Diş Aşınmaları. Tooth Wear

Transkript

1 DERLEME (Review) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 31, Sayı: 2, Sayfa: 22-30, 2007 Diş Aşınmaları Tooth Wear *Dr. Çiğdem ÇELİK, **Prof.Dr. Gül ÖZGÜNALTAY, **Doç.Dr. Nuray ATTAR *Başkent Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı **Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Diş aşınması, diş sert dokusunun patolojik yıkımı ile karakterizedir. Etiyolojisi, dış ve iç kaynaklı asitler, mekanik aşındırma hareketleri ve çiğneme kuvvetleri altında dişlerin esnemesi gibi pek çok faktörle ilişkilendirilebilir. Çürüksüz servikal lezyonlarda tedavi planı, lezyonun etyolojisine, hastanın şikayetlerine ve aşınmanın derinliğine göre değişiklik gösterebilir. Lezyonların tedavisinde, hastanın beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi, topikal florür uygulamaları, duyarlılık giderici diş macunlarının uygulanması, dentin bağlayıcı ajanların kullanılması, cam iyonomerler, kompomerler, kompozit rezinlerle restore edilmesi, kompozit veya porselen laminate veneer uygulamaları, abfraksiyon lezyonlarında okluzal uyumlama ve gece koruyucu plak uygulamaları gibi pek çok yöntem kullanılmaktadır. Tooth wear is characterized by the loss of hard dental tissue. Its etiology seems to be related to different factors: hexogen and endogen acids, mechanical abrasive action, tooth flexion under axial and non-axial loads. The decision to treat a cervical lesion should be based on careful consideration of the etiology, the patient s complaints and the extension and depth of the defect. Preventive and restorative therapeutic measures for noncarious lesions are proposed such as a change of dietary or behavior patterns application of desensitization products topical fluoride therapy brushing with desensitizing dentifrices adhesive penetration with dentin bonding agents glass ionomers and compomers resin composites composite or porcelain veneers crown and bridge work occlusal adjustments and nightguard fabrication if the abfraction factor coincides. ANAHTAR KELİMELER Çürüksüz servikal lezyonlar, Etyolojileri, Tedavi seçenekleri KEYWORDS Non-carious cervical lesions, Etiology, Management options

2 23 DİŞ AŞINMALARI Ağız içinde, çürük dışında kronik yıkıcı olayların farklı şekilleri dişleri etkilemektedir. Bu yıkımlar, klinikte aşınmalar olarak karşımıza çıkmaktadır. Aşınmaların oluşumunda genelde farklı etkenler rol oynamaktadır. Diş aşınmaları, oluşumunda rol oynayan etkenlere bağlı olarak, atrizyon, erozyon, abrazyon ve abfraksiyon olarak isimlendirilmektedir. Dişlerin birbirleriyle olan temasları sonucu oluşan aşınma atrizyon, dişlerin asit ataklarından etkilenerek kimyasal olarak çözünmesi erozyon, dişlerde fiziksel etkenlerle meydana gelen sert doku kayıpları abrazyon, aşırı okluzal streslerin etkisiyle servikal bölgede oluşan aşınmalar ise abfraksiyon olarak tanımlanmaktadır 1-7. Atrizyon Atrizyon, Latince herhangi bir şey karşısında sürtünme hareketi anlamına gelen attere, attrivi, attritum kelimelerinden türemiştir. Dental atrizyon veya attritio dentium klinik terimi, yabancı bir cisim olmaksızın diş dişe kontağın bir sonucu olarak, diş sert dokularının fizyolojik aşınması olarak tanımlanır 4. Atrizyon, büyük oranda yaşlanma ile ilgilidir. Normal çiğneme fonksiyonunun etkisiyle yavaş ve düzenli olarak meydana gelirse, fizyolojik atrizyon olarak tanımlanır. Eğer hastada yaşına göre normalden daha fazla bir miktarda aşınma varsa, patolojiden bahsedilebilir. Diş malpozisyonları ve kapanış bozukluğu olan hastalarda, prematür kontakların varlığında patolojik atrizyon görülebilir. Bazı parafonksiyonel alışkanlıklar da, patolojik atrizyona yol açabilir. Çiğneme fonksiyonu dışında dişlerin temasa gelmesi, bruksizm olarak isimlendirilmekte ve bu durum patolojik atrizyonun ana nedeni sayılmaktadır 8,9.Bruksizm, okluzal interferenslerin diş sıkma hareketini tetiklemesiyle başlar ve psikolojik faktörlerin etkisiyle uzun süre devam edebilir 10. Atrizyon, dişlerin insizal, okluzal ve proksimal yüzeylerinde yaşlanmaya bağlı olarak gelişir. Atrizyonun erken safhalarında aşınma anterior dişlerin insizal kenarları ve posterior dişlerin okluzal yüzeylerinde parlak yüzeyler olarak görülmektedir 11. Çok düzgün ve parlak olan bu lezyonlar kapanışta olan karşıt dişlerde de benzer şekilde izlenmektedir 1. Şiddetli vakalarda dentin dokusu açığa çıkabilir ki bu aşınmanın hızını artırır 12. Erozyon Erozyon, Latince çürümek, yenmek anlamına gelen erodore, erosi, erosum kelimelerinden türemiştir. Genellikle elektrolitik veya kimyasal yollarla bir maddenin yüzeyinin kademeli olarak yıkılması olayını tanımlamaktadır. Dental erozyon, bakteri içermeyen kimyasal bir olay sonucu, diş dokusunda meydana gelen kayıp olarak tanımlanabilir 4,7. Ağız ph sı diş minesinin kritik ph değeri olan 5.5 in altına düşerse, asit