korneaya temastan kaçınılmalıdır. İyot ve İyodoforlar: İyot cilt renginde değişikliğe ve ciltte iritasyona yol açtığı için antiseptik olarak iyodoforlar tercih edilmektedir. İyodoforlar bir polimer taşıyıcı ile elemental iyot veya triiyodidden oluşur. Etkinliği serbest iyot miktarı belirler. Bunun yanısıra ısı, ph, temas süresi ve ortamdaki organik ve inorganik maddelerin varlığı da iyodofor etkinliğini değiştirir. Protein sentezi ve hücre membranı üzerinden etkinlik gösterir. Geniş etki spektrumuna sahiptir. Gram pozitif ve gram negatif bakterilere sidal etkinlik gösterir. Mikobakterilere, mantarlara ve virüslere karşı alkollü bileşiklerden daha düşük etkinlik gösterir. Antiseptik konsantrasyonlarda sporisidal etkileri yoktur. İyodoforla el yıkamadan sonra etkileri dakika süreyle devam eder. Organik madde varlığında etkinlikleri son derece azalır. İyodofordaki serbest iyot konsantrasyonu arttıkça etkinlik artar, ancak cilt iritasyonu da artar. İyodoforlar iyoda göre daha az cilt iritasyonuna yol açarlar ancak diğer el antiseptikleri ile karşılaştırıldığında en sık iritasyon yapan ajanlardır. Kaynaklar: 1. Arman D. El yıkama ve el dezenfeksiyonu. Doğanay M, Çetinkaya Şardan Y, Ünal S (Editörler). Hastane İnfeksiyonları Bölüm 1.6. s Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, Boyce JM, Pittet D; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep Oct 25;51(RR-16): Bolon MK. Hand Hygiene: An Update. Infect Dis Clin North Am Sep;30(3):

125 4. Boyce JM. Update on hand hygiene. Am J Infect Control May;41(5 Suppl):S Boyce JM, Pittet D; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Society for Healthcare Epidemiology of America. Association for Professionals in Infection Control. Infectious Diseases Society of America. Hand Hygiene Task Force. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol Dec;23(12 Suppl):S Kampf G. Efficacy of ethanol against viruses in hand disinfection. J Hosp Infect Apr;98(4): Karabey S, Çetinkaya Şardan Y, Alp E, Ergönül Ö, Esen Ş, Kaymakçı H. El Hijyeni kılavuzu. Hastane Enfeksiyonları Dergisi, 2008; 12 (Ek 1): Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis Aug 16;6: Longtin Y, Sax H, Allegranzi B, Schneider F, Pittet D. Videos in clinical medicine. Hand hygiene. N Engl J Med Mar 31;364(13):e Price L, Melone L, McLarnon N, Bunyan D, Kilpatrick C, Flowers P, Reilly J. A systematic review to evaluate the evidence base for the World Health Organization's adopted hand hygiene technique for reducing the microbial load on the hands of healthcare workers. Am J Infect Control Jul;46(7): Reichel M, Heisig P, Kohlmann T, Kampf G. Alcohols for skin antisepsis at clinically relevant skin sites. Antimicrob Agents Chemother Nov;53(11): Seal K, Cimon K, Argáez C. Hand Antisepsis Procedures: A Review of Guidelines [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2017 Mar 9. Available from PubMed PMID: WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care Is Safer Care. Geneva: World Health Organization; Widmer AF. Surgical hand hygiene: scrub or rub? J Hosp Infect Feb;83 Suppl 1:S Zivich PN, Gancz AS, Aiello AE. Effect of hand hygiene on infectious diseases in the office workplace: A systematic review. Am J Infect Control Apr;46(4):

126 KTÜ Sterilizasyon Okulu MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ EKİP ÇALIŞMASI İDEAL GRUP ÇALIŞMASI Öğrenim Hedefleri: Ekip çalışması ve ekip üyeleri arasındaki iletişimin önemini açıklar. Hemş. Kezban HAMDEMİR İnfeksiyon Kontrol Hemşiresi Ankara Çalışanların süreçlere uygun hızlı ve etkin rol almaları gerektiğini açıklar. İşbirliğinin önemini açıklar. İşbirliğini sağlamanın yollarını sayar. İletişim: Bir gönderici tarafından alıcıya iletilen ve alıcının davranışlarını bilinçli bir niyetle etkileyen sözlü veya sözsüz mesajlardır. İletişim sözlü, sözsüz ve yazılı olur. İletişimde etkili konuşma, empati, etkin dinleme ve beden dili çok önemlidir. Etkili Konuşmanın Gereklilikleri: Uygun bir giriş Uygun zaman Uygun kelimeler Düzgün cümleler Sesin iyi kullanılması Eleştirileri kişileştirmemek Sen dili yerine Ben dili kullanmak Empati yapabilmek Israrcı olmamak Söz kesmemek, Nazik olmak, Yapıcı olmak, Göz iletişimi kurmak, Önceden düşünüp hazırlanmak, konuya hakim olmak, Konuşurken sinirlerimizi kontrol altında tutabilmek, Kritik durumlarda susmasını bilmek BİR BAŞKA DİL: SEN-BEN DİLİ Aynı duygu farklı ifade edilebilir. Suçlama eleştiri ve tehdit içeren «Sen» mesajı karşımızdakini sinirlendirir ve savunmaya geçirir. Konuşulan konu amacını yitirir, kim yenecek veya üstün gelecek yarışına dönüşür. Sonuç başarısız olur. Ben Dilinin Üç adımı: Durum: Yorum ve genelleme yapamadan durumu anlatırız. 126

127 Etki: Bu durumun bize olan etkisini ve hayatımızda yaptığı değişikliği belirtiriz. Duygu: Bizde neden olduğu duyguları dile getiririz. EMPATİ Kızılderili bir atasözü şöyle der: Bir insanı yargılamadan önce gökte üç ay eskiyinceye dek onun mokasenleri ile yürü Onun kıyafetini giyme Kendisini karşısındakinin yerine koyması, olaylara onun bakış açısıyla bakması Karşısındaki kişinin düşüncelerini ve duygularını doğru şekilde anlaması Kurduğu empatik bağı karşısındakine yansıtmasıdır. Empati üç aşamadan oluşur. Bunlar: Birinci Aşama: Olayları karşımızdaki gibi algılamaya çalışmak İkinci Aşama: Karşımızdakinin duygu ve düşüncelerini doğru olarak anlamak. Üçüncü Aşama Kendisini anladığımızı karşımızdakine sözlerimizle, ses tonumuzla ve beden dilimizle ifade etmektir. ETKİLİ DİNLEME Etkili dinleme için aşağıdakilere dikkat edilmelidir. Sessizlik (söz kesmeden) Anlatılmak istenenin ne olduğunu anlamaya çalışmak, Anlatılanın altında yatan duyguyu anlamaya çalışmak, Koşulsuz kabulle dinlemek, Konuşanın yüzüne doğru bakmak, Beden olarak ona yönelmek, Gözle iyi bir ilişki kurmak, Konuşana doğru eğik durmak, Dinlerken rahat olmak gerekir. Dinlediğini Göstermek İçin: Anlatılanların basit bir tekrarı, Anlatılanların duyulduğuna ilişkin bir mesaj, Anlatılanları özetleme, Duyguları dile getirme Etkili dinlerken karşımızdakine benzer cümleler söylememeliyiz; Bunda üzülecek ne var, Sen de her şeyi abartırsın, Felaket senaryoları yazmakta üstüne yoktur, Bu kadar büyütecek bir konu değil, Seninki de dert mi ben geçen gün, Canım sende amma alıngansın, Takma kafana BEDEN DİLİ Beden Dili Öğeleri Duruş ve dış görünüş Mekandaki konum Vücut şekli 127

128 Kişiler arası mesafe Giyim Aksesuarlar Beden hareketleri Göz iletişimi Jest ve mimikler Yüz ifadeleri Baş hareketleri Eller, kollar, parmaklar El sıkışma Kol kavuşturma Bacakların kullanışı ve oturma biçimleri Masanın önemi Kişiler arası mesafe Yalan işaretleri Etkili Beden Hareketleri İçin Kaçınılması Gereken Davranışlar: 1. Aşırı göz temasında bulunmak, 2. Ayakta ise hızlı hızlı ya da çok fazla yürümek, 3. Sürekli sabit durmak, 4. Fazlaca rahat hareketlerde bulunmak, o Duvara veya masaya yaslanmak, o Ayakları çaprazlamak, o Kolları önde veya arkada bağlamak. 5. Konuşurken başı geriye atmak, saçları geriye atmak 6. Konuşurken gözleri kapamak, 7. Gözlüğü elde sallamak, 8. Dudakları büzmek İLETİŞİM ENGELLERİ A. Çözüm Üretici Olarak Kullanılanlar a. Emir vermek, yönlendirmek: O tabakları kaldır, Ortalığı çabuk topla, Çabuk bilgisayarı kapat b. Uyarma, tehdit etme: Bir daha aynı şey olursa sen görürsün, Bu masayı bulduğun gibi bırakmazsan pişman olursun c. Öğüt verme, çözüm ve öneri getirmek: Neden dışarı çıkıp oynamıyorsun, Bence bu adamı bırakmalısın, Bana sorma aç interneti araştır d. Ahlak dersi vermek: Biri istemiyorsa ısrar edilmez, Arkadaşlarına küsmen doğru değil B. Engelleyici İleti Olarak Kullanılanlar a. Yargılamak, eleştirmek, suçlama: Daha iyi öğrenmelisin, Yaramazsın, Ölümüme neden olacaksın b. Ad takma, alay etme, utandırma: Şımarık çocuk, Beleşçi, Tamam bay çok bilmiş, O kıyafet ile soytarıya dönmüşsün c. Tahlil etme, teşhis, tanı koyma: İlgi çekmek istiyorsun, Tamam ben seni anladım, Senin ne yapmak istediğini biliyorum d. Övme, büyütme, fazla güven verme: Prensesler gibi oldun, Sen mükemmelsin 128

129 EKİP OLMAK Ekip: Aynı ofiste her gün birlikte çalışan insan topluluğu, Bir projeyi tamamlamak veya bir problemi çözmek için bir araya gelmiş insan topluluğu, Birbirine ihtiyaç duyduğu için herhangi bir nedenle bir araya gelmiş insan topluluğu olarak tanımlanabilir. Ekip çalışmasının niteliği ve gökkuşağının yönü ekip liderine bağlıdır. Ekip Çalışmasının Katkıları Çalışanlara Katkıları o Yenilikler çabuk kavranır, hızlı ve etkin uygulanır. o Etkin planlar yapılır. o Motivasyon o İşbirliğine yatkınlık o Kendi kalite ve üretkenlik sorumluluklarını alma o Kurumdaşlık duygusunun pekişmesi Kuruma Katkıları o İşin verimli ve kaliteli olması o Kar o Hızlı ve hatasız hizmet Ekip Türleri: 1. Standart Ekipler: Aynı yöneticiye rapor ederek, aynı ofiste her gün beraber çalışan insanlardan oluşur. Örn: Klinikler 2. Kendini Yönlendiren Ekipler: Bir ürün veya hizmetin ortaya çıkmasındaki bütün bir süreçten sorumlu, denetime ender olarak ihtiyaç duyarak çalışan insanlardan oluşur. Karar verme yetkisine sahiptirler. Örn: Bilgi işlemden sisteminden sorumlu ekip 3. Çok Fonksiyonlu Ekipler: Yapılacak işe göre farklı departman, disiplin veya fonksiyonlardan kişilerin bir araya geldiği, bir misyon veya hedefe ulaşmak için geçici veya sürekli oluşan ekiplerdir. Örn: Enfeksiyon kontrol komiteleri, KTÜ Sterilizasyon Okulu 4. Proje Ekipleri: Bir projeyi tamamladıktan veya bir sorunu çözmekten sorumlu ekiplerdir. Geçici bir süre varlık gösterirler. Örn: İyileştirme ekipleri(takımları) 5. Süreç Geliştirme Ekipleri: Görevi, bir iş sürecini bölümlere ayırarak, tüm adımları dikkatle inceleyip, yeni veya daha gelişmiş bir süreç yaratmak olan ekiplerdir. Örn: Kalite ekibi Başarılı bir ekip için: Doğru sayı ve nitelik Ortak hedefler Ortak değerler Netleşmiş roller Ekip Üyesi Olmak İçin Bilgi ve deneyiminizi paylaşın: Ekip çalışmasında problem çözme ve karar alma konuları için bilgi, deneyim paylaşımı esastır. Başkasının bilgisine saygı gösterin: Ekip üyelerinin her birinin fikir, hareket, çıktı ve geri bildirimleri ekip için katkı yapabilir. Bu nedenle onların bilgisine gösterilecek saygı, ekibin motivasyonunu yüksek tutmayı sağlayacaktır. 129

130 Anlamaya çalışın: Problem çözme ve karar almanın anahtarı, hızlı düşünmek değil, iyi anlamaktır. Etkin bir ekip üyesi, anlamadığı hususların açıklığa kavuşturulmasını ister. Sık sorular sorun: Soru sormak çelişki yaratmak anlamına gelmez. Önemli olan, sorulacak soruları sormaktır. o Bu fikrini hangi veriyle destekleyebiliriz? o Bu konuda pilot bir uygulama yapabilir miyiz? o Müşterinin ekip üyeleri ve bütçemiz üzerine etkisi nedir? o Olumsuz etki yapabilecek durumlar nelerdir? Ekip oyununa katılın: Bir ekip üyesi asla, «Bu benim işim değil.» ya da «Bana kim yardım edebilir?» demez. Tam aksine, «Kime yardımcı olabilirim?» sorusunu sorar. Ekibe bağlılığınızı kanıtlayın: Bir ekip üyesi, «yapabilirim» veya «yapacağım» ifadesini her fırsatta kullanır. Böylelikle her şey zamanında ve kaliteli yapılacaktır. Gelişime sürekli açık olun: Bir ekip üyesi, becerilerini ve bilgisini geliştirmek için sürekli fırsat arar. Ekibin Gelişim Aşamaları Ekibin Etkinliği Performans hedefleri o Somut amaç belirlenir. o Bunun hem ekibinizin hem de organizasyonun bütününün performans hedefleri ile uyuşması gerekli o Bu hedeflerin göstergeleri belirlenir. o Bu hedeflere ulaşmak için kısa, orta ve uzun vadeler konur. Katılım ve Dinleme Etkin ekipleri diğerlerinden farklı kılan en önemli özellikleri ekip üyeleri katılımcı ve dinleme alışkanlıklarıdır. Çokluğun Oyuyla Karar Alma Temel kararları almak için çokluğun oyuna başvurmaktır. Uzlaşma söz konusudur. Karar herkesin uyum sağlamakta itirazı olmadığını gösterir. 130

131 Karar Almanın Tanımı: Bir problemi çözmeden önce bütün alternatif çözümlerin incelenmesini, olası sonuçlarının ortaya konulmasını, zarara uğramadan ve risk oranını artırmadan son durumun belirlenmesini kapsayan süreç Karar Almayı Etkileyen Faktörler: 1.Sınırlar: Bir olasılığın doğması için sınırların belirlenmesi gerekir. Bunlar karşılamak istediğiniz ihtiyaçlardır. 2.İstekler: Sınırların içinde önceliklerin ve isteklerin belirlenmesi gereklidir 3.Seçenekler: İstekler içinde var olan olasılıklardır. 4.Riskler: Karar vermeden önce seçeneğin kontrol edilmesi, gereken bilinmeyenleri, görünmez tehlikeler ve dezavantajlardır. Karar Alma Süreci Karar alınmasına neden olan durumu tanımlayın Amaç ve hedefleri belirleyin. Kriterleri belirleyin. Sınırlar içinde kalan seçenekleri sıralayın. İstekleri önem sırasına göre değerlendirin. Puanları toplayın Kararın risklerini ölçün. Uygulayın/sonuçları izleyin. Karara Katılımın Önemi Motivasyon Bilgi paylaşımı Veri gelişimi Düzeyli Uyuşmazlık Kendinizi ifade edin dedik. Bu cesaretlendirme zaman zaman ciddi çelişkilere yol açar. Takım arkadaşlarınızı yargılamaktan kaçının. Farklı görüşlere objektif yaklaşın. Görüşlerinizi sunarken inandırıcı olun. Kişilere değil konulara odaklanın Görüşleriniz kabul görmediğinde ısrarcı olmayın. Tanımlanmış Rol ve Görevler Takım içinde üstleneceğiniz rolün ne olacağını öğrenmelisiniz ki bu ekipte yer almaktaki beklentinizle ekip arkadaşlarınızın sizin görevinizi algılayışı birbiriyle örtüşsün. Paylaşılan Liderlik Artık liderliğin paylaşılmasından yana bir görüş söz konusudur. Herkes yerine göre liderlik sorumluluğunu üslenebilir. Bilgi sağlayarak. Başkalarının görüşlerine başvurarak. Fikir ortaya atarak. Çözüm önererek olur. Ekip Araçları Beyin Fırtınası: Ekiple ilgili sorunlar, nedenleri ve geliştirme fikirleri için tüm üyelerle uygulanır. Herkes fikrini birkaç kelime ile söyler. Söylenilenler alt alta yazılır. Bir tanım, çözüm, ortak anlayış buradan çıkar. Beyin fırtınası için 4 kural geçerlidir: o "Anlamsız«diye bir şey yoktur. Düşünülen her şey açıkça söylenmelidir. o Ön yargı yoktur. Tüm fikirler tartışmaya açıktır. o Amaç çeşitlilik yaratmaktır. Bütün düşüncelere gereksinim vardır. 131

132 o Daldan dala sıçrayabilirsiniz. Ne kadar çok farklı görüş olursa çelişkiler o kadar çabuk ortaya çıkar Ödüllendirme: Başarabiliriz ortamının oluşturulması için gereklidir. Motivasyon aracıdır. Ekibe ve kişiye göre değişir. Koçluk Becerileri: Çalışanın belirsizlik içinde olduğu özgüveninin sarsıldığı durumlarda yöneticinin bunu kendisine buldurmasıdır. Çalışanların bulundukları nokta ile varmak istedikleri yer arasında başarı ile hareket etmesini sağlama yöntemi Normlar: Toplantılar zamanında başlar. Kişiye özel bir acil durum dışında, telefon mesajları toplantıyı kesemez. Bir kişi konuşurken diğerleri dinler. Burada konuşulanlar, burada kalır. Katılınmayan toplantılarda alınan kararlara itiraz edilemez. Bir fikir ortaya atıldığında hemen eleştirmek yerine, o fikrin savunucusuymuşsunuz gibi dinlenir. Sonuç Etkin dinleyip, konuşalım Düzeyli tartışalım Normlarımızı oluşturalım Rolleri belirleyelim Saçma dediğimiz fikirler bile değerlidir. Performans hedefleri koyalım Ödüllendirelim Kaynaklar: 1. İletişim Becerileri Eğitimi, Ben Mesajı ; T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, Uzaktan Sağlık Eğitimi Sistemi Ders Notları; İletişim Becerileri Eğitimi, İletişim Nedir? ; T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, Uzaktan Sağlık Eğitimi Sistemi Ders Notları; İletişim Becerileri Eğitimi, Dinleme ve Konuşma ; T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, Uzaktan Sağlık Eğitimi Sistemi Ders Notları; Temel Yönetim Becerileri Eğitimi, Karar Verme ; T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, Uzaktan Sağlık Eğitimi Sistemi Ders Notları; Temel Yönetim Becerileri Eğitimi, Bir Ekibi Yönetmek ; T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, Uzaktan Sağlık Eğitimi Sistemi Ders Notları; Temel Yönetim Becerileri Eğitimi, Takım Çalışması ; T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, Uzaktan Sağlık Eğitimi Sistemi Ders Notları; Uludağ F., İletişim, T.C. Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi Ders Notları, Özkan S., İletişim Becerileri, T.C. Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hekimliği ve Hemşireliği Eğitimi Ders Notları, Davis M., Paleg K., Fanning P., İletişim Becerileri, 2009, sh:

133 10. Gordon T., Etkili Anne-Baba Eğitimi, 2000, Sh: Eroğlu E., Ataizi M., Yüksel N.Aysun, Yüksel A.Haluk, Etkili İletişim Teknikleri, T.C. Anadolu Üniversitesi Yayınları, Yayın no:1733, sh: Erişim Tarihi: Son Erişim Tarihi: Son Erişim Tarihi: Son Erişim Tarihi:

134 CERRAHİ ALETLER ve ÖZELLİKLERİ KTÜ Sterilizasyon Okulu Başhemşire Ayşe KAVGACI KTÜ Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Farabi Hastanesi / Trabzon kavgaciayse@gmail.com CERRAHİ ALETLERİN SINIFLANDIRILMASI LAPAROSKOPİ ALETLERi ROBOTİK CERRAHİ ALETLERİ CERRAHİ ALETLER Merkezi Sterilizasyon Üniteleri(MSÜ) sterilizasyon güvenliğinin sağlanması hassas cihaz ve cerrahi aletlerin yeniden hazırlanması ve enfeksiyon riskini önlemede kilit konumdadır. Hassas cerrahi aletler hammadde- üretim- ameliyat sırasında kullanımı sonrasında temizliği ve bakımında özel süreçlerden geçmesi gereken aletlerdir. Tekrar kullanıma hazırlanırken hassas cerrahi aletler çok fazla dikkat gerektirmektedir. Cerrahi ve invaziv girişim yapılan aletlerin özellikleri Cerrahi alet: Cerrahi aletler cerrahi girişimler sırasında ekibin işini kolaylaştırmak amacı ile tasarlanmış araçlardır. Cerrahi aletler dokuları kesme, çekme, sıkıştırma, tutma, kırma ve yara kapatma özelliklerine göre tasarlanmıştır. Cerrahi aletlerin bir kısmına her tür cerrahi girişimde gereksinim duyularak kullanılırken bazı aletler farklı cerrahi girişimler için özel olarak tasarlanmışlardır. Cerrahi aletlerin isimleri gerçekleştirdikleri işlevlere göre adlandırılabilmektedir. Örnek;(bistüri, hemostat). Aleti ilk yapan kişinin ismine göre örnek; (Kocher klemp, DeBakey pensetleri ) gibi isimler almışlardır. Cerrahi aletlerin yapımı ve kullanılması ile ilgili ilk belgeler çok eski dönemlere dayanmaktadır. Cerrahi teknolojinin ilerlemesi ile birlikte cerrahi aletlerde çok fonksiyonel hale gelmiştir. Cerrahi aletlerin sürekli gelişmesi başarılı ve kapsamlı cerrahi girişimlerin gelişmesine olanak sağlamıştır. Tarihte İlk Cerrahi Alet Kullanımı Elde kanıt olan ilk cerrahi tedavi kraniyel dekompresyon dur. Kafatasının bir kısmının matkap benzeri aletlerle çıkartılması işlemi ile kafa travması, epilepsi tedavisi için oldukça sık uygulanan bir tedavi biçimiydi. Bu yüzyılın başına kadar bazı ilkel kabilelerde bu yöntem halen kullanılmakta olduğu görülmüştür. Mezopotamya ek olarak Hammurabi kanunlarında yasa, ticaret ve tıp çok iyi düzenlendiği Veterinerliğin ayrı bir dal olduğu ve cerrahinin oldukça gelişmiş olduğu (apse drenajı, yara tedavisi v.b.). bilinmektedir. Yapılan tıbbi girişimlerin belirli ücretleri ve yaptırımları vardı ve malpractice göze-göz, dişe diş olacak şekilde cezalandırılıyordu. 134

135 Cerrahide asepsi, antisepsi ve infeksiyon tedavisi gelişmesinde katkısı olan bilim adamları Ignaz Philipp Semmelweis (Macar, Viyana,1847) Louis Pasteur (Fransız 1850) Joseph Lister (İngiliz, 1867) Robert Koch (Alman 1876, 1881) Halsted (Amerikan 1890) C.Fluegge- Mikulicz (Alman 1897) Alexander Fleming (İngiliz 1928) Listerin Antisepsi prensipleri Cerrahi sırasında ve sonrasında bakterilerin yaraya girmesi önlenmeli, yaradaki bakteriler yayılmamalı, Yara dışında ve çevresindeki bakteriler tahrip edilmeli, cerrahi aletler, sargılar ve cerrahın elleri karbolik asitle yıkanmalıdır. Cerrahi Aletlerin Özellikleri Cerrahi aletlerin büyük bir bölümü paslanmaz çelikten üretilir. Paslanmaz çelik pas ve çentik oluşumuna karşı dirençlidir. Cerrahi aletler için çelik idealdir. Paslanmaz çelik demir karbon krom, nikel manganez ve diğer metallerin belirli oranlarda bileşiminden oluşmaktadır. Paslanmaz çeliğin en önemli özelliği korozyona karşı direncinin yüksek olmasıdır. Yüksek kaliteli paslanmaz çelik cerrahi aletler daha fazla krom içermektedir. Bu aletler korozyon ve paslanmaya karşı çok dirençlidir. Düşük kaliteli aletlerde gözle görülmeyen ince çizikler zamanla bu bölgelerde oluşan çatlamalar sonucu korozyona sebep olarak aletlerde kırılmaya neden olur. Bazı aletlerde titanyum gibi hafif maddelerden üretilebilir. CERRAHİ ALETLERİN SINIFLANDIRILMASI Cerrahi aletler oldukça pahalıdır, aletlerin uygun kullanımı ve bakımında çok özen ve hassasiyet gösterilmesini gerektirir. Cerrahi aletler işlevlerine göre sınıflandırılmaktadır. Kesici aletler Bistüriler Tıp biliminin kesici tarafı olarak adlandırılan bistüri belki de cerrahiyi en iyi tanımlayan alettir. Bistüri dokuları ayırmak, kesmek için kullanılır. Bistüri ucu ve bistüri sapından oluşur. Değişik amaçlar için kullanılmak üzere tasarlanmış farklı boyut ve şekillerde bistüri sapları ve uçları vardır. Geniş yüzeyli ve büyük (20,21,22,23,24 numara) bistüri uçları 4 numaralı bistüri sapı ile kullanılır. Dar yüzeyli ve küçük (10,11,12,14,15 numara) bistüri uçları3 numaralı bistüri sapı ile kullanılır. 7 numaralı bistüri sapının boyu uzundur, derin dokularda kullanılır ve cerrahi için hassas bir saptır, dar yüzeyli ve küçük bistüri uçları ile kullanılır. Genel olarak bistüri uçlarının kavisli kesme kenarları vardır. 135

136 Bistüri kullanımı sırasında dikkat edilecek noktalar Bistüri sapına bıçak takıp çıkarmak için klemp kullanılmalıdır. Bistüri elde dengeli ve fazla sıkılmadan tutmalıdır. Bistüri verilmesi ve alınması sırasında bıçağın ağzı aşağıya bakacak şekilde olmalıdır. Bistüri ağzı kesilecek oluşuma dikey olarak tutmalıdır. İşi biten bistüri uçları tıbbi atık kutusuna bir klemp yardımı ile tutularak atılmalıdır. Makaslar Makaslar kavisli, düz, keskin, künt uçlu olmak üzere farklı uzunluk ve şekillerdedir. Cerrahide çok sık olarak kullanılmaktadır. Dokuları kesmek diske etmek ve kontrollü ayırmak, için kullanılır. Genel olarak kıvrımlı makaslar dokuların kesilmesinde ve parçalara ayrılmasında kullanılırken düz makaslar sütürlerin kesiminde kullanılır. Bu makaslarla kağıt yada sert cisimler asla kesilmemelidir. Bu işler için dizayn edilmiş makaslar kullanılabilir. Pansuman, dikiş,alçı,tel,kağıt v.b. gibi cerrahi işleme yardımcı işlevlerde çeşitli şekillerde makaslar tasarlanmıştır. Ayrıca kalp damar ve noroşüriji ameliyatlarında kullanılan mikro makaslar mevcuttur. Mayo makasları, düz veya eğimlidir. Düz mayo makasları sütürleri kesmek için veya cerrahın tercihine, ameliyatın seyrine göre kullanılır, eğimli mayo makası fasya, kas, uterus, meme ve benzeri gibi yoğun dokuları kesmek için kullanılır. Metzenbaum makası daha narin olan iris (diseksiyon) makasları hassas dokuları kesmek için kullanılır. Bu makasların uçları dokulara zarar vermemek için ya tamamen ya da kısmen künt yapılmıştır. 136

137 Tutucu Aletler Pensetler Başparmakla diğer parmaklar arasında tutularak, dokuların yakalanması tutulması ve retraksiyonu için kullanılır. Pensetler dişli, dişsiz, tek dişli ve çok dişli gibi değişik şekillerde olabilir. Deri, fasya, kıkırdak ve kemik için dişli pensetler kullanılır. Dişsiz pensetler ise mesane, bağırsak, periton, karaciğer gibi dokularda kullanılır. Kalın, ince, atravmatik hassas uçlu olabildikleri gibi uzun, orta ve kısa olanları da vardır. Uzun doku pensetleri daha büyük miktardaki dokuları kavramak için kullanılır. Adson doku pensetleri kısadır. Uç noktalarının bitiş yerlerinde küçük tırtıklar mevcuttur. Bu hassas ve kısa uç hafif ve dikkat gerektiren dokular için tasarlanmıştır.debakey pensetleri özellikle kardiovaskülar operasyonlardaki hassas dokuları kavramak için kullanılır. Ayrıca noroşüriji ameliyatlarında kullanılan atravmatik mikro pensetler mevcuttur. Doku Klempleri Bu klemplerin bütün özellikleri dokuya temas eden keskin uçlarının değişik şekillerde oluşudur. Uçları halka şeklindedir (Ring, babcock gibi). Değişik şekil ve alanları ile birbirine geçen dişleri ya da keskin kancalı uçları vardır (allis, ring, babcock, duval ve koher). Spanc(tampon) klempleri steril spançları kavramak veya steril materyal ya da aletleri tutmak için kullanılır. Damar Klempleri (Hemostatlar) Makas hareketi ile çalışırlar ve sap kısmında dişli bir kilit ile yay düzeneğine sahiptirler. Damar klempleri koterizasyon veya bağlama öncesi kanayan damarın tutularak kanamanın durdurulmasını sağlar. Çoğu damar klempleri düz ve damarların özelliklerine göre farklı eğimli, farklı boyutlarda ve damarı hassasiyetle tutacak atravmatik özeliklere sahiptirler. Bazılarında ise hassas dişli uçlar bulunmaktadır. 137

138 Damar klemplerinin sınıflandırılmaları biçim, boyut ve uçlarına göre yapılabilir. Örneğin Mosquito küçük kan damarlarını tutmak, kelly büyük damarları ve dokuları tutmak için kullanılır. Çamaşır Klempleri Çamaşır klempi steril örtü, kompresleri tutturmada ve vakanın özeliğine göre hook olarak tutmak veya ekerte etmek için kullanılan ince, uçları kıvrık penslerdir. İğne tutucular (portegüler) Dikiş uygularken iğneyi tutmak için kullanılan çeşitli uzunluklarda özel penslerdir. Uçları düz ve kıvrık, ince ya da kalın olabilir. İğne tutucular iğneyi özel imal edilmiş ve çizilmiş dişler arasında tutarlar ve mandallı bir kilit mekanizması ile tutma özelliğini korurlar. Ameliyatın özelliğine göre büyük, orta, küçük boyutlarda imal edilmişlerdir. Kullanılan dikişlerin özelliklerine göre atravmatik yapıda olabilirler. Ekartörler Daha derin dokuları görebilmek ve açığa çıkarabilmek, dokuları kenara çekmek amacıyla kullanılırlar. Çok çeşitli şekil ve boyutta ekartörler bulunmaktadır ve hangi ekartörün kullanılacağına uygulanan cerrahi girişime göre karar verilir. Dokunun en az düzeyde zarar görmesi için dikkatlice yerleştirilmeli, açılmalı ve dokuyla ekartör arasına nemlendirici gazlı bezler konarak zarar görmesi önlenmelidir. Huklar Huklar dokuların retraksiyonu için kullanılan aletlerdir. Tek-çift kancalı, künt-keskin uçlu olabilirler. Eğer cilt retraksiyonu yapılacaksa ciltten çıkmamasına özen gösterilmelidir. 138

139 Aspiratörler Aspiratörler cerrahi alandaki kan, doku ve sıvıların uzaklaştırılarak anatomik yapıların daha iyi görülebilmesi amacıyla kullanılır. Kullanıldıkları yerlere ve amaçlarına göre, çeşitli boy, kalınlık ve özelliklerde aspiratör uçları vardır. Ayrılabilir parçalardan oluşmaları nedeniyle temizliklerine ve sterilizasyona hazırlık aşamalarına özen gösterilmelidir. Temel olarak devamlı ve kesintili vakum özelliklerine göre iki gruba ayrılabilirler. Aspiratörler hemen her ameliyatta kullanılır. Kan pıhtıları ile tıkanmaması için kullanım sırasında ara ara içinden serum fizyolojik geçirilerek yıkanmalıdır. MSÜ ünitelerinde bakım ve temizlikleri konusunda oldukça titizlikle üzerinde durulması gereken aletlerdendir. MSÜ ünitesinde çalışan tüm ekip üyeleri merkezi sterilizasyon işleyiş prosedüründe yer alan talimatlara göre temizlik dekontaminasyon ve sterilizasyon döngüsünü hassasiyetle gerçekleştirmekle görevlidir. İlgili sorumluların takip ve denetimleri çok önemlidir. MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİ Lapaskopik Cerrahi İlk kez kadın doğum uzmanları tarafından uygulanmaya başlanan minimal invaziv cerrahinin, genel cerrahlar tarafından daha etkin olarak kullanılması sonucu 80`lerde popüler olmuştur. Amaç minimal invaziv cerrahidir yılında, ilk olarak tamamen laparoskopik apendektomiyi yapılmıştır. Erich Mühe( Almanya ),1985 yılında, ilk laparoskopik kolesistektomi ameliyatını gerçekleştirmiştir. Alman Cerrahi Derneği Kongresi nde (Nisan 1986) tekniği ve sonuçlarını bildirilerle sunmuştur. Günümüzde klasik laparoskopinin başarısı ile yeni sistemler geliştirilmiştir. Kadın doğum, genel cerrahi, kalp ve damar cerrahi ve diğer cerrahi branşlar tarafından minimal invaziv cerrahiyi, açık cerrahiye bir alternatif olarak uygulama alanlarına almışlardır. Günümüzde Cerrahi Teknoloji Laparoskopik ameliyatlar aydınlatma teknolojisi ve optik sistemlerin gelişmesi sonucu bu tür teknolojiden yararlanılarak geliştirilmiştir. Minimal invaziv cerrahi, karın ön duvarında açılan 0,5-1 cm lik kesilerden yerleştirilen kamera ve el aletleriyle yapılır. Genel cerrahi, kalp-damar, KBB, beyin cerrahi, ortopedi, göğüs cerrahi ameliyatları gibi birçok alanda kullanılan bu yöntem, bazı ameliyatlarda daha da başarılı sonuçlar elde edilmesine olanak verir. Ciltte estetik açıdan insizyon izi olmaz. Mikro cerrahi prensibiyle yapıldığından, karın içerisinde ve ameliyat alanlarında minimal hasar meydana gelmekte ve yara iyileşmesi daha çabuk olmaktadır. Ameliyat sonrası hastanede kalış süresini kısadır. Hastanın işine dönebilme süresi ortalama 1 haftadır. Açık operasyonlarda bu süre 6-7 haftayı bulabilir. Operasyon sonrası karın içerisindeki yapışıklıklar daha az olmaktadır. Karın içinde gözlenmesi en zor bölgeler, laparoskopi yöntemiyle rahatlıkla görülebildiğinden tedavi 139

140 imkânı ve başarısı artmaktadır. Laparoskopi- Endoskopi ameliyatları sonrasında hastanın ağrı şikâyetinin daha az olduğu gözlenmiştir. Sınırlı alanda cerrahın ameliyatı etkili bir şekilde yönetmesinde rol oynar. Her ameliyat bir travmadır. Bu travmanın şiddeti yapılacak ameliyata ve kullanılacak tekniğe göre değişir. Ameliyat için açılan yaranın genişliği arttıkça, hastanın hastanede yatışı ve iyileşme süreci uzar. Hemşirenin Sorumlulukları Aseptik ilkelere titizlikle uyar ekibi yönetir sterilizasyondan sorumlu kişidir.sistemin ve kullanılan aletlerin steril ve steril olmayan kısımlarını net şekilde ayırt ederek, ekibin ameliyat boyunca kontrolünü sağlar. Steril hemşire, ameliyat sırasında el aletlerini önceden hazırlayarak cerrahın girişimlerine göre aletleri kullanıma hazırlar. Hemşire, sistemi kalibre etmeyi ve sistemi kurmayı bilir. İşlem sırasında cerrahın gözü ekranda olduğu için, digital kontrolleri hemşire yapar, gerekirse ekibi uyarmalıdır. Acil durumlarda yeterli bilgi ve donanıma sahiptir. Gerektiğinde açık cerrahiye geçebilecek altyapı desteği ve hızı olmalıdır. Ameliyat sonrasında sistemi sonlandırır ve bir sonra ki ameliyat için hazır hale getirir. Minimal İnvaziv Cerrahi Video Teknolojisi Üç boyutlu yüksek çözünürlük kamera teknolojisi yıllardır çeşitli operasyonlarda kullanılan bir yöntemdir. Üç boyutlu kamera teknolojisini kullanmak diğer cerrahi tekniklere göre iyileşme sürecini belirgin bir şekilde hızlandırır. Üç boyutlu kameralar ile çalışmanın en büyük avantajı kesinliktir. Yüksek çözünürlüklü kameralar ile dokular en ince ayrıntısına kadar görünür. Minimal İnvaziv Cerrahi Video Teknolojisi ile Zarar verilmemesi gereken yapılar hassasiyetle korunur. Kısacası milimetrelik damar ve kas yapıları operasyon sırasında göz önünde olur. Bu teknolojiyi kullanabilmek için bazı ekipmanlara ihtiyaç vardır. Minimal İnvaziv Cerrahi Ekipmanları Optik Teleskop. Işık kaynağı Kamera Monitörler Kayıt sistemleri İnsüflatörler İrrigasyon ve aspirasyon sistemleri İnsüflasyon iğneleri TRokar/kanül sistemleri Klempler Makas Cerrahi el aletleri Sütur ve stapler Minimal İnvaziv Cerrahi Kamera ve Kamera Sistem Ünitesi Kamera başlığı, ucundaki aparat ile laparoskopun lensine takılır ve görüntü kablosu ile kamera sistem ünitesine aktarır. 140

141 Kamera sistem ünitesi parlaklık, odaklama, keskinlik ve kontrast ayarlarını yaptıktan sonra görüntüyü monitöre iletir. Günümüzde görüntü netliğinde daha üstün olan dijital görüntüleme sistemleri kullanılmaktadır. Dijital ortamda edilen görüntüler artık her görüntüleme sisteminde olan kayıt ve baskı cihazları ile uygun şekilde arşivlenebilmektedir. Minimal İnvaziv Cerrahi Monitörü Görüntü kalitesi ekranın boyu ile değil, yüksek çözünürlükle ilgilidir. Kabul gören görüş, ideal monitörün inç boyutlarında medikal monitör olmasıdır. Son zamanlarda popüler hale gelen yüksek derecede tanımlayıcı (High Definition) monitörlerin görüntü netliği oldukça iyi olmakla beraber yüksek maliyetleri önemli dezavantajlarıdır. Minimal İnvaziv Cerrahi Işık Kaynağı İyi bir görüntünün ilk şartı usulüne uygun, yeterli güç ve renkte ışıktır. Xenon veya halojen soğuk ışık kaynakları günümüzde birçok merkezde kullanılan endoskopik görüntüleme sistemleri içerisinde yerini almıştır. Bu sistemler özel ampullerden çıkan titreşimsiz nm dalga boyundaki ışığı ortlama saat boyunca jeneratörden fiberoptik kablo girişine iletir. Cihazlarda lambanın patlaması riskine karşı, işlemin devamlılığını sağlamak için iki adet ampul bulunur. Minimal İnvaziv Cerrahi Fiberoptik Kablo Oluşan ışığın iletimi, fiberoptik sistemler aracılığı ile olur. Bu kablolar yapıldıkları malzemeye göre cam lifleri ve kristal likid olmak üzere genelde iki çeşittir. Kristal likidten üretilen kabloların ışık iletimi daha kaliteli olup diğer kablolardan daha dayanıklıdır. Minimal İnvaziv Cerrahi Laparoskoplar Görüntülemenin ikinci basamağı, görüntüyü alan laparoskoplardır. Bu aletler değişik ölçü ve açılarda olmakla beraber sıklıkla 0 ile 30 derecelik optiklere sahip laparoskoplar kullanılmaktadır. Sıfır derece olanlar panoramik ve direkt bir görüntü imkânı sağlar. Açılı olanlar ise kendi çevresinde hareket ile daha geniş bir açıdan görüntü sağlar. Endoskopun içinde ise ışığı distale taşıyan ve görüntüyü sisteme getiren mercek sistemi yer alır. Yapıları son derece nazik olan bu merceklerden biri zarar gördüğünde, aletten net görüntü kalitesi almak mümkün değildir,oldukça hassas aletlerdir. ROBOTİK CERRAHİ Robotik cerrahi; klasik ameliyatları izleyen laparoskopik cerrahiden sonra, minimal invaziv cerrahinin yeni adımı olarak, hem hastalara hem de cerraha sayısız kolaylık sağlar. 141

142 Robotik cerrahinin hastaya kazandırdıkları şu şekilde sıralanabilir; uygulamalar, özellikle kanser cerrahisinde, daha az kan kaybına neden olur. Ameliyatlar sırasında geniş kesiler yapılmadığı için hasta ameliyat sonrasında daha az ağrı duyar. Robotik Cerrahinin Avantajları Robot yardımlı ameliyatlardan sonra hastanın hastanede yatış süresi açık ameliyatlara göre kısalır. Hastanın ayağa kalkması ve normal fiziksel aktivitesine kavuşması kolay ve hızlı olur. Karın açılmadığı ve kanama çok olmadığı için robotik cerrahide enfeksiyon riski azalır. Robotik cerrahide karın duvarında büyük kesiler yapılmaz, bütün işlemler karında açılan 3 veya 4 küçük delikten gerçekleştirilir. Sonuçta estetik açıdan rahatsız eden izler kalmamış olur. Robotik Sistemin Çalışma Prensibi Üç boyutlu kamera ve yüksek çözünürlükte görüntü ile çalışma sağlar Standart laparoskopik görüntüler tek bir kamera ile sağlanıyorken robotik sistemde ameliyatlar yüksek çözünürlük (High Definition) özelliğindeki iki adet kamera ile gerçekleştirilir kat büyütülmüş üç boyutlu görüntü elde edilir. Robot, cerrahın eli ile ulaşamadığı sınırlı alana ulaşmasına çıplak gözle göremeyeceği kadar küçük oluşumları görebilmesine imkan sağlar. Cerrah karın içinde veya vücuttaki diğer boşluklarda açık olarak ulaşamadığı alanlarda gerekli cerrahi müdahaleyi gerçekleştirme imkânına kavuşur. Robotik Sistem ile daha fazla hareket yeteneği sağlar, Robotun dört kolu bulunur. Bir kol kamerayı, diğer üç kol da cerrahi aletleri tutar. İki kol cerrahın aletleri kullandığı sağ ve sol kollarını temsil eder. Diğer kol, dokuyu tutmak ve çekmek, dikiş sırasında ipi izlemek gibi ek işleri yapabilmesini sağlar. Aletlerde EndoWrist teknolojisiyle çalışan eklemli uçlar bulunur. Bu aletlerle yedi derece hareket özgürlüğü ve iki derece aksiyel rotasyon mümkün olur. Bu hareket derecelerini üç kol hareketi, üç bilek hareketi ile tutma veya kesme oluşturur. Bu aletlerin hareket yeteneği, iki boyutlu laparoskopik cerrahi işlemlerinde karşılaşılan zorlukları da ortadan kaldırır. Robotik Sistem ile hassas çalışma sistemi Cerrahın el hareketleri bilgisayar sistemi tarafından ölçekli olarak robotik kollara nakledilir. Robotik cerrahi sırasında, ellerdeki çok az titreme bile robotik teknoloji tarafından ortadan kaldırılır. Bu sayede daha fazla hassasiyet gerektiren işlemler daha kolay yapılabilir. Robotik Cerrahinin Kullanım Alanları Robotik cerrahi değişik anabilim dallarının hepsinde laparoskopi ameliyatları ile yapılabilen tüm cerrahi işlemleri gerçekleştirebilmektedir. Dolayısıyla halkımızın kapalı ameliyat diye 142

143 bildiği tüm operasyonlar robotik cerrahi ile yapılabilmektedir. Bunlar arasında genel olarak prostat, kalp damar, safra kesesi kadın hastalıkları ameliyatlarına kadar geniş bir yelpaze sıralanabilir. Robotik Cerrahinin Kısımları Robotik kolları taşıyan bir ünite 3 boyutlu görüntü sağlayan optik sistem 540 dereceye kadar hareket kabiliyeti sağlayabilen cerrahi kısımlardan oluşmaktadır. Robotik Cerrahi Teknolojisi Bu sistemde, açık ve laparoskopik operasyonların aksine cerrah, ergonomik olarak oturur pozisyonda operasyon yapmaktadır. Robotik cerrahi sistemi her bir gözümüze ayrı ayrı gelen yüksek çözünürlüklü iki adet fiber optik kameradan oluşmaktadır. Böylece cerrahi konsolda vakayı gerçekleştiren hekim, gerçek görüş açısı ve derinlik hissi olan 3 boyutlu görüntü kalitesiyle çalışır. Ayrıca bu kameralar ile operasyon alanı kat büyütülebilmektedir. HİBRİT UYGULAMALARI Hibrid kardiyak uygulamalar 1970 yıllardan başlayan ınvazıv işlemlerle uğraşan kardiyolog ve onunla uyumla çalışan kardiyovasküler cerrahın oluşturduğu ekibin ortaya çıkardığı ortak girişim yöntemidir. Doğumsal kalp ve edinsel kalp hastalıklarında hastanın yaşı, ağırlığı, klinik durumu klasik yöntemlerle tedavi olasılığı olmayan ve kalp-akciğer makinesiyle müdahale riskinin büyük olduğu olgularda hayat kurtarıcı tüm düzeltme veya düzeltmeye zaman kazandırıcı bir yöntemdir. Hibrit Uygulamaları Kardiyologlar bir yandan anjio yaparken diğer yandan kalp damar cerrahı küçük bir insizyondan ameliyatı yaparlar. Bu şekilde ölüm riski azaltıldığı gibi hastanın daha çabuk sağlığına kavuşması hedeflenmektedir. Hibrit uygulamalarında hem girişimsel radyoloji hem de cerrahi girişim aynı anda yapıldığı için özel hibrit ameliyathaneleri gerekmektedir. Hibrit Ameliyathanelerinin Özellikleri Hibrit ameliyathaneler yaşam destek araçlarının ve yüksek performanslı görüntüleme cihazlarının bulunduğu ve titiz asepsi kurallarının uygulandığı ortamlardır. Hibrit ameliyathaneler standart ameliyathane donanımlarına ek olarak girişimsel radyoloji cihazlarının bulunduğu, teknoloji ve bilimin son teknolojik cihazların kullanıldığı ameliyathanelerdir. Hibrit Ameliyathanelerinin Özellikleri Ortamda kullanılan radyasyon nedeniyle ameliyathane duvarlarının 2-3 mm lik kurşunla kaplanmış olması gerekir. Hibrit bölüm yüksek görüntü kalitesine, yüksek ısı kapasitesine ve yüksek çözünürlük gerektiren basit ve karmaşık ölçümleri yapabilme kapasitesine sahip olmalıdır. İdeal Bir Hibrit Ameliyathanede Bulunması Gereken malzemeler Floroskopi, Anestezi donanımı, Kalp akciğer pompası, Karbon fiber ameliyat masası, Işık sistemi, Monitörler, Düz ekranlar, 143

144 Havalandırma sistemi, Perkütan girişim malzemeleri, Duvarlarda kurşun kaplama, Özel Malzeme dolapları, Hemşire masası, Görüntü çalışma istasyonu, Kurşun yelekler, 3D trans özofageal ekokardiyografi, İntravasküler ve intrakardiyak ultrason. ALET MALZEME SAYIMI VE KAYIT Hasta güvenliği yönetmeliği ile sağlık hizmet uygulamaları sırasında bireylerin zarar görmesini önlemek amacıyla, sağlık kuruluşlarında çalışanlar tarafından alınması gereken önlemleri içermektedir. 19 Nisan 2011 tarihinde yayımlanan Resmi Gazetede cerrahi hemşireliği görev yetki ve sorumlulukları arasında, ameliyathanede hasta güvenliğine yönelik gerekli önlemlerin alınması ve uygulanması yer almaktadır. Cerrahi girişim sırasında ve bitiminde alet ve malzeme sayımı ameliyathane hemşiresinin görevi olmakla birlikte tüm cerrahi ekip ve MSÜ çalışanlarının sorumluluğundadır. Cerrahi Sayım Dört Aşamada gerçekleşir; Birinci sayım aşaması: Sterilizasyon başlamadan önce her türlü cerrahi alet ve tekstil ürünlerin sayılarak paketlenmesi, daha sonra steril edilmesi olarak belirtilmektedir. İkinci/başlangıç sayımı: Cerrahi girişim başlamadan önce steril alanda, steril çalışan ve dolaşıcı hemşire tarafından, kullanılacak alet, malzeme ve tamponların sayılmasıdır. Üçüncü sayım aşaması: Cerrah insizyonu kapatmaya başlamadan önce üç alanda yapılır. Masa Sayımı: Steril çalışan ve dolaşıcı hemşire mayo masası ve arka masadaki bütün aletleri sayar. Zemindeki Sayım: Steril alanın dışına atılmış tompon ve aletler sayılır. Alan Sayımı: Eğer masa ve zemin sayımları örtüşüyor ise ekibe bildirilir. Eksiklik varsa alan sayımı yapılır. Dördüncü sayım aşaması: Bütün sayımların doğruluğunu kontrol etmek için yapılır Sayım yapılırken Kayıtta Yer Alması Gereken Bilgiler Sayım yapan personelin isim ve ünvanları, Sayımın çeşidi ( tampon, kesici alet, cerrahi aletler..) ve sayımın kaç kez yapıldığı, Sayımın sonuçları, Hastada kasıtlı olarak bırakılan alet ve malzemeler, Sayım uyumsuzluğunda yapılan girişimler, Girişimin sonuçları, Sayım yapılamadıysa ve tamamlanmadıysa nedenleri kayıtlarda bulunmalıdır. CERRAHİ ALET TEMİZLİĞİ BAKIMI VE STERİLİZASYONU Cerrahi aletlerin imalatında kullanılan yüksek kaliteli çelik (okside olmayan, paslanmaz), alaşımının özellikleri nedeniyle özel koruyucu tabakalardan oluşur.uygun çeliğin seçimi ve dikkatle işlenmesi gibi üreticinin gayretlerinin yanı sıra kullanan kişiler de cerrahi aletlere kullanma, temizleme ve saklama süreçlerinde gerekli hassasiyeti göstermelidirler. Yeni Aletlerin Bakımı Cerrahi aletler üretim sonrası özel bir teknikle koruyucu yağ tabakası ile kaplanır ve ambalajlanarak rafa kaldırılır. Isı değişikliği nedeniyle plastik ambalajın içinde buhar 144

145 oluşmasını önlemek için, alet paketinden çıkartılıp kuru havalı açık depoda saklanmalıdır. Kullanıma sunulmadan önce mutlaka iyice temizlenmelidir. Yaklaşık ºC sıcaklıkta sabunlu su ile fırçalanarak yıkanmalı ve kurutulmalıdır. Bu işlemden sonra malzemeler özel alet sepetlerinde paketlenerek uygun sterilizasyon yöntemi ile steril edilmeli ve depolanmalıdır. Bu aletler ilk kullanımdan önce temizlenmeden sterilizasyon işlemine tabii tutulursa, üzerlerinde tıpkı korozyona uğramış gibi temizlenmesi çok zor yağ yanıkları oluşur. Genel Kullanım Sonrası Bakım ve Sterilizasyona Hazırlama Yapılan operasyonlara göre, operasyon sonrası cerrahi aletler üzerinde kan, solüsyon, organik artıklar ve operasyonun tipine bağlı olarak kullanılması gereken kimyasal maddelerin artıkları bulunabilir. Bu materyallerin ve partiküllerin mutlaka temizlenmesi gerekmektedir. Değerli metaller ve plastik malzemeler düzenli ve dikkatli bir şekilde kaba aletlerden ayrılmalı, özel yıkama kapları içerisinde toplanarak temizleme işlemine geçilmelidir. Temizleme ve Dezenfeksiyon İşlemleri Kullanılacak Su Kalitesine rağmen içme suyunun içinde temizleme safhasında cerrahi aletlerin zarar görmesine sebep olan yabancı iyonlar yüksek konsantrasyonlarda bulunabilir. Özellikle aşınmaya sebebiyet veren klorürlerin yüksek konsantrasyonu tehlikelidir( mg/lt. NaClsodyum klorür aşınmaya sebebiyet verebilmektedir). Sudaki ağır metal iyonları (demir, bakır, manganez) rengi bozabilir, ve oksidasyon neticesi renklenme (kahverengi, mavi ve gökkuşağı renkleri) gibi lekeler yaratabilir. Bunlar aslında korozyon değildir. Bu lekeler asetik asit, fosforik asit ve sitrik asitle ovulduğunda çoğunlukla yok edilebilmektedir. Klorür konsantrasyonunun artmasını ve de aşınmayı önlemek için tuzsuz ve madenlerden arıtılmış su kullanılmalıdır (Özellikle temizleme ve sterilizasyon işleminde ). Temizleme İşlemi Mekanik temizleme, Ultrasonik temizleme ve manuel temizleme olmak üzere başlıca 3 metotla yapılır. Mekanik Temizleme: Cerrahi aletler delikli küvet, tel sepet gibi uygun kaplar içerisine yerleştirilir ve birbirine değmemesine dikkat edilir. Daha sonra malzemeler yıkama makinesine yerleştirilir ve yıkama işlemine geçilir. Bu tür makinelerde bulunan özel programlar sayesinde cerrahi aletler zarar görmeden temizlenir. Mekanik temizlemede suyun ısısı ve kullanılan deterjan tipi üretici firmanın talimatlarına göre dikkatlice seçilmelidir. Ultrasonik Temizleme: Cerrahi aletler delikli küvet, tel sepet gibi uygun kaplar içerisine yerleştirilir ve birbirine değmemesine dikkat edilir. Bunlar ultrasonik temizlemenin uygulanacağı kabın içerisine konulur. Üretici firmanın önermiş olduğu solüsyon ilave edilir ve 3 dakika boyunca en az 35 KHz. Sıklığındaki ultrasonik dalgalar gönderilerek aletlerin temizliği sağlanır. Manüel Temizleme: Cerrahi aletler operasyon sonrası ayrıştırma işleminden sonra yumuşak fırçalar ile yıkanarak temizlenir. Birbirine raptedilmiş cerrahi aletler (pens, makas gibi) açık vaziyette temizlenmelidir. Aletlerin elle temizliğinde kullanılan deterjanlar ve dezenfeksiyon maddeleri oda sıcaklığını aşmamalıdır. Elle temizleme ve dezenfeksiyondan sonra durulama işlemi mümkün olduğunca yumuşak su (damıtık su) ile yapılmalıdır. Su lekelerini önlemek için minerallerinden arıtılmış veya damıtılmış su önerilir. Temizleme ve durulama safhasından hemen sonra cerrahi aletler çok iyi bir şekilde kurutulmalıdır. Özellik arz eden vakalardan sonra (HIV, hepatit vb.) cerrahi aletlerin dezenfeksiyonu için kullanılan özel solüsyonlar kesinlikle asit içerikli olmamalıdır. Aletlerin Bakımı Cerrahi aletlerin temizleme işleminin ardından mutlaka iyice yağlanması gerekir. Makasların eklem yerleri ile kesici uçları yağlanmalıdır, böylece kullanım sırasında oluşabilecek metal aşınmaları engellenmiş olur. Kullanmadan önce cerrahi aletlerin oda sıcaklığında olması gerekir. Kullanılan yağların suda eriyebilir özellikte olması gerekir. Aletlerin eklem yerlerinde bulunan ve elle temizlenmesi mümkün olmayan yerlerdeki partikül, doku ve kan birikimleri bu 145

146 şekilde engellenmiş olur. Bunlar temizlenmediği zaman sterilizasyon sırasında pişerek eklem yerlerinde açılma ve kapanma işlemlerini zorlaştırmaktadır. Aletlerin Sterilizasyona Hazırlanışı Cerrahi aletler temizlenip bakımı yapıldıktan sonra türlerine göre ayrılarak (mikro aletler, kaba aletler) tel sepetlere dizilir ve konteynırlara konulur. Konteynırların kapak bölümlerinde bulunan bakteri filtreleri kontrol edilir ve kapağı kapatılarak sterilizasyona hazır hale getirilir. Plastik malzemeler sterilizasyon şekline göre özel paketleme kâğıtlarıyla çift kat paketlenerek sterilizasyona hazır hale getirilir. Sterilizasyon Değerli aletler ve plastik malzemelerin özelliğine göre genellikle buhar, ethilen oksit veya hidrojen peroksitle sterilizasyon yöntemi ile steril edilir. Buhar Sterilizatörü : Plastik malzemeler buhar sterilizasyonu için uygun bir yöntem değildir. Buhar yöntemiyle sterilizasyon için 121, 134 ve 143ºC sıcaklıklar kullanılmaktadır. Ethilen Oksit Sterilizatörü : Özellikle plastik malzemelerin sterilizasyonu için uygun bir yöntemdir. Ethilen oksit toksik bir gaz olduğu için malzemelerin çok iyi havalandırılması gerekmektedir. Hidrojen Peroksit Sterilizatörü : Değerli metal ve plastik malzemeler için uygun bir yöntemdir.dar lümenli ve 30 cm aşan kanüllü malzemelerin sterilizasyonu için uygun değildir. Değerli Metal ve Plastik Malzemelerin Kullanımı İle İlgili Dikkat Edilecek Hususlar: Temizleme ve dezenfeksiyon üniteleri, ultrasonik üniteler ve sterilizatörlerin kullanılışı hakkında üreticilerin talimatlarına uyulmalıdır. Temizleme, dezenfeksiyon, nötralizasyon ve muhafazada kullanılan kimyasal maddelerin dozaj oranları hakkındaki tavsiyelerin dikkatli bir şekilde takip edilmelidir. Manuel veya ultrasonik temizlemeden sonra, çok iyi bir şekilde durulanmalıdır. Cerrahi aletlerin eklem yerleri temizlemeden önce açılmalıdır. Temizleme için uygun aksesuarlar kullanılmalı. Yıkama makinesinde ve ultrasonik temizleyicide yüzeyleri fazla kaplamaktan kaçınılmalıdır. Tel fırça ve metal sünger kullanılmamalıdır. Nemli ortamda gerektiğinden fazla bırakılmamalı. (Küvet veya Temizleme ve dezenfeksiyon üniteleri). Aletlerin soğuması beklenmeli ve yağlanmalı. Daha sonra lekesiz bir temizlik ve fonksiyon açısından kontrol edilmelidir. Lekeli ve hasar görmüş aletler diğerlerinden ayrı tutulmalıdır. Sterilizasyondan önce kilitli olan aletler sadece ilk mandalda kapatılmış olarak tutulmalı.(stres kırıklarını önlemek amaçlı). Kimyasal maddelere maruz kalan aletler derhal durulanmalıdır. Depolama işlemi dikkatli yapılmalı. Aletler üst üste konulmamalı. Yeni aletler ilk sterilizasyondan önce temizlenmelidir. Sterilizasyondan önce uygun paketleme yapılmalıdır. Mikro cerrahi aletler ve delici aletlerin uç kısımları slikon veya plastikten yapılmış nesnelerle korunmalı.özel konteynırlarda silikon çim üzerine yerleştirilmelidir. Kullanılması bir defaya mahsus ( disposable) malzemeler ikinci kez kullanılmamalıdır. Mekanik temizliği desteklemek için özel temizlik fırcası,silme metodları ve temizlik tabancaları kullanılmalıdır. Sterilizasyon temizleme yerine uygulanamaz. 146

147 Kaynaklar-1 EN 285 Sterilization Steam sterilizers for medical purposes; large sterilizers EN 550 Sterilization of medical devices validation and routine control of ethylene oxide sterilization EN 554 Sterilization of medical devices validation and routine control of sterilization by using moist heat EN 868 Packaging materials and systems for medical devices to be sterilized, parts 1 8 DIN Sterilization steam sterilizers for sterile medical devices, big sterilizers (in part replaced by EN 285 and EN 554) DIN Sterilization Hot air sterilizers. DIN Sterilization Gas sterilizers. DIN Sterilization Packing materials for goods to be sterilized. DIN Sterilization Sterile supply. DIN Walzwerks-,Schmiede- oder GieBerei- Fertigerzeugnisse aus nichtrostenden Stahlen für medizinische instrumente (Finished rolling-mill,forging and foundry products made of stainless steels used for medical instruments) ISO Surgical instruments metallic materials. Part 1 : stainless steel Council Directive 93/42/EEC of 14 June 1993 relating to medical devices. Official Journal of the European Communities L 169, volume 36, 12 July DGHM Disinfectants List. RKI list of tested disinfectants and disinfecting procedures. European Pharmacopoeia. Gray Booklet Test series and Statements AKI publications. Aesculap Çalışma Grubu raporları, tutlingen, Almanya Association of perioperative Registered Nurses (AORN). Recommended Practices for Surgical Attire. Perioperative Standards and Recommended Practices. 2010: Association of perioperative Registered Nurses (AORN). Recommended Practices for Surgical Attire. Perioperative Standards and Recommended Practices. 2011: Association of perioperative Registered Nurses (AORN). Recommended Practices for Maintaining a Sterile Field. Perioperative Standards and Recommended Practices. 2011:

148 Eti Aslan F., Olgun N., İnanır İ Asepsi. Espas Matbaa ve Tanıtım Hizmetleri, Acıbadem Üniversitesi Yayını, İstanbul Gelebek Y. Ameliyat Sonrası Enfeksiyon Kontrolü. 7. Ulusal Türk Cerrahi ve Ameliyathane Hemşireliği Kongresi Kongre Kitabı. 2011: Köze Ş. B., Yavuz M. Ameliyathanede Çevre Güvenliği. Ameliyathane Hemşireliğinde Güncel Yaklaşımlar. İzmir: Mangram A. j., Horan T. C., Pearson M. L., Silver L. C., Jarvis W. R. (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee). Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol:20, No:4, 1999: News P. Establish and Maintain the Sterile Field. In: Phippen M. L., Ulmer B. C., Wells M. P. Competency for Safe Patient Care. 2009: Nicolette L. H. Infection Prevention and Control in the Perioperative Setting. In: Rothrock J. C. Alexander s Care of the Patient in Surgery. Fourteenth Edition, 2011: Osman C Asepsis and Aseptic Practices in the Operating Room. infectioncontroltoday. com/articles/2000/07/asepsis-and-aseptic-practices-in-the-operating-ro. aspx (Erişim Tarihi): Öntürk Z. K., Aslan F. E. Ameliyat Sırasında Çocukları Bekleyen Tehlike: Cerrahi Alan Enfeksiyonları ve Kanıt Temelli Önlemler. Çocuk Enf. Dergisi, 4: 2010: Özbayır T. Ameliyat Dönemi Bakım. In: Karadakovan A., Eti Aslan F. Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. 2. Baskı. Adana: Nobel Kitabevi. 2011: Sasa N. D. Cerrahi Servislerde İnfeksiyon Kontrolü. Türk Cerrahi ve Ameliyathane Hemşireliği Kongresi Kongre Kitabı. 2007: Tayran N. Cerrahi Alan Enfeksiyonlarından Korunma. Hastane Enfeksiyonları: Korunma ve Kontrol. 2008: Ulusoy M. F. Asepsi Üçüncü Bin Yıla Hazırlanıyoruz, T. C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Aydoğdu Ofset, Ankara Uzunköy A. Cerrahi Alan Enfeksiyonlarında Ameliyathanenin Rolü. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 1:2004: World Health Organization. Practical issues and potential barriers to optimal hand hygiene practices. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. 2009:

149 KRİTİK ALANLARIN TEMİZLİĞİ KTÜ Sterilizasyon Okulu HEMŞ. Şermin İNAL Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi K.Maraş Bir hastanede kaliteli hizmetten bahsediliyorsa, bu ancak Enfeksiyon Kontrol Programları ile olur. Bunun önemli bir parametresi de temizliktir. Hastane kaynaklı enfeksiyonların önlenmesi için; Enfeksiyon Kontrol Komitesi, hastane yönetimi ve kritik alanda çalışanlar ve diğer tüm personelin yasal düzenlemeler, standartlar, rehber ve prosedürler eşliğinde multidisipliner bir ekip anlayışı ile çalışması zorunludur. Hastane yüzeylerinde kolonize olan mikroorganizmalar uzun süre yaşayabilmektedir. Hastane temizliğindeki eksiklikler hastane yüzeyinde birçok mikroorganizmanın kontaminasyonuna neden olabilmektedir. Yapılan bilimsel çalışmalarda etkin temizlenmiş hasta odalarında yatan hastaların hastane enfeksiyonlarına yakalanma riski çok daha az olarak tespit edilmiştir. Aksine gerektiği gibi temizlik yapılmamış odalarda yatan hastalarda hastane enfeksiyon riski oldukça artmıştır. Hastane ortamında bulaş ve dirençli patojen kaynaklar özellikle ellerin sık temas ettiği yüzeyler de (Kapı kolları, lavabolar, hasta yatakları, hasta başı tıbbi cihaz ve ekipmanlar, hasta dosyaları, hasta odasındaki mobilyalar, ortak kullanım alanlarında bulunan telefon, klavyeler, elektrik düğmeleri) daha yoğun, ellerin az temas ettiği yüzeyler de ise (Duvarlar, kapı ve pencereler, yer, lambalar) da az tespit edilmiştir. Özellikle Kritik Alanların Temizliğinin, bilinen temizlik teknikleri ile yapılmasının etkili olmadığı, kontaminasyonu önleyemediği gösterilmiş olup, bu alanların temizliğinde eğitimli temizlik elemanları ve özel temizlik aksesuar ve teknikleri ile yapılmasının ancak yeterli olabileceği gösterilmiştir. Kritik alanlarda yüzeylerin temizlik ve dezenfeksiyonunda temizlik planı standartları oluşturulurken; ortamdaki insan sayısı, yapılan işlemler, nem ve ısı miktarı, mikrobik üremeyi destekleyecek materyalin varlığı, doğrudan hastaya temas potansiyeli, el temas sıklığı, çevrenin fiziki yapısı (yatay ya da dikey), yüzeyin vücut çıkartıları ile teması ve çevresel kontaminasyon durumunu dikkate alınmalıdır. Kritik Alanların temizliğinde bazı tanımlar Temizlik: Yabancı maddelerin, su ile beraber deterjan ve enzimatik ürünler kullanılarak nesnelerden uzaklaştırılmasıdır. 149

150 Hastane Temizliği: hastane ortamından kaynaklanabilecek enfeksiyonları önlemek, hasta, hasta yakını ve hastane çalışanları için sağlıklı bir ortam oluşturmak amacıyla yapılan temizlik uygulamalarıdır. Dezenfeksiyon: Cansız objeler üzerindeki patojen mikroorganizmaların yok edilmesi veya etkisiz hale getirilmesi işlemidir. Dekontaminasyon: Kullanılmış alet ve malzemeler üzerindeki mekanik kirin (kan ve vücut sıvılarındaki protein,enzimlerin) giderilmesi işlemidir. Hastanelerde çevresel yüzeylerdeki mikroorganizmaları yok etmek/azaltmak için temizlik ve dezenfeksiyon yöntemleri uygulanır. Standart yöntem manuel temizlik ve manuel dezenfeksiyon dur. Kritik Alanlarda Yüzeylerin Temizlik ve Dezenfeksiyonunda Temizlik; silme, yıkama, daldırma/batırma, sprey püskürtme yöntemleri kullanılır. Hastane Temizliğinde Renk Kodlamaları; Mikrofiber: Tüy bırakmaz, Statik elektrik sayesinde kirler bezin fiberlerine yapışır ve ancak yıkama işleminde serbest kalır, Kir ve bakterilerin bir alandan diğerine yayılmasını ve çapraz 150

151 kontaminasyonu en az düzeye indirir, Çamaşır suyu ile uyumlu değildir. Mikrofiber bezler daha fazla spor kaldırır ve tutar, dirençli sporların transferi daha azdır. Temizlik ve Dezenfeksiyonda Kullanılan Ürünler; Kritik alanların temizliğinde, Amerika Çevre Koruma Ajansı (Environmental Protection Agency-EPA) onaylı dezenfektan / deterjan formülleri kullanılmalıdır. Seçilen üründe gerekli kriterler; ürünün maliyeti, antimikrobiyal etkinliği, yüzeylerle uyumu, ürün emniyet belgeleri, Üretici talimatlarına uyulmalıdır. EN standartlarına uygun olmalıdır. Ürün güvenlik bilgilerine dikkat edilmelidir. Deterjanlar; Yalnızca temizlikte kullanılır, antimikrobiyal etkinlikleri yoktur, başka herhangi bir kimyasalla karıştırılmamalıdır, üretici firma önerileri doğrultusunda uygun konsantrasyonda hazırlanmalıdır. Dezenfektanlar; Sodyum Hipoklorit (Çamaşır Suyu-klor Tableti); Klor tabletler standardize (en çok kullanılan). Klor solüsyonu günlük hazırlanmıyorsa 30 gün kapaklı opak bir şişede saklanabilir, ancak 30 gün sonrasında klor konsantrasyonunda %50 azalma olur (1000 ppm klorin 30 gün sonra 500 ppm e düşer) CDC Kategori IB. Süperokside Su (Klor Ve Hipokloroz Asit), Kuarterner Amonyum Bileşikleri, Alkol Bazlı Hızlı Yüzey Dezenfektan, Hidrojen Peroksit sıvı. Yüzeyin Dezenfektan İle Temas Süresi Ne Kadar Olmalıdır? Bazı ürünler için: 10 dakika CDC: 3-5 dakika (dezenfektanın yüzeyden buharlaşarak kaybolma süresi) Bazı çalışmalar: 0,5 1 dakika Yeni Öneriler; Hidrojen peroksit buharlama, UV sistemleri, Nano teknolojik ürünler Bakır, titanyum ve gümüş kaplama ürünler. Hastanenin Her Alanında Temizlik ve Dezenfeksiyon Aynı mı Olmalı? Kritik alanlarda çevresel yüzeylerde özellikle sık dokunulan yüzeyler çok ilaca dirençli mikroorganizmalarla kontamine olmaktadır. Bu mikroorganizmalar yüzeylerde uzun süre canlılığını sürdürebilmektedirler. Bu nedenle kritik alanlarda temizlik ve dezenfeksiyon uygulamaları risk sınıflamasına göre farklılıklar göstermektedir. CDC (Centers for Diseases Control and Prevention) hastane yüzey alanlarını enfeksiyon risklerine göre sınıflandırmıştır. Yüksek Riskli Alanlar: Ameliyathaneler, yoğun bakım üniteleri(2 ve 3. basamak), İzolasyon odaları, Yanık üniteleri, Enfeksiyon Kontrol Komitesinin belirlediği özel alanlar (allojenik/otolog kemik iliği nakli yapılan, immünsüpresif hastaların bulunduğu bölümler, solid organ nakli yapılan hasta odaları, otopsi salonu), 151

152 hemodiyaliz üniteleri, Mikrobiyoloji Laboratuvarı(kültür, PCR, tüberkiloz çalışma odaları), TPN üniteleri, acil servis, merkezi sterilizasyon ünitesi, steril destek alanları ve bu alanlarda yer alan banyo, koridor, depo vb alanlar. Bu alanlarda temizlik ve dezenfeksiyon uygulanmalıdır Orta Riskli Alanlar: Genel kliniler ve hasta odaları, tedavi odaları, radyoloji, poliklinikler, morg, eczane, endoskopik işlem odaları ve bu alanlarda yer alan banyo, koridor, merdivenler, depo, toplantı odası vb. Bu alanlarda temizlik uygulanmalıdır. Kan ve vücut sıvıları ile temas halinde dezenfeksiyon uygulanmalıdır. Düşük Riskli Alanlar: İdari bölümler, depolar, teknik servis odaları, arşiv, kafeteryalar, asansörler, çevre alanlar, personel yemekhaneleri, merkezi havalandırma ve su depoları. Bu alanlarda temizlik uygulanmalıdır. Kritik Alan Temizliğinde, CDC nin Temizlik ve Dezenfeksiyon Önerileri 1. Mümkün olduğunca EPA onaylı dezenfektanlar seçiniz ve üretici firmanın önerilerine göre kullanınız. Kategori IC 2. Kritik olmayan yüzeylerin dezenfeksiyonu için yüksek düzey dezenfektan veya kimyasal sterilizasyon sıvıları kullanmayınız. Kategori IC 3. Geniş yüzeylerin dezenfeksiyonu için alkol kullanmayınız. Kategori II 4. Yer, duvar, masa gibi yüzeyleri görünür kir olmayacak şekilde temizlik kurallarına uygun olarak temizleyin ve kirlendikçe hemen temizleyin. Kategori II Olağan toz ve kirin yanı sıra kan-vücut sıvıları ve çoklu ilaç direnci olan mikroorganizmaların bulunma olasılığı olan yüzeylerde genel temizlik için üretilmiş olan EPA onaylı hastane deterjaniarı/dezenfektanları ile temizlik uygulaması yapın. Kategori II Hastaların kullanım alanı olmayan bölgelerde yüzeylerin su ve deterjan ile temizlenmesi yeterlidir. Kategori II Kapı kolu, elektrik anahtarı, karyola kenarları gibi sık dokunulan yüzeyleri ve hasta tuvaletleri çevresindeki alanları, az dokunulan yerlere göre daha sık temizleyin. Hastaların kullanım alanındaki duvar, pencere ve perdeleri görünür kir ve tozlanma olduğunda temizleyin. Kategori II 5. Hasta bakım alanlarında dezenfektanların buhar formlarını kullanmayın. Kategori IB 6. Hasta kullanım alanlarında, toz, duman, aerosol yayılımına neden olabilecek geniş ortamlara yönelik temizleme yöntemlerinden kaçının. Kategori IB 7. Temizlik malzemelerinin (paspas, fırça, temizlik bezi, deterjan, dezenfektan vb.) etkin kullanımı için önerilen prosedürleri uygulayın. Kategori II Temizlik malzemelerini/solüsyonlarını günlük veya gereksinim kadar hazırlayın ve kurumun politika ve prosedürlerine uygun sıklıkta yeni hazırlananlar ile değiştirin. Kategori II Her günün başında paspas, bezleri değiştirin. Kategori II Paspas ve temizlik bezlerini kullandıktan sonra yıkayın ve tekrar kullanmadan önce kurumasını bekleyin veya tek kullanımlık malzeme kullanın. Kategori II 8. Mop başlıklarını, temizlik bezlerini kontaminasyonun önlenmesi için düzenli aralıklarla dekontamine edin (en az günde bir kez yıkanır ve kurutulur). Kategori II 152

153 9. Hastane yer/yüzeylerini belli aralıklarla (günlük, haftada 3 kez vb.) ve her gözle görünür kirlenme veya kontaminasyon olduğunda temizleyin /dezenfekte edin.kategori II 10. İmmünsüpresif hastaların bulunduğu alanlarda uygun toz alma yöntemleri kullanın. Kategori IB Her gün yatay yüzeylerin tozunu nemli bir bez ve az miktarda EPA onaylı hastane deterjan/dezenfektanı kullanarak alın. Kategori IB Toz kalkmasına neden olacak toz alma yöntemlerinden kaçının. Kategori IB 11. Vakumlu temizleyicilerin ve riskli hastaların bulunduğu alanda kullanılan HEPA filtreli vakumlu cihazların bakım ve onarımlarını yaptırın. Kategori IB 12. Koridor zemininin vakum ile temizlenmesi, cilalanması ve parlatılması sırasında immünsüpresif hastaların odasının kapısını kapatarak toz ile temaslarını azaltın. Kategori IB 13. Ameliyathanedeki son uygulamadan sonra yerleri ıslak vakum veya tek kullanımlık paspas ve EPA onaylı hastane dezenfektanı ile temizleyin. Kategori IB 14. Ameliyathane veya izolasyon (infeksiyon kontrol) odalarının girişinde paspas veya yapışkan yüzeyli malzeme kullanmayın. Kategori IB 15.Yüksek riskli hastaların bulunduğu bölümlerde ve vücut sıvıları ile kontaminasyon riskinin yüksek olduğu hasta kullanım alanlarında (çocuk klinikleri vb.) kumaş kaplı mobilyalar kullanmaktan kaçının. Kategori II 16. Yenidoğanın takip edilmekte olduğu küvet, kabin veya inkübatörleri kullanım sırasında dezenfekte etmek için, fenol ve aldehid bileşiklerini kullanmayın. Kategori IB Risk Sınıflamasına Göre Kritik Alanların Temizliği Ameliyathane dışındaki yüksek riskli alanlarda [YBÜ, tüberküloz servisi, acil, bronkoskopi, kemoterapi, izolasyon odaları, nötropenik hasta odaları, vb.] günlük temizliğe ek olarak yerler ve elle sık teması olan tüm yüzeyler (etajer, monitör ve yemek masası, desk, musluk başı, kapı kolu, yatak kenarları vb.) dezenfekte edilir. Temizlik + dezenfeksiyon işlemi sabah saatlerinde bir kez yapılır, her kirlenme olduğunda ve her hasta değişiminde tekrarlanır. Yapılan temizlik Temizlik Kayıt ve Takip Formu na kaydedilmelidir. Yenidoğan Yoğum Bakında Üniteleri; Kuvöz- Açık Yatak- Kotların Temizliği ve Dezenfeksiyonu Kuvöz, açık yatak, kot yatağı, fototerapi yatakları önce temizlenip, sonra dezenfekte edilmelidir, Kuvöz dezenfeksiyonunda üretici firma önerileri dikkate alınmalıdır, Transport kuvözler her kullanım sonrası dezenfekte edilmelidir. Kullanım sırasında gözle görülen bir kirlenme varsa temizlenmeli Rutin olarak haftada 1 kez temizlenmeli (1 kg ın altındaki bebeklerde 5 günde bir) ve dezenfekte edilmeli, Kuvözlerin dışı her gün temizlenmeli, kuvözlerde en yoğun kontamine olan bölgeler kuvöz kapakçıkları, bu kapakçıkları saran yastıkçıkları ve kollarıdır. ( uvun kollu kıyafet ve saat kontaminasyon riski oluşturmaktadır). 153

154 Her şiftte temizlenmelidir. Her bebek değişiminde temizlik ve dezenfeksiyon yapılmalıdır. Kuvöz parçaları dezenfeksiyonunda; ppm klorin, %70 isopropil alkol, Hidrojen peroksit, Kuaterner amonyum bileşikleri, Bezalkolyum klorit önerilir. Kuvöz Parçalarına ayrılabilen tüm parçaları ayrılmalı, Temizlik ve dezenfeksiyon temiz alandan kirli alana doğru yapılmalı, Çıkan küçük parçalar yumuşak bir fırça yardımıyla temizlenip, durulanmalı, kurulanmalı, Tüm Parçalar Dezenfekte Edilmelidir, Cihaz dezenfeksiyon takip kartı doldurulmalı, Kuvöz havalandırma alanına alınmalı, Kuvöz kullanılmayacaksa ise, nemlendirici bölümüne su konulmadan kuru tutulmalı, Hava filtresinin bakımı ve değiştirilmesi üretici firmanın önerileri doğrultusunda yapılmalı, Yatakların yüzeyinde bozulma varsa yatak yenisi ile değiştirilmelidir. Kan ve Vücut Sıvıları Döküldüğünde Ne Yapılmalıdır? Bütün hasta vücut sıvıları enfekte kabul edilip, dökülüp sıçradığında ön temizlikten sonra dezenfekte edilmeli Temizlik yapan personel koruyucu giysileri giyinmeli Dökülen ya da sıçrayan sıvılar, önce absorban bir malzeme ile bulunduğu yerden silinmeli ve kullanılan tüm malzemeler tıbbi atık kovasına atılmalı EPA onaylı bir sodyum hipoklorit ile dezenfeksiyonu sağlanmalı (1/ ppm chlorine), geniş bir yüzey ve çok miktarda ise (1/10) İşlem öncesi ve sonrası eller yıkanmalı İşlem sonrası kullanılan paspas dezenfekte edilmelidir. Antineoplastik İlaçların Dökülme, Kırılması Durumunda Ne Yapılmalı? Dökülme Seti kolay ulaşılır bir yerde hazır bulundurulur. Dökülme meydana geldiğinde temizlik işlemlerinde eldiven, gömlek ve maske giyilir. Herkesin görebileceği bir yere dökülme olduğuna ilişkin uyarı yazısı konulur, dökülme alanına giriş çıkışlar sınırlanarak diğer kişilerin ilaca maruz kalması önlenir. Dökülme alanında havaya karışacak ilaç tozu ya da buhar için, varsa aspiratör çalıştırılır. Dökülen sıvının yayılmasını önlemek için sıvının üzeri emici pedlerle kapatılır. Temizleme işlemi dökülmenin en az olduğu alandan, en fazla olduğu alana doğru yapılır. Tüm bulaşmış materyaller tamamen toplandıktan sonra alan su ile yıkanır, üç kez deterjanlı su ile temizlendikten sonra durulanır. 154

155 İlaç ile bulaşmış kumaş materyal, işaretli torbalara koyulur ve ayrı bir ön yıkamadan sonra diğer çamaşırlarla yıkanır. Dökülmenin meydana gelişi ve nasıl kontrol edildiğine ilişkin rapor ve kayıtlar mutlaka tutulur. Olay bildirim formu, temizlik takip formu doldurulur. Ameliyathanelerde Temizlik Standartları Ameliyathane temizliği temiz alandan kirli alana doğru yapılmalıdır (kural olarak; temizliğin şekli kritik alandan kritik olmayan alana doğru yapılmalıdır), o Steril Alan o Yarı Steril Alan (Temiz Alan) o Non Steril Alan Temizlik solüsyonları her ameliyat odası için ayrı olarak hazırlanmalıdır, Temizlik malzemeleri (bez paspaslar vs) mikrofiber ya da tüy bırakmayan pamuk materyalden yapılmış, yumuşak ve emici olmalıdır, Temizlik tüm yüzeylerde temizden kirli alana doğru eğitimli personel tarafından yapılmalıdır, Ameliyat odasının merkezi diğer bölgelere göre daha kontamine olduğu için zemin yüzeyleri periferden merkeze (ameliyat masası) doğru temizlenip dezenfekte edilir, Ameliyathanelerin girişinde paspas ya da yapışkan yüzeyli malzeme kullanılmamalıdır Yapılan tüm temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri ilgili temizlik kayıt ve kontrol formuna kayıt edilmeli. Ameliyathanelerde temizlik ve dezenfeksiyon 4 şekilde yapılır; 1- Günün ilk ameliyatı alınmadan önce Ameliyathane temizlik personeli, uygun koruyucu ekipmanı (el hijyeni, eldiven, maske, önlük, bone) giydikten sonra temizliğe başlamalıdır. Yüksekten başlanarak tüm cihaz, eşya, masa ve lambalar toz bırakmayan dezenfektanla ıslatılmış temiz nemli bez kullanarak fiksiyon hareketi ile silinerek dezenfekte edilmelidir, Oda zemini su ve deterjanla yıkanmış paspasla temizlenmeli ve kurulanmalıdır, Ameliyat odası dışındaki cihazlarda oda içine alınacaksa temizlenip alınmalıdır. 2- Vaka Aralarında Oda Temizliği Her ameliyattan sonra temizliğe; atıklar ve kirli örtüler toplanarak başlanmalı (aralarında enstürman olup olmadığı kontrol edilmeli) tüm çöpler ve tek kullanımlık örtüler, iğne bistüri vs. uçlar tıbbi atık prosedürüne uygun olarak atılmalıdır, Çöp kovalarının torbaları her ameliyattan sonra değiştirilmelidir, Tıbbi atıklar vücut sıvıları akmaması için sıvı geçirmeyen torbalara konulmalı ve 2/3 oranında doldurulup ağzı açılmayacak şekilde bağlandıktan ve bölüm etiketi 155

156 yapıştırıldıktan sonra temiz alana uğramadan kapalı konteyner kutularda taşınarak tıbbi atık deposuna gönderilmelidir, Ameliyatta kullanılan kirli tekstil malzemelerin araları kontrol edilerek kirli arabasına atılmalı ve temiz alana hiç uğramadan arka kapıdan çamaşır deposuna ulaştırılmalıdır, Odada bulunan tüm malzemelerin yüzeyi uygun dezenfektanla silinmeli, Zemindeki atıklar çek çek ve faraş ile uzaklaştırılmalı, fırça ve süpürge kullanılmamalıdır, Kan ve vücut sıvıları ile kirlenmiş yüzeyler temizlenip dezenfekte edilmelidir, Tüm cerrahi alan yüzeyleri (ameliyat masası, tezgâh üstü, bohça masası vs.) sodyum hipoklorit ve hızlı etkili yüzey dezenfektanı kullanılarak dezenfeksiyon sağlanmalıdır (temizden kirliye doğru), Ameliyat masası ve çevresi en çok kirlenebilen alanlardır. Oda zemini dezenfektanla silinmeli ve kurulanmalıdır. 3- Gün sonu oda temizliği: Odada bulunan, taşınabilir aletler dışarı çıkarılmalıdır. Odadaki tüm malzemeler, (lambalar, dolaplar, çıkarılan malzemelerin tekerlekleri ve yüzeyleri) dezenfektan solüsyonla ve nemli bezle silinmelidir. Oda zeminine içerisinde dezenfektan bulunan sıvı ile silinir ıslak vakum uygulanmalıdır. Havalandırma filtrelerinin yüzeyleri, cerrahi el yıkama lavaboları, dezenfektanla silinmeli ve kurulanmalıdır. Hasta nakil sedyeleri gün sonunda dezenfektanla silinmeli, Eğer her hasta için tek kullanımlık özel örtü kullanılabiliyorsa tercih edilmeli, aksi durumda her hastadan sonra dezenfeksiyon tekrarlanmalıdır. 4- Periyodik Temizlik (haftalık /15 günde/aylık) Ameliyathane faaliyet yoğunluğuna ve kontaminasyon durumuna göre haftalık,15 günde ya da ayda kapsamlı bir şekilde temizlenmeli, Temiz, kirli ve steril malzeme depoları,raf, malzeme kutuları, dolaplar, koridorlar, merdiven, asansör, duvar, tavan, pnömotik tüpler, kısıtlı olmayan alanlar(soyunma odaları, ofis, tuvalet vb.), buzdoladı vb alan ve malzeme, ekipman cihaz periyodik olarak temizlenmeli, Tüm taşınabilir aletler dışarı çıkarılır, temizlik sonunda yüzey ve tekerlekleri dezenfekte edilerek içeri alınmalı. Zemin su ve deterjanla yıkanır. Temizlik sonrasında 1/100 oranında çamaşır suyuyla silinerek dezenfekte edilmeli, Duvarlar su ve deterjanla yıkanır, tavanlar silinmeli, Kapı kolları, kapılar, cam araları, dolaplar, raflar, prizler gibi tüm yüzeyler temizlenmeli, durulanmalı, kurulanmalı, Ameliyat masasının tüm yüzeyleri, aspiratör, askılar, oksijen tanklarının hortumları yıkanmalı, 1/100 oranında çamaşır suyuyla dezenfekte edilimeli, durulanmalı ve kurulanmalıdır. 156

157 Cerrahi Yara Sınıflaması na göre Kontamine veya Kirli-İnfekte sınıfına giren ameliyatlardan (gazlı gangren dahil) ve Hepatit B, Hepatit C veya HIV ile infekte hastaların ameliyatlarından sonra ameliyathanede diğer ameliyatlardakinden farklı özel bir temizlik yapılmamalı, ameliyat odası veya ameliyathane kapatılmamalıdır. Solunum yolu (tüberkiloz) ve damlacık yolu ile bulaşan enfeksiyonlarda aerosolizasyona neden olan aktivitelerden (entübasyon, ekstübasyon, öksürük) sonra ameliyat odasına giriş kısıtlanmalı ve hava yolu partüküllerinin %99 unun temizlenmesine yetecek zaman geçinceye kadar yapılmalıdır. Özel Prosedür Gerektiren Durumlar- Creutzfeldt-Jakops (Deli Dana-Prion) Yüksek risk taşıyan dokuyla temas durumunda özel temizleme ve dezenfeksiyon işlemi gerekir, ameliyat sırasında yüksek risk taşıyan dokular (örn. Beyin, sipinal kord, göz) ile kontamine olmamış örtüler rutin uygulamada olduğu gibi çamaşırhanede yıkanabilir, kontamine olan tüm örtü ve tek kullanımlık malzemelerin işlem bittikten sonra yakılması önerilmekte. Ameliyat oda temizliği; Bütün doku yüzeyde uzaklaştırılır, bölge deterjan ile temizlenir, sonra sodyum hipoklorid(1/5-1/10) ya da sodyum hidroksit uygulanarak dakika beklenir, emici bir materyal ile dezenfektan temizlenir ve uygun atık kutusuna atılır, bol su ile durulanır. Temizlik Kontrolünde Kullanılan Yöntemler Görsel değerlendirme Basit ama güvenilir değil Mikrobiyolojik yöntemler Süprüntü (swap) yöntemi (semikantitatif), nemli eküvyonla belirli bir alana sürülür, ekim yapılır. Salgınlar dışında önerilmez, Total aerobik bakteri koloni sayımı Rölatif olarak basit ama pahalı ve 48 saat sonra sonuç alınıyor. Rutin çevre taraması önerilmiyor. ATP biyoluminesens (Bütün organik kirler ATP içerir). Kantitatif(ölçülebilir) sonuç hızlı (<500 RLU kabul? <250 RLU kabul?) ama pahalı, özel ekipmana ihtiyaç var. Floresan görüntüleme sistemleri Pahalı değil, özel ekipmanlar temin edilebilir ama işaretleyici temizlik öncesi uygulanmalı ve temizlik sonrasında değerlendirilmeli Hastane Temizlik Hizmetlerinin Kayıt Sistemi; Hastaneler temizlik hizmetlerinde kurumun sağlıkta kalite standartları kapsamında yasal ve bilimsel hazırlanmış talimatlarla iş ve işlemlerde uygulama, gözden geçirme, kayıt, kontrol ve denetimin formları kullanılmalıdır. Hastanelerde Temizlik Uygulamalarında Yaşanan Olumsuzluklar; Vasıfsız personel (eğitim seviyesinin düşük olması), personel sayısındaki yetersizlik ve yüksek devir hızı, ek iş yükü (hasta bakıcı ve posta görevi vb.), malzeme yetersizliği, temininde yaşanan gecikmeler ve malzeme kalitesinin ihale mevzuatı nedeni ile düşük olabilmesi, hizmet içi 157

158 eğitim yetersizliği, eğitimin etkin verilememesi, yanlış uygulamalar, ekipman ve cihazlarla ilgili teknik bilgi eksikliği, yapılan temizliğin etkinliğinin kontrolünde standart rehberlerin olmaması, kesintisiz hizmet nedeniyle denetim yetersizliği, Çözüm önerileri; Hastaneler temizlik ve dezenfeksiyon uygulamalarına yönelik rehberler oluşturmalıdır. Temizlik yöntemlerinin doğru uygulanmasına yönelik personel eğitilmelidir ve eğitimin sürekliliği sağlanmalıdır (sertifikasyon vb.). Temizlikle ilgili protokoller, uygulanabilirlik açısından hastane ihtiyaçlarına ve düzenine göre oluşturulmalı, gerekli durumlarda yenilenmelidir. Uygulamaların kontrol ve denetimi açısından hastane yönetimleri bu anlamda yeterli bilgi ve deneyime sahip olan, denetimci ekip oluşturmalıdır. Çalışanların görev tanımları açık, net ve anlaşılır olmalıdır. Hasta bakım hizmeti ile temizlik hizmeti ayrışmalıdır. Performans arttırıcı uygulamalar etkinlik ve ödüllendirilmeler yapılmalıdır. SONUÇ Hastane yönetimi ve Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından ulusal ve uluslar arası güncel kurallarla belirlenmiş temizlik kurallarının, temizlik uygulamalarında doğru ve etkin yapılmasını sağlamak, hastanedeki bölümlerin risk durumlarına göre hastane ortamından kaynaklanabilecek enfeksiyonları önlemeye yönelikler standartlarla, hasta, hasta yakını ve hastane çalışanları için sağlıklı bir ortam oluşturmak. KAYNAKÇA SKS-Hastane (Versiyon-5), 2015 Yataklı tedavi kurumları enfeksiyon kontrol yönetmeliği Madde 10, Temizlik Hizmetleri Madde 88 - ( tarihli ve sayılı Resmi Gazete Madde 23) CDC 2002 Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis 2006; 6:130. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2015) 34: 1 11 Nseir S, Blazejewski C, Lubret R, Wallet F, Courcol R, Durocher A. Risk of acquiring multidrug-resistant Gram-negative bacilli from prior room occupants in the intensive care unit. Clin Microbiol Infect 2011; 17:

159 Weber DJ, Rutala WA. The environment as a source of nosocomial infections. In: Wenzel RP, editor. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed. Philadelphia, PA: Williams and Wilkins; p Sitzlar B, Et Al. An Environmental Disinfection Odyssey: Evaluation Of Sequential İnterventions To İmprove Disinfection Of Clostridium Difficile İsolation Rooms. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013; 34: Eckstein Bc, Et Al. Reduction of Clostridium Difficile And Vancomycinresistant Enterococcus Contamination of Environmental Surfaces After An İntervention To İmprove Cleaning Methods. BMC Infect Dis.2007;7(1):61. Hayden Mk, Et Al. Reduction in Acquisition of Vancomycin-resistantenterococcus After Enforcement of Routine Environmental Cleaning Measures. Clin Infect Dis. 2006;42(11): Mitchell Bg, Dancer S, Anderson M, Dehn E. Risk of Organism Acquisition from Prior Room Occupants: A Systematic Review and Meta-analysis. J Hosp Infect. 2015;91(3): CDC Tanımı (infectioncontrol/guidelines/disinfection/cleaning) (Das Rehberi, 2015) CDC ; 10: Ek 2Usluer G, Esen fi, Dokuzoğuz B, Ural O, Akan H, Yörük C, şahin H. izolasyon Önlemleri Kılavuzu. Hastane infeksiyonları Dergisi İzolasyon önlemleri klavuzu(2006) T.C. Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi Hastane Enfeksiyonları Dergisi 2018:22(1):92-95 CDC Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008 Türkiye, Üniversite ve Sağlık Bakanlığı Hastane Temizlik Talimatları Hastane Enfeksiyonları Dergisi 2018;22(1):

160 KTÜ Sterilizasyon Okulu RESTERİLİZASYON Prof.Dr.Yasemin ZER Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Gaziantep TANIMLAR I Tekrar kullanılabilen malzeme (durable, reusable): Uygun işlemlere tabi tutulduktan sonra yeniden kullanılmasında sakınca olmayacak şekilde üretilen malzeme (metal, cam, kumaş, vb.) Üretici tarafından tekrar kullanılabilir olduğu belgelenir, Başlangıçta alım maliyeti yüksek olabilir, tekrarlanan kullanımlar sonucu ortalama maliyetleri düşük olur, Bu aletler uygun dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerine dayanıklı olduğu için farklı hastalar arasında kullanılabilirler. TANIMLAR II Tek kullanımlık malzeme; SUD (Single Use Device) Plastik gibi ısıya duyarlı ve ucuz malzemelerdir, Üreticiden doğrudan steril edilmiş olarak kullanıma hazır alınırlar, Alım maliyetleri düşüktür, dolayısıyla tekrar kullanımın mali kazancı çok fazla olmaz, Bir kez kullanılırlar ve atılırlar, Doğrudan hasta kullanımına yönelik bir malzeme ise genellikle tek kullanımlıktır (disposable) şeklinde etiketleri bulunur, TANIMLAR III REPROCESSİNG (OBU; Opened but unuse) Paketinden çıkartılmış, Ancak hastanın kan ve vücut sıvıları ile temas etmemiş malzemenin paketleme ve sterilizasyon işlemine tekrar sokulması (RESTERİLİZASYON) işlemidir. TANIMLAR IV TEKRAR KULLANIM (RE-USE) Üretici firması tarafından tek kullanımlık veya disposable olarak etiketlenmiş malzemenin bir hastada kullanıldıktan sonra tekrar sterilizasyon basamaklarının uygulanıp (temizleme-fonksiyonlarını test etme-paketlemeetiketleme-sterilizasyon) başka bir hastada tekrar kullanılması, Neden re-use? Maliyeti DÜŞÜRME Atık miktarını azaltarak çevreyi de koruma çabaları, Tek kullanımlık aletlerin yenilerinin teminin kesintiye uğraması, Paketi açılmış veya hasarlanmış ancak kullanılmamış aletlerin sterilizasyon durumunun bilinmemesi, Sterilizasyon yöntemlerine güven fazla, Isı duyalı aletler, EO ile steril ediliyor, Kimyasal sterilizanlar yeterli bulunuyor! 160

161 Tek kullanımlık tıbbi ürünlerin tekrardan kullanılması (re-use) neden riskli? Enfeksiyonlar, Hepatit B, hepatit C, HIV, Diğer viral enfeksiyonlar, Prion hastalıkları, Fonksiyon yetersizliği, İşlem sırasında toksik etki, doku hasarı, YASAL, ETİK VE EKONOMİK SORUNLAR Üretici re-use için ne diyor? Tek kullanımlık aletlerin tekrar kullanımına üreticiler ONAY VERMİYOR, Hatta; Paketi açılmış aletin hastada kullanmadan önce tekrar steril edilmesini (reprocessing) bile onaylamıyor, Dünyada durum? ABD; 2000 yılında FDA, tek kullanımlık tıbbi ürünlerin tekrar kullanımı için 3 ana şartın yerine getirilmesi suretiyle onay vermiş. İlgili üretici firma uygun görmeli, Malzeme re-sterilizasyona uygun olmalı, Sterilizasyon için kurum dışı bir fabrika (kuruluşun) kurulması, Kanada; 1996 Guideline Belirli şartlarla evet! Belirlenen bazı tıbbi ürünler (yarı kritik aletler) tekrar kullanılabilir. Tekrar kullanım için komiteler Sterilizasyon, Sürekli valide edilirse, Sürekli kalite kontrolü yapılırsa, İngiltere 2000 Yılından itibaren tekrar kullanıma onay yok, Almanya Tekrar kullanım rehberleri oluşturulmuş, Dış merkez (outsource firmalar) tarafından yapılıyor, İşlemini yapan kurumların onaylı olması zorunlu, SIKLIK Tek kullanımlık aletlerin tekrar kullanımı; 2010 yılındaki bir rapora göre; İspanya da hastanelerin %80 inde Almanya da hastanelerin %40 ında, Japonya da hastanelerin %80-90 ında uygulanmakta, Fransa da, İngiltere de reuse yasak ABD de hastanelerin yalnızca %24.2 sinin tek kullanımlık aletleri tekrar kullandığı 2008 yılında yayınlanan rapor; Kanada da %28 re-use, %60 hastaya re-use kullandığı raporlanıyor, EN SIK RE-USE YAPILAN ALETLER Kardiyak kateterler, İntra-aortik balon pompaları, 161

162 FAKO irrigasyon aspirasyon tüp sistemi, Tek kullanımlık makas, testere, oftalmik bıçak vb., Diyalizörler, Laparoskopi makasları, Trokarlar, Elektrofizyoloji kateterleri TÜRKİYEDE TEKRAR KULLANIM Tekrar kullanım eğilimi yüksek, Tekrar kullanım ile ilgili bir yasal düzenleme VAR, Kullanım sonrası komplikasyon bilgileri yetersiz, Tüm dünyada sağlık harcamaları artmakta, ancak sağlık hizmetlerine ayrılan kaynaklar sınırlı, Gerekçe; EKONOMİK Tek kullanımlık tıbbi ürünlerin bazıları pahalı, Bu ürünlerin kullanıldığı sağlık hizmetlerinin fiyatlarının SGK tarafından geri ödeme oranı düşük, Geri ödeme kurumu tek kullanım esastır, Tek kullanımlık aletlerin tekrar kullanımına ait riskler Olası tıbbi riskler: Fiziksel ve fizyolojik zararla sonuçlanabilir Yetersiz temizlik ve dekontaminasyon Çapraz infeksiyon riski Pek çok tıbbi alet ulaşılamayacak eklemler ve dar lümenler içerdiği için temizliğinin tam olarak yapılması mümkün değildir. Temizlik, dekontaminasyon, dezenfeksiyon veya sterilizasyon işlemlerinin yeterince yapılmamasına bağlı olarak gelişebilecek çapraz infeksiyon riski tekrar kullanım işlemlerinin en büyük riskini oluşturmakta (örn. prion hastalıkları). Mekanik bozulma Aletlerin farklı kimyasallara veya diğer işlemlere maruz kalması sonucu korozyon veya materyalde değişim meydana gelebilmekte, Pirojenler Sterilizasyon işlemi mikroorganizmaları parçalar ancak lipopolisakkarid veya endotoksin kalıntılarını etkilemez. Alet steril bile olsa tekrar kullanılan hasta da ateşe sebep olabilir. Toksik kalıntı Tekrar kullanım işlemlerinde kullanılan pek çok germisid, deterjan ve toksik gazların kalıntılarının tamamen uzaklaştırılamadığı durumlarda, hastalarda dokulara zarar verebilirler. 162

163 Biyolojik uyuşmazlık Fonksiyonel güvenirlik Hastaya implante edilen veya hastanın dokularıyla belirgin teması olan tıbbi aletler o kişiye ait bazı hücrelerle veya biyokimyasallarla kaplanabilmektedir. Bu alet başka bir hastada tekrar kullanıldığında yabancı cisim reaksiyonlarına ve aletin örneğin protezin immünolojik rejeksiyonuna yol açabilirler. Aletlerin elektronik, mekanik, optik ve fiziksel özellikleri yıllar içinde ve tekrarlanan kullanımla bozulmaktadır. Hastanelerin tıbbi aletleri güvenli bir şekilde kaç kez kullanabileceğini saptaması oldukça zor bir konudur. Fiziksel bütünlük ve bariyerler Tekrarlanan kullanımlar, temizlik ve sterilizasyon işlemlerinin aletlerin gerilme direnci, patlama ve sızdırma basıncı, yüzey bütünlüğü üzerine etkisinin ne olacağı bilinememekte, Tıbbi olmayan riskler: Etik ve sorumluluk anlamındaki riskler Tekrar kullanım: Maliyet etkin mi? Tekrar kullanımının başta gelen sebebi maliyet etkin olacağı düşüncesi Ancak bu konuda yapılmış yeterli randomize kontrollü çalışmalar yoktur Bir meta-analizde Tüm alet tipleri için ortalama %49 tasarruf sağlandığı belirlenmiş, ÜLKEMİZDEKİ YASAL DÜZENLEMELER Genelge 2011/7 163

164 Her türlü sorumluluk 31 Aralık 2011 Resmi gazete Sayı: Sağlık Güvenlik kurumundan: SOSYAL GÜVENLİK KURUMU UYGULAMA TEBLİĞİ Sağlık Bakanlığı mevzuatında aksine bir hüküm bulunmadıkça tekrar kullanımı (reuse) yapılamayacak malzemeler: KRİTİK MALZEME a) Hemodiyaliz tedavisi sırasında kullanılan sarf malzemeleri, b) İnvaziv kardiyolojik tetkik ve girişimler sırasında kullanılan malzemeler, c) Periferik anjiografi sırasında kullanılan sarf malzemeleri, ç) KVC işlemleri sırasında kullanılan sarf malzemeleri, d) Diğer cerrahi girişimlerde kullanılan sarf malzemeleri Tekrar kullanım komitelerinin oluşturulması Hastane yönetimi desteğiyle kurulmalı, EKK alt kurulları bu hizmeti yürütebilir. Kurulan komite yazılı talimat ve dökümanlar hazırlayarak İŞLEM TANIMLAMASI yapmalı, Yazılı talimat ve programların oluşturulması Yazılı talimatlarda; 164

165 Her alet için hangi yöntemin (sterilizasyon veya yüksek-düzey dezenfeksiyon) uygun olduğu belirlenmeli, Personel eğitimi değerlendirilmeli, İşlemin maliyet etkin olduğundan emin olunmalı, Aletin kaç kere tekrar kullanılabileceği belirlenmeli, Tekrar kullanım işlemlerinden geçirilen malzemenin üzerinde kalan kimyasal artıklar (örneğin etilen oksit) ölçülmeli, ulusal olarak tanımlanmış seviyelerle karşılaştırılmalı, Her alet bir veri tabanına kaydedilmeli, Aletin kaç kere tekrar kullanıldığı izlenmeli, Eğer aletin tekrar kullanımı sonlandırıldı ve alet atıldıysa her alet için bunun nedeni (karar verilen maksimum sayıda mı kullanıldı veya testlerden mi geçemedi, vb) ve kaydı belgelenmeli, İstenmeyen sonuçları izlemek için sürveyans yaklaşımı geliştirilmeli, Hasta için tekrar kullanılacak aletle ilgili materyal riski tanımlanmalı ve eğer varsa bu riskle ilgili olarak hastanın onamı alınmalıdır. VALİDASYON Aletin sterilitesinin sağlandığı ve fonksiyonelliğinin devam ettiğinin göstergesi olarak geçerli kılma testleri yapılmalıdır. İstenmeyen etkilerin takibi ve sorumluluk Tekrar kullanılan tek kullanımlık aletlerin kullanıldığı hastalarda gelişebilecek istenmeyen etkilerin takip edilmesi amacıyla formlar/programlar hazırlanmalıdır, KAYNAKLAR 1. S. Ponce de León-R., MD, MSc. Guide to infection control in the hospital. Chapter 9:Reuse of Disposable Devices. Gonzalo Bearman MD, MPH, FACP, FSHEA, FIDSA (eds). 2. CDC. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities (2008). Reuse of Single-Use Medical Devices ( infectioncontrol/guidelines/ disinfection/ reuseof-devices.html). 3. Shuman EK, Chenoweth CE. Reuse of Medical Devices: Implications for Infection Control. Infect Dis Clin North Am. 2012; 26(1): Mehmet Emirhan Işık, Ayşe Duman Doğruyol, Seher Guneş Cağıl, Arzu Ateşoğlu Aydoğan, Şirin Menekşe Yılmaz. Etilen Oksit Cihazında Reuse (Yeniden) Steril Edilen Bir Malzemenin Maliyet Analizi. 9. Uluslar arası katılımlı Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Antalya Booth S. Reducing Waste in the Operating Room. Sustainable City Network ( sustainablecitynetwork. com/topic_channels/community/article_4f75089a e5-845d-77ea3aaa4065.html). 165

166 KTÜ Sterilizasyon Okulu BİYOSİDAL ÜRÜN YÖNETMELİĞİ VE DEZENFEKTAN AKTİVİTE TESTLERİ Biyosidal ürün yönetmeliği Doç.Dr.Kurtuluş Buruk Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Trabzon Trabzon Dezenfektanlar, Milattan Önce (MÖ) 800 lerde Homeros tarafından yazılan Odesa destanında kahramanın odayı temizlemek için kükürt kullanımı ile başlayan dezenfektan uygulaması süreci, mikroorganizmaların görülmeye ve üretilmeye başlanmasıyla hız kazanmış ve günümüzde daha modern, çevreci, hedefe yönelik moleküllerle kendini göstermektedir. Ticari piyasa oranlarının da hızla artmasıyla eşdeğer veya üstün ürünlerin piyasaya sürülmeleriyle kalite ve standardizasyon sorusu sorulmaya başlanmıştır. Ayrıca önce zarar verme prensibi gereği; ürünlerin insan, hayvan ve çevreye zararları değerlendirilince zararlı canlıları etkisiz/zararsız hale getirmek için kullanılan moleküllerin ve bunların kullanımlarının denetimi ön plana çıkmıştır. Bu bağlamda Avrupa Bölgesi ve ABD de sorunu üzerine alan kurumlar oluşmuştur. ABD de pestisit (haşere öldürücüler) başlığı altında değerlendirilen dezenfektanlar, Avrupa da 1976 yılında tehlikeli maddeler ve ürünler başlığı altında yönetimi planlanmıştır (Council Directive 76/769/EEC of 27 July 1976 on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States relating to restrictions on the marketing and use of certain dangerous substances and preparations). Ardından 1998 yılında yayınlan yönerge ile dezenfektanlar biyosidal ürünlerin içinde sınıflandırılmış ve üretimi, paketlenmesi, piyasaya sürülmesi ile ilgili düzenlemeler yapılmıştır (DIRECTIVE 98/8/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL, of 16 February 1998, concerning the placing of biocidal products on the market). Bu düzenleme biyosidal ürün yönergesi (Biocidal Products Directive-BPD) olarak da adlandırılmaktadır yılında yapılan düzenlemeyle piyasada bulunan biyosidal ürünler tanımlanmış ve 98/8/EC uygulamaları için 10 yıllık program oluşturulmuştur (COMMISSION REGULATION (EC) No 1451/2007 of 4 December 2007 on the second phase of the 10-year work programme referred to in Article 16(2) of Directive 98/8/EC of the European Parliament and of the Council concerning the placing of biocidal products on the market). Bu düzenlemede ürünler tanımlanmıştır yılında yapılan yeni düzenlemeyle dde amaç, kapsam ve sınıflar netleştirilmişdir (REGULATION (EU) No 528/2012 OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL of 22 May 2012 concerning the making available on the market and use of biocidal 166

167 products). Türkiye de Avrupa Birliği uyumu çerçevesinde tarih ve Mükerrer sayılı Resmi Gazete de Biyosidal Ürünler Yönetmeliği yayınlanarak yürürlüğe girmiştir. Bu yönetmeliğin amacı; biyosidal ürünlerin piyasaya arz edilmeden önce insan, hayvan ve çevre sağlığı ile ilgili riskleri değerlendirebilecek şekilde üretimi ve ithali ile ruhsatlandırılmasına ve tescil edilmesine, piyasaya arz edilmesine, ambalajlanmasına, etiketlenmesine, sınıflandırılmasına, denetlenmesine ve biyosidal ürünlerle ilgili diğer hususlara ilişkin usul ve esasları belirlemektir. Biyosidal ürün, bir veya birden fazla aktif madde içeren, kullanıma hazır hâlde satışa sunulmuş, kimyasal veya biyolojik açıdan herhangi bir zararlı organizma üzerinde kontrol edici etki gösteren veya hareketini kısıtlayan, uzaklaştıran, zararsız kılan, yok eden aktif maddeleri ve bunları içeren preparatlar olarak tanımlanmıştır. Yönetmelikte geçen aktif madde ise, 14/5/2000 tarihinde Avrupa Birliği piyasasında bulunan biyosidal ürünlerin aktif maddesi olarak kullanılan ve 1451/2007/EC sayılı Regülasyonun ek-2 sinde (Annex 2)yer alan herhangi bir aktif madde olarak belirtilmiştir. Bu tabloda yaklaşık 350 madde bulunmaktadır. Bu ürünlerin arasında günümüzde kullanılan etil alkol, iyot fenol bileşikleri gibi moleküllerin yanında biyolojik zararlılarla mücadelede kullanılan Bacillus türleri de yer almaktadır. Yönetmelik, yönetmeliğin Ek-V inde belirtilen ürünlerin ve bu ürünlerin aktif maddelerinin üretim, ithalat ve piyasaya arzı ile ilgili faaliyet gösteren veya ruhsat verilmiş olan gerçek ve tüzel kişileri kapsamaktadır. Ek-V, biyosidal ürün tiplerini tanımlamaktadır. Yönetmeliğe göre biyosidal ürünler 4 ana 23 ürün tipine ayrılmaktadır. Bunlar; 1. ANA GRUP: Dezenfektanlar ve genel biyosidal ürünler 2. ANA GRUP: Koruyucular 3. ANA GRUP: Haşere Kontrolü için kullanılan biyosidal ürünler 4. ANA GRUP: Diğer biyosidal ürünlerdir. Dezenfektanlar 1. ANA GRUP: Dezenfektanlar ve genel biyosidal ürünler içinde yer almaktadır. Bu gruba yıkama losyonları, pudralar ve benzer ürünler gibi biyosidal etkisi olmayan temizleme ürünleri girmemektedir. İçinde beş ürün tipi barındırmaktadır. Bunlar; 1. Ürün Tipi: İnsan hijyeni ile ilgili biyosidal ürünler: Bu gruptaki biyosidal ürünler insan hijyeni için kullanılan ürünlerdir. 2. Ürün Tipi: Kişisel alanlarda ve umumi alanlarda kullanılan dezenfektanlar ve biyosidal ürünler: Hava, yüzey, eşya, ekipman ve mobilyaların dezenfeksiyonunda kullanılan (hastane yüzey dezenfektanları ve yosun öldürücü ürünler dahil olmak üzere kişisel, umumi ve sınai alanlarda) gıda ve yemlerde doğrudan kullanılmayan ürünlerdir. Kullanım alanlarına yüzme havuzları, akvaryumlar, banyo suları ve diğer sular; klima sitemleri, sağlık kuruluşları ve diğer 167

168 kurumlardaki duvar ve yerler, kimyasal tuvalet malzemeleri, atık sular, hastane atıkları, toprak ve diğer substratlar (oyun sahalarında) dahildir. 3. Ürün Tipi: Veteriner hijyenine yönelik biyosidal ürünler: Bu gruptaki biyosidal ürünler veteriner hijyeni ve hayvanların tutulduğu, taşındığı ya da yaşadığı yerlerde kullanılan ürünlerdir. 4. Ürün Tipi: Gıda ve yem alanlarında kullanılan dezenfektanlar: Ekipmanların, saklama kaplarının, tüketim aletlerinin, yüzeylerin ve üretimle bağlantılı olan boru hatlarının, insan ve hayvanlar için gıdanın, yemlerin ya da içeceklerin taşınması, depolanması ya da tüketiminde kullanılan aletlerin dezenfeksiyonunda kullanılan ürünler. 5. Ürün tipi: İçme suyu dezenfektanları: İçme sularının dezenfeksiyonunda kullanılan ürünlerdir (insan ve hayvanlar için). Görüldüğü gibi insan sağlığının korunması bağlamındaki ürünler 2. Ürün Tipi içinde yer almaktadır. Dezenfektan Aktivite Testleri Dezenfektanların aktivitelerini inceleyen ve karşılaştıran ilk rapor 1881 yılında Robert Koch tarafından yayınlanmıştır. Koch, ipek ipliği bakteri süspansiyonuna daldırdıktan sonra kurutmuş ve dezenfektan içinde bir süre beklettikten sonra besiyerine atmıştır. İnkübasyon sonrası üremeyi (üredi/üremedi)takip edip raporlamıştır. Sonuçlarının yanlış olduğuna hükmedilse de germ carrier test geliştirilerek hala kullanılmaktadır. Günümüzde dezenfektan aktivitesi, belirli özelliklerin yanında mikroorganizma sayısını en az 5 log azaltma yani mikroorganizmaların %99,999 unu öldürme olarak ifade edilmektedir. Dezenfektan aktivite (etkinlik) testleri; belirli laboratuvar koşullarında bir ürünün antimikrobiyal aktivitesinin gösterilmesidir ve genel olarak bilinen standartlar varlığında diğer ürünlerle karşılaştırma şeklinde yapılır. Dezenfektan aktivite testiyle karıştırılsa da dezenfektan validasyonu; daha özgül, derin bir süreçtir. Dökümanlı doğrulama ve takip gerektiren, yaşayan (yeni direnç paterni oluşursa yeni izlem gereksinimi doğar), kuruluşun durumu ile yakın ilişkili (dirençli tüberküloz vakalarının konuk edildiği hastanede farklı, toplum sağlığı merkezinde farklı olabilen) bir çalışmayı kapsar. Avrupa da standartları oluşturmak amacıyla endüstri tarafından ve sponsorluğunda The European Committee for Standardisation (CEN-Comité Europeén de Normalisation) kurulmuştur yılında Standart test yöntemi oluşturma amacıyla bu kuruluş bünyesinde Technical Committee 216 (CEN-TC 216) kurulmuştur ve 1991 yılında yöntemler belirlenmiştir. CEN-TC 216 çalışma grubu test yöntemleri için 3 fazlı bir yaklaşım oluşturmuştur. Bunlar; 168

169 1. Faz 1- Temel Süspansiyon Testler: Belirli koşullar altında dezenfektanın temel bakterisidal ve fungusidal aktivitesinin ilk testidir. Buna örnek olarak BS EN Temel Bakterisidal Aktivite ve BS EN 1275 Temel Fungusidal Aktivite verilebilir. 2. Faz, Step 1-Kantitatif Süspansiyon Testleri: Dezenfektanın aktivitesi kullanılacağı ortama daha yakın koşullarda test edilmektedir. Bu deneye test kontrolleri, organik kirleticiler, sert su gibi faktörler de eklenir. Örnek olarak, BS EN 1276 Kantitatif Bakteriyel Süspansiyon Testi, BS EN 1650 Kantitatif Fungal Süspansiyon Testi, BS EN Kantitatif Sporisidal Süspansiyon Testi verilebilir. 3. Faz 2, Step 2- Yüzey Testleri: Bu testte Faz 2, step 1 deki kültürler kullanılır. Farklı olarak bu test çeşitli (çelik gibi) yüzeylerde yapılır. BS EN Kantitatif Nonporöz Yüzey Testi bunlardandır. 4. Faz 3- Saha denemeleri: Standart test prosedürleri henüz oluşturulmamıştır. 5. Sonradan el dezenfeksiyonu için yeni bir faz oluşturulmuştur (EN 12791, EN 1499 ve EN1500 ). Güncel test standart prosedürlerine CEN/TC Chemical disinfectants and antisepticshttps://standards.cen.eu/dyn/www/f?p=204:32:0::::fsp_org_id,fsp_lang_id:6197,25&c s=1e54acf3625e4992e7bdfba8546fb8327 adresinden ulaşılabilmektedir. Bu standartlar ücretli olarak temin edilebilmektedir. Türk Standardları Enstitüsü de benzer standartlar oluşturmuş ve sağlamaktadır. Dezenfektan aktivite test standartları çeşitli kurumlardan ücret karşılığında temin edilebilmektedir. Amerikan EPA, İngiliz BSI, Fransız AFNOR, Alman DGHM, Türk TSE ve Avrupa Birliği CEN/TC 216 bunlardan bazılarıdır. Metodolojileri benzerlikler taşımaktadır. Genel olarak kullanılan mikroorganizmalar, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Enterococcus hirae, Bacillus subtilis, Bacillus cereus, Aspergillus niger, Candida albicans, Adenovirus, Poliovirustur. Temiz koşul olarak 0.3g/l bovine albümin, kirli koşul olarak 3.0g/l bovine albümin kullanılmaktadır. Maruziyet süresi standarda ve organizmaya göre değişmekle birlikte bakteriler, mantarlar, viruslar ve sporlar için sırasıyla Log 5, Log 4, Log 4 ve Log 3 ten fazla organizma inaktivasyonu zorunludur. Dezenfektan aktivite testleri biasın önüne geçmek adına mutlaka bağımsız ve akredite bir kurumda yaptırılmalıdır. 169

170 Kaynaklar: 1. Council Directive 76/769/EEC of 27 July 1976 on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States relating to restrictions on the marketing and use of certain dangerous substances and preparations. 2. DIRECTIVE 98/8/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL, of 16 February 1998, concerning the placing of biocidal products on the market. 3. COMMISSION REGULATION (EC) No 1451/2007 of 4 December 2007 on the second phase of the 10-year work programme referred to in Article 16(2) of Directive 98/8/EC of the European Parliament and of the Council concerning the placing of biocidal products on the market 4. REGULATION (EU) No 528/2012 OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL of 22 May 2012 concerning the making available on the market and use of biocidal products. 5. Biyosidal Ürünler Yönetmeliği, Resmi Gazete Tarihi: Resmi Gazete Sayısı: Mükerrer 6. J. Blancou History of disinfection from early times until the end of the 18th century. Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 1995,14 (1), Gerald Reybrouck. Milestones in the testing of surface disinfectants: from Robert Koch to CEN TC 216. GMS Krankenhhyg Interdiszip. 2007; 2(1): Doc Sandle JT. The European approach to disinfectant qualification. La Vague, N 52. January Rutala WA, WeberDJ, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities,

171 KTÜ Sterilizasyon Okulu DEZENFEKTAN SOLÜSYONLAR VE ÜRÜN GÜVENLİĞİ Fulya Torun ŞAHİN İstanbul Kimyasal Bulaşlarda Neler Yapılır? Meydana Gelebilecek Etkilerden Nasıl Korunmalıdır? İnfeksiyon kontrolünün temel prensibi, patojenlerin tümüyle yok edilmesini sağlamak veya sayıca azaltılıp infeksiyonlara yol açacak miktara ulaşmasını önlemektir. Dezenfeksiyon; mikroorganizmaların sayıca azalmasını sağlayan işlemlere verilen isimdir. Bu işlem tüm mikroorganizmaların ortadan kaldırılması için yeterli olmayabilir, ancak infeksiyona yol açmayacak seviyeye indirilmesini sağlayabilir. Bakteri sporlarının sayıca azaltılması dezenfeksiyon işlemi ile çok zaman gerçekleştirilemeyebilir. Dezenfeksiyona ulaşmanın ana yöntemleri; termal dezenfeksiyon / yüksek ısı ile ve kimyasal maddelerin/ dezenfektanların kullanılması ile kimyasal dezenfeksiyondur. Dezenfektan; dezenfeksiyon için kullanılan kimyasal ajanlardır ve yer ve yüzeylerin, tıbbi alet ve ekipmanların dezenfeksiyonu için kullanılırlar. El ve cilt dezenfektanları deri ile uyumlu ürünlerdir ve çoğunlukla antiseptik olarak adlandırılırlar. Bazı cilt antiseptikleri mukoza zarları ve vücut dokuları için de kullanılmaktadır. Bu amaçla kullanılacak kimyasalların dokular ile uyumlu olması gerekmektedir. Sterilizan terimi; eğer kimyasal dezenfektan bakteri sporları dahil tüm mikroorganizmalara etkin ise kullanılmaktadır, ancak sterilizasyon bir süreçtir ve fiziksel yöntemlerle elde edilen bir güvence sağlamalıdır (buhar otoklavı vb). Kimyasal dezenfektanların kullanımı sonrasında durulanma işleminde tekrar kontaminasyon oluşabilir, ayrıca işlem sonrası paketleme yapılamaz. Kimyasal dezenfeksiyon; dezenfektanların antimikrobiyal aktivitesini etkileyen faktörlerin sayısı ve çeşitliliği nedeniyle karmaşıktır. Farklı mikroorganizmalar farklı dezenfektanlara göre farklı hassasiyet gösterebilir. Gram pozitif bakteriler dezenfektanlara daha duyarlı iken gram negatif bakteriler daha az duyarlı, mikobakteriler dirençli iken bakteri sporları daha dirençlidir. Zarflı virüsler daha duyarlı iken zarfsız virüsler daha dirençli olma eğilimindedirler. Çoğu dezenfektan sınırlı bir antimikrobiyal spektruma sahipken çok azı bakteriyel sporlara etkilidir. 1 Dezenfektanlar organik madde varlığında bozulabilir, etkisi azalabilir veya yüzeylere nüfuz edemeyebilir, bu durumlarda önceden temizliğin yapılması ve temizlenmiş yüzeylere dezenfektan uygulanması önerilmektedir. Organik madde varlığı, uyumsuz deterjanlar, sert su, kauçuk, mantar ve plastik gibi maddeler de dezenfektanların inaktive olmasına sebep olabilir. Bazı dezenfektanlar stabil değildir dolayısıyla kimyasal bozulma oluştuğunda antimikrobiyal aktivitesi azalır veya hiç kalmayabilir, böyle durumlar psödomonas gibi patojenlerin çoğalmasını destekleyebilir. Dezenfektanların temiz, tercihen ısıl işlem görmüş kaplarda taze olarak hazırlanması önemlidir. Bir çok dezenfektan aşındırıcı ve tahriş edici özelliğe sahiptir, dolayısıyla hazırlama ve uygulama sırasında Kişisel Koruyu Ekipmanların ( eldiven, koruyucu giysiler, gözlük vb.gibi) kullanılması önerilmektedir.dezenfektanların kullanımı sonrasında çoğunlukla durulama gerekir, bu işlem sonrasında yeniden kontaminasyon oluşabilme riski unutulmamalıdır. Dezenfektanların etkin konsantrasyonda hazırlanması ve kullanım sırasında bu dilüsyonun bozulmadığından emin olunması önemlidir

