DİŞ HEKİMLERİNİN SAĞLIĞINI TEHDİT EDEN ETMENLER VE İŞLE İLİŞKİLİ SAĞLIK SORUNLARI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı DİŞ HEKİMLERİNİN SAĞLIĞINI TEHDİT EDEN ETMENLER VE İŞLE İLİŞKİLİ SAĞLIK SORUNLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Gökay ÜSTDAL Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Zeliha Aslı ÖCEK İZMİR-2013

2 ÖNSÖZ Diş hekimlerinin sağlığını tehdit eden etmenler ve işle ilişkili sağlık sorunları adlı tezimin hazırlanmasında benden yardım ve desteğini esirgemeyen Hocam Doç. Dr. Zeliha Aslı ÖCEK e ve tüm öğrenim hayatım boyunca bana destek olan sevgili aileme teşekkürlerimi sunarım. İZMİR-2013 Stj. Diş hekimi Gökay ÜSTDAL

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ DİŞ HEKİMLERİNİN KARŞILAŞTIĞI RİSK ETMENLERİ VE İŞLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR DİŞ HEKİMLİĞİ VE ENFEKSİYON HASTALIKLARI VİRAL ENFEKSİYONLAR VIRAL HEPATİTLER HIV İNFLUENZA KIZAMIK KABAKULAK KIZAMIKÇIK VARİSELLA HERPES SIMPLEKS BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR TÜBERKÜLOZ SİFİLİZ... 15

4 LEGIONELLA PNEUMOPHILIA DİŞ HEKİMLİĞİNDE KAS-İSKELET VE DOLAŞIM SİSTEMİ RAHATSIZLIKLARI KARPAL TUNEL SENDROMU BEL VE SIRT AĞRILARI VİBRASYON SENDROMU VARİS DİŞ HEKİMLİĞİNDE DUYUSAL SORUNLAR GÖRME PROBLEMLERİ İŞİTME KAYBI DİŞ HEKİMLİĞİNDE ALERJİ VE TOKSİSİTE DİŞ HEKİMLİĞİNDE RADYASYONUN ETKİLERİ VE MESLEKİ RASYASYONDAN KORUNMA RADYASYONUN BİYOLOJİK ETKİLERİ MESLEKİ RADYASYONDAN KORUNMA DİŞ HEKİMLİĞİNDE STRES VE TÜKENMİŞLİK SENDROMU ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 38

5 1. GİRİŞ VE AMAÇ Diş hekimliği mesleği, diş hekimlerine kişisel tatmin ve diğer bireylere hizmet etme hazzını vermektedir. Aynı zamanda zihinsel ve fiziksel olarak dikkat gerektiren bir meslektir. Diş hekimliği uygulamaları; keskin görüş, iyi duyma, derinlik anlayışı, el becerisi ile birlikte psikomotor beceri ve uzun süreli işlemler nedeniyle bedenin genel duruşunun korunması gibi çeşitli fiziksel nitelikler, zihinsel dikkat, doğru karar verme yeteneği, iyi bir iletişim ve idari becerileri gerektirir. Bu yeteneklerde, birer birer veya hepsinde birden azalma olması, yetenekli ve verimli bir diş hekiminin performansını etkileyebilir. Bu nedenle, diş hekimi ve beraberinde çalışan yardımcıların sağlığı ve mutluluğu, klinik faaliyetleri icra etmek için gerekli kabiliyetler ile sıkı sıkıya bağlıdır. Bütün bu özellikler diş hekimliği mesleğini diğer mesleklerden ayırır (1). Diş hekimi çok dar bir alan olan ağızda çalışmaktadır. Diş hekimliği fiziksel ve mental olarak titiz bir çalışmayı gerektirmektedir. Bu yorucu çalışma koşulları, zamanla diş hekimlerinde sağlık problemleri ortaya çıkarabilmektedir. Yapılan bir çalışmada, diş hekimlerinin %43'ü, diş hekimliği mesleğinin en olumsuz yanının zamanla ortaya çıkan sağlık problemleri olduğunu belirtmiştir (2). Yapılan literatür taraması sonucunda diş hekimlerinin mesleki sağlık şikayetlerinin tamamının sunulduğu yeterli çalışma bulunmaması bu tezin hazırlanmasında belirleyici olmuştur. Tezimizde diş hekimlerinin mesleki yaşamları boyunca karşılaşabilecekleri risk etmenlerinin ve işle ilgili rahatsızlıkların değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.

