MULTİPLE SKLEROZ Ve HEMŞİRELİK BAKIMI. Öğr.Gör.Dr.Funda Akduran

Transkript

1 MULTİPLE SKLEROZ Ve HEMŞİRELİK BAKIMI Öğr.Gör.Dr.Funda Akduran 1

2 2

3 Multiple skleroz (MS); merkezi sinir sistemindeki inflamasyon ve nöronların etrafını saran miyelin kılıfın kaybı, hatta zaman içinde miyelinin altındaki aksonun hasarı ile karakterize nöroimmün bir hastalıktır. 3

4 MS mobilite ve fonksiyonel aktivitelerde değişik derecelerde özürlülüğe yol açan, kişinin sosyal ve meslek hayatında kısıtlamalara neden olarak ileri düzeyde engellilik oluşturan ve yaşam kalitesini bozan bir hastalıktır. 4

5 Multipl Skleroz un coğrafik sınıflaması ile ilgili yapılan çalışmalarda hastalığın bir soğuk iklim hastalığı olduğu ve güneyden kuzeye artış gösterdiği belirtilmiştir. Semptomların başlangıcı hastaların yaklaşık %95 inde yaşları arasındadır. Kadınlarda erkeklerden daha fazla görülür, kadın erkek oranı 3 e 2 dir. MS Dernekleri Dünya Federasyonunun son yıllardaki çalışmasına göre dünya çevresinde 1.1 milyon insanın bu hastalığa sahip olduğu bildirilmiştir. 5

6 MS Epidemiyolojisi-Avrupa insidans prevelans İngiltere 2-5/ / İskandinav ülkeleri 2-5/ / Almanya 2,7-3,8/ / İtalya 3,3 / / Yunanistan 1,7-2,2/ / Türkiye 3,48/ /

7 7

8 MS in nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak karmaşık çok faktörlü bir etyolojisi olduğu kabul edilmektedir. Genetik Faktörler: MS e genetik bir yatkınlık bulunmakla birlikte bilinen kalıtsal hastalıklardan farklıdır. MS i olan bireylerin %80 inin yakın akrabalarında MS görülmez iken bazı ailelerde birden fazla bireyde MS görülebilmektedir. Enfeksiyon: MS in inflamatuar bir hastalık olduğuna yönelik bazı kanıtlar olmasına rağmen henüz inflamasyona neden olan mikrobiyal bir ajan tanımlanamamıştır. 8

9 Stres: Stres ve MS atakları arasında önemli bir ilişki olduğu ileri sürülmekte ve bu ilişki psikolojik ve biyolojik modellerle açıklanmaktadır. Gebelik: Gebelikte relaps oranı özellikle 3.trimestrde azalmakta ve ilk 3 aylık laktasyon döneminde artmaktadır. Postpartum 3. ayda gebeliğe bağlı olarak ortaya çıkan atakların gebelikten çok doğum öncesi dönem boyunca meydana gelen yorgunluk ve doğum stresi ile ilişkili olduğu belirtilmektedir. 9

10 Diğer: Bazı epidemiyolojik çalışmalara göre, doymuş yağ tüketimi fazla olan ülkelerde MS riski daha yüksek iken, çoklu doymamış yağ tüketiminin yüksek olduğu ülkelerde daha düşük olduğu saptanmıştır. 10

11 MS te lezyonların yerleşim yerine, büyüklüğüne ve sıklığına bağlı olarak çok değişken semptom ve bulgular ortaya çıkabilir. Duyusal Belirtiler: Algılama bozuklukları, uyuşma ve yanmalar şeklinde tanımlanan rahatsızlık hissini (disestezi) içeren duyusal belirtiler; MS hastaları tarafından en çok tanımlanan belirtilerdir. Bu belirtiler objektif bozukluklar olmaksızın günler, haftalar veya aylarca devam edebilir. Motor Belirtiler: Ekstremitelerde kuvvet kaybı, parezi, alt ekstremitelere ait giderek artan kuvvetsizlik ve sertleşme, ilerleme gösteren duruş bozukluğu, paraparezi MS li hastalarda sıklıkla görülen motor belirtilerdir. 11

