FASTLİCHT VİSUAL SEFALOMETRİK ANALİZİNİN TOPLUMUMUZDAKİ NORMLARI

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FASTLİCHT VİSUAL SEFALOMETRİK ANALİZİNİN TOPLUMUMUZDAKİ NORMLARI Farooq ABDULAZEEZ ORTODONTİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Ayşegül KÖKLÜ 2014-ANKARA

2 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FASTLİCHT VİSUAL SEFALOMETRİK ANALİZİ NİN TOPLUMUMUZDAKİ NORMLARI Farooq ABDULAZEEZ ORTODONTİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Ayşegül KÖKLÜ 2014-ANKARA

3 ii Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ortodonti Doktora Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi: 5/8/2014

4

5 iii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay Sayfası İçindekiler Önsöz Şekiller Çizelgeler ii iii vı vıı vııı 1. GİRİŞ Teşhis Aracı Olarak Sefalometri Irksal Normların ve Bu Normların Belirlenmesinde Cinsiyet ve Yaşın Önemi Sefalometride Referans Düzlemleri İntrakraniyal ve Ekstrakraniyal Referans Düzlemlerinin. Avantaj ve Dezavantajları Maksillomandibular kompleks ilişkisi Dentoalveolar Kompenzasyon ve Dentoalveolar Kompenzasyon Üzerinde Etkili Faktörler Fasiyal Estetik Üst Keser ve Fasiyal Estetik Kesici Rehberliği Keser Korumalı Oklüzyon Visual Sefalometrik analizi Visual Sefalometrik Analiz ve Oklüzyon 23 2.GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmaya Dahil Olan Bireylerin Özellikleri Araştırmada Kullanılan Sefalometrik Yöntem Araştırmada Kullanılan Sefalometrik Noktalar İskeletsel Noktalar Dental Noktalar Yumuşak Doku Noktalar Visual Analizinde Kullanılan Düzlemler Visual Sefalometrik Analizinde Kullanılan Ölçümler Araştırmada Kullanılan Diğer Sefalometrik Düzlemler Araştırmada Kullanılan Horizontal Ölçümler Araştırmada Kullanılan vertikal Ölçümler Araştırmada Kullanılan Dişsel Ölçümler Araştırmada Kullanılan Referans Düzlemlerin, Kafa Kaidesi ile Olan İlişkisini Belirtmek için Kullanılan Açısal Ölçümler El-Bilek Filmlerinin Değerlendirilmesi İstatistik Yöntem. 54

6 3.BULGULAR Yöntem Hatasının Değerlendirilmesi Araştırmada Kullanılan Ölçümlerin Cinsiyet ve İskelet Olgunluk Dönemlerine Göre Tanıtıcı İstatistik Değerleri VSA Ölçümlerinin Cinsiyet ve Iskelet dönem Gruplarına Göre Tanıtıcı İstatistik Değerleri VSA Ölçümleri İçin Cinsiyet ve İskelet Olgunluk Dönemi Etkileşiminin İncelenmesi VSA Ölçümlerinde İskelet Olgunluk Dönemleri Arasındaki Farkların İncelenmesi VSA Ölçümlerinde Kadın ve Erkek Grupları Arasındaki Farkların İncelenmesi Sagittal Yönde İskeletsel Değerlendirme Yapan Se falometrik Ölçümler için Cinsiyet ve İskelet Olgunluk Dönemi Etkileşiminin İncelenmesi Sagittal Yönde İskeletsel Değerlendirme Yapan Sefalometrik Ölçümler için İskelet Olgunluk Dönemleri Arasındaki Farkların İncelenmesi Sagittal Yönde Ölçümlerinde Kadın ve Erkek Grupları Arasındaki Farkların İncelenmesi Vertikal Yönde İskeletsel Değerlendirme Yapan Sefalometrik Ölçümler için Cinsiyet ve İskelet Olgunluk Dönemi Etkileşiminin İncelenmesi Vertikal Yönde İskeletsel Değerlendirme Yapan Sefalometrik Ölçümler için İskelet Olgunluk Dönemleri Arasındaki Farkların İncelenmesi Vertikal Yönde Ölçümlerinde Kadın ve Erkek Grupları Arasındaki Farkların İncelenmesi Dişsel Ölçümler İçin Cinsiyet ve İskelet Olgunluk Dönemi Etkileşiminin İncelenmesi Dişsel ölçümler İçin Cinsiyetten bağımsız,iskelet Olgunluk Dönemi Etkileşiminin İncelenmesi Dişsel Ölçümlerinde kadın ve Erkek grupları Arasındaki Farkların İncelenmesi Araştırmada Kullanılan Referans Düzlemlerin, Kafa Kaidesi ile Olan İlişkisini Belirtmek için Kullanılan Açısal Ölçümlerin İçin Cinsiyet ve İskelet Olgunluk Dönemi Etkileşiminin İncelenmesi Araştırmada Kullanılan Referans Düzlemlerin, Kafa Kaidesi ile Olan İlişkisini Belirtmek için Kullanılan Açısal Ölçümlerin İçin İskelet Olgunluk Dönemi Etkileşimininİncelenmesi Araştırmada Kullanılan Referans Düzlemlerin, Kafa Kaidesi ile Olan İlişkisini Belirtmek için Kullanılan Açısal Ölçümlerin İçin,Cinsiyet Etkileşiminin İncelenmesi VSA Ölçümleri ile Araştırmada kullanılan Diğer Sefalometrii. Ölçümler Arasındaki Korelasyonun Değerlendirilmesi 106 iv

7 4. TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER 140 ÖZET 143 SUMMARY 144 KAYNAKLAR 145 ÖZGEÇMİŞ 162 v

8 vi ÖNSÖZ Maksillomandibular kompleks vertikal ile sagital yöndeki ilşkisini bir birinden bağımsız, ayrı incelenip kompleksle alakası olmayan referans düzlemelere göre ortodonti tedavi planlaması yapmak hem iyi bir fasiyal estetik sağlamadığı gibi, hem de orofasiyal fonksiyonu göz ardı ederek ortodonti tedaviyle iyi sonuçlara ulaşmamaktadır. Bu nedenle araştırmamızda maksillomandibular vertikal ve sagital yöndeki ilişkileri, aralarında bağlantı kurup, iyi bir fasiyal estetiği ve orofasiyal fonksiyonu sağlayacak şekilde sefalometrik analiz yapmağa çalıştık. Doktora eğitimim ve tez çalışmam boyunca bana her zaman destek olan, sadece ortodonti alanında değil kişiliği ve hayat görüşüyle de bana hep örnek olan değerli hocam Prof. Dr. Ayşegül KÖKLÜ ye sonsuz teşekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim. Katkılarını esirgemeyen sayın Prof. Dr. Erhan ÖZDİLER ve Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ndaki diğer tüm saygıdeğer hocalarıma en içten teşekkürlerimi sunarım. Kliniğimizin tüm teknisyen ve personeline teşekkürlerimi sunuyorum. Doktora eğitimime olanak sağlayan Irak Türkleri Öğrenci Birliği ve Türkiye Mili Eğitim Bakanlğına sonsuz teşekkürlerimi bildirir şahsım itibarıyla minnettarım. Sonsuz sevgilerini benden esirgemeyen, her zaman yanımda olan ve her konuda destek olan değerli varlıklarım, canım babam Prof Dr. Ömer Fevzi, Annem Lamia Hanım,kardeşlerim Funda, Ahmet ve Perihan a kucak dolusu sevgilerimle, bu mütevazi doktora tezimi onlara armağan ediyorum. Dt. Farooq Omar Fewzi ANKARA, Haziran 2014

9 vii ŞEKİLLER Şekil 1.1. Visual Sefalometrik Analiz. 19 Şekil 2.1. Araştırmada kullanılan noktalar 29 Şekil 2.2. Visual Sefalometrik Analizinde kullanılan düzlemler 31 Şekil 2.3. Visual Sefalometrik Analizinde kullanılan ölçümler 33 Şekil 2.4. Araştırmada kullanılan diğer sefalometrik düzlemler 35 Şekil 2.5. Araştırmada kullanılan sagittal yöndeki açısal ölçümler 38 Şekil 2.6. Araştırmada kullanılan sagittal yöndeki boyutsal düzlemler 39 Şekil 2.7. Witts değeri 40 Şekil 2.8. Araştırmada kullanılan vertikal yöndeki açısl ölçümler 42 Şekil 2.9. Araştırada kullanılan verikal yöndeki boyutsal ölçümler 43 Şekil Araştırmda kullanılan APg düzlemine göre dişsel ölçümler 46 Şekil Araştırmada kullanılan NB ve NA düzlemler göre yapılan dişsel ölçümler 47 Şekil Araştımada diğer dişsel ölçümler 48 Şekil Overbite 49 Şekil Overjet 49 Şekil Araştırmada kullanılan referans düzlemlerin, kafa kaidesi ile olan ilişkisini belirtmek için kullanılan açısal ölçümler 51 Şekil El-bilek dönemlerinin pubertal öncesi ve sonrası 53

10 viii ÇİZELGELER Çizelge 2.1. Araştırmaya Dahil Olan Bireylerin İskelet Olgunluk Dönemine ve Cinsiyetlere Göre Dağılımı 26 Çizelge 3.1. Ölçümlere Ait Tekrarlama Katsayıları 56 Çizelge 3.2. Araştırmada Kullanılan Ölçümlerin Cinsiyet ve İskelet Olgunluk Dönemlerine Göre Tanıtıcı İstatistik Değerler 57 Çizelge 3.3. VSA Ölçümlerinin Cinsiyet ve İskelet Olgunluk Dönemlerine Göre Tanıtıcı İstatistik Değerleri 70 Çizelge 3.4. VSA Ölçümleri İçin Cinsiyet ve İskelet Olgunluk Dönemi Etkileşiminin İncelenmesi. 76 Çizelge 3.5. VSA Ölçümlerinin İskelet Olgunluk Dönemlerine göre İncelenmesi 78 Çizelge 3.6. VSA Ölçümlerinin,Erkek Kadın Farkların İncelenmesi 79 Çizelge 3.7. VSA Değişkenler Üzerinde Cinsiyet ve İskelet Olgunlukdönemlerin etkisinin incelenmesi (İki Yönlü ANOVA) 80 Çizelge 3.8. Araştırmada Kullanılan Sagittal Yöndeki Ölçümler Cinsiyet ve İskelet Olgunluk Dönemi Etkileşiminin İncelenmesi 84 Çizelge 3.9. Sagittal yönde iskeletsel değerlendirme yapan ölçümlerde İskelet Olgunluk Dönemlerine Göre İncelenmesi 87 Çizelge Sagittal Yönde İskeletsel Değerlendirme Yapan Ölçümlerinin,Erkek-Kadın Farklarınİncelenmesi 88 Çizelge Sagittal Yönde Değenlendirme Yapan Değişkenler Üzerinde Cinsiyet ve İskelet Olgunluk Dönemlerin Etkisinin İncelenmesi (İki Yönlü ANOVA) 89 Çizelge Vertikal Yönde İskeletsel Değerlendirme Yapan Ölçümlerde Cinsiyet ve İskelet Olgunluk Dönemi Etkileşiminin İncelenmesi 91 Çizelge Vertikal Yönde İskeletsel Değerlendirme Yapan

