Environmental Health Perspectives, Vol 106, Supplement 3, June 1998 ÇOCUKLUK HASTALIKLARI VE ÇEVRE KORUNMA ARAŞTIRMALARINDA BİR YENİ GÜNDEM

Transkript

1 Environmental Health Perspectives, Vol 106, Supplement 3, June 1998 ÇOCUKLUK HASTALIKLARI VE ÇEVRE KORUNMA ARAŞTIRMALARINDA BİR YENİ GÜNDEM Philip J. Landrigan, Joy E. Carlson, Cynthia F. Bearer,Joan SpykerCranmer, Robert D. Bullard, Ruth A. Etzel,John Groopman, John A. McLachlan, Frederica P. Perera, J. Routt Reigart, Leslie Robison,Lawrence Schell and William A. Suk Dr. Songül Acar Vaizoğlu Amerika'daki çocukluk çağı hastalıklarında bu yüzyılda büyük değişiklik oldu. Enfeksiyon hastalıkları büyük oranda kontrol altına alındı. Çocukların sağlıklarını tehdit eden hastalıklar arasında kronik hastalıklar daha büyük yer tutmaya başladı. Bu örüntüye "yeni pediatrik morbidite" denilmektedir. Astım mortalitesi 2 kat arttı, lösemi ve beyin tümörleri insidansı arttı. Nörogelişimsel bozukluklar önemli yer tutmaya başladı, hipospadias insidansı 2 katına çıktı. Yoksulluk, ırkçılık ve sağlık hizmetlerine yetersiz ulaşım yanısıra, kimyasallardan etkilenim de çok arttı. Bu nedenler de pediatrik hastalıkların nedenleri arasında yer almaya başladı. Çocuklar, yüksek üretim kapasitesi olan ve tümü son 50 yıl içinde geliştirilen sentetik kimyasaldan etkilenim riski altındadırlar. Bu kimyasalların çoğu, tüketici ürünü olarak yaygın biçimde kullanılmaktadır ve çevreye dağılmaktadır. Bu kimyasalların yarısından çoğu toksisiteleri açısından test edilmemişlerdir. Çocuklar bu kimyasal toksik maddelerden özel olarak etkilenmektedirler, çünkü biyolojik duyarlılıkları nedeni ile etkilenim çok aşırı olmaktadır. Bu nedenle Amerika'lı çocuklarda çevresel kökenli hastalıkları önlemek için Çocuk Çevre Sağlığı Ağı (Children's Environmental Health Network-CEHN) çocuk merkezli ulusal bir gündem geliştirmeye çalışmaktadır. Bu gündem çocukların çevresel toksik maddelere duyarlılığının farkında olmalı ve şunları yapmalıdır; a. korunmaya yönelik yeni araştırmalara odaklanmalı, b. çocuklar için özel sağlık riski değerlendirmeleri yapmalı ve bunun için politikalar geliştirmelidir, c. halkı, sağlık çalışanlarını ve politika yapıcıları çevresel hastalıklar konusunda eğiten bir kampanya başlatmalı ve bu hastalıkların önlenebilir olduğunu öğretmelidir. Bu gündemin yerleşmesi için CEHN uzun dönemli ve sabit yatırım için ulusal pediatrik çevre sağlığı araştırma ve korunma merkezleri kurmak üzere çağrıda bulunmalıdır. Çocukların çevredeki kimyasallardan korunması modern toplumların en önemli sorunları arasında olacaktır. Bugün Amerika'da yaşayan çocuklar dünyayı geçmişten çok daha farklı devralmaktadırlar yılında Amerika'daki çocukların çoğu geçmiş yıllara göre çok daha iyi beslenmekte ve daha iyi eğitim görmektedirler. Halk sağlığı tabanlı korunma stratejilerine yeterli konut sağladıkları, güvenli içme suyu sağladıkları, aşılar, antibiyotikler ve iyi beslenme için çok teşekkürler. Kızamık, çiçek, polio, kolera gibi hastalıklara karşı zafer kazanıldı. 20. yy'ın başında doğan çocuklara oranla bugün doğan çocukların beklenen yaşam süreleri 20 yıl daha arttı. Ancak bugün, çocuklar yıl önce hiç düşünülmeyen, akla bile gelmeyen risklerle karşılaşmaktadırlar. Çocuklar, çoğu son 50 yılda geliştirilen 'e yakın sentetik kimyasala maruz kalmaktadırlar. Bunların çoğu ev içinde kullanılan malzemelerde bulunmaktadır ve çevrede yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunların yarısı da potansiyel toksisiteleri açısından ve çocuklara olan etkileri açısından değerlendirilmemiştir. Çocukların bu kimyasallara maruziyeti giderek artan