6 2. DİŞ HEKİMLERİNİN KARŞILAŞTIĞI RİSK ETMENLERİ VE İŞLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR Mesleki tehlike kavramı, kişinin mesleğini yapması sırasında maruz kaldığı riskleri tanımlamaktadır. Bu terim aynı zamanda çalışma ortamında kazalara ve hastalıklara neden olan ya da yatkınlığı arttıran iş, materyel, madde, işlem ya da durumları kapsamaktadır (3). Ağız-diş sağlığı ekibinde yer alan bütün çalışanların karşılaştığı risk faktörleri arasında güvenlik riskleri (aydınlatma düzeyleri, giriş çıkışlar, makine-araç-gereç, elektrik aksam, yangın ve benzeri risk faktörleri), fiziksel tehlikeler (gürültü, sıcaklık, radyasyon, ultrasound, mikrodalga, laser), biyolojik tehlikeler (HBV, HCV, HAV, HIV, sfiliz, tüberküloz, herpes simpleks, stafilakok-streptokok enfeksiyonları ve benzeri enfeksiyon etkenleri), kimyasal tehlikeler (civa, sitotoksik ilaçlar, dezenfektanlar, lateks, metilmetakrilat, anestezik maddeler, nitrozoksit, sterilizanlar ve benzeri diğer kimyasallar), ergonomik tehlikeler (uygun olmayan postürde çalışma, ayakta çalışma, sırt yaralanmaları, tekrarlayıcı tutulma yaralanmaları) ve psikososyal tehlikeler (nöbetli çalışma, uzun çalışma saatleri, alt-üst ilişkileri, iş tanımlarındaki belirsizlik, aşırı iş yükü, gelecek kaygısı, anksiyete ve stres, iş yerinde şiddet) yer almaktadır. Karşılaştığı bu risk etmenleri sonucu olarak diş hekimleri mesleğe bağlı ciddi sağlık problemleri yaşayabilmektedirler. 3. DİŞ HEKİMLİĞİ VE ENFEKSİYON HASTALIKLARI Diş hekimleri ve diğer sağlık çalışanları dental setlerden geçebilecek çeşitli enfeksiyon ajanları hakkında endişe taşımaktadırlar. Potansiyel bulaşma riski olan AIDS, hepatit, tüberküloz ve sifiliz gibi bir çok enfeksiyon hastalığı ilk belirtilerinin ağız içinde görülmesi sebebiyle önem taşır. Diş hekimlerinin hastalık hakkında bilgi 2

7 sahibi olması, ilgili lezyonların tespitini ve doğru tedbirlerin alınarak diş ünitelerinde bulaşma riskinin minimuma indirilmesini sağlar (4). Bilindiği gibi sağlam kişiye bulaşan hastalık etkenleri, değişik yollardan insan vücuduna girebilir; bunlar deri yolu, sindirim yolu, solunum yolu ve diğer yollar olabilir. Kan yoluyla sağlık personeline olan bulaş; hastalarda kullanılan enjektör iğnesinin yanlışlıkla kendisine batırılması, kan ile bulaşmış kesici aletlerle yaralanma, sıyrık, kesik, yara nedeniyle sağlamlığı ve bütünlüğü bozulmuş deriden bulaşma, enfekte kan ya da diğer sıvıların mukozaya sıçraması yoluyla olabilir. Özellikle kesici ve delici cisimlerle (enjektör iğneleri, bistüri, vb.) oluşan yaralanmalar parenteral yolla enfeksiyon bulaşma riskini arttırmaları nedeniyle, sağlık çalışanları için önemli bir bulaş yoludur (5,6). Diş hekimleri çalışırken kullandıkları frez, enjektör ve sütür iğnesi gibi keskin, delici aletler nedeniyle sütür-perkütan yaralanmalara maruz kalabilir. Yapılan bir çalışmada diş hekimlerinde en çok yaralanmaya sebep olan aletin sond olduğu saptanmıştır. Diş hekimleri, hastaların muayene ve tedavileri esnasında gerekli tedbirleri alarak ortaya çıkabilecek kazalardan kendilerini korumalıdırlar. Hastanın tedavisine başlamadan önce hasta ağrı ve korku nedeniyle yapabileceği ani hareketler konusunda uyarılmalıdır (2). Kandemir ve Karataş ın İzmir ilinde çalışan 250 diş hekimi üzerinde yaptığı araştırmaya göre diş hekimlerinin % 69 unun son 1 yıl içinde, % 19 unun da son 1 ay içinde perkutan yaralanma yaşadığı belirlenmiştir. Diş hekimlerinin % 67 sinin hastanın ağzının dışında çalışırken, % 20 sinin ise ağız içinde çalışırken perkutan yaralandığı saptanmıştır. Diş hekimlerinin % 26,8 inin daha çok sağ elinin, %51,2 sinin sol elinin, %5,2 sinin hem sağ hem de sol elinin yaralandığı belirlenmiştir. En çok hangi aletle yaralandınız? sorusuna dört diş hekiminden biri 3