11 ix Ölçümlerde İskelet Olgunluk Dönemlerine Göre İncelenmesi 94 Çizelge Vertikal Yönde İskeletsel Değerlendirme Yapan Ölçümlerde Erkek-Kadın Farkların İncelenmesi 95 Çizelge Vertikal Yönde Değerlendirme Yapan Değişkenler Üzerinde Cinsiyet ve İskelet Olgunluk Dönemin Etkisinin İncelenmesi (İki Yönlü ANOVA) 95 Çizelge Araştırmada Kullanılan Dişsel Ölçümlerde Cinsiyet ve İskelet Olgunluk DönemEtkileşiminin İncelenmesi 100 Çizelge3.17. Araştırmada Kullanılan Dişsel Ölçümlerde, İskelet Olgunluk Dönemlerine Göre İncelenmesi 101 Çizelge Araştırmada Kullanılan Dişsel Ölçümlerde,İskelet Olgunluk İncelenmesi. 102 Çizelge Kafa Kaidesiyle, Referans Düzlemlerin Yaptığı Açının,Cinsiyet ve İskelet Olgunluk Dönemlerin Etkileşminin İncelenmesi. 103 Çizelge Kafa Kaidesiyle, Referans Düzlemlerin Yaptığı Açının, Cinsiyetten Bağımsız İskelet Büyüme Dönemlerine Göre İncelenmesi 103 Çizelge Kafa Kaidesiyle, Referans Düzlemlerin Yaptığı Açının,İskelet Olgunluk Dönemlerinden Bağımsız Cinsiyete Göre İncelenmesi 104 Çizelge Kafa Kaidesiyle,Referans Düzlemlerin Değerlendirme Yapan ve Dişsel Değişkenler Üzerinde Cinsiyet ve İskelet Olgunluk Dönemi Etkisinin İncelenmesi (İki Yönlü ANOVA) 105 Çizelge VSA Ölçümleri ile Diğer Sefalometrik Ölçümler Arasındaki Korelasyon Katsayıları ve Önemlilik Düzeyleri 112 Çizelge 5.1. VSA Parametrelerinin Ortalama Değerleri ve Standart Sapmaları 141

12 1 1. GİRİŞ Güzellik kavramı kültürler arası farklılıklar göstermekle birlikte, aynı kültür içersinde bile farklı bireysel beğeniler ortaya çıkabilmektedir. Aynı kültür içersinde kabul gören varyasyon aralığı ideal değil normal terimi ile ifade edilmektedir. Populasyonda var olan geniş varyasyona göre, insan yüzünün varyasyonları tanımlanmıştır. Normal fasial ve dental ilişkiyi belirleme veya sınıflandırmak için bugüne kadar bir çok çalışma yürütülmüştür. Sınıflandırmaların ana amacı normal ve anormal kavramları için referans oluşturmaktadır (Bishara ve Augspurger, 1975) oluşturulan bu referans değerler kraniofasial ve dental uyumsuzlukların teşhis ve tedavi planlamasında büyük önem taşımaktadır. (Bishara, 1985) Seren (1990), insan yüzünde en hoşa giden şey diye düşünülen denge ve oranlar arasındaki uyum olarak tanımlandığını belirtmiştir. Genel olarak malokluzyonlar çenelerin anormal büyüme ve gelişimi sonucu ortaya çıkmaktadır. (Dibbets, 1996) Fasial yapının gelişimi boyunca, son derece önemli bir biyolojik etkinlik olankompenzasyon mekanizmasının sayesinde yapısal ve fonksiyonel bir dengeye ulaşılmaktadır. Bu mekanizmanın iyi çalışmaması veya yetersiz kalması, şiddeti az veya çok olan bir maloklüzyon çeşidini karşımıza çıkarır. Dentoalveoler kompenzasyon mekanizması, çene-yüz kemikleri ve dentoalveoler yapılarda fonksiyon, kalıtım gibi nedenlerle belirli bölgelerde boyutsal veya konumsal ilişkileri bozulmuş iskelet morfolojisinde maloklüzyonların ortaya çıkışını engelleyen ve bozulan çeneler arası ilişkiyi normalleştirebilmek için çalışan, arklar arasında normal ilişkiyi sağlayan bir sistem olarak tanımlanmıştır (Enlow ve ark.,1971). Kafa yüz iskeletinin değişik bölgelerinde çeşitli kompenzasyon mekanizmaları bildirilmiştir. Dentoalveoler kompenzasyon mekanizmasında genellikle birden fazla

13 2 bölgenin etkisi mevcuttur. (Solow, 1980; Akkan, 1982; Ülgen, 1983; İşcan, 1988). Tedavi öncesi mevcut kompenzasyon miktarının, dentoalveolar ilişki değerlendirmek suretiyle belirlenmesi ve tedavi planının bu esaslara göre oluşturulması büyük bir önem önem teşkil etmektedir (Solow 1966). Dinamik bir ortamın fonksiyonunu göz ardı edip, orofasial yapılarla ilgisi olmayan referans düzlemlere göre değerlendirerek ortodonti tedavisi planlamak, hem fasial estetiğe katkıda bulunmayacak hem de iyi bir fonksiyonu sağlayacak kalıcı sonuçları elde etme olasılığını yok edecektir Teşhis Aracı Olarak Sefalometri Sefalometri ortodonti biliminin ortaya çıkmasından çok önce antropometrinin bir dalı olarak ve anatomistler tarafından kafatasları üzerinde ölçümler yapmak suretiyle kraniofasiyal gelişimin incelenmesi amacıyla kullanılmıştır (Chaconas ve Fragiskos, 1991; Uzel ve Enacar, 2000). İlk kez Pacini (1922), bireylerin başlarını bandajlarla tespit ederek yanal sefalometrik filmler çekmiş ve bu filmler üzerinde antropometrik amaçlarla bir takım boyutsal ve açısal ölçümler yaparak, belirli indisleri araştırmıştır. Daha sonraları, birbirlerinden bağımsız olarak; prostodontik rekonstrüksiyonun sonuçlarını incelemek için Almanya da Hofrath (1931) tarafından, kraniofasiyal büyümeyi incelemek amacıyla da aynı yılda ABD de Broadbent tarafından, standardize uzak röntgen teknikleri geliştirilmiştir. Bu şekilde sefalometri klinik kullanıma girmiş,ortodonti kliniği ve araştırmalarının en önemli araçlarından biri haline gelmiştir (Jacobson 1995; Athanasiou, 1997; s; Uzel ve Enacar, 2000; Başçiftçi ve ark., 2003).

14 3 Sefalometrinin 1931 yılında ortodonti literatürüne girmesinden sonra birbiri ardına analiz yöntemleri geliştirilmiştir. Tweed (1946), Downs (1948), Steiner (1953), Sasounni (1955), Ricketts (1960), Jarabak ve Fizzell (1972), Hasund ve ark. (1974), Jacobson (1975) ve McNamara (1984) gibi araştırıcılar kendi adlarıyla sefalometrik analiz yöntemleri oluşturmuşlardır (Uzel ve Enacar, 2000). Sefalometrik filmler, genel olarak, klinik olarak tespit edilen Frankfort Horizontal düzleminin yere paralel olduğu, başın sefalostatın kulak ve nasion çubuklarıyla sabitlendiği, baş konumunda çekilmektedir. Sefalometrik analizler, bu filmler üzerindeki intrakraniyal noktaları kullanarak elde edilen çeşitli referans düzlemlerine göre yürütülmektedir. Sefalometrik analiz yöntemleri; ortodontik tanı amacıyla, aktif ortodontik tedavi esnasında, pekiştirme tedavisi sırasında ve sonrasında olan değişimlerin değerlendirilmesi, gelişim ve kalıtım incelemeleri için kullanılmaktadır. Bunların yanı sıra ortodontide teşhis ve planlamaya yardımcı olmak amacıyla fasiyal form ve gelişim normları hakkında bilgi edinmek amacıyla da kullanılmaktadır (Ülgen, 2001). Ricketts, sefalometrinin özelliklerini (4C) kuralı ile formüllendirmiştir (Ricketts, 1961). 1. Durumun patolojik, fizyolojik veya anatomik mi olduğunu morfolojik tanımlama ile karakterize eder (characterised), 2. Farklı bireylerde ya da aynı bireyin farklı yaşlarında (longitudinal veya sectional) karşılaştırma yapma imkanı sağlar (compared), 3. Dişsel ve iskeletsel açıdan çene, alveol veya dişler düzeyinde çeşitli anatomik konumları sınıflandırır (classified), 4. Hastaya, ebeveynlere ya da diğer meslektaşlarına hekimin klinikte belirlediği durumu iletir (communicated).

