Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp A.D. Yrd. Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp A.D. Yrd. Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ"

Fidan Denktaş
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp A.D. Yrd. Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ

2 OLGU 63 yaşında erkek hasta, Şemdinli sokaklarında bilinci kapalı olarak bulunup ve acile getiriliyor. Acilde çalışanlar adamın evsiz bir alkolik olduğunu biliyor Adamın sokakta alkolden sızdığını ve soğuğun da etkisiyle uyukladığını düşünüyorlar ve sonra tekrar değerlendirmek üzere bırakıyorlar.

3 15 dakika sonra hastanın yanına tekrar gelirler, apneik ve radial nabzın alınamadığını farkederler Hasta hemen entübe ediliyor, monitörde 40 civarında atan bradikardik bir ritim görülüyor. Karotis ten zayıf olarak nabız hissediliyor, ancak tansiyon ölçülemiyor. Digital ölçümle vücut ısısı 29.4 C FM de Glaskow:3, siyanotik ve soğuk bir cilt saptanıyor.

4 FM de solda solunum sesleri daha az alınıyor. Sağ entübasyon olduğu düşünülerek tüp geri çekiliyor ama düzelme yok. Hastanın sırtı çevrildiğinde gömleğindeki kanı farkediyorlar. Hasta sırtından bıçaklanmış ve hemopnömotoraks gelişmiş. Göğüs tüpü takılıp hemopnömotoraks boşaltıldığında solunum sesleri düzeliyor. Hastadan alınan hemogram, biyokimya değerleri ve beyin BT si normal, kan alkolü yüksek saptanıyor.

5 Hastanın hipotermisini düzeltmek için girişimler yapılıyor. Sıcak battaniyeler, ısıtılmış ve nemlendirilmiş oksijen, ısıtılmış IV sıvılar, toraks tüpüne sıcak irrigasyon. Hastaneye yatırılıp tedavi başlandıktan, 8 saat sonra vücut ısısı normale dönüyor, ertesi gün ekstübe ediliyor. 2 gün sonra göğüs tüpü çekilip, düşkünler evinde kalacak yer ayarlanarak taburcu ediliyor.

6 Soğuğa Bağlı Aciller Sistemik problemlere yol açan hipotermi Lokal soğuk yaralanmaları Hipotermi vücut ısısının 35 C nin altına düşmesidir. Lokal soğuk yaralanmaları Donmayla sonuçlanmayan yaralanmalar Soğuk şişlikleri(chillblain) ve siper ayağı(trench foot) Donmayla sonuçlanan yaralanmalar Soğuk ısırması (frostbite ve frostnip)

7 Epidemiyoloji A.B.D de yılda ortalama 700 hipotermiye bağlı ölüm olur. Sadece kırsal kesimin problemi değil; evsizler ve alkolikler arttığı için soğuk şehirlerde de sık. Diğer etkilenen gruplar; avcılar, kayakçılar, dağcılar, denizciler Uç yaşlarda, bilinç değişikliği olanlarda, soğuk ve rüzgarlı havalarda risk artar. Lokal soğuk yaralanmaları sıklıkla orduda

8 Vücudun Isı Dengesi Kondüksiyon Konveksiyon Suya konveksiyonla ısı kaybı havadan 30 kat fazla olduğu için suda kalanlarda, boğulmalarda hipotermi çok hızlı gelişir. Radyasyon Kalın, ısıyı koruyan giysiler radyasyonla kaybı engeller Evaporasyon Vücut titreme ile kasları çalıştırarak ve metabolizmayı hızlandırarak ısıyı artırmaya çalışır.

9 Hipoterminin Sınıflandırılması Primer hipotermi: Soğukta kalma sonucu normalde sağlıklı olan kişilerde görülen hipotermi Sekonder hipotermi: Metabolizma hızının düştüğü durumlarda görülen hipotermi Sepsis, travma, endokrin bozukluklar, SSS hastalıkları İatrojenik hipotermi: Resüsitasyon ya da kardiyak cerrahi sırasında yapılan kontrollü hipotermi Hafif hipotermi: C Orta hipotermi: C Ciddi hipotermi: 30 C nin altı

10 Patofizyoloji Kardiyovasküler Başlangıçta kalp hızı, output, kan basıncı artar. Isı düştükçe hepsi azalır. Aritmiler, EKG de osborn dalgası görülebilir. Pulmoner Solunum hızı progresif azalır. Pulmoner ödem, aspirasyon olabilir. Renal Konsantrasyon bozulur, dilüe idrar çıkar. ABY gelişebilir. Hematolojik Trombüs veya emboli oluşumu veya kanama bozuklukları

