TIBBİ DOKÜMANTASYON. Ders 3- Tıbbi Dokümantasyonun Hukuki Boyutu. Öğr. Gör. Hüseyin ARI T.C. İstanbul Arel Üniversitesi

Transkript

1 TIBBİ DOKÜMANTASYON Ders 3- Tıbbi Dokümantasyonun Hukuki Boyutu 1

2 Tıbbi Dokümantasyon ve Hukuk İster kamu olsun ister özel olsun her sağlık hizmeti sunan kuruluş kendilerine başvuran hastaların kayıtlarını tutmak zorundadır. Ancak sağlık kuruluşuna başvuran herkes hasta olmak zorunda değildir. Bu nedenle hasta olmayan ancak farklı amaçlarla (örn. gebelik testi için) sağlık kuruluşuna başvuran herkesin tıbbi kayıtlarının tutulması ve saklanması yasal olarak zorunludur Tıbbi dokümanlar hem sağlık kuruluşuna başvuranlar hem de sağlık hizmetini sunan kuruluş açısından önemli dayanak noktalarıdır. Zira taraflar arasındaki (hasta-sağlık kuruluşu) herhangi bir anlaşmazlık çözümlenmesi çoğu tıbbi kayıtlara bağlıdır. Aynı zamanda adli makamların da hukuki olayın aydınlatılmasında birinci derecede başvurduğu kaynaklardır. 2

3 Tıbbi Dokümantasyon ve Hukuk Tıbbi kayıtları tutan hizmeti sunan taraf olarak sağlık kuruluşu olduğu için kayıtlar üzerinde tahrifat yapması mümkündür. Ancak bu gibi durumlarda tıbbi kayıtları doğru ve düzenli tutmamak ya da hiç tutmak suçu işleneceğinden sağlık kuruluşunun böyle bir lüksü yoktur. Bu nedenlerden dolayı zarara uğrayan şahıslar kurum aleyhine tazminat davaları açabilirler. Örneğin hemşire tek doz verilmesi gereken bir ilacı uygulamasına rağmen hasta dosyasına bunu işlememesi üzerine başka bir hemşirenin aynı ilacı vakit geçmeden uygulaması sonucu hastanın ölmesi esasında tıbbi kayıt tutmada gösterilen özensizliğin sonucunda gerçekleşen bir vaka olacaktır. Bu nedenle her iki hemşirenin de başı derde girecektir. Bu gibi nedenlerden ötürü lütfen sağlık kuruluşlarına gittiğinizde reçetesiz ilaç uygulamasını hemşirelerden talep etmeyiniz!!! Bu özellikle hastanelerde karşılaşılan en büyük sorunlardan biridir. 3

4 Doktorun sözlü olarak hastasına enjeksiyon yapılmasını istemesi de hukuki değildir. Mutlaka reçete gerekir. Aksi halde ciddi hukuki problemler çıkar. Sonra hekim «ben öyle bir şey demedim» der dikkat edin!!! 4

5 Adli Vakalar Adam yaralama, tecavüz, darp, kaza gibi adli vakalarda tıbbi kayıtların doğru bir şekilde tutulması önem arz etmektedir. Bu gibi durumlarda mağdurun; Kaçta geldiği Ambulansla gelip gelmediği Şikayeti İlk fiziki muayene bulguları Yapılan tetkikler Gerçekleştirilen ilaç uygulamaları ve ilk müdahalelerin neler olduğu Anında kayıt altına alınmalıdır. o Bu tıbbi kayıtlar kesinlikle yetkisiz kişilerin erişimine açılamaz. 5

6 Tıbbi Dokümanların Kullanıldığı Yerler Sağlıkla ilgiler kişisel bilgiler kapsamındadır. Bu nedenle yetkisiz kişilerle paylaşılmaz ve gizliliği sağlanmalıdır. Bu tür bilgilerin paylaşımından doğan zararlarda kişinin sağlık kuruluşu aleyhine dava açması mümkündür. İş kazası davaları Sigorta davaları Ceza davaları Malpraktis davaları Kişisel hakların zarar görmesine ilişkin davalarda Bu tıbbi kayıtların hasta lehine gizliliği önem taşır. o Bu tıbbi kayıtlar kesinlikle yetkisiz kişilerin erişimine açılamaz. 6