fakirlik, şiddet ve temel sağlık hizmetlerine ulaşmada eşitsizlikler nedeni ile daha da karmaşık hale gelmektedir. Bu makalede; - Çocuklarda belirlenen ya da şüpheli çevresel etkilenime bağlı olarak ortaya çıkan hastalıkların giderek artan insidansı ile ilgili veriler sunulacak, - Çevresel toksik maddelerin pediatrik hastalık örüntülerinde yarattığı değişikliğe dair kanıtlar gözden geçirilecek, - Özellikle bu konulardaki bilgi açığı ortaya çıkarılacak, - En önemlisi de pediatrik çevresel hastalıklar konusunda bir 'örnek tasarı' sunulacaktır. ÇOCUKLARIN ÇEVREDEKİ TOKSİK MADDELERE DUYARLILIKLARI Çocuklar çevresel toksik maddelere çok duyarlıdırlar. Bu duyarlılık pediatri disiplini kurulduğundan beri bilinmektedir. Ulusal Araştırma Konseyi tarafından belirlenen bu duyarlılık şu faktörlere bağlanmıştır;

2 Çocukların çevresel toksik maddelerden etkilenimleri büyüklerden daha fazladır. Kilo başına çocukların tükettikleri su miktarı, aldıkları yiyecek ve soludukları hava çok daha fazladır. Örneğin çocuklar ilk 6 ayda yetişkinlere oranla kilo başına 7 kat fazla su içmektedirler. 1-5 yaş arasındaki çocuklar ortalama bir yetişkine oranla kilo başına 3-4 kat fazla yemek yemektedirler. Ayrıca çocukların değişik yemek tercihleri vardır. Örneğin ortalama bir yaşındaki çocuklar elma suyunu yetişkinlerden 21 kat fazla, üzüm suyunu ise 11 kat fazla içerler. 2-7 kat üzüm, muz, armut ve havuç yerler. Dinlenme sırasında soludukları hava yetişkinlerin 2 katıdır. Çocukların iki değişik davranış özellikleri de çevresel kirleticilere maruziyetlerini artırmaktadır. - Bunlardan birisi ellerini ve/veya ellerindeki cisimleri ağızlarına çok fazla götürmeleridir. Bu, toz ya da toprak içindeki toksik maddelerin sindirimini artırmaktadır. - Bir diğeri de toprağa ya da yere yakın oynamalarıdır. Bebeklerin metabolik özellikleri genellikle doğumdan sonraki ilk aylarda olgunlaşmamıştır. Bir çocuğun çoğu toksinleri metabolize etmesi, detoksifiye etmesi ya da vücuttan atması yetişkine oranla daha zordur. Genellikle çevresel toksik maddelere daha hassastırlar. Çocuklar çok hızlı büyüyüp gelişmektedirler ve gelişmeleri çok kolay engellenebilir. Çocukların organlarının çoğu, gebelikte ve ekstrauterin dönemin ilk aylarında ve ilk yıllarında çok hızlı büyüyüp gelişmektedir. Bu dönemde özellikle sinir sistemi, akciğerler, immün sistem ve üreme organları çevresel toksik maddelerin ortaya çıkardığı hasara çok kolay adapte olamazlar. Eğer beyinde gelişen hücreler, immün sistem veya üreme organları bu tür nörotoksik maddeler tarafından etkilenirse ya da endokrin sistemin gelişimini etkileyen maddelerle etkilenirse, bu fonksiyon bozukluğu sürekli ya da tersinmez olur. Hasar gören organa bağlı olarak zeka kaybı, immün fonksiyon bozukluğu ya da üreme sisteminde bozukluk ortaya çıkabilir. Çocukların önlerinde yetişkinlere oranla yaşanacak daha uzun yıllar vardır. Bu nedenle çocukların uzun süreli etkilenimlerine bağlı olarak kronik hastalıkların ortaya çıkma olasılığı da daha yüksek olacaktır. Örneğin; asbestoz maruziyetine bağlı mezotelyoma oluşumu, benzen maruziyetine bağlı lösemi oluşumu, intrauterin DDT maruziyetine bağlı göğüs kanseri oluşumu ve bazı nörolojik hastalıklar daha sık ortaya çıkmaktadır. Bu hastalıkların çoğunun ortaya çıkması uzun yıllar almaktadır. YENİ PEDİATRİK MORBİDİTE ÖRÜNTÜLERİ Özellikle endüstrileşmiş ülkelerde yeni geliştirilen kimyasal toksinlere maruziyetler ve aşılar ile antibiyotiklerin zaferi birleştirildiğinde çocukluk çağı hastalık örüntüleri çok değişmektedir. Toksik çevresel kökenli olduğundan şüphelenilen bir dizi hastalık özellikle son 20 yılda