Günümüzde genel anestezi alan ndaki geli melere ra men, rejyonel anestezi tekni i, gerek cerrahide,

Transkript

1 Yeni T p Dergisi 2013;30: Günübirlik Artroskopik Diz Cerrahisinde Hiperbarik Levobupivakain ile Yap lan Bilateral ve Unilateral Spinal Blo un Kar la t r lmas (Comparison of bilateral and unilateral spinal block with hyperbaric levobupivacaine for outpatient arthroscopic knee surgery) Gülten KORKMAZ 1, Aynur ÖZENSOY 2, Tülin Akarsu AYAZO LU 2, F. Do u GEY K 3, M. Akif CANDAN 4 1 Bursa Çekirge Devlet Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Bölümü, BURSA 2 Kartal Ko uyolu Yüksek htisas E itim ve Ara t rma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Klini i, STANBUL 3 Kars Devlet Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Bölümü, KARS 4 Rize 82.Y l Devlet Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Bölümü, R ZE ÖZET Amaç: Artroskopik diz cerrahisi geçirecek hastalarda intratekal hiperbarik levobupivakain in bilateral ve unilateral pozisyonda kullan mlar n n, sensoryal blok düzeyleri, motor blok derecesi ve motor blo un geri dönü süresi, anestezi kalitesi ve komplikasyonlar, hemodinamik stabilite aç s ndan kar la t r lmas amaçlanm t r. Materyal ve Metot: ASA (American Society of Anesthesiologists) I-II grubunda toplam 60 hasta iki gruba ayr ld. A grubu hastalara 2 ml % 0,75 levobupivakain + 1 ml %20 dekstroz içeren bir kar m oturur pozisyonda 10 saniyede enjekte edildi. deki hastalara lateral dekübitis (yan yatar) pozisyon verildikten sonra intratekal ilaç e it doz ve sürede yap ld. Hastalar n sensoryal blok seviyeleri, sensoryal blo un T10 düzeyine ula ma zaman, maksimal üst dermatom seviyesi, maksimal üst dermatom seviyesine ula ma zaman ve blo un sonlanma zaman, motor blo un ba lama zaman, maksimal motor blo a ula ma zaman ve L1 düzeyine ula ma ve sonlanma süreleri kaydedildi. Kar la t rmalarda Student s t, Paired t test, Fisher exact test ve ki-kare testleri kullan ld. Analiz sonras ortaya ç kan p<0,05 de erleri anlaml kabul edildi. Bulgular: n n duyusal blok ba lama zaman, duyusal blo un L1 dermatomuna ç kma zaman ve duyusal blok sonlanma zaman grup B ye göre istatistiksel olarak anlaml derecede uzun bulundu (p<0,001). Sonuçlar: Hiperbarik levobupivakain ile unilateral spinal blo un, bilateral spinal blo a göre daha erken ve etkili sensoryal ve motor blok olu turdu u, özellikle artroskopik cerrahi anestezisinde tercih edilebilece i kan s na vard k. Anahtar Kelimeler: Spinal anestezi; diz artroskopisi; unilateral spinal blok; bilateral spinal blok; hiperbariklevobupivakain G R Günümüzde genel anestezi alan ndaki geli melere ra men, rejyonel anestezi tekni i, gerek cerrahide, Yaz ma adresi: Dr. Tülin Akarsu AYAZO LU Kartal Ko uyolu Yüksek htisas E itim ve Ara t rma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Klini i, stanbul akarsu.dr@gmail.com Yaz n n geldi i tarih : Yay na kabul tarihi : ABSTRACT Background: We aimed to compare intrathecal hyperbaric levobupivacaine at bilateral and unilateral position in terms of level of sensory block, degree of motor block, turnaround time of motor block, quality and complications of anaesthesia and hemodynamic stability in arthroscopic knee surgery. Material and Methods: Sixty patients with ASA (American Society of Anesthe-siologists) physical status I-II group were divided into two groups. In group A, a mixture of 2 ml %0,75 levobupivacaine +1 ml 20% dextrose was injected intrathecally in ten seconds at sitting position. In group B, after giving the lateral position, unilateral