7 Sigorta Davalarında Tıbbi Dokümanların Rolü Örneğin bir hasta almış olduğu sağlık hizmetinin bedelinin sigorta şirketi poliçedeki anlaşmalar üzerinden ödemeyi sigorta şirketinin çeşitli nedenler ileri sürmesi nedeniyle reddetmesi durumunda sigorta şirketine dava açabilir. İşte bu gibi durumlarda sağlık kuruluşundan almış olduğu hizmete ilişkin her türlü bilginin mahkemeye ibrazı için tıbbi dokümanların doğru, eksiksiz ve kapsamlı bir şekilde tutulmuş olması gerekir. Bu konudaki anlaşmazlıklar özellikle hastalık tanılardan ortaya çıkar. Tanı Tetkik Tedavi yöntemi Uygulanan ilaçlar vs. Özellikle sigorta şirketleri hastalık tanısıyla yapılan tetkiklerin uyumsuzluğuna işaret ederek ödeme yapmayı provizyon aşamasında reddederler. Bu noktada hastalık tanı kodlarının doğru bir şekilde sigorta şirketine iletildiğinden emin olmak ve hekimle yeniden iletişime geçmek gerekir. Ya da yapılan bir tıbbi işlemin sigorta kapsamında olup olması da ihtilaf konusu olabilir. Bazı durumlarda da sigorta davalarına gerek olmaksızın sigorta provizyon sistemindeki arıza ve aksamalar nedeniyle onay almak imkansız olduğunda geri ödemeyi hasta kendisi sigorta şirketinden istemek durumunda kalabilir. Bu gibi hallerde de sağlık hizmete ilişkin her türlü bilginin hastaya düzenli ve eksiksiz bir şekilde teslim edilmesi gerekecektir. 7

8 İş Kazası Davalarında Tıbbi Dokümanların Rolü İş kazası ve meslek hastalıkları davalarında da tıbbi kayıtlar önem taşımaktadır. Özellikle ilgili sağlık sorunun iş kazası veya mesleki sebeplerden dolayı meydana gelip gelmediği önem taşır. Bunun tespiti için yine semptom, tetkik, tanı, tıbbi müdahale, reçete vs. bilgilerinin eksik olarak hasta dosyalarında yer alması gerekmektedir. 8

9 Kişisel Hakların Zarar Görmesine İlişkin Davalarda Tıbbi Dokümanların Rolü Adli vaka olaylarında olduğu gibi herhangi bir kişisel hakkın zarar görmesine ilişkin açılan bir davada kişinin uğradığı zararın boyutunun tespiti, kimin bu zarara neden olduğu, nasıl olduğu hususlarından tıbbi kayıtların önemi büyüktür. Örneğin zehirleyerek adam öldürme vakasını ele alalım. Zehirlenme şüphesiyle hastaneye acil olarak başvuran hastanın o andan itibaren her türlü hasta bilgisinin zamanında ve eksiksiz olarak kayıt altına alınması gerekir. Böylesi bir durumda; Zehir halinde hastanın verdiği tepkiler Zehirlenmenin derecesi Kullanılan zehir Zehrin alınma yöntemi Zehirden arındırma için yapılan müdahaleler vs. Tıbbi kayıtlar suçun aydınlatılmasında önem taşıyan kritik bilgileri içinde barındırmaktadır. Zira bu kanıtlar diğer kanıtlarla birleştirildiğinde açıklayıcı olmaktadır. 9

10 Malpraktis Davalarında Tıbbi Dokümanların Rolü Hastalar bazı durumlarda hatalı tıbbi işlem ve uygulamalar yüzünden sağlık kuruluşu, hekim ve hemşireden davacı olabilmektedirler. Bu gibi durumlarda özellikle yapılan tıbbi işlemin kimin tarafından gerçekleştirildiği önem taşımaktadır. Örneğin hekim yazmış order a rağmen hemşire hekimin yazısını yanlış okuması sonucu başka bir ilacı uygulayarak hastada kalıcı bir hasara ya da hastanın ölümüne neden olabilir. Ancak böylesi bir durumda gerçek suçlunun hekim mi, hemşire mi ya da belli derecelerde her ikisinin de mi olduğunu belirlemek mahkeme açısından zorlaşır. Bu nedenle tıbbi kayıtlar birinci derecede olayı aydınlatıcı rol üstlenir. Bazı durumlar da sağlık kuruluşunun organizasyon yetersizlikleri yüzünden meydana gelebilir. Hastanın zarar görmesi belki de yanlış ilaç uygulamasından değil kat servislerine çıkarılan diyetlerin bozuk olmasından ya da ameliyathanenin sterilizasyon sistemlerinin bozuk olmasından kaynaklanıyor olabilir. Bu gibi durumlarda sağlık kuruluşunun diğer kayıtlarının da incelenmesi gerekebilir. 10