12 12

13 13

14 Görme İle İlgili Belirtiler: Optik nöroritis, MS te başlangıç belirtileri arasında sık görülebilen bir belirti olup; bir gözde ani görme kaybı ve ağrı ile birlikte genellikle tek taraflı başlar. Bu durum etkilenen gözde tam görme kaybına kadar ilerleyebilir. 14

15 Spinal Kord Belirtileri: MS tanısı alan hastaların çoğunda spinal kord tutulumu ile ilgili bulgular görülmektedir. Her iki alt ekstremitede artmış tonusla birlikte spastik paraparezi, artmış tendon refleksleri ve mesaneye ait fonksiyon bozuklukları sık rastlanılan bulgulardır. Hafıza Kaybı: MS de bilişsel işlevlerde bozulma sık görülmektedir. Bu durumda hastalar sıklıkla verbal fonksiyonlarda kayıp ağırlıklı bir hafıza problemi göstermektedirler. 15

16 Depresyon: Depresyon ve bipolar affektif bozuklukların MS ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Bazı MS hastalarında meydana gelen ilk belirtiler arasında yer almaktadır. Cinsel Fonksiyon bozukluğu: Cinsel fonksiyonlar MS li kadın ve erkek hastalarda sıklıkla etkilenmektedir ve cinsel sağlık sorunları gelişebilmektedir. 16

17 Tonik Spazmlar: Tonik spazmlar herhangi bir motilite veya hiperventilasyon ile başlayan kısa süreli kasılmalardır saniye sürerler ve vücudun bir tarafının tamamını ya da bir kısmını tutabilir. 17

18 Lhermitte Bulgusu: Lhermitte bulgusu MS li hastalar tarafından başın eğilmesi sonucu omurga boyunca ekstremitelere yayılan elektriklenme hissi olarak ifade edilen bir belirtidir. Yorgunluk: Yorgunluk nedeniyle hastalar günlük aktivitelerini gerçekleştirmede oldukça zorlanmaktadır. Yorgunluk özellikle yüksek atmosferik sıcaklıklarda tetiklenebilir. 18

19 Ağrı: MS te ağrı hastaları sıklıkla etkileyen diğer bir belirtidir. Hastaların %80 inde ağrılı kas spazmları, aralıklı veya sürekli ekstremite ağrıları ya da omurga ağrıları görülmektedir. Konstipasyon ve Diyare: Hastaların bir kısmında otonom sinirlerin tutulumuna bağlı konstipasyon veya diyare görülebilmekte ve sfinkter bozuklukları ile birlikte meydana gelebilmektedir. Konstipasyon, MS hastalarında çok sık karşılaşılan bir durumdur. 19

20 MS in ayrıntılı prognozu oldukça değişken olabilir ve hastalığın seyri genellikle tahmin edilemeyebilir. MS in klinik olarak tanımlanmış 5 ana tipi bulunmaktadır. Bening MS; bir veya iki defa atak gelir, remisyona girer ve tekrar etmez. Görülme sıklığı % dir. 20

21 Relapsing-Remitting MS (RRMS); ataklar ve düzelmeler ile karakterizedir. Akut kötüleşme sürecini genellikle klinik olarak kısmen ya da tamamen düzelme takip eder. Hastaların yaklaşık %70 inde MS bu şekilde baslar. Primer Progresif MS (PPMS); hastalık başlangıçtan itibaren sürekli kötüleşme ve progresyon sergiler. Genellikle belirgin atak görülmez. Hastalık seyrine göre ilerleme hızı farklılık gösterebilir. Hastaların %10-15 inde PPMS gözlenir. 21