ataklarının süresi ve sıklığına bağlı olarak erozyon gerçekleşir 13. Erozyon, etyolojisine göre üç bölümde incelenmektedir. Bunlar, dış kaynaklı (ekstrinsik), iç kaynaklı (intrinsik) ve idiopatik kökenli yani nedeni tam olarak anlaşılamayan erozyonlardır 4. Dış kaynaklı erozyon lezyonları, kişinin diyetine, kullandığı ilaçlara, çevresel faktörlere ve yaşam biçimine bağlı olarak meydana gelebilir 14. İç kaynaklı erozyon lezyonlarının en sık görülme nedeni, regürgitasyon yani mide asidinin sık aralıklarla ağıza gelmesi ve dişlere temas etmesidir. Bu durum, özellikle gastroözofajial reflü, anoreksia ve bulimia nervosa gibi hastalıklarda görülür 15,16. Bu hastalıklardan başka alkol bağımlılarında ve kronik bulantı şikayeti olan bireylerde de aynı belirtiler görülmektedir 17. Diyete bağlı olarak gelişen erozyon lezyonları, alt ve üst anterior dişlerin labial yüzeylerinde görülür 12,18,19. Erozyon lezyonlarında erken dönemde pürüzsüz görünüm söz konusu olup, yüzey konturu kaybedilmemiştir. Dişteki kayıp arttıkça, daha az mineralize ve daha çözünür haldeki dentin dokusu açığa çıkmaktadır. Bu tür vakalarda dişlerde hassasiyet gelişmektedir 20. Gastroözofajial reflü ye bağlı gelişen erozyon, üst dişlerin palatinal ve okluzal yüzeylerinde ve

3 24 alt posterior dişlerin bukkal ve okluzal yüzeylerinde iç bükey lezyonlar şeklinde görülür 4,21. Abrazyon Abrazyon, Latince abradere, abrasi, abrasum kelimelerinden türemiştir ve kazımak anlamına gelmektedir. Öğütme, silme veya kazıma gibi mekanik olaylarla, dokunun veya yapının aşınmasını ifade eder. Dental abrazyon veya abrasio dentium ise, ağızda dişlerle temas eden yabancı cisimlerin yarattığı aşırı mekanik yük ile oluşan diş sert dokularının patolojik kaybıdır 4.Abrazyonu, dişlerin birbirine temas etmesi dışındaki faktörler nedeniyle diş yapısında ve restorasyonlarda meydana gelen aşınma olarak da tanımlayabiliriz 22. Dental abrazyon, bazı alışkanlıklara ve mesleki özeliklere bağlı olarak gelişebilir 12. Örneğin pipo içenlerin, dişleriyle kuruyemiş veya fındık kıranların, tırnak yeme alışkanlığı olan kişilerin dişlerinde insizal kenarlarda aşınma görülebilir. Marangozlar, terziler ve müzisyenler de mesleki özellikleri nedeniyle dişlerinde en fazla aşınma görülen kişiler arasında yer alırlar 18. Dental abrazyonun servikal bölgelerde en sık görülme nedeni diş fırçalama ve bununla ilişkili faktörlerdir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda da, servikal abrazyon lezyonlarının oluşumu diş fırçalama ve bununla ilgili faktörlere bağlanmaktadır 13,23,24. Diş fırçalama işlemi sırasında, hastaya ve diş fırçalamak için kullanılan materyallere ilişkin bazı değişkenlerin, abrazyonun yaygınlığına etki ettiği bilinmektedir 13. Bu değişkenler diş dokusundaki aşınmayı artırmaktadır 25. I) Hastaya ilişkin değişkenler : a) Diş fırçalama yöntemleri b) Diş fırçalama kuvveti c) Diş fırçalamaya harcanan süre d) Diş fırçalama sıklığı e) Diş fırçalamanın başlatıldığı bölge ve dişlerin dental arktaki pozisyonları II) Kullanılan materyallere ilişkin değişkenler: a) Diş fırçasının şekli ve kıl sertliği b) Kullanılan diş macununun aşındırıcı özelliği ve miktarı I. Hastaya ilişkin Değişkenler a) Diş Fırçalama Yöntemleri Diş fırçalama tekniklerinde diş yüzeyinin fırça ile ilişkisi farklı şekilde olabilmektedir. Bergström ve Lavested adlı araştırmacılar diş fırçalamanın dairesel teknikle yada vertikal yönde titreşim hareketleriyle yapılmasını önermişlerdir 24. b) Diş Fırçalama Kuvveti Servikal abrazyon lezyonlarının oluşumunda fırçalama kuvveti önem taşımaktadır. Fırçanın aşırı kuvvetle uygulandığı bölgelerde aşınmaya rastlanır. Bu durum dental arkın bazı bölgelerinde daha belirgin izlenebilir. Premolar dişlerin daha sık etkilenmesinin nedeni, fırçalama kuvvetlerinin direkt olarak en fazla bu dişlere gelmesidir 13. Birçok deneysel ve klinik çalışma, fırçalama işlemi sırasında uygulanan aşırı kuvvetin diş fırçası abrazyonunda etkili rol oynadığını göstermiştir Ancak diş fırçalama kuvveti ile dental plağın dişten uzaklaştırılması arasında herhangi bir ilişki bulunmamıştır. Bu da, fazla kuvvet uygulanması ile diş fırçalamanın etkinliği arasında bir bağ olmadığını göstermektedir 29. c) Diş Fırçalamaya Harcanan Süre Ağız içinde bütün diş yüzeyleri eşit sürede fırçalanmamaktadır. Bazı dişler diğerlerine göre daha uzun süre fırçalanırlar ki bu durumdan en çok etkilenen dişler premolar ve kaninlerdir 30. d) Diş Fırçalama Sıklığı Yapılan çalışmalarda, diş fırçalama sıklığının ve dişle fırça arasındaki temas süresinin aşınma derecesini etkilediği gösterilmiştir 24,31. Günde iki defadan fazla diş fırçalamanın, abrazyon lezyonlarının oluşmasında etkili olabileceği düşünülmektedir. İyi bir oral hijyene sahip yaşlı bireylerde, derin aşınma lezyonlarının görülme nedeninin fırçalama sıklığıyla ilgili olduğu söylenebilir.