8 (%26) sond yanıtını vermiştir. Meslekte on yılını doldurmamış, günde 11 saatten fazla çalışan ve 34 yaşın altındaki diş hekimlerinde perkutan yaralanma sıklığının daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Diş hekimlerinin % 18.8 inin protetik tedavi, % 10.8 inin enjeksiyon, % 10.8 inin diş yüzeyi temizliği, % 4.4 ünün oral cerrahi, % 2.8 inin muayene, % 2.8 inin ortodontik tedavi, % 2.8 inin ampul kırma, % 2.8 inin alet yıkama, % 2.4 ünün periodontal cerrahi işlemleri sırasında, % 24.4 ünün birden fazla işlem sırasında perkutan yaralanma yaşadıkları belirlenmiştir (2) VİRAL ENFEKSİYONLAR VIRAL HEPATİTLER Diş hekimliği pratiğinde dikkat edilmesi gereken enfeksiyon hastalıkları arasında hepatit virüsü enfeksiyonları önemli yer tutar. Altı hepatit virüsü tanımlanmıştır. Bunlar; A, B, C, D, E ve G olarak adlandırılmaktadır (4). Hepatit A Mesleki karşılaşma genellikle hepatit A riskini arttırmaz. Bu nedenle sağlık personelinin rutin temas öncesi hepatit A aşısıyla aşılanması veya hepatit A lı hastalara hizmet veren sağlık personelinin immünglobülinle profilaksisi gerekli değildir. Temizlik ve hijyen kurallarına tam olarak uyulması ve personel eğitimi korunmanın esasını teşkil eder. Önerilen infeksiyon 4mmunog yöntemleri uygulandığında, nozokomiyal hepatit A nadir olarak görülür. Bugün kullanımda bulunan inaktif hepatit A aşılarıyla klinik hastalıktan korunma % olarak gerçekleşmektedir (7). 4

9 Hepatit B Sağlık personeli için hepatit B virüs (HBV) infeksiyonları en önemli infeksiyon tehditlerindendir. Mesleki nedenlerle hepatit B infeksiyonu geçirme riski, perkutan yolla (iğne batması, laserasyon gibi), mukoza yoluyla (oküler veya mukoz 5mmunogl) veya parenteral yolla kan veya kan içeren vücut sıvılarıyla temas sıklığının artmasıyla artar. Direkt hasta veya kanla teması olmayan sağlık personeli, toplumun geneline 5mmu artmış risk taşımazlar (8). Hepatit B virüsü ile infekte bir materyalle perkutan temas sonrası sağlık personelinde infeksiyon gelişme olasılığı temas edilen 5mmunogl HbeAg 5mmunogl ise %5, temas edilen 5mmunogl HbeAg pozitif ise %20 den fazladır (9). HBV ile infekte olan sağlık personelinin %5-10 unda kronik HBV infeksiyonu (HbsAg taşıyıcılığı, kronik aktif hepatit, siroz, primer hepatosellüler karsinom) gelişmektedir (8,9). HBV; akut hepatit, fulminan hepatit, kronik hepatit ve hepatosellüler kansere neden olabilen, dünya genelinde 350 milyon kişide kronik infeksiyona, yılda ölüme yol açabilen bir virustur. Dünyada HBV ile karşılaşmış 5mmuno sayısı iki milyardır (10,11). Türkiye, hepatit B nin endemisitesi yönünden orta endemisite bölgeleri arasında yer almaktadır. Bu bölgelerde erişkinlerde HbsAg seropozitifliği %2-5, anti-hbs seropozitifliği ise %20-60 arasında seyretmektedir (10). Tüm dünyada HBV açısından risk grubunda yer alan sağlık çalışanlarında aşılamaya bağlı olarak HBV infeksiyonu insidansı % 9 dan % 0.8 e düşerken, hepatosellüler kanser insidansında ise %50 azalma saptanmıştır (7,10,11). Hepatit B virusunun en önemli bulaş yolu perkütan bulaştır. Ülkemizde 10 merkezde yapılan bir çalışmada (12), HBV infeksiyonu olanlarda olası bulaş yolu olarak cerrahi girişim, aile içi temas ve transfüzyon, sırasıyla, %40.4, %16.7 ve %4 oranında 5