çok artmıştır. Bunların bilinen örnekleri şu şekilde özetlenebilir: ASTIM VE HAVA KİRLİLİĞİ Astım, multifaktöriyel bir hastalıktır ve genetik yatkınlık yanısıra bir dizi faktörden etkilenmektedir. Örneğin enfeksiyonlar, allerjenler, sigara dumanı ve diğer çevresel toksik maddeler astım oluşumunda önemli faktörlerdendir. Son 10 yılda çocuklarda astımdan ölümler 2 kat artmıştır. ABD'lerinde yılda yaklaşık 200 çocuk astımdan ölmekte, çocuk hastanede yatmakta ve 5 milyon çocuk her yıl astıma yakalanmaktadır. Özellikle kentlerde yaşayanlarda ve Afrika kökenli Amerikalı ve Latin kökenlilerde daha sık görülmektedir. Büyük şehirlerin çoğunda (New York, Chicago, Los Angeles) çocukların en önemli hastaneye yatış nedenini astım oluşturmaktadır. Dış ortam hava kirliliği çocuklarda astımı tetikleyen en önemli faktördür. Hava kirliliğinin en önemli özelliği önlenebilir olmasıdır. Son zamanlarda yapılan araştırmalarda ozon, azot dioksit ve küçük partiküller- otomobil, ve kamyon eksozlarından çıkan partiküller ve kent havasında bulunan diğer maddeler doğrudan olarak pediatrik astımla ilişkilidir. Astım atakları genellikle kapalı ortam havası ile karşılaşıldığında ortaya çıkmaktadır. Kapalı ortamda etkili olabilecek en önemli faktörler, çevresel sigara dumanı, maytlar, küfler ve hamam böcekleridir. Havada bulunan küçük partiküller, çocuklarda astımın alevlenmesinde en önemli etkendir. Bu da bebek ve yaşlılarda görülen mortaliteyi etkilemektedir. Son zamanlarda yapılan bir araştırmada

3 neonatal mortalite ile hava kaynaklı partikül konsantrasyonlarındaki artış arasında (Ani Bebek Ölümü Sendromu da dahil) ilişki olduğu belirlenmiştir. ÇOCUKLUK DÖNEMİ KANSERLERİ ABD'de her yıl 8000 çocuk kanser tanısı almaktadır. Lösemi ve beyin tümörleri en sık görülen kanserlerdendir. Bir yaşın üzerindeki çocuklarda kazalardan sonra en sık ölüm nedeni kanserlerdir. Son yıllarda çocukluk çağı kanserlerinden ölümler giderek azaldığı halde kanser insidansında artma görülmektedir. Ulusal Kanser Sürveyans Enstitüsü sonuçlarına göre ALL insidansı, 1973'ten 1990'a %27,4 artmıştır 'de 2.8 vakadan 3,5 vakaya yükselmiştir yılından beri erkek çocuklarda görülen kanser insidansı düşmüş ancak kız çocuklarda insidans artmıştır yılları arasında beyin tümörleri insidansı %39,6 yükselmiş ve bu artış kız ve erkek çocuklarda eşit olmuştur. Willms tümörü insidansı %45,6 artmıştır yaş arasında olan genç erkeklerde testis kanseri oranı 1973'ten 1994 yılına kadar %68 artmıştır. Çocukluk kanserleri insidansındaki artış nedenleri henüz açıklanamamıştır. Daha iyi tanı olanaklarının gelişmesi açıklayıcı nedenlerden birisi olabilir. Örneğin manyetik rezonansın bulunması beyin tümörlerinin tanısını kolaylaştırmıştır. Yaşam biçimlerindeki özellikle de diyetteki değişikliklerde önemli rol oynayabilir. Virüsler bir başka olası nedendir. Ancak artışın ortaya çıktığı süre genetik yapıda değişiklik olması için yeterli bir süre değildir. Nihayet çevresel faktörlerin çok büyük olasılıkla etkili oldukları düşünülmektedir. Hem intrauterin dönemde hem de postnatal dönemde toksik maddelerden etkilenim etyolojide önemli rol oynamaktadır. SİGARA Günümüzde çocuklar erken yaşlarda sigaraya başlamaktadır. Sigara içenlerin %90'ı 18 yaşından önce sigaraya başlamaktadır. Amerika'da liselerde okuyan öğrencilerin %70'inden fazlası sigarayı denemişlerdir ve %17'si halen sigara içmektedir. Son 10 yılda sigaraya başlayan erkek çocuk sayısında azalma görülürken, kızlar ve genç kadınlar arasında sigaraya başlayanların sayısı her gün artmaktadır. Pasif sigara dumanı da çocuklar için çok zararlıdır. Sigara dumanına maruz