Aksiller Brakiyal Pleksus Bloğunda Lidokaine İlave Edilen Ketaminin İntraoperatif ve Postoperatif Etkileri

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Aksiller Brakiyal Pleksus Bloğunda Lidokaine İlave Edilen Ketaminin İntraoperatif ve Postoperatif Etkileri Intraoperative and Postoperative Effects of Adding Ketamine to Lidocaine in Axillary Brachial Plexus Blockage Sinan GÜRSOY *, Kenan KAYGUSUZ *, Banu ALDEMİR **, Hayati ÖZTÜRK ***, Haluk KAFALI ****, Caner MİMAROĞLU **** ÖZET Bu çalışmada, üst ekstremite cerrahisi için aksiller brakiyal pleksus bloğu uygulanan hastalarda bir lokal anestezik olan lidokaine ilave edilen ketaminin etkinliğini araştırdık. Çalışmaya 45 hasta dahil edildi ve hastalar rastgele üç gruba ayrıldı. Grup I e (n=15) aksiller bölgeden 40 ml %1.5 lidokain, Grup II ye (n=15) aksiller bölgeden 40 ml %1.5 lidokain ile 10 mg ketamin ve Grup III e (n=15) aksiller bölgeden 40 ml %1.5 lidokain ile IV 10 mg ketamin uygulandı. Tüm aksiller blok uygulamaları aynı anestezist tarafından ve sinir sitümülatörü kullanılarak yapıldı. İntraoperatif hemodinamik parametreler ve blok karakteristikleri kayıt edildi. Operasyondan sonra hemodinamik parametreler, Visüel Analog Skala (VAS) değerleri, ilk analjezik ihtiyaç zamanı, analjezik tüketimi ve yan etkiler kayıt edildi. Duyusal ve motor blok başlama ve süresi açısından gruplar arasında fark yoktu (P>0.05). Kalp hızı değerleri 10 ile 30. dakikalar arasında grup III de grup I ve II den daha yüksekti (p<0.05). Postoperatif hemodinamik parametreler, VAS değerleri, ilk analjezik ihtiyaç zamanı ve postoperatif analjezik tüketimi üç grupta da benzerdi (p>0.05). Yan etkiler açısından gruplar arası fark yoktu (p>0.05). Sonuç olarak, lidokaine ketamin ilavesinin brakiyal pleksus bloğu ve postoperatif ağrı süresi üzerinde etkili olmadığı kanısındayız. Anahtar Kelimeler: Brakiyal pleksus, Lidokain, Ketamin SUMMARY In this study, we investigated the effectiveness of adding ketamine to a local anesthetic, lidocaine, in patients receiving axillary brachial plexus block for upper extremity surgery. Fortyfive patients were included to the study and patients were randomly divided into the three groups. Group I (n=15) received 40 ml of lidocaine 1.5%, Group II (n=15) received 40 ml of lidocaine 1.5% with 10 mg of ketamine and Group III (n=15) received 40 ml of lidocaine 1.5% and 10 mg of ketamine IV. All axillary block procedures were performed by the same anaesthesiologist using the nerve stimulator technique. Intraoperative haemodynamic parameters and characteristics of the blocks were recorded. After the operation, haemodynamic parameters, Visual Analogue Scales (VAS) values, time to first analgesic requirement, analgesic use and the side effects. Onset and duration of sensory and motor blocks were not different among groups (P>0.05). Heart rate from the 10 th to 30 th minute was higher in group III than in groups I and II (p<0.05). Postoperative haemodynamic parameters, VAS values, the time to initial analgesic requirement and of postoperative analgesic requirement in total were not significantly different in three groups (P>0.05). The side effects did not differ among groups (P>0.05). We concluded that the addition of ketamine does not effect the duration of axillary brachial plexus block and postoperative pain. Key Words: Brachial plexus, Lidocaine, Ketamine C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 27 (4): , 2005 GİRİŞ Brakiyal pleksusun aksiller yöntemle bloğu el, ön kol ve kolun 1/3 ünde yapılacak cerrahilerinde sıkça * Yrd. Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. - Sivas ** Uzm. Dr. Antalya Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği - Antalya *** Yrd. Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. - Sivas **** Prof. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. - Sivas 147

