ALT EKSTREMİTE DEDEFTLERİNİN ONARIMINDA FASYOKUTAN FLEPLERİN KULLANIM BİÇİMLERİ

Transkript

1 Türk Plast Cer Derg (1993) Cilt:l, Sayı:'Z ALT EKSTREMİTE DEDEFTLERİNİN ONARIMINDA FASYOKUTAN FLEPLERİN KULLANIM BİÇİMLERİ Dr. Naci KARACAOĞLAN*, Dr. Hıfzı VELİDEDEOĞLU**, Dr. Ünal İLAHİN**, Dr. Nebil BOZDOĞAN**, Dr. Uğur ERCAN**, Dr. Birtan ÇİÇEKÇİ**, Yılmaz TÜRKGÜVEN** *19 Mayıs Ün. Tıp Fak. Plastik ve Rekonstrüktif Cerr. **SSK Ankara Hast. Plastik ve Rekonstrüktif Cerr. i : i. SVM M ARY VARIOUS DESIGNS OF FASCIACUTANEOUS F IjiP S USED FOR RECONSTRUCTION OF LOWER EXTREM ITIES Muscle, musculocutaneous, fasciocutaneous, and free flap s are being used in restoring lower extremities. Numerous types of fasciocutaneous flaps havç been described in literatüre. 50 defects with various locationş in lower extremities w e re restored by utilizing 6 dijfcrent types of fasciocutaneous flap from 1988 to İn 4 cases, necrosis w as observed in distal end oftheflap. Follosving the applications o f fasciocutaneous flap which w as based distally losver extremities shnwed relatively less edema whic.h w ere follm vedfor 3 nıonths to 1 yetir were 1 successfully restored... I Key Words : Fasciocutaneous flaps, Reconstruction o f tower * leg, Defects o f lower leg. OZET Alt ekstremite onannunda adale, adale-deri, fasyokütan ve serbest, doku flepleri kullandmaktadır. Literatürde değişik biçimde fasyokütan flepler tanımlanmıştır yılları arasında değişik lokalizasyonlu 50 alt ekstremite defekti 6 farklı biçimde fasyokütan fleplerle onarılmıştır. 4 olguda flep distal uç nekrozu gözlenmiştir. Distal tabanlı fasyokütan flep uygulamalarının takibinde alt ekstremitede ödem gözlenmiş fakat zamanla kaybolmuştur. Olgular 3 ay-1 yıl takip edilmiş ve başarılı sonuç alınmıştır. Anahtar Kelimeler : Alt ekstremite onarımı, fasyokütan Hepler, alt ekstremite defektleri. Günümüzde alt ekstermite defektlerinin onaranında adale flepleri, adele-deri flepleri, serbest doku transferleri ve fasyokütan flepler sıklıkla kullanılmaktadır. Pon- ten'in (1) alt ekstremite defektlerinin onaranında tas yokütan fleplerin kullanılmasını rapor etmesinden sonra fasyokütan fleplerin kan kaynağı çeşitli araştırmacılar tarafından ortaya konulmaya çalışıldı. Bu çalışmaların ışığı altında bacağın 3 ana arteriyel kan kaynağından segmental dalların çıktığı ve derin fasyayı kanlandırdığı bilinmektedir (2). Cormack ve Lamberty (3,4) yaptığı anotomik çalışmalarla fasyokütan flepleri besleyen arterlerin kaynaklarını göstermiş ve fasyokütan flepleri kan desteğine göre sınıflandırmışlardır. Bu anatomik çalışmalarla birlikte Ponten'in tanımladığı "süper flep'teıı başka fasyokütan flepler de tanımlanmıştır. Bacağın rnedial ve lateralinde Arteria Tibİalis Posterior ve Arteria Peronalis'in septokütan dallarına pediküllü distal tabanlı fasyokütan flepler rapor edilmiştir (5, 6, 7, 8). Fasyokütan fleplerin başka bir uygulama şekli olan Cross-leg fasyokütan fleplerin, özellikle bacak 1/3 orta defektleri- 0 n h ri L cf la ta ni fî2 he y ıl tor ma kat biri zas şirn palj has! ııin on tiranında başatıyla uygulandığı bilinmektedir ( 10). Bu Heplerde pedikülün 21. günde ayrılmasına ra men 10. günden sonra da ayrılabileceği gösterilmiş (10). Bacağın posteriorundan sural ve lateral sural artı leıe pediküllü sural ve lateral sural fasyokütan flep özellikle diz ve bacak 1/3 üst defektlerinde kullanılın tu (11, 12). Ayrıca personel arter, tibialis posterior ve tibii anteıior tütere pediküllü distal tabanlı ada flepleri tam lanmıştır (13, 14, 15). Son 10 yıl içerisinde adale Heplerine ve seri doku transferlerine alternatif olarak alt ekstremite on ınıııda sıklıkla kullanılan fasyokütan flepler kliniğin de farklı biçimlerde çeşitli defektlerin onaranında ki nılmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Yıllan arasında 50 alt ekstremite del 6 değişik biçimde planlanan fasyokütan fleplerle on iniştir. Olguların 8 i kadın, 42'si erkekti. En geç hası