spinal anesthesia was applied in equal dose and duration. Sensory block levels of the patients, time to reach T10 level of sensory block, maximum upper dermatomal level, time to reach the maximum level of the upper dermatome and time to termination of the block, onset time of motor block, time to reach maximal motor block and time to attain the level of L1 and termination time was recorded. Student's t, paired t-test, Fisher's exact test and chi-square tests were used for comparisons. After the analysis of the results p value of <0.05 was considered significant. Results: In group A, onset time of sensory block, time to rise of sensory block to L1 dermatome and ending time of sensory block was longer than those of group B and it was statistically significant (p<0.001). Conclusions: We concluded that unilateral hyperbaric levobupivacaine forms more quick and more effective sensory and motor block than bilateral hyperbaric levobupivacaine and provide a significant advantage in ambulatory arthroscopic surgery. Key Words: Spinal anesthesia; knee arthroscopy; unilateral spinal block; bilateral spinal block; hiperbaric levobupivacaine gerekse a r tedavisinde geni bir kullan m alan bulmu tur. Rejyonel anestezinin genel anesteziye oranla vital bulgular ile operasyon s ras nda olu an endokrin metabolik cevaplar üzerine olan olumsuz etkilerinin daha az oldu u bilinmektedir 1. Ortopedik kalça ve alt ekstremite cerrahisinde; bilateral ve unilateral spinal anestezi, epidural anestezi, devaml spinal anestezi ve kombine spi- 255

2 nal epidural anestezi gibi santral rejyonal anestezi teknikleri kullan labilmektedir. Unilateral spinal anestezi sonras, bloke edilmeyen alanlar n, bir bacaktaki vazodilatasyonu kompanse etmek için geli tirdi i hemostatik vasküler mekanizmalar ve s n rl sempatik blok nedeniyle oldukça stabil sistemik arter kan bas nc de erleri elde edilmektedir 2-4. Artroskopik diz cerrahisi en s k uygulanan ortopedik prosedürlerden biridir. Bu çal mada, artroskopik diz cerrahisi ameliyat olacak hastalarda; intratekal hiperbarik levobupivakain in bilateral ve unilateral pozisyonda kullan mlar n n, sensoryal blok düzeyleri, motor blok derecesi ve motor blo un geri dönü süresi, anestezi kalitesi, komplikasyonlar ve hemodinamik stabilite aç s ndan kar la t r lmas amaçlanm t r MATERYAL VE METOT Etik kurul onay al nd ktan sonra artroskopik diz cerrahisi planlanan spinal anestezi uygulanabilecek, ya aras, ASA I-II grubunda toplam 60 hasta çal maya al nd. Uygulanacak yöntem hakk nda bilgi verilerek onaylar al nan hastalar, randomize olarak seçilip, grup A ve grup B olmak üzere iki e it gruba ayr ld. Düzenli kardiovasküler sistem ilaçlar kullanan hastalar ilaçlar na kesintisiz olarak devam etti. Antiagregan ilaç kullan m operasyondan en az 7 gün önce sonland r ld. Dü ük molekül a rl kl heparin kullan lan hastalarda spinal anestezi uygulamas ndan en az 12 saat önce ilaç kesildi ve ameliyattan 2 saat sonra tekrar verilmeye ba land. Hastalar n anestezi öncesi sistolik arter bas nc (SAB), diyastolik arter bas nc (DAB), ortalama arter bas nc (OAB) ve KAH de- erleri lokal anestezik verilmeden önce ve sonraki 1,5,10,15,20,30,40,50,60. dakikalarda ve postoperatif 15. dk, 30. dk, 1. saat ve 2. saat ölçülerek kaydedildi. Hastalar n kalp at m h z 50/dk alt na dü erse 0,5 mg atropin sülfat ve sistolik ve diastolik tansiyon bazal de erin %20 ve üzeri dü mesi durumunda verilmek üzere 10 mg efedrin haz r bulunduruldu. Ameliyat süresince bütün hastalara maske ile 4 L/dk oksijen ve 6-8 ml/kg/saat