172 Dezenfektan aktif maddesi olarak yaygın kullanımda olan kimyasallar genel isim grupları altında sunulmaktadır. Unutulmamalıdır ki bir grup içindeki münferit ürünlere ve kullanılan konsantrasyonlara göre dezenfektanların özellikleri değişebilir. Bazı markalar, belirgin bir şekilde farklı kompozisyona sahip benzer ürünler içerebilirler. Bir çok dezenfektan tek başına veya kombinasyon olarak kullanılabilir. Bu kimyasallara dayalı ticari formülasyonlar benzersiz ürünler olarak kabul edilirler. ABD de EPA ya (Çevre Koruma Ajansına) kayıt edilir veya FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) tarafından onaylanırlar. 2 Avrupa Birliğinde dezenfektanların kayıt işlemleri Biyosidal Ürünler Direktifi (BPD) olarak bilinen 98/8 EC Direktifi ile düzenlenir. Eylül 2000 de yürürlüğe giren mevzuat Avrupa Birliği içindeki Biyosidal Ürünlerin üretimini ve tedariğini uyumlu hale getirmek üzere tasarlanmıştır. Hem BPD hem de EPA programları kapsamında, dezenfektan üreticilerinin ürünlerine yönelik antimikrobiyal iddiaları desteklemek için etkinlik verilerini sunmaları gerekmektedir, bu etkinlik verileri EN (atıfta bulunulan mikrobisidal etkinlik taleplerini desteklemek için ürünlerin uyması gereken Avrupa Standartları) ile uyumlu olmalıdır. 3 EN TSE tarafından 2015 yılında Türk Standartı olarak da kabul edilmiştir. Türkiye Sağlık Bakanlığı Biyosidal Ürün Yönetmeliği; Avrupa Birliğinin 98/8/EC sayılı Direktifi ile 528/2012/EU sayılı Regülasyonuna paralel olarak hazırlanmıştır. Sağlık alanında ruhsatlandırma aşağıdaki ürün tiplerine göre yapılmaktadır; 1. Ürün Tipi: İnsan hijyeni ile ilgili biyosidal ürünler; Bu gruptaki biyosidal ürünler insan hijyeni için kullanılan ürünlerdir 2. Ürün Tipi: Kişisel alanlarda ve umumi alanlarda kullanılan dezenfektanlar ve biyosidal ürünler; Hava, yüzey, eşya, ekipman ve mobilyaların dezenfeksiyonunda kullanılan (hastane yüzey dezenfektanları ve yosun öldürücü ürünler dahil olmak üzere kişisel, umumi ve sınai alanlarda) gıda ve yemlerde doğrudan kullanılmayan ürünlerdir. Kullanım alanlarına yüzme havuzları, akvaryumlar, banyo suları ve diğer sular; klima sitemleri, sağlık kuruluşları ve diğer kurumlardaki duvar ve yerler, kimyasal tuvalet malzemeleri, atık sular, hastane atıkları, toprak ve diğer substratlar (oyun sahalarında) dahildir. 4 Türkiye de Tıbbi Cihaz Dezenfektanları ayrı bir yönetmeliğe tabidir. Bu Yönetmelik, Avrupa Birliğinin tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatına uyum sağlanması amacıyla; 93/42/EEC sayılı Tıbbi Cihazlar Direktifine paralel olarak hazırlanmıştır. Tibbi Cihaz Yönetmeliği nin amacı ; tıbbi cihaz ve aksesuarlarının taşıması gereken temel gerekleri belirlemek ve bu cihazlar ile aksesuarlarının kullanımı sırasında hastaların, uygulayıcıların, kullanıcıların ve üçüncü şahısların sağlık ve güvenliği açısından ortaya çıkabilecek tehlikelere karşı korunmalarını sağlamak amacıyla tasarımına, sınıflandırılmasına, üretimine, piyasaya arzına, hizmete sunulmasına ve denetlenmesine ilişkin usul ve esasları düzenlemektir. Tıbbi Cihaz Dezenfektanları piyasaya arz edilecekleri zaman, CE işareti ile birlikte onaylanmış kuruluşun kimlik numarasını taşımak zorundadırlar. Özellikle tıbbi cihazları dezenfekte etmeye yarayan tıbbi cihazlar Sınıf IIa ya girer. İnvaziv cihazları dezenfekte etmeye yarayan tıbbi cihazlar, Sınıf IIb ye girer. 5 Tıbbi cihazların satış, tanıtım ve reklam yönetmeliği 2014 yılında yürürlüğe girmiştir. Çoğu durumda, belirli bir ürün belirli bir amaç için tasarlanmıştır ve belirli bir şekilde kullanılmalıdır. Bu nedenle kullanıcılar; amaçlanan kullanım için doğru ürünün seçildiğinden ve verimli bir şekilde uygulandığından emin olmak durumundadırlar. Bu 172

173 anlamda kullanım talimatlarını/ etiket bilgisini dikkatlice okumaları ve anlaşıldığından emin olduktan sonra kullanmaları tavsiye edilmektedir. SAĞLIK ALANINDA KULLANILAN KİMYASAL DEZENFEKTANLAR Alkoller Uzun yıllardır el ve cilt dezenfektanı olarak yaygın olarak kullanılan alkoller Etanol, İzopropanol ve N propanol dür. İyi bakterisidal (mikobakteriler dahil) virüsidal ve fungisidal aktivite gösteren alkoller sporisidal değildir. Etanolün, zarflı virüslere karşı etkisi Izopropanol ve N propanoldan daha üstündür. Hızlı etkilidirler. Alkolle 15 saniyede yaratılan bakterisidal etkinlik diğer antiseptiklerle bir dakikada, bir dakikada yaratılan etkinlik ise dört-yedi dakikada sağlanabilir. El antiseptiği olarak etanol, izopropanol ve n-propanolden biri tek başına veya ikisinin kombinasyonu şeklinde kullanılır. Diğer dezenfektanlar ile kombinasyon şeklinde de kullanılabilir (örn. preoperatif cilt dezenfeksiyonu için Klorheksidin, iyot vb.ile). 6 Alkollü el ovucuları el yıkamaya elverişli bir alternatif olarak dikkati çekmektedir. Seyreltilmemiş alkol solüsyonları (% 100 olarak) kullanılmamalıdır, Etanol % 70 dilüsyonda bakterilere ve mantarlara etkilidir (zarfsız virüsler için %90), izopropanol % dilüsyon olarak tavsiye edilmektedir. İzopropanolün antibakteriyel etkinliği n-propanol gibidir. İzopropanolün %60 lık konsantrasyonu Avrupa el dezenfeksiyonu standardı EN 1500 için referans ajan olarak kabuledilir. 7 Ayrıca alkoller hızlı yüzey dezenfektanı olarak kullanılır, alkol içeren mendiller küçük yüzeylerin dezenfeksiyonu için uygundur. Endoskop hazırlama işlemlerinden sonra iç kısımlarda nem kalmaması için her dahili kanal % 70 alkol ile yıkanmalıdır. 8 Alkoller, spesifik olmayan bir etki mekanizması ile proteinlerin koagülasyonuna ve denatürasyonuna neden olurlar. Protein gibi organik madde varlığında penetrasyon sağlayamadığı ve kiri sabitleyebildiği için mutlaka temiz yüzeylerde kulanılmalıdır.yanıcı özelliği nedeni ile alkol bazlı ürünler kullanırken dikkatli olunmalıdır. Sterilizasyon veya Yüksek Düzey Dezenfeksiyon için kullanılmamalıdır. Alkol uzun süreli kullanıldığında lastik, plastik gibi malzemeleri sertleştirebilir, mercekli aletlerin montaj materyalini bozabilir. Alkoller kullanım sıklığına bağlı olarak ciltte kuruluk ve irritasyon yapabilirler. Cilt koruyucu katkılarla bu etkiler önlenebilmektedir. İyot ve İyodoforlar Doğal iyot elementi yaklaşık olarak 150 yıldan beri infeksiyonların önlenmesinde ve yara tedavisinde kullanılmaktadır.geniş bakterisidal, virucidal ve fungisidal aktiviteye sahiptir. Organik madde varlığında etkinliği inaktive olur. Metalleri aşındırıcı özelliğe sahiptir. İyodoforlar iyot kompleksleridir, cilt lekesi yapmazlar ve tahriş edici değildirler, fakat allerjik reaksiyona sebep olabilirler. İyodoforların etkinliğini serbest iyot miktarı belirler. Tipik olarak %10 povidon iyot, %1 iyot içerir. İyodoforların etkinliği ayrıca ısı, ph, temas süresi ve ortamdaki organik ve inorganik maddelerin varlığından etkilenir. Önceleri perioperatif alanda cilt antiseptiği olarak kullanılan iyodoforlar iyi tolere edildikleri ve direnç gelişimi bildirilmediği için günümüzde el ve cilt antisepsisinde, operasyon öncesi ve sonrasında cerrahi yara ve cilt infeksiyonlarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. İyot hücre duvarına hızla penetre olup, aminoasit ve doymamış yağasitleri ile kompleks oluşturup protein sentezini ve hücre membranını bozar.iyot cilt rengi değişikliği ve irritasyon yaptığı için yerini iyodoforlara bırakmıştır. İyodoforlar iyoda göre daha az cilt irritasyonu yaparlar, ancak diğer el antiseptikleri ile karşılaştırıldığında en sık irritasyon yapan ajanlardır. Üretim veya uygunsuz saklama sırasında gram-negatif basiller ile kontamine olarak yalancı salgınlara veya infeksiyonlara neden olabilirler

174 Klor Bazlı dezenfektanlar Oksitleyici ajanlardan halojenler grubundan dezenfektanlardır. Genellikle suların dezenfeksiyonu, yer ve yüzey dezenfeksiyonu, hidroterapi tankları vb ekipmanların dezenfeksiyonunda kullanılırlar. Klor hücre için yaşamsal enzimlerin SH (sülfidril) gruplarının geri dönüşümsüz oksidasyonuna yol açar En yaygın bilinen formu Sodyum Hipokloritdir. Diğer mevcut formlara örnek olarak Sodyum Dikloroizosiyanürat = NaDCC, Kloramin, Klor Dioksit söylenebilir. Sodyum Hipoklorit (çamaşır suyu) Mikobakteriler, virüsler ve mantarlar dahil olmak üzere geniş yelpazede germisidal aktiviteye sahiptir (1000 ppm üzerinde). 1 Seyreltilme oranı ve temas süresine göre düşük, orta ya da yüksek düzey dezenfektan olarak kullanılabilirler. Hızlı etkili, ucuz ve geniş bir etki spektrumu ile dikkat çekmektedir. Özellikle düşük konsantrasyonlarda kullanıldığında organik madde varlığında inaktive olur, önceden temizlenmiş alanların dezenfeksiyonunda kullanılmalıdır. Kullanım solüsyonları kullanımdan hemen önce taze hazırlanmalıdır. % oranında sodyum hipoklorit içeren sulu çözeltilerdir, katı olarak bulunmazlar. Güçlü asitler hipoklorit ile karıştırılırsa klor gazı açığa çıkacaktır, sağlığı tehdit eden bu maddenin oluşmasının önlenmesi önemlidir. Hipokloritler, formaldehid mevcudiyetinde de kullanılmamalıdır, temas durumunda bilinen reaksiyon ürünlerinden biri olan kloremetil kanserojen olarak tanımlanmıştır. Yüksek konsantrasyonlar tahriş edici ve aşındırıcıdır ancak düşük konsantrasyonlar düşük toksisiteye sahiptir. Amonyak oluşumu nedeniyle idrar döküntülerinin temizliğinde çamaşır suyu kullanılması sakıncalıdır. Tekstilde renk değişimi, keskin koku diğer dezavantajlarıdır. 10 Sodyum Dikloroizosiyanürat = NaDCC Bir klor bileşiği olan sodyum dikloroizosiyanürat (NaDCC) hipokloritlere göre daha etkili ve daha dayanıklıdır. Katı halde, daha stabil ve organik madde varlığından daha az etkilenme özellikleri nedeniyle sodyum hipokloride alternatif oluşturmuştur. Suda çözünebilen toz, granül ve tablet şeklinde satılmaktadır. Hipokloritlere göre toksisitesi ve tahriş edici özelliği daha azdır. Kulanılmamış tabletler, toz ve granüller kuru olarak saklandığında çok kararlıdır ancak çözelti hazırlandığında kararsızdır. 1 NaDCC tabletleri çok yavaş çözüldüğünden ve kullanıldığı oranda hipokloröz asit salınımı olduğundan suyun ph sından etkilenmeden klorun uygun düzeyde kalması sağlanır. Klor Dioksit (ClO2) Suda eriyen bir gazdır ve gaz hali sıvı formuna göre çok daha etkilidir. Yüksek dercede okside edici bir madde olup 10 dakikada sporlu bakterileri öldürebilmektedir, yüksek düzey dezenfeksiyon için 5 dakika yeterli olmaktadır. 11 Geniş bir ph aralığında (ph 6-10) aktivite gösterir. Klor dioksit diğer klor birleşikleri gibi organik maddelerden ve ışıktan etkilenir. Koroziv ve tahriş edici özellikleri vardır. Bazı metallere (bakır, pirinç) ve plastiklere (polikarbonat, poliüretan gibi) zarar verebilir.klor dioksit sıvı şeklinde yüksek düzey dezenfeksiyon etkinliğine sahiptir. Endoskopların bazı metal ve polimer yapılarına zarar verebilir, dış kaplamaların rengini açabilir. Hücre duvar ve zarlarını parçalayarak, protein ve enzimleri bozarak etkisini gösterir. Yoğunluk ve temas süresi arttıkça koroziv etkileri fazlalaşır. Bu nedenle alet dezenfeksiyonu için en düşük etkin konsantrasyon ve temas süreleri tercih edilir. Uygulamadan sonra yüzeylerde beyaz bir toz bırakabilir. Dayanıksız bir madde olması ve yüksek yoğunlukta patlayıcı özellikleri bakımından kullanım sırasında hazırlanması önerilir. Güvenlik sınırı ( 0.1 ppm ) üzerindeki yoğunlukta solunum, göz ve mukozada tahrişe sebep olur. Süperokside (elektrolize) su Uygulama sahasında kullanılmak üzere dezenfektan üretmek için geliştirilmiş bir elektrolitik işlem kullanan sistemdir. Çözelti kısa mesafeler boyunca boru ile taşınabilir, 174

175 ancak üretimden hemen sonra kullanılmalıdır. 1 Mikobakteriler dahil olmak üzere bakterilere, virüsler, mantarlar ve bakteri sporlarına karşı hızlı bir etkinliğe sahiptir. Organik madde varlığında inaktive olur. Hazırlanan solüsyon bir kez kullanılır ve atılır. Stabil değildir, bazı cihaz bileşenlerine zarar verebilir. Tuzlu suyun içerisine yerleştirilmiş titanium elektrotlardan elektrik akımı geçirilerek suyun elektrolizi ile elde edilir. Suyun elektrolizi ile hipokloroz asit (HOCl) ve serbestklor sağlayan hipoklorit (CIO-) açığa çıkar. Suyun dezenfeksiyonu, meyve ve sebzelerin dezenfeksiyonu, hemodiyaliz ekipmanlarının ve endoskopların dezenfeksiyonu gibi farklı amaçlarla kullanılmaktadır. Elektrolize su sistemi biyofilm oluşumunun önlenmesi ve mevcut biyofilm tabakasının parçalanmasında etkilidir. Bu nedenle diş ünitelerinin su sistemlerinin ve filtrelerin dezenfeksiyonunda da kullanılır. 12 Etki mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber oksidasyon işlemine bağlı olduğu düşünülmektedir. Diğer dezenfektanlarda olduğu gibi etkinlik konsantrasyon bağımlıdır. Klor konsantrasyonu nun yanı sıra, ürünün ph sı ve oksidoredüksiyon potansiyeli etkinliği belirler. Tüm kritik parametrelerin yakından monitörizasyonu gereklidir. Oluşan ürünün ph sı ticari firmaya göre farklılık göstermektedir. Asidik, nötral ve alkali şartlarda etkinliği olabilen farklı süperokside su formları vardır. Farklı ürünlerin farklı hipokloroz asit, farklı ph ve klor konsantrasyonları olması etkinlik, korozyon ve raf ömrü açısından önemlidir Asidik olanların korozyon yapıcı özellikleri daha fazla olup raf ömrü de daha kısadır. 12 FDA, 2002 yılında süperokside suyu yüksek düzey bir dezenfektan olarak onaylamıştır. Endoskoplar üzerinde kullanılacak her hangi bir dezenfektanda olduğu gibi bu ürün için de uygunluk belgesi aranmalıdır. 2 Fenol Bileşikleri Geniş etki spektrumuna sahiptir, fakat sporlu bakterilere karşı etkisi bulunmayan dayanıklı bileşikler olup organik maddelerden fazla etkilenmezler. Sabun ve deterjanlarla uyumlu olmaları bakımından birlikte kullanımları mümkündür, böylece temizlik ve dezenfeksiyonun tek aşamada gerçekleşmesini sağlayabilirler. Yüzeylere absorbe olurlar, dolayısıyla durulanmaları zordur, bu nedenle gıda ile temas edilen alanlarda kullanılamazlar. Yeni doğanlarda hiperbilürinemi gibi bazı istenmeyen etkilere yol açmaları bakımından yeni doğan servislerinde kulanımları önerilmez. 11 Bir fenol türevi olan Triclosan kullanımına sınırlama getirilmiştir. Benzer şekilde bir fenol olan Hekzaklorofen de toksik etkileri nedeni ile kullanımı kısıtlı bir madde olarak dikkat çekmektedir. 7 Fenolikler proteinleri denatüre ederek ve membrana bağımlı enzimleri inaktive etmek suretiyle, hücre duvarı geçirgenliğini değiştirerek etki gösteren ajanlardır. 14 Hidrojen Peroksit Hidrojen peroksit bakteriler, mantarlar, virüsler ve sporlar dahil geniş spektrumlu bir ajandır. % 0.5 hızlı etkili hidrojen peroksitin, 1 dakika içinde bakterisidal ve virüsidal, 5 dakika içinde de mikobakterisidal ve fungisidal aktiviteye sahip olduğu gösterilmiştir. 2 %3-6 konsantrasyonlarda yumuşak kontak lenslerin, tonometre biprizmaları, ventilatörler ve endoskopların dezenfeksiyonunda kullanılabilmektedir. Üriner drenaj torbalarının içerisine konulduğunda mikrobiyal kontaminasyonu engellediği bilinmektedir. Genel temizlik ve düşük düzey dezenfeksiyon için %3 lük çözeltisi kullanılır. Toksik olmayan bir bileşiktir. Stabilize formları uzun süre dayanabilir ( en fazla 21 gün). 12 Endoskop dezenfeksiyonu için alet uyumu mutlaka sorgulanmalıdır, zira bazı endoskopların polimer kaplamalarına zarar verdiği gösterilmiştir. Hidrojen peroksit ile dezenfeksiyonu gerçekleştirilen tüm malzemeler çok iyi durulanmalıdır, çok iyi durulanmadan kullanılırsa korneal hasara neden olabilir. Bazı metallerde korozyon yaptığından kullanılacak tıbbi gerecin yapısı ve alet uyumu göz önünde bulundurulmalıdır. Diğer kimyasal 175

176 dezenfektanlarda olduğu gibi, hidrojen peroksidin minimum etkili konsantrasyonu düzenli olarak test ederek izlenmelidir. 2 Hidrojen Peroksit çabuk parçalanır ve zararsız su ve oksijene döner, bilhassa gıda sanayiinde kritik alanların dezenfeksiyonu için sıklıkla kullanılır. Konsantre solüsyon ciddi cilt ve mukoza yanıklarına sebep olabilir, hazırlama sırasında koruyucu önlemler alınmalıdır. Mikroorganizmaların hücre membran lipidlerini ve diğer hücre bileşenlerini denatüre ederek etki gösteren geniş spektrumlu bir ajandır. 2,13 Perasetik Asit Bakterisidal, tüberkulosidal, fungusidal, virüsidal ve sporisidal etkinliğe sahip Perasetik asit, oldukça güçlü bir oksitleyici ajandır ve hidrojen peroksit ile asetik asitin birlikte oluşturduğu bir formülasyondur. Bilhassa tıbbi cihazların (endoskoplar dahil) yeniden kulanıma hazırlanmasında yüksek düzey dezenfektan olarak kullanılmaktadır. Önemli bir özelliği, toksik olmayan parçalanma ürünleri (örneğin; asetik asit, su, oksijen, hidrojen peroksit) meydana getirmesi ve artık bırakmamasıdır. Organik madde varlığında etkinliği devam eder. Oldukça hızlı etkili bir sporisittir. Yüksek düzey dezenfeksiyon için 5-10 dakikalık temas süresi yeterlidir. Perasetik asit gram-pozitif ve gram-negatif bakterileri, mantarları ve mayaları <100 ppm'de 5 dakikadan daha kısa sürede inaktive eder, organik madde varlığında, ppm gereklidir. Poliovirüs inaktivasyonu için ppm dozaj aralığı gereklidir. Bakır, pirinç, bronz, gibi malzemeleri aşındırır, ancak bu etkiler katkı maddeleri ve ph modifikasyonları ile azaltılabilir, fakat kullanılacak tıbbi gerecin yapısı göz önünde bulundurulmalıdır. 2,11,12,14 PA nın etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır, ancak diğer oksidan ajanlara benzer şekilde etki gösterdiği düşünülmektedir (protein denatürasyonu, hücre duvarı geçirgenliğinin bozulması, proteinler, enzimler ve diğer metabolitlerdeki sülfhidral ve sülfür bağlarının oksidasyonu gibi). Perasetik asitin otomatik bir makine ile tıbbi, cerrahi ve dental alet/cihazların (artroskop, endoskop vb.) kimyasal dezenfeksiyonunu sağlamak amacıyla kullanıldığı ticari sistemler vardır. 13 Perasetik Asit & Hidrojen Peroksit %0.23 perasetik asit ve %7.35 hidrojen peroksitin bakteriyel sporlar ve tüm mikroorganizmalar üzerinde etkinliği gösterilmiş, FDA tarafından da kimyasal sterilan olarak onaylanmıştır. Özellikle gluteraldehide dirençli mikobakterileri etkisiz hale getirmektedir. Perasetik asit ve Hidrojen peroksit kombinasyonu çoğunlukla hemodiyalizerlerin dezenfeksiyonunda kullanılır. Endoskopların dezenfeksiyonu için kullanılacaksa üretici firmaların uyumluluk raporları istenmelidir. 2,12 Kuarterner Amonyum Bileşikleri Benzalkonyum klorür, setil-piridinyum klorür, alkil dimetil benzil amonyum klorür bu gruptan olan dezenfektanlardır. Çevre ve ekipman dezenfektanı olarak kullanılır. Genel olarak katyonik deterjan özelliği gösteren yüzeye etkili düşük düzey bir dezenfektan grubudur. Alkil dimetil benzil amonyum klorit, alkil didesil dimetil amonyum klorit, dialkil dimetil, amonyum klorit hastanelerde kullanılan bazı kuarterner amonyum bileşiklerinin kimyasal isimleridir. Fungusid, bakterisid ve sınırlı virüsid etkinlik gösterir. İnfekte hastalarda kullanılan sistoskoplar veya kardiyak kateterler gibi hasta bakım malzemelerini veya ekipmanlarını dezenfekte etmek için kullanılan kuarterner amonyum bileşiklerinden, sağlık bakımıyla ilişkili infeksiyonlar bildirilmiştir. Ayrıca birkaç vaka raporu, benzalkonyum klorüre maruz kalmanın sonucunda mesleki astımı belgelemiştir

177 Kuaternerler yaygın olarak, zemin, mobilya ve duvarlar gibi kritik olmayan yüzeylerin rutin çevresel sanitasyonunda kullanılır. Kuaternerlerin bakterisid etkisi enerji üreten enzimlerin inaktivasyonuna, esansiyel hücre proteinlerinin denatürasyonuna ve hücrenin bozulmasına bağlanmıştır. Aldehidler Aldehidler, proteinleri denatüre ederek ve nükleik asitleri parçalayarak etki gösteren, oldukça geniş spektrumlu ve yüksek etkili dezenfektanlardır. Aldehidler bakterilere, funguslara, virüslere, mikobakterilere ve sporlara karşı etkilidir. Metallere, plastik ve kauçuğa karşı korozif etkileri yoktur. Bunlar oldukça irritan, canlılar üzerinde temas veya inhalasyon durumunda yüksek toksik etkili maddelerdir. Isı ile sterilize edilemeyen aletlerin dezenfeksiyonunda, son derece dikkat edilerek ve gerekli korunma önlemleri alınarak kullanılmalıdır. Gluteraldehid: Doymuş bir dialdehid olan gluteraldehid geniş spektrumlu etkin bir dezenfektan olarak kabul edilmiştir. Sıvı solüsyonu asidik olan gluteraldehidin sporisit ozelliği yoktur. Solüsyon ancak alkaline edici ajanlarla ph sı e getirildiğinde aktive olarak sporisidal hale gelir. Kullanıma hazır çözelti gün kullanılabilir. Gluteraldehidin biyosidal etkisi mikroorganizmaların sülfidril, hidroksil, karboksi ve amino gruplarını alkile ederek RNA, DNA ve protein sentezini bozmasıyla oluşur. Bazı mikobakterilerin gluteraldehide dirençli oldukları bildirilmektedir. Yapılan çalışmalar ışığında %2 gluteraldehid ile M. tuberculosis inaktivasyonu için oda ısısında minimum temas süresi 20 dakikadır. Ağırlıklı olarak endoskoplar, spirometri tupleri, diyalizerler, transduserler, anestezi ve solunum tedavisi ekipmanları, hemodiyaliz ve diyalizat sistemlerinin dezenfeksiyonunda kullanılabilmektedir. Metal için koroziv olmadığı gibi yüksek bir material uyumu ile plastik ve lastik materyale de zarar vermez. Lensli aletlere, plastik ve silikon malzemelere zarar vermez. Glutaraldehid hem toksik hem de pahalı olması bakımından kritik olmayan alanların dezenfeksiyonu için kullanılmamalıdır. Endoskoplarda rezidüel gluteraldehid varlığı kolite sebep olabilir ve bu durum endoskopların dikkatle durulanması sayesinde önlenir. Benzer şekilde iyice durulanmadan kullanılan oftalmik aletler nedeniyle oluşan keatopati ve korneal dekompanzasyon vakaları bildirilmiştir. İyi temizlenmemiş tıbbi gereçlere uygulanması durumunda doku fiksasyonu yaparak biyofilm oluşumuna neden olur. Glutaraldehid, kullanım sırasında genellikle seyreltilir. Bazı çalışmalar, bir otomatik endoskop yıkayıcıda birkaç gün kullanıldıktan sonra konsantrasyonun düştüğünü göstermiştir. Kimyasal test stripleri ile minimum etkinlik düzenli olarak kontrol edilmelidir. İyi havalandırılmayan odalarda dökülmeler oluştuğunda, glutaraldehid solüsyonları aktive edildiğinde veya değiştirildiğinde veya açık daldırma banyoları kullanıldığında, sağlık personeli yüksek seviyelerde glutaraldehid buharına maruz kalabilir. Akut veya kronik maruziyet deri tahrişine veya dermatite, mukoza zarı tahrişine (göz, burun, ağız) veya pulmoner semptomlara yol açabilir. Gutaraldehide maruz kalmış sağlık çalışanlarında epistaksis, alerjik kontakt dermatit, astım ve rinit de bildirilmiştir. Güvenli bir çalışma ortamı sağlamak için glutaraldehid maruziyeti izlenmelidir. Glutaraldehid saatte 7-15 kez hava değişim yapan havalandırma sistemleri olan yerde ve kapaklı kaplarda kullanılmalı, kullanım sırasında personel kişisel koruyucu ekipmanları giymelidir. Glutaraldehid maruziyet sınırı: 0.05 ppm olarak kabul edilmektedir. 12 Gluteraldehid kullanım sonrası yürürlükteki tehlikeli kimyasal atık bertarafı ile ilgili yönetmelikler ve öneriler doğrultusunda imha edilmelidir. Sıhhi kanalizasyon sistemiyle glutaraldehid bertarafı kısıtlanırsa, glutaraldehidi nötralize etmek ve bertaraf edilmesini sağlamak için sodyum bisülfat kullanılabilir. 2,12,13 177

178 Ortofitalaldehid ( OPA) OPA, Ekim 1999 tarihinde Food and Drug Administration (FDA) tarafından onaylanmış geniş spektrumlu yüksek düzey bir dezenfektandır. %0.55 1,2- benzenedikarboksialdehid içeren OPA solüsyonu, şeffaf soluk mavi renktedir ve ph sı 7.5 tir. Sporisidal etkisinin zayıf olması nedeni ile kimyasal sterilan olarak kabul edilmez. OPA'nın glutaraldehide göre birçok potansiyel avantajı vardır, fakat her iki üründe proteinleri fikse edici bir özelliğe sahip olduğu için önceden çok iyi temizliği yapılmış aletler üerinde kullanılmalıdırlar. OPA, geniş bir ph aralığında (ph 3-9) stabil olma özelliğine sahiptir. Aktivasyon gerektirmez, monitorize edilmesine gerek yoktur. OPA nın mikobakterisidal aktivitesi gluteraldehidinkinden daha üstündür. Gözler ve solunum yolları mukozası üzerinde ciddi irritasyon yapmaz, keskin ve rahatsız edici bir kokusu yoktur. OPA solüsyonunun dezavantajı proteinleri griye boyamasıdır. İyi temizlenmemiş aletlerde renk değişikliğine yol açabilir. İyi temizlenmemiş tıbbi gereçlere uygulanması durumunda doku fiksasyonu yaparak biyofilm oluşumuna neden olur. Çözeltileri 14 gün kullanılabilir olsa da, test stripleri ile minimum etkinlik düzeyi kontrolü yapılmalıdır. Uygulama sonrasında çok iyi durulanması gerekir, iyi durulama yapılmazsa kalıntı bırakabilir, yetersiz suyla durulanmış transözofageal eko probları hastanın ağzını boyayabilir. OPA ile işlem sırasında kişisel korunma malzemeleri kullanılmalıdır ( eldiven, maske, önlük gibi). OPA nın yüksek düzey dezenfeksiyon solüsyonu olarak kullanımında ülkeler arasında farklılıklar gözlenmektedir. Avrupa, Asya ve Latin Amerika ülkelerinde OPA solüsyonunun 5 dakikada yüzey dezenfeksiyon sağladığı kabul edilirken,kanada ve Avustralya da bu süre 10 dakika, Amerika Birleşik Devletleri nde ise 12 dakika olarak onaylanmıştır. Bu durum antimikrobiyal etkinlik testlerinin farklı şekillerde yapılmasından kaynaklanmaktadır. OPA kullanım sonrası yürürlükteki tehlikeli kimyasal atık bertarafı ile ilgili yönetmelikler ve öneriler doğrultusunda imha edilmelidir. OPA nın kanalizasyon sistemine dökülmesi yasak ise, glisin (25 gram / galon) kullanılmalı, OPA etkisiz hale getirilmeli ve bertaraf edilmelidir. 2,12,13 Formaldehid Formaldehidin gaz formu sterilizasyonda kullanılırken sıvı formu virüslere mikobakteriler ve bakteri sporları üzerine etkilidir. OSHA* formaldehidin potansiyel bir karsinojen olduğunu, 8 saatlik maksimum maruziyet konsantrasyonunun 0.75 ppm olduğunu ve çalışanlarda maruziyetin izlenmesi gerektiğini belirtmektedir. Bu nedenle çalışanların formaldehid ile direkt teması ve dezenfeksiyon işlemlerinde kullanımı sınırlandırılmıştır. 12 Klorheksidin Bir katyonik biguanidin olan klorheksidin bakterilerde sitoplazmik membranı yıkar ve sitoplazmada proteinlerin ve nükleik asitlerin presipitasyonuna yol açar. Ayrıca gramnegatiflerin dış membranını ve mayaların sitoplazmik membranı ie gram pozitiflerin hücre duvarını yıkar. Alkoller ile kıyaslandığında antibakteriyel etkisi çok yavaştır. Sıvı sabunlar içinde %4 konsantrasyonda kullanıldığında bir çok gram-pozitif ve gram-negatif bakteri üzerine bakterisidal etkilidir. Zarflı virüslere etkili iken zarfsız virüslere karşı etkileri zayıftır. Sporosidal etkileri yoktur. Yüksek konsantrasyonlarda ve sık kullanımda cilt irritasyonu yapma olasılığı artar; nadiren de olsa anafilaktik tarzda allerji gelişebilir. Konjunktivaya ve korneaya temastan kaçınılmalıdır. Klorheksidin glukonat kalıcı etkinliğinin olması nedeniyle cerrahi el antisepsisinde önerilen bir ajandır. Ancak tek başına etkinliğinin zayıf olması nedeniyle alkol ile kombinasyonları tercih edilmelidir. Organik maddelerin varlığında aktivitelerini kaybederler. Sabunlar ve anyonik deterjanlar inaktive olmalarına yol açarlar. Su veya alkol 178

179 içerisinde kullanıma sunulmuş %0.5, %2, %4 lik dilüsyonları mevcuttur. Etkinlikleri ph arasında maksimumdur. 7 Diğer Dezenfektanlar; Alkılamın türevleri/glukoprotamin; Karakteristiklerinden dolayı (mikrobiyolojik aktivite, malzeme uyumu, temizleme gücü ve köpürme özellikleri) aminler yüzey ve cihaz dezenfeksiyonu için, ıslatıcı, emülgatör veya deterjan olarak ve ayrıca eczacılıkta ve renklendiricilerde kullanılır. Uçucu olmayan, suda iyi çözünen, teratojenik ve mutajenik olmayan dezenfektanlardır, vejetatif bakterilere, mikobakterilere, virüslere ve mantarlara karşı etkilidir, enterovirüs ve sporlara karşı etkisizdirler, materyal uyumu genellikle iyi olup metaller üzerine koroziv etkisi yoktur, sürfaktanlarla kombinasyon ile önerilirler, yüksek temizleme gücüne sahiptirler. 13,15 Gümüş, gümüş nitrat, gümüş sülfadiazin; Gümüş nitrat suda kolay eriyen beyaz toz şeklindedir, sudaki %1 çözeltisi infeksiyonları önlemek için göze damlatarak veya yaraların temizliğinde kullanılmaktadır. Gümüş sülfadiazin krem veya sıvı şeklinde yanık yaralarının tedavisinde topikal olarak kullanılır. Gümüş ayrıca polimerlere, filtrelere, tekstil ve diğer yüzeylere uygulanarak yavaş şekilde gümüşün serbestleşmesiyle uzun süreli antimikrobiyal etkinkinlik sağalayabilmektedir. 11 Kimyasal Dezenfektanların Kullanımı Kimyasal dezenfektanlar, uygun şekilde kullanılmadıklarında kullanıcılar için tehlikeli olabilir. Bazı kimyasal dezenfektanlar yanıcı ve patlayıcıdır. Uyumsuz kimyasallarla şiddetli tepki verebilir ve zehirli gazlar üretebilirler.bazı kimyasal dezenfektanlar cilt, göz ve solunum sistemini tahriş eder. Tüm kimyasal dezenfektanlar doğaları gereği potansiyel olarak canlı organizmalar için zararlı veya toksiktir. Diğer zehirli maddeler gibi, kimyasal dezenfektanlar da vücuda girdiğinde insanlara zarar verebilir. Bazı kimyasal dezenfektanların potansiyel tehlikeleri Tablo 1 de verilmiştir. Bununla birlikte, kimyasal dezenfektanlar, güvenlik önlemleri ile gerektiği gibi kullanıldığında etkili ve güvenli araçlar olacaktır. Kimyasalları kullanan tüm personel, dezenfektan kullanımı sırasında karşılaşılabilecek biyolojik ve kimyasal tehlikeler konusunda eğitilmelidir. 179

180 Tablo 1. Bazı kimyasalların potansiyel tehlikeleri. 17 Üreticilerin her kimyasal madde veya kimyasal madde karışımı için Malzeme Güvenlik Bilgi Formları (MSDS) hazırlaması gerkemektedir. Malzeme Güvenlik Bilgi Formu (MSDS); kullanılan tüm dezenfektanlar için kimyasallarla çalışacak personeller tarafından okunmalı ve anlaşılmalıdır. 17 MSDS; kısaltmasının açıklaması Material Safety Data Sheet dir. İlgili kimya otoriteleri artık Material kelimesini kullanmamakta ve sadece SDS olarak telafuz etmektedir. Türkçe karşılığı Güvenlik Bilgi Formu (GBF) dur. 180

181 Türkiye de 13 Aralık 2014 tarihli, sayılı," T.C. Çevre ve Şehircilik Bakanlığı, Zararlı Maddeler Ve Karışımlara İlişkin Güvenlik Bilgi Formları Hakkında Yönetmelik tarafından, içerik ve niteliğine dair özellikleri ve hazırlama koşulları anlatılmıştır. Türkiye de sertifikalandırılmış kişiler tarafından hazırlanma veya Türkçeye tercüme edilmesi zorunluluğu bulunmaktadır. Güvenlik Bilgi Formu Kimyasal maddelerin/karışımların kullanımı ve depolanması sırasında oluşabilecek İşçi Sağlığı İş Güvenliği risklerini ortadan kaldırmaya yönelik çalışmaların önemli bir parçasını oluşturan ve kullanıcıyı doğru ve yeterli düzeyde bilgilendirmek amacıyla hazırlanan, ilgili kimyasal maddelerin tehlike ve riskleri ile diğer bilgileri içeren dokümanlara malzeme Güvenlik Bilgi Formu adı verilir. GBFlerin (MSDS) ilgili kurumlarda Türkçe olarak bulundurulması bir zorunluluktur. Güvenlik Bilgi Formları; Maddenin/Karışımın ve şirketin/dağıtıcının kimliği Zararlılık tanımlanması Bileşimi/İçindekiler hakkında bilgi İlk yardım önlemleri Yangınla mücadele önlemleri Kaza sonucu yayılmaya karşı önlemler Maruz kalma kontrolleri/kişisel korunma Elleçleme ve Depolama Fiziksel ve kimyasal özellikler Toksikolojik bilgiler Bertaraf etme bilgileri Mevzuat bilgisi Kararlılık ve tepkime Ekolojik bilgiler Taşımacılık bilgisi Diğer bilgileri içerir Sınırlı ancak temel tehlike bilgilerini içeren bilgiler ürün ambalajları üzerinde hem piktogram hem de H ve P (eski R ve S ) uyarı cümleleri olarak bulunmaktadır. Tablo 2 de sıklıkla kullanılan piktogramlar ve anlamları verilmiştir. Tablo 2. Yeni CLP* tüzüğüne göre etiket üzerinde bulunması gereken uyarı işaretleri *EU Regulation on Classification, Labelling and Packaging of Substances and Mixtures Güvenlik Tedbirleri Dezenfektan kullanımında kimyasal güvenlik için ilgili kurumun; risk değerlendirmesi yapması 181

182 güvenlik önlemleri için stratejileri belirlemesi tehlikeli bir kimyasal yerine daha güvenli olanın ikame edilmesi mühendislik kontrol önlemlerini belirlemesi idari kontrol önlemlerini alması kişisel koruyucu ekipmanların tedarik edilmesi taşıma ve saklama sırasında alınması gereken önlemlerin belirlenmesi çalışanların düzenli sağlık gözlemlerinin yapılması bir acil durumda yapılması gerekenleri belirlemesi önerilmektedir. 17 Dezenfektanların kullanımı sırasında, acil durumlar çoğunlukla kimyasal dökülmelerden, zararlı dumanların yayılmasından ve bazı durumlarda yangın ve patlamadan kaynaklanır. Dezenfektan kullanımında kimyasal güvenlik ve sağlık ile ilgili olarak, ilgili kurum; işyerinde olası tüm acil durumları tespit etmek ve listelemek acil durumların etkilerini değerlendirmek acil durum müdahale planı geliştirmek, sorumluları atamak ve uygulamak küçük sızıntı ve dökülmeleri ve tahliye planını işlemek için prosedürler geliştirmek acil durum ekipmanı ve diğer gerekli kaynakları sağlamak ve mevcudiyetlerini sürdürmek prosedürel talimatlar ve çalışan eğitimi vermek ve tatbikatlar düzenlemek suretiyle personelin acil durumlarda yapılacak düzenlemelere aşina olmasını sağlamalıdır. 17 Önlemler Kimyasal Dezenfektanlar ile işlem yaparken mutlaka kişisel koruyucu (KKE) ekipmanlar kullanılmalıdır (önlük eldiven, koruyucu gözlük ve / veya yüz koruması). KKE kullanmanın temel amacı, çalışanın kimyasal dezenfektanlara maruz kalma riskini inhalasyon veya cilt teması yoluyla en aza indirerek diğer kontrol önlemlerini desteklemektir. 17 Kimyasal dezenfektanların tehlikeleri ve fiziksel özellikleri ve insan vücuduna giriş yolları gözönüne alınarak en uygun KKE seçilmelidir. MSDS bilgisi ve risk değerlendirmesi, KKE şartlarının belirlenmesine yardımcı olacaktır. Kullanmadan önce ve sonra, herhangi bir hasar belirtisi için KKE incelenmelidir. Düzenli olarak temizlenmeli ve iyi durumda depolanmalıdır. Koruyucu giysiler, cildin veya kişisel giysilerin kimyasal dezenfektanlarla temas etmesini ve kontaminasyonun yayılmasını önler. Kimyasal dezenfektanlar ile iş süreçlerini yürütürken, çalışanlar her zaman uygun koruyucu kıyafet giymelidir. Koruyucu kıyafetler eldiven, önlük, veya tulum olabilir. Kimyasal dezenfektanların nüfuz etmesine veya zarar vermesine karşı dayanıklı malzemeden yapılmış koruyucu giysiler seçmek önemlidir. Önlükler sıvı geçirmez olmalı, bileğin çevresine rahatça oturan uzun kollu olmalı ve vücudun mümkün olduğunca çok kısmını kaplayacak şekilde seçilmelidir. Islak olduğunda veya kontamine materyallere maruz kaldıklarında önlükler derhal değiştirilmelidir. 16 Eldivenler kullanılacak kimyasala dayanıklı olmalıdır. Eldivenler, önkol veya giysilerin sıçrama veya sızıntılardan korunması için kolun uzamasına yetecek kadar uzun olmalıdır. Çapraz kontaminasyonu önlemek için eldivenler sıklıkla değiştirilmeli ve eller yıkanmalıdır. Kullanılacak kimyasala uygun eldiven seçilmelidir, örneğin lateks eldivenlerin 182

183 glutaraldehid ile kullanılması önerilmez. Glutaraldehidler için % 100 nitril kauçuk veya% 100 bütil lastik eldivenler en iyi korumayı sağlar. Glutaraldehid ile temas eden deri en az dakika süreyle yıkanmalıdır. OPA için polivinilklorür ve nitril veya bütil lastik eldivenler rutin kullanım için uygundur. OPA ile herhangi bir cilt teması derhal sabun ve su ile yıkanmalı, en az 15 dakika durulanmalıdır. Hidrojen peroksit için sıvı geçirmez kauçuk veya neopren eldivenler giyilmelidir. Koruyucu gözlükler gözlerin ve yüzün korunması için gereklidir. Tek başına gözlük yeterli koruma sağlayamayabilir. Yüksek filtrasyon maskeleri kullanılmamalıdır, çünkü bunlar havadaki kimyasal buharını yakalayabilir. Acil durum göz yıkama istasyonları 10 saniyelik bir mesafede erişilebilir olmalıdır. Kimyasal bulaş yaşandıysa ürün MSDS i ile birlikte bir göz hekiminin değerlendirmesi önerilir. Havalandırma; çalışma ortamları için yeterli olmalıdır, havalandırma sistemleri uzman kişilerce kurulmalı, sirküle olan havanın miktarı belli olmalıdır. Kimyasalların kullanıldığı alanların buharın yeterince seyreltilmesini sağlayacak büyüklükte olması gerekir. Kimyasalların kullanıldığı odanın içindeki havanın saat başına 10 kez değişmesi önerilmektedir. Ürün güvenliği-dökülme ve atıkların bertarafı konularında alınacak tedbirler için mutlaka ürünün MSDS ine bakılmalıdır. Tüm dökülmeler, buhar miktarını kontrol etmek ve cilt ve gözlerle teması önlemek için derhal temizlenmelidir. Glutaraldehid için küçük bir dökülme bile, tavan eşiği sınırını değiştirebilir ve böylece limiti aşan bir artışa neden olabilir. Ortafitalaldehid (OPA) için küçük bir dökülme olursa nemli bir sünger veya emici bir ped ile temizlenebileceği, daha büyük dökülmelerde ürünün nötralize edilerek atılması gerektiği bildirilmiştir Sulandırılmış Perasetik asitin toksik olmadığı ve çevre açısından güvenli olduğu, yerel, eyalet ve federal düzenlemelere uygun olarak bertaraf edilebileceği belirtilmiştir. 16 Kimyasal dezenfektanlar, mikroorganizmaları kontrol etmek, önlemek veya yok etmek için kullanılan kimyasal maddelerdir. Kimyasal dezenfektanlar, uygun şekilde kullanılmadıklarında kullanıcılar için tehlikeli olabilir. Bununla birlikte, kimyasal dezenfektanlar, güvenlik önlemleri ile gerektiği gibi kullanıldığında etkili ve güvenli araçlar olacaktır. Kaynaklar 1. Hoffman, Peter, et al. Disinfection in Healthcare, John Wiley & Sons, Incorporated, Centers for Disease Control and Prevention Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, Disinfectant Validation, /1189/disinfectant-validation 4. Biyosidal Ürün Yönetmeliği (Resmi Gazete Tarihi: Resmi Gazete Sayısı: Mükerrer, 12 Mart 2014 Resmî Gazete Sayı : Biyosidal Ürün Yönetmeliğinde Değişiklik Yapilmasina Dair Yönetmelik 5. Tıbbi Cihaz Yönetmeliği Resmi Gazete Tarihi: Resmi Gazete Sayısı: güncellenme tarihi : 20/10/ WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği. El Hijyeni Kılavuzu, Hastane İnfeksiyon Derg 2008;12(Ek 1): W.Rutala et al., 2008; Muscarella,

184 9. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HIPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. American Journal of Infection Control 2002;30: Rutala WA, Weber DJ. Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities. Clin. Microbiol. Rev. 1997;10: Hastanelerde Dezenfeksiyon Kullanım Esasları, Yapılan Hatalar, Prof.Dr.Mustafa Samastı, Hastane İnfeksiyonları Korunma Ve Kontrol,Sempozyum Dizisi No:60 Ocak 2008,s: Sterilizasyon Dezenfeksiyon Rehberi, 2015,Yayın no: Dezenfeksiyon ve Dezenfektan Seçimi Doç. Dr. Şaban ESEN, 6. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Ankara Ecz. Fak. Derg. 37 (4) , 2008 DEZENFEKSİYON VE ANTİSEPSİ Müjde ERYILMAZ, Ahmet AKIN Ankara Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Mikrobiyoloji 15. ESGE/ESGENA Technical Note on Cleaning and Disinfection Guideline for the use of high-level disinfectants and sterilants for reprocessing of flexible gastrointestinal endoscopes. Gastroenterol Nurs Guidance Notes on Safe Use of Chemical Disinfectants, Occupational Safety and Health Branch of the Labour Department, First edition January

185 KTÜ sterilizasyon Okulu DEZENFEKSİYON, KİMYASAL SOLÜSYONLAR VE DEZENFEKSİYON UYGULAMALARI Prof.Dr. Pınar ÇİRAGİL Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı İstanbul ÖĞRENİM HEDEFLERİ Spoulding sınıflamasını sayar Tıbbi cihaz sınıflamasını ve enfeksiyon riski ve ürün sınıflamasını sayar Robert Koch Enstitüsü sınıflamasını açıklar Dezenfektanlarda aranan özellikleri sayar Yüksek düzey dezenfektanların ve kimyasal sterilizanların avantaj ve dezavantajlarını sayar Dezenfektan test striplerinin ne zaman kullanılacağını ve ne işe yarayacağını açıklar Dezenfeksiyonu etkileyen faktörleri sayar Patojenlerin dezenfaktanlara duyarlılıkları Dezenfektanlar; mikroorganizmaları etkileme derecelerine, etki mekanizmalarına, kimyasal yapılarına ve kullanım alanlarına göre değişik şekillerde sınıflandırılırlar. Mikroorganizmaların dezenfektanlara duyarlılığı farklılık göstermektedir. Prionlar prion inaktivasyon işlemleri ile, bakteri sporlar sterilizasyon ile işleme tabi tutulmalıdır. Mikroorganizmaların dezenfeksiyona duyarlılıkları 3 grupta değerlendirilir: 1. Yüksek Düzey Dezenfeksiyon: -Coccidia, M. tuberculosis, M. tarrae 2. Orta Düzey Dezenfeksiyon: -Lipid zarfsız veya küçük virüsler (polio, coxackie), -Mantarlar (Candida spp., Aspergillus) 3. Düşük Düzey Dezenfeksiyon: -Vejetatif bakteriler (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa) -Lipid zarflı veya orta büyüklükte virüsler (insan immünyetmezlik virüsü, hepatit Bvirusu, herpes virusler) Yüksek Düzey Dezenfektanlar ve Kullanım Konsantrasyonları: Gluteraldehid: Alkali glutaraldehit %2 yoğunlukta vejetatif bakterileri 2 dakikada, mikobakterileri 20 dakikada, sporlu bakterileri ise ancak 3 saatte tam olarak öldürmektedir. Çözeltileri gün süre ile kullanılabilir. Formaldehid: %3-8 yoğunlukta kullanılır. Ortofitalaldehit (OPA): 10 dakika temas süresi yüksek seviye dezenfeksiyon için yeterlidir. Sterilizasyon için en az 6 saat gereklidir. Sodyum hipoklorit: 1000 ppm serbest klor Perasetik asit: Ticari olarak % lık solüsyonlar halinde bulunur. Sıvı hali ile otomatize endoskop sterilizasyon cihazlarında güncel olarak kullanılmaktadır. İçeriğinde perasetik asit bulunduran kağıt mendiller/havlular cihazların yüzeylerinde yüksek düzey dezenfeksiyon sağlamak amacı ile kullanılmaktadır. 185

186 Hidrojen peroksit: %6-25 yoğunluklarda sterilizan olarak kullanılabilmektedir. Genel temizlik ve dezenfeksiyon için %1-3 yoğunluklarda kullanılır. Endoskopların, kontak lenslerin, tonometre başlığı gibi tıbbi malzemelerin, hemodiyalizerlerin, su sistemlerinin, yer ve yüzeylerin dezenfeksiyonunda kullanılabilmektedir. Dezenfektan özelliği yanında ayrıca organik kirlerin, biyofilm tabakasının uzaklaştırılmasını kolaylaştırdığından tıbbi aletlerin ön temizliğinde, özellikle ultrasonik banyolarda kullanımı uygun bir bileşiktir. Orta Düzey Dezenfektanlar ve Kullanım Konsantrasyonları: Etil veya isopropil alkol: %60-95 (optimal %70) yoğunukta 15 dakikada dezenfeksiyon sağlanır. Fenol veya fenol bileşikleri: %0.4-5 yoğunlukta etkilidir. İyodoforlar: ppm serbest iyot dezenfeksiyonu sağlar. Düşük Düzey Dezenfektanlar ve Kullanım Konsantrasyonları: Fenol ve bileşikleri: %0.4-5 İyodoforlar: ppm serbest iyod Sodyum hipoklorit: 100 ppm serbest klor Kuarterner amonyum bileşikleri: % Spaulding tarafından 1968 yılında yapılan sınıflandırmaya göre ise tıbbi malzemeler: 1. Kritik malzemeler, 2. Yarı kritik malzemeler ve 3. Kritik olmayan malzemeler, şeklinde 3 gruba ayırmıştır. Kritik Malzemeler Steril vücut boşlukları veya damar sistemine giren tüm tıbbi malzemeler (cerrahi aletler, kardiyak ve üriner kateterler, implantlar, vb.) kritik grubu oluşturur. İnfeksiyon oluşturma riskleri çok yüksek olduğundan steril olmalıdırlar. Genellikle üretici firma tarafından tek kullanımlık olarak sunulan bu cihazlar, tekrar kullanılması gerektiğinde gerekli temizlik işlemlerinden sonra sterilizasyona tabi tutularak kullanılmalıdır. Yarı-Kritik Malzemeler Mukozalar ve bütünlüğü bozulmuş (sağlam olmayan) ciltle temas eden ancak vucuda penetre olmayan malzemeler (solunum terapisi ve anestezi cihazları, endoskoplar, laringoskop bıçakları, ventilatör, özefajial manometri probları, anorektal manometri kateterleri vb.) yarı kritik grupta yer alır. Yüksek düzey dezenfeksiyon bunlar için yeterlidir, sterilizasyon şartı aranmaz. Yarı kritik malzemelerin dezenfeksiyonunda uygulanan yüksek düzey dezenfeksiyon işlemi sırasında, bakteri sporlarının dışında tüm mikroorganizmaların öldürülmesi amaçlanır. Bakteri sporları mukoza ile temas ettiğinde infeksiyon riski oluşturmazken, virüsler ve mikobakteriler mukoza ile temas ettiğinde infeksiyon gelişme riski vardır. Bu nedenle yüksek düzey dezenfektanların mikobakterilere ve zarfsız küçük virüslere etkili olması gereklidir. Yüksek duzey dezenfeksiyon işlemi ısı ile veya kimyasal ajanlar kullanılarak gercekleştirilebilir. Yarı kritik malzemeler grubunda yer alan ısıya dayanıklı malzemeler için nemli ısı ile yüksek düzey dezenfeksiyon uygulanmalıdır. Bunun için C de 30 dakika süre ile yapılan ıslak pastörizasyon veya en az 5 dakika süreyle kaynatma işlemi güvenilir ve ekonomik bir yoldur. Bu yöntem Avrupa ülkelerinde yıkayıcı dezenfektör makineleri ile uygulanarak standardize edilmektedir. Isıya dayanıksız malzemelerde ise uluslararası kurumlarca yüksek düzey dezenfektan olarak onaylanmış bir dezenfektan kullanılmalıdır. Bu uygulamadan sonra durulama işleminde steril su veya pastörize edilmiş su tercih edilmelidir, musluk suyu ancak güvenilir ise kullanılabilir. Dezenfekte edilen cihazlar kurutulmalıdır. Endoskopların tüm 186

187 kanallarından dezenfektan geçmesi sağlanmalı ve kolay kuruması icin alkol ile muamele edilerek basınçlı hava ile kurulanmalıdır. Özellikle başta aldehidler olmak üzere bazı dezenfektanların organik maddeleri tesbit etmeleri nedeniyle dezenfeksiyon öncesi ön temizlik mutlaka yapılmalıdır. Böylece biyofilm oluşumunun da önlenmesi de sağlanmış olacaktır. Bunun yanında bütünlüğü bozulmuş ciltle kısa süre temas eden bazı malzeme/yüzeyler (termometre, hidroterapi tankları) genellikle kritik olmayan yüzey olarak kabul edilir ve orta düzey dezenfektanlarla (fenolikler, iyodoforlar, alkol, vb.) dezenfekte edilir. Kritik Olmayan Alet/Malzeme Ve Yüzeyler Sağlam deri mikroplar için etkin bir bariyer olduğundan yalnızca sağlam ciltle temas eden malzemeler (hasta odasındaki yemek masası ve mobilyalar, yerler, sürgüler, duvarlar, tansiyon aleti manşonu, yatak kenarları, koltuk değnekleri, vb.) bu gruba girerler. Bu gruptaki alet/malzemelerin temiz olması yeterlidir. Sadece vücut sıvı / salgıları ile kirlenme meydana geldiğinde orta/düşük düzey dezenfektanlarla dezenfeksiyon yapılmalıdır. Spaulding sınıflandırmasına göre, hasta bakımında kullanılan alet/malzemeler kritik, yarı kritik ve kritik olmayan aletler olmak üzere üç gruba ayrılmaktadır. Buna göre cihaz, alet ve malzemelerin sınıflandırılması ve yeniden kullanımı için yapılması gereken işlemler Tablo 1 de gösterilmiştir. Spaulding sınıflamasına göre kritik kategorisine giren artroskop, laparoskop gibi aletlerin dezenfekte edilerek kullanılmasının infeksiyon riskini arttırdığını gösteren bilimsel çalışmalar vardır. Bu nedenle artroskoplar, laparoskoplar ve biyopsi forsepsleri steril edilerek kullanılmalıdır. Tablo 1. Spaulding sınıflaması Cihaz, alet ve malzeme Spaulding Sınıfı Cerrahi aletler, kardiyak ve uriner kateterler, implantlar, drenler, Enjektor iğneleri, akapunktur iğneleri, biyopsi forsepsi, transfer forsepsi, laparoskop, artroskop, sistoskop bronkoskop, Fleksible endoskoplar, laringoskoplar, vaginalrektal ultrasonografi probları, transozefagial EKO probu, endotrakeal tupler, nazal kanuller, ventilator bağlantı hortumları, nemlendiriciler ve filtreler, nebulizer kapları, aspirasyon sondaları, beslenme sondaları, laringoskop bıcakları, larengeal tupler, fiberoptik bronkoskop, airway, bazı oftalmik araclar, kulak şırınga hortumu, amalgam kondansoru Kritik malzeme (Steril doku veya vaskuler sisteme giren) Yarı kritik Malzeme (Mukozalar a, butunluğu bozulmuş deriye temas eden) Enfeksiyo n riski Yuksek Yöntem Sterilizasyon Buhar, Hidrojen Peroksit Gaz, ETO Sıvı sporisidal kimyasal; Uzun sureli temas (kimyasala gore değişebilen sure, 3 saat) Orta Nemli ısı Yuksek duzey dezenfeksiyon (yuksek duzey dezenfektan ile 5-20 dk. temas) Orta duzey dezenfeksiyon ( 10 dk. temas) 187

188 Steteskop, tansiyon aleti manşonu, EKG elektrotları, BIS elektrotları, pulse oksimetre, kulak spekulumu, tespit malzemeleri, kuvoz, hasta yatağı ve ortuleri, yemek kapları, surguler vb. Kritik olmayan Malzeme (Sağlam deri ile teması olan, mukoza ile teması olmayan) Düşük Düşük düzey dezenfeksiyon ( 10 dk. temas) Robert Koch Enstitüsü sınıflamasında ise, malzemelerin yeniden kullanıma hazırlanması ile ilgili yapılması gereken işlemler Spaulding sınıflamasındaki olduğu gibi sadece enfeksiyon riskine göre değil, aynı zamanda aletlerin yapısına göre de detaylandırmıştır. Bu nedenle Spaulding sınıflamasındaki uygulama ile ilgili problemleri büyük oranda ortadan kaldıran daha kapsamlı bir sınıflamadır (Tablo2). Tablo2. Robert Koch Enstitüsü sınıflandırması Risk Malzeme Ön işlem Temizlik Sterilizasyon Sınıflaması Dezenfeksiyon Kritik olmayan EKG X elektrodları Yarı-kritik Özelliksiz Spekulum (X) X (X) Özellikli Bükülebilir X 1 X (X 2 ) endoskop Kritik Özelliksiz Blunt hooks (X) X X Özellikli MIS trokar X 1 X X Aşırı özellikli X 1 X X 3 1 Kullanımdan hemen sonra ön temizlik 2 Eğer endoskop steril vücut bölgelerinde kullanılacaksa (örn. Bronkoskop) 3 Prion dekontaminasyonu (X) İsteğe bağlı basamak Dezenfektanlarda Aranan Özellikler İdeal bir dezenfektanda aşağıdaki özellikleri taşımalıdır: Antimikrobiyal spektrumu geniş olmalıdır. Hızlı etkili olmalıdır. Çevresel faktörlerden etkilenmemeli; kan, balgam, dışkı gibi organik maddelerin varlığında bile aktivitesini yitirmemeli; birlikte kullanıldığında sabun, deterjan gibi kimyasallarla geçimsiz olmamalıdır. Kullanıcıya ya da hastaya toksik etkisi bulunmamalıdır. Aletlerde ve metal yüzeylerde korozyon yapmamalı; plastik, kauçuk gibi diğer parçalarda bozulmaya yol açmamalıdır.kullanıldığı yüzeyde antimikrobiyal bir film tabakası oluşturmalı ve kalıcı etki yapmalıdır. Kullanımı kolay olmalı, kullanım talimatı açık ve anlaşılır olmalıdır. Kokusuz ya da hoş kokulu olmalıdır. Ekonomik olmalıdır. Suda çözünebilmelidir. Konsantre ve sulandırılmış halde stabil kalabilmelidir. 188