4 25 Sonuç olarak, abrazyon lezyonlarının görülme sıklığının yüksek olması diş fırçalama sıklığının fazla olmasıyla bağlantılıdır 13. e) Diş fırçalamanın başlatıldığı bölge ve dişlerin dental arktaki pozisyonları Lezyonların daha çok ağzın sol tarafında görülme eğiliminin nedeni, toplumda sağ elini kullanan kişilerin baskın olmasındandır. Sağ elini kullanan kişiler fırçalama işlemine doğal olarak ağzın sol tarafından başlarlar. Yapılan çalışmalarda dişlerin dental arktaki pozisyonlarının abrazyon lezyonları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir, eğer dişler arkın önünde konumlanmışlarsa travma ve aşınmaya daha fazla maruz kalmaktadırlar 32,33. II.Kullanılan materyale ilişkin değişkenler a) Diş Fırçasının Şekli ve Kıl Sertliği Diş fırçaları, kılların yapıldıkları materyalin tipi, sertliği, boyutları ve fırça başındaki yerleşimlerine bağlı olarak sayısız varyasyon gösterebilirler. İngiltere Standartlar Enstitüsü, diş fırçalarının kıllarını yumuşak, orta sertlikte ve sert olarak sınıflandırmıştır 34. Yeni geliştirilen diş fırçalarında kıllar boyut olarak ve yerleşim açısından farklı şekillerde kombine edilmişlerdir. Ayrıca fırçanın boyun ve baş açıları ve sapının şekli de değişebilir. Fırça kılları ve diş macunu arasındaki etkileşim de çok önem taşımaktadır. Sert bir fırça yumuşak olana göre standart bir macunla birlikte kullanıldığında daha aşındırıcıdır. b) Diş macunlarının aşındırıcı özelliği Diş macunlarının içeriğinde bulunan deterjan ve aşındırıcılar dişte madde kaybına neden olurlar. Diş macunlarında bulunan aşındırıcılar, bakteriyal plağın hızlı ve etkin şekilde dişten uzaklaştırılmasında, bunun yanı sıra dişlerde meydana gelen renklenmelerin giderilmesinde önem taşırlar 35. Ayrıca diş macunu kullanımı, fırçalama süresini oldukça azaltmaktadır. Bununla birlikte diş macunu, su yada ağız sıvılarıyla yumuşatılmadan önce daha fazla aşınmaya neden olabilmektedir. Bu görüş doğrultusunda, bireylere dişlerini fırçalamaya, dişlerin okluzal yüzeylerinden başlamaları önerilmektedir. Böylece diş macununun aşındırıcı etkisinden servikal bölgeler daha az etkilenirler. Abrazyon lezyonları, klinikte dişlerin insizal, okluzal ve servikal yüzeylerinde kama ve çanak şeklinde pürüzsüz ve parlak yüzeyler olarak gözlenirler. Servikal bölgelerde görülen kama şeklindeki lezyonlar dişetine paralel olarak uzanırlar 31. Bu lezyonlar genellikle üst kanin ve premolar dişlerin bukkal yüzeylerinde gözlenmektedir 1. Bazı araştırmacılar, abrazyon lezyonlarının oluşumunda dental erozyonun da etkili olabileceğini öne sürmüşlerdir 12,36. Yapılan çalışmalarda, asit ataklarına ve diş fırçası abrazyonuna birlikte maruz kalan dişlerde, mine dokusunun aşınmaya karşı direnme oranı ile remineralizasyon arasındaki ilişki incelendiğinde, olaylar arasında bırakılan bir saatlik sürenin dişlerin diş fırçasının aşındırıcı etkisinden korunması için gerekli olduğu ve remineralizasyona izin verdiği görülmüştür Abfraksiyon Abfraksiyon terimi, Latince de kırmak anlamına gelen frangere, fregi, fractum kelimelerinden türemiştir. Dişlerde tüberküller arası esneme hareketine bağlı olarak gelişen servikal lezyonlar, abfraksiyon terimi ile isimlendirilmiştir 3. Abfraksiyon lezyonları, dişlerin biyomekanik kuvvetlerden etkilenmeleri sonucu özellikle servikal bölgelerde meydana gelen aşınmalardır 5,40. Çürüksüz servikal lezyonlar, mine-sement birleşimindeki sert dokunun kaybı ile karakterizedir. Uzun yıllardan bu yana bu lezyonların abrazyon ve/veya erozyonun etkileri sonucu oluştuğu bilinmektedir. Son yıllarda araştırmacılar, tüberküller arası esneme hareketinin bu tür lezyonlarla ilişkisini gösteren yeni bir teori ortaya atmışlardır 5. Diş esnekliği, okluzal kuvvetler altında lateral veya aksiyel bükülme olarak tanımlanmaktadır. Dişlerde meydana gelen bu esneme, mine ve onu destekleyen dentin dokusunda çatlakların oluşmasına ve doku kaybıyla sonuçlanan hidrok-

