Düşük ve Minimum Akışlı Anestezinin Klinik Faydaları

Transkript

1 Ameliyathanede Koruyucu Ventilasyon Düşük ve Minimum Akışlı Anestezinin Klinik Faydaları Düşük taze gaz akışlarının kullanıldığı genel anestezi, anestezik gazlar ve oksijen açısından tasarruf potansiyeli bağlamında geniş kapsamda tartışılmış, önemli ekonomik ve ekolojik faydalarıyla dikkatimizi çekmiştir. Daha geniş bir açıdan bakıldığında, düşük ve minimum akışlı anestezinin aynı zamanda intraoperatif koruyucu ventilasyonla ilgili yeni tartışmaların odağının dışında kalan önemli klinik faydalar sunma kapasitesi olduğu görülmektedir. Drägerwerk AG & Co. KGaA 1

2 Düşük ve minimum akışlı anestezinin Klinik Faydaları Düşük taze gaz akışlarının kullanıldığı genel anestezi, anestezik gazlar ve oksijen açısından tasarruf potansiyeli bağlamında geniş kapsamda tartışılmış, önemli ekonomik ve ekolojik faydalarıyla dikkatimizi çekmiştir. Daha geniş bir açıdan bakıldığında, düşük ve minimum akışlı anestezinin aynı zamanda intraoperatif koruyucu ventilasyonla ilgili yeni tartışmaların odağının dışında kalan önemli klinik faydalar sunma kapasitesi olduğu görülmektedir. Geçmiş yıllarda intraoperatif koruyucu ventilasyonla (PV) ilgili çok sayıda araştırma ve tartışma yapılmıştır; bunun da geçerli bir sebebi vardır. Çeşitli çalışmalar, koruyucu ventilasyon yaklaşımlarının, postoperatif pulmoner komplikasyon (PPC) insidansında düşüş sağladığını göstermiştir. Yaklaşık %5 insidans ile PPC'ler, geniş, heterojen bir hasta grubunda yaygın görülen komplikasyonlardır 1,2. PPC gelişen beş hastadan biri, ameliyat sonrası ilk 30 gün içinde hayatını kaybetmektedir. Diğer araştırmalarla uyumlu olarak, popülasyon tabanlı kohort bir çalışmada elde edilen bu bulgular, morbidite ve mortalite üzerinde önemli bir etkiyi ortaya koymaktadır. 1,2 PPC'nin bağımsız risk faktörleri arasında düşük preoperatif SpO 2, yeni oluşan akut respiratuar enfeksiyonları, ileri yaş (>75 yaş), anemi, önceden mevcut pulmoner hastalık ve obezite (VKİ >30 kg/m 2 ) yer alır. 1,2,3 Bununla birlikte intraoperatif koruyucu ventilasyonla ilgili yukarıda bahsedilen tartışma daha çok tidal hacim, ventilasyon basınçları, PEEP ve akciğer açma manevraları gibi mekanik ventilasyon parametrelerine odaklanmıştır. 2,3,4 Her ne kadar yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ortamında önemli oldukları bilinse de potansiyel etkisi olan diğer faktörler bu tartışmalarda göz ardı edilmiş gibi görünmektedir. Bu faktörlerden biri, solunum gazının nemlendirilmesi ve ısıtılmasıdır. YBÜ'de, solunum gazı koşullamanın akciğerleri korumada önemli ve evrensel bir bakım standardı olduğu tartışılmaz bir gerçektir. 5 Düşük ve minimum akış tekniklerinin solunum gazını nemlendirmede etkin, aynı zamanda kolay bir yöntem sunmasına rağmen bu yön, intraoperatif koruyucu ventilasyonla ilgili tartışmada rol almaz. 