2 TYPES OF USING FASCIACUTANEOUS PLAS IN RESTOKING LOWER EXTRhMITIES en yaşlı hasta 64 yaşındaydı. Yaş ortalaması 28 olarak tesbit edildi. Defeküerin çoğu cilt kaybıyla birlikte açık tibia kırıklarıydı (Tablo-1). Defektler genellikle bacağın 2/3 üst kısmına lokalizeydi (Tablo-2). Olguların çoğunluğu ortopedi kliniğinde yatan ve bize geç ulaşan kronik vakalardı. Uygulanan fasyokutan Heplerin en boy onun ortalama 1:2, 1:2.5 oranındaydı. Olgulara uyguladığımız tüm fasyokütan Hepler ıandom pattern fasyokütan Heplerdi. Rep diseksiyonu esnasında muskülokütan ve septokütan perforanlar korunmaya çalışıldı. 50 olguya uygulanan fasyokütan Hepler şunlardır (Tablo-3): 1- Proksimal tabanlı lateral yada medial pediküllü fasyokütan Hep: Defektin lokalizasyonuna göre bacağın mediyalindeıı yada lateralindeıı kaldırılan bu random pattem fasyokütan Hepler bacağın 1/3 üst ve 1/3 orta defektleriniıı onarmamda kullanıldı, Flepleriıı boyutları defektin büyüklüğü ve lokalizasyonuna göre planlandı. Diseksiyoıı esnasında muskülokütan ve septokütan perforanlar korunmaya çalışıldı ve doııör alanlar cilt greftleri ile örtüldü (Resim-1). 2- Distal tabanlı, lateral veya medkd pediküllü fasyokütan Hep: Daha önce tanımlandığı gibi, Arteria Tibİalis Posterior ve Arteria Peronealis'in septokütan perforan dallarına pediküllü olacak şekilde bacağın medial ve lateralinde kaldırıldı. Fleplerin tabanı medialde malleolustan 8 cm, lateralde ise 10 cm yukarıda olacak şekilde plankmdı. Bu Hepler bacak 1/3 orta, 1/3 alt defektleri ile Achİll tendoııu üzerindeki defektlerin onarımında kullanıldı (Resim-2). 3- Cross-leg fasyokütan flep: Medial ve posteromedial bölgede, bacağın uzun aksisine paralel olacak şekilde, random pattem fasyokütan Hepler defektin büyüklüğü ve lokalizasyonuna göre planlmıdı. Replerin pcdikülü 21 gün soma ayrıldı. Bacak 1/3 alt defektleri, topuk, ayak tabam ve ayak bileği defektlerinin onarımmda kullanıldı (Resim-3, 4, 5). Defektlerin Etyolojileri t a b l o - 1 Olgular Açık Tibia kırığı+cilt kaybı 28 Anstabil skar dokusu ve elektrik yanığına bağlı cilt defetti 11 Ekspoze plak+cilt defetti 5 Osteomyelit 4 Yanık zemininde epidermoid Ca 2 Defektlerin Lokalizasyonu TABLO - II Olgular Bacak 1/3 üst ve diz 13 Bacak 1/3 orta 20 Bacak 1/3 alt 9 Ayak ve Topuk 8 Uygulanan Fasyokütan Flep Biçimler TABLO - III Olgu sayısı Proksimal X 1UL/LLI1İ1 tabanlı İLLLVİ lateral LU veya r Ll mediyal pediküllü fasyokütan Hep 20 Cross-leg fasyokütan flep 11 Distal tabanlı lateral veya mediyal pediküllü fasyokütan flep 6 Distal ve proksimal tabanlı farklı iki fasyokütan debin kombinasyonu 5 Bipedıküllü fasyokütan Hep 4 Su rai fasyokütan flep 4 119