189 Atıkları çevreye zarar vermemelidir. İdeal dezenfektanın etki gösterebilmesi için dezenfeksiyonun seviyesi önemlidir. Kullanım alanlarına göre orta ve yüksek düzey dezenfektanlar avantaj ve dezavantajları gözönünde bulundurularak seçilmelidir. Sıklıkla kullanılan orta ve yüksek düzey dezenfektanların avantaj ve dezavantajları aşağıda belirtilmiştir: Hidrojen peroksit Avantaj: Aktivasyon gerektirmez. Organik maddelerin ve bakterilerin uzaklaştırılmasını kolaylaştırır. Atıkları zararlı değildir. Materyal uyumu iyidir. Koku ve irritasyon problemi yoktur. Kanı koagule etmez, doku fiksasyonu yapmaz. Biyofilm oluşumunu engeller. Cryptosporidium türlerini inaktive eder. Dezavantaj: Çinko, bakır, nikel/gümüş kaplama aletlerde kozmetik ve/veya fonksiyonel uyumsuzluk problemi vardır. Perasetik asit Avantaj: Sterilizasyon süresi kısadır. Son ürünleri çevreye zarar vermez. Otomatize sistemdir. Çevrim standarttır. Hızlı sporisidal etkilidir. Kullanıcıya zararı yoktur. Materyal uyumu iyidir. Kanı koagule etmez, doku fiksasyonu yapmaz. Dezavantaj: Sadece sıvıya batırılabilen aletlerde kullanılır. Aluminyum anodize kaplamalı materyallerde uyumsuzluk olabilir. Biyolojik kontrolu yoktur. Bir çevrimde çok az sayıda alet ya da tek bir endoskop işleme alınabilir. Bu yöntemle steril olan aletlerin steril olarak saklanması mümkün değildir. Ciddi göz ve deri hasarı yapar. Glutaraldehit Avantaj: Materyal uyumu cok iyidir. Aletlere zarar vermemesi ve ucuz olması nedeniyle tercih edilmektedir. Dezavantaj: Solunum irritasyonu yapar Ortamın havalandırılması veya kapalı kaplar içinde kullanılması gereklidir. Kötü kokuludur. Mikobakterisidal aktivitesi yavaştır. Yuzeylerdeki kan ve dokuları fikse eder, mutlaka temizlik yapılarak kullanılmalıdır. Ortofitalaldehit Avantaj: Hızlı etkilidir. Aktivasyon gerektirmez. Belirgin bir kokusu yoktur. Materyal uyumu iyidir. Toksisitesi glutaraldehitten daha az, mikobakterilere daha hızlı etkili bir bileşiktir. Dezavantaj: Deriyi, giysileri ve çevre yüzeyleri boyar. Glutaraldehitten pahalıdır. Proteini fiske edici özellik gösterir. Bu nedenle temiz olmayan şartlarda asla kullanılmamaları gerekir. Hipokloritler Avantaj: Geniş etki spektrumludur. Hızlı etkilidir Toksisitesi azdır. Çevre problemi oluşturmaz Biyofilm tabakasına etkilidir. Suyun sertliğinden etkilenmez. Dezavantaj: Organik materyalden etkilenir. Korozyon yapar. Cildi tahriş eder. Tekstil ürünlerinin rengini açar. Dayanıksız, ışık ve ısıyla bozulur. Amonyak ve asitlerle toksik klor gazı oluşturur. 189

190 Alet dezenfektanı olarak önerilmez. Klor dioksit (CIO2) Avantaj: Hızlı ve guclu etkilidir. Etki spektrumu geniştir. Kötü tad ve koku bırakmadığından su dezenfeksiyonunda klora tercih edilir. Toksisitesi düşüktür. Karsinojen, mutajen etki göstermez. Gaz halinde zararlı yoğunluğu (>0.1 ppm) ölçülebilmektedir. Toksik olmayan bileşiklere parçalanır. Dezavantaj: Dayanıksız olduğundan kullanım sırasında üretilir. Organik maddeler ve ışıktan etkilenir. Korozivdir. Bazı metallere (bakır, pirinç) ve plastiklere zarar verir. Bazı yüzey materyallerinin rengini açabilir. Güvenlik sınırı (0,1 ppm) üzerindeki yoğunlukta solunum sistemi, göz ve mukozalarda tahrişe neden olur. Havada %7-8 yoğunluklarda patlayabilir. Alkol Avantaj: Hızlı etkili, geniş spektrumludur. Renksiz, uçucu, atık bırakmaz. Kötü koku ve leke oluşturmaz. Toksik değildir. Durulama ve kurulama gerektirmez Materyel uyumu iyidir. Dayanıklıdır. Diğer antiseptiklerle sinerjik etki gosterir. Dezavantaj: Sporisit değil Yanıcı, parlayıcıdır. Ciltte kuruluk, tahriş yapabilir. Fiksatiftir. Kirli ortamda etkisizdir. Lastik, plastik malzemeyi sertleştirir. Merceklerin montaj materyalini bozar. Renksiz olduğundan uygulandığı alanı belirginleştirmez. Dezenfektan test şeritleri Dezenfektanların etkinliğini belirlemek için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Yüksek düzey dezenfektan solüsyonun Minimal Efektif Konsantrasyonunu (MEK) değerlendirmek için dezenfektan test şeritleri kullanılır. Gluteraldehit takibi için %1.5, OPA için % 0.3, HP % 6 test bantları kullanılabilir. Kullanılacak şeritler ürüne özel olmalı, ph ölçerler bu amaçla kullanılmamalıdır. Testin yapılış sıklığı solüsyonun kullanım sıklığına göre belirlenir. Örneğin: - Her gün solüsyon kullanılmaya başlamadan önce 1 test, - Günlük her 10 kullanımdan sonra bir test, - Günlük 30 kez kullanımda her 10 kullanım sonrası 1 test, - Haftalık kullanım için, kullanım öncesi 1 test; Test şeritleri solüsyonun kullanım süresini uzatmak için kullanılmamalı, test şeritlerinin değerlendirilmesinde üretici firmanın önerileri dikkate alınmalıdır. Test sonucu olumsuz ise o solüsyon kullanılmamalı, ekleme yapılmamalı ve yeni solüsyon hazırlanmalıdır. Şerit üzerindeki kimyasal madde zamanla bozulacağı için kutunun üzerinde son kullanma tarihi bulunmalıdır. Test şeritlerinin kutusu açıldığında üzerine açıldığı tarih ve kullanım süresi yazılmalıdır. Test sonuçları kaydedilmelidir. Etkili bir dezenfeksiyon olabilmesi için dezenfeksiyona etki eden faktörlerin bilinmesi gereklidir. Dezenfektanın yoğunluğu, temas süresi, ısı, ph, ortamda bulunan organik artıklar, mikroorganizmalarla ilgili faktörler ve ağır metallerin varlığı, dezenfeksiyon işlemini uygulayan elemanın bu konudaki eğitim düzeyi dezenfeksiyona etki eden faktörler arasındadır. Dezenfektanın Yoğunluğu Dezenfektan veya antiseptik maddenin yoğunluğu arttıkça etkisi de artmaktadır. Kimyasal madde, konsantrasyonuna bağlı olarak yani yüksek konsantrasyonda bakterisid, daha düşük konsantrasyonlarda ise bakteriyostatik etki göstermektedir. Ancak yoğunluğun yükselmesi etki 190

191 oranını da aynı şekilde arttırmaz. O nedenle optimum konsantrasyon belirlenir ve bu konsantrasyonda kullanılması tavsiye edilir. Dezenfektanın konsantrasyonu üretici firmanın önerdiği konsantrasyonda olmalıdır. Temas Süresi Dezenfektan veya antiseptik maddenin mikroorganizmaları etkilemesi için belirli bir temas süresinin geçmesi gerekir. Bu süre ortamın nemine, ısıya, kimyasal maddenin yapısına ve mikroorganizmanın cins ve sayısına bağlı olmak üzere uzun veya kısa olabilir. Isı Isının artmasıyla dezenfektan ve antiseptik olarak kullanılan kimyasal maddenin içinde erimiş olduğu sıvıdaki iyonizasyon derecesi artar ve bununla birlikte mikroorganizmalara da etkisi artmış olur. ph Her dezenfektan preparatın en iyi etki gösterdiği optimum bir ph aralığı vardır. Bu ph değerinden uzaklaştıkça (asit veya baz yönünde) dezenfektanın aktivitesinde azalma gözlenir. Ortamda Bulunan Organik Artıklar Ortamda bulunan organik materyal ve yağ dezenfeksiyonu olumsuz etkiler. Ortamda bulunan organik maddeler özellikle proteinleri denatüre ederek etki gösteren dezenfektanların etkilerini azaltmaktadır. Çünkü bu gibi artık maddeler ya mikroorganizma ile dezenfektan maddenin temasını önleyerek veya dezenfektanın kimyasal yapısını bozarak etkisini azaltmaktadır. Ortamda bulunan diğer kimyasal maddeler de antagonistik etki göstererek dezenfektanın etkisini yok edebilir. Fenol içerikli dezenfektanların ortamda bulunan demir klorür veya karbonla etkilerinin yok olması buna örnektir. Yüzey gerilimini azaltan maddelerin bulunması dezenfektanların daha kolay yayılmasını ve mikroorganizmalara daha kolay etki etmesini sağlar. Mikroorganizmalarla İlgili Faktörler Mikroorganizmaların cins ve türüne göre dezenfektanlardan etkilenmeleri de farklı olmaktadır. Yaşam sikluslarında bulundukları evre de bunu etkilemektedir. Logaritmik üreme fazında bulunan mikroorganizmalar daha dirençli olmaktadır. Mikroorganizmaların vejetatif şekilde bulunmaları da sporlu bakterilere göre dezenfektanlara karşı daha duyarlı olmalarını sağlamaktadır. Anaerop mikroorganizmalar aeroplara göre dezenfektanlara daha dirençlidir. Dezenfeksiyon işleminde mikroorganizma tipi son derece önemlidir. Büyük zarflı virüslerin en duyarlı, prionların ise en dirençli hastalık etkenleri olduğu ve biofilm içerisindeki mikroorganizmaların diğerlerine göre dezenfeksiyona çok daha dirençli olduğu unutulmamalıdır. Ağır Metallerin Varlığı Yüzey aktif maddeler, ya da metal iyonları dezenfektanın cinsine göre olumlu ya da olumsuz etki yapabilir. Ağır metal iyonlarının varlığında (Ag, Au, Cu) birlikte bulunduğu mikroorganizmalara üremelerini durdurucu veya öldürücü (bakteriyostatik veya bakterisid) etki yaparlar. Bu etkiye oligodinamik etki adı verilmektedir. Kaynaklar: DAS Rehber Sterilizasyon Ameliyathane Dezenfeksiyon Kongresi 2016, Kongre Kitapçığı 191

192 KTÜ Sterilizasyon Okulu DEZENFEKTAN DİRENCİ Prof.Dr. Pınar ÇİRAGİL Yeditepe üniversitesi tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı İstanbul Öğrenim Hedefleri Dezenfektanlara direnci açıklar Dezenfektan direnci gelişmemesi için alınacak önlemleri açıklar Mikrobiyal kontaminasyonun kabul edilebilir güvenlik sınırlarına çekildiği, bakteriyel sporların büyük bir kısmının etkilenmediği, gerçek anlamda yalnızca patojen mikroorganizmaları bulundukları cansız ortamdan uzaklaştırma işlemi olan dezenfeksiyon ile cansız nesneler üzerindeki potansiyel patojenlerin bir kısmı sağlığa zarar vermeyecek bir düzeye düşürülür. 150 yıl önce el yıkamada ilk kez klor kullanan Semmelweis ile, bu ajanlar enfeksiyon kontrol programlarında vazgeçilmez olmuşlardır. Günümüzde dezenfektanlar, hastane ve diğer sağlık kuruluşlarında, hastane dışında ise gıda, kozmetik sektöründe ve hatta evlerde geniş bir yelpazede kullanılmaktadırlar. Antimikrobiyal ajanların geliştirilmesi, geçtiğimiz yüzyıl içerisinde insanlığın en önemli adımlarından biri olmakla birlikte, antimikrobiyal direncin çıkması ve giderek yayılması sonucu enfeksiyon hastalıkları tedavisinde zorluklarla karşılaşmaktayız. Antibiyotiklerle tedavi edici hekimliğe yardımcı olunmakta ise de, bazı durumlarda bir hastanın enfeksiyonunu başarılı bir şekilde tedavi etmek hastane enfeksiyonlarıyla etkin bir mücadeleye yetmemektedir. Dirençli mikroorganizmaların neden olduğu nozokomiyal enfeksiyonlar son yıllarda hastanelerde ciddi sorunlar oluşturmaktadır. Hastane ortamına ve hastane çalışanlarına yerleşmiş olan antibiyotik ve dezenfektanlara dirençli mikroorganizmaların ortamdan uzaklaştırılması ve insan dokularıyla temas eden tüm araç ve gereçlerin mikroorganizmalardan arındırılması hedeflenmelidir. Bunun için de başta temizlik olmak üzere dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemleri uygulanarak, hastane ortamının doğru dezenfektan kullanılarak doğru yöntemle dezenfeksiyonu ile birçok olası hastane enfeksiyonunun ortaya çıkması engellenmelidir. Bu nedenle doğru dezenfektan ve antiseptiklerin, doğru tekniklerle, kullanma talimatına göre uygulanmasının yanı sıra yüksek düzey dezenfeksiyon (YDD) yapılan aletlerin uygun koşullarda saklanması da enfeksiyonları önlemek açısından önem kazanmaktadır. Doğru dezenfektanın seçilmesi için hastane ortamından izole edilen bakterilerin güvenilir testler ile o dezenfektana duyarlı olduklarının gösterilmesi gereklidir. Ancak ne yazık ki günümüzde dezenfeksiyon işlemlerinin doğru ve yeterli uygulanmamasına bağlı olarak dezenfektan ve antiseptiklere dirençli bakterilerin ortaya çıkışı hızlanmıştır. Üstelik dezenfektan ve antiseptiklere direnç kazanan bakterilerde belirgin bir antibiyotik direnç artışı da gözlenmektedir. NEDİM SULTAN DEZENFEKTANLARA DİRENCİN KÖKENİ Mikroorganizmalar dezenfektanlara karşı iki tür direnç gösterir: 1. İntrensek direnç 2. Kazanılmış direnç 192

193 1. İntrensek direnç, kromozomlar tarafından kontrol edilen ve bakterilerde doğal olarak var olan bir özelliktir. Bakteriyel sporlar, mikobakteriler ve gram-negatif bakteriler birçok dezenfektana intrensek dirençl idir. Gram-negatif bakteriler intrensek olarak birçok dezenfektana gram-pozitif bakterilere göre daha dirençlidir. İntrensek direnç, genellikle dezenfektan maddenin hücre içine alımının azalması ile ilişkilidir. İntrensek direnç sıklıkla hücresel geçirgenlikte bozulmayla, bazen yapısal parçalayıcı enzimlerle ve biyofilm oluşumu ile gelişmektedir. -Bakteri sporlarındaki intrensek direnç: Spor kılıfı ve korteks dezenfektanın hedef bölgeye ulaşmasını engellemede önemli bir rol oynar. Birçok dezenfektan sporsuz bakteriler için düşük konsantrasyonlarda bakterisidal veya bakteriyostatik etkili iken, glutaraldehid, klor gibi dezenfektanlar yüksek konsantrasyonlarda sporosidal etkilidir. Bununla birlikte alkol, kuarterner amonyum bileşikleri, fenoller ve klorhekzidin gibi bazı dezenfektanlar ne kadar yüksek konsantrasyonlarda kullanılırsa kullanılsın sporosidal etki göstermezler. -Mikobakterilerdeki intrensek direnç: Yüksek düzeydeki dezenfektan direnci kompleks mikobakteriyel hücre duvarı ile ilişkilidir. Mikobakterilerin hidrofobik yapıdaki hücre duvarı, hidrofilik özellikteki dezenfektanların öldürebilecek yüksek konsantrasyonlarda penetre olmasına olanak vermemektedir. Saprofit mikobakteriler genel olarak Mycobacterium tuberculosis e göre intrensek olarak antibiyotiklere daha dirençli olma eğilimindedir. -Gram-pozitif bakterilerdeki intrensek direnç: Klorhekzidin veya kuarterner amonyum bileşikleri gibi birçok dezenfektanın gram-pozitif bakterilere etkili olması, yüksek moleküler ağırlıklı maddelerin gram-pozitif bakteri hücre duvarını kolaylıkla geçerek hücre içine ulaşabilmesi özelliği ile açıklanabilir. Ancak nedeni bilinmemekle beraber, enterokoklar intrensek olarak stafilokoklara göre dezenfektanlara daha dirençlidir. -Gram-negatif bakterilerdeki intrensek direnç: Genel olarak gram-negatif bakterilerin dezenfektanlara daha dirençli olmalarında dış membran tabakası bir fiziksel bariyer olarak rol oynar ve antimikrobiyal maddelerin hücreye girişini kısıtlar. Lipopolisakkarit (LPS) molekülleri hidrofobik maddelerin hücre içine girişini engeller. Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Proteus spp. ve Providencia stuartii birçok dezenfektana oldukça dirençlidir. P. aeruginosa larda hücre duvarının yüksek magnezyum içeriği, LPS kompozisyonundaki farklılık ve küçük porin moleküllerinin varlığı dezenfektan maddenin hücreye difüzyonunu zorlaştırır. B. cepacia nın LPS moleküllerinde yüksek miktarda fosfat-bağlı arabinoz bulunması, dış membran tabakasının polimiksin antibiyotiklere ve katyonik dezenfektanlara afinitesini azaltır. Proteus türlerindeki LPS molekülleri klorhekzidine karşı intrensek dirençten sorumlu tutulmaktadır. -Fizyolojik adaptasyon ile ilişkili intrensek direnç: Bakterilerdeki intrensek dirence katkıda bulunan fizyolojik adaptasyon en sık biyofilm oluşum ile olmaktadır. Bakterilerin katı yüzeylerle teması sonrası gelişen biyofilm tabakası içindeki bakteriler sıvı ortamda serbest üreyen bakterilere göre dezenfektanlara kat daha dirençlidir. Bu yolla oluşan direncin mekanizması tam olarak belirlenmemiş olmakla birlikte; glikokaliks bileşimi, hücre dışı enzimler, besin sınırlaması, dezenfektanın hücrelere ulaşmasında zorluk gibi çeşitli faktörlerin ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bakteriler biyofilm tabakasından uzaklaştırılıp sıvı kültür ortamlarında serbestçe üretilirse, dirençli oldukları dezenfektanlara tekrar duyarlı hale gelirler. Biyofilm üreten bakteriler antiseptik solüsyonlar içinde uzun süre canlı kalabilmektedir. Dezenfektanlara dirençli biyofilm üreten kökenlerin yol açtığı salgınlar bildirilmiştir. Ayrıca endoskop ve bronkoskoplarda psödobiyofilm oluşumuyla ortaya çıkan Mycobacterium chelonae, M. tuberculosis ve hepatit C virüsü (HCV) salgınları bildirilmiştir. 2. Kazanılmış direnç, bakterilerde mutasyon veya plazmid, transpozon gibi genetik elemanların kazanımıyla olmaktadır. Plazmid aracılı antiseptik ve dezenfektan direnci ilk olarak 193

194 Pseudomonas aeruginosa da tanımlanmakla birlikte daha sonra Staphylococcus aureus, koagülaz negatif stafilokoklar, Pseudomonas türleri ve Enterobacteriaceae larda rapor edilmiştir. Plazmid aracılı olmayan kazanılmış direnç her zaman stabil değildir. Genellikle genetik olmayan adaptif tipte dirençtir. Fenotipik adaptasyon ile geçici direnç olarak bilinir. P. stutzeri de dış membran protein değişikliği ile kuarterner amonyum bileşikleri (KAB) ne stabil direnç gelişimi bu tip dirence örnektir. - Gram-negatif bakterilerde kazanılmış direnç: Gram-negatif bakterilerde kromozomlar tarafından kodlanan efflux sistemleri (marrab, acrab, soxrs genleri) direnç gelişiminde önemli rol oynar. Enterik bakterilerdeki acr geni MDR sistemleri içinde yer alır ve bu sisteme bağlı dezenfektan direnci plazmid aracılı olmayıp kromozomal niteliktedir. Acr gen lokusundaki mutasyon, bakteriyi hidrofobik antibiyotiklere, boyalara ve deterjanlara daha duyarlı hale getirebilmektedir. Triklozana dirençli E. coli mutantlarında enoyl redüktaz enzimi inhibe olmamaktadır. Bu durum nokta mutasyonuna bağlanmaktadır. Gram negatif bakterilerde asıl sorun plazmid aracılığı ile gelişen direnç olarak görünmemektedir. -Gram-pozitif bakterilerde kazanılmış direnç: Stafilokoklar dezenfektanlara plazmid aracılı gelişen direnç mekanizmalarının net olarak tanımlandığı tek bakteri türüdür. S. aureus larda plazmid aracılığı ile gelişen direnç mekanizmalarının, qac genleri tarafından kodlandığı belirlenmiştir. qaca, qacb, qacc, qacd olmak üzere dört ayrı qac geni tanımlanmıştır. Dezenfektanlara karşı artmış MİK değerlerinin qac genlerini taşıyan MRSA kökenleri arasında yaygın bir şekilde görüldüğü bildirilmektedir. Ayrıca dezenfektanlara karşı artmış MİK değerleri gösteren S. aureus kökenlerinin yaklaşık olarak %70 inde çoklu direnç genini kodlayan plazmidlerin varlığı da gözlenmiştir. qaca ve qacc genleri koagülaz-negatif stafilokok izolatlarının %40 ında saptanmıştır. qacc ve qacd genleri ise kuarterner amonyum bileşikleri ve etidyum bromüre karşı direnci kodlamaktadır. Stafilokok dışındaki gram-pozitif bakterilerde şu ana kadar plazmid aracılıklı dirence rastlanmamıştır. - Fungal dezenfektan direnci: Fungal dezenfektan direnci hakkında çok fazla veri bulunmamaktadır. Fungal intrensek dirençte dezenfektan maddenin içeri girmesini azaltan veya engelleyen hücre duvarı bir bariyer görevi görür. Fungal dezenfektan direncinde kültür yaşının da önemi vardır. Durağan fazda logaritmik faza göre hücre içine daha az miktarda dezenfektan madde girmesi sonucu bu fazda maya hücreleri dezenfektanlara daha az duyarlıdır. Kültür yaşı arttıkça, maya hücre duvar kalınlığı artmakta ve dezenfektanın hücreye girişi azalmaktadır. Akışkan özellikte bir hücre membranı etanole karşı direnç sağlamaktadır. - Viral dezenfektan direnci: Dezenfektanların virüslere penetrasyonu ve viral komponentlerle etkileşimi ile ilgili bilgiler bakteriyofaj çalışmalarında belirtilmiştir. Bakteriyofajlar dezenfektanların virüsidal aktivitelerinin belirlenmesinde indikatör olarak kullanılmaktadır. Lipit içeren zarf, kapsid ve genom; dezenfektanların potansiyel viral hedef bölgeleridir. Viral zarf dezenfektanlara olan duyarlılıklarını belirleyen en önemli kriterdir. Herpesvirüs gibi zarflı virüsler lipofilik dezenfektanlara karşı (kuarterner amonyum bileşikleri, klorhekzidin, izopropanol, eter, kloroform) daha duyarlıdır. Kapsid proteininin amino ve sülfidril gruplarıyla güçlü bir şekilde ilişkiye giren glutaraldehid, hipoklorid, hidrojen peroksit gibi dezenfektanlar virüsidal etkilidir. Virüslerde dezenfektanlara karşı gelişen direnç mekanizmalarından birisi viral agregasyondur. Enterovirüs ve rotavirüs perasetik asit varlığında agrege olabilmektedir. Klorlama sonrası da Norwalk ajanı ve formaldehite maruz kalan poliovirüs infektif olmaya devam edebilir. Ancak viral inaktivasyonun tam olabilmesi için viral nükleik asidin de harabiyete uğratılması gerekir. HBV ve HCV ün dezenfektanlara direnci giderek azalmaktadır, ve kuarterner amonyum bileşikleri gibi zayıf germisidler bile HBV yi inaktive edebilir. Ancak bu virüslerin kültürünün yapılamaması standardize edilmiş dezenfektan testlerinin geliştirilememesine neden olmaktadır. 194

195 - Protozoonlarda dezenfektan direnci: Ozon, protozoon kistlerine karşı bilinen en etkili dezenfektandır. Ayrıca klor dioksit, iyot ve serbest klor da etkili dezenfektanlar arasındadır. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte kist formları dezenfektanlara karşı oldukça dirençlidir. Dezenfektanların hücreye girişi için fiziksel bir bariyer oluşturan kist duvarı intrensek direnç mekanizmasını oluşturmaktadır. Ayrıca, kistlerin sporlara benzer bir şekilde, vejetatif protozoonlara göre dezenfektan moleküllerini hücre içine daha az aldıkları da bilinmektedir. Kontakt lens solüsyonlarında biyofilm oluşturan Acanthomoeba kökenlerinde olduğu gibi, protozoal biyofilm oluşumunun da dezenfektanlara dirençte rol oynadığı düşünülmektedir. DEZENFEKTAN DİRENCİNİN ÖNEMİ ve DİRENCİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Dezenfektan direncini etkileyen faktörler direncin önlenebilmesinde rol oynarlar. Dezenfektan aktivitesini etkileyen faktörler: 1.Mikroorganizmaya bağlı faktörler -Mikroorganizmanın yapısı - Mikroorganizmanın miktarı - Mikroorganizmanın üreme periyodu 2. Dezenfeksiyon işleminin ısısı 3. Ortam ph sı 4. Bağıl nem ve suyun sertliği 5. Organik madde varlığı ve miktarı 6. Dezenfektanın tipi ve konsantrasyonu 7. Dezenfeksiyon uygulanan cihaz/alet yapısı 8. Dezenfektanla temas süresi En önemli faktör dezenfektanın konsantrasyondur. Organik madde varlığı (kan, serum, püy, kir gibi) veya noniyonik sürfaktanların varlığı birçok dezenfektanın aktivitesini etkiler. Mikroorganizma cinsleri ve mikroorganizmaların içerisinde bulunduğu koşullar da (biyofilm oluşumu gibi) dezenfektan aktivitesini etkileyerek direnç gelişiminde rol oynar. EDTA, polilizin, polietilen amin gibi membran permeabilitesini arttıran maddelerin varlığında Gramnegatif bakterilere karşı dezenfektanların aktivitesi artar. Direnç gelişimini önlemek için dezenfektan kullanımına etki eden faktörler gözönünde bulundurulmalıdır. Çevresel ortamlarda dezenfektan kalıntılarının bulunması sonucu bakteriler düşük düzeyde direnç geliştirebilirler. Dezenfektanların yetersiz konsantrasyonlarda ve uygunsuz kullanımı (örneğin; kir, organik madde varlığı), dezenfektanın yetersiz etki süresinde kullanılması da dirence neden olabilen faktörlerdir. Özellikle kuarterner amonyum bileşikleri gibi bazı dezenfektanların sık aralıklarla uygulanması halinde mikroorganizma direnç geliştirebilir. Dezenfektanların temizlik amacıyla kullanılması, hem direnç gelişimi hem de yüksek maliyetle sonuçlanır. Dezenfektanların letal etkilerinin bilinmesi ve sürekli kullanılan bir dezenfektanın direnç oluşturduğunun incelenmesinde MİK değerleri kontrol edilmesi gereklidir. Dezenfektanların antibiyotiklerin aksine, hücre duvarı, hücre membranı ve sitoplazmik yapılar gibi birden çok hedefe yönelik aktivite gösterdikleri göz önüne alındığında; dezenfektan kullanımının dirençli kökenlerin yayılmasında ne kadar etkili olabilecekleri düşündürücüdür. Biyosidlere duyarlılığın azaldığı çok uzun zamandır bilinmekteyse de henüz biyosidlere yüksek oranda dirençli köken gelişimi olduğu bildirilmemiştir. Ancak bu durum günümüzde dezenfektan kullanımının giderek yaygınlaştığı göz önüne alındığında, gelecektede sorun olup olmayacağı konusunda yorum yapmak güç görünüyor. Mikrobisidal etki için düşük konsantrasyonlarda kullanılan dezenfektanlar antibiyotikler gibi sadece bir veya iki hedefi etkileyebilir. Düşük düzeyde dezenfektana maruz kalmanın azalmış dezenfektan duyarlılığına 195

196 yol açtığına dair yayınlar varsa da, önemli olan, in vivo olarak da aynı derecede azalmış aktiviteye yol açıp açmayacağıdır. Çünkü pratik uygulamalarda dezenfektanlar çok yüksek konsantrasyonlarda kullanılmakta olup hızlı mikrobiyal aktivite göstermektedir. Bazı durumlarda ise, dezenfektanın yoğun kullanıldığı yerlerden izole edilen suşlarda o dezenfektanın kullanım konsantrasyonuna karşı direnç saptanmış ve bu direncin intrensek dirence sahip suşların seçilmesiyle ilişkili olduğu belirtilmiştir. Dezenfektanlara dirençli bakteri popülasyonları zaman zaman ortaya çıkmaktaysa da, bu durum sıklıkla bakterilerin fenotipik adaptasyonları sonucu gelişmektedir. Dezenfektanlara direnç antibiyotiklerde olduğu gibi MİK ile belirlenmektedir. Çoklu antibiyotik direnci ve qac direnç geni taşıyan bakterilerin dezenfektanlara karşı MİK düzeyi artabilir. Bununla birlikte MİK değerlerindeki küçük artışlar (iki-sekiz kat) dezenfektanların klinik kullanımdaki konsantrasyonlarının çok altındadır. Bu direnç genlerinin varlığı bu nedenle dezenfeksiyona gerçek direnci göstermez. Dezenfektanların antibiyotik direncine etkileri de dikkate alınmalıdır. Dezenfektanlar klinik uygulamada, evsel kullanımda, besin ve endüstriyel alanlarda kullanımında antibiyotiklere dirençli bakterilerin seçilmesine yol açmakta mıdır? Kullanım konsantrasyonlarındaki dezenfektanlar antibiyotik direnci ile ilişkili olma hususunda pek probleme yol açmazlar.son yıllarda yapılan çalışmalarda; triklozan veya kuarterner amonyum bileşikler ile antibiyotik direnci arasında bir ilişki bulunmamıştır. Yapılan çalışmalarda dezenfektanların hastane dışındaki ortamlarda (evlerde) sürekli kullanılması ile antibiyotik direncindeki artış arasında bir ilişki saptanmamıştır. Sonuç olarak yapılan çeşitli çalışmalarda bazı dezenfektanların kullanımının, dirençli kökenlerin seçiminde rol oynadıkları gösterilmiş ise de, çalışmaların çok azında letal etkiler incelenmiş ve kullanım konsantrasyonlarındaki dezenfektanların antibiyotik direnci ile ilişkilerinin olmadığı sonucuna varılmıştır. DEZENFEKTAN ROTASYONU Dezenfektanları rotasyon şeklinde kullanarak, dezenfektanlara direnç gelişmesini önlemek amaçlanmaktadır. Çeşitli çalışmalarda, hastanelerde dezenfektanların rotasyon şeklinde kullanılmasının dezenfektanlara direnç gelişimini engelleyebileceği ileri sürülmekteyse de; bazı spesifik örnekler dışında (sporlar, mikobakteriler), bakterilerin dezenfektanların kullanım konsantrasyonlarına, karşı direnç geliştirme ihtimali düşüktür. Dezenfektana karşı direnç gelişimine yol açan doz genellikle kullanım konsantrasyonundan çok daha düşüktür ve bu şekilde gelişen direnç genellikle stabil değildir. Ayrıca, dezenfektan ortamdan kaldırıldığında mikroorganizmaların subkültürleri yapıldığında tekrar eski duyarlı durumlarına geri dönerletr. Hastanelerde bulunan mikroorganizmaların sayısı ve tabiatı da önemlidir. Temiz bir ortamda mikroorganizma sayısının düşük olması beklenir ve bu mikroorganizmalarında genelde geniş bir alana dağılmış olduğu düşünülürse, mutasyon şansı ve genetik aktarım şansı düşüktür. Bu nedenle direnç gelişimini önlemede rotasyonun yerine, temizlik ve kişisel hijyen çok daha önemlidir. Ancak mikroorganizma konsantrasyonunun yüksek olduğu kirli ortamlarda biyosid rotasyonunun yapılabileceği belirtilmektedir. Sonuç Dezenfektanların yıllardır kullanılıyor olmasına ve dezenfektanlara duyarlılıkta azalma yıllardır bilinmesine rağmen, yüksek düzeyde dezenfektan dirençli türlerin gelişimine ve direnç yüzünden gelişen majör salgınlara neden olmamıştır. Dezenfektan direnci ile ilgili bildirilen birçok makale, aslında eksik yapılmış olan mekanik temizlik işlemi ile, uygun olmayan ürünün kullanılması ile veya yetersiz infeksiyon kontrol uygulamaları ile paralellik göstermektedir. Dezenfektanlara karşı direnç ile başa çıkabilmek için her şeyden önce genel hijyen ve temizlik kurallarına uyulmalı, dezenfektanlar doğru sürelerde, uygun dozlarda ve sadece gerekli olduğunda, aktiviteleri etkileyen faktörlerin tam olarak sağlandığı şartlarda kullanılmalıdır. 196

197 Kaynaklar Sterilizasyon Ameliyathane Dezenfeksiyon Kongresi 2016-Aziz Öğütlü, ) Sterilizasyon Ameliyathane Dezenfeksiyon Kongresi 2016 Cüneyt özakın, ) 197

198 KTÜ Sterilizasyon Okulu DEZENFEKSİYON UYGULAMA HATALARI VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ Fulya Torun ŞAHİN İstanbul Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC); sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyonların yılda yaklaşık 2 milyon infeksiyona ve yaklaşık ölüme yol açtığını, ayrıca yıllık olarak 4.5 milyar dolarlık ekstra sağlık bakım harcamasına sebep olduğunu tahmin etmektedir. Sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyonları kontrol etmek için kullanılan kilit müdahaleler arasında sürveyans, bulaşıcı hastalıklar veya çoklu ilaca dirençli patojenleri taşıyan hastaların izolasyonu, invaziv prosedürlerden önce uygun cilt antisepsisi ile sağlık çalışanları tarafından el hijyeni ve tıbbi cihazların ve çevrenin uygun dezenfeksiyonu ve sterilizasyonu yer alır. 1 Çoklu nozokomiyal salgınlar, yetersiz antisepsi veya dezenfeksiyondan kaynaklanmaktadır. Yetersiz antisepsi, antiseptiğin antimikrobiyal aktivitesinin eksikliğinden, dirençli bir patojenden, antiseptiklerin aşırı dilüsyonundan veya kontamine antiseptik kullanımından kaynaklanabilir. Tıbbi cihazların veya çevresel yüzeylerin yetersiz dezenfeksiyonu ise, dezenfektanın yeterli antimikrobiyal aktivitesinin olmamasından, yanlış bir dezenfektan seçiminden, dirençli bir patojenden, dezenfektanın aşırı dilüsyonundan, yetersiz bir dezenfeksiyon süresinden, dezenfektan ve mikroorganizmalar arasında temasın yetersizliğinden veya kontamine dezenfektan kullanımına bağlı olarak oluşabilir. Halihazırda yüksek seviyeli dezenfektanlar (örn., Klor, perasetik asit veya ortofitalaldehit) olarak kullanılmak üzere onaylanmış olan maddeler, nadiren salgınlara karışmışlardır. Bununla birlikte, yüksek düzeyde dezenfeksiyon için iyodoforlar, alkoller veya aşırı seyreltilmiş glutaraldehit dahil olmak üzere etkisiz dezenfektanlar kullanıldığında salgınlar ortaya çıkabilir. Uygun olmayan dezenfeksiyon yöntemleri nedeniyle oluşan Hastane Kaynaklı İnfeksiyon salgınları araştırıldığında bu örneklerin hiç de az olmadığı görülmektedir. Mikroorganizmalar hastadan - hastaya veya sağlık personeline fiziksel temas ile bulaşmaktadır. Bu temas direk ( muayene, işlem v.b uygulamalarla) veya indirek (kontamine cihazlar, steteskop, termometre, v.b.) yollarla olabilir. Sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyona sebep olan patojenler, hastanın kullandığı yüzeylerin ve ekipmanların kirlenmesiyle ilişkilendirilmiştir. Hastanın taburcu veya transfer işlemleri sonrasında terminal oda temizliğinin bir parçası olarak sıklıkla dokunulan yüzeylerin temizliğinin ve dezenfeksiyonunun tam anlamı ile gerçekleştirilmesi gerekmektedir. İnfeksiyon riskini azaltmak ve hastane ortamındaki patojenlerin bulaşmasını önlemek için uygun çevre temizliği ve hasta ekipmanlarının dekontaminasyonunu sağlayacak sistemlere ve işlemlere sahip olmak gereklidir. 10 Tüm bu işlemlerin yanında ençok dikkat edilmesi gereken ise El Hijyeni uygulamalarıdır yılında Semmelweis ın ilk defa ortaya koyduğu el hijyeni ve infeksiyon ilişkisi, günümüzde hâlâ sorun olarak karşımıza çıkmakta ve el yıkamaya uyumsuzluk ve etkin el yıkamanın yapılmaması önemli bir sorun oluşturmaya devam etmektedir. Bu nedenle yapılan çalışmalar ve ilgili rehberler uyumu artırmaya çalışakta ve etkin bir el hijyeni sağlayacak öneriler de sunmaktadır. Semmelweis dan bu yana bir çok 198

199 çalışmada, el hijyeninin hastane infeksiyonu oranlarını düşürdüğü ve dirençli patojenlerin bulaşını azalttığı gösterilmiştir. 7,8 El hijyenine yönelik alkol bazlı çözümlerin etkinliği üzerine 1992 ve 2002 yılları arasındaki yayınların sistematik bir gözden geçirme çalışması; alkol bazlı el ovucularının mikroorganizmaları daha etkili bir şekilde uzaklaştırdığını, daha az zaman gerektirdiğini ve cildin sabun veya diğer antiseptik ajanlarla ve suyla el yıkamasından daha az rahatsız olduğunu göstermiştir. Başucu veya cepte taşınabilir alkol bazlı solüsyonların mevcudiyeti, sağlık çalışanlarının el hijyenine uyumunu arttırmıştır. 9 Alkol bazlı el antiseptikleri daha pratik, daha kolay ulaşılabilir, daha az tahriş edici, daha kısa sürede uygulanabilir olma gibi nedenlerle tercih edilmektedir. Alkol bazlı el antiseptikleri el hijyenine uyumu artırmaya katkı sağlamaktadır. Bu nedenle elde görünen bir kir veya leke varsa, eller görünür kan veya diğer vücut sıvıları ile kontamine ise, sporlu mikroorganizmalara maruziyet şüphesi varsa, tuvalet sonrası, yemek öncesi ya da kişi alkol bazlı el antiseptiğinin 4-6 kez kullanımından sonra ellerini kirli hissediyorsa eller su ve sabunla yıkanmalıdır. Bunun dışında diğer tüm klinik durumlarda rutin el hijyeni için alkol bazlı el antiseptikleri tercih edilebilir. 7,9 El Hijyenine uyumun düşük olma sebepleri incelendiğinde karşımıza çıkan sonuçlardan bazıları aşağıda listelenmiştir; Hastane infeksiyonlarının önlenmesinde el hijyenin önemini gösterir kılavuz bilgisinin eksikliği Kilit kadrolardan teşvik ya da rol modeli eksikliği İş yükünün çok fazla olması ( bilhassa yoğun bakım ünitelerinde) Yazılı yönergelerin eksikliği Uygun el hijyeni ajanlarının eksikliği Cilt bakım ürünlerinin eksikliği El hijyeni olanaklarının eksikliği Kültür eksikliği ya da uyum geleneği İdari liderlik, yaptırım, ödül veya destek eksikliği 13 El hijyeni, hastanelerdeki çapraz kontaminasyonu önler, ancak sağlık hizmeti çalışanları arasında tavsiye edilen talimatlara uygunluk genellikle zayıftır. Uyumluluğun iyileştirilmesi için bazı müdahaleler başarılı olmasına rağmen, hiçbiri kalıcı bir iyileşme sağlamamıştır. El hijyeni ürünlerine gerektiğinde kolay erişimin olması ve cilt bakım losyonu bulundurulması, uygun el hijyeni davranışı için gerekli önkoşul gibi görünmektedir. Bilhassa ihtiyaç duyulduğunda alkol bazlı bir el antiseptiği ile ellerin dezenfekte edilmesi el hijyeni uyumunu artıracak en iyi alternatifdir. El hijyeni uyumluluk düzeyi tek başına bireysel faktörlere dayanmaz. Değişim sürecinin karmaşıklığı nedeniyle, solo müdahalelerin sıklıkla başarısız olması ve multimodal, multidisipliner stratejilerin gerekliliği gösterilmiştir. Şimdiye kadar belgelenmiş en etkili strateji rutin gözlem ve geri bildirim olmuştur. 13 Mikroorganizmaların el ile taşındığı bilindiğine göre, salgınların önlenmesinde başarılı bir El Hijyeni uygulamasının gerekliliği açıktır. El hijyenine uyumun artırılabilmesi için yapılabilecekler aşağıda özetlenmiştir;

200 1. Hizmet içi eğitim 2. Rutin izlem ve geri bildirim 3. Mühendislik önlemleri a. El hijyeni uygulamasını kolay, mümkün kılmak b. Alkol bazlı ürünler sağlamak 4. İş yerinde hatırlatıcılar 5. İdari yaptırım ve ödüller 6. El hijyeni için kullanılan ürünü gerekirse değiştirmek (Kış aylarında değil) 7. Bireysel ve kurumsal düzeyde aktif katılımı sağlamak 8. Kurumsal güven ortamı oluşturmak 9. Yoğun iş yükünü önlemek Hastanede oluşan salgınlar ve kullanılan dezenfektanın yetersizliği kontaminasyondan ziyade kullanıcı hatasına da bağlı olabilir. Kullanıcı hataları arasında yaygın olarak ; Tavsiye edilenden fazla seyreltilmiş çözeltilerin kullanımı, Son kullanım tarihi geçmiş ürünlerin kullanımı, Dezenfektanı hazırlarken kontamine su kullanılması, Büyük hacimli stok kaplarından küçük hacimli dağıtıcıların yeniden doldurulması Uygun bir ürünün uygun olmayan şekilde seçilmesi ( örneğin, bir endoskopu dezenfekte etmek için yüksek seviyeli bir dezenfektan yerine düşük seviyeli bir dezenfektan kullanımı) söylenebilir. Yetersiz bir dezenfeksiyonun kullanılan dezefektandan veya uygulamasından da kaynaklanabileceği açıktır. Dezenfektanların bir çoğunun cilt, göz ve solunum için zararlı olduğunu bir kısmının da oldukça koroziv özelliklerde olduğunu bilmek gerekir. Dezenfektanları kullanırken kişisel koruyucu ekipmanları kullanmalı, havalandırmanın yeterli olduğundan emin olunmalıdır. Dezenfektanın bertaraf edilmesinde uygulanması gereken özel şartlar dikkate alınmalı, ürün güvenlik formlarına uygun atılmalıdır. Depolama şartları için de hem etiket hem ürün güvenlik formları dikkatle okunmalıdır. Kullanılacak dezenfektanın, hastane temizliğinde kullanılan deterjanlar ile uyumlu olup olmadığı kontrol edilmeli, geçimsiz ürünlerin aynı amaç ile aynı yüzeylerde uygulanmasının önüne geçilmelidir. Konsantre halde bulunan dezenfektanların kullanım öncesi seyreltilmesi ve üretici tavsiyesi olan dilüsyonlara getirilmesi dezenfektanın etkinliği bakımından önemlidir. Kullanıcı personelin bu anlamda eğitim almış olması ve etiket bilgisine uygun ürün hazırlıyor olması gerekmektedir. Konsantre solüsyonun hazırlanması sırasında üreticinin başka bir tavsiyesi yoksa içilebilir kalitede bir su kullanılması genellikle yeterli olmaktadır. Antiseptiklerin sulandırılması için sadece steril su kullanımı önerilmektedir. 200

201 Dezenfeksiyonda başarılı olabilmek için dezenfektanın yüzeyle temas süresinin yeterli olması gerekir. Dezenfektanların hangi mikroorganizmaya ne kadar sürede etki gösterdiğini belirten çalışmalar etiketleri üzerinde belirtilmiştir. Bu tavsiyelere uyulması dezenfeksiyondan beklenen sonucun alınması için önemlidir. Hastanede kullanılan dezenfektanların mümkün olduğunca az sayıda olması, uygun dezenfektanların seçiminin infeksiyon kontrol komitelerince yapılması yanlış kullanımların önüne geçecektir. Uygun olmayan konsantrasyonlarda ve kontrolsüz kullanılan dezenfektanlara bağlı dirençli patojen suşlarının seleksiyonu ve kolonizasyonları mümkün olmakta ve ciddi ekonomik kayplar gelişebilmektedir. Dezenfeksiyonun kritik bir bileşeni de önceden yapılması gereken temizliktir. Önceden temizleme, dezenfektanın yeterli mikrobiyal inaktivasyona ulaşmasını sağlamak için proteinli materyali ve biyofilmleri uzaklaştırmak için gereklidir. Deneysel çalışmalar, yüzeyler üzerinde (biyofilm tabakası gibi) oluşan hücresel ve hücre dışı fiziksel kalınlığının, gömülü organizmaları dezenfektanların ve antiseptiklerin mikrobiyosidal etkilerinden koruyabildiğini göstermiştir. Tıbbi cihazların uygun şekilde temizlenememesi, tüm kimyasal dezenfektanlar için yetersiz mikrobiyal inaktivasyona yol açabilir. Tıbbi aletlerin güvenli sterilizasyonu için işlem öncesi prosedüre uygun yıkanması ve temizlenmesi sterilizasyonun en önemli aşamasıdır. Aletler üzerinde kalan organik kirler mikrobiyal yükü artırır. Ayrıca bu kirler, sterilizasyon ajanının aletle temasını engelleyerek etkisiz hale getirir. Diğer bir ifadeyle, temizlenemeyen hiçbir malzeme steril edilemez. Benzer şekilde, endoskopların kullanıma hazırlanması işlemlerinde de en önemli aşama titizlikle gerçekleştirilmesi gereken temizlik işlemidir. Dezenfeksiyon, mikroorganizmaların hastalar arasında taşınmasını önlemek için kullanılan ve tam sterilizasyon olmadan mikroorganizmaları ortadan kaldıran bir yöntemdir. Dezenfeksiyon için uygulanacak yöntem seçiminde uzun yıllardır Spaulding in geliştirmiş olduğu rasyonel yaklaşım kullanılmaktadır. 50 yıl önce Spaulding, hasta ile temas eden gereçleri ve diğer tıbbi yüzeyleri taşıdıkları infeksiyon riskine göre kritik, yarı kritik ve kritik olmayan malzemeler olmak üzere üç gruba ayırmıştır. Kritik aletler, steril doku, steril boşluk veya vasküler sisteme giren ve herhangi bir mikroorganizma ya da sporla kontaminasyon durumunda yüksek infeksiyon riski taşıyan aletlerdir. Yarı kritik aletler, bütünlüğü bozulmuş deri ya da mukoza ile temas eden aletlerdir.kritik olmayan aletler, sadece sağlam doku ile temas eden hasta yatağı, tansiyon aleti gibi aletlerdir. Spaulding in ortaya koymuş olduğu sınıflandırma ile bazı durumlarda, hastalara yönelik risk kategorileri göz önüne alındığında bile bir dezenfeksiyon yönteminin seçilmesi zor olmaktadır. Bu, özellikle sterilize edilmeleri veya yüksek düzeyde dezenfekte edilmeleri gerekip gerekmediği konusundaki tartışmalar nedeniyle kritik kategoride birkaç tıbbi cihaz için geçerlidir (örneğin, artroskoplar, laparoskoplar). Isıya dayanıklı cihazlar buharla sterilize edilmelidir. Ancak bunların çoğu yüksek ısıdan etkilenebildiğinden sterilizasyon için etilen oksit kullanımı gerekir. Bu işlem rutin kullanımda her bir hastadan sonra gerekli olduğundan ve çok fazla zaman aldığından uygulanması kolay değildir. Yeni geliştirilen cihazlar ısıya dayanıklı oldukları için buhar ile sterilizasyonu mümkün kılmaktadırlar. Sonuç olarak, steril dokuya giren laparoskoplar, artroskoplar diğer kritik aletler gibi her kullanımdan önce sterilize edilmelidir; Bunun mümkün olmadığı durumlarda yüksek seviyeli dezenfeksiyon uygulanabilir, Artroskoplar, laparoskoplar gibi kritik malzemelerin yüksek seviyeli dezenfeksiyon işlemi sonrasında mutlaka steril suyla durulama yapılması gerekmektedir

202 Daha etkili ajanların ve daha yeni kılavuzların kullanılmasıyla, germisidlere bağlı salgınların sayısı son 50 yılda azalmıştır. Bu nedenle, germisidlerle ilişkili gelecekteki salgınları önlemek için standart önerileri takip etmek çok önemlidir; 1 1. Sadece Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmış ve kayıt altına alınmış onaylı antiseptikler ve dezenfektanlar kullanılmalıdır 2. Tüm dezenfektanlar tavsiye edilen kullanım dilüsyonlarında kullanılmalı ve ürünleri aşırı sulandırmamalı, üreticilerin tavsiyesine uyulmalıdır 3. Antiseptikleri seyreltmek için steril su kullanılmalıdır 4. Dezenfektanlar önerilen temas sürelerinde kullanılmalıdır 5. Antiseptik olarak etiketlenmiş dezenfektanlar tıbbi cihazların dezenfeksiyonu veya yüzey dezenfeksiyonu için kullanılmamalıdır 6. Çevreden oluşabilecek kirlenmeyi önlemek için ürünlerin hazırlanmasında önerilen prosedürler izlenlenmelidir 7. Büyük bidonlardan küçük dağıtıcılara alınan dezenfektanlar kaplar tamamen boşalıncaya kadar kullanılmalı, yeniden dolum yapılacaksa dolum kabı su ile çalkalanmalı, tamamen kurutulmalıdır 8. Tüm dezenfektanlar etiket bilgisinde belirtildiği şekilde depolanmalıdır. Teknolojilerin gelişmesine bağlı olarak teşhis ve tedavide kullanılan daha kapsamlı cihazların kullanıma girmesi, mikroorganizmaların cansız yüzeylerde aylarca kalabildiğinin ispatlanması (Tablo 1.), temas ile dezenfeksiyonun yayılmasının artması, iyi tanımlanmış dekontaminasyon prosedürlerine ihtiyacı daha da artırmıştır. Hem hastaların hem de çalışan personelin hastane infeksiyonlarından korunabilmesi için tüm hastanelerde uygulanabilir bir dezenfeksiyon politikasının oluşturulması gerekir. 3.4 MİKROORGANİZMALAR YÜZEYDE KALIŞ SÜRELERİ Clostridium difficile Acinetobacter spp. Enterococcus spp.including VRE Pseudomans Aeruginosa Klebsiella spp. Staphylococcus Aureus including MRSA Norovirus SARS Coronavirus 5 AY 3 gün 5 AY 5 gün 4 AY 6 saat 16 AY; kuru yüzeyde 5 hafta 2 saat 30 AY 7 gün 7 AY 8 saat 2 HAFTA 72 saat 28 GÜN Influenza Saatlerce Günlerce Mycobacterium tuberculosis 1 gün 4 Ay Tablo 1. Mikroorganizmaların yüzeylerde kalış süreleri. 5 Etkin bir dezenfeksiyonun hastane infeksiyonlarının önlenmesinde kritik bir öneme sahip olduğu bilinen bir gerçektir. Hastanelerde kullanılan kritik, yarı kritik veya kritik olmayan tıbbi aletlere, araç - gereçlere ve alanlara rutin olarak uygulanacak 202

203 dezenfeksiyon işlemlerinde kullanılan uygun etki düzeyine sahip dezenfektanları, toksik ve korozif etkileri de göz önünde bulundurarak doğru seçebilmek ve prosedürlere uygun olarak kullanımlarını sağlamak hastanelerde dezenfeksiyon politikalarının esasını oluşturacaktır. Bir hastanede dezenfeksiyon politikasının üretilmesi ve uygulanması için gerekli adımlar; politikadan sorumlu ekibin oluşturulması, mevcut dekontaminasyon yöntemlerinin araştırılması ve derlenmesi, bu yöntemlerin değerlendirilmesi ve model dezenfeksiyon politikalarına referansla en iyi seçeneklerin kararının verilmesi, politikanın planlanması ve üretilmesi, en iyi formatı seçerek politika ve personel eğitiminin uygulanması, politikanın denetlenmesi ve güncellenmesi olarak özetlenebilir. 3 Hastanenin tüm bölümleri uygulanacak temizlik ve dezenfeksiyon yönünden değerlendirilmeli, dezenfeksiyona ihtiyaç duyulan alanlar belirlenmeli, bu alanlar için kullanılacak dezenfektan çeşitleri politika içerisinde açıklamalı olarak yer almalıdır. Dezenfektan kullanım nedenleri ve amaçları ayrıntılı olarak anlatılmalıdır. Sterilizasyona ihtiyaç duyulan uygulamalar veya maliyet-fayda değerlendirmesi ile tek kullanımlık malzemenin daha rasyonel olduğu durumlar açıkça belirtilmelidir. Unutulmamalıdır ki hastanelerde uygun dezenfeksiyon politikalarının oluşturulamaması, denetlemenin ve değerlendirmenin yeterince yapılamaması, ürünlerin alımında yaşanan zorluklar, yeterince eğitimin olmaması gibi bir çok konu dezenfektanların yanlış kullanımına yol açabilmekte ve bu da hastanelerde kaliteli ve güvenli sağlık hizmeti sunulmasını engellemektedir. Sağlık hizmeti veren kurumların oluşturacakları politikalar ulusal standartlar ile uyumlu olmalı, ulusal ve uluslararası rehberleri esas almalıdır. Hastane hijyeninin teknik yönlerinin uygun personellere verilmesi ve sorumlularının atanması, oluşturulması planlanan bir komitenin kritik bileşenlerindendir. Hemşirelik hizmetleri ile temizlik ve bakım hizmetlerini, mikrobiyoloji laboratuarını da kapsayan bir çalışma grubunun bu komitede yer alması tüm hastane alanlarına doğru şekilde ulaşmayı sağlayacaktır. Nozokomiyal infeksiyonların durumunu ve bunları içerecek müdahalelerin etkinliğini düzenli olarak gözden geçirmek, salgın araştırmalarına katılmak hastane infeksiyon kontrol komitelerince gerçekleştirilmesi beklenen uygulamalar olarak dikkati çekmektedir. infeksiyon kontrol ekibinin yetki sahibi olması ve süreçleri yönetmesi, takip etmesi, gerektiğinde değişikliğe gitmesi, kaliteli bir sağlık hizmetinin önemli bileşenleridir. Sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyonların tüm dünyada ve Türkiye de sorun olmaya devam ettiği, hastanın hastanede kalış süresinin uzamasına sebep olduğu, daha fazla ilaç kullanımı gereği oluştuğu, teşhis ve tedavi maliyetlerin artmasına ve hastalarda fonksiyonel bozukluklara, duygusal strese, yaşam kalitesinin bozulmasına, iş gücü ve üretkenlik kaybına daha önemlisi hastanın ölümüne sebep olduğu gösterilmektedir. 14 Sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyon oranları sağlıktaki en önemli kalite göstergelerinden biri olarak kabul edilmekte ve hasta güvenliği ve kalite konularının başında gelmektedir. Üzerinde uzun yıllardır çalışıldığı ve ciddi gelişmelerin sağlandığı bilinmekle beraber sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyonlar sorununa tam olarak çözüm bulunamadığı da hatırlanmalıdır. 15 Dünyada Hastane İnfeksiyon Kontrol Programlarının Gelişimi aşağıda özetlenmiştir; 1840 lı yıllarda Ignaz Semmelweis el hijyeninin önemini vurgulamıştır. Florance Nightingale 1850 li yıllarda Kırım savaşında infeksiyonların çevre kirliliğinden kaynaklandığına vurgu yapmıştır, Kırım da 2 yıllık sürede hastaneye 203

204 temiz besin, temiz su ve temiz çevre sağlayarak ölüm oranını %42 den %2 ye düşürmüştür. Lister 1860 lı yıllarda yara infeksiyonlarından mikroorganizmaların sorumlu olduğunu belirtmiştir. İlk infeksiyon kontrol hemşiresi 1970 lerin başında İngiltere de görevlendirilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri nde 1970 li yıllarda kurulan ulusal hastane infeksiyonları sürveyans sistemi (National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) hastane infeksiyonları ile ilgili birçok gelişmeye katkı sağlamıştır. Hastalık önleme ve kontrol merkezi CDC 1987 yılında yayınlayıp, 1988 de uygulamaya başladığı hastane infeksiyonu tanı kriterleri, daha sonra dünyanın birçok ülkesinde uygulanmaya başlamıştır. CDC 1992 yılında cerrahi yara yeri, 2008, 2014 ve 2015 yılında hastane infeksiyonu tanı kriterlerini revize etmiştir yılında DSÖ tarafından yeni bir proje başlatılmıştır; Clean Care is Safer Care Temiz bakım daha güvenli bakımdır. Bu projenin bir parçası olan; Hayat kurtar: Ellerini temizle başlıklı Save Lives: Clean Your Hands programı ile çok sayıda ülkede el hijyenine uyumun arttırılmasına yönelik faaliyetler yürütülmüştür. Türkiye deki Hastane İnfeksiyon Kontrol Programlarının Gelişimi aşağıda özetlenmiştir; 1974 tarihli Tababet Uzmanlık Yönetmeliği ilk defa hastane infeksiyonlarına yasal bir düzenleme getirmiş, infeksiyon kontrol komite üyeleri ve komitenin görevleri bu yönetmelikle tanımlamış, bununla beraber komitelerin oluşturulması zorunlu olmamış, infeksiyon kontrol hekim ve hemşirelerinin eğitimi şart koşulmamıştır tarihinde Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği nde hastane infeksiyonlarının kontrolüne yönelik uygulama ve kurallar ayrıntılı olarak tanımlanmıştır. İlk infeksiyon kontrol komitesi 1984 yılında Hacettepe Tıp Fakültesi nde, daha sonra 1985 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesinde ve 1989 yılından itibaren de bazı üniversite ve büyük hastanelerde kurulmuş ve faaliyetlerine başlamıştır. Türkiye de hastane infeksiyonları ile ilgili Sağlık bakanlığı bünyesindeki çalışmalar 2004 yılında başlamış, Eylül 2004 de Ankara da çok sayıda uzman doktorun katılımıyla, bilimsel danışma kurulu kurularak çalışmalara başlanmıştır yılında Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği kurulmuştur Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığında oluşturulan Ulusal Hastane İnfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi ve Hemşirelik Hizmetleri Daire Başkanlığı iş birliğinde Hastane İnfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulu (BDK) kararları hızla hayata geçirilmiştir. Hastane infeksiyonlarını önleme temelinde ilk yasal zemin 2005 tarihinde yayınlanıp yürürlüğe giren Yataklı Tedavi Kurumları Infeksiyon Kontrol Yönetmeliği olmuştur. Bu yönetmelik ile tüm yataklı tedavi kurumlarında infeksiyon kontrol komitesi kurulması, infeksiyon kontrol hekimi ve her 250 yatağa bir infeksiyon kontrol hemşiresi görevlendirme hükmü getirilmiştir. Ayrıca bu yönetmelik ile infeksiyon kontrol komitesi görev yetki ve sorumlulukları 204