6,10,11,21 Bu makalede, koşullanmamış (soğuk ve kuru) gazla ventilasyonun potansiyel olarak zararlı etkilerini inceleyeceğiz. Ayrıca düşük ve minimum akışlı anestezinin, ventilasyon gazını nemlendirme ve ısıtma, bu sayede potansiyel olarak soğuk ve kuru gazla ventilasyonun olumsuz etkilerini hafifletme özelliklerini ayrıntılı olarak ele alacağız. ANESTEZİ CİHAZLARINDA HAVANIN KOŞULLANDIRILMASI Anestezi cihazı ile hasta arasında dolaşan gaz, zaman içinde hastanın kendisi ve emilim materyali tarafından ısıtılıp nemlendirilir. Isı ve nem, sodalime'ın, nefesle verilen CO 2 ile olan kimyasal tepkimesi sonucu oluşur. Klinik rutinde 2-4 L/dk'lık taze gaz akışları yaygın olarak kullanılır, ancak bu soğuk ve kuru gazın yüksek akış seviyesi, sistemde soğumaya ve nemin kaybolmasına yol açar. Soğuk ve kuru gazın sınırlı içe akışı yüzünden (düşük akış <1 L / dk, minimum akış <0,5 L /dk.) düşük akış uygulamaları, optimum sıcaklığı korumaya ve sıvı kaybını azaltmaya uygundur 6. Solunan gazın sıcaklığı ve nemi - koruyucu ventilasyonun unutulan bileşenleri? Optimum gaz değişimi için, akciğerler, solunan gazın 37 C sıcaklıkta ve yaklaşık 44 mg H 2 O/l mutlak nemde (%100 bağıl nem) olmasını gerektirir. Normal koşullarda solunum yolu havayı geçiş sırasında ısıtır ve omurganın 5 cm aşağısında yukarıda açıklanan koşullar halihazırda karşılanır. Alt solunum yolunun respiratuar epitelinin, terminal bronşçuğa doğru değişmesiyle solunan gazı nemlendirme ve ısıtma özelliği azaldığından, üst solunum yolu, alt solunum yoluna kıyasla nemlendirme ve ısıtmada daha büyük bir etkiye sahiptir. Ancak, anestezi sırasında endotrakeal entübasyon veya laringeal maske ile üst solunum yolu atlanır; bu da alt solunum yolunun, yüksek akışlı anestezi sırasında uygulanan soğuk ve kuru gazı yeterli oranda alıştırma görevi ile potansiyel olarak aşırı yüklenmesine neden olur. Bu yüzden soğuk ve kuru gazla mekanik ventilasyon, respiratuar epiteli ve akciğer parankimi hasarına yol açabilir ve pulmoner fonksiyonu etkileyebilir. 5,6,12 Mukosiliyer klirens, temel vücut sıcaklığı ve potansiyel doku hasarı Akciğerin önemli savunma mekanizmalarından biri olan siliyer faaliyetin (mukosiliyer klirens), anesteziden olumsuz etkilendiği bilinmektedir. 12 Respiratuar epitelinde doğrudan hasar ve daha düşük mukoz transportu, nihayetinde enfeksiyon ve atelektaz gibi (mukoz tutulması kaynaklı) komplikasyonlara yol açabilir. Çalışmalar, perioperatif ventilasyonun gayet kısa döneminde bile olsa hastalar soğuk ve kuru gazla ventile edildiğinde, respiratuar epitelinde Drägerwerk AG & Co. KGaA 2

3 yapısal ve fonksiyonel hasarlar oluşabileceğini ileri sürmektedir. Bir çalışmada soğuk ve kuru gazla 3 saatlik ventilasyon sonrasında %39 oranında hasarlı siliyate hücreler gözlemlenmiştir. Bu advers etkinin, yeterli düzeyde koşullanan solunum gazıyla azaltılabileceği ifade edilmiştir İncelenmesi gereken bir diğer yön, temel vücut sıcaklığı ve sıvı dengesinin homeostazıdır. Solunum yolu, büyük bir ısı ve nem değiştirici olarak görev yapar, solunum yoluna giren soğuk ve kuru gaz, bu ısıyı ve nemi emecektir. Isı ve sıvı kaybının önemli düzeyde olabileceği ve koşullanmış gazın (sıcak ve nemli), vücut sıcaklığını korumada ve nem kaybını sınırlandırmada daha etkili olacağı sonucuna varılmıştır Bu, dakika hacmin vücut yüzey alanına oranı daha büyük olduğu için çocuklarda daha da önemli olabilir. Bir çalışma, alıştırılmamış gaz kullanarak gerçekleşen anestezi indüksiyonundan 90 dakika sonra çocuklarda 0,75 C'lik bir vücut temel sıcaklığı kaybı olduğunu göstermiştir. 