olacak ekilde kristaloid s v, idame olarak verildi. daki hastalara, operasyon masas nda oturur pozisyondayken, anestezi uygulanacak bölgeye steril artlarda cilt temizli i yap larak, steril delikli bir ye il bezle örtüldü. L4-5 aral belirlenerek, 22 G Qincke-Babcock tipi spinal i ne (Spinocan, Braun) ile intratekal mesafeye girilerek berrak BOS ak gözlendikten sonra 2 ml (15 mg) %0,75 levobupivakain (%0,75, 7,5 mg:ml -1 chirocaine, Abbott) + 1 ml %20 Dextroz (200 mg) kar - m 10 saniyede enjekte edildi. Subaraknoid enjeksiyondan hemen sonra grup A daki hastalar supin pozisyona getirilerek ba taraflar 30 derece yukar kald r ld. deki hastalara, yan pozisyon verildikten sonra steril artlarda L4-5 aral belirlenerek, 22 G Qincke-Babcock tipi spinal i ne (Spinocan, Braun) ile intratekal mesafeye girilerek berrak BOS ak gözlendikten sonra; 2 ml (15 mg) %0,75. levobupivakain (%0,75, 7,5 mg.ml -1 chirocaine, Abbott)+1 ml %20 Dextroz (200 mg) kar m 10 saniyede enjekte edildi. Hastalar 10 dk bu pozisyonda tutulduktan sonra s rt üstü çevrildi. Hastalar n sensoryal blok seviyeleri 5 er dk ara ile uygulanan pinprick testi ile de erlendirildi. Hastalarda sensoryal blo un T10 düzeyine ula ncaya kadar geçen süre, maksimal üst dermatom seviyesi, maksimal üst dermatom seviyesine ula ma zaman ve blo un sonlanma zaman kaydedildi. Motor blok derecesi modifiye Bromage skalas ile de erlendirildi. Hastalarda lokal anestezik enjeksiyonunun hemen öncesi anestezi ba lang ç zaman, cilt insizyonu ise cerrahi ba lang ç zaman olarak kaydedildi. Motor blo un ba lama zaman, maksimal motor blo a ula ma zaman ile duysal blok ba lama ve L1 düzeyine ula ma ve sonlanma süreleri kaydedildi. Blok olu turulamayan hastalar çal ma d b rak ld. Hastalarda yeterli analjezi sa land ktan sonra operasyon ba lad. OAB ba lang ç de erinin %30 undan fazla dü tü ünde ve bu dü ü 30 saniye (sn) süre ile devam etti inde, hipotansiyon olarak kabul edildi. Postoperatif motor blo un devam süresi ve motor blok geri dönü süresi (Bromage skalas nda 1 puan azalma) ve sensoriyel blok geri dönü süresi kaydedildi. Çal mam zda elde edilen bulgular de erlendirilirken, istatiksel analizler için Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for windows Relaese 16.0 statistik Paket Program kullan ld. Kar la t rmalarda Student s t, Paired t test, Fisher exact test ve ki-kare testleri kullan ld. Analiz sonras ortaya ç kan p<0,05 de erleri anlaml kabul edildi. Hastalar ameliyat sonras ilk 24 saat boyunca hipotansiyon, bradikardi, bulant, kusma, ka nt, kab zl k, nörolojik semptomlar yönünden izlendi ve görülen komplikasyonlar kaydedildi. BULGULAR Gruplar aras nda ya, boy, a rl k ortalamas ve operasyon süresi, cinsiyet ve ASA s n fland r lmas bak m ndan istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k gözlenmedi (p>0,05). Gruplar aras sistolik arter bas nc (SAB), diastolik arter bas nc (DAB) ve ortalama arter bas nç (OAB) de erleri kar la t r ld - nda grup A da 5. dakikadaki sistolik arter bas nc 256

3 de erleri, grup B ye göre istatistiksel olarak anlaml olarak yüksek bulundu (p<0,05). Gruplar aras nda di er dönemlerde SAB, DAB ve OAB de- erleri bak m ndan istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k yoktu (p>0,05) ( ekil 1). Grup içi de erler kar la t r ld nda grup A ve grup B de da spinal blok sonras 1. dk, 5. dk, 10. dk, 15. dk, 20. dk, 30. dk, 40. dk, 50. dk, postoperatif 15. dk. 30. dk, 1. saat ve 2. saatlerdeki SAB, DAB ve OAB de erleri preoperatif de erlerine göre anlaml derecede dü mü tür (p<0,001). mmhg