10 saptanmıştır. Ülkemizin pek çok yerinde hijiyen koşullarından dolayı horizontal bulaş önemli bir bulaş yolu olarak görülmüştür (8,12). Ülkemizde risk grupları içinden HBV seroprevalansının en çok araştırıldığı grup sağlık çalışanlarıdır. Perkütan temasla HBV bulaşma riski %30 iken HCV için %3-4, HIV için ise bu oran %0.3 tür (14). Girişimsel işlemler sırasında sağlık personeline HBV geçme olasılığı milyonda dür (15). Cerrahlar, diş hekimleri, hemşireler, hastabakıcılar, laboratuvar teknisyenleri ve ilk yardım çalışanları daha yüksek risk altındadır (16). Bundan dolayı, DSÖ 1992 de HBV yi meslek hastalığı etkeni 6mmun etmiştir. Sağlık Bakanlığı ise 1996 da sağlık çalışanlarının bu virus açısından taranmasını ve uygun olan kişilerin aşılamasını başlatmıştır. Hepatit B, diş hekimleri, özellikle maksillofasiyal cerrahlar için önemli bir mesleki tehlike oluşturmaktadır. Diş tedavisi sırasında küçük, keskin ve kontamine aletler kullanıldığı için dikkatsizlik nedeni ile hekim ve yardımcılarında deri yaralanmaları oluşma riski vardır. Diş hekimliğinde deri yoluyla olmayan geçiş tükrük, kan ve dişeti sıvısı gibi enfeksiyöz vücut sekresyonlarından bulaşarak olmaktadır. Yapılan çalışmalar bağışık olmayan pratisyen diş hekimlerinin genel populasyonla karşılaştırıldıklarında HBV enfeksiyonuna yakalanma risklerinin üç kat fazla olduğunu, çene cerrahisi uzmanlarının ise genel populasyona 6mmu altı kat riskte olduklarını göstermektedir. Taşıyıcı oldukları bilinen kişilerin %76 sının tükrük örneklerinde HbsAg i tespit edilmiştir. Ayrıca HbsAg nin 6mmuno ısırığı ile geçtiği gösterilmiş, nazofarengeal sekresyonda ve dişeti cebi sıvısında da bulunduğu tespit edilmiştir. HBV enfeksiyonu riski hastayla kontaktan çok kana maruz kalmaktan kaynaklanmaktadır. Ağız içinde en yüksek HBV konsantrasyonu dişeti cebinde oluşmaktadır. Hastaların çoğunun ağzında kanın tükrükle karışması nedeniyle dişeti cebi sürekli enflame olur ve böylece tükürük HBV ile enfeksiyöz 6

11 hale gelir. Bu nedenle dişeti cebi bölgesinde çalışan dental hijyenistlerin çok yüksek risk grubunda oldukları ve bunları laboratuar teknisyenleri ve diş hekimi yardımcılarının izlediği gösterilmiştir (17). Kan veya kan içeren vücut sıvılarıyla teması olan kişilerin hepatit B aşısı ile aşılanması önerilir (8). Perkutan veya mukozal yolla temas genellikle eğitim döneminde olduğu için ideal olanı tıp fakültesi, diş hekimliği fakültesi, hemşirelik okulu, sağlık teknisyenliği öğrencilerinin ve diğer sağlık eğitimi alanların öğrencilik dönemlerinde aşılanmasıdır. Mesleki risk nedeniyle hepatit B aşısı uygulanması planlanan sağlık personeli için, geçirilmiş infeksiyonun belirlenmesi amacı ile aşı öncesi serolojik test gerekli değildir. Ancak hasta veya kan ile teması olan, infekte iğne veya kesici aletle yaralanma riski olan tüm sağlık personeli için aşılama 7mmunog tamamlandıktan 7mmun serolojik olarak aşıya cevabın değerlendirilmesi gereklidir (10). Hepatit B virüsü ile temas sonrası infeksiyon, hepatit B aşısı ve HBIG ile profilaksi ile yaklaşık %95 oranında önlenebilir (8). Cilt yoluyla veya mukoza yoluyla kan ile temas durumunda HBIG ve aşı uygulamasına karar verilirken kaynağın HbsAg pozitif veya 7mmunogl olması ve temas eden sağlık personelinin serolojik durumu dikkate alınır. Eğer temas edilen kaynak HbsAg pozitif ve temas eden kişi aşısız ise, HBIG temastan 7mmun en kısa zamanda (tercih edilen, ilk 24 saat içerisinde) yapılır ve aşılama programına başlanılır. Mukozal veya perkutan yolla temastan yedi günden fazla 7mmu geçtikten 7mmun verilen HBIG ın etkinliği hakkında yeterli bilgi mevcut değildir (8,10). 7

12 Hepatit C Dünyada Hepatit C Virus (HCV) infeksiyonunun ortalama sıklığı %3 civarındadır. Dünya genelinde yaklaşık 210 milyon HCV ile infekte kişi olduğu bildirilmiştir (9). Hepatit C infeksiyonu insidansının en sık olduğu yaş dur. Kronik HCV hastaları ise en sık yaşgrubunda görülmektedir. Hepatit C virus ile infekte kişilerin çoğu anikterik ve asemptomatiktir (9,10). Hepatit C virus bulaşmasında başlıca yol parenteral yol olup HCV olgularının 1/3 2/3 ünden sorumludur (11). Dünya Sağlık Örgütü (12) verilerine 8mmu; dünyada yaklaşık 170 milyon kronik HCV hastası bulunmakta, her yıl 3-4 milyon kişi bunlara katılmaktadır. Türkiye de ise oranlar %0.3-4 arasında bulunmuştur (13). Diş hekimleri arasında anti-hcv prevalansı ABD de %2 (18) iken İtalya da %6 (19) oranında bulunmuştur. Amerika Birleşik Devletleri nde 456 diş hekiminde yapılan çalışmada (18), HCV prevalansı erkek diş hekimlerinde %1.75, kadınlarda %1.6 olarak saptanmıştır. Fransa da yapılan bir çalışmada (20) ise, bir cerrahın yılda ortalama 250 operasyon yaptığı ve bir yılda mesleki olarak HCV infeksiyonuna yakalanma riskinin % 0.1 ile 0.01 arasında değiştiği bildirilmiştir. Ülkemizde yapılan farklı çalışmalarda sağlık çalışanlarında HCV sıklığının % arasında değiştiği görülmüştür (21). Diş hekimliği çalışanlarında ise %1.4 oranında anti-hcv pozitifliği saptanmıştır (22). Hafta ve arkadaşları (19) yaptıkları bir çalışmada, HCV prevalansını doktorlar arasında %2.7, diş hekimleri arasında %0.5 ve hemşireler arasında %2.1 oranlarında bulmuştur. ABD de hepatit C virüsü (HCV) parenteral yolla bulaşan, hepatit A ve B dışı hepatitlerin en sık nedenidir (10). HCV yayılımı genellikle infekte kanla 8mmuno perkutan yolla temas sonrasında gerçekleşir ve sağlık personeli mesleki şartlardan 8