22 Sekonder Progresif MS (SPMS); Hastalığın progresyonunda ara sıra plak oluşumları, minor remisyonlar ve/ve ya relapslar olabilir. Progresif Relapsing MS (PRMS); Tamamen düzelme gözlenmeyen, relapsların da gözlendiği, sürekli progresyonlar ile karakterize MS tipidir. Hastaların % 5inde PRMS tipi izlenir. 22

23 MS prognozunu etkilediği bildirilen birçok klinik ve demografik faktör olduğu bildirilmiştir. Eğer hasta aşağıdaki özellikleri sergiliyorsa genellikle kötü bir prognoz olabileceği tahmin edilmektedir. 1) Hastanın 40 yas üzerinde ve erkek olması, hastalığın başlangıç yaşı, 2) Hastadaki serebellar tutulum ya da sfinkter problemleri ya da çok bölgeli bulgular, 23

24 3) Hastalığın başlangıç yıllarında sık atak görülmesi, 4) İlk iki atak arasındaki sürenin az olması, 5)Remisyonların (iyileşmenin) tamamlanmamış olması, 6) MS başlangıcının progresif olması veya zamanla progresif hale dönüşmesidir. 24

25 Multipl skleroz, tedavi ile tamamen ortadan kaldırılabilen bir hastalık olmamakla birlikte hastalık sürecini, atak sıklığını ve bir ölçüde hastalık seyrini değiştiren tedaviler bulunmaktadır. MS tedavisinin üç önemli komponenti vardır. 1.Atakların önlenmesi, 2.Akut atak tedavisi 3.Semptomatik tedavidir. 25

26 Atakların Önlenmesi: Atakları kesin olarak önlemek bugün için mümkün değildir fakat atak sıklığını azaltan immuno-modulatör ilaçlar bulunmaktadır. Relapsların/atakların azalması için intramüsküler ve subkutan olarak uygulanan İnterferon-β (INFβ)- subkutan olarak uygulanan Glatiramer asetat ve intravenöz olarak uygulanan Mitoxantrone kullanılmaktadır. Bu tedavilerle atak sıklığı ortalama % 35 oranında azaltılabilmektedir. 26

27 Akut Relaps Tedavisi: Akut atak, 24 saatten uzun süren, beyaz cevheri etkileyen bir fokal fonksiyon bozukluğudur. Tipik olarak birkaç gün boyunca ilerleme göstermeye devam eder, bir haftadan önce maksimuma ulaşır, daha sonra ortalama 30 günde yavaşça azalır. 27

28 Akut atak tedavisinde glukokortikoidler ve daha ender olarak adrenokortikotropik hormon (ACTH) kullanılır. Her iki ilacın da anti-inflamatuar ve immunsupresif etkileri olup MS de klinik relaps süresini kısaltırlar. Her atak tedavi gerektirmeyebilir. Buna hastanın klinik durumuna göre karar verilmektedir. 28

29 Semptomatik Tedavi: Geniş ölçüde belirtileri olan hastaların belirtilerle baş etmek için aynı anda pek çok ilaç kullanması gerekmektedir. Ağrı ve uyuşma, yorgunluk, spastisite, bağırsak, mesane problemleri ve bilişsel sorunlar gibi belirtilere yönelik olarak farmakolojik tedaviler önerilmekle birlikte spastisite için fizik tedavi; bağırsak problemleri için diyet; bilişsel sorunlar için rehabilitasyon uygulamalarının da faydalı olabileceği de belirtilmektedir. 29

30 30

31 MS te bakımın amacı; hastalığa bağlı olarak ortaya çıkabilecek semptomların kontrol edilmesi, azaltılması ya da ortaya çıkması durumunda baş etmeyi sağlamaktır. Hemşireler MS hastalarının bilişsel, ruhsal ve fiziksel iyilik halinin devamından sorumlu olup, atak sayısının ve şiddetinin azaltılması, ikincil sorunların önlenmesi ve hastalıkla baş etme yöntemleri konusunda hastalara bilgi, eğitim ve danışmalık vererek yaşam kalitesinin yükseltilmesini sağlayabilir. 31