15 4 Bilgisayarlı sefalometrinin tanıtılmasından önce sefalometrik analiz sırasında bütün açısal ve lineer ölçümler özel çizim kağıtları üzerinde anatomik noktaların çizilmesinin ardından cetvel ve protraktör yardımıyla değerlendirilmiştir (Broadbent, 1931). Bu manuel teknik zaman açısından bilgisayarlı sefalometri ile karşılaştırıldığında oldukça dezavantajlıdır (Uzel ve Enacar, 2000).bilgisayarlı sefalometri, film ya da çizim kağıtları üzerinde direkt olarak noktalar işaretlenip, saniyeler içerisinde ölçümler yapılabildiği için zaman açısından çok avantajlıdır. Aynı zamanda bu işlem anatomik noktaların belirlenmesi dışındaki insan hatalarının elimine edilmesine de olanak sağlamaktadır (Athanasiou, 1997) Irksal Normların ve Bu Normların Belirlenmesinde Cinsiyet ve Yaşın Önemi Normal oklüzyonlu ve ahenkli bir yüz görünümüne sahip bireylerden elde edilen normlardan yararlanılarak ortodontik bölgenin tanımı yapılmakta, anomalili bireyin ortodontik bölgelerinin normalden ne denli farklı oldukları saptanarak hazırlanan planlamalara göre tedavileri yürütülmektedir. Yüz yapısı, büyümenin hızı, miktarı ve yönü; yaş ve cinsiyetle birlikte kişiden kişiye farklılık gösterirken, bu farklılık değişik toplumlara ait bireyler arasında da görülmektedir (Cotton ve ark., 1951; Ceylan ve Gazilerli, 1992). Sefalometrik analizlerde kullanılan ölçümlerin norm değerleri analizi geliştiren araştırıcılar tarafından kendi toplumları için saptanmıştır. Bir ırk için elde edilen sefalometrik normların başka ırka ait bireylere doğrudan uygulanmasının hatalı değerlendirmelere neden olabileceği belirtilmektedir. Bu nedenle her toplum için ayrı sefalometrik standartlar ortaya konulması gerekmektedir (Cotton ve ark., 1951; Ceylan ve Gazilerli, 1992; Uysal ve Sarı, 2005).

16 5 Miyajima ve ark. (1996) tedavi planlaması sırasında her hastanın kendi etnik kökeni ve ırkının sefalometrik değerlerine göre tedavi edilmesi gerektiğini bildirmiştir. Ajayi (2005) de doğru bir teşhis ve tedavi planlaması için hastaların sefalometrik normlarını kendi ırkına ait değerler ile karşılaştırmanın önemli olduğunu belirtmiş ve böylece ortodontik tedavi için gereken hedeflerin ve tedavi ihtiyaçlarının daha doğru bir şekilde belirlenebileceğini ortaya koymuştur. Bunun yanısıra, bir ırk için elde edilen sefalometrik normların aynı ırktan değişik yörelerdeki bireylere doğrudan uygulanmasının da hatalı değerlendirmelere neden olabileceği belirtilmiştir (Ceylan ve Gazilerli, 1992). Yapılan araştırmaların sonucunda ırklar arasındaki sefalometrik normlarda önemli derecede farklılıklar olduğu belirlenmiş, böylece birçok sefalometrik standart ortaya çıkmıştır. Araştırıcılar bir toplum için normal sayılan bir değerin başka bir toplum için normal olması gerekmediğini, yani bir toplumdan elde edilen değerlerin o toplumdaki normal bireylere uyduğunu, başka toplumlardaki normal bireylerle farklılık oluşturabildiğini söylemişlerdir. Bu nedenle de her ırkın kendine ait karakteristik özelliklere göre tedavi edilmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Bu sebeplerden dolayı çeşitli popülasyonlar için standartlar geliştirmek önemlidir (Cotton ve ark., 1951; Başçiftçi ve ark., 2004; Wu ve ark., 2007). Anomalilerin değerlendirilmesinde ve tedavi planlamalarının hazırlanmasında yararlanılan norm değerlerin büyüme ve gelişimden etkilendiği; büyüme ve gelişimin ilerlemesi ile birlikte normların da değişik değerlere ulaşabildiği belirtilmektedir (Uzel ve Enacar, 2000).

17 6 Toplumlara ait norm değerlerinin belirlenmesi amacıyla yapılan çalışmalarda cinsiyete ait özelliklerin araştırılması ve cinsiyetten kaynaklanan farklılıkların ortaya konulması önemli bir konudur (Gianelly, 1970; Gazilerli, 1976; Gülyurt, 1989; Erbay ve ark., 2002; Wu ve ark., 2007). Cinsiyet farklılığının olduğunu belirten araştırıcıların yanısıra, bazı araştırıcılar cinsiyet farklılığının önemli olmadığını bildirmişlerdir (Gürsoy ve ark., 1973; Ceylan ve Gazilerli, 1992; Ajayi, 2005). Tüm yaş aralıkları ve cinsiyetler için aynı sefalometrik norm kullanıldığında, hastanın hem teşhis hem de tedavi planı etkilenmektedir. Ortodontistler tüm yaş ve cinsiyetler için aynı standart normu kullanmak ya da her yaş ve cinsiyet için ayrı ayrı verilmiş olan standart normları kullanmak arasında ikilemdedirler (Bishara ve ark., 1981). Irka, cinsiyete ve yaşa göre norm değerlerini kullanarak teşhis ve tedavi planlaması yapılmasının yanında, büyümenin nasıl gerçekleştiği, nerede olduğu, büyüme yönü, hastanın ne kadar bir gelişim potansiyelinin kaldığı, hangi genetik ve çevresel faktörlerin yüzün büyümesini etkilediği ve bu tetikleyici faktörleri tedavi sırasında ortodontistlerin optimal sonuçları alabilmek için her hastanın kendi gelişim potansiyeli içinde nasıl kullanacağı tedavinin başarısı için oldukça önemli olduğu Bishara ve ark.1984 yılında yayınlanmıştır. Tükiye de çeşitli araştırmalarla, klinikte çok kullanılan ve güncel olan farklı sefalometrik analizlerin Türk toplumu için norm değerleri normal oklüzyonlu ve dengeli bir yüz yapısı gösteren bireyler üzerinde incelenmiş ve saptanmıştır. Ülkemizde normlarla ilgili geniş kapsamlı ilk araştırmayı Gürsoy ve ark. (1973) yapmıştır. Daha sonra Gazilerli (1976), yaşlar arasında 330 bireyde Steiner normlarını, Baturay ve Erdoğan (1977) 118 erişkin bireyde Tweed normlarını, Ciğer (1980) 205 bireyde Holdaway normlarını,

18 7 Gazilerli (1982) 330 bireyde Ricketts yumuşak doku ölçümlerini, Öztürk (1983) 49 erişkin bireyde Björk ölçümlerini, Işıksal (1989) yaşlar arasında 73 bireyde Steiner normlarını, Gülyurt (1989) 7-13 yaşlar arasında 140 bireyde Ricketts frontal sefalometrik normlarını, Ceylan ve Gazilerli (1992) 9-11 yaşlar arasında Erzurum yöresindeki 50 birey üzerinde Tweed, Downs ve Steiner normlarını, Turhan ve Gögen (2009) Ankara ve yakın çevresinde yaşayan 344 birey üzerinde çeşitli sefalometrik analizlerin norm değerlerini incelemişlerdir Sefalometride Referans Düzlemleri Ortodontide kullanılmaya başlamasıyla birlikte, sefalometri sürekli bir gelişim göstermiştir ve farklı araştırıcılar farklı sefalometrik analizler ortaya koymuşlardır. Sefalometrik analizler ile bireylerin iskelet yapısı, yumuşak dokusu, dişsel yapısı ve bunların birbirleriyle olan ilişkileri tespit edilmektedir. Aynı zamanda büyüme ve tedavi ile oluşan değişiklikler saptanabilmekte hatta oluşabilecek değişiklikler tahmin edilebilmektedir. Sadece var olan anomali değil varolan kompansasyonlar da saptanabilmektedir. Bu analizlerde belirli referans doğruları ve düzlemleri kullanılmaktadır. Çeşitli sefalometrik noktaların referans düzlemlerine olan uzaklıkları ve ayrıca çeşitli düzlemlerin referans düzlemleri ile yaptıkları açılar değerlendirilmektedir. Böylelikle hem bireyin mevcut durumu hem de tedavi ve/veya büyüme ve gelişime bağlı değişiklikler milimetrik ve açısal olarak daha kesin bir biçimde saptanabilmektedir (Gögen, 1989). Referans düzlemleri sayesinde, belli bölgelerde oluşan değişiklikler sagittal ve vertikal vektörlerine ayrılabilmektedir (Kowalski ve ark., 1974; Vig ve ark., 1983).

19 8 Sefalometrik analizler, standardize edilmiş baş pozisyonunda çekilen sefalometrik filmler üzerinde intrakraniyal noktaların kullanılmasıyla oluşturulan bazı referans düzlemlerini temel almaktadır. Bunlara örnek olarak, Sella-Nasion düzlemini referans alan Steiner analizi, Frankfort Horizontal düzlemi ve gerçek vertikal düzlemi referans alan Mc Namara analizi, Basion-Nasion düzlemini referans alan Ricketts Analizi sayılabilir(uzel ve Enacar, 2000). İntrakraniyal referans düzlemlerinin eğimlerindeki bireysel farklılıklar, aynı bireyde farklı referans düzlemlerinin farklı eğimlere sahip olması, bu referans düzlemlerine göre yapılan ölçümlerin bireyin klinik görünümünü yansıtmaması gibi nedenlerle intrakraniyal referans noktalarını esas alan sefalometrik analizlere karşılık, doğal baş konumunda çekilen filmler üzerinde, ekstrakraniyal düzlemleri referans alan analizlerin kullanılması önerilmiştir (Cooke,1988). Doğal baş konumu, ortodontide 1950 li yıllarda ortaya çıkmıştır ve ilk ilgilenenler Downs (1956), Bjerin (1957) ve Moorrees ve Kean (1958) dir. Doğal baş postürü, boyun ve gövdenin gerilimsiz, habitüel fizyolojik konumu olup, tekrarlanabilir bir pozisyondur. (Cooke ve Wei, 1988b; Cooke, 1990; Bister et al, 2002; Üşümez ve Orhan, 2003). Peng ve Cooke (1999), yaptıkları 15 yıllık takip çalışmasında, doğal baş postürünün tekrar edilebilir olduğunu saptamışlardır. Ayrıca, zaman içinde büyüme ve gelişimle tekrarlanabilirliği etkilenmemektedir (Cooke, 1990) İntrakraniyal ve Ekstrakraniyal Referans Düzlemlerinin Avantaj ve Dezavantajları İntrakraniyal referans düzlemleri üzerinde bulundukları anatomik bölgenin büyüme ve gelişiminden etkilenirler (Cooke ve Wei, 1988a).