3 4- Sural fasyokütan flep: Bacağın 1/3 üst defektleri ile diz defektlerinin onarımında kullanıldı. Defektin büyüklüğüne ve lokalizasy onuna göre bazı olgu küda subkütan pediküllü bazılarında da rotasyon flebi olarak uygulandı (Resim-6). 5- Bipediküllü fasyokütal Hep: Anterior tibial bölgede vertikal olarak uzanan ince uzun defektlerin oıuırımında kullanıldı. Bipediküllü fasyokütan Hep defekti kapatabilecek boyutlarda ve bacağın vertikal kanlanmasına paralel olacak şekilde planlandı ve diseksiyon esnasında fasyamn flebe dahil edilmesine özen gösterildi (Resim-7). 6- Dİstal ve proksimal pediküllü farklı iki fasyokütan tlebin kombine kullanılması: Tek bir fasyokütan flep ile kapatılamayacak kadar geniş bacak 1/3 orta defektlerinin onarımında kullanılmıştır. Donör alımın kullanılabilirliği, defektin lokalizasyoııu ve büyüklüğüne bağlı olarak Heplerden biri distal yada proksimal tabanlı olarak planlanırken diğer flep birinci flebin aksi yönünde ve çaprazında olacak şekilde planlandı. Örneğin Hep proksimal tabanlı olarak bacağın mediyaliııde planlanırken diğer flep distal tabanlı olacak şekilde bacağın lateralindeıı planlandı. Farklı tabanlı karşın yönlerde kaldırılan bu iki fasyokütan flep defekte tıanspoze edile- Türk Plast Cer Derg (1993) Cilt: 1, Sayı:L rek kapatıldı. Donör alanlar cilt grefti ile örtüldü (Resim-8, 9). BULGULAR Distal ve proksimal tabanlı farklı İki fasyokütan flep uyguladığımız bir olguda her iki flebin distal uçlarında 2 cm lik nekroz oluştu. (Flebin yaklaşık % 10'u) (Resim-10). Nekrotik dokular debride edildikten sonra defekt sekonder olarak problemsiz İyileşti. Distal tabanlı fasyokütan flep uyguladığımız olguların birinde 5 crn'lik flep nekrozu oluştu (Flebin % 30'u). Bu olgumuzunda ostemiyelit olması nedeniyle flep nekrozu enfeksiyona bağlı olarak gelişti. Daha soma bu olgu cross-leg fasyokütan fleple onarıldı. Distal tabanlı fasyokütan flep uygulanan bir olguda da bir hafta sonra vasküler yetmezliğe bağlı olarak flepte totale yakın nekroz oluştu. Sural fasyokütan flep uyguknum bir olguda ise 1 em'lik distal uç nekrozu ve yara aynhnası gözlendi ancak sekonder olarak problemsiz iyileşti. Aynca distal tabanlı fasyokütan flep uygulanan olgularda ve distal ve proksimal tahmili kırklı iki flebin kombine kullanıldığı olgularda battıkta az miktarda ödem oluştu. Ancak ödem zamanla kayboldu. Diğer olgular problemsiz iyileşti. ı ı 1 c r h ri L Ci k k ni fi hı y* to m ka bû za şir pa ha; ŞİŞ ıı: Resim- 1 a- Bacak üst 1/3 d efektinin pre-op görünümü, b- Defektin mediynl bölgeden kaldırılan proksimal tabanlı fasyokütan fleple onanını. Postop e ratif bi r ay so n raki g örün Um ü. 190

4 TYPES OF USING FASCIACUTANEOUS PLAN IN RESTORING LOWER EXTREMIÎTES Kesim- 2 a- Kronik osteomiyelitli olgunun preoperatif görümünü ve eksizyon sınırlarının planlaması, h- At rofık.ve skarlı cildin eksizyondan sonra se.kext.re kemiğin görünümü, c- Bacak lateralinde peronca}, arterin petforan dallarınapediküllü distal tabanlı fasyokütan flebin planlanması, d- Flchi besleyen perforan arter lerden birinin görünümü, e- Defektin üç ay sonraki onarılmış hali.

5 TürkPlast Cer Derg (1993) Ciltli, Sayı:2 ı! ( i i T I c 1; ti n fi h y- tc m k i bi za şiı pa ha iî 11 m Resim- 3 a- Elektrik yanığına bağlı bacak alt 1/3 def ekli, b- Bacak ınediyalinden proksimal tabanlı cross-leg fasyokütan flebin planlanması, c.-d efekt in 3 ay sonraki cross-leg fasyokülan fleple onarılmış hali.