32 Mesane sorunları olan MS li hastalarda hemşirelik bakımının ve eğitimin amacı; enfeksiyonu önlemek, böbrek fonksiyonlarını korumak, mesane boşaltımının düzenli şekilde devamını sağlamaktır. Hemşireler hastaların günlük tutmasını sağlayarak, mesane boşaltım alışkanlığını, aldığı-çıkardığı sıvı miktarını, beslenme şeklini değerlendirebilir ve hasta ve ailesiyle birlikte yeni planlamalar yapabilir. 32

33 Hemşireler acil idrar yapma sorunu olan MS hastalarını, kafeinli ve alkollü içecekleri tüketmeme, günlük 2 litre sıvı alma, akşam yemeklerinden sonra sıvı kısıtlaması yapma, alınan ve çıkarılan sıvı miktarının takip edilmesi konusunda bilgilendirmelidir. Ayrıca mesane kaslarını güçlendirmek için Kegel egzersizlerini (mesaneyi boşalttıktan sonra, pelvik bölge kaslarını kasarak 10 a kadar sayıp gevşetme şeklinde günün her saatinde yapılabilir) önerebilir. 33

34 İdrar retansiyonu olan hastalarda aralıklı kateter (günde 3-5 kez hasta tarafından uygulanan) uygulaması ile mesanenin boşaltılması sağlanabilir. Hemşireler mesane kateterizasyonunun nasıl yapılacağı ve enfeksiyonlardan korunma için alınması gereken önlemler konusunda hastalara bilgi vermeli ve beceri kazanmasını sağlamalıdır. 34

35 Ayrıca hastalarda kateter ile idrar boşaltmaya karşı direnç yada tepki olabileceğinden düzenli idrar boşaltmanın önemi ve gerekliliği anlatılmalıdır. 35

36 MS hastalarında, mesane sorunları nedeniyle sıvı alımının azaltılması, yürüme güçlüğü ve çabuk yorulma nedeniyle hareket kısıtlılığı ve dışkılamayı erteleme, ikincil sorunlar nedeniyle ilaç kullanımı (antikolinerjikler, antidepresanlar), doktor önermeden laksatif kullanımı, spazm ve depresyon gibi nedenlerle konstipasyon gelişebilir. 36

37 Hemşireler konstipasyonu olan hastalara, yeterli sıvı alma (sakıncası yoksa günlük en az 2000 ml), posalı ve lifli besinleri tüketme, düzenli dışkılama alışkanlığı ve fiziksel aktivite yapma, bağımlılığa ve barsak tembelliğine yol açabilmesi nedeniyle çok zorunlu olmadıkça laksatif kullanmama konusunda bilgi vermelidir. 37

38 MS hastalarında bağırsak boşaltımıyla ilgili diğer bir sorun gaita inkontinansıdır. Gaita inkontinansı hastaların aile içi ve sosyal ilişkilerini, psikolojik durumunu ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Bu nedenle hemşireler inkontinansı olan hasta ve ailesini lifli besinleri tüketmemeleri, temizliğe dikkat etmeleri, yeterli sıvı almaları konusunda bilgilendirmelidir. 38

39 Cinsel sorunlar toplumumuzda kolaylıkla ifade edilemeyen bir sorun olup, hemşireler bu sorunun saptanması ve önlenmesine yönelik girişimlerde bulunabilirler. Hemşireler cinsel sorunları saptamak için hastaların hastalık öncesi dönemde cinsel yaşamına ilişkin alışkanlıklarını, sorun olup olmadığını ve bunlara yönelik tıbbi tedavi alıp almadığını değerlendirmelidir. Hemşireler hastaların cinsel sorunlarının nedenlerini saptayarak uygun girişimleri ve yönlendirmeleri yapabilirler. 39