20 9 Ekstrakraniyal referans düzlemlerinin tekrarlanabilirliğinin büyüme ve gelişimden etkilenmediği gösterilmiştir (Cooke, 1990). İntrakraniyal referans düzlemleri, bireyin anatomik farklılıklarından etkilenir. Farklı referans düzlemleri, aynı bireyde birbirine paralel olmayıp farklı eğimlerde olabilir (Cooke ve Wei, 1988a-b; Cooke, 1990). Bunun sonucu olarak farklı referans düzlemlerini kullanan farklı analiz yöntemleri farklı sonuçlar verebilmektedir (Gögen, 1989). Ekstrakraniyal referans düzlemleri bireysel anatomik farklılıklardan etkilenmezler (Moorrees ve Kean,1958; Cooke ve Wei, 1988a; Özbek ve Köklü, 1992). İntrakraniyal referans düzlemleri, bireyler arasındaki anteroposterior ve vertikal yöndeki eğim farklılıklarından etkilenirler. Benzer profil yapılarına sahip bireyler, aynı intrakraniyal referans düzlemlerini kullanan analizlerle birbirinden farklıymış gibi yorumlanabilmektedir (Ricketts ve ark.,1976; Eroğlu,1992;Özbek ve Köklü,1994; Lundström ve ark., 1995). Downs (1956), benzer fasiyal yapıya ve profile sahip 3 farklı bireyin, Frankfort horizontal düzlemi eğiminin varyasyonundan dolayı, farklı sefalometrik fasiyal yapılar gösterdiğini bildirmiştir. Moorreers ve Kean (1958), benzer kraniofasiyal yapıya sahip bireylerde, intrakraniyal referans nokta ve düzlemlerindeki bireysel farklılıkların farklı yorumlara yol açabileceğini, bu nedenle profil değerlendirmesinde doğal baş konumunun kullanılması gerektiğini söylemişlerdir. Özbek ve Köklü nün (1994) bulgularına göre doğal baş konumunda, benzer profillere sahip bireylerde SNA, SNB ve ANB açıları geniş bir sapma aralığı göstermektedir.

21 10 İntrakraniyal referans düzlemleri ile baş ve yüzün iç mimari yapısı tanımlanabilir; ancak bireyin gerçek hayattaki görünümünün değerlendirilmesi mümkün olmayıp çelişkili sonuçlar alınabilir (Cooke ve Wei, 1988; Downs, 1956). Ekstrakraniyal referans düzlemlerine dayalı ölçümlerin klinik profil görünümünü daha doğru yansıttıkları belirtilmiştir (Cooke, 1988; Cooke ve Wei, 1988a). Ekstrakraniyal referans düzlemlerinin tekrarlanabilirlik katsayılarının intrakraniyal referans düzlemlerine göre yüksek ve daha güvenilir olduğu bildirilmiştir (Cooke,1990; Cooke ve Wei, 1988b). Bjerin (1957) ile Solow ve Tallgren (1971), intrakraniyal referans düzlemlerinin zaman içindeki değişkenliklerinin ekstrakraniyal düzlemlerine göre daha fazla olduğunu söylemişlerdir. Her birey için doğal postüral düzlemin saptanması ve sefalometrik grafilere geçirilmesi ekstra zaman ve eleman gerektirtiği için klinik pratiğe geçememiştir ve Frankfort horizontal düzlemin yere paralel olarak kolyaca pozisyonlandırıldığı radyografiler tercih edilmektedir (Bister ve ark., 2002). İntrakraniyal referans düzlemlerinin anteroposterior iskeletsel ilişkinin tayininde güvenilir sonuçlar vermediği bilinmesine rağmen, halen teşhis ve tedavi planlamasında en çok kullanılan yöntemdir (Bister ve ark., 2002). Proffit ve White (1991), bu düzlemlerin ortognatik hastalarda kullanılmasının yanıltıcı sonuçlar vereceğini söylemiş, gerçek horizontal ve/veya vertikal düzlemlerin bu hastalarda kullanılmasının önemli olduğunu belirtmişlerdir.

22 Maksillomandibular kompleksinin ilişkisini değerlendirilmesi Ortodontide yüz tiplerinin sagittal ve vertikal yönde değerlendirilmesi, hem tanı hem de tedavi planlaması yönünden son derece önemlidir. Yüz tiplerinin tanımlanması ve buna bağlı dentoalveoler kompenzasyonun incelenmesi amacıyla konuya yönelen araştırmacılar, (Hellman, 1931; Scott, 1958; Schudy, ; Sassouni, 1969; Subtelny, 1964; Isaacson ve ark., 1971 ; Solow, 1980; Ülgen, 1983; Fields ve ark., 1984;Arat ve ark., 1985) sefalometrik çalışmalarda bireyin ön-arka yön ilişkileri kadar dik yön ilişkilerinin de göz önüne alınması gerektiğini savunmaktadırlar. Özellikle son yıllarda yüzün dik yönde değerlendirilmesi ile ilgili araştırmalara daha sık rastlanmaktadır. (Jacobson,1976;Fields ve ark., 1984; Bishara ve Jacobsen, 1985; Ellis ve ark., 1985; Halazonetis ve ark.,1991;karlsen,1994; Burke ve ark., 1998; Beckmann ve ark.,1998;ferrario ve ark., 1999; Betzenberger ve ark.,1999;celar ve ark., 1999; Hering ve ark., 1999; Chung ve Wong, 2002; Enoki,2004; Farella ve ark., 2005) Dentoalveolar Kompenzasyon ve Dentoalveolar Kompenzasyon Üzerinde Etkili Faktörler Çenelerin büyüme yönü ve miktarında bireysel değişkenlik çok fazladır.diğer yandan alt ve üst çenenin büyümesindeki koordinasyon her zaman mükemmel değildir.bu koordinasyon dentoalveolar kompenzasyon mekanizması ile sağlanmaktadır.söz konusu mekanizmanın sayesinde alt ve üst diş kavisleri arasındaki normal ilişkinin oluşmaktadır ve devam etmektedir. Dentoalveolar kompenzasyon maksilla ve mandibula arasındaki farklı konum ilişkisi varlığında, dentoalveolar kavisler arasındaki normal ilişkileri oluşturan bir sistem olarak tanımlanmaktadır(solow,1966).bu mekanizmanın iyi işleyebilmesi için (Solow,1966);

23 12 -İlk olarak büyüme sırasında ağız boşluğu içinde dişlerin sürme hareketini yapabildikleri normal bir sürme sistemi gereklidir.sistemik rahatsızlıkların söz konusu olduğu bireylerde daha kötü bir dentoalvolar uyum beklenebileceğini,diğer taraftan alveolar kret ve dişlerin ilişkilerinde yumuşak dokular(dil,dudak ve yanak)tarafından uygulanan kuvvetlerin rolünün büyük olduğu,maksimal interkuspal kapanış ve çiğneme hareketleri sırasında komşu dişlerin antagonist dişlere intikal ettirdikleri fonksiyonel kuvvetlerin de dikkate alınması gerekliliğini bildirmiştir. Solow (2006) diş dizilerinin interküspidasyonun oklüzyonunun idame etmesi için gerekli olduğunu ve bunun normal kapaışlı bireyler için avantajken,sınıf II kapanışlı bireyler için dezavantaj teşkil ettiğini bildirmiştir.solow a göre iskeletsel kökenli malokluzyonlar çeneler arasındaki konum ilişkisini yansıtırlar ve direkt olarak bu hatalı konum ilişkisi ile oluşmuşlardır. Vakaların çoğunda yetersiz ve eksik dentoalvoaler kompenzasyon nedeni ile çenelerin hatalı konumları düzelmemiş olabilir.bilindiği gibi emme ve yutkunma gibi fonksiyonlar,lokal displastik etkilerinin yanında oluşması beklenen dentoalvoaler kompenzasyon üzerinde de bozucu etki yapmaktadırlar.bu aksama nedeniyle büyüme sırasında çenelerin ilişkleri birbirlerine göre değişirken,diş kavislerinin ilişkisi bozulmakta,iskeletsel ve oklüzal hatalı bir oluşum meydana gelmektedir(solow,1966) Fasiyal Estetik Ortodontik tedavi gereksinimi olan hastalar ortodonti kliniklerine genellikle fasiyal estetik yakınmaları nedeniyle başvurmaktadır. Dolayısıyla çoğu hastanın hekimden beklentisi, estetik iyileştirmeyi sağlaması olmaktadır (Dorsey ve Korabik,1977) ve (McKiernan ve ark,1992). Fasiyal estetiği değerlendirmek ortodonti teşhisinin tamamlayıcı bir özelliğidir ve genelde bu değerlendirme konvensiyonel sefalometrik analizi vasıtasıyla yapılmaktadır. Ancak görülmektedir ki konvensiyonel sefalometrik analizler kullanmak,

24 13 yumuşak doku tahmininde başarısızlığa neden olmaktadır (Rains ve Nanda,1982;Talass ve ark,1987) ve fasiyal estetiği sağlamamaktadır. Hambleton (1982), ortodontik tedaviyle, yumuşak doku profiline ulaşmanın bazen imkansız olduğunu söylemiştir.bunun,kemik kalınlığının varyasyonlarıyla beraber, yumuşak dokunun kalınlığından ve gerilimin varyasyonlarından kaynaklandığını belirtmiştir. Diğer araştırmacılar ise dudakları incelemişler ve ortodontinin dudakların üzerindeki etkisini tahmin etmenin neredeyse imkansız olduğu sonucuna varmışlardır (Garner,1974 ; Jin ve ark, 1996). Kuyl, (1994) yumuşak doku profilinin altındaki iskeletsel doku yansımasını araştırmıştır. Araştırmaya dahil ettiği 100 bireyin lateral sefalometrik filmlerini, konvansiyonel sefalometrik analiz metoduyla incelemiştir. Kuyl, 10 ortodontist, diş hekimliğinin diğer alanlarında uzman 10 diş hekimi, ortodonti dalında 10 doktora öğrencisi ve 10 genel diş hekimiyle birlikte yumuşak doku profilinin iskeletsel dokuya bıraktığı izi incelemiştir. Bu inceleme sonunda yumuşak doku profilinin altındaki iskeletsel dokuya yansımadığı sonucuna varmışlardır. Konvensiyonel sefalometrik analizin getirdiği bir diğer sınırlama ise;dinamik yumuşak doku profiliyle ilgili bilgi sağlayamamasıdır. Ancak Kasai 1998 yılında japon kadınlara uygulanan ortodontik tedavi öncesi ve sonrasında, 297 statik ve 32 dinamik yumuşak doku analizinin karşılaştırmasını yapmış, yaptığı bu araştırmada ortodontik tedavi sonucu yumuşak doku profilinde meydana gelen değişiklikleri tahmin etme konusunda dinamik analizin daha iyi sonuçlar verdiğini görmesine rağmen, sonuçları tahmin edecek kadar bilgiye ulaşamamıştır. Ayrıca dinamik analiz yumuşak doku değişikliğini tahmin etmek için kompleks ölçümler gerektirmiş bu da dinamik analizin pratik kullanımdan uzak olduğunu göstermiştir.