11 Sağlık Kuruluşu ve Çalışanlarının Tıbbi Dokümantasyon Açısından Sorumlulukları Sağlık kuruluşlarından hizmet alan kişilerin bilgileri özeldir. Bu nedenle de hastanın tedavi ve bakımından sorumlu olan hekim ve hemşire dışında başka kişilere gösterilemez ve toplantılarda, yayınlarda ya da başka nedenlerle açıklanamaz. Tıbbi dokümanlar neden ne olursa olsun hastane dışına çıkarılamaz, hastanın ya da yasal vekilinin istemesi durumunda ise bir kopyası verilir. Özellikle adli vakalara ve adli raporlara ait kayıtların gizliliği ve güvenliği açısından vakayı takip eden hekim dışında hiç kimse veri girişi yapmamalıdır. Adli vaka kayıtlarına sadece sağlık kuruluşunun en yetkili yöneticisi ya da yetkilendirdiği kişiler erişebilir, ancak bu yetkililerin de rapor üzerinde değişiklik yapmasına izin verilemez. Yetkisiz personelin hasta kayıtlarına erişimi engellenmeli, kayıtlar yetkisi bulunmayanların yetki şifreleri erişime izin verilmemelidir. Adli vakalara ilişkin her türlü kayıt ve dokümanlar ile hasta dosyalarının en az yirmi yıl süreyle sağlık kurumunun arşivinde korunması zorunludur. Sağlık kurumlarının bilgi sistemlerini kullanan kişiler ( tıbbi sekreterler de dahil) güvenlik tehditlerini önlemek, saptamak ve bunlara tepki verebilmek için iş birliği içinde ve zamanında eyleme geçmekten sorumludur. 11

12 Tıbbi Dokümanların Hukuken Yararlı Olabilmesi İçin Sahip Olması Gereken Özellikler Tıbbı kayıtlar okunaklı ve anlaşılır olmalı. Kaydın tutulduğu tarih ve saat yazılmalı. Kaydı tutan kişinin adı, soyadı ve imzası yer almalı. Kaydı tutulan kişinin kimlik bilgileri (özellikle T.C. Numarası ve adı-soyadı) ve adres/iletişim bilgileri yazılmalı. Kaydı tutulan kişinin protokol numarası (dosya numarası) dokümana işlenmiş olmalı. Tıbbi uygulamaları içerir formlarda (örn: orderlarda) mutlaka hekim adı-soyadı, uzmanlık alanı, tanı, yapılan ilaç uygulamasının içeriği ya da uygulanan operasyonun adı yer almalıdır. Akmayan siyah veya mavi kalem kullanılmalı. 12

13 Tıbbi Dokümanların Hukuken Yararlı Olabilmesi İçin Sahip Olması Gereken Özellikler Tıbbı kayıtlar okunaklı ve anlaşılır olmalı. Kaydın tutulduğu tarih ve saat yazılmalı. Kaydı tutan kişinin adı, soyadı ve imzası yer almalı. Kaydı tutulan kişinin kimlik bilgileri (özellikle T.C. Numarası ve adı-soyadı) ve adres/iletişim bilgileri yazılmalı. Kaydı tutulan kişinin protokol numarası (dosya numarası) dokümana işlenmiş olmalı. Tıbbi uygulamaları içerir formlarda (örn: orderlarda) mutlaka hekim adı-soyadı, uzmanlık alanı, tanı, yapılan ilaç uygulamasının içeriği ya da uygulanan operasyonun adı yer almalıdır. Akmayan siyah veya mavi kalem kullanılmalı. 13

14 Kişisel Verilerin Korunması Kanununa Göre Sağlığa İlişkin Verilerin Kayıt Altına Alınması Sağlığa ilişkin kişisel veriler ancak kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından ilgilinin açık rızası aranmaksızın işlenebilir. Sağlığa ilişkin bu veriler ise; Hukuka ve dürüstlük kurallarına uygun olarak, Doğru ve gerektiğinde güncellenerek, Belirli, açık ve meşru amaçlar için, İşlendikleri amaçla bağlantılı, sınırlı ve ölçülü olarak işlenmeli ve İlgili yasal düzenlemede belirtilen veya işlendikleri amaç için gerekli olan süre kadar muhafaza edilmelidir. 14

15 Kişisel Verilerin Korunması Kanununa Göre Sağlığa İlişkin Verilerin Kayıt Altına Alınmasında Hastanın Hakları Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme Kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme, Düzeltme veya silinme halinde yapılan bu işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme İşlenen verilerin özellikle otomatik sistemler ile analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi nedeniyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme hakkı vardır. NOT: BU BÖLÜM HASTA HAKLARI DERSİNİN DE BİR PARÇASIDIR! 15