2 Aksiller Brakiyal Pleksus Bloğunda Lidokaine İlave Edilen Ketaminin İntraoperatif ve Postoperatif Etkileri kullanılan etkin bir bölgesel anestezi yöntemidir (1,2). Aksiller blok, önceleri körlemesine yapılırken günümüzde sinir stimülatörlerinin kullanıma girmesiyle hem girişime ait komplikasyonlar azalmış, hem de bloğun başarı şansı artmıştır. Ayrıca sinir lokalizasyonu daha iyi tanımlanabildiği için daha az lokal anestezik kullanılmasıyla lokal anestezik ajana ait toksisite riski azalmıştır (3). Bloğun etkinliğini ve etki sürelerini artırmak ve lokal anestezik toksisitesini azaltmak için lokal anestezik ajana çeşitli adjuvanlar eklenebilmektedir. Bunlardan bazıları bikarbonat, klonidin, adrenalin, neostigmin ve opioidlerdir (4-7). Weber ve arkadaşları (8) ketaminin lokal anestezik etkisinin olduğunu rapor etmişlerdir. Bazı klinik çalışmalarda da ketaminin periferik mekanizmalarla lokal anesteziklerin analjezik ve anestezik etkilerini artırdığı bildirilmiştir (9,10). Ketamin, fensiklidin derivatı olan intravenöz anesteziktir. Ketaminin N-metil-D-aspartat antogonisti (NMDA) olduğu gösterilmiştir. Klinik olarak 1966 dan bu yana kullanılan ketamin diğer anesteziklerden farklı olarak güçlü analjezik etkiye de sahiptir. Analjezik özelliği NMDA reseptörlerini bloke etmesine bağlanmaktadır (11). Etkisini ilk olarak beyindeki assosiyasyon yollarını bloke ederek gösterir. Daha sonra retiküler aktive edici sistem ve limbik sistemi etkiler. Ketamin anestezisinde talamokortikal sistem deprese olurken, limbik sistem aktive olur. Böylece beynin iki bölgesi birbirinden ayrılmış olur. Bu nedenle ketaminin oluşturduğu anesteziye dissosiyatif anestezi denmektedir (12). Çalışmamızda aksiller brakiyal pleksus bloğunda lidokaine eklenen ketaminin, intraoperatif dönemde hemodinami, duysal ve motor blok üzerine, postoperatif dönemde de analjezi üzerine etkileri araştırılmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Etik kurul onayı alındıktan sonra, aksiller blok ile el ve ön kol cerrahisi uygulanacak ASA I-II grubundan 45 hasta çalışmaya dahil edildi. İşlemi kabul etmeyen, periferik sinir muayenesi yapılamayan, periferik nöropatisi, girişim yerinde enfeksiyonu, koagülasyon defekti ve kullanılacak ilaçlara allerjsi olan hastalar çalışma kapsamına alınmadı. Hastalar yapılacak işlem konusunda bir gün öncesinden bilgilendirilerek onayları alındı. Olgular zarf çekme yöntemiyle rasgele 3 gruba ayrıldı. Çalışma çift kör olarak yürütüldü. Ameliyathaneye alındıktan sonra monitorize edilen olgular (Criticare, 1100, USA) cerrahi uygulanmayacak koldan damar yolu açılarak kristaloid infüzyonuna başlandı. Girişimden önce mg kg -1 midazolam ile premedikasyonları yapıldı. Tüm olguların aksiller bloğu aynı anestezist, cerrahi işlemi ise aynı ortopedist tarafından yapıldı. Aksiller blokaj için hastalar supin pozisyonda yatırılarak opere edilecek kol 90 derece abduksiyona, ön kol fleksiyona ve eksternal rotasyona getirildi. Blok uygulanacak bölge dezenfekte edildikten sonra steril delikli kompres ile örtüldü. Bloke edilecek sinirlerin lokalizasyonu için periferik sinir stimülatörü (Stimüplex, Braun, Germany) kullanıldı. Stimülatör 1 ma akım ve 2 Hz