25 14 Çekimli ortodontinin yumuşak doku profili üzerindeki etkisi hakkında birçok araştırma yapılmıştır. Yapılan araştırma kesin sonuçlar vermese de (Hershey,1972;Johnson ve Smith, 1995;Bishara ve Jackobsen, 1997 ;James,1998) maksiller keser retraksiyonunun dudak üzerinde değişiklikler yaparak fasiyal estetiği etkilediği saptanmıştır (Rains ve Nanda,1982;Talass ve ark,1987). Dudağın üst kısmında oluşan değişikliklerin tahmin edilememe nedeni dudaktaki anatomik varyasyonlar olabileceğini bildirmişlerdir(ramos ve ark,2005;moseling ve Woods,2004;Lin ve Woods, 2004) Üst Kesici Diş ve Fasiyal Estetik ile İlişkisi Bass (2003) e göre üst keser anterioposterior dişin konumunu düzeltmek, fasiyal estetik açısından büyük önem taşımaktadır. Çünkü,üst keser gülümseme esnasında en belirgin diş olarak karşımıza çıkmaktadır. Bass(2008) e göre üst orta yüz ortodontik tedaviden etkilenmemektedir. Ortodontik tedavinin en çok ilgilendiği bölüm alt yüz bölgesi olduğunu savunmuştur. Referans düzlemler başlığı altında anlattığımız gibi, profil değerlendirmesinde doğal baş konumunun kullanılması en doğru değerlendirmeye ulaşmamızı sağlayacağı için (Moorreers ve ark.,1995) Bass doğal baş postürünü referans olarak kullanmıştır. Bass, üst keserin en ileri noktasının, subnasale ile A noktası arasındaki noktaya indirilen dikmeye teğet olması gerektiğini savunmuştur. Ancak Agostino ve arkadaşları (2007), burun ile çene ucunun, üst keser konumunu belirlemedeki etkisini araştırmak amacıyla, biri kadın diğeri erkek olmak üzere doğal baş postürü fotoğrafları çekmişlerdir. Fotoğrafların birisi istirahat durumunda diğeri ise birey gülerken çekilmiştir. Dolphin programı ile burun ve çene ucu konumu, beraber ve ayrı ayrı hem vertical hem de sagittal yönde değiştirilerek burun ve çene ucu konumlarının üst keser görüntüsü üzerindeki etkisi incelenmiştir. Gözlem jürisi 12 ortodontist ve 19 asistandan

26 15 oluşmaktadır. Burun ve çene ucunun, üst keser konumunun belirlenmesinde herhangi bir etkiye sahip olmadığı sonucuna varılmıştır. Andrews (2008) toplum tarafından kabul gören 94 kadına ait fotoğrafları incelemiş, bu fotoğrafları ortodontik tedavi yapılması gereken 94 kadın hastanın fotoğraflarıyla karşılaştırmıştır. Toplum tarafından kabul gören 94 kadının üst keser konumları alınlarıyla uyumluyken, ortodontik tedavi gerektiren bireylerde bu uyuma rastlanılmamıştır. Andrews üst keserin alına göre konumlandırılması gerektiğini belirlemiştir. Ayrıca alnın eğiminin üst keserin konumunu etkilediğini tespit etmiştir. Andrews e göre üst keser, Glabella ve FFA (Glabella ve trikion aralarındaki noktadır) noktaları arasında olması gerektiğini bildirmiştir(schlosser ve ark, 2005). Andrews yaptığı değerlendirmede üst keser konumunu incelemiştir. Üst keserin alınla ilişkisini değiştirmiş, bu değiştirmenin etkilerini araştırmıştır. Araştırma yirmi ortodontist ve yirmi diş hekiminden oluşan jüri tarafından değerlendirilmiştir(andrews,2008). Andrews (2008) alınve üst kesici diş konumları arasında bir ilişki olması gerekliliğini ortaya koymuştur Kesici Rehberliği Keser Korumalı Oklüzyon Oklüzal anatomi ve mandibula hareketleri arasında önemli bir ilişki vardır. Oklüzyon düzlem, dişlerin konumları, keserler arasındaki overbite ve overjetin mandibula hareketlerine uygun olması gerekmektedir. Mandibulanın protraksiyon hareketleri kesicilerin yeterli eğime ve overbite a sahip olmalarını gerektirir.bu eğim ve overbite sayesinde, keser dişler serbestçe kayabilmekte ve bukkal dişler korunabilmektedir. İyi bir oklüzyon aynı zamanda iyi bir disoklüzyona da sahip olmalıdır. Oklüzyona karşılık

27 16 disoklüzyon, dişlerin açılması, birbirinden uzaklaşmasıdır. Çiğneme, oklüzyon ve disklüzyonun karşılıklı icra edildiği bir harekettir(dawson,1974). Mc Horris(1982) e göre fizyolojik disklüzyon ise dişlerin konuşma ve beslenme sırasındaki birbirinden uzaklaşmalarıdır. Dişler istirahat konumunda da disklüzyona uğramaktadırlar. Sentrikteki iyi bir bukkal oklüzyon, kondilleri ve keser dişleri, fizyolojik olmayan anormal kuvvetlerden korumaktadır. Kondiller ve keser dişler ile sağlanan iyi bir bukkal disoklüzyon da her bir eksentrik konumda bukkal dişleri korumaktadır. Bu şekilde karşılıklı koruyucu bir düzen, stomatognatik sistemin sağlıklı fonksiyonu ve stabil bir oklüzyon için gereklidir. Slavicek(1980) e göre keserlerin fonksiyonel işbirliği dikkate alınmadan yapılan bukkal diş rekonstrüksiyonları büyük risk taşımaktadır. Keser dişler ortodontik olarak estetik kurallara göre değil, fonksiyonel kurallara göre konumlandırılmalıdır Visual Sefalometrik Analiz Son 40 yıl içerisinde pek çok sefalometrik analiz ortodonti içerisine girmiştir. Bu analizler iskeletsel displazinin tayininde önemli birer diagnostik araç haline gelmişlerdir. Pek çok sefalometrik analiz, dişlerin kraniyal kaideyle olan ilişkisini ve bunun iskelet ve yumuşak dokuya olan etkilerini de incelemektedir. Visual sefalometrik analiz Dr.Jorge Fastlicht tarafından 2000 yılında tanıtılmıştır. Bu yöntemle kranial referans düzlemlerinin kullanılmasıyla oluşan hataların elimine edilebileceğini savunulmaktadır(fastlicht,2000).

28 17 Visual sefalometrik analizi öncelikle orta yüzle maksilla uyumunu saptayıp, orta yüze göre mandibulanın konumunlandırılmasına dayanmaktadır.ayrıca maksillomandibular ilişki amacıyla dişsel kamuflajı da devreye sokmaktadır. Aslında anatomik olarak orta yüz için en önemli kemik maksilladır. Yüz güzelliğinde maksilla önemli unsur teşkil etmektedir(mew,2003). Nitekim belirgin bir maksillaya sahip olmak, bireylerde çekici gözler olmasını sağlayacaktır. Tersine maksilla gerideyse birey düz bir yüz ve büyük bir burun görünümüne sahip olur. Bu da gözün dış kantusunun düşmesine sebep olur ve irisin beyaz skalanın üstünde olması nedeniyle, uykulu bir yüz ifade eder(mew,2003). Visual sefalometrik analiz, biri üçgen ve diğeri dörtgen olmak üzere iki basit geometrik şekilden oluşmaktadır. Bu iki geometrik şekil Jarabak(1965) ın yaptığı poligona benzetilerek tasarlanmıştır. Bu şekiller birlikte kraniyofasiyal kompleks içinde, maksillo-dento-mandibular yapıların pozisyonları hakkında, basit ve görsel bir bilgi verirler. Bu geometrik şekilleri oluşturan doğrular, klinisyenler ve araştırmacılar tarafından bilinen ve çok kullanılan, tekrarlanabilirliklerinin yüksek olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiş olan sefalometrik noktalardan geçmektedir. Şekillerin geometrik özelliklerine (dörtgen iç açılarının toplamının 360 ye, üçgen ise 180 ye sabitleneceği düşünülerek) visual sefalometrik analiz tasarlanmıştır. Fastlicht (2000) in, Pt( Pterygoid fossa nın en üst ve en ark noktası)- Or(orbita)düzlemi referans düzlem olarak seçilmiştir. Bu düzlem (Pt-Or) görme ve işitme organlarıyla ilişki göstermektedir(ricketts ve ark,1976). Ayrıca pterygoid fossanın en üst arka nokta olarak seçilmesi büyük önem taşımaktadır. Bu noktanın, vertikal yönde sabit kalmasının yaşa bağlı olarak

29 18 değişmediği tespit edilmiştir (Arat ve ark,2008). Bu nedenle birkaç araştırmacı, Pt noktasını referans olarak kullanmıştır (Nanda ve Ghosh,1995). Enlow ise Pt noktasının stabil olduğu kabul etmiştir (Enlow,1964). Bu nedenle, Pt noktasının gelişimin ve tedavi seyrinin değerlendirilmesi için çakıştırma düzlemi olarak kullanılabileceği Fastlich tarafından bildirilmiştir. (Fastlicht,2000). Birisi üçgen diğeri dörtgen düzlemler ve çokgenler şu şekilde açıklanmıştır: olmak üzere iki şekilden oluşan bu analizde A.Trigon: şu düzlemlerden oluşur (şekil 1.1); 1.Pt-Or düzlemi:pteryogoid fossanın en üst ve arka noktasını (Pt noktası), orbita noktası ile birleşteren düzlemdir. 2.Palatal düzlem(pp): Spina Nasalis Anterior noktasını (ANS),Spina Nasalis Posterior noktası ile birleştiren düzlemdir. 3.Pt-PNS: Pterygoid en üst ve arka noktası (Pt noktası),ile Spina Nasalis Posterior noktasınıbirleştiren düzlemdir.

30 19 Şekil 1.1.Visual Sefalometrik Analizi VSA kullanılan üçgen şu açılardan oluşmaktadır(şekil1.1); 1. PtOr/PP : Palatal düzlemi,ptor düzlemle (Fastlicht,analizinde referans düzlem olarak kullandığı düzlem) yaptığı açıdır.maksilla vertikal konumu belirtmek için kullanılmaktadır Fastlicht (2000) bu açının ortalama değerinin 8 olduğunu tespit etmiştir.