5 26 siapatit kristalleri arasındaki bağların yıkılmasına neden olan, çekme ve sıkıştırma kuvvetleri meydana getirir 41,40. Dişlerde görülen abfraksiyon lezyonlarının, dişin uzun aksına yüklenen okluzal kuvvetlerin ekzantrik olarak yayılmasının bir sonucu olduğu düşüncesi (tooth flexure theory) vardır. Bu teoriye göre parafonksiyonel kuvvetler, bir veya birkaç dişi güçlü çekme, sıkıştırma ve kesme tipi kuvvetlere maruz bırakmaktadır. Okluzal kuvvetlere bağlı deformasyonlar, servikal bölgelerde çekme ve sıkıştırma kuvvetleri oluştururlar 42. Abfraksiyon lezyonları, genellikle keskin kenarlı, pürüzsüz ve kama şeklinde yüzeyler olarak görülürler 4,5. Bu lezyonlar tek bir dişte oluşabildiği gibi bazen birkaç dişte de gözlenebilir. Dİş Aşınmalarının Tedavİlerİ Aşınma lezyonlarının oluşumunu engellemek ve diş dokusu kaybını en aza indirgemek için pek çok yöntem izlenmektedir. Öncelikle hekimler diş aşınmasının varlığını görebilmeli, lokalizasyonunu ve şiddetini saptamalı, nedenlerini bulmalı, daha sonra tedavi yaklaşımı belirlenmelidir. Aşınma lezyonları, genellikle diş hekimleri tarafından yapılan olağan dental kontroller sırasında teşhis edilirler 43. Lezyonlar, fizyolojik veya patolojik olabilmektedir. Patolojik diş aşınmalarının teşhisinde bize rehber olabilecek birtakım belirleyici kriterler vardır. Bunlar: 1. Aşınma sonucu dişlerde hassasiyet görülmesi 2. Dentin dokusunun açığa çıkması 3. Dişlerin servikal bölgelerinde kama şeklinde kayıpların oluşması 4. Dişlerin insizal yada okluzal yüzlerinde çukur bölgelerin meydana gelmesi 5. Dişin pulpa dokusunun açığa çıkması 6. Diş aşınmasına bağlı olarak dişin canlılığını yitirmesi 44 Aşınma şiddetinin belirlenmesinde, lezyonun sadece mine dokusunda mı olduğu, dentin doku- suna inip inmediği, sadece bir dişi mi yoksa pek çok dişi mi etkilediği değerlendirilmelidir. Aşınma lezyonlarının tedavisi genelikle etyolojiye bağlı olarak yapılır. Bunun için hekim, ilk önce aşınmanın nedenlerini bulmaya yönelik kapsamlı bir anamnez almalıdır. Hastanın medikal ve dental hikayesinin alınması sırasında, klinik görünüm bizi yönlendirebilir. Örneğin, üst dişlerin palatinal yüzeylerini, arka dişlerin okluzal yüzeylerini kaplayan bir aşınma mevcutsa buna neden olan faktörün mide asitleri olduğu düşünülmeli ve hastaya buna yönelik sorular sorulmalıdır. Eğer hastanın tüm arka dişlerinin okluzal yüzeylerinde aşınma görülüyorsa bu bize bruksizmi düşündürmelidir. Dental hikayede hastanın beslenme alışkanlıklarını da sorgulamak gereklidir. Asitli yiyecek ve içecekleri tüketip tüketmediği mutlaka belirlenmelidir. Bazı alışkanlıklara bağlı olarak aşınmalar gözlenebilir. Bu nedenle, kişinin diş fırçalama gibi oral hijyen alışkanlıkları dahil olmak üzere tütün çiğneme, pipo kullanma, tırnak yeme gibi kötü alışkanlıkları da belirlenmelidir. Aşınma lezyonlarını her zaman tek bir nedene bağlamak oldukça güçtür. Lezyonların oluşumunda pek çok etken rol oynayabilir 43. Aşınma lezyonlarının önlenmesi ve tedavi edilmesi konusunda pek çok yaklaşım önerilmektedir. Bunları iki ana başlıkta toplamak gerekirse: 1. Korumaya yönelik yaklaşımlar Tedaviye yönelik yaklaşımlar 43,46 I. Korumaya Yönelik Yaklaşımlar Diş aşınmaları, ağızda görülen diğer patolojiler gibi erken teşhis edildiklerinde sadece koruyucu önlemler alınarak tedavi edilebilirler. Bu koruyucu önlemlerden bazıları şunlardır: a) Beslenme Alışkanlıklarının Değiştirilmesi Uzun yıllar boyunca edinilen alışkanlıkların bir anda değiştirilmesi oldukça zordur. Bununla birlikte, kişinin beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesinin, hem diş çürüklerinin hem de aşınma lezyonlarının engellenmesinde büyük önem