13 Daha kısa prosedürlerde, koşullanmış gazların optimum kullanımı için yeterli sıcaklık ve neme olabildiğince erken ulaşılması gerekir. Araştırmalar, trakeal entübasyondan 10 dakika sonra düşük akış tekniğinin nem profilinin, yüksek akışlı anesteziyle ilişkili değerlerden pozitif fark göstermeye başladığını ortaya koymuştur. Bir saat sonra fark, düşük akış lehine güçlenmektedir. Bu yüzden bazı araştırmacılar, dakikalık prosedürlerde bile düşük ve minimum akış tekniğinin kullanılmasını tavsiye etmekte ve daha başlangıçtan itibaren düşük veya minimum taze gaz akışlarına geçilmesini önermektedir solunum gazı sıcaklığı [ C] taze gaz akışı 0,35 L/dk. taze gaz akışı 2 L/dk. taze gaz akışı 6 L/dk. Mukosiliyer klirens ve temel vücut sıcaklığı üzerindeki doğrudan etkisine ek olarak soğuk ve kuru solunum gazının ayrıca inflamasyon medyatörlerinin artan salımından sorumlu olduğu da düşünülmektedir 15. Hayvan modellerde, önceden ısıtılmış ve nemlendirilmiş solunum gazı kullanılmasının, inflamatuar medyatörler TNF-α, IL-6 ve IL-8 salımını düşürdüğü gösterilmiş, bu 11, da inflamasyonun zararlı etkilerinde bir düşüşe işaret etmiştir. Her ne kadar insanlara yönelik klinik geçerlilik çalışmaları hala bir karara bağlanmamış da olsa, bu faktör olumsuz koşullardaki hastalar üzerinde "ikinci vuruş" etkisi teorisinin tartışılmasında geçerli olabilir. 19 Solunum havası koşullama ve düşük akışlı anestezi Uzun süreli mekanik ventilasyonda mg H 2 O/l ve koşullanmamış gazla perioperatif ventilasyonun hava yolları üzerindeki riskini hafifletmek için minimum mg H 2 O/l mutlak nem hedef değer olarak tanımlanır. 6, 7, 11, 12, 14 Düşük ve minimum akış tekniklerine yönelik klinik çalışmalarda 20 mg H 2 O/l'den 30 mg H 2 O/l'ye kadar 7, 9, 11, 12, 21 değerler ve 32 C kolayca başarılmıştır. De Oliveira ve ark. tarafından gerçekleştirilen yeni bir çalışmada herhangi bir ilave ısıtma veya nemlendirme aracı olmadan 1 l/dk. taze gaz akışı kullanarak yukarıda bahsedilen minimum koşulların başarılabildiği gösterilmiştir 9. Hönemann ve Mierke, düşük ve minimum akışlı anestezi hakkındaki kitapçıklarında, ölçümlerinden benzer pozitif bulgular elde ettiklerini ifade etmektedir anestezi süresi [dk.] Anestezi cihazı: Dräger Primus Hortum sistemi: Dräger solunum hortumu, silikon, çok yollu, 1,5 m, ısıtmasız Anestezi genelinde Dräger Primus anestezi cihazının inspiratuar kolundaki Y parçasında ölçülen C cinsinden solunum gazı sıcaklığı mutlak solunum gazı nemi [g/m 3 ] taze gaz akışı 0,35 L/dk. taze gaz akışı 2 L/dk. taze gaz akışı 6 L/dk. 5 anestezi süresi [dk.] Anestezi cihazı: Dräger Primus Hortum sistemi: Dräger solunum hortumu, silikon, çok yollu, 1,5 m, ısıtmasız Anestezi genelinde Dräger Primus anestezi cihazının inspiratuar kolundaki Y parçasında ölçülen g/m³ cinsinden mutlak nem D D Drägerwerk AG & Co. KGaA 3