kalan çocuklarda bronşit, pnömoni, otit ve viral solunum yolları enfeksiyonları sık görülmektedir. Anne ve babanın sigara içtiği evlerdeki çocuklar yalnızca anne ya da babanın sigara içtiği evlerde yaşayan çocuklara oranla daha sık üst solunum yolu enfeksiyonuna yakalanmaktadırlar. Annenin sigara içmesi, babanın sigara içmesine oranla çocuğu solunum sistemi hastalıkları açısından daha çok etkilemektedir. Gebelik döneminde sigara içilmesi de doğmamış bebek için çok büyük risktir. Sigara içen kadınlarda düşük oranı daha yüksektir ve sigara içen kadınların hamile kalmaları da aynı yaşta sigara içmeyen kadınlara oranla daha düşüktür. Pulmoner hipertansiyonu olan yenidoğanların intrauterin dönemde sigara dumanından etkilenimleri sağlıklı doğanlara oranla 6 kat fazladır. Ayrıca anne ve babaları sigara içen çocuklarda Ani Bebek Ölümü Sendromu da daha sıktır. NÖROPSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR ve ÇEVRESEL ETKİLENİM Çocuklar yaşadıkları çevre içinde çok sayıda nörotoksik madde ile karşılaşmaktadırlar. Bunlar arasında kurşun, çözücüler (solvent), civa, pestisitler ve poliklorlu bifeniller (PCB) bulunmaktadır. Bu etkilenimler çok akut salgınlara yol açabilirler. Örneğin; Japonya'da metil civa etkilenimine bağlı olarak ortaya çıkan Minamata hastalığı, Kalifornia'da görülen kavunların karbamatlı pestisitlerle kontaminasyonu sonucunda ortaya çıkan zehirlenmeler. Son zamanlarda kurşun, PCB'ler ve diğer bazı pestisitlere, düşük dozlarda kronik etkilenim sonucunda çocuklarda tersinmez, kalıcı öğrenme ve davranış bozuklukları ortaya çıktığı belirlenmektedir. Bu maddelerden en önemlisi kurşundur. Kurşuna bağlı subklinik nörotoksisite araştırılmalıdır. Benzindeki kurşun %94 azaltıldığı halde Hastalıklarda Korunma Ve Kontrol Merkezleri okul öncesi çocuğun kurşun düzeylerinin %10 æg/dl arttığını tahmin etmektedir. En önemli kurşun kaynakları arasında kurşunlu boyalar bulunmaktadır. ABD'de 6 milyon evde bu boyaların kullanıldığı bilinmektedir. Özellikle de fakir ailelerde yaşayan çocukların kan Pb düzeylerinin daha yüksek olduğu tahmin edilmektedir. Kent içinde yaşayan azınlık çocuklarında bu tür etkilenimlerin daha yüksek olduğu tahmin edilmektedir. Evin değiştirilmesi sırasında da çocuklarda kan kurşun düzeylerinin arttığı ve kurşun zehirlenmesi belirtilerinin görüldüğü bildirilmiştir. Şu andaki kan kurşun düzeylerinin çocuklarda beyin fonksiyon bozukluğu yaptığı belirlenmiştir. Bu olasılık 1979'da Needleman ve arkadaşları tarafından belirlenmiştir. Needleman bu konuda bir

4 araştırma yapmış kurşuna daha çok maruz kalan çocuklarla aynı sosyoekonomik özellikleri olan çocukları karşılaştırmış kan kurşun düzeyleri yükselmiş asemptomatik okul öncesi çocuklarda (30-50 mg/dl) ortalama sözel IQ düzeylerinde 4,5 puanlık bir düşüklük olduğu belirlenmiştir. Bu daha sonra yürütülen uzunlamasına (longitüdinal) epidemiyolojik araştırmalarla desteklenmiştir. (kan kurşun düzeyleri ægr/dl olan çocuklar). Kurşuna bağlı ortaya çıkan zeka bozukluğu kalıcıdır. 11 yıllık bir izleme çalışmasından sonra yaşamın erken dönemlerinde kurşuna maruziyeti olan çocuklarda kalıcı okuma bozukluğu olduğu ve bu çocukların liseden mezun olamadıkları ya da güçlükle mezun oldukları belirlenmiştir. Onbinlerce çocuğun bu risk altında olduğu düşünülürse, Pb çok büyük bir tehlike olarak kabul edilmelidir. Ek olarak erken çocukluk dönemlerinde Pb maruziyeti ile yetişkin yaşamda şiddet davranışının artması arasında ilişki olduğu da belirlenmiştir. Bu yine Needleman ve arkadaşları tarafından yapılan bir araştırma ile belirlenmiştir. Çocuklarda kısa ve uzun dönemli kurşun