31 20 2. : PtPNS/PP:Palatal düzlemi,ptpns ile yaptığı açıdır.maksilla sagital yönde konumu belirlemek için kullanılmaktadır. Fastlicht (2000) bu açının ortalama değerinin 87 olduğunu tespit etmiştir. 3. PtPNS/PtOr : PtOr düzleminin PtPNS düzlemi ile yaptığı açıdır. Fastlicht (2000) bu açının ortalama değerinin 85 olduğunu tespit etmiştir. B. Tetragon: Mandibular düzlem, palatal düzlem, üst keser ekseni ve alt kesici diş uzun ekseninden tetragon oluşur.ortodontiyi en çok bu alan ilgilendirir. Bu maksillomandibular ilişkide, bir yandan iskeletsel bir yandan da dişsel ilişkiyi temsil ederken, öte yandan vertikal ve horizontal yöndeki ilişkiyi temsil etmektedir. Arat ve ark. (1989), kraniofasial yapının dik ve ön-arka yön gelişim modelleri arasındaki ilişkiyi inceledikleri çalışmalarında, 50 si kız, 45 i erkek olmak üzere toplamda 95 bireyi çalışmaya dahil etmişlerdir. Hiperdiverjan grupta nötral ve derin kapanış gruplarına göre maksillanın, ön-arka yönde daha az gelişim gösterdiğini tespit etmişlerdir. Hem maksilla hem mandibular ölçümlerinin farklı dikey büyüme modellerinde birbirleriyle uyumlu bir gelişim içinde olduklarını da belirtmişlerdir. Bishara ve Jakobsen (1985) de, yüzün dik yön boyutlarının arttığı vakalarda, maksilla ve mandibuların sagital yönde retrüzyonla birlikte görüldüğünü tespit ederken bunların birbirleriyle uyumlu gelişim gösterdiklerini rapor etmişlerdir. Söz konusu tetragonda şu açılar mevcuttur(şekil 1.1); 1. U1/PP açısı, üst kesici dişin uzun ekseninin palatal planla yaptığı açıdır. Burstone ve ark (1978) göre bu ölçüm, maksillada üst kesici dişin konumu belirlemek için ideal bir ölçümdür. Üst keser kaidesine göre ideal bir açılanma

32 21 içinde bulunması oklüzyon için önemli bir unsurdur. Fastlicht (2000) bu açının ortalama değerinin 110 olduğunu bildirmiştir. Knösel ve ark (2008) ve Creekmore (1997) üst keserin palatal düzlem ile yaptığı açıyı ANB ile ilişkilendirmiştir. Bu ilişki, maksillomandibular ilişkinin sagittal ve vertikal yöndeki bozuk ilişkisini kamufle etmeye çalışmaktadır. Knösel ve ark U1/PP açısının değerini, kendi kaidesinin konumundan fazla maksilla konumuyla ilişkilendirmiştir. Ayrıca vertikal gelişim tipi (vertikal fasial yetersizlik veya aşırılık) üst keser proklinasyon ve retroklinasyonunu etkilemektedir. Bazı araştırmacılar (Eroz ve ark., 2000; Tsai, 2000), üst keser dişlerin uzun yüz tipine sahip hastalarda daha dik konumlandığını rapor ederken, bazı yazarlar ise kısa yüzlü hastalarda daha dik konumlanma rapor etmiştir (Opdebeeck ve Bell, 1978; Kuitert, 2006). Literatürdeki yaygın görüşe göre, hipodiverjan bireylerin dişsel özelliklerinden biri kesici diş eğiminin azalmasıdır (Schudy, 1968; Nahoum, 1971; Troutenve ark., 1983; Nanda, 1988). Bu açı, üst çenede diş maddesinin fazlalığıyla ilgili problemlerin çözümü için büyük rol oynamaktadır. O Higgins ve ark (1999) U1/PP açısının her 5 derece artmasında 1 mm yer kazandırdığını saptamışlardır. Kazanılan yerin miktarı keser şekline bağlıdır. O higgins ve ark (1999) dörtgen şekle sahip keserin kronunun, üçgen şekle sahip keser kronundan daha fazla yer kazandırdığını tespit etmişlerdir. Sangcharean ve Ho (2007) ya göre U1/PP açısının değerinin her 20 de bir değişimi, molar ilişkide 1.8 mm lik bir değişime sebep olmaktadır. Palatal düzlem üzerinde iyi bir keser pozisyonu elde etmek, ortodontik tedavinin başarılı sayılması için bir ön koşuldur (Andrew, 1972). Nitekim U1/PP açısının değerinin aşırı azalması veya artması, gülümsemeyi bozmaktadır (Sarver, 2001). U1/PP düzeltilebilen overjet miktarını belirler (Sangcharean ve Ho, 2007).

33 22 2. A1/MP açısı, alt keserin mandibular kaidesiyle yaptığı açıdır; mandibular düzlemi temsil eden farklı düzlemler vardır: 1. Gonion noktası ile Gnathion noktaları arasından geçen düzlemdir (Renfroe 1948;Steiner1953). 2. Gonion noktası ile menton noktası arasından geçen düzlemdir (Downs,1948; 1952; Johnson 1950; Highley 1954; Schudy 1963; Tweed 1944, 1954). 3. Mandibular alt kenarından geçen teğet düzlemdir (Noyes ve Ark., 1943; Margoli,1943; Björk ve Palling,1954). Steiner (1953) e göre, alt keser konumu belirlemekte, Go Gn düzlemi kullanarak alt keser mandibular gövdesiyle ilişkilendirilmiştir. Fastlicht literatüründe Gnathion Gonion düzleminin, mandibular düzlem olarak belirlenmiştir. Fastlicht (2000) e göre alt keserin kaidesiyle 90 lik bir açı yapacak şekilde konumlandırılması, her ortodontik tedavinin ana hedefi olmuştur. Bu nedenle birçok araştırmacı, A1/MP değerine göre, ortodontik tedavi planlamaktadır. 3. Ü1/A1 alt ve üst kesici dişlerin uzun eksenlerin arasındaki açıdır. Bu açı üst keser dişin konumunu, alt keser dişin konumu ile ilişkilendirmiştir(mcnamara ve Ellis, 1986). Fastlicht (2000) bu açının ortalama değeri 130 olduğunu tespit etmiştir. Björk (1969) ün yaptığı 7 açıdan oluşan sefalometrik analizde bu açı yer almaktadır. Bu açının maksilla ve mandibula konumunu, vertikal ve sagittal açıdan değerlendirmede önemli olduğunu vurgulamıştır

34 PP/MP açısı, palatal düzlem ile mandibuler düzlem arasındaki açı olup, vertikal yöndeki anomali eğilimini belirlemede önemli bir kriterdir (Muller, 1963; Sassouni, 1969; Nahoum ve ark., 1972; Kim, 1974; Schendel ve ark., 1976; Opdebeeck ve ark., 1978 ; Trouten, 1983). Fastlicht (2000) bu açının ortalama değerinin 30 olduğunu tespit etmiştir Visual Sefalometrik Analiz ve Oklüzyon Bilinmektedir ki bütün canlıların erişkin olmaya ve daha iyi bir şekil almaya eğilimleri vardır. Enerjivital içgüdüsel olup, bir engelle karşılaşırsa bunu aşamaz. Engel kaldırılırsa, organizma yine normale doğru bir atılım yapar (Perkün,1983).Bilindiği gibi Keser rehberliği mandibular protruzyonun nasıl kısıtlandığını anlatmıştık. Ancak, unutmayalım ki orofasiyal sistem dinamik bir sistem olduğu için fonksiyon etkisi altında kalmayıp sürekli değişmektedir. Çiğneme fonksiyonu maksillomandibular komplekste en önemli fonksiyondur ve alt yüz büyümesinde etkilidir. Fareler üzerinde yapılan bir çalışmada, yumuşak diyetle beslenen deneklerde maksilla ve mandibulanın transvers boyutlarının azaldığı ve mandibulanın posterior rotasyonunun arttığı gösterilmiştir (Ülgen ve ark., 1997). Isırma kuvveti, çiğneme sisteminin fonksiyonlarının ve dişlere iletilen kuvvetin önemli belirleyicilerinden biridir. Maksimum ısırma kuvvetinin en yüksek olduğu bölge molar bölgesidir. Sağlıklı ve natürel dentisyona sahip yetişkinlerde tek taraflı ölçümlerde bu kuvvet yaklaşık gr arasında değişmektedir. Çift taraflı ölçümlerde ise %40 oranında artmaktadır. Bu artma anterior bölgede molar bölgesinin %40 ı; premolar bölgede ise %70 i kadar olmaktadır (Bakke, 2006). Bu nedenle diğer dişlerin üst ve alt kesici dişlerin

35 24 konumunu belirlemede belirgin bir şekilde etkileri vardır (Downs, 1948; Riedel,1952; Altemus,1960). Ortodontik tedavide oklüzal düzlemle yakından ilgilenilmesi gerektiği bazı araştırmacılar tarafından savunulmuştur (Andrews,1972; Simons ve Joondeph,1973;Thompson,1979;Petrovic,1986). Bunun nedeni oklüzal düzlem eğilimindeki en ufak değişikliğin bile ortodontik tedavinin seyrini etkilemesidir. Nitekim her bir derecelik oklüzal düzlem rotasyonu alt ve üst çenenin 0.5 mm lik okluzal ilişkisinin değişmesi demektir (Braun ve Legan,1997). Bizim çalışmamızda,sıklılıkla kullandığımız oklüzal düzlem ve ona ait ölçümler visual sefalometrik analize eklenerek visual sefalometrik analizin her iki cinsiyet ve her gelişim dönemi için kullanılıp kullanılamayacağı araştırılmış,visual sefalometrik analizin toplumumuz için norm değerleri belirlenmeye çalışılmıştır.