Preoperatif 5.dk 15.dk 30.dk OAB Zaman 50.dk Postoperatif Postoperatif ekil 1. ve grup B hastalar n ortalama arteryel bas nç (OAB) de erleri ekil 2. Duyusal blo un L1 dermatomuna ç kma ve duyusal blo un sonlanma zaman ekil 3. Maksimal motor blo a ula ma ve motor blok sonlanma zaman (dk) Gruplar aras nda hiçbir dönemde KAH de erleri bak m ndan istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k yoktu (p>0,05). Grup içi de erler kar la t r ld nda grup A ve grup B de spinal blok sonras, 10. dk 15. dk, 20. dk, 30. dk, 40. dk, 60. dk, postoperatif 15. dk, 30. dk 1. ve 2. saatlerdeki kalp at m h z de erleri preoperatif de erlerine göre anlaml derecede dü tü (p<0,001). Hiçbir hastada KAH 50/dk alt na dü medi. n n duyusal blok ba lama zaman, duyusal blo un L1 dermatomuna ç kma zaman ve duyusal blok sonlanma zaman grup B ye göre istatistiksel olarak anlaml derecede daha uzundu (p<0,001) (Tablo 2, ekil 2). n n motor blok ba lama zaman, maksimal motor blo a ula ma zaman ve motor blok sonlanma zaman grup B ye göre istatistiksel olarak anlaml derecede daha uzundu (p<0,001) (Tablo 3, ekil 3). Gruplar n postoperatif ilk 24 saatte analjezik ihtiyaçlar aç s ndan istatistiksel olarak anlaml bir fark saptanmad (p>0,05). Postoperatif ilk 24 saatte analjezik gereksinimi olan olgu say s grup A da 8 (%26) grup B de 6 (%20) olarak belirlendi. Tablo 1. Demografik Özellikler Ortalama±SS Ortalama±SS P Ya (Y l) 48,56±16,17 47,60±14,91 0,833 Boy (cm) 168,60±7,18 168,13±8,57 0,427 A rl k (Kg) 77,36±11,51 77,60±11,76 0,833 Operasyon Süresi 30,86±11,31 34,33±9,166 0,197 n % n % ² testi Cinsiyet E K ,3 56,7 0,793 0,536 ASA I II ,6 53, ,6 63,4 0,432 0,375 Tablo 2. Duyusal Blo un Ba lama, L1 Dermatomuna Ç kma ve Sonlanma Zaman Ortalama±SS Ortalama±SS p Duyusal Blok Ba lama Zaman (dk) 5,400±1,302 3,800±,610,001 Duyusal Blo un L1 dermatomuna Ç kma Zaman (dk) 10,66±1,95 6,500±1,332,001 Duyusal Blok Sonlanma zaman (dk) 141,46±6, ,36±9,820,

4 Tablo 3. Hastalar n Motor Blok Ba lama, Maksimal Motor Blo a Ula ma ve Motor Blok Sonlanma Zaman Ortalama±SS Ortalama±SS p Motor blok ba lama zaman (dk) 7,033±1,272 5,666±1,028 0,000 Maksimal motor blo a ula ma zaman (dk) 11,30±1,841 8,633±9,99 0,000 Motor blok sonlanma zaman (dk) 126,36±10,79 108,63±8,7 0,000 Tablo 4. Gruplar n Hasta Memnuniyeti ve Analjezi Kalitesi n % n % p Memnun De il Hasta Memnuniyeti Memnun 11 36, Çok Memnun 16 53, ,038 Analjezi Kalitesi yi ,043 Gruplar aras hasta memnuniyeti, analjezi kalitesi oranlar kar la t r ld nda grup B de hasta memnuniyeti ve analjezi kalitesi daha iyi bulundu ve istatistiksel olarak anlaml idi. (p<0,05) (Tablo 4). Gruplar aras nda yan etki aç s ndan istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k bulunmad (p>0,05). TARTI MA Rejiyonel anestezi; anesteziye ba l postoperatif hastanede kal süresini, hastan n derlenme süresini, hastan n erken dönemde analjezik ihtiyac n ve maliyetini önemli derecede azalt r 5. Hiperbarik formlar ile sensoryal blo un daha h zl ve etkili oldu u, motor blo un daha k sa sürede geri döndü ü, blok seviyesinin daha rahat kontrol edilebildi i ve daha güçlü anestezi sa lad gösterilmi tir. Levobupivakainin mevcut izobarik formuna glukoz eklenerek hiperbarik form elde edilebilir. Unilateral hiperbarik levobupivakain, bilateral hiperbarik levobupivakaine göre daha erken ve etkili sensoryal ve motor blok olu turmaktad r. Bu durum özellikle ambulatuar cerrahide ve artroskopik cerrahide önemli bir avantaj sa lamaktad r. Farkl cerrahi giri imlerde hiperbarik solüsyonlarla izobarik solüsyonlar n de