etkilenimine bağlı kısa uzun dönemli sonuçlar konusunda araştırmalar yapılmalıdır. Bundan başka çevresel toksik maddeler arasındaki olası etkileşimler ve sinerjistik ilişkiler de belirlenmelidir. Bunların şiddet ve asosyal olma ile ilişkileri de belirlenmelidir. ENDOKRİN VE ÜREME SİSTEMİ BOZUKLUKLARI Çevresel kirleticilerin, özellikle klorlu hidrokarbonlu bileşiklerin artmasının sağlığa zararlı etkileri olmaktadır. Özellikle östrojen fonksiyonları ve diğer bazı endokrin fonksiyonlar etkilenmektedir. Bu maddelerden bazıları pestisit olarak kullanılmaktadır. Diğer bazıları ise endüstride ve plastikler içinde kullanılmaktadır. DDT bunların iyi bilinen bir örneğidir. DDT yasaklanmıştır, çünkü kuşlarda östrojen metabolizmasını bozarak yumurtaların kabuklarının incelmesine ve yumurtaların oluşmamasına yol açmıştır. Bazı poliklorlu bifeniller de hormon reseptörlerini işgal edebilirler. Örneğin; DDT androjen reseptörlerini bloke etmektedir. Embriyo, fetüs ve küçük çocuklar, endokrin sistemini etkileyen maddelerden çok etkilenmektedirler. Bu maddeler üremenin gelişimini engelleyebilir. Özellikle gelişmekte olan sinir sistemi bu maddelerden çok fazla oranda etkilenebilir. PCB'lerden yaşamın erken dönemlerinde etkilenim nörodavranış bozukluklarına yol açabilir. Bu endokrin sistemi etkileyen bileşikler son 20 yılda artan testis kanserinden, 2 kat artan hipospadiadan ve kız çocuklarda puberte yaşının erken olmasından sorumlu olabilir. ÇEVRESEL ÇOCUKLUK HASTALIKLARI ÖNLENEBİLİRDİR Çocuklarda çevresel nedenli hastalıklar ya da bozukluklar önlebilir. İnsan aktivitesi sonucunda ortaya çıkan çevresel nedenli çocukluk hastalıkları bu aktivite biçimlerinin değiştirilmesi ile değiştirilebilir. Örneğin benzinden kurşunun çıkartılması çocuklarda kan kurşun düzeylerinde belirgin düşüşe neden olmuştur. ABD'de Diğer Başarılar Şunlardır: Çocukların akciğerlerinin hava kirleticilerine daha duyarlı olduğu belirlendikten sonra 1997'de eyalet hava kirliliği standartları özellikle (ozon ve partiküller için) değiştirilmiştir. Çevresel sigara dumanına çocukların daha duyarlı oldukları belirlendikten sonra, tütün politikası değiştirilmiştir. Çocukların pestisitlere hassasiyetleri belirlendikten sonra 1996 yılında Gıda Kalitesini Koruma Hareketi yürürlüğe girmiştir. Çocukların pestisitlerden etkilenimlerinin çok yaygınlaştığı ve çocukların duyarlılıklarının arttığı belirlendikten sonra, gıda tohumlarında kullanılan pestisitler ile ilgili yeni düzenlemeler yapılmıştır. Fetüsün radyasyona duyarlılığı belirlendikten sonra ise, prenatal dönemde film çekilmesi olabildiğince azaltılmış ve prematüre bebeklerinde radyasyona sunuk kalmanın azaltılması önerilmiştir. "KORUNMA" araştırma gerektirmektedir. Araştırmalar; - çocuklarda çevresel hastalıkların biyolojik mekanizmalarının ve hastalık tiplerinin belirlenmesi için - çocukların çevresel toksik maddelerden etkilenimlerinin belirlenmesi için - doz-cevap ilişkilerinin belirlenmesi için - korunma için yeni tasarı önerileri yaratılması için gerekmektedir. GEÇMİŞTEKİ ARAŞTIRMALARDA AÇIK KALAN NOKTALAR