16 Sağlık Meslek Mensuplarının Tıbbi Dokümantasyon Yükümlülüğü Sağlık meslek mensupları ile sağlık hizmetlerinde çalışan diğer meslek mensupları; görevleri ile ilgili kayıtları tutmak, mesleki uygulamalar sırasında edindiği kişisel verileri ve sağlık ile ilgili özel bilgileri, ilgili mevzuat gereği rapor düzenleme ve hastanın ya da diğer kişilerin hayati tehlikesi söz konusu olduğu durumlar hariç muhafaza etmek ve üçüncü kişilerin eline geçmemesi için gerekli tedbirleri almaktan sorumludur. Tıbbi sekreterlerin görevi ise; Sağlık kurum ve kuruluşlarında, sağlık hizmet sunumunun devamlılığını sağlamak üzere tıbbi iş ve işlemlerin gerektirdiği haberleşme ve yazışma hizmetlerini yürütmek Sağlık kurum ve kuruluşlarında hasta kabul işlemlerini yapmak Hastaya ait tıbbi ve idari kayıtları tutmak, elektronik ve/veya sesli ortamlara kayıt edilen tıbbi verileri tıbbi belgelere dönüştürmek Hasta dosyalarını ve gerekli görülen diğer belge ve raporları dosyalamak, arşivleme ve hizmete sunum işlemlerini yürütmek Hasta dosyaları arşivinin kurulum ve işleyişinde görev almak Hasta dosyalarındaki eksikliklerin giderilmesini sağlamak Hastanın taburcu ve transfer işlemlerini yapmak, kurumlar arası iletişimi sağlamak 16

17 Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmeliğe Göre Tıbbi Kayıtların İşleyişi Sağlık kuruluşuna başvuran hastalar, protokol defterine kaydedilir. Sağlık kuruluşunda, sağlık müdürlüğü tarafından onaylanmış protokol kayıt defteri, adlî rapor kayıt defteri, cerrahi müdahale kayıt defteri, laboratuvar kayıt defteri, pansuman ve enjeksiyon kayıt defteri bulunur. Sağlık kuruluşuna başvuran hastaların teşhis ve tedavi bilgileri ile varsa yapılan cerrahi müdahale, gözlem altındaki tıbbi işlemler, hastalar adına açılmış dosyalara ve ilgili defter/defterlere işlenir. Bu belgeler, arşiv ile ilgili mevzuat hükümlerine uygun şekilde sağlık kuruluşu tarafından muhafaza edilir. Kayıtlar, elektronik ortamda da tutulabilir. Hastaların sağlık bilgilerine ait gerekli kayıtların elektronik ortamda saklanmasının, değiştirilmesinin ve silinmesinin önlenmesi ve gizliliğin ihlal edilmemesi için fiziki, manyetik veya elektronik müdahalelere ve olası suistimallere karşı gerekli idari ve teknik tedbirlerin alınması halinde yazılı kayıt şartı aranmaz. Bu konudaki gerekli idari ve teknik tedbirlerin alınmasından ve periyodik olarak denetlenmesinden mesul müdür sorumludur. Elektronik ortamdaki veriler, güvenli yedekleme sistemiyle düzenli olarak yedeklenir. Elektronik ortamdaki kayıtların, denetim veya başka bir resmî amaçla istendiğinde, bilgisayar ekranında izlenen verilerle daha önceki çıktılarının tutarlılık göstermesi zorunludur. 17

18 Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmeliğe Göre Tıbbi Kayıtların İşleyişi Adli vakalara ve adlî raporlara ait kayıtların gizliliği ve güvenliği açısından, vakayı takip eden hekim haricinde vaka hakkında veri girişi veya adlî raporu düzenleyen hekimin onayından sonra raporda değişiklik yapılamaması için gerekli önlemler alınır. Adlî vaka kayıtlarına, mesul müdür veya yetkilendirdiği kişiler erişebilir. Adlî kayıt veya raporların resmî makamlardan istenmesi halinde, yeni çıktı alınarak suret olduğu belirtilir ve onaylanır. Elektronik ortamdaki kayıtları güvenli olmayan sağlık kuruluşlarında, yazılı kayıt tutulur. 15/1/2004 tarihli Elektronik İmza Kanunu hükümlerine uygun elektronik imza ile imzalanmış tıbbi kayıtlar, resmi kayıt olarak kabul edilir ve ilgili mevzuata göre yedekleme ve arşivlemesi yapılır. 18