6 TYPES OF USING FASCIACUTANEOUS PLAS IN RESTORING LOWER EXTREMITIES Olgular 3 ay-1 yıl izlendi* Bu süre içerisinde hastalar kemik patolojileri yönünden ortopedi kliniğince takip edildi. TARTIŞMA Alt ekstremde defektlerinin onanmmda çeşitli cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. Bunkır adele Hepleri, adele-cilt Hepleri, fasyokütan Hepler ve serbest doku transferleridir (16, 17, 18). Amaç mümkün olduğu kadar az morbidite bırakarak iyi bir fonksiyonel ve estetik sonuç elde etmektir. Fasyokütan Hepler; planlamasının ve uygulanmasının kolay olması, diseksiyon kolaylığı ve az kanama olması fonksiyonel bir kayıp yaratmaması ve adele Heplerinden daha az hacimli olması gibi avantajları nedeniyle son 10 yıl İçerisinde önemli bir seçenek haline gelmiştir (19, 20). Resim- 4 a- Travmaük topuk def ekti, b- Bacak mediyalinden kaldı rıhın proksimal tabanlı cross-leg fasyokütan fleple defettin kapatılması. o Defekîin 6 ay sonraki onarürnış hali. 123

7 Türk PlastCer Derg (1993) C iltl, Sayı:2 ( ] 1 r I c 1; V n fi h y tc BC ki Resim- 6 a- Yanığa bağlı dizde amtabil skar dokusu, b- Surat fasyokütanfleple defektin onarılmış erken postoperatif görünümü: bi Z Şİİ P3 ha Şiş 11 Resim- 7 a- Anterior tibial bölgede, vertikal uzanan cilt defekti. b- Defektin bipediküllü fasyokütan fleple onarılmış erken postoperatif görünümü, c- Postoperatif 3 ay sonraki defektin onarılmış hali.

8 TYPES OF IJSING FASCIACITTANEOUS PLAS IN RESTORING LOWER EXTREMITIES Resim- S a- Bucak orta 1/3 kısmına lokalize kronik osteomiyelit. b- Lezyornm eksizyon sınırlarının belirlenmesi ve fleplerin planlanması, o Medlulden proksimal tabanlı, lale raiden disia tabanlı İki ayrı fasyokütan flebin kombine kullanılarak defektin kapatılması, d- Postoperatif 3 ay sonra defektin onarılmış halı. Resim- 9 a- Bacak 1/3 orta kısımdaki defekt ve ekspoze plağın görünümü. İn Bacağın lateralinden distal tabanlı, mediyalinden proksimal tabanlı farklı iki fasyokütan fleple defektin onarılmış hali. 12S