205 tanımlanmış, infeksiyon izleme, önleme ve kontrol tabirleri daha somut hal almıştır. Infeksiyon Kontrol Hemşirelerinin Eğitimine ve Sertifikalandırılmasına Dair Tebliğ yürürlüğe girerek, infeksiyon kontrol hemşirelerinde sertifikalandırma süreci başlamıştır yılında Sayıştay Başkanlığı, hastane infeksiyonları ile mücadele ile ilgili Türkiye Büyük Millet Meclisine bir rapor sunmuştur. Bu rapor, hastane infeksiyonları ile mücadele faaliyetlerinin yeterliliğinin denetlenmesi amacıyla hazırlanmış olup, mevcut şartların ve uygulamaların açıklıkla kayda geçirildiği bu tarihe kadar hazırlanmış en kapsamlı rapor olarak dikkat çekmektedir. 16 Sayıştay ın hazırladığı raporda örnek olarak seçilen 5 tanesi üniversitelere, 14 tanesi de Sağlık Bakanlığına bağlı olmak üzere; 10 ayrı ilde, toplam 19 adet hastanede yerinde denetim çalışması yapılmıştır. Raporun hazırlanmasına katkıda bulunacağı düşünülerek JCI sertifika belgesi almaya hak kazanan 2 özel hastane de bu çalışmaya dahil edilmiş, ayrıca toplam 91 adet sorudan oluşan bir anket çalışması yapılmış, 119 kamu hastanesi bu soruları cevaplamıştır. Sonuç olarak; hastane infeksiyonları ile mücadele faaliyetlerinin daha başarılı yürütülmesinde; planlama, örgütlenme, kayıt sistemi (sürveyans), antibiyotik kullanım politikaları, infeksiyon kontrol ilkelerinin uygulanması, mal ve hizmet alımları, hastanelerin fiziki yapıları, infeksiyon kontrol komiteleri kararlarının uygulanma düzeyi ve hastane infeksiyonlarına yönelik eğitim konuları, gelişmeye elverişli, öncelikli alanlar olarak belirlenmiştir. Rapor önerilerinin bir eylem planına bağlı olarak hayata geçirilmesinin, hastane infeksiyonları ile mücadele faaliyetlerinin daha verimli ve etkin sürdürülmesine katkıda bulunacağı düşünülmektedir yılında Sağlık Bakanlığı, 2007 yılında yayınlanan Sayıştay Raporunda belirtilen eksikleri gidermek üzere yapılan çalışmaları, toplantıları, alınacak önlemleri, uygulanacak yöntemleri ve yapılan eğitimleri içeren geniş bir rapor yayınlamıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı, Hastane İnfeksiyonlarının Önlenmesi Türkiye Deneyimi başlığı ile yayınlanan bu rapor 2004 yılından itibaren 2011 yılına kadar gelinen durumu net bir şekilde göstermektedir. 17 Sağlık Hizmeti ile ilişkili infeksiyonlar halen tüm dünyada ve Türkiye de sorun olmaya devam etmektedir.infeksiyon kontrol programlarının büyük bir ivme kazanması sonrasında hastane kaynaklı infeksiyonların ciddi oranlarda azaltılabileceği yapılan çalışmalarda gösterilmektedir. Sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyonların önlenmesi en öncelikli konu olarak ele alınmalıdır. Aksi ispat edilmediği sürece her hastane infeksiyonu, temel infeksiyon kontrol kurallarına uyulduğu takdirde önlenmesi mümkün olan bir tıbbi hata olarak kabul edilmelidir. İnfeksiyon kontrol önlemleri çerçevesinde alınacak tedbirlerle tıbbi hatalar önlenebilecekken, gerekli tedbirlerin alınmaması sonucunda hastada sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyon gelişmesi tıbbi hata olarak değerlendirilmekte, oluşan tıbbi hatadan ise sağlık çalışanın sorumlu olacağı ifade edilmektedir. 15 Sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyonların önlenebilmesi; hastanelerin dezenfeksiyon politikalarına sahip olması, tüm hastane personelinin hastane infeksiyon kontrol önlemleri konusunda eğitilmesi, süreçlerin infeksiyon kontrolü yönünden devamlılığının sağlanması, gerekli denetimlerin düzenli olarak yapılması ve geri bildirimlerin verilmesini de içeren bir dizi önleme ihtiyaç duymaktadır. 205

206 Kaynaklar 1. Outbreaks Associated with Contaminated Antiseptics and Disinfectants, David J. Weber, M.D., M.P.H.1,2, William A. Rutala, Ph.D., M.P.H.1,2, and Emily E. Sickbert-Bennett, M.S, American Society for Microbiology, Transmission of Infection by Flexible Gastrointestinal Endoscopy and Bronchoscopy, Julia Kovaleva, Frans T. M. Peters,b, Henny C. van der Mei and John E. Degenera, Clin Microbiol Rev Apr; 26(2): Coates D, Hutchinson DN: How to produce a hospital disinfection policy, J Hosp Infect 1994; 26(1): Güncel Dezenfektanlar ve Dezenfeksiyon Uygulamalarindaki Sorunlar, Duygu Perçin Şaban Esen, ANKEM Derg 2009;23(2): How Long Do Nosocomial Pathogens Persist on Inanimate Surfaces? A systematic review Kramer et al; Ingeborg Schwebke and Günter Kamp, BMC Infectious Diseases 2006: Dezenfeksiyon ve Dezenfektan Seçimi, Şaban ESEN ANKEM Derg 2012;26(Ek 2): , 7. Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği. El Hijyeni Kılavuzu, Hastane İnfeksiyon Derg 2008;12(Ek 1): Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices, Pittet D, Allegranzi B, Sax H et al. Lancet Infect Dis 2006;6(10): WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, First Global Patient Safety Challenge Clean Care Is Safer Care Infection Prevention and Control Cleaning Policy, Feb Prevention of Hospital-Acquired Infections: a Practical Guide WHO/CDS/CSR/EPH/ Centers for Disease Control and Prevention Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, Pittet D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21: Hastane İnfeksiyonları: Türkiye verileri. Ertek, M. (2008). İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, 60, Sağlik Hukuku Yönünden Hastane Infeksiyonlarinin Değerlendirilmesi: Arzu Bulut, Yrd.Doç.Dr.Halil Şengül, Journal of Social and Humanities Sciences Research 2018 Vol:5 / Issue:17 pp

207 KTU STERİLİZASYON OKULU MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ (MSÜ) MALZEME TEKNİK ÖZELLLİKLERİ ve ÜRÜNLERİ TANIMA HÜLYA ERBİL İzmir Teknik Şartname Nedir? Belirlenecek teknik kriterler, verimliliği ve fonksiyonelliği sağlamaya yönelik olmalı, rekabeti engelleyici hususlar içermemeli ve bütün istekliler için fırsat eşitliği sağlamalıdır. Teknik şartnamelerde, varsa ulusal ve/veya uluslararası teknik standartlara uygunluğu sağlamaya yönelik düzenlemeler de yapılır. Bu şartnamelerde teknik özelliklere ve tanımlamalara yer verilir. Belli bir marka, model, patent, menşei, kaynak veya ürün belirtilemez ve belirli bir marka veya modele yönelik özellik ve tanımlamalara yer verilmemelidir. Ancak, ulusal ve/veya uluslararası teknik standartların bulunmaması veya teknik özelliklerin belirlenmesinin mümkün olmaması hallerinde "veya dengi" ifadesine yer verilmek şartıyla marka veya model belirtilebilir. İhtiyacı karşılayan işin/malın veya hizmetin verimlilik ve fonksiyonelliğini sağlayacak şekilde, Teknik ve her türlü diğer özelliklerini tereddüde yer bırakmayacak, açık ve anlaşılır şekilde kesin hükümler ile tarif eden, Numune, numune alma, denetim ve muayene yöntemleri, Ret ve kabul kriterlerini varsa ürüne ait kalite güvencesi ile ilgili hususları, kullanım şartlarını, İşletme ve bakım özelliklerini, ambalajlama, etiketleme, taşıma ve depolama gereksinimlerini, garanti ile ilgili hususları içeren, Tedarikte serbest rekabeti engellemeyecek ve bütün istekliler için fırsat eşitliği sağlayacak biçimde hazırlanan, tedarik işlemlerine esas ve temel teşkil eden bir teknik dokümandır. Teknik Şartname Başlık Konu İstek ve Özellikler Numune değerlendirme Ambalaj Garanti şartları Ekler bölümlerini içermelidir. Teknik Şartname Hazırlarken Dikkat Edilmesi Gereken Bazı Özellikler 207

208 Teknik şartnameler, mevzuata (uluslar arası anlaşmalar, kanun, yönetmelik, tüzük, tebliğ, Teknik Şartname Hazırlama Usul ve Esaslarının ve ulusal veya uluslararası standartlar) uygun olarak hazırlanır tarih 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu Bu kanunun amacı, kamu hukukuna tâbi olan veya kamunun denetimi altında bulunan veya kamu kaynağı kullanan kamu kurum ve kuruluşlarının yapacakları ihalelerde uygulanacak esas ve usulleri belirlemektir. mevzuat bölümünden yürürlükte bulunan kamu ihale mevzuatına ulaşılabilir TC İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankası (TİTUBB) Tıbbi Cihaz Yönetmeliği (93/42/EEC) Vücuda Yerleştirilebilir Aktif Tıbbi Cihazlar Yönetmeliği (90/385/EEC) Vücut Dışında Kullanılan Tıbbi Tanı Cihazları Yönetmeliği (98/79/EC) kapsamındaki ürünler/cihazlar ile bunların üretimini, ithalatını, dağıtımını, satışını yapan firma ve kurumların kayıt bildiriminde bulundukları, SGK'nın Medula sistemine veri sağlayan, aynı zamanda KİK'in EKAP çerçevesinde tıbbi cihazların elektronik ihale yöntemi ile temin edilmesinde kullandıkları veri tabanıdır. Teknik şartnamede yer alacak hükümler ve talep edilecek her husus; tereddüde, yanlış anlamaya ve bir isteğin diğeri ile çelişmesine imkan bırakmayacak şekilde, açık ve kesin olmalıdır. Teknik şartnameler en az 2 (iki), mümkünse daha fazla üretici firmanın ürününü kapsayacak ve böylece rekabet ortamını yaratacak şekilde hazırlanmalıdır. Rekabet ortamı sağlandığının teyit edilmesine ihtiyaç duyulması halinde üretici/satıcı/hizmet sunucu firmaların görüşüne de başvurulabilir. Teknik şartnamelerde yer alan teknik kriterler, verimliliği ve fonksiyonelliği sağlamaya yönelik olmalı, rekabeti engelleyici hususlar içermemeli ve istekliler için fırsat eşitliği sağlamalıdır. Teknik şartnamelerde birden fazla anlama gelen kelimelerin ya da sembollerin kullanılması halinde, bunların hangi anlamının teknik şartnamede esas alındığının açık bir şekilde belirtilmesi için bu kelimelerin tanımlarına teknik şartnamede yer verilir. Sağlık ve emniyet kriterleri, çalışma ömrü, depolama ömrü, bakımlar arası zaman gibi özellikler de teknik şartnamede yer alır. Teknik şartnamelerde; idari, hukuki, vb. teknik olmayan isteklere yer verilmez. Bu tür istekler, uygun ise idari şartnamede yer alır. Teknik şartnameler içerisinde atıf yapılan mecburi uygulamaya sokulan TSE standartları, ilgili bakanlık tarafından mecburi uygulamadan kaldırılmadıkça TSE Başkanlığı tarafından yürürlükten kaldırılsa dahi teknik şartname değiştirilmeden kullanılmaya devam edilir 208

209 Onaylı teknik şartnamenin Türkçe den farklı bir lisanda tercümesine ihtiyaç duyulması halinde, ihtiyaç sahibi birim tarafından onaylı teknik şartname istenilen lisana tercüme edilir veya ettirilir. Teknik şartnamenin tercümesi, tercüme eden tarafından imzalanır. Uyuşmazlık durumunda Türkçe teknik şartnamenin geçerli olacağı hususunda ihale dokümanında yer verilir. Onaylı, yayımlanmış teknik şartname üzerinde değişiklik yapılamaz. Numune istenilen ihalelerde, numunenin uygunluk incelemesi teknik şartname hükümleriyle karşılaştırılarak yapılmalıdır. Teknik şartname formatı, Teknik Şartname Hazırlama Usul ve Esaslarının ekinde yer alan teknik şartname formatına göre hazırlanmış olmalıdır. Teknik şartnameler, kanun ve ilgili uygulama yönetmenliklerinde düzenlenen esaslara göre harcama birimleri tarafından hazırlanarak Kamu İhale Kurumu nun belirlediği elektronik formatta hazırlanır. Teknik şartnamelerin kurum tarafından izin verilen büyüklükten fazla olmamasına dikkat edilir. Teknik şartnameler, elektronik ortamda hazırlanır, imza sayfası hariç diğer sayfalarında elle düzeltme, elle ekleme yapılmaz. Teknik şartnamelerde Türkiye de üretilen ürünlerin teklif edilmesini engelleyen, Kamu İhale Mevzuatı na aykırı olarak, isteklilerin ithal ürün ya da belirli bir ülkenin malını teklif etmesine yönelik düzenlemelerin yapılmaması ve ürünlere ilişkin olarak yabancı belgelendirme kuruluşları tarafından düzenlenen ve zorunlu olmayan belgelerin ihale dokümanlarında aranmamalıdır. Teknik şartname, istenen malzemeyi çok değişik kalite seviyelerinde tanımlayan ve/veya malzeme kalitesini düşürecek serbestlik verici hükümler taşımamalıdır Teknik şartnamesi hazırlanacak malzemeden beklenen performans, çalışma şartları, kullanım yeri ve amacı açıkça belirtilerek fonksiyonel istekler yazılmalı; varsa malzemenin birlikte kullanılacağı diğer cihazlar/elemanlar ile uyumlu çalışması isteğine de yer verilmelidir. Teknik şartnamede sayılar ile ifade edilen teknik kriterlere tolerans verilmelidir. Tolerans; en az..., en çok... veya +/-... şeklinde, o özelliğin gerektirdiği hassasiyeti sağlayacak miktar tespit edilerek verilmelidir. Teknik şartname konusu olan mal veya hizmetin kısımlarının taşıdığı özelliğe göre fiziksel, kimyasal, mikrobiyolojik, işletme, bakım ve mekanik özelliklere ayrıntılı istekler şeklinde verilir. Bu özellikler; kütle, hacim, işletme, yerleşim ile ilgili boyutlar, fiziksel, kimyasal mekanik özellikler, dayanıklılık faktörleri, hassasiyet faktörleri, korozyon, aşınma, vb. den korunma için gerekli tedbirler, sağlık ve emniyet kriterleri güvenilirlik (arızalar arası ortalama zaman gibi), çalışma ömrü, depolama ömrü, bakımlar arası ömür gibi özellikler olabilir. Teknik şartnamesi hazırlanacak malzemeden beklenen performans, çalışma şartları, kullanım yeri ve amacı açıkça belirtilerek fonksiyonel istekler yazılır. Malzemenin birlikte kullanılacağı diğer elemanlar ile uyumlu çalışması isteğine de yer verilir. Teknik şartnamede yer verilen her bir istek için, teknik olarak; o özelliğin nasıl muayene edileceğine ve ölçüleceğine dair, muhakkak bir muayene ve/veya deney metodu belirtilir. Ret-kabul kriterleri ve gerek görülen diğer detay bilgiler açıkça belirtilir Teknik şartname hazırlanırken; ulusal, diğer ülke ve uluslararası standartlar, diğer ülkelerin normları ile uluslararası normlar, ulusal ve yabancı firmaların imalat 209

210 katalogları, teknik doküman, araştırma, geliştirme, imal ve üretim yapan resmi kuruluşların, üniversitelerin, ticaret ve sanayi odalarının yayınları, tüzükler, kanunlar gibi doküman ve kaynakların uygun olanlarından faydalanılır. Teknik şartnamelerde ölçü birimleri için Uluslararası Ölçü Birimleri Sistemine uygun birimler kullanılır. Teknik Şartnamede istenilen özellikler maddeler halinde numaralandırılarak veya tablo halinde belirtilir. Teknik şartnamelerde kalite güvence sistemi belgesi ve ürün kalite belgesi hususlarına, idari şartnamede yer verileceği belirtilir. Teknik şartnamenin tedarikte kullanılması veya kullanılmaması kararı, harcama yetkilisinin sorumluluğundadır. Çevre şartlarından etkilenebilecek malzeme için (elektronik, optik ve elektro optik cihazlar, araç, teçhizat, vb.) çevre şartları ile ilgili istekler bunların hangi şartlarda muayene edileceği hususu ile birlikte teknik şartnamelere yazılmalıdır. Çevre ile ilgili istekler; malzemenin kullanım yerine göre, sıcaklık, basınç, rutubet, buz, kar, yağmur, rüzgar, su ve tuz serpintisi, şok ve ivme, titreşim gürültü, toz, kum, mikroorganizma, radyasyon,elektrik, manyetik ve elektromanyetik etkiler, kimyevi maddeler, vb çevre koşullarından etkilenmeleri gibi isteklerden kullanım yerinde maruz kalabileceği çevre şartlarını kapsar. Şartnamelerde, teknik özellikleri ve istekleri, tereddüde, farklı yorumlamaya veya bir isteğin diğeri ile çelişmesine meydan vermeksizin, kısa ifadelerle ve anlaşılır bir dille açıkça belirtmek amaçlanır. Şartnamede, alınacak malzemeyi çok farklı kalite seviyelerinde tanımlayan veya malzeme kalitesini düşürecek derecede serbestlik sağlayan, cihazın verimliliğini ve fonksiyonelliğini etkileyecek hükümler olmamalıdır. Teknik şartnamede yapılacak düzenlemelerin, ön yeterlik şartnamesinde veya idari şartnamede ihaleye katılımda yeterlik kriteri olarak öngörülen mesleki ve teknik yeterlik kriterleri ve belgeleriyle uyumlu olması gerekir. Teknik şartnamedeki düzenlemelerin; ihale komisyonu ile muayene ve kabul komisyonunca yapılacak inceleme ve değerlendirmelerde tereddüt oluşturmayacak şekilde açık olması gerekir. Alım konusu malın niteliği nedeniyle yüklenicinin personel çalıştırmasının öngörülmesi halinde, bu personelin sayısı ve niteliği teknik şartnamede veya sözleşme tasarısında belirtilir. Net ve açık olarak çoğaltılmamış olan, iyi okunamayan teknik şartnameler tedarikte kullanılmaz. Teknik Şartname Hazırlama Usul ve Esasları kapsamında iki nüsha olarak hazırlanan ve onaylanan teknik şartnamelerin bir nüshası, hazırlayan birimde (Görevli Birim) muhafaza edilerek veri tabanına yüklenmesi sağlanır. Diğer nüshası ise tedarik yapan birime istekle birlikte gönderilir. Teknik şartnamelerde değişiklik yapılması ile ilgili esaslar Teknik şartnamelere ilişkin değişiklik teklifleri; muayene hizmetlerini yürüten, tedariki yapan ve/veya kullanıcı birimler ile üretici/yüklenici firmalar tarafından idareye bildirilir. Sistemin performansını belirleyen test yöntemlerindeki yenilikler veya test yöntemlerinin uygulanmasından doğan değişiklik ihtiyacı. 210

211 Teknik şartnamenin tanımladığı ürün için kanuni teknik sorumluluklarda zaman içerisinde ortaya çıkan değişiklikler. Sehven yapılan yazım hataları. Yasalara göre rekabet sağlansa dahi, teknik şartnamenin daha fazla firma ürününe hitap etmesi konusundaki başvurular. Teknolojik gelişmeler doğrultusunda, tedarik edilecek ürünün teknik özelliklerinin iyileştirilmesi ihtiyacı. Teknolojik gelişmelere paralel olarak, ürünün daha maliyet-etkin olmasını gerektiren değişiklikler. Teknik şartnamenin anlaşılmasındaki yorum farklılıklarının giderilmesine dair değişiklikler. Teknik şartnamede yer verilen hususlardan bir veya birden fazla hususun teknik olarak yerine getirilemeyeceğinin ortaya çıkması. Teknik şartnamede rekabeti engelleyici hususların bulunduğunun belirlenmesi, vb. Teknik şartnameyi hazırlayan görevli birim bu değişiklik tekliflerini inceleyerek değişiklik yapılmasını gerekli gördüğü takdirde şartnameyi hazırlama ve onaylama prosedürünü takip ederek bu değişiklileri yürürlüğe koyar. Bir Teknik şartnamede revize yapılmadan değişiklik yapma ihtiyacı ortaya çıktığında ek teknik şartname hazırlanır. Bu ek teknik şartname, esas teknik şartname ile birlikte tedarikte kullanılır. KAYNAK: 1. Teknik Şartname Yazımı. Doç. Dr. Gönül ŞENGÖZ. 22 Haziran İhale Hazırlıkları ve Şartname Örnekleri. Prof. Dr. Ayşe ERBAY Satın Alma Nedir? Uygun Tedarikçi Seçimi Nasıl Yapılır. Burak Ünver. 30 Ocak

212 KTÜ Sterilizasyon Okulu ENDOSKOPİ UYGULAMALARI VE DEZENFEKSİYON, STERİLİZASYON, ANTİSEPSİ UYGULAMALARI Hemş.Pelin GÜNDOĞDU Çukurova Üniversitesi Çukurova Üniversitesi Balcalı Hastanesi Adana Giriş Gastrointestinal sistem endoskopisinin önlem, teşhis, birçok sindirim sistemi hastalıklarının tedavisi, kanser ve akciğer hastalıklarının araştırılmasında yararlı rolü iyice anlaşılmıştır. Endoskopi, son çeyrek yüz yılda çok kullanılan bir teknik haline gelmiştir. Bunun yanısıra, terapötik amaçlı kullanımı da giderek yaygınlaşmaktadır. Endoskopi sayısındaki bu artış, infeksiyon kontrolünde büyük bir sorunu da beraberinde getirmektedir. Her işlem sonrasında, temizlenmesi ve dezenfekte/sterilize edilmesi gereken karmaşık dizayna sahip bir endoskop ortaya çıkmaktadır. Martin S. Favero bu tıbbi ekipman parçasının temizlenmesi ve dezenfekte edilmesine atıfta bulunarak endoskoplar için cehennemden gelen cihaz ifadesini kullanmıştır. Kullanılmış fleksibl endoskopları ve endoskopik aksesuarları yeniden kullanıma hazırlama, gastrointestinal endoskopinin en temel kısmını oluşturur. Bu işlem, endoskopide kalite güvenliği ve garantisi yönünden büyük önem taşır. Bir çok komplike tıp cihazları gibi, endoskopi sonraki hastalar için kullanılmadan önce üretici ve profesyonel organizasyon rehberliği ile sıkı bir uyum içerisinde temizleme ve yeniden işleme gerektiren karmaşık, tekrar kullanılabilir bir araçtır. Bugüne kadar, GI endoskopisinde kullanılan standart son görüntüleme cihazları ile ilgili patojen bulaşının yayınlanmış vakaları temizlik ve dezenfeksiyon/ sterilizasyon kılavuzlarına uyumsuzluk, arızalı ekipman kullanımının takip edilmemesi ile ilişkilendirilmiştir. Distal uç asansörlü yan izleme duodeneskoplarını kullanan özel prosedürler geçiren hastalar arasında bulaşma ile ilgili son raporlar, bu cihazların hastalar arası kullanımındaki temizlik, dezenfeksiyon veya sterilizasyonunun yapılma yöntemine ilişkin soruları artırıyor. Endoskop alımı ve teknik arızalarda dışa bağımlı oluşumuz, alet ve malzeme yedeklenememesi nedeniyle endoskoplara fazla yüklenilmesi, tamir için uzun süre beklenilmesi yüksek maliyet kısır döngüsünü ortaya çıkarmaktadır. Ayrıca, endoskopi teknolojisindeki gelişmelerin gerektirdiği düzey ve yaygınlıkta teknik destek sağlanamamış olmasının önemli 212

213 bir bileşeni olarak, temizlik-bakım konusunda hatalı uygulamalar ek harcamaları artırmakta ve aletin ömrünü kısaltmaktadır. Endoskopi ünitesine hastanın kabulünden işlem sonrası evine gönderilmesine kadar bütün süreçlerin ayrıntılı tanımlanması son derece önemli ve gereklidir. Endoskopik girişimler gastrointestinal hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılan vazgeçilmez yöntemlerdir. Kullanılmış fleksibl endoskopları ve endoskopik aksesuarları yeniden kullanıma hazırlama, gastrointestinal endoskopinin en temel kısmını oluşturur. Bu işlem, endoskopide kalite güvenliği ve garantisi yönünden büyük önem taşır lı yıllardan itibaren, endoskopların yeniden kullanıma hazırlanması ile ilgili standardizasyon çalışmaları, ESGE (Avrupa Gastrointestinal Endoskopi Derneği) ve ESGENA (Avrupa Gastroenteroloji ve Endoskopi Hemşireleri ve Yardımcıları Derneği) Yönerge Komitesi gibi bir çok ulusal ve uluslararası örgüt tarafından geliştirilmiştir. Endoskopların yeniden kullanıma hazırlanması ve endoskopik uygulamalarda enfeksiyon kontrolüne yönelik yönergeler oluşturulmuştur yılında da Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Derneği (ASGE) ve Amerika Sağlık Epidemiyolojisi Derneği, çoklu doktor ve hemşirelik organizasyonları, enfeksiyon önleme ve kontrol kuruluşları, federal ve devlet kurumları ve endüstri liderleri ile GI yeniden işleme için kanıta dayalı rehberler geliştirmek üzere işbirliği yapmıştır. Endoskopide kullanılan endoskoplar ve aksesuarlar her endoskopik işlemden sonra standart yeniden işlem protokollerine göre işlemine tabi tutulmalıdır. Her endoskopi hastası, endoskopik donanımın yeniden işlenmesindeki yetersizlikten kaynaklanabilecek enfeksiyon bulaşı riski olmadan muayene ve tedavi edilme hakkına sahiptir. Bu nedenle yeniden kullanıma hazırlama işlemi son derece önemlidir da Philip Bozzini mum ışığı ile aydınlatılan cihaz dizayn etmesi ile endoskopinin ilk adımları atılmıştır. (Lichleiter ışık iletkeni) 1853 te Desormeaux ın geliştirdiği gaz alevi ile aydınlatılan cihaza, Cruise ve Andrews ayna ilave ederek biraz daha geliştirmişlerdir. Alman Dr. Adolph Kussmaul, 1868 yılında, yaşayan bir insanın midesine endoskop kullanarak bakan ilk kişi olarak endoskop tarihine geçmiştir. Dr. Rudolph Schindler ise 1932 yılında kısmen esnek olan bir endoskop icat etmiştir lara gelindiğinde endoskop üzerinde fiber optik kullanılmaya başlanmıştır. 213

214 Tanımlar Endoskopi: İç organların ve vücut boşluklarının teşhis ve tedavi amacıyla görüntülenmesidir. Endoskopi gösterir. Endoskop: İç organlar ve vücut boşluklarının görüntülenmesi amacıyla kullanılan cihazların tümüne verilen gelen isimdir. Endoskop görür. ENDOSKOPLAR Tablo:1 Gastroentorolojide kullanılan endoskopların sınıflandırılması. Fleksibl skoplar Rijit skoplar Üst GİS endoskopları Laparoskop Özofagogastroduodenoskop Sigmoidoskop Rektosigmoidoskop Rektoskop Transözofageal EKO yapan endoskop Anoskop Alt GİS endoskopları Enteroskop Duodenoskop Kolonoskop Endoskoplar kullanıldıkları bölgeye ve özelliklerine göre farklı isimler alırlar: Gastroskop Bronkoskop Kolonoskop Duodenoskop TEE (Trans Özofageal Ekokardiyografi) Sistoskop vb. Endoskoplar, rijit (sert), semi rijit ve fleksible (bükülebilir) endoskoplar olarak sınıflandırılırlar: 1-Rijit Endoskoplar 2-Semi Rijit Endoskoplar 3-Flexible Endoskoplar 1-Rijit Endoskoplar: Laparaskop Sistoskop Artroskop Rijit bronkoskop Anoskop 214

215 Özofagoskop Histereskop vb Rijit endoskoplar, esnek endoskoplara oranla fonksiyonellik, konstrüksiyon ve kanal konfigürasyonu açısından karmaşık olmadıkları için, temizlenmesi, dezenfekte edilmesi ve sterilize edilmesi nispeten kolaydır. 2-Semi Rijit Endoskoplar: Rijit skopların tam göremedikleri yerlere görebilmek için hareketli ucu olan, mercek sistemine sahip, hastanın vücudunda esneme özelliği olan rijit görünümlü ancak esnek metal yapıda teleskoplardır. 3-Flexible Endoskoplar Duedonoskop Kolonoskop Gastroskop Fleksıble bronkoskop Sistoskop Sigmoidoskop ENDOSKOPLARIN YAPISI Özellikle sindirim sistemi endoskopları dış yüzeyleri ve çalışma prensipleri bakımından karmaşık bir yapıya sahiptirler. Esnek endoskopların karmaşık tasarımı, endoskopik prosedürlerin etkinliğini zorlaştırır. Endoskop yapısı kadar işlem basamakları da kullanım alanında (ön temizleme, taşıma, sızıntı testi, temizleme, inceleme, HLD, sıvı kimyasal sterilizasyon paketleme/ sterilizasyon, depolama ve kullanma) çok adımlı karmaşık bir döngüdür. Flexible Endoskop Yapısı: 1. Hastaya yutturulan bölüm: Distal uç, bending tüp, görüntü fiberi, ışık fiberi, hava/su kanalı, emme kanalı, açı tellerinin kılavuzları, bazı modellerde elevatör sistemi ve ilaç kanalından oluşmaktadır. 2. Gövde: Açı telleri, açı ayar mekanizmaları, hava/su ve emme valfleri, modele bağlı olarak ilaç kanalı bağlantısı ve elevatör kontrol mekanizması yer almaktadır. 3. Göz parçası): Fokus ayar mekanizması ve görüntü fiberinin son bağlantı noktası bulunmaktadır. 215

216 4. Soğuk ışık kaynağına giden kısım: Işık kaynağının bağlantısı, hava/su ve emme kanalları, kaçak test cihazı, havalandırma bağlantısı ile ışık fiberi bağlantı yeri bulunmaktadır. Resim:1 Flexible endoskop ve iç dizaynı Rijit Endoskop Yapısı: Rijit endoskoplar), esnek endoskoplara oranla fonksiyonellik, konstrüksiyon ve kanal konfigürasyonu açısından karmaşık olmadıkları için, temizlenmesi, dezenfekte edilmesi ve sterilize edilmesi nispeten kolaydır. Resim:2 Rijit endoskop ve iç dizaynı 216

217 Endoskop Aksesuarları Endoskopik girişimlerde kullanılan değişik aksesuarlar (forseps, aspirasyon sistemi, sfinkteretomlar, polipektomi snareleri, skleroterapi iğneleri, sitoloji fırçaları vs) da yüksek riske sahiptir. Endoskopik aksesuarlar konusunda endoskoplardan daha katı önlemler gerekmektedir: Endoskop irrigasyonu için kullanılan şişe ve bağlantı hortumları günde bir kez temizlenmeli ve steril edilmelidir. Endoskop irrigasyonu için kullanılan şişelere steril su konmalı, şişe ve bağlantı hortumları günde bir kez temizlenmeli, steril edilmelidir. Tek kullanımlık malzemeler steril halde ve kullanıma hazır durumda bulundurulmalıdır. Kullanmadan hemen önce steril paket açılmalıdır. Tek kullanımlık malzemelerin hiçbir durumda tekrar kullanılmamalıdır. ENDOSKOPİ TÜRLERİ En yaygın endoskopi türleri aşağıda listelenmiştir: Kolonoskopi: Kolonoskop cihazı ile yapılır. Kolon ve kalın bağırsağın görüntülemesinde kullanılır. ERCP (Endoskopik Retrograd Kolanjiyo Pankreatografi): Duodenoskop denilen yandan görüşlü özel üretilmiş bir endoskopla duodenuma (onikiparmak barsağı) açılan safra yollarına yapılan müdahaledir. Safra yolları ve pankreas hastalıklarının tanı ve tedavisinde kullanılır. Gastroskopi: Gastroskop cihazı ile mide ve onikiparmak bağırsağı görüntüleme işlemidir. Sistoskopi: Sistoskop cihazı ile mesane içini görüntüleme işlemidir. Özofagoskopi: Özefagoskop ile yemek borusunu görüntüleme işlemidir. Laparoskopi: Laparoskop cihazı kullanılır, karın içi organları görüntülemek amacıyla yapılır. Bronkoskopi: Bronkoskop cihazı ile yapılır. Trakea (soluk borusu), akciğerlerin ve bronşların görüntülemesi için kullanılır. Artroskopi: Artroskop cihazı ile eklemlerin görüntülenmesi için uygulanır. ENDOSKOPİK İŞLEMLERDE RİSK FAKTÖRLERİ VE ENFEKSİYON KONTROL İLKELERİ Günümüzde yapılan endoskopi sayısındaki artış, enfeksiyon kontrolü ve dekontaminasyonla ilgili sorunları da beraberinde getirmektedir. Endoskopik işlemler zaman zaman eksojen ve endojen enfeksiyonlara neden olmaktadırlar. Ekzojen bulaşma; endoskobun üzerinde kalmış mikroorganizmalar ile operasyon odasındaki ortam bakterileri ile meydana 217

218 gelir. Endojen bulaşmada ise; endoskopik işlemin uygulama alanına göre değişen hastanın flora (deri, solunum yollar, özofagus, mide, kolon, üretra) bakterileri etken olur. Birçok yayın endoskopik işlemle ilgili infeksiyon geçişlerinde sorumluluğu kontamine endoskoplara yüklemektedir. Unutulmamalıdır ki her endoskopi işlemi, kaçınılmaz şekilde mikroorganizmalar ve organik maddeler ile kontamine olmuş dezenfekte/ steril edilmesi gereken bir endoskobun ortaya çıkması ile sonuçlanmaktadır. Dekontaminasyonla ilgili yayınlanmış rehberlerdeki standartların yerine getirildiği durumlarda hiçbir çapraz bulaşın olmadığı da bildirilmektedir. Onaylanmış yeniden işlem yöntemlerine kurumların uyması ve bunların düzenli kalite kontrolünün yapılması gerekir. Bu gereklilik endoskopistin ve personelin sorumluluğu altındadır. Endoskopide Enfeksiyon Geçişinin Nedenleri 1-Hastaya bağlı faktörler Baskılanmış immün sistem İmmünosupresif kemoterapiye bağlı ağır nötropeni İşlemlere bağlı doku hasarı Yapay kalp kapağı Endojen enfeksiyon Yetersiz yeniden işlem görmüş endoskoplar ve aksesuarlar Tüm endoskopik girişimsel işlemler 2-Kontamine endoskop ve aksesuarlar Endoskopi ile ilişkili enfeksiyonların çoğunlukla kontamine endoskop ve aksesuarlardan kaynaklandığı bildirilmektedir. Belgelenmiş vakaların çoğunluğu dezenfeksiyon işlemlerinin belli kılavuz ve rehberlere uyulmadan yapılmış olmasından kaynaklanmıştır. ENDOSKOPİK İŞLEMLERDE ENFEKSİYON ETKENLERİ Bakteriler: 1.Mikobakteriler: Gİ endoskopi ile tüberküloz bulaştığına dair kanıtlanmış vaka yoktur. Ancak fleksibl bronkoskopi ile mikobakteriyel bulaşma bildirilmiştir. Mikobakteriler aldehidler dâhil birçok kimyasal maddeye dirençlidir. Bronkoskopi sırasında oluşan mikobakteriyel enfeksiyonlar kontamine aspirasyon valfleri, hasarlı biyopsi kanalları, kontamine topikal anestetikler ve kontamine dezenfeksiyon makinelerinden kaynaklandığını rapor eden çalışmalar vardır. 218

219 2.Salmonella: İnfekte veya kolonize hastadan bir veya daha fazla hastaya geçtiği en çok bildirilmiş olan bakteriyel infeksiyondur. Asemptomatik taşıyıcılar bilinemediğinden salgınlar önceden tahmin edilemez. Salmonella türlerinin geçişi genellikle özofagogastroduodenoskopi (ÖGD) ile ilişkilidir; sigmoidoskopi ve kolonoskopi ile ilişkili olarak daha az rapor edilmiştir (4,5). ÖGD sonrasında, 15 hastada S. kedougou, 9 hastada S. oranienberg, 7 hastada S. typhimurium, 5 hastada S. agona, 5 hastada S. oslo, 2 hastada S. newport ortaya çıktığı bildirilmiştir. Bu salgınlardan sorumlu tutulan aletlerin povidon-iodin/alkol, kuaterner amonyum bileşiği, hekzaklorofen ve klorhekzidin/alkol içeren karışımlardan biri ile dezenfekte edildiği belirtilmiştir. Salmonella türlerinin genellikle hastadan hastaya geçtiği bildirilmiş olmakla birlikte bu bakterinin endoskoplarda yerleşip çoğalmasının nadiren de olsa mümkün olabileceği kabul edilmektedir. Nitekim endoskoptan geçtiği gösterilen bir S. typhi infeksiyonu bildirilmiştir. Gastrointestinal endoskopi sonrası rapor edilen > 300 enfeksiyondan % 70 ajanlar Salmonella sp olduğu bildirilmiştir. 3.Clostridium difficile: Teorik olarak endoskoplardan geçişi mümkün olan ve çok az inokulum miktarı ile de infeksiyona yol açabilen Clostridium difficile ile oluşan tek bir infeksiyon bildirilmiştir. C. difficile sporları, laboratuarda yapılan standart analitik kimyasal sporisit madde testlerinde kullanılan sporlardan daha dayanıksızdır. Yeterli temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri ile inaktive edildiği gösterilmiştir. 4.Serratia Marcescens: Bronkoskop aracılığıyla oluşan pek çok Serratia salgını bildirilmiştir. Salgınlardan birinde bronkoskobun yeterince temizlenmeden etilen oksitle sterilize edildiği rapor edilmiştir. Birleşik Krallık ta yürütülen bir anket çalışmasında, birçok merkezde bronkoskopi öncesinde ve sonrasında önerilen minimum dezenfeksiyon süresinin beklenmediği (merkezlerin %35 i), acil bronkoskopi öncesi dezenfeksiyon yapılmadığı (merkezlerin %34 ü) ve steril veya filtre edilmiş suyla durulama yapılmadığı (merkezlerin %43 ü) görülmüştür. Ülkemizde yapılmış bir anket çalışmasında ise, bronkoskopistlerin çoğunun bronkoskop temizliği ve infeksiyon kontrolü ile ilgili kurallara tam olarak uymadığı gösterilmiştir. Yurt dışı kaynaklı benzer bir çalışmada, bronkoskopistlerin %65 inin bronkoskop temizliği ve bakımı ile ilgili ulusal kılavuzlardan haberdar olmadıkları bildirilmiştir. 5.Helicobacter pylori: Helicobacter türleriyle ilgili çapraz enfeksiyon da bildirilmiştir. Akut Helicobacter pylori enfeksiyonu asemptomatik olabileceğinden tanısı zordur. H.pylori gastrointestinal endoskopi yapılan hastaların %50-60 ında bulunduğu halde geçişi nadiren bildirilmiştir. Endoskopların sadece temizlenmesi, hatta dezenfekte edilmesi de H. pylori yi uzaklaştırmak için yeterli gelmeyebilir.. Etkili temizlik ve dezenfeksiyon 219

220 sonrasında kültür ve serolojik yöntemlerle saptanmazken, 31 aletin 5 inde PCR ile H. pylori gösterilmiştir. Ancak ABD de 1991 yılında yapılan ve endoskopide temizlik, dezenfeksiyon, enfeksiyon kontrol uygulamalarının irdelendiği geniş çaplı bir çalışmada, saptanan 116 infeksiyondan sadece birini Helicobacter spp. nin oluşturduğu bildirilmiştir. 6.Pseudomonas: Hastane ortamında en sık görülen patojen ajandır. Bulaşma hastalardan çok hastane ortamından kaynaklanır. Pseudomonas biyofilmlerinin otomatik dezenfeksiyon cihazlarından ve hasarlı endoskop kanallarından temizlenmesi oldukça zordur. Birçok salgınının bildirildiği P. aeruginosa en problem mikroorganizmadır. Temizliği zor olan ve nemli kalabilen elevatör kanalında P. aeruginosa nın çoğalabildiği, ERCP işleminden sonra bu bakterinin safra ve pankreas kanalına ulaşması ile infeksiyon oluşturduğu bilinmektedir Virüsler 1.Hepatit B ve HIV: Hepatitis B Virus (HBV) ve Human Immunodeficiency Virus (HIV): Hastalar ve sağlık personelinin en korktuğu infeksiyonlar olmakla birlikte her iki virüs de dezenfeksiyona çok duyarlıdır; endoskopi ile geçtiği bildirilen inandırıcı tek bir HBV vakası olup HIV geçişi ise rapor edilmemiştir. Hoofnagle ve arkadaşlarının ÖGD yapılan HBsAg (+) 186 hasta ile çalıştığı prospektif bir seride diğer hastalara geçiş belirlenmemiştir (17). Endoskopi ile HIV geçişini araştırmak üzere yapılan bir çalışmada, 5 adet Olympus GIF XQ 20 endoskobunun kanalları yüksek titrede HIV içeren serumla yapay olarak kontamine edilmiş ve standart temizlikten sonra 4 endoskopta virüs tamamen elimine olurken birinde %99.99 luk bir azalma göstermiştir. İki dakika %2 lik gluteraldehitte bekledikten sonra bu alette de tam eliminasyon sağlanmıştır (18). Diğer bir araştırmada, HIV infeksiyonu olan 20 hastaya yapılan endoskopi sonrasında aletlerin HIV, HBV, Cytomegalovirus (CMV), adenovirüs, enterovirüs, Herpes Simplex Virus (HSV), miksovirüs, mantar ve çeşitli bakterilerle kontaminasyonu araştırılmıştır. Endoskopi sonrası yıkama işleminden önce 7 endoskopta HIV, 6 sında Candida albicans, 5 inde Pseudomonas aeruginosa saptanmıştır. İyi bir temizliğin ardından bu mikroorganizmalar tamamen elimine olmuştur. HBV, Hepatitis C Virus (HCV), HIV ile kontamine olmuş endoskopların % 2 lik gluteraldehit ile on dakika yüksek düzeyde dezenfeksiyonunun etkili ve yeterli olduğu bildirilmiştir. Diğer enfeksiyonlar: Sık olmamakla birlikte endoskopiyle pek çok virüs, mantar, bakteri ve protozon enfeksiyonu bulaşma ihtimali vardır (Trichophyton, Cryptococcus, Candida, Poliovirus, Coxsackievirus, Rhinovirus). Bu konuda diğerlerine oranla daha az çalışma mevcut olmakla birlikte immün sistemi baskılanmış hastalarda Candida geçişi rapor edilmiştir. Çok sık rastlanmayan mikroorganizmaların kimyasal dezenfektanlara duyarlılığı genellikle 220

221 bilinmemektedir. Ancak kriptosporidia sınıfındaki oositlerin % 2 lik gluteraldehit dahil pek çok kimyasala yüksek düzeyde dirençli olduğu bilinmektedir. Creufeldt-Jakob Hastalığı (CJD Prion hastalığı): Endoskopiyle bu ajanların bulaştığını gösteren hiçbir çalışma yoktur, fakat hastalığın bulaştırıcı parçaları, standart yeniden kullanıma hazırlama işlemlerine son derece dirençlidir. Şüpheli veya doğrulanmış varyant Creutzfeldt- Jakob hastalığı olan hastalarda endoskopik muayenelerden kaçınılmalıdır. Bu hastalarda endoskopi yapılması şart ise ya özel bir endoskop kullanılmalı ya da mekanik ömrünü tamamlamak üzere olan bir endoskop kullanılmalıdır. TIBBİ CİHAZLAR İÇİN SPAULDİNG SINIFLANDIRMASI İlk olarak Dr. EH. Spaulding tarafından önerilen sınıflandırma sistemi, tıbbi cihazları kullanımlarıyla ilgili enfeksiyon riskine göre kategorilere ayırır: -Kritik -Yarı kritik -Kritik olmayan 1.Kritik Aletler: Steril olan dokulara, vücut boşluklarına, vücut sıvılarına ve vasküler sisteme doğrudan temas eden aletlerdir. Bu bağlamda; sfinkterotomi, skleroterapi, polipektomi, biyopsi alma gibi tedavi ve tanı işlemlerinde kullanılan endoskoplar kritik alet sınıfında yer alırlar ve steril edilmeleri gerekir. Ayrıca biyopsi pensi, rehber tel, polipektomi kementi (snare), enjeksiyon iğnesi ve sfinkterotom gibi mukoza membrana giren endoskopi aksesuarları da kritik aletler olarak sınıflandırılır. Kritik aletlerin yeniden kullanılabilmesi için steril olması şarttır. Endoskopi aksesuarlar tek kullanımlık (disposable) ve çok kullanımlık (reusable) olarak temin edilebilmektedir. Tek kullanımlık aletler yeniden temizlenerek kullanılmamalıdır. Çok kullanımlık aksesuarların nasıl yeniden kullanıma hazırlanacağı talimatını imalatçı firma vermeli (EN17664) ve buna göre yeniden kullanıma hazırlanmalıdır. Çok kullanımlık aksesuarların uygun olanları ısı ile sterilize edilmelidir. Isı sterilizasyonundan sonraki sırada önerilebilecek yöntem gaz dezenfektanlar (etilen oksit, gaz plazma yöntemi gibi) ile yapılan sterilizasyondur. 2.Yarı kritik aletler: Mukozaya temas eden, ama mukozal membrana girmeyen aletlerdir. Bu cihazlar (örn: GI endeskopları) tüm vejetatif mikroorganizmaların, mikrobakterilerin, küçük veya nonlipid virüslerin, orta veya lipid virüslerin, mantar sporlarının ve tamamı olmasa da bazı 221

222 bakteri sporlarının yok edilmesi olarak tanımlanan yüksek düzey dezenfeksiyon (HLD) uygulanmalıdır. 3.Kritik olmayan aletler: Bunlar sağlam deri ile temas eden aletlerdir. Kritik olmayan aletler için kullanılan düşük düzeyde dezenfeksiyon uygulanmasında bakterilerin vejetatif şekillerinin ve lipid içeren virüslerin öldürülmesi amaçlanır. Spaulding sınıflandırmasına göre endoskopik uygulamalar yüksek ve orta riskli olarak kategorize edilebilir: Yüksek Riskli Endoskopik İşlemler Cilt bütünlüğünün bozulduğu ve steril boşluklara girilen işlemlerdir. Kullanılan endoskoplar kritik malzeme sınıfında yer alır. Uygun temizleme işlemlerinden sonra önerilen sterilizasyon yöntemlerinden biri ile steril edilmeleri gerekir. Kimyasal sterilizasyon uygulanacak ise; üreticinin önerdiği temas süresi, konsantrasyon ve ısıya mutlaka uyulmalı, durulama kesinlikle steril su ile yapılmalıdır. Rijit endoskopların birçoğu bu grupta yer almaktadır: Laparaskop Artroskop Sistoskop Rijit Bronkoskop vb. Orta Riskli Endoskopik İşlemler Mukozaya temas eden, ancak steril dokuya girişimde bulunulmayan işlemlerdir Bu işlemlerde kullanılan endoskoplar kritik-yarı kritik malzeme sınıfında yer alır. Fleksible endoskopların çoğu bu aletlere örnek olabilir. Tablo 2:Endoskop tiplerine göre sterilizasyon/dezenfeksiyon prosedürleri 222

223 FLEXİBLE (ESNEK) ENDOSKOP DEKONTAMİNASYONU Endoskopun bir başka hasta için güvenle kullanılabilir olması için yapılması gereken işlem basamakları; 1. Başucu prosedürü (ön işlem) 2. Kaçak testi 3. Manuel temizlik 4. Durulama 5. Kurutma 6. Dezenfeksiyon 7. Durulama 8. Kurutma 9. Depolama Bu işlem basamaklarından önce esnek endoskoplar, aksesuarlar ve ilgili ekipmanlar, kullanımdan önce, işlem sırasında, işlemden sonra, temizlikten sonra ve dezenfeksiyon veya sterilizasyondan önce, temizlik, bütünlük ve işlev açısından görsel olarak incelenmelidir. ENDOSKOPLARDA TAM ZAMANINDA İLKESİ UNUTULMAMALIDIR. Tablo 3: Esnek Endoskop Yeniden İşleme Aşamaları 223

224 1.Ön işlem Endoskop kullanıldıktan hemen sonra (hasta başında) ışık kaynağına takılıyken dış yüzeyi pamuk bırakmayan tek kullanımlık bir kompresle/süngerle kontrol başından distal uca kadar silinir. Aspirasyon ve çalışma kanalından saniye basınçlı su çekilir, aynı kanallardan su geri verilir. Endoskop ışık kaynağından ayrılarak özel bir konteynır ile temizlik için ayrılan alana götürülür. 2. Kaçak testi Kaçak testi endoskobun iç kanalları ya da dış kılıfındaki hasarları tespit etmek için her endoskopik işlemden sonra yapılmalıdır. Kaçak testinden öce tüm düğme ve valfler çıkarılır ve kullanım kılavuzunda yazıldığı şekilde test edilir. Resim 3: Kaçağı olan endoskop örneği Endoskop dezenfeksiyonu için dezenfektör cihazlar kullanılıyorsa her yıkama döngüsünde en az bir kez kaçak testi yapılmalıdır. 224

225 3. Manuel Temizlik Endoskop dekontaminasyon işlemlerinde en önemli aşama manuel temizliktir. Çünkü endoskop kimyasal ajanla buluşmadan önce üzerindeki organik atıklardan tam olarak arındırılmazsa organik atık, kan vb maddeler kimyasalın etken maddesini inaktive eder. Manuel temizlik içn enzimatik deterjanlar kullanılır: Endoskopla uyumlu enzimatik deterjan (endoskop üreticisinin onayladığı) köpürmeyen (köpüren enzimatik deterjan endoskop yüzeyine kimyasalın etkinliğini azaltır, personel güvenliği açısından risk oluşturabilir) PH nötre yakın enzimatik temizleyiciler doğru konsantrasyon ve sıcaklıkta hazırlanıp, kullanılmalıdır. Enzimatik deterjanlar antimikrobiyal olmadığı için her kullanımdan sonra atılmalı ve bir sonraki işlemde solüsyonlar tekrar hazırlanmalıdır. Vanalar, kanallar ve tüm ayrılabilir parçalar dahil olmak üzere tüm endoskop aparatları temizleme sürecine dahil edilir. Endoskop temizleme solüsyonuna batırılmadan önce tüm koruyucu kapakların/konnektörlerin takıldığından emin olunur. Konteynere alınan endoskopun dış yüzeyi tek kullanımlık bir sünger ya da kompres ile yıkanır Distal uç, hava-su çıkış kanal girişleri yumuşak bir diş fırçasıyla fırçalanır. Çıkarılabilir tüm valfler çıkarılarak fırçalanır. Mümkünse valfler ve biyopsi kapağı ultrasonik yıkayıcı ile yıkanır. Tüm erişilebilir kanalları ve distal ucu, endoskop üreticisi tarafından önerilen uzunluk ve genişlikte temizleme fırçası ile temizlenir. (fırça distal uçtan çıkıncaya dek ittirilmelidir) Fırça da gözle görünür kir varsa hemen yıkanmalı, ileri geri hareket fırça temizlenmeden yapılmamalıdır. Endoskopun tüm kanallarına dezenfektan erişimi önemlidir. Enjektör yardımı ile tüm kanal ve boşluklara dezenfektanın ulaşımı sağlanır, dezenfektanın kanallardan çıktığı izlenene kadar solüsyon verilerek havanın boşaldığı gözlenir. 225

226 Resim 4: Endoskop kanal yapısı Fırçalar mümkün olduğunca tek kullanımlık tercih edilmelidir. Tek kullanımlık olamıyorsa, kullanımdan sonra iyice temizlenmeli ve yüksek düzey dezenfeksiyon işlemi uygulanmalıdır. Temizlerken endoskop valfleri harekete geçirilerek dezenfektanın kanallar boyunca akışı sağlanmalıdır. 4.İlk durulama Tüm temizlik solüsyonu ve kalıntı artıkları temizlenene kadar, dış yüzeyleri ve iç kanalları filtre edilmiş şebeke suyuyla yıkanıp ve durulanmalıdır. 5.Kurutma Dış yüzeyleri yumuşak, tüy bırakmayan bir bez veya süngerle, tüm kanallar sıkıştırılmış, steril tıbbi hava ile kurulanmalıdır. Basıncın ayarlanabilir olması hassas iç kanalların zarar görmemesi için önemlidir. Eğer güvenli basınç aşılırsa kanallar zarar görebilir. Özellikle durulamanın filtre edilmemiş suyla yapıldığı durumlarda ve kurumayı kolaylaştırmak hedeflendiğinde endoskop kanallarından % 70 etil alkol veya İzopropil alkol geçirilmesi önerilmektedir. 6.Dezenfeksiyon 226

227 Dezenfeksiyon işlemi, bakteriyel sporlar haricinde, patojenik mikroorganizmaların çoğunda olmasa bile, çoğu yok eder. Dezenfeksiyon genellikle sıvı kimyasalların veya ıslak pastörizasyonun kullanılmasıyla gerçekleştirilir ve etkinliği aşağıdaki faktörlerden etkilenir: Nesnenin önceden temizlenmesi Organik ve inorganik mevcut yük Mikrobiyal kontaminasyon tipi ve seviyesi Antiseptik konsantrasyonu ve buna maruz kalma süresi Biyofilmlerin varlığı Dezenfeksiyon işlemi için kullanılan sıcaklık ve ph Dezenfeksiyon Aşamasında Dikkat Edilmesi Gerekenler Endoskop dezenfektan solüsyon tüm kanallara perfüze olacak şekilde tamamen solüsyona batırılır. Tüm kanallardan hava kabarcıkları kalmayıncaya kadar solüsyon geçirilir. Hiçbir parça veya kısmın sıvıdan çıkmadığına, havayla temas etmediğine emin olunmalıdır. Etkin temizlenmeyen endoskop dezenfektan solüsyonda önerilen sürenin üzerinde bekletilmemelidir. Etkin temizliğin dezenfeksiyon ve sterilizasyonun ön koşulu olduğu unutulmamalıdır. Üretici firmanın önerdiği konsantrasyon, sıcaklık ve zaman parametrelerine uyum dezenfeksiyonun etkinliği için önemlidir. Aktif maddenin minimum etkili konsantrasyonunu (MEK) ölçmek için test stripleri kullanılmalıdır. Test sıklığı solüsyonların hangi sıklıkta kullanıldığına bağlı olup her kullanım gününün başında (veya üreticinin talimatlarına uygun olarak daha sık) kontrol edilmeli ve sonuçları belgelenmelidir. Kimyasal gösterge, konsantrasyonun minimal etkili konsantrasyondan daha az olduğunu gösteriyorsa, çözelti atılmalıdır. Test stripleri kullanım ömrü bittikten sonra imha edilmelidir. Dezenfektanın MEK değerini koruyor olması, kullanım ömrünün uzaması anlamına gelmez. Üreticinin önerdiği süre dolunca solüsyon uygun şartlarda bertaraf edilmelidir. Kan ve organik maddelerin ve mikroorganizmaların direnci, durulanmış endoskoplarda kalan suyun dezenfektanı seyreltmesi ve solüsyonun eskimesi etki kaybına neden olur. 7. Son Durulama 227

228 Dezenfeksiyondan sonra kimyasal atıkların toksik etkisini önlemek için endoskop dış yüzey ve kanallarının yeterince durulanması gerekir. Durulama suyunun mikrobiyolojik niteliği, endoskobun en son mikrobiyolojik durumunu tayin eder. Son durulama işlemi mümkünse; 0,2 µm (bakteri, karbon, UV) filtre edilmiş akan su ile yapılır. Endoskop dezenfektan solüsyondan çıkarılır, tüm kanallar ve endoskopun dış yüzeyi uygun özelliklere sahip su ile durulanır. Son durulamanın akan su ile yapılamadığı durumlarda suyun; her durulama işleminden sonra yenilenmesi gerekmektedir. ENDOSKOPİK AKSESUARLAR VE TEMİZLİK Endoskopik aksesuarlar konusunda endoskoplardan daha katı önlemler gerekmektedir. Su şişeleri: Endoskop irrigasyonu için kullanılan şişe ve bağlantı hortumları günde bir kez temizlenmeli ve steril edilmelidir. Şişelere steril su konulmalı, şişe ve bağlantı hortumları günde bir kez temizlenmeli, steril edilmelidir. Disposable malzemeler: Steril halde kullanıma sunulan malzemelerdir. Tekrar kullanımı kesinlikle önerilmemektedir. Biyopsi Forseps, hemoklipler, zımbalama forsepsleri, skleroterapi iğneleri gibi. ENDOSKOPLARIN YENİDEN KULLANIMA HAZIRLANMASINDAKİ AKSAKLIKLAR 1-Endoskop ve aksesuarların yeniden kullanıma hazırlamasının yetersiz yapılması Yetersiz yapılan manüel temizleme ve endoskop kanallarının yetersiz fırçalanması Kontamine olmuş temizleme aksesuarları (örn. temizleme fırçaları), Duodenoskoplarda lensin lateral pozisyonu nedeniyle mekanik strese daha çok maruz kalması ve distal kapakların arkasındaki asansör mekanizması ve dar lümenin temizleme fırçasının erişimine engel olması, Kullanılan kimyasalların konsantrasyonunun ve temas süresinin yetersiz olması, Kontamine olmuş ya da kullanma tarihi geçmiş kimyasallar, Uygun olmayan deterjanların ve dezenfektanların kullanımı, Kontamine olmuş durulama suyu, 228

229 Endoskoplarda, su boruları ve kaplarında ya da yıkayıcı dezenfektörlerde bulunan yapışmış organik madde (biyofilm), İnvazif tanı ve tedavi girişimlerinde steril olmayan aksesuarların kullanılması (örn. steril olmayan biyopsi pensleri, polipektomi kementleri), Su kaplarının (şişelerinin) her kullanımda yetersiz temizlenmesi Su şişelerinde çeşme suyunun kullanılması. 2-Endoskopların uygun olmayan bir şekilde taşınması ve saklanması Saklamadan önce yeterli kurutulmaması (Örneğin: Pseudomonas için üreme ortamı) Uygun olmayan saklama koşulları Endoskop tasarımındaki sınırlamalar Kanal lümenlerinin dar ve dallı olması, temizleme fırçalarının bu kanallara girmesinin zor olması Endoskopun iç ve dış yüzeyinde bulunan ve kontaminasyon olasılığı taşıyan hasarlar 3- Kontamine ya da arızalı yıkayıcı dezenfektörler Kontamine borular ve kaplar Kontamine son durulama suyu Yıkayıcı dezenfektörlerde mekanik ya da elektronik arızalar Yıkayıcı dezenfektörlerin doğru kullanılmaması (örn. yanlış bağlantılar kurulması) Yıkayıcı dezenfektör bakımının imalatçı firmanın talimatına göre yapılmaması 4-Endoskop ve malzeme yetersizliği, yetersiz zaman, fazla hasta sayısı (iki hasta arasında dekontaminasyon için ayrılan süre) Endoskopi ünitelerinde, hastanenin fiziki koşulları ve hizmet bekleyen hasta sayısına yetmeyecek kadar az sayıda endoskop olması, dekontaminasyon işlemleri için hastalar arasında yeterince zaman olmamasından kaynaklı gerekli özenin gösterilememesi ile sonuçlanmaktadır. Kullanılan sarf malzemelerin alınamaması ya da az sayıda bulunması sürekliliğinin sağlanamaması, kaliteli ve etkili malzeme yerine ucuz malzemelerin tercih edilmesi ve çoğunluğu disposable olan bu malzemelerin tekrar tekrar kullanılması birçok olumsuzluğu beraberinde getirmektedir. 5-Personel eğitimi Eğitimlerin sürekli, düzenli yapılmaması Endoskopi ünitelerinde, endoskopların hassas ve kompleks yapıları, enfeksiyon riskleri, dekontaminasyon işlemlerinde kullanılan maddelerin toksik etkileri ve güvenlik önlemleri 229

230 konularında iyi eğitilmiş personel görev almalıdır. Personelin sık değiştirilmesi ve az sayıda olması dekontaminasyon sürecinden, endoskopların bakımı ve hasta bakımına kadar tüm süreçte aksatmaktadır. 6-İş yükü fazlalığı 7-Uygulama sorunları Yetersiz ön işlem Uygun olmayan temas süresi, Durulama işleminde yaşanan sorunlar, Kurulama işlemlerinin uygulanmaması, Endoskoplarn saklanması ile ilgili hatalar ENDOSKOP DEZENFEKSİYONU Endoskopların ısıya veya buhara dayanıklı olmayışı, sterilizasyon yöntemlerinin endoskoplar için pahalı ve zaman alıcı olması, dar ve uzun lümenli kanalları nedeniyle kimyasal yöntemlerin yeterli düzeye ulaşamaması, kısa sirkülasyon süresi nedeniyle yüksek düzey dezenfeksiyon tercih edilmektedir. Endoskop dezenfeksiyon kılavuzlarına uygunluk, endoskopi güvenliğini belirleyen temel faktördür. Yerel koşullar, eğitim ve kaynaklar farklılık gösterse de, yüksek standartlarda dezenfeksiyon daima sağlanmalıdır. Dezenfeksiyondan sonra bronkoskopların durulandığı su en azından filtre edilmiş olmalıdır. Çünkü atipik mikobakteriler çoğunlukla musluk suyunda bulunmaktadır. ENDOSKOP DEKONTAMİNASYONU NERDE YAPILMALI? Proses kontrolleri ve validasyon mevcut olduğundan Merkezi Sterilizasyon Üniteleri (MSÜ) endoskop dekontaminasyonu için tercih edilir. Ancak MSÜ kullanımı, zaman sorunu olduğundan (endoskopun MSÜ de işlenme süresi uzun, hastalar arası zaman dar) pratik değildir. Dolayısıyla endoskopi donanımının yeniden işlem prosedürü yalnız amaca göre tasarlanmış yeniden işlem odalarında yapılmalıdır. ENDOSKOPLARI YENİDEN KULLANIMA HAZIRLAMA ODASI 2009 yılında, Medicare ve Medicaid Services (CMS) için endoskoplar yeniden işleme odaları ile ilgili koşulları belirlemiştir. Bu nedenle, GI endoskopi üniteleri şimdi CMS tarafından ameliyathane ile aynı standartlarda tutulur, bu da endoskopide güvenlik veya klinik sonuçların iyileştirildiğini kanıtlar. 230

231 Endoskopi Ünitesi, minimal invaziv bir cerrahi olan endoskopi prosedürleri için ayrılmış bir birimdir. Endoskopi prosedürleri, hem tesis hem de hasta için aşağıdaki avantajları içerir: Ameliyathanelerin iş yükünü azaltır İşlemler daha hızlı olduğu için hasta verimini arttırır Prosedürler daha az invaziv (endoskop doğal bir açıklıktan sokulur) riski azaltır Azaltılmış skar, hızlı iyileşme süresi ve hızlı deşarj sağlar Endoskopi Ünitesi aşağıdaki fonksiyonel alanları içermelidir: Hastalar ve yakınları için bekleme alanı Giriş / Resepsiyon Danışma Hasta hazırlık alanı Prosedür alanı Kurtarma alanları Danışma odası ve tuvalet olanaklarına erişim için görüşme alanı olan boşaltma salonu Temizleme / Dekontaminasyon alanları Sterilizasyon ve depolama alanları Personel ve destek alanları; Ekipman (mobil II veya X-ray makineleri) ve keten koyları dahil olmak üzere; içinde 231