frekansında ayarlandı. Stimülatörün teflon kaplı iğnesi ile aksiller arter nabzının alındığı en proksimal noktadan girildi. Radiyal, ulnar veya mediyan sinirlerden herhangi birinin uyarılmasına ait motor cevap görüldüğünde stimülatörün akımı 0.4 ma e kadar indirildi. Motor cevap devam ediyorsa kılıf içine belirlenen ilaçlar 40 ml volümde uygulandı. İlaçlar 4 dakika içerisinde eşit hızda verildi. Enjeksiyon sırasında sık sık aspirasyon yapılarak stimülatör iğnesinin intravasküler yerleşimli olup olmadığı kontrol edildi. I. Gruba (n=15) aksiller bölgeden 40 ml %1.5 lidokain + 5 µg adrenalin, II. Gruba (n=15) aksiller bölgeden 40 ml %1.5 lidokain + 5 µg adrenalin + 10 mg ketamin, III: Gruba (n=15) 40 ml %1.5 lidokain + 5 µg adrenalin aksiller bölgeden + 10 mg ketamin İV yoldan verildi. Blok uygulama zamanı stimülatör iğnesinin ciltten girişinden ilaç infüzyonunun bitişine kadar geçen süre olarak kabul edildi. Duysal blok pinpirik testi ile, motor blok düzeyi bromage (0:blok yok, 1:motor güç azalmış ancak kol hareketli, 2:kol hareketsiz ancak parmaklar hareketli, 3:tam blok) skalasıyla değerlendirildi. Analjezi süresi blok yapılmasından postoperatif dönemde analjezik gereksinimi olana kadar geçen süre olarak kabul edildi. Peroperatif dönemde yetersiz blok oluştuğunda genel anesteziye geçilmesi, ağrı oluştuğunda ise 2µg kg -1 İV fentanil yapılması planlandı. Blok uygulama zamanı, ulnar, mediyan ve radiyal sinire ait duysal ve motor blok başlama zamanı, duysal ve motor blok süresi kaydedildi. Blok yapılmadan önce, yapıldıktan sonra 5, 10, 20, 30, 50 ve 75. dakikalarda ortalama arter basıncı (OAB), kalp hızı (KH) ve periferik oksijen saturasyonu (SpO 2 ) değerleri kaydedildi. Postoperatif dönemde 1, 2, 4, 6, 12 ve 24. saatlerde 148

3 Gürsoy ve ark. OAB, KAH ve VAS (0:ağrı yok,10:şiddetli ağrı) değerleri kaydedildi. Ayrıca analjezi süresi, 24 saatte tüketilen ketoprofen miktarı ve yan etkiler kaydedildi. Postoperatif dönemde ağrı olduğunda (VAS 4 ve üzeri) İM 100 mg ketoprofen (Profenid amp, Eczacıbaşı) uygulanması, bulantı-kusma olduğunda 10 mg İV metoklopramid (Primiperan amp, Biofarma) uygulanması planlandı. Verilerin değerlendirilmesinde Kruskal-Wallis Testi ve Mann-Whitney U Testi kullanıldı. Veriler aritmetik ortalama ± standart sapma şeklinde belirtildi. P<0.05 olduğunda anlamlı kabul edildi. BULGULAR Gruplar arasında demografik veriler, işlem süresi ve operasyon süreleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05)(tablo1). Gruplar arasında peroperatif OAB ve SpO 2 değerleri açısından bir fark saptanmadı (p>0.05). Peroperatif KH değerleri III. Grupta 10., 20. ve 30.dakikalarda daha yüksekti (p<0.05)(tablo 2). Postoperatif OAB ve KH değerlerinde gruplar arasında farklılık saptanmadı. Her üç grupta da duysal ve motor blok başlama zamanları ile toplam duysal ve motor blok süreleri benzerdi (p>0.05) (Tablo 3). Hiçbir olguda genel anesteziye geçilmedi ve intraoperatif ağrı nedeniyle fentanil uygulanmadı. Postoperatif VAS değerlerinde gruplar arasında farklılık saptanmadı (p>0.05)(tablo 4). Grupların analjezi süreleri benzerdi (p>0.05). Yirmidört saatte tüketilen ketoprofen miktarı I.Grupta 140,00±50,70, II.Grupta 133,33±48,79, III.Grupta 146,66±51,63 mg dı (Tablo 5). Postoperatif dönemde I.Grupta 1 olguda bulantı tespit edilirken diğer olgularda herhangi başka bir yan etki görülmedi. Her üç grupta da lokal anestezik ajana ait toksisiteye rastlanmadı. Hiçbir olguda girişime ait komplikasyon görülmedi. Tablo 1. Demografik veriler, işlem süresi ve