9 Türk Plast Cer Derg (1993) Cilt: 1, Sayı:2 Resim-10: Proksimal ve distal tabanlı iki ayrı fasyokütan flebin kombine kullanıldığı olguda flep distal uçlarındaki nekrozun görünümü. < I c I t II f; h y t( a ki bi Zk g*.*g 5i? 11 4 yıl içerisinde 50 alt ekstremite defektli olgunun % 90'mnda baharı sağlanmıştır. Yaklaşık % 10 olan komplikasyon oranı literatürle uyumlu bulunmuştur (21, 22, 23). Komplikasyonlarımız daha çok distal tahmili fasyokütan Heplerde görülmüştür (6 olgunun ikisinde, % 33). Her ne kadar distal tabanlı fasyokütan Heplerdeki komplikasyon oranının düşük olduğu bildirilmiş ise de bunlarla İlgili yayınlar genellikle çok az olguyla sınırlı bir ön çalışma şeklinde rapor edilmiştir (5, 6, 7, 8). Distal tabanlı Heplerdeki gözlenen yüksek komplikasyon oranı venöz dolaşım problemine, proksimal tabanlı Heplere oranla kanlanmasının daha az olmasına bağlanmıştır. Ayrıca Heplerin ıandom pattem fasyokütan flep şeklinde planlanması da bir faktör olabilir. Bu nedenle bu tür Heplerin planlanmasında doppler yardımıyla arteriyel kaynağm lokalize deilmesinin ve flebin buna göre planlanmasının oluşacak komplikasyonkın azaltabileceği beklenilmelidir. Osteomiyelit olan olgularda ilk seçeneğin, kanlanması daha iyi olan adale flepleri olduğu bilinmektedir (18, 24). Ancak fasyokütan fleplerin de osteoıniyelitli olgularda başarılı olduğu rapor edilmiştir (1, 21, 24, 25). 4 ostemiyeliüi olgunun üçünde başarılı sonuç alınmışür. Bu nedenle osteomiyelit olgularında adele Heplerine ve serbest doku transferlerine alternatif olarak tasyokütan fleplerin de kullanılabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Alt ekstremitenin kemik kaybıyla birlikte olan kon pleks ve geniş defektlerinin onaranında serbest ostec fasyokütaııöz Hepler deneyimli mikrocerralılar tarafa dan başarılı bir şekilde uygulanmaktadır (16, 17). Bu ti olguların dışında adele flepleri ve serbest doku transfe leıine alternatif olarak fasyokütan flepler defektin loka İzasyonuna göre şu şekillerde kullanmak mümkündür: a- Bacak 1/3 üst ve diz çevresi defektlerinde medf al veya lateral proksimal tabanlı fasyokütan ve sural fa yokütaıı Hepler kullanılabilir. İnce olmaları, rotasyt kolaylığı ve teknik olarak kolay olması ve daha az k; kaybı yaratması nedeniyle adele Heplerine tercih ed; melidir (19, 20). b- Bacak 1/3 orta defektlerinde tercihan proksim tabanlı medial veya lateral fasyokütan flep defektin 1 kalizasyoııu ve büyüklüğüne göre kullanılabilir. Eğ doııör alını problemi mevcutsa, proksimal tabanlı fc yokütan flepler kullanılamıyorsa, bu durumda distal1 banlı fasyokütan flepler kullanılabilir. Buna karşın t fekt tek başına bir fasyokütan fleple kapatılamayac kadar geniş ise distal veya proksimal tabanlı farklı fasyokütan flep kombine olarak kullanılabilir. Defi vertikal olarak uzanıyorsa ve fazla geniş değilse bip< İküllü fasyokütan flep ile onarılabilir. Bacak 1/3 orta ı lektleriııde Soleus adele flebı çoğunlukla tercih et mektedir. Ancak büyük defektlerde bu adalenin defe kapaması mümkün gözükmemektedir (26). Çünkü p ikülüııe bağlı olarak rotasyon arkı sınırlıdır (27). Bu deııle Gastrokinemius adalesi ile birlikte kullanılırı