232 Prosedür odaları gerekli ekipmanı alacak şekilde boyutlandırılmalı; minimum oda alanı temel endoskopi için 36 m², ERCP, genel anestezi, floroskopi ve video ekipmanı için gerekli oda yüzölçümü de; en az 42 m² olmalıdır. Yeniden İşleme Alanları Kimyasal buharlardan oluşan riskleri en aza indirmek için odanın yeterli havalandırma ve meydana gelen buharı dışarı atma sistemi olmalıdır. Endoskopi donanımının temizlik, dezenfeksiyon ve durulanması için ayrı evye (lavabo) düzeni olmalıdır. Evyeler kimyasallara dayanıklı, kolay temizlenebilen paslanmaz çelik ya da plastik gibi bir malzemeden üretilmelidir. Lavabo düzenindeki evyeler geniş ve derin (örn. 50 cm x 50 cm genişliğinde ve 40 cm derinliğinde olmalıdır) Yeniden işlem odasında yıkayıcı dezenfektörler ya da otomatik dezenfeksiyon cihazları için gerekli olan tüm teknik donanım bulunmalıdır(su, elektrik vs) 1. Glutaraldehit: Endoskopi ünitelerinde en sık kullanılan dezenfektanlardan biridir. Etkili ve nispeten ucuzdur ve endoskoplara, aksesuarlara veya otomatik işleme ekipmanlarına zarar vermez. Bununla birlikte, sağlık, güvenlik ve çevre sorunları önemli bir endişe kaynağıdır. Endoskopi personelinde glutaraldehide karşı istenmeyen reaksiyonlar yaygındır ve atmosferik seviyelerde glutaraldehitin önemli ölçüde azaltılması önerilmiştir. Glutaraldehit bazı ülkelerde kullanımdan kaldırılmıştır. Glutaraldehit bertarafı bir sorundur ve kanalizasyon sistemine doğrudan boşaltılmamalıdır. 5 ppm'den daha azına seyreltilmişse, doğal ayrışmaya uğrayabilir. Glutaraldehit, yüksek düzey dezenfektan ve kimyasal sterilan olarak kabul gören bir doymuş dialdehitdir. Sıvı formu asidiktir ve bu form sporisidal değildir. Solüsyon ancak alkali ph ı a getirildiğinde aktive olarak sporisidal hale gelir. Yeni glutaraldehit formülasyonları ile aktivite stabilizasyonu sağlanmış ve (glutaraldehitfenol-sodyum fenat vb.) kullanım süresini güne kadar uzatmıştır. >%2 Glutaraldehit solusyonu, M.tuberculosis, mantarlar ve virüslere oda ısısında minimum 20 dakikada etki eder. 232

233 İyi temizlenmemiş tıbbi gereçlere uygulanması durumunda doku fiksasyonu yaparak biyofilm oluşumuna neden olur. Lensli aletlere, plastik ve silikon malzemelere zarar vermez. Yüzey dezenfeksiyonu amacıyla kullanılmaz. Endoskoplar ve yüksek düzey dezenfeksiyon uygulanan tüm malzemeler çok iyi durulanmalıdır. Çok iyi durulamadan kullanılırsa kolit, keratopati ve korneal dekompanzasyona neden olabilir. Sağlık çalışanlarının gluteraldehit temasında akut veya kronik deri irritasyonu, dermatit, muköz membran irritasyonu (göz, burun, ağız) veya pulmoner semptomlara yol açabilir. İyi havalandırılmayan odalarda kullanılması, dökülme saçılma, glutaraldehit solüsyonunun değişimi ya da aktive edilmesi veya açık daldırma banyosu sırasında yüksek düzeyde glutaraldehit buharına maruz kalırlar. Glutaraldehit saatte 7-15 kez hava değişim yapan havalandırma sistemleri olan yerde, kapaklı kaplarda kullanılmalı, kullanım sırasında personel koruyucu önlemler alınmalıdır. Glutaraldehit maruziyet limiti 0.05 ppm dir, bu düzey gözleri, boğazı, burunu belirgin şekilde irrite eder. Gluteraldehit kullanım sonrası yürürlükteki tehlikeli kimyasal atık bertarafı ile ilgili yönetmelikler ve öneriler doğrultusunda imha edilmelidir. 2-Ortafitalaldehit (OPA): Gluteraldehitten daha düşük bir buhar basıncına sahip daha stabil bir alternatif dezenfektandır. Pratik olarak kokusuzdur, zararlı duman çıkarmaz ve % 2 glutaraldehitden daha iyi mikobakterisidal aktiviteye sahiptir. Ekipmana zarar vermez, fakat diğer aldehidler gibi, protein materyalini lekeleyebilir ve çapraz bağlayabilir. OPA, FDA tarafından onaylanmış olan yüksek düzey dezenfektan solüsyondur. Benzendikarboksaldehit içerir. OPA, geniş bir ph aralığında (ph 3-9) stabil olma özelliğine sahiptir. Gözler ve solunum yolları mukozası üzerinde ciddi irritasyon yapmaz. Maruziyet sonrasında monitorizasyon gerekli değildir. Rahatsız edici kokusu yoktur. Aktive edilmesi gerekli değildir. 233

234 OPA solüsyonunun dezavantajı proteinleri griye boyamasıdır. İyi temizlenmemiş aletlerde renk değişikliğine yol açar. İyi temizlenmemiş tıbbi gereçlere uygulanması durumunda doku fiksasyonu yaparak biyofilm oluşumuna neden olur. Temas sırasında kişisel korunma malzemeleri kullanılmalıdır. Ayrıca hastanın mukozasında veya cildinde boyanmayı önlemek için aletler çok iyi durulanmalıdır. OPA solüsyonu yüksek düzey dezenfeksiyon süresi 5-12 dakikadır. OPA kullanım sonrası yürürlükteki tehlikeli kimyasal atık bertarafı ile ilgili yönetmelikler ve öneriler doğrultusunda imha edilmelidir. 3.Hidrojen Peroksit Geniş spektrumludur. %7.5 lik konsantrasyonları yüksek düzey dezenfektan olarak (yumuşak kontakt lenslerin, tonometre prizmaların, ventilatörlerin ve endoskopların dezenfeksiyonunda) kullanılır. Oda ısısında 30 dakikada yüksek düzey dezenfeksiyon sağlar. %2 lik Hidrojen peroksitin surfaktanlar ile stabilize edilmiş formu oda ısısında 8 dakikada yüksek düzey dezenfeksiyon sağlar. Hidrojen peroksit ile dezenfeksiyonu gerçekleştirilen tüm malzemeler çok iyi durulanmalıdır. Çok iyi durulamadan kullanılırsa korneal hasara neden olabilir. Bazı metallerde korozyon yaptığından kullanılacak tıbbi gerecin yapısı göz önünde bulundurulmalıdır. Tekrar kullanılan solüsyonun kullanım süresi üründen ürüne değişmekle birlikte en fazla 21 gündür. Diğer kimyasallarda olduğu gibi Hidrojen peroksit konsantrasyonu da monitörize edilmelidir. 4. Perasetik (PA): Glutaraldehide uygun bir alternatif olduğunu kanıtlayan oldukça etkili bir dezenfektandır. Tüm mikroorganizmalar üzerindeki hızlı etkinliği ile karakterizedir. Kullanım sonrasında ortaya zararlı bir yan ürün çıkmaz. (asetik asit, su, oksijen, Hidrojen peroksit) ve kalıntı bırakmaz. 234

235 Perasetik Asit, organik materyal varlığında da aktivitesini korur ve düşük sıcaklıklarda bile sporosidal etki gösterir. Bakır, pirinç, bronz, paslanmaz çelik ve galvanize demir yüzeylerde korozyona neden olur. Bu nedenle kullanılacak tıbbi gerecin yapısı göz önünde bulundurulmalıdır. Stabil olmaması nedeniyle 24 saatte bir değiştirilmesi gereklidir. 5. Perasetik Asit&Hidrojen Peroksit %0.23 perasetik asit ve %7.5 Hidrojen peroksit içeren yeni kimyasal sterilizan FDA onaylıdır. Perasetik asit ve Hidrojen peroksitin bakterisidal etkinliği gösterilmiştir. 20 dakikada yüksek düzey dezenfekiyon sağlar. Tekrar kullanılan solüsyonun kullanım süresi en fazla 14 gündür. Diğer YDD lara göre pahalıdır. 6.Süper okside su Süperokside su yeni nesil bir dezenfektandır. Tuzlu suyun içerisine yerleştirilmiş titanyum elektrotlardan elektrik akımı geçirilerek suyun elektrolizi ile elde edilir. Suyun elektrolizi ile hipokloroz asit (HOCl) ve serbest klor sağlayan hipoklorit (CIO) açığa çıkar. FDA 2002 de YDD olarak onay verdi. Antimikrobiyal etkinliği gluteraldehitten daha iyidir. 5 dakikada patojen mikroorganizmaların tamamını elimine edebiliyor. Süperokside (elektrolize) su ısıya duyarlı aletlerin, endoskopların, sert yüzeylerin ve su sistemlerinin dezenfeksiyonunda kullanılır. Dayanıksız bir ürün olduğundan genellikle uygulama yerinde üretilir ve bir defalık kullanılır. Etkinliği ph (5-6.5) ve okside redüksiyon potansiyeli (950 mvolt) ile takip edilmelidir. Organik madde varlığında inaktive olur. Koroziv özelliğe sahiptir ve endoskop kaplamalarına zarar verebilir. Korozyon önleyiciler ve ph ayarlamasıyla malzeme uyumu arttırılabilir. 235

236 Elektrolize su sistemi biyofilm oluşumunun önlenmesi ve mevcut biyofilm tabakasının parçalanmasında etkilidir. 7.Klor dioksit Klor dioksit (ClO2) Suda eriyen bir gazdır. Geniş bir ph aralığında (ph 6-10) aktivite gösterir. Klor dioksit diğer klor birleşikleri gibi organik maddelerden ve ışıktan etkilenir. Koroziv ve tahriş edici özellikleri vardır. Bazı metallere (bakır, pirinç) ve plastiklere (polikarbonat, poliüretan gibi) zarar verir. Klor dioksit sıvı şeklinde yüksek düzey dezenfeksiyon etkinliğine sahiptir. Endoskopların bazı metal ve polimer yapılarına zarar verebilir, dış kaplamaların rengini açabilir. Yoğunluk ve temas süresi arttıkça koroziv etkileri fazlalaşır. Bu nedenle alet dezenfeksiyonu için en düşük etkin konsantrasyon ve temas süreleri tercih edilir. Klor dioksit gaz halinde sıvı formuna göre çok daha etkilidir. Uygulamadan sonra yüzeylerde beyaz bir toz bırakabilir. Yıkayıcı Dezenfektörlerde Endoskopları Yeniden Kullanıma Hazırlama İşlemi Yıkayıcı dezenfektörler (otomatik olarak endoskopu yeniden kullanıma hazırlama cihazı) Güvenliği onaylanmış ve yeniden işlem döngüsü standartlaştırılmış olması ve de işlem kimyasallarıyla personel temasını azaltması nedeniyle birçok endoskopi ünitesinin temel aleti olmuştur. Bu tür makineler etkili güvenilir ve endoskop tasarımına uygun ve verimli olmalıdır. Yıkayıcı dezenfektörlerin kullanımı endoskopun hastaya giren tüp kısmını, emme ve biyopsi kanalını, aletin kontrol gövdesini (control body) ve valfleri manüel temizleme gereğini ortadan kaldırmaz. Endoskop ve aksesuarlarının (valfler, distal uçlar vs.) manüel olarak temizlenmesi (fırçalama dahil) zorunludur. Yıkayıcı dezenfektörler aşağıdaki temel kriterleri yerine getirmelidir: Biyopsi, emme, hava-su, yardımcı su ve kumanda düğmelerinin kanalları dahil tüm endoskop kanallarını tamamen yıkama, Diğer yeniden işlem kalıntıları ile çapraz bulaşmayı önleme, Manüel işleme göre daha güvenli ve tekrarlanabilir sterilizasyon sağlama, Göz, cilt ve solunum yolunun kimyasallara maruz kalma olasılığını azaltma (kapalı sistem). 236

237 Yıkayıcı dezenfektörlerin özellikleri EN ISO standartlarına göre, yıkayıcı dezenfektörler aşağıda belirtilen işlem basamaklarını gerçekleştirebilmelidir: Kaçak Testi: Yeniden kullanıma hazırlanacak olan endoskopun sağlamlığını gösterme (endoskop kullanımını tehlikeye atabilecek hiçbir sızıntının olmaması gerekir), Püskürtme: Endoskopun dış yüzeyini ve kanalların içini kalıntılardan temizleme, Temizlik: Endoskop yüzeyindeki tüm kir ve kalıntılarla endoskop iç kanallarındaki kalıntılar özel deterjanlarla temizlenir. Yıkayıcı dezenfektörler içindeki temizlik su ile yapılır. Belli sıcaklıktaki su, belirli bir zaman süresince endoskop kanal sistemleri içinden basınçla geçirilmelidir. Temizlik fazında kullanılacak deterjan miktarı kontrol edilmeli ve belirlenen konsantrasyon aralığının altında olmamalıdır, Durulama: Sonraki dezenfeksiyon aşamasını engelleyebilecek kimyasal kalıntıların temizlenmesi Dezenfeksiyon: Tüm bakterilerin, mikobakterilerin, mantarların, mayaların ve virüslerin sonraki hastaya zarar vermeyecek düzeye düşürülmesi, Durulama: Dezenfekte edilmiş aletler ya da endoskop üzerindeki kimyasal kalıntıların temizlenmesi, Son durulama: Dezenfekte edilmiş aletler ya da endoskoplar üzerindeki kimyasalların temizlenmesi için yapılan ikinci bir durulama. Kalitesiz durulama suyu kullanımı ile dezenfekte edilmiş endoskopların tekrar kontaminasyonu önlenmelidir, Kurutma: Kurutma 2 şekilde yapılabilir; Endoskopik incelemeler arası yapılan kurutma; iç kanallar ve dış yüzeyde kalan sıvının ortadan kaldırılması. Çalışma günü sonunda yapılan kurutma; endoskopları en az 1 gece güvenli bir şekilde saklamak ve sıvı kalıntılardan veya çevresel etkilerden tekrar bulaşmasını önlemek için yapılan tam kurutma. Otomatik Dezenfeksiyon Cihazlarında Endoskopları Yeniden Kullanıma Hazırlama İşlemi Otomatik dezenfeksiyon cihazları manüel temizlikten sonra kapalı bir sistem içerisinde fleksibl endoskopların dezenfekte edilmesi için tasarlanmıştır. Böylece bu aletler endoskoplara temizleme yapmadan sadece dezenfeksiyon ve durulama basamaklarını gerçekleştirir. Bunların tümü dezenfeksiyon ve son durulama basamaklarını gerçekleştirir. Ayrıca, bazı otomatik dezenfeksiyon cihazlarının aşağıda belirtilen fonksiyonları vardır: Otomatik Dezenfeksiyon Cihazlarının Avantajları Yeniden işlemde yüksek düzey standardizasyon 237

238 Hasta veya personel enfeksiyonunda düşük risk Son Avrupa standartlarına tam uyum Kimyasalların veya diğer kaynakların ekonomik kullanımı Daha fazla kullanıcı dostu olması Daha güvenilir olması İşlemin düzenli doğrulanması güvenilirliğini artırır Temiz ve kirli mekanları ayırması Entegre (birleşik) kaçak testi, Su kullanılarak yapılan otomatik durulama basamağı, Son durulamadan sonra isteğe bağlı kurutma basamağı Otomatik Dezenfeksiyon Cihazlarının Dezavantajları Yüksek maliyet Düzenli bakım yapılmadığı zaman enfeksiyon riskinin olması Personel için özel bilgi ve beceri gereği Ünitenin karşılaması gereken ek doğrulama maliyetleri Daha karmaşık ve fazla eğitim gereği Otomatik dezenfeksiyon cihazları aşağıda belirtilen temel kriterleri yerine getirmelidir: Biyopsi, emme, hava ve su, yardımcı su ve elevatör kanalları dahil tüm endoskop kanallarının eksiksiz yıkanmasını sağlama, Diğer yeniden işlem girişimlerinde çapraz kontaminasyonu önleme, Manüel işleme göre daha güvenilir ve tekrar edilebilir dekontaminasyon işlemi sunma, Hasta ve personelin gözü, cildi ve solunum sisteminin işlem kimyasallarına maruz kalmasını azaltma (kapalı sistem) Endoskop Sterilizasyonu Sterilizasyon esas olarak endoskop aksesuarlarının işlenmesi için kullanılır ve fiziksel veya kimyasal yöntemlerle gerçekleştirilir. Sterilizasyon teriminin dezenfeksiyon ile eşitlenmemesi ve kısmi steril bir durum olmadığı unutulmamalıdır. Basınç altında buhar, kuru ısı, etilen oksit gazı, hidrojen peroksit, gaz plazması ve sıvı kimyasallar sağlık kuruluşlarında kullanılan başlıca sterilizasyon yöntemleridir. Esnek endoskoplar, yüksek işlem sıcaklıklarını (> 60 C) tolere etmez ve sıcak su veya subatmosferik 238

239 buhar kullanılarak otoklavlanamaz veya dezenfekte edilemez. Bununla birlikte, tamamen temizlenmiş ve üreticinin işlem kriterleri karşılanmış olması şartıyla sterilize edilebilirler. Sterilizasyonun değeri açık görünmekle birlikte, esnek endoskopların sterilizasyonunun, enfeksiyonun bulaşma riskini azaltarak hasta güvenliğini geliştirdiğini gösteren herhangi bir kanıt bulunmamaktadır. ENDOSKOPLARIN MİKROBİYOLOJİK TAKİBİ Endoskopların mikrobiyolojik izlenmesi, temizlik ve dezenfeksiyon işleminin yeterliliği belirlemede önemli bir ölçüttür. Mikrobiyolojik İnceleme Kapsamında Nelere Bakılmalı? 1.Virüsler Mikrobiyolojik sürveyans, virüsleri kapsamaz. Yeniden işleme sonrası bakteriyel kontaminasyonun olduğu yerde viral kontaminasyonun olduğu gösterilmiştir. Virüsler sadece hücreler içinde çoğalabilir, bu nedenle endoskopların iç kanallarında veya otomatik esnek endoskop yeniden işlemcisinde hücre çoğalması meydana gelmez. 2.Bakteri Gastroskoplar, kolonoskoplar ve sigmoidoskoplar Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, E. coli ve Salmonella gibi yaygın patojenler Otomatik esnek endoskop yeniden işlemcileri, bronkoskoplar ve duodenoskoplar Pseudomonas, benzer suyla taşınan organizmalar ve atipik mikobakteriler Mikrobiyolojik takibe neden ihtiyaç vardır? 1- Endoskobun Kontaminasyonu Yeniden işlemenin yetersizliği Endoskopun hasarlı olması 2-Yeniden İşleme Basamaklarındaki Hatalar Manuel temizliğin etkin yapılmaması Dezenfeksiyon hataları 239

240 Uygun olmayan dezenfektanlar, yetersiz daldırma süresi veya daha sık kontamine otomatik esnek endoskop yeniden işlemcisi (AFER) kullanımı 3-Endoskop Hasarı Endoskopların iç kanallarını yeterince denetlemek mümkün değildir. Çatlama, yarılma, derz bozulma ve kanal duvar delikleri, endoskop içinde, rutin muayene ve testlerle tespit edilmesi zor veya imkansız olan hasarlardır ve bakteriyel kontaminasyon kaynağı olabilirler. Endoskopların bakteriyolojik gözetimi sıklıkla bu problemleri tespit etmenin tek yoludur. 4-Su Kontaminasyonu Hastane musluk suyunun çeşitli mikroorganizmalarla kontamine olabileceği giderek artan bir şekilde bilinmektedir. Pseudomonas ve ilgili türler, atipik mikobakteriler ve Legionella en sık saptanan kontaminantlardır. Hastane suyunun kirlenmesi; suyun kalitesi, sıhhi tesisat sisteminin yaşı ve özel yapısı ile ilgili olabilir. Dolayısıyla bu su ile işlem gören endoskop ve aksesuarlarının kontaminasyon riski ve depolama sırasında endoskopun nemli alanlarında mikroorganizma kolonizasyon riski artar. Tavsiye: Endoskopi ünitesine iletilen suyun kalitesi düzenli olarak test edilmeli Su sisteminin bakım ve kontrolleri düzenli yapılmalı, filtre değişim aralıkları takip edilmeli. Toplama ve test yöntemleri bir mikrobiyolog ile görüşerek belirlenmelidir. Otomatik yıkama makinalarındaki son durulama suyu için filtreler, üreticinin talimatlarına göre düzenli olarak değiştirilmeli ve / veya yeniden üretilmelidir. Mümkün olan durumlarda bir uzman klinik mikrobiyolog ile yakın etkileşim Kalite güvence programının bir parçası olarak periyodik bakteri gözetimi: Sıklık Rutin testlerin sıklığı hala tartışmalı bir konudur. Ülkeler arası farklılıklar mevcuttur. Bir takım kaynaklar testlerin 3-4 aydan daha uzun olmamasını tavsiye ederken GENCA tavsiyeleri aşağıdaki gibidir: Gastroskop ve kolonoskoplar için; Duodenoskoplar ve bronkoskoplar için 240

241 Otomatik esnek endoskop yeniden işlemcisinde işlenen aletler için Otomatik esnek endoskop yeniden işlemcileri için gereklidir, önerilir. Önerilen test programı şöyledir: Otomatik esnek endoskop yeniden işlemcileri ve bunlarda işlenen endoskoplar her dört haftada bir izlenmelidir. Duodenoskoplar ve bronkoskoplar her dört haftada bir izlenmelidir. Diğer tüm gastrointestinal kapsamlar ayda dört ila altı kez izlenmelidir. Daha fazla mikrobiyolojik tarama, aşağıdaki durumlarda bir klinik mikrobiyolog ile birlikte yapılmalıdır: Test Protokolleri Öncelikle, rutin temizlik ve dezenfeksiyondan sonra enterik bakterileri tespit etmek için, yetersiz temizlik veya endoskop kanallarındaki yapısal hasar tespit edilmelidir. Bakteriyel örnekleme bir klinik mikrobiyolog ve / veya bir enfeksiyon hastalıkları hekimi ile görüştükten sonra yapılmalıdır. Mikrobiyolojik izlemenin maliyeti büyük olduğundan prosedür kuruma özgü belirlenmelidir. Esnek Endoskoplar İçin Örnekleme 1. Steril bir iğne ve şırınga kullanarak yeni açılmış bir şişeden 10 ml steril su (veya Ringer çözeltisi) çekilir ve steril bir evrensel kaba konulur. 2. Fırçalanan örneklerin her birine ikinci bir 10 ml steril su (veya Ringer çözeltisi) akıtılır. 3. Steril bir endoskop fırçası biyopsi kanalından geçer, steril su (veya Ringer çözeltisi) içeren evrensel kap içinde geri çekilir ve döndürülür. Bu prosedür, aynı zamanda, yıkanabilir kanallarla tasarlanmış endoskopların hava ve su kanallarında da gerçekleştirilmelidir. Fırça, örnekleme öncesinde basınç altında veya düşük sıcaklıkta sterilizasyon altında buharla temizlenmeli ve sterilize edilmelidir. 4. Steril bir enjektör kullanarak kanalların (hava, su, emme ve jet) her birinden 20 ml steril su (veya Ringer çözeltisi) akıtılır. Forseps asansör kanalı için 5 ml kullanılır. Yıkama, ışık kılavuzu soketindeki bağlantı noktalarından yapılmalı ve uzak uçlara doğru yıkama yapılmalıdır. Durulama sıvısı, steril bir kapta toplanmalıdır. 241

242 Otomatik Yeniden İşlemcilerden Örnek Alma Makinenin tasarımına bağlı olarak değişir. Makinenin örneklem almak için en uygun noktası, makinenin endoskopa bağlandığı noktadır. Tek bir bağlantı noktası olan makineler için bu nispeten basittir. Birden fazla endoskop bağlantısının olduğu yerde örnek toplama daha karmaşık hale gelir. SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ VE DÜZELTİCİ ÖNLEMLER Endoskopların mikrobiyolojik sürveyansı ünitede kullanılan tüm endoskopların yılda en az bir kez test edilmesi şartıyla üç ayda bir yapılmalıdır. Endoskop ilişkili enfeksiyon şüphesi varsa, ilgili cihaz ( Endoskop, yıkayıcı dezenfektör vs.) düzeltici önlemler alınıncaya kadar hizmet dışı bırakılmalıdır. Salgınlar ulusal standartlara ve/ veya yasalara göre endoskopi, hijyen ve mikrobiyoloji uzmanları, üreticiler ve düzenleyici kurumlar dahil olmak üzere multidisipliner bir ekip tarafından yönetilmelidir. KAYNAKLAR: 1-Beilenhoff U, Biering H, Blum R, Brljak J, Cimbro M, Dumonceau J.M, Hassan C, Jung M, Neumann C, Pietsch M, Pineau L, Ponchon T, Rejchrt S, Rey J.F, Schmidt V, Tillett J, Hooft J.V: Prevention of multidrug-resistant infections from contaminated duodenoscopes: Position Statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy and European Society of Gastroenterology. Nurses and Associates. 2-Petersen B.T, Chair, Cohen J, Hambrick R.D, Buttar N,Greenwald D.A, Buscaglia J.M, Collins J, Eisen G: Multisociety guidline on reprocessing flexıble GI endoscope SGNA update- January Rey J.F, Bjorkman D, Nelson D, Rey D.D, Axon A, Sáenz R, Fried M, Mine T, Ogoshi K, Krabshuis J, Mair A.L: Endoscopes disinfectıon a resource sensıtıve apporach- WGO (World Gastroenterology Organisation)-February World Gastroenterology Organisation/World Endoscopy Organization Global Guidelines Endoscope Disinfection a Resource-Sensitive Approach-February Flexible GI Endoscope Reprocessing Update: Multisociety guideline on reprocessing flexible gastrointestinal endoscopes: June Essential Elements of a Reprocessing Program for Flexible Endoscopes: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 7-Rey J.F, Bjorkman D, Nelson D, Rey D.D, Axon A, Sáenz R, Fried M, Mine T, Ogoshi K, Krabshuis J, Mair A: WGO Practice Guideline - Endoscope Disinfection- February

243 8-Gastrointestinal Endoskopide Temizlik, Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Yönergesi: Guidelines for Safety in the Gastrointestinal Endoscopy Unit-January Myers F, CIC, FAPIC: Endoscopes Changes in Approaches and More. Assistant Director Infection Prevention Clinical Epidemiology UCSD Health. 10-Petersen B.T, Cohen J, Hambrick R.D, Buttar N, Greenwald D.A, Buscaglia J.M, Collins J, Eisen G: Multisociety Guideline on Reprocesing Flexıble GI Endoscope 2016 Update- February Rutala W.A: Prevention of Infection Due to Endoscopy-University of North Carolina (UNC) Health Care System and UNC at Chapel Hill.2004/39 12-Rutala W.A, Weber D.J: Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, Beilenhoff1 U, Neumann C.S, Rey J.F, Biering H, Blum R, Schmidt V: Guidelines Committee European Society of Gastrointestinal Endoscopy and European Society of Gastroenterology Nurses and Associates: Guideline for quality assurance in reprocessing: Mikrobiological surveillancetesting in endoscopy 13-Alfa M.J, Fatima I, Olsan N: Validatıon of adenosine triphosphate to audit manuel cleaning of flexıble endoscope channels-american journal of infectıon control Obee P.C, Griffith C.J, Cooper R.A, Cooke R.P: Real-time monitoring in managing the decontaminatıon of flexıble gastrointestinal endoscopes- American journal of infection control Alfa M.J, Fatima I, Olsan N: The adenosine triphosphate test is a rapid and reliable audit tool to assess manual cleaning adequacy of flexıble endoscopes channels-american journal of infectıon control Kovach S. M, Drosnock M.A, Director of Education: Are Your Scopes Dirty? Challenges of Testing Verification. MS, CIC, CFER, RM (NRCM) Manager, Clinical Education. 17-Alfa M.J, Fatima I, Olsan N: Monitoring the Cleaning Process for Flexible Endoscopes- American Journal of Infection Control ASHCSP (American Society For Health Care Central Service Professionals): Training Manual For Health Care Central Service Technicians, Fifth Edition -2006, Chapter 5 Page Petersen B.T, Chennat J, Cohen J, Cotton P.B: Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities, 2008 reprocessing of endoscopes- The Society for Healthcare Epidemiology of America Karadeniz C: Endoskop Dezenfeksiyonu 6.Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi, Karadeniz C: Endoskopik Girişimlerde DAS.7.Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi,

244 KTÜ Sterilizasyon Okulu MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİNDE (MSÜ) UYGULAMA HATALARI VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ Prof. Dr.Cumhur ÖZKUYUMCU Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Ankara Merkezi sterilizasyon üniteleri çeşitli birimlerden destek alarak hizmet üreten ve pek çok birime hizmet sunan işletmelerdir. Hastaneye alt yapı hizmeti sunarlar. Bu bakımdan sterilizasyon yöneticileri hem bakımına önemli katkı sağladıkları hastaların haklarını gözeterek standartlara uygun bir sterilizasyon süreci sağlamak hem de kurumun çıkarlarını gözeterek işletme maliyetini azaltmak ve verimliliği sağlamak zorundadır. Teknik donanım ve sarf ihtiyacının belirlenmesi, Sarfların tanımlanması, seçimi ve tüketiminin denetimi, Sterilizasyon hizmetlerinin tanımlanması, Hizmetin planlanması ve organizasyonu, Hizmetin üretimi ve sunumu, Hizmet sürekliliğinin sağlanması ve denetimi, Risklerin belirlenmesi ve önlemlerin alınması, Kriz anlarında önceliklerin belirlenmesi ve gerekli düzenlemelerin yapılması, Çalışma güvenliğinin sağlanması, Personelin eğitimi ve denetimi, Kayıtların güvenliğinin sağlanması sterilizasyon yönetiminin temel sorumluluklarıdır. Sterilizasyon ünitelerinde sorun çözebilmek, beklenmeyen durumların yarattığı krizi çözmek için mevcut kaynakları doğru kullanmak önemlidir. Bunun için merkezi sterilizasyon ünitesinin kurum içindeki yeri ve konumu, hizmet ve destek alanları önceden tanımlanmış olmalıdır. Destek alanlarının kapasitesi ve yedekleme sistemlerinin bilinmesi, ihtiyaç durumunda nerelerden yardım alınabileceğini belirler. Hizmet alanlarının potansiyel iş yükünün ve stoklarının bilinmesi ise nerelerde kısıtlama yapılabileceği ya da nerelere öncelik verilmesi gerektiğini belirler. Tüm bu bilgilerin önceden edinilmiş olması beklenmeyen durumlarda çözüm üretme, karar verme ve uygulama sürecini kolaylaştırır ve rutine dönme süresini kısaltır. STERİLİZASYONDA TESİSE AİT BEKLENMEYEN DURUMLAR Tesisat (Elektrik, Su vb.) Sorunları Ünitenin yapım aşamasında sağlıklı ve standartlara uygun mimari proje ile kurulması en önemli olandır. Tadilat vs sırasında ünitenin mimari projeleri korunmalı ve yapılan değişiklikler proje üzerinde belirtilmelidir. Tadilat esnasında ortaya çıkan sorunlar? ÇÖZÜM ÖNERİSİ Tadilat öncesinde yüklenici firma tarafından uyması gereken kurallar alması gereken tedbirler ile ilgili form doldurulmalıdır. Enfeksiyon kontrol komitesi tadilat hakkında bilgilendirilmelidir. Tadilatın işleri aksatmaması için tadilat takvimi Ek olarak hastanemizde kullanılan formlar verilmektedir. 244

245 Cihaz arızaları. ÇÖZÜM ÖNERİSİ Cihazların yıllık bakım anlaşmaları yapılmalıdır. Cihaz alırken garantisi süresi bitince parçalı ve parçasız bakım teklifleri alınmalıdır. Destek Sistemler Sterilizasyon üniteleri hastaneye alt yapı hizmeti sunarken, destek sistemler de sterilizasyon ünitelerine alt yapı hizmeti sunarlar. Dolayısıyla kesintisiz sterilizasyon hizmeti için destek sistemlerin de kesintisiz çalışması gerekir. SORUN Su, elektrik, buhar arızaları. ÇÖZÜM ÖNERİSİ Elektrik kesintileri durumunda bilgisayar ve aydınlatma devrelerinin jenaratöre bağlanması önemlidir. Buharı otoklav kendisi üretiyor ise jeneratöre bağlanma mümkün değildir. Merkezi olarak buhar üretimi var ise devri daim pompaları jeneratöre bağlı olmalıdır. Su kesintisi durumunda vakum pompalarının döngü başına su sarfıyatı önemlidir. Ayrıca buhar jenarötürüne gelen revers osmaoz suyun kaynağı beslenmelidir. Biz elektrik ve su kesintilerinde otoklav çalışmalarını durduruyoruz. Çalışma sorusu : Elektrik kesildi geldiği zaman hidrojen peroksit cihazımızın içine yağ dolduğunu gördük. Senbebi nedi, çözüm öneriniz nedir? SARF MALZEMELERLE İLGİLİ SORUNLAR SORUN Sarf eksikliği ÇÖZÜM ÖNERİSİ Sarf malzemeleri bilgisayar programı ile izlenmeli ve tükeim hızı kontrol edilmelidir. SORUN Yanlış Depolama ile Sarf Stoklarının Zarar Görmesi ÇÖZÜM ÖNERİSİ Stok konusunda ısı ve nem takibi yapılmalıdır. ÇÖZÜM ÖNERİSİ Sarfların özellikleri bilinmeli uygun depolama alanları sağlanmalıdır. Örneğin; Buharlaşabilen kimyasallar ile indikatörler ve paketleme malzemeleri aynı alanda bulundurulmamalı, ayrı saklama alanları sağlanmalıdır (alanlara özgü sarf depoları). Stok alanlarında nem ve havalandırma sorunu olmamalıdır. Düzenli ısı, nem takibi yapılmalı kaydı tutulmalıdır. SORUN Muayene değerlendirmede tespit edilemeyen kullanım sırasında ortaya çıkan sarf sorunları( örneğin, sterilizasyon rulosunun fabrikasyon yapıştırma kenarlarının açık olması, uzunluğunun istenenden kısa çıkması ) ÇÖZÜM ÖNERİSİ İhale şartnamesinde muayene kabul esnasında saptanamayan ama daha sonra saptanan ve ihale teknik şartnamesine aykırı huşuların saptanması durumunda malın iade edilerek uygun olana değiştirileceği maddesi eklenmiş olmalıdır. Aynı çözüm miat için de getirilmelidir. SORUN Tekstil Döngüsünün Kesintiye Uğraması ÇÖZÜM ÖNERİSİ Bir veya iki günlük stok ile çalışılmalıdır. Bu stok ayda bir yenilenmelidir. SORUN Planlanmamış Ameliyatlar (Aciller, Organ Nakilleri vb.) ÇÖZÜM ÖNERİSİ Acil eylem planı hazırlanmalıdır. 245

246 SORUN Çalışma sorusu : Biyolojik kontrol üre gösterdi. Ne yapmalıyım? Sorun Küvetlerim ve setlerim paketleme materyallerime zarar veriyor? Laringoskop bıçaklarını termal dezenfeksiyon yapabilirmiyim? Aletlerim kayboluyor? Gravite otoklav sorunu? Protein kalıntı testi, hangi test? 246

247 AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞINDA KULLANILAN ALET VE MALZEMELERİN ÖZELLİKLERİ DİŞ HEKİMLİĞİ BÖLÜM / ANABİLİM DALLARI Ağız,diş ve çene radyolojisi Endodonti ( Diş kanal tedavisi yapılan bölüm) Periodontoloji ( diş etleri tedavisi yapılan bölüm) Restoratif diş tedavisi ( diş dolgusu yapıaln bölüm) Ağız,diş ve çene cerrahisi Çocuk diş hekimliği Protetik diş tedavisi Ortodonti ( Diş çapraşıklıklarının tedavi edildiği bölüm) Prof. Dr. Atilla ATAÇ Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi aatac@hacettepe.edu.tr Ankara Diş hekimliği ağız - diş infeksiyonlarıyla bağlantılı ve çalışma alanı olarak yoğun mikroflora bulunan bir ortamdır. Diş hekimliği hastalarındaki infeksiyonları tedavi öncesi ayırt edebilmek anamnez esnasında doğru bilgilendirme ile tespit edilebildiğinden her zaman kesin olarak bilinemez.kan yoluyla bulaşan hepatit B virüsü (HBV) ve hepatit C virüsü (HCV) infeksiyonları da kuluçka süresi uzun ve yüksek oranda belirtisiz geçirildiğinden bulaşma tanımlanamamaktadır. Diş hekimliği hizmeti sırasında HBV, HCV ve insan immünyetmezlik virüsü (HIV) bulaşması ile ilgili hastadan diş hekimine, diş hekiminden hastaya ya da hastadan hastaya bulaşma bildirileri vardır. Onun için temel prensibimiz her zaman her hasta infektifdir kuralına göre hareket etmektir. AĞIZ CERRAHİSİ DİŞ HEKİMLİĞİ SAĞLIK HİZMETİYLE İLİŞKİLİ İNFEKSİYON TANISI Ağız cerrahisi işlemleri biyopsi, periodontal cerrahi, implant cerrahisi ve cerrahi diş çekimi (mukoperiosteal flep kaldırılması, kemik çıkartılması, dişin bir bölümünün alınması, sütur atılması gereken durumlar) gibi yapılan işleme bağlı olarak infeksiyon gelişebilir. Hasta da

248 gün içinde (implant için 1 yil) infeksiyon oluşursa bu infeksiyonun yapılan işlemle ilişkili olduğu düşünülür. Diş hekimliğinde infeksiyon taşınması çeşitli geçis yollarını kapsar Diş hekimliği ile ilgili infeksiyon kontrol kuralları mikroorganizmaların yayılmasını önlemek veya en aza indirmek temeline dayanmalıdır. Genel olarak mikroorganizmalar Direkt temas ile: Bütünlüğü bozulmuş deri veya mukozanın, hasta dokuları yada kan ve/veya salya ile teması sonucu bulaşabilir Damlacık veya aerosoller yoluyla: Diş tedavileri sırasında kullanılan spreyler, meydana gelen sıçramalar ve aerosoller solunabilir veya sağlık çalışanlarının göz dokusuna temas edebilir bunun sonucunda bulaş olabilir. İndirekt temas yoluyla: Mikrobiyal yayılım kontamine alet ya da kontamine yüzeyler ve bu yüzeylere temas sonucunda olan bulaş yolu. KULLANILAN SU VE SIVILAR İLE BULAŞAN TEHDİTLER Diş Hekimliğinde hastaya kullanılan aletler kadar gözle görülmeyen fakat büyük bir bulaş yolu olan aeratör çalışmasi esnasında ağız içinden gelen püskürtme,,lavabo ve kreşuar yüzeyi,,hastanın ağızını çalkalamada kullandığı su, klinikteki çeşme, wc,kapı kolları,oturulan koltuklar, diş ünitindeki su ve hava spreyi de dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerinde ayrıca değerlendirilmelidir. DİŞ HEKİMLİĞİNDE ÇAPRAZ KONTAMİNASYON YOLLARI Hastadan diş hekimi veya yardımcı personeline geçiş: Hastadan kaynaklanan mikroorganizmalar, direkt veya indirekt temas, damlacık inhalasyonu veya inokülasyon ile yayılabilir. Direkt temasta hastanın tükürük ve kanının hekimin cildinde bulunan çizik,kesik veya yaralardan doğrudan geçmesi ile olur. Hekimin cild bütünlüğünün bozulduğu durumlarda direkt temas çok önemlidir. Tedavi sırasında oluşan bakteriyel aerosolleri de hekim ve yardımcı personel açısından inhalasyon nedeniyle önemlidir. Hasta ağzından kaynaklanan aerosol ve damlacıklar hekimde damlacık infeksiyonuna yol açabilir. İndirekt temasta ise; hastadan diş hekimi aletlerine,unit yüzeylerine vs ye bulaşan mikroorganizmaların oluşturduğu kontaminasyon, bu yüzeylerle temas sonucu hekime ve yardımcı personele bulaşabilir. Diş hekimliğindeki kesici alet yaralanmalarıda kontaminasyon açısından önemlidir. Hepatit B, diş hekimliği meslek hastalığı olduğu kanıtlanmış bir hastalıktır. Portör olan bir kişinin tedavisi sırasında kazara iğne batması ya da ufak bir kesik ile hepatit B gelişme riski % 6-30 iken, bu 248

249 oran hepatit C için % ve HIV pozitiflik için % 0.3 tür. Bununla birlikte, hepatit B aşılarının varlığı diş hekimliği için çok büyük bir şanstır. CDC, diş hekimliğinde çalışan tüm sağlık personelinin hepatit B ye karşı aşılanmalarını önermektedir. Diş hekimi veya yardımcı personelinden hastaya geçiş: Diş hekimi ve/veya yardımcı personelden dezenfeksiyon- sterilizasyon kurallarına uyulmazsa infeksiyöz mikroorganizmalar hastaya bulaşabilir. Özellikle bu geçiş yolu AİDS,Hepatit B ve C açısından dikkat edilmesi gereken bir bulaş yoludur. Tükürük ile HİV geçişi tartışmalıdır, kan yolu ile geçiş de de bulaş için belli bir kan miktarı söz konusudur. literatürde HİV ile infekte bir diş hekiminin 6 hastasına AİDS geçirdiği bildirilmiştir. l990 larda Center for Disease Control (CDC)'in HIV pozitif Floridalı bir diş hekimi olan David Acer'in altı has- tasına HIV bulaştırmış olduğunu acıklamasıyla hem diş hekimliği çalışanları hem de toplum açısından ciddiye alınmıştır. Hastadan hastaya geçiş: Hastadan hastaya steril olmayan malzeme ve aerösüllerin damlacık yoluyla yarattığı bulaş çapraz kontaminasyon ile steril olmayan el aletleri, aerator, mikromotor vs kullanımı ya da kontamine yüzeylerle hastanın direkt teması ile bir hastadan diğerine oluşabilir. Diş hekimliği kliniğinden topluma geçiş: Diş hekimliği klinikleri ve özel tedavi odaları (muaynehane ortamı ) genel tıp uygulama kliniklerine göre daha az tıbbi atık biriktirirler. Tıbbi atıkların ortamdan hızlı ve kurallarına uygun olarak toplanması gerekmektedir. Diş hekimliği için tıbbi atık grubları; a-sıvı veya yarı sıvı haldeki kan b-infekte kan / kan veya tükürük ile kontamine spanç veya pamuk rulolar, c-çekilmiş diş veya diğer dokuları içeren patolojik atıklar, d-bisturi, iğne, sütur veya ligatür telleri gibi kesici materyaller, e-anestezi kapsülleri gibi olası kesici materyaller. Kesici materyaller özelinfekte atık kutularına atılmalıdır. Diş hekimi veya çalışanlarından aileye geçiş: Çapraz infeksiyon ile kontamine diş hekimi ve/veya yardımcı sağlık personelinden ailelerine bulaş olması.özellikle kişisel koruyucu önlemlerin alınması önemlidir. Hasta bakılırken koruyucu giysi,maske eldiven vs kullanımı, el hijyeni kuralları, yüzey dezenfeksiyonu na dikkat edilmesi gibi önlemler aksatılmamalıdır. 249

250 Toplumdan hastaya geçiş: Diş tedavileri sırasında kullanılan şehir şebeke suları su kaynaklı mikroorganizmaların yol açtığı infeksiyonlara neden olabilir. Dental ünit su sistemleri içerisinde oluşan biyofilm tabakası mikroorganizmaların kolonizasyonlarını kolaylaştırır ve suyun akışı sırasında çok sayıda patojenin su içerisine salınmasına neden olur. Su kaynaklı bu mikroorganizmalar, sprey su sistemi veya soğutucu olarak işlev yapan su sistemi ile hasta ağzına transfer edilirler. DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN ALET VE CİHAZLAR İNFEKSİYON OLUŞTURMA RİSKLERİNE GÖRE 3 GRUBA AYRILIRLAR KRİTİK ALETLER YUMUŞAK DOKUYU VEYA KEMIĞI PENETRE EDEN ALETLER OLDUKLARı IÇIN YÜKSEK ORANDA INFEKSIYON TAŞIMA RİSKİNE SAHİPTİRLER DAVYE, ELEVATÖR, PERIOST ELEVATÖRLERİ YARI KRİTİK ALETLER YUMUŞAK VE SERT DOKULARIN İÇİNE GİRMEYEN ANCAK ONLARA TEMAS EDEN AYNA,SOND, AMALGAM FULVARI, PRESEL,FOSFOR PLAK, KRİTİK OLMAYAN ALETLER SADECE DEVAMLILIĞI BOZULMAMIŞ DERİ İLE TEMAS EDEN RÖNTGEN CİHAZI BAŞLIĞI,PULSE OKSİMETRE, DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN ALETLER - Diş Üniti (Tablası, reflektörü, hava su spreyi, kreşuarı, suction vs ) - Ayna - sond presel (frez,pamuk v.b malzemelerin el değmeden alınmasını sağlar) - Fulvar ağız spatülü exkavatör- - Matrix (dolgu materyalinin dişe yerleştirilmesi esnasında kullanılırlar, diş eti altına girebilirler.) - Angle-dura aerötör - Frez ( diş tedavilerinde en sık kullanılan aerator ve anguldruva ya takılan çürüğü uzaklaştırmadan dişin protetik kesimine kadar her alanda kullanılırlar. elmas, tugnsten karpit, çelik yapıda olabilirler) 250

251 - Vitalometre ( dişin vitalitesini ölçen alet) - Ortodontik ve benzeri aparey olan yer tutucuların yapiminda kullanılan pensler,bant isirtici ve sökücüler ve bantlar) - Hasta ağızına takılan protezler, hareketli,tam protezler kron-köprüler ( özellikle laboratuarlara gidiş geliş ve hasta ağızında prova sırasınad kontaminasyon açısından önemlidirler ) - Kron- köprü sökücüleri - Ölçü kaşiklari - Rubber dam lastiği ve uçları,bantları,klipsleri - Işıklı dolgu polimerizasyon cihazları ve uçları - Elevatör (bein,thoms,cryer )(diş çekiminde esnasında dişin alveol den ve diş etinden separe edilmesinde kullanılırlar) - Davyeler ( diş çekiminde dişin soketinden çıkarılmasında kullanılaırlar) - İmplant ve üst yapisi - Diş parlatmada kullanilan firçalar ve lastikler - Frezler, kanal extirpasyonunda ve genişletmesinde kullanılan eğeler - Kavitron cihazi ve ucu (diş taşı temizliğinde kullanılır,çeşitli boylarda uçlar takılır) - Diş filmi çekiminde kullanılan fosfor plaklar - Protezde kullanılan cad_cam cihazlarının ve ilk muayenede kullanılan ultrasonların propları Diş ünitinin su kalitesi ve izlenmesi çok önemlidir. Klimalarda olduğu gibi oluşan biyofilm özellikle suyun durgun ve oda sıcaklığında olduğu dönemlerde (gece, hafta sonu veya tatil dönemlerinde) hızlıca gelişir. Birçok mikroorganizma (Legionelle) biyofilmde dezenfektanlara karşı korunabildikleri üstün bir kültür ortamı bulur. Sularda kabul edilebilir mikro organizma sayıları içilebilir çeşme suyunda 500 cfu/ml, ADA ( Amerikan Diş Hekimleri Birliği ) 200 cfu/ml ve Avrupa da da 100 Cfu/ml olarak belirtilmiştir.su yolu iyileştirilmemiş cihazlardan çıkış suyundaki bakteri değeri 992 cfu/ml - 1.6X10 8 cfu/ml bulunmuştur. Tüm alınan dezenfeksiyon- sterilizasyon önlemleri yanında unit su yolu tek başına infeksiyon bulaşmasında bir tehlikedir. KAYNAKLAR 1. Medical Microbiology; Murray, Rosenthal, Pfaller; 7th Ed; Elsevier Saunders; Sherris Medical Microbiology; 6th Ed; Ryan KJ, Ray CG; McGraw Hill Education;

252 3. Center for Disease Control:Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities (2008) 4. Council on Dental Materials,Instruments and Equipment,Council on dental practice and council on dental therapeutics.infection control recommendations for the dental Office and the dental laboratory.jada 1992:123 (Suppl) 5. Batista SM, Andreasi MS, Borges AM, Lindenberg AS, Silva AL, Fernandes TD, Pereira EF, Basmage EA, Cardoso DD. Seroposi- tivity for hepatitis B virus, vaccination coverage, and vaccine res- ponse in dentists from Campo Grande. Mato Grosso do Sul, Brazil, Mem Inst Oswaldo Cruz 101: , British Dental Association; Department of Health. Infection Control in Dentistry. BDA Advice Sheet A12. February Diş Hekimliğinde Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon. G Külekçi 252

253 KTU STERİLİZASYON OKULU AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZLERİNDE DEZENFEKSİYON STERİLİZASYON VE ANTİSEPSİ UYGULAMALARI Meryem ÇALIKOĞLU Karadeniz Teknik Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Trabzon Diş hekimliği, ADSM ve klinik ortamlarında potansiyel olarak enfeksiyon olabilecek çok çeşitli mikroorganizmalarla karşı karşıya kalınmaktadır. Bu enfeksiyon ajanların klinik ortamında kişiden kişiye veya cansız bir nesneden geçişiyle geçen enfeksiyona çapraz enfeksiyon denir. Diş hekimliği ve ADSM de enfeksiyon kontrolü ve enfeksiyonun önlemesinde var olan protokoller ve prosedürler direk olarak çapraz enfeksiyon riskinin azaltılması ile alakalı olup, böylece hem hastalar hem de çalışanlar için güvenli ortamlar oluşturmaya yöneliktir. Çapraz enfeksiyonun önlenmesinde, el hijyeni, kullanılan aletlere uygulanan temizlik dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemleri, yüzeylerde yapılan temizlik ve dezenfeksiyon uygulamalarıdır. Diş hekimliği ve ADSM de kullanılan aletlerin tekrar kullanıma hazır hale getirilmesi için ; ön temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon aşamalarından geçmesi gerekmektedir. Çalışma alanlarının küçük olması ve işlemlerin hassas olması nedeni ile kullanılan el aletleri küçük, delici ve hassas aletlerdir.bu delici ve hassas aletlere uygulanan tüm işlemler MSÜ de yapılmaktadır. Diş hekimliğinde kullanılan el aletleri kritik, yarı kritik ve kritik olmayan aletler olarak sınıflanmıştır. Yumuşak doku ve kemiğe penetre olan tüm el aletleri ve lümenli aletler kritik aletler sınıfına girer ve bu nedenle her kullanımdan sonra steril edilmesi ya da tek kullanımlık aletler kullanılması gerekir. Ağız yumuşak dokusu ya da kemiğe penetre olmayan ancak ağız dokusu ile temas eden aletler yarı kritik aletler sınıfındadır ve her kullanımdan sonra steril edilmelidir. Ağız içinde kullanılan ancak ısıya dayanaklı olmayan bazı aletler vardır ki bunlar yüksek düzey dezenfektan yada plazma/ etilenoksit sterilizasyon yöntemleri ile steril edilmelidir. Kritik olmayan aletler; devamlılığı bozulmamış deri ile temas eden röntgen başlığı, gibi aletlerdir.bu tür aletler mikroorganizmalara etkin bir bariyer oluşturan deri ile temas ettiklerinden, en az taşıyıcılık riskine sahiptir. Bu tür aletlerin ve alanların temizliği uygun dezenfektanlar ile yapılmalıdır. Kliniklerde kullanılan ve MSÜ ne gidecek malzemeler delici yaralanmalara ve enfeksiyona maruz kalmamak için kapalı kaplarda taşınmalıdır. Ağız diş sağlığı merkezlerinde kullanılan dycal(kalsiyum hidroksit), siman, kanal dolgu maddeleri ve ölçü malzemeleri gibi kimyasalların el aletleri üzerinde bıraktıkları kalıntılar, aletlerin temizlenmesi aşamasında kolay çözülmemeleri ve el aletlerinin küçük olması nedeniyle temizlenememekte ve sterilizasyon süreçlerine engel olmaktadır. El aletlerinin yıkanmasında ultrasonik çihazlar ve termo dezenfektörler kullanılmalıdır. Bu cihazların solüsyonları özellikle diş hekimliği aletleri için üretilmiş solüsyonlar olmalıdır. Bu cihazlarda yıkanan ve yeniden kullanıma hazırlanan aletler kurulama aşamasında kontrol edilmeli ve üzerinde kalıntı varsa orta sertlikteki bir tel fırça ile temizlenmelidir. Yıkama ve dezenfekte işlemi bittikten sonra kurutulan ve tekrar kontrol edilen malzemeler paketlenmek üzere temiz alana verilir.kullanılan tüm el aletleri ve cerrahi setleri kliniklere 253

254 tanımlama işlemleri yapılmalıdır. Tanımlamanın amacı sayımı kolaylaştırmak ve malzeme kaybını önlemektir. Paketleme: Paketleme işlemi için farklı ebatlarda kesilen sterilizasyon ruloları kullanılmalıdır. Kliniklerde çalışma kurallarına göre malzemeler küçük setler halinde veya tek tek paketlenmelidir. Delici aletlerin paketleme işlemi sırasında daha dikkatli olunmalı ve bu konuda MSÜ çalışanı ayrıca bilgilendirilmelidir. Cerrahi setler küçük konteynırlarda veya çift poşet ile paketlenmelidir. Eklemli malzemeler mutlaka açılarak paketlenmeli, sivri ve delinmeye neden olacak malzemelerin delici yüzeyi paketin poşet olan tarafına gelecek şekilde yerleştirilmelidir. Paketlenen malzemelere ait olduğu kliniğin barkotu vurulur.barkod üzerinde isim, sterilizasyon tarihi ve son kullanma tarihi yazmalıdır. Sterilizasyon: Diş hekimliği ve ADSM de kullanılan malzemelerin geneli ısıya dayanıklıdır.bu yüzden basınçlı buhar veya kuru hava ile sterilizasyon yöntemi önerilmektedir.kuru hava ile steril edilen malzemeler yüksek ısı nedeni ile korozyona uğrayabilir. Basınçlı buhar sterilizasyon yöntemi tercih edilmelidir. Sterilizasyonun kontrolü: Sterilite güvence konsepti gereğince sterilizasyon sürecinin tüm basamaklarının kontrol edilmesi gerekir.bu kontroller; fiziksel, kimyasal ve biyolojik yöntemler kullanılarak yapılır. Fiziksel Kontrol: Cihazın üzerindeki program döngüsü, çizelge kaydedicileri, bilgisayar çıktıları, sıcaklık basınç ve nem göstergelerin kontrollerini kapsar. Ayrıca haftada bir gün vakum kaçağı olup olmadığının tespiti için kaçak (leak) testi yapılmalıdır. Her gün, otoklav açıldıktan sonra boş olarak testi yapılmalıdır. Dıck testi; Vakum etkinliğini, doymuş buharın steril edilmesi planlanan yüke hızlı ve düzgün bir şekilde girip girmediğini kontrol eder. Kimyasal Kontrol: Ağız ve diş sağlığı merkezlerinde sınıf I, IV,V ve VI nolu indikatörlerin kullanılması önerilir.işlem indikatörleri(sınıf I); işleme girmiş veya girmemiş malzemeleri birbirinden ayırt etmek için kullanılır.paketin dış kısmına uygulanır. Bunlar maruziyet bandı ve indikatörlü etiket olarak da adlandırılır.sterilizasyon olacak tüm paketlerin içine sınıf IV, V veya VI indikatörü atılmalıdır.bu indikatörler çok değişgenli sınıfına girer. En az iki değişgeni test edebilen indikatörlerdir. Biyolojik Kontrol: Sterilizasyon hakkında direkt bilgi vererek, sterilizasyon işleminin biyolojik ölümü gerçekleştirmede yeterli olup olmadığını gösterir. Günün ilk malzeme döngüsü ile test yapılmalıdır. Günlük kontroller yapıldıktan sonra malzemeler otoklava yerleştirimelidir. Steril malzemelerin kliniklere transferinde kapalı arabalar veya kutular kullanılmalıdır. Diş hekimliğinde ve ADSM de kullanılan lümenli alet sınıflamasında yer alan aeratör, mikromotor, piyasemen ve angldruvalar her hastadan sonra steril edilmelidir. Bu aletlerin sterilizasyonunda basınçlı buhar otoklavları kullanılabileceği gibi başlık bakım otoklavları da kullanılabilir.otoklav ve yıkama makinelerinde kullanılan su kalitesini sağlamak için mutlaka ozmos sistem kurulmalı ve chazlar buna entegre edilmelidir. Dezenfekte edilmesi gereken malzemeler ise öncelikle temizlenmeli kurutulmalı ve sonrasında dezenfeksiyon işlemine tabi tutulmalıdır. Dezenfektan solüsyonu firma önerileri doğrultusunda hazırlanmalı ve malzemeye uygun dezenfektan seçilmelidir. Kliniklerde Hijyen: Enfeksiyon kontrolü için önemli, standart önlemler için gerekli işlemlerdir. Bu ortamlar temiz kuru ve iyi havalandırılmalıdır. Bu sadece memnuniyet sağlayan çalışma ortamı oluşturmamalı aynı zamanda çalışan ve hastalarda güven artırmalıdır. 254

255 Enfeksiyon kontrolünün temel prensibi öncelikle her hastanın enfekte olmasının kabul edilmesiyle başlar.bu nedenden dolayı enfeksiyon kontrolünü sağlayabilmek için: - Kişisel koruyucu ekipmanlar mutlaka kullanılmalıdır. - Hasta hekim kontaminasyonuna maruz tüm yüzeyler dezenfekte edilmelidir. - Personel eğitimine önem verilmelidir. Ünit ve çevresi, direkt olarak sıçrayan sıvılardan, damlalardan ve eldiven ile dokunulan yüzeylerden dolayı kontamine hale gelmektedir. Yüzey temizliği dezenfeksiyonu el ve ekipmanlara direkt temas ile enfeksiyonun geçişini engeller. Aynı zamanda el hijyeni de yüzey kontaminasyonun geçişini engeller. Her hasta arasında: Ünit döner başlıkların bulunduğu el ile kontrol edilen panel, reflektör, Başlık hortumları, destek masası ve kreşuarlar, hasta koltuğu baş kısmı yüzey temizliği ve dezenfeksiyonu yapılmalıdır. Kalemler, bilgisayar klavyesi, çekmece tutacağı ve kapı kollarının kontaminasyonunu önlemek için eldiven ile dokunmaktan kaçınılmalıdır. Gereksiz aerosol üreterek hastalarda ve çalışanlarda duyarlılık oluşturmaya neden olacağından yüzey dezenfektan sprey yerine dezenfektanlı mendiller tercih edilmelidir. Aspiratör ve tükürük emicilerin temizlik ve dezenfeksiyonu için dental solüsyonlar kullanılmalıdır. Ünit filtrelerinin tercihen her gün çıkartılıp temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi gerekmektedir. Filtreler metalik değil ise belirlenen doz da çamaşır suyu hazırlanmalı ve filtreler bu solüsyonda bekletilmelidir. Metal filtrelerin temizlik ve dezenfeksiyonu için ilgili firmanın önerileri doğrultusunda işlem yapılmalıdır. Ağız ve diş sağlığı merkezlerinde temizlik ve dezenfeksiyon uygulamaları için kullanılan solüsyonlar mutlaka dental aletler için üretilmiş olması gerekmektedir. Bu ürünler için önerilen kullanım talimatlarına uyulması gerekir. MSÜ de kullanılan tüm cihazların kalibrasyon, kontrol, test ve bakımları kayıt altına alınarak saklanmalıdır. KAYNAKLAR 1. Caroline L.Pankhurst-Wilson A. Coulter. Çeviri Editörü:Doc. Dr. Ceyda Özçakır TOMRUK Diş Hekimliğinde Enfeksiyonu Önlenmesi ve Kontrolü İçin Temel Bilgiler. 7.ve 8. Bölüm 2. M. İsmet YILDIRIM 9.Uluslararası Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Ayten Duran 10.Uluslararası Sterilizasyon Kongresi

256 KTÜ Sterilizasyon Okulu AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZLERİNDE DEZENFEKSİYON, STERİLİZASYON, ANTİSEPSİ UYGULAMALARI Songül ÜNAL Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ankara Ağız Diş Sağlığı Merkezleri nin çalışma alanında kan kaynaklı mikroorganizmalar ile çapraz enfeksiyon olasılığı her zaman düşünülmesi gereken bir durumdur. Mikroorganizmalar diş hekimliği çalışma ortamında hasta, diş hekimi, yardımcı veya diş teknisyeni arasında geçiş gösterebilir. Diş Hekimliğinde mikroorganizmaların bulaş yolları; 1- Temas; ağız mukozası, el ve yüz derisi. 2- Solunum; kontamine aerosoller 3- Sindirim; ağızda birikmiş olan enfekte sıvının yutulması 4- İnokülasyon; enjektör iğnelerinin batması, kontamine olmuş aletlerle yaralanma. Ağız ve diş sağlığı merkezlerinin dezenfeksiyon, antiseptik, sterilizasyon sorunlarını yataklı hastane kurumlarından farklı düşünmek imkansızdır. Türkiye genelinde, diş hekimliği fakülteleri, özel diş merkezleri ve aynı zamanda ADSM lerde yataklı kurum olanların sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Bulaş yolları göz önüne alındığında diş hekimliğinde kullanılan aletlerin mikroorganizmalardan arındırılması yani sterilizasyonu, enfeksiyon kontrolünde en önemli basamaklardan birini oluşturmaktadır. Ağız ve diş sağlığı hizmetlerinde hasta ve çalışan sağlığının korunması için gereken önlemlerin alınması, uygun ve modern tekniklerle en üst seviyede dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon uygulamalarının etkin şekilde yapılmasıyla doğru orantılıdır. 256