operasyon süresi (X±SD) Grup I Grup II Grup III Yaş (yıl) 49.26± ± ±11.52 Ağırlık (kg) 68.40± ± ±11.23 Cins (E / K) 6 / 9 7 / 8 5 / 10 İşlem süresi (dk) 8.26± ± ±1.45 Operasyon süresi (dk) 54.66± ± ±12.36 Tablo 2. Peroperatif ortalama arter basıncı (mmhg) ve kalp hızı (atım/dk) değerleri (X±SD) Grup Bazal 5. dk 10. dk 20. dk 30. dk 50. dk I OAB 82.60± ± ± ± ± ±5.81 KAH 88.46± ± ± ± ,26± ±7.55 II OAB 82.53± ± ± ± ± ±6.45 KAH 85.46± ± ± ± ± ±6.80 III OAB 79.60± ± ± ± ± ±7.32 KAH 86.20± ± ±6.69* 91.60±7.37* 88.13±7.03* 84.45±7.50 * P< 0.05; I. ve II. grupla karşılaştırıldığında 149

4 Aksiller Brakiyal Pleksus Bloğunda Lidokaine İlave Edilen Ketaminin İntraoperatif ve Postoperatif Etkileri Tablo 3. Grupların duysal ve motor blok özellikleri (X±SD) Grup Duysal blok başlama zamanı (dk) Motor blok başlama zamanı (dk) Duysal blok süresi (dk) Motor blok (dk) süresi Mediyan sinir 22.20± ± ± ±34.16 I Ulnar sinir 24.66± ± ± ±31.59 Radiyal sinir 25.46± ± ± ±32.56 Mediyan sinir 22.46± ± ± ±30.23 II Ulnar sinir 24.40± ± ± ±32.11 Radiyal sinir 26.20± ± ± ±24.49 Mediyan sinir 22.60± ± ± ±32.48 III Ulnar sinir 23.86± ± ± ±31.07 Radiyal sinir 26.20± ± ± ±31.72 Tablo 4. Gruplara göre VAS değerleri (X±SD) Grup I Grup II Grup III Postoperatif 1. saat 0.26± ± ±0.41 Postoperatif 2. saat 0.40± ± ±0.51 Postoperatif 4. saat 1.06± ± ±0.67 Postoperatif 6. saat 2.20± ± ±0.79 Postoperatif 12. saat 2.93± ± ±1.01 Postoperatif 24. saat 2.80± ± ±0.70 Tablo 5. İlk analjezik gereksinim zamanı ve postoperatif ketoprofen tüketimi (X±SD) Grup I Grup II Grup III Analjezi süresi (saat) 7.73± ± ±1.36 Ketoprofen tüketim miktarı (mg) ± ± ±51.63 TARTIŞMA Brakiyal pleksus bloğunun etkinliği ve etki süresini artırmak amacıyla lokal anesteziklere çeşitli adjuvan ajanlar ilave edilmektedir (4-7). Rejyonel anestezi yöntemlerinde en sık kullanılan adjuvan ajan opioidlerdir. Periferden uygulanan opioidlerin epidural ve subaraknoid alanlara diffüze olarak veya periferik opioid reseptörler üzerinden etki oluşturduğu rapor edilmiştir (13-15). Ünal ve arkadaşları (16) aksiller brakiyal pleksus bloğunda bupivakain ile bupivakain+morfin kombinasyonunu karşılaştırdıkları çalışmalarında morfin ilave edilen grupta analjezi süresinin arttığını bildirmişlerdir. Bourke ve Furman da (17) lokal anestezik ajana morfin ilave edilmesinin postoperatif dönemde analjezik gereksinimini azalttığını bildirmişlerdir. Buna karşın brakiyal pleksus bloğunda opioid ilavesinin blok üzerinde etkili olmadığını bildiren raporlar da vardır (4,18). Moğol ve arkadaşları (19) 150

5 Gürsoy ve ark. brakiyal pleksus bloğunda bupivakainin alkalizasyonunun blok başlama süresini hızlandırdığını ve postoperatif analjezi süresini ise artırdığını bildirmişlerdir. Bone ve arkadaşları da (20) brakiyal pleksus bloğunda periferik uygulanan neostigminin postoperatif analjeziye katkısının olduğunu göstermişlerdir. Ketaminin lokal anestezik özelliklerine sahip olduğu gösterilmiştir (8). Pedersen ve arkadaşları da (21) lokal infiltrasyon şeklinde uygulanan ketaminin kısa bir analjezik etkisinin olduğunu bildirmişlerdir. Bazı raporlarda da ketaminin periferik mekanizmalar üzerinden lokal anesteziklerin etkilerini arttırabileceği belirtilmiştir (9,10). Durrani ve arkadaşları (22) gönüllülerde yaptıkları çalışmada rejyonel intravenöz anestezide %0.5 ve %0.3 lük ketaminin yeterli olduğunu göstermişlerdir. Ketamin adjuvan olarak epidural blok uygulamalarında kullanılmış ve etkili bulunmuştur (23,24). Biz lidokaine ketamin ilave edilmesinin blok oluşturma