13 Patofizyoloji Santral sinir sistemi Başlangıçta koordinasyon bozukluğu, ardından konfüzyon, letarji, koma. Endokrin Plazma kortizol ve tiroid hormon seviyelerinde artış Gastrointestinal Gastrik dilatasyon, ileus, konstipasyon, hepatik bozukluklar, hiperamilazemi, pankreatik nekroz. Asit baz bozuklukları

14 Hipotermi Tanısı Vücut kor ısısının düşük ölçülmesi tanısal. Sekonder hipotermi nedenleri araştırılmalı. Laboratuvar testleri: Tam kan sayımı Renal fonksiyonlar Radyolojik tetkikler EKG

15 Hipotermi Tedavisi İlk değerlendirme Hava yolu, solunum, dolaşım değerlendirilir. Nabız palpasyonu zor olabilir. Hasta monitorize edildiğinde arrest ritimleri yoksa solunum varlığına bakılır. Solunum yoksa ventilasyon yapılarak sn nabız kontrol edilir. Yoksa CPR başlanır. VF ya da VT varsa hemen defibrilasyon yapılır.

16 Hipotermik Hastada Resüsitasyon Hipotermik kalp atropin ve pacemaker a diençlidir. İlaç metabolizması yavaşladığı için normal dozlar toksik düzeylere çıkabilir. Hasta 30 C ye kadar ısıtıldıktan sonra IV ilaçlar verilir. Hasta normale yakın düzeylere ısıtılana kadar CPR devam edilir. Hastanede resüsitasyonu sonlandırma kararını hekim klinik verilere bakarak verir.

17 Tedavide Kullanılan İlaçlar Hayatı tehdit eden ritimler dışındaki aritmiler hasta ısıtılınca tedavi gerektirmeden kendiliğinden düzelir. IV tiamin verilir. Enfeksiyon ekarte edilemiyorsa ampirik antibiyotik başlanır. Bilinen adrenal yetmezliği ve önceden hipotermi öyküsü olanlara hidrokortizon verilir. Bilinen hipotiroidilere tiroksin verilir.

18 Isıtma Teknikleri Pasif ısıtma Endojen ısı üretiminin artması ile gerçekleşir. Aktif eksternal ısıtma Sıcak battaniyeler Ilık banyolar IV sıvıların 45 C ye ısıtılıp verilmesi Isıtılmış ve nemlendirilmiş oksijen verilmesi Aktif internal (kor) ısıtma Sıcak gastrik lavaj IV sıvıların 65 C ye ısıtılması Sıcak peritoneal lavaj Mesane rektum lavajı Tüp torakostomi (500ml./dk) Femoral by pasla ekstrakorporal ısıtma o C/saat arasında ısıtılmalıdır 3ºC/saat ısı artışı sağlanmalıdır

19 Prognoz Altta yatan hastalığı olmayan, hafif düzeydeki primer hipotermi hastalarında mortalite düşüktür. Bu hastalar acilde tedavinin ardından taburcu edilebilir. Diğer tüm hastalar yatış ve altta yatan neden araştırılmasını gerektirir. Arrest tablosundaki hastayı C ye ısıtılıncaya kadar resüsitasyonun devam edilir.

20 Lokal Soğuk Yaralanmaları Donmayla sonuçlanmayan yaralanmalar Soğuk şişlikleri (chillblain) Siper ayağı (trench foot) Donmayla sonuçlanan yaralanmalar Soğuk ısırması (frostbite ve frostnip)

21 Soğuk Şişlikleri (Chillblain) En sık eller, kulaklar, bacak alt bölümleri ve ayaklarda görülen inflmatuar reaksiyondur. Ciltte lokalize ödem, eritem, siyanoz plaklar, nodüller nadiren büller Kaşıntı ve yanma şeklinde paresteziler Tedavi aktif eksternal ısıtma Lezyon direkt ısıya tutulmaz, ovma ve masaj yapılmaz. Sıcak ortamda etkilenen bölge elevasyonda tutulur. Oral nifedipin, pentoksifilin, limaprost; topikal steroidler kullanılabilir.