257 TANIMLAR Sterilizasyon: Mikroorganizmaların tüm yaşam biçimlerinin (sporlar dahil olmak üzere) öldürülmesi işlemidir. Dezenfeksiyon: Cansız yüzeyler üzerinde bulunan patojen mikroorganizmaların öldürülmesi işlemidir (Bakteri sporlarına her zaman etki etmez). Enfeksiyon: Konakçı bir mikroorganizmanın konağa girerek çoğalmasına denir. Dezenfektan: Cansız yüzeyler üzerinde dezenfeksiyon sağlamak amacıyla kullanılan kimyasal maddelerdir. Dekontaminasyon: Cansız maddelerden patojen mikroorganizmaların uzaklaştırılması işlemidir. Antiseptik: Canlı dokularda bulunan patojen mikroorganizmaların üremelerini durduran yada yok eden kimyasal maddelerdir. Merkezi sterilizasyon ünitesi faaliyetleri, tıbbi aletlerin kullanım alanından taşınması ile başlayan, ön temizlik, dekontaminasyon, sayım, bakım ve kontrol, paketleme, sterilizasyon işlemi ve depolama basamaklarının tümünü içerir. Bu aşamaların her birinde tanımlanmış kurallara uyulması her aşamada yapılanların denetlenmesi, düzenli olarak kayıtlarının tutulması, uygulamalarla ilgili yazılı prosedürler bulunması ve çalışan kişilerin eğitiminin sürekliliği sterilizasyonun vazgeçilmez koşullarıdır. Kontamine aletlerin yeniden kullanımı için sterilizasyon işlemindeki süreçleri tamamlaması gerekmektedir. Bu süreçler; Islatma Temizleme Paketleme Sterilizasyon Depolama Islatma: Kontamine alet üzerindeki proteinler, mikroorganizmalar ve lipopolisakkaritler biyolojik yük olarak adlandırılır. Alet üzerindeki yağlar ve proteinler kimyasal dezenfektanların etkisini geciktirir ya da inaktive eder. Bu nedenle diş hekimliğinde kullanılan el aletleri oyluklu, küçük, delici, hassas aletlerdir. Kuru biyolojik yükün kaldırılması daha güç olduğundan aletler kullanıldıktan sonra mümkün olduğunca kısa sürede temizlenmelidir. Üründeki biyolojik yükün kuruması ve gevşeyerek uzaklaştırılması için aletler bir solüsyonun içinde bekletilerek ıslak kalması sağlanmalıdır. Islaklık süresinin uzaması korozyona neden olabileceğinden kısa sürede temizleme aşamasına geçilmelidir. 257

258 Diş hekimliğinde alet, malzeme temizliği 4 şekilde yapılmaktadır; Manuel Ultrasonik yıkayıcı Yıkayıcı dezenfektörler Manuel Yıkama Manuel olarak yıkamada yaralanma riski ve aletlerin zarar görmesi açısından önem taşır. Özellikle frezler, matriks bantları, kanal eğeleri gibi yüzeyi karmaşık yapıdaki alet ve malzemenin manuel temizliği güçtür. Günümüzde aletlerin elde temizliği artık terk edilmesi gereken bir yöntemdir. Sadece üretici firmanın talimatında aletlerin temizliğinin otomatize süreçlere uygun olmadığında kullanılmalıdır. Alet temizliğinde çalışan görevlinin mutlaka koruyucu ekipman kullanılması gereklidir. Koruyucu ekipmanlar; Eldivenler (Kalın mutfak tipi) Su geçirmez uzun kollu eldiven Maske Siper ve gözlük Bone Galoş Alet temizliğinde kullanılan araçlar; dış yüzey fırçaları iç yüzey fırçaları, tüy bırakmayan havlu, su tabancası, el duşu ve hava tabancası. Diş hekime aletlerin yeniden kullanıma hazırlanma işlemlerinde üretici firmanın talimatlarını izlemek çok önemlidir. Aletin yıkayıcı dezenfektör ve ultrasonik temizleyicilere dayanıklılığı, test edilip uygun yıkama tekniği sağlanmalıdır. Ultrasonik Temizleyici Özellikle lümenli aletler ile temizliği zor olan alet ve malzemelerin (frez, kanal eğeleri, matriks taşıyıcısı, ortodontik aletlerde sman, aljinant vb. gibi bulaşmış kalıntılar) yüksek frekanslı ultrasonik dalgaları ile çözülmesini ve giderilmesini sağlayan cihazdır. Ultrasonik temizleyiciler organik materyalin temizlenmesinde mekanik fırçalamadan daha etkilidir. Paslanmaz çelik malzemeler için önerilir. Plastik aletler ultrasonik enerjiyi soğurdukları için bu yöntemle temizlenemez. Piasemen, angldrulva, aeretör ve mikromotor başlıkları yıkama ve basınçlı buharın zarar vereceği ve pahalı malzemeler olması düşüncesiyle dezenfektanla silinmesiyle bir sonraki hastaya geçilmektedir. Alet uygun bakımlardan geçtikten sonra uygun ultrasonik yıkama ve zamanında yağlama yapıldıktan sonra ürünün kullanım kılavuzuna bağlı kalarak otoklavda sterilizasyon gerçekleştirilirmiştir ve herhangi bir sorun olmamaktadır. Ultrasonik Yıkama Makinesinin Kullanımı Cerrahi aletler uygun kaplara yerleştirilmeli. Isının yüksek olması solüsyonun gaz hareketlerini kolaylaştırır. İşlem yapılacak malzemeler tamamen sıvıya daldırılmalı. Kapaklı malzemelerim kapakları açılmalı. 258

259 Kullanılacak solüsyonda üretici firmanın önerileri dikkate alınmalıdır. Bildiğimiz bulaşık deterjanı kullanmak sakıncalıdır. Günümüzde tükürük ve kan gibi birikintileri etkin bir şekilde uzaklaştırabilen enzim içerikli solüsyonlar bulmak mümkündür. İşlemden sonra aletler temiz su içerisine daldırılarak durulanır ve hava tabancası ile kurutulur. Aletlerin eklentilerden tamamen arınıp arınmadığı incelenmeli ve gerekli görüldüğünde işlem tekrarlanır. Solüsyon değiştirme sıklığı üretici firmanın önerisi doğrultusunda yapılır. Ultrasonik Temizlikte Kontrol Lam testi Alüminyum Folyo Testi Kimyasal İndikatör Folyo Testi İnce bir folyo kurşun kalem benzeri bir malzeme yüzeyine sarılır, işlem sonrası folyoda yırtık, çizik oluştuğu incelenir. Cihazın etkinliği düzenli olarak ayda bir yapılan folyo testi ile kontrol edilmeli ve sonuçlar kaydedilmelidir. Protez Ölçü Kaşıkları Yıkama Makinesi Protez ölçü kaşıkları kullanım sonrasında temizlenmesi çok zor ve zaman alıcıdır. Temizlik aşamasında meydana gelebilecek zaman kaybı ve iyi temizlenmeyen kaşıklar üzerinde kalan materyaller çapraz enfeksiyon riski oluşturmaktadır. Ölçü kaşığı makinesi herhangi bir kimyasal temizlik solüsyonu gerektirmez, mekanik temizlemeden kaynaklı çizilmeleri önler. 259

260 Yıkayıcı Dezenfektör Temizlik, dezenfeksiyon, durulama, kurutma işlemleri otomatik dezenfektör makineleri kullanılarak yapılır. Cihazın çalışma prensipleri; 1- Ön Yıkama; kan, organik atık ve kaba kirleri uzaklaştırabilmek amacı ile soğuk su ile yapılır. 2- Temizlik; C de alkalen solüsyonla temizlik işlemi yapılır. 3- Durulama; ılık veya soğuk suyla durulamanın bir katkısı yoktur. İlave edilen asidik nötralize edici maddeler, alkalen deterjan atıklarının uzaklaştırılmasını kolaylaştırır. 4- Termal Dezenfeksiyon(son durulama); sterilizasyon uygulanacak aletler 90 C de 1 dakika termal dezenfeksiyona tâbi tutulmalıdır. Son durulamada alet üzerinde, metal yüzeylerde oluşabilecek leke ve korozyonun önlenmesi için demineralize su kullanılmalıdır. 5- Kurutma. Yıkayıcı Dezenfektör Kullanımında Dikkat Edilmesi Gerekenler Kullanılacak suyun kalitesi/tipi deterjanlar veya dezenfektanlar ve alet yükü üretici firmanın doğrultusunda belirlenmelidir. Dezenfeksiyon sıklığı ve süresi modellere göre değişiklik gösterir. Yıkayıcı dezenfektörler etkili temizlik için doğru şekilde yüklenmelidir. Alet taşıyıcıları ya da aletler üst üste gelecek şekilde aşırı yüklenmemeli, aletlerin eklem yerleri açık olmalı. Cihazın çalışma süresine müdahale edilmemeli. İşlemi biten aletler makineden çıkartılmalı, bekletilmemeli, cihazın yıkama işlemi sırasında durdurulup ilave alet yerleştirilmemeli. Kontrol Yöntemleri Gözle kontrol Protein kalıntı testi Diğer yöntemler Yıkama makineleri, her kullanımda sıcaklık zaman parametrelerini gösteren elektronik kontrol sistemleri ile monitorize edilir. Ayrıca cihazların etkinliği kontrol edilebilmesi için her kullanımda kimyasal indikatör kullanılmalı, haftada bir protein varlığını saptayan ninhidrin testi uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır. Paketleme Paketleme, alet ve malzemelerin steril olarak muhafazası için gereken önemli bir aşamadır. Amaç: Sterilizasyon işleminin etkin yapılabilmesi, steril edilen aletlerin dış etkenlerden etkilenmemesidir. Paketleme Malzemeleri 260

261 Kumaş örtüler Kağıt ve polipropilen paketleme malzemeleri Sterilizasyon poşetleri Konteynır sistemleri Paketleme Malzemelerinin Özellikleri Paketin bütünlüğü bozulmamış olmalı. Yırtılmaya ve delinmeye dirençli olmalı. Sterilizasyona uygun olmalı. Paket, içindekileri hasardan korumalı, ve malzemenin kontaminasyonunu engelleyecek etkili bir bariyer oluşturmalı. Toksik içeriği olmamalı. Tekstil paketleme malzemesi, kullanım öncesi yıkanmalı. Hav bırakmamalı. Havanın uygun şekilde boşalmasına müsaade etmeli. Kullanımı kolay olmalı. Paketlemede Dikkat Edilecek Noktalar Paket içine konulacak alet/malzeme sayımı ve kontrolü yapılmalı. Ameliyat setleri set listesine göre sayımı yapılıp kaydı tutulmalı. Paketleme sırasında aletlerin sap kısmı açma yönüne gelecek şekilde yerleştirilmeli. Paket üst kısmında 1,5 cm açma payı bırakılmalı. Paket üzerinde sterilizasyon tarihi, paket içeriği, paketleyen kişinin isminin baş harfi, otoklav numarası ve çevirim sayısı kayıtlı olmalı. Her pakette kimyasal indikatör olmalı. Paketlenmiş alet setinin ağırlığı 7 kilogramı geçmemeli. Buhar geçişine izin veren delikli sterilizasyon tepsileri tercih edilmeli. Cerrahi aletler tek diş olarak kilitlenmeli. Tekstil ve kumaşlar delik ve yırtık yönünden kontrol edilmeli. Buhar sterilizatörde steril edilecek bohça ebatları 30x30x30 boyutlarından daha büyük ve ağırlığı 5,5 kilogramdan fazla olmayacak şekilde yapılır. Zarf ya da diktörtgen usülü paketleme çift paketleme materyali ile yapılır. Her kat ayrı paketlenir. 261

262 Taslar iç içe konulacaksa arasına havlu yerleştirilir. STERİLİZASYON Sterilizasyon tüm canlı mikroorganizmaların kesin ölümü veya inaktive olmasıdır. Bir medikal cihazın STERİL kabul edilebilmesi için üzerinde canlı mikroorganizma bulunma olasılığının milyonda bir veya daha az olması gerekmektedir. 1x10-6 =1/ Sterilizasyon Yönetemleri Kuru ısı sterilizasyonu Buhar sterilizasyonu Düşük sıcaklık sterilizasyonu(eto,h2o2 ) Diş hekimliğinde steril edilecek alet ya da malzeme niteliklerine uygun otoklav seçimi TSEN13060 standartlarına uygun olmalıdır. Basınçlı Buhar Sterilizasyon Yöntemi Avantajları; Ekonomik İşlem süresi kısa Toksik değil Emniyetli Dezavantajları; Isıya ve neme duyarlı malzemeler (vazelin, yağlı sıvılar, elektrikli aletler) steril edilemez. Uygulama Sıcaklık ve Süreleri 134 C de 3-3,5 dakika ( ön vakumlu otoklavlarda) 121 C de 15 dakika (ön bakımlı otoklavlarda) Buharlı Sterilizasyon Evreleri 1. Evre - Ön Hazırlık Hava tahliyesi Buhar enjeksiyonu 2. Evre Sterilizasyon Doymuş buhar Sıcaklık Zaman 3. Evre Kurutma ve Basıncın Dengelenmesi Sterilizatörün Yüklenmesi Bohçalar dikey/verev pozisyonda yüklenmeli Büyük paketler alt rafa küçükler üst rafa konulmalı Sterilizatör çok sıkı yerleştirilmemeli Bohçalarla sterilizatörün duvarları arasında buhar geçişine izin verecek boşluk olmalı Her çevirimde yük kontrol testi yapılmalı ve sterilizatöre giren malzemelerle kayıt altına alınmalı. 262

263 Sterilizasyonun Kontrolü Sterilizasyonun etkinliğinden %100 emin olmak mümkün değildir. Bu nedenle yalnızca: Monitorize edilen, Tekrarlanabilir, Kontrol edilebilen, Kayıt altına alınabilen, Bir sterilizasyon işlemin güvenilirliğinden bahsedilir. Sterilizasyon kontrolü 3 şekilde sağlanmaktadır; Fiziksel-Mekanik Kimyasal Biyolojik Fiziksel Kontrol Vakum kaçağını gösterir, sterilizatör boşken sabah ilk çevirimde yapılır ve kaydedilir. Vakum kaçak testi, <1 milibar/dakika haftada bir >1 milibar/dakika her gün <1,3 milibar/dakika cihaz kullanımdan çıkarılmalı ve bakımı yapılmalı Bowi-Dick Test Sterilizatörün kazandaki havayı çıkarma ve havanın yeniden girmesini önleme kabiliyeti Bowi-Dick test ile kontrol edilir. Program bitiminde test yaprağı kontrol edilir. İşlem başarılı ise tüm çizgilerin homojen görünümden referans renge döner. Bowi-Dick test hergün sterilizatör boşken en alt rafa hava tahliyesi veya vakum pompasına yakın yere konur. Bu amaçla kullanılmakta olan Bowi-Dick testinin, her gün bir kere cihazın fonksiyonlarını test etmek amacıyla uygulanması ve kaydının saklanması gereklidir. 263

264 Kimyasal Kontrol Kimyasal kontrolde sterilizasyon işlemi sırasında fiziksel şartlar kontrol etmek amacıyla ısıya hassas kimyasal maddeler kullanılır. Kimyasal indikatörler sterilizasyon işlemini iki farklı amaçla kullanır. Birincisi otoklav bandı (dış kimyasal indikatör) olarak da adlandırılan, renk değişimi ile paketin sterilizasyon işlemine tabi tutulup tutulmadığı hakkında bilgi veren kimyasal indikatörlerdir. Kimyasal indikatörlerde bir diğer uygulama alanı da steril edilmek için hazırlanan paketlerin içerisine yerleştirilen sterilizatör içerisindeki fiziksel durumlarla ilgili bilgi edinmek, paketin sterilizasyon Kimyasal indikatör testleri, sterilizasyon döngüsü tamamlandığında erken dönemde sorunun ve problemin nerede olabileceğinin belirlenmesini sağlar. Biyolojik Test Biyolojik indikatörler sterilizasyon hakkında direkt bilgi verir.sterilizasyon işleminin biyolojik ölümü gerçekleştirmede yeterli olup olmadığını gösterir. Biyolojik indikatörler üretici firmanın yönergeleriyle sterilizatörde belirlenen yerlere yerleştirilmelidir. Biyolojik indikatörlerin kontrolünde test indikatörleriyle aynı miktarda ve herhangi bir sterilizasyon işlemine tabi tutulmayan diğer bir biyolojik inidikatörle inkübe edilmeli ve bakteri büyümesi için olumlu sonuç vermelidir. Biyolojik indikatör kullanımı; Biyolojik indikatör, rutin olarak en az haftada bir, sterilizatörün en son çevriminde Sterilizatörün montajları sırasında ilk çevrimde Sterilizatörün tamir gerektiren bir arızasından sonra İmplante edilecek cihazların sterilizasyon işleminde her yükte Kullanılmalıdır ve kayıt altına alınmalıdır. Validasyon Sterilizasyon sisteminin ve işlemlerinin önceden belirlenmiş şartları sürekli sağlandığının kanıtlamasıdır. Sterilizasyonda validasyon hedeflenen amaca ulaşıldığının ispatıdır. Validasyon işlem aşamaları; spesifik test sonuçlarının elde elde edilmesi, kaydedilmesi ve yorumlanmasıdır. Steril Malzemelerin Raf Ömrü Steril malzeme kullanılan paketleme ürünlerinin çeşidine ve düzenlemesine bağlıdır. Oda sıcaklığı C olmalı. Zeminden en az 20-25cm, tavandan 40-45cm uzakta saklanmalı. Depolama alanı doğrudan güneş almamalı. Steril paketler duvarla temas etmemeli. Malzemeler, paketin kırılmasını, eğilmesini, delinmesini engelleyecek şekilde yerleştirilmeli. Kirli malzeme ile steril malzeme asla aynı alanda olmamalı. Hasarlı ve ıslak paketler kontemine kabul edilmeli. Çift sarılmış tekstil paketlerinde 21,30 gün, plastik veya kağıt torbalardan oluşan paketler 6 ay, polipropilen tyveck poşet ile paketlenen malzeme 1 yıl depolama ömrü vardır. 264

265 Ünitlerin Hastaya Hazırlanmasında Aseptik Kurallar. Ünit tablası tek kullanımlık örtü ile örtülmeli gerekli malzemeler ünitin üzerine yerleştirilmelidir. Malzeme yerleştirme esnasında aseptik kurallara uyulmalıdır. Steril malzeme kullanım anına kadar açılmamalı ve anestezik asla önceden hazırlanmamalıdır. Paketlerdeki aletler sap kısmından uygun çıkarılmalıdır. Ünitlerden Kontamine Aletletin Toplanması Yeni Hastaya Hazırlanması Tek kullanımlık alet/malzeme tıbbi atık kutusuna atılmalıdır. Kesici delici alet/malzeme (iğne, bistüri ucu vb.) imha edilmek üzere kesici delici alet tıbbi atık kutusuna atılmalıdır. Kliniklerde kullanılan asitler, kompozitler, bontlar, etta, vitalo, metra gibi malzemeler kullanıldıktan sonra dezenfekte edilmelidir. Kontamine alet malzeme üzerindeki eklentilerin kurumasını önlemek amacıyla enzim içerikli solüsyona atılmalıdır. Döner aletler ve başlıkları(airatör, mikromotor, ağız piasemeni, angludruva) steril edilmek üzere çıkartılıp ve hortumları dezenfekte edilmelidir. Hasta ağzında uygulanan ışınlı dolgu cihazında sarılı olan streç film çıkartılıp dezenfeksiyonu sağlanır. Kreşuar her hastadan sonra fırçalanmalı, süzgeçleri dezenfekte edilmelidir. Ünit tablası her hastadan sonra dezenfekte edilmelidir. Reflektör ve kolları her hastadan sonra mekanik bir temizlik ve uygun bir dezenfektanla silinmesi gereklidir. Sandalye, hasta koltuğu hastalar arası orta ve düşük düzey dezenfektanla dezenfekte edilmelidir. Diş laboratuvarına gönderilecek ölçüler ve apareyler suyla çalkalanmalı ve dezenfekte edilmelidir. Bu amaçla klor bileşikleri, sentetik fenolik bileşiklerin karışımı, iyodoforlar ve fenol/alkol kombinasyonları kullanılabilir. Diş ünitin su borularu içinde biyofilm tabakası oluşumu düzenli olarak dezenfeksiyonla ya da filtrasyonla giderilmelidir. Diş hekimliği uygulamaları sonrasında ortaya çıkan amalgam parçacıkları genel gidere verilmemeli, su altında biriktirilmeli ve mutlaka yeniden değerlendirilmelidir. Kreşuar filtreleri ve lavabo filtreleri parçacık geçişine izin vermez şekilde dizayn edilmelidir. Diş Hekimliği Radyolojisi Kullanılan periapikal ve panoramik röntgen cihazları banyo tankları, banyo solüsyonları, otomatik röntgen banyo makineleri hijyenik kurallara uygun kullanılmalıdır. Radyolojide Hijyenik Kurallar Röntgen cihazının kontrol paneli, tüp kısmı şutlama butonunun, şutlama sonrası dezenfekte edilmelidir. Hastanın oturduğu koltuk veya fotöy, hastaya giydirilen kurşun önlük dezenfekte edilmelidir. Hasta ağzından çıkarılan fosfor plaklar koruyucu kılıfları uygun dezenfektan mendil ile dezenfekte edilmelidir. Panoramik radyograf çekilirken kullanılan ısırma çubuğunun mümkünse disposable olması tercih edilmelidir. 265

266 Oral İmplant Uygulamalarında Setin Temizliği ve Sterilizasyonu İmplant uygulamaları eksik dişin yerine çene kemiklerine yerleştirilen titanyum kaynaklı vida tarzı malzemedir. Diş hekimliğinde kritik alanların başında implant uygulamaları, ortognatik cerrahi işlemleri, plak vida setleri, endodonti, periodontoloji gibi direkt steril boşluklara işlem yapan bölümler gelmektedir. Frezlerin kıvrımları fazla olduğu için boşlukları her cerrahi işlemde kan ve kemik parçalarıyla doldurduğundan yıkanırken fazladan özen gösterilmelidir. İmplant cerrahisindeki titizlik ve özen, setin yıkanmasında da geçerli bir olaydır. Setlerin yıkama, sterilizasyon işlemleri, kontrolleri sterilizasyon sonrası uygun ortamlarda korunmaları ve saklanmaları ile ilgili dökümanlar olmalıdır. Setlerin takibi açısından implant setleri klinik seti muamelesi yapılıp uygun yıkama, paketleme ve sterilizasyon işlemleri gerçekleştirilip, kontrolleri yapıldıktan sonra kullanıma sunulmalıdır. İşlem esnasında kullanılmayan frezler ve tüm parçalar kontamine kabul edilmeli ve set halinde temizlenmelidir. İşlem ameliyathane ortamında yapılmalıdır. İşlem sırasında greft kullanımında sterilizasyon teknikleri aynı özenle devam ettirilmeli artan greftler kullanılmamalıdır. DAC Cihazı Kullanımı Döngü süresi sadece 12 dakikadır, Bir döngüde temizler, yağlar ve steril eder, Tamamen güvenlidir, Manuel olarak yapılacak temizliğe göre çok daha etkilidir, Döngü sonucu yazıcıdan çıkartılabilir, Cihaza en az haftada bir biyolojik indikatör testi yapılmalıdır ve Biyolojik İndikatör Takip Formuna kaydı tutulmalıdır. Oksijen Manometrileri ve Temizliği Manometreler kuru tutulmalıdır. İhtiyaç halinde distile su konulmalıdır. Manometre hortumu ve maske dispozable kullanılmalıdır. Mümkün değilse uygun dezenfektan ile dezenfekte edilmelidir. 266

267 Malzeme Transferi Kontamine Malzeme Transferi Klinikte kullanılan kontamine aletler enzim çözücü dezenfektan içeren solüsyonda toplanmalıdır, Personel koruyucu ekipman kullanmalıdır. Kontamine aletler üzeri kapalı olarak MSÜ ne kirli alet arabası ile taşınmalıdır, Alet/malzeme sayım işlemi yapılarak, Alet-Malzeme Kayıt Formuna kaydedilmelidir. Steril Malzeme Transferi Taşıma paketleri veya araçları kullanılmalı, Araçlar temiz ve kuru tutulmalı, Aseptik kurallara uyulmalı, Taşıma araçları kapalı olmalı ya da malzemenin üstü steril örtü ile örtülmeli, Steril malzeme transfer öncesinde eller el antiseptiği ile ovulmalı veya yıkanmalı. Diş Hekimliğinde Dezenfektan Kullanımı Kritik Araç-Gereçler Steril olan dokulara, vücut boşluklarına ve vücut sıvılarına doğrudan temas eden araçlardır. 267

268 Yarı Kritik Araç-Gereçler Mukozalara yada bütünlüğü bozulmuş cilde temas eden ancak vücuda penetre olmayan araçlardır. Kritik Olmayan Araç-Gereçler Vücut bütünlüğü bozulmamış, sağlam deri ile temas eden araç-gereçlerdir. Kritik Araç-Gereçlerin Sterilizasyonu/Dezenfeksiyonu: Steril olan dokulara, vücut boşluklarına ve vücut sıvılarına doğrudan temas eden araçlar (davye, elevatör, ayna, sond, amalgam-siman fulvarı, ekskavatör, kanal eğeleri, frezler, tirneft vb ) Otoklav ile sterilizasyon Tek kullanımlık aletler tekrar kullanılmamalı Yarı Kritik Araç-Gereçlerin Sterilizasyon/Dezenfeksiyonu: Mukozalara yada bütünlüğü bozulmuş cilde temas eden ancak vücuda penetre olmayan araçlar (ölçü kaşıkları, sabit kalemler, vb) Bu gruptaki araç gereçlerin güvenli kullanımı için yüksek düzeyde dezenfeksiyon işlemi gerekli Aletler kullanıldıktan sonra enzimatik solüsyonda bekletilmeli, sterilizasyon işlemine tabii tıtulmalı Kritik Olmayan Araç-Gereçlerin Sterilizasyon/Dezenfeksiyonu Vücut bütünlüğü bozulmamış, sağlam deri ile temas eden araç-gereçler (tansiyon aleti manşonu, steteskop, oksijen maskeleri, ambu ve mask vb) Orta ve düşük düzeyde dezenfeksiyon önerilir. DEZENFEKTAN ETKİNLİĞİ Yüksek Seviyede Dezenfeksiyon: Deri ve mukoza bütünlüğünün bozulduğu yerlerde kullanılan malzemelerin dezenfeksiyonu bu grupta yer alır. Bakteriyel endosporlar hariç mikroorganizmaların tümünü 20 dakikada öldüren dezenfektanlardır. Orta Seviyede Dezenfeksiyon: Steril vücut bölgelerine girmeyen, bütünlüğü bozulmamış mukozalarla temas eden malzemelerin dezenfeksiyonu bu grupta yer alır. Bakteri sporları hariç tüberküloz basili ve diğer mikroorganizmaları 10 dakikada etkileyen dezenfektanlardır. Düşük Seviyede Dezenfeksiyon: Normal ve bütünlüğü bozulmamış deriye temas eden nesnelerin dezenfeksiyonu bu grupta yer alır. Bakteri endosporları ve tüberküloz basiline etkili olmayan, bazı mantar ve virüsleri 10 dakikada öldüren dezenfektanlardır. İyi Bir Dezenfektanda Olması Gereken Özellikler Antimikrobiyal spektrumu geniş olmalıdır. Hızlı, etkili olmalıdır. Çevresel faktörlerden etkilenmemeli; kan, balgam gibi organik maddelerin varlığında bile aktivitesini yitirmemeli; birlikte kullanıldığında sabun, deterjan gibi kimyasallarla geçimsiz olmamalıdır. Kullanıcıya ya da hastaya toksik etkisi bulunmamalıdır. Aletlerde ve metal yüzeylerde korozyon yapmamalı; plastik, kauçuk gibi diğer parçalarda bozulmaya yol açmamalıdır. 268

269 Kullanıldığı yüzeyde antimikrobiyal bir film tabakası oluşturmalı ve kalıcı etki yapmalıdır. Kullanımı kolay olmalı, kullanım talimatı açık ve anlaşılır olmalıdır. Kokusuz ya da hoş kokulu olmalıdır. Suda çözünebilmelidir. Konsantre ve sulandırılmış halde stabil kalabilmelidir. Atıkları çevreye zarar vermemelidir. Dezenfektan Kullanımında Dikkat Edilecek Noktalar Herhangi bir yüzeyin hızlı bir şekilde dezenfekte edilmesi gereken durumlarda hızlı etkili yüzey dezenfektanı veya mendili kullanılır Dezenfektan hazırlanması sırasında eldiven, maske gerekirse önlük ve gözlük gibi ekipman kullanılmalıdır İçinde dezenfektan solüsyon bekletilen tüm kapların üzerinde hazırlanma tarihi, solüsyon adı ve hazırlayan kişinin adı bulunmalıdır Dezenfektan solüsyon hazırlanırken firmanın önerisi doğrultusunda sulandırılmalıdır Sulandırılan dezenfektanın etkinliği Test Stribi ile kontrol edilip, Dezenfektan Hazırlama Formuna kayıt edilmelidir Düşük düzey dezenfeksiyon amacıyla kullanılan solüsyonlar kullanımdan hemen önce hazırlanmalıdır Dezenfekte edilecek malzemeler dezenfektan solüsyona tamamen batırılmalı ve bekleme süresi tamamlanmalıdır Yüzey temizliği sonrasında yüzey dezenfeksiyonu sağlamak için kullanılan çamaşır suyu veya klor tabletli solüsyon kullanım öncesinde hazırlanmalı ve kullandıktan sonra bekletilmeden dökülmelidir Kan veya vücut sıvıları ile kirlenmiş olan yüzeylerde, öncelikle kan vücut sıvısı kağıt havlu veya talaş ile emdirilerek ortamdan uzaklaştırılmalı su ve sıvı deterjanla temizlik yapılmalı ardından yüzey dezenfeksiyonu yapılmalıdır KAYNAKLAR 1. Acar N. Diş Hekimliğinde Sterilizasyon Kontrol ve Önemi, 5 Ulusal Sterilizasyon Tıp Yayınevi Diş Hekimliğinde Alet Çeşitliliği ve Sterilizasyonu 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Kitabı 3. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Diş Hekimliğinde Ultrasonik Temizleyici ve Yıkayıcı Dezenfektör Kullanımı Dr. Nursen TOPÇUOĞLU 7. Ulusal Sterilazsyon Dezenfeksiyon Kongresi 5. Sterilizasyon Dezenfeksiyon Rehberi 11 Kasım

270 KTÜ Sterilizasyon Okulu ANTİSEPTİKLER Prof. Dr. Cüneyt ÖZAKIN, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Mikroorganizmaların varlığı henüz bilinmezken bile insanlık tarihinin ilk başlarından beri insanlar, hastalıklara karşı koymak amacı ile dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerini uygulamışlardır. Eski Mısırlılar, enfeksiyöz maddeleri sterilize ve mumyaları dezenfekte etmek için ateşi kullanmışlardır. Yunanlılar binalarını dezenfekte etmek için kükürt yakarlarmış. Dezenfeksiyon amacıyla kimyasal maddelerin kullanımı ve sterilizasyon amacı ile ışığın kullanımı 19. asırda Robert Koch, Louis Pasteur ve Joseph Lister sayesinde olmuştur. Hastane enfeksiyonları tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de hasta, sağlık personeli, toplum ve sağlık bütçesi açısından önemli bir sorundur. Hem morbidite ve mortalite düzeylerinde artışa neden olmakta hem de yataklı tedavi kurumlarının çalışma verimlerinde azalmaya ve sağlık harcamalarında ciddi boyutlarda yükselmeye yol açmaktadır. Centers for Disease Control (CDC) nin bir çalışmasına göre hastane enfeksiyonlarının %30 unun temel sterilizasyon, dezenfeksiyon ve antisepsi kuralları uygulandığı zaman önlenebileceği, cerrahi enfeksiyonlarda önleme oranının %19-41 olduğu gösterilmiştir. Öncelikle bazı kavramları iyi bilmek gerekmektedir. Bu kavramlardan biri temizlik olup, kir ve organik maddelerin uzaklaştırılmasıdır. Sterilizasyon ise basitçe tüm canlı mikroorganizmaların tam olarak uzaklaştırılması veya öldürülmesi işlemi olarak tanımlanabilir. Güncel tanımı ise, kabul edilebilir sterilite güvence düzeyini sağlayacak ölçüde ortamın mikroorganizmalardan arındırılması olarak karşımıza çıkmaktadır. Dezenfeksiyon, mikroorganizmaların sterilizasyon seviyesine ulaşmayacak ölçüde ortadan kaldırılması veya mikrobiyal kontaminasyonun kabul edilebilir güvenlik sınırlarına çekildiği, bakteriyel sporların büyük bir kısmının etkilenmediği, gerçek anlamda yalnızca patojen mikroorganizmaları bulundukları cansız ortamdan uzaklaştırması olarak ifade edilebilir. Dezenfeksiyon cansız ortamlar, eşya ve aletler üzerinde uygulanan bir işlemdir. Buna karşılık cilt ve canlı dokular üzerindeki mikroorganizmaların ortadan kaldırılma işlemine antisepsi adı verilmektedir. Mikroorganizma öldürücü kimyasal maddelerin cansız ortamda kullanılanlarına dezenfektan, 270

271 canlı üzerinde kullanılanlarına ise antiseptik denilmektedir. Temiz bir ortama mikrop bulaşmasını önlemek için alınan önlemlere asepsi denilmektedir. Antiseptikler Alkoller: Antiseptik ve dezenfektan olarak sıklıkla etil alkol (etanol) ve izopropil alkol (izopropanol) kullanılmaktadır. Geniş etki spektrumları vardır. Ancak sporlara etkisizdirler. Alkol preparatları sporlarla kontamine olabileceğinden sağlık alanında kullanılan alkollerin bakteri geçirmeyen filtrelerden (0.22 mikron çaplı) süzülmesi gerekir. Alkol %60-90 yoğunlukta (optimal %70) etkili olup %50 nin altında aktivitesini büyük ölçüde kaybeder. Alkoller hızlı etki gösterirler. Hızla buharlaşırlar ve kalıcı etkileri yoktur. Uygulandıkları yüzeylerde hiçbir artık bırakmazlar. Alkoller etkilerini proteinleri pıhtılaştırarak ve lipitleri eriterek gösterir. Protein denatürasyonu bir miktar su gerektirdiğinden mutlak alkolün (%100) antimikrobik etkisi zayıftır. Alkollerin penetrasyon gücü zayıf olduğundan kir ve organik maddeler etkinliği ortadan kaldırır. Ayrıca alkoller fiksatif olduğundan organik kirleri yüzeylere yapıştırırlar. Bu nedenle ancak temiz şartlarda kullanılmalıdırlar. İyot bileşikleri: Hücre yapılarını ve enzim sistemlerini tahrip ederek mikroorganizmaları öldürürler. Geniş etki spektrumu gösterirler. Ancak normal kullanım yoğunluğunda sporisit değildirler. Cilt, mukoza ve yara antiseptiği olarak kullanılırlar. İyot suda çözünmeyen bir bileşiktir. Ancak iyotun polivinil pirolidon (povidon) gibi polimerlerle oluşturduğu kompleks bileşikler (iyodoforlar) suda çözünürler ve yavaş şekilde iyot serbestleşmesine neden olurlar. İyot başlıca 2 formda (alkoldeki iyot çözeltisi ve iyodofor şeklinde) kullanılmaktadır. İyodun alkol çözeltisi (iyot tentürü) güçlü bir dezenfektandır. Ancak tahriş edici, boyayıcı ve kötü koku gibi istenmeyen özelliklere sahiptir. İyodoforlarda bütün bu özellikler ortadan kalkmıştır. Ancak iyotun yavaş salınımı nedeniyle etkileri daha geç oluşur. Kan gibi organik maddeler etkilerini azaltır. Klorhekzidin: Katyonik bir biguanit türevidir. Geniş etki spektrumlu, nispeten toksik olmayan bir bileşiktir. Mikroorganizmaların zarlarını parçalayarak ve proteinleri pıhtılaştırarak etki eder. Gram pozitif bakterilere daha etkilidir. Mikobakterilere etkinliği zayıftır. Sporisit özelliği yoktur. Zarflı virüsleri hızla etkilediği halde zarfsız virüsler klorhekzidine direnç gösterebilmektedir. Cilt ve mukozalara güçlü bir şekilde bağlanarak en az 6 saat kadar aktivitesini sürdürür. Bu özelliği nedeniyle uzun süreli antimikrobik aktivitesinin gerekli olduğu durumlarda (cerrahi el antisepsisi, ameliyat öncesi hastanın cildinin hazırlanması gibi) tercih edilmektedir. Klorhekzidin genel olarak cilt ve mukoza kullanımı için güvenli bir antiseptiktir. 271

272 Octenidine: Etkinliği klorhekzidine benzer ve onun gibi rezidüel aktivite gösterir. Ancak tahriş edici etkisi daha fazladır. Triclosan: Hızlı ve kalıcı etkinliğe sahiptir. Organik maddelerden fazla etkilenmez. Gram pozitif bakterilere etkisi iyi olmakla birlikte Gram negatiflere, mikobakterilere ve mantarlara karşı aktivitesi yeterli değildir. Triclosan çeşitli kişisel bakım ürünlerinin (diş macunu, deodorant, sabun, tıraş jeli gibi) formülüne girmektedir. Hekzaklorofen(hexachlorophene): Gram pozitiflere etkili olmakla birlikte Gram negatiflere etkisi zayıftır. Ciltten absorbe olarak ciddi toksik etkiler oluşturduğundan artık kullanılmamaktadır. Kaynaklar: 1. Hoh CSL, Berry DP. Decontamination and sterilization. Infection in surgery 2005; 23:8. 2. Russell, Hugo & Ayliffe's Principles and Practice of Disinfection, Preservation & Sterilization Russell AD, HugoWB, Fraise A, Ayliffe GAJ., Lambert PA, Rutala WA and Weber DJ, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, Özyurt M. Dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemleri. Klimik Dergisi 2000; 13:

273 KTÜ Sterilizasyon Okulu KONSİNYE (ÖDÜNÇ) SET VE MALZEMELER Uzm. Hemş. Aliye Parlak Koç Üniversitesi Hastanesi, Topkapı/İstanbul Sağlık hizmeti sunumunda kullanılan cihazların, aletlerin, malzemelerin neredeyse tamamına yakını kurumlar tarafından satın alınır. Ancak teknolojik gelişmelerin süreklilik arzettiğini, bunun da tıp çalışmalarını pozitif yönde etkilediğini bilmekteyiz. Tıp alanındaki uygulamaların hızlı bir şekilde değişmesi ve gelişmesi, yeni tekniklerin kullanımına yönelik ihtiyacı artırmakta, hızlı değişimin beraberinde getirdiği yüksek maliyetler tam da bu noktada konsinye (ödünç) tıbbi malzeme/ekipman kavramını ortaya çıkarmaktadır. Konsinye tıbbi malzeme/ekipman kavramı, birden fazla sağlık kuruluşunda kullanılmakta olan tıbbi ekipmanlar, cihazlar ve bunlar ile birlikte kullanılma zorunluluğu olan tıbbi malzemeler olarak tanımlanabilir. Yetkili firma konsinye malzemeyi kuruma; - Deneme, değerlendirme, klinik bir çalışmayı destekleme veya bozulan bir cihazın yerine tamir edilinceye kadar geçen sürede kullanılması için - Tek kullanımlık steril bir malzemenin kullanım sürecinin bir parçası olarak - Satın alınmamış ve uygulamaya göre değişim gösterebilecek özel bir malzemenin (protez, vida vb. implantlar ile bunların el aletleri) uygulanmasına yönelik el aletleri (setler) olarak geçici süreli ödünç kullanıma bırakabilir veya kiralayabilir. Konsinye gerekçesi hangisi olursa olsun, malzemeler kullanılmadan önce hastane stoklarına alınmaz, hastaya kullanılıncaya kadar para ödenmez. Bu süreçte temin edilen malzemeler hastalar adına sağlık çalışanı tarafından kullanılabildiği gibi direkt olarak hastalar tarafından da kullanılabilir. Dolayısı ile malzemeyi üreten, sağlayan (distribütür), kullandıran (temsilci/bayi firma), talep eden (hastane/hekim), teslim alan (depo, MSÜ, ameliyathane), hazırlayan (hemşire, MSÜ personeli), kullanan (hekim), faturalandıran (satınalma, mali işler) gibi farklı uygulama ve ilişkiler düzeyi gerektiren karmaşık bir süreç ile karşılaşırız. Konsinye malzeme/ekipman kullanımı, yataklı tedavi hizmeti veren hastanelerde, rehabilitasyon hastanelerinde, acil bakımın sağlandığı ortamlarda, uzun süreli bakım evlerinde, akıl sağlığı tesislerinde, diş hekimliğinde, toplum sağlığı merkezlerinde, polikliniklerde, doktor ofisleri ve evde bakım hizmetleri gibi sağlık hizmetlerinin verildiği her yerde görülmektedir. Bu çalışmada yataklı tedavi hizmeti veren hastanelerin stoğunda bulunmayan, ameliyathanelerine kullanıldıktan sonra hastaya faturalandırılmak üzere bırakılan konsinye cihazlar, aletler ve malzemeler göz önünde bulundurulmuştur. Konsinye olarak isimlendirilen malzemeler; steril tek kullanımlık bir malzeme (koterizasyon aletleri, barsak stapler ve klipleri, laparoskopik el aletleri ve klipler, meme protezi, kalça/diz protezi, kalp pili, ağrı pompası, kateterler, balonlar, stentler, sinerler, biyopsi pançları, stoloji iğneleri, biyolojik ve sentetik damar graftleri, kemik graftleri, yamalar v.b.), cihaz (koter cihazı, endoskopik/artroskopik bir sistem v.b.) veya kullanım öncesinde temizlenip steril edilmesi gereken protez/vida setleri ile bunların uygulanması için gerekli el aletlerinden yapılmış setlerden oluşabilir. Sağlık kuruluşunun sterilizasyon güvence düzeyi ile ilgili sorumluluğu medikal ekipmanlar, cihazlar ve bunların sarf malzemeleri hastaneye ulaştığı anda başlar. Bu 273

274 nedenle sterilite güvence düzeyinin sürdürülmesine yönelik tedbirler, ürünlerin teslim alınmasından itibaren başlar ve kullanılıncaya kadar devam eder. 1 Sterilite güvence düzeyi ile ilgili sorumluluk iş ile alakalı tüm çalışanları bağlar. Uygun olmayan aletlerin tekrar steril edilmeye çalışılması, yeniden kullanıma hazırlık sürecinin kurallarına uyulmaması, yetersiz temizlik ve steril malzemelerin saklama koşullarının gözardı edilmesi ameliyat olan hasta için büyük bir enfeksiyon riskidir. Özellikle hastaneler arasında dolaştırılan konsinye malzemeler/setler düşünüldüğünde, enfeksiyon riskinin artması da kaçınılmazdır. Bu sebeple hastanelerin kurumsal politika ve prosedürleri, konsinye malzemelerin temin, hazırlık, kullanım kurallarını kapsamalı ve belirlenen politikalar yukarıda konsinye olarak isimlendirilen malzeme gruplarının tamamını içine almalıdır. 1 Hastaneye steril olarak getirilen tek kullanımlık konsinye malzemeler taşıma ambalajı veya kutularından çıkarılarak teslim alınmalıdır. Genellikle oluklu gözenekli karton malzemeden yapılan taşıma kutuları böceklerin saklanmasına ve transferine elverişli bir ortam oluşturur. Bu sebeple steril saklama alanına sokulmamalıdır. 2,1 Teslim sırasında malzeme transfer koşullarına, son kullanma tarihine, paket bütünlüğüne dikkat edilmelidir. Steril konsinye malzemeler sadece steril malzemelerin depolandığı, steril saklamaya uygun raflar ile donatılmış, iklimlendirme ihtiyaçları karşılanmış, trafiği sınırlandırılmış, malzeme giriş çıkışının kontrol edildiği özel bir alanda (steril depo) kullanılıncaya kadar muhafaza edilmelidir. Steril malzemeler mümkün olduğunca az ellenmelidir. 3,4 Kullanım boyunca steril paket içindeki malzemelerin kontaminasyonunu engelleyecek tedbirler uygulanmalıdır. Kullanılan malzeme hastaya faturalandırılırken, kullanılmayan malzeme teslim tutanaklarından kontrol edilerek firmaya geri verilmelidir. Konsinye cihazlar disposable steril malzemenin kullanılmasına veya bir ameliyat aletinin çalıştırılmasına yönelik olabilir. Ameliyathanede çapraz kontaminasyonu önlemek için hastaların, personelin ve malzemelerin trafiğinin düzenlenmesi gerektiği gibi dışarıdan gelen tüm cihazların çapraz kontaminasyon riski de göz önünde bulundurulmalı, taşıma kutuları yasaksız alanda bırakılmalı, yasaklı alan içine (ameliyat odası) getirilmemelidir. Cihazların üzerinde kirlilik gözlenmese dahi kurum politikasına uygun şekilde dış yüzeyi temizlenerek kullanımı sağlanmalıdır. 5 Cihazların kullanım öncesi testleri üretici önerilerine göre yapılmalı, gerekirse firma tarafından görevlendirilmiş eğitimli bir personel bulundurulmalıdır. Ameliyat sonrasında temizlenerek firma yetkilisine teslim edilmelidir. Kullanım öncesinde temizlenip steril edilmesi gereken protez/vida setleri ve bunların uygulanması için kullanılan el aletleri götürüldükleri kurumun politikalarına uygun şekilde yeniden kullanıma hazırlık sürecine katılması gereken konsinye setlerdir. Aletlerin hastaneye veya doktora ait olmasına, ödünç veya kiralık olmasına bakılmaksızın belirlenmiş olan kurumsal yeniden kullanıma hazırlık süreci, konsinye setler için de tam olarak uygulanmalıdır. Bildiğimiz gibi tıbbi ekipmaların/cihazların etkili bir şekilde yeniden işlenmesi bir çok bileşenden oluşan karmaşık bir süreçtir. 6 Uygulamada firma yetkilisinin temiz olduğunu ifade ettiği aletlerin bazılarında, özellikle lümenli olanlarda kir kalıntılarına rastlandığı bilinen bir gerçektir. Dolayısı ile konsinye gelen setlerin yeniden kullanıma hazırlık sürecinde; malzemelerin dışardan transferi, kurum tarafından teslim alma, ayırma/dekontaminasyon, kontrol/paketleme ve sterilizasyon basamaklarının her birinin sıra ile gerçekleştirilmesi gerekliliği ortaya çıkmaktadır. 274

275 Uluslararası Rehberlerden Konsinye Kullanımına Yönelik Öneriler Sağlık kuruluşu yeniden hazırlama prosedürlerini tam olarak gerçekleştiremediği konsinye malzemenin/cihazın/setlerin kullanımına izin vermemelidir. Bu sebeple konsinye set ve malzemlerin gönderilmesi, taşınması, alınması, sayılması, tamamlanması, işlenmesi, faturalandırılması için kurumsal politika ve prosedürler geliştirmeli, süreç takip edilerek güncelliği sağlanmalıdır. American Nationial Standart, Association for Advancement of Medical Instrumentation, cerrahi aletler ister satın alınsın isterse konsinye bırakılsın, teslim alma ve kabul uygulamalarını takiben gerçekleşen yeniden kullanıma hazırlık sürecinde konsinye malzemeler de dahil olmak üzere tüm basamakların özenle gerçekleştirilmesi gerektiğini belirtmektedir. 7 Buna ilave olarak Kanada Enfeksiyon Hastalıkları Danışma Kurulu Sağlık Hizmetlerinde Tıbbi Cihazların Temizlenmesi, Dezenfeksiyonu ve Sterilizasyonu İçin En İyi Uygulamalar kitabında yer alan Konsinye tıbbi malzemeler/ekipmanlar/cihazlar ile ilgili tavsiyeler aşağıda paylaşılmıştır. 8 Sağlık kuruluşuna getirilen setler başka bir sağlık kuruluşunda steril edilmiş olsalar dahi getirildikleri hastanede parçalarına ayrılmalı, temizlenmeli ve yeniden steril edilmelidir. Konsinye setler sağlık kuruluşuna kullanımdan en az 24 saat önce getirilmelidir. Yeniden işlenmesi için yazılı talimatlar içermeli ve personel süreç ile ilgili eğitim almış olmalıdır. Sağlık kuruluşunun konsinye cihaz ve malzemeler ile ilgili acil durumları kapsayan bir politikası bulunmalıdır. Konsinye tıbbi ekipmanlar/cihazlar ve setler izlenmeli ve kaydedilmelidir. Bunun için; Konsinye ekipmanları/cihazı kaydetmek için tanımlayan bir kimlik numarası (lot numarası) bulunmalıdır. Cihazın/ekipmanın üreticisi bu kayıt numarasından malzemeye ulaşabilmek için bir izleme sistemine sahip olmalıdır. İzleme ile ilgili numara ve bilgiyi kullanıcı ile paylaşmalıdır. Konsinye malzemenin hangi hastaya kullanıldığına dair bir kayıt sistemi bulundurulmalıdır. Böylece cihazı geri çağırmak gerekirse müşteri/hasta/ikame yerleri tanımlanabilir. Konsinye ekipmanların kullanımı hakkında ve olası sonuçlarına ilişkin farkındalık yaratacak dökümanlar bulunmalıdır. Kullanılan ödünç malzemeler/setler sahibine teslim edilmeden önce temizlenmiş olmalıdır. Konsinye tıbbi malzeme/ekipman ve cihazları taşıyan kuruluşlar, bu malzemelerin güvenli bir şekilde ele alınması, taşınması, kirli/temiz, temiz/steril ayırımının yapılması konularını ele alan bir prosedüre sahip olmalıdır. Kontamine malzeme ve cihazlar tehlikeli maddelerin taşınması ile ilgili yerel yönetmeliklere uygun olarak taşınmalıdır. Ekipmanlar, temiz malzemelerin bütünlüğüne zarar gelmeyecek şekilde taşınmalıdır. Beyin cerrahisi prosedürleri için konsinye tıbbi malzeme/ekipman ve cihazların kullanımı kesinlikle tavsiye edilmemektedir. 8 Joint Commision International, Hastane Akreditasyon Standartları, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü bakımından tıbbi/cerrahi ekipmanları yeterli düzeyde temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon ve depolama sağlayarak, malzemelerle ilişkili enfeksiyon risklerinin azaltılmasını, son kullanıma tarihi geçmiş malzemelerin yönetilmesine yönelik bir süreç belirlenmesini 275

276 istemektedir. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik programların, güncel bilimsel bilgilere, kabul gören uygulama kılavuzlarına, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere, sanitasyon ve temizlik standartlarına uygun hazırlanmasını önermektedir. Ayrıca güvenli cerrahi ve bakımın sürekliliği açısından cerrahi işlem ile ilgili bilgilerin hasta dosyasına kaydedilmesi gerektiğini belirtmekte, tıbbi bir cihazın implante edilmesini kapsayan cerrahi bakım süreçlerinin ve işlemlerinin özel olarak ele alınıp, planlanması istenmektedir. Bu planlamanın cihazların bilimsel kanıtlara dayalı olarak seçilmesinden, işlem öncesi hazır olmasına, uygulamaktan sorumlu personelin eğitimine, cihazla ilişkili olası yan etkilerin farkında olunmasına, cihaz ile ilgili arızaların raporlanmasına, enfeksiyon kontrol önlemlerine, hastaya verilecek her türlü taburculuk talimatlarını kapsaması gerektiği ifade edilmektedir. İmplante edilebilen tıbbi cihazların izinin sürülebilmesi, cerrahi alan enfeksiyonlarının izinin sürülebilmesi ve steril olmayan implant uygulanmış olabilecek hastaların belirlenmesi için hayati önem taşır. Bu yüzden implante edilen tıbbi cihazların izinin sürdürülmesine ilişkin bir süreç geliştirilmelidir. 9 Sağlıkta Kalite, Ameliyathane Hizmet Standartlarından birincisi Ameliyathane süreçleri ile ilgili kuralların tanımlanmasına yönelik olup, alt başlıklarından biri ilaç, malzeme ve cihaz yönetimine ilişkin düzenlemeleri sağlamayı hedefler. Enfeksiyonların önlenmesine yönelik talepler içinde temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon uygulamaları ile bunların kontrolüne yönelik izlemlerin kaydedilmesine değinilmiş olup, sterilizasyon hizmetinin uygulama ve izlenebilirliği ile ilgili talepler ayrıca ifade edilmiştir. 10 Hasta bakım ve tedavisinde kullanılan tüm tıbbi cihaz ve malzemeler gibi konsinye tıbbi ekipmalar/cihazlar da TC. SB. Tıbbi Cihaz Yönetmeliği ve Vücuda Yerleştirilebilir Aktif Tıbbi Cihazlar Yönetmeliğinin gerekliliklerini karşılamalıdır. 11,12 Steril vücut dokularına/boşluklarına temas edecek malzemeler, cihazlar, aletler, implantlar tüm uluslararası standartlarda belirtildiği gibi yüksek riskli aletler olup steril edilmeleri gereklidir. Dünya Sağlık Örgütü, sağlık kuruluşlarında medikal malzemelerin yeniden kullanıma hazırlanması ve dekontaminasyonu ile ilgili 2016 yayınında sterilizasyon sürecinin tüm basamaklarının eksiksiz gerçekleştirilmesini, temizlenemeyen malzemenin steril edilemeyeceğini ifade ederek, her basamağın kontrol edilmesini, kontrol için indikatörler kullanılmasını, cihazların testlerinin yapılmasını tavsiye etmektedir. 13 Tüm bu bilgileri konsinye malzeme kullanımına yönelik olarak özetlemek gerekirse, öncelikle bu malzemelerin giriş-çıkışlarının, teslim alma, teslim etme, temizlik, paketleme, sterilizasyon, saklama, faturalandırma, geri iade gibi hususların tanımlandığı kurumsal bir politika oluşturulmalıdır. Ya da mevcut kurumsal politikaların içinde, ilgili alanlara konsinye malzeme süreci ile ilgili açıklamalar ilave edilmelidir. Yeniden kullanıma hazırlanması gereken, implant içeren setler ve bunların el aletleri yetkili firma tarafından kapalı kutular/konteynırlar içinde getirilmelidir. Öncelikle işlemi yapacak doktor kullanacağı malzemeleri görmeli ve yeterlilik belirtmelidir. Bu sebeple aletler ameliyathane depo tarafından teslim alınmalı veya sterilizasyonda teslim alındıktan sonra doktorun görmesi sağlanmalıdır. Yeniden kullanıma hazırlık süreci kalite indikatörlerinin kolayca kontrol edilebileceği merkezi bir işleme alanında gerçekleştirilmelidir. 14 Malzemelerin potansiyel kontamine olduğu düşünülmeli, hastane içinde dolaşımına izin verilmemelidir. Teslim sürecinde gerekli kişisel koruyucu donanım kullanılmalıdır. Malzemeler listelerinden kontrol edilerek sayılmalıdır. Firma yetkilisi temiz olduklarını beyan etse bile hastanenin politikalarına uygun olacak şekilde yeniden işleme sürecine tabi tutulmalıdır. Aletler kutularından çıkarılıp, parçalarına ayrılarak termal dezenfektörlerde yıkanmalı Kanüllü aletlere manuel fırçalama yapılmalı veya ultrasonik cihaz içinde yıkanmalıdır. 276

277 Yıkama etkinliği indikatörler ile kontrol edilmeli ve kaydedilmelidir. Yıkama sonrası demonte parçalar birleştirilmeli ve bakım yapılmalı Listelerinden kontrol edilmeli ve içine kimyasal indikatör (KI) yerleştirilerek paket kapatılmalıdır. Paket mukavemeti işlemci indikatör bant ile sağlanmalı Paketin üzerinde: setin tanımı, hangi doktor/ameliyat için geldiği belirtilmeli, steril ve son kullanma tarihi ile birlikte paketi kimin hazırladığı ve hangi sterilizatörde steril edildiğinin bilgileri bulunmalıdır. Bu bilgilerin hasta dosyasına aktarılarak izlenebilirliğin sağlanması için çift katlı yapışan etiketler kullanılmalıdır. Hazırlanan setler yükleme formlarına kaydedilir ve yük kontrol indikatörü ile birlikte buharlı sterilizatörde steril edilir. Sterilizatörlerin günlük testleri yapılmış ve dokümante edilmiş olmalıdır. Malzemelerin içinde implante edilecek cihaz var ise döngü biyolojik indikatör (BI) ile denetlenmelidir. BI sonucu belli oluncaya kadar malzemelerin kullanılmaması gerektiğini belirten bir çok yayın bulunmaktadır. BI sadece içinde bulunduğu pakette biyolojik ölümün gerçekleşmesi için gerekli parametrelerin karşılanıp-karşılanmadığının göstergesi olup, aynı döngüde birden fazla set bulunmaktadır. Bağımsız sıcaklık/basınç ölçerler buharlı otoklavların içinde aynı anda farklı değerler ölçülebileceğini göstermektedir. Diğer taraftan ameliyathane ortamında kısıtlı malzeme için bile olsa flash sterilizasyona izin verilmektedir. Tüm bu sebeplerden dolayı cihazların her döngüde sterilizasyon parametrelerini gerçekleştirdiğini kanıtlayacak günlük testler, kalibrasyon ve bakım çalışmaları ile döngülerin boş, yarım ve tam dolu yük ile ihtiyaç duyulan parametrelere ulaştığının doğrulanması çalışmaları yılda en az bir kez yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır. Sterilizasyon sonrasında sterilizasyon kanıtları kontrol edilerek yükler boşaltılır, setler steril depoda kullanım için transfer edilinceye kadar saklanır, yükleme formlarının kayıtları tamamlanır. BI ekimi sağlanır ve kaydedilir. Konsinye setler kullanıma gönderilirken firmaların malzeme listeleri ile birlikte hareket ettirilir. Sterilizasyon sürecinde dikkat edilmesi gerekenler Sterilizasyon çalışanları konsinye setlerin teslim alınmasından kullanıma kader geçen sürede sterilizasyon güvenliğinin sağlanması ve sürdürülmesinden sorumludur. Rutin uygulama basamakları sırasında aşağıdaki hususları gözden kaçırmamalıdır. Paketlenmeden önce aletler temiz ve kuru olmalıdır. Tamamlanmak için firma tarafından açılan setler yıkanmadan steril edilmemelidir. Konsinye malzemeler teslim tutanakları ile birlikte hareket etmelidir. Yeni tamamlanan malzemeler listeye dahil edilmelidir. Paketleme materyali sterilizasyon metodu ile uyumlu olmalıdır. Kalabalık setler bölünmeli, konteynır/sepet dahil ağırlık 11 kg geçmemelidir. 15 Kesici delici aletlerin uçları korunmalıdır. Paketin tanımı doğru yapılmalıdır. Paket bütünlüğü kontrol edilmelidir. Islak paketler steril kabul edilmemelidir. 277

278 Konsinye setlerin kullanıma hazırlanma süreci ile ilgili özel bir bilgi var ise firmadan istenmeli, sterilizasyon çalışanlarının farkındalığı sağlanmalıdır. Yeniden kullanıma hazırlık sürecini izlemeli ve kayıt altına almalıdır. Kayıtlar geriye dönük ulaşılabilir olmalıdır. Konsinye steril setlerin transfer sorumluluğu: Steril setlerin transferi kontaminasyona izin vermeyecek arabalar ile sağlanmalıdır. Setler paket bütünlüğü bozulmadan, doğru ameliyata gönderilmelidir. Malzeme teslim tutanakları ile birlikte hareket etmelidir. Konsinye malzemenin kullanımında dikkat edilmesi gerekenler Doğru set olduğu kontrol edilmeli Paket bütünlüğü ve sterilizasyon göstergeleri kontrol edilmeli Konsinye seti kullanan personel/doktor özellik gerektiren aletlerin kullanımı ile ilgili eğitim almalı Set üzerindeki sterilizasyon etiketi hasta dosyasına yapıştırılarak sürecin sterilizasyon kanıtları yönünden izlenebilirliği sağlanmalı Konsinye alet seti ile birlikte steril konsinye bir protez-graft-kateter vb. kullanılıyor ise veya steril bir cihaz implantasyonu yapılıyor ise; paket içinden çıkan etiket hasta dosyasına ve konsiye malzeme kullanım formuna yapıştırılmalı ve hastanın kendisine de malzemeye ait etiket/tanımlayıcı kart verilmeli. Üretici tarafından malzemenin geri çağırılmasını gerektiren bir durum söz konusu olduğunda, tüm bu kayıtların son derece önemli olduğu unutulmamalı. İmplante edilecek bir malzemenin sterilizasyonu için flash/hızlı sterilzasyon programı kesinlikle kullanılmamalı Üreticinin tekrar steril edilmesine izin vermediği steril konsinye malzemeler yanlışlıkla açıldığında yeniden steril edilme çabasına girilmemeli. Son kullanma tarihi verilerek steril bırakılan konsinye malzemeler tarihi geçmiş ise yeniden steril edilmemeli. Bu malzemelerin zaman aşımı ve yeni sterilizasyon koşullarından dolayı yapısının bozulabileceği, işlem sırasında hasta için riskli hale gelebileceği akılda tutulmalıdır. Kullanılan malzemenin kaydının doğru tanımlar ile yapılması hem hastaya faturalandırma hem de eksilen malzemenin yerine doğrusunun gelmesi bakımından önemlidir. Konsiye malzeme kullanma sürecinin ideal koşullarda gerçekleşmesi; Hastane konsinye malzeme süreci ile ilgili prosedürleri oluşturulmalı, firma tarafından getirilen malzemelerin nasıl giriş yapılacağı, kabul kriterleri ve kullanım sonrası faturalandırma bilgileri belirlenmeli Yeniden kullanıma hazırlık sürecinin şartlarının yerine getirilebilmesi için konsinye setler kullanımdan en az 24 saat önce kuruma teslim edilmeli. Malzemeler listeleri ile birlikte getirilmeli Kullanacak doktor malzemeleri görmeli ve onay vermeli 278