36 25 GEREÇ VE YÖNTEM Bu araştırma Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı arşivinden seçilen toplam 439 bireyin lateral sefalometrik uzak röntgen filmleri üzerinde yürütülmüştür. Araştırma materyalinin oluşturulmasında şu kriterler göz önüne alınmıştır: 1. Tüm dişleri ideal oklüzyonda olan, 2. Daha önce ortodontik tedavi görmemiş, 3. Yirmi yaş dişleri haricinde diş eksikliği ve konjenital diş anomalileri bulunmayan, 4. Çapraşıklık veya diasteması 1-2 mm yi geçmeyen, 5. Kabul edilebilir bir yüz dengesine sahip, 6. Bilinen herhangi bir sendrom, kraniyofasiyal anomali veya dudak damak yarığı bulunmayan, 7. Anne ve babaları Türk asıllı olan, 8. Anatomik noktaların belirlenmesini zorlaştıracak radyografik artifakt taşımayan lateral sefalometrik filmler çalışma kapsamına alınmıştır. 2.1 Araştırmaya Dahil Olan Bireylerin Özellikleri Araştırmamızda lateral sefalogramları kullanılan bireyler önce kız ve erkek olmak üzere iki ana gruba, daha sonra her bir ana grup, el-bilek filmlerine göre de iskeletsel olgunluk dönemi gruplaması yapılmıştır. Kız ve erkek ana grupları pre-peak, peak ve post-peak olmak üzere alt gruplara bölünmüştür. İskeletsel olgunluk dönemi grupları; PP2=, MP3= ve S dönemindeki bireyler pre-peak grubuna, MP3cap dönemindeki bireyler peak grubuna ve DP3u, PP3u, MP3u ve Ru dönemindeki bireyler ise post-peak grubuna alınarak oluşturulmuştur.

37 26 Pre-peak grubu, 19 kız ve 137 erkek olmak üzere 156 bireyden, peak grubu, 37 kız ve 43 erkek olmak üzere 80 bireyden, post-peak grubu, 165 kız ve 38 erkek olmak 203 bireyden oluşmaktadır (Çizelge 2.1). Çizelge 2. 1 Araştırmaya Dahil Olan Bireylerin İskelet Olgunluk Dönemine ve Cinsiyetlere göre Dağılımı. N: Birey sayısı. Bireyler N Pre-peak Peak Post-peak Erkek Kadın Toplam Bu çalışmada kullanılan 439 bireye ait lateral sefalometrik filmler standart koşullarda, bireylerin dişleri sentrik okluzyonda, Frankfort Horizontal Düzlemi yere paralel olacak şekilde konumlandırılarak elde edilmiştir. Filmlerin çekiminde Siemens Monodor tipi 26 ma, 85 KvP, 2 mm alüminyum filtreli bir röntgen aygıtı ile buna bağlı Wehmer tipi bir sefalostattan yararlanılmıştır. Röntgen ışın kaynağı ile film arası uzaklığın ortalama 150 cm olduğu aygıtta, ortaoksal-film arası mesafe 12,5 cm olarak sabitleştirilmiştir. Filmlerin boyları standart olup, 18 x 24 cm dir. 2.2 Araştırmada Kullanılan Sefalometrik Yöntem Araştırmamızda sefalometrik filmlerin bilgisayar üzerinde direkt olarak işaretlenebilmesi için sefalometrik filmler Epson XL A3 Flatbed Scanner ile 300 dpi çözünürlükte scan edilerek dijital ortama geçirilmiştir. Lateral sefalometrik filmler Danimarka Ortodontik Bilgisayar Bilimleri Enstitüsünce hazırlanmış olan Pordios for Windows (Purpose on Request Digitizer Input Output System for Windows) bilgisayar programı ile bilgisayar ekranında görüntülenmiş ve belirlenen sefalometrik noktalar ekran üzerinde işaretlenmiştir. Gerekli olan ölçümlerin hesaplanması için bir program

38 27 yazılmış ve belirlenen ölçümler referans noktalarına ait koordinatlar kullanılarak bilgisayar tarafından hesaplanmıştır Araştırmada Kullanılan Sefalometrik Noktalar (Şekil 2.1) İskeletsel Noktalar (Şekil 2.1 Kırmızı renkli noktalar) 1. Sella (S): Sella tursikanın geometrik orta noktasıdır. 2. Nasion (N):Frontal kemikle nazal kemiğin birleşim noktasıdır. 3. Spina Nasalis Anterior (ANS):Maksillanın en ileri noktasıdır. 4. Spina Nasalis Posterior (PNS): Sert damağın en arka noktasıdır. 5. A noktası (A):Spina nasalis anterior ve prosthion noktaları arasında kalan alveoler prosesin orta konturu üzerindeki en derin noktadır. 6. B noktası :mandibulada infradentale ile pogonion noktaları arasındaki içbükeyliğin en derin noktasıdır. 7. Gonion (Go): Ramus mandibulanın arka kenarına çizilen teğet ile korpus mandibulanın alt kenarına çizilen teğetin kesişme noktasının kemik üzerindeki izdüşümüdür. 8. Gnathion (Gn): Çene ucunun ön ve alt kenar görüntü çizgisinin Pogonion ve Menton noktaları arasında kalan parçasının ortasıdır. 9. Menton (Me): Simfizin en alt noktasıdır. 10. Pogonion (Pg):Alt çene ucunun en ileri noktasıdır. 11. Articulare (Ar):Kondilin arka yüzeyiyle kafa tabanı alt yüzeyinin kesişim noktasıdır. 12. Porion (Po): Meatus acusticus eksternusun en üst noktasıdır. 13. Orbita (Or): Göz çukuru alt kenarının en derin noktasıdır. 14. Pt noktası : pterigomaksiller fissürün en üst ve en arka noktasıdır. 15. Kondil merkezi (K): Kondilin en orta noktasıdır. 16. Basion (Ba): Foramen occipitale magnum un ön kenarının en arka ve alt noktasıdır. 17. Condilion (Co): Mandibuler kondilin en üst noktasıdır.

39 Dental Noktalar (Şekil 2.1 yeşil renkli noktalar) 18.U1i: Üst orta kesici dişin kesici kenarıdır. 19.U1k: Üst orta kesici dişin kök ucudur. 20. U1P: En protrüziv konumda bulunan üst santral kesici dişin en ileri noktasıdır. 21. A1i: Alt orta kesici dişin kesici kenarıdır. 22. A1k: Alt orta kesici dişin kök ucudur. 23. U6: Üst 1. moların mesiobuccal tepe noktasıdır. 24. A6: Alt 1. moların mesiobuccal tepe noktasıdır Yumuşak doku Noktalar (Şekil 2.1 mavi renkli noktalar) 25. Glabella (G): alınının sagital düzlemde en alt ve en ileri noktasıdır. 26.Trichion (Tr) alının görecel olarak düz olan filmlerde alının en üst noktası,göreceli olarak alın açılı veya yuvarlak olan bireylerde en üst ve en ön noktası (Trichion)olarak seçilmiştir. 27. FFA : Glabella ile Trichion arasında orta noktadır.

40 Şekil 2.1. Araştırmada kullanılan noktalar 29

41 Visual sefalometrik Analizinde Kullanılan Düzlemler (Şekil 2.2): 1. Frankfort Horizontal Düzlem (FH): Porion ve Orbita noktalarından geçen düzlemdir (Şekil 2.2). 2. Palatal Plan (PP): ANS ve PNS noktalarından geçen düzlemdir (Şekil 2.2). 3. Oklüzal Düzlem (OD): Alt ve üst kesici dişlerin kesici kenarlarını birleştiren doğrunun orta noktası ile alt ve üst birinci molar dişlerin mesiodistal genişliklerinin orta noktalarını birleştiren doğrunun orta noktasından geçen düzlemdir (Şekil 2.2). 4. Mandibular Plan (MP): Gonion ve Gnathion noktalarından geçen düzlemdir (Şekil 2.2). 5. PtOr düzlemi : Pt ve Or noktalarından geçen düzlemdir (Şekil 2.2). 6. Üst kesici diş ekseni(ükue): Üst kesici dişin uzun ekseninden geçen düzlemdir (Şekil 2.2). 7. Alt kesici diş ekseni(akue): Alt kesici dişin uzun ekseninden geçen düzlemdir (Şekil 2.2). 8. PtPNS: Pt ve PNS noktalarından geçen düzlemdir(şekil 2.2). 9. FFA-Per:FFA noktasından Frankfort Horizontal Düzlem üzerine indirilen dik düzlemdir (Şekil 2.2).

42 Şekil 2.2. VSA düzlemleri. 31

43 Visual Sefalometrik Analizinde Kullanılan Ölçümler : 1. PtOr/PP:PtOr düzlem ile palatal plan ile yaptığı açıdır (şekil 2.3). 2. PtPNS/ PtOr:PtPNS düzlemi ile PtOr düzlemi arası açıdır (şekil 2.3). 3. PtPNS/PP:PtPNS düzlemi ile palatal plan arası açıdır (şekil 2.3). 4. PP/MP: Palatal plan ile mandibular plan arasındaki açıdır (şekil 2.3).. 5. OD/PP: Oklüzal plan ile Palatal plan arasındaki açıdır (şekil 2.3). 6. OD/MP: Oklüzal plan ile mandibular plan arasındaki açıdır (şekil 2.3). 7. U1/PP:Üst kesici dişin uzun ekseninin, palatal plan ile yaptığı açıdır (şekil 2.3). 8. A1/MP:Alt kesici dişin uzun ekseninin, mandibular plan ile yaptığı açıdır (şekil 2.3). 9. Ü1/A1 : Alt ve üst kesici dişlerin uzun eksenleri arasındaki açıdır (şekil 2.3). 10. U1/OD:Üst keser diş ekseni ve okluzal düzlem ile yaptığı açıdır (şekil 2.3). 11. A1/OD:Alt keser ekseni ve okluzal düzlem ile yaptığı açıdır (şekil 2.3). 12. U1-FFA Per (mm):üst keser en ileri noktası ile FFA Per düzlem horizontal yönde uzaklığıdır (şekil 2.3).

44 Şekil 2.3. Araştırmada VSA ölçümler 33

45 Araştırmada Kullanılan Diğer Sefalometrik Düzlemler. 1. SN Düzlemi: Sella ve Nasion noktalarından geçen düzlemdir (Şekil 2.4). 2. GoMe Düzlemi: Gonion ve Menton noktalarından geçen düzlemdir (Şekil2.4). 3. NA Düzlemi: Nasion ve A noktasından geçen düzlemdir (Şekil 2. 4). 4. NB Düzlemi: Nasion ve B noktasından geçen düzlemdir (Şekil 2.4). 5. APg Düzlemi: A ve Pogonion noktalarından geçen düzlemdir (Şekil 2.4). 6. NBa:Nasion ve Basion noktalarından geçen düzlemdir (Şekil 2.4). 7. PtGn düzlem:pt ve Gnathion noktalarından geçen düzlemdir( Şekil 2.4). 8. N Per : Nasion noktasından Frankfort horizontal düzlemine indirilen düzlemdir (Şekil 2.4). 9. KA1:Kondil merkezi ve A1i noktalarından geçen düzlemdir (Şekil 2.4).