5 ABD'de çocukların maruz kaldıkları çevresel maddeler ve etki düzeyleri ile ilgili çok sayıda araştırma yapılmamıştır ve bu konuda politika belirlenmemiştir. Pediatrik hastalıklar, özellikle de çevresel kökenli pediatrik hastalıklar yeterince desteklenmemiştir. ARAŞTIRMA; RİSK DEĞERLENDİRME; SAĞLIK POLİTİKASI OLUŞTURMA VE EĞİTİM YÖNÜNDEN ÇOCUK MERKEZLİ YENİ GÜNDEM Amerika'da çocukların çevresel toksik maddelerden etkilenimlerinin yetersiz olarak kontrol edilmesinin önlenmesi ve çevre kökenli olduğu bilinen veya bundan şüphe edilen çocukluk hastalıklarının artış nedenlerini belirlemek için ÇOCUK ÇEVRE SAĞLIĞI A I ulusal çocuk merkezli bir çevre sağlığı gündemini oluşturmaya çalışmaktadır. ARAŞTIRMA ÖNERİLERİ Şu konularda araştırmalar yapılması önerilmektedir; ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIMI Amerikalı çocuklarda astım insidansının neden arttığının anlaşılması için araştırma yapılmalıdır. Özellikle kentlerde yaşayan azınlıkların çocuklarında astım mortalite hızının yüksek olmasının nedenlerine yönelik araştırmalar yapılmalıdır. Artış dış ortam havasındaki değişimlere mi, kapalı ortam havasındaki değişimlere mi, sosyo kültürel nedenlere bağlı olarak mı yoksa bunların tümüne bağlı olarak mı ortaya çıkmaktadır? Araştırmalarda özellikle şunlar sorgulanmalıdır; Hava kirliliği ve astım arasındaki ilişkiler daha hassas olarak belirlenmelidir. Ayrıca hava kirliliği bileşenlerinin etkileşimi ile astım alevlenmesi arasındaki ilişkiler incelenmelidir. Kapalı ortam kirleticilerinin (aerosoller dahil) solunum sistemi hastalıklarının alevlenmesindeki rolü değerlendiril-melidir. Bu araştırmalarda etkilenim değerlendirmesi ayrıntılı olarak yapılmalıdır. Bu çok önemlidir, çünkü günümüzde çocuklar zamanlarının büyük bölümlerini evlerde geçirmektedirler. Kapalı ortam ve dış ortam havası arasındaki sinerjistik ilişkiler ve bunlara bağlı olarak astım riski araştırılmalıdır. Çocuklar arasında hava kirlilik faktörlerine karşı duyarlılık farkı araştırılmalıdır. Çocukların kimyasallara ya da allerjenlere olan duyarlılığını değiştiren çevre faktörleri incelenmelidir. Bunlar hava yolu eşik değerlerini değiştirerek doğrudan astıma neden olabilirler. Astım insidansını azaltmak için gebelik döneminden başlamak üzere yaşamın ilk yıllarında primer korunma stratejileri değerlendirilmelidir. Tüm toplumda yapılacak büyük boyutlu araştırmalarda kent içinde yaşayan ve zengin çevrede yaşayan çocuklarda enfeksiyon ve çevresel maruziyet ile allerji astım ve solunum yolları reaktivitesi arasındaki ilişkiler belirlenmelidir. Ayrıca, hastalığın seyri ve ciddiyeti üzerine iyi tıbbi bakımın etkileri ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. ÇOCUKLUK KANSERLERİ Çeşitli çevresel faktörlere ve diğer önlenebilir nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan çocukluk kanserlerinin azaltılabileceğine dair araştırmalar yapılmalıdır. Henüz açıklığa kavuşturulmamış en önemli sorun Amerikalı çocuklarda kanser insidansının neden arttığıdır. Bu konuda şu yaklaşımlar olabilir; ABD'de çocukluk çağı kanserlerinin her birinin insidansını ve insidanstaki değişimleri gösteren bölgesel haritalar oluşturulmalıdır. "Biyomarker"lara dayalı epidemiyolojik araştırmalar yapılarak çocukluk kanserlerinin oluşumunda şüpheli etkilenimlerin rolü değerlendirilmelidir

6 İntrauterin dönemdeki etkilenimler de dahil olmak üzere bilinen ya da şüpheli kanserojenden etkilenen çocukların prospektif olarak inceleneceği kohort izleme çalışmaları başlatılmalıdır. Genetik polimorfizm ve çevresel etkilenim arasındaki etkileşime odaklanarak, çocuklarda kansere duyarlılığı araştıran çalışmalar yapılmalıdır. NÖRODAVRANIŞ BOZUKLUKLARI YAPAN TOKSİK MADDELER Potansiyel nörotoksisitesi olan çevresel kimyasalların özelliklerini belirlemek için araştırmalar yapılmalıdır. Akut ve kronik etkilenim sonuçları değerlendirilmelidir. Araştırma Önerileri: a. Nörotosik maddelerin etki mekanizmaları araştırılmalıdır. b. Karışım halinde olan nörotoksinlerin (özellikle pestisitler) sağlığa etkileri ayrıntılı olarak araştırılmalıdır. c. Gen-çevre etkileşimini araştırmak için teknikler geliştirilmelidir. d. Civa ve