19 Özel Hastaneler Yönetmeliğine Göre Tıbbi Kayıtların İşleyişi Özel hastanelerin acil servis, poliklinik, klinik, röntgen, laboratuvar ve ameliyathane gibi tıbbî hizmet birimlerinde, sayfa ve sıra numarası verilmiş ve her sayfası sağlık müdürlüğünce mühürlenmiş protokol defterlerinin tutulması zorunludur. Özel hastanelere başvuran her hasta için hasta dosyası düzenlenir. Hasta dosyasına hastanın tedavisiyle ilgili bütün gözlemler ve yapılan muayene, tahlil ve tetkik sonuçları ile tedavi ve günlük değişiklikler yazılır. Özel hastanelerde muayene, teşhis ve tedavi amacıyla başvuran hasta, yaralı, acil ve adli vakalar ile ilgili olarak yapılan tıbbî ve idarî işlemlere ilişkin kayıtların, düzenlenen ve kullanılan belgelerin toplanması ve bunların daha sonraki başvurular ile denetim ve adli makamlarca her istenildiğinde hazır bulundurulması amacıyla düzenlenmesine ve korunmasına uygun bir merkezî tıbbî arşiv kurulması zorunludur. Özel hastanede tutulan hasta dosyaları, en az yirmi yıl süre ile saklanır. Bakanlık tarafından kurulacak kayıt ve bildirim sistemine ve yapılacak diğer iş ve işlemlere esas olmak üzere, istenilen bilgi ve belgelerin Bakanlığa gönderilmesi zorunludur. Özel hastanelerde, her türlü kayıt işlemi, bilgisayar ortamında ve/veya ihtiyaca göre yazılı kayıt sistemi ile tutulabilir. Bilgisayar ortamındaki kayıtların, denetim veya başka resmî amaçla istenildiğinde, bilgisayar ekranında izlenen belgeyle daha önceki çıktıların tutarlılık göstermesi zorunludur. 19

20 Özel Hastaneler Yönetmeliğine Göre Tıbbi Kayıtların İşleyişi Bu kayıtların bilgisayar ortamında saklanmasının, değiştirilmesinin ve silinmesinin önlenmesi, gizliliğin ihlal edilmemesi amacıyla fiziki, manyetik veya elektronik müdahalelere ve olası suistimallere karşı gerekli idarî ve teknik tedbirlerin alınmasından ve periyodik olarak denetlenmesinden mesul müdür sorumludur. Adli vakalara ve adli raporlara ait kayıtların gizliliği ve güvenliği açısından vakayı takip eden hekim dışında vaka hakkında veri girişi yapılamaması ya da adli raporu düzenleyen hekimin onayından sonra kendisi dâhil hiç kimsenin rapor ile ilgili değişiklik yapamaması için gerekli düzenlemeler yapılır. Adli vaka kayıtlarına mesul müdür veya yetkilendirdiği kişiler erişebilir. Ancak, yetkililerin rapor üzerinde hiçbir şekilde değişiklik yapmasına izin verilmez. Adli kayıt veya raporların resmî olarak istenmesi hâlinde yeni çıktı alınarak suret olduğu belirtilmek kaydıyla onaylanabilir. Elektronik İmza Kanunu na uygun elektronik imza ile imzalanmış tıbbi kayıtlar, resmî kayıt olarak kabul edilir ve ilgili mevzuata göre yedekleme ve arşivlemesi yapılır. 20

21 Türk Ceza Kanuna Göre Tıbbi Dokümantasyonla İlişkili Yaptırımlar Hukuka aykırı olarak kişisel verileri kaydeden kimseye bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası verilir. Kişisel verinin, kişilerin sağlık durumlarına ilişkin olması durumunda verilecek ceza yarı oranında artırılır. Kişisel verileri, hukuka aykırı olarak bir başkasına veren, yayan veya ele geçiren kişi, iki yıldan dört yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Bu suçların kamu görevlisi tarafından ve görevinin verdiği yetki kötüye kullanılmak suretiyle ya da belli bir meslek ve sanatın sağladığı kolaylıktan yararlanmak suretiyle işlenmesi hâlinde verilecek ceza yarı oranında artırılır. Bir bilişim sisteminin işleyişini engelleyen veya bozan kişi, bir yıldan beş yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 21

22 Bu sunumdakiler sadece ders notu amaçlı hazırlanmıştır; akademik makalelere kaynak olarak gösterilemez. 22