13 dolayı bu viral infeksiyon için artmış risk altındadır. Hastanede çalışan sağlık personeli ve cerrahlarda HCV prevalansı %1, çene cerrahisi ile uğraşanlarda %2 olarak bulunmuştur (10). Sağlık personeli için iğne batmasından 9mmun hepatit C riski %0.1 dir, ancak eğer iğnenin hepatit C ile infekte olduğu biliniyorsa risk %5-10 dur (10). HCV nin mukozal yolla geçişinin rapor edildiği tek vakada kanın sağlık personelinin konjunktivasına sıçramasıyla geliştiği bildirilmiştir (23). HCV infeksiyonlarının en az %85 i kronikleşir, HCV ile infekte kişilerin yaklaşık %70 inde kronik hepatit gelişir (23). Etkili bir profilaksinin bulunmadığı HCV infeksiyonlarında, kişilerin serolojik durumlarını bilmeleri kronik HCV infeksiyonunun izlemi ve tedavisi için önem taşır. HCV pozitif kaynakla teması olan sağlık personelinin temas sonrası HCV serolojisi ve alanın aminotransferaz düzeyine bakılması ve bunların altı ay 9mmun tekrarı önerilir (23). Korunmada en etkili yöntem personel eğitiminin verilmesidir. İnfekte sağlık personelinden hastalara hepatit C geçişi nadirdir, bu bakımdan hepatit C infeksiyonu sağlık personeli olarak çalışmaya engel teşkil etmez, ancak yine de infeksiyon 9mmunog önlemlerinin alınması gerekir (23) HIV Sağlık personelinde HIV ile infekte kan ile perkutan temastan (enjektör iğnesi batması veya kesici 9mmunogl yaralanma) 9mmun HIV infeksiyonu riski % tür (24) yılı verileri, verdikleri sağlık hizmeti nedeni ile ABD de yaklaşık 50 sağlık personelinde HIV infeksiyonu geliştiğini göstermektedir (25). İş kazaları (enjektör ucunun batması veya iğne ucu ile yaralanma, daha az oranda kan dökülmesi veya damlaması şeklinde mukokutanöz temas) nedeni ile de ayrıca yaklaşık 100 9

14 sağlık personelinde HIV antikorunun pozitifleştiği saptanmıştır (25). HIV ile bu tip mesleki temastan 10mmun zidovudin (AZT) uygulamasının infeksiyonu önlemedeki etkinliği, kontrollü çalışmalar olmadığından kesin olarak gösterilememiştir. HIV pozitif kan ile infekte enjektör iğnesi, flebotomi iğnesi, IV kanül, 10mmuno iğnesi, lanset ile perkutan temastan hemen 10mmun (30 dakika-12 saat) başlanan, yoğun ( mg/gün) ve uzun 10mmuno (8-54 gün) zidovudin uygulamasına rağmen 8 sağlık personelinde HIV infeksiyonu geliştiği bildirilmiştir (24). Yine de günümüzde temas sonrası zidovudin kullanımı önerilmektedir (24). Ayrıca ABD de kendi yaşam stilleri nedeni ile yaklaşık sağlık personelinin HIV pozitif olduğu bildirilmiştir (25). HIV pozitif bireylerde ağız içinde gelişen AIDS in ilk bulgularından olan moniliyazis enfeksiyonu diş hekimi tarafından teşhis edilebilir. Moniliyazis ve histoplasmoz gibi fırsatçı enfeksiyonlarla beraber Herpes simpleks enfeksiyonları ve Kaposi sarkomu, non-hodgkin lenfoma gibi neoplazmlar görülebilir. Amerikan Diş Hekimliği Birliği (ADA) genel korunma tedbirlerini alan dental birimlerde hastalığın bulaşma riskinin olmayacağına dair yorum getirmiştir (4) İNFLUENZA Toplumda influenza salgınlarının olduğu dönemlerde sağlık personeli veya hastalar nozokomiyal yayılıma neden olabilir. Ilıman iklimlerde influenza genellikle kış aylarında görülür (27,28). İnfluenzanın bulaşıcılığı hastada semptomların gelişmesinden 24 saat öncesinde başlar ve semptomların sürdüğü 10mmu boyunca devam eder (28). İnfluenzanın etkisini azaltabilen iki yöntem; aşı ile immünprofilaksi ve influenza spesifik bir antiviral ilaç (amantadin veya rimantadin) ile tedavi veya kemoprofilaksidir (27). Yüksek risk taşıyan kişilerin aşılanması en etkili yöntemdir 10