4 Düşük ve minimum akışın pratik kullanımı Düşük akış (FGF 1 L/dk.) ve minimum akış tekniklerinin (FGF 0,5 L/dk.) kullanılmasının güvenli birer prosedür olduğu kabul edilir. 7,9 Ancak bu durum, kullanılan teknolojiye talepler yüklemektedir. Teknik gereklilikler arasında şunlar yer alır: Solunum sisteminin sızdırmazlığı: Daha az bileşen ve bağlantı olduğunda sistem düşük akışa daha uygundur Gaz ölçümünden çıkış örnek gazının solunum sistemine geri dönmesi (yeniden solunum sistemi) Nemli bir ortamda O 2, CO 2 ve anestezi gazı ölçümünün sağlamlığı ve hassasiyeti Anestezik vaporizatörlerin performansı Düşük ve minimum akış teknolojisinin güvenli uygulanmasına yönelik teknik gerekliliklerin komple bir listesi, "Teknolojiye Yakından Bakış" makalemizde bulunabilir (Bağlantı). Anestezi uzmanının değerlendirmesi gereken ilave bir yön de vardır: Düşük veya minimum taze gaz akışlarıyla çalışan anestezik sistemler, oksijen veya anestezik gaz konsantrasyonundaki değişimlere daha yavaş tepki verir. Bu işlemi yapmak zor değildir, ancak güvenli kullanım için anlaşılması ve tahmin edilmesi gerekir. "Düşük akış, minimum akış ve metabolik akış ile anestezi. Yeniden solunum sistemleriyle kullanım için klinik teknikler" adlı, C. Hönemann ve B. Mierke tarafından yazılan kitapçıkta düşük ve minimum akış tekniğinin güvenli kullanımı hakkında arka plan bilgileri ve en iyi uygulama örnekleri verilmektedir 21 (Bağlantı). Buna ek olarak modern anestezi makineleri, düşük ve minimum akışlı anesteziyi daha da güvenli kılmaya yardımcı olacak ilave yazılım araçları sunabilir (Teknolojiye Yakından Bakış makalemize bakın (Bağlantı)). Ayrıca inspire edilen oksijen ve solunan anestezik ajan konsantrasyonlarını tahmin eden fizyolojik ve teknik modellere dayalı akıllı yazılım sistemleri, prosese ilave güvenlik katmaya yardımcı olabilir. DÜŞÜK VE MİNİMUM AKIŞ TANIMI 1 L /dk. taze gaz akışında düşük akışlı anestezinin başarıldığı kabul edilirken daha yüksek taze gaz akışı ayarları, yüksek akış kabul edilir. Yaklaşık 0,5 L/dk'lık taze gaz akışlı genel anesteziye, minimum akışlı anestezi adı verilir. Taze gaz akışı ne kadar düşükse, merkezi gaz beslemesi veya sistemin içine akan gaz tüplerinden gelen soğuk ve kuru gaz miktarı da o kadar düşüktür, bu nedenle solunum sisteminde daha fazla gaz dolaşır ve gaz temizleme sisteminden daha az gaz atılır. Bu da hastanın akciğerleri ve sodalime'ın, nefesle verilen CO2 ile kimyasal tepkimesi sonucu oluşan sıcaklığı ve nemi sistem içinde tutar. Anestezinin düşük taze gaz akışlarıyla güvenli kullanımı için, akışın, gaz konsantrasyonunun ve minimum sızıntının sağlam ve hassas kontrolünün yanı sıra hassas ve sürekli anestezik gaz monitörizasyonuna olanak tanıyan yeterli ekipmanlar gereklidir. WEB SİTEMİZDEN DAHA FAZLA BİLGİYE ERİŞİN: Web sitemizden daha fazla bilgiye erişin: BU MAKALEYİ FAYDALI BULDUNUZ MU? Makalelerimizi sizin için daha uygun ve ilgi çekici yapmamıza yardımcı olun. Lütfen aşağıdaki simgelerden birine tıklayın!? BASKI ALMANYA Drägerwerk AG & Co. KGaA Moislinger Allee Lübeck PDF Drägerwerk AG & Co. KGaA 4