279 Yetkili firma konsiye ekipmanın yeniden kullanıma hazırlık süreci ile ilgili açıklamaları içeren dökümanları sağlamalı. Getirilen setlerin temiz olduğu ifade edilip, yazılı kanıt gösterilse bile setler kontrol edilip, yeniden işlem sürecine dahil edilmeli. Steril konsinye malzemeler ile yeniden işleme sürecine katılacak konsinye malzemeler birlikte taşınmamalı. Konsinye setin kullanımı sırasında ameliyata girecek firma yetkilisi aseptik tekniğe hakim olmalı Firma yetkilisi konsinye malzemelerin kullanımına yönelik eğitim almış olmalı Yaşanan aksaklıklar ile ilgili kayıtlar raporlanarak iyileştirme fırsatları yaratmak için kullanılmalı. Örneğin; sayılamayacak kadar küçük parçaları olan özellikli setlerin fotoğrafı çekilerek kayıt altına alınabilir. Setler kullanıldıktan sonra sterilizasyon ünitesinde dekontaminasyon süreci tamamlanarak ve kontrol edilerek firma yetkilisine teslim edilmeli. Kullanım sonrası dekontaminasyon sürecinin çevre kontaminasyonu bakımından önemi herkes tarafından bilinmeli. Konsinye malzeme yönetiminde sorumluluklar: Hekim ihtiyacı olan malzemeyi doğru belirlemek ve firma ile zamanında iletişime geçmekten, malzemeyi doğru kullanmaktan sorumludur. Yetkili firma malzemeyi zamanında ve tam getirmekten, ihtiyaç duyulan bilgileri temin etmekten, ameliyat sırasında hekimi malzemenin kullanımına yönelik doğru biçimde yönlendirmekten ve transferler sırasında çevrenin korunmasından sorumludur. Ameliyathane hemşiresi güvenli cerrahi ve hasta bakım süreci içinde steril malzemenin aseptik koşullarının sağlanması ve sürdürülmesinden, işlemler ile ilgili kontrolleri yapmaktan, kayıtları doğru ve zamanında tutmaktan sorumludur. Hasta bilgilerinin gizliliği hem çalışanların hem de firma yetkilkilerinin sorumluluğudur. Ancak yasal gereklilikler durumunda ilgili makamlar ile paylaşılabilir. Sterilizasyon çalışanları ise yeniden kullanıma hazırlık sürecine yönelik girişimleri doğru ve yeterli şekilde gerçekleştirmekten, kayıt altına almaktan ve steril malzemeleri kullanım anına kadar sterilite güvence düzeyini sağlayacak şekilde muhafaza etmekten sorumludur. Ödünç/konsinye malzeme kullanımı oldukça yaygın bir yöntemdir. Bu yöntem hastaneleri gereksiz, modası çabuk geçen yada kullanım sıklığı fazla olmayan cihazlara yapılacak yatırım maliyetlerini azaltmakta, kullanıcıya ise alternatif malzemeye ulaşma şansı sunmaktadır. Üretici firma konsinye tıbbi ekipman/malzeme ve cihazların tıbbi cihaz yönetmeliğine uygun üretilmiş olduğunu belgelemekten sorumludur. Hasta güvenliği bakımından enfeksiyon kontrol programının temelini oluşturan unsurlardan biri sterilizasyon sürecidir. Steril malzemeler kullanıma sunulmadan önce sterilite güvence düzeyine ulaşıldığı doğrulanmalıdır. Sterilite güvence düzeyine ulaştırılmış konsinye setlerin kullanıma sunulabilmesi, yeniden kullanıma hazırlık basamaklarının göstergeler kullanarak izlenmesi, sterilizasyon cihazlarının; sterilizasyon için gerekli olan parametreleri her döngüde gereçekleştirdiğinin doğrulanması, bunun için pek çok kontrol yönteminin birlikte kullanılması ile mümkün olabilir. Bir hastanın cerrahi işleme bağlı enfeksiyon sebebi ile geri dönme süresi en uzun 1 yıl kabul edildiği düşünülür ise sterilizasyon sürecine ait dokümante edilen verilerin bu sürenin en az iki katı kadar arşivlenmesi önerilirken, konsinye malzeme teslimine yönelik kayıtlar; konsinye ekipman kalanı kurumdan sorunsuz şekilde geri teslim alındıktan 1 ay sonrasına kadar saklanabilir. Ancak hastaya kullanılan malzemenin izini sürmeye yönelik olan hasta kayıtları sınırsız süreli saklanmalıdır. 279

280 KAYNAKLAR 1. Receiving of purchased or loaner items, American Nationial Standart, Association for Advancement of Medical Instrumentation, ANSI/AAMI ST79:2010 and A1:2010:43 ISBN X ehensive_guide.pdf ( ) 2. Introduction to Central Service, American Society for Healthcare Central Service Professionals, Training Manual for Health Care Central Service Technicians, Fifth Edition, 2006:11 3. Sterile Storage,Ventilation, American Nationial Standart, Association for Advancement of Medical Instrumentation, ANSI/AAMI ST79:2010 and A1:2010;34 4. Decontamination and reprocessing of medical devices for health-care facilities. I. World Health Organization. II. Pan American Health Organization,2016:39 ISBN ( ) 5. Association of Perioperative Registered Nurses(AORN), Perioperative Standarts and Recommended Practices for Inpatient and Ambulatory Setting, Denver, 2013; ISBN Best Practices for Cleaning, Disinfection and Sterilization of Medical Equipment/Devices In All Health Care Settings, Provincial Infectious Diseases Advisory Committee (PIDAC), 3rd Edition:2013:7,10 ISBN: Sterilization_2013.pdf ( ) American Nationial Standart, Association for Advancement of Medical Instrumentation (ANSI/AAMI) ST79:2010 & A1:2010: Loaned, Shared and Leased Medical Equipment/Devices, Best Practices for Cleaning, Disinfection and Sterilization of Medical Equipment/Devices In All Health Care Settings, Provincial Infectious Diseases Advisory Committee (PIDAC), 3rd Edition:2013:15 ISBN: Joint Commision International,Hastane Akreditasyon Standartları, 2017:221,215,167,168, 6. Versiyon, Temmuz, 10. TC.Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Kalite Standartları, Hastane (Versiyon-5;Revizyon- 01),2.Baskı:Ankara, Mart 2016:230,185, ISBN: TC. SB. Tıbbi Cihaz Yönetmeliği, Yayımlanma Tarihi , Sayısı: cexmlsearch=tıbbi cihaz ( ) 12. TC. SB. Vücuda Yerleştirilebilir Aktif Tıbbi Cihazlar Yönetmeliği, Yayımlanma Tarihi , Sayısı: cexmlsearch=tıbbi cihaz ( ) 13. Decontamination and reprocessing of medical devices for health-care facilities. I. World Health Organization. II. Pan American Health Organization, 2016:88-99 ISBN ( ) 280

281 14. Rutala WA., Weber DJ. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Physical Facilities, Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, 2008:72. Last update: Feburary 15, ( ) 15. Packagging Systems, Guidelines for Perioperative Practices, Association of perioperative Registered Nurses (AORN), Denver, 2016:812 ISBN:

282 KTU STERİLİZASYON OKULU YIKAMA ve DEKONTAMİNASYONDA KULLANILAN SOLÜSYONLAR Uzm. HEMŞİRE Hülya ERBİL İzmir AMAÇ ve HEDEFLER: Yıkama ve Dekontaminasyonda Kullanılan Solüsyonlar ve Özellikleri Solüsyon Kullanırken Dikkat Edilmesi Gerekenler Yıkama ve Dekontaminasyonda Kullanılacak Solüsyonun İdeal Özellikleri Yıkama Suyunun Önemi Yıkamada Kullanılan Deterjanlar Enzim Nedir? Enzimatik Solüsyonlar ve Özellikleri Nötralizan Solüsyon Nedir*Ne zaman kullanılır Bakım Solüsyonları ve Etkileri Temizleme: Yabancı maddelerin fiziksel olarak uzaklaştırılmasıdır( kan ve vücut sıvısı gibi organik maddeler,mikroorganizmalar). Temizleme mikroorganizmaları öldürmez fiziksel olarak ortamdan uzaklaştırır. Bu uzaklaştırma ise; su, deterjan ve mekanik etki ile gerçekleştirilir. Kapsamlı ve titiz temizlik herhangi bir ekipman / cihaz dekontamine edilmeden, dezenfekte edilmeden ve / veya sterilize edilebilmeden önce gereklidir. Dekontaminasyon, kullanılan tıbbi cihazların temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi işlemidir. Enzimatik Temizleyici: Proteinli materyalin çıkarılmasına yardımcı olan bir çözeltidir. Temizlik Maddeleri: Temizleme işlemlerinde su, sabun-deterjan, enzimler (genellikle enzim katkılı nötral deterjanlar), alkali kimyasallar ve asitler kullanılır. Bunların dışında gerektiğinde suyun sertliğini gideren yumuşatıcılar ve bakım maddeleri (korozyon önleyici, pas çözücü, yağlayıcı-kayganlaştırıcı) kullanılabilmektedir. Temizlik maddelerinin aletlerde korozyon yapmaması, kolay durulanabilmesi, çevre güvenliği açısından çabuk parçalanabilir olması tercih sebebidir. Deterjanlar: Çeşitleri ve Performansı genel bakış: Yüksek seviye dezenfeksiyon veya sterilizasyondan önce aletlerin ve diğer tıbbi cihazların kapsamlı bir şekilde temizlenmesi önemlidir. Temizlemeyi etkileyen birincil madde, deterjan çözeltisi veya deterjan ve enzimatik çözeltinin birleşimidir. Personel, uygun temizlik maddesi tipini belirlemek için cihaz üreticisinin yazılı talimatlarına başvurmalı ve her zaman temizlik malzemesi üreticisinin doğru kullanım için yazılı talimatlarını takip etmelidir. 282

283 İdeal Deterjanın Özellikleri Temizlik aletleri ve diğer tıbbi cihazlar için çeşitli deterjan türleri mevcuttur. İdeal bir temizlik maddesinin özellikleri şunları içermelidir. Aşındırıcı olmamalı, Düşük düzey köpüklenme olmalı, Kolay durulanabilmeli, Biyolojik olarak parçalanabilir; Hızlı çözünebilmeli, Toksik olmamalı, Her türlü organizma üzerinde etkili olmalı, Uzun raf ömrü olmalı Uygun maliyetli olmalıdır. Seçim kriterleri Deterjan seçerken dikkat edilmesi gereken birkaç faktör vardır. Deterjan Türü Aletin tipi Yıkayıcı türü Su kalitesi SOLUSYON KULLANIRKEN DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ÖNEMLİ BASAMAKLAR: Ürünün tipi ve konsantrasyonu İşlemleriniz için doğru dezenfektan kullanın. Ürünü ve uygulamayı onaylayın. Bazı mikroorganizmalar mikrop öldürücü kimyasallara karşı daha dayanıklıdır ve bu ürün / süreç seçiminde dikkate alınmalıdır. Dezenfeksiyon ve / veya sterilizasyon için kullanılan ürünlerde doğru dilüsyona ulaşmak için üreticinin önerileri mutlaka dikkate alınmalıdır. Eğer dezenfektan konsantrasyonu çok düşük ise etkinlik azalır. Eğer konsantrasyon çok yüksek ise alete zarar verme riski ya da kullanıcıya toksik etkileri olabilir. Bir deterjan formülünün konsantrasyonu da önemli bir özelliktir. (Ultra konsantre yerine )Süper konsantrasyonlular daha küçük bir şişede ürün sunar. Depolamak, Taşımak ve dökmek, Maliyetleri azaltmaya yardımcı olmakta ve aynı zamanda Depolama alanınızı boşaltmak için olanak sağlamaktadır. Bir deterjan formülünün bir başka önemli özelliği de ph'ıdır. Gerçek nötr ph ölçeği 7'dir. Enstrüman bakım solüsyonları için 7'den 9'a kadar olan bir ph dikkate alınır. Çünkü bu aralıktaki deterjanlar enstrümanlara zarar vermez ve daha iyi temizleme performansı sunar. Çok yüksek ph değerli deterjan, bir cihazın dış katmanına zarar verebilir. 283

284 Su: Tüm temizlik işlemlerinde kullanılan ana çözücüdür. Kendisi gibi polar özelliğe sahip (hidrofilik) maddeleri eritir. Buna karşılık polar olmayan (hidrofobik) yağ ve proteinler suda çözünmezler. Ancak sürfaktanlar (sabun ve deterjanlar) bunların çözünmesini sağlar. Suyun yüzey gerilimi temizlik işleminde olumsuz etki oluşturur. Bu nedenle yüzey aktif maddelerle yüzey geriliminin azaltılması gerekir. Sertlik derecesi, içerdiği mineraller, iyonlar, ph değeri suyun özelliklerini belirler. Sert sular temizlik maddelerini bağlayarak etkinliği azaltır. Sert sulardaki kalsiyum ve magnezyum iyonları yüzeylerde tortu halinde birikerek mikropları gizleyebilmekte ve ayrıca aletlerde korozyona neden olabilmektedir. Sert sulara yumuşatıcıların (fosfatlar, fosfanatlar, çamaşır sodası vb.) ilave edilmesi temizliği kolaylaştırır. Bu maddeler suyun sertliğini sağlayan çözünmeyen kalsiyum, magnezyum tuzlarını suda çözünebilen sodyum tuzlarına dönüştürürler. Sudaki klorit iyonları çelik malzemelerde demir iyonlarıyla reaksiyona girerek oyuklaşma korozyonuna yol açar. Buna karşılık sudaki slikatlar aletler üzerine çökerek renkli (opak-koyu mavi) sert kaplamalara neden olur. Sağlık kuruluşları mutlaka su kaynağının kalitesinden haberdar olmalı ve suyun özelliklerini geliştirmelidir. Suyun kalitesi filtrasyon, distilasyon, deiyonizasyon veya ters osmoz yöntemleriyle yükseltilebilmektedir. Çeşitli deterjan özellikleri: Asitler: Pas, inorganik tortu ve kaplamaları temizlemede oldukça etkilidirler. Fakat metaller için koroziv olduğundan sık kullanılmaları uygun değildir. Alkali deterjan kullanıldığında nötralizasyon için durulama suyuna eklenirler. Alkali Kimyasallar: Organik maddeleri ve özellikle yağları en iyi temizleyen maddelerdir. Kimyasal reaksiyon sonucu yağları sabunlaştırarak (saponifikasyon) suda kolay çözünür hale getirirler. Alkaliler güçlü temizleyici özellikleri yanında aynı ölçüde koroziv maddelerdir. Bu nedenle tıbbi aletlerin temizliğinde malzemelerle çok daha uyumlu olan nötral veya nötrale yakın deterjanlar tercih edilir. Alkali deterjan kullanılacak olursa korozyonu önlemek için kalıntıların hafif asitlerle (sitrik, fosforik veya asetik) nötralize edilmesi gerekir. Enzimler: Organik kirlerin uzaklaştırılmasını kolaylaştıran protein yapısında maddelerdir. Büyük moleküllü organik bileşikleri suda eriyebilen küçük moleküllere parçalarlar. Tıbbi aletlerdeki kirlerin büyük bölümü protein yapısında olduğundan (kan, serum, cerahat, doku materyali vb.) enzim preparatları öncelikle proteazlardan oluşur. Aletlerde çok farklı nitelikte organik maddeler bulunabildiğinden tek başına enzim yerine enzim katkılı nötral deterjanların kullanımı daha uygundur. Enzimler protein yapısında bileşikler olup antibakteriyel etkinlikleri söz konusu değildir. Aksine proteinleri mikroplar için çok daha elverişli küçük moleküllere parçaladıklarından bunların içerisinde mikroplar kolayca çoğalma imkanı bulurlar. Bu nedenle her seferinde çözeltilerin değiştirilmesi gerekir. Enzimatik Deterjanlar. Nötral bir deterjana bir veya birkaç enzim ve surfaktan ilavesi ile elde edilirler. Surfaktan, suyun yüzey gerilimini azaltarak, daha derinlere ulaşmasını sağlar ve kirin aletlere geri yapışmasını engeller. 284

285 Özellikle hassas aletlerin veya ulaşılması güç kirlerin temizliğinde enzimatik deterjanlar yararlıdır. Organik materyalin heterojen yapısı nedeniyle ancak enzim karışımları etkili olabilmektedir. Fakat bunun için preparatların uygun oranda sulandırılmaları, belirtilen sıcaklık ve sürelere uyulması gerekir. Yüzey aktif bileşikler/sürfaktanlar (sabunlar-deterjanlar): Molekül yapılarında suyu iten (hidrofobik veya nonpolar) ve suyu çeken (hidrofilik veya polar) grupları olan bileşiklerdir. Sıvıların yüzey gerilimini düşürerek yüzeylere kolay yayılmasını (ıslatma özelliği) sağlarlar. Ayrıca hidrofobik uçlarıyla bağlandıkları organik maddelerin etrafında yüzey aktif molekül kümeleri (miseller) oluşturup suya geçmelerine yol açarlar. Enstrüman Bakımı. Gerektiğinde alet bakımı, yağlamayı içerir. Lekeleri, pasları ve yapıştırıcıları sökme işlemlerini kapsar. Bakım maddelerinin yıkama makinesi ya da elle uygulaması optikler, contalar ve akım ileten parçalarda ağır arızalara ve fonksiyon kaybına neden olabilir. Yağlayıcılar. Cerrahi aletlerin kullanımı için özel olarak formüle edilmiş yağlar kullanılabilir. Alet yağları karbon çeliğiyle uyumludur ve her türlü metal aleti korumak için korozyon önleyici maddeler içerir. Bu sayede enstrümanların ömrü uzar. Bu yağlayıcılar genellikle Alet sütü olarak da tanımlanır. Yağlayıcılar hem manuel hem de otomatik olarak kullanılır. Manuel Yıkama sonrası uygulanır. Manuel yağlamadan sonra, aletler kurutulmalıdır veya aletler üzerinde fala gelen bakım maddesi tüy bırakmayan bir bez ile silinmelidir. Otomatik - Yıkama makinesinde son aşamada yağlayıcılar ayrı bir yağlama döngüsünde kullanılır. Bakım solüsyonunun suda çözünebilir, cerrahi aletlere ve sterilizasyon yöntemi ile uyumlu olmasına dikkat edilmelidir. Silikon yada kauçuktan üretilmiş elastik aletlerin silikonlu yağ ile işleme alınması uygun değildir. Şişme olabilir ve böylece fonksiyonlarını kaybederler. Motorlu sistemin yağlanması ve bakımı, değerinin korunması için büyük bir öneme sahiptir ve mutlaka üretici talimatlarına uyulması gerekmektedir. Basınçlı hava motorlarının giriş hava kanalına birkaç damla özel yağ damlatılmalıdır. Yağın iç kısımda daha iyi yağlanması için motorun birkaç saniye süre ile basınçlı hava vererek çalıştırılması gerekmektedir. Bakım gerektirmeyen üzerine ilgili bir işaret bulunan hava motorları istisnadır. Üreticinin izni gerekir kesin olarak yasaklamamış olmalıdır. Leke ve Pas Sökücü. Korozyon nedenleri;. Musluk suyu (bu nedenle son durulamada ve ayrıca buharla sterilizasyonda distile veya demineralize su kullanılması tavsiye edilir), Serum fizyolojik, ilaç ve kimyasal maddeler, Kan, ter, salya gibi vücut sıvıları, Ambalaj malzemeleri. Korozyonun önlenmesi için metalin ortamla reaksiyonu azaltılmalıdır. Bu amaçla yağlar ve metalik reaksiyonları baskılayan kimyasallar (korozyon önleyiciler/korozyon inhibitörleri) kullanılmaktadır. Tıbbi aletlerin temizlik, yeterli durulama ve kurutma işlemlerine ek olarak özellikle eklemli, dişli olanların uygun yağ ve korozyon önleyicilerle bakımlarının yapılması gereklidir. Çoğu leke ve pas gidericiler asit bazlıdır.. Mineralleri ve deterjan birikimini ortadan kaldırarak parlak yüzeyler ve serbestçe hareket eden aletler sağlamaktadır. Leke ve pas sökücü kullanımı alet temizlendikten sonra paslanmaz çelik aletlere uygulanır. Bu ajanların çelik cerrahi aletlerde su lekesi ve paslanmayı, korozyonu ortadan kaldırılması işlemi gerçekleştirilir.. 285

286 KAYNAK: 1. The Role of Detergents and Disinfectants in Instrument Cleaning and Reprocessing. Pfiedler Enterprises,Cardinal Health, Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities,2008. Disinfection of Heaithcare Equipment. 3. Aletlerin Tekrar Kullanıma doğru Hazırlanması,8.yenilenmiş Baskı,2006, 4. Yıkama Solüsyonları Prof. Dr. Mustafa SAMASTI, 6. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Sterilization_Medical Devices. 7. Infection Prevention and Control Assurance - SOP 7 Decontamination. 8. Rutala WA, Weber DJ, HICPAC: Guideline for Disinfection and Sterilization in Helathcare Facilities, CDC,

287 KTÜ Sterilizasyon Okulu KONTAMİNE ALETLERİN MSÜ NE KABULU, ALET ÖZELLİKLERİNE GÖRE YIKAMA VE DEKONTAMİNASYON Prof.Dr.Dr. Füsun CÖMERT Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Zonguldak MSÜ leri, başta ameliyathaneler olmak üzere hastanenin tüm birimlerinde kullanılarak organik temas yolu ile kirletilen malzemelerin temizlenerek yeniden güvenli kullanıma hazırlandığı kritik ünitelerdir. Kirli malzemelerin MSÜ ünitelerine kabulü ameliyathane içinde bulunan kirli kabul birimlerinden, hastanenin diğer bölümlerinden gönderilenlerin ise MSÜ nin kirli kabul alanından yapılmaktadır. Kullanılan malzemeler kuru veya ön işlemli olarak transfer edilebilmektedir. Kuru transfer, malzeme taşıma kutusuna dezenfektan solüsyon konulmadan yapılan taşıma işlemidir. Ön işlemli transfer, aletlerin yıkama ve dezenfeksiyona alınması uzun zaman alacaksa kan ve bileşenlerinin kuruması engelleme amaçlı olarak uygun deterjan/dezenfektan solüsyon konularak yapılan taşımadır. Bu bekleme aşamasında ön temizlik ve dezenfeksiyon yapılmış olur. Ancak ön işlemde bekleme süre uzarsa alet korozyonu oluşabilir. Kullanılmış alet ve cihazlar personelin, hastanın ve çevrenin kontaminasyon riskini en aza indirecek şekilde toplanmalı ve transfer edilmelidir. Kapalı arabalar, kapalı sepetler, kapalı konteynırlar ya da kapalı plastik paketler kontamine aletlerin taşınmasında kullanılabilir. Kontamine aletlerin teslimi kontrol ve sayımları yapılarak ve kuruma ait kabul/teslim formu doldurularak yapılmalıdır. Bu formda aletlerin hangi birime ait olduğu, setin ismi, alet sayısı, teslim eden ve teslim alan personel isimleri, kabul tarihi ve yeniden ne zaman teslim edileceği ve aletlerin mevcut durumları ile ilgili bilgiler yer almalıdır. Yeni alınmış veya açılmış fakat henüz kullanılmamış tüm malzeme kontamine kabul edilmelidir. Kullanıma yeni giren aletler öncelikle etiketlerinden ve koruyucu maddelerinden arındırılmalıdır. Kullanılan tıbbi malzemelerin MSÜ içinde nasıl işleme alınacağı malzemelerin sınıflandırılmasıyla ilişkilidir. Bunun için enfeksiyon oluşturma riskine göre malzemeler Spaulding ve Robert Koch Enstitüsü sınıflandırması ile gruplanmışlardır (Tablo 1,2). Temelde birbirlerine benzer bu sınıflamalarda malzemeler kritik, yarı kritik ve kritik olmayan olarak sınıflanmakla birlikte Robert Koch Enstitüsü sınıflamasında malzemeler yapısal özelliklerine göre özellikli ve özelliksiz olarak detaylandırılmıştır. 287

288 Temizlik, su ve deterjan kullanılarak yabancı maddelerin ortamdan uzaklaştırılmasıdır. Dezenfeksiyon ve sterilizasyon etkinliği için uygun ön temizlik çok önemlidir. Temizlikte temel amaç, kullanılmış malzeme üzerinde bulunan mikroorganizmaların azaltılmasını sağlamaktır. Bu şekilde dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamaları sırasında oluşabilecek bulaş riski de azaltılmakta, işlemlerin etkili olması sağlanmaktadır. Temizlik, kirlenmenin yayılmasını ve bulaşmasını önleyecek şekilde yapılmalı, ilgili talimatlar hazırlanarak bu talimatlara uyulması sağlanmalıdır. Bu sırada enfeksiyon riskini en aza indirecek şartlar ve ekipmanlar sağlanmalı, gerekli kişisel koruyucu önlemler alınmalıdır. Dekontaminasyon için enzimatikli solüsyon/deterjan ve dezenfektan kimyasallar gereklidir. Bu sırada etkili bir temizlik için basınçlı su ve hava sistemi, özel fırçalar yardımcı olarak kullanılmaktadır. Malzemeler manuel, ultrasonik ya da yılama/dezenfektör cihazları yardımıyla dekontamine edilebilir. Yıkama ve dekontaminasyon sırasında kullanılan koruyucu ekipmanlar: 1. Eldivenler: Kalın ev işi için kullanılan eldiven tipinde olmalıdır. Lateks cerrahi veya naylon eldivenlerin kullanılması uygun değildir. Özellikle kesici-delici aletler temizlenecek ise hastanenin bu konuda oluşturmuş olduğu kurallara göre işlemleri uygulamalıdır. Yıkama işlemi bitince eldivenler çalkalanarak çıkarılmalıdır. 2. Plastik önlük: Suyun giysilere ulaşmasını engelleyerek nemlenmesini önler. 3. Maske, siperlik, gözlük: Maske aerosollere karşı korunmayı sağlarken, gözlük ve siperlik de gözlerin korunması için gereklidir. 4. Sıçramalara karşı koruyucu: Temizleme lavabosunun üzerinde bulunan sıçramalara engel olabilecek şekilde bölmedir. Bu şekilde maske ya da yüz siperliği takma ihtiyacını azalmaktadır. Personel temizleme alanından ayrılmadan önce koruyucu giysileri çıkarmalıdır. Dekontaminasyon bölgesinden ayrılmadan önce ve başka bölgelerdeki her işlem öncesinde eller yıkanmalı ve kurulanmalıdır. Dekontaminasyon bölgesine sadece bu bölge şartlarına uygun giyinen personelin geçişine izin verilmelidir. Aletler ilk olarak bol miktarda soğuk su ile yıkanmalıdır. Sonrasında elle ya da makineler ile yıkanabilir. Organik kirlerin aletlerin üzerine güçlü bir şekilde bağlanmasını engellemek için, yıkama işlemi, aletlerin kullanımından sonra mümkün olan en kısa zaman içerisinde yapılmalıdır. Manüel temizlik, ultrasonik temizleyici, yıkama makinesi gibi mekanik temizleyicilerin olmadığı durumlarda veya kırılgan, hassas ve makinede temizlenemeyecek aletlerin 288

289 temizlemesinde uygulanır. Manüel temizleme genellikle 7-8 aralığında ph ve ovalama gerektirir. Daha alkalin bir deterjan ise ovalama gereksinimini kompanse etmek için kullanılır. Manuel yıkamada aşağıdaki temizlik araçları kullanılabilir: a. Dış yüzey fırçaları b. İç yüzey fırçaları: İçerisinde boşluk bulunan aletlerin temizlenmesi için farklı boy ve çapta fırçalar, c. Metal fırçalar kullanılmamalı, d. Sünger ve havlu: Optik cihazlar gibi hassas cihazlar için kullanılırlar, e. Su tabancası: İçi boşluklu aletler gibi hassas cihazlar için kullanılırlar, f. El duşu: Daha çok, cihazların ilk durulaması için kullanılır. Etrafa fazla su sıçratılmaması için, derin bir lavabo kullanılmalı ve su basıncı çok yüksek olmamalı, g. Hava tabancası Manuel dekontamisyon sırasında aşağıdaki hususlara dikkat edilmelidir: 1. Gözle görme imkanı olmayan kutulara körlemesine el sokulmamalı, kesici ve delici aletlere karşı dikkatli olunmalıdır. 2. Aletlerin genel kiri giderildikten sonra (hassas aletler, portegüler göz aletleri) hassas aletler diğer aletlerden ayrılmalıdır. 3. Aletler tek tek özelliklerine göre sınıflandırılmalıdır. 4. Alet deterjan veya enzimatik temizleyici ile hazırlanmış, ph değeri 7-9 aralığında olan solüsyona batırılmalı, her bir alet tek tek kirin daha kolay giderilmesi için uygun yumuşak fırça yardımı ile fırçalanmalıdır. 5. İşlem sırasında kontamine olmuş damlacıkların havaya saçılmaması için alet ve fırça suyun içinde tutulmalıdır. 6. Mikroorganizmaların saklanabileceği çizikler yaratacağından asla aşındırıcı malzemeler kullanılmamalıdır. 7. Aletin üzerinde var olabilecek tırtık, mandal, kilit vb. gibi yerlere özen gösterilmelidir. 8. Lümenli ya da küçük delikli aletler, uygun ölçülerdeki fırça, basınçlı su tabancaları vb. yardımı ile temizlenmelidir. 9. Suya batırılamayan elektrikli, havalı, akülü cihazlar kumaş ya da deterjan solüsyonlu fırçalar yardımı ile üretici önerileri doğrultusunda silinerek temizlenmelidir. 10. Mekanik parçaları solüsyona daldırılıp bırakılmamalı, solüsyon içinde uygun fırça ile fırçalanmalıdır. 11. Temizleme solüsyonları üretici önerileri doğrultusunda sık sık değiştirilmelidir. 12. Aletler deiyonize ya da distile su ile durulanmalıdır. 289

290 13. Basınçlı hava ve tüy bırakmayan kumaş yardımı ile kurulanmalıdır. Manuel temizlemede süreci en çok etkileyen faktörün mekanik temizleme olduğu unutulmamalıdır. Ultrasonik yıkama, mikroskobik fırçalama olarak da tanımlanmakta, ultrasonik enerjinin mekanik etkisi ile partiküllerin çözülmesinin sağlanması esasına dayanmaktadır. Ultrasonik ses 20 khz frekansa sahiptir. Başka bir ifade ile bu ses saniyede den fazla titreşim yapar. Bu titreşimler su içinde iletilirken düşük ve yüksek basınç noktaları oluşturur. Ultrasonik basınç dalgaları sıvı solüsyon ile iletilirken hızları 500 km/saat e ulaşan, yüksek enerjiye sahip, mikroskobik hava baloncukları meydana gelir. Sıvı içindeki bu baloncuklar kirli yüzeylere çarpıp patlayarak (kavitasyon etkisi), sahip oldukları enerji ile çarptıkları noktalarda bulunan yabancı maddeleri fırçalama veya ovalamaya benzer bir etkiyle temizler. Ultrasonik yıkama teknolojik olarak ucuz ve manuel temizliğe göre daha az zahmetli fakat ulaşılması zor bölgeler en az 16 kat daha etkili bir yöntemdir. Ancak, kullanım talimatının dışında kullanıldığında aletlerde ve su tankında hasar oluşabilir. Ultrasonik yıkama cihazları üretici önerisine göre kullanılmalı, içinde yeterli su bulunduğu kontrol edilmeli, içine uygun enzimatik solüsyon uygun miktarda ilave edilmeli, kapağı kapatılarak kullanılmalı, içine bir tel sepet yardımıyla aletler tamamıyla suya daldırılacak şekilde yerleştirilmeli, suyu her gün veya kirlendiğinde değiştirilmelidir. Cihaz kullanım sonrasında yine üretici önerisi doğrultusunda temizlenerek bırakılmalıdır. Ultrasonik yıkayıcı aşağıdaki kısımlardan oluşur: 1. Ultrasonik jeneratör, elektriksel güç kaynağı, ultrasonik frekansları yaratır (25-50 khz). 2. Transduser: Elektrik dalgalarını ultrasonik dalgalara çevirir. 3. Temizleme tankı: Temizleme sıvısı içeren derin küvetlerdir, dip kısımlarında transduserler bulunur Ultrasonik yıkamada etkinliği belirleyen faktörler; 1. Deterjan konsantrasyonu 2. Ultrasonun frekansı 3. Suyun ısısı 4. Temas süresi 5. Kir çeşidi 6. Yükün miktarı ve yerleştirilme şeklidir. Geniş yüzeyli büyük cihazlar, ultrasonik dalgaların diğer aletlere ulaşmasını engelleyebilir. Bu cihazlar vertikal (dikey) yerleştirlmemelidir. Sıvının içine fazla alet konulmamalıdır. 290

291 Ultrasonik yıkayıcı kontrolü için en sık kullanılan yöntemler: 1. Lam testi: Bir lamın rodajlı kısmı musluk suyuyla ıslatılır ve bu kısıma köşeden köşeye 2 nolu kurşun kalemle X şekli çizilir. Rodajlı kısım, taze yıkama solüsyonuna sokulur ve cihaz çalıştırılır. X işareti hemen silinmeye başlar ve 10 saniye içinde tamamen kaybolursa yıkayıcının etkin olarak çalıştığına karar verilir. 2. Alüminyum folyo testi: 10 cm x 20 cm boyutlarında üç adet alüminyum folyo kesilir. Her bir parça birer çubuğa katlanarak takılır ve yıkama küvetinin içine batırılır. Bir alüminyum folyo parçası küvetin ortasına, diğerleri ise kenarlardan 5 er cm uzakta olacak şekilde yerleştirilir. Cihaz 10 dakika çalıştırılır. Folyolar çıkarılır ve incelenir. Her üç parça da delinmiş ve eşit derecede kırışmış olmalıdır. Yıkama/dezenfektör cihazları, kapalı mekanda temizlik ve dezenfeksiyon işleminin yapılmasını sağlar. Manuel metotlardan etkin ve daha kolay kontrol edilebilir olması, çok sayıda yıkama ve durulama süreçlerini içermesi gibi üstünlükleri vardır. Kullanıcı için kimyasallar ve mikroorganizmalarla karşı karşıya kalma oranını düşürür. Ayrıca hızlı olması ve uygulama sürecinin kontrol edilebilirliği açısından manuel (elle) temizlemeye tercih edilir. Isı ve uygulama zamanının belirlenmiş olması ile otomatize edilmiş işlemin çalışması mikroorganizmalara karşı gerekli olan öldürücü etkisinin garantisi olarak ortaya çıkmaktadır. Nemli ısı dezenfeksiyonu için eşit derecede kabul görmüş birkaç zaman-sıcaklık ilişkisi mevcuttur. Seçilenler dışındaki sıcaklıklar, uygun süre boyunca sürdürüldüğünde dezenfeksiyon sağlanabilmektedir. Nemli ısı dezenfeksiyon süreci için belli bir sıcaklıkta belli bir sürenin, standartlaştırılmış bir organizma topluluğuna karşı öngörülebilir bir ölümcül etkiye sahip olması beklenebilir. Dezenfeksiyon seviyeleri bölgesel veya ulusal kuruluşlar tarafından belirlenebilir. Nemli ısı süreçleri A0 yöntemi ile elde edilebilir. Bu yöntem çevrimin toplam öldürücülüğünü değerlendirmek amacıyla farklı sıcaklıklarda belli bir sürecin öldürme etkisi bilgisini kullanan bir yöntem olup bunu belli bir sıcaklıkta eş değer maruz kalma süresi olarak ifade eder. A, belirli bir dezenfeksiyon etkisi sağlamak için 80 0 C de saniye cinsinden eş değer süre olarak tanımlanır. Bu değerin hesaplanabilmesi için D ve z değerlerinin bilinmesi gereklidir. D, mevcut mikroorganizma topluluğunda %90 azalma oluşması için gereken toplam süre veya dozu tanımlamaktadır. Z ise, D değerinde 10 kat değişime karşılık gelen ısıl sterilizasyon sıcaklığındaki değişim değeridir. 10K lık bir z değerine sahip bir mikroorganizma referans alındığında dezenfeksiyon sürecinde uygulanan 80 0 C desaniye cinsinden eş değer süre A0 olarak tanımlanmaktadır. A0 değeri bir formül aracılığı ile z daeğerine bağlı olarak hesaplanmaktadır. A0 =60 olduğunda sağlıklı bir cilde tasarlanan ve yüksek oranda ısı direnci olan patojen mikroorganizma taşıma ihtimali olmayan ürünler için kabul edilebilir en düşük 291

292 değer olduğu anlaşılmaktadır. Bu durumda dekontaminasyon öncesinde mikrobiyal yükün az olması ve ciddi hastalıklara yol açabilecek ısıya dirençli mikroorganizmaların bulunmaması gerekmektedir. A0 =600 (600 sn.) koşulu 80 0 C de 10 dakika, 90 0 C de 1 dakika ve 70 0 C 100 dakika ile sağlanabilmektedir. A0 =1200 (1200 sn.) ise 93 0 C de 1 dakika ile elde edilmektedir. Otomatik yıkayıcı dezenfektörler, yıkama işlemi sonrasında dezenfeksiyon işlemini, 90 de suyun 1-10 dakika püskürtülmesi ile sağlamaktadırlar. Böylelikle malzemeler makineden temiz ve dezenfekte olarak çıkar. Bunun sonunda tekrar kullanılabilir malzemeler taşıma ve paketleme için güvenli ve hazırdır. Makinelerin kullanımı kolay ve basittir, değişik yükler için özel programlar içerirler. Otomatik yıkayıcı dezenfektörler doz ayarlı sistemlerle donatılmışlardır, böylece kullanılan deterjan ve kimyasal miktarı otomatik olarak belirlenmiştir. Otomatik temizleme ve dezenfeksiyon işlemi termal ve termo-kimyasal metot olarak iki ana grupta toplanır. Termo-kimyasal sistemde hem temizleyici hem de dezenfekte edici maddeler kullanılır. Dezenfeksiyon kimyasal olarak süregelir ve yüksek ısıyla takviye edilir. Termal işlemde ise, dezenfeksiyon sadece yüksek ısıyla elde edilir, memli ısının kimyasallardan daha ucuz olması, toksik artığı bulunmaması, insan derisinde ve mukoz membranlarda irritasyona neden olmaması ve çevre kirliliğine yol açmaması gibi avantajları mevcuttur. Ayrıntılar farklı markalara göre değişmekle beraber aşağıda belirtilen evreler otomatik yıkayıcı-dezenfektörlerde bulunan temel evrelerdir. Ön durulama: Cihaz içine yerleştirilen malzemeler soğuk su ile ıslatılarak, malzemelerdeki büyük partiküller uzaklaştırılır. Bu işlem sırasında sıcaklı 35 C yi geçmemelidir. Ön durulama bir sonraki aşamanın etkinliğini artırır. Temizleme: Suya deterjan eklenir ve yaklaşık C ye kadar ısıtılır. Temizlemenin önemli bir kısmı bu aşamada oluşmaktadır. İki farklı deterjan şeçimi yapılabilir. Alkali deterjan ve arkasından nötralizasyon veya enzim takviyeli nötr bir deterjan. Alkali temizleme ajanları için daha yüksek ısılar gerekebilmektedir. Nötralizasyon: Alkali bir ajan kullanıldığında korozyonu engellemek için uygulanması gereklidir. Ara durulama: Tüm kalıntılar soğuk su ile çalkalanarak uzaklaştırılır. Temizleme sonrası çalkalama önem taşır, yüksek kaliteli su ile yapılmalıdır, deiyonize ya da revers ozmoz uygulanmalıdır. Dezenfeksiyon: C de yaklaşık 1-10 dakika uygulanır. Yüzey gerilimini azaltıcı bir sürfaktan madde eklenerek bu süre azaltılabilir. Zaman ve ısı yüke bağlıdır. Çoğu yıkayıcı-dezenfektörlerde ana çalkalamayı dezenfeksiyon fazı izlemekte, çalkalama bunlarda sıcak su ile yapılmaktadır. Termal dezenfeksiyon sonrası ;90 C 1 dakika, 80 C 10 dakika, 70 C 100 dakika (EN 15833) cerrahi malzemeler sterilizasyona hazır duruma gelir. 292

293 Kurutma: Yükün çıkarılması sırasında rekontaminasyonu engellemek için malzemelerin mutlaka tam kuru olması gereklidir. Temizlik işleminde birden fazla kimyasal kullanılır. Manuel (elle) temizlikte tek deterjan yeterlidir. Makine ile temizlikte birkaç deterjan kullanılır. Otomatik yıkayıcı-dezenfektörlerde ekipman için gerektiğinde gerektiği dozda salınım yapan kimyasal deterjan dozlama sistemi mevcuttur. Otomatik yıkayıcı-dezenfektörlerde kullanılacak olan deterjannların köpüksüz, durulaması kolay ve çevre dostu olması gerekmektedir. Yıkama-dezenfeksiyon etkinlik kontrolü: Tekrar kullanılabilir melzemelerde kontaminasyonun çoğu tamamen veya kısmen protein kaynaklıdır. Bu nedenle kontrol testleri protein kalıntılarının tayini esasına dayanmaktadır. Protein kalıntı testleri protein ve aminoasitler için yüksek duyarlılıkta olup 2 mg/m 2 lik bir glisin değişimini tespit edebilmektedirler. Uygulamanın başarılı/başarısız olduğunun gösterilmesinde yararlıdırlar. Yıkamadezenfektörler ile ilgili olan yürürlükteki standartta (TS EN 15883) temel olarak üç protein kalıntı testi belirtilmekle birlikte bu testlerin farklı modifikasyonları ticarı olarak üretilmiş olup kullanılmaktadır. 1. Ninhidrin testi: %70 izopropanol+%2 ninhidrin solüsyonu kullanılır. Pamuklu çubuk steril saf su ile ıslatılarak cihaz/alet yüzeyine sürülür. Örnekleme alanın 5-50 cm 2 olmalıdır. Sürüntü alındıktan sonra pamuklu çubuk incelenir. Çubuktaki renk değişimi cihazın temiz olmadığını gösterir ve işleme devam etmeye gerek yoktur. Renk değişimi olmayan çubuk üzerine solüsyondan damlatılarak veya çubuk solüsyon içine daldırılarak solüsyondaki renk değişikliği gözlenir. Mor renk oluşumu protein/aminoasit kalıntısını göstermektedir. Yapılan her deney serisi için pozitif ve negatif kontrol kullanılmalıdır. 2. Biüret yöntemi: İki ya da daha fazla peptid bağı içeren proteinlerin tayini için uygundur. Belirli bir ph daki bazik çözelti içinde, peptid zincirlerinin azot atomları bakır iyonlarıyla kompleks oluşturarak bakırın indirgenmesine neden olur. Bu durumda biüret solüsyonu (bisinkoninik asit) koyu mor renk olur. Renk yoğunluğu protein miktarına bağlı olduğundan yarı nicel bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Ortamda protein yoksa biüret reaktifi maviden elma yeşiline dönüşür. Biüret yönteminde örnekleme sürüntü veya durulama yöntemi ile yapılabilir. Sürüntü ile örneklemede önceden belirlenmiş yüzeyden ve bağlantı alanı gibi küçük bir alandan (10 cm 2 ) pamuklu çubuk ile örnek alınır. Eğer yüzey kuruysa pamuk 1 damla izopropanol veya %1 SDS ile ıslatılır. Daha sonra pamuklu çubuk reaktif tüpüne daldırılır. Durulama yönteminde malzemeler boyutlarına göre 5-10 ml. %1 SDS içeren proteinsiz bir polietilen poşet içinde dk. 293

294 Çalkalanır. Poşetten alınan 1 ml örnek deney tüpüne damlatılır. Durulama yöntemi protein kalıntısının yerini gösteremez ancak kalıntı olup olmadığı hakkında bilgi verebilir. Ninhidrin ve biüret testleri benzer duyarlılıkta testler olup, biüret testinin yarı nicel olma farkı bulunmaktadır. 3. OPA (orto-ftalik dialdehit) yöntemi: Proteinlerin serbest amino gruplarını tayin eden nicel bir yöntemdir. OPA, serbest aminogrupları ile kimyasal bir ayraç içinde 340 nm. de tespit edilebilen kararlı bir ışıma oluşturmaktadır. Bu ışımanın tespit edilebilmesi bir spektrofotometre gerekmektedir. Örnekler 5ml.%1SDS içinde çalkalama yoluyla alınır, buradan 100 mikrolitre örnek OPA içine konularak spektrofotometrik ölçüm yapılır. Her deney serisi için pozitif ve negatif kontrollerin kullanılması gerekmektedir. Teknik olarak bir cihaz gereksinimi nedeniyle diğer yöntemlere göre maliyeti fazladır. Yıkama-dezenfektör kontrolü ne zaman yapılmalıdır: Cihazların fiziki çıktıları her çevrim sonrası kontrol edilir. Cihazda sorun yoksa protein kalıntı testlerinin haftalık yapılması yeterlidir. Her çevrimde kimyasal indikatör kullanılabilir. Cihazda sorun varsa veya tamir sonrasında mutlaka protein kalıntı testlerinin yapılması gerekmektedir. Yıkama-dezenfektör cihaz temizliği nasıl yapılmalıdır: Üretici firma önerilerine uygun olarak ve kurumun belirlediği talimatlar doğrultusunda yapılır. KAYNAKLAR 1. Yıkayıcı dezenfektörler-bölüm 1:Genel özellikler, terimler, tarifler ve deneyler. Türk Standardları Enstitüsü, TSE EN ISO : Comprehensive guide to steam sterilization and sterility assurance in health care facilities. American National Standard ANSI/AAMI ST79:2010&A1:2010&A2:2011&A3:2012&A4: Aletlerin yeniden kullanıma hazırlanması, aletleri değerlerini koruyarak kullanıma hazırlama, 10. Baskı, 2012, 4. Rutala AW, Weber DJ, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, Özkütük A. Manuel ve Ultrasonik Temizlik, Genel Özellikleri ve Personeli Koruma. 4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Erbil H. Yıkayıcı-Dezenfektörler ile Temizleme-Dezenfeksiyon İşlemleri. 4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Parlak A. Kontamine Cerrahi Aletlerin ve Malzemelerin Manüel Yıkanması/Dekontaminasyonu. 6. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Dezenfeksiyon Antisepsi Sterilizasyon (DAS) Rehberi,

295 KTU STERİLİZASYON OKULU PAKETLEME Uzm.Hemş.Hülya ERBİL İzmir Cerrahi alan enfeksiyonları önde gelen 10 ölüm nedeninden biri olarak görülmektedir. Yeni patojenlerin ve İlaca dirençli mikroorganizmaların yanında Artan enfeksiyonları azaltmak için ekonomik baskılar ile karşı karşıyayız. Bu nedenle; tüm perioperatif personelin steril cerrahi ürün elde etme ile doğru paketleme arasındaki ilişkinin farkında olması gerekir. Paketleme ile ürünlerin sterilite güvencesini sağlamış olduklarını iyi bilmeleri gerekmektedir. Günümüzde tekstiller, poşetler,konteyner dahil olmak üzere çeşitli paketleme materyalleri mevcuttur. Sterilanın penetrasyonu çok önemlidir. Sterilanın sterilizasyon sargısına nüfuz edebildiğini ve konteyner ya da sepetlere doğrudan temas ettiğini destekleyen bilgilere sahip olmalıdır. Yük miktarı ve yükleme konfigürasyonları; performans testlerinde maksimum yük miktarı ve konfigürasyonlar kullanılmalıdır. Yüklemenin hava boşaltımını nasıl etkilediğini, sterilinanın penetrasyonunu ve içeriğin kurutulmasını çok iyi gözlemeliyiz. Biyolojik indikatörleri en zor alanlara yerleştirmeli biyolojik indikatördeki mikroorganizmanın ölümcüllüğüne bağlı olarak bu alanlardaki paketlere yeterli sterilinanın teması kontrol edilmelidir. Paketleme Malzemeleri ve Özellikleri: Tekrar Tekrar Kullanılabilen Paketleme Malzemeleri; Tekstiller; doğal pamuktan dokuma işlemi ile oluşturulurlar. Avantajları; Yumuşak, Tekrar kullanılabilir, Ucuz, Emici, Katlanabilir sepet içi kolaylıkla örtülür, Sterilizasyona izin verir, Nemi kolayca emme özelliği taşır, Kurumayı kolaylaştırıcı düzenli ipliklerden oluşmaktadır. Dezavantajları ; Bezin dokunmuş olması mikrobik penetrasyona karşı koruma sağlamaz, Tekrar tekrar kullanımda iplik boşlukları artar bariyer özelliği azalır. Bu nedenle çoklu katmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Tekrar kullanım için yıkamaya ihtiyaç duyulur, Delik ve yıpranmayı tespit için özenli denetime gereklilik vardır, Mikrobiyal bariyerin bozulması sağlık kuruluşu tarafından değerlendirilmesi zordur, 295

296 Ameliyathanelerde serbest yüzen tüy bırakabilir buda kontaminasyon riskini artırabilir. Sert Konteyner Sistemleri; Bir iç sepetten (aletleri tutmak için) ve bir bakteriyel bariyer görevi gören bir dış yapıdan oluşan kutu benzeri yapılar. Sert Konteynerler tek kullanımlık filtreler, seramik filtreler veya valfler yoluyla steril penetrasyona izin verir Sert Konteynerın avantajları ; Mükemmel bir bariyer sağlar, Kullanımı kolay, Yırtık paketleyicilerı ortadan kaldırır, Aletleri hasardan koruyucudur. Dezavantajlar ; Konteyner ağırlığı nedeniyle ergonomik kaygılar, Kuruma için ilave devir süresi gerekebilir, Plastik kaplar daha da fazla kuruma süresine ihtiyaç duyabilirler, İlave depolama alanı gerekebilir, Ek işçilik (kullanım sırasında kapları temizlemek için) gereklidir, Mandal mekanizmaları hasar görebilir, Filtre tutma plakaları yerinden oynamış olabilir, Tek Kullanımlık Paketleme Malzemeleri; Nonwoven sargılar; 1960 lı yıllarda tek kullanımlık dokunmamış malzemeler tanıtıldı. Mikrobik kontaminasyona karşı engel oluşturdu ve işlendiğinde sıvıya dayanıklılık sağladı. Krep kağıtları %100 selüloz liflerden üretilmiştir ve hem iç hem de dış bohçalama malzemesi olarak kullanılabilmektedir. Krep kağıtları buhar, etilen oksit, formaldehit ve gama sterilizasyon metotlarına uygundur. Avantajları; Steriliteye izin vermek için etkili hava geçirgenliği sağlar, Islanma ve delinmeye karşı dirençlidir, Havalanma ve kontaminasyonu en aza indirgemektedir, Tek kullanımlık olması yüksek maliyet etkisi oluşturmaz kaliteli hasta bakım seviyesi oluşturma etkisi sağlar, Ağır alet setlerini sarmada tekstillerin dezavantajlarını çift katmanlı sarma ile tamamlayarak güçlü koruma sağlayan paket oluşturulmasını geliştirir, Setleri sarma kolaylığı ile paketleme işlemi verimliliğini etkiler, Bakteriyel bulaşmaya karşı güvenli bir çözüm sağlamaktadır. Çoklu sarmalarda (beyaz,mavi,yeşil renklerde malzeme ) görsel olarak ayırt edilebilen renk farklarına sahiptir yanlış tanımlamayı azaltır, Buda toplam verimliliği ve rahatlığı arttırır aynı zamanda maliyet etkinliğini arttırmaktadır. Sterilizasyon ruloları (poşetleri); Şeffaf çok katmanlı kopolimer PET/PP filminden ve tıbbi kâğıttan üretilmektedir. 296

297 Avantajları; Sterilizasyon işlemi ile ilgili uyumlu materyal, Tüm sterilizasyon yöntemlerinde kullanılması (sterilizasyon yöntemi ile ilgili kimyasal gösterge içerir) Isı ile kapama ve sızdırmazlık için uygun, Serbest liflerden ve parçacıklardan arındırılmış, Toksik madde ya da boya içermez, 60gr ya da 70gr tıbbi kağıt ile üstün bariyer özelliği, Paketin açılmasında yırtılmaları önlemek ve güçlü mikrobiyal bariyer engel oluşturmak için güçlendirilmiş film tabaka olması, Sterilanın geçirgenliğine ve çıkarılmasına izin vermesi, Sterilizasyon sonrası mikroorganizmaların nüfuz etmesine karşı direnç sağlaması, Tyvek sterilizasyon ruloları, şeffaf çok katmanlı kopolimer PET/PE ile EN standardına uygun Tyvek den üretilmektedir. Tyvek kağıt değildir. Pürüzsüz, dokumasız. %100 yüksek yoğunlukta polietilen elyaftan oluşan bir ağdır. Türbülanslı bir dokuya ve yumuşak ışıltılı bir parlaklığa sahiptir. Kağıt kadar pürüzsüz ve kumaş kadar yumuşak bir his verir. Su Tyvek'ten akıp gider. Birikmez ve malzemeyi zayıflatmaz. Tyvek'in dokumasız elyafları, içeriği kuru tutan nefes alabilir, suya dirençli bir katman oluşturur. Avantajları; Sağlamlık, Dayanıklılık, Yırtılma direnci yüksek Yüksek yoğunluktaki polietilen elyafları yırtılmaya ve aşınmaya dirençlidir. Mikrobiyal bariyer özelliği Kolay soyulma ve aseptik sunuma uygunluğa sahiptir. Isı ile kapatılır ya da kendinden yapışkanlı olabilir. Hammaddesi selülöz içermez. SMMS Wrapleri tek veya çift kullanımlı ambalaj olarak buhar, etilen oksit, hidrojen peroksit plazma ve gama sterilizasyon metotlarına uygundur. SMMS Wrapleri dört nonwoven polipropilen tabakadan oluşur ve tıbbi malzemeler ile sepetlerin hem iç hem de dış ambalajlanmasında kullanılabilir. Spunbond (S) tabakası iyi filtrasyon, çekim direnci ve su iticilik özelliklerine, Meltbown (M) tabakaları küçük gözenek boyutu ile güçlü bakteriyel bariyer özelliğine sahiptir. Üstün mikrobiyal bariyer özelliği taşır Güçlü ve dayanıklı Sıvı itici ve neme dayanıklıdır İyi delinme ve yırtılma direncine sahiptir Paket içeriğinin görünürlüğünü ve sterilanın nüfuz etmesini sağlar, Selülozik materyal içermez ve bu nedenle gaz plazma sterilizasyon işlemleri ile uyumludur. Steriliteyi sürdüren şeffaf plastik örtüler (depolama örtüleri) Tozun ve cevreden herhangi bir sıvının pakete temasını engelleyen şeffaf plastik poşetten yapılmıştır. Sterilizasyon işlemi sonrasında steril eldiven giyilerek uygulanır. Steril paketin raf ömrünü uzatır. 297

298 Diğer paketleme malzemeleri; için şunlar söylenebilir. Cam tüpler ve deliksiz tepsiler sadece kuru ısı sterilizasyonu için kullanılabilir. Sıvıların sterilizasyonunda laboratuvara özel üretilmiş sterilizatörlerde işlem yapmak için cam şişe ve tüpler ile malzemeler hazırlanabilir. Alüminyum folyo sadece kuru ısı sterilizasyonu yapılacak malzeme için kullanılabilir.( ancak ev tipi folyodan daha kalın bir folyo seçilmelidir) Seçim Kriterleri; Sağlık tesisleri her steril bariyer sistemi oluşturacak malzemenin performansını değerlendirmelidir. ***** Tüm sterilizasyon yöntemleri için paketleme malzemeleri aşağıdaki özelliklere sahip olmalıdır. Sterilizasyon yöntemindeki malzemenin doğrudan temasına izin vermeli, Maruz kalma süresinin sonunda sterilize edici malzemenin paketten uzaklaşmasına izin vermeli, Yeterli kuruma ve havalandırmaya izin vermeli, Yeterli havanın alınabilmesine izin vermeli, Sterilizasyon işleminin fiziksel koşullarına dayanabilmeli, Paketin bütünlüğünü farklı atmosfer ve nem seviyelerinde korumalı, Mikroorganizmalara,partiküllere ve sıvılara karşı geçirimsiz bir engel oluşturmalı, Paket içereğinin sterilitesini paket açılana kadar korumalı, Toksik madde ya da boya içermemelidir, İçeriklerin steril alana aseptik koşullarda verilmesine izin vermeli, Delinme ve mikroorganizmaların pakete transferini önlemeye dirençli olmalı, Tiftiksiz olmalı, Eğer kazara delik ya da hasar oluşursa görünür olmalıdır, Paketleme sistemi ile paketleme materyali uyumlu olmalıdır, (bazı konteynır sistemleri sadece ön vakumlu sterilizatörlerde kullanılabilir) Paket üzerindeki tüm göstergeler, tüm parametrelerin karşılandığını göstermelidir. Paket ya da konteynır hazırlayan/ açan personel tarafından kolay kullanımına izin vermeli Ekonomik olmalı uygun maliyet oranlarına sahip olmalı, Üreticinin kullanım talimatlarını karşılamalıdır. Sterilizasyon Yöntemine göre Paketleme Materyali Seçimi; Etilen Oksit Sterilizasyonu Etilen Oksit sterilizasyonunda mikroorganizmaları güvenilir bir şekilde yok etmek için gerekli nemi emen pamuklu tekstiller hariç( sterilizasyon sırasında Etilen Oksiti de emer ) paketleme malzemesi kullanılabilir. 298

299 Gözenekli olmayan kapalı kaplar kullanılmamalıdır.(çünkü kabın içerisindeki malzemeye Etilen Oksitin ulaşmasını engeller). İki ucu kapalı malzeme ya da kapların kullanımı da Etilen Oksitin malzemeye nüfuz edip sonra emilen gazın giderilmesi zorlaşır, yavaşlar. Etilen Oksit sterilizasyonu için kabul edilemez paketleme malzemeleri şunlardır; Alüminyum folyo, Mutfak tipi şeffaf sargı, Dokuma(pamuklu ürünler) Hidrojen Peroksit Gaz Plazma sterilizasyonunda sadece tamamen sentetik paketleme malzemeleri kullanılmalıdır. Hidrojen Peroksit Gaz Plazma sterilizasyonu için kabul edilemez paketleme malzemeleri şunlardır; Tekstil ürünleri Selüloz içeren ürünler, Paket Hazırlama ve Paketleme Yöntemleri; Hazırlama; Tüm dokuma ya da dokuma olmayan malzemeler düzenli olarak kusur ve herhangi bir yabancı madde varlığı açısından kontrolü yapılmalıdır. Sterilizasyon işlemindeki ısı ile paket materyali ısısı dengesi oluşturulmalı- (bu yeterli buhar penetrasyonuna izin vermek ve ayrıca aşırı ısınmayı önlemek için gereklidir.) Kullanımdan önce paketleme malzemeleri oda ısısında 20 C ile 23 C ve göreceli olarak nem oranı %33 ile %60 arasında olmalıdır. Sterilitenin korunması ve aseptik sunum için bazı malzemelerde çift sarma gerekebilir. İki kat paketleme uygulanacak ise; içteki paketin dıştaki pakete sığması gerekir. Düzgün boyutlandırma ile 1. havanın uzaklaştırılması, 2. sterilanın nüfus etmesi ve 3. yeterli kurutma sağlanmış olur. Konteyner sistemleri mekanik özelliklerine göre değişiklik görülebilir. (filtrenin markasının değişimi ile konteyner içindeki havanın alınmasını ve sterilanın penetrasyonunu etkilediği görülebilir. ) Filtre malzemeleri sağlık personeli tarafından test edilemez. O nedenle filtrelerin mikrobiyal bariyer performansları ulusal ya da uluslararası kabul görenler seçilmelidir. Rijit Konteynerler kullanımlar arasında temizlenmelidir. Tek kullanımlık parçaları sökülmeli, sökme üreticinin önerileri doğrultusunda olmalıdır. Konteyner her monte edildiğinde üreticinin talimatlarına göre tüm bileşenleri kontrol edilmelidir. (tek kullanımlık filtre mekanizması, filtre destek plakası, kilitleme mekanizması) Alet seti olarak oluşturulan paketin ağırlığı 11kg aşmamalıdır. (ANSI/AAMI ST/)) 299

300 Paketleme Yöntemleri Zarf Yöntemi Masa üzerine çift katlı paketleme malzemesi serilir. Alet seti ortaya köşeli olarak yerleştirilir. Önce geniş taraftaki köşe alet setinin üzerine çevrilir ve uç kısmı kolay açılabilmesi için geriye kıvrılır. Sağ ve sol köşe uçları geriye kıvrılarak paketlenecek malzemenin üzerine katlanır Son olarak diğer geniş taraf malzemenin üzerine katlanır. Uç paketin içinden çekilebilecek şekilde sıkıştırılır. İkinci kat örtüde aynı yöntemle kapatılır ve bantlanır. Dikdörtgen yöntemi Masa üzerine çift katlı paketleme malzemesi serilir. Malzeme kenarlara paralel olarak yerleştirilir. Önce geniş taraf malzemenin üzerine katlanır, bir kısım geri çevrilir. Diğer geniş taraf aynı şekilde üzerine katlanır. Sağ ve sol taraf aynı tarzda sırayla katlanır. İkinci kat örtüde aynı yöntemle kapatılır 300