10 TYPES OF USING FASCIACUTANEOUS PLAS IN RESTORING LOWER EXTREMITIES önerilmektedir (18, 27). Bu iki ad [denin kombine kullanılması bacak fonksiyonunu olumsuz yönde etkileyecektir. Bu nedenle kemik kaybıyla birlikte olan kompleks ve geniş defektler dışındaki bacak 1/3 oıta defektlerinin onarımmda fasyokütaıı Hepler ilk seçenek olarak düşünülmelidir. c- Bacak 1/3 alt defektlerinin onarımı oldukça zordur. Bu bölgede kullanılabilecek adele sayısı sınırlı ve hacim olarak yetersizdir. Bu nedenle adele flebi ancak ufak defektlerin onarımında kullanılabilir. Bacak 1/3 alt defektlerinde serbest doku transferleri ile seçenek olarak herkes tarafından kabul edilmektedir. Ancak serbest doku transferlerini uygulayacak deneyimli ekibin olmadığı ve serbest doku transferleri uygulanamayan olgularda fasyokütan flepler göz önünde bulundurulmalıdır. Bu amaçla distal tahmilı fasyokütan flepler veya crossleg fasyokütan flepler kullanılabilir. Peroneal ada flebi ve Anterior tibial ada flebi bu bölgedeki defektlerin onarımı için kullanılabilir (13, 15). Ancak bu Heplerin en önemli dezavantajı bacağın majör arterlerinden birinin feda edilmesidir. d- Ayak tabanı, topuk ve Achille tendoııu üzerindeki defektlerde serbest doku transferleri (17), teıısor fasya lata flebi (28) gibi diğer konvansiyönel yöntemler kullanıl [mı adı ğı durumlarda bir alternatif olarak crossleg fasyokütan flepler uygulanabilir. Dr. Naci KARACAOĞLAN Ondokuzmayıs Ün. Tıp Fak. Plast. ve Rekonst. Cer. A.B.D. SAMSUN KAYNAKLAR 1. Ponton B; The fasciocutaneous flap; Its use in soft tissue defects of the lower leg. Br J Plast Surg 34; , Carriquiry C., Costa M.A., Vascones L.G.; An anatomic study of the septocutaneous vessels of the leg; Plast. Ruconst. Surg, 76; , 1985, 3. Cormack G.C., Lamherty B.G.H; The arteıial unotomy of skin flaps, Edingburg, Churchill Livingstone, Cormack G.C., Lamherty B.G.H; A classificatioııs of fascioeutaneous flaps according to their patterııs of vascularization; Br..T. Plast. Surg, 37;80-87, Amarante J, Costa H., Reis T and Soares R;A new distally haset fasciocutaneous flap of the leg; Br. J. Plast. Surg, 39; , Donsky P.K. and Fogdestam I;Distally haset fasciocutaneous flap from the sural region;scan..t.plast. Recoııst. Surg, 17; , Lagvankar S; Distally-based random fascocutaııeous flaps for one stage reconstruction of defects in the upper two-thirds of the leg; Br.J.Plast. Surg, 43; , Lagvankar S; Distully-hased random fasciocutaneous flaps for multi-staged reconstruction of defects in the lovver third oıı the leg, unkle and heel; B rj. Plast. Surg. 43; , Barcly T.L., Sharpe D.T., Chisolm E.M; C ross-leg fasciocutaneous flaps;plast. Rvconst. Surg, 72; , Thatto R.L., Yelikar ABD., Chhajlani P., Thatte M.R; Successful detachment of cross-legfascocutaneous flap on the tenth day:a report of 10 cases;br..t.plast,surg, 39;49'l-497, Kaneshige S., Fumihiko F., Atsuo M,, Takuya O; Loveı leg reconstruction using a sural fascicutaneous flap;annals of Plast. Surg, 23;97-103, Li Z., Liu K., Lİıı Y, and Li L;Lateral sural cutaneous artery island flap in the treatment of soft tissue defects at the knee; Br.J.Plast.Surg, 43; , Yoshimura M, et ali;peroneal flap for reconstruction in the extremity;prelimmary report; Plast. Raconst. Surg. 74: , Hoııg K.G., Steffens K. and Wang F.B; Reconstruction of the lojer leg and foot with the re verse pedicled posterior tibial fasciocutaneous flap; Br..1. Plast. Surg, 42; S ateh K., Yoshikawa A. and Hayashi M; Reverse-flow anterior tibial flap type III;BrJ.Plast, Surg, 41 ; , Sevin K,, Yomıuk E., Savacı N;Free vascularized osteocutaneoııs flap fıom scapula to tibia; Eur.J.Plast,Surg, 14: , Salmanpakoğlu N., Ay temiz C., Şengezer M; Reconstruction of heel defects with loss of os calcis by DCIA flap; Eur.J.Plust.Surg, 15; , Malhes S,.T., Nahai F.; Clinical atlas of muscle and musculo-cutaneous flaps;st,louis, CV Mosby, Tolhurst D.E;Fasciocutaneous flaps and their use in reconstrucdve surgery;perspective in Plastic Surgery, 4: , Lamherty B.G.H; Use of fasciocutaneous flaps on lower extremity reconstmctioıı;perspective in Plastic Surgery, 4; , Tolhurst D.E; Surgicai indications fasciocutaneous llaps;ann Plast.Surg, 13;495, Mandrekas A.D., Theodorou B.C., Militois E.; Fascİocutaııeous flaps for lower extremity wound; Injury, 20; , Barcly T.L., C'ardoso E., Sharpe D.T., Crockett D..T; Repair of lower leg inwuries with fascio-cutaneous flaps; Br.J.Plast. Surg, 35; , Fix R.J. and Vascones L.O; Fasciocutaneous flaps in reconstruction of the lower extremity; Clin. Plast Surg; , Lamherty B.G.H., Cormack G.C; Fasciocutaneous flaps; Clin. Plast. Surg, 17; , Guzman-Stein G.Fix R..T., Vascones L.O; Muscle covarage for the lower extremity;clin.plast.surg, 18; , Donald Serafine, Cıistopher P.Demas; Reconstructive procedure for the lower extremity soft tissues, James W.Smith,Sherrell J.Aston (Ed), Plastic Surgery, Boston, Little, Brown and Company, , Uysal O.A. Topuk rekonstrüksiyonu. Ondokuzmayıs Un.Tıp Fak, Dergisi;