15 (27). İnfluenza sağlık personelinde işgücü kaybına, devamsızlığa ve sağlık hizmetlerinin aksamasına neden olur. İnfluenza aşısının sağlık personelinin solunum yolu infeksiyonları nedeni ile işe devamsızlığını %28 oranında azalttığı bildirilmiştir (29). İnfluenza aşısı influenza sezonu öncesinde yapılmalıdır (27,28). Ülkemiz için en uygun zaman Ekim ayının başlangıcından ve Kasım ayının ortasına kadar olan dönemdir KIZAMIK Nozokomiyal kızamık yayılımı özel muayehanelerde, acil servislerde, hastane servislerinde gerçekleşebilir. ABD de yıllarında 561 i aşısız olmak üzere 668 sağlık personelinin kızamık geçirdiği tespit edilmiş, 187 (%28) sağlık personelinin kızamık veya kızamık komplikasyonları nedeniyle hastaneye yatırıldığı ve üçünün öldüğü belirlenmiştir (10) KABAKULAK Ülkemizde rutin kabakulak aşı uygulaması olmadığı için sağlık personelinin bir bölümünün hastalığa duyarlı olması beklenir. Bu nedenle yetişkinlere hizmet veren sağlık personeli de, çocuklara hizmet veren personel gibi genel popülasyona 11mmu artmış risk altındadır. Nadir olmakla beraber rapor edilmiş hastane kaynaklı kabakulak vakaları ve epidemileri mevcuttur (10). 11

16 KIZAMIKÇIK Hem sağlık personeli, hem de hastaları etkileyen hastane kaynaklı kızamıkçık vaka raporları mevcuttur. ABD de aşılamayla tüm yaş gruplarında kızamıkçık yayılımında %95 in üzerinde azalma sağlanmıştır. Sağlık kurumlarında çalışan personelin kızamık ve kızamıkçığa karşı bağışık olmaları şarttır ve kabakulağa karşı da 12mmuno olmaları tercih edilir. Kızamık, kabakulak veya kızamıkçık için duyarlı olduğu düşünülen veya ihtimali olan tüm sağlık personeli aşılanmalıdır. Aşılama öncesinde serolojik tarama yaparak duyarlı olanların tespit edilmesi gerekli değildir (10) VARİSELLA Tüm dünyada problem olan nozokomiyal varisella yayılımında kaynak, varisella veya zosterle infekte hasta, sağlık personeli veya ziyaretçilerdir. Varisella zoster virüsü (VZV) ile infekte olduğu kesinleşen veya ihtimali olan hastaların uygun şekilde izolasyonu infeksiyonun sağlık personeline bulaşma riskini belirgin şekilde azaltır (30). Kişilerin güvenilir varisella öyküsü vermesi varisella immünitesi için 12mmun edilir bir ölçüdür (30). Çünkü varisellanın karakteristik döküntüsü, genellikle diğer döküntülerle karıştırılmaz. Ayrıca varisella nadiren subklinik formda geçirilir. Varisella geçirmediğini belirtenlerde varisella serolojisi araştırılabilir veya serolojik çalışma yapılmadan aşılanabilirler. Ancak varisella geçirmediğini belirten yetişkinlerin %71-93 ü gerçekte varisellaya karşı antikor taşır; bu bakımdan aşılama öncesi serolojik çalışma fiyat yarar oranı gözönüne alındığında yapılabilir (10). Eğer duyarlı olan bir sağlık personeli varisellayla temas etmiş ise temas sonrasında günler arasında potansiyel olarak bulaştırıcıdır (10,30). ABD de bu 12