PCB'lerin nörotoksisitelerini araştırmak için hassas ölçümler yapılmalıdır. e. Kurşun ve diğer nörotoksik maddelerden erken dönemde etkilenimin uzun dönemli sosyal ve davranış değişikliklerine etkisi (suç işleme, ilaç bağımlısı olma) araştırılmalıdır. Bunlarla beraber sosyokültürel faktörler de araştırılmalıdır. Nihayet nörotoksik maddelerin çocukların çevresine katılmasını engellemek için çaba harcanmalıdır. Etil Kuruluşu, benzine manganez katılması için öneride bulunmuştur. Ancak manganezin yetişkinlerde nörotoksik olduğu ve Parkinson benzeri hastalık yaptığı bilinmektedir. Pediartik toksisitesi ile ilgili henüz bir bilgi yoktur. Benzer etkileri nedeni ile benzinden kurşun 10 yıl önce çıkarılmıştır. Bu nedenle yeni bir nörotoksik maddenin yeniden gündeme gelmesi ciddi olarak sorgulanmalıdır. ENDOKRİN ve ÜREME SİSTEMİ BOZUKLUKLARI Endokrin bozuklukları değerlendirmek için şu araştırmalar yapılmalıdır; Endokrin sistemde bozukluk yapan kimyasallara maruziyeti belirleyen araştırmalar yapılmalıdır. Çevresel östrojenlerin etkisi ile hipospadias, kriptorşidism ve testiküler kanser arasındaki ilişkileri belirleyen çalışmalar yapılmalıdır. İntrauterin dönemde endokrin sistemi etkileyen maddeden etkilenim ile yaşamın daha sonraki dönemlerinde ortaya çıkan meme kanseri ve prostat kanseri arasındaki ilişkiyi araştıran epidemiyolojik ve toksikolojik çalışmalar yapılmalıdır. Menarş yaşının erkene kaymasının nedenlerini araştıran çalışmalar yapılmalıdır. Özellikle zararlı atıkların yok edilmesi sırasında çevreye yayılan dioksinlere pediatrik etkilenime bağlı olarak ortaya çıkan sorunlar araştırılmalıdır. Endometriosis ve çevresel endokrin bozukluk yapan maddelerden etkilenim arasındaki olası ilişkinin belirlenmesine yönelik çalışmalar yapılmalıdır. Müdahale araştırmaları: Önerilen müdahalelerin etkinliğini araştıran çalışmalar da planlanmalıdır. Çevresel çocukluk hastalıklarına karşı alınan önlemler arasında; - kirliliğin önlenmesi - davranış değişikliği yaratılması - sekonder korunma yapılması sayılabilir. Örneğin korunma önlemleri arasında kentlerdeki evlerde entegre pestisit yönetimi yapılabilir. Kanserojen maddeye maruz kaldığı bilinen çocuklar için bazı ilaçlar geliştirilebilir ya da diyet değişikliği önerilebilir.

7 Ayrıca pediatrik çevresel hastalıkların maliyetine yönelik araştırmalar da yapılmalıdır. Direkt maliyet dışında, eğitimde kayıplar, gelecekteki başarıların engellenmesi, ailevi sorunların maliyeti de dikkate alınmalıdır. ARAŞTIRMALARDA ÖNEMLİ NOKTALAR Çevresel Çocuk Sağlığı Ağı, çocuk sağlığı ve çevre arasındaki ilişkiyi araştıracak çalışmalar için bazı önemli noktalar belirlemiştir; 1. Etkilenim Değerlendirme Epidemiyolojik araştırmalarda günümüzde en çok ihmal edilen ve araştılması en zor olan bileşen, ETKİLENİM DEĞERLENDİRMESİ'dir. Etkilenimin tam olarak belirlenememesi epidemiyolojik çalışmalarda taraf tutma nedeni olmaktadır. İlerde yapılacak olan çalışmalar için bu konuya özel bütçe ve özel çaba harcanmalıdır. "Biyomarker"ların kullanılması yararlı olabilir. Toksik maddelerden çocukların etkilenimi, zaman içinde ve gelişme evresine göre değişmektedir. Bu konu göz ardı edilmemelidir. 