i ik doz aral klar n kar la t ran birçok çal mada verilen doz miktar ndan çok solüsyonun hiperbarik olmas n n anestezinin etkili olmas nda esas faktör oldu u saptanm t r 6-8. Levobupivakain bupivakainin S(-) enantiomeridir. Levobupivakainin racemic bupivakaine göre benzer farmakokinetik özellikler göstermekte olup spinal anestezi sonras levobupivakainin kardiyovasküler ve merkezi sinir sistemi yan etkilerinin bupivakaine göre daha az oldu u etki ba lang ç süresinin ve etki süresinin, hemodinamik de i ikliklerin bupivakainle ayn oldu u belirtilmi tir. Levobupivakainin bu nedenle kardiyovasküer rahats zl olan hastalarda yeni bir alternatif olabilir 9,10. Sumi ve ark n n 11 yapt çal mada 20 dk lateral pozisyonda bekletilen olgu grubunda 10 dk bekletilen veya hiç bekletilmeyen gruba göre daha stabil hemodinami sa land ve daha az efedrin kullan ld belirtilmektedir. Kuusniemi ve ark. n n tek tarafl spinal anestezide 6 mg %0,5 hiperbarik ve 6 mg izobarik bupivakaini ayn volümde (1,5 ml) kulland klar çal malar nda minimal hemodinamik de i iklikler bildirilmi tir 12. Tek tarafl spinal anestezide blok öncesi kristalloid infüzyonunun arter bas nc de i ikliklerinde etkin oldu unu bildiren çal malar yan nda 13, dü ük doz lokal anestezik kullan ld nda gerekli olmad n savunan çal malar da 3 vard r. Bu çal mada her iki grup olgulara 6-8 ml/ kg/saat olacak ekilde kristaloid s v verildi. Gruplar aras nda istatistiksel olarak anlaml arter bas nc de i iklikleri olmad. Liao ve ark. hipobarik bupivakain ve levobupivakain ile unilateral spinal blok yapt klar çal mada bupivakain grubuna göre levobupivakain grubunda motor blo un süresinin daha k sa olmas haricinde blok karakteristiklerinin ve hemodinamik parametrelerin 2 grup aras nda önemli farka sahip olmad n göstermi lerdir 14. Bizim çal mam zda Sumi ve ark. n n çal mas nda oldu u gibi unilateral ve bilateral ayn miktarda verilen levobupivakain kar la t r lmas nda sensoryal blok, motor blok kalitesi, hasta memnuniyeti anlaml olarak unilateral levobupivakain grubunda daha iyi bulunmu tur. Unilateral spinal anestezi ise bilateral spinal anestezinin kar la t r ld çal malarda unilateral spinal anestezinin daha stabil hemodinami sa lad bildirilmi tir 3,13. Bizim çal mam zda gruplar aras nda hemodinamik parametrelerde anlaml bir farkl l k bulunmad. Bunun nedeni çal mam zda di er lokal anestetiklere göre daha iyi hemodinamik stabilite sa layan levobupivakain in kullan lmas olabilir. Burke ve ark. elektif alt ekstremite cerrahisinde intratekal levobupivakain ile sensoryal blok ba lang ç zaman n ortalama 3 dk (2-10 dk), motor blok ba lang ç zaman ortalama 5 dk (2-10 dk) olarak bulmu lard r 15. Bu çal mada hem sensoryal blok hem motor blok ba lang ç zaman unilateral levobupivakain grubunda daha uzun bulundu. 258

5 da 5,4±1,3 dk, grup B de 3,8±0,6 dk duyusal blok ba lama zaman, grup A da 7,0±1,2, grup B de 5,6±1,0 dk motor blok ba lang ç zaman saptand. Fanalli ve ark. n n hiperbarik bupivakainle yapt klar çal mada ameliyata ba lama süresi, bilateral spinal blokla 13 dk (15-30), unilateral spinal blokla ise 16 dk (15-30) olarak tespit edilmi tir. Sensoryal blo un iki segment gerilemesini bilateral blokla 81±25 dk, unilateral blokla da 99±28 dk olarak bildirmi lerdir 16. Bu çal mada sensoryal blo un iki segment gerilemesine bak lmad ancak sensoryal blok ortadan kalkma süresi unilateral grupta 120,3±9,8 dk, bilateral grupta 141,46±6,88 dk olarak bulundu. Motor blok ortadan kalkma süresini unilateral grupta 108,6±8,7 dk, bilateral grupta 126,3±10,7 dk