17 süreler arasında sağlık personelinin izinli olması tercih edilen uygulamadır (10). Eğer sağlık personelinde infeksiyon gelişirse tüm lezyonlar kuruyana ve kurutlanana kadar izinli sayılmalıdır (10). Temas sonrasında duyarlı olan kişilere varisella zoster 13mmunoglobulin (VZIG) verilmesi varisella gelişmesini kesin olarak önlemez HERPES SIMPLEKS Akut bir durumda olabileceği gibi, ağız ve dudakların çevresinde sıklıkla görülen rekürren lezyonlar halinde de olabilir. Hastalığın bulaşması genellikle kişinin temasıyla Herpes simpleks virüsünün deriye ve müköz membrana geçmesiyle olur (31). Veziküler döküntüler virüs partikülleri içerir ve bu yolla diş hekimleri ile hastalar arasında bulaşmanın olduğu kanıtlanmıştır (11). Veziküler döküntünün ilk 24 saati, viral partiküllerin en yoğun olduğu ve bulaşma riskinin en fazla olduğu zamandır. Diş hekimlerinde nadir olarak, herpetic whitlow olarak isimlendirilen, hekim parmağında görülen herpetik lezyonlar bildirilmiştir. Acil durumlar haricinde Herpes lezyonları geçene kadar diş tedavileri ertelenmelidir (32) BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR TÜBERKÜLOZ Tüberküloz da sağlık personeli için risk oluşturan hastalıklardandır. Mikobakteriyum tüberkülozisin neden olduğu hava yoluyla bulaşan bakteriyel bir enfeksiyondur. Tüberküloz basili canlı fakat inaktif halde kaldığı akciğerlerde konakçının immün sisteminin bozulmasıyla enfeksiyon meydana getirir. Enfekte birçok kişide tüberküloz (TB) gelişmez ve bu kişiler hastalığı bulaştırmazlar. Bununla beraber bir kere enfekte olan kişide gelecekte aktif hastalığın gelişme riski 13

18 vardır. Tüberkülozda oral lezyonlar da görülebilir. Dil, dudak, bukkal mukoza ve damak, oral lezyonların en sık görüldüğü kısımlardır (11). Her yıl uygulanan tüberkülin deri testleri, enfekte olan dental çalışanların belirlenmesinde önemlidir. Eğer serokonversiyon meydana gelirse, aktif hastalığın gelişmesinin önlenmesi için altı ay boyunca profilaktik olarak izoniazide başlanması genellikle tavsiye edilir. Bu da hayatın ileriki dönemlerinde aktif hastalığın gelişme riskini azaltmış olur. Göğüs filminin alınarak hastalığın aktif durumda olmadığı doğrulanmalıdır (11). Acil konumdakiler hariç aktif hastalığa sahip olanların dental tedavileri ertelenmelidir. Aktif hastalık hikayesi olan ama antitüberküloz tedavisini tam olarak almış asemptomatik hastalara rutin diş tedavisi uygulanabilir. Aktif hastalığı olup olmadığı bilinmeyen fakat tüberkülin testi pozitif olan hastalara enfeksiyon durumu tespit edilene kadar yalnız acil durumlarda tedavi uygulanmalı veya profilaktik ilaç tedavilerini tamamlamaları beklenmelidir. Deri testi yapılmamış fakat TB için risk faktörü olan durumlarda potansiyel enfeksiyon varmış gibi davranılmalıdır. Bunlar, aktif hastalığı olan kişilerle temasta bulunmuş olan, TB'un görülme sıklığının yüksek olduğu yerlerden göç eden, intravenöz ilaç bağımlısı olan ve özellikle AIDS gibi immün sistemi tehdit eden hastalığı olan hastalardır. Dental birimlerde TB'un bulaşma riskini en aza indirmek için ek önlemler alınmalıdır. TB olan veya olduğundan şüphelenilen hastalarda aerosoller mümkün olduğunca az kullanılmalıdır. Bu, hastanın uygun pozisyonda tedavi edilmesi, "rubber dam" kullanılması, ultrasonik ve yüksek hızlı el cihazlarının kullanımının sınırlandırılması ile gerçekleştirilebilir. Maske dental birimlerin çoğunda rutin olarak kullanılsa da, TB'un hava yoluyla bulaşmasını engellemede oldukça etkisizdir. Travma vakaları veya hayatı tehdit eden enfeksiyonlar gibi tedavinin kesin gerektiği 14

19 durumlarda dental personel, TB bulaşmasına karşı etkili olan maskelerle, havalandırmanın sürekli olduğu hastane ortamında çalışmalıdırlar. Aktif tüberkülozlu hekimler, tedavilerinin tamamlanması ve arka arkaya alınan üç tükürük smear'ının negatif olması sonrasında klinik çalışmalarına devam edebilirler (7,11) SFİLİZ Spiroketlerden Treponema pallidum tarafından oluşturulan spesifik bir infeksiyondur. Hastalık tüm organ sistemlerine yayılma gösterir ve klinik tablolarında büyük farklılıklar sergiler. Hastalığın ana bulaşma yolu cinsel ilişkidir ancak lezyonlar dil ve ağız içinde de bulunabildiğinden hastalık oral yolla da bulaşabilmektedir. Diş hekimleri sifilizin değişik aşamalarındaki oral bulguları iyi bilmelidirler. Sifilitik ülserin yüzeyi veya sekonder sifilizin müköz "patch"leri son derece bulaşıcıdır. Önceden tükürük veya kan içeren batma yaralanması hikayesi olan, elinde veya parmaklarında kronik ülserler bulunan şüpheli hastaların muayeneleri dikkatli yapılmalıdır (11) LEGIONELLA PNEUMOPHILIA Lejyoner hastalığı olarak adlandırılan atipik bir pnömoniye veya Pontiac ateşi olarak adlandırılan kendiliğinden iyileşen bir soğuk algınlığına neden olur. Legionella bakterilerinin doğal yaşam ortamları, nemli ortamlardır. Diş üniti su yolundaki fırsatçı patojenler hem hastaları hem diş hekimliği çalışanlarını tehdit etmektedir. Özellikle aerotor başlığı gibi cihazların ağız ortamında oluşturduğu aerosol yapı hasta kadar doktor ve yardımcı personelin de su zerreciklerini inhale etmesine olanak sağlar. Bu durum L. pneumophila nın konakçı organizmaya geçişine 15