40 Dizartri sorunu yaşayan MS hastalarına konuşma hızı ve oral yapıların kontrolünü sağlayacak ve kas yapılarını güçlendirecek egzersiz programları önerilebilir. Bu konuda uzman desteği (konuşma terapisti) ile hasta ve aileye tüm egzersiz ve teknikler öğretilmeli, yazılı kaynak verilmelidir. Bu teknikleri öğretmekte güçlükle karşılaşıldığı durumlarda hastalarla basit iletişim teknikleri kullanılmalıdır. 40

41 Yutma sorunu yaşayan MS hastalarında en önemli komplikasyon, aspirasyon ve pulmoner enfeksiyondur. Hemşireler hasta ve yakınlarına yemek yerken boynu fleksiyonda tutma (bu pozisyon dilin arka kısmı ile trakeanın korunmasını sağlar ve yutmayı kolaylaştırır), kolay yutulabilmesi ve aspirasyon riskinin daha az olması nedeniyle yarı katı diyetle beslenme, sıvı gıdalardan, aşırı sıcak ve iyice çiğnenmesi gereken besinlerden kaçınma konusunda eğitim vermelidir. 41

42 Ayrıca hemşireler hastalara küçük lokmalar halinde ve yavaş yavaş beslenme, beslenmeye yeterince zaman ayırma, yorgunluk sorunu olduğundan öğün sayısını artırma konusunda da bilgi vermelidir. 42

43 Bilişsel sorunlar hasta ve ailenin yaşantısı etkileninceye kadar fark edilmeyebilir. Her hastada karşılaşılan sorun farklı olmakla birlikte en fazla karşılaşılan bilişsel sorunlar hafıza bozuklukları, dikkatte azalma, unutkanlık, kavramaya ilişkin fonksiyonlarda bozulmadır. Hastalar genellikle günlük ilaçlarını almayı, egzersiz programına katılmayı unutabilir. 43

44 Unutkanlık sorunu için not tutma, hatırlatıcı aletler (saat, cep telefonu) ve ipuçları kullanma, ilaç kullanımı için ayrıntılı tedavi şemaları ya da ilaç kullanım saatlerini üzerinde belirten ilaç kutuları önerilebilir. Bunun yanında hastalara bilişsel fonksiyonları artırmaya yönelik oyunlar ve bulmacalar önerilebilir. 44

45 Ayrıca hemşireler ailelere, bilişsel sorunları olan hastaya karşı sabırlı olması, öfkeli davranmaması, aksattığı işlere yardımcı olması, bu sorunun çözümüne yönelik telefon, saat, yazılı kaynak gibi hatırlatıcıları kullanımı konusunda hastayı desteklemesi konusunda bilgi verebilir. 45

46 MS hastaları için yorgunluk önemli günlük aktiviteleri engelleyen ve sık ortaya çıkan bir sorundur. MS hastalarının %75-95 i yorgunluktan yakınmaktadır. Yorgunluk aralıklı yada sürekli olabilir, ataklar sırasında artabilir ve çoğunlukla öğleden sonraları yoğun şekilde hissedilir. Hemşireler, hastaların sosyal destek sistemlerini ve baş etme mekanizmalarını, yorgunluğun derecesini, yorgunluğa neden olan ilaç kullanımı, depresyon, uyku alışkanlığı, beslenme yetersizliği ve neden olabilecek hastalıkların varlığı gibi durumları değerlendirmelidir. 46

47 MS de sıcak yorgunluğu artırdığından hastalara soğuk içecekler içmesi, vücudun havalanmasını sağlayan serin tutan pamuklu giysiler giymesi, vücut ısısını düşürücü buz paketleri uygulaması önerilebilir. Ayrıca hastalar serin ortamda bulunmalı, günün sıcak saatlerinde dışarı çıkmamalı, çok sıcak banyo, kaplıca ve ısıtıcı etkili rehabilitasyon programlarından kaçınmalıdır. Serin ortamda, fizyoterapist işbirliğinde uygun ve düzenli yapılan egzersizler yorgunlukla baş etmede etkili olabilir. 47