5 REFERANSLAR: 1 Canet ve ark. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort, Anesthesiology. Aralık 2010;113(6): doi: ALN.0b013e3181fc6e0a 2 Güldner ve ark. Intraoperative protective mechanical ventilation for prevention of postoperative pulmonary complications: a comprehensive review of the role of tidal volume, positive end-expiratory pressure, and lung recruitment maneuvers., Anesthesiology. Eylül 2015;123(3): doi: /ALN Rock P ve ark. Postoperative pulmonary complications. Curr Opin Anaesthesiol 2003; 16: Hemmes ve ark. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial., Lancet. 9 Ağustos 2014;384(9942): doi: /S (14) Al Ashry ve ark. Humidification during mechanical ventilation in the adult patient., Biomed Res Int. 2014;2014: doi: /2014/ Gross ve ark. Humidification of inspired gases during mechanical ventilation., Minerva Anestesiol. Nisan 2012;78(4): Brattwall ve ark. Brief review: theory and practice of minimal fresh gas flow anesthesia., Can J Anaesth. Ağustos 2012;59(8): doi: /s Hönemann ve ark. Inhalational anaesthesia with low fresh gas flow., Indian J Anaesth. Temmuz 2013;57(4): doi: / de Oliveira ve ark. The Humidity in a Low-Flow Dräger Fabius Anesthesia Workstation with or without Thermal Insulation or a Heat and Moisture Exchanger: A Prospective Randomized Clinical Trial., PLoS One. 27 Ocak 2017;12(1):e doi: /journal.pone Stone ve ark. Adult body temperature and heated humidification of anesthetic gases during general anesthesia., Anesth Analg. Ekim 1981;60(10): Branson ve ark. Humidification for Patients with Artificial Airways, Resp Care Haziran 1999;44(6) 12 Bilgi ve ark. Comparison of the effects of low-flow and high-flow inhalational anaesthesia with nitrous oxide and desflurane on mucociliary activity and pulmonary function tests., Eur J Anaesthesiol. Nisan 2011;28(4): doi: /EJA.0b013e cb7. 13 Branson ve ark. Anaesthesia circuits, humidity output, and mucociliary structure and function., Anaesth Intensive Care. Nisan 1998;26(2): Kilgour ve ark. Mucociliary function deteriorates in the clinical range of inspired air temperature and humidity., Intensive Care Med. Temmuz 2004;30(7): Ranieri ve ark. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial., JAMA. 7 Temmuz 1999;282(1): Hernández-Jiménez ve ark. Respiratory mechanics and plasma levels of tumor necrosis factor alpha and interleukin 6 are affected by gas humidification during mechanical ventilation in dogs., PLoS One. 18 Temmuz 2014;9(7):e doi: /journal.pone Jiang ve ark. Airway Humidification Reduces the Inflammatory Response During Mechanical Ventilation., Respir Care. Aralık 2015;60(12): doi: /respcare Song ve ark. [Effect of airway humidification on lung injury induced by mechanical ventilation], Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. Aralık 2014;26(12): doi: /cma.j.issn Tucci ve ark. Humidification During Invasive Mechanical Ventilation: Less Lung Inflammation With Optimal Gas Conditioning, Respir Care. Aralık 2015;60(12): doi: /respcare Futier ve ark. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery., N Engl J Med. 1 Ağustos 2013;369(5): doi: /NEJMoa Hönemann C., Mierke B. Low-Flow, Minimal-Flow und Metabolic-Flow Anaesthesia, Yayınlayan: Drägerwerk AG & Co. KGaA Drägerwerk AG & Co. KGaA 5