hızını, duysal ve motor blok sürelerini arttırmadığını ve postoperatif analjezi üzerine etkili olmadığını tespit ettik. Daha önceki çalışmalarda ketaminin lokal anestezik etkiye sahip olduğu gösterilmiştir (8-10,21). Ancak bu çalışmalarda ketamin daha yüksek dozlarda kullanılmıştır. Çalışmamızda brakiyal pleksus bloğu üzerine ketaminin etkisiz olması kullanılan konsantrasyonun düşük olmasına bağlanabilir. Bununla birlikte çalışmamızdaki dozlarla benzer miktarlarda adjuvan olarak kullanılan ketaminin rejyonel intravenöz anestezi ve epidural anestezi veya analjezi uygulamalarında etkili olduğu gösterilmiştir(23-25). Lee ve arkadaşları (26) yaptıkları çalışmalarında interskalen brakiyal pleksus bloğunda ropivakaine ketamin ilave edilmesinin blok oluşma hızı ve blok süresi üzerine etkili olmadığını bildirmişlerdir. Bu sonucun olgu sayısındaki yetersizlikten kaynaklanan istatistiksel hataya bağlı olabileceğini belirtmişlerdir. Ama yine de interskalen brakiyal pleksus bloğunda ketaminin ropivakainin etkisini değiştirmediği sonucuna varmışlardır. Postoperatif hemodinamik parametreler ve peroperatif ortalama arter basıncı değerleri gruplar arasında farklılık göstermezken, ketaminin İV yoldan uygulandığı III.Grupta kalp hızları daha yüksekti. Bu artışı ketaminin neden olduğu sempatik stimülasyona bağlamaktayız. Ketaminin sinir kılıfına uygulandığı II.Grupta artış olmaması ketaminin sistemik dolaşıma yavaş geçmesine bağlı olabilir. Blok uygulanacak sinirin lokalizasyonunun belirlenmesi için sinir stimülatörleri kullanılmaktadır. Sinir stimülasyonu için kullanılan akım ne kadar düşük tutulursa bloğun başarı şansı o kadar artar. Ancak düşük akımlarda iğne ucunun sinire temas ederek sinir hasarına yol açabileceği ileri sürülmüştür (27). Olgularımızın hiçbirinde kalıcı ya da geçici nörolojik hasar görülmemiştir. Ayrıca hiçbir olguda girişime ait arter ponksiyonu ve hematom gelişmedi. Bununla beraber I.Grupta 1 olguda bulantı tespit edildi. Farklı olarak Lee ve arkadaşlarının (26) ropivakaine ketamin ilave ederek yaptıkları çalışmalarında %44 oranında yan etkiye rasladıklarını bildirmişlerdir. Sonuç olarak; aksiller brakiyal pleksus bloğunda lidokaine ilave edilen ketaminin motor ve sensoryal bloğun başlama zamanı ve süresi ile postoperatif ağrı skorları üzerine bir etkisi olmadığı kanaatine varılmıştır. KAYNAKLAR 1. Brockway MS, Wildsmith JAW. Axillary brachial plexus block: method of choice? Br J Anaesth 1990; 64: Janzen PRM, Vipond AJ, Bush DJ, Hopkins PM. A comparison of 1 % prilocaine with 0.5 % ropivacaine for outpatient-based surgery under axillary brachial plexus block. Anesth Analg 2001; 93: De Andres J, Sala-Blanch X. Peripheral nerve stimulation in the practise of brachial plexus anesthesia: A review. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: Memiş D, Turan A, Karamanlıoğlu B, Canbaz S, Akalın E, Günday I. Brakiyal pleksus bloğunda bupivakaine eklenen sufentanilin etkinliği. T Klin Anest Reanim 2004; 2: Güneş Y, Özbek H, Alıç V, Özalevli M, Özcengiz D, Işık G. Brakiyal pleksus bloğu uygulanan olgularda tek başına bupivakain ile bupivakain-tramadol kombinasyonunun postoperatif analjezi üzerine etkilerinin karşılaştırılması. Ağrı 2003; 15: Antonucci S. Adiuvants in the axillary brachial plexus blokade. Comparison between clonidine, sufentanil and tramadol. Minerva Anestesiol 2001; 67: Murphy DB, McCartney CJ, Chan VW. Novel analgesic adjuncts for brachial plexus block: a sistemic review. Anesth Analg 2000; 90: Weber WV, Jawalekar KS, Jawalekar SR. The effect of ketamine on the nerve conduction in isolated sciatic nerves of the toad. Neurosci Lett 1975; 1: Abdel-Ghaffar ME, Abdullatif MA, al-ghamdi A, Mowafi H, Anwar A. Epidural ketamine reduces post-operative 151