6 27 taşıdığı bilinmektedir. Örneğin, asitli yiyecek ve içecekler dişlerde erozyon meydana getirirler. Kişilere bu tür besinlerin alımının kısıtlanması ya da ana öğünlerle birlikte tüketilmesi önerilebilir. Özellikle asitli içeceklerin ağızda bekletilmeden içilmesine dikkat edilmelidir. Uyarılmış tükürüğün tamponlama kapasitesi ve bikarbonat içeriğinin, uyarılmamış tükürükten oldukça yüksek olması özellikle erozyon lezyonlarının önlenmesinde büyük önem taşımaktadır 47. Bu nedenle şekersiz yada tatlandırıcı içeren cikletler tükürük akış hızını artırarak, ağız içi ph sının hızla yükselmesini sağlarlar 43. b) Diş Fırçalama Alışkanlıklarının Değiştirilmesi Dişlerin yanlış teknikle ve aşırı kuvvet uygulanarak fırçalanması aşınmaya neden olur. Bu nedenle, hastalara dişlerini nasıl fırçalamaları gerektiği ayrıntılı bir şekilde anlatılmalıdır. Ayrıca besinlerde varolan ya da mideden gelen asitlere maruz kalan mine dokusu aşınmaya karşı dirençsiz hale gelmektedir. Bu nedenle kişilere asidik yiyecek tüketimi veya regürgitasyon sonrası dişlerini hemen fırçalamamaları tavsiye edilmelidir 43,48. Düşük aşındırıcı içerikli diş macunlarının seçilmesi de aşınmaların engellenmesinde önem taşır. c) Okluzal Uyumlama ve Koruyucu Splint Uygulamaları Aşınma lezyonlarının oluşumunda etkili olan prematür kontakların giderilmesi amacıyla okluzal uyumlama düşünülebilir. Ayrıca bruksizm gibi vakalarda dişlere gelen okluzal stresleri en aza indirmek için splint ve gece koruyucusu uygulamaları yapılabilir 45,49. II. Tedaviye Yönelik Yaklaşımlar Diş aşınmalarının tedavi planlamasında, lezyonların klinik görünümleri ve hastanın şikayetleri göz önünde bulundurulmalıdır 50. Dişte, aşınmaya bağlı duyarlılık varsa, dişin yapısal bütünlüğü tehlike altındaysa, aşınma lezyonu estetik açıdan sorun yaratıyorsa ve pulpanın açığa çıkma riski varsa tedavi kaçınılmaz hale gelir 46,51. a) Duyarlılık Giderici Tedavilerin Uygulanması Dişlerin servikal bölgesinde belirgin bir aşınma olmamasına rağmen, hastanın duyarlılık şikayeti olabilir. Bu duyarlılığın giderilmesinde pek çok farklı yöntem uygulanmaktadır. Bunlar: 1) Duyarlılık Giderici Diş Macunlarının Kullanılması Duyarlılık giderici diş macunlarının içeriğinde bulunan, potasyum nitrat, stannöz florür, potasyum ve demir oksalatlar gibi mineraller çökelerek dentin tübüllerinin tıkanmasını sağlar. Bu tedavi yöntemi ile 1-3 ay sonra olumlu sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir Ancak, ağız içi asiditesi değiştiğinde denge yeniden bozulur ve duyarlılık tekrarlayabilir. 2) Duyarlılık Giderici Verniklerin Uygulanması Florürlü verniklerin, potasyum oksalat içeren preparatların, HEMA ve gluteraldehit içeren ajanların kullanılması, hastanın duyarlılık şikayetini kısa süreli de olsa geçirebilmektedir 51,55,56. 3) Topikal Florür Uygulamaları Topikal florür uygulamaları, dişte meydana gelen duyarlılığın azalmasını sağlar 57.İyontoforez yöntemi ise klinikte uygulanan teknik hassasiyet gerektiren bir tedavi şeklidir. Bu yöntemde sodyum florür düşük şiddette elektrik akımıyla dentin tübüllerine uygulanmaktadır 49,58. 4) Dentin Bağlayıcı Ajanların Uygulanması Duyarlılık görülen yüzeylerde, dentin yüzey koşullarının değiştirilmesini takiben primer uygulayarak doldurucu oranı düşük bir bağlayıcı ajanın dentin tübüllerinin içine girmesini sağlamak etkili bir tedavi yöntemidir. Bağlayıcı ajanın florür salımı yapması tedavinin olumlu etkisini fazlasıyla artırmaktadır 51. Dentin bağlayıcı ajanların uygulanmaları sırasında yapılan asitle pürüzlendirme işlemi dentin tübüllerinin uçlarının açılmasına neden olur. Bazen bağlayıcı ajan bu uçların tamamını kapatamaz ve hassasiyet giderilemez. Bu nedenle son yıllarda self-etching adeziv sistemlerin duyarlılık

7 28 tedavisinde kullanılmaları önerilmektedir. Bu sistemlerde asitle pürüzlendirme ve primer uygulaması birlikte yapılmakta, bunu takiben bağlayıcı ajan uygulanmaktadır 55. Dentin bağlayıcı ajanların, kök yüzeylerinde ve dentin tübüllerinin uçlarının açık olduğu bölgelerde uygulanması ile dişin asit ataklarına karşı direncinin arttığı belirlenmiştir 59. 