2. Duyarlılık Dönemleri Yaşam sırasında bazı dönemlerde duyarlılık artmaktadır. Örneğin, embriyonal dönem, fetal dönem, bebeklik dönemi ve büyümenin devam ettiği çocukluk dönemi, çocukların çevresel toksik maddelere en hassas oldukları dönemdir. Toksikolojik teslerde de bu duyarlılıklar göz ardı edilmemelidir. Toksik kimyasalların denemeleri adölesan deney hayvanlarında yapılmaktadır. Ancak toksik kimyasalların bebek ve hatta intrauterin dönemdeki hayvanlarda da denenmesi gereklidir. NAS Komitesi, bundan sonra yapılacak olan çalışmaların şu koşulları yerine getirmesini önermektedir; a. gelişim dönemlerinde duyarlılık dönemlerini belirlemeli, b. önemli duyarlılık dönemlerinde gelişimi izlemeli, c. erken etkilenimlere ait sonuçları araştırmak için yeni toksisite testleri geliştirmeli, d. yaşamın erken dönemlerinde olan çevresel etkilenimleri belirlemeli ve bunların yetişkin hastalıklarındaki etkileri yanısıra, gelecek nesillerdeki etkilerini araştırmalıdır. GEN ÇEVRE İLİŞKİSİ VE GENETİK DUYARLILK Epidemiyologlar ve laboratuvarlarda çalışan bilim adamları, hastalıkların etyolojisinde gen- çevre etkileşimini birlikte araştırmaktadır. Bu nedenle genetik polimorfizmi araştıran, genlerin enzimatik aktiviteleri kontrol mekanizması, endokrin düzenlemeler, immünolojik durum ve diğer konakçı faktörlerini araştıran çalışmalar yapılmalıdır. Mekanik, genetik ve epidemiyolojik araştırmalar sonucunda çevrenin neden olduğu hastalıklar konusunda çok şey öğrenilebilir. Pediatrik Çevre Sağlığı Araştırmalarında Biyomarker'lar Epidemiyoloji, çevresel çocuk hastalıklarının araştırılması sırasında en önemli yeri tutmuştur. Geleneksel olarak epidemiyoloji, hastalık ve ölüm örüntülerini, yüksek risk altıdaki toplumları, nedensel faktörleri ve etkilenim yollarını araştırmaktadır. Ayrıca epidemiyoloji, toplum verilerini, klinik ve laboratuvar verileri ile birleştirerek hastalık oluşum mekanizmasını da araştırmaktadır. Ancak klasik epidemiyoloji, çevresel etkilenim sonucu ortaya çıkan hastalıkların araştırılması için yetersiz kalmaktadır. Çevresel etkilenim değerlendirmesi oldukça güçtür ve etkilenim ve semptomların ortaya çıkması arasında geçen süre çok uzundur. Bu kısıtlılıkların üstesinden gelinebilmesi için "biyomarker"ların kullanılamasına yönelik güçlü, biyokimyasal, moleküler ve sitogenetik yönlendirmeler kullanılabilir. Bu markerler 3 kategoride incelenebilirler. - etkilenim "marker"ları - etki "marker"ları - duyarlılık "marker"ları Etkilenim "marker"ları, geçmişteki etkilenimin ve vücuttaki biyolojik dozun hassas olarak değerlendirilmesini sağlayabilir. Bunlar aynı zamanda büyük gruplarda etkilenen kişilerin belirlenmesini sağlayabilir. Bu küçük yüksek riskli gruplarda ise klasik epidemiyolojiyi uygulamak

8 mümkün olacaktır. İyi bilinen ve yaygın olarak kullanılan "biyomarker"lar arasında kan kurşun düzeylerinin belirlenmesi ve çevresel sigara dumanından etkilenimi belirlemek için serumda ya da idrarda nikotinin metaboliti olan kotinin düzeylerinin belirlenmesi sayılabilir. Çocuk Merkezli Risk Değerlendirme Günümüzde risk değerlendirmede tartışmaların merkezinde toksik ya da zararlı madde bulunmaktadır. Daha sonra bunların etkileri ve etki mekanizmaları gündeme gelmektedir. Ancak bunlarda da yine değerlendirilenler yetişkinlerdir, çocuklar nadiren değerlendirilmektedir. Günümüzün yaklaşımında kimyasalların etkileri tek tek incelenmektedir, ancak gerçek yaşamda aynı anda birden çok kimyasaldan etkilenim söz konusudur. Ancak yapılması gereken, risk değerlendirmede merkezde kimyasalların değil çocukların bulunmasıdır. Şu sorulara yanıt aranmalıdır; Çocuk hangi maddeden etkilenmektedir?, Çocuk gelişiminin hangi evresinde ve nasıl etkilenmektedir? Akut etkilenimin, uzun süreli etkilenimin ve düşük düzeylerde etkilenimin etkileri nelerdir? Gecikmiş etkiler nelerdir? Çok sayıda kümülatif etkilenimin etkileri nelerdir? Bunların gelecek nesillerdeki etkileri neler olacaktır? Tüm bu sorulara yanıt bulabilmek için gerekli veriler toplanmalıdır. Yetişkinler için toplanan verilerden çıkarım yapılmamalıdır.