6 Aksiller Brakiyal Pleksus Bloğunda Lidokaine İlave Edilen Ketaminin İntraoperatif ve Postoperatif Etkileri epidural PCA consumption of fentanyl/bupivacaine. Can J Anaesth 1998; 45: Tverskoy M, Oren M, Vaskovich M, Dashkovsky I, Kissin I. Ketamine enhances local anestetic and analgesic effects of bupivacaine by peripheral mechanism: a study in postoperative patients. Neurosci Lett 1996; 215: Oye, I., Paulsen, O., Maurset, A. Effects of ketamine on sensory perception: evidence for a role of N-methyl-Daspartate receptors. J Pharmacol Exp Ther 1992; 260: Kayhan Z. Klinik anestezi, II. baskı, Logos yayıncılık, İstanbul 1997; Collins VJ. Intravenous anesthesia: narcotic and neuroleptic-narcotic agents. In: Collins VJ(ed), Principle of Anaesthesiology: General and Regional Anaesthesia. Vol: 1, 3th edition. Philadelphia, Lea and Febiger Coi, 1993: Russel NJ, Schaible HG, Shimidt RF. Opiates inhibits the discharges of fine afferent units from inflamed knee joint of the cat. Neurosci Lett 1987; 76: Lembeck F, Donnerer J. Opioid control of the function of primary afferent substance P fibres. Eur J Pharmacol 1985; 114: Ünal MC, Karamanlıoğlu B, Pamukçu Z. Bupivakain ile bupivakain+morfin kombinasyonunun aksiller pleksus bloğunda etkilerinin karşılaştırılması. Anestezi Dergisi 1998; 6: Bourke DL, Furman WR. İmproved postoperative analgesia with morphine added to axillary block solution. J Clin Anesth 1993; 5: Bouaziz H, Kinirons BP, Macalou D, et al. Sufentanil does not prolong the duration of analgesia in a mepivacaine brachial plexus block: a dose response study. Anesth Analg 2000; 90: Moğol EB, Türker G, Özkan U, Uçkunkaya N, Şahin Ş. İnfraklaviküler brakiyal pleksus blokajında alkalinize bupivakainin etkisi. Türk Anest Rean Der Dergisi 2003; 31: Bone HG, Van Aken H, Booke M, Btirkle H. Enhancement of axillary brachial plexus block anesthesia by coadministration of neostigmine. Reg Anesth Pain Med I999: 24: Pedersen JL, Galle TS, Kehlet H. Peripheral analgesic effects ketamine in acute inflammatory pain. Anesthesiology 1998; 89: Durrani Z, Winnie AP, Zsigmond EK, Burnett ML. Ketamine for intravenous regional anesthesia. Anesth Analg 1989: 68: Kumar P, Rudra A, Pan AK, Acharya A. Caudal additives in pediatrics: a comparison among midazolam, ketamine, and neostigmine coadministered with bupivacaine. Anesth Analg 2005; 101: Xie H, Wang X, Liu G, Wang G. Analgesic effects and pharmacokinetics of a low dose of ketamine preoperatively administered epidurally or intravenously. Clin J Pain 2003;19: Gorgias NK, Maidatsi PG, Kyriakidis AM, Karakoulas KA, Alvanos DN, Giala MM. Clonidine versus ketamine to prevent tourniquet pain during intravenous regional anesthesia with lidocaine. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: Lee IO, Kim WK, Kong MH, et al. No enhancement of sensory and motor blokade by ketamine added to ropivacaine interscalene brachial plexus blokade. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: Urmey WF, Stanton J. Inability to consistently elicit a motr response following sensory parasthesia during interscalene block administration. Anesthesiology 2002; 96: Yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. Sinan Gürsoy Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D Sivas sgursoy@cumhuriyet.edu.tr 152