5) Lazer Uygulamaları Son yıllarda dentin duyarlılığının giderilmesi için lazer uygulamaları yapılmaktadır. Lazer, dentin sıvısındaki plazma proteinlerini koagüle ederek çökelmesini sağlamakta ve dentin tübül uçlarını tıkamaktadır 55,60,61. sonlarında elastisite modülleri düşük olan akışkan (flowable) kompozitler piyasaya sürülmüştür. Bu materyaller, restorasyona gelen kuvvetler karşısında plastik deformasyona uğrayabilir ve polimerizasyon büzülmesinin oluşturduğu stresleri abzorbe edebilirler 70. Bu özelliklerinden dolayı çürüksüz servikal lezyonların restorasyonlarında kullanılmaları önerilmektedir. Çok ilerlemiş aşınma lezyonlarında ise laminate veneer uygulamaları, kron ya da köprü yapılması gibi restoratif yaklaşımlar tedavi seçeneği olarak değerlendirilebilir 51-53, b) Restoratif Tedavi Seçenekleri Diş aşınmalarının restorasyonunda pek çok farklı materyal ve teknik kullanılmaktadır. Yapılan restorasyon ile dişin dayanıklılığının arttırılması, servikal bölgede oluşan stresin azaltılması, hassasiyetin engellenmesi, pulpanın korunması ve estetiğin sağlanması amaçlanmaktadır 62. Çürüksüz servikal lezyonların tedavisinde, restoratif materyal olarak geleneksel tipte cam iyonomer simanlar, rezin modifiye cam iyonomer simanlar, poliasit modifiye kompozit rezinler (kompomer) ve farklı türde ve oranda doldurucu partikül içeren kompozit rezinler tercih edilmektedir Servikal lezyonların restorasyonunda pek çok farklı materyal kullanılmaktadır. Bunlardan geçmişte en çok tercih edilenler, geleneksel tipte cam iyonomer simanlar ve rezin modifiye cam iyonomer simanlar iken, günümüzde poliasit modifiye kompozit rezinler (kompomer) ve farklı türde ve oranda doldurucu partikül içeren kompozit rezinler de sayılabilmektedir. Kompozit rezinler, diş renginde olmaları ve dentin adeziv sistemlerle dişe bağlanabilme özellikleri nedeniyle, aşınma lezyonlarının restorasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır. Çürüksüz servikal lezyonların restorasyonunda, dişe gelen kuvvetler karşısında esneyebilme özellikleri nedeniyle, elastisite modülü düşük olan materyallerin kullanılması önerilmektedir 49,68, yılının KAYNAKLAR 1. Bartlett D, Smith, BGN. Definition, classification and clinical assesment of attrition, erosion and abrasion of enamel and dentine. In: Tooth Wear and Sensitivity (Ed. M. Addy, G. Emberry, W.M. Edgar, R. Orchardson), Martin Dunitz Ltd, London, 2000; Carranza FA. Clinical diagnosis. In: Carranza s Clinical Periodontology (Ed. M.G. Newman, H.H. Takei, F.A. Carranza), IX. Baskı, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1999; Grippo JO. Abfraction: A new classification of hard tissue lesion of the teeth. J. Esthet. Dent. 1991;3: Imfeld T. Dental erosion.definitions,classification and links. Eur. J. Oral Sci. 1996; 104: Levitch LC, Bader JD, Shugars DA, Heymann HO. Noncarious cervical lesions. J. Dent. 1994; 22(4): Regezi JA, Sciubba J. Abnormalities of teeth. In: Oral Pathology, Clinical-Pathologic Correlations, II. Baskı, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1993: Roberson TM, Sturdevant CM. Fundamentals in tooth preparation. In: Sturdevant s,the art and science of operative dentistry (Ed. T.M. Robenson, H.O. Heymann, E.J. Swift), IV. Baskı, Mosby Inc.,Missouri, 2002: Dahl BL, Krogstad O, Karlsen K. An alternative treatment in cases with advanced localized attrition. J. Oral Rehabil. 1975;2: Shugars DA, Shugars DC. Patient assessment, examination and diagnosis and treatment planning In: Sturdevant s,the art and science of operative dentistry (Ed. T.M. Robenson, H.O. Heymann, E.J. Swift), IV. Baskı, Mosby Inc.,Missouri 2002:

8 Abdullah A, Sherfudhin H, Omar R, Johansson A. Prevalence of occlusal tooth wear and its relationship to lateral and protrusive contact schemes in a young adult Indian population. ACTA Odontol. Scand. 1994;52(4): Molnar S, Mckee JK, Molnar IM, Przybeck TR. Tooth wear rates among contemporary Australian Aborigines. J. Dent. Res. 1983;62: Bishop K, Kelleher M, Briggs P, Joshi R. Wear now? An update on the etiology of tooth wear. Quintessence Int. 1997;28: Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, Cohen RE. Tooth wear: Attrition, erosion and abrasion. Quintessence Int. 2003;34: Zero DT. Etiology of dental erosion-extrinsic factors. Eur. J. Oral Sci. 1996;104: Bartlett DW, Evans DF, Anggiansah A, Smith BGN. A study of the association between gastro-oesophageal reflux and palatal dental erosion. Br. Dent. J. 1996;181: Scheutzel P. Etiology of dental erosion- Intrinsic factors. Eur. J. Oral Sci. 1996;104: Robb ND, Smith BGN. Prevalence of pathological tooth wear in patients with chronic alcoholism. Br. Dent. J. 1990;169: Hattab FN, Yassin OM. Etiology and diagnosis of tooth wear: A literature review and presentation of selected cases. Int. J. Prosthet. 