46 Şekil 2.4. Araştırmada kullanılan diğer sefalometrik düzlemler 35

47 Araştırmada Kullanılan Sagittal Yönde Ölçümler A- Açısal Ölçümler: 13. SNA: Nasion merkez olacak şekilde S, N ve A noktaları arasındaki açıdır (şekil 2.5). 14. SNB: Nasion merkez olacak şekilde S, N ve B noktaları arasındaki açıdır (şekil 2.5). 15. ANB: Nasion merkez olacak şekilde A, N ve B noktaları arasındaki açıdır (şekil 2.5). 16. Fasiyal açı(npg/fh): Frankfort horizontal ile N-Pg düzlemi arasında kalan açıdır (şekil 2.5). 17. Konveksite açısı (NANSPg):ANS merkez olacak N,ANS veme noktaları arasındaki açıdır (şekil 2.5). 18. NSAr: Sella merkez olacak şekilde N, S ve Ar noktaları arasındaki açıdır (şekil 2.5). B. Boyutsal Ölçümler: 19. Mandibular relatif uzunlukco-gn(mm):gn ve Condilion noktaları arasındaki uzaklıktır (şekil 2.6). 20. Maksillar relatif uzunluk Co-A(mm) :A ve condilion noktaları arasındaki uzaklıktır (şekil 2.6). 21. Maksila kaide uzunluk ANS-PNS(mm):PNS ve ANS noktaları arasındaki uzaklıktır (şekil 2.6). 22. Mandibular Maksillar relatif uzunluk farkı(mm):mandibular relatif uzunluk ile maksillar relatif uzunluk arasındaki fark. 23. A-N Per(mm):A noktası N Perpendicular düzlemine horizontal yönde uzaklıktır (şekil 2.6). 24. Pg N Per(mm):Pg noktasının N Perpendicular düzlemine horizontal yönde uzaklıktır (şekil 2.6).

48 Witts değeri: A noktasının ve B noktasının oklüzal düzlem üzerindeki izdüşümleri arasındaki mesafedir (şekil 2.7).

49 Şekil 2.5. Araştırmada kullanılan sagittal yöndeki açısal ölçümler 38

50 Şekil 2.6. Araştırmada kullanılan sagittal yöndeki boyutsal ölçümler 39

51 Şekil 2.7. Witts değeri 40

52 Araştırmada Kullanılan Vertikal Yönde Ölçümler: A- Açısal Ölçümler: 26. Gonial açısı: Gonion merkez olacak şekilde, Ar, Go ve Gn noktaları arasındaki açıdır (şekil 2.8). 27. Üst gonial açısı: Gonion merkez olacak şekilde, N, Go ve Ar noktaları arasındaki açıdır (şekil 2.8) Alt gonial açısı: Gonion merkez olacak şekilde, N, Go ve Me noktaları arasındaki açıdır (şekil 2.8). 29. PtGn/NBa:PtGn düzlem ile NBa düzlemlerin arasındaki açıdır (şekil 2.8). 30. SArGo:Ar merkez olacak şekilde, S, Ar ve Go noktaları arasındaki açıdır (şekil 2.8). 31.Björk toplam açısı ( NSAr + SArGo + ArGoMe = 396 ± 6 ) Posterior Açılar toplamıdır (şekil 2.8). 32.MP/SN: Mandibular düzlemin,kafa kaidesiyle yaptığı açıdır (şekil 2.8). 33. PP/SN: Palatal düzlemin,kafa kaidesiyle yaptığı açıdır (şekil 2.8). B. Boyutsal Ölçümler 34.Total ön yüz yükseklik N - Me (mm): N ve Me noktaları arasındaki uzaklıktır (şekil 2.9) 35.Total arka yüz yükseklik S-Go (mm): S ve Go noktaları arasındaki uzaklıktır (şekil 2.9). 36. S-Go/N Me % (Jarabak Oranı): Total arka yüz yüksekliği ile total ön yüz yüksekliğiyüzsel oranıdır. 37. Üst ön yüz yükseklikn-ans(mm) :N ve ANS noktaları arasındaki uzaklıktır (şekil 2.9). 38. Alt ön yüz yükseklikans-me(mm): ANS ve Me noktaları arasındaki uzaklıktır (şekil 2.8). 39. N-ANS/ANS-Me: Üst ön yüz yüksekliğinin ile alt ön yüz yüksekliğinin oranıdır

53 Şekil 2.8. Araştırmada kullanılan vertikal yöndeki açısal ölçümler 42

54 Şekil 2.9. Araştırmada vertikal yöndeki boyutsal ölçümler 43

55 Araştırmada Kullanılan Dişsel Ölçümler A- Açısal Ölçümler: 40. A1/KA1i:Alt keser ekseni ile KA1 düzlemi arasındaki açıdır (Şekil 2.12). 41. U1/NA:Üst kesici dişin uzun ekseniyle NA düzlemi arasındaki açıdır (Şekil 2.11). 42.A1/NB: Alt kesici dişin uzun ekseniyle NB düzlemi arasındaki açıdır (Şekil 2.11). 43. U1/APg:Üst kesici dişin uzun ekseniyle APg düzlemi arasındaki açıdır (Şekil 2.10). 44. A1/APg:Altkesici dişin uzun ekseniyle APg düzlemi arasındaki açıdır (Şekil 2.10). B. Boyutsal Ölçümler 45. U1-NA(mm): Üst kesici dişin kesici kenarının NA düzlemine horizontal yönde uzaklığıdır (Şekil 2.11). 46.A1-NB(mm):Alt kesici dişin kesici kenarının NB düzlemine horizontal yöndeuzaklığıdır (Şekil 2.11). 47. U1-APg(mm):Üst kesici dişin kesici kenarının APg düzlemine horizontal yönde uzaklığıdır (Şekil 2.10). 48.A1-APg(mm):Alt kesici dişin kesici kenarının APg düzlemine horizontal yönde uzaklığıdır (Şekil 2.10). 49. U1-N Per(mm):Üst kesici dişin en protrüzif noktası(u1p),n Per düzlemine horizontal yönde uzaklığıdır (Şekil 2.12). 50. IMPA(mm):Alt kesici dişin uzun ekseniyle GoMe düzlem arasındaki açıdır (Şekil 2.12). 51. Pg-NB(mm):Pg noktası NB düzlemine horizontal yönde uzaklığıdır (Şekil 2.11).

56 Holdaway farkı(mm): Alt kesici dişin kesici kenarının NB düzlemine horizontal yönde uzaklığı ile Pg noktasının NB düzlemine horizontal yönde uzaklığı arasındaki farktır. 53. Overjet(mm):Üst ve alt kesici dişlerin kesici kenarlarının okluzal düzlemdeki izdüşümleri arasındaki mesafedir (Şekil 2.13). 54. Overbite (mm): Üst ve alt kesici dişlerin kesici kenarlarının orta noktalarının vertikal okluzal referans düzlemine izdüşümleri arası mesafedir (Şekil 2.14).

57 Şekil APg düzlem ile yapılan dişsel ölçümler 46

58 Şekil NB,NA düzlemler ile yapılan dişsel ölçümler 47

59 Şekil Diğer dişsel ölçümler 48

60 49 Şekil Overjet Şekil Overbite

61 Araştırmada Kullanılan referans düzlemlerin, kafa kaidesi ile olan ilişkisini belirtmek için kullanılan açısal ölçümler 55.FH/SN:Sella-Nasion düzlemi ile Frankfort plan arasındaki açıdır (Şekil 2.15). 56.PtOr/SN:Sella-Nasion düzlemi ile PtOr düzlem arasındaki açıdır (Şekil 2.15).

62 Şekil 2.15.Araştırmada Kullanılan referans düzlemlerin, kafa kaidesi ile olan ilişkisini belirtmek için kullanılan açısal ölçümler. 51

63 El-Bilek Filmlerinin Değerlendirilmesi Çalışmada, bireylerin el-bilek radyografileri değerlendirilmiştir ve iskeletsel olgunlaşmaları sekiz safhada incelenmiştir. Bu safhalar aşağıdaki gibidir (Helm ve ark.,1977;arat ve ark.,1988); PP2=: İkinci parmağın proksimal falanksının epifiz genişliği ile diafiz genişliğinin birbirine eşit olduğu safhadır (Şekil 2.16.a). Birey maksimum büyüme atılımının öncesindedir. MP3=: Üçüncü parmağın medial falanksının epifiz genişliği ile diafiz genişliğinin birbirine eşit olduğu safhadır (Şekil 2.16.b). Birey maksimum büyüme atılımının öncesindedir. S: Sesamoid kemik ossifikasyonunun olduğu safhadır. Maksimum büyüme atılımı başlamak üzeredir (Şekil 2.16.c). MP3cap: Üçüncü parmağın medial falanksında kapsülleşmenin görüldüğü (epifizinin diafizini kenarlardan kavramaya başladığı), safhadır (Şekil 2.16.d). Birey maksimum pubertal gelişim atılımı içerisindedir. DP3u: Üçüncü parmak distal falanks epifizinin diafizi ile kaynaştığı safhadır (Şekil 2.16.e). Maksimum büyüme atılımı geçmiştir. PP3u:Üçüncü parmak proksimal falanks epifizinin diafizi ile kaynaştığı safhadır (Şekil 2.16.f). Maksimum büyüme atılımı geçmiştir. MP3u:Üçüncü parmak medial falanks epifizinin diafizi ile kaynaştığı safhadır (Şekil 2.16.g). Maksimum büyüme atılımı geçmiştir.

64 53 Ru: Radius un epifizinin diafizi ile kaynaştığı safhadır (Şekil 2.16.h). Gelişim bitmiştir. PP2=, MP3= ve S dönemindeki bireyler pre-peak grubuna, MP3cap dönemindeki bireyler peak grubuna ve DP3u, PP3u, MP3u ve Ru dönemindeki bireyler ise post-peak grubuna dahil edilerek iskelet olgunluk dönemi gruplaması yapılmıştır. Şekil El-bilek dönemlerinin öncesi ve sonrası (Arat ve ark.,1988 literatüründen alınmıştır)