23 Siper Ayağı (Trench foot) En çok 1. dünya savaşında tanımlanmış Başlangıçta hiperemi saat sonra yanma ve batma şeklinde ağrılar Dokuda duyu azalması Son dönemde soluk, anestezik, nabızsız benekli, immobil ayak Önlenmek için Sıkmayan uygun botlar giyilmesi Islak çorapların sık sık değiştirilmesi Uyurken bot ve çorapların çıkarılması

25 Siper Ayağı (Trench foot) Tedavi Erken dönemde elevasyon ve ayakları kuru tutma yeterli İlerlemiş olgularda ısıtmaya ilk başlandığında ciddi ağrılar oluşur. Perfüzyon düzeldikçe ilk günlerde hiperemi artar, büller gelişebilir. Anestezi haftalarca sürebilir. Ayak yüksekte tutulur, Enfeksiyon bulguları takip edilir.

26 Donmalar (Frostbite) Vücudun ısı dengeleme mekanizmalarının yetersiz kalması ve vücut kor ısısının düşmesi sonucu gelişir. Cilt ısısı 0 C nin altına düştüğünde donma dönemi başlar. Ekstrasellüler alanda buz kristalleri oluşur. Hücre içinden sıvı çekilir, dehidratasyon ve hiperozmolarite gelişir. Hasar devam ederse hücre proteinlerinin denaturasyonu ve hücre ölümü gerçekleşir.

27 Frostbite Klinik Özellikler 1.derece: Eritem, ödem, hiperemi. Su toplaması ve nekroz yok. Mükemmel iyileşir. 2. derece: Ciltte tam kat donma, eritem, su dolu kabarcıklar. Duyu kaybı olur. Prognoz iyi. 3. derece: Cilt altı doku da etkilenmiştir. Hemorajik büller, doku nekrozu, ciltte mavi renk değişikliği olur. Yanma, zonklama ve ciddi ağrılar gelişir. Prognoz iyi değil. 4. derece: Cilt altı doku, kaslar, tendonlar, kemikler donar. Çok ödem olabilir. Kuru, siyah ve mumyalanmış gibidir. Prognoz kötü.

30 Donmalarda Alanda Tedavi Eşlik eden hipotermi ve dehidratasyon varlığı değerlendirilir. Islak giysiler çıkarılır, donan bölge yükseltilir. Hastaneye ulaşmak zaman alacaksa, C suyla ısıtma yapılır. Su dolu kabarcıklar patlatılmaz. Donuk bölge aloe veralı kremle kaplanıp, parmaklar ayrı ayrı sarılır. Proflaktik penisilin, analjezikler verilebilir. Sigara içmesi engellenir.

31 Acilde Tedavi Hastanın getirildiği bölgenin sıcaklığı, donma süresi, alanda yapılan müdaheleler, altta yatan hastalıklar sorgulanır. Hipotermi ve dehidratasyon varlığı değerlendirilir. Donan bölge C suda dakika bekletilir. Ağrı için opiatlar verilir. Tetanoz aşısı yapılır. Parmaklar aloe veralı kremle kaplanarak ayrı ayrı sarılır ve elevasyon yapılır.

32 Acilde Tedavi Berrak büller aspire edilir. Hemorajik büller debride edilmez saat IV penisilin proflaksisi yapılır. Topikal basitrasin kremleri kullanılabilir. Erken dönemde cerrahi önerilmez, eskaratomi yapılabilir. Demarkasyon hattı 3 4 haftada gelişir, bu dönemden önce amputasyon önerilmez. Hiperbarik oksijen ve heparin tedavisinin yararı sınırlıdır.

33 Taburculuk Yatış İlk muayenede donmanın derecesi kesin olarak belirlenemeyeceği için tüm hastalar yatırılmalıdır. 1. derece süperfisyal yaralanması olan Yakın takibe gelebilecek bilinçli hastalar Topikal aloe veralı krem ve oral ibuprofenle taburcu edilebilir. Hastanın sigara içmesi engellenir.

Benzer belgeler

SOĞUK ISIRIĞI (FROSTBİTE)

SOĞUK ISIRIĞI (FROSTBİTE) DR. A. FİLİZ KUZGUN F.Ü ACİL TIP ANABİLİM DALI 29 kasim 2011 SOĞUK ISIRIĞI VE DİĞER LOKALİZE SOĞUK YARALANMALARI Oluşumu çevresel ve bireysel faktörlerin yanı sıra soğuğa maruz