20 yardımcı olabilir (27). Reinthaler ve arkadaşlarının 107 diş hekimliği personeline yönelik serolojik çalışmada yedi farklı Legionella türüne ait antikor taraması yapılmıştır (33). Personelin %34 ü, L. Pneumophila antijenine pozitif reaksiyon göstermiştir. Çalışan personel arasında diş hekimleri %50 lik ortalama ile en yüksek L. pneumophila antikor prevalansı sergilemiştir. Bunu %38 ile yardımcı asistanlar ve %20 ile diş teknisyenleri izlemektedir. Araştırıcılar çalışma sonucunda elde edilen yüksek antikor prevalanslarının diş hekimliği personelinin mutlaka pnömoni tarzında bir infeksiyon geçirdiğinin göstergesi olamayacağını; ancak düşük sayıda mikroorganizmayı sürekli vücuda alarak, Pontiac ateşi gibi orta şiddette bir infeksiyona ya da daha hafif seyreden subklinik bir infeksiyona maruz kalındığının bir belirtisi olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Bununla beraber Atlas ve arkadaşları lejyonelloz nedeniyle hayatını kaybeden bir diş hekiminin kendi ofisinde kullandığı ünitte yüksek oranda Legionella türlerinin izole edildiğini bildirmişler ve buradan kaynaklanan bir çapraz infeksiyonun diş hekiminin ölümüne neden olabileceğini ileri sürmüşlerdir (24). 4. DİŞ HEKİMLİĞİNDE KAS-İSKELET VE DOLAŞIM SİSTEMİ RAHATSIZLIKLARI 4.1. KARPAL TUNEL SENDROMU Bu sendrom karpal tünelden geçen medyan sinirin sıkışması sonucunda meydana gelen periferal bir nöropatidir. Sendroma dominant elde daha sık rastlansa da, sık sık çift taraflı görülür. Sendrom el bileğinin travmaya uğramasını takiben, romatoid artrit ve diyabet gibi sistemik hastalıklarda, hamilelik ve menopoz dönemindeki hormonal değişikliklerle veya aşırı kullanıma bağlı arka arkaya gelen 16

21 travmalar sonucu ortaya çıkabilir (34). El bilek eklemi nötral veya fonksiyonel pozisyondayken karpal tünelindeki basınç en düşük seviyededir ki, bu durumda önemsiz bir bükülme ve hafif bir unlar deviyasyon vardır. Tünel içindeki basınç nötral pozisyonda olduğundan daha fazla bükülme veya açılmaya sebep olan hareketlerde artar. Diş hekimliği gibi küçük el aletlerinin kullanıldığı mesleklerde bilek ekleminin nötral pozisyonunu koruması hemen hemen imkansızdır. Bileğin bükülmüş pozisyonda iken el aletlerinin kullanımı karpal tünelindeki basıncı artırır. Basınç artışı sinir içindeki damarlarda tıkanmaya ve medyan sinirde iskemiye neden olur (34). Diş hekimlerinin karpal tünel sendromu gelişme riskini azaltmak için uyması gereken bazı önlemler vardır. Tekrarlayan ve aşırı bükülme veya açılmaya neden olan bilek hareketlerinden sakınılmalı, tekrarlayan işlemler öncesinde bilek ve parmakları ısıtma amaçlı aktif hareketler yapılmalı, hastaların tedavileri yapılırken diş hekimi dinlenmeye zaman ayırmalı, kullanım esnasında el aletleri çok sıkı tutulmamalı, parmakların uygunsuz pozisyonundan sakınmak için 360º dönebilen el aletleri ve mümkünse fiberoptikler kullanılmalıdır (34) BEL VE SIRT AĞRILARI Bel ve sırt ağrısı, postür bozukluklarına bağlı diş hekimlerinin başına gelebilir. Ileri eğilmiş halde iken bedenin bükülmesi veya döndürülmesi, var olan bir problemi daha kötüye götürebilir. Eğilmiş pozisyondaki bedenin posteriyor spinal ligamentlerde ve sırtın ekstensör kaslarında gerilmeye neden olması bel ağrısının olası sebebidir. Omurganın bükülmesiyle faset eklem yüzeylerinin distraksiyona uğraması ve daha az stabil hale gelmesi sonucunda zorlanma olur. Faset eklemlerde uzun süreli distraksiyon inflamasyona sebep olur ve beden dik konuma getirildiğinde eklemler düzgün olarak kapanmaz ve lumbar lordoz (omurganın kavisli kısmı) tekrar 17