2000;13: Smith BGN, Knight JK. A comparison of patterns of tooth wear with aetiological factors. Br. Dent. J. 1984;157: Meurman JH, Ten Cate JM. Pathogenesis and modifying factors of dental erosion. Eur. J. Oral Sci. 1996;104: Gilmour AG, Beckett HA. The voluntary reflux phenomenon. Br. Dent. J. 1993;175: Watson IB, Tulloch EN. Clinical assessment of cases of tooth surface loss. Br. Dent. J. 1985;159: Akgül HM, Akgül N, Karaoğlanoğlu S, Özdabak N. A survey of the correspondence between abrasions and toothbrushing habits in Erzurum, Turkey. Int. Dent. J. 2003; 53: Bergström J, Lavestedt S. An epidemiologic approach to toothbrushing and dental abrasion. Commun. Dent. Oral Epid. 1979;7: Saxton CA, Cowell CR. Clinical investigation of the effects of dentifrices on dentin wear at the cementoenamel junction. J. Am. Dent. Assoc. 1981;102: Fraleigh CM, Mc Elhaney JH, Heiser RA. Toothbrushing force study. J. Dent. Res. 1967;46(1): Joshipura KJ, Kent RL, DePaola PF. Gingival recession: intra-oral distribution and associated factors. J. Periodontol. 1994;65(9): Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, Tobias TS, Cohen RE. Wedged cervical lesions produced by toothbrushing. Am. J. Dent. 2004;17(4): Perry DA. Plaque control for the periodontal patient. In: Carranza s Clinical Periodontology (Ed. M.G. Newman, H.H. Takei, F.A. Carranza), IX. Baskı, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1999: Macgregor IDM, Rugg-Gunn AJ. A survey of toothbrushing sequence in children and young adults. J. Periodont. Res. 1979;14: Sangnes G. Traumatization of teeth and gingiva related to habitual tooth cleaning procedures. J. Clin. Periodontol. 1976;3: Addy M, Mostafa P, Newcombe RG. Dentine hypersensitivity: The distribution of recession, sensitivity and plaque. J. Dent. 1987;15: Orchardson R, Collins WJN. Clinical features of hypersensitive teeth. Br. Dent. J. 1987;162: British Standard Institution, Determination of stiffness of the tufted area of toothbrushes(bs 5757), Park Street, London W1A 2BS, Lobene RR. Effect of dentifrices on tooth stains with controlled brushing. J. Am. Dent. Assoc., 1968;77: Eisenburger M, Shellis RP, Addy A. Comparative study of wear of enamel induced by alternating and simultaneous combinations of abrasion and erosion in vitro. Caries Res. 2003;37: Attin T, Buchalla W, Gollner M, Hellwing E. Use of variable remineralization periods to improve the abrasion resistance of previously eroded enamel. Caries Res. 2000;34: Attin T, Knöfel S, Buchalla W, Tütüncü E. In situ evaluation of different remineralization periods to decrease brushing abrasion of demineralized enamel. Caries Res. 2001;35: Jaeggi T, Lussi A, Toothbrush abrasion of erosively altered enamel after intraoral exposure to saliva: An in situ study. Caries Res. 1999;33: Rees JS. The role of cuspal flexure in the development of abfraction lesions: a finite element study. Eur. J. Oral Sci. 1998;106: Bayne SC, Thompson JY, Taylor DF. Dental materials. In: Sturdevant s,the art and science of operative dentistry (Ed. T.M. Robenson, H.O. Heymann, E.J. Swift), IV. Baskı, Mosby Inc.,Missouri, 2002: Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, Tobias TS, Cohen RE. Noncarious cervical lesions and abfractions. J. Am. Dent. Assoc. 2003;134: Holbrook WP, Arnadottir IB, Kay EJ. Prevention. Part 3: Prevention of tooth wear. Br. Dent. J. 2003;26:195(2), Smith BGN, Knight JK. An index for measuring the wear of teeth. Br. Dent. J. 1984;156: Meurman JH, Sorvari R. Interplay of erosion, attrition and abrasion in tooth wear and possible approaches to prevention. In: Tooth Wear and Sensitivity (Ed. M. Addy, G. Emberry, W.M. Edgar, R. Orchardson), Martin Dunitz Ltd, London, 2000: Smith BGN, Bartlett DW, Robb ND. The prevalence, etiology and management of toothwear in the United Kingdom. J. Prost. Dent. 1997;78:

9 Mclntyre J. The nature and progression of dental caries. In: Preservation and Restoration of Tooth Structure (Ed. G.J. Mount, W.R. Hume), Mosby International Ltd., London, 1998: Absi EG, Addy M, Adams D. Dentine hypersensitivity-the effect of toothbrushing and dietary compounds on dentine in vitro: a SEM study. J. Oral Rehabil. 1992;19: Leinfelder KF. Restoration of abfracted lesions, Compendium, 1994;15(11): King PA. Adhesive techniques. Br. Dent. J. 1999;186: Lambrechts P, Van Meerbeek B, Perdigao J, Gladys S, Braem M, Vanherle G. Restorative therapy for erosive lesions. Eur. J. Oral Sci. 1996;104: Gillam DG, Newman HN, Bulman JS. Dentifrice abrasivity and cervical dentinal hypersensitivity. Results 12 weeks following cessation of 8 weeks supervised use. J. Periodontol. 1992;63(1): Markowitz K. Tooth sensitivity: mechanisms and management. Compendium, 1993;14(8): Minkoff S, Axelrod S. Efficacy of strontium chloride in dental hypersensitivity. J. Periodontol. 1987;58: Pashley DH. Potential treatment modalities for dentine hypersensitivity: in-office products. In: Tooth Wear and Sensitivity (Ed. M. Addy, G. Emberry, W.M. Edgar, R. Orchardson), Martin Dunitz Ltd, London, 2000: Rosenthal MW. Historic review of the management of tooth hypersensitivity. Dent. Clin. North Am. 1990;34(3): Thrash WJ, Jones DL, Dodds WJ. Effect of a fluoride solution on dentinal hypersensitivity. Am. J. Dent. 1992;5(6): Bader JD, Levitch LC, Shugars DA. Dentists classification and treatment of cervical lesions. J. Am. Dent. Assoc. 1993;124: Swift EJ, Hamel SA, Perdigao J, Wefel JS. Prevention of root surface caries using a dental adhesive. J. Am. Dent. Assoc. 1994;125: Ladalardo TC, Pinheiro A,Campos, RA, Brugnera JA, Zanin F, Albernaz PL, Weckx LL Laser therapy in the treatment of dentine hypersensitivity. Braz. Dent. J. 2004;15(2): Renton-Harper P, Midda M. NdYAG laser treatment of dentinal hypersensitivity. Br. Dent. J. 1992;172(1): Osborne-Smith KL, Burke FJT, Wilson NHF. The aetiology of the non-carious cervical lesion. Int. Dent. J. 1999; 49: Gladys S, Van Meerbeek B, Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Marginal adaptation and retention of a glassionomer, resin-modified glass-ıonomer and a polyacidmodified resin composite in cervical class-v lesions. Dent. Mater. 1998;14: Browning WD, Brackett WW, Gilpatrick RO. Two-year clinical comparison of a microfilled and a hybrid resinbased composite in non-carious class V lesions. Oper. Dent. 2000;25: Folwaczny M, Loher C, Mehl A, Kunzelmann KH, Hinkel R. Tooth-colored filling materials for the restoration of cervical lesions: a 24-month follow-up study. Oper. Dent. 2000;25: Özgünaltay G, Önen A. Three-year clinical evaluation of a resin modified glass-ionomer cement and a composite resin in non-carious class V lesions J. Oral Rehabil. 2002;29: Çelik C, Özgünaltay G, Attar N. Clinical evaluation of flowable composites in non-carious cervical lesions: twoyear results. Oper. Dent. 2007;32: Condon JR, Ferracane JL. Assessing the effect of composite formulation on polymerization stress. J. Am. Dent. Assoc. 2000;131(4): Lee WC, Eakle WS. Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth. J. Prosthet. Dent. 1984;52(3): Bayne SC, Thompson JY, Swift EJ, Stamatiades P, Wilkerson M. A characterization of first-generation flowable composites. J. Am. Dent. Assoc. 1998;129: Carlo GT, Ciancio SG, Seyrek SK. An evaluation of iontophoretic application of fluoride for tooth desensitization. J. Am. Dent. Assoc. 1982;105: Heymann HO, Bayne SC. Current concepts in dentin bonding: focusing on dentinal adhesion factors. J. Am. Dent. Assoc. 1993;124: Kleier DJ, Aragon SB, Averbach RE. Dental management of the chronic vomiting patient J. Am. Dent. Assoc. 1984;108: Mcbride NMA, Gilpatrick RO, Fowly WL. The effectiveness of sodium fluoride iontophoreses in patients with sensitive teeth. Quintessence Int. 1991;22(8): İLETİŞİM ADRESİ Dr. Çiğdem ÇELİK Başkent Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, 11. sokak No:26 Bahçelievler Ankara Tel: Faks: ccivelek@yahoo.com