48 Yorgunluğa karşı enerjinin korunması, evde ve işyerinde düzenli dinlenme aralıkları oluşturma, yeterli ve düzenli uyuma, kısa egzersiz programları uygulama ve günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenmesi, gerektiğinde günlük yaşamı kolaylaştırıcı yardımcı aletler kullanma gibi önlemler hastanın yorgunlukla baş etmesine yardımcı olabilir. 48

49 MS te spazmı artıran deri irritasyonları, mesane distansiyonu, enfeksiyonlar, dışkı tıkacı, ağrılı eklem kontraktürleri gibi durumları tanımlayabilmek için hemşirelerin öykü alması ve fizik muayene ile veri toplaması gerekmektedir. 49

50 Hemşireler MS hastalarına spazmı rahatlatmak için serin havuzda yüzme (daha az enerji harcanmasına ve kasların daha etkili kullanılmasını sağlar), ROM (range of motion; dengeli eklem hareketi), kavrama, germe, derin solunum egzersizleri gibi çeşitli egzersizler ve hayal kurma, dikkati başka yöne çekme gibi gevşeme teknikleri konusunda bilgi vermelidir. Ayrıca belli kas gruplarına yönelik soğuk paket uygulaması, ekstremitenin buzlu suya daldırılması yada uzun süreli soğuk uygulama spazmın azaltılmasında yardımcı olabilir. 50

51 Hareket sorunları ve travmalara yatkınlık durumunda hemşireler öncelikle hareket sorunlarına ve travmalara neden olan durumları tanımlamalı, hasta ve ailesine gerekli önlemleri alması konusunda eğitim vermelidir. 51

52 Hemşireler hasta ve ailesine travmaları önlemek için tuvalet-banyo gibi ıslak zeminlerde destekle yada dikkatli yürüme, oturur şekilde duş alma, aşırı alkol kullanmama, aşırı fiziksel egzersiz yapmama, sauna, buhar banyosu ve sıcak banyo yapmaktan kaçınma, destekleyici olarak baston kullanma, dikkat gerektiren (araba sürme vs) işleri yapmama gibi konularda eğitim verebilir. 52

53 Ayrıca hemşireler hastaların ev içini değerlendirerek, zeminlerin kaymayı önleyecek şekilde düzenlenmesi, tuvalet ve banyoda barların (tutamak-tutunacak yerlerin) bulunması, evde koltuk ve eşyaların hastaya göre yerleştirilmesi, yürürken tutunacak şekilde desteklerin bulunması, ev içi eşya düzeninin ayakların takılmasını önleyecek şekilde olması konusunda bilgi vermelidir. 53

54 MS hastaları yardımcı aletleri (baston, tekerlekli sandalye) kendilerini bağımlı hissetmelerine neden olduğundan reddedebilir. Bu nedenle hemşireler hastalara yardımcı aletlerin bağımlılığı artırmadığı, travma riskini azaltma, fonksiyonları ve yaşam kalitesini artırmada yardımcı olabileceği konusunda eğitim vermelidir. 54

55 Hemşireler hastaların uyku alışkanlığını ve uyku saatlerini değerlendirerek, hastalara yatmadan önce mesanenin boşaltılması, birkaç saat öncesinde sıvı alımının azaltılması ve ılık bir banyo yapılması, 2 saat önce hafif fiziksel egzersiz yapılması, masaj ve gevşeme tekniklerini kullanması, uyku saatlerini düzenlemesi, yatak odasının sessiz, sakin ve loş olması, hareketleri sınırladığı ve yorgunluğu artırdığından antidepresif ilaçları gelişigüzel kullanmaması konularında bilgi vermelidir. 55

56 Hemşireler, hasta ve ailesini depresyon yönünden değerlendirmeli, iştah kaybı, uyku bozuklukları gibi depresyon belirtilerini izlemeli, erken dönemde hastaların sosyal ve psikiyatrik destek gereksinimlerini saptayarak çeşitli baş etme yöntemleri geliştirmelerine yardımcı olmalı ve danışmanlık alabilmesi için psikiyatrist yada psikologa yönlendirmelidir. 56

57 57