olarak bulduk. Fanelli ve ark. n n yapt çal mada yan etki olarak bilateral spinal anestezi yapt klar grupta hemodinamik instabilite görülmü ve 5 hastaya vazopressör verme gereksinimi duyulmu tur 16. Çal mam zda bilateral levobupivakain grubunda 5 hastada bradikardi, 4 hastada hipotansiyon, 2 hastada bel a r s, 3 hastada postspinal ba a r s gözlemlenirken, unilateral levobupivakain grubunda 4 hastada bradikardi, 3 hastada hipotansiyon, 1 hastada bel a r s, 2 hastada postspinal ba a r s gözlendi. Hiçbir hastaya vazopressör ve/veya atropin verme gereksinimi olmad. Sonuç olarak, hiperbarik levobupivakain h zl etki ba lang c ve daha az yan etki potansiyeli ile günübirlik artroskopik diz cerrahisinde alternatif anestezi seçene i olabilir kan s na vard k. Yazar n beyan : Ç kar çat mas bulunmamaktad r. (Conflict of interest statement : None declared.) REFERANSLAR 1. Breebaart MB, Vercauteren MP, Hoffmann VL, Adriaensen HA. Urinary bladder scanning after day-case arthroscopy under spinal anaesthesia: comparison between lidocaine, ropivacaine and levobupivacaine. Br J Anaesth 2003;90: Fanelli G, Casati A, Baccaria P, Agostoni M, Berti M, Torri G. Bilateral versus unilateral selective subarachnoid anaesthesia: cardiovascular homeostasis. Br J Anaesth 1996;76:A Casati A, Fanelli G, Berti M, et al. Cardiac performance during unilateral lumbar spinal block after crystalloid preload. Can J Anaesth 1997; 44: Durmu M, Türköz A, To al T, Ayas A, Öztürk E, Ersoy MÖ. Bupivakaine Fentanil lave Edilmesi Tek Tarafl Spinal Blo u Etkiler mi? Türk Anest Rean Cem Mecmuas 2001;29: Pittoni G, Toffoletto F, Calcarella G, Zanette G, Giron GP. Spinal anesthesia in outpatient knee surgery:22-gauge versus 25-gauge Sprotte needle. Anesth Analg 1995;81: McDonald SB, Liu SS, Kopacz DJ, Stephenson CA. Hyperbaric spinal ropivacaine: A comparison to bupivacaine in volunteers. Anesthesiology 1999;90: Khaw KS, Ngan Kee WD, Wong M, Ng F, Lee A. Spinal ropivacaine for Cesarean delivery: a comparison of hyperbaric and plain solutions. Anest Analg 2002;94: Chung CJ, Choi SR, Yeo KH, Park HS, Lee SI, Chin YJ. Hyperbaric spinal Ropivacain efor Ceserean delivery: a comparison to hyperbaric bupivacaine. Anest Analg 2001;93: Glaser C, Marhofer P, Zimpher G, Heinz MT, Sitzwohl C. Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia. Anesth Analg 2002;94: Kokki H, Ylonen P, Heikkinen M, Reinikainen M. Levobupivacaine for pediatric spinal anesthesia. Anesth Analg 2004;98: Sumi M, Sakura S, Koshizaki M, Saito Y, Kosaka Y. The advantages of the lateral decubitis position after spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine. Anesth Analg 1998;87: Kuusniemi KS, Pihlajamaki KK, Pitkanen MT. A lowe dose of plain or hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2000;25: Kuusniemi KS, Pihlajamaki KK, Pitkanen MT, Korkeila JE. Low-dose bupivacaine: a comparison of hypobaric and near isobaric solutions for artroscopic surgery of the knee. Anaesthesia 1999;54: Liao RZ, Peng JH, Chen YX, et al. Comparison of the block characteristics of levobupivacaine vs bupivacaine for unilateral spinal block. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao 2005;25: Burke D, Kenndy S, Bannister J. Spinal anaesthesia with 0.5% s(-) -bupivacaine for elective lower limp surgery. Region Anaesth Pain Med. 1999; 24: Fanelli G, Borghi B, Casati A, Bertini L, Montebugnoli M, Torri G. Unilateral bupivacaine spinal anaesthesia for outpatient knee arthroscopy. Italian Study Group on Unilateral Spinal Anesthesia. Can J Anaesth 2000; 47: