Epidural ve Spinal Yoldan Uygulanan Morfinin İntraoperatif Sevofluran Tüketimine Etkileri

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Spinal Yoldan Uygulanan Morfinin İntraoperatif Sevofluran Tüketimine Etkileri The Effects of and Spinal Used Morphine On İntraoperative Sevoflurane Consumption İclal Özdemir KOL *, Kenan KAYGUSUZ *, Sinan GÜRSOY **,Cevdet DÜGER ***, İhsan BAĞCİVAN ****, Caner MİMAROĞLU***** ÖZET İnhalasyon anestezikleri doza bağlı olarak kardiyovasküler depresyon, beyin kan akımında artış, renal ve hepatik kan akımında azalma gibi istenmeyen etkilere yol açar. Bu çalışmada alt batın cerrahilerinde anestezi indüksiyonundan önce epidural ve spinal yoldan uygulanan morfinin sevofluran gereksinimi üzerine etkileri araştırılmıştır. Çalışma, etik kurul izni ve hastaların onayı alındıktan sonra, alt batın cerrahisi geçirecek 60 hasta üzerinde yapıldı. Hastalar rastgele 3 eşit gruba ayrıldı. Aneztezi indüksiyonundan önce epidural gruptaki hastalara ; epidural alana 3 mg morfin ve intratekal alana salin verildi. Spinal gruptaki hastalara ; epidural alana salin, intratekal alana 0.3 mg morfin verildi. ndaki hastalara ; hem epidural hem de intratekal alana salin uygulandı. Hastaların bazal, entübasyon sonrası ve peroperatif 15 dakikada bir hemodinamik parametreleri, end tidal sevofluran konsantrasyonları ve yan etkiler kaydedildi. Demografik özellikler, operasyon süreleri ve hemodinamik parametreler açısından gruplar arasında fark yoktu (p>0.05). End tidal sevofluran spinal ve epidural grupta kontrol na göre daha düşüktü (p<0.05). İntraoperatif dönemde end tidal sevofluran konsantrasyonları açısından spinal ve epidural grup arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). Hiçbir grupta tedavi gerektirecek hipotansiyon görülmedi. Spinal ve epidural morfin benzer idrar retansiyonuna neden olurken, kaşıntı epidural grupta daha fazla idi (p<0.05). Sonuç olarak; epidural yoldan uygulanan 3 mg ve intratekal yoldan uygulanan 0.3 mg morfinin intraoperatif dönemde kullanılan sevofluran gereksinimini azalttığı, ancak spinal ve epidural yoldan uygulanan morfinin birbirine üstünlüğü olmadığı kanaatine varıldı. Anahtar Kelimeler: Morfin, epidural, spinal, genel anestezi, sevofluran gereksinimi SUMMARY Inhalation anesthetics cause dose dependent effects like cardiovascular depression, increasing of cerebral blood flow, decreasing of renal and hepatic blood flow. In this study the effects of morphine that was used through epidural and spinal way at lower abdominal surgeries before anesthesia induction, on sevoflurane consumption was investigated. The study was performed on sixty patients that were scheduled to lower abdominal surgery, after the approval of ethical committee and patients. Patients were divided into three equal groups randomly. Before the anesthesia induction the epidural group patients were given 3 mg morphine to epidural space and saline to intrathecal space; spinal group patients were given saline to epidural space and 0.3 mg morphine to intrathecal space; control group patients were given saline to epidural space and intrathecal space. The hemodynamic parameters, end-tidal sevoflurane concentrations at basal, after intubation and peroperative intervals of 15 minutes time, and side effects were recorded. There was no difference between groups regarding demographic data, operation times and hemodynamic parameters (p>0.05). The end-tidal sevoflurane was lower at spinal and epidural groups than control group (p>0.05). There was no significant difference between spinal and epidural groups regarding end-tidal sevoflurane concentrations (p>0.05). There was no hypotension that needed therapy at any groups. Spinal and epidural morphine caused similar ratios of urinary retention, but itching was more frequent at epidural group (p<0.05). Finally; it was suggested that 3 mg epidural morphine and 0.3 mg spinal morphine decreased intraoperative sevoflurane requirement, but there was no predominance of spinal and epidural morphine to another. Key words: Morphine, epidural, spinal, general anesthesia, sevoflurane requirement. * C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 29 (1): 7-12, 2007 * Yrd. Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. - Sivas ** Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. Sivas *** Arş Gör. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. Sivas **** Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji A.D. - Sivas ***** Prof. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. - Sivas 7

2 ve Spinal Yoldan Uygulanan Morfinin İntraoperatif Sevofluran Tüketimine Etkileri GİRİŞ İnhalasyon anestezikleri doza bağlı olarak kardiyovasküler depresyon, beyin kan akımında artış, renal ve hepatik kan akımında azalma gibi istenmeyen etkilere yol açar (1, 2). İntravenöz yoldan preemptif uygulanan ketamin, benzodiazepinler, alfa 2 agonistler ve opioidlerin inhalasyon anestezik gereksinimini azalttığı gösterilmiştir (1, 3). İntratekal ve epidural anestezi ile genel anestezinin kombine uygulamaları intraoperatif volatil anestezik miktarını azalttığı çeşitli çalışmalarda bildirilmektedir (4-6). Bununla beraber epidural bupivakaine ilave edilen morfinin sevofluran gereksinimine bir etkisinin olmadığını bildiren rapor da vardır (7). ve spinal yoldan kullanılan lokal anestezikler genel anestezik gereksinimini azaltmasına rağmen sempatik denervasyon yoluyla bir takım yan etkilere yol açabilmektedir. Bu istenmeyen etkilerin genel anestezi altındaki hastalarda denervasyona bağlı olup olmadığını anlamak zordur. Ayrıca uygulanan lokal anestezik ajanın postoperatif dönemdeki analjezik etkisi de kısa olacaktır. Halbuki intratekal veya epidural yoldan uygulanan opioidler sempatik denervasyona neden olmadığı gibi postoperatif dönemde çok daha uzun süre analjezik etki oluşturabilmektedir (1). İntratekal ve epidural yoldan verilen opioidler medulla spinalis arka boynuzundaki opioid reseptörlerine bağlanarak, non-opioid inhibitör transmitter salınımına neden olarak ve sistemik olarak absorbe olduktan sonra inen inhibitör yolları aktive ederek etkili olmaktadır (1). Anestezi pratiğinde en sık kullanılan opioidlerden biri olan morfin hidrofilik olduğu için intratekal ve epidural kullanımlarında uzun süreli analjezi sağlamaktadır. Alt lumbal düzeyden bile uygulanması üst batın ameliyatlarından sonra analjezi sağlamaktadır (8). Spinal ve epidural opioid analjezisi sempatik veya motor blok oluşturmadığından özellikle yüksek riskli hastalarla, pulmoner veya kardiovasküler işlevleri azalmış, ileri derecede obez veya yaşlı hastalarda önemli avantajlar sağlar. Bu çalışmada alt batın cerrahilerinde anestezi indüksiyonundan önce epidural ve spinal yoldan uygulanan morfinin sevofluran gereksinimi üzerine etkilerini araştırmayı amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma etik kurul onayı alındıktan sonra alt batın cerrahisi geçirecek ASA I-III ndan 60 hasta üzerinde prospektif, randomize ve çift-kör olarak gerçekleştirildi. Operasyondan bir gün öncesinden ziyaret edilen hastalara çalışma hakkında bilgi verilerek onayları alındı. İşlemi kabul etmeyen, kanama diyatezi bulunan, koopere olamayan, mental ve psikiyatrik bozukluğu olan, vertebral kolon anatomisi bozuk olan, kullanılacak ilaçlara allerjisi olan, hepatik ve renal yetmezliği olan, alkol bağımlısı olan ve son 24 saat içerisinde opioid kullanan hastalar çalışma kapsamına alınmadı. Operasyon öncesinde gece den itibaren tüm hastaların oral alımları kesildi, sedasyon amacıyla oral yoldan 10 mg diazepam uygulandı. 2 ml kg -1 saat -1 hızında kristaloid (İso-M) infüzyonuna başlandı. Hastalara operasyon sabahı sedasyon uygulanmadı. Hastalar zarf çekme yöntemiyle rasgele 3 eşit gruba ayrıldı. Hastalar operasyon odasına alındıktan sonra monitorize edildi ve standart olarak 7 ml kg -1 Laktatlı Ringer infüzyonu yapıldı. Bütün hastalara anestezi indüksiyonundan önce %2 lik 1 ml Prilokain ile cilt, cilt altı infiltrasyonu yapıldıktan sonra kombine spinal-epidural sistemde (Abbott, M146, USA) bulunan 17 G Tuohy iğne ile direnç kaybı yöntemi kullanılarak epidural aralık tanımlandı. İğnenin epidural alanda olduğu test edildikten sonra; spinal na ; 27 G spinal iğne tuohy iğnenin içinden geçirilerek intratekal aralığa 0,3 mg morfin (1 ml) uygulandı. Daha sonra spinal iğne geri çekilerek tuohy iğne içinden sefale doğru 3 cm olacak şekilde 20 G epidural kateter yerleştirildi. Kateterden 5 ml %09 NaCl epidural aralığa uygulandı. na 27 G spinal iğne tuohy iğnenin içinden geçirilerek intratekal aralığa 1 ml % 09 NaCl uygulandı. Daha sonra spinal iğne geri çekilerek tuohy iğne içinden sefale doğru 3 cm olacak şekilde 20 G epidural kateter yerleştirildi. Kateterden 3 mg (5 ml de) morfin epidural alana uygulandı. na 27 G spinal iğne tuohy iğnenin içinden geçirilerek intratekal aralığa 1 ml %09 NaCl uygulandı. Daha sonra spinal iğne geri çekilerek tuohy iğne içinden sefale doğru 3 cm olacak şekilde 20 G epidural kateter yerleştirildi. Kateterden 5 ml % 09 NaCl epidural aralığa uygulandı. Uygulamaların hepsi anestezi indüksiyondan 8

3 Kol ve ark. 30 dk önce gerçekleştirildi. Yerleştirilen kateterler daha sonra postoperatif analjezi için kullanıldı. Standart olarak anestezi indüksiyonunda 4-7 mg kg -1 tiyopental sodyum, kas gevşemesi 0,1 mg kg -1 vekuronyum ile sağlandı. Anestezi idamesinde ise % 1-3 sevofluran ve oksijen içinde % 50 N 2 O kullanıldı. End tidal CO 2 (EtCO 2 ) mmhg arasında tutuldu. Bütün hastalar blanket sıcaklığı 37 0 C ye ayarlanarak alttan ısıtıldı. Hiçbir hastaya ısıtılmamış kan veya plazma verilmedi. Bir üniteden daha fazla kanaması olan hastaların çalışma kapsamı dışına çıkarılmaları planlandı. İntraoperatif dönemde kalp atım hızı 40 atım/dk nın altına düştüğünde bradikardi, sistolik arter basıncı preoperatif değerlere göre % 30 azaldığında hipotansiyon olarak kabul edildi. Bradikardi 0.5 mg atropin, hipotansiyon ise İV sıvı infüzyonu ile yeterli olmaz ise 10 mg efedrin ile tedavi edilmesi planlandı. Genel anestezi uygulamaları ve verilerin kaydedilmesi hastaların hangi grupta yer aldığını bilmeyen bir anestezist tarafından gerçekleştirildi. Bütün hastaların bazal, entübasyon sonrası, cerrahi insizyon sonrası ve daha sonra peroperatif dönemde 15 dakika aralıklarla sistolik (SAB), diyastolik (DAB) ve ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH) ve SpO 2 değerleri kaydedildi. sonrası, cerrahi insizyon sonrası ve peroperatif dönemde 15 dakika aralıklarla end tidal sevofluran konsantrasyonları kaydedildi. Anestezi derinliği sevofluran konsantrasyonu azaltılarak ya da arttırılarak ayarlandı. İntraoperatif dönemde opioid veya başka bir anestezik ajan kullanılmadı. EtCO 2 ve sevofluran konsantrasyonları kalibre edilmiş monitör (Criticare, poet plus 8100, USA) ile ölçüldü. Ayrıca çalışma sırasında gelişen yan etkiler kaydedildi. Çalışmanın istatistiksel değerlendirmesinde Kikare, Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U testi kullanıldı. Veriler ortalama ± standart sapma şeklinde verildi. P<0.05 olduğunda istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Gruplar arasında yaş, cinsiyet, boy, ağırlık ve operasyon süreleri açısından fark yoktu (p>0.05) (Tablo 1). SAB, DAB, OAB, KAH, ve SpO 2 değerlerinde gruplar arasında farklılık yoktu (p>0.05) (Tablo 2-5). End tidal sevofluran konsantrasyonları insizyon sonrası, peroperatif 15., 30., 45., 60., 75. ve 90. dakikalarda spinal ve epidural grupta kontrol na göre daha düşüktü (p<0.05). İntraoperatif dönemde end tidal sevofluran konsantrasyonları açısından spinal ve epidural grup arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 6). Hiçbir grupta tedavi gerektirecek hipotansiyona rastlanmadı. Ancak postoperatif dönemde spinal gruptaki hastaların % 15 inde, epidural gruptaki hastaların % 40 ında kaşıntı tespit edilirken, kontrol nda hiçbir hastada kaşıntı görülmedi. İdrar retansiyonu ise spinal grupta hastaların % 15 inde, epidural grupta hastaların %10 unda görüldü. Tablo 1.Grupların demografik verileri (X±S D) Spinal Yaş 41,7±11,6 42,4±12,7 46,6±11,1 Boy 160,8±5,8 161,6±5,3 159,4±3,0 Ağırlık 69,3±17,8 67,9±2,1 69,6±12,9 Operasyon süresi 77,5±37,9 85,9±22,1 81,6±22,9 Cinsiyet (K /E ) n Tablo 2. Gruplara göre sistolik kan basıncı (X±S D) Spinal Bazal 130,7±20,0 130,5±17,0 135,5±18,5 148,1±31,7 139,6±25,7 143,6±20,6 121,1±18,9 119,8±19,2 123,8±18,2 Perop. 15. dk 124,6±17,2 123,5±18,0 124,7±20,0 Perop. 30. dk 120,1±18,5 123,4±17,3 124,8±21,3 Perop. 45. dk 122,7±16,0 123,9±17,8 125,2±16,3 Perop. 60. dk 117,1±11,3 124,4±19,9 128,7±13,9 Perop. 75. dk 124,6±15,3 125,1±18,3 124,8±11,0 Perop. 90. dk 121,7±20,5 127,2±18,0 124,4±17,5 Perop dk 120,7±17,1 123,3±13,6 117,4±15,1 9

4 ve Spinal Yoldan Uygulanan Morfinin İntraoperatif Sevofluran Tüketimine Etkileri Tablo 3. Gruplara göre diyastolik kan basıncı (X±S D) Spinal Bazal 73,6±13,4 75,5±9,3 76,4±12,7 83,0±21,7 81,8±18,0 79,5±16,2 70,4±13,7 69,7±12,7 69,9±13,1 Perop. 15. dk 71,8±12,4 72,9±11,5 72,3±13,2 Perop. 30. dk 70,3±16,4 69,4±12,3 73,6±14,3 Perop. 45. dk 69,9±11,1 71,7±12,4 72,9±11,1 Perop. 60. dk 71,2±12,5 76,0±15,0 74,1±11,9 Perop. 75. dk 71,5±13,1 72,2±11,2 75,0±8,6 Perop. 90. dk 74,6±12,9 75,6±13,2 76,7±11,5 Perop dk 69,7±12,5 72,1±10,2 68,8±8,3 Tablo 4. Gruplara göre ortalama kan basıncı (X±S D) Spinal Bazal 90,8±15,5 94,9±11,3 102,2±15,4 108,8±22,6 104,4±17,4 101,7±21,2 91,7±15,0 89,6±16,2 91,4±13,0 Perop. 15.dk 95,0±11,7 93,4±13,3 92,7±15,0 Perop. 30.dk 87,5±17,7 91,2±13,4 94,0±15,8 Perop. 45. dk 92,7±12,6 91,5±13,6 92,7±12,6 Perop. 60. dk 90,7±10,5 93,8±15,4 94,0±10,8 Perop. 75. dk 91,7±13,2 94,4±13,4 94,4±7,9 Perop. 90. dk 92,6±14,1 94,0±16,4 91,1±17,5 Perop dk 88,0±15,9 90,2±11,3 88,2±12,3 Tablo 5. Gruplara göre kalp atım hızı (X±S D) Spinal Bazal 86,2±9,2 82,5±8,7 89,4±14,7 92,7±13,2 96,0±12,6 94,6±16,1 82,4±11,1 85,9±12,5 83,9±12,1 Perop. 15.dk 75,9±11,8 77,9±12,4 76,0±11,1 Perop. 30.dk 74,3±11,1 75,4±12,7 74,9±11,4 Perop. 45.dk 73,2±14,3 76,0±11,4 73,3±10,1 Perop. 60.dk 70,6±11,5 75,6±12,4 71,9±10,0 Perop. 75.dk 67,8±9,8 70,0±10,8 74,0±11,4 Perop. 90.dk 72,6±12,6 72,8±11,7 75,1±11,1 Perop. 105 dk 72,0±16,5 72,5±10,7 78,8±10,1 Tablo 6. Gruplara sevofluran tüketimi (%) (X±SD) Grup kontrol Grup spinal Grup epidural 1,9 ± 02 2,2±0,4 2,1±0,3 2,2 ± 0,3 a 1,9±0,1 1,8±0,1 Perop. 15.dk 2,0 ± 0,1 b 1,8±0,2 1,9±0,2 Perop. 30.dk 2,1 ± 0,1 c 1,7±0,2 1,7±0,2 Perop. 45.dk 2,1 ± 0,1 d 1,8±0,1 1,8±0,1 Perop. 60.dk 2,0 ± 0,1 e 1,8±0,1 1,8±0,1 Perop. 75.dk 2,0 ± 0,0 f 1,8±0,1 1,8±0,1 Perop. 90.dk 2,1 ± 0,1 g 1,8±0,1 1,9±0,1 Perop. 105 dk 2,1 ± 0,1 1,9±0,1 1,9±0,1 a,b,c,d,e,f,g p<0.05; spinal ve epidural na göre TARTIŞMA anestezinin volatil anesteziklerin minimum alveolar konsantrasyon (MAK) değerini düşürdüğü gösterilmiştir (4, 5). Bu etki lokal anesteziklerin motor ve sensoriyel afferent sinyallerin beyne iletimini engellemesine ve lokal anesteziklerin sistemik absorbsiyonuna bağlıdır (9). Hodgson ve arkadaşları (4) lidokain ile yapılan epidural anestezinin sevofluranın MAK değerini yaklaşık % 50 düşürdüğünü ve epidural lidokainin volatil anesteziklerin neden olduğu yan etkileri azalttığını bildirmişlerdir. Hodgson ve arkadaşları BIS kullanarak yaptıkları bir başka çalışmada epidural lidokainin sevofluran gereksinimini % 34 düşürdüğünü bildirmiştir. Morley ve arkadaşları (9) abdominal histerektomi uygulanan hastalarda spektral edge frekans (SEF) kullanarak yaptıkları çalışmalarında epidural bupivakain anestezisinin genel anestezik olarak kullanılan isofluran ihtiyacını % 21 azalttığını bildirmişlerdir. Lu ve arkadaşları da (10) epidural bupivakainin desfuran gereksinimini % 42 azalttığını göstermişlerdir. Bununla beraber yapılan bir çalışmada epidural lidokainin desfluran gereksinimi üzerine bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir (11). Çalışmamızda anestezi indüksiyonundan önce spinal yoldan uygulanan 0.3 mg morfinin plaseboya göre intraoperatif dönemde kullanılan sevofluran gereksinimini azalttığı tespit edildi. Benzer olarak Drasner ve arkadaşları (12) intratekal uygulanan morfinin halotanın MAK ını düşürdüğünü göstermiştir. Swenson ve arkadaşları da (6) alt batın cerrahilerde intratekal sufentanilin isofluran gereksinimini %28 azalttığını göstermişlerdir. Ancak yapılan bir çalışmada 10

5 Kol ve ark. intratekal morfinin halotanın MAK ı üzerine etkili olmadığı bildirilmiştir (13). Yaptığımız çalışmada 3 mg epidural morfinin sevofluran tüketimini azalttığı tespit edilmiştir. Çalışmamızın sonuçlarıyla benzer olarak Kashyap ve arkadaşları (14) epidural yoldan uygulanan 3 mg morfinin isofluranın MAK ını azaltığını göstermişlerdir. Schwieger ve arkadaşları (15) 4 mg epidural morfinin halotan tüketimini %28 oranında düşürdüğünü bildirmişlerdir. Inagaki ve arkadaşları (16) da hem intravenöz hem de epidural buprenorfinin halotanın MAK değerini azalttığını göstermişlerdir. Ancak Koo ve arkadaşları (7) epidural yoldan uygulanan bupivakaine ilave edilen morfinin yüksek kalitede postoperatif analjezi sağlamasına rağmen, sevofluran gereksinimini düşürmediğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda 0.3 mg intratekal morfin ve 3 mg epidural morfinin sevofluran tüketimini benzer oranlarda düşürdüğü tespit edildi. Literatürde volatil anestezik gereksinimi üzerine epidural ve intratekal opioidlerin karşılaştırıldığı herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır. Volatil anesteziklerin MAK ını düşürmek için kullanılan epidural lokal anestezik uygulamasında hipotansiyon görülebilmektedir (1). Kan basıncı düştüğünde genelde volatil anestezik konsantrasyonunun azaltılmasına karar verilir. Hipotansiyon genelde anestezi derinliğinin artmasına bağlı olmadığı için operasyon esnasında hatırlama ya da uyanmaya neden olabilir (9). Koo ve arkadaşları (7) volatil anesteziklerin MAK ı üzerine epidural bupivakain ve bupivakain + morfini karşılaştırdıkları çalışmada; bupivakain uygulanan hastaların % 74 ünde, bupivakain + morfin uygulanan hastaların %89 unda efedrin gerektirecek hipotansiyon tespit etmişlerdir. Bir başka çalışmada epidural lidokain uygulanan 11 hastanın 2 sinde tedavi gerektirecek hipotansiyon gözlenmiştir (5). Lu ve arkadaşları da (10) epidural lidokain uygulanan 15 hastanın 2 sinde hipotansiyon tespit etmişlerdir. Çalışmamızda ne spinal grupta ne de epidural grupta hemodinamik instabiliteye rastlanmamıştır. Bununla beraber postoperatif dönemde spinal n % 15 inde kaşıntı ve idrar retansiyonu, epidural n % 40 ında kaşıntı, % 10 unda idrar retansiyonu görülmüştür. Kaşıntının epidural grupta daha fazla görülmesinin nedeni, kullanılan morfin dozunun daha fazla olmasına bağlı olabilir. İntratekal morfinin halotanın MAK ı üzerine etkisinin araştırıldığı bir çalışmada 0.5 mg intratekal morfinin şiddetli kaşıntıya yol açtığı bildirilmiştir (17). Bu doz bizim çalışmamızda kullanılandan daha fazladır. Kashyap ve arkadaşları da (14) epidural morfin uygulamasında bir hastada kaşıntı görüldüğünü, en yaygın problemin ise idrar retansiyonu olduğunu bildirmişlerdir. Sonuç olarak; epidural yoldan uygulanan 3 mg ve intratekal yoldan uygulanan 0.3 mg morfinin intraoperatif dönemde kullanılan sevofluran gereksinimini azalttığı, ancak spinal ve epidural yoldan uygulanan morfinin birbirine üstünlüğü olmadığı görüşüne varıldı. KAYNAKLAR 1. Kayhan Z. Klinik Anestezi, 2. baskı. Logos Yayıncılık Eger EI II. Isoflurane: a review. Anesthesiology 1981; 55: Quasha AL, Eger EI II, Tinker JH. Determination and applications of MAC. Anesthesiology 1980; 53: Hodgson P, Liu S, Gras TW. Does epidural anesthesia have general anesthetic effects? A prospective, randomized, double blind, placebo-controlled trial. Anesthesiology 1999; 91: Hodgson PS, Liu SS. lidocaine decreases sevoflurane requirements for adequate depth of anesthesia as measured by the bispectral index monitor. Anesthesiology 2001; 94: Swenson JD, Hullander RM, Leivers D. Effect of intrathecal sufentanil on isoflurane requirements during lower abdominal surgery. J Clin Anesth 1995;7: Koo M, Sabate A, Dalmau A, Camprubi I. Sevoflurane requirements during coloproctologic surgery: difference between two different epidural regimens. J Clin Anesth 2003; 15: Erdine S. Ağrı. İstanbul, Nobel Tıp Kitapevleri; Morley AP, Derrick J, Seed PT, Tan PE, Chung DC, Short TG. Isoflurane dosage for equivalent intraoperative electroencephalographic suppression in patients with and without epidural blockade. Anesth Analg 2002; 95: Lu CH, Borel CO, Wu CT, Yeh CC, Jao SW, Chao PC, et al. Combined general-epidural anesthesia decreases the desflurane requirement for equivalent a-line ARX index in colorectal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: Hans P, Lecoq JP, Brichant JF, Dewandre PY, Lamy M. Effect of epidural bupivacaine on the relationship between the bispectral index and end-expiratory concentrations of desflurane. Anaesthesia, 1999; 54:

6 ve Spinal Yoldan Uygulanan Morfinin İntraoperatif Sevofluran Tüketimine Etkileri 12. Drasner K, Bernards CM, Ozanne GM. Intrathecal morphine reduces the minimum alveolar concentration of halothane in humans. Anesthesiology 1988; 69: Licina MG, Schubert A, Tobin JE, Nicodemus HF, Spitzer L. Intrathecal morphine does not reduce minimum alveolar concentration of halothane in humans: results of a double study. Anesthesiology 1991;7 4: Kashyap L, Pawar DK, Kaul HL, Mohan VK, Dwivedi SN. Effect of epidural morphine on minimum alveolar concentration of isoflurane in humans. J Postgrad Med 2003; 49: Schwieger IM, Klopfenstein CE, Forster A. morphine reduces halothane MAC in humans. Can J Anesth 1992; 39: Inagaki Y, Kuzukawa A. Effects of epidural and intravenous buprenorphine on halothane minimum alveolar anesthetic concentration and hemodynamic responses. Anesth Analg 1997; 84: Nishimi Y, Yonemura E, Miwa Y, Fukushima K. Effect of intrathecal administration of opioid on minimum alveolar concentration and postoperative pain relief: a comparison of morphine and buprenorphine. Masui 1994; 43: Yazışma adresi : Yard. Doç. Dr. İclal Özdemir Kol Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D Sivas iclal@cumhuriyet.edu.tr 12